Medicina livre, venda proibida.

Twitter @livremedicina
Conceitos Iniciais ................................................................ 5

USG Pulmonar ....................................................................... 5

Linhas A ........................................................................................ 5

Linhas B ........................................................................................ 6

Consolidações .......................................................................... 6

Derrame Pleural ........................................................................ 7

Pneumotórax .............................................................................. 7

Protocolo BLUE ......................................................................... 7

Solidificando o conhecimento ...................................... 8

USG Cardíaco ....................................................................... 9

Protocolo RUSH ........................................................................ 10

Derrame Pericárdico .............................................................. 11

Avaliação da Veia Cava Inferior ....................................... 11

Avaliação da Função Miocárdica .................................... 12

USG FAST ................................................................................. 12

USG TVP ................................................................................... 13

Questões de Prova de Residência Comentadas ... 14

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 @ casalmedresumos Guia POCUS
Conceitos Iniciais Existem diversos protocolos na literatura quanto às regiões torácicas a serem
avaliadas. Seis áreas são avaliadas em cada hemitórax segundo o protocolo BLUE
A ultrassom point-of-care (POCUS), também
(mais detalhes adiante), primeiro a testar a US em afecções pleuropulmonares. Na
conhecida como Ultrassonografia no ponto de
superfície anterior do tórax registramos as regiões anterossuperior e anteroinferior
atenção, é um exame que representa a integração
(limitadas pelas linhas paraesternal anterior e axilar anterior). Na superfície lateral,
da ultrassonografia, uma tecnologia de longa data, avaliamos as regiões laterais superior e inferior (limitadas pelas linhas axilar anterior
na avaliação clínica direta do paciente. e axilar posterior). Por fim, na superfície posterior, analisamos as regiões
Benefícios: rápido, não invasivo, barato, acessível, auxilia no diagnóstico, posterossuperior e posteroinferior (posteriores à linha axilar posterior). Outros
tomada de decisão e realização de procedimentos. protocolos avaliam 14 áreas em cada paciente (duas anteriores, duas laterais e três
posteriores em cada hemitórax), cuja pontuação, a depender dos achados, auxilia no
Modos
diagnóstico e seguimento desses pacientes.
- B: escala de cinza em tempo real;
QUAIS PERGUNTAS DEVO RESPONDER AO FAZER UM ULTRASSOM
- M: comportamento da estrutura em ponto fixo → posição no tempo;
PULMONAR?
- DOPPLER: avalia o fluxo. E, CUIDADO! Vermelho e azul não estão (1) O deslizamento pleural está presente?
associados com venoso e arterial, indicam apenas direção do fluxo. Em primeiro lugar, devemos observar a presença, ou não, de deslizamento pleural
ao posicionar o probe do US nos pontos pulmonares superior e inferior de ambos
hemitóraces. Em situações normais, a interface entre a pleura visceral e parietal
formam uma linha horizontal hiperecóica. Elas deslizam uma sobre a outra com a
respiração do paciente, em um movimento que chamamos de lung sliding. A partir
daí, continuamos o fluxograma para avaliação da presença de linhas A e/ou B....
Em verde, percebemos a pleura, uma linha
B M DOPPLER hiperecoica (branca), que realiza um
movimento rítmico e síncrono com a
Transdutores respiração.
- CURVO: traz poucos detalhes, permite avaliar estruturas profundas,
mais utilizado; Imagem: pocus.fob.usp.br

- LINEAR: bom para observar detalhes na superfície, bom para acessos

vasculares, avaliar abcessos/corpos estranhos;
- SETORIAL: útil para avaliar superfícies pequenas, com profundidade O “LUNG SLIDING” (DESLIZAMENTO PLEURAL) também pode ser
média. Utilizado para avaliação cardíaca e torácica. confirmado na avaliação ao modo M, no qual o achado característico é o “sinal
da praia”, que representa o bom deslizamento. O contrário é observado na
vigência de pneumotórax, tubo endotraqueal seletivo e, mais raramente, em
atelectasia.

CURVO LINEAR SETORIAL

USG Pulmonar
QUANDO FAZER?
- Avaliação complementar de DISPNEIA
- Avaliação de CONGESTÃO PULMONAR após expansão volêmica US Pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19 | Rodrigo Oliveira et al
- Avaliação complementar em paciente politraumatizado (E-FAST) →
Na imagem, um US pulmonar no modo M demonstrando a representação de duas
trauma torácico
dimensões no corte longitudinal. A: Sinal da praia. B: Analogia ao sinal da “areia da
QUAL TRANSDUTOR USAR E QUAIS LOCAIS EXAMINAR? praia” e “ondas do mar”. Acima da linha pleural (setas), os tecidos superficiais sem
movimentação são visualizados na forma de linhas paralelas à pleura, aspecto
- Transdutor CURVILÍNEO
semelhante a “ondas do mar” (colchetes azuis). Abaixo da linha pleural obtém-se
uma imagem artefatual do deslizamento pleural semelhante a “areia da praia”
(colchetes brancos). O conjunto desses achados é conhecido como “sinal da praia”.

(2) Há presença de linhas A?

- Correspondem às REVERBERAÇÕES DA PLEURA
- É um ACHADO NORMAL!

US Pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19 | Rodrigo Oliveira et al

Posicionamento do paciente para o exame, referências anatômicas e regiões avaliadas.

A: Decúbito dorsal horizontal. B: Decúbito lateral esquerdo. LPS, linha paraesternal;
LAA, linha axilar anterior; LAP, linha axilar posterior. 1, região anterossuperior; 2, região
anteroinferior; 3, região lateral superior; 4, região lateral inferior; 5, região
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill.
posterossuperior; 6, região posteroinferior.

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 5

Linhas A são faixas hiperecogênicas paralelas a linha pleural (4) Há consolidação e/ou derrame pleural?
(horizontais), que se repetem como um artefato de imagem, e representam a
4.1. Consolidação:
reverberação do som ao atravessar a pleura. Elas estão presentes quando há ar/gás
abaixo da pleura.  Broncograma aéreo que pode ser visto no ciclo
respiratório (pontos hiperecogênicos difusos pelo parênquima
pulmonar)
 Diferenciais: pneumonia ou atelectasia
As consolidações pulmonares podem se apresentar como áreas hipoecogênicas
que tangenciam a pleura, descaracterizando o eco pleural nessa região. Os
artefatos “em cauda de cometa” na base das consolidações
correspondem às linhas C.

US Pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19 | Rodrigo Oliveira et al

Na imagem, um US de tórax, corte longitudinal no modo B. A: Sinal do morcego. B:

Demonstram-se os achados anatômicos correspondentes ao chamado sinal do
morcego. Costelas (setas laranjas) e suas respectivas sombras acústicas (asteriscos). A
pleura é hiperecogênica e identificada entre as costelas (seta vermelha). Linha A (seta
US Pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19 | Rodrigo Oliveira et al
azul) é paralela à pleura e origina-se do fenômeno de reverberação pleural. As asas do
morcego correspondem tanto às costelas quanto às suas sombras acústicas, e a cabeça Na imagem, um US de tórax em paciente com a COVID-19 demonstrando pequenas
do morcego, ao eco pleural. consolidações subpleurais hipoecogênicas, irregulares e de morfologia redonda (setas).
De suas extremidades posteriores partem as linhas C pleurais (asteriscos), que são
(3) Há mais de 3 linhas B por campo? hiperecogênicas e verticais, à semelhança das linhas B.
- São linhas no formato de “cauda de cometa” que se estendem da
Broncogramas aéreos são imagens hiperecogênicas puntiformes ou
pleura até toda a tela
lineares, cujas características se modificam durante as fases de inspiração e
- Movimentam-se conforme o ciclo respiratório expiração. Podem ser observados como movimentações de permeio às consolidações
- Quando aparecem, elas “apagam” as linhas A (denominados dinâmicos) na US em tempo real, ou seja, identifica-se a movimentação
do ar no interior da árvore brônquica dentro da condensação. Nos aerobroncogramas
- A presença de 3 ou mais linhas B indicam uma síndrome
dinâmicos pode-se registrar um padrão tipo “vascular” no estudo Doppler
intersticial, ou seja, preenchimento do interstício por fluido, seja
exsudato ou transudato, podendo representar vidro fosco ou
pequenas consolidações.
- Até 2 linhas B por campo é um achado normal!

US Pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19 | Rodrigo Oliveira et al

Na imagem, a representação esquemática dos aerobroncogramas dinâmicos

(asteriscos) na US modo B (avaliação em tempo real) em meio a consolidação pulmonar
(seta vermelha). Suas características modificam-se durante as fases do ciclo
respiratório. Podem apresentar sinal de movimentação ao Doppler.

Atelectasia pulmonar, por sua vez, está associada a redução volumétrica pulmonar,
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. podendo se apresentar semelhante às consolidações, com aerobroncogramas, porém,
esses não são habitualmente dinâmicos, sendo denominados estáticos. Neste caso,
As linhas B são artefatos “em cauda de cometa” hiperecogênicas, cuja origem é não se observa movimentação das imagens hiperecogênicas de permeio à
pleural, percorrem toda a extensão anteroposterior do campo avaliado consolidação, tampouco a presença do padrão “vascular” no Doppler, durante o ciclo
(perpendiculares às linhas A) e durante seu trajeto apagam as linhas A. Representam respiratório.
os septosinterlobulares espessados. Podem estar presentes em quadros
de edema pulmonar (ex: insuficiência cardíaca), além de
inflamatórios (ex: COVID-19). Pacientes acamados por algum tempo podem
ter alguns septos espessados, principalmente nas regiões posteriores (decúbito-
dependentes), o que acarretaria a observação de até duas linhas B por espaço
intercostal, aspecto que ainda é considerado como ausência de alterações
significativas.
US Pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19 | Rodrigo Oliveira et al

Na imagem, um corte ultrassonográfico no terço inferior do hemitórax direito.

Atelectasia (seta vermelha) e derrame pleural (seta amarela). Notar a redução
volumétrica do segmento pulmonar avaliado e a presença de broncograma aéreo
estático (círculo). Durante as incursões respiratórias não há mudança de suas
características e de fenômeno Doppler. Estes estariam presentes nos broncogramas
dinâmicos das consolidações.
IMPORTANTE! As consolidações pulmonares podem
US Pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19 | Rodrigo Oliveira et al dar ao parênquima pulmonar o aspecto de
“hepatização pulmonar”, também chamado de sinal
Na imagem, um US pulmonar no modo B. A: Representação com as marcações pseudotissular, cuja ecogenicidade é semelhante à do
correspondentes às linhas A, B e pleural. A linha B (asteriscos) representa artefatos fígado. Na imagem, corte do hemitórax E mostra
hiperecogênicos, verticais e que percorrem todo o campo anteroposterior avaliado. consolidação subpleural. O aspecto ecogênico de um
Uma importante característica é o fato de apagarem as linhas A (seta amarela) ao se processo consolidativo mais extenso lembra a textura
cruzarem (X). A linha pleural mostra-se como linha hiperecogênica (seta vermelha). B: hepática. A pesquisa de aerobroncogramas dinâmicos
Imagem demonstra US pulmonar modo B sem as marcações indicativas. corrobora a consolidação, distinguindo da atelectasia pulmonar.

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 6

4.2. Derrame pleural: O QUE É PROTOCOLO BLUE?
 Líquido anecoico em volta do parênquima - Bedside Lung Ultrasound in Emergency;

pulmonar. Visto melhor em bases - A principal utilização é para investigar etiologia de insuficiência

 Se apresentar debris ou formato incompatível com a força respiratória aguda.

gravitacional → derrame complicado/empiema
O feixe ultrassônico é transmitido facilmente pelo meio líquido, o que torna a US
método excelente para avaliar derrame pleural. Possui aspecto geralmente anecoico,
podendo, no entanto, também se apresentar hipoecogênico. No modo M, pode-se
verificar o chamado “sinal do sinusoide”, que ocorre devido ao movimento
flutuante do pulmão em meio à coleção líquida. Coleções pleurais pequenas (de 3 mL)
podem ser detectadas pela US.

Em primeiro lugar, devemos observar a presença, ou não, de deslizamento pleural ao

posicionar o probe do US nos pontos pulmonares superior e inferior de ambos
hemitóraces. Como vimos, em situações normais, a interface entre a pleura visceral e
US Pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19 | Rodrigo Oliveira et al parietal formam uma linha horizontal hiperecóica. Elas deslizam uma sobre a outra com
a respiração do paciente, em um movimento que chamamos de lung sliding. A partir
Na imagem, outras faces do derrame pleural facilmente acessível na US. A: Múltiplos daí, continuamos o fluxograma para avaliação da presença de linhas A e/ou B para
nódulos aderidos à pleura (asteriscos), de natureza neoplásica, associados a derrame definir os perfis.
pleural (seta). B: Coleção pleural, traduzindo empiema pleural loculado (seta).
Perfil A: definido quando houver deslizamento pleural (lung sliding) associado
Extra: há pneumotórax? com linhas A. Um perfil A associado na presença de sinais clínicos de TVP, apresenta
- Procurar na suspeita clínica. uma especificidade de 99% para TEP. Nesse caso faz-se necessário uma varredura dos
vasos antes do restante do pulmão. Dentro desse mesmo perfil, existem outros dois
- Representa ar
entre os folhetos pleurais, o que irá impedir o perfis patológicos, o Perfil A9 ou A´, e o Perfil PLAPS.
adequado deslizamento pleural. Assim, a pleura visceral, que se Perfil A9 ou A´: lung sliding abolido e presença de linhas A indica fortemente
movimenta, não estará mais acessível. As linhas A, por outro lado, pneumotórax (sinal do código de barras), mas pode estar presente em intubação
podem estar presentes e com origem no folheto parietal. seletiva e paralisia do diafragma. No modo M verifica-se o “sinal da estratosfera” ou
“sinal do código de barras”, que indica ausência do lung sliding. A partir desse achado,
não é mais perceptível o “sinal da praia”.

Perfil PLAPS: consiste na presença do deslizamento pulmonar associado a linhas

A, uma rede venosa livre e alterações alveolares e/ou pleurais no ponto PLAPS, que
se localiza na região póstero-lateral do tórax. O principal diagnóstico em cima desse
achado é o derrame pleural.

US Pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19 | Rodrigo Oliveira et al

Pneumotórax. No modo M verifica-se o “sinal da estratosfera” ou “sinal do

código de barras” (representado ao lado direito da imagem), que indica ausência
de deslizamento pleural. Não mais é caracterizado o “sinal da praia”. A pleura Imagem: pocus.fob.usp.br
hiperecogênica é identificada pela seta. Este achado pode estar presente em outras
condições como intubação seletiva e paralisia diafragmática. Na imagem, percebemos o derrame pleural no PLAPS-point. As setas brancas, no modo
B, indicam a pleura visceral. O espaço entre as pleuras visceral e parietal e as sombras
das costelas superior e inferior formam um quadrado, sendo conhecido como “Sinal do
quadrado”. No modo M, as setas pretas indicam a pleura parietal e as brancas indicam
a pleura visceral. O sinal do sinusoide é indicativo de derrame pleural.” Fonte:
Pocus na abordagem da dispneia, 2021.

Perfil B: a presença de lung sliding + “foguetes pulmonares” (“cauda de cometa”)

define o perfil B. A principal relação patológica com esse perfil é o edema pulmonar
hemodinâmico. As linhas B são produzidas por movimentos de “vaivém” persistente,
promovida pelo aumento do fluxo entre o edema dos septos interlobulares e o
gradiente gasoso. O edema pulmonar hemodinâmico é uma síndrome clínica que pode
ter várias etiologias, caracterizada pelo extravasamento de fluido para interstício e
alvéolos, geralmente criando um edema pulmonar transudativo e pressurizado.
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill.
Perfil B9 ou B`: sinal de “foguetes pulmonares”/”caudas de cometa” e lung
Na imagem dinâmica (representada pela figura da esquerda) podemos visualizar o sliding abolido.
ponto de transição entre pleuras que deslizam com a respiração do paciente, e pleuras
estáticas. É o chamado “lung point”, melhor observado no modo M (figura da
direita). Este achado está presente em casos de pneumotórax.

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 7

 Perfil B: lung sliding presente e linhas B (caudas de REVISANDO E SOLIDIFICANDO O CONHECIMENTO
cometa) presente.

Fonte: Relevance of Lung Ultrasound in the

Diagnosis of Acute Respiratory Failure, 2008

Perfil B9/B´: lung sliding abolido e linhas B

presente.

Fonte: Ultrassonografia pulmonar, ferramenta

essencial na Covid-19, 2020.

Perfil C: definido pelos achados de “foguetes pulmonares” (“cauda de cometa”)

assimétricos entre os pulmões. Normalmente está relacionado à pneumonia, e deve
apresentar os dois perfis em pelo menos um dos hemitórax o perfil A em um dos
hemitórax e perfil B no outro. Imagem: ABRAMED

Geralmente apresenta-se com consolidação, é expressa quando a ecogenicidade do

Aeração normal. Quando associadas à presença de deslizamento pleural, as linhas A
pulmão se assemelha à do fígado. Esse efeito é produzido devido ao preenchimento
significam que o pulmão está cheio de ar, sem evidência de edema intersticial
alveolar por fluido ou detritos celulares, que permite a propagação de ondas de
identificável no espaço subpleural. Situações de insuficiência respiratória aguda que
ultrassom, devido a diminuição acústica.
podem cursar com linhas A são o broncoespasmo (problema de vias aéreas) e embolia
Quando há presença de consolidações, representam ocupações alveolares e
pulmonar (problema na artéria pulmonar).
correspondem ao achado de consolidação denominada subpleural, vista na TC de tórax
por exemplo. Trata-se então de um achado mais específico, e que auxilia no diagnóstico
diferencial das consolidações pulmonares.
O aspecto do parênquima pulmonar pode se assemelhar ao fígado, corroborando para
diagnosticar a consolidação.

US Pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19 | Rodrigo Oliveira et al

Imagem: ABRAMED
Na imagem: US de tórax em paciente com a COVID-19 demonstra pequenas
consolidações subpleurais hipoecogênicas, irregulares e de morfologia redonda (setas). Perda moderada de aeração. Nesta representação, há poucas linhas B, o que indica
De suas extremidades posteriores partem as linhas C pleurais (asteriscos), que são edema intersticial de menor intensidade. Conforme o edema evolui, as linhas B ficam
hiperecogênicas e verticais, à semelhança das linhas B. mais grossas até tornarem-se coalescentes

ATENÇÃO AQUI! MUITO IMPORTANTE PARA ACERTAR QUESTÕES!

NA PRESENÇA DE LINHAS B, podemos estar diante de EDEMA PULMONAR OU
CONSOLIDAÇÃO DE ETIOLOGIA INFECCIOSA, COMO PNEUMONIA. COMO
DIFERENCIAR?

- EDEMA PULMONAR (EX: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA) = linhas B SIMÉTRICAS em

TODOS OS CAMPOS PULMONARES.
- CONSOLIDAÇÃO (EX: PNEUMONIA/COVID) = linhas B ASSIMÉTRICAS

UM ALGO A MAIS...
SINAL DA CORTINA
Na transição toracoabdominal, entre
o pulmão e o abdome (perceba na
imagem, a direita, o fígado; e o
pulmão logo acima), quando o
paciente respira, o pulmão “entra na
imagem”, conforme direcionamento Imagem: ABRAMED
das setas. Isso representa
Perda grave de aeração. Nesta representação, há incontáveis linhas B, o que indica
NORMALIDADE! Em prova, se edema intersticial de maior intensidade. Conforme o edema evolui, elas ficam mais
sinal da cortina ausente, isso coalescentes e podem culminar com consolidação.
representa perda da expansibilidade
torácica, o que pode ocorrer em
derrames pleurais volumosos, por
exemplo.

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 8

 USG Cardíaco
QUANDO REALIZAR ECO À BEIRA LEITO?
- CHOQUE HEMODINÂMICO DE ETIOLOGIA INDETERMINADA
- AVALIAR FUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DOS VENTRÍCULOS
- GUIA DE PERICARDIOCENTESE
- POSICIONAMENTO DE MARCA-PASSO TRANSVENOSO

QUAIS AS PRINCIPAIS JANELAS E QUAL TRANSDUTOR

UTILIZAR?
- PARAESTERNAL EIXO LONGO
- PARAESTERNAL EIXO CURTO
- APICAL DE 4 CÂMARAS
- JANELA SUBCOSTAL
Sinal da praia - Pulmão ventilado ao modo M. Na imagem à esquerda, encontramos a - TRANSDUTOR: SETORIAL
imagem gerada no ultrassom, e na figura à direita, a representação esquemática das
estruturas observadas. TSC: tecido subcutâneo
Imagens: ABRAMED

Na imagem da direita, observa-se o correto posicionamento do transdutor para obter

a imagem cardíaca na janela paraesternal de eixo longo, sendo ilustrada a posição ideal
na imagem da esquerda. Recomenda-se posicionar o transdutor entre o 2º-4º espaço
intercostal, com o probe (luz verde na lateral do transdutor) virado para o ombro
direito do paciente.

Sinal da estratosfera – sinal sugestivo de pneumotórax quando há fator desencadeante

e quadro clínico compatíveis. A ausência de deslizamento pleural, associada ao
descolamento das pleuras, provoca um artefato característico semelhante a um código
de barras.
Imagens: ABRAMED Na imagem da direita, observa-se o correto posicionamento do transdutor para obter
a imagem cardíaca na janela paraesternal de eixo curto, sendo ilustrada a posição ideal
na imagem da esquerda. Recomenda-se posicionar o transdutor entre o 2º-4º espaço
intercostal, com o probe (luz verde na lateral do transdutor) virado para o ombro
esquerdo do paciente.

Na imagem da direita, observa-se o correto posicionamento do transdutor para obter

a imagem cardíaca na janela apical de 4 câmaras, sendo ilustrada a posição ideal na
Consolidação pulmonar. Observe a semelhança das ecogenicidades entre pulmão e imagem da esquerda. Recomenda-se posicionar o transdutor no ictus cordis, com o
fígado (figura do topo à E). probe voltado para a esquerda do paciente (direcionado ao leito) e angular o
transdutor até obter a imagem ideal.

Na imagem da direita, observa-se o correto posicionamento do transdutor para obter

a imagem cardíaca na janela subcostal, sendo ilustrada a posição ideal na imagem da
esquerda.

As consolidações pulmonares subpleurais acompanham-se de linhas B, eventualmente Imagens: Noble VE, Nelson B. Emergency Critical Care Ultrasound, 2°ed, 2011.
mais grosseiras e coalescidas. Essas pequenas consolidações tendem a ser múltiplas.

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 9

 O QUE É O PROTOCOLO RUSH? (2) Avaliação do “Tanque”
Neste passo avalia-se a volemia e alterações torácicas, a partir de 6 janelas para
- Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension
verificar a veia cava inferior (VCI), cavidade torácica e abdominal.
- Utilizado para paciente com CHOQUE HEMODINÂMICO DE ETIOLOGIA
INDETERMINADA! As janelas em questão são: subxifóide, costofrênica
direita, costofrênica esquerda, parede torácica aterior
O Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) é uma abordagem sistemática de esquerda, parede torácia anterior direita e
ultrassonografia que foi desenvolvida para avaliar pacientes com choque e guiar o suprapúbica.
manejo inicial.
Nesta etapa, pode-se verificar a presença de derrame
Ele envolve a realização rápida e sequencial de várias varreduras ultrassonográficas, pleural ou pneumotórax, edema pulmonar, na
visando identificar possíveis causas de choque, como hipovolemia, insuficiência varredura torácica, como também a presença de
cardíaca, tamponamento cardíaco, trombose venosa profunda e pneumotórax. fluidos ou coleções nas demais janelas.
O Protocolo RUSH é composto por uma série de etapas que incluem varreduras
ultrassonográficas específicas. Essas etapas são realizadas sequencialmente e podem
ser repetidas conforme necessário, dependendo da resposta do paciente ao
tratamento. É dividido em etapas: (1) avaliação da “bomba”; (2) avaliação do “tanque” (3) Avaliação dos vasos
e (3) avaliação dos “vasos”. Vamos entender... No último passo são avaliadas a circulação arterial e
venosa, através de uma varredura ultrassonográfica na
região da aorta abdominal e dos vasos ilíacos e femorais.
Essa avaliação visa identificar aneurismas ou dissecção da
aorta, ou ainda trombose venosa profunda (TVP), esta
última, a partir da compressão dos vasos com o probe.

Imagens: blog.curem.com.br

Confira abaixo alguns achados patológicos que podem ser observados durante o RUSH e
sua relação com os respectivos choques:

Imagens: Velasco, 2021

(1) Avaliação da “Bomba”
A avaliação da bomba, refere-se à avaliação cardíaca, que é avaliada em 3 janelas:
paraesternal, apical e subcostal ou subxifóide.

Nesta etapa procura-se avaliar a presença de derrame pericárdio e função cardíaca,

incluindo a contratilidade do ventrículo esquerdo e o strain do ventrículo direito.

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 10

 Identificando o derrame pericárdico... Como diferenciar derrame pericárdico de derrame pleural?
A identificação de derrame pericárdico será importante em pelo menos 3 cenários Uma das principais funções do ecocardiograma é diagnosticar e quantificar derrame
distintos: pericárdico. Contudo, pode surgir a dúvida se a imagem observada próxima ao coração
se trata de derrame pericárdico ou de derrame pleural esquerdo. A dica nestes casos é
1) Paciente em CHOQUE pela possibilidade de TAMPONAMENTO observar no corte paraesternal longitudinal a posição do líquido em relação a aorta
descendente. Se o líquido estiver entre a aorta descendente e o coração – é derrame
CARDÍACO
pericárdico. Se estiver abaixo da aorta descendente – é derrame pleural esquerdo. O
2) Durante ou após PCR RECUPERADA exemplo prático a seguir é bastante ilustrativo já que mostra um pcte com derrame
pericárdico e pleural esquerdo concomitantes:
3) Cenário DOR TORÁCICA, uma vez que líquido pericárdico e mais particularmente
espessamento pericárdico poderia indicar uma causa pericárdica além de ajudar a
descartar uma causa coronariana.

Para identificar o derrame pericárdico as janelas mais utilizadas são a janela apical e
paraesternal esquerda.

1) JANELA PARAESTERNAL ESQUERDA

A presença de lâmina de líquido posterior ao ventrículo esquerdo deve ser diferenciada
do derrame pleural que pode aparecer nessa mesma região. Para diferenciar, o
derrame pleurAL está ALém da aorta, enquanto o derrame PERIcárdico está
PERto do coração (veja a imagem abaixo para entender a diferença)

Imagem: cardiopapers.com.br

Em alguns casos, na presença de grandes derrames pericárdicos, o coração é visto

com um movimento característico (swinging heart).
Avaliação da Veia Cava Inferior
Imagem: cardiopapers.com.br
A avaliação da VCI pode oferecer auxílio na compreensão do estado volêmico
Imagem: derrame pleural (mais posterior a aorta) e derrame pericárdico discreto (mais (deve ser interpretada no contexto clínico, com prudência). A VCI dilatada geralmente
anterior a aorta) vistos através da janela paraesternal longitudinal. é associada a condições que alterem a capacidade do VD em bombear o sangue
adiante, podendo haver múltiplas causas, não necessariamente associadas a
2) JANELA APICAL hipervolemia.
Nessa janela, a localização mais comum do derrame pericárdico é no espaço próximo ao
átrio direito, muitas vezes até rechaçando ele um pouco. De maneira geral, é nessa janela
que identificamos os derrames mais significativos na forma a envolver praticamente todo
o coração.

Imagem: cardiopapers.com.br

Imagem: janela apical demonstrando fina lâmina de derrame pericárdico adjacente ao

átrio e ventrículo direitos.
Sempre que identificamos os derrames circunferenciais é importante avaliar se existe
colabamento das câmaras direitas, sinal de REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA. Também
pode estar presente retificação sistólica do septo interventricular na inspiração.

VCI COLAPSADA VCI DILATADA/POUCO

OSCILANTE
- Hipovolemia - Miocardite?
- Hipervolemia?
- Sangramento
- TEP?
- Desidratação - Tamponamento cardíaco?
- Pneumotórax?
Imagem: cardiopapers.com.br
Na figura superior, vemos a VCI normal utilizando o transdutor setorial. Para a
Imagem apical demonstrando derrame pericárdico circunferencial importante com nítida visualização, ele deve estar orientado longitudinalmente e com o marcador em sentido
compressão das câmaras direitas (esse é um exemplo mais extremo com colabamento cranial (círculo e seta vermelhos). Podemos também observar diagnósticos diferenciais
praticamente completo, não sendo necessário que esteja presente nessa forma para o que podem ser pensados e investigados a partir dos achados da VCI.
diagnóstico de repercussão)

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 11

 Avaliação da Função Miocárdica: USG FAST
A avaliação da função miocárdica deve ser qualitativa, porém os emergencistas mais O QUE É FAST E QUANDO USAR?
habituados à ecocardiografia hemodinâmica podem lançar mão de outros métodos de
- Focused Assessment with Sonography in Trauma
avaliação, como os referentes à diastologia e ao débito/índice cardíacos, que não serão
abordados aqui e não costumam cair em prova. - Pacientes vítimas de POLITRAUMA

Podemos classificar a contratilidade em normal ou diminuída, e neste segundo caso, - Detectar LÍQUIDO INTRACAVITÁRIO (pericárdio, abdominal)
contratilidade pouco diminuída ou muito diminuída. Isso pode ser feito através da técnica QUAIS PERGUNTAS RESPONDER COM O FAST?
de “eyeballing”, cuja tradução livre poderia ser "olhômetro". Nesta técnica, o examinador
- Há líquido livre no abdômen?
utiliza duas janelas cardíacas para reunir as melhores informações possíveis, e classifica a
contratilidade conforme descrito, sendo importante já ter observado um coração com - Há líquido livre no pericárdio?
contratilidade normal como parâmetro de comparação.
Fluxograma:

Na Janela subcostal, é necessário pressionar gentilmente o transdutor, a fim de, através

do fígado, visualizar o coração. Com movimentos da rolagem (“rocking”) do transdutor, Janelas do FAST:
podemos ver mais as estruturas da base do coração e do ápice, que podem aparecer - HEPATORRENAL (ESPAÇO DE MORRISON):
incompletamente, como na imagem à direita.  Linha axilar média e 12ª costela a direita.
A janela hepatorrenal geralmente é a primeira a ser examinada no protocolo FAST,
porém a depender da cinética do trauma e clínica do paciente, pode-se optar iniciar
pela janela subxifóide, devido a ser potencialmente mais letal nos casos de injúrias.
Essa janela é obtida colocando o transdutor entre as linhas axilar média e axilar
posterior, geralmente melhor visualizado entre os 10 e 11 espaços intercostais.

Nessa segunda imagem, podemos observar no centro a representação esquemática das

estruturas visualizadas na janela subcostal. À esquerda vemos um coração normal no final
da sístole, com as válvulas atrioventriculares ainda fechadas. Observe, em relação à
direita, o tamanho das câmaras e a espessura do miocárdio. Observe também à direita a
NORMAL LÍQ. LIVRE NO E. MORRISON
presença de uma lâmina de derrame pericárdico (seta).
As sombras das costelas podem ser um problema para a obtenção da imagem,
porém isso pode ser minimizado podendo mover o transdutor em direção cefálica,
girando-o em sentido anti-horário, de modo que ele fique o mais paralelo possível
dos espaços intercostais. Outra forma de minimizar esse efeito de sombra é, se
possível, pedir ao paciente para inspirar ou expirar e isso moverá a área de interesse
inferiormente e superiormente, afastando-as das sombras formadas pelas costelas.

- ESPLENORRENAL:
 Linhas axilar posterior e 10ª costela a esquerda.

Na Janela paraesternal de eixo curto, fazemos um corte ortogonal do maior eixo cardíaco Após a avaliação da janela hepatorrenal, quatro espaços no flanco esquerdo são
na altura dos músculos papilares, a fim de observar a contratilidade do miocárdio, sua avaliados, incluindo o pleural, subfrênico, periesplênico e o polo inferior do rim
espessura na sístole e diástole e as proporções entre as câmaras cardíacas (normais nesta esquerdo. O baço fornece a janela ultrassonográfica para ver os espaços do flanco
figura à direita). As setas representam os músculos papilares. esquerdo, e se comparado ao fígado, é notadamente menor.

NORMAL LÍQ. LIVRE JAN.HEPATOESPLÊNICA

Aqui estão três situações clínicas distintas na janela paraesternal de eixo curto. Na figura
à esquerda vemos um aumento importante do VD, deixando o VE com formado de letra Para o exame da janela esplenorrenal, o transdutor é colocado entre a linha axilar
“D" por causa da retificação do septo (trata-se de paciente com choque obstrutivo por média e a linha axilar posterior, nos espaços intercostais da mesma forma que é
embolia pulmonar); na figura ao centro vemos o coração envolto por derrame pericárdico realizada para a janela hepatorrenal, porém mais superior em relação ao polo
(seta) e na figura à direita vemos um VE pequeno, com as paredes internas praticamente cefálico (por volta do nono espaço intercostal. Lembrar que o transdutor apresenta
se encontrando na telessístole. Se associado à taquicardia, chamamos este achado de uma marcação na lateral, e esta deve estar orientada para o polo cefálico do
“kissing walls” geralmente associado a hipovolemia. paciente. A interferência da sombra das costelas é superada de maneira semelhante
Imagens: ABRAMED
às vistas do flanco direito.
Imagem: pocus.fob.usp.br

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 12

- SUPRAPÚBICA:
 1 a 2 cm acima do pube.
A visualização da janela suprapúbica exige que o paciente esteja em decúbito
dorsal. É uma região importante na avaliação do POCUS, pois permite procurar
fluido livre. Através da bexiga adequadamente preenchida permite a visualização
da pelve. Aqui é importante destacar que caso a bexiga do paciente esteja vazia,
torna-se difícil visualizar as estruturas da pelve e isso pode inclusive fazer com que
A: Posicionamento do transdutor para visualização do espaço hepatorrenal;
se perda essa etapa da avaliação. Caso o paciente esteja estável e com sonda, é B: Espaço hepatorrenal normal; C: Presença de líquido livre.
possível utilizar um volume de até 200mL para preencher a bexiga.

A: Posicionamento do transdutor para visualização do espaço esplenorrenal;

B: Espaço esplenorrenal normal; C: Presença de líquido livre.

NORMAL LÍQ. LIVRE BEXIGA/RETO

A janela suprapúbica é obtida com o transdutor logo acima da sínfise púbica, com o
marcador do transdutor apontando para a cabeça do paciente. Deve-se mover o
transdutor por toda a bexiga, procurando coleções de fluidos através da bexiga nos
homens e através do útero nas mulheres. A: Posicionamento do transdutor para visualização da pelve; B: Pelve normal
- PERICÁRDICA em um paciente masculino, sendo possível ver a bexiga e o reto
posteriormente; C: Presença de líquido livre posteriormente a bexiga e
 Subxifoidea
anteriormente ao reto.
A janela subxifóide é um elemento chave para execução e avaliação do paciente crítico,
visto que através dela é possível diagnosticar um tamponamento cardíaco, situação que Imagens: Flato UA, Guimarães HP, Lopes RD, Valiatti JL, Flato EM, Lorenzo RG.
pode findar a vida do paciente. A avaliação com o POCUS da região cardíaca em pacientes Usefulness of Extended-FAST (EFAST-Extended Focused Assessment with
traumatizados é frequentemente realizada através de uma visão subcostal; e com essa Sonography for Trauma) in critical care setting. Rev Bras Ter Intensiva. 2010
abordagem todas as quatro câmaras cardíacas e o pericárdio podem ser visualizados. Sep;22(3):291-9.

USG TVP
QUANDO REALIZAR E QUAL TRANSDUTOR USAR?
- Alta probabilidade de TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
- Pesquisa da etiologia de choque de origem indeterminado → PROTOCOLO
NORMAL D. PERICÁRDICO
RUSH
- TRANSDUTOR: LINEAR
Essa janela pode ser mais difícil de ser obtida em pacientes obesos, pacientes com um
grande volume de gás estomacal, com um processo xifóide proeminente ou um abdômen
QUAIS PERGUNTAS DEVEMOS RESPONDER?
sensível ou distendido. Para conseguir adequada visualização, pode-se utilizar uma visão - A veia femoral superficial é compressível?
subcostal, que é obtida colocando o transdutor na área subxifóide. A visão do eixo longo - A veia poplítea é compressível?
paraesternal (PSLA) é a principal alternativa quando a abordagem subcostal fornece uma
imagem inadequada do coração. A visão apical de quatro câmaras (A4C) é outro meio de
avaliar o coração em trauma; usando essa visão, todas as quatro câmaras cardíacas
podem ser vistas, permitindo que o clínico avalie o colapso do ventrículo direito, derrame
pericárdico e tamponamento cardíaco e a função cardíaca geral.

- PULMONARES (E-FAST)
 4 janelas (ápices e bases bilateralmente).
Permite diagnosticar pneumotórax ou hemotórax. Normalmente, o exame começa
no terceiro ou quarto espaço intercostal, na linha hemiclavicular, com o marcador
do transdutor apontando para a cabeça do paciente. Caso o examinador necessite
Posicionamento do transdutor ao nível da veia femoral comum, próxima a
de outros locais para fazer a avaliação, pode-se utilizar como alternativas o segundo desembocadura da veia safena magna.
ou o quarto espaço intercostal na linha hemiclavicular, o quarto ou sexto espaço
intercostal na linha axilar anterior ou o sexto espaço intercostal na linha axilar
média. Diferentemente das outras janelas, aqui faz-se necessário o uso de um
transdutor com uma frequência mais alta, que pode ser obtido com um transdutor
linear, pois permite uma visualização mais nítida entre as pleuras visceral e parietal.
A avaliação no Modo M, permite a visualização do lung slide (sinal da praia) quando
não há alterações no espaço pleura.

Posicionamento do transdutor ao nível da veia poplítea. Nesse caso, a perna do

paciente pode ser flexionada e o transdutor introduzido na região posterior da
perna, com o probe voltado à direita do paciente.

Imagens:: Knoop KJ, et al. The atlasof emergency medicine. 4° ed, 2016.
NORMAL LINHAS B

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 13

 Como cai nas provas de residência? 3) Você atende um paciente com quadro de IRPa. Diante da dúvida diagnóstica,
opta por utilizar o POCUS para facilitar o raciocínio. Ao realizar o protocolo BLUE,
1) Paciente admitido no pronto atendimento com quadro de dispneia intensa. Você
você obtém a seguinte imagem nos 4 quadrantes (imagem 1). Ao aplicar o modo
realiza um exame de ultrassonografia de tórax a beira leito e encontra o seguinte
M (imagem 2), obtém o seguinte achado. Que achado é esse?
achado. Qual o nome desse achado?

A) Linhas A

B) Linhas B

C) Linhas C

D) Sinal da Praia

Comentário: na imagem, percebemos os arcos costais (triângulos) na parte

superior, bilateralmente, suas respectivas sombras acústicas logo abaixo. Nas
primeiras setas (logo abaixo dos arcos costais), percebemos a linha pleural. As
outras setas, também bilaterais na imagem, representam as reverberações da linha
pleural  são as linhas A, horizontais.
A) Presença de linhas "A" com deslizamento pleural
2) Paciente do sexo feminino, 30 anos, é admitida com queixa de dispneia. Nega
febre ou odinofagia. Antecedente de febre reumática e asma. Faz uso de
B) Presença de linhas "B" com deslizamento pleural
anticoncepcional oral combinado. Ao exame: FR 42irpm, SatO2 84% em ar
ambiente, FC 140bpm, PA 140 x 80mmHg. POCUS protocolo BLUE com imagem
C) Presença de linhas "A" sem deslizamento pleural
demonstrada a seguir em todos os campos pulmonares.
Considerando a imagem, assinale a principal hipótese diagnóstica: D) Presença de linhas "B" sem deslizamento pleural

E) Presença de líquido livre pleural

Comentário: na imagem 1, percebemos a linha pleural superiormente

(medialmente aos arcos costais – lembre-se do “sinal do morcego”) e, logo
abaixo, diversas linhas A, clássicas, no formato horizontal. Na imagem 2, no modo
M, observamos o “sinal da praia”, que identifica o adequado deslizamento
pleural.

4) Paciente de 78 anos com histórico de insuficiência cardíaca, em tratamento

irregular, é admitido no PS com dispneia. Os familiares informam que ele não vem
utilizando adequadamente a medicação e tem constantemente abusado na
ingesta de sódio. Na sua avaliação, encontra-se dispneico, com crepitações em
pulmão bilateral e com frequência respiratória de 28irpm. Sua pressão arterial é
de 114 x 72mmHg e com frequência cardíaca de 78bpm. Extremidades bem
A) Exacerbação de asma perfundidas e MMII com edema 2+/4+, sem outras alterações. Você realiza um
exame de ultrassonografia a beira leito e visualiza a imagem a seguir em 4
B) Tromboembolismo pulmonar quadrantes. Qual achado podemos visualizar?

C) Insuficiência cardíaca aguda A) Presença de linhas A

D) Covid-19 B) Presença de linhas C

E) Exacerbação de doença intersticial C) Presença de linhas B

Comentário: na imagem, percebemos diversas linhas B, que são verticais. E fique D) Presença de
atento na questão  o enunciado diz que estão em TODOS OS CAMPOS deslizamento pleural
PULMONARES. Portanto, são bilaterais e simétricas. A principal suspeita nesses
casos é CONGESTÃO PULMONAR. Resposta correta: insuficiência cardíaca. Em E) Presença de líquido
exacerbação de asma e TEP, o mais esperado seria encontrar linhas A. Em COVID- livre pleural
19 e exacerbação de doença intersticial, poderíamos até encontrar linhas B, mas
seriam de padrão assimétrico!

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 14

Comentário: perceba novamente na parte superior os arcos costais com suas C)
devidas sombras acústicas e a linha pleural (“mais branca”) entre eles. Dessa vez, as
linhas são verticais (lembre-se da “cauda do cometa”), representando as linhas B.
Crítica a questão: com a imagem estática, fica difícil saber se há deslizamento
pleural ou não, o que acabou gerando um pouco de polêmica na época do concurso.
De qualquer forma, não há dúvidas quanto à presença de linhas B.

5) Paciente de 5 anos, sexo masculino, com antecedente de dermatite atópica, rinite

alérgica e internações prévias por crises de sibilância, foi admitido no setor de
emergência, apresentando quadro de febre de até 39.5ºC, tosse e dificuldade para
respirar há 2 dias. Apresenta o seguinte exame clínico inicial:

I. Regular estado geral, corado, hidratado, alerta, orientado;

II. 2 BRNF, sem sopros, FC: 152bpm, PA 88x 46mmHg; D)

III. Murmúrio vesicular presente, reduzido bilateralmente, com estertores

crepitantes em base direita e sibilos difusos, tiragem subdiagrafmática, intercostal
e de fúrcula, com tempo expiratório prolongado, FC: 42irpm, SatO2 92% em ar
ambiente e 96% em máscara de Venturi 50%; tempo de enchimento capilar de 2
segundos, pulsos cheios.

IV: Peso: 20kg.

Realizou o exame radiológico apresentado:

Comentário: excelente questão da USP-SP. O que percebemos na radiografia? Um

velamento do seio costofrênico a direita, que deve representar um derrame pleural. A
esquerda, não observamos nenhuma alteração. Portanto, devemos procurar uma
imagem no USG que represente um derrame pleural a direita e uma imagem normal a
esquerda.

Na letra A, no pulmão direito, percebemos uma região anecoica (“preta”), que

representa líquido. Perceba na imagem uma espécie de “barbatana”, semelhante a
uma “água-viva” (dica para acertar questão). Isso representa um derrame pleural. No
pulmão esquerdo, percebemos os arcos costais e suas sombras acústicas, a linha
pleural e as linhas A, horizontais, representando um pulmão normal. Essa é a resposta
correta da questão.

Quais as imagens de ultrassom pulmonar compatíveis com a radiografia acima Na letra B, no pulmão direito, observamos os arcos costais, suas sombras acústicas, a
apresentada? linha pleural e uma grande linha B confluente (“como se várias linhas B se juntassem e
formassem uma grande única”), representando o perfil B do protocolo BLUE. A
A) esquerda, percebemos um pulmão “hepatizado”, com consistência semelhante ao do
fígado, correspondente ao padrão C.

Na Letra C, percebemos a imagem normal do pulmão direito, com linha pleural e linhas
A, representando um pulmão normal; e no pulmão esquerdo, o padrão B, com uma
grande linha B confluente, representando o padrão B.

Na letra D, percebemos o padrão C no pulmão direito, com consolidação e a

“hepatização” do parênquima pulmonar. Até poderia ter alguma consolidação no meio
do derrame pleural (imagem hipotransparente na radiografia), mas o que torna essa
alternativa totalmente errada é o fato de o pulmão esquerdo estar evidenciando o
derrame pleural (e na radiografia temos um pulmão esquerdo normal – o derrame está
no pulmão direito).
, com, perceb
B)

GABARITO
1 A
2 C
3 A
4 C
5 A

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina 15