Tratando o Comportamento

Suicida
E cuidando do Terapeuta, do
Paciente e da Relação
Esequias Caetano – CRP 04/35023
@esequiascaetano.pbe
ecaetano@ellopsicologia.com.br | (34) 9 8406 8181

Material disponível para download em: @ellopsicologia

 Especialista em Psicologia Clínica/ Terapia Comportamental
(ITCR/ Campinas) e em Neurociências e Comportamento
(PUCRS/ Porto Alegre). Faz parte do Programa de Formação
de Treinadores em Terapia Comportamental Dialética
(Behavioral Tech/ Seattle, WA). Possui Treinamento Intensivo
em Terapia Comportamental Dialética e Treinamento em
ESEQUIAS CAETANO Fundamentos das Terapias de Exposição (Behavioral Tech/
Seattle, WA), Treinamento Intensivo em DBT PE (DBT Brasil/
São Paulo) e Treinamento Intensivo em DBT PTSD (DBT
CRP 04/ 35023 Latino América/ Buenos Aires e DBT Brasil/São Paulo).
Treinamento Intensivo em Ativação Comportamental para
ecaetano@ellopsicologia.com.br Depressão (IACC SUL/Curitiba, PR), Formação em
Psicoterapia Baseada em Evidências (InPBE/ São Paulo, SP) e
@ellopsicologia Formação em ACT e FAP (Instituto Continuum/ Londrina, PR).
@esequiascaetano.pbe É sócio e Diretor Pedagógico na Ello: Núcleo de Psicologia e
Ciências do Comportamento, onde realiza atendimento
www.ellopsicologia.com.br clínico e supervisão em Psicoterapia Baseada em Evidências
e em Terapia Comportamental Dialética. Coordena os cursos
de Especialização em Terapia Comportamental Dialética
promovido pela Ello em parceria com o CAAESM (Rio de
Janeiro/ RJ), a Formação em Psicopatologia e
Psicofarmacologia Baseada em Evidências e a Plataforma de
Educação Continuada Ello +. É fundador e diretor geral do
Portal Comporte-se: Psicologia e Análise do Comportamento,
já organizou dois livros de Terapia Comportamental, além de
ter escrito capítulos para outras obras da área.
 EXPECTATIVAS
Explicar o que precisa mudar
Explicar o para que o paciente "desista"
comportamento do suicídio
Suicida

Explicar o que significa

Identificar alvo, Conduzir Avaliação
reconhecer relevância Ao Final da Preliminar de Risco
da Análise em Cadeia e Aula
Descrever Elementos
Chave da Análise de
Soluções
Construir e utilizar o
Utilizar LRAMP para
Plano de Segurança
Avaliação e Guia da
Intervenção
 EXPECTATIVAS
Descrever como se maneja o
comportamento suicida
ocorrido na última semana

Ao Final da
Aula

Descrever como se maneja

uma Crise Suicida ao Telefone
Se você precisar de ajuda,
peça ajuda.
ATENDIMENTO A PACIENTES EM
RISCO DE SUICÍDIO: POR ONDE
COMEÇAR?
PONTO DE PARTIDA

Habilidades Habilidades
Técnicas Pessoais
 CENÁRIO
X
RECURSOS
 CENÁRIO
x
RECURSOS
REGULAÇÃO E DESREGULAÇÃO
EMOCIONAL
 REGULAÇÃO EMOCIONAL
Regular as emoções envolve 4 capacidades básicas

Inibir o comportamento inadequado relacionado ao afeto Ex.: exposição, ativação comportamental

Ex.: técnicas de relaxamento, ativação

Autorregular a excitação fisiológica associada ao afeto comportamental

Ex.: interromper ruminação, focar na

Redirecionar a atenção na presença do afeto forte
resolução do problema

Organizar o comportamento em função de objetivos Ex.: “ter aquela conversa difícil”

(Linehan, 2010/ 2018)

DESREGULAÇÃO EMOCIONAL

“A Desregulação Emocional é a
incapacidade, apesar dos
melhores esforços, de alternar
ou regular os gatilhos
emocionais, experiências,
ações, respostas verbais ou
expressões não verbais
emocional em condições
normativas”

(Koerner, 2020)
CONSEQUÊNCIAS
DA
DESREGULAÇÃO
EMOCIONAL
“O Comportamento Suicida e
outros comportamentos
impulsivos são soluções
desadaptativas para o INSTABILIDADE
problema do afeto negativo,
COMPORTAMENTAL
avassalador, incontrolável e
intensamente doloroso ”
(Linehan, 2010)
 “O comportamento suicida,
incluindo ameaças de
suicídio e autolesão, também
APOIO SOLIDÁRIO LEMBRE-SE
ajuda a evocar apoio
SEMPRE
solidário do ambiente – apoio
Cuidado com o julgamento! Não se este que ajuda a reduzir a
trata de manipulação
dor emocional” (Linehan,
2010)
TEORIA BIOSSOCIAL
 TEORIA BIOSSOCIAL

“...essa teoria biossocial é adequada a indivíduos

com desregulação emocional muito alta. Porém, as
habilidades da DBT são efetivas para muitos outros
transtornos, e é importante fornecer um modelo
biossocial adequado à psicopatologia em questão”

“... a ideia de que todo comportamento é um

produto da biologia e do ambiente aplica-se a
todos”

(Linehan, 2018)
VULNERABILIDADE EMOCIONAL

Baixo Limiar Emocional

Intensidade Emocional

Lento Retorno à Emoção Basal

Continuum

(Linehan, 2010/ 2018)

 O QUE É UM AMBIENTE
INVALIDANTE

Intolerância às Expressões Emocionais

Reforço Intermitente de Expressões Extremas

Trata emoções como “erradas” ou “ruins”

Não fornece apoio ao enfrentamento emocional

Confunde as próprias emoções com emoções dos outros

(Linehan, 2018)
 COMO A TRANSAÇÃO ACONTECE
Vulnerabilidade Emocional x Ambiente Invalidante

Ambiente Invalidante
Criança intensifica emoção
Não consegue atender às
ao não ter acesso ao que precisa
necessidades da criança
01
02

Criança
Emocionalmente
05 Vulnerável
Intensidade Emocional Aversivos Aumentam
fica mais provável 03 E aumenta probabilidade de
fuga/ esquiva
Ciclo se repete ao longo do
tempo
04

Ambiente atende necessidades da

criança
E intensidade emocional é reforçada
 PARA O QUE TRABALHAMOS

Regulação
Mindfulness
Modular emotividade extrema Emocional
Efetividade Tolerância aoConfiar e validar as próprias
e reduzir comportamentos Interpessoal Mal Estar emoções, pensamentos e
desadaptativos dependentes condutas
do humor

(Linehan, 2010)
ENTENDENDO O COMPORTAMENTO
SUICIDA
“O Comportamento Suicida e
outros comportamentos
impulsivos são soluções
desadaptativas para o SOLUÇÃO DE
problema do afeto negativo,
PROBLEMAS
avassalador, incontrolável e
intensamente doloroso ”
(Linehan, 2010)
 “O comportamento suicida,
incluindo ameaças de
LEMBRE-SE
APOIO SOLIDÁRIO suicídio e autolesão, também
ajudaSEMPRE
a evocar apoio
solidário do ambiente – apoio
este que ajuda a reduzir a
dor emocional” (Linehan,
2010)
 RARAMENTE SÃO DISTORÇÕES

“Um dos fundamentos

da TCD é que o problema raramente
é de distorcer situações positivas
como negativas. Pelo contrário, o
problema geralmente é que a
paciente simplesmente
tem uma quantidade excessiva de
crises de vida” (Linehan, 2010)
COMPORTAMENTOS
PRODUZEM CRISES

“Além disso, os padrões habituais

de comportamento disfuncional
da paciente criam seu próprio
estresse e interferem em
qualquer chance de melhorar a
qualidade de vida” (Linehan, 2010)
 Ideação Suicida

CASIS

TRATAR TAMBÉM Expectativas e Crenças

Suicidas

Afeto Suicida

(Linehan, 2010)
 Para o paciente: Para o terapeuta:
solução de problemas um problema

SOLUÇÃO DE
SÍNTESE PROBLEMAS
INEFETIVA
Substituir por Construir uma vida
Estratégias Hábeis alinhada com
valores

É preciso estar vivo para construir uma vida

valiosa
(Linehan, 2010)
E S T R A T É G I A S P A R A

CRISES
 ES
AD
ID
IL
AB Terapeuta Individual

NS É quem deve ajudar a paciente em crise

PO
S
Outros terapeutas e membros da equipe de tratamento

RE Devem encaminhar a paciente ao terapeuta individual quando

ela estiver em crise e ajudá-la a aplicar habilidades até que o
Terapeuta Individual esteja disponivel.

AS
 MANEJANDO CRISES
em Terapia Comportamental Dialética

Foque na Solução de
Preste atenção ao Afeto Problemas
no lugar do Conteúdo
Enquanto o terapeuta
ajuda a paciente a reduzir
O terapeuta deve Analisar o problema do
emoções dolorosas,
identificar os sentimentos Agora
também enfatiza que é
da paciente, validar e
necessário tolerá-las e
proporcionar espaço para
Foque nos precipitantes auxilia na resolução dos
“ventilação emocional”
da crise atual. (1) problemas que podem
Identifique o estar desencadeando a
desencadeante e (2) crise.
formule o
comportamento suicida
como uma tentativa de
resolver o problema.

(Linehan, 2010)
 RESOLVENDO PROBLEMAS
1. Conselhos e Sugestões 2.Proponha soluções 3.Preveja consequências 4.Confronte diretamente
Diretas baseadas em futuras de diversos ideias ou o
habilidades planos de ação comportamento
Embora seja
preferível adotar um A capacidade de Devem ser analisados Expresse
papel de “consultor", resolver problemas os prós-e-contras de entendimento e
existem situações em utilizando diversos planos de validação do ponto de
que a paciente habilidades é crucial ação em termos de vista da paciente e,
simplesmente não em DBT. sua eficácia para as ao mesmo tempo,
sabe o que fazer. metas. indique planos de
ação alternativos.

5.Esclareça e reforce 6.Faça referência a 7.Identifique fatores que 8.Resolva problemas

respostas efetivas enfrentamentos efetivos interferem nos planos antecipadamente.
passados de ação
Esteja atento às Resolva estes fatores
respostas efetivas da Ajude a paciente a Pergunte à paciente antecipadamente
paciente durante a reconhecer respostas e levante hipóteses à junto à paciente.
crise. Reforce. efetivas utilizadas em partir do que você já
crises anteriores. conhece sobre a
paciente.
 MANEJANDO CRISES
em Terapia Comportamental Dialética

Avalie o Potencial Suicida

e Recorrência de Crise
Foco na Tolerância ao
Afeto
Ao final do contato, o
terapeuta deve avaliar o
Geralmente a paciente Obter um compromisso
risco de comportamento
comunica incapacidade para um plano de ação.
suicida ou de uma nova
de tolerar o afeto. O
crise. Se houver risco para
terapeuta precisa
O terapeuta deve fazer um ou para outro, o
enfatizar a necessidade
todos os esforços para terapeuta deve manejar
de tolerar.
obter um compromisso adequadamente.
que especifique o que
terapeuta e paciente
farão até o próximo
contato.

(Linehan, 2010)
E S T R A T É G I A S P A R A

COMPORTAMENTO
SUICIDA
 TAREFAS TERAPÊUTICAS

1 2
Responder de forma suficientemente Responder de forma que reduza a
ativa para impedir que a paciente se mate probabilidade de comportamento suicida
ou se machuque seriamente futuro.
 REGRAS

1 2 3
Pacientes potencialmente
Comportamentos suicidas são Regra das 24 horas. letais não recebem
sempre analisados em medicamentos letais.
profundidade.
QUANDO O RISCO É IMINENTE
AVALIAÇÃO
DE RISCO DE LONGO PRAZO
 O risco é mais elevado em Populações de migrantes Homens europeus de
Para cada morte feminina,
portadores de doenças possuem risco elevado países de alta renda
morrem dois homens
crônicas (Fässberg et al., comparado a nativos morrem mais por suicídio
(WHO, 2019)
2016) (Forte et al, 2018) (WHO, 2019)

Mulheres tentam suicídio Minorias sexuais tem risco Em países do sudeste

O suicídio entre indígenas
4x mais frequentemente. significativamente maior asiático e de renda média-
chega a ser cerca de 20x
Homens usam meios mais do que seus pares baixa, mulheres morrem
mais frequente (Pollock et
letais. heterossexuais (di mais frequentemente por
al., 2018)
(WHO, 2019) Giacomo et al., 2018) suicídio (WHO, 2019)
Queda de 16% entre Minorias étnico-raciais
Pessoas com limitações físicas Em homens, o risco
homens e 20% entre possuem maior risco do
tem 3x mais risco de morrer aumenta com a idade. Em
mulheres no período de que populações não
por suicídio (Onyeka et al., mulheres, reduz (WHO,
2000 a 2016. minitoritárias (Forte et al,
2020) 2019)
(WHO, 2019) 2018)
1. AVALIAÇÃO
DE RISCO DE CURTO PRAZO
AVALIAÇÃO FORMAL: L-RAMP
 DA IDEAÇÃO AO ATO

Podem variar de Controle do Antecedente

pessoa para pessoa ou das Consequências
Análise em Cadeia Efeitos Aversivos da
Colaborativa Análise em Cadeia

(Mehlum, 2019)
 UTILIZE O
PLANO DE
SEGURANÇA
 TREINE AS
HABILIDADES COM
O PACIENTE
E CONHEÇA DE TRÁS PARA
FRENTE
MANEJANDO O RISCO

2. 3. 4.
REMOVER MEIOS INSTRUA O PACIENTE A SUSTENTE QUE O SUICÍDIO
LETAIS NÃO SE SUICIDAR NÃO É UMA BOA OPÇÃO
Coloque distância e esforço Pode ser necessário negociar Os pacientes podem tentar te
entre o paciente e os meios com o tempo, destacando que convencer que o suicídio é
letais “abrir mão por agora, não uma boa alternativa. Jamais
significa abrir mão para concorde.
sempre”
MANEJANDO O RISCO

5. 6. 7.
GERE AFIRMAÇÕES E SE O RISCO É ALTO: PREVEJA RECORRÊNCIA
SOLUÇÕES MANTENHA O CONTATO DE CRISES
ESPERANÇOSAS E SIGA O PLANO Construa planos para prevenir
Gere o máximo de soluções Só interrompa o contato e manejar a recorrência de
possíveis. E mesmo que no quando se convencer de que a crises.
momento não se chegue a paciente está segura. Se não
uma solução potencialmente for possível manter o contato,
efetiva, isso não prova que ela evoque ajuda do ambiente.
não existe.

Avalie a função do
comportamento.
MANEJANDO O RISCO

8.
QUEBRA DE
CONFIDENCIALIDADE
Desde o início, deixe claro
para a paciente em quais
condições haverá quebra de
confidencialidade. Faça a
quebra de maneira
estratégica.
QUANDO A CRISE SUICIDA ACONTECEU
NA ÚLTIMA SEMANA
 O QUE FAZER?

Mudanças no
Comportamento Suicida
Sempre avalie no
Início da Sessão
(cartão diário)
Mudanças na
Ideação Suicida

Análise em Cadeia

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 O QUE FAZER
Sempre existe mais de uma
solução.
Uma das soluções pode ser,
simplesmente, tolerar as
consequências dolorosas
(incluindo as emoções)

Avalie a frequência e a Conduza uma Análise Discuta solucões

gravidade do em Cadeia e de alternativas X
Comportamento Suicida Soluções Tolerância à Emoção

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 O QUE FAZER

Ex.: comprometimento de usar

habilidades.

Concentre-se nos efeitos Obter um

Reforçar respostas
negativos do compromisso com
não suicidas
Comportamento Suicida um plano não-suicida

Incluindo os efeitos negativos de

pensar sobre suicídio (ex.: distrai de
pensar em solução de problemas)

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

O QUE FAZER

Relacionar o
Validar o sofrimento da comportamento atual
paciente a padrões gerais

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 “Com base na hierarquia
de alvos do paciente e nos
comportamentos relatados
no cartão diário da última FOQUE NO
semana, o terapeuta
seleciona um único EPISÓDIO MAIS
episódio do alvo mais alto SEVERO
como prioridade para a
agenda da sessão” (Heard
& Swales, 2016)
 “A verdade é que os
pacientes apenas desistem
LEMBRE-SE do suicídio quando o valor
LEMBRE-SE
do suicídio, em suas vidas,
SEMPRE SEMPRE
se torna obsoleto; não
porque nós os dissemos
para não se matarem”
(Jobes, 2016)
MANEJANDO UMA CRISE AO
TELEFONE
 PRINÍCÍPIOS GERAIS

Seja flexível ao considerar Seja mais ativo se o risco for

alternativas de tratamento mais alto

Recorra a respostas não

Seja honesto quanto às
conservadoras, se
suas razões
necessário

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

FOQUE NO PROBLEMA ATUAL

Identifique Fatores
de Risco

Obtenha uma breve Identifique Fatores de

descrição do que está Proteção
acontecendo
Obtenha um Consenso
sobre o Precipitante
Atual

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 FOQUE NO PROBLEMA ATUAL

Use conselhos e
Preveja Consequências
Reduzir emoções Tolerar Emoções sugestões diretas
de Diversos Planos de
aversivas Aversivas (baseados em
Ação
habilidades)
Retome
Antecipe Problemas
Reforce Estratégias Enfrentamentos
da Solução de
Efetivas Passados bem
Problemas
Sucedidos

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 SUICÍDIO NÃO É UMA BOA
OPÇÃO

Retome
Destaque Consequências
Comprometimentos
Indesejáveis
Anteriores
Maneje Expectativas sobre
Negocie com o Tempo
Suicídio

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 GERE ESPERANÇA

Lembre-se: as emoções
Explore as Razões para Viver do
“organizam” o funcionamento
Paciente
cognitivo

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 FOQUE NO AFETO

Esclareça os Efeitos da Aplique estratégias

Valide e Acalme no Use Reestruturação
Emoção sobre Ações e imediatas de
momento Cognitiva e Liderança
Cognições Regulação Emocional

Foque em Tolerar a Emoção

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 MANEJE FATORES AMBIENTAIS DE
RISCO

Remova/ Reduza Eventos

Neutralize Modelos Suicidas
Estressantes
Remova ou Distancie o
Aumente Apoio Social
Paciente dos Meios Letais

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 CONSTRUA UM PLANO DE AÇÃO

Construa um Plano de Peça Muito, Pegue Pegue Pouco, Peça Instrua o Paciente a
Ação Específico Pouco Muito Não se Suicidar

Retome Liberdade de Escolha

Novamente: negocie
Comprometimentos na Ausência de
com o tempo
Anteriores Alternativas

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 SOLUCIONE PROBLEMAS DO
PLANO DE AÇÃO

Ajude a Gerar um Novo Plano

Identifique Fatores que Construa Soluções para Lidar
de Ação
Interferem no Plano de Ação com estes Fatores
(Se Necessário)

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

MANTENHA CONTATO

Avalie a quebra da confidencialidade

Avalie recorrer aos serviços de emergência

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

PREVEJA RECORRÊNCIA

Planeje o Uso das Estratégias de

Manejo

Retome os Sinais de Alerta do Plano

de Segurança

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

FECHAMENTO DO MANEJO

Tenha um Backup do Plano de

Planeje Ligações de Check-In
Segurança

Cuidado com a regra das 24 horas

(Linehan, 2010; Du Bose & Gagliesi, 2017)

 REFERÊNCIAS
Du Bose, T., & Gagliesi, P. (2017). Treinamento Intensivo em Terapia Comportamental Dialética. Treinamento Intensivo em Terapia
Comportamental Dialética, São Paulo.
Dwan, A. J., & Oide Junior. (2021). Abordagens Farmacológicas no Comportamento Suicida. Em R. F. Damiano, A. C. Luciano, I. A. G. Cruz, & H.
Tavares (Orgs.), Compreendendo o Suicídio. Manole.
Swenson, R. S. (2016). DBT Principles in Action: acceptance, Change and Dialectics. New York: the Guilford Press
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Koerner, K. (2020). Aplicando a Terapia Comportamental Dialética. Novo Hamburgo: Sinopsys Editora.
Swenson, R. S. (2016). DBT Principles in Action: acceptance, Change and Dialectics. New York: the Guilford Press
Linehan, M. M. (1993). Terapia Cognitivo-Comportamental para o Transtorno da Personalidade Borderline: Porto Alegre: Artmed
Jobes, D. A. (2016). Managing Suicidal Risck: a Colaborative Aproach (2 Ed). New York: Guildford Press.ef
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Duberstein, P., & Wærn, M. (2016). A systematic review of physical illness, functional disability, and suicidal behaviour among
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Onyeka, I. N., Maguire, A., Ross, E., & O’Reilly, D. (2020). Does physical ill-health increase the risk of suicide? A census-based
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Pollock, N. J., Naicker, K., Loro, A., Mulay, S., & Colman, I. (2018). Global incidence of suicide among Indigenous peoples: A
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