ARTIGO de revisão

por Renan Rocha1, Joel Rennó Jr2, Hewdy Lobo

Ribeiro3, Amaury Cantilino4, Jerônimo de Almeida
Mendes Ribeiro5, Renata Demarque6, Juliana Pires
Cavalsan7, Gislene Cristina Valadares8 e Antonio
Geraldo da Silva9

Tratamento da Depressão no Climatério

Treatment of Depression in the
Climacterium
Resumo da puberdade torna-se notável um aumento significativo de
No gênero feminino, a Depressão destaca-se em função de sua episó-dios depressivos, o que sugere a existência de influências
relevan-te prevalência ao longo dos anos reprodutivos. No clima­ endócrinas relevantes no surgimento do Transtorno3. No ou­
tério, principalmente na perimenopausa, há aumento significativo tro extremo da vida reprodutiva feminina, há aumento da
do número de casos, particularmente em associação com fogachos. incidência da Depressão durante o climatério, particularmente na
Diversos antidepressivos demonstram eficácias semelhantes na po­ perimenopausa, mesmo em mulheres sem história da doença4.
pulação geral. Entretanto, pesquisas sugerem que é possí-vel selecio­ A perimenopausa é considerada fator de risco independente
nar de modo mais criterioso e específico os medicamentos antide­ para o TDM, principalmente na presença de fogachos5,6. Por suas
-pressivos para pacientes que apresentam Transtorno Depressivo características específicas, a Depressão na perimenopausa tem
Maior no cli-matério associado a sintomas vasomotores. sido considerada um novo subtipo do Transtorno7.
Palavras-chaves: depressão; climatério; tratamento.
Climatério
Summary
In the female gender, Depression stands out due its prevalence Concomitante ao declínio da função ovariana, o climatério
over the reproductive years. Especially in perimenopausal women, é a longa transição para a vida não reprodutiva da mulher8.
there is significant increase in the number of cases, particularly asso­ Durante o climatério ocorre a perimenopausa, caracterizada por
ciated with hot flushes. Several antidepressants have demonstrated irregularidade menstrual, sangramentos freqüentes e amenorréia.
similar efficacies in the general population. However, studies suggest Estende-se até um ano após a última menstruação - a menopausa,
that it is possible a thorough and specific selection of the antidepres­ aos cinqüenta e um anos de idade, aproxidamente9, 10 -, enquanto a
sant medication for patients who have Major Depres-sive Disorder transição menopausal é o período iniciado a partir da irregularidade
in the climacterium associated with vasomotor symptoms. menstru-al até a menopausa11. Embora sua concentração varie
Keywords: depression; climacterium; treatment. significativamente durante tais períodos reprodutivos, o nível
sérico do hormônio folículo-estimulante encontra-se, de modo
característico, freqüentemente elevado12, principalmente quando
mensurado entre o segundo e o quinto dia da fase menstrual
Introdução folicular13.

O Aperfeiçoamento Terapêutico
Transtorno Depressivo Maior (TDM) apresenta no
gênero feminino uma prevalência ao longo da vida
de aproximadamente vinte por cento e o risco da Persistem os problemas de eficácia e tolerabilidade no trata­
manifestação do TDM na mulher é 1,5 a 3 vezes mento da Depressão. Setenta por cento dos pacientes com TDM
superior ao do homem. A maior vulnerabilidade da mulher para permanece apresentando manifestações clínicas relevantes após
a Depressão parece estar parcialmente associada a oscilações tratamento com antidepressivo de primeira linha. Cinqüenta por
rápidas e intensas dos hormônios reprodutivos, que influenciam cento abandona o tratamento em função de efeitos adversos ou
os sistemas serotoninérgico e noradrenérgico1,2. De fato, a partir intoleráveis, como aumento de peso e disfunção sexual14, 15.

18 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

 Renan Rocha1, Joel Rennó Jr2, Hewdy Lobo Ribeiro3
Coordenador do Serviço de Saúde Mental da Mulher das Clínicas Integradas da Universidade do Extremo Sul
1

Catarinense (UNESC). 2Médico Psiquiatra. Diretor do Programa de Saúde Mental da Mulher (Pró-Mulher) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP). Doutor em Psiquiatria pela
FMUSP. Membro fundador da International Association for Women’s Mental Health. Médico do Corpo Clínico do
Hospital Israelita Albert Einstein-SP. 3Psiquiatra Forense, Psicogeriatra e Psicoterapeuta pela Associação Brasilei-ra
de Psiquiatria. Psiquiatra no Pró-Mulher do Instituto de Psiquiatria da USP.

Uma das possíveis respostas para tais questões é a identificação manifestações depressivas em estudo clínico aberto randomizado
de fatores preditores de maior eficácia e tolerabilidade, tais como do qual participaram mulheres com Transtornos Depressivos no
gênero, idade e manifestações clínicas específicas16-19. Assim, pode- climatério26.
se aplicar tal abordagem para o aperfeiçoamento do tratamento De acordo com ensaio clínico randomizado controlado
do TDM no climatério. Questiona-se, portanto, a existência de por placebo, o escitalopram é uma terapia eficaz e segura para
antidepressivo que possa ser candidato à terapia de primeira fogachos em mulheres no climatério27. No entanto, outro estudo
linha - eficaz e tolerável - para a Depressão no climatério com que utilizou os mesmos métodos não identificou diferença
sinto-mas vasomotores (fogachos e sudorese noturna), pois até significativa entre escitalopram e placebo no tratamento de
oitenta por cento das mulheres relatam fogachos nesse período20. fogachos no climatério28. Dois ensaios clínicos randomizados
Fogachos geralmente come-çam dois anos antes da menopausa, controlados por placebo indicaram que o escitalopram diminui o
atingem pico um ano após e diminuem gradualmente ao longo de impacto negativo dos fogachos na qualidade de vida de mulheres
dez anos21. Parecem estar associados com sintomas depressivos, no climatério29,30. Um ensaio clínico aberto envolvendo mulheres
distúrbios do sono e pior qualidade de vida, por isso, o trata- no climatério mostrou diminuição significativa na freqüência e
mento concomitante é pertinente22. intensidade de fogachos31.
Metanálise concluiu que o escitalopram apresenta um dos
Antidepressivos no Climatério menores índi-ces de disfunção sexual dentre os inibidores seletivos
de recaptação da serotonina32. Os índices clínicos da função sexual
Inibidores seletivos de recaptação da serotonina e inibidores do escitalopram e do placebo foram semelhantes em ensaio
seletivos de recaptação da noradrenalina e serotonina são clínico randomizado controlado por placebo no qual participaram
considerados eficientes no tratamento da Depressão na peri­ mulheres com fogachos no climatério30. Não foi identificada piora
menopausa e no climatério14,22. Escitalopram e desvenlafaxina na função sexual durante o uso de escitalopram em ensaio clínico
têm recebido maior atenção de pesquisadores e periódicos ci- ran-domizado controlado por placebo envolvendo mulheres de
entíficos. Um ensaio clínico randomizado comparou-os entre 40 a 62 anos de idade33.
si e demonstrou que desvenlafaxina e escitalopram apresentam Escitalopram causou pequenas alterações de peso após doze
eficácia, segurança e tolerabili-dade semelhantes para mulheres semanas de tratamento, com um aumento médio de 0,14 kg, em
com TDM na pós-menopausa, com idade entre 40 e 70 anos23. ensaio clínico aberto randomizado34. Houve discreto ganho de
peso após trinta e duas semanas de escitalopram para o TDM,
Métodos independentemente da dose utilizada, segundo um ensaio clínico
aberto35.
Portanto, a seguir, apresenta-se uma revisão desses dois Três metanálises investigaram especificamente a eficácia do
medicamentos realizada a partir dos resultados de estudos e escitalopram em comparação com o citalopram. Embora os
pesquisas clínicas pertinentes ao tema deste artigo, identificados autores tenham selecionado três grupos de pesquisas semelhantes,
nos bancos de dados PubMed e ClinicalTri-als.gov por meio das utilizaram métodos de análise distintos. Duas metanálises36,37
palavras-chave escitalopram e desvenlafaxine, publicados até o identificaram diferenças estatísticas significativas favoráveis ao
mês de dezembro de 2012. escitalopram, porém consideradas clinicamente irrelevantes. A
metanálise mais recente concluiu que o escitalopram é signifi­
cativamente mais eficaz que o citalopram38.
Resultados - Escitalopram
Em ensaio clínico aberto envolvendo mulheres de 45 a 65 anos, o Resultados - Desvenlafaxina
esci-talopram demonstrou efetividade no tratamento do TDM24.
O medicamento mostrou-se também efetivo em outro ensaio Dois ensaios clínicos randomizados controlados por placebo
clínico aberto, no tratamento da Depressão na perimenopausa indicaram a eficácia da desvenlafaxina no tratamento da De­
associada a fogachos25. Em comparação com etinilestradiol e pressão no climatério39, 40. Uma análise conjunta de nove ensaios
acetato de noretindrona, o escitalopram causou maior remissão de clínicos controlados por placebo demonstrou que a desvenlafaxina
apresenta índices de remissão significativos para a Depressão

Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria 19

 ARTIGO de revisão
por Renan Rocha1, Joel Rennó Jr2, Hewdy Lobo
Ribeiro3, Amaury Cantilino4, Jerônimo de Almeida
Mendes Ribeiro5, Renata Demarque6, Juliana Pires
Cavalsan7, Gislene Cristina Valadares8 e Antonio
Geraldo da Silva9

no climatério41. Ensaio clínico aberto envolvendo mulheres com que considerem a inclusão do gênero feminino nos estudos e
TDM na pós-menopausa mostrou que a desvenlafaxina promove analisem seus desfechos.
resposta terapêutica moderada e sustentada42. No entanto, em 2007, cerca de metade dos ensaios clínicos
A respeito dos sintomas vasomotores do climatério, cinco randomizados para tratamento de Depressão identificados no
ensaios clínicos randomizados controlados por placebo indicaram banco de dados MEDLINE apresentavam ausência de resultados
a eficácia da desvenlafaxina43-47. Os resultados demonstraram que para o sujeito feminino. No mesmo ano, cerca de noventa e nove
a dose diária mais eficaz para sintomas vasomotores é 100 mg. por cento dos ensaios clínicos randomizados para tratamento de
Resposta clínica semelhante ao placebo foi identificada em uma Depressão observados na base de dados ClinicalTrials.gov mos-
pesquisa randomizada48. travam ausência de desfechos para as mulheres participantes55.
Em estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado e con­ Muitos estudos recentes incluem mulheres, porém, lamen­
trolado por placebo, mulheres em pós-menopausa com sintomas tavelmente, não investigam os resultados por gênero. Pesquisar as
vasomotores apresentaram melhora significativa de sintomas respostas da mulher ao tratamento antidepressivo é uma atitude
climatéricos e de humor após realizarem tratamento com des­ científica fundamental para o aperfeiçoamento farmacológico,
venlafaxina (100 mg/dia). principalmente em fases da vida associadas a uma maior
Uma análise integrada de nove ensaios clínicos randomizados vulnerabilidade ao TDM56.
controlados por placebo mostrou que um por cento das mulheres Referência para as demais agências públicas, a Food and Drug
em uso de desvenla-faxina declararam diminuição da libido e Administration tem aprovado somente medicamentos hormonais
anorgasmia41. Dois ensaios clínicos randomizados controlados para o tratamento de sintomas vasomotores no climatério57. A
por placebo apresentaram índices semelhantes entre placebo e respeito dos medicamentos não-hormonais com essa finalidade,
desvenlafaxina na função sexual em mulheres50. o American College of Obstetricians and Gynecologists e a North
Quanto à variação da massa corporal, metanálise de dez ensaios American Menopause Society consideram que os antidepressivos
clínicos controlados com placebo avaliou a alteração de peso e são os mais eficazes, e a desvenlafaxina destaca-se por ser a
demonstrou ausência de diferença estatística significativa entre o substância mais pesquisada58-60. Dos cinco estudos que indicam
placebo e a desvenlafaxina: menos de um por cento das pacientes a eficácia da desvenlafaxina para o tratamento de sintomas
tratadas com desvenlafaxina apresentaram alteração clínica signi­ vasomotores do climatério, quatro44-47 apresentam características
ficativa da massa corporal51. que sustentariam aprovação para essa indicação terapêutica de
Recente estudo demonstrou boa segurança após doze meses de acordo com critérios da Food and Drug Administration e da Eu-
trata-mento para TDM com desvenlafaxina em doses diárias altas ropean Medicines Agency61,62.
(200-400 mg)52.
A desvenlafaxina apresenta eficácia semelhante e não inferior à
venlafa-xina, de acordo com metanálise53. Conclusão
Selecionar de modo mais criterioso e específico os medica­
Discussão mentos anti-depressivos é uma conduta que pode resultar em
benefícios relevantes às pacientes com Transtorno Depressivo
Para o tratamento do TDM em adultos, diversos antidepressivos Maior no climatério, pois características individuais podem ser
demonstram eficácias semelhantes na população geral. Entre­ referências para escolhas terapêuticas mais eficazes, seguras
tanto, pesquisas têm identificado diferenças entre os gêneros e toleráveis. Dentre os inibidores seletivos de recaptação da
em relação à farmacocinética e à farmacodinâmica, bem como serotonina e inibidores seletivos de recaptação da noradrenalina
sugerem a influência do climatério na resposta terapêutica aos e serotonina, os resultados dos estudos clínicos identificados e
antidepressivos54. apresentados sugerem que o escitalopram e particularmente a
Em 1993, a National Institutes of Health, agência nacional de desvenlafaxina são medicamentos úteis, candidatos à terapia de
pesquisas médicas dos Estados Unidos da América, divulgou primeira linha (eficazes e toleráveis) para a Depressão no climatério
o estabelecimento de novos padrões de pesquisa por meio do com sintomas vasomotores.
documento Revitalization Act, no qual solicita aos investigadores

20 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

 Amaury Cantilino4, Jerônimo de Almeida Mendes Ribeiro5, Renata Demarque6,
4
Diretor do Programa de Saúde Mental da Mulher da UFPE. Professor Adjun-to do Depto. de Neuropsiquiatria da
UFPE. 5Médico Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Pesquisador do
Grupo de Psiquiatria - Transtornos Relacionados ao Puerpério, pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre (UFCSPA). 6Médica Psiquiatra. Colaboradora do Programa de Saúde Mental da Mulher (Pró-Mulher)
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universida-de de São Paulo (USP).

Endereço para correspondência: Renan Rocha Rua Celestina

Rovaris, 38, Centro, CEP 88.802-210, Criciúma, Santa Catarina. Referências
E-mail: renanro-cha76@hotmail.com
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 ARTIGO de revisão
por Renan Rocha1, Joel Rennó Jr2, Hewdy Lobo
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22 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

 Juliana Pires Cavalsan7, Gislene Cristina Valadares8
7
Médica Psiquiatra. Colaboradora do Programa de Saúde Mental da Mulher (Pró-Mulher) do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universida-de de São Paulo (USP). 8 Médica Psiquiatra pela Associação
Brasileira de Psiquiatria. Mestre em Farmacologia e Bioquímica Molecular. Membro fundador do Serviço de Saúde
Mental da Mulher do HC-UFMG, do Ambulatório de Acolhimento e Tratamento de Famílias Incestuosas (AMEFI,
HC-UFMG), da Seção de Saúde Mental da Mulher da WPA e da International Association of Women’s Mental
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Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria 23

 ARTIGO de revisão
por Renan Rocha1, Joel Rennó Jr2, Hewdy Lobo
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24 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

 Antonio Geraldo da Silva9
9
Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela ABP-AMB-CFM. Doutoramento em Bioética pela
Universidade do Porto - CFM. Psiquiatra da Secretaria de Saúde do Distrito Federal - SES-DF. Diretor Científico do
PROPSIQ. Presidente da ABP - 2010/2013

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