Pós-graduação em Terapia Cognitivo-comportamental

Disciplina: Transtorno Depressivo e Transtorno Bipolar

Professor:
Ementa:
Atender as expectativas de formação na prática
clínica com ênfase em terapia cognitiva comportamental.
Esse processo ocorre alinhado com uma proposta integrada
e cientificamente fundamentada, proporcionando ao aluno o
espaço para implementações e novas construções do fazer na
clínica psicológica.

Objetivos:
Discutir a complexidade do conceito ampliado de
saúde e suas implicações no exercício profissional.
Compreender os aspectos psicológicos do
adoecimento e da intervenção;
Familiarizar-se com os elementos teóricos
fundamentais da terapia cognitiva comportamental.
Proporcionar recursos interventivos para os casos
com diagnósticos relacionados ao transtorno de humor como
depressão e transtorno bipolar.
Realizar supervisão de casos clínicos administrados
pelo professor ou casos atendidos pelos alunos.

Conteúdos:
Aspectos neurofisiológicos da depressão
Tipos de depressão e modelos explicativos
Modelo Cognitivo da depressão – conceitualização
cognitiva.
Protocolo de tratamento

Processo de avaliação – Escalas Beck

Término do tratamento
Aspectos neurofisiológicos do Transtorno Bipolar
Modelo Cognitivo do transtorno bipolar –
conceitualização cognitiva.

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 Protocolo de tratamento
Processo de monitoração sintomática
Término do tratamento

Bibliografia básica

Knapp, Paulo (organizador). Terapia cognitivo-

comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre:
Artmed, 2004.
Cordioli, Aristides Volpato (organizador).
Psicoterapias: abordagens atuais. 3. Ed. – Porto Alegre:
Artmed, 2008.
Beck, Judith S. – Terapia Cognitiva: Teoria e Prática
– Porto Alegre, Artes Médicas, 1997

Bibliografia Complementar

Leahy, Roberto L. Vença a depressão antes que ela

vença você; tradução: Sandra Maria Mallmann da Rosa;
revisão técnica: Bernard Rangé. – Porto Alegre: Artmed,
2015.
Greenberger, Dennis. Padesky Chistine A. A mente
vencendo o humor: mude como você se sente, mudando o
modo como você pensa; prefácio: Bernard Rangé. – 2. Ed. –
Porto Alegre: Artmed, 2017.

Cronograma
Horário das aulas:
18h30 às 22h30 – Segunda – feira a Sexta-feira
8h às 12h – Sábado

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 TCC NA DEPRESSÃO
Aspectos básicos
É um dos transtornos psiquiátricos mais comuns.
Segundo a OMS, o grau de incapacitação é maior que de outras doenças crônicas e
recorrentes.
Em 2001, estudos indicavam que até 2020, a depressão seria a segunda causa de
incapacitação, atrás apenas da doença coronária isquêmica.
Segundo dados da OMS, de 2005 até 2015, o número de pessoas com depressão
cresceu 18,4%
No Brasil
5,8% da população sofre com esse problema.
Quadro clínico que vem afetando 11,5 milhões de brasileiros.
Ainda, de acordo com a OMS, o Brasil é o país com maior prevalência de depressão da
América Latina e o segundo das Américas.
Fica apenas atrás dos EUA com 5,9%.
Ansiedade no Brasil
De 2005 a 2015, segundo a OMS, o número de pessoas com ansiedade
aumentou 14,9%. A prevalência na população é de 3,6%.
O Brasil é recordista mundial em prevalência de transtornos de ansiedade: 9,3% (18,6
milhões de pessoas)
Suicídio: entre jovens de 15 a 29 anos, o suicídio foi a segunda maior causa de morte em
2015.
Aspectos básicos
Síndrome comum e com alta morbidade e
mortalidade. Gera consequências individuais e
familiares.
Alto custo para a sociedade.
15% das pessoas, acometidas pela depressão, podem cometer
suicídio. Raramente é identificada por profissionais de saúde.
Expressa por queixas somáticas (dores, tonturas, mal-estar indefinido, formigamento,
tremores, cansaço, falta de energia)
Outros sintomas (dificuldade de concentração, isolamento social, preocupação
desagradável difícil de afastar da mente).
Sintomas básicos (tristeza, angústia e irritabilidade).
Na prática de saúde, é fundamental investigar o humor depressivo (desânimo, angústia,
“fossa”, fragilidade, choro fácil e falta de vontade)

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Não menos importante, saber sobre a capacidade de sentir prazer, motivação e ânimo,
bem como se é necessário esforço para as atividades do dia-a-dia: “Meu Deus, mesmo
as coisas simples que sempre fiz, estão difíceis de fazer. Por isso, minha casa está
um caos. ”
Outros aspectos importantes são:
• Alteração no apetite (para mais ou para menos);
• Perda ou ganho de peso;
• Insônia ou hipersonia;
• Diminuição da vontade sexual;
• Agitação ou retardo psicomotor;
• Sentimentos de desvalorização, inferioridade, incompetência, culpa;
• Dificuldade para pensar, concentrar-se, lembrar-se;
• Dificuldade de tomar decisões;
• Pensamentos frequentes sobre morrer e falta de sentido para a vida.
Caracterização e gravidade
Ideação suicida:
Todo paciente com depressão deve ser questionado sobre se tem pensado em morrer e,
mais especificamente, se tem pensado em suicidar-se.
Caso a resposta seja positiva, deve-se investigar se são pensamentos eventuais ou tem
considerado seriamente e pensado sistematicamente (projeto, estratégia, método) sobre
tal possibilidade.
Questões a fazer
Se tem ideias de suicídio, quais os seus
planos? Tem juntado remédios?
Comprou uma arma ou está pensado em como conseguir a arma de alguém da
família? Tem passeado por viadutos ou se dirigido a prédios altos?
Tem visto sites, comunidades sociais e demais fontes relacionadas ou que fazem apologia
ao suicídio?
Procedimentos
Todo paciente com intenção suicida ou que já tentou suicidar-se, deve ser encaminhado
para o tratamento psiquiátrico especializado.
Devem ser tomadas medidas de proteção conforme a letalidade, orientando a família a
não o deixar sozinho.
O profissional deve dividir a responsabilidade, pois não se trata sozinho um paciente
com risco de suicídio. (Contrato de risco em situações com potencial suicida).
Sinais para risco de suicídio
Falar sobre suicídio (alguns estudos mostram que 80% das pessoas foram ao médico
semanas antes);
Comportamento de despedida (a dona de casa que começa a visitar as amigas, o
adolescente que dá seus CDs e DVDs raros e o homem de posses que prepara o seu
testamento);
Mudança brusca de comportamento (pessoa deprimida muito abatida que, de repente,
aparece sorrindo, como se estivesse aliviada);
Tentativa anterior (ter tentado suicídio no passado ou ter vivenciado a reação da
família frente ao suicídio de um de seus membros);

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Delírios e alucinações
Algumas vezes os pensamentos negativistas do indivíduo deprimido adquirem tal
proporção, que este perde o contato com a realidade.
Nesses casos, não adianta argumentar logicamente, pois essas ideias permanecem
irredutíveis. A presença de delírios e alucinações aumenta o risco para suicídio.
A culpa
É o delírio mais frequente.
O paciente fica remoendo pequenas faltas que cometeu ao longo da vida e, por isso,
sente-se como um pecador sem perdão, abandonado e acusado por Deus.
Sente-se acusado e pensa que os outros não o perdoam e o responsabilizam pelo que
está acontecendo.
A ruína
O delírio pode ser de ruína quando a pessoa pensa estar na miséria.
Pensa que pode ter levado a família ao caos financeiro ou à crise entre
os entes. Pensa que a falta de comida, abrigo e demais cuidados é por
sua causa.
A perseguição
Delírios de perseguição:
Crença de que algo vai mal em sua
saúde; Crença de que tem uma
doença incurável;
Crença de que seus órgãos não funcionam e de que está morto.
Alucinação
O conteúdo alucinatório pode se apresentar por meio de:
Vozes acusatórias;
Visão de cadáveres e
caixões; Odores
putrefatos.
Incapacitação
A depressão grave produz grande incapacitação.
O indivíduo não consegue mais cumprir as suas obrigações ou as faz com extrema
dificuldade. Isola-se, falta ao trabalho.
Não consegue raciocinar, tomar decisões e trabalhar.
OBS: na forma moderada de depressão, o sujeito ainda consegue exerce as suas funções,
embora com esforço.
Aspectos neuroquímicos
O sistema nervoso juntamente com o sistema endócrino, são responsáveis pela maioria
das funções de controle do organismo.

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Os impulsos nervosos para passarem de um neurônio para outro devem vencer a fenda
sináptica. Os neurotransmissores são armazenados em vesículas neuronais.
Quando ocorre a liberação, essas vesículas recaem na fenda sináptica, sendo que parte
desses neurotransmissores podem ser armazenados e reaproveitados pelo próprio
neurônio que os sintetizou e os enviou.
Dopamina
É um inibidor e, dependendo do local onde atua, apresenta diferentes funções.
Dopamina no gânglio basal é essencial para a execução de movimentos suaves e
controlados. A falta de dopamina está relacionada diretamente à doença de
Parkinson.
Se move até o lóbulo frontal regulando o grande número de informações que vem de
outras partes do cérebro.
Endorfina
Atua como calmante natural: alivia a sensação
de dor. É responsável pelo sentimento de euforia
e êxtase.
Em uma situação de dor, o cérebro negocia uma quantidade de endorfina que será
liberada. Em alguns casos, a dor pode ser substituída pela sensação de prazer.
Serotonina
É o neurotransmissor envolvido na excitação de órgãos e constrição de vasos
sanguíneos. É responsável também pelo estímulo dos batimentos cardíacos, o
início do sono.
Regula absorção da luz durante o nosso sono, visto que é precursora do hormônio
melatonina (regulador do relógio biológico).
Os neurônios especializados na recepção da serotonina estão localizados na maioria dos
órgãos.
Esses órgãos são estimulados a realizarem funções quando moléculas de serotonina
ocupam os receptores.
O excesso na produção de serotonina resulta no enrubescimento da pele, variações na
PA, cólica e diarreia.
Neurotransmissores e a depressão
Quimicamente, a depressão é causada por um defeito nos neurotransmissores que
produzem a serotonina, dopamina e a endorfina.
Esses neurotransmissores são responsáveis pela sensação de conforto, prazer e bem-
estar.
Quando existe problema, o sujeito começa a apresentar sintomas como desânimo,
tristeza, autoflagelamento, perda do interesse sexual, falta de energia para atividades
simples.
Na depressão ocorre diminuição na quantidade desses
neurotransmissores. Porém, a bomba de receptação e a enzima
continuam trabalhando normalmente.

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Por isso, um neurônio receptor captura menos neurotransmissores do que normalmente
seria preciso.

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Assim, para o tratamento são utilizados rotineiramente antidepressivos que têm por
função inibir a receptação dos neurotransmissores, mantendo um nível elevado deles na
fenda sináptica.
Aspectos neuroquímicos
Amígdala:
Estrutura cerebral em fundamental para resposta ao perigo, identificando e orquestrando
as manifestações comportamentais, autonômicas e neuroendócrinas.
A amígdala é a única estrutura cerebral em que o metabolismo da glicose se relaciona
positivamente com a gravidade da depressão.
Ao mesmo tempo em que promove a regressão da sintomatologia da
depressão, os antidepressivos diminuem o metabolismo da glicose na
amígdala.
Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal:
O estresse provoca a ativação de mecanismos que tema sua origem no hipotálamo.
Neurônios localizados em seu núcleo liberam o hormônio responsável pela liberação de
corticotropina (CRH), projetando seus axônios onde tem o início do sistema porta-
hipotálamo- hipófise.
Dessa forma, em resposta ao estresse, o CRH é liberado, promovendo e estimulando
a síntese do cortisol por parte da glândula suprarrenal.
Há mais de duas décadas foi demonstrado que aproximadamente metade dos pacientes
com depressão, apresentam liberação do eixo HHA.
Inúmeras evidências relacionam o aumento da liberação tanto o CRH quanto do cortisol
com a depressão.
Portanto, esse é um ponto de convergência entre o estresse e a depressão.
Sintomas ligados à neuroquímica
Atenção: é o instrumento que o cérebro discrimina a informação que será ou não
processada cognitivamente.
As operações mentais diferem na quantidade de atenção que requerem.
Podemos distinguir as operações que requerem um determinado esforço das que são
realizadas quase que de forma automática.
Sendo a diminuição da habilidade de concentrar-se um dos critérios básicos do DSM,
evidentemente, nessa situação, as operações cognitivas que são realizadas com
sucesso são as que requerem mínima atenção, ou seja, as automáticas.
Já as operações que requerem certo esforço, são prejudicadas ocorrendo assim, um viés
na atenção.

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Sintomas ligados à neuroquímica
Memória: apesar das dificuldades relacionadas memória, pacientes depressivos
lembram-se bem de eventos negativos.
Experiência na livre associação de palavras: orienta-se que pacientes exercitem a
associação utilizando palavras de cunho positivo, neutro e negativo e, os indivíduos
deprimidos, certamente, irão fazer associação de palavras negativas.
Por que ocorre esse viés na memória?
Dependência de estado da memória
A evocação das memórias de certo conteúdo emocional depende do estado hormonal e
neuro- humoral em que a mesma esteja ocorrendo. Quanto mais esse estado se pareça
com aquele em que memórias de índole similar foram adquiridas, melhor será a
evocação.
Sendo assim, o indivíduo com o organismo deprimido fisiologicamente e
psicologicamente, tenderá a evocar memórias que se concatenam com o seu atual
estado de humor e hormonal.
Subtipos ou formas clínicas
Transtorno destrutivo da desregulação do humor:
• Irritabilidade crônica grave (explosões de raiva e humor persistentemente irritável)
• Podem ocorrer com frequência (em média duas ou três vezes por semana) por,
pelo menos, um ano, pelo menos, dois ambientes.
• Deve ser distinguido cuidadosamente do transtorno bipolar.
• O início deve ser antes dos 10 anos, bem como esse diagnóstico não deve ser
aplicado em crianças com menos de seis anos (7 a 18 anos).
Transtorno Depressivo Maior
• Humor deprimido na maior parte do dia, presente quase todos os dias;
• Perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades;
• Perda ou ganho significativo de peso; insônia ou hipersonia quase todos os dias;
• Agitação ou retardo psicomotor;
• Fadiga ou perda de energia;
• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada;
• Capacidade diminuída de concentração ou raciocínio, indecisão;
Transtorno Depressivo Maior

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 • Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem um plano
específico, tentativa de suicídio ou plano específico;
• Sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional, etc.
Transtorno depressivo persistente (Destemia)
• Humor depressivo que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, pelo
período de, no mínimo, dois anos;
• Enquanto deprimido, presença de duas ou mais das seguintes características:
• Falta ou excesso de apetite;
• Insônia ou hipersonia;
• Baixa energia ou fadiga;
• Baixa autoestima;
• Concentração pobre ou dificuldades em tomar decisão
• Desesperança.
Transtorno depressivo persistente (Distimia)
• Esse transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior
crônico e do transtorno distímico definidos no DSM IV.
• Depressão maior pode preceder esse transtorno, bem como episódios
depressivos podem ocorrer durante tal quadro clínico.
Transtorno disfórico pré-menstrual
• Labilidade do humor, irritabilidade, disforia, interesse diminuído, desesperança,
sentimentos autodepreciativos e sintomas de ansiedade ocorrendo
repentinamente durante a fase pré-menstrual;
• Letargia, dificuldade de concentração, alteração do apetite, insônia ou hipersonia
e sintomas como sensibilidade ou inchaço nas mamas, bem como dor articular ou
muscular;
• Há uma diminuição e/ou remissão por volta do início da menstruação ou logo depois;
• Devem ter ocorrido, na maioria dos ciclos menstruais durante o último ano e ter
um efeito adverso no trabalho ou no funcionamento social.
Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento
• Uma perturbação proeminente e persistente do humor que predomina no quadro
clínico, caracterizada por um humor depressivo e diminuição acentuada de
interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades.
• Existem evidências de que esses sintomas se desenvolveram logo após
intoxicação/abstinência/exposição a medicamento.
• Existem evidências que a medicação/substância envolvida é capaz de produzir
os sintomas descritos (estimulantes, esteroides, antibióticos, agentes
dermatológicos, etc.)
Transtorno depressivo devido a outra condição médica
• Uma perturbação proeminente e persistente do humor que predomina no quadro
clínico, caracterizada por um humor depressivo e diminuição acentuada de
interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades.
• Existem evidências de que a perturbação é consequência fisiopatológica direta de
outra condição médica (hipotireoidismo, esclerose múltipla, doença de Hurtington,
doença de Parkinson, AVC, lesão cerebral traumática, etc.)

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Outro transtorno depressivo especificado
Aplica-se esse diagnóstico em quadros nos quais os sintomas característicos de um
transtorno depressivo causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento do indivíduo, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer
transtorno dessa classe diagnóstica.
1. Depressão breve recorrente;
2. Episódio depressivo de curta duração;
3. Episódio depressivo com sintomas insuficientes.
Transtorno depressivo não especificado
• Esta categoria aplica-se a apresentações em que os sintomas característicos de
um transtorno depressivo causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento do indivíduo, mas não satisfazem todos os critérios para
qualquer transtorno da classe depressiva.
• É usada em situações nas quais o clínico opta por não especificar a razão pela
qual os critérios para transtorno depressivo específico não são satisfeitos e inclui
apresentações para as quais não há informações suficientes para fazer um
diagnóstico.
Especificadores
Com sintomas ansiosos
Com características mistas
(mania/hipomania) Com características
melancólicas
Com características
atípicas Com
características psicóticas
Com catatonia
Com início no
periparto Com
padrão sazonal Em
remissão parcial Em
remissão completa
Gravidade atual:
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
O modelo cognitivo
A formulação cognitiva da depressão ressalta as mudanças que ocorrem no
pensamento da pessoa deprimida, sem negar a importância dos fatores biológicos.
Compreende os sintomas depressivos como resultado de distorções cognitivas de
conteúdo negativo. (Vitimização: “minha esposa não entende meus sentimentos”)
Entretanto, o conteúdo negativo, por si só não causa a depressão, mas é fundamental na
sua manutenção.
Sintomas cognitivos, motivacionais e vegetativos podem ser causados e mantidos por
distorções em três níveis:

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1. Pensamentos automáticos
2. Crenças intermediárias

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 3. Crenças nucleares
Tríade cognitiva da depressão
Os pacientes deprimidos percebem-se como inferiores, inadequados, indesejados e
incapazes (“nada do que eu faço dá certo”)
Percebem também o ambiente em eu estão inseridos como hostil, com
obstáculos intransponíveis (“as pessoas me tratam mal e não estão nem
aí para mim”)
Têm uma visão do futuro de modo que não possui recursos para modifica-lo (“não
adianta eu fazer nada, nunca irei sair disso”)
Pensamentos automáticos
São as cognições do nível mais superficial e, por isso, refletem a temática cognitiva
específica da depressão. (“não adianta eu me esforçar, nunca faço nada direito” –
conclusão que teve ao tentar, sem sucesso, convidar um amigo para sair)
Por estarem mais acessíveis à consciência, geralmente são as primeiras cognições a
serem identificadas e trabalhadas.
Seu conteúdo é distorcido pela perpetuação de diversas distorções cognitivas
(catastrofização, polarização, emocionalização, etc.)
Crenças intermediárias
Em um nível intermediário, as cognições de pressupostos e regras governam a relação
do indivíduo com o mundo (Se..., então...; Devo/tenho que...)
Sua função é municiar o sujeito de estratégias para não permitir que suas convicções
mais negativas sejam ativadas.
Por exemplo, um indivíduo que se acha inferior e não amado, apresentará o
pressuposto “se os outros não gostarem de mim, então não serei feliz”, bem como
regras “devo fazer de tudo para agradar as pessoas, pois necessito da sua
aprovação para ser feliz”
Crenças nucleares
Além do aspecto biológico, algumas pessoas têm predisposição para depressão por
conta de um conjunto particular e específico de ideias e conceitos acerca de si mesmo e
do mundo, desenvolvidos precocemente.
Essas crenças são o resultado de um processo de um processo contínuo de
aprendizado, moldado pelas experiências existenciais do sujeito.
De acordo com Beck, uma vez que a crença nuclear específica é formada, ela pode
influenciar a formação de conceitos subsequentes e, se ela persiste, é incorporada em
uma estrutura cognitiva denominada esquema.
Sou fraco, infeliz, feio, sem valor
Esquemas
O esquema é uma estrutura cognitiva usada para filtrar, codificar e avaliar os estímulos
que interagem com o indivíduo. Podem estar relacionadas a diversas temáticas
(aprovação, amor, autonomia, conquistas, perfeccionismo, etc.)
Sem os esquemas, não teríamos discernimento frente a objetos e fenômenos que nos
cercam.
São reforçados, ao longo da vida, pelo processo de associar importância àquelas
experiências que os validam e desqualificam as experiências que os invalidam.

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Esquemas mal adaptativos
Verdades a priori acerca de si mesmo e/ou do ambiente;
Resistentes à mudança, pois há uma crença associada de que é
impeditivo mudar; Ligados a altos níveis de afeto, quando ativados;
Frequentemente, desencadeados por alguma mudança ambiental (como perda de um
emprego, ou o fim de um relacionamento);
Geralmente resultantes de uma interação do temperamento inato da criança com
experiências de desenvolvimento disfuncionais com pessoas significativas.
PERPETUAÇÃO DOS ESQUEMAS PRIMITIVOS MAL-ADAPTATIVOS
Manutenção do Esquema:
Pensar e se comportar de formas que reforçam o
esquema. Ex.: Profecia autoconfirmatória.
Evitação do Esquema:
Procurar maneiras de evitar a ativação dos esquemas e o sofrimento associado.
Ex.: Com o esquema de ser vulnerável, tentar manter controle obsessivo sobre as
coisas e pessoas.
Compensação do Esquema:
Agir aparentemente de forma a contradizer o esquema.
Ex.: Com o esquema de ser inadequado (e, portanto, incapaz de ser amado), indivíduo
se relaciona com muitas mulheres (mas com nenhuma).
Esquemas mal adaptativos
Variam quanto a:
Flexibilidade ou rigidez,
Permeabilidade ou
impermeabilidade; Abstração ou
concretude;
Valência afetiva.
Esquemas que são rígidos e impermeáveis podem ser particularmente difíceis de
modificar, sendo possível apenas o trabalho para a redução da valência.
A dinâmica cognitiva
Os esquemas, as crenças subjacentes e os pensamentos automáticos determinam o
“jeito de ser” do indivíduo.
Embora, muitos eventos de vida, possam trazer sofrimento, eles só irão produzir
depressão em indivíduos que tem uma sensibilidade cognitiva (Pensamentos, crenças
e esquemas distorcidos)
A medida que a depressão se agrava, o raciocínio vai se tornando progressivamente
saturado com temáticas depressivas, até que as pessoas vão perdendo a habilidade de
perceber seus pensamentos negativos objetivamente.
A falta de motivação resulta em diminuição da atividade, tendo várias
consequências. O tempo desocupado aumenta as ruminações
depressiogênicas.

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O sujeito passa a exercer a autocrítica exacerbada devido a redução da produtividade e,
por isso, diminui também as suas atividades prazerosas.

Conclusão do modelo
Forma-se um ciclo vicioso no qual:
1. Pensamentos automáticos desencadeiam sentimentos negativos;
2. Sentimentos negativos promovem sintomas:
• Comportamentais (retraimento social, diminuição de atividades)
• Motivacionais (perda de interesse, inércia)
• Cognitivos (diminuição da concentração, indecisão)
• Emocionais (ansiedade, culpa)
• Físicos (falta de apetite, insônia)
3. Tudo isso gera mais pensamentos automáticos distorcidos.

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Situação Ativadora
Vê um casal feliz na TV.
Pensamentos
Automáticos
Eu odeio minha vida. Nunca mais vou ter uma mulher. Todo mundo é feliz, menos eu.
Emoções
Tristeza,
solidão
Estratégias compensatórias
Continua deitado no sofá, não sai de casa e acaba
adormecendo Crenças intermediárias
Preciso de uma mulher para ser feliz. Se não posso ter uma, então não tem jeito mesmo.
Crenças Nucleares – Esquemas
Sou uma porcaria de homem. Sou incapaz de ser amado.
Origens históricas
Pai distante, sempre trabalhando, pouco amoroso. Mãe sempre infeliz, reclamando.
Técnicas para se trabalhar com P.As
Perguntar diretamente os pensamentos:
“O que está passando pelo seu pensamento?”
1. Durante a sessão quando o cliente apresenta mudança de humor;
2. Fazendo o cliente descrever uma situação que o incomodou bastante na semana;
3. Fazendo o paciente vivenciar a situação através da imaginação;
4. Fazendo um role play.
Descoberta guiada (questionamento socrático)
É uma das pedras angulares da TCC.
Tem por objetivo trazer a informação à consciência do cliente, correlacionando o P.A à
consequente emoção e comportamento.
T: O que aconteceria se você fosse falar com a
Maria? P: Eu não conseguiria fazer isto.
T: Por que?
P: Ela iria me
ignorar. T: E então?
P: Ela iria pensar que eu sou um
idiota. T: E você, o que iria pensar da
situação?
P: Eu penso que ela jamais iria dar bola para um idiota
como eu. T: E você pensa isso de você: “eu sou um idiota”?
T: É isso mesmo, eu penso que sou um

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idiota. T: Houve situações que você não foi
ignorado?

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P: Sim.
T: E nessas situações você se sentiu um
idiota? P: Não.
T: Então, mesmo você tendo vivido essas situações em que conseguiu a aprovação e
o afeto das pessoas, o fato da Maria te ignorar apaga tudo isso que você viveu antes?
P: Pois é, né. Pensando assim parece absurdo mesmo.
T: Existiriam outras razões que a Maria poderia ter para te ignorar que não o fato de te
achar um idiota? Aliás ela já disse algo que justifique essa ideia?
P: Não, ela nunca me disse nada disso, é mais eu que penso essas
coisas. T: E quanto às outras razões?
P: Ela poderia gostar de outra pessoa.
T: E o fato dela gostar de outro, faz com que você seja um
idiota? P: Verdade... Não, né? (sorrindo)
Modelo ABC
Utilizado para explicar e familiarizar o cliente sobre o modelo cognitivo, ou seja, identificar
as cognições que estão intimamente envolvidas com as emoções perturbadoras e
comportamentos problemáticos.

T: O fato de você pensar que está longe disso, significa que nunca mais vai voltar ao
normal, é isso?
P: Sim, do jeito que estou, acredito nisso.
T: Então você acha que esse é o pior problema que já aconteceu
com você? P: Sim.
T: Quando você estava com outros problemas, chegou a pensar que eles não teriam
resolução ou que jamais iria voltar ao normal?
P: (pensativo) ... Sim, de certa forma, a gente sempre pensa que aquele problema é o
pior que já vivemos.

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T: E, normalmente, o que acontece depois?
P: Depois ele se resolve e vem outros, não é? (risos)
T: É verdade, vem outros. E qual conclusão podemos tirar
disso? P: Que esse seja mais um problema.
T: O que você vem fazer aqui
semanalmente? P: Estou tentando resolver
esse problema, né...
T: Você acabou de pensar que estaria muito longe de sentir-se bem e que as coisas
jamais iriam voltar ao que era antes, é isso que realmente vem ocorrendo a cada semana
que você vem aqui?
P: Não! Eu estou melhorando. Devagar, mas estou melhorando.
T: Então, podemos dizer que as coisas estão voltando bem devagar ao que era antes?
P: Podemos sim. É que, às vezes, eu penso de uma forma radical e, por isso, vejo as
coisas de um só jeito.
T: Então, deixa eu resumir um pouco o que você falou. Me corrija se eu estiver errado,
mas você acabou de dizer que, vendo as coisas de forma radical não encontra saída,
pensando que as coisas jamais serão como antes. Agora, conversando e discutindo
sobre essas questões chegou a algumas conclusões...
T:... Que passam uma outra ideia, como, por exemplo, de que quando estamos vivendo
um problema normalmente achamos que esse problema é o pior já vivido por nós.
Também considerou que, mesmo que a gente pense isso, no fim das contas esse
problema se resolve e depois vem outros. E, por fim, percebeu que as coisas estão
melhorando devagar a cada semana que você vem na sessão. Como você se sente
considerando essas outras ideias?
P: Bem menos triste, ou melhor, mais motivado por saber que não existe só uma forma
de ver as situações.
T: O que você acha de colocarmos toda essa situação nessa folha (RPD) para que
possamos registrar cada mudança de pensamento?
P: Acho muito bom.
T: Quem bom então, vamos colocar o resumo dessas ideias nessa quarta coluna e
verificar o resultado dessa discussão.

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Categorização (dar o nome das distorções cognitivas)
Muitas vezes apenas o fato de o cliente identificar e dar nome à distorção cognitiva que
está fazendo pode produzir um impacto cognitivo e enfraquecer suas emoções.
“Eu cheguei à conclusão de que, no meu trabalho, eu faço muita leitura
mental. Por exemplo, essa semana cheguei e dei bom dia para a recepcionista,
mas ela não me respondeu. Logo imaginei que ela estava fazendo isso de
propósito. Aí lembrei de sempre buscar evidências para o meu pensamento, voltei
lá uma hora depois e ela conversou comigo normalmente. Se não tivesse feito isso
continuaria fazendo leitura mental. ”
Exame de evidências
Ensinar o cliente a pesar as evidências disponíveis pró e contra seu pensamento e buscar
interpretações alternativas, adaptativas, racionais e mais adequadas às evidências.

1. Examinar os limites das informações do cliente: “Você tem todas as

informações necessárias para chegar a essa conclusão? Um profissional da
área poderia lhe dar informações mais precisas?
2. Examinar a qualidade e confiabilidade das informações: “Você poderia buscar
uma segunda opinião sobre este problema?”
3. Analisar a lógica dos pensamentos: “Bem você diz que não passou no vestibular
e por isso é burro, e as outras pessoas que também não passaram, são todas
burras?
Definição dos termos (Análise Semântica)
Não tome por certeza que você sabe o que o paciente diz,
pergunte. Ter acesso ao significado idiossincrático que o cliente
faz dos eventos.

ex: Por mais qua pareça óbvio, mas o que quer dizer mesmo “ser um
fracasso”?
Análise de custo-benefício (lista de vantagens e desvantagens)

21
Pode ser utilizada nas crenças intermediárias.

22
Ajuda o cliente a fazer um levantamento dos prós e contras de manter um determinado
pensamento ou comportamento.

Colocação da situação em perspectiva (Continuum cognitivo)

O cliente é instigado a examinar a situação ao longo de um continuum
de 0 a 100.
“Se você, que está fazendo esforço considerável para tentar lidar com
a depressão se vê como um inútil (0%) por ter recaído algumas vezes, o que
então você pode dizer sobre os que, mesmo com todos os problemas, nunca
nem sequer tentaram?”
“E das vezes que você conseguiu, você também se considerou
inútil?

Construir explicações alternativas

Com o levantamento de todos os dados disponíveis o cliente é
instigado a examinar tantas hipóteses alternativas quanto possível.
Solicitar uma lista de interpretações alternativas de uma situação e
estabelecer uma probabilidade realística de cada interpretação, não
rejeitando a interpretação do cliente (distorcida) e sim comparando-a com as
demais.

23
 T: Então você está dizendo que as pessoas se afastam de você
porque você não é desejável e não amado, é isso?
P: Sim.
T: Teve vezes que as pessoas se aproximaram?
P: Teve sim.
T: E dessas vezes, você pode dizer que não era amado e nem
desejado?
P: (pensativo)...de repente me deram atenção por pena, sei lá.
T: Ok, é possível. Mas eu fico pensando se poderiam haver outros
motivos...
P: O que, por exemplo?
T: Sua depressão, por exemplo. P:
Como assim?
T: Os seus sintomas de isolamento, irritabilidade ou falta de prazer.
Fico pensando que tipo de reação eles poderiam ocasionar nas pessoas.
P: (pensando)... Acho que as pessoas devem me achar um saco.
E elas estão certas mesmo.
T: Essas pessoas têm noção do que você tem? Como eu e você
temos?
P: Certamente que não.
T: E caso elas tivessem, acredita que se comportariam do mesmo
jeito com você?
P: Acho que teriam mais paciência comigo, sei lá...
T: Então podemos dizer que, alguns comportamentos seus podem
estar afastando as pessoas de você, justamente por elas não terem a
informação necessária sobre o que você está passando?
P: Pensando desse jeito, pode ser isso que esteja acontecendo. T: E
isso é a mesma coisa de não ser amado e não desejável?

24
 P: Não. É interessante como com essas discussões eu começo a
ver como meus pensamentos são contraditórios.
T: Além desse, ainda podemos apontar outros motivos?
P: Bem, não vejo nada, mas penso que você poderia dar uma
ideia...
T: Ok, mas sem querer te induzir... Por exemplo, as pessoas
poderiam estar se afastando, em alguns momentos, não por causa de você
ou do seu estado de humor, mas por problemas delas?
P: Também né? Todos temos problemas.
T: Considerando que você, por estar muito tempo em casa, não está
praticando o ato de conversar e, por isso, fica meio complicado de ser hábil
socialmente e aí tem dificuldade da aproximação?
P: Também.
T: Bom, resumindo o que falamos até agora, você acredita que as
pessoas se afastam por não gostarem de você ou por você não ser desejável.
Por outro lado, conversando agora conseguimos apontar alguns motivos para
as pessoas estarem se afastando que não eram considerados antes como,
por exemplo, os sintomas da depressão como a irritabilidade e a falta de
prazer...
T: ... (continuando) o fato das pessoas se afastarem devido a seus
problemas e, por fim, o fato de você está sem as habilidades sociais
necessárias para se aproximar ou reagir de forma adequada a determinadas
conversas. O que você acha de anotar os acontecimentos que possam validar
tanto a sua ideia de que as pessoas não gostam de você e que você não é
desejável, assim como acontecimentos que possam validar esses outros
motivos que acabamos de discutir?
P: Acho uma boa.

25
 Descatastrofização

Questionamentos que estimulam o cliente a reavaliar suas distorções

exageradas e trágicas.

1. O que de pior que pode acontecer?

2. E se o pior acontecer, o que você fará?
3. E se isso acontecer, como sua vida estará em três meses (1 ano)?
4. Alguma coisa bem ruim já aconteceu com você antes? Como você
superou?

5. Por que (tal acontecimento) é tão horrível assim?

Reatribuição (técnica da pizza)
Leva os clientes a considerarem todos os possíveis fatores e
indivíduos envolvidos em determinada situação e, a partir daí, ponderarem
um nível mensurável de responsabilidade a cada um desses fatores e
indivíduos.
PA: “As pessoas são culpadas pelo meu problema.”
T: Eu entendo que as pessoas possam ser culpadas pelo seu
problema, mas fico pensando qual o papel que a doença (depressão) teria
juntamente com as pessoas?
P: Como assim?

26
 T: Se somente por causa das pessoas você está assim ou se também
por conta da depressão que faz com que você se sinta triste e te força muitas
vezes a ter que tomar o remédio para melhorar essa tristeza?
P: É a depressão é que faz isso mesmo. As pessoas só aumentam um
pouco.

T: E se as pessoas soubessem do seu problema, assim como

eu sei?

P: Acho que me tratariam melhor.

T: Então, podemos dizer que a falta de informação é mais um
dos fatores que estão contribuindo para a o comportamento dessas pessoas
estar te afetando?
P: Sim, com certeza.
Eu fico pensando que poderíamos fazer um gráfico em forma de
pizza para visualizar essa discussão. O que você acha?
P: Seria interessante.

27
 Ressignificação
Ajudar o cliente a produzir uma resposta racional aos eventos, isto é,
uma versão mais lógica, realista e adaptativa do P.A.
Ex:

1. O meu humor está pior porque não tem mais jeito mesmo.
2. O meu humor piorou porque não fiz as atividades prescritas da
tabela. Na semana passada estava bem melhor do que estou porque consegui
seguir a tabela.

Padrões duplos (dois pesos e duas medidas)

Quando os paciente se culpam por eventos, a pergunta é se eles

aplicariam o mesmo padrão de cobrança a seus familiares ou outras pessoas.

“Quando se amigo José mostra dificuldade de se aproximar de

uma mulher você também pensa que ele é um idiota? Por que ele não?”

28
 Distinção de comportamentos

Num processo de rotulação e polarização, os comportamentos são

interpretados como atributos universais da pessoa.
Ex:

1. “Não passei no vestibular porque sou burro.”

2. “Houve alguma outra vez que você não se achou burro? Por que?”
3. Como você conseguiu chegar até aqui sendo burro?
4. Quando você conseguiu passar nas disciplinas da escola você
também pensou que era burro?

Exame das contradições internas

Frequentemente encontramos no discurso do cliente contradições

entre o que ele quer e o que efetivamente é possível fazer.

Ex:
Compreendo que você quer melhorar rápido e, por isso, tem ficado
desmotivado. Se você tivesse continuado a fazer o monitoramento com o RPD
e as demais técnicas teria dado esse efeito que você deseja?
O que, além desses técnicas, poderia nos ajudar a chegar a esse
objetivo?

Transformação da adversidade em vantagem

Ensinar ao cliente que é possível enfrentar uma adversidade tomando

medidas concretas, em vez de ficar imobilizado pelo sentimentos.

29
 T: “Eu sei que essa traição foi bem desagradável pra você. Você não
poderia utilizar essa situação para tirar algo de bom?
P: O que por exemplo?
T: Lembra quando você falou que teu marido te proibiu de fazer
faculdade e academia?
P: Sim, lembro e eu sempre me me deixei levar…
T: Você não poderia usar essa traição a seu favor, colocar isso como
parte das metas e assim não ter que tomar uma decisão brusca e terminar
tudo. Se isso não der certo aí você termina. O que você acha?

Educação sobre o transtorno (Psicoeducação)

Assim como na clínica médica de dados técnicos e científicos sobre

o transtorno mental podem oferecer uma explicação que provoque alívio ao
cliente.

Imaginário
Imaginar-se em um futuro próximo, livre de seus distúrbios pode
ajudar no exame e na modificação de pensamentos atuais e no planejamento
da solução de problemas e de planos de enfrentamento.
Ir gradualmente tirando aquilo que é muito idealizado (utópico) e
deixando o que é realista.

Técnicas para C.I

Se as condições dos pressupostos estão sendo mantidas o indivíduo

pode permanecer relativamente estável.
É só quando as C.N vêm à tona de sua latência que aparece toda a
desadaptação.

30
 Exemplo

Pressuposto: “Se eu evitar sair e fazer atividades, então não terei que
lidar com as possíveis derrotas e me sentirei menos pior.”
Regra: “Devo/tenho que fazer apenas as coisas em casa.”
Experimento comportamental: Prescrição de atividades prazeirosas,
via tabela, começando da mais fácil e mensurando o grau de prazer e domínio
em cada atividade.

A exploração e modificação dos pressupostos e regras devem ser

trabalhadas após uma razoável confiança do paciente em sua capacidade de
identificar e modificar os P.As.

Seta Descendente

O processo de desvendar camadas de cognições a partir de um

P.A até chegar em uma C.N, utilizando perguntas que busquem um
significado que os pensamentos têm para o cliente.
ex: O que isso significa para você?
O que isso quer dizer de/ para você?
Se isso for verdade, então o que irá acontecer?
Por que isso é tão ruim?

Destacar e perguntar diretamente os pressupostos e regras

Ex:
T: “João, se eu entendi bem o que você falou, o que você
está dizendo a seu respeito é ‘se alguém não gosta de mim, então é porque
sou incapaz de ser amado?’, é isso João?”

31
 Essa interveção facilita para a verificação das hipóteses
levantadas na conceituação cognitive do paciente.

Identificar temáticas recorrentes

Identificar e clarificar para o cliente sobre várias situações em que ele

pensa e se relaciona da mesma forma, ou seja, usando o mesmo mecanismo
cognitivo-comportamental.
Ex:
T: Você tem relatado a dificuldade que está tendo em relação ao seu
chefe, dizendo que ele não gosta de você e vive ‘pegando no seu pé’ e dizendo
o que você deve e não deve fazer. Outro dia você relatou que brigou com seu
filho porque ele não estava se comportando adequadamente ‘para te irritar’.
Agora a pouco você falou que se aborrece quando precisa combinar algo com
sua esposa, pois ela ‘faz questão de não lembrar’. Você não vê alguma coisa
em comum entre esses três assuntos?
P: Parece que todo mundo está tentando me fazer raiva. T: E
eles, de fato, estão mesmo?

Experimentos comportamentais

A forma mais efetiva desafiar, questionar e examinar os pressupostos

(bem como os P.As e C.N) são os experimentos comportamentais.
Eles permitem que o cliente veja o resultado de suas ações, pois
normalmente ele abandona a situação ou evita, não conhecendo assim seu
resultado.
Ex: Após treinar durante a sessão, por meio de role play, procurar
dizer NÃO de forma adequada, inicialmente a familiares.

32
 Desenvolver regras e pressupostos adaptativos

A idéia é levar o cliente a decidir pelos benefícios de ser mais flexível

em seus padrões e comportamentos.
Após examinar a lista de V/D ou e de explicações alternativas, o cliente
com auxílio do terapeuta pode construir novos pressupostos que abarquem
as vantagens dos antigos e removam as partes desvantajosas.
Bem João, já que você acabou de afirmar que poderia aproveitar
mais sua vida, nós poderíamos substituir aquela crença de que “se alguém
não gosta de mim é porque não sou amado” por “se alguém não gosta de
mim, é porque essa pessoa tenha gostos e estilos difrentes do meu e isso
acontece com várias pessoas que conheço”. Que tal?

Cartões lembrete (reescrever as regras)

Escrever em um cartão a ideia principal que norteia a mudança de

pressupostos e regras que o cliente tem intenção de promover.
O cérebro precisa “aprender” a pensar diferente. As regras
disfuncionais guiaram o cliente ao longo de sua vida, são a sua natureza, seu
jeito de ser.

33
 Role-play racional emocional

Técnica usada principalmente em clientes que compreendem

intelectualmente seus erros de pensamento, porém ainda se sentem
emocionalmente ligados a eles.
O cliente representa a parte emocional de sua mente enquanto que o
terapeuta representa a parte racional. O cliente é solicitado a argumentar
contra seu pensamento racional. Em seguida, ambos trocam de papéis para
que este cliente aprenda a ter um distanciamento emocional, bem como dar
respostas “não- emocionais”às suas crenças.
Bem, João, vou fazer a parte racional de sua mente e você faz a parte
emocional. Vamos dramatizar aqui um pouco e ver no que dá. Ok? Vamos lá
diga algo que justifique o seu uso constante de drogas.

Exemplo

P: Usar drogas é bom e me dá possibilidades que quando sóbrio eu

não teria coragem de aproveitar.

34
 T: E depois o que acontece comigo?
P: Depois eu sei que passa o efeito e eu fico querendo mais, mas o
momento é que é importante.
T: Então, pensado dessa forma, eu não tenho do que me queixar em
relação ao uso de drogas, é isso mesmo?
P: Não, eu tenho sim do que me queixar. A gente sabe que a droga
faz um grande estrago e é até por isso que eu procurei tratamento, mas
mesmo assim...
T: Entendo, você está querendo dizer que, mesmo reconhecendo o
estrago que a droga faz em mim, o mais importante é o momento que eu estou
usando, é isso?
Não, também não é assim. O que eu quero dizer é que...pensando
bem...acho que é isso mesmo que você disse. Mas ainda penso que eu
deveria... Ah, sei lá.
T: Percebo como é confuso para mim, reconhecer que é bom usar
drogas, ou seja, proporciona prazer, porém causa determinados prejuízos a
minha vida.
P: Isso mesmo.
T: Também fiquei pensando no que você falou de que com drogas eu
sou mais corajoso e, por isso, aproveito mais as oportunidades. Eu fico
pensando se eu uso a droga por prazer ou porque ela me faz sentir coragem
e eu confundo isso com prazer, sei lá...

P: Pode até ser isso mesmo, mas se eu tivesse coragem seria mais
fácil lidar com tudo isso.
T: Quando você me diz isso eu fico até um pouco aliviado porque, se
o problema é coragem e não prazer, então penso que poderia encontrar
outras formas de obter prazer até resolver essa questão de ser mais corajoso
ou não, sei lá...
P: É interessante isso que você disse, a gente conversando desse jeito
parece que tem coisas que vão tendo uma certa lógica do que se
estivéssemos conversando normalmente.

35
 T: É, mas parece que você já saiu do seu personagem...
(Risos)

Uso da imaginação

Dar continuidade no “filme”que passa na cabeça do cliente, pois

normalmente ele interrompe essa imagem mental na sua pior parte.
Não vendo todo o filme para saber o que vai acontecer, passa a imaginar
as piores coisas.
Pode ser usado juntamente com as perguntas da técnica de
descatastrofização.

Adequação histórica

Clarificar de forma socrática que muitos pressupostos e regras foram

úteis no passado, porém tornaram-se retrógrados e disfuncionais.

Técnicas para C.N

A maioria das técnicas cognitivas e comportamentais são utilizadas

para o trabalho tanto em nível intermediário quanto nuclear.

Psicoeducação

Ensinar o cliente sobre suas crenças pode ajudá-lo a evocar e

identificar suas C.N e Esquemas mentais. (folheto)
Lembrar a este cliente que as C.N disfuncionais não mudam
facilmente, portanto é necessário muito tempo de exercícios

33
continuados para ir enfraquecendo os esquemas disfuncionais.
(folheto)

Registro de C.N (Minuta)

Permite que o cliente possa automonitorar objetivamente o que de

fato acontece em sua vida, visto que ele só assimila o que confirma sua C.N.
O cliente monitora e coleta dados na vida real que sugerem que uma
crença disfuncional não é 100% verdadeira todo o tempo.

34
 Teste histórico

Auxilia o cliente a fazer um levantamento retrospectivo de pessoas e

situações que poderiam desconfirmar a C.N.
Dividir os anos de vida do cliente em períodos de tempo e fazer um
registro retrospectivo de situações que desconfirmam sua C.N

35
 Agir como se

Assim como modificações nas crenças alteram os comportamentos,

o contrário também é verdadeiro.
O cliente é orientado a fazer experimentos em que desenvolva uma
postura e um comportamento condizente com aquela pessoa que deseja ser,
ou seja, agor como se fosse essa pessoa.
Por mais que pareça artificial (e é) num primeiro momento agir como
se fosse outra pessoa, essa técnica requer um tempo de treinamento
persistente até que os resultados apareçam.
Pode ser utilizada a tabela de automonitoramento para prescrever
atividades que a outra pessoa poderia realizar.

Reestruturar memórias

Uso do role play no intuito de reestruturar memórias traumáticas, ou

que estejam muito carregadas emocionalmente.
Pode ser utilizado para dramatizar um evento ocorrido de forma que o
paciente possa reinterpretar a experiência e, assim, promover a
reestruturação do significado desse evento na sua memória.

Técnicas comportamentais

Todos os elementos comportamentais tem um elemento cognitivo.

Permite o cliente examinar a veracidade e/ou utilidade das crenças
subjacentes.
Permite aumentar a autoeficácia com o engajamento em
comportamentos adaptativos.

36
 Automonitoramento

É a intervenção terapêutica mais simples e menos intrusiva.

Pode trazer uma série de informações:
1. Como o tempo é usado;
2. Variações de humor associadas a emoções e pensamentos;
3. Aumenta a consciência do cliente sobre o que está fazendo,
pensando e sentindo;

4. Ampliar o auto controle.

Variação de prazer e habilidades

Beck e cols. propuseram um automonitoramento com registro de

prazer e habilidade.
Ex:

37
 T: Eu estou vendo em sua planilha que a você avaliou ‘ficar na
cama’ com 70% de tristeza e ‘passear na praça’ lhe deu 50% de prazer. Que
conclusão podemos tirar disso?

Programação de atividades

Após o automonitoramento das atividades que geram mais prazer e

habilidades, a dupla terapêutica prescreve atividades diárias que tragam
recompensas ao paciente.
Ex:
T: Nós acabamos de verificar que a senhora passa a tarde toda
assistindo TV e que essa atividade gera 30% de prazer. Ao mesmo tempo
podemos ver que um dia que a senhora foi passear com sua colega seu prazer
foi 50%. E se nós incluirmos essa atividade e outras parecidas durante o
período da tarde?

Programação de atividades com previsão de prazer e habilidade

Paciente e terapeuta escrevem na planilha algumas atividades que o

primeiro irá executar e ao lado de cada atividade dar uma nota (0-10) para
prazer e habilidade esperados.
Em outra planilha o paciente anota as atividades que efetivamente
realizou e registra a sensação de prazer e habilidade que de fato obteve.

Prescrição de tarefas graduais

Prescrever atividades que geram prazer, porém começando pelas

mais fáceis e viáveis até as mais difíceis.

38
 Ex: Sair com dois amigos (João e Pedro).
Plano B: “Se seus amigos, por qualquer razão, não estejam
disponíveis, o que você poderia fazer em vez de sair com eles?”

Solução de problemas

1. Identificar e especificar o problema;

2. Gerar soluções possíveis para lidar com o problema;
3. Avaliar as consequências de cada uma das diferentes soluções
encontradas;

4. Escolher e colocar em prática e solução escolhida para ser testada;

5. Avaliar os resultadosd obtidos com a solução selecionada;
6. Se necessário, promover modificações e colocá-las em prática
novamente.

Treinamento de assertividade

O cliente pratica respostas e comportamentos assertivos dos mais

fáceis até os mais difíceis de realizar.
Pode utilizar o role play para modelar o comportamento.

Treinamento de comunicação

Instrução de como editar o que quer dizer de forma clara e objetiva,

comunicando o que espera dos outros. O terapeuta instrui (modela) o tom de
voz, edição da fala e modelo de discurso não acusatório.

39
 Treinamento de escuta ativa

Instruções para escutar, perguntar, refrasear, empatizar e validar. O

cliente aprende a escutar e a solicitar mais informações acerca dos
sentimentos e pensamentos dos outros.

1. Deixa ver se eu te entendi direito, você tá dizendo que…

2. Imagino como você deve estar se sentindo.
3. Você parece chateado, é impressão minha ou você está com raiva?

Outras técnicas

Alvos comportamentais (lista de desejos);

Modelagem;
Ensaio comportamental;

Exposição com prevenção de resposta;

Hierarquia de respostas/estímulos;
Autorecompensa;
Treinamento de relaxamento.

Protocolo de tratamento

Sessão 1
Avaliação:
Levantamento dos problemas, comorbidades, risco de suicídio,
aspectos (cognitivos/comportamentais/afetivos), administração das escalas
BDI, BAI, BHS e BSI, avaliação de abuso e dependência de

40
substância psicoativa/medicação e, por fim, comprometimento e contrato
terapêutico e, caso necessário, anti-suicídio.
Tarefa:
Leitura do folheto ou capítulo de livro sobre a depressão.

Sessão 2

Avaliação do humor
Revisar contrato de não suicídio;
Revisar tarefa da última sessão;
Familiarização com o tratamento (psicoeducação e lista de
problemas e metas);
Intervenções cognitivas (ABC e Lista de distorções cognitivas);
Intervenções comportamentais (identificar alvos, uso de
álcool/drogas, estabelecer critérios de uso ou abstinência, instruir e estimular
quando o monitoramento e planejamento de atividades (sociais, higiene,
esporte e hábitos alimentares)
Tarefa de cada: Fazer o ABC, Categorizar as distorções (tabela de
monitoramento) e monitoramento e prescrição de atividades (tabela de
monitoramento)

Sessões de 3 a 5

Avaliação do humor (avaliar ideação suicida)

Revisar o uso da medicação
Revisão da tarefa de casa e ponte
Agenda

41
 Intervenções cognitivas (RPD, técnicas para desafiar os PAs –
Reatribuição, descatastrofização, etc – identificar e desafiar pressupostos e
regras)
Intervenções comportamentais (assertividade, atividades de
autogratificação e gratificação com os outros, aumentar contatos sociais e
solução de problemas)
Medicação: Revisar e avaliar os efeitos e a necessidade de alteração.
Tarefas: Fazer 2 RPDs e demais técnicas desafiadoras, manter
programação de atividades, treinar assertividade e solução de problemas.

Sessões de 6 a 10

Avaliação do humor
Revisão do uso da medicação
Revisão da tarefa de casa e ponte
Revisar a evolução do tratamento e identificar quais
intervenções têm sido mais úteis.
Agenda
Intervenções cognitivas (identificar e desafiar PAs difíceis e
pressupostos, iniciar a identificação de esquemas negativos, examinar a
origem dos esquemas e começar a desafia-los)
Intervenções comportamentais (solução de problemas, habilidade de
comunicação – escuta ativa, edição e treino, programação de tarefas
graduais)
Tarefas: Praticar o desafio dos pressupostos e regras, manter a
programação de atividades e a solução de problemas)

Sessões de 11 a 20

42
 Avaliação do humor
Revisão do uso da medicação
Revisão da tarefa de casa e ponte
Revisar a evolução do tratamento e identificar quais
intervenções têm sido mais úteis.
Agenda
Intervenções cognitivas (continuar a o desafio de PAs e pressupostos
difíceis, revisar os PAs velhos e avaliar quais ainda fazem sentido para o
paciente, técnica de modificação de esquemas)
Intervenções comportamentais (solução de problemas, habilidades
de comunicação, tarefas graduais e habilidades sociais)
Tarefas: Continuar técnicas para desafiar PAs e pressupostos difíceis,
programação de atividades, assertividade e solução de problemas.

Sessões de 21 a 24

Avaliação do humor, revisão do uso da medicação, revisão da tarefa

e ponte
Revisar a evolução do tratamento e identificar quais as intervenções
mais úteis
Agenda
Intervenções cognitivas (trabalhar PAs e crenças relacionados ao
término do tratamento, identificar quais as técnicas que o paciente está
motivado a continuar treinando, revisar e continuar desafiando os
pressupostos, desenvolver pressupostos e esquemas mais realistas, ajudar o
paciente nas autoafirmações positivas, reexaminar episódios prévios e
estabelecer estratégias que poderão ser usadas no futuro e identificar
situações futuras de risco)

43
 Intervenções comportamentais (habilidades sociais, solução de
problemas, programação de atividades)
Tarefa de casa (Desenvolver planos de enfrentamento de problemas
futuros, adaptar ou criar seus próprios exercícios, fazer plano/cronograma de
autoterapia e planejar consulta ou revisão periódica, caso necessário.)

TCC NO TRANSTONO BIPOLAR

Aspectos Gerais

É considerado como parte do conjunto afetivo que inclui em maior ou menor grau:

• Agitação;
• Euforia;
• Grandiosidade;
• Impulsividade;
• Irritabilidade;
• Aceleração da linguagem e do pensamento;
• Estímulo aos comportamentos adictivos e hedonistas.

Próximo do início dos anos 80, a literatura começa a registrar relatos de caso sugerindo
que a TCC poderia ajudar o paciente a:

• Ter habilidade para modular suas reações frente ao estresse;

• Fortalecer sua autoestima;
• Diminuir a oscilação do humor em relação aos eventos de vida;
• Aumentar a aderência à farmacoterapia;
• Educar-se sobre o transtorno, suas características, seu curso temporal,
prognóstico, etc.;
• Ter habilidades de prevenção da recaída;
• Melhorar a qualidade de vida.

44
Enquanto alguns indivíduos experimentam somente um único episódio de
mania e depressão em suas vidas, mais de 95% das pessoas com transtorno
bipolar têm episódios recorrentes de depressão e mania ao longo da vida.
Essa possibilidade aumenta a cada novo episódio vivido.
O tempo entre os episódios diminui durante o curso da doença, significando
que os pacientes passarão mais tempo doentes enquanto o transtorno
progride.
Aproximadamente 25% das pessoas com transtorno bipolar tipo I e 60% com
o tipo II tentaram suicídio durante a evolução da doença.
O tratamento farmacológico, na tentativa de controlar a doença ao longo da
vida, é impreterivelmente indicado.
Porém, a terapia medicamentosa pode não eliminar completamente
recorrências de mania ou depressão, entretanto, pode diminuir a frequência e
duração.

Os avanços dos sintomas podem ser precipitados pelo ambiente, por fatores
orgânicos ou idiopáticos.

45
Distúrbio do sono causado por viagem, doença clínica, estresse e demais
contingências que quebram o ciclo sono-vigília podem relacionar-se com a
piora dos sintomas.
Estressores psicossociais podem se fatores precipitantes no início da doença.

Uma identificação precoce da influência desses fatores, pode permitir uma

intervenção precoce e, talvez, conter uma evolução rápida dos sintomas.
Apensar das raízes biológicas, as oscilações de afeto, o comportamento e o
temperamento manifestam-se no pensamento, na percepção, na linguagem e
na cognição.
As fortes mudanças no humor, na personalidade, no pensamento e no
comportamento influenciam negativamente nos relacionamentos
interpessoais.
A fragilidade afetiva, a extravagância financeira, as flutuações na
sociabilidade, comportamento violentos e indiscrições sexuais são fonte de
desordem e problemas em várias esferas.
Confusão e conflito se refletem nos relacionamentos interpessoais de forma
sistemática, fazendo com que familiares, amigos e a comunidade se afastem
ou demonstrem pouco interesse.

Estados de ânimo

Eutimia – normalidade.
Depressão – anormalmente baixo.
Hipomania ou mania – anormalmente alto.

46
Transtorno Afetivo Bipolar

O DSM refere, que os parentes em primeiro grau de indivíduos com

Transtorno Bipolar I têm índices elevados de Transtorno Bipolar I (4 a 24%),
Transtorno Bipolar II (1 a 5%) e Transtorno Depressivo Maior (3 a
24%).

Muitos pacientes mesmo bem tratados permanecem com sintomas

depressivos residuais.
Depressão costuma ser o sintoma predominante no TAB tipo I e II. Estudos
mostram que os pacientes passam 3 vezes mais tempo
deprimidos do que maníacos ou hipomaníacos.

TAB - um problema de saúde pública

• Elevada prevalência
• Início precoce
• Números frequentes de episódios

47
 • Pacientes permanecem em depressão por longos períodos
• Causa grande impacto social
• Custos elevados para o governo, para os pacientes e seus
familiares.

• Perda da produtividade e de perda de emprego

• Prejuízo do desenvolvimento social

• Causa desenlace familiar, separações.

Epidemiologia

Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3%

Idade de início – maior risco – 10 a 30 anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais
cedo)
Gênero: mesmo índice para homens e mulheres
BPII e estados mistos– M>H
43-63% casados, 22-31% solteiros, 2-8% viúvos, 10-28% separados

48
DIAGNÓSTICO

A idade média de início dos quadros bipolares situa-se entre 15 e 20 anos,

porém uma demanda significativa apresenta sintomas após aos 20.
Os episódios maníacos costumam ter início súbito, com rápida
progressão dos sintomas;
Com a evolução da doença, os episódios podem se tornar mais frequentes;
O diagnóstico demora vários anos.

Diagnóstico diferencial

• Depressão unipolar
• Abuso de álcool e substâncias
• Esquizofrenia
• Esquizoafetivo e outras psicoses
• Psicose puerperal
• Transtornos de personalidade
• Transtornos de ansiedade
• TDAH

TAB na infância e adolescência

Muitas crianças bipolares recebem o diagnóstico de TDAH.

Muitos adolescentes bipolares são confundidos com portadores de
transtornos de personalidade ou esquizofrenia.
O número de crianças e adolescentes diagnosticados com bipolaridade
aumentou 40 vezes na última década (1994- 2003).
Entre 1994 e 1995, eram 25 em cada 100 mil os pacientes de até 19 anos
que, ao se consultarem com um psiquiatra, recebiam o diagnóstico.

49
Mania

Humor
Elevação persistente, expansividade ou irritação pode haver sintomas
psicóticos
Duração: Mínimo de 1 semana. Qualquer se for necessária internação
Sintomas: pelo menos 3 (4 quando apresenta irritação do humor)

• Grandiosidade e aumento da autoestima

• Diminuição da necessidade de sono
• Pressão de discurso (tagarelice)
• Distratibilidade
• Aumento da atividade motora e psíquica – muitas atividades
• Envolvimento exagerado em atividade de risco e prazer
Grave perturbação do humor, ao ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social e professional ou necessitar hospitalização para
prevenir danos ou a presença de características psicóticas.

Hipomania

Humor
Persistente elevação, expansividade ou irritação notado pelos outros com
alteração do comportamento habitual sem sintomas psicóticos.
Duração
Mínimo de, pelo menos, 4 dias. Consecutivos, na maior parte do dia.
Sintomas: pelo menos 3 (4 quando apresenta irritação do humor)

• Grandiosidade e aumento da autoestima

• Diminuição da necessidade de sono
• Pressão de discurso (tagarelice)
• Distratibilidade

50
 • Aumento da atividade motora e psíquica – muitas atividades
• Envolvimento exagerado em atividade de risco e prazer
Sem levar a um comprometimento funcional significativo e
comportamento de risco

Depressão

Humor
Depressivo, perda de interesse ou prazer em as atividades
Humor irritável (crianças e adolescentes)
Duração: Pelo menos 2 semanas, na maior parte do dia, quase todos os
dias.
Sintomas: pelo menos 5, sendo que pelo menos um deve ser humor
depressivo ou perda do interesse prazer:

• Ganho ou perda de peso

• Insônia ou hipersonia
• Retardo ou agitação psicomotora
• Falta de energia, cansaço
• Culpa ou desvalia
• Diminuição da concentração, raciocínio e capacidade de tomada de
decisão
• Pensamentos de morte e suicídio

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Estado Misto

52
Rápida alternância de humor ou presença concomitante de sintomas de
depressão e mania
Pode apresentar sintomas psicóticos
Duração: Quase todos os dias por pelo menos 1 semana
Sintomas frequentes

• Agitação
• Insônia
• Desregulação do apetite
• Pensamentos suicidas

INIBIÇÃO das funções mentais

Depressão

HUMOR: apatia, indiferença afetiva, tristeza intensa e constante.

PENSAMENTO: dificuldade de raciocínio, lentificação, desinteressa,
pessimismo, desejo de morrer.
MOTRICIDADE: falta de energia, cansaço, lentificação, prostração. CRÍTICA:
baixa autoestima, sentimento de culpa e incapacidade, medo.
JUÍZO E PERCEPÇÃO DA REALIDADE: delírios de pobreza, culpa,
perseguição, alucinações.
OUTROS: ansiedade, diminuição ou aumento do sono, alteração do apetite,
desinteresse sexual, isolamento, descuido pessoal, dores.

ATIVAÇÃO das funções mentais

Mania
HUMOR: reações emocionais intensas e instáveis (alegria exagerada,
explosões, irritabilidade, raiva)
PENSAMENTO: maior agilidade e rapidez de raciocínio, muitas ideias na
cabeça, grande interesse, confusão de ideias.

53
MOTRICIDADE: hiperatividade, agitação, excesso de energia, impulsividade.
CRÍTICA: autoconfiança exagerada, atitudes inconsequentes e imprudentes,
ausência de culpa, não reconhece as alterações que apresenta.
JUÍZO E PERCEPÇÃO DA REALIDADE: delírios de grandeza, perseguição,
alucinações.
OUTROS: diminuição do sono, alteração do apetite, hipersexualidade.

ATIVAÇÃO das funções mentais

Hipomania.

• Sujeito mais disposto que o normal, fala muito, mas sem fuga de ideias,
sem limites.

• Dificuldade para pacientes e familiares identificarem.

• Pouco sono, excessivo nas atividades diárias. Menor disfunção social.
• Os sintomas não prejudicam a pessoa de maneira significativa, não
sendo bizarros ou extremados o bastante para causar
comprometimento funcional óbvio.

• Não estão presentes sintomas psicóticos.

• Muitas vezes, particularmente quando em meio a um Episódio de
Depressão Maior, os indivíduos não se recordam dos períodos de
hipomania se não forem lembrados por amigos íntimos ou parentes.
Bipolar tipo I

Representa toda amplitude da variação do humor

É o pico mais alto e pode durar várias semanas, alternando com depressões
graves.

54
Não é raro apresentar sintomas psicóticos, como delírios, ou mesmo
alucinações.
Caso não seja tratado, em geral, prejudica enormemente o curso da vida do
indivíduo.

Bipolar tipo II

A fase maníaca é mais suave e curta, por isso é chamada de hipomania.

Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão
significativo.
As depressões, por outro lado, podem ser profundas. Pode
iniciar-se na adolescência, com oscilações do humor.

55
Ciclotímico

Presença de sintomas hipomaníacos e depressivos que não satisfazem os

critérios para ambos os episódios.
Dois anos (1 anos em crianças e adolescentes), esses sintomas estiveram
presentes, pelos menos, a metade do tempo. O sujeito não deve ter passado
mais de dois meses consecutivos sem os sintomas.
Cronicidade e oscilação do humor evolvendo vários períodos de sintomas
maníacos e depressivos, causando prejuízo e sofrimento significativos.

56
Suposições da TCC

1. Pensamentos, sentimentos e comportamentos estão fortemente

conectados, cada um influenciando o outro.

➢ Mudanças no humor e alterações no processo cognitivo (com o

início da depressão ou mania), inevitavelmente influenciam nos
comportamentos.

➢ Já as respostas comportamentais podem reforçar o defeituoso

processo de informações e estado afetivo (profecia de
autorrealização)

➢ Mesmo com os medicamentos, devem ser aplicadas

intervenções objetivando quebrar esse ciclo.

57
Suposições da TCC

Na TCC, os pacientes são ensinados a reconhecer os padrões afetivos,

cognitivos e comportamentais que pioram seus sintomas.
Uma vez que esse padrão seja reconhecido, técnicas específicas podem ser
utilizadas para quebrar o ciclo (RPD, Teste de realidade em sintomas
maníacos, neutralizar a distratibilidade e desorganização, etc.)
Esses sintomas também podem servir como sinais para efetuar um melhor
controle farmacológico.
Na TCC, os pacientes são ensinados a reconhecer os padrões afetivos,
cognitivos e comportamentais que pioram seus sintomas.
Uma vez que esse padrão seja reconhecido, técnicas específicas podem ser
utilizadas para quebrar o ciclo (RPD, Teste de realidade em sintomas
maníacos, neutralizar a distratibilidade e desorganização, etc.)
Esses sintomas também podem servir como sinais para efetuar um melhor
controle farmacológico.

Pacientes que entendem o que significa ter o transtorno bipolar estarão aptos
a chegar a decisões mais informadas dobre seus tratamentos.

58
Assim, a psicoeducação é introduzida antes que as técnicas básicas sejam
ensinadas.
A identificação dos sinais precoces de mania ou depressão fornece
oportunidade para intervenção precoce e, consequentemente, contenção.
O uso de intervenções cognitivas expande o arsenal contra recaídas.
Aumentada a aderência ao medicamento, os pacientes recebem benefício
significativo. A TCC é de pouco uso em bipolares quando a
farmacoterapia falha.
Melhor manejo dos problemas psicossociais pode ajudar na prevenção de
recaídas ou em recorrências de mania ou depressão.
TCC enfatiza o ensinamento de habilidades, para que o paciente seja o seu
próprio terapeuta, pelo menos, em algumas situações.

Detecção precoce

Identificação de pacientes vulneráveis:

a) Eventos estressantes;
b) Situações de alto risco;
c) Comportamento de risco;
d) Irregularidade de sono, alimentação, atividades psicossociais.

Identificando Crenças e PAs

Aderência à medicação (“Quando eu falei de medicação, no que isso te

incomodou? ”)
Psicoeducação sobre o TAB e terapêutica (“Que ideia você e sua família
fazem sobre o TAB? ”)

59
Redução de sintomas maníacos e hipomaníacos (reconhecer sinais
precoces – o indivíduo começa a fazer vários planos e, repetidamente fala
sobre a sua melhora, demonstrando motivação inapropriada)
Redução de sintomas depressivos (identificar sintomas de desesperança,
desamparo e baixa autoestima – o indivíduo vem ficando mais tempo deitado.)

Características da TCC para o TAB

Os pacientes normalmente não são doentes agudos durante as sessões

educacionais e o THS.
Habilidades são ensinadas de maneira didática (uso de folders
explicativos/aula/palestra);
Somente poucas técnicas cognitivo-comportamentais serão ensinadas;
A agenda para cada sessão é um protocolo conduzido em oposição à conduta
do paciente (ponto que o terapeuta deve ter “jogo de cintura”).
A psicoeducação proporciona para o paciente e seus familiares:

✓ Conhecimento didático sobre o que é o TAB;

✓ Reconhecimentos dos sinais e sintomas precoces;
✓ Instrução sobre o curso longitudinal e fatores de risco;
✓ Explicação sobre a importância e as características
fundamentais do tratamento farmacológico e psicoterapêutico.

A TCC aumenta a efetividade da aceitação pelo paciente e sua família, sendo

útil no aumento da adesão, assim como ajudando na detecção precoce de
sintomas maníacos, hipomaníacos e depressivos.
Previne o alto índice de recaídas e recorrências, modificando o padrão de
pensamentos e o comportamento.
A TCC para o TAB reduz fatores de risco permitindo:

60
 1. Reduzir o nível de estresse, diminuindo a possibilidade de
reativações;

2. Aprender a romper com os ciclos, reconhecendo o humor

normal e diferenciando-os dos sintomas precoces de
mania/hipomania;

3. Aprender a pensar e agir, sistemática e metodologicamente, para

conter a distratibilidade e impulsividade maníaca.
Questões importantes
Tendo a TCC a capacidade de prevenir recaídas em depressão unipolar e
sendo as recaídas no TAB relacionadas à depressão bipolar, estudiosos
orientam terapia individual de longa duração (2 a 4 anos) para a síndrome
disfórica maníaca e depressiva.
Muitos conceitos e técnicas da TCC para depressão servem para o TAB
(psicoeducação, RPD, monitoramento dos sintomas, etc.)
Um problema comum no tratamento do TAB é que as pessoas nem sempre
tomam os medicamentos regularmente e, por isso, a TCC fica limitada.
Assim, a ocorrência de sintomas subsindrômicos, por conta da medicação
irregular, aumenta o risco de recorrências de depressão e mania.

61
T: Pegando esse acontecimento que conseguimos colocar no ABC, deu para
perceber o quanto seus pensamentos influenciaram no que você sentiu e fez?
P: Deu sim.
T: A pergunta é, no dia em que você estava no sítio com a família você sentiu
toda essa excitação?
P: Não.
T: Então, se o carro estivesse disponível naquele dia, você teria feito isso que
fez?
P: Com certeza não, naquele eu estava era triste demais, todo mundo
bebendo e se divertindo e eu não.
T: O que podemos concluir que quando você não estiver pra baixo e estiver
assistindo qualquer evento de corrida, os pensamentos que estarão em sua
cabeça serão?
P: Iguais a esses aí né.
T: E aí?
P: E aí que com certeza pode acontecer tudo de novo.

62
T: Muito bem, vamos discutir um pouco essa situação. Por que você acha que
bateu?
P: Acho que foi por empolgação, sei lá.
T: Se fosse o K, aquele seu amigo que corre lá na pista de arrancada, você
acha que ele teria batido assim?
T: Poderíamos dizer que falta experiência no seu caso? P:
Sim, comparando a ele, com certeza.
T: Ok, que outras coisas poderiam acontecer devido essa falta de
experiência?
P: Ah, sei lá, tipo bater em alguém, levar o cone da batida. T:
Levar o cone?...
P: É aconteceu com um amigo, ele estava meio doidão e quando o guarda
mandou ele parar ele levou o cone com tudo e aí ficou nublado pra ele.
T: Então, além de bater em alguém, você poderia ter problemas com a
polícia, tipo levando o cone ou por conta da velocidade mesmo?
P: Sim.
T: Poderíamos anotar essas conclusões nessa segunda coluna e depois
continuar essa conversa para refletirmos no que você poderia fazer, já que
ambos percebemos que, caso isso aconteça novamente, coisas
desagradáveis podem vir no pacote?
P: Com certeza, vamos colocar isso aí.
T: Então, vamos começar com a probabilidade, por exemplo, de 0 a 100, qual
é a probabilidade...

63
Neutralizar a distratibilidade e desorganização

Sumário dos principais pontos de cada sessão;

Pacientes tomam nota e registram suas vivências durante a sessão;
Gravar as sessões (áudio) para o paciente;

64
Enfatizar a importância de completar as tarefas de casa;
Discutir os prós e contras de ser espontâneo
Minimizar os riscos e a sensação de perda da liberdade.

65
Aderindo a medicação
Avaliar a crença sobre medicações;
Colaborar com o processo de aprendizado sobre os efeitos positivos e
adversos da medicação;

66
Discutir efeitos estabilizadores de humor, comparar as experiências
pessoais do paciente.
Examinar vivências com e sem medicação;
Criar rotinas para minimizar esquecimentos;

TCC no TAB

1. Fornecer uma visão do processo de tratamento;

2. Discutir os direitos do paciente:
o A qualidade dos cuidados médicos;
o Sigilo.
3. Esclarecer responsabilidades específicas dos pacientes no
processo;

4. Esclarecer as responsabilidades específicas do médico, terapeuta no

processo de tratamento:
o A qualidade dos cuidados;
o A disponibilidade para emergências quando necessário;
o Resposta honesta ao paciente.
5. Discutir as responsabilidades das famílias:
o Na detecção de sintomas;
o No encorajamento e suporte aos pacientes.
Procedimentos

Introdução da terapêutica ao paciente e aos familiares (cartões de visita com

dados básicos do profissional e informações sobre onde encontra- lo em caso
de emergência);
Revisão do plano de tratamento. Discussão das responsabilidades do
paciente, do médico e dos familiares (contrato terapêutico/anti-suicídio)

67
Revisão da proposta de fornecer tarefas de casa e cópia do material escrito
necessário (folders, tabelas, diagramas, etc.)
Fases do tratamento
Considerando que o transtorno bipolar, por sua natureza, dificulta o
estabelecimento de protocolos mais fechados de terapia, são consideradas
fases nas quais tópicos são discutidos e técnicas são aplicadas, porém,
considerando sempre a oscilação de mania e depressão, sintomas
preliminares e interfase.

68
Educação do paciente
Diferente dos demais quadros, o TAB força o terapeuta ser extremamente
didático no processo de educar sobre o transtorno e a terapia.
Isso decorre naturalmente das características inerentes ao transtorno, bem
como, muitas vezes, a não adesão ao medicamento.
Pessoas com transtornos psiquiátricos nem sempre recebem informação
suficiente sobre o seu transtorno.
Muitas vezes, os próprios sintomas (falta de concentração, distratibilidade,
ansiedade, etc.) podem não ser aparentes aos clínicos.
Uso de jargões como “você teve uma virada hipomaníaca”, mais confundem
do que esclarecem.
Os pacientes nem sempre pedirão informação sobre o que têm devido o
sentimento de embaraço por não compreenderem certo termo ou palavra.
Muitas vezes, o profissional falha em fornecer a informação por acreditar que o
cliente é incapaz de compreender.

69
Recomendações vagas como “você precisa cuidar de sua dieta e fazer
exercício”, falha em detalhes suficientes para alterar o comportamento do
sujeito na loja de doces, por exemplo.
Pacientes psiquiátricos, bem como os demais, podem ser melhores
participantes no processo de tratamento se entenderem na natureza do
transtorno e seus papéis no tratamento.
A educação da família sobre o TAB, ajuda-os a enfrentarem suas próprias
dores e sofrimentos e prepara-os para os dias difíceis que virão (corrigir as
expectativas dos familiares)
A educação a membros que residem junto ao paciente, coloca esses
participantes como ativos no processo de tratamento.
Esposas, filhos e pais são bons candidatos, já que o nível de confiança
geralmente á mais sólido.
Algumas vezes, amigos da família podem ser incluídos devido também ao
nível de vínculo e confiança.
A real questão é: quem o paciente quer envolver no tratamento?
Mesmo com tantas pessoas envolvidas, deve-se manter o sigilo quanto a
informações pessoais, constrangedoras.
Muitas vezes o contato inicial com familiares se dá em instituições de
emergência e o processo de informação e educação já pode ser feito com eles.
Quando o estado mental do paciente volta ao normal, pode-se começar o
processo de educação.
Nesses casos, a equipe de tratamento deve estar preparada para responder
questões como “o que aconteceu comigo? ” “O que causou isso? ” “Por que
eu tenho que tomar esses remédios? ” “Quando eu irei voltar ao normal? ”

70
Quando os pacientes reconhecem seus pensamentos marcados por um
aumento de interesse em realizar um grande número de atividades,
autoconfiança elevada ou grandiosidade, ou quando seus pensamentos estão
mais dispersos ou desorganizados, eles passam ao automonitoramento.
As mudanças cognitivas associadas com o início do hipomania ou mania são
sutis no início do curso do episódio, muitas vezes sendo consideradas como
pensamentos mais adaptativos ou positivos.
Revisar os tipos de pensamentos que podem servir como indicadores de
mania (pedir aos pacientes exemplos pessoais de seus pensamentos, quando
maníacos ou hipomaníacos)
Treinar os pacientes a identificar alterações de humor positivo e pensamentos
associados a hipomania e mania (uso de registros de PAs como guia)
Praticar a aplicação dos métodos de reestruturação cognitiva para cognição
distorcida pela mania.
Ensinar os métodos de avaliação dos planos antes de ação (usar teste de
realidade/técnica de vantagens e desvantagens)

Tarefa de casa

71
Pedir ao paciente para manter um gráfico do humor para a próxima semana,
esclarece sobre os eventos que atuam como gatilho (acontecimentos
desagradáveis, discussões familiares, um programa de TV, etc.)
Solicitar que o cliente complete um ABC/RPD, quando perceber que seu
humor está começando a se alterar (sinais precoces de mania ou depressão)
Para muitos pacientes com TAB, o começo da mania ou hipomania pode ser
uma experiência agradável.
O seu humor melhora consideravelmente, pois sentem-se energizados,
excitados e otimistas. Porém, para outros, a mania e hipomania começa com
irritabilidade e agitação.
Já em determinadas pessoas que estão entrando em estágio da mania e
hipomania, os sentimentos de disforia e euforia podem se alternar
rapidamente.
Um aspecto interessante: a disforia pode ou não estar associada com uma
maior velocidade ou conteúdo do discurso.
Por exemplo, paciente que pode experimentar extrema fadiga e desejar
descansar, mas ser incapaz de relaxar a sua mente ou se desprender de uma
variedade de atividades.
Assim, tem a experiência desconfortável e desagradável de ser
direcionado/impulsionado e se envolver em mais e mais atividades, enquanto
sente-se cada vez mais infeliz.
Episódios maníacos, hipomaníacos ou mistos aparecem por um período de
dias até semanas. Para alguns, a natureza e a gravidade dos sintomas
(maníacos) podem impedir a intervenção do próprio paciente.
Sequência típica da progressão dos sintomas: insônia => aumento do
interesse sexual => euforia => quadro maníaco.
Porém, alguns pacientes são conscientes dessa mudança: quando se
percebe muito eufórico, pensa “Aqui vou eu de novo”
Familiares podem ajudar a lidar com os sintomas, a partir do momento que
passam a reconhecer quando estes estão retornando (diário dos familiares)

72
Esse diário pode ser utilizado também para que cada familiar registre também
as suas próprias mudanças de humor e comportamento como reação ao
paciente.
Se os familiares apoiam mais do que criticam, então o paciente pode
considerar e validar as suas observações.
Quando houver dúvida sobre se os sintomas apresentados naquele momento
correspondem a uma volta a determinada fase, o paciente e os familiares
podem consultar os instrumentos de monitoramento do humor e dos sintomas.
Nesse sentido, o terapeuta pode psicoeducar sobre como monitorar os
sintomas e lidar com as reações e desentendimentos.

EXERCÍCIO (ATIVIDADE AVALIATIVA – VALOR: 7,0 A 10,0 PONTOS)

EM GRUPO (número de participantes será definido em sala), conceituem os
casos clínicos (os casos serão entregues, pelo professor, em sala),
procurando descrever, bem como levantar hipóteses sobre:

• Pensamentos automáticos (especificando se são distorcidos,

acurados com conclusão distorcida, acurados mas totalmente
disfuncionais);
• Crenças Intermediárias (destacando pressupostos, regras e
atitudes);
• Crenças Nucleares sobre si, os outros/mundo e o futuro
(destacando a temática – desamor, desvalor e desamparo)
• Estratégias Compensatórias
• Dados relevantes da infância (utilizar os esquemas desadaptativos
dos cinco domínios da terapia focada no esquema de Jeffrey Young
para levantar hipóteses sobre a família de origem)

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BIBLIOGRAFIA BÁSICA
BECK, Judith S. Terapia Cognitiva: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2013.
KNAPP, Werner P. (Org.). Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática
Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004. 520 p.

RANGÉ, Bernard P. (Org.). Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: Um diálogo

com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001. 567 p.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR

ABREU, Cristiano Nabuco de; ROSO, Miréia. Psicoterapias Cognitiva e Construtivista:

Novas Fronteiras da Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed, 2003.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, 2014.
BARLOW, David H (org). Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos. Porto Alegre:
Artmed, 2010.
BECK, Judith S. Terapia Cognitiva para Desafios Clínicos: O que fazer quando o
básico não funciona. Porto Alegre: Artmed, 2007.
CABALLO, Vicente E. (Org.). Manual para o Tratamento Cognitivo-Comportamental
de Transtornos Psicológicos da Atualidade: Intervenção em crise, transtorno da
personalidade e do relacionamento e psicologia da saúde. São Paulo: Editora Santos,
2007. 689 p.

RANGÉ, Bernard P. (Org.). Psicoterapia Comportamental e Cognitiva: Pesquisa,

Prática, Aplicações e Problemas. São Paulo: Editora Livros Pleno, 2001. 367 p.

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