TAQUIARRITMIAS

TAQUICARDIA SINUSAL:

FC > 100 com ritmo sinusal.

Se FC > 150  buscar com mais afinco alguma arritmia.

ECG:
- Onda P precedendo QRS + positiva em DI, DII, DIII e aVF + negativa em aVR.

Etiologias:
- Infecção
- Febre
- Dor e ansiedade
- Anemia
- Hipovolemia

FIBRILAÇÃO ATRIAL:
FATORES DE RISCO:
- Idade, comorbidades (SAGOS, DM, HAS), alterações estruturais do miocárdio,
alterações autonômicas (simpático e parassimpático).
- Distúrbios hidroeletrolíticos (K, Mg, Ca).
- Uso de medicações.

QUADRO CLÍNICO:
- Maioria assintomático.
- Mal-estar generalizado.
- Palpitação.

EXAMES COMPLEMENTARES:
- ECG
- Labs: eletrólitos (Na, K, Mg, Ca) + função renal (Ur, Cr) + Troponina +
TSH/T4L/T3

DIAGNÓSTICO:
Ausência de onda P
+
QRS estreito (< 120ms)
+
Ritmo irregular (R-R irregular)

- A ausência da onda P pode ser vista como uma linha reta ou em ondas f:
*Linhas f  vistas como um “tremor” na linha de base, mas são tremores
regulares do mesmo tamanho (diferente das ondas F de flutter).
BUSCAR SINAIS DE INSTABILIDADE (5Ds):
1. Diminuição do nível de consciência.
2. Desmaio / síncope.
3. Diminuição da PA / hipotensão.
4. Dor torácica.
5. Dispneia.

TRATAMENTO – COM SINAIS DE INSTABILIDADE:

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA imediata:

O – orientar o paciente
S – sedoanalgesia
A – AMBU (as medicações usadas na sedoanalgesia podem reduzir o drive
respiratório)
S – sincronizar  botão SYNC (choque deve acontecer junto do R do QRS).
Diferente de desfibrilação.
C – carga do choque  120 a 200J (iniciar com 120, progredir até carga
máxima SN).
O – observar monitor

Analgesia:
- FENTANIL 50mcg/ml, 1amp, realizar 1ml EV ACM
Ou
- MORFINA 10mg/ml, 1amp + 9ml de SF0,9%, realizar 3-5ml EV ACM

Sedação:
- ETOMIDATO 2mg/ml, 1amp EV ACM
Ou
- MIDAZOLAM 5mg/ml, 1amp, realizar 1ml EV ACM
*Ponderar se estiver hipotenso.
Ou
- PROPOFOL
*Pode usar, mas lembrar que é cardiodepressor, faz hipotensão.

TRATAMENTO – SEM SINAIS DE INSTABILIDADE:

Tripé:
 Controle de ritmo + Controle de FC + Anticoagulação
CONTROLE DE RITMO:
*Apenas se baixo risco para trombo:
- Início < 24h.
- Holiday Heart Syndrome (jovem com sintomas após o festas/raves pelo uso
de drogas).
- Em uso de anticoagulante > 3 semanas.
- Eco-TE sem evidência de trombos.

*Após o controle do ritmo (se feito), anticoagular por 4 semanas!!

* Condição para fazer a cardioversão: manter os eletrólitos próximo do nível
superior da normalidade  K > 4 e Mg > 2

Cardioversão elétrica X Cardioversão química:

- CARDIOVERSÃO ELÉTRICA: da mesma forma que para paciente instável.
x
- AMIODARONA 150mg/3ml, 2 ampolas + 100ml SG5%, EV, correr em 30
minutos.
*Melhor estabilidade em SG.

ou
- PROPAFENONA 450 a 600mg VO se sintomas.
*”Pill in the pocket”  Para pacientes com FA PAROXÍSTICA usarem quando
apresentarem sintomas.
*Condição: tomar betabloq 30 minutos antes da propafenona (pelo risco de
fazer flutter 2:1).
*Contraindicação: ICC.
CONTROLE DE FREQUÊNCIA:
- TARTARATO DE METOPROLOL 5mg/5ml, 1amp EV em bolus, repetir ACM
(até 3x de 5/5min, dose máxima de 15mg).

- DESLANOSÍDEO 0,4mg/2ml, 1 a 2 ampolas EV em bolus.

- AMIODARONA 150mg/3ml, 2 ampolas + SG5% 100ml  EVITAR pelo risco de

cardioversão.

OBS – drogas que causam PNEUMONITE – toxicidade pulmonar:

A – amiodarona (pulmonar e tireoidiana)
B – Neomicina/Bacitracina
M - metrotexate
N - nitrofurantoína

ANTICOAGULAÇÃO:
CHA2DS2-VAC x HAS-BLED
- VARFARINA (MAREVAN) 2,5mg VO 1x/dia
*Dose: 2,5 – 5mg VO 1x/dia.
*Inibe fatores da vitamina K dependentes (II/VII/IX/X).
*Controle feito pelo TP (INR entre 2 e 3) - mensalmente.
*Interações: medicamentos e alimentos (alimentos com vitamina K).
*Se sangramento importante: vitamina K (1 a 10mg) ou plasma fresco
congelado (15 ml/kg).
Vitamina K 10mg/ml, fazer 1amp + 50ml SG5% EV, correr em 10
minutos.
PFC 15ml/kg
*Única escolha se: estenose mitral moderada/grave e prótese valvar
mecânica.

- RIVAROXABANA (XARELTO)
*Dose: 20mg VO 1x/dia (ou 15mg se risco de sangramento alto).
*Inibe fator Xa  rivaroXAbana.
*Se alto risco de sangramento: usar 15mg/dia.
*Se sangramento importante: complexo protrombínico ativado (15 a 50 UI/kg)
ou Andexanet alpha (antídoto específico para todos que inibem o fator Xa).
CPA 15-50 UI/kg – conforme RNI.
 Andexanet alpha 400mg EV em 30min, após, 480mg EV para correr em 3
horas.
OBS  Complexo protrombínico ativado:
RNI 2 a 3,9  25 UI/kg
4 a 5,9  35 UI/kg
> 6  50 UI/kg

- APIXABANA (ELIQUIS)
*Dose: 5mg VO de 12/12h (ou 2,5mg se idoso, baixo peso e Cr > 2,5).
*Inibe fator Xa  apiXAbana.
*Se sangramento importante: complexo protrombínico ativado (15 a 50 UI/kg)
ou Andexanet alpha.

- EDOXABANA (LIXIANA)
*Dose: 60mg VO 1x/dia (ou 30mg se alto risco de sangramento).
*Inibe fator Xa  edoXAbana.
*Se alto risco de sangramento: usar 30mg/dia.
*Se sangramento importante: complexo protrombínico ativado (15 a 50 UI/kg)
ou Andexanet alpha

- DABIGATRANA (PRADAXA)
*Dose: 110 ou 150mg VO de 12/12h
*Inibe fator IIa (daBIgatrana  bi de fator II)
*Maior risco de sangramento do TGI dos NOACs.
*Se sangramento importante: Complexo protrombínico ativado (15-50 UI/kg),
diálise ou Idarucizumabe (PRAXBIND).
OBS – Dabigatrana é o único NOACs que pode ser eliminado pela diálise!

SE SANGRAMENTO POR ANTICOAGULANTE:

1. Estabilização clínica inicial (A-B-C-D-E).

2. Suspender NOAC.
3. Ressuscitação volêmica / transfusão.
4. Carvão ativado se < 2h.
5. Antídoto, se disponível.
 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
QRS ESTREITO + RITMO REGULAR
QRS < 120ms + R-R regular + ausência de onda P

Pode ser: Taquicardia atrial, flutter, TRN (taqui por reentrada nodal), TAV (taqui
por reentrada atrioventricualr).
NÃO IMPORTA QUAL DELAS  o tratamento é o mesmo.

TRATAMENTO:
Paciente INSTÁVEL  cardioversão elétrica sincronizada.
Paciente ESTÁVEL 
1. Manobra vagal.
2. Adenosina.
3. Controle do ritmo (metoprolol, deslanosídeo ou amiodarona).
4. Buscar fator desencadeante.
5. Encaminhar para ablação ambulatorial.

MANOBRA VAGAL tem 3 maneiras:

1. Compressão do seio carotídeo  comprimir por 45 a 60s.
- Auscultar carótida antes de fazer a compressão (procurar sopro!!).
- Evitar: idosos com aterosclerose, cardiopata, se tem sopro carotídeo.

2. Manobra de valsalva padrão  Soprar por 15s, tentar fazer o êmbolo mover.
Após, observar por 45s alguma alteração da FC.

3. Manobra de Valsalva modificada  soprar o embolo por 15s ou soprar a mão

 deitar paciente e elevar os MMII em 45° por 15s  retornar para posição
semissentado e observar por 30s alguma alteração.

ADENOSINA 6mg/2ml, fazer 1amp EV bolus seguido de FLUSH de 20ml

SF0,9% + elevação do membro.
Repetir ACM.
Fazer no máximo 3 bolus: 6mg  12mg  12mg*
*Pela ESC, o último bolus é de 18mg (3amp).
Se ineficaz: fazer CONTROLE DO RITMO
TARTARATO DE METOPROLOL 5mg/5ml, fazer 1mp EV em bolus, repetir até
3x (máx 15mg) de 5/5min.
ou
DESLANOSÍDEO 0,4mg/2ml, fazer 1 a 2amp EV em bolus.
ou
AMIODARONA 150mg/3ml (evitar)

TAQUI VENTRICULAR
MONOMÓRFICA
QRS LARGO + RITMO REGULAR
QRS > 120ms + R-R regular

Primeira coisa é CHECAR PULSO – pois é ritmo de parada.

Paciente SEM PULSO  choque desfibrilação, manejo RCP.
Paciente INSTÁVEL  cardioversão elétrica sincronizada.
Paciente ESTÁVEL 
1. Amiodarona (controle de ritmo).
2. Cardioversão elétrica sincronizada.

Dose de ataque:
AMIODARONA 150mg/3ml, 2amp (300mg) + 250ml de SG5% EV, correr em
30 minutos.

Após, dose de manutenção (com o triplo da dose, diluído):

AMIODARONA 150mg/3ml, 6amp (900mg) + 250ml de SG5% EV, correr em
24h. Iniciar a 11 ml/h.

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA com 100 Joules.

Após manejo inicial:
1. Investigar isquemia.
2. Internação até parecer de especialista, mesmo que estável.
Paciente com risco de MORTE SÚBITA  manter em OBSERVAÇÃO.

TAQUI VENTRICULAR
POLIMÓRFICA
(Torsades de Pointes - TdP)
QRS LARGO + RITMO IRREGULAR
QRS > 120ms + R-R irregular

Paciente SEM PULSO  choque desfibrilação, manejo RCP.

Paciente INSTÁVEL  cardioversão elétrica sincronizada.
Paciente ESTÁVEL 
1. Sulfato de magnésio (controle de ritmo).
2. Cardioversão elétrica sincronizada.

SULFATO DE MAGNÉSIO 10% (1g/10ml) – fazer 10ml a 20ml (1 a 2g) +

SF0,9% 100ml EV, correr em 30 minutos.
 FV VENTRICULAR
(FA + WPW)
Ritmo de PRÉ-PARADA ou PARADA
Ausência de P, ritmo irregular – QRS ANÁRQUICO
Não perder checando o pulso  ir direto para a desfibrilação (choque com
200 Joules).

RESUMINDO:

1. FC > 100  avaliar se é taquicardia sinusal.

2. Se FC > 150  suspeitar de taquiarritmia (não sinusal).
Se taquiarritmia (não sinusal):
1. Buscar sinais de INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (CHIAA).
2. Tem? Tem  então não importa qual arritmia seja, o manejo vai ser
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA (OSASCO).
3. Primeiro fazer a sedoanalgesia.
4. Manter o AMBU próximo (caso perca o drive respiratório).
5. Sync – sincronizar com a onda R.
6. Carga do choque - 120 a 200J

SINAIS DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA:

C  sinais de Choque (hipoperfusão tecidual – PAM baixa, lactato alto, TEC >
3s).
H  hipotensão.
I  sinais de IC aguda (turgência jugular, B3, crepitantes bibasais).
A  dor Anginosa (dor retroesternal, em aperto, melhora com repouso ou
nitrato, piora com estresse físico ou emocional, associado a sintomas
neurovegetativos com náusea, sudorese e mal-estar).
A  Alteração do sensório.

Ou

OS 5Ds DA INSTABILIDADE:
D  diminuição do sensório
D  desmaio/síncope
D  diminuição da PA
D  dor torácica
D  dispneia

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA imediata:

O – orientar o paciente
S – sedoanalgesia
A – AMBU (as medicações usadas na sedoanalgesia podem reduzir o drive
respiratório)
S – sincronizar  botão SYNC (choque deve acontecer junto do R do QRS).
Diferente de desfibrilação.
C – carga do choque  flutter (50J) / TSV e TV (100J) / FA (120J)  progredir até
carga máxima (200J).
O – observar monitor

SEDOANALGESIA PARA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SEM PULSO:

É cerca de 1/3 da posologia usada para sequência rápida de IOT.
Titular conforme necessário, de 0,5 a 1ml por vez.

Analgesia:
- FENTANIL 50mcg/ml, 1amp, realizar 1ml EV ACM
Ou
- MORFINA 10mg/ml, 1amp + 9ml de SF0,9%, realizar 3-5ml EV ACM

Sedação:
- ETOMIDATO 2mg/ml, 1amp EV ACM
Ou
- MIDAZOLAM 5mg/ml, 1amp, realizar 1ml EV ACM
*Ponderar se estiver hipotenso.
Ou
- PROPOFOL
*Pode usar, mas lembrar que é cardiodepressor, faz hipotensão.

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA NAS TAQUIARRITMIAS (nos aparelhos monofásicos):

Flutter  50 a 200J
Taquicardia supraventricular  100 a 200J
Taquicardia ventricular  100 a 200J
FA  120 a 200J

DESFIBRILAÇÃO:
Apenas nos ritmos de PCR  iniciar com carga máxima (200J)

OBS
Diante de QUALQUER TAQUIARRITMIA com sinais de INSTABILIDADE (5Ds), a
medida imediata será a CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA.
1. Paciente com FC > 100bpm
2. Ver se tem onda P – não tem? É arritmia (ritmo não sinusal).
3. Ver se tem sinal de instabilidade (5Ds) – tem? Tem.
4. Cardioversão imediata.