Assistência enfermagem em saúde

mental
Tratamento em saúde mental após a
reforma psiquiátrica
 Após 20 anos, reforma psiquiátrica
• No dia 6 de abril de 2001, o então presidente da República,
Fernando Henrique Cardoso, sancionou a lei que representou
um divisor de águas no tratamento de brasileiros que sofrem
com distúrbios, doenças e transtornos mentais. Foi a reforma
psiquiátrica (Lei 10.216, de 2001), que teve como marca
registrada o fechamento gradual de manicômios e hospícios
que proliferavam país a fora. A Lei Antimanicomial, que
promoveu a reforma, tem como diretriz principal a internação
do paciente somente se o tratamento fora do hospital se
mostrar ineficaz. Em substituição aos hospitais psiquiátricos,
o Ministério da Saúde determinou, em 2002, a criação dos
Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) em todo o país.
Os CAPs são espaços para o acolhimento de pacientes com
transtornos mentais, em tratamento não-hospitalar. A função
é prestar assistência psicológica e médica, visando a
reintegração dos doentes à sociedade.
 OMS sobre saúde mental
• Devido aos resultados positivos que alcançou na Itália, a
abordagem de Basaglia passou a ser recomendada pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) a partir de 1973. A
posição da OMS tornou o debate mundial. E a discussão
chegou ao Brasil. Em 1978 houve um racha na Divisão
Nacional de Saúde Mental (Dinsam), órgão vinculado ao
Ministério da Saúde. Profissionais denunciaram as condições
de profunda degradação humana em que operava a maioria
dos hospitais psiquiátricos no país. A crise, em pleno regime
militar, levou à demissão da maioria dos denunciantes. Em
1979, foi criado o Movimento dos Trabalhadores em Saúde
Mental (MTSM) e em 1987, o movimento antimanicomial,
dando continuidade à luta pela nova psiquiatria. O projeto de
reforma psiquiátrica foi apresentado em 1989 pelo então
deputado Paulo Delgado (MG). Após 12 anos, o texto foi
aprovado e sancionado, em 2001.
 De Volta para Casa
• Implantado em 2003, quando o senador Humberto Costa (PT-PE) era
ministro da Saúde do governo Lula, o Programa de Volta para Casa (Lei
10.708, de 2003) instituiu o auxílio-reabilitação psicossocial (hoje no valor
de R$ 412 mensais) para assistência, acompanhamento e integração social
de pacientes com transtornos mentais egressos de internação em hospitais
psiquiátricos por um período igual ou superior a dois anos.
• O PVC tem o objetivo de restituir o direito do paciente de morar e conviver
em liberdade, além de promover a autonomia e o protagonismo do
beneficiado. Por isso é considerado fundamental no processos de
desinstitucionalização (desconstrução de práticas manicomiais) e
reabilitação psicossocial das pessoas com história de internação de longa
permanência, como prega a reforma psiquiátrica.
• o Ministério da Saúde informa que o PVC faz parte do processo de reforma
psiquiátrica, "que visa reduzir progressivamente os leitos em hospitais
psiquiátricos; qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar —
como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs), Serviços Residenciais
Terapêuticos (SRTs) e leitos de saúde mental em hospitais gerais — e incluir
ações de saúde mental na atenção básica".
 Revogação
Em dezembro de 2020, durante uma apresentação
para o Conselho Nacional de Secretários da Saúde
(Conass), o Ministério da Saúde mostrou uma planilha
com propostas de revogação de várias portarias,
editadas entre 1991 a 2014, que estabelecem a
política pública de saúde mental. Entre as mudanças
sugeridas pelo governo federal, estavam o fim do
Programa De Volta para Casa, das equipes de
Consultório na Rua e o Serviço Residencial
Terapêutico. Todos estão ligados ao programa anual
de reestruturação da assistência psiquiátrica
hospitalar no SUS.
 Pandemia
• Uma pesquisa publicada em março pelo afirma que a
pandemia de covid-19, com seu quadro marcado por crônica
insegurança econômica e restrições à locomoção social, fez
com que a busca por serviços relacionados à saúde mental
fosse o que mais crescesse.
• Entre abril de 2020 e fevereiro de 2021, realizou mais de 88
mil consultas (on-line e presenciais) de psiquiatria e
psicologia, o equivalente a mais de 350 atendimentos por dia.
No total, foram 77 mil consultas em psiquiatria, com mais de
40 mil deles tendo diagnóstico de depressão ou doenças
relacionadas, como transtornos de humor ou de ansiedade.
• A psiquiatria também foi a especialidade mais procurada em
telemedicina, com 22,44% das consultas. Ainda de acordo
com o levantamento, a maior parte dos pacientes são
mulheres, 65% do total. Por faixa etária, a maior parte tem
entre 21 e 30 anos (30%), seguido dos 31 a 40 anos (24%).
• Fonte: Agência Senado
 Quadro atual do SUS
• A Rede de Atenção Psicossocial (Raps) do SUS
organiza e estabelece os fluxos para atendimento
de pessoas com problemas mentais, desde os
transtornos mais graves até os menos complexos. O
acolhimento das pessoas com transtorno mental e
de seus familiares é fundamental para identificar as
necessidades assistenciais, aliviar sofrimento e
planejar intervenções medicamentosas e
terapêuticas, conforme cada caso. Pessoas em
situações de crise podem ser atendidas em
qualquer serviço da Raps, formado por unidades
com finalidades distintas, de forma integral e
gratuita, pela rede pública de saúde.
 Centros de Apoio Psicossocial (CAPs)
• Segundo dados de 2020 do Ministério da Saúde,
o SUS conta com 2.661 CAPs espalhados por todo o
país. Os centros, em suas diferentes modalidades,
são pontos de atenção estratégicos da Raps:
serviços de saúde de caráter aberto e comunitário,
constituído por equipe multiprofissional e que atua
sobre a ótica interdisciplinar, realizando
prioritariamente atendimento às pessoas com
sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas
com necessidades decorrentes do uso de álcool e
outras drogas, seja em situações de crise ou em
processos de reabilitação psicossocial.
 Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT)
• Atualmente, 686 SRTs prestam atendimentos no
país. Os SRTs, mais conhecidos como residências
terapêuticas, são casas, locais de moradia,
destinadas a pessoas com transtornos mentais,
incluindo usuários de álcool e outras drogas, que
tiveram alta de internações psiquiátricas, mas que
ainda não têm suporte financeiro, social ou laços
familiares que permitam a reinserção na
comunidade. Os SRTs também podem acolher
pacientes com transtornos mentais que estejam em
situação de vulnerabilidade social e pessoal, como
moradores de rua.
 Unidades de acolhimento (UA)
• Ao todo, são 65 unidades de acolhimento no país,
segundo o Ministério da Saúde. A estrutura oferece
cuidados contínuos de saúde, com funcionamento
24 horas por dia, em ambiente residencial, para
pessoas com necessidade decorrentes do uso de
crack, álcool e outras drogas. Atende pessoas que
apresentam acentuada vulnerabilidade social ou
familiar e que demandam acompanhamento
terapêutico e protetivo de caráter transitório.
 Leitos em Hospital Geral
• Segundo os dados de 2020 do Ministério da Saúde, eram
então ofertados 1.622 leitos em 305 hospitais gerais país afora.
• São serviços destinados ao tratamento adequado e ao manejo de
pacientes com quadros clínicos agudos, em ambiente protegido,
com suporte e atendimento 24 horas por dia.
 Equipes Multiprofissionais
• Os dados de 2020 apontavam 29 equipes
multiprofissionais em todo o país, pouco mais de uma
por estado. Elas são formadas por médico psiquiatra,
psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional,
fonoaudiólogo, enfermeiro e outros profissionais, que
atuam no tratamento de pacientes que apresentam
transtornos mentais. Funcionam em ambulatórios
gerais e especializados, policlínicas ou ambulatórios de
hospitais, ampliando o acesso à assistência em saúde
mental de gravidade moderada, como dependência
química e transtornos de ansiedade, atendendo às
necessidades de complexidade intermediária entre a
atenção básica e os CAPs.
 ATENDIMENTO AO PACIENTE PSIQUIÁTRICO
• Primeira avaliação De uma forma bastante sucinta, podemos definir como
emergência psiquiátrica toda e qualquer situação em que existe risco
significativo de vida ou injúria grave para o paciente ou para outros,
necessitando de uma intervenção médica imediata. No entanto, é
importante ressaltar a diferenciação existente entre as situações de
emergência, urgência e atendimento eletivo:
• Emergência: geralmente existe um distúrbio de sentimentos, ações e
pensamentos que podem gerar risco social ou de vida grave, necessitando
de intervenção imediata (minutos ou algumas horas). Como exemplos,
podem se destacar: tentativa de suicídio e automutilação.
• Urgência: situação mais branda, com riscos menores, que necessita de
intervenção em um curto prazo (dias, semanas). Exemplos:
comportamentos bizarros, quadros agudos de ansiedade, síndromes
conversivas, entre outros.
• Atendimento eletivo: situação em que a rapidez da intervenção não é
critério a ser considerado. Essas situações envolvem pacientes que buscam
atendimento para renovação de receitas médicas, quadros de ansiedade
leve etc.
• Uma vez identificada a situação de emergência ou urgência, deve se
prosseguir com um raciocínio lógico e coerente
 seguintes passos:
• 1. Estabilização do quadro: nesse estágio, é preciso identificar um sintoma-
alvo no paciente a ser abordado e controlado. Esse primeiro passo é
fundamental, pois, a partir do controle desse sintoma-alvo, será possível
dar seguimento ao atendimento, com a anamnese e o exame físico do
paciente;
• 2. Hipótese diagnóstica: nesse momento do atendimento, o médico deverá
concretizar, ainda que pobremente, uma possível causa para a situação de
emergência em que se encontra o paciente;
• 3. Exclusão de causas orgânicas: momento em que o médico descarta toda
e qualquer causa orgânica para a alteração do estado mental do paciente.
Vale a pena lembrar que, nessa etapa, deve-se considerar sempre o abuso
de substâncias, muitas vezes sendo necessária a solicitação de exames
laboratoriais. Indícios de uma causa orgânica incluem também: inicio agudo,
primeiro episódio, idade avançada, sintomas neurológicos, entre outros;
• 4. Encaminhamento: raramente o atendimento ao paciente psiquiátrico se
encerra ao nível da emergência e, após estabilização do quadro e controle
de riscos, o médico deverá encaminhar o paciente para que seja dada a
sequencia ao tratamento. Esses encaminhamentos podem envolver:
internação hospitalar, hospital-dia, ambulatório, entre outros.
• Cabe aqui ressaltar que todo esse seguimento deve ser
dado em um ambiente adequado. Mesmo em um
setting de emergência, cuidados com a privacidade do
paciente são de extrema importância; bem como a
segurança do local, evitando que o paciente tenha
acesso a materiais cortantes ou que possam ser usados
para agredir. Um local para entrevistas que tenha fácil
acesso de outros profissionais de saúde e de segurança
contribui em situações na qual o paciente pode se
tornar violento. Além disso, recomenda-se manter a
porta do consultório aberta e permanecer próximo a
ela. O paciente sempre precisa ser abordado de forma
não ameaçadora, comunicativa e esclarecedora,
transmitindo a noção de que, se for necessária a
utilização de restrição ou isolamento por uma equipe
devidamente treinada, os mesmos serão usados, bem
como medicações.
 Registro de atendimento na emergência
• Por fim, o médico ao concluir sua avaliação inicial,
deverá ter plena condição de responder se o
paciente está seguro, se existe um quadro orgânico
causador, se o paciente está psicótico, se existem
ideações homicidas e suicidas e se a capacidade de
autocuidado do paciente esta preservada. Com a
combinação de todas essas repostas, a conduta
poderá ser tomada com segurança e a margem de
erros minimizada, o que previne desfechos muitas
vezes trágicos em emergências.
 Farmacoterapia
• O conhecimento sobre psicofármacos, principalmente
benzodiazepínicos e antipsicóticos, é de extrema importância
para qualquer médico em uma situação de urgência ou
emergência, sendo ela psiquiátrica ou não. De uma maneira
geral, não existe regra para a decisão do uso de medicação,
ficando a critério de cada avaliador. Vale ressaltar que existem
situações em que a contenção mecânica deve ser priorizada.
Pacientes violentos e agressivos podem ser controlados de
forma muito efetiva com o uso do antipsicótico típico
Haloperidol, na forma intramuscular. O mesmo é utilizado na
dosagem de 5 a 10 mg, em intervalos de 30 a 60 minutos, e
também possui efeito sedativo. O objetivo aqui não é buscar
a sedação plena, mas restaurar no paciente a capacidade de
dialogar, permitindo a identificação do efeito causador da
agitação. Os pacientes agitados ou em pânico podem
também ser tratados com o benzodiazepínico Lorazepam,
com dose de 2 a 4mg, na forma intramuscular.
 ANAMNESE PSIQUIÁTRI CA
• Importância
• UM DOS PRINCIPAIS RECURSOS PARA FORMULÇÃO DIAGNÓSTICA E ELABORAÇÃO
DE ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS BASEADAS NAS NECESSIDADES DE SAÚDE.
• CONTATO INCIAL E PASSO FUNDAMENTAL PARA ESTABELECIMENTO DO VÍNCULO
QUE PROPORCIARÁ AO PACIENTE ACEITAR AJUDA, FORNECER INFORMAÇÕES E
COLABORAR COM O TRATAMENTO PROPOSTO EM CONJUNTO.

• Atitude do Técnico
• DEMONSTRAR CORDIALIDADE, SENSIBILIDADE, INTERESSE. PROXIMIDADE,
ESPONTANEIDADE E EMPATIA => CLIMA FAVORÁVEL PARA EXPOR PROBLEMAS.
• É FUNDAMENTAL SER HONESTO E GUARDAR SIGILO => CONQUISTA Da
CONFIANÇA.

• Tempo de duração
• COM PACIENTES AGITADOS, ORGÂNICOS, PSICÓTICOS OU NÃO COOPERATIVOS =>
ENTREVISTA CURTA E OBJETIVA (ATÉ 20 MINUTOS).
• NO GERAL, O TEMPO SUFICIENTE PARA VENCER RESISTENCIAS INICIAIS E PODER
FALAR DE TEMAS SOBRE OS QUAIS TEM CONSTRANGIMENTO => 45-90 MINUTOS.
• ACIMA DE 90 MINUTOS => PODE SER CANSATIVA E IMPRODUTIVA (PREFERÍVEL
• MARCAR UM NOVO ENCONTRO).
• Anotações
• O REGISTRO ESCRITO É NCESSÁRIO E ALGUNS PACIENTES SENTEM-SE
VALORIZADOS.
• CERTOS PACIENTE SENTEM-SE INIBIDOS E DESCONFIADOS COM AS
ANOTAÇÕES, E
• PODE PREJUDICAR A OBSERVAÇÃO DE EXPRESSÕES FACIAIS E
SENTIMENTOS =>
• RECORRER A MEMÓRIA E TOMAR NOTAS DEPOIS.

• Manejo do Silêncio
• O SILÊNCIO PODE SER INDÍCIO DE DIFICULDADES COM ALGUM TEMA OU
QUEBRA NA COMUNICAÇÃO; DIFICULDADE EM CONFIAR E ESTABELECER
VÍNCULO; RESSENTIMENTO POR ATITUDES OU INTERVENÇÃO DO TÉCNICO.
• SILÊNCIOS PROLONGADOS PODEM AUMENTAR A ANSIEDADE,
REPRESENTAR HOSTILIDADE E PROMOVER RESSENTIMENTO => O TÉCNICO
DEVE ABORDAR FRANCAMENTE O FATO.
• LEMBRAR QUE O P ACIENTE PODE MOSTRAR-SE EM QUADRO DE
ESTURPOR, OU EM MUTISMO EM PATOLOGIAS COMO: ESQUIZOFRENIA,
DEPRESSÃO, QUADROS ORGÂNICOS E HISTRIÔNICOS.
 Contato com a família
• ENTREVISTA COM FAMILIARES É NECESSÁRIA E INDISPENSÁVEL
COM PACIENTES AGITADOS, DEFICIENTES AUDITIVOS, EM
MUTISMO OU QUE EM RAZÃO DO QUADRO NÃO TÊM
CONDIÇÕES D E INFORMAR ADEQUADAMENTE => PRIMEIRO,
CONVIDAR ENTRADA DA PESSOA QUE SOLICITA O SERVIÇO,
SEM ACOMPANHANTES. DEPOIS, SE IDENTIFICADA OS CASOS
ACIMA (OU OUTROS NÃO CONTEMPLADOS AQUI, MAS QUE SE
FAZ PRECISO UM ACOMPANHANTE) CONVIDAR A ENTRADA DE
UM FAMILIAR. SE O TÉCNICO OBSERVAR A NECESSIDADE DE
MAIS DE UM FAMILIAR, FALAR SOBRE ISSO.
• OU SEJA, O TÉCNICO DEVE SEMPRE ENTREVISTAR PRIMEIRO
O PACIENTE, DEPOIS INFORMA-LO DE QUE OUVIRÁ OS
FAMILIARES EM SUA PRESENÇA. COM PACIENTES PSICÓTICOS:
MESMA CONDUTA.
• INFORMAÇÕES OBTIDAS NÃO DEVEM SER REPASSADAS AOS
FAMILIARES SEM O CONHECIMENTO DO P ACIENTE. A EX CEÇÃO
É PARA CASOS DE PLANOS SUICIDAS E RISCO PARA TERCEIROS.
 RECOMENDAÇÕES GERAIS:
• PERMITIR A EXPRESSÃO DE EMOÇÕES SEM SE PERTURBAR, EVITAR DEMONSTRAR SURPRESA E
ESPANTO.
• EVITAR AO MÁXIMO QUESTÕES FECHADAS QUE SEJAM RESPONDIDAS SOMENTE COM “SIM” OU
“NÃO”.
• EVITAR INTERROMPER BRUSCAMENTE O RELATO D O P ACIENTE PARA SOLICITAR INFORMAÇÕES
SOBRE ALGUM TÓPICO QUE FICOU FALTANDO
• NÃO PÔR EM DÚVIDA OS SINTOMAS REFERIDOS, OU OS FATOS RELATADOS (O TÉCNICO NÃO É
POLICIAL)
• NÃO EXPOR DE FORMA DIRETA SUAS CONTRADIÇÕES
• EVITAR JULGAMENTOS MORAIS OU OPINAR SOBRE CONVICÇÕES RELIGIOSAS, MORAIS OU
POLÍTICAS.
• EVITAR EXPLICAÇÕES, INTERPRETAÇÕES OU CONCLUSÕES APRESSADAS
• EVITAR DISCUSSÕES, MOSTRAR-SE ANSIOSO, IMPACIENTE OU IRRITADO DURANTE A ENTREVISTA
• SER SINCERO E OBJETIVO, ESCLARECENDO DÚVIDAS, EVITANDO SER DEMASIADAMENTE OTIMISTA
• EVITAR FIRMAR D IAGNÓSTICOS OU PROPOR CONDUTAS SEM TER OS ELEMENTOS NECESSÁRIOS
• EVITAR QUESTIONAMENTOS QUE VISEM OBTER TODAS AS INFORMAÇÕES LOGO NA PRIMEIRA
ENTREVISTA (O PACIENTE NÃO REVELA TUDO NO PRIMEIRO CONTATO).
• INICIAR A EXPLORAÇÃO POR TEMAS MAIS NEUTROS INDO DEPOIS PARA ÁREAS MAIS CARREGADAS
EMOCIONALMENTE OU CONSTRANGEDORAS
• MUDANÇAS DE HUMOR DURANTE A ENTREVISTA PODEM INDICAR QUESTÕES IMPORTANTES,
EMOCIONALMENTE CARREGADAS, MESMO PACIENTE NEGANDO
• PROCURAR AMPLIAR OS TEMAS ABORDADOS USANDO, SE POSSÍVEL, AS PRÓPRIAS PALAVRAS DO
PACIENTE, EVITANDO TRANSIÇÕES BRUSCAS COM A INTRODUÇÃO DE TEMAS QUE ELE NÃO
ABORDOU
 O Paciente Deprimido
• PREJUÍZO NA ATENÇÃO, FALTA D E ENERGIA E
PROSTRAÇÃO => ENTREVISTA CURTA COM
PERGUNTAS ESPECÍFICAS E DIRETAS; EMPATIZAR
COM OS SENTIMENTOS DE DESVALIA; AVALIAR O
RISCO DE SUICÍDIO COM PERGUNTAS DIRETAS
SOBRE A IDEAÇÃO, PLANOS E TENTATIVAS;
REITERAR QUE TEM UMA D OENÇA TRATÁVEL E
SEU SOFRIMENTO SERÁ ALIVIADO. EM CASOS DE
IDEAÇÃO E PLANOS SUICIDAS, VERIFICAR CICLO
FAMILIAR E VÍNCULOS E RATIFICAR ESSAS
RELAÇÕES.
 O Paciente Violento
• PACIENTE AGITADO COM DIFICULDADE PARA FICAR
SENTADO, ACATAR SOLICITAÇÕES, ATITUDE TENSA, VOLUME
DE VOZ ELEVADO, VIGILANTE AOS ESTÍMULOS
CIRCUNDANTES => MAIOR POTENCIAL D E AGRESSÃO. É
IMPORTANTE NÃO TER NA SALA OBJETOS QUE POSSAM SER
REMOVIDOS. O TÉCNICO DEVE ESTAR ACOMPANHADO E M
ANTER A PORTA SEMI-ABERTA. EVITAR CONFRONTOS E NÃO
REAGIR ÀS PROVOCAÇÕES OU DESAFIOS (ESCUTA PASSIVA). A
ENTREVISTA É CURTA.
• SE O PACIENTE ESTÁ SOB CONTENÇÃO FÍSICA, PROCURAR
FAZER CONTATO, AVALIANDO SEMPRE A POSSIBILIDADE DE
REMOVÊ-LA. NÃO SENDO SEGURO, AVISAR AO PACIENTE QUE
A CONTENÇÃO SERÁ MANTIDA E FAZER A ENTREVISTA COM
ELE NESSA CONDIÇÃO.
• SE O PACIENTE ESTÁ SOB CONTENÇÃO MEDICAMENTOSA, É
PROVÁVEL QUE A ENTREVISTA SEJA FEITA COM FAMILIARES.
 O Paciente Delirante
• CONQUISTAR A CONFIANÇA NÃO PONDO EM
DÚVIDAS SUAS CONVICÇÕES. EVITAR
CONFRONTAÇÕES COM BASE EM ARGUMENTOS
LÓGICOS. EVITAR FITÁ-LO D IRETAMENTE NOS
OLHOS POR MUITO TEMPO, O QUE PODE GERAR
INTERPRETAÇÕES DELIRANTES E AUMENTAR A
DESCONFIAÇA
 O Paciente Somatizador
• DEVE SER OUVIDO COM ATENÇÃO AVALIANDO-
SE AS CIRCUNSTÂNCIAS EM QUE AS QUEIXAS
SURGEM E DESAPARECEM. A RELAÇÃO COM
ESTRESSORES OU CONFLITOS EMOCIONAIS E
GANHOS SECUNDÁRIOS. DESCARTAR PROBLEMAS
DE ORDEM FÍSICA COM EXAMES NECESSÁRIOS
(ENCAMINHAMENTOS). NÃO AFIRMAR QUE ELE
“NÃO TEM PROBLEMA NENHUM”.
 Pesquisa
1. Declaração dos direitos das pessoais transtorno
mentias.
2. Exame psíquico
3. Alterações psicopatológicas ( termos técnicos)
4. Rede de atenção psicossocial
5. Hospital especializado em psiquiatria