ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS
Nome: ________________________________________________________________
idade:_________ anos ___________
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? ___________________________Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido?_______________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: __________________
End. _________________________________________________________________
Bairro:____________________________
Cidade:___________________________________CEP:_________________________
Fones para contato:_____________________________________________________
Escola:___________________________________________________Série:________
Profª:_____________________________________Horário:_____________________
Pai: ________________________________________________Idade:____
Estudou até:____________________Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão: ____________________________________________________________
Mãe:________________________________________________Idade:_________
Estudou até:___________________Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão: ____________________________________________
Irmãos: ( nome e idade )_________________________________________________
Esquema Familiar:_____________________________________________________
QUEIXA
Escola:______________________________________________________________
Família:________________________________________________________________
Indicado por__________________________________________________________
Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)?
HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO :
Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você queria engravidar? ( ) sim ( )não
Foi acidental? ( ) sim ( )não
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( )não
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação
______________________________________________________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)
APGAR_____________ APGAR _____________
______________________________________________________________________
AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação,
carga afetiva) Mamou no peito? ( ) sim ( )não
Como foi a passagem do peito para a mamadeira? ___________________________
E para a papinha?_______________________________________________
Hoje tem hora para comer? ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem? ( )sim ( )não Comem juntos? ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não
ELIMINAÇÃO
Com que idade parou de usar fraldas? _______________________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia
correndo era repreendido?chorava?)
Como eram as fezes? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ou andador? ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não
Com que idade andou?________________________________Caía muito( ) sim ()não
Quem ensinou a andar ?______________Como aprendeu a andar? _______________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não
Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não Com quem andava melhor ? _______________
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher,
lápis, rabiscos que fazia)________E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)
Hoje:
É estabanado(a) ? ( )sim ( )não Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não
Anda de patins? ( )sim ( )não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não
Anda a cavalo? ( )sim ( )não Sobe em árvores ? ( )sim ( )não
FALA
Com que idade começou a falar ?_____________________
Com quem falava mais? ___________________________
Percebiam o interesse da criança em se comunicar?___________________________
Falava (m) para ele (a) repetir ? ( )sim ( )não
Quais foram as primeiras palavras ? ________________________________________
Trocava letras ? ( ) sim ( )não Quais? _______________________________________
Falava muito errado ? ( ) sim ( )não
Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo de como ele(a) fala________________________________________
Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não
Como conta uma história / um caso / uma novela ? ____________________________
Dê um exemplo:____________________________________________________
Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não
Tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )não
SONO
É agitado? ( )sim ( )não é sonâmbulo? ( )sim ( )não tem pesadelo? ( )sim ( )não
Dorme só ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas?
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não
HISTÓRIA CLíNICA:
Ocorreram:
Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não
Viroses infantis? ( ) sim ( )não Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não

Outras
doenças:______________________________________________________________
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não
Qual? _______________________________________________________________
Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não
Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação
com a não aprendizagem e Com a frequência escolar)
HISTÓRIA DA FAMÍLIA :
Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do aluno na
família)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ESTIMULAÇÃO :
A criança tem acesso a:
brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não jogos? ( ) sim ( )não
Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos/ celular ? ( ) sim ( )não
De que atividades ele(a) participa:
música ? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não
Qual?__________________________________________________________________
Faz uso de tela? ____________________ Quanto tempo por dia?________
SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações
familiares)
nascimento de irmãos ( ) sim ( )não mudanças( ) sim ( )não
mortes ( )sim ( )não De quem? ____________________________________________
desempregos ( ) sim ( )não separações ( ) sim ( )não
HISTÓRIA DA FAMÍLIA AMPLIADA
Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos

Breve resumo da rotina familiar:__________________________________________

______________________________________________________________________
Forma de Disciplina:
______________________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
______________________________________________________________________
Como a criança reage?___________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? ______________________________
É muito censurada? ( )sim ( )não
Relaciona-se bem com:
o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim ( )não os irmãos ( )sim ( )não
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não
Quem o auxilia na lição de
casa?_______________________________________________________
Problema que a família está passando no
momento:________________________________
Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais
brincadeiras?_____________________________
Qual prefere?________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas? ______________________________________
É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras quando se frustra? ( )sim ( )não
Qual o programa preferido na TV? ______________________________________
Assunto ou lazer que interessa à criança:__________________________________

HISTÓRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas,

constantes de escolas, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar
com as exigências escolares)________________________________
Frequentou creches ? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade):

Por que? ____________________________________________________________

Caso tenha havido mudança, por que mudou? ______________________________
Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que? _____________________________________
Houve problema com professor (es)? ( )sim ( )não
Qual? ______________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula?________________________________________
Falta muito à escola? ( )sim ( )não Por que? _______________________________
Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é
tradicional?)________________________________________________________

FINALIZANDO:
O que você mais gosta nesse (a) filho (a)?
O que você não gosta nele (a) ?
Orientação aos Pais:
Observações:
Encaminhamento:
( ) psicopedagogo ( ) neurologista ( ) fonoaudiólogo
( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra
( ) psicólogo ( ) outros:
____________________________________________________________________
Assinatura do responsável:__________________________________________
Assinatura do Psicopedagogo:________________________________________
São João de Sul, _____ de __________________________ de 20___.