Tromboembolismo Pulmonar Pós-Operatório em Cirurgia Geral

Postoperative Pulmonary Thromboembolism in General Surgery

Bruno Mombach Piffero¹; Cauã Oliveira Rocha¹; Fellipe Stahl Mocellin¹; Maurício Augusto Machado¹; Gustavo
Chatkin² ³. ,

¹Acadêmico da Associação de Turma Médica 2017 da Escola de Medicina da PUCRS. ²Médico pneumologista do Hospital São
Lucas da PUCRS. ³Professor da Escola de Medicina da PUCRS.

RESUMO
Objetivos: O objetivo dessa revisão é fornecer subsídios para o diagnóstico, manejo e profilaxia
do quadro de tromboembolismo pulmonar (TEP) em pacientes em pós-operatório.
Métodos: Foi realizada uma revisão e síntese da literatura disponível, procurando escolher os
temas mais relevantes e contemporâneos.
Resultados: A clínica de TEP é diversa e o diagnóstico desafiador, sendo prudente o uso de
algoritmos específicos que evitam exames desnecessários e permitem o início do tratamento com
a brevidade merecida. A escolha da estratégia de profilaxia deve ser feita baseada no risco
estratificado pelo escore de Caprini. TEP é uma entidade prevalente e significante nos hospitais de
todo o mundo e pacientes no período pós-operatório apresentam um maior risco de desenvolver
esta condição. Após a estabilização clínica do paciente, anticoagulação deverá ser iniciada. Caso
exista contra-indicação absoluta, existem alternativas terapêuticas a serem aventadas. A duração
da anticoagulação é individualizada, durando pelo menos 3 meses.
Conclusões: Por ser uma causa prevenível de morte, a profilaxia, identificação e manejo precoce
do quadro são de suma importância.
Palavras-chave: Tromboembolia; Embolia Pulmonar; Cirurgia Geral; Diagnóstico;
Anticoagulantes.

ABSTRACT
Aims: The objective of this review is to provide subsidies for the diagnosis, management and
prophylaxis of pulmonary embolism (PE) in postoperative patients.
Methods: A review and synthesis of the available literature was done by searching for the most
relevant and recent themes.
Results: The clinical presentation of PE is diverse and the diagnosis is challenging, so the use of
specific algorithms to avoid unnecessary tests and to allow the treatment as soon as possible is
advisable. The choice of the prophylactic strategy ought to be made based on the risk as stratified
by the Caprini Score. After clinical stabilization, anticoagulation must be initiated. In case of
absolute contraindication, there are therapeutic alternatives to be explored. The duration of the
anticoagulation is individualized, lasting for at least 3 months. PE is a prevalent and relevant entity
in hospital settings throughout the world, and postoperative patients are at an increased risk of
developing this condition.
Conclusions: Being a preventable cause of death, prophylaxis, early identification and treatment
of the disease is of utmost importance.
Keywords: Thromboembolism; Pulmonary Embolism; General Surgery; Diagnosis;
Anticoagulants.
INTRODUÇÃO

Tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação comum durante a hospitalização.

Representa entre 5 e 10% dos óbitos em pacientes hospitalizados, sendo a causa de morte
prevenível mais prevalente em internações. Pacientes em pós-operatório constituem um grupo de
risco para Trombose Venosa Profunda (TVP) e Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Diversos
estudos já demonstraram a eficiência e segurança de protocolos de profilaxia para estas condições,
mas tais estratégias não são utilizadas em um número substancial de pacientes em pós-operatório.
Estudos estimam que até 50% dos pacientes cirúrgicos com risco de TEV não recebem profilaxia
adequada no Brasil. Análises pós-morte indicam uma prevalência similar aos EUA de casos de
TEV, dos quais cerca de 30% evoluem para TEP. Em pacientes cirúrgicos sem profilaxia
adequada, a incidência de TVP pode variar de 10 a 80% dependendo do risco individual e do tipo
de cirurgia realizada.
A presença de trombo na circulação pulmonar aumenta a resistência vascular, gerando um
aumento na pós-carga do ventrículo direito. Aumentos severos ou sustentados na pós-carga podem
progredir para falência ventricular. Além da obstrução física, respostas humorais podem mediar
vasoespasmo dos vasos não-embolizados, agravando severamente o quadro, principalmente em
pacientes com doenças prévias. No período pós-operatório, os pacientes estão em risco elevado
tanto pela estase venosa quanto pela hipercoagulabilidade.

MÉTODOS

Esse estudo constitui-se de uma revisão da literatura especializada, realizada nos meses de
maio e junho de 2017, no qual realizou-se uma consulta a artigos científicos selecionados através
de busca nos bancos de dados Pubmed e Google Scholar. A busca nos bancos de dados foi realizada
utilizando as terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde criados pela
Biblioteca Virtual em Saúde desenvolvido a partir do Medical Subject Headings da U.S. National
Library of Medicine. As palavras-chave utilizadas na busca foram pulmonary thromboembolism,
post-surgical, epidemiology, diagnosis, treatment, prophylaxis e follow-up. Os critérios de
inclusão para os estudos encontrados foram a abrangência, relevância e contemporaneidade dos
artigos selecionados. Foram excluídos artigos com mais de 7 anos ou de pouca abrangência.

RESULTADOS

Diagnóstico

Apresentação Clínica

A apresentação de TEP pode ser variável e inespecífica tornando o diagnóstico desafiador,

logo os algoritmos específicos visam evitar exames diagnósticos desnecessários e iniciar o
tratamento com brevidade.
Os sintomas mais comuns são dispnéia (73%), dor pleurítica (66%), tosse (37%) e menos
frequentemente hemoptise (13%). Já os sinais que podem ser observados são taquipneia (70%),
crepitantes à ausculta pulmonar (51%), dor/edema em membro inferior (44%), taquicardia (30%)
e menos frequentemente choque (8%). Devem elevar o nível de suspeição para TEP: pós-
operatório; puerpério; trauma recente; descompensação de cardiopatia ou doença pulmonar sem
explicação aparente; hipotensão com elevação da pressão venosa central sem outra explicação (ex.
Infarto agudo do miocárdio, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, arritmia).

Exames Complementares

Exames laboratoriais, em geral, não tem valor diagnóstico em casos de TEP, porém podem
alterar o nível de suspeição, confirmar diagnósticos diferenciais e ajudar no prognóstico após um
diagnóstico confirmado.
Gasometria pode apresentar hipoxemia (74%) e alcalose respiratória associada à
hipocapnia (41%). Troponina pode marcar disfunção ventricular direita. Dímero D é resultado da
degradação da fibrina, seu valor aumentado detém relação com presença de trombos. Aumenta
conforme a idade e pode também estar aumentado em situações como pós-operatório, gestação,
puerpério, câncer, infecções e doenças inflamatórias, o que limita seu uso. Tem alto valor preditivo
negativo em pacientes de baixa probabilidade clínica. Eletrocardiograma (ECG) e radiografia de
tórax apresentam alterações comuns e inespecíficas e têm sua importância em excluir diagnósticos
diferenciais.
Ecocardiograma pode sugerir TEP evidenciando sinais de hipertensão pulmonar e falência
de ventrículo direito.

Exames Confirmatórios

Os exames confirmatórios incluem a angiotomografia (Angio-TC), a angioressonância e a

arteriografia pulmonar por cateter com subtração digital, métodos diretos, que permitem a
identificação do trombo propriamente dito.
A angiotomografia apresenta alto valor preditivo positivo (96%) e alto valor preditivo
negativo (97%) para pacientes com alta e baixa probabilidade clínica para TEP, respectivamente.
Pacientes com probabilidade intermediária, os valores preditivos negativo e positivo foram de
92%. Além de bons resultados para o diagnóstico de TEP, possibilita ainda a avaliação de
diagnósticos diferenciais.
A angiorressonância apresenta valores diagnósticos parecidos e pode ser utilizada como
alternativa à angio-TC em pacientes alérgicos ao contraste iodado.
A arteriografia é considerada padrão ouro para diagnóstico de TEP, apesar de apresentar
limitações de sensibilidade e especificidade em estudo de vasos subsegmentares. Seu uso é
limitado por ser um método invasivo, ficando então reservado para casos nos quais os exames não-
invasivos são inconclusivos ou o paciente pode se beneficiar de trombectomia por cateter.

Algoritmo Diagnóstico

É necessária a definição da probabilidade clínica para TEP. Recomenda-se o uso de escores

padronizados e validados como o Escore Canadense de Wells, o qual mais recentemente é dividido
em dois níveis: TEP improvável escore ≤4; TEP provável escore >4.
O escore de Wells contém os seguintes critérios com suas respectivas pontuações: Sinais
objetivos de TVP, 3.0; Taquicardia (FC > 100 bpm), 1.5; Imobilização por 3 ou mais dias
consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas, 1.5; TVP ou TEP prévias, 1.5; Hemoptise, 1.0,
Neoplasia Maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses), 1.0; e Diagnóstico alternativo
menos provável que TEP, 3.0.
 Para pacientes com escore menor ou igual a 4 devem ser dosados os dímeros D, valores
abaixo do ponto de corte de 500 ng/mL afastam com segurança o diagnóstico de TEP e não há
necessidade de continuar investigação nesse sentido. Caso o escore obtido seja maior que 4, não
cabe a dosagem de dímeros D, pois um resultado negativo não é suficiente para afastar com
segurança o diagnóstico de TEP. Em situações em que TEP é comum, como em pós-operatórios e
em presença de neoplasia maligna, a especificidade com ponto de corte em 500 ng/mL não é
adequada para uso assistencial, visto que nesses contextos o número de falsos positivos pode ser
grande.
O exame de escolha para seguimento da investigação costuma ser a angiotomografia. Caso
seu resultado seja concordante com a probabilidade clínica previamente definida, confirma-se ou
exclui-se o diagnóstico de TEP. Caso haja discordância, deve-se continuar a investigação com uma
ecografia de membros inferiores com doppler, mesmo na ausência de sintomas para trombose
venosa profunda, pois caso essa esteja presente já possibilita diagnóstico de tromboembolismo
venoso e início do tratamento. Em caso de ausência de TVP, o exame indicado a seguir é a
arteriografia pulmonar que confirma ou afasta o diagnóstico de TEP com segurança por ser
considerada padrão ouro.
Já os pacientes clinicamente instáveis, que se apresentam com sinais de hipotensão e
hipoxemia importante, há uma maior demanda na agilidade para o diagnóstico. A investigação se
dá em conjunto com o manejo inicial que busca estabilizar o quadro.
A investigação continua conforme o nível de suspeita clínica estimado. Em caso de suspeita
alta é indicado o início de anticoagulação e seguimento de investigação já com angio-TC. Em caso
de suspeita baixa ou moderada, a investigação se dá de maneira similar aos pacientes inicialmente
estáveis.
Tanto ecografia venosa com doppler como o ecocardiograma podem ser auxiliares em
pacientes graves e instáveis que não possam ser levados para realizar angiotomografia.

Profilaxia

A decisão de uso de tromboprofilaxia em pacientes que serão submetidos à cirurgia

depende do risco do paciente desenvolver tromboembolismo venoso profundo que, por sua vez,
depende do risco estimado baseado nas características do paciente e do tipo de cirurgia a ser
realizada. Um dos métodos mais bem aceitos e de fácil utilização para avaliação do risco inerente
ao paciente é o escore de Caprini.
As recomendações de profilaxia para pacientes submetidos à cirurgia geral são as
seguintes:
1. Risco muito baixo para TEV (Caprini 0): deambulação precoce apenas.
2. Risco baixo para TEV (Caprini 1-2): profilaxia mecânica, preferencialmente compressão
pneumática intermitente.
3. Risco moderado para TEV (Caprini 3-4):
a. Sem risco de sangramento maior: Heparina de baixo peso molecular, Heparina não
fracionada em baixa dose ou profilaxia mecânica, preferencialmente compressão
pneumática intermitente. Há uma leve preferência por Heparina de baixo peso
molecular.
b. Com risco de sangramento maior: profilaxia mecânica, preferencialmente
compressão pneumática intermitente.
4. Risco alto para TEV (Caprini ≥ 5):
 a. Sem risco de sangramento maior: Heparina de baixo peso molecular ou Heparina
não fracionada em baixa dose associado à profilaxia mecânica com meias elásticas
ou compressão pneumática intermitente.
b. Cirurgia oncológica: profilaxia farmacológica de longa duração (4 semanas).
c. Com risco de sangramento maior: profilaxia mecânica, preferencialmente
compressão pneumática intermitente, até que o risco de sangramento diminua e,
então, profilaxia farmacológica.

Tratamento

A partir da suspeita de tromboembolismo pulmonar, mesmo na ausência de um diagnóstico

definitivo, o foco inicial do tratamento deve ser a estabilização clínica desse paciente. Oxigênio
pode ser administrado para alcançar valores de saturação maiores ou iguais a 90%. Caso o paciente
apresente sinais de falência respiratória e/ou hipoxemia severa, a ventilação mecânica deve ser
considerada.
O uso de anticoagulantes baseia-se no risco de sangramento e na presença de contra-
indicações absolutas ao uso dos mesmos. O risco de sangramento pode ser estimado somando-se
os seguintes fatores: idade maior de 75 anos, sangramentos prévios, câncer, falência renal, falência
hepática, trombocitopenia, acidente vascular encefálico prévio, diabetes, anemia, terapia
antiplaquetária, mau controle com uso de anticoagulantes, comorbidades com redução da
capacidade funcional, cirurgia recente, quedas frequentes e abuso de álcool. Cada fator listado
equivale a 1 ponto. Caso o paciente não tenha nenhum desses fatores, seu risco de sangramento é
considerado baixo. Se tiver 1 fator o paciente tem moderado risco de sangramento e com 2 ou mais
fatores é estratificado como de alto risco.
Para pacientes com baixo risco de sangramento, sugere-se o uso de anticoagulação.
Pacientes com moderado risco, o uso deve ser individualizado. Alto risco, contra-indicada. Por
exemplo: em pacientes com baixo risco de sangramento e com função renal normal, a enoxaparina
é utilizada na dose de 1 mg/kg de peso a cada 12 h ou 1,5 mg/kg a cada 24 h, por via subcutânea.
Em pacientes com insuficiência renal grave, deve-se usar preferencialmente a Heparina Não-
Fracionada (HNF) ao invés da Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM), sendo a dose calculada
a partir do peso do paciente (dose de ataque de 80 UI/kg e a dose de manutenção de 18 UI/kg
endovenosa, ajustada a cada 6 h de acordo com valor do tempo de tromboplastina parcial ativada
medido). Se iniciada, a HNF deve ser usada preferencialmente em regime de infusão contínua EV
(menor recorrência de eventos trombóticos e menor chance de sangramentos).
Para pacientes que permaneçam instáveis hemodinamicamente a despeito das manobras
iniciais e que possuam alta suspeita de TEP, o uso de trombolíticos sistêmicos se torna uma
alternativa, sempre atentando para o risco de sangramento associado. Na presença de contra-
indicações ao uso de trombolíticos sistêmicos, existe como opção a tromboembolectomia
cirúrgica.
Nos casos com baixo risco de sangramento e com contra-indicações ao uso de
anticoagulantes ou risco alto de sangramento, uma opção a ser considerada é o uso de filtro de veia
cava inferior.
O início precoce dos anticoagulantes orais, concomitante ao início da heparina, diminui o
tempo de internação hospitalar, sendo, portanto, recomendado se o diagnóstico de TEP for
confirmado. Atualmente existem diversas opções de anticoagulantes orais. O mais usado e
estudado historicamente é a varfarina, sugerindo-se como dose inicial 5-10 mg/dia nos primeiros
3 dias, seguindo-se com o ajuste de acordo com a Razão Normalizada Internacional (RNI) (alvo
entre 2 e 3, por pelo menos 24 h, podendo então a heparina ser suspensa).

Seguimento

A duração do uso de anticoagulantes orais deve ser individualizada, pesando-se o risco-

benefício (leia-se risco de sangramento versus o risco de trombose) de cada paciente. Em geral,
um tempo mínimo de 3 meses é indicado.
Pacientes recebendo heparina ou varfarina devem ser monitorados quanto às provas de
coagulação (tempo de tromboplastina parcial ativada variando 1,5 – 2,5 vezes o limite normal
durante o uso de heparina não fracionada e o RNI variando entre 2 – 3 durante o uso de varfarina).
Utilizando-se de anticoagulantes como a heparina de baixo peso molecular, essa monitorização
laboratorial não precisa ser realizada.
Em relação aos novos anticoagulantes no mercado, muitos estudos têm demonstrado bons
e promissores resultados, porém seu uso ainda precisa ser melhor avaliado.

CONCLUSÃO

TEP é uma entidade clínica relevante que deve ser considerada pela equipe que aborda um
paciente em pós-operatório. Algoritmos para a prevenção, diagnóstico e tratamento possuem
eficácia e segurança comprovadas, mas ainda não são utilizados tão amplamente quanto seria o
recomendado. Uma boa anamnese e um exame físico criterioso são de importância fundamental
para o cuidado do paciente, identificando complicações clínicas que forneçam subsídios para a
realização de exames complementares. O tratamento consiste de manejo do quadro agudo e, no
caso de alguns pacientes, prevenção de recidivas ao longo da vida.

Fluxograma

Escolha de profilaxia com base no escore de Caprini

TEV: Tromboembolismo venoso; HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNFBD: heparina não-fracionada em baixa dose
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