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Transtornos da
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Personalidade
Este capítulo inicia-se com uma definição geral de transtorno da personalidade que se
aplica a cada um dos 10 transtornos da personalidade específicos. Um transtorno da personalidade
é um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente
das expectativas da cultura do indivíduo, é difuso e inflexível, começa na adolescência ou no
início da fase adulta, é estável ao longo do tempo e leva a sofrimento ou prejuízo.
Em qualquer processo de revisão em curso, especialmente em um processo de tal complexida-
de, surgem diferentes pontos de vista, e fez-se um esforço para combinar todos. Assim, transtornos
da personalidade são inclusos tanto na Seção II quanto na Seção III deste Manual. O material na
Seção II representa uma atualização do texto associado aos mesmos critérios encontrados no DSM-
-IV-TR, ao passo que a Seção III inclui o modelo de pesquisa proposto para o diagnóstico e a concei-
tualização de transtorno da personalidade desenvolvido pelo Grupo de Trabalho da Personalidade
e Transtornos da Personalidade do DSM-5. Visto que se trata de um campo que evolui, espera-se
que as duas versões sirvam à prática clínica e às iniciativas de pesquisa, respectivamente.
Os seguintes transtornos da personalidade estão inclusos neste capítulo:
• Transtorno da personalidade paranoide é um padrão de desconfiança e de suspeita tama-
nhas que as motivações dos outros são interpretadas como malévolas.
• Transtorno da personalidade esquizoide é um padrão de distanciamento das relações so-
ciais e uma faixa restrita de expressão emocional.
• Transtorno da personalidade esquizotípica é um padrão de desconforto agudo nas relações
íntimas, distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidades do comportamento.
• Transtorno da personalidade antissocial é um padrão de desrespeito e violação dos direitos
dos outros.
• Transtorno da personalidade borderline é um padrão de instabilidade nas relações interpes-
soais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada.
• Transtorno da personalidade histriônica é um padrão de emocionalidade e busca de aten-
ção em excesso.
• Transtorno da personalidade narcisista é um padrão de grandiosidade, necessidade de ad-
miração e falta de empatia.
• Transtorno da personalidade evitativa é um padrão de inibição social, sentimentos de ina-
dequação e hipersensibilidade a avaliação negativa.
• Transtorno da personalidade dependente é um padrão de comportamento submisso e ape-
gado relacionado a uma necessidade excessiva de ser cuidado.
• Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva é um padrão de preocupação com or-
dem, perfeccionismo e controle.
• Mudança de personalidade devido a outra condição médica é uma perturbação persistente
da personalidade entendida como decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condi-
ção médica (p. ex., lesão no lobo frontal).
• Outro transtorno da personalidade especificado e transtorno da personalidade não es-
pecificado são categorias utilizadas para duas situações: 1) o padrão da personalidade do
indivíduo atende aos critérios gerais para um transtorno da personalidade, estando presen-
tes traços de vários transtornos da personalidade distintos, mas os critérios para qualquer
um desses transtornos específicos não são preenchidos; ou 2) o padrão da personalidade do
indivíduo atende aos critérios gerais para um transtorno da personalidade, mas considera-se
que ele tenha um transtorno da personalidade que não faz parte da classificação do DSM-5
(p. ex., transtorno da personalidade passivo-agressiva).
 Transtorno da Personalidade Narcisista 669

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Em contextos clínicos, esse transtorno foi diagnosticado com mais frequência no sexo feminino;
contudo, a proporção entre os sexos não é significativamente diferente da proporção sexual fe-
minina encontrada no contexto clínico respectivo. De forma contrastante, alguns estudos usando
avaliações estruturadas informam taxas de prevalência similares entre ambos os sexos.

Diagnóstico Diferencial
Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade. Outros transtornos da per-
sonalidade podem ser confundidos com o transtorno da personalidade histriônica pelo fato de
apresentarem alguns aspectos em comum. Assim, é importante distinguir entre esses transtornos
com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo apresenta
características de personalidade que atendem aos critérios para um ou mais de um transtorno da
personalidade além do transtorno da personalidade histriônica, todos podem ser diagnosticados.
Embora o transtorno da personalidade borderline possa também ser caracterizado por busca de
atenção, comportamento manipulativo e mudanças rápidas de emoções, ele é distinguido pela
autodestrutividade, pelos rompantes de raiva nos relacionamentos íntimos e pelos sentimentos
crônicos de vazio profundo e perturbação da identidade. Indivíduos com os transtornos da perso-
nalidade antissocial e histriônica compartilham uma tendência a impulsividade, superficialidade,
busca de excitação, descuido, sedução e manipulação, mas pessoas com o transtorno da personali-
dade histriônica tendem a ser mais exageradas nas suas emoções e não costumam envolver-se em
comportamentos antissociais. Indivíduos com transtorno da personalidade histriônica manipulam
para obter cuidados, ao passo que aqueles com transtorno da personalidade antissocial manipulam
para obter lucro, poder ou alguma outra gratificação material. Embora indivíduos com transtorno
da personalidade narcisista também busquem obstinadamente a atenção dos outros, eles geral-
mente querem elogios por sua “superioridade”, enquanto pessoas com transtorno da personalida-
de histriônica desejam ser vistas como frágeis ou dependentes caso isso sirva para a obtenção de
atenção. Indivíduos com transtorno da personalidade narcisista podem exagerar a intimidade dos
seus relacionamentos com outras pessoas, mas estão mais aptos a reforçar a condição “VIP” ou a
riqueza dos amigos. No transtorno da personalidade dependente, o indivíduo é excessivamente
dependente dos outros quanto a elogios e orientação, mas não apresenta as características exibicio-
nistas, exageradas e emocionais daqueles com o transtorno da personalidade histriônica.
Muitos indivíduos podem exibir traços da personalidade histriônica. Esses traços somente
constituem o transtorno quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo
funcional ou sofrimento subjetivo significativos.
Mudança de personalidade devido a outra condição médica. O transtorno da personali-
dade histriônica deve ser distinguido da mudança de personalidade devido a outra condição
médica, na qual os traços que emergem são atribuíveis aos efeitos de outra condição médica no
sistema nervoso central.
Transtornos por uso de substância. O transtorno deve também ser diferenciado de sintomas
que podem se desenvolver em associação com o uso persistente de substância.

Transtorno da Personalidade Narcisista

Critérios Diagnósticos 301.81 (F60.81)
Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e
falta de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme
indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas e talentos,
espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes).
2. É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.
670 Transtornos da Personalidade

3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a,
outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.
4. Demanda admiração excessiva.
5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento espe-
cialmente favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas).
6. É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os próprios fins).
7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessi-
dades dos outros.
8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.
9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.

Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno da personalidade narcisista é um padrão difuso de gran-
diosidade, necessidade de admiração e falta de empatia que surge no início da vida adulta e está
presente em vários contextos.
Indivíduos com o transtorno têm um sentimento grandioso da própria importância (Critério
1). Superestimam de forma rotineira suas capacidades e exageram suas conquistas, com frequência
parecendo pretensiosos e arrogantes. Podem tranquilamente partir do pressuposto de que os outros
atribuem o mesmo valor aos seus esforços e podem surpreender-se quando o elogio que esperam e o
sentimento que sentem merecer não ocorrem. Comumente implícita nos juízos inflados das próprias
conquistas está uma subestimação (desvalorização) das contribuições dos outros. Indivíduos com
transtorno da personalidade narcisista estão frequentemente preocupados com fantasias de sucesso
ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal (Critério 2). Podem ruminar acerca de admiração e
privilégios “há muito devidos” e comparar-se favoravelmente a pessoas famosas ou privilegiadas.
As pessoas com esse transtorno creem ser superiores, especiais ou únicas e esperam que os
outros as reconheçam como tal (Critério 3). Podem sentir que são somente compreendidas por
outras pessoas especiais ou de condição elevada, e apenas com elas devem se associar, poden-
do atribuir qualidades como “únicas”, “perfeitas” e “dotadas” àquelas com quem se associam.
Indivíduos com esse transtorno acreditam que suas necessidades são especiais e estão além do
conhecimento das pessoas comuns. Sua própria autoestima é realçada (i.e., “espelhada”) pelo va-
lor idealizado que conferem àqueles com quem se associam. Tendem a insistir em ser atendidos
apenas por pessoas “top” (médico, advogado, cabeleireiro, instrutor) ou em ser afiliados às “me-
lhores” instituições, embora possam desvalorizar as credenciais daqueles que os desapontam.
Indivíduos com esse transtorno geralmente exigem admiração excessiva (Critério 4). Sua au-
toestima é quase invariavelmente muito frágil. Podem estar preocupados com o quão bem estão
se saindo e o quão favoravelmente os outros os consideram. Isso costuma assumir a forma de uma
necessidade constante de atenção e admiração. Podem esperar que sua chegada seja saudada com
grandes comemorações e ficam atônitos quando os outros não cobiçam seus pertences. Podem
constantemente buscar elogios, em geral com muita sedução. Fica evidente nesses indivíduos
uma sensação de possuir direitos por meio das expectativas irracionais de tratamento especial-
mente favorável que apresentam (Critério 5). Esperam ser servidos e ficam atônitos ou furiosos
quando isso não acontece. Por exemplo, podem supor que não precisam aguardar em filas e que
suas prioridades são tão importantes que os outros farão uma deferência a eles, irritando-se de-
pois quando estes não os auxiliam “em seu trabalho tão importante”. Essa sensação de possuir di-
reitos, combinada com falta de sensibilidade aos desejos e necessidades dos outros, pode resultar
na exploração consciente ou involuntária de outras pessoas (Critério 6). Esperam receber qualquer
coisa que desejarem ou sintam necessitar, independentemente do que isso possa significar para os
outros. Por exemplo, esses indivíduos podem esperar uma grande dedicação dos outros e podem
explorá-los abusivamente sem dar importância ao impacto que esse fato pode ter em suas vidas.
Tendem a formar relações de amizade ou romance somente se a outra pessoa parece possibilitar o
avanço de seus propósitos ou, então, incrementar sua autoestima. Costumam usurpar privilégios
especiais e recursos extraordinários que creem merecer por serem tão especiais.
Indivíduos com o transtorno geralmente apresentam falta de empatia e dificuldade de re-
conhecer os desejos, as experiências subjetivas e os sentimentos das outras pessoas (Critério 7).
 Transtorno da Personalidade Narcisista 671

Podem pressupor que os outros estão totalmente preocupados com seu bem-estar. Tendem a
discutir suas próprias preocupações de forma detalhada e prolongada, ao mesmo tempo que
falham em reconhecer que os demais também têm sentimentos e necessidades. Com frequência
são desdenhosos e impacientes com outros que falam sobre seus próprios problemas e preo-
cupações. Podem não enxergar o quanto ferem os demais com seus comentários (p. ex., dizer
exageradamente a um ex-companheiro “Agora estou em um relacionamento para toda a vida!”;
alardear a saúde diante de alguém doente). Quando reconhecidos, as necessidades, os desejos ou
os sentimentos das outras pessoas são provavelmente encarados de forma depreciativa como si-
nais de fraqueza ou vulnerabilidade. Aqueles que se relacionam com indivíduos com transtorno
da personalidade narcisista costumam encontrar frieza emocional e falta de interesse recíproco.
Esses indivíduos tendem a invejar os outros ou a acreditar que estes os invejam (Critério 8). Po-
dem ver com má vontade o sucesso ou os pertences das outras pessoas, sentindo que eles é que são
os reais merecedores de tais conquistas, admiração ou privilégios. Podem desvalorizar grosseira-
mente as contribuições dos outros, sobretudo quando essas pessoas receberam reconhecimento ou
elogio pelo que realizaram. Comportamentos arrogantes e insolentes caracterizam esses indivíduos;
com frequência exibem esnobismo, desdém ou atitudes condescendentes (Critério 9). Por exemplo,
um indivíduo com esse transtorno pode se queixar da “grosseria” ou “estupidez” de um garçom
desajeitado ou concluir uma avaliação médica com uma apreciação condescendente do médico.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

A vulnerabilidade na autoestima torna os indivíduos com transtorno da personalidade narcisista
muito sensíveis a “feridas” resultantes de crítica ou derrota. Embora possam não evidenciar isso
de forma direta, a crítica pode assustá-los, deixando neles sentimentos de humilhação, degradação,
vácuo e vazio. Podem reagir com desdém, fúria ou contra-ataque desafiador. Tais vivências geral-
mente levam a retraimento social ou a uma aparência de humildade que pode mascarar e proteger
a grandiosidade. Relações interpessoais costumam ser afetadas devido a problemas resultantes da
crença no merecimento de privilégios, da necessidade de admiração e da relativa desconsideração
das sensibilidades dos outros. Embora ambição e confiança desmedidas possam levar a grandes
conquistas, o desempenho pode ser comprometido pela intolerância a críticas ou derrotas. O desem-
penho no trabalho às vezes pode ser muito baixo, refletindo falta de disposição de se arriscar em si-
tuações competitivas ou em outras em que há possibilidade de derrota. Sentimentos persistentes de
vergonha ou humilhação e a autocrítica acompanhante podem estar associados a retraimento social,
humor deprimido e transtorno depressivo persistente (distimia) ou transtorno depressivo maior.
Por sua vez, períodos sustentados de grandiosidade podem estar associados a humor hipomaníaco.
O transtorno da personalidade narcisista está ainda associado a anorexia nervosa e transtornos por
uso de substância (especialmente relacionados a cocaína). Transtornos da personalidade histriônica,
borderline, antissocial e paranoide podem estar associados ao transtorno da personalidade narcisista.

Prevalência
As estimativas de prevalência do transtorno da personalidade narcisista, com base nas definições
do DSM-IV, variam de 0 a 6,2% em amostras de comunidades.

Desenvolvimento e Curso
Traços narcisistas podem ser particularmente comuns em adolescentes e não necessariamente
indicam que a pessoa vai desenvolver o transtorno da personalidade narcisista. Indivíduos com
esse transtorno podem ter dificuldades especiais de adaptação ao surgimento de limitações físi-
cas e profissionais inerentes ao processo de envelhecimento.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Entre aqueles diagnosticados com transtorno da personalidade narcisista, 50 a 75% são do sexo
masculino.
672 Transtornos da Personalidade

Diagnóstico Diferencial
Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade. Outros transtornos da per-
sonalidade podem ser confundidos com o da personalidade narcisista pelo fato de apresentarem
alguns aspectos em comum. Assim, é importante distinguir entre esses transtornos com base nas
diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo apresenta características de
personalidade que atendem aos critérios para um ou mais de um transtorno da personalidade além
do transtorno da personalidade narcisista, todos podem ser diagnosticados. A característica mais
útil à discriminação do transtorno da personalidade narcisista dos transtornos da personalidade
histriônica, antissocial e borderline, nos quais os estilos de interação são respectivamente a sedução, a
insensibilidade e a carência, é a grandiosidade. A relativa estabilidade da autoimagem, assim como
a ausência relativa de autodestrutividade, impulsividade e preocupações com abandono, também
ajuda a distinguir o transtorno da personalidade narcisista do transtorno da personalidade border-
line. Orgulho excessivo com as conquistas, falta relativa de demonstração das emoções e desdém
pelas sensibilidades dos outros ajudam a distinguir o transtorno da personalidade narcisista do
transtorno da personalidade histriônica. Ainda que indivíduos com transtornos da personalidade
borderline, histriônica e narcisista possam exigir muita atenção, aqueles com transtorno da persona-
lidade narcisista precisam especificamente dessa atenção para serem admirados. Indivíduos com
transtorno da personalidade antissocial e personalidade narcisista compartilham uma tendência a
ser determinados, desembaraçados, superficiais, exploradores e carentes de empatia. O transtorno
da personalidade narcisista, entretanto, não necessariamente inclui características de impulsivida-
de, agressão e dissimulação. Além disso, indivíduos com o transtorno da personalidade antissocial
podem não ser tão carentes da admiração e da inveja dos outros, e pessoas com o transtorno da
personalidade narcisista costumam não ter a história de transtorno da conduta na infância ou com-
portamento criminoso na vida adulta. Tanto no transtorno da personalidade narcisista quanto no
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, o indivíduo pode professar um compromisso
com o perfeccionismo e acreditar que os outros não são capazes de fazer as coisas tão bem. Em
contraste com a autocrítica que acompanha aqueles com transtorno da personalidade obsessivo-
-compulsiva, indivíduos com transtorno da personalidade narcisista são mais propensos a achar
que atingiram a perfeição. Desconfiança e retraimento social normalmente diferenciam aqueles com
transtorno da personalidade esquizotípica ou paranoide daqueles com transtorno da personalidade
narcisista. Quando essas características estão presentes em indivíduos com transtorno da personali-
dade narcisista, elas se originam primariamente de medos de ter imperfeições ou falhas reveladas.
Muitos indivíduos altamente bem-sucedidos exibem traços de personalidade que podem ser
considerados narcisistas. Esses traços somente constituem o transtorno da personalidade nar-
cisista quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo funcional ou
sofrimento subjetivo significativos.
Mania ou hipomania. Grandiosidade pode emergir como parte de episódios maníacos ou hi-
pomaníacos, mas a associação com mudanças de humor ou prejuízos funcionais ajuda a distin-
guir esses episódios do transtorno da personalidade narcisista.
Transtornos por uso de substância. O transtorno da personalidade narcisista deve também
ser distinguido de sintomas que podem se desenvolver em associação com o uso persistente de
substância.

Transtornos da Personalidade do Grupo C

Transtorno da Personalidade Evitativa
Critérios Diagnósticos 301.82 (F60.6)
Um padrão difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliação
negativa que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado
por quatro (ou mais) dos seguintes: