Termo de Conscentimento Tomografia (Atendimento Manual)

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
N° Atend: Prontuário: Nome Paciente:

Data de Nascimento: Sexo:
Data de Atendimento: Requisitante:
REPRESENTANTE / RESPONSÁVEL LEGAL:

Nome Responsável: Idade:
RG: Órgão Expedidor: Grau de Parentesco:
INFORMAÇÕES GERAIS:
• Para a realização do seu exame, pode ser necessária a administração de meios de contraste para melhor visualização dos órgãos internos
e, consequentemente, melhor informação diagnóstica
• A avaliação da necessidade e tipo de contraste a ser utilizado é feita individualmente, baseada na indicação clínica e estruturas a serem
estudadas. Os meios de contraste são substâncias que contêm iodo ou bário em sua composição;
• Em um número extremamente pequeno de casos a radiação ionizante pode induzir alterações e não é recomendado em pacientes grávidas;
• O uso de meios de contraste é considerado um procedimento seguro, as reações adversas são raras e classificam-se em LEVES (Náuseas,
vômitos, rubor, tremores), MODERADAS (taquicardia/bradicardia, broncoespasmo, dispnéia) ou GRAVES (insuficiência renal ou respiratória,
convulsão, hipotensão acentuada, inclusive com risco de vida);
• As reações adversas graves são extremamente incomuns com incidências que variam de 1 para 100.000 a 1 para 400.000 exames
contrastados realizados;
• Nos encontramos a disposição para qualquer outro esclarecimento através do profissional médico que irá atendê-lo.
POR GENTILEZA RESPONDA AS SEGUINTES PERGUNTAS SIM NÃO

1. Quando foi a última refeição ou ingestão de líquidos? Às _______ horas.
2. Você já realizou algum exame com contraste iodado endovenoso ou por via oral como, por exemplo,
tomografia computadorizada, urografia excretora, cateterismo cardíaco, angiografia.
3. Houve alguma reação? Qual (is)?
4. Possui alergia a algum alimento ou medicamento?
Qual(is)?_____________________________________________________
Ex: Penicilina/ Sulfa/ Frutos do mar/ Carne de Porco/ Ovo/ Chocolate/ entre outros.
5. É portador de asma ou bronquite?
6. É portador de Rinite?
7. Possui alergia de pele (urticária)?
8. É portador de insuficiência renal ou outra doença dos rins?
9. Faz diálise?
10. Faz uso de algum medicamento diariamente? Qual (is) _____________________________
11. É portador de Diabetes?
12. Faz uso de Metformina (Glucofage, Glicofage ou Glucoformin)?
13. Possui Hipertensão?
14. Possui algum problema Cardíaco (Insuficiência Cardíaca, Infarto, Angina)?
15. Está fazendo Quimioterapia?
16. Você possui alguma outra doença? Se sim, qual (is)? ____________________________
17. Já fez alguma cirurgia? Qual (is) ____________________________________________
18. Você esta grávida?
19. Está amamentando?
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
N° Atend: Prontuário: Nome Paciente:

Data de Nascimento: Sexo:
Data de Atendimento: Requisitante:
REPRESENTANTE / RESPONSÁVEL LEGAL:

Nome Responsável: Idade:
RG: Órgão Expedidor: Grau de Parentesco:
Declaro que fui devidamente informado das possíveis complicações inerentes ao procedimento. Também entendi que, a qualquer momento
antes do procedimento, poderei revogar este consentimento.
( ) AUTORIZO o uso de meio de contraste.
( ) NÃO AUTORIZO o uso de meio de contraste.
São Gonçalo, _______ de _______________ de ___________ Hora: _____________
______________________________________________________________________
(Paciente ou Responsável/ Representante Legal)
______________________________________________________________________
MÉDICO RESPONSÁVEL (em situação de Emergência, dois médicos deverão assinar)
( ) Não foi possível a coleta deste Termo de Consentimento Informado, por tratar-se de situações de Emergência.
São Gonçalo, _______ de _______________ de ___________ Hora: _____________
________________________ _________________________
Médico, CRM nº Médico, CRM nº
REVOGAÇÃO: São Gonçalo, _______ de _______________ de ___________ Hora: _____________
_____________________________________________________
Paciente ou Responsável/ Representante Legal

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N° Atend: Prontuário: Nome Paciente:

REPRESENTANTE / RESPONSÁVEL LEGAL:

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N° Atend: Prontuário: Nome Paciente:

REPRESENTANTE / RESPONSÁVEL LEGAL:

São Gonçalo, _ de ___ de _ Hora: _________

São Gonçalo, _ de ___ de _ Hora: _________

REVOGAÇÃO: São Gonçalo, _ de ___ de _ Hora: _________

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