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Tratamento médico da
tromboflebite superficial do
membro inferior: heparina ou
anti-inflamatórios?
Philippe Botas,* José Pimenta,** Pedro Gonçalo Santos,*** Luiz Miguel Santiago,****

Objectivos: Clarificar qual a melhor terapêutica da tromboflebite superficial (TS) do membro inferior, com principal enfoque
na comparação entre anti-inflamatórios (AINE) e heparina de baixo peso molecular (HBPM).
Fontes de dados: Base de dados Pubmed, sites de medicina baseada na evidência, Direcção-Geral de Saúde, Associação Portu-
guesa de Medicina Geral e Familiar, MGFamiliar.net e Índex de Revistas Médicas Portuguesas.
Métodos de revisão: Pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), sistemas computorizados de apoio à decisão (SCAD),
revisões sistemáticas (RS) e artigos originais, publicados entre Janeiro/2008 e Maio/2011, utilizando os termos MeSH: venous
thrombosis; heparin, low-molecular-weight; anti-inflammatory agents. Para avaliar o nível de evidência, foi utilizada a escala
Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) da American Family Physician.
Resultados: Foram obtidos 215 artigos, seleccionando-se uma NOC, um SCAD, uma RS e um ensaio clínico aelatorizado (ECA).
As evidências sugerem que existe melhoria dos sintomas dos doentes com TS tratados com HBPM ou AINE em comparação com
placebo, reduzindo a incidência de recorrências e complicações, sem diferenças no perfil de segurança a curto prazo (nível de evi-
dência 2). Também destacam a anticoagulação como terapêutica de primeira linha (nível de evidência 2). A utilização simultânea
de HBPM e AINE revelou maior eficácia no alívio sintomático do que a HBPM isolada num ECA (nível de evidência 2).
Conclusões: A HBPM e os AINE são duas opções terapêuticas com evidências que suportam a sua utilização como primeira li-
nha de tratamento (SOR B). A anticoagulação durante pelo menos 4 semanas está indicada sobretudo quando se identificam
critérios de gravidade: proximidade anatómica do trombo com o sistema venoso profundo e factores de risco médicos para
trombose venosa profunda (SOR B). São necessários mais ECA, sobretudo no que se relaciona com a opção por AINE ou HBPM
ou a sua utilização simultânea, doses e duração de tratamento.

Palavras-chave: Tromboflebite; Heparina; Anti-inflamatórios; Terapêutica.

INTRODUÇÃO Portugal, existindo controvérsia sobre a sua abordagem

tromboflebite superficial (TS) é uma condi- terapêutica. O termo tromboflebite é largamente utili-

A ção clínica frequente, que pode ser motivo de

consulta na prática diária. Estima-se que te-
nha uma incidência entre 3 a 11%, com maior
frequência no sexo feminino e afectando predominan-
temente os membros inferiores (MI).1 É uma entidade
zado na literatura e frequentemente refere-se à infla-
mação venosa, mesmo quando não é certa a presença
de trombose.2 Os autores optaram por utilizar este ter-
mo e conceito ao longo do trabalho de revisão.
Considerada durante muito tempo uma entidade de
clínica pouco estudada, com escassas referências em limitada relevância clínica, estudos recentes reconhe-
cem a importância da TS em relação com as suas pos-
*MD, Interno de Medicina Geral e Familiar, Centro de Saúde de Eiras síveis complicações [probabilidade de evolução para
**MD, Interno de Medicina Geral e Familiar, Centro de Saúde de Penacova trombose venosa profunda (TVP), com o subsequente
***MD, Interno de Medicina Geral e Familiar, Centro de Saúde Norton de Matos
****MD PhD, Assistente Graduado Sénior de Medicina Geral e Familiar, Centro de
risco acrescido de tromboembolia pulmonar (TEP)], e
Saúde de Eiras como pista diagnóstica de outras patologias.2 Num es-

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tudo em que foram incluídos 844 doentes com TS sin- thrombosis; heparin, low-molecular-weight e anti-in-
tomática dos MI com pelo menos 5 cm de extensão ava- flammatory agents; e os descritores portugueses: «trom-
liada ecograficamente, 210 (24,9%) também tinham bose venosa» e «tromboflebite». Limitou-se a pesquisa
TVP ou TEP sintomática. Nos restantes casos, 58 (10,2%) a normas de orientação clínica (NOC), sistemas com-
desenvolveram complicações tromboembólicas (3 com putorizados de apoio à decisão (SCAD), revisões siste-
TEP, 15 com TVP, 18 com progressão de TS e 10 com re- máticas (RS) e ensaios clínicos aelatorizados (ECA), pu-
corrência de TS).3 blicados entre 01/01/2008 a 20/05/2011.
O risco de TVP é mais elevado quando a TS afecta o Os critérios utilizados para a inclusão dos artigos
território proximal da veia safena interna, diagnosti- nesta revisão foram os seguintes:
cando-se por ecografia em 6 a 53 % dos casos.4 A evi- • População: indivíduos observados em ambulatório
dência científica estabelece uma associação entre TS e com o diagnóstico de TS no MI.
tromboembolismo venoso, destacando-se factores de • Intervenção: Terapêutica com HBPM e/ou AINE.
risco semelhantes: veias varicosas, imobilização pro- • Outcomes: Alívio sintomático e prevenção de com-
longada, pós-operatório, traumatismo, gravidez e puer- plicações.
pério, neoplasias malignas, trombofilias, doenças auto- Como critérios de exclusão foram definidos os se-
imunes, história prévia de tromboembolismo venoso, guintes: artigos repetidos; TVP isolada; TS em contex-
contraceptivos orais, terapêutica de substituição hor- to de internamento; TS em zonas que não o MI; TS em
monal e obesidade.5 A incidência de TVP é menor nas idade pediátrica; TS na grávida; TS complicada ou as-
TS associadas a varizes comparativamente às associa- sociada a condições patológicas que aumentam o ris-
das a outras patologias (3-20% versus 44-60%, respec- co, nomeadamente neoplasias, coagulopatias e perío-
tivamente).6 Os factores de risco para extensão da TS ao do pós-cirúrgico; profilaxia de TS.
sistema venoso profundo são a proximidade anatómi- Os autores adoptaram a escala SORT para classifica-
ca do trombo com este sistema e factores de risco mé- ção do nível de evidência/força de recomendação.8
dicos para TVP.4
O quadro clínico da TS é facilmente suspeitável: dor RESULTADOS
localizada e, ao exame objectivo, apresentação de rubor, Na pesquisa efectuada foram encontrados 215 arti-
calor, um cordão venoso doloroso palpável, por vezes gos, dos quais 4 cumpriram os critérios de inclusão:
edema e eritema circundantes.7 O tratamento desta pa- uma NOC, um SCAD, uma RS e um ECA.
tologia tem como objectivos principais o alívio da sin- A NOC publicada pelo American College of Chest Phy-
tomatologia dolorosa local, a prevenção do desenvolvi- sicians9 em 2008 destaca, com uma força de recomen-
mento de TVP e TEP e a diminuição das recorrências.5 dação B (após conversão para a SORT), que o trata-
A controvérsia na escolha do tratamento da TS levou mento da TS deve ser realizado com doses profilácticas
à elaboração desta revisão, com o objectivo de deter- ou intermédias de HBPM ou doses intermédias de he-
minar qual a melhor opção terapêutica: anti-inflama- parina não fraccionada (HNF) por um período mínimo
tórios não esteróides (AINE) ou heparina de baixo peso de 4 semanas.* Como alternativa, com uma menor for-
molecular (HBPM). ça de recomendação (SOR C), é sugerida a terapêutica
durante 4 semanas com antagonistas da vitamina K
MÉTODOS (AVK) (INR alvo 2-3), associando HBPM ou HNF nos pri-
Procedeu-se à pesquisa nas bases de dados National meiros 5 dias. É desaconselhada a associação de AINE
Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder, Canadian à terapêutica anticoagulante, com força de recomen-
Medical Association Practice Guidelines InfoBase, The dação B. Sem atribuição de um grau de recomendação,
Cochrane Library, Clinical Evidence, DARE, UpToDate e a NOC sugere que, em caso de TS menos grave (quan-
Pubmed, e ainda nos sites da Direcção-Geral de Saúde, do o segmento venoso afectado é curto em extensão ou
Associação Portuguesa de Médicos de Medicina Geral
e Familiar, MGFamiliar.net e no Índex de Revistas Mé- * Dose intermédia = 2 x dose profilática. Por exemplo, dalteparina 5000
dicas Portuguesas, utilizando os termos MeSH: venous UI, SC, cada 12 horas ou enoxaparina 40 mg (4000 UI), SC, cada 12 horas.

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uma amostra total de 2469 casos com TS. Os seus re-

QUADRO I. Sistema computorizado de apoio à decisão.
sultados destacam que tanto a HBPM como os AINE re-
duzem significativamente a progressão da TS e a sua re-
Autores Conclusões
corrência em cerca de 70% comparativamente ao pla-
4
Fernandez L, et al. Recomendações cebo. Em comparação com placebo e tratamento tópi-
– Baixo risco TVP co, tanto os AINE como a HBPM previnem com maior
• AINE (SOR B) eficácia eventos tromboembólicos (ETE) e a extensão
UpToDate 2011 da TS, e controlam os sintomas locais. A HBPM, quer
– Alto risco TVP em doses terapêuticas quer em doses profilácticas, de-
Anticoagulação por 4 semanas monstrou igual redução da progressão da TS e preven-
(SOR B) ção da sua recorrência num período de follow-up de 3
meses. Relativamente à prevenção de ETE, durante o
– Extensão ao SVP período de tratamento a dose terapêutica mostrou me-
• Anticoagulação segundo protocolo lhor eficácia (77%) comparativamente à dose profiláti-
de tratamento de TVP ca (33%). Porém, esta vantagem esbate-se após a sus-
pensão da terapêutica. Ambas as terapêuticas (HBPM
TVP – Trombose venosa profunda e AINE) parecem apresentar eficácia e segurança se-
AINE – Anti-inflamatório não esteróide melhantes, destacando-se apenas o facto da terapêuti-
SVP – Sistema venoso profundo
ca com AINE triplicar a probabilidade de gastralgia
comparativamente ao placebo. É salientado o baixo ní-
vel de qualidade metodológica da maioria dos ensaios
distante da junção safenofemoral), não será necessário clínicos, com necessidade de mais ECA para apurar o
o tratamento anticoagulante, indicando o uso de AINE papel dos AINE e da HBPM, as doses ideais e a duração
por via oral ou tópica. do tratamento, e até que ponto a terapêutica combina-
A revisão do UpToDate (Quadro I), de 2011, aponta da pode ser mais eficaz que a terapêutica isolada. Os au-
para a eficácia dos AINE no alívio da dor associada à in- tores sugerem a utilização de HBPM no tratamento da
flamação venosa e diminuição significativa da extensão TS, por um período mínimo de um mês (nível de evi-
e recorrência da TS em comparação com o placebo. Ne- dência 2).
nhum AINE mostrou, de forma consistente, ser mais efi- No ECA seleccionado foram incluídos 50 doentes
caz do que outro no tratamento da TS. Demonstra tam- diagnosticados com TS da veia safena interna, aleato-
bém haver evidência da maior eficácia da HBPM na re- riamente divididos em 2 grupos de 25, sendo que o pri-
dução da extensão do trombo e da recorrência de TS com- meiro grupo foi medicado com HBPM e o segundo com
parativamente ao placebo, não tendo sido encontradas HBPM associado a AINE (Quadro III).11 Ambos os tra-
diferenças significativas na eficácia comparativa de do- tamentos tiveram a duração de 10 dias, tendo sido as-
ses fixas ou de doses ajustadas ao peso de nadroparina, sociado pantoprazol 40 mg id aos dois grupos para pro-
ou de alta dose versus baixa dose de enoxaparina. tecção gástrica. Dor, hiperémia, sensibilidade local e
Esta revisão atribui força de recomendação B às se- tamanho do cordão palpável foram medidos e compa-
guintes orientações de tratamento: rados entre os dois grupos. Foi utilizada a escala visual
• Doentes com baixo risco de TVP: AINE como 1.a linha. analógica para medição de parâmetros antes e após o
• Doentes com alto risco de TVP: Anticoagulação por tratamento. No segundo grupo houve uma redução es-
4 semanas. HBPM, HNF e AVK mostraram eficácia tatisticamente significativa da dor e sensibilidade local.
semelhante. Não foram detectadas complicações no primeiro gru-
• Trombo com extensão ao sistema venoso profundo: an- po, tendo sido detectado um caso de hematúria no se-
ticoagulação segundo protocolo de tratamento de TVP. gundo grupo. Os autores deste ECA concluem que os
A meta-análise encontrada (Quadro II), da Cochra- AINE podem ser associados a HBPM para tratamento
ne e de 2007, revista em 2010, incluiu 24 estudos, com da TS com melhor alívio da sintomatologia e sugerem

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tores de risco para complica-

QUADRO II. Revisão sistemática.
ções, a HBPM em doses inter-
médias/terapêuticas por um
Nível de
período de pelo menos 4 se-
Autores População Intervenção Conclusões evidência
manas é opção de primeira li-
5
Di Nisio M, et al. n = 2469 Terapêutica Opção 2
nha (força de recomendação
HBPM, AINE, terapêutica
B). No entanto, a evidência
24 ECA TS tratamento tópico, AINE ou
científica que suporta esta
tratamento cirúrgico HBPM
afirmação não é muito robus-
Evidências Limitações ta, sendo que a maioria dos es-
Tanto a HBPM como os Necessários tudos apresenta baixa quali-
AINE reduzem a mais estudos dade e não são claras qual a
incidência de para comparar dosagem e duração terapêuti-
recorrências ou estas duas ca mais adequadas, nem qual
complicações da TS em terapêuticas o possível benefício da com-
aproximadamente 70% binação de HBPM e AINE. É
em comparação com Pelos autores discutível a opção por um des-
placebo e têm eficácia e Dose fixa de
tes fármacos ou mesmo a sua
segurança similar HBPM por um
utilização simultânea.
período mínimo
Neste sentido, devem ser
de 1 mês
realizados ECA com amostras
de maiores dimensões e de
TS – Tromboflebite superficial
HBPM – Heparina de baixo peso molecular melhor qualidade metodoló-
AINE – Anti-inflamatório não esteróide gica, não apenas utilizando
critérios baseados em sinais e
que esta terapêutica combinada deve ser considerada sintomas, mas também avaliando o perfil de seguran-
no tratamento da TS. Contudo, admitem a necessida- ça desta associação em termos de fenómenos hemor-
de de mais estudos (nível de evidência 2). rágicos e/ou complicações gástricas, assim como ava-
liar a recorrência da TS e complicações a longo prazo.
CONCLUSÕES Na perspectiva dos autores, a escala visual analógica,
O limite temporal de três anos utilizado na pesqui- utilizada no ECA incluído nesta revisão, é um instru-
sa foi definido em relação com a data da última actua- mento pouco indicado para avaliação da hiperémia,
lização da NOC (2008). O processo de revisão realizado sensibilidade local e tamanho do cordão palpável, pois
pelos autores da NOC não determinou alterações nas condiciona subjectividade do examinador na avaliação
recomendações principais no tratamento da TS.12 Este de sinais objectivos. Os autores sugerem que um mé-
facto revela a escassa investigação nesta área. A inte- todo de classificação mais objectivo em termos de ca-
gração desta informação foi analisada e justificou a es- racterização será mais indicado. A título de exemplo, o
colha de um limite temporal mais curto. recurso a medição objectiva do tamanho do cordão ve-
A revisão realizada permite perceber que a aborda- noso palpável e da zona de hiperémia poderá ser pre-
gem terapêutica da TS ainda é controversa. A HBPM e conizado.
os AINE mostraram-se eficazes na melhoria dos sinto- Em conclusão, são necessários ECA de elevada qua-
mas dos doentes com TS em comparação com placebo lidade, com enfoque na comparação entre AINE e
e tratamento tópico isolado, reduzindo a incidência de HBPM, para melhor esclarecer as evidências supraci-
recorrências e complicações, e estão recomendados tadas e estabelecer forças de recomendação mais con-
como primeira linha de tratamento (força de reco- sistentes. Adicionalmente, a opção por AINE ou HBPM
mendação B). Nos casos identificados como tendo fac- ou a sua utilização simultânea, assim como a determi-

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2. Milio G, Siragusa S, Minà C, Amato C, Corra-

QUADRO III. Ensaio clínico aleatorizado. do E, Grimaudo S, et al. Superficial venous
thrombosis: prevalence of common genetic
Nível de risk factors and their role on spreading to
Autores População Intervenção Conclusões evidência deep veins. Thromb Res 2008; 123 (2): 194-
9.
Uncu H11 n = 50 Terapêutica Opção 2
3. Decousus H, Quéré I, Presles E, Becker F, Bar-
25 participantes: terapêutica
rellier MT, Chanut M, et al. Superficial venous
Turquia TS da veia Nadroparina HBPM associado thrombosis and venous thromboembolism: a
safena interna (190 UI/kg, id) a AINE large, prospective epidemiologic study. Ann
25 participantes: Intern Med 2010 Feb 16; 152 (4): 218-24.
Nadroparina Limitações 4. Fernandez L, Scovell S. Superficial throm-
(190 UI/kg, id) Necessários mais bophlebitis of the lower extremity. In: Basow
+Acemetacina estudos para DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpTo-
(60 mg, 2id) comparar estas Date; 2011.
duas terapêuticas 5. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treat-
Evidências ment for superficial thrombophlebitis of the
O grupo medicado leg. Cochrane Database of Systematic Re-
com HBPM+AINE views 2007, Issue 2. Art. No.: CD004982. DOI:
teve melhores 10.1002/14651858.CD004982.pub3 (version
3 published online in Issue 12, 2010)
resultados a nível de
6. Hingorani A, Ascher E. Superficial Throm-
alívio sintomático
bophlebitis. In: Zelenock GB, Huber TS, Messi-
global, especialmente
na LM, editors. Mastery of vascular and en-
na dor e sensibilidade
dovascular surgery. Philadelphia, PA: Lippin-
local cott Williams & Wilkins; 2006. p. 540.
7. Creager MA, Loscalzo J. Vascular diseases of
TS – Tromboflebite superficial the extremities. In: Kasper DL, Braunwald E,
HBPM – Heparina de baixo peso molecular Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et
AINE – Anti-inflamatório não esteróide al., editors. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill
Medical Publishing Division; 2008.
nação das doses e da duração ideais do tratamento, de- 8. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, Susman J, Ewigman B, et al.
Strength of recommendation taxonomy (SORT): a patient-centered ap-
penderá da realização de ECA que contemplem de
proach to grading evidence in the medical literature. Am Fam Physi-
modo sistematizado estas variáveis. A melhor caracte-
cian 2004 Feb 1; 69 (3): 548-56.
rização da TS no que diz respeito à sua prevalência em 9. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ.
Portugal e o esclarecimento de consequências clínicas Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American
relacionadas permitirão reconhecer o grau de impor- College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
tância clínica desta condição. Investigações futuras de- (8th Edition). Chest 2008 Jun 133 (6 Suppl): 454S-545S.
verão também equacionar questões relacionadas com 10. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P,
et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and
o custo-eficácia das opções terapêuticas referidas.
strength of recommendations. BMJ 2008 Apr 26; 336 (7650): 924-6.
11. Uncu H. A comparison of low-molecular-weight heparin and combined
AGRADECIMENTOS therapy of low-molecular-weight heparin with an anti-inflammatory
Agradecemos ao Professor Alberto Hilário Ramos Ferreira Pimenta pela im-
agent in the treatment of superficial vein thrombosis. Phlebology 2009
portante colaboração na elaboração deste trabalho, através da revisão de
Apr; 24 (2): 56-60.
texto.
12. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. An-
tithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest
1. Leon L, Giannoukas AD, Dodd D, Chan P, Labropoulos N. Clinical signif- 2004 Sep; 126 (3 Suppl): 401S-428S.
icance of superficial vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 13. Braga R, Melo M. Como fazer uma Revisão Baseada na Evidência. Rev
Jan; 29 (1): 10-7. Port Clin Geral 2009 Nov-Dez; 25 (6): 660-6.

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CONFLITO DE INTERESSES ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Luiz Miguel Santiago declara que recebeu honorários para a realização de Philippe José Couto Botas
exposições formativas, pelas organizações farmacêuticas Sanofi-Aventis e Rua das Arroteias, N.o1
Solvay-Abbott. Os restantes autores declaram não possuir quaisquer con- 3105 Pombal
flitos de interesse. E-mail: philippe_botas@hotmail.com

Recebido em 12/08/2011
Aceite para publicação em 18/06/2012

ABSTRACT

MEDICAL TREATMENT OF SUPERFICIAL THROMBOPHLEBITIS OF THE LOWER LIMB: HEPARIN OR

ANTI-INFLAMMATORY DRUGS?
Objectives: The objective of this review is to compare treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) and low-
molecular-weight heparin (LMWH) for superficial thrombophlebitis (ST) of the lower limb.
Data sources: We searched the PubMed database, evidence-based medicine websites, the General Directorate of Health websi-
te, the Portuguese Association of General Practitioners website, MGFamiliar.net, and the Index of Portuguese Medical Magazines.
Review methods: We selected clinical guidelines (CG), computerized decision support systems (CS), systematic reviews (SR)
and original studies, published between January 2008 and May 2011, using the MeSH terms venous thrombosis, heparin, low
molecular weight, and anti-inflammatory agents. American Family Physician’s Strength of Recommendation Taxonomy (SORT)
was used to assess the level of evidence.
Results: 215 articles were obtained. We selected one CG, one CS, one SR and one randomized clinical trial (RCT) for this review.
The evidence found suggests that LMWH or NSAIDs are superior to placebo in the treatment of symptoms of ST, and in redu-
cing the incidence of recurrences and complications, without differences in their safety profile in the short term (level of evi-
dence 2). The evidence also confirms anticoagulation as the first line of therapy (level of evidence 2). The simultaneous use of
LMWH and NSAID was found to be more effective for symptomatic relief than LMWH alone in one RCT (level of evidence 2).
Conclusions: There is evidence for the use of LMWH and NSAID as first-line treatment for ST (SOR B). Anticoagulation for at
least 4 weeks is indicated especially when the following criteria are present: anatomical proximity of the thrombus to the deep
venous system and medical risk factors for deep vein thrombosis (SOR B). More randomized clinical trials are needed, comparing
LMWH and NSAID, evaluating the simultaneous use of these drugs, and assessing the proper dose and duration of treatment.

Keywords: thrombophlebitis, heparin, anti-inflammatory, therapeutics.

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