ANAMNESE MUSICOTERAPIA

IDENTIFICAÇÃO:

Nome:
Idade:
Data de Nascimento:
Sexo:
Endereço:
Telefone:
Pai ou substituto:
Nome:
Idade:
Estado civil: Tempo de união conjugal: Grau de instrução:
Profissão:
Local de Trabalho:
Mãe ou substituta:
Nome:
Idade:
Estado civil: Tempo de união conjugal: Grau de instrução:
Profissão:
Local de Trabalho:

HISTÓRIA PESSOAL:
1. Desenvolvimento:
a) como foi o (a), ______________________________________
Quando nenê: foi um bebê fácil ou difícil de lidar?
______________________________________________________
b) Alimentação:
•Leite materno (exclusivo): ________ até quando? ____________________
•Leite materno (junto com outros alimentos ou outro tipo de leite):
________________ até quando? _____________________________
•motivos do desmame? ____________________________
•mamadeira: ________até quando? ___________________
•comida de sal: __________
•quando começou a comer sozinha? ___________
•recebe ajuda na alimentação (até quando recebeu ajuda)?
______________________________________________
•quem dá refeições à criança? ____________________________
•qual o tipo de alimentação servida na sua casa normalmente?
_____________________________________________________
•a criança rejeita algum tipo de alimentação?
___________________________________________________
•é forçada a comer?
______________________________________________________
•é superalimentada?
______________________________________________________
•qual a atitude tomada frente à refeição?
______________________________________________________
•utiliza adequadamente que tipo de talheres?
_____________________________________________
•horários das refeições? _______________________________________
•preferências alimentares?
_________________________________________________________
c) Sono:
•. Dorme bem? _______ Horários: __________
•Sono agitado? _________________
•Baba à noite? __________________
•Insônia? ________________________
•. Acorda várias vezes durante a noite?
______________________________________________________
•Volta a dormir facilmente?
_______________________________________________________
•. Fala dormindo?
________________________________________________________
•. Movimenta-se muito durante a noite?
____________________________________________________
•. Range os dentes?
_____________________________________________________
•. Tem pesadelos? Acorda?
___________________________________________________
•. Dorme sozinho ou com outras pessoas no quarto?
____________________________________________________
•. Tem cama individual?
_____________________________________________________
•. Costuma ir para a cama dos pais?
_____________________________________________________
•. Qual a atitude frente aos problemas surgidos?
____________________________________________________
d) Sons e ruído
Qual tipo de música gosta? ___________________________
Som da TV incomoda? _______________________________
Barulho de carro ou moto incomoda? _______________________
Barulho de panela ou loucas incomoda? __________________________
Quando tem várias pessoas falando ao mesmo tempo incomoda?
___________________________________________
O barulho faz mudar de humor? ________________________________
e) Medos ou Fobias: ___________
•. De que? ____________Motivo? ______________
•. Quando começou? ____________ Atitude dos pais? _________________
Tiques (ou estereotipia: roer unhas, arrancar cabelos, morder lábios, balançar-se
para frente à para trás, movimentos não funcionais repetitivos, etc.):
________________________________________________________
•data de aparecimento? _____________________________________
2.Desenvolvimento motor:
a) Quando sustentou a cabeça? ________________________________
b) Quando engatinhou pela primeira vez? ________________________
c). Quando ficou em pé sozinho, apoiando-se? ______________________
d). Quando começou a andar? ____________________________________
4. Linguagem:
a). Quando começou a falar? ____________________________________
c) Fala anterior (correta, gagueira, letras trocadas)? _________________
c). Fala corretamente? _______ sabe relatar fatos em sequência temporal?
_________________________________________________________
d). Chupa dedo? _______ já chupou?_____ Até quando? ____________
e). Compreende bem a linguagem falada? ________________________
f). Compreende e atende ordens simples (em cadeias de ordens)?
____________________________________________________________
g). Imita (verbal ou motor)?
____________________________________________________________
h). Quais as dificuldades específicas de fala?
____________________________________________________________
a) Baba quando fala ou sorrir?
__________________________________________________________
3. Atividades Psicomotoras:
a). Como realiza as seguintes atividades:
•pintura:
•desenho:
•recorte:
•colagem:
•encaixes:
•quebra-cabeça:
b) sabe andar e gosta de bicicleta (tico-tico ou similar, conforme a idade)?
____________________ com que idade e como aprendeu?
__________________________________________
d) Gosta e como se sai nas seguintes brincadeiras movimentadas:
•bola:
•correr:
•corda:
•peteca:
•subir em muros/árvores:
•natação:
•esportes em geral:
d). Sabe abotoar e desabotoar roupas, trocar-se, dar laços?
__________________________________________________________
e). Consegue pegar objetos bem pequenos?
__________________________________________________________
f). Que brinquedos tem?
_____________________________________________________________
g). Que tipo de brinquedos gosta?
____________________________________________________________

b) Brincadeiras praticadas sozinhas:

__________________________________________________________
c) Além dos alimentos e brinquedos citados, do que mais a criança gosta?
__________________________________________________________
j). Quais as coisas que a criança não gosta?
_____________________________________________________________
4. Funcionamento Psicossocial atual:
a). Na creche:
•. Frequenta esta creche desde quando?
______________________________________________________________
•. Já frequentou alguma outra?
_______________________________________________________________
•O que você acha do atendimento da creche?
________________________________________________________________
• Seu filho gosta de vir à creche?
________________________________________________________________
• Gosta da tia (professora/monitora)?
________________________________________________________________
•Como se relaciona com os colegas da creche?
__________________________________________________________
•Dificuldades observadas da criança no ambiente da creche por você e/ou pela
tia? ________________________________________________________
b). Com amigos:
•. Tem companheiros fora da creche? _________ (Quantos, idades)
________________________________________________________
•. Como foram escolhidos? ___________________________________________
•. Dá-se bem com eles? ________________________________________
•. Prefere brincar sozinho ou com amigos? _________________________
c). Na família - interpelações:
•entre mãe e criança? _________________________________________
•entre pai e criança? ___________________________________________
•entre irmãos (reação de ciúmes)? ___________________________________
•entre os pais? ___________________________________________________
•entre outros habitantes e a criança? _________________________________
•entre outros habitantes e os pais? ___________________________________
•quem exerce autoridade na casa? ____________________________________

c). Na família - ambiente social:

•A família faz visitas? _______ (Reação da criança)
___________________________________________________________
•A família recebe visitas? _____ (Reação da criança)
_____________________________________________________________
•A família frequenta clubes? _____ (Reação da criança)
_______________________________________________________________
•A família viaja? _______ (Reação da criança)
____________________________________________________________
e) Levantamento de um dia comum da criança:
________________________________________________________
f) Levantamento de um dia do fim de semana (descrição de todas as atividades e
horários): ________________________________________________________

g) Gosta de animais? ________ quais animais tem e casa __________________

5. Doenças da Criança:
a) Tipos de doenças, idade, como a criança reagiu, teve febre, atitude da família:
______________________________________________________________
b) Hospitalização: _______________________________________________
c). Sofreu alguma operação? _______ Idade ________? Com ou sem anestesia?
______________________________________________________________
d). Sofreu algum acidente nos últimos dias? _______. Qual? _____. Onde?
_____________________________________________________________
e) Vacinas? ______ Reação às vacinas? _______ (Carteira de vacinação)
e) Atendimentos médicos atuais? ______________________________
f). Está utilizando algum medicamento? _______. Qual? ______ Recomendação
médica ou por conta própria? _______________________________
g). Outros atendimentos (psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapia
ocupacional, etc)?
________________________________________________________
h) Antecedentes patológicos da família - pessoas doentes (nervoso, débil mental,
asma, alergia, ataque, alcoolismo - lado materno e paterno):
_______________________________________________________________
i) A família possui algum plano de saúde?
_____________________________________________________________
AMBIENTE FÍSICO:
1). Há quanto tempo mora? ______ de onde veio? _____ por que veio?
_________________________________________________________________
2) A sua casa é:
( ) alugada ( ) própria ( ) outros
3). Há quanto tempo mora nessa casa?
______________________________________________________________
4) Descrição da casa
•cômodos (descrição): ________
•saneamento básico (água e esgoto): _______
•energia elétrica: ________
•lixo (recolhimento) ________

5) A sua casa conta com: (quantos?) ________________

Televisão ( )
Vídeo ( )
Rádio/som ( )
Geladeira ( )
Ventilador ( )
Ferro elétrico ( )
Chuveiro elétrico ( )
Máq. De lavar roupa/tanquinho ( )
Automóvel ( )
Telefone ( )
Livros/jornais/0revistas ( )

AMBIENTE SÓCIO-CULTURAL:
1) O que vocês fazem juntos no tempo livre?
•TV: ______________
•. Saem para passear (onde?): ______________________
•. Brincam juntos (do quê?): ________________________
•. Praticam esporte (qual?): _________________________
2). Na TV, o que assistem? ___________________________

DADOS FORNECIDOS POR:

•Data da Entrevista: / /

•Duração da Entrevista:
• Entrevistador: