LABORATÓRIO NAS LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS

PATOLOGIA CLÍNICA
(MEDICINA LABORATORIAL)
LABORATÓRIO NAS LEUCEMIAS
AGUDAS E CRÔNICAS
MÓDULOS 7 e 8 - MÓDULO 7 / ONCOHEMATOLOGIA

(HEMATOLOGIA/ ONCOLOGIA E GENÉTICA CLÍNICA) & MÓDULO
8 / ATENÇÃO INTEGRAL SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA I
PROF.LUIZ MURILO MARTINS DE ARAUJO
www.profluizmurilo.med.br
lmmaraujo@hotmail.com
es.slideshare.net
• CASO 1
• Criança de 5 anos de idade é trazida ao
laboratório com história de ter tido uma
gripe forte a cerca de 15 dias e que há 48
horas se encontra prostada e com
manchas escuras nos braços (sic)
Caso 1: O Hemograma apresentou:
• S.V= Hm- 2.74 Teras/L Ht: 23.8 % Hb:

6.02 g/dL VCM: 86.86 fL HCM : 22.0 pg ;
CHCM : 25.0 g % RDW: 15.8 %
• Série Branca - Leuco: 3.120/ mm3 (Bst. : 1 %,
Seg. : 4 %, Neutr. Total : 5 %, Eo. : 0 %, Bas.
: 0 %, Linf. : 74 %, Mon. : 14%, Plasm. : 1 %,
Linf. Atípico. : 1 % ). Obs. : n.d.n
• Plaquetas : 14.OOO/mm3. Obs. : n.d.n
• CASO 2
• R.C, Masculino, 59 anos, moreno, realizando
um hemograma de rotina, em controle de
Hipertensão arterial e dislipidemia.
• Série Vermelha: Hm:5.05 Teras/L Ht:45%
Hb:15.0 g/dL VCM:89 fL HCM:29.7 pg
CHCM:33.3 g% RDW- 13.8 %
• Série Branca:Leucócitos:16.000/mm3
(Mieloblasto:00%,Prómielócito:0%, Mielóc.:0%,
Metamiel.:0%, Bast.: 1%, Seg.:16 %,
Neutr.Tot.:17%, Eos.:1%, Bas.:0%, Linf.: 78%,
Mon.:4 %, Plasm.:0%, Linf.atip.:0% ) OBS SB:
• Plaquetas:260.000/mm3 Obs.: n.d.n
• CASO 3
• S,N.N Feminina, 35 anos, branca, realizando um
hemograma após procurar 3 médicos (um clínico
geral, um ortopedista e um reumatologista) por
cansaço, fraqueza e dor em todo o corpo.
Hb:8,1g/dL VCM:89,28 fL HCM:28.9 pg
CHCM:32.4 g% RDW- 13.2 %
• Série Branca:Leucócitos 40.000/mm3
Metamiel.:0%, Bast.: 2%, Seg.:20%,
Neutr.Tot.:22%, Eos.:2%, Bas.:0%, Linf.: 15 %,
CASO 4
• Paciente de 54 anos, do sexo feminino, Gesta 4
Para 3 Ab 1, menopausada, procura o clínico com
queixa de fraqueza, febre e “manchas roxas” pelo
corpo. Foi solicitado um Hemograma.
• Série Vermelha: Hm:3.60 Teras/L Ht:30 % Hb: 9.9
g/dL VCM:83.33 fL HCM:27.50 pg CHCM:33.33
g% RDW- 16 %
(Mieloblasto:3 %,Prómielócito:6 %, Mielóc.:7 %,
Metamiel.:10, Bast.: 24 %, Seg.:30%,
Neutr.Tot.:71 %, Eos.: 6 %, Bas.:5, Linf.: 7 %,
ATENÇÃO MÁXIMA
• HEMOGRAMAS COM ALTERAÇÕES EM DUAS
OU TRÊS SÉRIES, SEM UMA CLARA
EXPLICAÇÃO CLÍNICA (POR EXEMPLO
DENGUE, MONONUCLEOSE INFECCIOSA,
ETC)
• PRESENÇA DE BLASTOS CIRCULANTES
(MIELOBLASTOS, PRÓ MIELÓCITOS,
LINFOBLASTOS, PRÓ-LINFÓCITOS,
MONOBLASTOS, PRÓ-MONÓCITOS), BASTÕES
DE AUER E MANCHAS DE GUMPRECHT.
• PRESENÇA DE ALTERAÇÕES QUALITATIVAS:
BASTÕES DE AUER (LMA) E MANCHAS DE
GUMPRECHT (LLC)
DOENÇAS ONCO-HEMATOLÓGICAS
• LINFÓIDES
(Leucemias Linfóides e Linfomas)
• MIELÓIDES
.LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS
.DESORDENS MIELOPROLIFERATIVAS (em comum: a célula
transformada está primariamente na medula óssea)
Leucemia Mielóide Crônica Clássica
Leucemia Mielóide Juvenil
Leucemia eosinofilíca (rara)
Leucemia monocítica (rara)
Policitemia Vera
Trombocitemia Essencial
Metaplasia Mielóide
• SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS (classif. FAB, OMS)
• LEUCEMIAS:
. Neoplasias malignas que afetam células
precursoras hemopoéticas e se localizam
primariamente na medula óssea.
. Natureza: CLONAL
• NEOPLASIA
Proliferação celular que não obedece aos
controles de crescimento. Infiltrativa. Ocorre
perda ou modificação de função, ocasionada,
geralmente por estímulos desconhecidos, que
afetam determinada linhagem celular (clonal).
CLASSIFICAÇÕES
• FRANCO-AMERICO-BRITÂNICO (FAB)
.1976- CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS E CITOQUÍMICOS.
LLA- L1, L2, L3
LMA- M1 A M6
.1985- INICIO DOS CRITÉRIOS IMUNOFENOTÍPICOS
LLA- SUBTIPOS B e T.
LMA- INCLUSÃO DA M7
. 1988- CLASSIFICAÇÃO MIC. CITOGENÉTICA
. 1991- APRIMORAMENTO DAS SUBCLASSIFICAÇÕES
LLA- SUBTIPOS DE B e T
LMA- INCLUSÃO DE M0
• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). 1997-
CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS, CITOQUÍMICOS,
IMUNOFENÓTIPICOS E CITOGENÉTICOS.PROGNÓSTICO
E TRATAMENTO
Graziele C. da Silva et al. Diagnóstico laboratorial das leucemias mielóides agudas. J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.42 no.2 Rio de Janeiro Apr. 2006.
Critérios da OMS versus Classificação FAB
Avaliação morfológica e contagem diferencial
OMS (2001)
• LMA ≥ 20% de blastos em SP ou MO (OMS / 2001)
• LMA - Percentagem menor que 20% de blastos, nos casos de

t(8;21) , inv( 16 ) ou t(16;16)
• LLA - mais de 25% de linfoblastos na medula óssea
FAB (1976)
 LMA OU LLA- ≥ 30% das células nucleadas totais em MO são
blastos
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA
LLA
DIAGNÓSTICO
1) CRITÉRIO CLÍNICO
2) CRITÉRIO LABORATORIAL
QUADRO CLÍNICO
• SÍNDROMES (ANÊMICA, FEBRIL, TUMORAL
E HEMORRÁGICA)
• FALÊNCIA MEDULAR (ANEMIAS,
HEMORRAGIAS E INFECÇÕES)
• INFILTRAÇÕES DE OUTROS ÓRGÃOS:
- SRE: Linfoadenomegalia.Hepatomegalia.
- SNC
- TESTÍCULOS
- OSSOS
- etc
2) CRITÉRIO LABORATORIAL
LLA – SÍNTESE DO QUADRO
LABORATORIAL
2.1) CRITÉRIO
MORFOLÓGICO
LLA- RESUMO DO LABORATÓRIO
2.1.1) HEMOGRAMA
-SÉRIE VERMELHA : ANEMIA NORMOCÍTICA
E NORMOCRÔMICA, PROGRESSIVA (EM
CERCA DE 90% DOS PACIENTES).
-SÉRIE PLAQUETÁRIA : COM
PLAQUETOPENIA PROGRESSIVA (< 50.000
POR mm3 EM CERCA DE 50% DOS
PACIENTES)
-SÉRIE BRANCA : DESDE LEUCOPENIA ATÉ
LEUCOCITOSES ELEVADÍSSIMAS (100-150
GIGAS/L), COM A PRESENÇA DE
LINFOBLASTOS NA CIRCULAÇÃO (RAROS
OU AUSENTES NAS LEUCOPENIAS E EM
GRANDE NÚMERO NAS LEUCOCITOSES)
LLA- RESUMO DO
LABORATÓRIO
2.1.2) MIELOGRAMA
- MEDULA HIPERCELULAR, COM
PROLIFERAÇÃO E INFILTRAÇÃO POR
LINFOBLASTOS (> 25% DAS CÉLULAS
NUCLEADAS SÃO LINFOBLASTOS):
L1 ou L2 ou L3
- Mais de 25% linfoblastos na medula óssea faz o
diagnóstico diferencial entre LLA e linfoma
linfoblástico leucemizado*
- Mais de 20% de Linfoblastos- National Cancer
Comprehensive Network Guidelines 2014
 AVALIAR MORFOLOGICAMENTE:
A)CELULARIDADE
.Baixa
.Normal
.Elevada- HIPERCELULAR
B) TIPOS DE CÉLULAS PREDOMINANTES
.Mielóide (Blastos, com maturação ou sem
maturação)
.Linfóide (Blastos ou maduras), >25% DAS
CÉLULAS NUCLEADAS.
.Indiferenciada
USADO PARA ESTUDO CITOQUIMICO,
IMUNOFENOTIPICO E CITOGENÉTICO
AINDA NO
CRITÉRIO MORFOLÓGICO
(LLA) - FAB
• L1
• L2
• L3
Classificação da LLA (FAB)
Aspectos LLA L1 LLA L2 LLA L3
morfológicos
Diâmetro celular Predominância de Grandes, Grandes,
células pequenas, heterogêneas homogêneas
homogêneas
Cromatina nuclear Fina ou aglomerada Fina Fina
Forma do núcleo Regular Irregular Regular, redondo ou

oval
Nucléolos De difícil Um ou mais por Um ou mais por
visualização, células, grandes células, grandes
inconspícuos
Quantidade de Escassa Moderada/ Moderada/
citoplasma Abundante Abundante
Basofilia Ligeira Ligeira/Moderada Evidente

citoplasmática
Vacúolos Variáveis Variáveis Evidente
citoplasmáticos
2.3) CRITÉRIO
CITOQUÍMICO
2.3) CITOQUÍMICA
PAS – GERALMENTE POSITIVA (pp B), COM
GRÂNULOS GOSSEIROS.
FOSFATASE ÁCIDA - PODE SER POSITIVA (pp
T, UNIPOLAR)
Mieloperoxidase – Negativa
Sudan Black- Negativa. Cerca de 1.6% das
LLA apresentam 5% ou mais de células
positivas
2.4 ) CRITÉRIO
IMUNOFENOTIPAGEM
LLA (Imunofenótipo)
• Linhagem B - 80%
– CD19+, CD20, CD22, Ig cito, CD79a e CD10
• Linhagem T – 10 a 15%
– Leucemia Linfoblástica aguda /linfoma
– Apresentação freqüente com massa mediastinal
em jovens do sexo masculino
– Risco aumentado de sítios extramedulares
– CD2, CD3, CD4/8 e CD7
• Células NK - CD56
• Marcadores células Imaturas - CD34, TdT,
HLA-DR
• PAN LEUCÓCITOS- CD45
2.5) CITOGENÉTICA
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
AGUDA/ CITOGENÉTICA
• 70-90 % COM ANOMALIAS

CROMOSSÔMICAS
• POBRE EM METÁFASES
• QUALIDADE RUIM
• TÉCNICA SINCRONIZADA
• USO DO FISH E PCR
2.5) CITOGENÉTICA
• LEUCOSES LINFÓIDES B
- LLA PRÉ B t (1;19)
- LLA B (Sig+) t (8;14), t (2;8), del (9;12)
- LINHAGEM B OU B COM MARCADOR
MIELÓIDE t (9;22), t(4;11)
- OUTRAS ALTERAÇÕES DA LINHAGEM B
HIPERPLOIDIAS (50 a 60 CROMOSSOMAS),
del (9p), del (12p)
2.5) CITOGENÉTICA
• LEUCOSES LINFÓIDES T
- LLA T t (11;14), t (8;14), inv (14)
t (10;14), t(1;14), t (7;9), t (7;7), t (7;14),
t (14;14)
2.6) DOSAGEM DE ÁCIDO ÚRICO
GERALMENTE AUMENTADA,
PRINCIPALMENTE DURANTE O
TRATAMENTO, QUANDO ALCANÇA
VALORES BEM ELEVADOS
2.7) DOSAGEM DE CÁLCIO SÉRICO

GERALMENTE AUMENTADO
2.8) LCR – PODE ESTAR INFILTRADO POR

LINFOBLASTOS (EM 5% DOS CASOS)
2.9) BIÓPSIA DE LINFONODO (INFILTRAÇÃO

POR LINFOBLASTOS # LINFOMA NÃO
HODGKIN, LINFOBLÁSTICO)
2.10) RXs DE OSSOS LONGOS PODE

APRESENTAR LESÕES OSTEOLÍLTICAS
(LINHAS TRANSVERSAIS DE
RAREFAÇÕES ÓSSEAS)
2.11) CONTAGEM DE RETICULÓCITOS

GERALMENTE DIMINUÍDA
2.12) VHS BASTANTE ELEVADO,

GERALMENTE > 100 mm/1ª HORA
2.13) DHL ELEVADA

LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA
(LMA)
LMA
• A leucemia mieloide aguda (LMA) constitui-se
num conjunto heterogêneo de doenças
causadas pelo acúmulo de alterações
genéticas somáticas adquiridas pelas células
progenitoras hematopoéticas (CPH).
• Essas lesões levam à alteração nos
mecanismos normais de autorrenovação,
proliferação e diferenciação das células da
medula óssea (MO), com consequente redução
dos elementos normais no sangue periférico
(Meyer & Levine, 2014; Chung, 2014).
LMA
• O conceito atual da patogênese da doença
inclui a existência de uma célula-tronco
leucêmica (CTL), que compartilha propriedades
com a CPH normal no que concerne à
capacidade de autorrenovar-se, proliferar-se e
diferenciar-se, mas apresenta falta de resposta
à terapia por permanecer quiescente na fase
G0 do ciclo celular ou por se alojar no
microambiente medular, onde fica protegida de
apoptose.
• Em função disso, a doença se mantém e se
perpetua (Pollyea et al, 2014).
LMA
• Graças à abordagem sistemática do
sequenciamento de todo o genoma de
amostras de LMA, sabe-se que praticamente
todos os casos têm alguma anormalidade
genética.
• Com isso, a interpretação vigente é de que a
mutação iniciadora, que seria a translocação ou
a alteração na sequência codificante, ocorre na
CPH e origina o clone em expansão.
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA
Evolução rápida com atingimento de
células ainda imaturas, que ficam assim
impedidas de funcionar normalmente
Infiltração do
sangue, medula
óssea e outros
tecidos por células
neoplásicas da
linha mielóide do
sistema
hematopoiético
É causada por um defeito genético adquirido no DNA de células em desenvolvimento

na medula óssea, levando a:
• Proliferação exagerada de células imaturas e acumulação de blastos
• Bloqueio da hematopoiese normal, levando à diminuição de glóbulos rubros
(anemia), plaquetas (trombocitopenia) e leucócitos, principalmente neutrófilos
(neutropenia)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
• CLÍNICO
• MORFOLÓGICO
• CITOQUÍMICA
• IMUNOFENOTIPAGEM
• CITOGENÉTICA E BIOLOGIA
MOLECULAR
• OUTROS
QUADRO CLÍNICO
• SÍNDROMES (ANÊMICA, FEBRIL, TUMORAL

E HEMORRÁGICA)
• FALÊNCIA MEDULAR (ANEMIAS,
HEMORRAGIAS E INFECÇÕES)
• INFILTRAÇÕES DE OUTROS ÓRGÃOS:
- SRE: Linfoadenomegalia.Hepatomegalia.
- SNC
- TESTÍCULOS
- OSSOS, etc
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
LMA – SÍNTESE DO QUADRO
LABORATORIAL
LMA
• Leucemia Mielóide Aguda (LMA) é uma
doença mieloproliferativa clonal
caracterizada pelo acúmulo de
progenitores mielóides imaturos na
medula óssea (MO) com substituição do
tecido hematopoético normal.
• 20% ou mais de mieloblastos em sangue
periférico e ou medula óssea e ou genética
característica.
SÍNTESE
DO
LABORATÓRIO NA
LMA
CRITÉRIO MORFOLÓGICO
LMA- RESUMO DO LABORATÓRIO
1) HEMOGRAMA
- SÉRIE VERMELHA COM ANEMIA
NORMOCÍTICA E NORMOCROMICA,
PROGRESSIVA (EM 90% dos casos anemia
em graus variáveis que é devida à falha na
produção)
- SÉRIE PLAQUETÁRIA COM
PLAQUETOPENIA PROGRESSIVA. A
TROMBOCITOPENIA ESTÁ PRESENTE NA
GRANDE MAIORIA DOS PACIENTES.
mieloblastos.
1) HEMOGRAMA
SÉRIE BRANCA APRESENTANDO DESDE
LEUCOPENIA ATÉ LEUCOCITOSES
ELEVADÍSSIMAS (> 150-200 GIGAS/L), COM
PRESENÇA DE MIELOBLASTOS
- Em todas estas situações pode haver neutropenia
e a presença de mieloblastos, exceto em alguns
pacientes leucopênicos, situação em que os
blastos podem não ser encontrados.
- Entretanto, há casos em que a pesquisa dirigida
utilizando a concentração de leucócitos por
centrifugação pode evidenciá-los.
2) MIELOGRAMA
Avaliação de esfregaço de aspirado de medula óssea:
- MEDULA HIPERCELULAR COM PROLIFERAÇÃO
DE BLASTOS MIELÓIDE :
* HIATO LEUCÊMICO DE NAGELI
* BASTÕES DE AUER
* M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6 e M7
- NA DEFINIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PELA
CLASSIFICAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA
SAÚDE PARA LMA, SÃO NECESSÁRIOS, PELO
MENOS, 20% DE BLASTOS – EXCETO PARA OS
CASOS DE T(8;21) E INV(16) –, COM PECULIARIDADES
INERENTES A CADA SUBTIPO (Swerdlow et al, 2008;
Loureiro et al, 2014).
2) MIELOGRAMA
• Destacam-se ainda situações emergenciais
evidenciadas pela citomorfologia, como a observação
de promielócitos displásicos na leucemia
promielocítica aguda (LPA), que requer a prescrição
imediata de ácido transretinoico e o seguimento do
algoritmo diagnóstico desse subtipo com cariótipo,
FISH e reação em cadeia da polimerase por
transcriptase reversa em tempo real (qPCR) para a
confirmação da presença do rearranjo PML/RARA ou
suas variantes, com implicações clínicas relevantes
(Chauffaille et al, 2008; Rohr et al, 2012; Rego et al,
2013; Pagnano et al, 2014).
2) MIELOGRAMA
• Define-se como remissão completa, qual seja, o
desaparecimento dos blastos (<5%) na MO e no
sangue periférico após a recuperação deste último
(hemoglobina sustentada, neutrófilos >1.000/uL,
plaquetas >100.000/uL), ainda é conferida pela
citomorfologia (Cheson et al, 2003).
• Da mesma forma, o exame detecta a recaída
hematológica ao observar o ressurgimento dos
blastos acima de 5% na MO previamente em
remissão (Cheson, 2003).
www.fleury.com
CITOQUÍMICA
3) CITOQUÍMICA :
* MIELOPEROXIDASE GERALMENTE POSITIVA
(> 3 %, EXCETO M0)
* SBB GERALMENTE POSITIVA (EXCETO M0)
* ALFA NAFTIL ACETATO ESTERASE
(INESPECÍFICA), GERALMENTE POSITIVA PARA
M4 e M5
* GERALMENTE NEGATIVA PARA PAS E
FOSFATASE ÁCIDA LEUCOCITÁRIA
Silva, G. C. et al. Diagnóstico laboratorial das leucemias mielóides agudas
• J Bras Patol Med Lab • v. 42 • n. 2 • p. 77-84 • abril 2006
4) IMUNOFENOTIPAGEM
POSITIVA PARA:
CD 13, CD 14 (M4 e M5), CD 33 , ANTI
MIELOPEROXIDASE, GLICOFORINA A
(CD 235A), CD 41, CD 42 e CD 61 (M7)
e CD 117.
6) DOSAGEM DE ÁCIDO ÚRICO

GERALMENTE AUMENTADA,
PRINCIPALMENTE
DURANTE O TRATAMENTO, QUANDO
ALCANÇA VALORES BEM ELEVADOS
7) DOSAGEM DE CÁLCIO SÉRICO

GERALMENTE AUMENTADO
8) RXs DE OSSOS
APRESENTANDO ALARGAMENTO DO
ESPAÇO
MEDULAR E ESPESSAMENTO DO
PERIÓSTEO
9) CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
GERALMENTE DIMINUÍDA
10) VHS
BASTANTE ELEVADO, GERALMENTE > 100
mm/1ª HORA
11) BIÓPSIAS DE TECIDOS

COMPROMETIDOS
PODEM APRESENTAR INFILTRAÇÃO DE
MIELOBLASTOS (POR EXEMPLO PARTES
MOLES-
SARCOMA GRANULOCÍTICO)
12) L.C.R.PESQUISA DE
CÉLULAS NEOPLÁSICAS
13) BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA
PATOLOGIA CLÍNICA
(MEDICINA LABORATORIAL)
LABORATÓRIO NAS LEUCEMIAS
CRÔNICAS
MÓDULOS 7 e 8 - MÓDULO 7 / ONCOHEMATOLOGIA

(HEMATOLOGIA/ ONCOLOGIA E GENÉTICA CLÍNICA) & MÓDULO
8 / ATENÇÃO INTEGRAL SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA I
PROF.LUIZ MURILO MARTINS DE ARAUJO
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SÍNTESE DAS LEUCOSES
CRÔNICAS
LMC LLC
Classificação da OMS para neoplasias dos tecidos linfóide e hematopoiético (2001)
LEUCEMIA MIELÓIDE
CRÔNICA (LMC)
Doenças Mieloproliferativas Crônicas (OMS)
BCR-ABL Mutação
JAK2 desconhecida
Leucemia eosinofílica
Leucemia neutrofílica
Mielofibrose
LMC TE / PV DMP inclassificável
Fase crônica Fase crônica Fase crônica
Fase acelerada Fase acelerada Fase acelerada
Crise blástica Transformação leucêmica Transformação leucêmica

Evolução
Avançada
Diferenciação
Crônica Mutação
Instabilidade Apoptose
Proliferação
BCR-ABL
LMC : Evolução
Fase Crônica Fase Crise

Duração Acelerada Blástica
Mediana Duração Duração
3–5 anos Mediana Mediana
3–18 meses 3–6 meses
Fase Crônica
• Assintomáticos :50%
• Leucocitose com desvio a esquerda
• Basofilia
• Eosinofilia
• Hb normal
• Plaquetas: normais ou elevadas
(plaquetopenia em 5% dos casos)
• FASE INICIAL, COM EXPANSÃO CLONAL
MIELÓIDE, APRESENTANDO LEUCOCITOSE
COM TODAS AS FASES DE MATURAÇÃO.
DURAÇÃO DE 3-4 ANOS. BLASTOS NA
MEDULA ÓSSEA: <10%
Fase Crônica
• Dividida em duas categorias:
• Baixo Risco:
- < 10% de Blastos na Medula Óssea
ou Sangue Periférico
- < 20% de Basófilos no Sangue
Periférico ou Medula Òssea
- Evolução clonal ao diagnóstico
• Alto Risco
- Plaquetas > 1.000.000/mm3 antes do
tratamento
- Evolução clonal surgida durante o
tratamento
FASE ACELERADA
• Para definição de fase acelerada é necessária a presença
de:
- 10% a 29% (ou 19%, dependendo do critério) de blastos
no sangue ou na medula óssea
- Leucócitos > 100.000/mm3
-Número de basófilos ≥ 20% na Medula óssea ou Sangue
Periférico
- Trombocitose (> 1.000.000/mm3 apesar do tratamento)
ou
-Trombocitopenia (<100.000/mm3 não relacionada à
terapia)
- Blastos + Pró Mielócitos > 30%
- Esplenomegalia persistente
• PROGRESSIVA PARADA DE MATURAÇÃO CELULAR;
AUMENTO DE RESISTÊNCIA À TERAPIA E EVOLUÇÃO
CITOGENÉTICA CLONAL.
Crise Blástica
• Blastos : 20% ou 30% ?

Arbitrário
• Cortes et al: 20 e 29% de blastos, resposta citogenética e
sobrevivência melhores que com 30% de blastos
Druker et al, NEJM 2006; 355:23, 2408
Cortes et al ,Cancer 2006;106:1306
• A fase blástica caracteriza-se por > 20% de blastos ou

infiltração blástica extramedular. PROJETO DIRETRIZES
DA AMB
Crise Blástica
• Linfóide ou mielóide : importância do ponto de
vista da biologia da doença
• Mielóide :70%
• Linfóide : 20-30%
• Raramente bifenotípica (1 -5%)

Crise Blástica
• 50% DOS CASOS SÃO BLASTOS MIELÓIDES;

• 30% BLASTOS LINFÓIDES (PRÉ-B) E 10% DE
BLASTOS ERITRÓIDES;
• ESTÁ ASSOCIADA A UM MAU PROGNÓSTICO,
COM SOBREVIDA DE 3-6 MESES
• É CARACTERIZADA PELA PRESENÇA DE >20%
(ou 30%, dependendo do critério utilizado) DE
BLASTOS NA MEDULA ÓSSEA OU NO SANGUE
PERIFÉRICO OU POR INFILTRADO
EXTRAMEDULAR DE CÉLULAS LEUCÊMICAS
LMC- SÍNTESE DO QUADRO
LABORATORIAL
DIAGNÓSTICO
• Anamnese e Exame físico
• Hemograma
• Mielograma
• Citoquímica (Fosfatase Alcalina dos
Leucócitos)
• Imunofenotipagem (na Crise Blástica)
• Citogenética (Ph1)
• PCR (pesquisa do BCR/ABL no Sangue
Periférico e na Medula óssea)
• Biópsia de Medula (avaliar Fibrose)
DIAGNÓSTICO DE LMC. PROJETO
DIRETRIZES
• O diagnóstico de LMC é baseado na contagem
sanguínea (leucocitose e frequentemente também
trombocitose) e no diferencial (granulócitos imaturos,
de metamielócitos a mieloblastos, e basofilia).
• O diagnóstico depende da demonstração do
cromossomo Filadélfia (22q-) resultante da
translocação t(9;22) (q34;q11), e / ou o rearranjo do
BCR-ABL no sangue periférico ou nas células da
medula óssea.
• Em alguns casos o cromossomo Filadélfia não pode
ser detectado e a confirmação é feita por métodos
moleculares.
Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina
DIAGNÓSTICO DE LMC. PROJETO
DIRETRIZES
• A maior parte dos diagnósticos é feita na fase
crônica, e o curso clínico típico tem três fases:
fase crônica, fase acelerada e fase blástica.
• Para definição de fase acelerada é necessária a
presença de 10% a 19% (ou 29%, dependendo do
critério utilizado) blastos no sangue ou na medula
óssea, número de basófilos > 20%, trombocitose
ou trombocitopenia não relacionada à terapia, e
evolução clonal na avaliação citogenética.
• A fase blástica caracteriza-se por > 20% de
blastos ou infiltração blástica extramedular (D).
• Recomendação: O diagnóstico de LMC depende
da presença do cromossomo Filadélfia e/ou da
presença do rearranjo BCR-ABL.
LMC - RESUMO
• 1- HEMOGRAMA
* SÉRIE VERMELHA - ANEMIA
NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA,
PROGRESSIVA
* SÉRIE PLAQUETÁRIA – 30 % COM
PLAQUETOSE E MENOS DE 10 % COM
PLAQUETOPENIA.Se <
100.000/mm³,fase acelerada.
LMC - RESUMO
• 1- HEMOGRAMA
* SÉRIE BRANCA :
- LEUCOCITOSES ACENTUADAS, PROGRESSIVAS.
* CERCA DE 70 % > 50.000/mm³
* CERCA DE 45 % > 100.000/ mm³
• - ACOMPANHADA DA PRESENÇA DE TODA A
LINHAGEM DE MATURAÇÃO GRANULOCÍTICA (DE
MIELOBLASTOS A SEGMENTADOS), PREDOMINANDO
AS CÉLULAS MADURAS. NORMALMENTE
PREDOMINAM OS MIELÓCITOS E OS SEGMENTADOS.
BASOFILIA ABSOLUTA NA GRANDE MAIORIA DOS
CASOS (SE > 20%, FASE ACELERADA) E EOSINOFILIA
EM 80% DOS PACIENTES.
-
Bortolheiro TC et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2008;30(Supl. 1):3-7
FASES DA DOENÇA:
• FASE CRÔNICA: FASE INICIAL,
COM EXPANSÃO CLONAL
MIELÓIDE, APRESENTANDO
LEUCOCITOSE COM TODAS AS
FASES DE MATURAÇÃO.
DURAÇÃO DE 3-4 ANOS. BLASTOS
NA MEDULA ÓSSEA: <10%
FASES DA DOENÇA:
• FASE ACELERADA: PROGRESSIVA

PARADA DE MATURAÇÃO CELULAR;
AUMENTO DE RESISTÊNCIA À TERAPIA E
EVOLUÇÃO CITOGENÉTICA CLONAL.
≥10% BLASTOS NA MEDULA ÓSSEA OU
SANGUE PERIFÉRICO; ≥20% BLASTOS +
PROMIELÓCITOS NA M.O OU S.P; ≥20%
BASÓFILOS + EOSINÓFILOS NO SP.
Bortolheiro TC et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2008;30(Supl. 1):3-7
FASES DA DOENÇA:
• CRISE BLÁSTICA : 50% DOS CASOS SÃO
BLASTOS MIELÓIDES; 30% BLASTOS
LINFÓIDES (PRÉ-B) E 10% DE BLASTOS
ERITRÓIDES; ESTÁ ASSOCIADA A UM MAU
PROGNÓSTICO, COM SOBREVIDA DE 3-6
MESES, E É CARACTERIZADA PELA
PRESENÇA DE >30% (ou 20%, dependendo do
critério) DE BLASTOS NA MEDULA ÓSSEA OU
NO SANGUE PERIFÉRICO OU POR
INFILTRADO EXTRAMEDULAR DE CÉLULAS
LEUCÊMICAS
http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/hematology/
www.fleury.com.br
LMC - RESUMO
• 2- MIELOGRAMA
* HIPERCELULAR
* AUMENTO DE TODA A LINHAGEM DE
MATURAÇÃO GRANULOCÍTICA,
PREDOMINANDO AS CÉLULAS MADURAS
*SE BLASTOS > 30 % (ou >20%)  CRISE
BLÁSTICA
• HIPERPLASIA GRANULOCÍTICA COM
ÍNDICE G:E MAIOR QUE 10:1,
MEGACARIÓCTOS EM NÚMERO
AUMENTADO E COM MENOS LOBULAÇÕES
NUCLEARES DO QUE O NORMAL.
http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/lamhemo
1.html
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo5.
html
LMC - RESUMO
• 3- CARIÓTIPO - CROMOSSOMA Ph¹
• 4- CITOGENÉTICA –
t (9;22)(q34;p11)(fusão BCR~ABL)
CITOGENÉTICA
CROMOSSOMO PHILADELPHIA
• t(9;22)(q34;q11)
Citogenética clássica:
• Ph (+) em 95% dos casos de LMC (análise de 20 a 30
células)
• Ph (–) em 5% dos casos de LMC. A translocação
críptica só é detectável por FISH ou PCR
O Ph não é patognomônico da LMC!

25-50% das LLA de adulto
5% dos casos de LLA infantil
2% das LMA de adulto
Verde – BCR
Vermelho- ABL
Amarelo-Fusão
LMC - RESUMO
• 5- CITOQUÍMICA –
• FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITÁRIA É EVIDENTE NO
CITOPLASMA DOS NEUTRÓFILOS MADUROS. PARA AJUDA NOS
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS REAÇÕES LEUCEMÓIDES (0 OU
1 NAS LEUCOSES E GERALMENTE 3 OU 4 NAS REAÇÕES
LEUCEMÓIDES).
• A INTERPRETAÇÃO É FEITA PELO USO DE UMA ESCALA DE
INTENSIDADE DE REAÇÃO DE 0 A 4 CRUZES, NUM SCORE DE 0 A 400.
• A NORMALIDADE DEPENDERÁ DA PADRONIZAÇÃO TÉCNICA DE CADA
LABORATÓRIO.
• PACIENTES COM LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA (LMC) GERALMENTE
APRESENTAM SCORE BAIXO, O QUE TAMBÉM ACONTECE EM
OUTRAS CONDIÇÕES, COMO HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA
NOTURNA.
• ENFERMIDADES COMO SUBGRUPO DE LMC, POLICITEMIA VERA,
MIELOFIBROSE COM METAPLASIA MIELÓIDE E REAÇÃO
LEUCEMÓIDE SÃO ASSOCIADAS COM SCORE NORMAL OU ELEVADO.
WHO
LMC RESUMO
• 6 - OUTROS EXAMES
• DHL sérica GERALMENTE ELEVADA
• ÁCIDO ÚRICO sérico ELEVADO.
• BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA PARA
DETECTAR FIBROSE.
LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
LLC
LLC – SÍNTESE
QUADRO LABORATORIAL
LLC - RESUMO
• 1- HEMOGRAMA
* SÉRIE VERMELHA - ANEMIA
NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA
(LEVE A MODERADA)
* SÉRIE PLAQUETÁRIA PODE EVOLUIR
PARA PLAQUETOPENIA EM 40 % DOS
CASOS.
LLC - RESUMO
• 1- HEMOGRAMA
* SÉRIE BRANCA :
- LEUCOCITOSES PROGRESSIVAS :
* EM 10 % DOS CASOS LEUCÓCITOS NORMAIS,
* 45 % ENTRE 10.000 A 50.000/mm³
* CERCA DE 15 % ENTRE 50.000 E 100.000/mm³
* CERCA DE 35 % > 100.000/mm³.
- ACOMPANHADO DA PRESENÇA LINFOCITOSE
RELATIVA ( > 80 %) E ABSOLUTA, COM LEUCÓCITOS
DEGENERADOS (MANCHAS DE GUMPRETCH) E DE
POUCOS LINFOBLASTOS E PRÓLINFÓCITOS.
- MENOS DE 10% DE BLASTOS LINFÓIDES
• A morfologia das células neoplásicas é
semelhante à de linfócitos normais.
• Porém, geralmente se encontra até 2% de pró-
linfócitos ou blastos (células maiores com
nucléolos e citoplasma mais amplos).
• Na forma atípica, os pró-linfócitos podem
apresentar 10%-55%.
• É comum a ocorrência de restos celulares
(manchas de Gumprecht).
Letícia Cardoso Alves, Keila Correia de Alcântara, Angela Adamski e Danielle Leão Cordeiro de Farias. Caracterização clínico-
laboratorial de pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica em um hospital universitário do Centro-Oeste
• A presença de células linfóides clivadas sugere
o diagnóstico de linfoma folicular.
• Por outro lado, células com morfologia de
células linfoplasmocitárias indicam tratar-se de
um linfoma linfoplasmocítico.
• Por esta razão, o diagnóstico de LLC depende
da determinação do imunofenótipo dos
linfócitos circulantes.
Letícia Cardoso Alves, Keila Correia de Alcântara, Angela Adamski e Danielle Leão Cordeiro de Farias. Caracterização clínico-
laboratorial de pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica em um hospital universitário do Centro-Oeste
• Quanto à morfologia pode ser classificada
em Típicas e Atípicas.
• LLC típica foi definida como aquela com
predomínio de linfócitos de tamanho
pequeno a médio, com cromatina
condensada, citoplasma escasso, de
contorno irregular e com nucléolo
imperceptível e caracteristicamente
acompanhados de células de Gumprecth.
• A avaliação da medula óssea não é mais
necessária, ao invés da uma contagem ≥
30% de linfócitos seguida no passado.
Letícia Cardoso Alves, Keila Correia de Alcântara, Angela Adamski e Danielle Leão Cordeiro de Farias. Caracterização clínico-laboratorial de
pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica em um hospital universitário do Centro-Oeste
• Nas formas Atípicas, dois subtipos:
• o primeiro caracterizado por linfócitos com
tamanho intermediário a grande, com nucléolos
visíveis, núcleo irregular, cromatina frouxa e a
presença de 10% a 54% de prolinfócitos;
• O segundo grupo incluiu linfócitos de tamanho
pequeno, com cromatina condensada e núcleo
clivado (HERISHANU, et al. 2014, MATUTES e
POLLIACK, 2000).
Letícia Cardoso Alves, Keila Correia de Alcântara, Angela Adamski e Danielle Leão Cordeiro de Farias. Caracterização clínico-laboratorial de
pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica em um hospital universitário do Centro-Oeste
LLC PROLINFOCÍTICA:
• DIFERENCIAÇÃO:
> 50% PROLINFÓCITOS
CD22 +
CD5 -
LLC - RESUMO
• 2 - MIELOGRAMA
* HIPERCELULAR
* INFILTRAÇÃO DE LINFÓCITOS
MADUROS (> 30 %)
LLC - RESUMO
• 3 - FENOTIPAGEM
MARCADORES DE LINFÓCITOS B
MARCADORES DE LINFÓCITOS T
• 4 - BIÓPSIA DE LINFONODOS -
INFILTRAÇÃO DE LINFÓCITOS MADUROS
(DIFERENCIAR DE LINFOMA LINFOCÍTICO
BEM DIFERENCIADO) - 5 % DOS CASOS S.
RICHTER DESENVOLVEM LINFOMA NÃO
HODGKIN
LLC - RESUMO
• 5 - Coombs direto pode ser positivo (10 a
20 % dos casos, chegando a 35 % durante o
tratamento com fludarabina).
- Associação da LLC com doenças auto-imunes
(Anemia hemolítica auto-imune ,AHAI;Púrpura
trobocitopênica imune, PTI; Aplasia pura de
série vermelha,APSV; Neutropenia imune)
• 6 - Hipogamaglobulinemia é comum (chega
a 60 % dos casos)
• 7- Hipergamaglobulinemia monoclonal em
até 5 % dos casos.
L.C.R.
FATORES PROGNÓSTICOS
• O conceito antigo clássico de ser uma doença
indolente e curso prolongado tem sido substituído
por uma condição heterogênea, com curso clínico
variável segundo a identificação de alterações
genéticas e moleculares, assim como mecanismos
participantes da sobrevida do clone leucêmico.
• Embora o estadiamento clínico (Rai e Binet) ainda
tenha grande importância na avaliação
prognóstica destes pacientes, estudos atuais
demonstram o importante significado da
caracterização do risco desta doença também por
marcadores, que têm forte implicação na evolução
e no tipo de tratamento a ser escolhido.
FATORES PROGNÓSTICOS
• Entre os fatores principais para a definição deste risco
incluem-se:
- Alterações citogenéticas, o estado mutacional da
imunoglobulina IgVh
- Expressão aumentada da CD38
- Expressão aumentada da Zap70
- Aumento da beta-2 microglobulina
- Diminuição do tempo de duplicação linfocitária (menor
do que seis meses).
• Esses marcadores identificam indivíduos com doença
mais agressiva, rapidamente progressiva, curtos
períodos de remissão, resistência aos tratamentos
convencionais, resultando em menor sobrevida global
Outros factores de prognóstico têm sido estudados na
tentativa de identificar os doentes com baixo risco ou risco
intermédio que possam beneficiar de um seguimento mais
regular, como por exemplo:
• 1) O tempo de duplicação linfocitário (TDL): os doentes
com duplicação do valor de linfócitos num período de
tempo inferior a seis meses apresentam sobrevivência
mediana inferior áqueles com linfocitoses estáveis.
• 2) O status mutacional do gene da cadeia pesada das
imunoglobulinas: permite a separação em duas formas
distintas de apresentação e evolução. Os doentes com
gene não mutado apresentam-se com doença mais
agressiva e avançada, sendo associada a pior
prognóstico. Estes doentes apresentam maior
frequência de atipias celulares, maior percentagem de
pró-linfócitos e estão associados à presença de
alterações citogenéticas desfavoráveis. Apesar do seu
significado, o estudo do status mutacional não é
possível na maioria dos centros.
Outros factores de prognóstico têm sido estudados na
• 3) A expressão de CD38, CD19,CD20 e ZAP 70: a marcação para
estes marcadores foi relacionada com o status mutacional do gene
da cadeia pesada das imunoglobulinas. Assim, a expressão positiva
está relacionada com ausência de mutação no gene e,
consequentemente, com pior prognóstico. Porém, o nível de
expressão de CD38 e ZAP70, a partir do qual se deve considerar
como positivo não está standartizado, pelo que a aplicabilidade
clínica não está estabelecida fora de ensaios clínicos.
• 4) As alterações citogenéticas: Cerca de 90 % dos doentes
apresentam alterações citogenéticas em estudos efectuados por
fluorescence in situ hybridization (FISH). Os doentes com delecção
isolada do 13q22,23,24 apresentam excelente prognóstico, sem
evolução para formas agressivas. Os doentes com deleção (del) 11q
ou del 17p25 apresentam uma progressão rápida e são resistentes
às terapêuticas convencionais.
Outros fatores de prognóstico têm sido estudados na
• 5) Os marcadores serológicos: Os níveis
serológicos de β2-microglobulina, CD23
solúvel, CD27 solúvel ou Timidina Cinase estão
relacionados com o prognóstico.
• A Desidrogenase do lactato (LDH) está
aumentada na doença agressiva ou em
transformação (Síndrome de Richter).
ESTUDO GENÉTICO
PROGNÓSTICO
CITOMETRIA DE FLUXO
PROGNÓSTICO
• Cerca de 50% a 70% dos pacientes com LLC-B
apresentam hipermutação na região variável da
cadeia pesada de imunoglobulina (IgVH),
constituindo um subgrupo no qual as células
leucêmicas sofreram estímulo antigênico no
centro germinativo, o local em que ocorre a
hipermutação.
• É importante notar que o subgrupo que não
sofreu esse estímulo tem doença em estágio
mais avançado e achados citogenéticos
desfavoráveis, com menor sobrevida e
requerendo tratamento específico.
• A ZAP-70, uma proteína quinase da família
Syk-ZAP-70, é expressa normalmente em
células T e NK, mas não nos linfócitos B
normais (O percentual de células de linhagem
B maduras com elevada expressão de Zap-70
é de 1%).
• Essa proteína intracelular crítica para a
transdução de sinal nas células T.
• Estudos prévios demonstraram que um
subgrupo de células B da LLC exibe um
padrão de expressão gênica, que inclui o
gene da ZAP-70, o qual se associa ao estado
mutacional da IgVH e também serve como
fator prognóstico.
• Trabalhos recentes indicam que a
expressão da ZAP-70 acima de 20%
das células B neoplásicas na LLC-B
está associada ao estado não
mutado da IgVH e a uma menor
sobrevida global.
• Vale ressaltar que não se espera
uma mudança no padrão de
expressão da ZAP-70 com a
evolução da doença.
OUTRAS LLC
• Diferenciam-se da LLC através de marcadores
encontrados na imunofenotipagem ou
histologia de biópsia linfonodal.
– Leucemia de linfoma de células T do adulto
– Leucemia das células cabeludas, Hairy cell ou
leucemia de células pilosas – LB
– Síndrome de Sézary – LT (núcleo cerebelar)
– Leucemia de linfócitos granulares - LT
LEUCEMIA DE CÉLULAS T DO
ADULTO
• A leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL) foi
descoberta no Japão em 1977.
• Representa mais uma entidade dentre as leucemias
linfoides e não deve ser confundida com a leucemia
linfoide aguda da linhagem T (LLAT) que ocorre no
adulto e na criança.
• De acordo com a WHO, o HTLV-1 é reconhecido
como agente etiológico da ATL.
Leucemia de linfoma de células T do
adulto (Flower Cell - Relacionada ao
HTLV-1)
TRICOLEUCEMIA
TRICOLEUCEMIA
• Leucemia de células pilosas é uma doença
linfoproliferativa rara caracterizada pelo achado de
esplenomegalia, pancitopenia, associado à
linfocitose relativa e monocitopenia.
• Pode mimetizar ou coexistir com outras doenças
hematológicas clonais e tem sido associado a
desordens auto-imunes e, por isso, deve ser
considerado como alternativa no diagnóstico
diferencial de alguns processos patológicos.
TRICOLEUCEMIA
• Caracteriza-se clinicamente por citopenias,
esplenomegalia e infecções.
• As células expressam imunoglobulinas e
marcadores de células B (CD19, CD20).
• O diagnóstico quase sempre requer uma
biópsia de medula óssea, imunofenotipagem ou
imunohistoquímica e mielograma.
• Confirmação da origem da infiltração é obtida
por imunohistoquímica usando CD22 e/ou DBA
44 e um anticorpo para fosfatase ácida
tartarato resistente(TRAP).
TRICOLEUCEMIA
• Imunofenótipo típico requer a presença de
quatro antígenos: CD11c, CD25, CD103 e HC2.
• Quando três ou quatro destes marcadores
estão presentes, permite- se a distinção entre
TL e outras doenças de células B.
• Reticulina está, via de regra, aumentada e isto
explica a dificuldade de obter amostra de
aspirado da medula óssea, que frequentemente
é seco (“dry tap”)
HAIRY CELL LEUKEMIA
(TRICOLEUCEMIA)
• DIFERENCIAÇÃO MORFOLÓGICA.
• CITOQUIMICA:Prova da fosfatase ácida tartarato
resistente-TRAP(+)
• IMUNOFENOTIPAGEM:
CD19 +;CD 20 +; CD11 +; CD25 + e CD13 +
HLA-DR +
CD5 –
Marcadores TRAP e DBA44 +.
 IDADE MÉDIA DE 60 ANOS
 SEXO MASCULINO (5/1)
LINFOMAS CUTÂNEOS
MICOSE FUNGÓIDE
SÍNDROME DE SEZARY
LINFOMAS CUTÂNEOS: MICOSE FUNGÓIDE E
SÍNDROME DE SEZARY
• Os linfomas cutâneos primários de células T e de

células natural killer (NK) constituem um grupo de
neoplasias derivadas do sistema linforreticular,
classificadas como linfomas não Hodgkin.
• Cerca de 30% dos linfomas não Hodgkin
acometem tecidos extranodais, sendo a pele o
segundo órgão mais envolvido após o trato
gastrointestinal, compreendendo
aproximadamente 18% desses linfomas.
• Estima-se, para os linfomas cutâneos, incidência
anual na América do Norte e Europa Ocidental
compreendida entre 0,3 e 1:100.000 habitantes.
LINFOMAS CUTÂNEOS: MICOSE FUNGÓIDE
E SÍNDROME DE SEZARY
• Os linfomas que se apresentam primariamente na pele, sem

evidência de doença extracutânea na ocasião do
diagnóstico, têm, frequentemente, comportamento clínico e
prognóstico diverso daqueles linfomas sistêmicos de subtipo
histológico semelhante.
• Recentemente, conferências de consenso entre duas
importantes organizações para o estudo do câncer, a
Organização Mundial de Saúde (WHO) e a Organização
Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC),
propuseram uma classificação que confere mais
uniformidade ao diagnóstico, manuseio e tratamento dos
processos linfoproliferativos cutâneos.
• Aproximadamente 75 a 80% dos linfomas cutâneos
primários são linfomas cutâneos de células T (LCCT), com
predomínio absoluto da micose fungóide (MF) e suas
variantes.
Sanches Jr, José Antonio et al. Processos linfoproliferativos da pele. Parte 2 – linfomas
cutâneos de células T e de células NKAn. Bras. Dermatol. vol.81 no.1 Rio de
Janeiro Jan./Feb. 2006
MICOSE FUNGÓIDE (MF)
• É o LCCT de pequenos e médios linfócitos com núcleos
circunvolutos que cacteristicamente apresentam
epidermotropismo.
• Embora a recente classificação WHO-EORTC
reconheça apenas sua forma clássica de Alibert-Bazin e
três variantes – foliculotrópica, reticulose pagetóide e
cútis laxa granulomatosa –, esse linfoma apresenta-se
com muitas variações clinicopatológicas, cujas
implicações epidemiológicas, terapêuticas e evolutivas
devem ser consideradas.
• A síndrome de Sézary (SS) é variante leucêmica da
doença, que se apresenta desde seu início com
eritrodermia e cursa freqüentemente com alopecia
difusa, hiperqueratose palmoplantar e linfonodos
difusamente aumentados.
Sanches Jr, José Antonio et al. Processos linfoproliferativos da pele. Parte 2
– linfomas cutâneos de células T e de células NKAn. Bras.
Dermatol. vol.81 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2006
SÍNDROME DE SEZARY (SS)
• Embora, ainda não definitivos, a ISCL propõe que
um ou mais dos seguintes critérios estejam
presentes para o diagnóstico de SS:
- Contagem absoluta de CS >1.000
células/mm3;
- Demonstração de anormalidades fenotípicas
no sangue circulante (expansão da população de
células T CD4+ resultando em relação
CD4:CD8>10
- Perda de pelo menos um antígeno de células T
maduras (CD2, CD3, CD4 e CD5) ou
demonstração de clone de células T no sangue
periférico por análise molecular ou citogenética.
www.iqb.es Atlas de Dermatologia
ANEXO PARA
CORRELAÇÃO
CLASSIFICAÇÕES
• F A B – 1975, 1985, 1991,1999
- DOIS CRITÉRIOS BÁSICOS, INICIAIS :

I) - QUANTO AS ORIGENS DAS
CÉLULAS:
* LINFÓIDE
* MIELÓIDE
* INDIFERENCIADA
* MISTA (BIFENOTÍPICA)
LEUCEMIAS
LEUCEMIAS MIELÓIDES
LINFÓIDES
CLASSIFICAÇÕES
• II) - QUANTO À CAPACIDADE DE MATURAÇÃO CELULAR
* AGUDAS - CÉLULAS IMATURAS,
BLÁSTICAS, SEM CAPACIDADE
DE DIFERENCIAÇÃO, DE
MATURAÇÃO, DE
AMADURECIMENTO
(LINFOBLASTOS,MIELOBLASTOS,
MONOBLASTOS, ETC). EVOLUÇÃO
GERALMENTE MAIS RÁPIDA.
* CRÔNICAS - CÉLULAS MADURAS,

DIFERENCIADAS
(LINFÓCITOS, NEUTRÓFILOS,
ETC). EVOLUÇÃO MAIS
ARRASTADA
CLASSIFICAÇÃO FAB
• LEUCOSES AGUDAS
LINFÓIDES (LLA)
MIELÓIDES (LMA)
INDIFERENCIADAS (NÃO LINFÓIDES
E NÃO MIELÓIDES)
BIFENOTÍPICAS
CLASSIFICAÇÃO FAB
• LEUCOSES CRÔNICAS
- MIELÓIDES - LMC (NEUTROFÍLICA,
EOSINOFÍLICA, BASOFÍLICA)
- LINFÓIDES - LLC (LINFOCÍTICA,
PROLINFOCÍTICA, MISTA,
TRICOLEUCEMIA) - B E T.
LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIAS AGUDAS.DIAGNÓSTICO
MORFOLÓGICO
• LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA (LLA) - 25% OU
MAIS DE LINFOBASTOS NA MEDULA ÓSSEA.
.LEUCEMIA ALEUCÊMICA
.LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
• LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA)– 20 % DE

MIELOBLASTOS EM SANGUE PERIFÉRICO
E/OU MEDULA ÓSSEA.
• OMS, 2001
LEUCEMIA LINFÓIDE
AGUDA
LLA- FAB
(LLA) - FAB
• L1
• L2
• L3
LLA. FAB
- L1 - L2 - L3
LLA L1
• PREDOMÍNIO DE CÉLULAS PEQUENAS,
HOMOGÊNEAS
• BAIXA RELAÇÃO NÚCLEO/CITOPLASMA
• NÚCLEO REGULAR, SENDO FENDAS E
INDENTAÇÕES OCASIONAIS
• NUCLÉOLOS GERALMENTE NÃO
VISUALIZADOS, PEQUENOS OU
INSIGNIFICANTES
• CITOPLASMA COM BASOFILIA LEVE OU
MODERADA, RARAMENTE INTENSA E
VACUOLIZAÇÃO VARIÁVEL.
WHO
LLA L1
LLA L2
• PREDOMÍNIO DE CÉLULAS GRANDES,
HETEROGÊNEAS
• ALTA RELAÇÃO NÚCLEO/CITOPLASMA
• NÚCLEO IRREGULAR, SENDO FENDAS E
INDENTAÇÕES COMUNS
• NUCLÉOLOS FREQÜENTEMENTE GRANDES,
UM OU MAIS
• CITOPLASMA COM BASOFILIA VARIÁVEL E
VACUOLIZAÇÃO TAMBÉM VARIÁVEL.
WHO
LLA L2
LLA L3
• PREDOMÍNIO DE CÉLULAS GRANDES,
HOMOGÊNEAS
• ALTA RELAÇÃO NÚCLEO/CITOPLASMA
• NÚCLEO REGULAR, OVAL E REDONDO
• NUCLÉOLOS FREQÜENTEMENTE
PROEMINENTES, UM OU MAIS,
VESICULARES
• CITOPLASMA COM BASOFILIA INTENSA E
VACUOLIZAÇÃO PROEMINENTE
 Apresenta pior prognóstico que a L1 e L2
LLA L3 WHO
LEUCOSE MIELÓIDE
AGUDA
LMA-FAB
LMA - FAB
• M0- Mieloblastos com diferenciação mínima.
• M1- Mieloblastos sem diferenciação
• M2- Mieloblastos com diferenciação
• M3- Promielocítica
• M4- Mielomonocítica
M4 Eo- rica em eosinófilos – i(16)
• M5- Monocítica : M5 a- Monoblastos
M5 b- Promonócitos e
monócitos
• M6- Eritroleucemia
• M7- Megacariocítica
French-American-British Classification
M0 LEUCEMIA COM MÍNIMA DIFERENCIAÇÃO

M1 LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA SEM MATURAÇÃO/
DIFERENCIAÇÃO
M2 LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA COM MATURAÇÃO/

DIFERENCIAÇÃO
M3 LEUCEMIA PROMIELOCITICA
M4 LEUCEMIA MIELOMONOCITICA
M4Eo LEUCEMIA MIELOMONOCITICA, VARIANTE RICA EM
EOSINÓFILOS NA MEDULA ÓSSEA
M5 LEUCEMIA MONOCITICA
M6 ERITROLEUCEMIA
M7 LEUCEMIA MEGACARIOCITICA
CLASSIFICAÇÕES
• MORFOLOGIA, IMUNOLOGIA E
CITOGENÉTICA (MIC)
• OMS (WHO)
CLASSIFICAÇÕES
• OMS (WHO)
WHO
MANUAL MERCK.17ª ed.Seção 11 - Hematologia e Oncologia.Capítulo 138 - Leucemias
.www.msdlatinamerica.com
ANORMALIDADES
CROMOSSÔMICAS
Estudo destas auxilia na classificação
mais precisa das leucemias, na
orientação terapêutica e no
prognóstico.
ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS.
• ANOMALIAS • ANOMALIAS
NUMÉRICAS ESTRUTURAIS
• Hiperdiploidia; • Pseudodiploidia;
• Hipodiploidia; • Translocações;
• Deleções;
Anomalias cromossômicas numéricas
• Hiperdiploidia: 47 a 50 cromossomos e
20% - crianças índice de DNA (ID) > 1,16
5%-12% adultos comum na LLA- pró-B.
• Hipodiploidia: menos de 45 cromossomos

e ID <1,6. 24 a 36 crom.
São raros, pior prognóstico ocorre tanto em criança
quanto em adulto.
Revista Brasileira de Cancerologia, 2001, 47(3): 245-57
Silva, G. C. et al. Diagnóstico laboratorial das leucemias mielóides agudas • J Bras Patol Med Lab • v. 42 •
5) CITOGENÉTICA
CARIÓTIPO
• A importância do cariótipo: O cariótipo das células blásticas
permite a detecção das anormalidades cromossômicas e propicia a
classificação da doença e a estratificação de prognóstico, além de
auxiliar a escolha terapêutica.
• Cerca de 50% dos casos de LMA apresentam alterações nesse teste
e mais de 300 anomalias recorrentes foram descritas, o que
possibilita a divisão dos casos em dois grupos:
. LMA com alterações cromossômicas típicas, observadas em
crianças e adultos jovens
. LMA com desequilíbrio cromossômico, detectado em idosos e
em pacientes com SMD (Grimwade, 2001; Pelloso et al, 2003;
Mitelman et al, 2007).
Dra. Maria de Lourdes Chauffaille.www.fleury.com

Silva, G. C. et al. Diagnóstico laboratorial das leucemias mielóides agudas • J Bras Patol
Med Lab • v. 42 • n. 2 • p. 77-84 • abril 2006
PAPEL DE LAS TECNOLOGÍAS
“ÓMICAS” EN LA INVESTIGACIÓN
TRASLACIONAL.
Juan Cruz Cigudosa. Jefe del
Programa de Citogenética Molecular.
Centro Nacional de Investigaciones
Oncológicas (CNIO). Madrid
Alterações cromossômicas
Alteração cromossómica Associação morfológica Prognóstico
Trissomia 8 (20%) Variável Alta taxa de sucesso da

indução
Monossomia 7 M2, M4, M5 Baixa resposta ao tx
Monossomia 5, del(5q) M1, M2
t(8;21)8q22;122) (10%) M2, M4 Resposta favorável ao tx
t(15;17)(q22;q11-12) M3 Resposta favorável ao tx
t(9;11)(p22;q23) M5, M4, M2 Resposta favorável ao tx
del(11)(q22-23) M5, M4, M2 Alto risco
Inv(16)(p13;q22), del(16q) M4Eo, M2, M5 Bom prognóstico
t(6;9)(p23;q34) (2%) M1, M2, M4, Basofilia na MO Baixa resposta ao tx
t(9;22)(q34;q11) M1
Frequency and Clinical Significance of Recurrent Gene Mutations in Adults with AML. Döhner H et al. N Engl J Med 2015;373:1136-1152.
VARIANTES RARAS
Leucemia Aguda Bifenotípica
•Leucemias com blastos que apresentam características

das linhagens mielóide e linfóide.
•São entidades raras e provavelmente se originam de uma
célula-tronco com o potencial para diferenciar-se em ambas
linhagens.
Leucemia Aguda de precursores Mielóides/NK
•Evidências sugerem que se originam da transformação

de um precursor comum a linhagem NK e mielóide ou
linfóide T. Tem um desenvolvimento agressivo.
Fatores prognósticos
Estudando o sangue e medula óssea:
◦ Neutrófilos (sangue) ≥ 1500 mm3
◦ Plaquetas ≥ 100.000 mm3
◦ Blastos circulantes ausentes (<5% na medula
óssea)
◦ Presença de 3 linhagens em maturação na
medula óssea, com celularidade > 20%
◦ Leucemia extramedular não deve estar presente
Para doentes em remissão completa, são usadas

técnicas de RT-PCR e FISH para se detectar
doença residual e assim avaliar a necessidade de
tratamento adicional e/ou alternativo.
Fatores de risco para o tratamento
• Idade ao diagnóstico – quanto mais avançada

a idade, pior o prognóstico (LMA mais
resistente)
• Doenças crónicas concomitantes – limitam a
tolerância à terapêutica rígida da LMA
• Achados cromossômicos e marcadores
celulares
- Bom prognóstico: t(8;21), inv(16) e t(15;17)
- Mau prognóstico: inv(3)
LMC
Crise Blástica
Patofisiologia : ainda
não completamente
BCR/ABL
elucidada
• Instabilidade
ANORMALIDADES
genômica
BCR/ABL ADICIONAIS
• Perda da capacidade
FC CB
de diferenciação
• Anormalidades
citogenéticas
adicionais
• Aberrações
moleculares
Calabretta & Perrotti,Blood 2004; 103:4010

Bortolheiro TC et al Rev. bras. hematol. hemoter.
2008;30(Supl. 1):3-7
MAU PROGNÓSTICO
• ≥ 60 anos de idade;
• Esplenomegalia de ≥ 10 cm abaixo do rebordo
costal;
• Plaquetometria ≥ 700.000/mm3;
• ≥ 3% de blastos na medula óssea ou no
sangue periférico;
• ≥ 7% de basófilos no sangue periférico ou ≥
3%, na medula óssea.
 Risco 1: 0 ou 1 desses critérios; Risco 2: 2
deles; Risco 3: ≥ 3 deles; Risco 4: ≥ 1 critérios
da Fase Acelerada INCA
BCR-ABL.Detecção de mutações
do gene -
Amplificação por RT-PCR
seguido por seqüenciamento
direto
• O mesilato de imatinibe (Glivec®) é um inibidor
seletivo da proteína tirosinoquinase, indicado
para o tratamento de portadores com leucemia
mielóide crônica (LMC).
• Contudo, alguns pacientes que utilizam esse
fármaco desenvolvem resistência clínica primária
ou secundária, fenômeno que se reflete no
aumento da expressão do gene quimérico BCR-
ABL, que codifica a tirosinoquinase, no sangue
periférico e na medula óssea.
• Tais mutações modificam a conformação da
proteína quimérica BCR-ABL, afetando a ligação
do imatinibe com um sítio específico nesse
domínio.
• Na prática, as mutações detectadas nos resíduos
253, 255 e 315 estão relacionadas com uma
resistência elevada ao mesilato de imatinibe e
costumam apontar a necessidade de modificação
do tratamento.
• É importante salientar, entretanto, que a maioria
das alterações detectadas em BCR-ABL ocorre
mais raramente, o que pode, em alguns casos,
dificultar a interpretação de seu impacto clínico
É importante definir o risco do
paciente com LMC pelas
classificações de Sokal e
Hasford?
Projeto Diretrizes Associação
Médica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina
• O escore Sokal pode ser medido por uma calculadora on line
(www.pharmacoepi.de) e leva em consideração:
• O tamanho do baço em centímetros palpáveis abaixo do
RCE, o número de plaquetas, o percentual de blastos e a
idade.
• Onde o resultado < 0,8 corresponde a pacientes com LMC
de baixo risco,
• De 0,8 a 1,2 risco intermediário e > 1,2 alto risco.
• O escore Sokal tem um valor preditivo em pacientes com
LMC tratados com Imatinibe, onde as respostas molecular e
citogenética são maiores em pacientes de baixo risco.
• Pacientes de alto risco que atingem resposta citogenética
em 12 meses tem probabilidade de 90% de sobrevida, de
risco intermediário probabilidade de 94% e baixo risco de
97%.
Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

É importante definir o risco do paciente com
LMC pelas classificações de Sokal e hasford?
• O escore Hasford considera a idade, o percentual de
eosinófilos, basófilos, número de plaquetas, tamanho do
baço em centímetros e percentual de blastos
• São de baixo risco quando o resultado for < 780, risco
intermediário entre 780 e 1480 e alto risco > 1480.
• A sobrevida de 5 anos correspondente para cada risco é
respectivamente de 76%, 55% e 25%30(A) 31(D).
• Recomendação: Os escores de Hasford e Sokal são
preditores prognósticos de pacientes com LMC.
Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

http://bloodref.com/myeloid/cml/sokal-
hasford
Neoplasias
Mieloproliferativas Crônicas
na era pós-JAK2
Neoplasias
Mieloproliferativas Crônicas
na era pós-JAK2
• Diante disso, concluíram que as duas doenças
com a mesma alteração genética formavam
uma continuidade biológica na qual o grau de
eritrocitose é determinado por modificadores
fisiológicos ou genéticos.
• Em adição, MF e TE podem apresentar
mutação no receptor de Trombopoetina,
MPLW515K ou MPLW515L, em menos de 10%
dos casos negativos para JAK2 (Spivak et al,
2014).
A vez da mutação no gene CALR
• No fim de 2013, dois estudos observaram mutações

recorrentes no éxon 9 do gene da calreticulina (CALR)
em 70% dos pacientes sem JAK2ou MPL mutados
(Klampfl et al, 2013; Nangalia et al, 2013).
• A calreticulina é uma proteína com várias funções em
processos biológicos, incluindo proliferação e apoptose,
e que, quando mutada, ativa a via JAK/STAT.
• A mutação CALR pode ocorrer na forma de deleção de
52 pares de base (mutação tipo 1) ou de inserção de
cinco pares de base (tipo 2) no éxon 9 do gene CALR,
detectáveis por sequenciamento.
A vez da mutação no gene CALR
• Essa alteração é mutuamente exclusiva às demais,

sendo a segunda mais frequente nas NMP Ph-
negativas.
• Dados relativos ao significado clínico e à relevância
dessa descoberta para a evolução e o tratamento de
tais doenças ainda se encontram em estudo, mas,
aparentemente, os portadores de mutação no gene
CALR são mais jovens e têm maior contagem de
plaquetas ao diagnóstico quando comparados àqueles
com a mutação em JAK2 (Andrikovics et al, 2014).
• O fato é que, graças à identificação de tais alterações, o
diagnóstico ficou mais preciso e pode-se ter melhor
compreensão da fisiopatogenia das NPM.
Dra. Maria de Lourdes Chauffaille
mlourdes.chauffaille@grupofleury.com.br
LLC
LLC
• Sangue periférico: Linfocitose > 5.000

cel/mm3 por no mínimo 3 meses.
• Linfócitos > 30% (20%) das células da MO
• Imunofenotipagem: CD 19, CD 20, CD 24, CD
5 e imunoglobulina de superfície fracamente
positiva.
LLC
• A presença de até 10% de prolinfócitos é

compatível com LLC
• São células mais frágeis do que os
linfócitos normais o que torna comum o
achado de núcleos nus (Basket cells,
Manchas de Gumprecht) no sangue
periférico.
QUADRO CLÍNICO
 Geralmente assintomático ao diagnóstico
 Pior prognóstico quando associado a:
- Perda de peso
- Anemia
- Plaquetopenia
- Aumento do número de leucócitos
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Adenopatia
www.abrale.org.br
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Alguns sinais que influenciam na decisão de
iniciar tratamento de pacientes com LLC.
- Rápido aumento na contagem de linfócitos no
sangue
- Aumento no tamanho dos glânglios linfáticos
- Aumento no tamanho do baço
- Piora da anemia
- Diminuição nas contagens das plaquetas
- Outros sinais ou sintomas resultantes da
progressão da leucemia
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CLASSIFICAÇÃO
• LINFÓIDES
• Células B clássica (95% dos casos de LLC)
mais raras: prolinfocítica, hairy cell, etc
• Células T (cerca de 5% das LLC)
Leucemia de célula T do adulto (HTLV-1)
mais raras: prolínfocítica, Síndrome de Sezary,
etc
• FASE LEUCÊMICA DE LINFOMAS
LLC – CLASSIFICAÇÃO, SEGUNDO A ORIGEM
• CÉLULAS B
- LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
- LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA
- TRICOLEUCEMIA
. CLÁSSICA
. VARIANTE
• CÉLULA T OU NK
- LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA
. CLÁSSICA
. VARIANTE DE CÉLULAS
PEQUENAS
- SÍNDROME DE SEZARY
- LEUCEMIA DE CÉLULAS T DO ADULTO
LLC – CLASSIFICAÇÃO
• DIVISÃO PELA PERCENTAGEM DE

CÉLULAS LINFÓIDES ATÍPICAS NO
SANGUE :
• TÍPICA OU CLÁSSICA - MAIORIA DAS
CÉLULAS É PEQUENA, MADURA
• PROLINFOCÍTICA - COM 11 A 54 % DE
PROLINFÓCITOS NA CIRCULAÇÃO
• MISTA- PROPORÇÃO VARIÁVEL DE
CÉLULAS LINFÓIDES ATÍPICAS, MAS
PROLINFÓCITOS < 10 %
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
REAÇÕES LEUCEMÓIDES
Reação Leucemóide
• É o nome dado aos quadros em que a leucometria
ultrapassa 25.000 a 30.000/mm3.
• Rodriguez (Rodriguez A et ai. Priapismo
secundário a reacción leucemoide paraneoplásica
en paciente con câncer de vejiga. Actas Urol
Esp.,Madrid, 28(7), 2004) define a reação
leucemóide como "leucocitoses reacionais
intensas e significa uma reação medular de
estresse extremo, trauma ou infecção com maior
intensidade".
• A reação leucemóide é uma leucocitose extrema a
ponto de suscitar confusão com leucemia,
geralmente associada com neutrofilía e acentuado
desvio nuclear dos neutrófilos à esquerda
Reação Leucemóide
• Nascimento (Nascimento MLP. Leucocitoses
Leves e Moderadas NewsLab - edição 84 -
2007) afirma que a reação leucemóide é
diferente da leucemia, que é uma neoplasia,
porque nesta reação as células jovens
leucocitárias (bastonetes) podem estar
presentes com características normais,
enquanto que nas leucemias as células jovens
presentes têm as características leucocitárias
modificadas - os blastos.
Reação Leucemóide.Franciéli Rita Neves, Paulo Roberto Merisio NewsLab -
edição 98-2010
Reações Leucemóides.Causas
• As causas dessa leucocitose neutrofílica são
as infecções piogênicas graves, necrose
tecidual, doenças imunomediadas,
tuberculose, brucelose, toxoplasmose e
síndromes inflamatórias como
glomerulonefrites, artrite reumatóide,
insuficiência hepática, cetoacidose diabética,
corticosteroides endógenos ou exógenos,
catecolaminas, neoplasia hematopoiética e a
neutrofilia paraneoplásica.

edição 98-2010
• Em pacientes recém-natos com Síndrome de
Down é observada uma incidência maior de
casos de leucemias e reações leucemóides.
• Estimativas do risco relativo de leucemia têm
variado de 10 a 20 vezes mais do que na
população normal;
• Em especial a leucemia megacariocítica aguda
ocorre 200 a 400 vezes mais nas pessoas com
Síndrome de Down do que na população
cromossomicamente normal.
edição 98-2010
• Para Garcia (Garcia U, Hugo et ai )- Transtorno
mieloproliferativo transitório associado a síndrome de
Down em recém nascidos. Rev. chil. pediatr.,
Santiago, v.6l, n.4,ago.1990), que analisou achados
clínicos e hematológicos de portadores de Síndrome
de Down, e até usa o nome para transtornos
envolvendo Reação Leucemóide que é A Reação
Leucemóide Transitória associada à Síndrome de
Down (RLTAD), para as manifestações da reação que
se apresentam no período de recém nascido.

edição 98-2010
• Bain (Bain BJ. Células sangüíneas: um
guia prático, trad. Renato Failace Porto
Alegre:Artmed, 2007) usa uma
classificação adotada por vários autores
que divide as reações leucemóides em
mielóide e linfóides,
Reação Leucemóide que simula
Leucemia Mielóide
• Causas de reações leucemóides mielóide
incluem estímulos graves a atividade da
medula óssea, como uma infecção
bacteriana seria (particularmente quando
complicada por anemia megaloblástica,
dano à medula induzido por álcool ou
agranulocitose anterior), tuberculose,
algumas viroses, hemorragia e carcinoma
ou outra doença maligna
edição 98-2010
X LEUCEMIA MIELÓIDE
REAÇÕES LEUCEMÓIDES X LEUCEMIA
MIELÓIDE
• NAS REAÇÕES LEUCEMÓIDES :

- CLÍNICA DE INFECÇÃO, NÃO DE LEUCOSE.
- GERALMENTE ALTERA SÓ A SÉRIE BRANCA
(RARAMENTE PLAQUETAS)
- O DESVIO A ESQUERDA GERALMENTE
CHEGA SOMENTE ATÉ MIELÓCITO. NÃO
TEM NEM MIELOBLASTO E NEM
PROMIELÓCITO.RESPOSTA ESCALONADA
- NÃO TEM EOSINOFILIA (É FREQUENTE A
ANEOSINOFILIA) E NEM BASOFILIA.
REAÇÕES LEUCEMÓIDES X LEUCEMIA
MIELÓIDE
• NAS REAÇÕES LEUCEMÓIDES :
- PODE TER GRANULAÇÕES TÓXICAS,
VACÚOLOS CITOPLASMÁTICOS E
CORPÚSCULOS DE DOHLE.
- A COLORAÇÃO DA FOSFATASE
ALCALINA LEUCOCITÁRIA É POSITIVA
E ALTA (3+ OU 4+).
- NÃO TEM O Ph1
FOSFATASE ALCALINA
Franciéli Rita Neves, Paulo Roberto Merisio NewsLab - edição 98-2010
X LEUCEMIA LINFÓIDE
REAÇÕES LEUCEMÓIDES- SIMULANDO
LEUCOSES LINFÓIDES
• QUANDO O HEMOGRAMA
MOSTRA LINFOCITOSE COM
ATIPIAS, FICANDO DIFÍCIL O
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENTRE VIROSES E LEUCOSE
LINFÓIDE.
Reações Leucemóides que
simulam Leucemias Linfóides
• O hemograma na coqueluche e linfocitose infecciosa
pode simular leucemia linfocítica crônica, mas, como os
aspectos clínicos e a faixa etária destas duas doenças
são totalmente diferentes, isso não constitui problema
na prática.
• Em pacientes com linfocitose pós-esplenectomia, já tem
sido feitos diagnósticos errados de LLC. Sabendo-se
dos altos níveis que podem atingir a contagem de
linfócitos em esplenectomizados, evita-se esse
problema realizando-se uma pesquisa cuidadosa na
distensão de sangue periférico para aspectos pós-
esplenectomia. A linfocitose pós-esplenectomia também
pode simular uma leucemia com linfócitos grandes e
granulares, pois, às vezes, predomina esse tipo de
célula
REAÇÕES LEUCEMÓIDES- SIMULANDO
LEUCOSES LINFÓIDES
• É COMUM NAS ENFERMIDADES

TIPO MONONUCEOSE SIMILE
(EBV, CITOMEGALOVÍRUS,
RUBÉOLA, HERPES, VÍRUS DA
HEPATITE, TOXOPLASMOSE, ETC)
REAÇÕES LEUCEMÓIDES X LEUCOSES
LINFÓIDES
• QUADRO CLÍNICO DE VIROSE.

• LEUCOCITOSES OU LEUCOPENIA
COM LINFOCITOSES (LINFÓCITOS
MADUROS), MONOCITOSE,
PLASMOCITOSE E LINFÓCITOS
ATÍPICOS.
OS CASOS CLÍNICOS
• CASO 1
• Criança de 5 anos de idade é trazida ao
laboratório com história de ter tido uma
gripe forte a cerca de 15 dias e que há 48
horas se encontra prostada e com
manchas escuras nos braços (sic)
Caso 1: O Hemograma apresentou:
• S.V= Hm- 2.74 Teras/L Ht: 23.8 % Hb:

6.02 g/dL VCM: 86.86 fL HCM : 22.0 pg ;
CHCM : 25.0 g % RDW: 15.8 %
• Série Branca - Leuco: 3.120/ mm3 (Bst. : 1 %,
Seg. : 4 %, Neutr. Total : 5 %, Eo. : 0 %, Bas.
: 0 %, Linf. : 74 %, Mon. : 14%, Plasm. : 1 %,
Linf. Atípico. : 1 % ). Obs. : n.d.n
• Plaquetas : 14.OOO/mm3. Obs. : n.d.n
LLA L1
WHO
• Mielograma : Hipercelular, com
linfoblastos tipo LL1
• Citometria de Fluxo:
CD 10, 18 e 22 – Positivos
CD 13, 33, 2, 3, 5 e 7 - Negativos
LLA L1
• PREDOMÍNIO DE CÉLULAS PEQUENAS,
HOMOGÊNEAS
• BAIXA RELAÇÃO NÚCLEO/CITOPLASMA
• NÚCLEO REGULAR, SENDO FENDAS E
INDENTAÇÕES OCASIONAIS
• NUCLÉOLOS GERALMENTE NÃO
VISUALIZADOS, PEQUENOS OU
INSIGNIFICANTES
• CITOPLASMA COM BASOFILIA LEVE OU
MODERADA, RARAMENTE INTENSA E
VACUOLIZAÇÃO VARIÁVEL.
3) CITOQUÍMICA
PAS - +
4) IMUNOFENOTIPAGEM - POSITIVOS
PARA:
B - CD 10, CD 19, CD 20, CD 22
• CASO 2
• R.C, Masculino, 59 anos, moreno, realizando
um hemograma de rotina, em controle de
Hipertensão arterial e dislipidemia.
Hb:15.0 g/dL VCM:89 fL HCM:29.7 pg
CHCM:33.3 g% RDW- 13.8 %
• Série Branca:Leucócitos:16.000/mm3
Metamiel.:0%, Bast.: 1%, Seg.:16 %,
Neutr.Tot.:17%, Eos.:1%, Bas.:0%, Linf.: 78%,
• CASO 3
• S,N.N Feminina, 35 anos, branca, realizando um
hemograma após procurar 3 médicos (um clínico
geral, um ortopedista e um reumatologista) por
cansaço, fraqueza e dor em todo o corpo.
Hb:8,1g/dL VCM:89,28 fL HCM:28.9 pg
CHCM:32.4 g% RDW- 13.2 %
Metamiel.:0%, Bast.: 2%, Seg.:20%,
Neutr.Tot.:22%, Eos.:2%, Bas.:0%, Linf.: 15 %,
CASO 4
• Paciente de 54 anos, do sexo feminino, Gesta 4 Para
3 Ab 1, menopausada, procura o clínico com queixa
de fraqueza, febre e “manchas roxas” pelo corpo. Foi
solicitado um Hemograma.
• Série Vermelha: Hm:3.60 Teras/L Ht:30 % Hb: 9.9
g/dL VCM:83.33 fL HCM:27.50 pg CHCM:33.33 g%
RDW- 16 %
• Série Branca:Leucócitos 55.000/mm3 (Mieloblasto:3
%,Prómielócito:6 %, Mielóc.:7 %, Metamiel.:10, Bast.:
24 %, Seg.:30%, Neutr.Tot.:71 %, Eos.: 6 %, Bas.:5,
Linf.: 7 %, Mon.:2 %, Plasm.:0%, Linf.atip.:0% ) OBS
SB:
ATENÇÃO MÁXIMA
• HEMOGRAMAS COM ALTERAÇÕES EM
DUAS OU TRÊS SÉRIES, SEM UMA CLARA
EXPLICAÇÃO CLÍNICA (POR EXEMPLO
DENGUE, MONONUCLEOSE INFECCIOSA,
ETC)
• PRESENÇA DE BLASTOS CIRCULANTES

(MIELOBLASTOS, PRÓ MIELÓCITOS,
LINFOBLASTOS, PRÓ-LINFÓCITOS,
MONOBLASTOS, PRÓ-MONÓCITOS),
BASTÕES DE AUER E MANCHAS DE
GUMPRECHT.
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DE PROGNÓSTICO. TRABALHO FINAL COM VISTA À
ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO
DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA.
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE
COIMBRA.SETEMBRO DE 2011
• Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina .Autoria: Associação Brasileira de
Hematologia Hemoterapia Sociedade Brasileira de Patologia
Sociedade Brasileira de Pediatria Elaboração Final: 20 de julho
de 2012 Participantes: de Souza CA, Pagnano KBB, Bendit I,
Conchon M, Freitas CMBM, Coelho AM, Funke VAM, Bernardo
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PATOLOGIA CLÍNICA

MÓDULOS 7 e 8 - MÓDULO 7 / ONCOHEMATOLOGIA

• S.V= Hm- 2.74 Teras/L Ht: 23.8 % Hb:

• LMA - Percentagem menor que 20% de blastos, nos casos de

Forma do núcleo Regular Irregular Regular, redondo ou

Basofilia Ligeira Ligeira/Moderada Evidente

• 70-90 % COM ANOMALIAS

2.7) DOSAGEM DE CÁLCIO SÉRICO

2.8) LCR – PODE ESTAR INFILTRADO POR

2.9) BIÓPSIA DE LINFONODO (INFILTRAÇÃO

2.10) RXs DE OSSOS LONGOS PODE

2.11) CONTAGEM DE RETICULÓCITOS

2.12) VHS BASTANTE ELEVADO,

2.13) DHL ELEVADA

É causada por um defeito genético adquirido no DNA de células em desenvolvimento

• SÍNDROMES (ANÊMICA, FEBRIL, TUMORAL

6) DOSAGEM DE ÁCIDO ÚRICO

7) DOSAGEM DE CÁLCIO SÉRICO

11) BIÓPSIAS DE TECIDOS

MÓDULOS 7 e 8 - MÓDULO 7 / ONCOHEMATOLOGIA

Fase crônica Fase crônica Fase crônica

Fase acelerada Fase acelerada Fase acelerada

Crise blástica Transformação leucêmica Transformação leucêmica

Fase Crônica Fase Crise

• Blastos : 20% ou 30% ?

• A fase blástica caracteriza-se por > 20% de blastos ou

• Linfóide ou mielóide : importância do ponto de

vista da biologia da doença

• Raramente bifenotípica (1 -5%)

• 50% DOS CASOS SÃO BLASTOS MIELÓIDES;

• FASE ACELERADA: PROGRESSIVA

• 3- CARIÓTIPO - CROMOSSOMA Ph¹

O Ph não é patognomônico da LMC!

• Os linfomas cutâneos primários de células T e de

• Os linfomas que se apresentam primariamente na pele, sem

• F A B – 1975, 1985, 1991,1999

- DOIS CRITÉRIOS BÁSICOS, INICIAIS :

* CRÔNICAS - CÉLULAS MADURAS,

• LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA)– 20 % DE

M0 LEUCEMIA COM MÍNIMA DIFERENCIAÇÃO

M2 LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA COM MATURAÇÃO/

• Hipodiploidia: menos de 45 cromossomos

Dra. Maria de Lourdes Chauffaille.www.fleury.com

Alteração cromossómica Associação morfológica Prognóstico

Trissomia 8 (20%) Variável Alta taxa de sucesso da

Monossomia 5, del(5q) M1, M2

t(8;21)8q22;122) (10%) M2, M4 Resposta favorável ao tx

t(15;17)(q22;q11-12) M3 Resposta favorável ao tx

t(9;11)(p22;q23) M5, M4, M2 Resposta favorável ao tx

del(11)(q22-23) M5, M4, M2 Alto risco

Inv(16)(p13;q22), del(16q) M4Eo, M2, M5 Bom prognóstico

t(6;9)(p23;q34) (2%) M1, M2, M4, Basofilia na MO Baixa resposta ao tx

•Leucemias com blastos que apresentam características

Leucemia Aguda de precursores Mielóides/NK

•Evidências sugerem que se originam da transformação

Para doentes em remissão completa, são usadas

• Idade ao diagnóstico – quanto mais avançada

Calabretta & Perrotti,Blood 2004; 103:4010

Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

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