Consentimento Diu

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DISPOSITIVO
INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL
DADOS DA PACIENTE:
Paciente/Declarante:
CPF nº RG:
Data de nascimento: / / Data internação: / /
Nº do prontuário:
Médico responsável: CRM:
DADOS DO RESPONSÁVEL PELA PACIENTE (SE NECESSÁRIO):
Nome do Responsável:
CPF nº RG:
Endereço: _
DECLARO para os devidos fins, e sob as penas da lei, que fui orientada de maneira clara e compreensível sobre
todas as implicações e consequências do implante de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) hormonal e estou ciente dos
requisitos para sua realização.
DECLARO ainda que fui orientada sobre os riscos inerentes ao implante de Dispositivo Intra-Uterino (DIU)
hormonal, tais como infecção, perfuração uterina, migração do dispositivo, entre outras complicações. Além disso,
tenho conhecimento que referido implemente pode vir a causar a alteração do ciclo menstrual, sangramento
menstrual prolongado e volumoso, sangramento no intervalo entre menstruação e cólicas de maior intensidade.
DECLARO também estar ciente de que o Dispositivo Intra-Uterino (DIU) hormonal não é um método
contraceptivo 100% eficaz, podendo apresentar percentual de erros e/ou falhas e que, a depender do modelo
implantado, pode variar de 0,3 a 3,3%, não podendo ser descartada a possibilidade de gravidez após sua inserção,
razão pela qual eximo o médico assistente e a clinica Amor Saude NH de qualquer responsabilidade que venha
ocorrer.
DECLARO ter sido orientada quanto à necessidade de acompanhamento médico regular após a implantação do
dispositivo, bem como que o mesmo deve ser trocado dentro prazo estipulado pelo fabricante de acordo com o
modelo, podendo esse prazo variar entre 03(três) a 10(dez) anos.
Assim, considerando que todas as informações acima foram prestadas de forma clara e que foram por mim
compreendidas, tendo sido ainda esclarecidas todas as minhas dúvidas, DECLARO estar satisfeita com as informações
e que compreendo o alcance, os riscos e as consequências inerentes ao procedimento de implante de Dispositivo
IntraUterino (DIU) hormonal, concordando com as condutas médicas necessárias a sua realização.
Novo Hamburgo de de .
Ass. Paciente e/ou Responsável Ass. Medico Assistente

Nome:
Nome:
RG/CPF:
CRM: UF:
Testemunhas
Nome/RG Nome/RG
Código de Ética Médica – É vedado ao médico:
Art. 22º. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o
procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
Art. 34º. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento,
salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu
representante legal.
Lei 8.078/90 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor:
Art. 9º - O fornecedor de produtos e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá
informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção
de outras medidas cabíveis em cada caso concreto.
Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas:
VI – executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas
as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.

Consentimento Diu

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Consentimento Diu

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Consentimento Diu

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DISPOSITIVO

INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL

DADOS DO RESPONSÁVEL PELA PACIENTE (SE NECESSÁRIO):

Ass. Paciente e/ou Responsável Ass. Medico Assistente

Código de Ética Médica – É vedado ao médico:

Lei 8.078/90 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor:

Você também pode gostar