Anamnese Hipercolia:Anemia

Data de atendimento
07/08/2024
Hospital municipal Padre Germano Lauk
Identificação
VRS, sexo feminino, branca, 60 anos, casada, católica, aposentada (antes comerciante),
natural, procedente e residente de Curitiba, em Foz do Iguaçu há 5 dias à passeio, sem
plano de saúde
Queixa principal
“Cocô muito preto”
História da doença atual

Paciente refere que há 3 dias apresentou 3 episódios de fezes hipercólicas, duras (SIC),
sem alteração de odor ou sintomas associados. No dia seguinte, amanheceu prostrada,
com leves dores no corpo e leve algia abdominal intermitente em quadrantes superiores
(intensidade 02/10). Deu entrada na UPA, onde houve um episódio de êmese com
coloração amarelada e aspecto de borra de café. Nega febre, epigastralgia ou outros
sintomas associados. Foi encaminhado para HMPGL onde foram realizados exames que
identificaram anemia severa e plaquetopenia, sendo necessário realizar transfusão
sanguínea. Nega uso recente de medicação como AINEs e anticoagulantes.
Apresenta esteatose hepática há 20 anos sem tratamento medicamentoso.
História médica pregressa
Antecedentes fisiológicos: Parto normal sem intercorrências, aleitamento materno até

idade recomendada, desenvolvimento infantil dentro do esperado, heterossexual.
Antecedentes patológicos: Paciente apresenta diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos, uso de

glifage 500mg e glibenclamida 5mg 2x ao dia. Nega doenças na infância, traumas ou
transfusão sanguínea pregressa. Relata como cirurgias pregressas colecistectomia há 33
anos, apendicectomia há 15 anos, histerectomia total há 30 anos por presença de nódulos
não malignos em útero e ovários e cirurgia de retirada de carcinoma em epitelio nasal há 3
anos. Nega alergias medicamentosas.
Condições de vida: Moradia de alvenaria com saneamento básico. Mora com marido.
Ocupação anterior atendente em comércio.
Hábitos de vida: Nega etilismo; tabagista há 40 anos, carga tabágica de 15 maços-ano;

nega uso de outras drogas ou tóxicos; pratica musculação de 4 a 5 vezes por semana;
consumo de aproximadamente 2L de água; sono regular; alimentação pouco saudável, sem
controle de doces e gorduras;
Antecedentes familiares
Mãe e 2 irmãos apresentam DM2.
Pai faleceu aos 102 anos por causa desconhecida.
Nega outras doenças crônicas ou de forte caráter hereditario na familia.
Questionário sintomatológico
Aspecto físico geral: Nega febre, insonia, variação de peso, astenia, inapetência ou
alterações de humor.
Cabeça: Nega cefaléia, tontura ou traumas.
Olhos: Nega alteração na acuidade visual, dor, deformidade ou fotofobia.
Nariz: Nega obstrução nasal, rinorreia ou prurido.
Ouvidos: Nega alteração na acuidade auditiva, otalgia, otorreia ou lesões.
Boca e garganta: Relata xerostomia frequente. Nega alterações no paladar, mastigação,

deglutição, dor, rouquidão ou afonia.
Aparelho cardiorespiratório: Nega dor torácica, tosse, expectoração, palpitações ou

dispneia.
Aparelho digestório: Nega alterações no apetite, digestão, disfagia, pirose, emese,

hematêmese.
Aparelho gênito-urinário: Nega oligúria, anúria, corrimento ou dor no sistema gênito-

urinário
Aparelho linfo-hemático: Nega linfonodomegalias, sangramentos ou infecções frequentes.
Aparelho locomotor: Nega algia, espasmos, fraqueza ou manifestações articulares.
Grau de confiabilidade
Alto
Exame físico
Sinais Vitais:
Pulso: 73 bpm
FR: 17 irpm Eupneico
PA: 14/12 mmHg Hipertenso
Examen geral qualitativo:

BEG, LOTE, levemente hipocorada e icterica (?), acianótico, perfundido, hidratado
Examen Geral quantitativo:

Cabeça e pescoço:
Fácie atípica, ausência de queda em supercílios. Pálpebras simétricas, ausência de lesões,
edema e ptose palpebral. Globo ocular simétrico, sem alteração. Nariz sem desvio de septo.
Sem alterações em pavilhão auricular, ausência de secreções e lesões.
Otoscopia: Não explorada.
Lábios e mucosa bucal hipocorada
Dentes: Não explorados
Orofaringe: Não explorada.
Ausência de lesões na cabeça e pescoço.
Tireoide sem alterações à palpação.
Aparelho cardiovascular:
Ausência de lesões e abaulamentos precordiais.
Bulhas normofonéticas, rítmicas, em dos tempos sem sopro.
Aparelho respiratório:
Não explorado.
Abdômen:
Abdômen globoso. Ruídos hidro aéreos presentes e uniformemente distribuidos.
Hepatomegalia identificada à palpação.
Aparelhos locomotores:
Sem alterações.
Diagnóstico topográfico
Trato gastrointestinal
Sistema hematológico (?)
Diagnóstico sindrômico
Hipercolia
Anemia
Plaquetopenia
Hemorragia digestiva alta (?)
Diagnóstico etiológico
Cirrose hepática
- Anemia e plaquetopenia por hiperesplenismo (porem, não identificado no exame
físico)
- Anemia hemolítica por alteração na membrana de hemácias
- Reducao da produção da trombopoietina
- Coagulopatias levando a consumo excessivo de plaquetas
- Coagulopatia levando à hemorragia digestiva alta
Anemia hemolítica
Exames complementares
Hemograma completo
- Identificar anemia
Exames de função hepatica
- enzimas hepáticas
- bilirrubinas
- testes de coagulação
Perfil de ferro
- Ferro sérico, ferritina etc
Vitaminas B12 e folato
Marcadores de inflamação
- Proteína C reativa
Ultrassom
- Avaliar tamanho de fígado e baco
Endoscopia digestiva alta
- Avaliar varizes esofágicas e potenciais focos de hemorragia

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Apresenta esteatose hepática há 20 anos sem tratamento medicamentoso.

História médica pregressa

Antecedentes fisiológicos: Parto normal sem intercorrências, aleitamento materno até

Antecedentes patológicos: Paciente apresenta diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos, uso de

Hábitos de vida: Nega etilismo; tabagista há 40 anos, carga tabágica de 15 maços-ano;

Cabeça: Nega cefaléia, tontura ou traumas.

Olhos: Nega alteração na acuidade visual, dor, deformidade ou fotofobia.

Nariz: Nega obstrução nasal, rinorreia ou prurido.

Ouvidos: Nega alteração na acuidade auditiva, otalgia, otorreia ou lesões.

Boca e garganta: Relata xerostomia frequente. Nega alterações no paladar, mastigação,

Aparelho cardiorespiratório: Nega dor torácica, tosse, expectoração, palpitações ou

Aparelho digestório: Nega alterações no apetite, digestão, disfagia, pirose, emese,

Aparelho gênito-urinário: Nega oligúria, anúria, corrimento ou dor no sistema gênito-

Aparelho linfo-hemático: Nega linfonodomegalias, sangramentos ou infecções frequentes.

Aparelho locomotor: Nega algia, espasmos, fraqueza ou manifestações articulares.

Examen geral qualitativo:

Examen Geral quantitativo:

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