Assistência de enfermagem nas intercorrências

neurológicas

(Parte I)
 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

CONCEITOS

• Sistema Nervoso: É um conjunto de órgãos responsáveis pela coordenação e

integração dos demais sistemas orgânicos, relacionando o organismo com as
variações do meio externo e controlando o funcionamento visceral.
• Neuroanatomia: É à parte da Anatomia que estuda o sistema nervoso

O SISTEMA NERVOSO CENTRAL

O sistema nervoso é responsável pelo ajustamento do organismo ao ambiente.

Sua função é perceber e identificar as condições ambientais externas, bem como as
condições reinantes dentro do próprio corpo e elaborar respostas que adaptem a essas
condições.
A unidade básica do sistema nervoso é a célula nervosa, denominada neurônio,que
é uma célula extremamente estimulável; é capaz de perceber as mínimas variações que
ocorrem em torno de si, reagindo com uma alteração elétrica que percorre sua membrana.
Essa alteração elétrica é o impulso nervoso.
NEURONIO

Estrutura do neurônio: No corpo celular, a parte mais volumosa da célula nervosa,

se localiza o núcleo e a maioria das estruturas citoplasmáticas.
Os dentritos (do grego dendron, árvore) são prolongamentos finos e geralmente
ramificados que conduzem os estímulos captados do ambiente ou de outras células em
direção ao corpo celular. . Função: receber o estímulo
O axônio é um prolongamento fino, geralmente mais longo que os dentritos, cuja função é
transmitir para outras células os impulsos nervosos provenientes do corpo celular. Função:
gerar e conduzir o estímulo, é a unidade condutora determina o potencial de ação
 • “O sistema nervoso é o mais complexo e diferenciado do organismo, sendo o
primeiro a se diferenciar embriologicamente e o último a completar o seu
desenvolvimento”
• João Manoel Chapon Cordeiro – 1996.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

FUNÇÕES BÁSICAS
Regulação específica dos mecanismos que mantém a estabilidade intrínseca relativa
do organismo, impedindo a desorganização de funções vegetativas básicas (circulação,
ventilação, secreções, ajustes metabólicos a curto prazo etc.);
Sobrevivência do organismo como indivíduo e espécie
O SN é constituído de duas partes: Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema
Nervoso Periférico (SNP).
O SNC está protegido por um arcabouço ósseo: o encéfalo que é a porção mais superior
está encerrado dentro do crânio e a medula, mais inferior, alongada e cilíndrica fica
dentro da coluna vertebral.
Os nervos cranianos e espinhais emergem dos forames ósseos.

ENCEFALO
O encéfalo é subdividido em três estruturas anatômicas:
o cérebro (telencéfalo e o diencéfalo),
cerebelo
tronco encefálico. (mesencéfalo, ponte e bulbo)
O tronco encefálico está situado entre a medula e o diencéfalo
Substância branca: formada ( axônios) mielinizadas.
Substância cinzenta: formada por corpos celulares, dendritos, glias e porções
desmielinizadas de axônios dos neurônios.

CEREBRO
Nosso cérebro é constituído por cerca de 100 bilhões de células nervosas que ocupam
grande parte da caixa craneana e pesa cerca de 1,3 kilogramas. É porção anterior e
principal do encéfalo que é formada de dois hemisférios; de um modo geral, o cérebro
direito recebe informações sensoriais e controla os movimentos do lado esquerdo do corpo
o mesmo acontece em relação ao cérebro esquerdo.

HEMISFÉRIOS CEREBRAIS

DIREITO

Recebe as informações e controla os movimentos do lado esquerdo.

Parece idêntico ao hemisfério esquerdo, mas na maioria das pessoas controla as atividades
específicas, como as habilidades artísticas e criativas

ESQUERDO

Recebe informações do lado direito do corpo, e controla os movimentos desta

região. Na maioria das pessoas, controla certas atividades específicas, como por exemplo:
as atividades matemáticas, científicas e de linguagem.
CEREBELO

Também possui dois hemisférios: está relacionado primariamente com a

motricidade, possuindo extensas conexões com o cérebro e a medula. Ao contrário do
cérebro, cada hemisfério está mais relacionado com o mesmo lado do corpo. Lesões do
cerebelo produzem movimentos musculares convulsivos, andar cambaleante e dificuldade
em manter o equilíbrio.
Função: coordenação e aprendizado motor, essência para coordenação dos movimentos
Equilíbrio, Postura, Tônus muscular

TRONCO ENCEFÁLICO

Trata-se de uma haste em que o cérebro e o cerebelo se apoiam; possui uma

complexa rede de neurônios que em parte servem de estações de retransmissão do cérebro
para o cerebelo e medula e vice-versa.

Função: controle da respiração, batimentos cardíacos, digestão, Pressão arterial

O mesencéfalo recebe e envia informações motoras e sensitivas.

também contém núcleos que funcionam como centros reflexos para a visão e para a
audição.
 A ponte se estende do mesencéfalo até o bulbo, sendo composta principalmente por
tratos que atuam como uma ponte para informações que chega e sai das diversas formações
importantes do encéfalo.
A ponte também tem papel importante na regulação do padrão e ritmo respiratórios.
Lesões nessa estrutura podem causar graves distúrbios no ritmo respiratório.

O bulbo conecta a medula espinhal com a ponte. Contém vários tratos que atuam
recebendo e enviando as informações motoras e sensitivas.
Muitos núcleos importantes estão situados no interior do bulbo, controlando o
ritmo cardíaco, a pressão sanguínea e a respiração. Em razão se sua importância com
relação às funções vitais, o bulbo é muitas vezes chamado de centro vital. Pelo fato de
essas funções serem fundamentais para o organismo, você pode compreender a seriedade
de uma fratura na base do crânio.
O bulbo é também extremamente sensível a certas drogas, especialmente os
narcóticos. Uma dose excessiva de um narcótico causa depressão do bulbo e morte pela
parada respiratória.

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

É formado pelos nervos espinhais e cranianos, gânglios, terminais sensitivos e

motores cujas fibras nervosas, respectivamente, colhem informações sensoriais para o SNC
e a partir deste, enviam mensagens aos órgãos efetuadores
 O sistema nervoso periférico permite que os sinais enviados pelo sistema nervoso
central sejam recebidos pelos receptores sensoriais do corpo, tais como os músculos.
Um sistema nervoso autônomo, controla as funções básicas do corpo que
normalmente não têm controle consciente sobre como o batimento cardíaco, digestão,
respiração e circulação sanguínea.
Estas ações involuntárias são controladas pelas ações opostas e antagônicas das
duas divisões do sistema nervoso autônomo – simpático e parassimpático.

ESTRUTURAS SISTEMICAS

O sistema simpático tende a estimular uma determinada função enquanto a

parassimpática tende a acalmar. Normalmente, as duas fontes do nervo criam um
equilíbrio. No entanto, se o corpo estiver estressado, o sistema nervoso simpático domina
causando um aumento da frequência cardíaca, respiração, pressão arterial e os níveis de
açúcar no sangue.
CONHECENDO O CÉREBRO

A superfície do cérebro – o córtex cerebral – é composta por seis camadas de

neurônios (células do sistema nervoso responsáveis pela condução do impulso nervoso).
O cérebro humano possui quatro áreas conhecidas como lóbulo frontal, lóbulo parietal,
lóbulo temporal e lóbulo occipital

LOCALIZAÇÃO DOS LÓBULOS

Lóbulo frontal é assim chamado por localizar-se na parte frontal do crânio. Ele parece ser
particularmente importante por ser responsável pelos movimentos voluntários e também
por ser o lóbulo mais significante para o estudo da personalidade e inteligência.
Lóbulo parietal está localizado na parte posterior do lóbulo frontal. Ele possui uma área
denominada somatossensória, responsável pela percepção de estímulos sensoriais que
ocorrem através da epiderme ou órgãos internos.
 Lóbulo temporal possui uma área especial chamada córtex auditivo, como o próprio nome
já diz, esta área está intimamente ligada a audição.

Lóbulo occipital encontra-se o córtex visual, que recebe todas as informações captadas
pelos olhos; melhor dizendo, sua especialidade é a visão.
Existem outras áreas dos lóbulos que não possuem especialização, estas são chamadas de
córtex de associação. Além de estas serem conectadas a vários sentidos e movimentos,
acredita-se que nelas também são processados nossos pensamentos e armazenadas nossas
memórias.

SISTEMA LIMBICO

As Três Unidades do Cérebro Humano

Ao longo de sua evolução, o cérebro humano adquiriu três componentes que foram
surgindo e se superpondo, tal qual em um sítio arqueológico : o mais antigo, situando-se
embaixo, na parte infero-posterior; o seguinte, em uma posição intermediária e o mais recente,
localizando-se anteriormente e por cima dos outros. São eles, respectivamente :
1 - O arquipálio ou cérebro primitivo, constituido pelas estruturas do tronco cerebral -
bulbo, cerebelo, ponte e mesencéfalo, pelo mais antigo núcleo da base - o globo pálido e pelos
bulbos olfatórios. Corresponde ao cérebro dos répteis , também chamado complexo-R, pelo
neurocientista Paul MacLean
2 - O paleopálio ou cérebro intermediário (dos velhos mamíferos), formado pelas
estruturas do sistema límbico. Corresponde ao cérebro dos mamíferos inferiores
3 - O neopálio, também chamado cérebro superior ou racional (dos novos mamíferos),
compreendendo a maior parte dos hemisférios cerebrais ( formado por um tipo de córtex mais
recente, denominado neocórtex) e alguns grupos neuronais subcorticais. É o cérebro dos
mamíferos superiores, aí incluídos os primatas e, consequentemente, o homem. Essas três
camadas cerebrais foram aparecendo, uma após a outra, durante o desenvolvimento do embrião e
do feto (ontogenia), recapitulando, cronologicamente, a evolução (filogenia) das espécies, do
lagarto até o homo sapiens. No dizer de MacLean, elas são três computadores biológicos que,
embora interconectados, conservam, cada um, nas palavras do cientista, "suas próprias formas
peculiares de inteligência, subjetividade, sentido de tempo e espaço, memória, motricidade e
outras funções menos específicas".
Na verdade, são três unidades cerebrais constituindo um único cérebro. A unidade
primitiva é responsável pela autopreservação. É aí que nascem os mecanismos de agressão e de
comportamento repetitivo. É aí que acontecem as reações instintivas dos chamados arcos
reflexos e os comandos que possibilitam algumas ações involuntárias e o controle de certas
funções víscerais (cardíaca, pulmonar, intestinal, etc), indispensáveis à preservação da vida.
O desenvolvimento dos bulbos olfatórios e de suas conexões tornou possivel uma análise
precisa dos estímulos olfativos e um aprimoramento das respostas orientadas por odores, como
aproximação, ataque, fuga e acasalamento. No curso da evolução, parte dessas funções
reptilianas foram sendo perdidas ou minimizadas (em humanos, a amígdala e o córtex entorrinal
são as únicas estruturas límbicas que mantêm projeções para o sistema olfatório). É também aí,
no complexo-R, que se esboçam as primeiras manifestações do fenômeno de ritualismo, através
do qual o animal visa marcar posições hierárquicas no grupo e estabelecer o próprio espaço em
seu nicho ecológico (delimitação de território).
Em 1878, o neurologista francês Paul Broca observou que, na superfície medial do cérebro
dos mamíferos, logo abaixo do cortex, existe uma região constituída por núcleos de células
cinzentas (neurônios), a qual ele deu o nome de lobo límbico (do latim limbus, que traduz a idéia
de círculo, anel, em torno de, etc), uma vez que ela forma uma espécie de borda ao redor do
tronco encefálico.
 Esse conjunto de estruturas, mais tarde denominado sistema límbico, surgiu com a
emergência dos mamíferos inferiores (mais antigos). É ele que comanda certos comportamentos
necessários à sobrevivência de todos os mamíferos. Que também cria e modula funções mais
específicas, as quais permitem ao animal distinguir entre o que lhe agrada ou desagrada. Aqui se
desenvolvem funções afetivas, como a que induz as fêmeas a cuidarem atentamente de suas
crias, ou a que promove a tendência desses animais a desenvolverem comportamentos lúdicos
(gostar de brincar). Emoções e sentimentos, como ira, pavor, paixão, amor, ódio, alegria e
tristeza, são criações mamíferas, originadas no sistema límbico.
Este sistema é também responsável por alguns aspectos da identidade pessoal e por
importantes funções ligadas à memória. E, com a chegada dos mamíferos superiores ao planeta,
desenvolveu-se, finalmente, a terceira unidade cerebral : o neopálio ou cérebro racional, uma
rede complexa de células nervosas altamente diferenciadas, capazes de produzirem uma
linguagem simbólica, assim permitindo ao homem desempenhar tarefas intelectuais como
leitura, escrita e cálculo matemático. O neopálio é o gerador de idéias ou, como diz Paul
MacLean - " ele é a mãe da invenção e o pai do pensamento abstrato".

Teorias Sobre o Papel das Estruturas Cerebrais na Formação das Emoções:

No final do século passado, William James propôs que um indivíduo, após perceber um
estímulo que, de alguma forma o afeta, sofre alterações fisiológicas perturbadoras, como
palpitações, falta de ar, angústia, etc. E é precisamente o reconhecimento desses sintomas (pelo
cérebro) que gera a emoção. Em outras palavras, as sensações físicas são a emoção. Em 1929,
Walter Cannon refutou a teoria de James e apresentou uma outra, a qual, por sua vez, foi pouco
depois modificada por Phillip Bard.
Comparação das teorias sobre as emoções de James-Lange e Cannon-Bard.
De acordo com a teoria de James-Lange (flexas vermelhas), o homem percebe o animal
ameaçador e reage com manifestações físicas (neurovegetativas). Como consequência de tal
reação física desprazerosa, ele desenvolve medo. Na teoria Cannon-Bard (flexas azuis), o
estímulo ameaçador conduz, primeiro, ao sentimento de medo, o qual, então, causa a reação
física.
Em resumo, é a seguinte a teoria Cannon-Bard : quando o indivíduo se encontra diante de
um acontecimento que, de alguma forma, o afeta, o impulso nervoso atinge inicialmente o
tálamo e aí, a mensagem se divide. Uma parte vai para a córtex cerebral, onde origina
 experiências subjetivas de medo, raiva, tristeza, alegria, etc. A outra se dirige para o hipotálamo,
o qual determina as alterações neurovegetativas periféricas (sintomas). Ou seja, por esta teoria,
as reações fisiológicas e a experiência emocional são simultâneas. O erro essencial da teoria
Cannon-Bard foi considerar a existência de um "centro" inicial (o tálamo) para a emoção.
O Circuito de Papez

Papez acreditava que a experiência da emoção era primariamente determinada pelo cortex cingulado, e
secundariamente por outras áreas corticais. Pensava-se que expressão emocional era governada pelo hipotálamo.
O giro cingulado se projeta ao hipocampo, e o hipocampo se projeta ao hipotálamo pelo caminho do feixe de
axônios chamado fórnix. Impulsos hipotalâmicos alcançam o córtex via relé no núcleo talâmico anterior.
Mais recentemente, Paul MacLean, aceitando, em sua essência, a proposta de Papez, criou a denominação
sistema límbico e acrescentou novas estruturas ao sistema: as córtices órbitofrontal e médiofrontal (área pré-
frontal), o giro parahipocampal, e importantes grupamentos subcorticais : amigdala, núcleo mediano do tálamo,
área septal, núcleos basais do prosencéfalo (região mais anterior do cérebro), e formações do tronco .
As Estruturas Cerebrais na Formação das Emoções
É importante destacar que as estruturas envolvidas com a emoção se interligam intensamente e que
nenhuma delas é exclusivamente responsável por este ou aquele tipo de estado emocional. No entanto, algumas
contribuem mais que outras para esse ou aquele determinado tipo de emoção Assim, veremos, uma a uma,
aquelas sobre as quais mais se conhece.
Amígdala e Hipocampo
Amigdala
pequena estrutura em forma de amêndoa, situada dentro da região antero-inferior do lobo temporal,
se interconecta com o hipocampo, os núcleos septais, a área pré-frontal e o núcleo dorso-medial do
tálamo. Essas conexões garantem seu importante desempenho na mediação e controle das atividades
emocionais de ordem maior, como amizade, amor e afeição, nas exteriorizações do humor e,
principalmente, nos estados de medo e ira e na agressividade. A amigdala é fundamental para a auto-
preservação, por ser o centro identificador do perigo, gerando medo e ansiedade e colocando o animal
em situação de alerta, aprontando-se para se evadir ou lutar. A destruição experimental das amigdalas
( são duas, uma para cada um dos hemisférios cerebrais) faz com que o animal se torne dócil,
sexualmente indiscriminativo, afetivamente descaracterizado e indiferente às situações de risco. O
estímulo elétrico dessas estruturas provoca crises de violenta agressividade. Em humanos, a lesão da
amígdala faz, entre outras coisas, com que o indivíduo perca o sentido afetivo da percepção de uma
informação vinda de fora, como a visão de uma pessoa conhecida. Ele sabe quem está vendo mas não
sabe se gosta ou desgosta da pessoa em questão.

Hipocampo
Está particularmente envolvido com os fenômenos de memória, em especial com a formação da
chamada memória de longa duração (aquela que persiste, as vezes, para sempre). Quando ambos os
hipocampos ( direito e esquerdo) são destruídos, nada mais é gravado na memória. O indivíduo esquece,
rapidamente, a mensagem recém recebida. Um hipocampo intacto possibilita ao animal comparar as
condições de uma ameaça atual com experiências passadas similares, permitindo-lhe, assim, escolher
qual a melhor opção a ser tomada para garantir sua preservação.

Fórnix e Giro Parahipocampal

Importantes vias de conexão do circuito límbico

Tálamo e Hipotálamo

Tálamo
Lesões ou estimulações do núcleo dorso-medial e dos núcleos anteriores do tálamo estão
correlacionadas com alterações da reatividade emocional, no homem e nos animais. No entanto, a
importância desses núcleos na regulação do comportamento emocional possivelmente decorre, não de
uma atividade própria, mas das conexões com outras estruturas do sistema límbico. O núcleo dorso-
medial conecta com as estruturas corticais da área pré-frontal e com o hipotálamo. Os núcleos anteriores
ligam-se aos corpos mamilares no hipotálamo ( e, através destes, via fornix, com o hipocampo) e ao giro
cingulado, fazendo, assim, parte do circuito de Papez.
Hipotálamo
Esta estrutura tem amplas conexões com as demais áreas do prosencéfalo e com o mesencéfalo.
Lesão dos núcleos hipotalámicos interferem com diversas funções vegetativas e com alguns dos
chamados comportamentos motivados, como regulação térmica, sexualidade, combatividade, fome e
 sede. Aceita-se que o hipotálamo desempenha, ainda, um papel nas emoções.
Especificamente, as partes laterais parecem envolvidas com o prazer e a raiva, enquanto que a porção
mediana parece mais ligada à aversão, ao desprazer e `a tendência ao riso (gargalhada) incontrolavel. De
um modo geral, contudo, a participação do hipotálamo é menor na gênese do que na expressão
(manifestações sintomáticas) dos estados emocionais. Quando os sintomas físicos da emoção aparecem, a
ameaça que produzem, retorna, via hipotálamo, aos centros límbicos e, destes, aos núcleos pré-frontais,
aumentando, por um mecanismo de "feed-back" negativo, a ansiedade, podendo até chegar a gerar um
estado de pânico. O conhecimento desse fenômeno tem, como veremos adiante, importante sentido
prático, dos pontos de vista clínico e terapêutico.

Giro Cingulado

Tronco Cerebral
Situado na face medial do cérebro, entre o sulco cingulado e o corpo caloso (principal feixe nervoso
ligando os dois hemisférios cerebrais). Há ainda muito por conhecer a respeito desse giro, mas
sabe-se que a sua porção frontal coordena odores, e visões com memórias agradáveis de emoções
anteriores. Esta região participa ainda, da reação emocional à dor e da regulação do comportamento
agressivo. A ablação do giro cingulado (cingulectomia) em animais selvagens, domestica-os
totalmente. A simples secção de um feixe desse giro (cingulotomia), interrompendo a comunicação
neural do circuito de Papez, reduz o nível de depressão e de ansiedade pré existente

Tronco Cerebral
 O tronco cerebral é a região responsável pelas "reações emocionais", na verdade, apenas
respostas reflexas, de vertebrados inferiores, como os répteis e os anfíbios. As estruturas
envolvidas são a formação reticular e o locus cérulus, uma massa concentrada de neurônios
secretores de nor-epinefrina. É importante assinalar que, até mesmo em humanos, essas
primitivas estruturas continuam participando, não só dos mecanismos de alerta, vitais para a
sobrevivência, mas também da manutenção do ciclo vigília-sono.
Outras estruturas do tronco cerebral, os núcleos dos pares cranianos, estimuladas por
impulsos provenientes do cortex e do estriado (uma formação subcortical), respondem pelas
alterações fisionômicas dos estados afetivos : expressões de raiva, alegria, tristeza, ternura, etc

Área tegmental ventral

Na parte mesencefálica (superior) do tronco cerebral existe um grupo compacto de

neurônios secretores de doapmina - área tegmental ventral - cujos axônios vão terminar no
núcleo accumbens, (via dopaminérgica mesolímbica). A descarga espontânea ou a estimulação
elétrica dos neurônios desta última região produzem sensações de prazer, algumas delas
similares ao orgasmo. Indivíduos que apresentam, por defeito genético, redução no número de
receptores das células neurais dessa área, tornam-se incapazes de se sentirem recompensados
pelas satisfações comuns da vida e buscam alternativas "prazeirosas" atípicas e nocivas como,
por exemplo, alcoolismo, cocainomania, compulsividade por alimentos doces e pelo jogo
desenfreado.

Septo

Anteriormente ao tálamo, situa-se a área septal, onde estão localizados os centros do

orgasmo (quatro para a mulher e um para o homem). Certamente por isto, esta região se
relaciona com as sensações de prazer, mormente aquelas associadas às experiências sexuais.

Área Pré-frontal

A área pré-frontal compreende toda a região anterior não motora do lobo frontal. Ela se
desenvolveu muito, durante a evolução dos mamíferos, sendo particularmente extensa no homem
e em algumas espécies de golfinhos. Não faz parte do circuito límbico tradicional, mas suas
intensas conexões bi-direcionais com o tálamo, amigdala e outras estruturas sub-corticais,
explicam o importante papel que desempenha na gênese e, especialmente, na expressão dos
estados afetivos.
Quando o cortex pré-frontal é lesado, o indivíduo perde o senso de suas responsabilidades
sociais, bem como a capacidade de concentração e de abstração. Em alguns casos, a pessoa,
conquanto mantendo intactas a consciência e algumas funções cognitivas, como a linguagem, já
não consegue resolver problemas, mesmo os mais elementares. Quando se praticava a lobotomia
pré-frontal, para tratamento de certos distúrbios psiquiátricos, os pacientes entravam em estado
de "tamponamento afetivo", não mais evidenciando quaisquer sinais de alegria, tristeza,
esperança ou desesperança. Em suas palavras ou atitudes não mais se vislumbravam quaisquer
resquícios de afetividade.

CONSIÊNCIA
É uma entidade complexa que requer muitas funções cerebrais trabalhando ordenadamente.
O nível de consciência depende da integridade do cortex cerebral e da estrutura do tronco
encefálico chamada FRAA (função reticular ativadora ascendente)
Alterações do estado de consciência indica algum grau de falência cerebral, decorrente de
lesão estrutural, desordem metabólica ou psquica.

ALTERAÇÕES DA CONSCIÊNCIA
Alterações Normais:
Sono: é um comportamento e uma fase normal e necessária. Tem duas fases distintas, que são:
sono REM -Rapid Eye Movement- e o sono NÃO-REM
Sonho: vivências predominantemente visuais classificadas por Freud como um fenômeno
psicológico "rico e revelador de desejos e temores
Síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do nível de consciência.
Quantitativas:
1. Delirium - diferente do "delírio", é uma desorientação temporoespacial com surtos de
ansiedade,além de ilusões e/ou alucinações visuais
2. Estado Onírico - o indivíduo entra em um estado semelhante a um sonho muito vívido;
estado decorrente de psicoses tóxicas, síndromes de abstinência a drogas e quadros
febris tóxico-infecciosos
 3. Amência - excitação psicomotora, incoerência do pensamento, perplexidade e sintomas
alucinatórios oniróides
4. Síndrome do cativeiro - a destruição da base da ponte promove uma paralisia total dos
nervos cranianos baixos e dos membros
Qualitativas
1. Dissociação da consciência - perda da unidade psíquica comum do ser humano, na qual o
indivíduo "desliga" da realidade para parar de sofrer)
2. Transe - espécie de sonho acordado com a presença de atividade motora automática e
estereotipada acompanhada de suspensão parcial dos movimentos voluntários)
3. Estado Hipnótico (técnica refinada de concentração da atenção e de alteração induzida
do estado da consciência)
Diferentes categorias do estado de consciência
Alerta - ativo e responde apropriadamente aos mínimos estímulos e na ausência deles está
desperto e parece perceptível ao meio.
Letárgico: Pode parecer lento ou hesitante ao falar, aos estímulos tátil e verbal ele responde
apropriadamente e torna-se alerta, pode apresentar confusão frente a problemas complexos
Obnubilação – requer estímulos sensoriais mais profundos para produzir uma resposta lenta de
retirada do estímulo doloroso. A resposta pode ser verbal, com poucas palavras que não fazem
sentido.
Torpor - não tem resposta verbal ao estímulo doloroso profundo, entretanto pode apresentar
movimentos inespecíficos.
Coma – não apresenta nenhum tipo de resposta aos máximos estímulos
NOTA: O coma pode ser:
Neurológico: AVEs, TCEs, tumores, doenças degenerativas, desmielinizações, etc.
Metabólico: diabético, coma hepático, coma urêmico, séptico, etc.

AVALIAÇÃO DO COMA
Escala de Coma de Glasgow
Desenvolvida em 1974, pelo Departamento de Neurocirurgia da Universidade de Glasgow, para
padronizar a avaliação da pronfundidade, duração do comprometimento da consciência. Define o
nível de consciência através da observação do comportamento, baseando-se em um valor
numérico baseado em três indicadores: abertura ocular (1-4), resposta verbal (1-5) e resposta
motora (1-6).
Movimentos anormais do córtex cerebral
Decorticação: lesão ou disfunção abaixo do córtex, na região diencefálica. é o resultado de lesões
na cápsula interna ou nos hemisférios cerebrais, no qual o paciente apresenta flexão, rotação
interna e extensão dos braços e punhos e rotação interna e flexão plantar
Decerebração: lesão ou disfunção na região mesencefálica ou parte superior da ponte. É o
resultado de lesão no mesencéfalo e é mais ameaçadora do que a decorticação. O paciente
apresenta extensão e rotação externa dos braços, punhos e extensões, flexão plantar e rotação
interna dos pés.
Postura arreflexiva: postura flácida é geralmente resultado de disfunção do baixo tronco
cerebral. O paciente não exibirá função motora, é flácido e frouxo e perde o tônus muscular

Avaliação pupilar
Simetria: isocóricas ou anisocóricas.
Tamaho: miótica ou midriáticas ( medido através do pupilômetro: 1 a 8 mm).
diâmetro pupilar normal de 2 a 5 mm.
Reflexo corneano.
Reflexo fotomotor
Reações pupilares: controladas pelo sistema parassimpático e simpático.
Simpático: hipotálamo até o tronco cerebral ipsilateral. (contrai o músculo dilatador da
pupila 7-8mm).
Parassimpático: área pré-tectal até o mesencéfalo (contrai as fibras constritivas pupila 1-
2mm).

REFLEXO PUPILAR
Reflexo pupilar: abre-se um dos olhos e aproxima-se o foco luminoso pela lateral,
evitando-se uma resposta de acomodação, devendo ser observada por um minuto, para
verificar se ocorre uma resposta mais lenta repetindo o procedimento no outro olho.
Em pacientes com suspeita de ME, observa-se ausência de reflexos e pupilas média a
dilatadas (4 a 9 mm)

REFLEXO CORNEANO

Reflexo corneano: explorar utilizando mecha de algodão, tocando alternadamente as

córneas e observando-se a presença de fechamento palpebral e/ou desvio conjugado dos
olhos para cima. Este avalia a conexão entre o V e o VII nervo.
Em ME ocorre ausência do reflexo de fechamento da pálpebra.
REFLEXO OCULOCEFÁLICO

Reflexo oculocefálico: explora-se com movimentos rápidos de rotação da cabeça no

sentido horizontal e flexão e extensão do pescoço, observando o movimento conjugado dos
olhos. Na resposta normal, observa-se um deslocamento ocular no sentido contrário aos
movimentos realizados. Quando estas reações não ocorrem, evidenciam lesão ponto-
mesencefálica.
Devido ao risco de lesão medular estas manobras não devem ser feitas em pacientes
vítimas de trauma, pelo menos até que se tenha evidência radiológica de integridade da
coluna vertebral.

REFLEXO OCULOVESTIBULAR
Reflexo oculovestibular: explora-se elevando a cabeça do paciente a 30 graus do plano
horizontal, no qual ocorre estimulação calórica do timpâno, aplicando lentamente 50 ml de
água gelada sobre a membrana timpânica, observando se há desvio ocular.
Resposta normal seria desvio em direção ao estímulo

OBS: na figura diz água morna, mas é água gelada a 0 grau

REFLEXO DE TOSSE

Reflexo oculovestibular
Paciente acordado: * presença de nistagmo com o componente lento em direção ao ouvido
irrigado e o componente rápido para o lado contrário.
* Paciente com alterção do nível de conciência: disfunção supratentorial, desvio tônico
conjugado dos olhos para o lado irrigado.
*disfunção tronco cerebral, ateração das respostas ou ausência.
Escala de Coma de Glasgow – Em anexo

Escala de sedação ou de Ransay

1-Ansioso,agitado ou irrequieto.
2-Tranquilo,cooperativo e orientado.
3-Sedado, porém responsivo a comandos.
4-Sedado, com resposta rápida a leve toque ou estimulo auditivo alto.
5-Sedado,responde lentamente a estimulo auditivo alto ou toque.
6-Sedado, não responsivo.
 Escala de Agitação SAS
7 Agitação perigosa Ansiedade severa, sudorese, traciona a cânula traqueal, tentando remover
cat cateteres com movimentos de um lado para outro.

6 Muito agitado Não permanece calmo, a despeito de ordem verbal frequente com o paciente,
necessita restrição física, morde a cânula traqueal.

5 Agitado Ansioso ou levemente agitado. Calmo quando se passa instruções verbais

4 Calmo e Calmo, desperta facilmente e segue comandos.

cooperativo
3 Sedado Difícil para despertar, alerta a estímulo verbal ou a um movimento gentil,
obedece a comandos simples.
2 Muito sedado Acorda a estímulo físico mas não responde a comandos, movimentos
espontâneos ocasionais
1 Não responsivo Mínima ou nenhuma resposta a estímulo, não responde a comandos, sem
movimento espontâneo, ausência de tosse

(Parte II)
 INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO

MENINGITES
 A meningite é um processo inflamatório das meninges, membranas que envolvem o
cérebro e a medula espinhal. Pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como
bactérias, vírus, parasitas e fungos, ou também por processos não infecciosos. As
meningites bacterianas e virais são as mais importantes do ponto de vista da saúde pública,
devido sua magnitude, capacidade de ocasionar surtos, e no caso da meningite bacteriana, a
gravidade dos casos. No Brasil, A meningite é considerada uma doença endêmica, deste
modo, casos da doença são esperados ao longo de todo o ano, com a ocorrência de surtos e
epidemias ocasionais, sendo mais comum a ocorrência das meningites bacterianas no
inverno e das virais no verão.

O termo meningite expressa a ocorrência de um processo inflamatório das meninges,

membranas que envolvem o cérebro.

Agente etiológico

A meningite é causada por agentes infecciosos (bactérias, vírus, fungos, protozoários,

helmintos), e agentes não infecciosos (ex: traumatismo). As meningites de origem
infecciosa, principalmente as causadas por bactérias e vírus, são as mais importantes do
ponto de vista da saúde pública, pela magnitude de sua ocorrência e potencial de produzir
surtos. Dentre estas, destacam-se:

Meningites bacterianas
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite são:

Neisseria meningitidis (meningococo)

Bactéria Gram-negativa em forma de coco. Causadora da Doença Meningocócica. Possui
diversos sorogrupos, de acordo com o antígeno polissacarídeo da cápsula. Os mais
freqüentes são os sorogrupos A, B, C, W e Y. Podem também ser classificados em
sorotipos e subtipos, de acordo com os antígenos protéicos da parede externa do
meningococo.
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Bactéria Gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), disposta aos pares
(diplococo). Possui mais de 90 sorotipos capsulares, entretanto, alguns sorotipos raramente
causam doença e apenas 16 deles são responsáveis por aproximadamente 90% de doença
invasiva.

Mycobacterium tuberculosis
Bacilo não formador de esporos, sem flagelos e que não produz toxinas. É uma espécie
aeróbica estrita, necessitando de oxigênio para crescer e se multiplicar. Tem a forma de
bastonete, medindo de 1 a 4 micra. Quando corado pelo método de Ziehl-Neelsen, fixa a
fucsina, não se descorando depois de tratado pelos álcoois (álcool-ácido resistente).

Haemophilus influenzae
Bactéria Gram-negativa que pode ser classificada, atualmente, em 6 sorotipos (a, b, c, d, e,
f), a partir da diferença antigênica da cápsula polissacarídica. O Haemophilus influenzae,
desprovido de cápsula, se encontra nas vias respiratórias de forma saprófita, podendo
causar infecções assintomáticas ou doenças não invasivas, tais como: bronquite, sinusites e
otites, tanto em crianças como em adultos.
Meningites Virais
São representadas principalmente pelos Enterovírus. Neste grupo estão incluídas as três
cepas dos poliovírus, 28 cepas de echovírus, 23 cepas do vírus coxsackie A, 6 do vírus
coxsackie B e 5 outros enterovírus.

Reservatório
O principal reservatório é o homem. No caso da meningite tuberculosa, outros animais, em
especial o gado bovino, podem ser reservatórios da doença. No entanto, o homem com a
forma pulmonar bacilífera é o reservatório de maior importância epidemiológica.

Modo de transmissão
Em geral a transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e
secreções da nasofaringe, havendo necessidade de contato próximo (residentes da mesma
casa, pessoas que compartilham o mesmo dormitório ou alojamento, comunicantes de
creche ou escola) ou contato direto com as secreções respiratórias do paciente.
A meningite tuberculosa é uma complicação da infecção tuberculosa. Os casos de
tuberculose pulmonar com escarro positivo à baciloscopia constituem a principal fonte de
infecção, pois eliminam grande número de bacilos, podendo provocar uma infecção maciça
dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doença,
como a meningite.
A transmissão fecal-oral é de grande importância em infecções por Enterovírus

Período de incubação
Em geral são de 2 a 10 dias, em média 3 a 4 dias. Pode haver alguma variação em função
do agente etiológico responsável. A meningite tuberculosa, em geral, ocorre nos primeiros
seis meses após a infecção.

Período de transmissibilidade
É variável, dependendo do agente infeccioso e da instituição do diagnóstico e tratamento
precoces. No caso da doença meningocócica, a transmissibilidade persiste até que o
meningococo desapareça da nasofaringe. Em geral, isso ocorre após 24 horas de
antibioticoterapia. Aproximadamente 10% da população pode se apresentar como portador
assintomático.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é geral, entretanto o grupo etário mais vulnerável são as crianças
menores de 5 anos, porém as crianças menores de 1 ano e os indivíduos maiores de 60 anos
são mais susceptíveis à doença. Os indivíduos portadores de quadros crônicos ou doenças
imunossupressoras como síndrome nefrótica, asplenia anatômica ou funcional;
insuficiência renal crônica; diabetes mellitus; infecção pelo HIV, também possuem maior
susceptibilidade de adoecer.

A população deve ter conhecimento sobre os sinais e sintomas da doença e a

disponibilidade de medidas de controle e prevenção, tais como quimioprofilaxia e vacinas,
sendo alertada para a procura imediata do serviço de saúde frente à suspeita da doença.
Além disso, seguir algumas medidas básicas de higiene como lavar sempre as mãos, cobrir
a boca ao tossir ou respirar e não compartilhar itens de uso pessoal com outras pessoas
ajuda a prevenir a doença
A divulgação de informações é fundamental para evitar doenças, diminuir a ansiedade e
evitar o pânico

Tratamento

Em se tratando de meningite bacteriana o tratamento com antibiótico deve ser instituído

tão logo seja possível, preferencialmente logo após a punção lombar e a coleta de sangue
para hemocultura. O uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos de tratamento de
suporte, como reposição de líquidos e cuidadosa assistência.
A precocidade do tratamento e diagnóstico são fatores importantes para o prognóstico
satisfatório das meningites. A adoção imediata do tratamento adequado não impede a
coleta de material para o diagnóstico etiológico, seja líquor, sangue ou outros, mas
recomenda-se que a coleta das amostras seja feita preferencialmente antes de iniciar o
tratamento ou o mais próximo possível deste.

Aspectos clínicos

A meningite é uma síndrome na qual, em geral, o quadro clínico é grave e caracteriza-se

por febre, cefaléia, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental, sinais de
irritação meníngea, acompanhadas de alterações do líquido cefalorraquidiano (LCR).
No curso da doença podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de
comprometimento encefálico, o paciente poderá apresentar também convulsões, paralisias,
tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistágmo. Casos fulminantes
com sinais de choque também podem ocorrer. A irritação meníngea associa-se aos
seguintes sinais:
Sinal de Kernig: resposta em flexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em
certo grau de flexão, relativamente ao tronco. Há duas formas de se pesquisar esse sinal:
• paciente em decúbito dorsal: eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão da
perna sobre a coxa e desta sobre a bacia;
• paciente em decúbito dorsal: eleva-se o membro inferior em extensão, fletindo-o sobre a
bacia; após pequena angulação, há flexão da perna sobre a coxa. Essa variante chama-se,
também, manobra de Laségue.

Sinal de Brudzinski: flexão involuntária da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se
tentar fletir a cabeça do paciente.
Crianças de até nove meses poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação
meníngea. Neste grupo, outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais
como: febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo (criança grita ao
ser manipulado, principalmente, quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa
alimentar, acompanhado ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela.

As infecções causadas pelas bactérias Neisseria meningitidis, Haemophilus

influenzae e Streptococcus pneumoniae podem limitar-se à nasofaringe ou evoluir para
septicemia ou meningite. A infecção pela Neisseria meningitidis pode provocar meningite,
meningococcemia e as duas formas clínicas associadas: meningite meningocócica com
meningococcemia, ao que se denomina Doença Meningocócica.
A vigilância da doença meningocócica é de grande importância para a saúde pública em
virtude da magnitude e gravidade da doença, bem como do potencial de causar epidemias.

Aspectos laboratoriais
Os exames laboratoriais específicos são a Cultura, Contraimunoeletroforese (CIE),
Aglutinação pelo Látex e identificação de genes específicos pela reação em cadeia da
polimerase (PCR). A coleta de dados clínico-epidemiológicos e de espécimes do paciente é
imprescindível para confirmação do diagnóstico etiológico, particularmente o líquido
cefalorraquidiano (líquor) e o sangue (hemocultura). No caso de suspeita de meningite
asséptica recomenda-se também a coleta de amostras de fezes.

Vigilância epidemiológica

A vigilância epidemiológica das meningites tem como objetivos:

• Monitorar a situação epidemiológica das meningites no país.
• Orientar a utilização das medidas de prevenção e controle disponíveis e avaliar a
efetividade do uso destas.
• Detectar precocemente surtos de doença meningocócica e de meningite viral.
• Avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilância das meningites
(SVE/Meningites).
• Monitorar a prevalência dos sorotipos de H. influenzae e S. pneumoniae circulantes
no país.
• Monitorar o perfil da resistência bacteriana das cepas de H. influenzae e S.
pneumoniae.
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas.

A meningite é uma doença de notificação compulsória, sendo os surtos e os aglomerados

de casos ou óbitos de doença meningocócica e meningite viral de notificação imediata.
Todos os casos suspeitos ou confirmados de meningite devem ser notificados às
autoridades competentes, por profissionais da área de assistência, vigilância, e pelos de
laboratórios públicos e privados, através de contato telefônico, fax, e-mail ou outras formas
de comunicação. A notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de
Meningite.
A Investigação epidemiológica deve ser realizada para obtenção de informações quanto à
caracterização clínica do caso (incluindo a análise dos exames laboratoriais) e as possíveis
fontes de transmissão da doença.
A medida de controle eficaz para evitar casos secundários de doença meningocócica e
meningite por Haemophilus influenzae é a quimioprofilaxia para os contatos próximos de
casos. A droga de escolha é a rifampicina devendo ser administrada preferencialmente em
até 48 horas da exposição à fonte de infecção.
Os surtos de doença meningocócica estão entre as situações mais desafiadoras para as
autoridades de saúde pública, devido ao potencial de grande morbidade e mortalidade, com
muita repercussão social e nos meios de comunicação. As respostas sanitárias variam em
cada surto e dependerão da identificação, ou não, de vínculo epidemiológico entre os
casos, das faixas etárias acometidas, da distribuição geográfica e de outros riscos. O
objetivo do manejo dos surtos de doença meningocócica é interromper a cadeia de
transmissão e evitar a ocorrência de novos casos.
 Vacinação

As vacinas são específicas para diferentes agentes etiológicos.

As vacinas disponíveis no calendário de vacinação da criança do Programa Nacional de
Imunização (PNI/MS) são:
a) Vacina Pentavalente: protege contra meningite e outras infecções causadas pelo H.
influenzae tipo b. Também confere proteção contra a difteria, tétano, coqueluche e hepatite
B.
b) Vacina BCG: protege contra as formas graves de tuberculose (miliar e meníngea).
c) Vacina meningocócica conjugada C: protege contra doença invasiva causada por N.
meningitidis do sorogrupo C.
d) Vacina pneumocócica conjugada 10-valente: protege contra doenças invasivas e outras
infecções causadas pelo S. pneumoniae dos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e
23F.

Referências

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