Os PEA (Potenciais Evocados Auditivos) são respostas neuroelétricas geradas a partir de

um estímulo sonoro. Tais potenciais são registrados do escalpo e permitem a observação

da atividade elétrica gerada na via auditiva, e a análise detalhada da transmissão do
potencial de ação coclear até o córtex.
Esses potenciais podem ser registrados em vários estágios da via auditiva, dependendo do
tempo entre a apresentação do estímulo sonoro e a resposta neuroelétrica.
A classificação destas medidas é hoje diversa entre os autores. Em geral, por haver
consistência de tempo e resposta, a classificação em função da latência é a mais aceita.
São classificados como: curta latência (ou potencias evocados auditivos de tronco
encefálico), quando aparecem num intervalo de 10 ms após o estímulo auditivo; média
latência (ou potenciais evocados auditivos corticais), se identificados num intervalo entre 10
e 70 ms pós-estímulo; e longa latência (ou potenciais evocados auditivos cognitivos),
quando observados num intervalo entre 100 e 700 ms seguidos do estímulo auditivo' (Figura
1).
A descrição detalhada dos tipos de PEA, sua classificação, componentes e valores de
latência encontram-se na Tabela 1.

Dentre os potenciais de curta latência, cita-se o Potencial Evocado Auditivo de Tronco

Encefálico (PEATE), que
pode ser utilizado para o diagnóstico diferencial entre alterações cocleares e
retrococleares; pesquisa da integridade da via auditiva e do limiar eletrofisiológico; avaliação
da maturação do sistema auditivo central em neonatos; avaliação de pacientes difíceis de
serem testados; avaliação de doenças que afetam o sistema auditivo; entre outros?4.

2. CONCEITOS E TERMOS
O PEATE consiste no registro da atividade elétrica que ocorre no sistema auditivo, da orelha
interna até o tronco encefálico (TE), decorrente da apresentação de um estímulo acústico.
Caracteriza-se como um exame objetivo, simples e não invasivo, que avalia a função
auditiva e tem sido amplamente utilizado para a detecção de perdas auditivas em crianças,
uma vez que não requer a colaboração do paciente+10. Esta técnica apresenta respostas
bioelétricas que resultam da ativação sucessiva da cóclea e das fibras nervosas desta
viall-13.
2.1. Componentes do PEATE
Durante a pesquisa do PEATE, é possível obter sete ondas, expressas em algarismos
romanos. Cada onda possui uma origem: a onda I é originada na porção distal do nervo
auditivo; a Il é gerada na porção proximal do nervo auditivo; a IlI inicia-se nos núcleos
cocleares; as ondas IV e V originam-se no lemnisco lateral superior ipsi e contralateral; e as
ondas VI e VII têm origem nos potenciais mesencefálicos2,3,14.
Todavia, observa-se regularmente na prática clínica o aparecimento apenas das primeiras
cinco ondas, embora se considere como mais imprescindível a análise dos valores das
latências absolutas das ondas I, III e V. Também são considerados os valores das latências
interpicos I-III, III-V e I-V, que é o intervalo entre as ondas. Além disso, a diferença interaural
(comparação entre as latências) da onda V é outro parâmetro importante a ser observado,
que por sua vez deve ser igual ou menos que 0,3ms para se encaixar no padrão de
normalidade.

3. APLICAÇÕES CLÍNICAS
As aplicações clínicas do PEATE em crianças foram descritas pela primeira vez por Hecox e
Ga-lambos!5. Desde então, inúmeras pesquisas têm sido realizadas com este potencial,
visto que é o mais utilizado clinicamente devido às suas propriedades de localização e
reprodutibilidade.
A principal aplicação clínica do PEATE é o diagnóstico diferencial entre alterações cocleares
e retrococleares. Além disso, permite avaliar a maturação do sistema auditivo central em
neonatos e fazer o diagnóstico de alterações no limiar auditivo, caracterizando o tipo de
perda auditiva 6-17.
Entre as demais aplicações clínicas dessa técnica, destaca-se a avaliação de pacientes
difíceis de serem testados, uma vez que avalia a audição de recém-nas-cidos, crianças
pequenas, indivíduos hiperativos, com distúrbios emocionais, com alterações neurológicas e
indivíduos difíceis de serem avaliados por meio dos métodos comportamentais.
3.1. Diagnóstico Diferencial entre Alterações Cocleares e Retrococleares e Pesquisa
da Integridade da Via Auditiva
Para distinguir as alterações cocleares das retro-cocleares, é necessário que haja uma
interpretação precisa dos traçados das ondas, dos intervalos interpi-cose, principalmente,
da diferença interaural da onda
V. Ademais, os dados coletados durante a anamnese são fundamentais na interpretação do
resultado.
Quando observamos latências absolutas dentro dos padrões de normalidade e diferença
interaural menor ou igual a 0,3 ms, associado à alteração do exame de audiometria e/ou
Emissões Otoacústicas (EOA), pode-se inferir que há alteração coclear. Por outro lado, se
os limiares audiométricos se encontram dentro ou fora dos padrões de normalidade, as
EOA não revelam alterações e o PEATE apresenta anormalidades nas latências absolutas
das ondas, nos intervalos interpicos e/ou demonstra diferença interaural maior que 0,3 ms,
é possível sugerir que há alteração retrococlear'*.
Para realizar a pesquisa da integridade de via auditiva, por sua vez, é necessário, antes de
iniciar o procedimento, verificar os seguintes parâmetros: tipo de transdutor, posicionamento
dos eletrodos, estímu-lo, polaridade, velocidade do estímulo e intensida-de?", Destaca-se,
ainda, que a impedância individual
Temporary Protocol Setup
dos eletrodos não deve ultrapassar 5 kOhms (quilo-
-homs) e a diferença entre eles não deve ser maior que 2 kOhms. Para a obtenção desses
parâmetros, é fundamental a limpeza minuciosa da pele, preferen-cialmente, com pasta
abrasiva.
Na prática clínica, é comum o início da pesquisa com fones de inserção, estímulo clique,
polaridade ra-refeita, velocidade do estímulo de 27,7 estímulos/s ou 21,1 estímulos/se
intensidade a 80 dB nHL (Figura 2).
E fundamental observar a formação dos traçados das ondas I, III e V, o que permitirá
avaliar, posteriormen-te, suas latências absolutas, seus intervalos interpicos e a diferença
interaural. Para uma morfologia de onda satisfatória, é imprescindível que o paciente
permaneça deitado de maneira confortável e com os olhos fechados, evitando, assim, a
interferência de artefatos musculares'. Destaca-se, ainda, que é necessário haver replicação
das ondas. Alguns autores sugerem o uso da polaridade condensada. Além disso, se
durante a anamnese o avaliador observar indícios de perda auditiva severa ou profunda, o
exame poderá adotar a intensidade de 100 dB nHL.

3.2. Pesquisa do Limiar

Eletrofisiológico
Umas das principais aplicações clínicas do PEA-TE é a pesquisa do limiar eletrofisiológico.
Por meio dele é possível inferir o grau da perda auditiva'.
Recomenda-se iniciar a pesquisa do limiar eletrofisiológico em 80 dB nHL e diminuir a
intensidade em 20 dB nHL a cada visualização da onda V. O avaliador é instruído a repetir o
procedimento até que a onda V não seja capaz de ser detectada e replicada.
Posterior-mente, a intensidade necessitará ser aumentada em 10 dB nHL até que seja
possível observar a onda V nova-mente, encontrando, assim, o limiar eletrofisiológico.
O método ascendente também pode ser utilizado, no qual o estímulo acústico é eliciado
inicialmente em 20 dB nHL, aumentando-se a intensidade em 10 dB nHL até a visualização
e replicação da onda 2325.
Ressalta-se que há uma diferença entre os limiares psicoacústicos e os eletrofisiológicos
(de 10 a 20 dB) e essa diferença é denominada fator de correção.
Portanto, se o PEATE revelar onda V presente em 30 dB nHL, sugere-se ausência de
alterações auditivas na faixa de frequência estudada, tendo em vista que o estímulo clique
analisa essencialmente as frequências de 2 a 4 kHz em fraca intensidade. Por outro lado,
quando há indícios de perda auditiva, mas não é possível realizar a audiometria, a avaliação
do limiar eletrofisiológico por meio do PEATE com estímulo tone burst é crucial, pois esse
estímulo é capaz de analisar os limiares auditivos por frequência especí-fica, devido à
energia concentrada na frequência de estimulação, predizendo com mais segurança o grau,
a configuração audiométrica e, quando realizado por via aérea (VA) e via óssea (VO),
permite diferenciar perdas auditivas condutivas de perdas auditivas senso-rioneurais. Para a
seleção e adaptação do Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI), por exemplo, o
uso deste estímulo permite predizer os limiares psicoacústicos.

3.3. Determinação do Tipo de Perda

Auditiva
A identificação do tipo do acometimento no sistema auditivo também é possível por meio da
realização do PEATE, isto é, identifica-se se a alteração tem origem condutiva, coclear ou
retrococlear. O quadro 1 indica o padrão de normalidade das latências absolutas das ondas
I, Ill e V e dos intervalos interpicos
I-III, III-V e I-V.

Quando há perda auditiva condutiva, observam-se latências absolutas das ondas 1, III e V
aumenta-das, com intervalos interpicos normais. O aumento nas latências absolutas das
ondas ocorre devido ao impedimento situado na orelha média, o que resulta no atraso da
condução do estímulo acústico às vias auditivas?,
Em contrapartida, quando os limiares eletrofisiológicos estão elevados, as latências
absolutas das ondas I, Ill e V encontram-se dentro dos padrões de normalidade, bem como
os intervalos interpicos, e a diferença interaural revela-se menor que 0,3 ms, é provável que
exista uma alteração de origem coclear.
A normalidade nas latências absolutas das ondas e nos intervalos interpicos deve-se ao fato
de o PEATE iniciar sua atividade a partir do nervo auditivot?, Em relação às alterações
retrococleares, diversos traçados podem identificar este tipo de acometimen-to. São eles:
ausência das ondas I e III, com presença da onda V e diferença interaural maior que 0,3 ms;
ausência das ondas III e V, com presença de onda 1; ausência das ondas I, III e V, com
limiar psicoacús-tico apresentando respostas nas frequências de 2 a 4 kHz; aumento na
latência interpico I-V, apresentando característica aumentada nos interpicos I-III e III-V,
indicando alteração de tronco encefálico baixo e alto respectivamente, além da
impossibilidade de repli-cabilidade das ondas. Desta forma, cada uma dessas
características conduzirá ao diagnóstico da doença da via auditiva.

3.5. Pesquisa do Microfonismo

Coclear
O microfonismo coclear (MC) pode ser detectado antes do aparecimento da onda I do
PEATE, o qual pode ser definido como uma atividade elétrica que antecede as sinapses das
células ciliadas (CC) com o nervo vestibulococlear (VIII par craniano). Uma de suas funções
principais é a avaliação da atividade das células ciliadas externas (CCE) e das células
ciliadas internas (CCI), de forma que sua presença indica integridade das CCE da cóclea,
mesmo quando há ausência de EOA. Ademais, a pesquisa do MC é indispensável no
diagnóstico da neuropatia auditiva (NA)"".
Essa atividade elétrica não se altera quando a intensidade do estímulo é diminuída, porém,
ao alternar as polaridades, é possível identificar modificações em seu traçado. Contudo, é
necessária atenção para afirmar que há MC, pois o mesmo pode ser confundido com
artefatos elétricos. Para tanto, o uso dos fones de inserção é fundamental, além da inversão
das polaridades e, muitas vezes, a aplicação do método de clampagem (fechamento do
tubo de estímulo) com o objetivo de verificar a diferença entre respostas e artefatos231.33
3.6. Avaliação da Maturação do Sistema Auditivo Central em Neonatos
A avaliação precoce da audição dos bebês é imprescindível, uma vez que a audição tem
um papel fundamental no desenvolvimento global da criança, principalmente no
desenvolvimento adequado da linguagem.
Conforme afirma o Ministério da Saúde (2012), a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) é o
método mais eficaz de realizar tal avaliação precocemente, utilizando testes
eletrofisiológicos como a EOA e o PEATE automático (PEATE-A). Na etapa de teste, este
último é empregado como primeira opção quando há Indicador de Risco para Deficiência
Auditiva (IRDA) devido à maior probabilidade de haver comprometimento retrococlear.
Entretanto, na ocorrência de
"falha" na etapa de teste da TAN, a criança deverá ser encaminhada ao reteste para a
realização do PEATE no modo de diagnóstico 36.
O PEATE-A é um teste de alta sensibilidade e especificidade que, em geral, adota a
intensidade de 35 dB, em que se considera como critérios o termo
"passa" (quando não há indícios de perda auditiva) e
"falha" (quando há indícios de perda auditiva) em sua execução. Por conseguinte, o tempo
do exame torna-se curto quando comparado ao PEATE convencional, e um de seus
objetivos é diminuir a quantidade de resultados falso-positivos, isto é, identificar perdas
auditivas não existentes e, consequentemente, o número de encaminhamentos ao PEATE
de diagnóstico -37.
Ao realizar o reteste, é indispensável utilizar o PEATE convencional para monitorar e
diagnosticar a possível perda auditiva. Todavia, é provável que a criança apresente
prolongamento nas latências absolutas das ondas I, III e V, com amplitude da onda V
reduzida nos recém-nascidos (RN). Isto se deve à maturação das vias auditivas centrais,
que só alcançam o padrão adulto por volta dos três anos de idade em crianças nascidas a
termo'+-38.
Em contrapartida, a onda I assemelha-se ao padrão adulto por volta dos três meses de vida
e ainda nessa idade, a onda V mostra rápida diminuição da latência e continua em mudança
constante até os três anos de idade. A maturação das vias auditivas ocorre desde a porção
periférica à central. Ressalta-se, ainda, que crianças nascidas pré-termo levam mais tempo
para alcançar o padrão adulto, além de apresentarem latências mais prolongadas quando
comparadas às crianças nascidas a termo, principalmente no que se refere à porção
central, representada pelo intervalo interpicos I-V, evento que ocorre devido à precária
mielinização das fibras auditivas nessa população -40.
Além da prematuridade, crianças com baixo peso, anóxia perinatal e histórico de
hiperbilirrubi-nemia neonatal, apresentam grande IRDA, especialmente para a NA. A
hiperbilirrubinemia é responsável por um terço das alterações auditivas diagnosticadas
como NA, devido à sensibilidade do sistema auditivo aos efeitos da bilirrubina e sua
capacidade de alterar as estruturas do sistema nervoso central*1-4.
A NA foi descrita por Starr e colaboradores, em 1996, como um distúrbio no VIII nervo.
caracteriza-se por uma dessincronia na condução nervosa deste nervo, não afetando
necesariamente a cóclea, bem como a amplificação sonora, mas ge-rando dificuldade na
compreensão da fala. Por esse motivo, muitos estudiosos utilizam a nomenclatura
Dessincronia Auditiva (DA) *5-47.
Atualmente, para a identificação desse achado em crianças, são realizados procedimentos
de EOA, pesquisa dos reflexos estapédicos, testes comporta-mentais e PEATE com
pesquisa do MC. Tais exames apresentam as seguintes características para NA: EOA
normais, indicando integridade de CCE; ausência de reflexos estapédicos contra e
ipsilateralmente; os testes comportamentais podem indicar perda auditiva sensorioneural
bilateral, simétrica ou assimétrica, com graus variando de leve a profundo; limiar de
recepção de fala (LRF) alterado em situações de ruído competitivo e em situações de
silêncio; PEATE com ausência ou grande degradação de todas as ondas e presença de
MC, podendo ser confundido com alguma atividade elétrica do TE*

3.7. Avaliação de Pacientes Difíceis de Serem Testados

Durante a realização de avaliações comporta-mentais, como na audiometria, é comum que
o ava-liador se depare com situações em que o indivíduo apresente dificuldade de cooperar
com o exame, seja por limitações motoras, cognitivas ou por simulação'.
Em casos em que o avaliador não pode garantir a veracidade dos limiares auditivos, é
necessário atentar para o comportamento do indivíduo avaliado e para os limiares que são
revelados durante a audio-metria. Caso haja contraste entre esses dois fatores, o
encaminhamento para a realização do PEATE é essencial, uma vez que é um exame
objetivo que não necesitará da colaboração do paciente e que apresen-tará resultados mais
consistentes em relação ao teste comportamental?+.
3.8. Avaliação Eletrofisiológica em
Adultos
Grande parte das alterações auditivas na popula-ção adulta possui características
específicas no PEATE e sua realização pode contribuir para o prognóstico de algumas
doenças, tais como: neurinoma do acústico, esclerose múltipla (EM), morte encefálica (ME),
afec-ções vestibulares, perda auditiva induzida por ruído (PAIR), transtorno do
processamento auditivo central
78
(TPAC), dentre outras. Essa particularidade é possível devido à sensibilidade desse
potencial para analisar as estruturas da via auditiva, partindo do VIII nervo até o TE, e
qualquer alteração em uma das estruturas avaliadas é refletida por meio dos traçados das
ondas".
3.8.1. Neurinoma do acústico
O neurinoma do acústico é um tumor originado na bainha de Schuan do VIII nervo e é uma
das doenças mais encontradas na área da Audiologia, sendo o PEATE essencial em seu
diagnóstico, pois em muitos casos sua evolução é assintomática. E, em geral, unilateral e
quando apresenta sintomas, os indivíduos referem como queixas zumbido, plenitude
auricular e vertigem. Dessa forma, as informações cedidas durante a anamnese e a
associação dos resultados dos exames de audiometria, pesquisa do reflexo acústico,
vectoeletronistagmografia e ressonância magnética possuem grande valor na conclusão do
diagnóstico".
As características mais encontradas para esta doença após a realização do PEATE são:
diferença in-teraural da onda V maior que 0,3 ms, o que indicará o comprometimento
retrococlear assimétrico; ausência de todas as ondas no lado afetado pelo neurinoma do
acústico; ausência da onda I, com presença das ondas III e V; e aumento nas latências
absolutas das ondas I, IlI e V, assim como em seus intervalos interpicos$1-52
3.8.2. Esclerose múltipla
O PEATE também é eficaz na identificação de acometimentos retrococleares advindos de
doenças desmielinizantes, como por exemplo, a EM (esclerose múltipla). É uma doença
progressiva e a detecção da deficiência auditiva por meio do PEATE exige aten-ção, por
possuir diversas características nos traçados das ondas, fato este que está vinculado ao
grau do acometimento das vias auditivas pela EM$51.
Jerger et al.» classificaram o grau do acome-timento do sistema auditivo pela EM por meio
de cinco tipos.
• Tipo I: presença das ondas 1, Ill e V e intervalos interpicos normais.
• Tipo Il: intervalo interpicos I-V aumentado.
• Tipo III: identificação complexa das ondas I, III e V, com amplitudes reduzidas e picos
dificil-mente identificados.
• Tipo IV: presença apenas das primeiras ondas, geralmente, ondas I e III.
• Tipo V: presença apenas da onda I.