Anamnese Cleusa

LOGOMARCA DA
EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL
FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12)
DATA DA AVALIAÇÃO: 19/02/2024

IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Cleusa de Carvalho

Data de Nascimento: 17/07/1970 Telefone: (54) 999598625 Sexo: Feminino
Cidade: Ibirapuitã Bairro: Centro Profissão: Dona de casa
Naturalidade: Ibirapuitã Estado Civil: Casada
Diagnóstico Clínico: Edema por má circulação
Diagnóstico Fisioterapêutico: Edema bilateral nas pernas, causado por má circulação
AVALIAÇÃO:
História Clínica: paciente com histórico de má circulação e Edema em épocas quentes como o verão.
Histórico de plaquetas baixas. Faz uso de anticonvulsivantes e precisa do uso recorrente de
medicamentos de reposição de ferro e vitamina B12.
Queixa Principal do Paciente: Dor em ambas as e pés e inchaço nos pés
Hábitos de Vida: Paciente não realiza exercícios físicos, apenas atividades físicas rotineiras como
trabalhos de casa e cuidar de seu jardim e horta
HDA: Paciente notou mudanças em sua pernas, vendo que ficaram inchadas e doloridas com o início do
verão.
HDP: Paciente alega ter Edema em ambas as pernas quase todos os anos o que a leva fazer o uso de
medicamentos para melhorar a circulação.
EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
(X) Deambulando ( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Cadeira de rodas
EXAMES COMPLEMENTARES:
(X ) Sim ( ) Não Se sim, quais? Hemograma
USA MEDICAMENTOS:
(X) Sim ( ) Não Se sim, quais? Vonalot 3 vezes ao dia por 15 dias
REALIZOU CIRURGIA:
( ) Sim (X) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
Carimbo
LOGOMARCA DA
EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL

( ) Normal (X) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros
SEMIOLOGIA: Sinais vitais: PA:12/8. FC: 75. FR: 18. TC:36,3. Peso e altura: 60 kg 1,58 m
ADM: Joelhos: extensão E= 113 D=118. Flexão: ambos 90 graus. Pés: flexão 42 graus em ambos os
pés.
Tônus: Boa porém sente dor e não resiste por muito tempo.
Reflexo: Patelar: Bom em ambos as pernas. Calcâneo: Bom em ambas as pernas.
Sensibilidade: Boa em ambas as pernas porém a dos pés reduzidas.
TESTES ESPECIFICOS:
Pressão digital paciente apresentar sinal de godet.
AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Escala Visual Analógica (EVA)
Paciente relata estra no nível 7/10 na escala de Eva
PLANO TERAPÊUTICO
OBJETIVOS DE TRATAMENTO
Reduzir o edema das pernas e relaxar a musculatura da paciente
RECURSOS TERAPÊUTICOS
Drenagem linfática, massagem para relaxar a musculatura e manter os pés erguidos em alguns momentos
do dia.
Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
Carimbo
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Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
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DATA DA AVALIAÇÃO: 19/02/2024

Nome: Cleusa de Carvalho

FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

( ) Normal (X) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros

AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Paciente relata estra no nível 7/10 na escala de Eva

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