Obesidade

• Doença pandêmica pode-se falar em pandemia pois está presente no mundo todo
• Aumento de morbi mortalidade
• Definição: A obesidade tem sido definida como doença crônica associada ao
excesso de gordura corporal (acúmulo de tecido adiposo localizado ou
generalizado), com etiologia complexa e multifatorial, resultando da interação
de estilo de vida, genes e fatores emocionais

• A definição de obesidade mais utilizada é baseada no índice de massa corporal

(IMC), que retrata o grau de corpulência, porém sem definir exatamente o
conteúdo corporal de gordura ou de massa magra. Mais importante, o IMC
não caracteriza o significativo aspecto da epidemiologia metabólica e
cardiovascular moderna: a distribuição da adiposidade corporal.
- Mas o IMC é usado para critério epidemiológico e não individual

Prevalência – Vigitel 2023

 Os dados do Vigitel do ano passado, onde vemos a prevalência de homens com excesso
de peso (IMC acima de 25) e sobrepeso por estado. Vemos que existe uma tendência
alarmante. Em Teresina (com níveis mais baixos) mais da metade dos homens adultos com
sobrepeso e Porto Alegre com quase 70%. São Paulo com prevalência alta (67%).

Mulheres seguem a mesma proporção (um pouco menos, mas sempre acima de
50% da população feminina adulta)
 Alguns dados alarmantes que saíram ano passado de estimativa epidemiológica. A
projeção 2030 indica que 68% da população vai estar com excesso de peso e 26% com
obesidade. 1 em cada 4 adultos (prevalência alta).
O ideal é que se fale que o paciente convive com obesidade, para não estigmatizar a pessoa,
pois é uma pessoa com uma doença.
Quando chega um paciente que tem como queixa principal a obesidade:

• História clínica (fazer primeiro) saber com qual idade paciente tinha seu “peso
bom” e com quantos anos começou a engordar. Pessoas que foram magras a
vida toda e ganharam peso recentemente, tem maior facilidade para emagrecer
– memória metabólica.

- Costuma-se perguntar para o paciente “quando foi que você notou aumento de peso
?” “quando você tinha peso estável?”
- Tem pacientes que vão falar “desde criança sempre fui mais gordinho”, “sempre tive
mais peso que os meus colegas”.

Sabe-se que quanto mais precoce o ganho de peso, mais difícil é depois pois a memória
metabólica está presente desde um tempo muito precoce.
- Mulheres que tiveram múltiplas gestações (engravida, ganha peso, não consegue
perder). Menopausa também.
- Tem gente que vai ser de maneira mais aguda. Cirurgias que deixam as pessoas muito
tempo sedentárias.
Enfim, pessoas que tem um marco temporal mesmo.

• Fatores que desencadearam o ganho de peso: mudança na vida,

acontecimentos... entender o que ocorreu é importante para entender o
mecanismo do ganho ponderal.
É preciso entender o que aconteceu para saber como agir

• Padrão alimentar: importante para entender o padrão de cada paciente.

Sempre perguntar sobre compulsão, métodos compulsivos, comer noturno.
- É importante para entender como cada paciente se alimenta e para pensar em como
tratar.
- Nenhum paciente que tratamos é igual ao outro, então é importante saber a história
dele e como ele se alimenta para saber como agir.
 Padrões alimentares:

•Beliscador: várias porções ao longo do dia. Tamanho da refeição não é tão

grande – pessoa acha que não come tanto e não sente muita fome.
densidade calórica
- É aquela pessoa que belisca durante o dia. Não faz grandes refeições mas sempre está
comendo alguma coisa. “Não come e não sabe porque não perde peso”.
- É aquela pessoa que belisca chocolate, bolo, come frituras.
- Come pouco mas acaba engordando porque a densidade calórica do que ele come é
muito grande.

• Hiperfágico: não come fora do horário, mas nas refeições come em grande
quantidade.

• Síndrome do comedor noturno: maior parte das calorias no período da

noite (>50% após 19h) não come muito durante o dia, mas a noite exagera. Não
tem compulsão – não mistura alimentos, não perde controle. Pode acordar a
noite para comer.
- É aquele que come a maior parte das coisas no período da noite. “Durante o dia fico
no trabalho, chego em casa a noite e eu vou comer tudo que tiver na geladeira”.

• Compulsão alimentar (binge): pessoa que perde o controle sobre

quantidade de alimento ingerida. Muitos alimentos, um após o outro, até os
que não estão de acordo com seu paladar. Pode haver mistura incomum de
alimentos, alimentos não palatáveis ou não preparados. Come sem parar
enquanto houver comida à sua disposição ou até passar mal. Tem consciência
do exagero, mas não consegue parar, acompanhado de arrependimento e
vergonha. Pode ser seguido ou não de comportamento purgativo.
- É importante pesquisar isso aqui, porque muitas vezes a pessoa tem vergonha e ela
não vai falar. A prevalência em pessoas que convivem com a obesidade e que tem
compulsão alimentar é muito alta.
 - Então deve-se perguntar se a pessoa come grandes quantidades em um curto período
de tempo até se sentir muito cheia. Muitas vezes relata que tem vergonha, que tem
algum padrão depois de compensação.
- Se ela tiver padrão de compensação de vomitar, fazer restrição, não beber água, uso
de laxativo, diurético - isso é bulimia.

Como Avaliar
- Quando o paciente chega tem que saber história clínica, padrão alimentar, como que
é a rotina dessa pessoa, exercício físico. “Você acordou que horas?” “Café você toma
que horas?” (quantidade certinha) E então examinar.

•IMC: índice de massa corporal - é para todo mundo.

• Medida universal para diagnóstico de obesidade e desnutrição
• Simples e prático Um cálculo simples e prático
• Útil para avaliação do perfil nutricional populacional
- Não é bom para um padrão individual, pois muitas vezes pode ser um IMC alto às
custas de massa muscular (principalmente em quem treina) ou pode ter muitas
pessoas com IMC normal mas às custas de gordura (falso magro).
- Padrão de rastreio populacional
-
• Não diferencia massa magra de massa gorda
• Não mostra distribuição de composição corporal
• Variação com sexo, idade, etnia, forma corporal
• Específico, mas pouco sensível (até 30% das pessoas com IMC normal tem
excesso de massa gorda)
 Abaixo de 18,5 de IMC - abaixo do peso
- 18,5 a 24,9 - eutrófico
- acima de 25 a 30 - sobrepeso
- de 30 a 35 - obeso grau I
- de 35 a 39,9 -obeso grau II
- acima de 40 - obeso grau III

Pregas Cutâneas

Nutricionista “tem mão com isso”.

Relação entre a gordura subcutânea e a gordura corporal total (Soma das
dobras cutâneas pode estimar a gordura total)
• Método simples, baixo custo, portátil, referências para diversas populações
• Pregas centrais (ex subescapular) tem maior relação com risco cardiovascular
• Examinador dependente - Precisa “ter mão” para avaliar.
• Não mede gordura corporal total/ visceral
• Erro aceitável de até 3,5%
 Circunferências
• Cintura (central): mais utilizado na prática clínica (ênfase na gordura
abdominal) - precisa apenas de fita métrica
• Indicador de maior risco de morbimortalidade cardiovascular
• Elevada correlação com IMC
• Ponto de corte varia conforme sexo, etnia e estatura - quem for oriental tem que
ter uma circunferência abdominal menor (tem portes menores)
• Linha média entre rebordo costal inferior e crista ilíaca/umbigo
• Limitações: gestante, colostomia, ascite - não vai fazer em gestante, nem em alguém
com ascite e coisas assim.

Bioimpedância

• Método de avaliação da composição corporal com base na condução de uma

corrente elétrica de baixa intensidade através do corpo.
• 2 componentes:
Resistência: restrição à passagem da corrente elétrica através do corpo
(gordura má condutora)
Reatância: propriedade de armazenar a corrente elétrica por um período
antes de liberá-la
 Tem resistência e reatância e a corrente vai fazer a bioimpedância.
- É uma balança comum. Ela pode ser de 2 pontos (só os pés) ou de 4 pontos (inclui
os braços) e as de estudo tem mais de 8 pontos. Quanto mais pontos mais sensível.

• Método prático, portátil, fácil execução, reprodutível não dependente do

operador
• Interferência: temperatura, consumo de alimentos e bebidas, atividade física,
uso de diuréticos, ciclo menstrual -A bioimpedância é de fácil execução, mas ela pode
interferir (sofrer interferência se a pessoa tiver menstruada, tiver feito atividade física, tiver
com a bexiga cheia, tiver ingerido café).

ORIENTAÇÕES GERAIS: Como pode sofrer interferência orientamos:

• Jejum de 4h ( ela falou jejum de 24h ?????)
• Sem atividade física 12h antes
• Abstinência de álcool nas 24h anteriores
• Não usar diuréticos 7 dias antes (muitas vezes não dá para tirar diurético)
• Esvaziar bexiga 30 minutos antes
• Realizar teste entre 7º e 21 º dia do ciclo menstrual – menos retenção hídrica
• Contra indicada em portadores de marca passo
- Então podemos fazer IMC, prega cutânea, circunferência e bioimpedância (método
mais caro, uma balança de consultório boa - custa 20.000 reais)
 Fisiopatologia

- Se a gente for falar de fisiopatologia, muitas vezes a gente tem preconceitos. A

sociedade entende a pessoa que lida com obesidade como um fator
comportamental. “Engordou porque quis” “Engordou porque é preguiçoso”
• A obesidade foi considerada consequência apenas de fatores
comportamentais, relacionados, por exemplo, com a falta de força de vontade.

• Hoje, sabe-se que a fisiopatologia da obesidade é complexa e que existem

indivíduos altamente suscetíveis ao ganho de peso e outros altamente
resistentes. Inúmeros fatores genéticos, ambientais e comportamentais
influenciam o balanço energético e o controle do peso.
- Para acúmulo de gordura corporal, a gente tem que ter “superado de calórico (??)”. -
- Então vai haver o aumento de ingesta alimentar, principalmente com alimento
hipercalórico (grande porção). Mas também uma pessoa mais suscetível a ter pouca
saciedade (aumento de fome).
- Pode ter lesão central, hipotalâmica (regulador de apetite), dieta rica em gordura,
privação de sono (muito comum nos plantões noturnos), fast food e fator
psicológico envolvido.
- Diminuição de gasto energético (principalmente pelo estilo de vida sedentário),
baixa massa magra e deficiência hormonal associada.
- Oxidação deficiente de gordura …
- Maior capacidade de estocar gordura
ELA FOI LENDO ESSE QUADRO 😑
 FATOR AMBIENTAL
- Se a gente parar para pensar, obesidade é um problema de saúde relativamente novo
na sociedade. Há mais ou menos 100 anos tínhamos dificuldade de obter alimento (
guerra). Éramos caçadores.
- Nos últimos anos existe facilidade para comer. Você chega em casa, usa um
aplicativo e em vinte minutos está na sua mesa.
- Praticamente alimentos mais calóricos, que dão maior sensação de prazer, são os
mais disponíveis e mais baratos.

Antes nós éramos muito mais ativos. As pessoas andavam, não tinham tanto acesso a
automóvel. Hoje somos muito sedentários (mais facilidade com o transporte). Elevador ao
invés da escada. Sentados o dia inteiro
Existem alguns determinantes de balanço energético:
● Setor da fome (hipotalâmico)
Uma pessoa vai ter um set point (peso inicial dela). Se ela perde peso, devido a uma dieta
super restritiva, usando medicação. O corpo vai entender que passou por privação de
energia. “nossa ela ta doente, aconteceu alguma coisa que ela perdeu peso. Vou ter mais
apetite para ela voltar para o set point.”
Mesma coisa se eu ganhar peso. A tendência é manter o peso estável. Por isso que muitas
pessoas falam “emagreci mas voltei a engordar”. Porque vai existir mecanismo adaptativo.
No passado para sobreviver o corpo tinha que estocar gordura (vivia mais quem estocava
mais, alimentação era mais restrita)
- Capacidade de estocar e dificuldade de perder
Aqui tem:
Saciação (entre uma refeição e outra) e saciedade (período que fica cheio depois de uma
refeição). Sabemos que isso daqui é modulado pelo sistema nervoso central. Existem
pessoas com menos saciedade e menos saciação.

A regulação central de apetite é bem difícil, bem chato de saber (a professora decorou pra
prova de residência) - NÃO PRECISAMOS SABER ISSO
Só precisamos saber que tem muita coisa fina associada ao controle de apetite.
O nosso cérebro trabalha finamente para que a gente sinta vontade de comer ou não.
Tem substâncias orexigênicas que aumentam o apetite - neuropeptídeo Y e substâncias
anorexígênicas como a POMC e o CART.
E aqui é tudo que é regulado. Existe uma regulação central e regulação periférica. Tem os
hormônios centrais - produzidos pelos neurônios centrais - que vão agir para aumentar ou
diminuir a fome. E a regulação periférica de hormônios que aumentam se eu tenho mais
gordura ou de hormônios que aumentam se eu como.

Assim, quando olhamos para um mecanismo de controle todo interligado com tantas
substâncias, não dá para falar que obesidade é uma escolha ou que é algo facilmente
modulado.

Aqui temos todos os hormônios que produzimos. Não só glândulas endócrinas são
produtoras de hormônios. Produzimos via intestinal, via estômago, pancreático e tecido
adiposo. Todos agem no cérebro
Os hormônios intestinais (importantes para tratamento e pra fisiopatologia)
A grelina é o único hormônio que aumenta o apetite. Ele cai depois que a pessoa come, só
que a queda é maior com carboidrato, proteína e gordura.
Nos obesos a supressão é muito reduzida. Então nos obesos um único hormônio já faz toda
a diferença.

Colecistocinina
- estimula saciação e saciedade
GLP1
Secretado em resposta às refeições - é a molécula do ozempic
- Estímulo direto luminal (de parede)
- Estímulo indireto 🡪 por reflexos neurais
vai durar de 10 a 15 minutos.
- GLP-1 basal: 5-15 pmol/L GLP-1 pós-prandial: 20-60 pmol/L (10-15min;
pico em 2h)
Ações:
Retardo do esvaziamento gástrico - a pessoa se sente cheia
Aumento da secreção de insulina
Diminuição da secreção de Glucagon
Aumento da proliferação de células beta-pancreáticas
• Níveis séricos mais baixos e menores elevações pós-prandiais de GLP-1 em
obesos.
É um hormônio que diminui o apetite, só que indivíduos obesos produzem menos GLP1 e
menor elevação pós-prandial de hormônio
 Insulina
Promove anorexia-> se não houver hipoglicemia, aumento do gasto energético
e redução do peso corporal -também é produzida quando eu me alimento
• Obesidade tem resistência à insulina; sinalização prejudicada: ↑ insulinemia
• Indivíduo apresenta menor sensação de saciedade , Maior consumo de
alimentos - ciclo vicioso, aumenta obesidade, resistência à insulina, menor sensação de
saciedade
🡪 Ciclo vicioso, culminando em mais obesidade, mais resistência à ação da
insulina e mais ganho de peso
Até aqui a gente vê deficiências hormonais, produzidos em menor pico, ou tendo maior
resistência, contribuindo para fisiopatologia da obesidade.

Leptina:
Produzida pelo tecido adiposo branco (maior na gordura subcutânea);
secretada em maior quantidade em períodos pós-prandiais e em menor no
jejum.

Aqui temos regulação central de apetite e regulação periférica. Sabe-se que pelo estado
pró-inflamatório da obesidade, a regulação central está prejudicada.
Dois tipos de apetite:

Apetite homeostático - comer para sobrevivência

Largados e pelados mimetiza o que vivíamos antes. Mostra eles caçando para comer.

Apetite hedônico

Se a gente fosse pensar só em apetite homeostático, ninguém ganharia peso em excesso

(como o que tenho disponível e só vou comer quando eu tiver fome de novo)
No hedônico, comemos mesmo na ausência de fome, apesar de grande reserva energética.
Existem 3 períodos nesse apetite:
Liking: gostei de comer, enquanto eu como aquilo me dá prazer
Wanting: quando eu busco de novo, eu fico querendo novamente aquela sensação
Learning: quando aprendo que aquilo me fez bem (me senti legal comendo aquilo)
Isso é uma associação que a gente faz comendo alguns tipos de alimento. Maioria alimentos
que causam prazer (ricos em carboidrato e gordura - mais palatáveis).

Liking - ela falou consumação ??

Wanting- Expectativa
Learning- saciedade
- na pessoa sem obesidade: existe baixa expectativa (não fico procurando tanto), gosta
de comer (liking) e aprende menos
- o indivíduo que convive com obesidade: têm maior expectativa quando eu
consumo, não dá tanto prazer, aprende que aquilo fez bem.
Querer mais, só que quando come não é tão legal, faz procurar mais alimentos palatáveis
pro bem estar (apetite hedônico).

Pensamento forte antigamente de que a obesidade era uma questão estética, não seria
doença.

Hoje sabemos que:

Doenças associadas (não é apenas estética)
• Em revisão, foram encontradas 229 doenças associadas à obesidade, divididas
em:
• Metabólicas (como o Diabetes tipo 2)
• Estruturais (como a doença do refluxo gastroesofágico)
• Inflamatórias (como algumas doenças autoimunes)
• Degenerativas (como cirrose e doenças cardiovasculares)
• Neoplásicas
• Psicológicas
- Não tem como falar que isso é uma questão apenas estética. Tem que pensar em
obesidade como doença e tratar como tal.

“Qual é o peso ideal para minha altura?”

- não pensamos mais nisso hoje em dia, principalmente para grandes obesos, porque
pensamos em obesidade controlada.

Obesidade controlada

Se uma pessoa chega com um IMC de 35 - é muito difícil ela perder o tanto de peso
necessário para chegar em um IMC eutrófico. É cruel falar pra pessoa que ela precisa perder
100 Kg, pois isso cria uma expectativa falsa e vai frustrar a pessoa que eu to tratando. Muitas
vezes eu preciso de menos disso para trazer um benefício para ela (um benefício de uma
maior qualidade de vida e menor risco cardiovascular no futuro).

Perda de peso que pode parecer muitas vezes até modesta — geralmente acima
de 5% — já está relacionada a vantagens para a saúde, independentemente do
valor do IMC ao final do tratamento que levou a esse emagrecimento.
Acima de 5% - principalmente vantagem ortopédica.
• IMC entre 30 e 39, 9kg/m2, perdas que representam de 5% a 10% do valor
mais alto alcançado na vida indicam uma obesidade reduzida

• Perdas acima de 10% apontam para uma obesidade controlada, com uma
redução de risco importante para a saúde

• IMC igual ou maior do que 40kg/m2, os valores mudam um pouco. Então,

para a obesidade ser considerada reduzida, a perda deve representar mais 10%
do peso mais alto e deve ultrapassar 15% para falar em obesidade controlada-
Tem que pensar numa perda maior que 10% - pensa em perda de 15% para pensar em
obesidade controlada.
E por que pensar nesses números ?
- sabemos que perda de 7% do peso inicial pode aumentar controle glicêmico
- perdas de 5 a 10 % melhora qualidade de vida, problemas ortopédico
- e a grande coisa que queremos alcançar- perda maior que 15% diminui risco de
doença cardiovascular
Pensar em peso inicial e porcentagem e não puramente em IMC ( eu to vendo uma pessoa,
não estou vendo um número).

Tratamento - MEV

Em toda consulta eu preciso saber como que essa pessoa vive, qual estilo de vida dela. Então
eu preciso falar em: dieta, plano alimentar, atividade física e mudança comportamental
• Essa combinação pode gerar uma perda de 5-10% no peso e é recomendada
para melhora da saúde e qualidade de vida
. • Estratégia comportamental:
- Definir metas realistas - é importante definir metas realistas (não dá pra mandar
uma pessoa sedentária para fazer crossfit 5 vezes na semana - ela não vai fazer ou vai se
lesionar)
- Automonitoramento - é importante pedir para a pessoa se pesar uma vez na
semana para acompanhar o progresso
- Controle de estímulos - por exemplo num rodízio de pizza você come mais do
que se pedir a pizza em casa (pois tem maior exposição).
Pedir que a pessoa não tenha comidas que ela sabe que são palatáveis para ela em
casa.
- Atividade física
- Planejamento de refeições - você não vai chegar cansado e vai lavar alface, você
vai chegar cansado e vai abrir o ifood e vai comer o que for mais fácil
- Solução de problemas
- Suporte social - Quem mora com a pessoa estar ajudando é importante. Porque
se você tenta fazer uma alimentação saudável e a pessoa que vive com você pede 5
lanches, você vai comer também.

Mudança do estilo de vida

• Definir metas realistas: exemplo - pensar em perda de 0,5 a 1 kg / semana ou 5 a
10% do peso basal em 6 meses

realista - não adianta chegar e falar “perde 10 kg em 2 semanas” - dieta milagrosa.

é preciso definir essa meta com a pessoa - combina “mês que vem você volta aqui e a nossa
ideia é que você perda de 2 a 4 kg”
A professora sempre pede para os pacientes dela mandarem o peso de sexta feira (dia mais
longe do fim de semana - quando o paciente sai do plano alimentar)
Então tá perdendo 0,5 kg por semana a pessoa pensa que é pouco - mas não é ( se você
pensar em perda de 2 kg por mês no fim do ano perde 24 kg)
devagar e sempre.
• Exercício físico: Meta de 150-180 min/ semana de atividade física moderada
Incentivar a começar academia com exercício físico resistido com aeróbico ( mas tem
pessoas que têm resistência a isso - não gostam)
•Identificar modalidades de exercícios prazerosas e compatíveis com a rotina de
cada paciente - ginástica, natação, hidroginástica, dança, caminhada (desde que ela se
movimente)
•Motivar o paciente – ressaltando as vantagens em manter-se ativo

É importante saber para quem o medicamento está indicado. Eu não uso ozempic
(remédio da moda) porque preciso perder 2 kg para ir num casamento ( não é essa a
indicação do medicamento - é um remédio para doença).
Trato pessoas com sobrepeso e comorbidade e obesos com indicação.
 Critérios de eficácia
“pra que que eu sei que tá funcionando a medicação que eu prescrevi ?” 🧐
Como eu sei se a medicação que eu prescrevi está funcionando? - acho que é isso!!!!!
• Perda de 5% do peso inicial após 12 semanas de tratamento (FDA)
• Perda de 10% do peso inicial após 12 semanas de tratamento (CPMP) - em 3
meses
• Perda de peso: idealmente deve ser mantida por pelo menos 1 ano e ser
acompanhada de melhora dos parâmetros metabólicos - Se nesse ano de
acompanhamento eu não perder pelo menos isso - posso suspender e tentar outra
alternativa. Porque todo medicamento pode ter efeito colateral.
• Não alcançada meta de 5% de perda do peso inicial: suspensão (risco x
benefício)
• Critério de aprovação das medicações pelas agências: Para o medicamento ser
aprovado por agência reguladora (ANVISA, FDA) o medicamento tem que levar a:
- Perda de 5% do peso inicial ou perda maior que o dobro do placebo-
Professora está falando de remédio estudado para tratar doença

Medicamentos

• Sibutramina ( remédio mais antigo)

• Mecanismo de ação: Inibe recaptação pré-sináptica: norepinefrina, serotonina
e, em menor extensão, dopamina
• Aumenta saciedade (porque age no centro hipotalâmico da fome): Inibe a fome no
centro hipotalâmico, ativa POMC/ inibe AgRp e NPY
- A sibutramina é polêmica porque saiu um estudo dos anos 2000 de que ela
aumentava o infarto não fatal em algumas pessoas - então ela é proibida na Europa e
Estados Unidos.
- Só que nesse estudo entravam pessoas que a gente já não prescrevia sibutramina.
Pessoas com AVC, que já tinham tido infarto, HAS não controlada.
• Contraindicações: HAS não controlada (>140/100), aumento da FC durante
acompanhamento (10bpm)
•História de DCV:arritmia ,AVC ou AIT, doença aterosclerótica cardíaca,
ICC, Doença arterial periférica, <18 e >65 anos de idade, gestação

Pra quem que a sibutramina é indicada? pra quem não tem nenhum fator de risco
cardiovascular e nenhuma doença psiquiátrica descontrolada. Porque ela age em meio
transmissor e pode aumentar a frequência cardíaca.
Sempre ficar de olho se o paciente não tem alguma contra-indicção.

Orlistate
• Ação:
◦ Inibidor da lipase pancreática e gástrica -único que não age em via central, você
basicamente não absorve toda gordura que você come.
◦ redução de cerca de 30% na absorção de gordura
• Indicações: a partir de 12 anos de idade (FDA)
• Contra-indicações:
◦ Síndrome de má absorção crônica intestinal - não indica para quem não absorve
gordura ou vitaminas (???) direito.
◦ Colestase
• Efeitos colaterais:
◦ Urgência e incontinência fecal, flatulência com perdas, fezes gordurosas e
aumento da defecação
• Geralmente são transitórios – primeiros 3 meses de tratamento

O que vai acontecer é que quando a pessoa comer, não vai ter a lipase e vai ocorrer diarréia
com gordura.
não age no centro do apetite (não adianta prescrever em quem não come gordura)
 Lisdexanfetamina -VENVANSE
• Tem anel semelhante aos catecolaminérgicos - semelhante a sibutramina. Atua
como agonista dopaminérgico e noradrenérgico – ativa sistema anorexigenico e
sistema de recompensa.
• FDA liberou em 2015 para Transtorno de compulsão alimentar periódica.
(não é para todo paciente é para quem tem transtorno alimentar mesmo) Não indica para
paciente com histórico de abuso
• Efeitos adversos: agitação, exacerbação de psicoses, indução de mania em
pacientes bipolares, aparecimento de sintomas psicóticos, agressão, risco de crise
convulsiva, aumento de risco cardiovascular.
• Potencial aditivo: contraindicado em pacientes com histórico de abuso de
drogas, além de cardiopatas, HAS descompensada, coronariopata,
hipertiroidismo, glaucoma, doenças psiquiátricas.
A professora disse que só prescreve esse junto com o psiquiatra e o psicólogo (por causa da
expertise deles)

Bupropiona + naltrexona (Contrave)

Chegou no Brasil recentemente
• Bupropiona: inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina
• Naltrexona: antagonista de receptor opióide
um retroalimenta o outro no centro da fome (diminuindo apetite)
• Efeitos colaterais: gastrointestinais
• Diminui limiar convulsivo
Também age para “parada de tabagismo” e para depressão e a associação dos dois é usada
para redução de apetite
 (ANÁLOGOS)
São a maior revolução, pois mostram grande perda de peso.

• aGLP1 (Liraglutida)
• Nome comercial: Saxenda
• Aprovada: ◦ Tratamento do DM2 (2010) 🡪 benéfica em até 1,8 mg/dia ◦
Aprovada para tratamento de obesidade em pacientes não diabéticos em 2014
pelo FDA – pela ANVISA em 2016
Qual a diferença entre victoza e saxenda?
Victoza vai com dose de 0,16; 1,2 e 1,8 mg (liberada para tratamento de diabetes).
Saxenda - dose máxima de 3 ( então 2,4 e 3 mg). Até 3 mg é a dose liberada para o paciente
com obesidade.

O GLP-1 é produzido quando me alimento

• Mecanismo de ação:
◦ Análogo de GLP-1 – meia vida de 13 horas
• Efeito:
◦ Aumenta saciedade
◦ Receptores de GLP1 em hipotálamo ativam vias anorexigênicas
◦ Retarda esvaziamento gástrico
• Não recomendada:
◦ Antecedente pessoal ou familiar de CMT ou NEM 2A ou 2B
◦ Associada a tumores benignos e malignos de célula C em roedores
◦ Gestação
Nenhum medicamento para obesidade é seguro na gestação
também não é indicada para alguns pacientes com refluxo muito importante
Ação diária - aumentando GLP-1 sérico- fazendo com que se sinta mais cheio por mais
tempo e sinto anorexia.
Efeito colateral mais importante ( comida parada por mais tempo - náusea e vômito)

Semaglutida
- também é um análogo de GLP-1, mas com duração semanal
- existe a diferença entre ozempic e wegovy (é muito falado que ozempic não é liberado para
tratamento da obesidade - é liberado só para diabetes) -
A diferença também é a dose: 0,5 e 1 mg de ozempic e o wegovy chega a 1,7 a 2,4 (dose
máxima da obesidade é sempre maior)
O problema é que a gente não tem o wegovy no Brasil, porque não tem insumo suficiente
para trazer o remédio para cá.

Estudo SELECT
Liberado ano passado
• Pela primeira vez medicamento para obesidade (semaglutida 2,4 mg/ semana)
reduziu desfecho cardiovascular em 20% dos pacientes com obesidade e doença
cardiovascular estabelecida, após 5 anos - não baseada em perda de peso 🧐
• Redução de mortalidade por todas as causas: 19%
Só pelo medicamento ser utilizado, existe a redução de 19% de mortalidade
• Ainda não havia evidências diretas que tratamento clínico mudava efeitos
desfechos cardíacos
• Tratar obesidade tem como objetivo reduzir riscos cardiovasculares
Redução de risco cardiovascular e mortalidade com uso de medicação

Análogos combinados

• Tirzepatida – Liberado pela ANVISA para tratamento da obesidade

Foi muito divulgado na mídia por ser a bariátrica em medicamento
• Liberado pelo FDA para tratamento da obesidade (nov/2023)
• Análogo combinado: GIP + GLP1
dois análogos que causam anorexia
Espera-se que, como ele leva uma perda de peso maior que o wegovy e o ozempic, que ele
diminua o custo dos outros medicamentos.

Aqui mostra um gráfico de perda de peso, comparado a dose. Então quanto maior a dose,
maior a perda de peso. Geralmente o estudo dura um ano. O placebo perde quase nada e a
porcentagem de peso perdido chega a bater quase 24 % com a medicação.
“Uma baita medicação”
 Bariátrica
Cirúrgia que é indicada para
• Indicações:
1. IMC maior que 40
2. IMC maior que 35 com comorbidades associadas
3. Tratamento clínico por pelo menos 2 anos
4. Maior de 18 anos - alguns lugares maiores de 16
5. Sem uso de drogas ou álcool e sem doença psiquiátrica descompensada
6. Nova indicação: obesidade grau 1 em pacientes com DM2 mal controlado
(CFM) - e algumas pessoas com IMC acima de 30 e diabetes descompensada
Não chego tratando pessoas com bariátrica , a não ser que ela tenha tratamento clínico por
pelo menos 2 anos. Ou seja, ela já acompanhou, já fez tratamento clínico não respondeu

QUANDO BEM INDICADA - a cirurgia bariátrica é um tratamento estudado para tal.

As

Aqui estão as comorbidades que podem ser associadas para o tratamento.

Técnicas:

Antes o cirurgião fazia banda gástrica ( que é basicamente colocar um anel na

porta do estômago e ir apertando) - método totalmente restritivo, porque não
passa comida. Foi abandonada pois tinha muito efeito colateral. Hoje em dia
não se faz tanto.
O que se faz muito é a gastrectomia vertical, basicamente tira uma parte do
estômago - também é uma cirurgia restritiva.
By pass em y de roux - basicamente tira uma parte do estômago e “essa” parte
do estômago é ligada no fim do intestino. Então tem uma desabsorção
(gastrectomia e uma parte do intestino que não funciona). Aqui tem muita
mudança de hormônio gastrointestinal, porque a comida chega mais rápido
(aumento de GLP-1 - melhora controle glicêmico).

O “efeito sanfona”
• Manter peso é como “andar em uma escada rolante, ao contrário”
• Hipotálamo fará o possível para levar novamente ao peso inicial 🡪 aumenta
apetite e reduz gasto energético
• A cada kg perdido: apetite aumenta em 100 kcal e redução de gasto
energético em 30 kcal
se eu perder 10 kg vou ficar com 1000 kcal a mais de apetite. Porque o cérebro vai tentar
voltar para o set point. Eu gasto menos energia e sinto mais fome (escada rolante ao
contrário - grande esforço para manter).
• Tratamento não acaba quando atinge o peso perdido O tratamento dessa pessoa
não acaba quando atinge a porcentagem desejada ( por isso mudança de estilo de vida)
• Estratégias: exercício (para aumentar gasto energético e massa muscular), vigilância
com pesagens frequentes
• Recuperação de peso é um processo fisiológico e não “falta de vontade
(paciente vai ficar em tratamento contínuo).

Obesidade eu trato com respeito, não estigmatizar o paciente. Se não souber tratar,
encaminha pra quem tem experiência nisso.