Abordagem do adulto com pancitopenia

23/07/24, 17:33 Atualizado
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Abordagem do adulto com pancitopenia

AUTOR: Dra. Nancy Berliner
EDITOR DE SEÇÃO: Dr. Peter Newburger
EDITOR ADJUNTO: Dr. Alan G. Rosmarin
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências ficam disponíveis e nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até: junho de 2024.

Este tópico foi atualizado pela última vez em: 20 de junho de 2024.
INTRODUÇÃO
Pancitopenia refere-se à diminuição de todas as linhagens sanguíneas periféricas e está presente quando todas as três
linhagens celulares estão abaixo da faixa de referência normal.
A pancitopenia pode estar associada a uma infinidade de estados de doenças, alguns dos quais são fatais. Um histórico e
exame físico bem pensados, juntamente com estudos laboratoriais focados, são necessários para estabelecer um
diagnóstico e selecionar o tratamento adequado. Na maioria dos casos de pancitopenia, o encaminhamento a um
hematologista será importante para fins de diagnóstico e/ou tratamento.
A abordagem diagnóstica para um paciente adulto com pancitopenia será discutida aqui. A avaliação de neutropenia
isolada, anemia e trombocitopenia são apresentadas separadamente. (Veja "Abordagem para o adulto com neutropenia
inexplicada" e "Abordagem diagnóstica para anemia em adultos" e "Abordagem diagnóstica para trombocitopenia em
adultos" .)
DEFINIÇÃO
Pancitopenia refere-se a diminuições em todas as linhagens sanguíneas periféricas. Muitos distúrbios que causam
pancitopenia também podem causar bicitopenia (ou seja, diminuições em apenas duas linhagens celulares); assim, na
maioria dos casos, a avaliação da bicitopenia é semelhante à apresentada aqui.
Os laboratórios individuais geralmente estabelecem seus próprios intervalos de referência para hemoglobina/hematócrito,
contagem de glóbulos brancos e contagem de plaquetas. Esses valores de corte institucionais substituem os padrões de
referência publicados, como os publicados pela Organização Mundial da Saúde [ 1 ]:
● Glóbulos vermelhos – Hemoglobina <12 g/dL para mulheres não grávidas e <13 g/dL para homens.
● Glóbulos brancos – Como os neutrófilos constituem a maioria dos leucócitos no sangue periférico e na medula óssea,
quase todos os casos de níveis baixos de glóbulos brancos (leucopenia) se manifestam como neutropenia.
Contagem absoluta de neutrófilos (CAN) <1800/microL – Calculada como o total de glóbulos brancos/microL x
(porcentagem [células polimorfonucleares + bandas] ÷ 100) ( calculadora 1 ).
● Plaquetas – Contagem de plaquetas <150.000/microL.
Os níveis de limiar para valores normais podem diferir dependendo da idade, sexo e raça [ 1 ]. Os limiares também podem
diferir dependendo do cenário clínico; como exemplo, diferentes critérios são usados para diagnosticar certas síndromes de
insuficiência da medula óssea (por exemplo, anemia aplástica, síndromes mielodisplásicas). (Consulte "Anemia aplástica:
Patogênese, manifestações clínicas e diagnóstico" e "Prognóstico de neoplasias/síndromes mielodisplásicas (SMD) em
adultos" .)
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MECANISMOS DA PANCITOPENIA
A hematopoiese (produção de células sanguíneas) no adulto saudável ocorre na medula óssea, da qual as células
sanguíneas maduras migram para a circulação, baço e outros locais. A medula óssea é um órgão dinâmico e um reservatório
hematopoiético que responde às necessidades contínuas de produção de células sanguíneas. Um equilíbrio entre a
produção de células sanguíneas, distribuição para outros órgãos e destruição celular contínua (por exemplo, glóbulos
brancos combatendo infecções, consumo de plaquetas em coágulos sanguíneos, senescência celular) determina os níveis de
células sanguíneas circulantes [ 2-5 ].
Em termos gerais, a pancitopenia pode ser causada por um ou mais dos seguintes mecanismos:
● Infiltração/substituição da medula óssea – Tais distúrbios incluem malignidades hematológicas (por exemplo, leucemia,
linfoma, mieloma múltiplo, síndromes mielodisplásicas), câncer metastático, mielofibrose e doenças infecciosas (por
exemplo, tuberculose miliar, infecções fúngicas).
● Aplasia da medula óssea – Distúrbios nutricionais (por exemplo, deficiências de vitamina B12 ou folato), anemia
aplástica, doenças infecciosas (por exemplo, HIV, hepatite viral, parvovírus B19), destruição imunológica e
medicamentos estão entre as causas da aplasia da medula.
● Destruição ou sequestro de células sanguíneas – A destruição excessiva de células sanguíneas ocorre na coagulação
intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica trombótica e hematopoiese ineficaz (por exemplo, síndromes
mielodisplásicas, distúrbios megaloblásticos), enquanto o sequestro excessivo pode ser devido ao hiperesplenismo
(por exemplo, cirrose hepática, doenças de armazenamento, linfoma ou distúrbios autoimunes).
Algumas doenças podem causar pancitopenia por múltiplos mecanismos. Por exemplo, um linfoma pode infiltrar a medula
óssea, causar hiperesplenismo, induzir destruição imunológica de células sanguíneas e exigir tratamento com agentes
citotóxicos. Da mesma forma, a doença de Crohn pode prejudicar a absorção de ferro, folato e vitamina B12; induzir um
estado inflamatório que exacerba a anemia; exigir ressecção intestinal parcial que afeta a absorção de nutrientes e calorias;
e exigir tratamento com agentes mielossupressores.
CAUSAS DA PANCITOPENIA
Exemplos de causas de pancitopenia são categorizados na tabela pelo(s) mecanismo(s) predominante(s) de citopenia; como
algumas doenças agem por mais de um mecanismo, certos distúrbios são listados mais de uma vez ( tabela 1 ).
As causas prováveis da pancitopenia são influenciadas pela geografia, condições socioeconômicas e doenças endêmicas. Por
exemplo, a probabilidade de causas infecciosas (por exemplo, malária, tuberculose, leishmaniose) ou nutricionais (por
exemplo, deficiência de folato) da pancitopenia pode ser aumentada em alguns cenários com recursos limitados [ 6,7 ]. Da
mesma forma, a prevalência da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o uso de álcool podem influenciar as
causas prováveis da pancitopenia.
A maioria das pancitopenias em adultos é causada por distúrbios adquiridos; raramente, um erro inato previamente não
reconhecido pode ser responsável por citopenias que são detectadas pela primeira vez na idade adulta [ 8 ]. (Consulte
'Outros cenários de pacientes' abaixo.)
EMERGÊNCIAS
A estabilização clínica é a maior prioridade para o paciente com pancitopenia que está clinicamente instável. Hospitalização
imediata pode ser necessária para controlar infecções com risco de vida, fornecer suporte de hemoderivados e/ou gerenciar
outras emergências médicas ( tabela 2 ).
A pancitopenia associada às seguintes situações clínicas exigirá consulta hematológica imediata e/ou internação hospitalar:
● Neutropenia
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• Contagem absoluta de neutrófilos (CAN) <1000/microL com febre e/ou outra evidência de infecção ou outra doença
aguda. (Consulte "Visão geral das síndromes de febre neutropênica", seção sobre 'Gerenciamento' .)
• Novo diagnóstico de neutropenia moderada ou grave (ou seja, ANC <1000/microL e <500/microL, respectivamente).
(Consulte "Abordagem ao adulto com neutropenia inexplicada", seção sobre 'Avaliação inicial' .)
● Anemia sintomática (por exemplo, isquemia miocárdica, hipotensão). (Consulte "Indicações e limiares de hemoglobina
para transfusão de hemácias em adultos", seção sobre 'Paciente sintomático' .)
● Trombocitopenia
• Nova descoberta de plaquetas <10.000/microL.
• Sangramento clinicamente significativo com plaquetas <50.000/microL. (Consulte "Abordagem diagnóstica para
trombocitopenia em adultos", seção "Emergências trombocitopênicas que requerem ação imediata" .)
● Suspeita de coagulação intravascular disseminada (CID), púrpura trombocitopênica (PTT), síndrome hemolítico-urêmica
(SHU) ou outra microangiopatia trombótica devido a esquistócitos em esfregaço de sangue periférico acompanhados
por desidrogenase láctica elevada. (Consulte "Abordagem diagnóstica para suspeita de PTT, SHU ou outra
microangiopatia trombótica (MAT)" .)
● Suspeita de leucemia aguda
• Novo diagnóstico (por exemplo, blastos circulantes). (Ver "Avaliação do esfregaço de sangue periférico" .)
• Emergências médicas associadas à leucemia (por exemplo, DIC de leucemia promielocítica aguda, síndrome de lise
tumoral). (Consulte "Avaliação e tratamento da coagulação intravascular disseminada (DIC) em adultos", seção sobre
"Avaliação diagnóstica" e "Tratamento inicial da leucemia promielocítica aguda em adultos", seção sobre "Avaliação
de pré-tratamento de emergência" e "Síndrome de lise tumoral: prevenção e tratamento", seção sobre "Agentes
hipouricêmicos" .)
● Suspeita de anemia aplástica grave (ANC <500/microL, plaquetas <20.000/microL, anemia com contagem de
reticulócitos <20.000/microL) ou outra síndrome de insuficiência da medula óssea. (Consulte "Anemia aplástica:
Patogênese, manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Avaliação' .)
● Suspeita de linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH) devido a febre inexplicada, hepatomegalia, linfadenopatia e/ou
sintomas neurológicos em associação com ferritina sérica muito alta, anormalidades da função hepática e/ou
coagulopatia. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico de linfo-histiocitose hemofagocítica", seção sobre
'Características clínicas' .)
● Emergências metabólicas no contexto de pancitopenia
• Hipercalcemia com sintomas (por exemplo, delírio, dor abdominal, desidratação) associados à causa da
pancitopenia (por exemplo, mieloma múltiplo, câncer metastático, leucemia/linfoma de células T do adulto).
(Consulte "Manifestações clínicas, características patológicas e diagnóstico de leucemia-linfoma de células T do
adulto", seção sobre 'Características clínicas' e "Tratamento da hipercalcemia", seção sobre 'Hipercalcemia grave' .)
• Insuficiência renal aguda (por exemplo, hipercalemia, desidratação, sobrecarga de fluidos) associada à causa da
pancitopenia (por exemplo, mieloma múltiplo, síndrome de lise tumoral). (Consulte "Tratamento e prevenção da
hipercalemia em adultos", seção "Pacientes com emergência hipercalêmica" e "Visão geral do tratamento da lesão
renal aguda (LRA) em adultos" .)
• Hiperuricemia com insuficiência renal associada à causa da pancitopenia. (Ver "Síndrome de lise tumoral: Prevenção
e tratamento" .)
AVALIAÇÃO INICIAL
Embora existam inúmeras causas possíveis de pancitopenia, o diagnóstico diferencial deve ser restrito após uma história
inicial e exame físico, exames laboratoriais de triagem e exame do esfregaço de sangue periférico ( tabela 1 ). Os testes
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iniciais também devem identificar situações de emergência e determinar a necessidade (e urgência) de encaminhamento
hematológico ( tabela 2 ). (Consulte 'Emergências' acima.)
História — Considerações importantes na história incluem:
● Curso temporal e gravidade clínica – Resultados laboratoriais anteriores (quando disponíveis) e gravidade e duração
dos sintomas devem ser avaliados.
● Sintomas associados a citopenias – Exemplos incluem:
• Infecções recorrentes, graves ou incomuns que podem ser causadas por leucopenia/neutropenia
• Fadiga, dispneia, dor torácica, instabilidade hemodinâmica ou claudicação devido à anemia
• Sangramento ou hematomas fáceis devido a trombocitopenia ou coagulação intravascular disseminada
• Sintomas constitucionais, incluindo febres, suores noturnos e/ou perda de peso
• Náuseas, vômitos e icterícia que podem estar associados à doença hepática
Dor no peito, instabilidade hemodinâmica, sangramento grave, infecções com risco de vida e outras emergências
médicas podem exigir hospitalização imediata para estabilização clínica ( tabela 2 ).
● Tratamentos anteriores – Determine se o paciente já foi tratado anteriormente para distúrbios hematológicos,
incluindo transfusões anteriores, hematínicos (por exemplo, vitamina B12, folato, ferro) ou outros tratamentos (por
exemplo, aférese, troca de plasma).
● Outras condições médicas – Quase qualquer condição médica comórbida ou procedimento cirúrgico pode contribuir
ou agravar citopenias.
Como exemplo, um histórico de doença de Crohn é relevante porque a doença inflamatória intestinal e cirurgias
anteriores podem afetar o estado nutricional do paciente e prejudicar a absorção de nutrientes e vitaminas essenciais
(por exemplo, ferro, folato, vitamina B12), enquanto o estado inflamatório pode agravar a anemia, e os agentes
terapêuticos podem suprimir a função da medula óssea.
● Medicamentos problemáticos – Muitos medicamentos (incluindo medicamentos prescritos e de venda livre,

suplementos de saúde e remédios caseiros ou populares) podem causar ou contribuir para citopenias ( tabela 3 ).
A relação entre o início da pancitopenia e a administração de medicamentos deve ser definida tanto quanto possível.
Alguns medicamentos (por exemplo, agentes citotóxicos ou imunossupressores) causam reduções previsíveis nas
contagens sanguíneas que são geralmente reversíveis se o agente for reduzido ou interrompido. Outros
medicamentos que não são comumente associados a citopenias relacionadas à dose podem causar reações
idiossincráticas que levam a citopenias graves. (Veja 'Medicamentos suspeitos' abaixo.)
● Exposições pessoais e ocupacionais – Certos hábitos pessoais (por exemplo, consumo de álcool, dieta), histórico de
infecções (por exemplo, HIV, hepatites virais), exposição a agentes tóxicos no trabalho ou em casa (por exemplo,
solventes orgânicos) e histórico de viagens (por exemplo, exposição à malária, leishmania) também podem ser
relevantes.
Achados físicos — O exame físico pode fornecer pistas sobre a etiologia subjacente, incluindo:
● Erupções cutâneas que podem estar relacionadas a reações medicamentosas, distúrbios reumatológicos, infecções e
malignidades
● Lesões orais; como exemplos, sapinhos sugerem comprometimento imunológico; úlceras orais podem ser vistas em
doenças como lúpus eritematoso sistêmico
● Linfadenopatia e/ou esplenomegalia
● Icterícia e estigmas de doença hepática
Estudos laboratoriais — A avaliação laboratorial inicial deve incluir:
● Hemograma completo (HC), com contagem diferencial de leucócitos e índices de hemácias.
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● Exame do esfregaço de sangue periférico, que pode revelar anormalidades que não seriam detectadas por métodos
automatizados. (Veja 'Células anormais no esfregaço de sangue' abaixo.)
● Contagem de reticulócitos. Uma contagem absoluta de reticulócitos <20.000 indica uma diminuição acentuada na
produção de glóbulos vermelhos e sugere uma condição hipoproliferativa. (Veja 'Condições hipoproliferativas' abaixo.)
● Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (PTT). Coagulopatias no contexto de pancitopenia
geralmente requerem avaliação e encaminhamento imediatos. (Veja 'Coagulopatia' abaixo.)
● Testes de química sérica, incluindo eletrólitos, testes de função renal e hepática, lactato desidrogenase, cálcio e ácido
úrico. (Veja 'Anormalidades metabólicas' abaixo.)
● Tipo sanguíneo e triagem.
Encaminhamento para hematologia — O encaminhamento para um hematologista para fins de diagnóstico (por
exemplo, exame do esfregaço de sangue periférico, estudos da medula óssea, interpretação de resultados de citometria
molecular ou de fluxo especializada) e/ou tratamento é quase sempre apropriado, a menos que uma etiologia seja
prontamente identificada e possa ser prontamente tratada pelo clínico não especialista (por exemplo, deficiência de
vitamina B12 ou folato, cirrose hepática alcoólica com esplenomegalia congestiva).
A urgência do encaminhamento para um hematologista é influenciada pela gravidade e trajetória das citopenias,
estabilidade clínica, complicações médicas e necessidade de tratamento urgente.
● Emergências – A avaliação hematológica imediata deve ser realizada para as situações de emergência descritas acima,
ou em outros cenários de pancitopenia associados à instabilidade clínica ( tabela 2 ). (Veja 'Emergências' acima.)
● Estabilidade clínica – O encaminhamento é menos urgente (por exemplo, pode ocorrer dentro de dias a semanas) se o
paciente for assintomático, as contagens sanguíneas estiverem estáveis e próximas do normal, e não houver
emergências médicas. A avaliação ambulatorial seriada de contagens sanguíneas completas e uma revisão do
esfregaço de sangue periférico podem ser apropriadas em casos selecionados de pancitopenia leve assintomática. O
caso deve ser discutido com um hematologista se houver incerteza sobre a urgência do encaminhamento.
AVALIAÇÃO SUBSEQUENTE
Possíveis explicações para pancitopenia devem surgir da história inicial, exame físico, estudos laboratoriais de triagem e
revisão do esfregaço de sangue periférico ( tabela 1 ).
Embora um único diagnóstico subjacente deva ser buscado, mais de uma causa potencial ou contribuinte para a
pancitopenia pode ser identificado. (Veja 'Causas multifatoriais' abaixo.)
Medula óssea e outras avaliações especializadas — Aspirado e biópsia de medula óssea são úteis na maioria, mas não
em todos, os pacientes com pancitopenia. É especialmente importante em pacientes para os quais um distúrbio
hematológico primário é suspeito como a causa da pancitopenia (por exemplo, leucemia aguda, anemia aplástica, mieloma
múltiplo) ou quando a causa da pancitopenia permanece indefinida após a avaliação inicial. A urgência de uma biópsia de
medula óssea é influenciada pela(s) causa(s) provável(is) da pancitopenia, bem como pela gravidade e trajetória das
citopenias, estabilidade clínica, complicações médicas e a necessidade de tratamento urgente, conforme discutido nas
seções abaixo. (Consulte 'Cenários clínicos específicos' abaixo.)
No entanto, em certas situações, uma biópsia de medula óssea pode ser inútil ou até mesmo distrair e confundir. Como
exemplo, uma biópsia de medula óssea realizada poucos dias após a descontinuação de um medicamento suspeito pode
mostrar uma "parada de maturação" (ou seja, recuperação de células da medula óssea apenas até um estágio imaturo de
diferenciação) que pode ser morfologicamente indistinguível de leucemia aguda. Da mesma forma, o tratamento recente
com fatores de crescimento hematopoiéticos recombinantes pode induzir uma morfologia da medula óssea que é
indistinguível de certas neoplasias mieloproliferativas ou condições inflamatórias. Em tais situações, pode ser preferível
atrasar a biópsia por dias ou semanas.
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As biópsias da medula óssea também podem não ser informativas em alguns casos quando se acredita que a pancitopenia
seja devida à destruição ou sequestro de células sanguíneas periféricas (por exemplo, suspeita de púrpura
trombocitopênica, cirrose com hiperesplenismo); a avaliação clínica e/ou outros testes especializados são geralmente mais
úteis e definitivos nesses casos.
O hematologista que realizará o procedimento deve se comunicar com um técnico de laboratório e/ou patologista para
preparar adequadamente as amostras (por exemplo, colocar material aspirado fresco em meio anticoagulante apropriado
para citometria de fluxo ou estudos moleculares e colocar as amostras de biópsia em fixador adequado) e solicitar os testes
apropriados.
Os espécimes de aspirado e biópsia de medula óssea serão submetidos a exame microscópico por um hematopatologista,
patologista e/ou hematologista; a revisão tanto pelo patologista quanto pelos clínicos envolvidos pode ser inestimável na
interpretação da morfologia da medula óssea no contexto da apresentação clínica. (Consulte "Aspiração e biópsia de medula
óssea: indicações e técnica" e "Avaliação de esfregaços de aspirado de medula óssea" .)
O diagnóstico diferencial de pancitopenia informará mais testes especializados da medula óssea e/ou sangue periférico (por
exemplo, citometria de fluxo, citogenética, estudos moleculares, culturas microbiológicas). Como exemplo, citometria de
fluxo ou estudos de sequenciamento de última geração podem ser necessários para confirmar o diagnóstico de
hemoglobinúria paroxística noturna. Testes citogenéticos (hibridização in situ fluorescente [FISH] ou cariótipo) da medula
óssea ou sangue periférico podem ser necessários para confirmação do diagnóstico de muitas malignidades hematológicas
(por exemplo, leucemias, síndromes mielodisplásicas, neoplasias mieloproliferativas, linfomas). A análise molecular é cada
vez mais importante no diagnóstico e estratificação de risco de muitos cânceres, incluindo malignidades hematológicas.
(Consulte "Aspectos gerais da análise citogenética em malignidades hematológicas" e "Medicina personalizada", seção sobre
'Tratamento do câncer' .)
Cenários clínicos específicos — Cenários clínicos específicos associados à pancitopenia são revisados nesta seção.
Coagulopatia — A descoberta de tempo de protrombina (TP) e/ou tempo de tromboplastina parcial (TTP) elevados no
contexto de pancitopenia deve concentrar a atenção imediata na determinação da presença de anemia hemolítica
microangiopática (MAHA) [ 9 ]. Isso requer exame urgente do esfregaço de sangue periférico por um hematologista ou
equipe de laboratório experiente para a presença de esquistócitos com trombocitopenia. A presença de MAHA pode
aumentar a possibilidade de DIC que pode ser devido a sepse, leucemia promielocítica aguda ou outras causas. (Consulte
"Avaliação e tratamento da coagulação intravascular disseminada (DIC) em adultos" .)
Se MAHA não for encontrado, outras explicações devem ser buscadas para o PT e/ou PTT anormal (por exemplo, doença
hepática, deficiência de vitamina K, medicamentos). Esta avaliação pode exigir estudos de mistura e/ou testes de fator de
coagulação específicos para distinguir a presença de inibidores de fator dos efeitos de medicamentos, doença hepática ou
deficiência de vitamina K. (Consulte "Uso clínico de testes de coagulação", seção sobre "Avaliação de resultados anormais" e
"Características clínicas e diagnóstico de linfo-histiocitose hemofagocítica", seção sobre "Características clínicas" .)
Células anormais no esfregaço de sangue — Células anormais no esfregaço periférico devem ser examinadas por um
clínico experiente para distinguir malignidades hematológicas (por exemplo, leucemia, linfoma, síndrome mielodisplásica)
de outros distúrbios, como infecções (por exemplo, linfócitos atípicos associados a infecções virais ou outras), distúrbios de
substituição da medula (por exemplo, mielofibrose, câncer metastático, mieloma múltiplo) e condições megaloblásticas.
(Consulte "Avaliação do esfregaço de sangue periférico", seção sobre 'Achados preocupantes' .)
Doenças malignas — Exemplos de células malignas anormais no esfregaço de sangue de um paciente pancitopênico
incluem:
● Blastos circulantes associados à leucemia; uma proporção substancial de adultos com pancitopenia apresentam
leucemias agudas, leucemia de células pilosas ou outras malignidades hematológicas ( figura 1 ) [ 7,10-14 ]. (Ver
"Avaliação do esfregaço de sangue periférico", seção sobre 'Blastos ou células tumorais' .)
● Leucócitos displásicos, incluindo células pseudo-Pelger-Huët ou grânulos citoplasmáticos de neutrófilos reduzidos em

síndromes mielodisplásicas ( figura 2 e figura 3 ). (Consulte "Manifestações clínicas, diagnóstico e classificação de
síndromes mielodisplásicas (SMD)", seção sobre 'Esfregaço de sangue' .)
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● Células mieloides imaturas, como promielócitos, mielócitos e metamielócitos que podem refletir uma neoplasia
mieloproliferativa subjacente (NMP), como mielofibrose primária ( figura 4 ). (Consulte "Manifestações clínicas e
diagnóstico da mielofibrose primária", seção sobre 'Manifestações clínicas' .)
● Achados leucoeritroblásticos, incluindo hemácias nucleadas associadas à mielofibrose ou outros NMPs ( figura 4 ).
(Ver "Avaliação do esfregaço de sangue periférico", seção sobre 'Esfregaço leucoeritroblástico' .)
A confirmação da natureza dessas células anormais exigirá testes especializados adicionais, incluindo:
● Aspirado e biópsia de medula óssea

● Citometria de fluxo do sangue periférico e/ou medula óssea
● Teste citogenético (hibridização in situ fluorescente [FISH] ou cariótipo) da medula óssea ou do sangue periférico
● Estudos moleculares (por exemplo, análise de mutação, perfil de expressão genética)
Células não malignas — Anormalidades de granulócitos (por exemplo, neutrófilos hipersegmentados), linfócitos (por
exemplo, linfócitos atípicos associados a infecções virais ou outras) e glóbulos vermelhos (RBCs) (por exemplo,
ovalomacrócitos) podem indicar distúrbios diferentes de malignidades hematológicas.
Exemplos incluem:
● Neutrófilos hipersegmentados (ou seja, cinco ou mais lobos nucleares) em associação com ovalomacrócitos (ou seja,
hemácias aumentadas e ovoides) sugerem um distúrbio megaloblástico ( figura 5 ). (Consulte "Avaliação do
esfregaço de sangue periférico", seção sobre 'Lobulação' .)
As causas mais comuns desses achados são deficiências de folato e/ou vitamina B12. A aparência do esfregaço de
sangue periférico é indistinguível entre essas duas deficiências de vitaminas, e estabelecer o diagnóstico requer testes
específicos. É importante observar que os níveis séricos de folato podem se normalizar rapidamente após alimentar
um paciente desnutrido, mas o folato RBC refletirá com mais precisão o estado anterior. (Consulte "Manifestações
clínicas e diagnóstico de deficiência de vitamina B12 e folato" .)
● Linfócitos atípicos (células linfoides com citoplasma generoso e maleável, frequentemente recuados por hemácias
circundantes) podem ser vistos durante ou após infecções virais, como mononucleose infecciosa, e podem estar
associados à pancitopenia devido à supressão da medula óssea, hiperesplenismo e outros mecanismos ( figura 6 ).
(Consulte "Avaliação do esfregaço de sangue periférico", seção sobre 'Linfócitos' .)
● A aparência leucoeritroblástica do esfregaço sanguíneo, com hemácias em formato de lágrimas, hemácias nucleadas e
anemia hemolítica microangiopática (MAHA), pode estar associada à infiltração da medula óssea causada por
mielofibrose ou câncer metastático ( figura 4 ). (Consulte "Causas da anemia em pacientes com câncer", seção "Visão
geral" .)
● Esquistócitos ou outras evidências de MAHA podem refletir coagulação intravascular disseminada, devido à sepse,
leucemia promielocítica aguda ou outras causas. (Consulte "Avaliação e tratamento da coagulação intravascular
disseminada (CID) em adultos" .)
Condições hipoproliferativas — Reticulocitopenia (ou seja, <20.000 reticulócitos/microL) pode indicar uma pancitopenia
hipoproliferativa. A urgência e o ritmo de uma avaliação mais aprofundada devem ser influenciados pela gravidade e
trajetória das citopenias, e pela presença de sintomas ou complicações das citopenias. Suspeita de anemia aplástica grave
(contagem absoluta de neutrófilos [ANC] <500/microL, plaquetas <20.000/microL), juntamente com reticulocitopenia, requer
avaliação de emergência. (Veja 'Emergências' acima.)
Outras considerações diagnósticas incluem:
● Deficiências de vitaminas ou minerais essenciais (por exemplo, vitamina B12, folato ou cobre) [ 15,16 ]
● Medicamentos (por exemplo, agentes citotóxicos ou reações medicamentosas idiossincráticas) ( tabela 3 )
● Supressão da medula óssea (por exemplo, álcool, infecções virais)
● Anemia aplástica (por exemplo, autoimune/idiopática, que pode estar associada à hemoglobinúria paroxística noturna;
ou associada a medicamentos, infecções virais ou toxinas) [ 17-19 ]
● Hematopoiese ineficaz (por exemplo, síndromes mielodisplásicas, condições megaloblásticas)
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● Infiltração/substituição da medula óssea (por exemplo, mielofibrose, câncer metastático, doenças de armazenamento)
[ 20 ]
● Doenças malignas associadas à supressão imunológica (por exemplo, leucemia de células pilosas, leucemia de
linfócitos granulares grandes de células T)
Definir a natureza de uma condição hipoproliferativa da medula óssea geralmente requer os seguintes testes:
● Vitamina B12 sérica, folato e/ou cobre (conforme apropriado)
Se os testes de vitamina B12 e folato não forem reveladores e o histórico não sugerir álcool, infecções ou reações a
medicamentos como causa da pancitopenia hipoproliferativa, testes adicionais podem ser necessários:
● Aspirado e biópsia de medula óssea, com consideração de coloração imuno-histoquímica, citometria de fluxo e outros
testes especializados.
● Estudos sorológicos para avaliar etiologias virais ou doenças autoimunes (talvez em conjunto com especialistas em
doenças infecciosas ou reumatologia).
● A citometria de fluxo do sangue periférico (por exemplo, para CD59) pode ser útil quando a hemoglobinúria paroxística
noturna (HPN) está associada à anemia aplástica [ 21 ]. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico da
hemoglobinúria paroxística noturna", seção sobre 'Diagnóstico e classificação' .)
Esplenomegalia e/ou doença hepática — A presença de esplenomegalia e pancitopenia sugere hiperesplenismo (ou
seja, sequestro e/ou destruição excessiva de células sanguíneas em um baço aumentado). Todas as linhagens celulares
podem ser afetadas.
Em muitos, mas não em todos os casos, esplenomegalia e hiperesplenismo estão associados à doença hepática. Por outro
lado, outras condições podem causar doença hepática e pancitopenia sem esplenomegalia.
A extensão das citopenias no hiperesplenismo é variável, mas geralmente menos grave do que a causada por distúrbios
primários da medula óssea. No entanto, a esplenomegalia e a doença hepática estão associadas a muitos distúrbios que
também contribuem para as citopenias por outros mecanismos (por exemplo, malignidades, mielofibrose, infecções), e as
citopenias multifatoriais resultantes podem ser graves. (Consulte "Esplenomegalia e outros distúrbios esplênicos em
adultos", seção sobre 'Avaliação (esplenomegalia)' e "Abordagem ao paciente com testes hepáticos anormais", seção sobre
'Avaliação inicial' .)
As condições associadas à pancitopenia no contexto de esplenomegalia e/ou doença hepática incluem:
● Doença hepática/cirrose e hipertensão portal

● Infecções (por exemplo, infecções virais, malária, leishmaniose, endocardite) [ 6,22-29 ]
● Doenças hematológicas malignas (por exemplo, linfomas, leucemia de células pilosas, neoplasias mieloproliferativas)
● Hematopoiese extramedular (por exemplo, associada a mielofibrose ou talassemias)
● Congestão (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva do lado direito)
● Inflamação (por exemplo, associada à artrite reumatoide [síndrome de Felty] ou outra doença autoimune, endocardite)
● Doença esplênica primária (por exemplo, hemorragia, trombose)
● Doenças de armazenamento (por exemplo, doença de Gaucher)
● Linfohistiocitose hemofagocítica
O diagnóstico diferencial de pancitopenia no contexto de esplenomegalia é influenciado pela presença de linfadenopatia

concomitante, sintomas constitucionais, estigmas de doença hepática crônica e achados de distúrbios autoimunes. Como
exemplos:
● A presença de esplenomegalia e linfadenopatia pode sugerir uma malignidade hematológica subjacente (por exemplo,
linfoma, leucemia), doença infecciosa ou distúrbio autoimune. (Veja 'Linfadenopatia' abaixo.)
● Estigmas de doença hepática crônica podem sugerir pancitopenia causada por hiperesplenismo de cirrose. Se
nenhuma explicação para a doença hepática subjacente for prontamente identificada, a avaliação do fígado por
imagem (por exemplo, ultrassom, tomografia computadorizada) e/ou biópsia pode ser justificada. (Veja "Cirrose em
adultos: Etiologias, manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Manifestações clínicas' .)
23/07/24, 17:33 Atualizado
● Anormalidades da função hepática sem estigmas de doença hepática crônica ou esplenomegalia podem estar
associadas a doenças infecciosas (por exemplo, hepatite viral aguda), medicamentos, distúrbios autoimunes ou linfo-
histiocitose hemofagocítica como causas potenciais de pancitopenia.
Linfadenopatia — A detecção de linfadenopatia (localizada ou generalizada) pode fornecer informações importantes

sobre a causa subjacente da pancitopenia.
Os distúrbios potenciais associados à linfadenopatia e pancitopenia incluem:
● Doenças hematológicas malignas (por exemplo, linfoma, leucemia)

● Doenças autoimunes
● Doenças infecciosas
Os auxílios para o diagnóstico de uma causa subjacente de linfadenopatia no contexto de pancitopenia incluem:
● Exames de imagem (por exemplo, tomografia computadorizada, ultrassom ou tomografia por emissão de pósitrons
para definir a extensão da linfadenopatia e como possível complemento à biópsia)
● Biópsia de linfonodo (incluindo morfologia, citometria de fluxo, estudos moleculares)
● Citometria de fluxo de sangue periférico e/ou amostra de linfonodo (por exemplo, para avaliar malignidades
hematológicas)
● Estudos sorológicos para doenças infecciosas ou autoimunes
● Aspirado e biópsia de medula óssea podem ser necessários se outros estudos não forem diagnósticos
A avaliação do paciente com linfadenopatia é discutida separadamente. (Veja "Avaliação da linfadenopatia periférica em
adultos" .)
Condições autoimunes — Graus variáveis de pancitopenia são comumente vistos em pacientes com doenças autoimunes
previamente diagnosticadas. Artrite reumatoide/síndrome de Felty, lúpus eritematoso sistêmico e sarcoidose são
frequentemente associados a citopenias, e alguns dos tratamentos para essas doenças (por exemplo, sais de ouro, agentes
citotóxicos) podem exacerbar as citopenias. (Consulte "Complicações hematológicas da artrite reumatoide" .)
Além disso, as doenças autoimunes são frequentemente associadas a outras condições que podem causar pancitopenia (por
exemplo, anemia perniciosa, doença da tireoide, leucemia de linfócitos granulares grandes de células T [T-LGL]) [ 30 ]. Assim,
a pancitopenia no contexto de doenças autoimunes é frequentemente multifatorial. (Consulte "Manifestações clínicas e
diagnóstico da síndrome de Felty" .)
Um componente importante do tratamento de citopenias no contexto de doenças autoimunes conhecidas é identificar

condições que podem estar contribuindo para as citopenias.
Exemplos incluem:
● Distúrbios associados devem ser procurados e controlados (por exemplo, deficiência de folato, deficiência de vitamina
B12 associada à anemia perniciosa, doença autoimune da tireoide).
● Agentes terapêuticos alternativos podem ser considerados (em consulta com o clínico que trata da doença autoimune)
para diminuir a supressão e a inflamação da medula óssea. (Consulte "Terapia medicamentosa na síndrome de Felty" .)
● Pode-se considerar a esplenectomia em alguns pacientes com síndrome de Felty sintomática. (Consulte "Papel da
esplenectomia para a síndrome de Felty" .)
● Se houver suspeita de T-LGL, deve-se considerar a avaliação por citometria de fluxo de sangue periférico ou
aspirado/biópsia de medula óssea, bem como estudos de rearranjo de genes de células T. (Consulte "Manifestações
clínicas, características patológicas e diagnóstico de leucemia de linfócitos granulares grandes de células T", seção
sobre 'Características patológicas' .)
Em alguns pacientes, pode-se suspeitar de uma "forma frustra" de uma doença autoimune, mas nenhum diagnóstico
definitivo foi estabelecido. (Veja 'Outros cenários de pacientes' abaixo.)
23/07/24, 17:33 Atualizado
Sintomas constitucionais — A pancitopenia pode se apresentar no contexto de febres inexplicáveis, suores intensos e
perda de peso. Pode ser especialmente importante considerar uma etiologia infecciosa ou linfo-histiocitose hemofagocítica
neste contexto. Possíveis causas de pancitopenia associadas a sintomas constitucionais incluem:
● Infecções (doença viral, tuberculose miliar, infecção fúngica, endocardite)
● Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH)
● Doenças hematológicas malignas (por exemplo, linfoma, leucemia)
● Doenças autoimunes
A presença de linfadenopatia, doença hepática, esplenomegalia ou outros achados pode fornecer pistas importantes sobre a
natureza da doença subjacente, e a avaliação nesses cenários é discutida acima. (Consulte 'Esplenomegalia e/ou doença
hepática' acima e 'Linfadenopatia' acima.)
Em alguns pacientes, os sintomas constitucionais podem ser os únicos achados clínicos aparentes. Estabelecer o diagnóstico
em tal cenário pode ser desafiador. Se nenhum diagnóstico provável se apresentar, e especialmente se as citopenias forem
graves ou associadas a sintomas e/ou complicações, um aspirado de medula óssea e biópsia com avaliação especializada de
doença infecciosa do espécime de medula óssea (por exemplo, culturas e colorações fúngicas e/ou micobacterianas) devem
ser realizados, conforme apropriado. Outros aspectos da avaliação de pacientes com febre inexplicável e outros sintomas
constitucionais são discutidos separadamente. (Consulte "Avaliação do paciente com suores noturnos ou hiperidrose
generalizada", seção sobre "Avaliação inicial de todos os pacientes" e "Febre de origem desconhecida em adultos: avaliação e
tratamento", seção sobre "Testes direcionados" .)
Um alto índice de suspeita deve ser mantido para a presença de HLH no contexto de pancitopenia associada a sintomas
constitucionais, mas sem outros achados clínicos [ 31-33 ]. O diagnóstico de HLH é apoiado pelo seguinte (ver
"Características clínicas e diagnóstico de linfo-histiocitose hemofagocítica", seção sobre 'Avaliação e testes diagnósticos' ):
● Ferritina – A ferritina sérica é geralmente muito alta (frequentemente >5000 ng/mL) e tem alta especificidade em
crianças, mas não em adultos [ 34 ]; no entanto, uma ferritina <500 ng/mL tem excelente valor preditivo negativo para
excluir o diagnóstico
● Testes de função hepática (LFTs) – Embora não sejam um dos critérios de diagnóstico para HLH, enzimas hepáticas
elevadas (AST, ALT, GGT), lactato desidrogenase (LDH) e bilirrubina estão elevadas em quase todos os pacientes
● Hipofibrinogenemia – Isso pode frequentemente estar fora de proporção com outros parâmetros de coagulação
● Triglicerídeos – Elevação acentuada dos triglicerídeos é tipicamente observada, especialmente com envolvimento
hepático grave
● CD25 solúvel – Receptor IL-2 solúvel elevado (sIL-2R ou sCD25)
● Função das células NK – Função/desgranulação das células NK baixa/ausente por citometria de fluxo (em crianças, mas
não em adultos)
● Biópsia de medula óssea – Achados de hemofagocitose e/ou infiltração por macrófagos ativados
● Organomegalia – Esplenomegalia e/ou hepatomegalia podem estar presentes
Anormalidades metabólicas — Certos distúrbios metabólicos (por exemplo, hipercalcemia, síndrome de lise tumoral,
insuficiência renal, hiperuricemia) podem estar associados a doenças que também causam pancitopenia, incluindo mieloma
múltiplo, leucemia e linfoma [ 35,36 ]. A associação dessas complicações metabólicas com pancitopenia pode constituir uma
emergência médica e exigir hospitalização urgente e/ou encaminhamento a um hematologista para estabelecer o
diagnóstico e iniciar o tratamento imediato ( tabela 2 ).
Se um diagnóstico subjacente for conhecido, mas não foi previamente associado à pancitopenia, o clínico deve investigar as
causas do declínio nas contagens sanguíneas. A(s) causa(s) frequentemente será(ão) multifatorial(ais), mas deve-se
considerar:
23/07/24, 17:33 Atualizado
● Revisão do estado da doença para avaliar a progressão da doença ou a resistência ao tratamento, incluindo
reestadiamento de linfomas ou mieloma (por exemplo, repetição de tomografias computadorizadas ou PET-CT,
avaliação sorológica de mieloma múltiplo)
● A avaliação de uma alteração fundamental na doença (por exemplo, transformação de Richter de um linfoma
previamente diagnosticado, progressão da síndrome mielodisplásica para leucemia aguda) pode exigir a repetição da
biópsia da medula óssea ou do linfonodo.
● Complicações do tratamento (por exemplo, aplasia da medula óssea associada a medicamentos, leucemia associada ao
tratamento)
Outras avaliações e manejos desses distúrbios são discutidos separadamente. (Consulte "Leucemia mieloide aguda: Visão
geral das complicações", seção sobre "Síndrome de lise tumoral" e "Síndrome de lise tumoral: Patogênese, manifestações
clínicas, definição, etiologia e fatores de risco", seção sobre "Manifestações clínicas" e "Mieloma múltiplo: Características
clínicas, manifestações laboratoriais e diagnóstico", seção sobre "Avaliação" .)
Medicamentos suspeitos — Quando um medicamento específico é suspeito como causa de pancitopenia, deve-se
considerar a descontinuação desse medicamento (ou talvez a redução da dose) em consulta com outros clínicos
responsáveis pelo tratamento. Essa decisão será influenciada pela gravidade das citopenias, pela trajetória das contagens
sanguíneas, pelos sintomas clínicos e pela razão pela qual o medicamento está sendo administrado.
Para agentes citotóxicos ou mielossupressores, a recuperação da contagem sanguínea pode ser geralmente esperada
dentro de dias a semanas. Quando tais medicamentos são considerados a causa da pancitopenia, pode ser preferível
observar as contagens sanguíneas por uma ou duas semanas em vez de realizar imediatamente uma biópsia de medula
óssea.
Quando uma reação idiossincrática é uma causa provável de pancitopenia, uma resposta à descontinuação da medicação é
menos previsível e a recuperação das contagens sanguíneas pode ser prolongada. A apresentação clínica e a aparência da
medula óssea em tais situações podem ser indistinguíveis da anemia aplástica idiopática. O julgamento do clínico é
necessário para distinguir entre essas possibilidades diagnósticas, uma vez que os testes confirmatórios raramente estão
disponíveis ou são conclusivos.
Uma biópsia imediata da medula óssea pode não ser útil quando se suspeita que um medicamento seja a causa da
pancitopenia. Um achado de aplasia ou hipoplasia não confirmará a identidade ou a natureza do agente etiológico. Além
disso, se uma biópsia for realizada no início do processo de recuperação, a medula óssea pode sugerir erroneamente uma
leucemia aguda, porque as células em recuperação podem exibir uma "parada de maturação", pois a hematopoiese
progrediu apenas para um estágio imaturo de maturação. Em tal cenário clínico, a observação serial do paciente e as
contagens sanguíneas podem ser a abordagem diagnóstica mais útil.
Os mecanismos de citopenias associadas a medicamentos incluem reações alérgicas que afetam a produção da medula
óssea e/ou aumentam a destruição periférica e reações pseudoalérgicas. As reações alérgicas podem ser influenciadas pelo
histórico imunológico do paciente (ou seja, tipo HLA), condições comórbidas, constituição farmacogenômica [ 37 ], exposição
prévia a esse medicamento ou medicamentos relacionados e outras características clínicas. A exposição a alguns
medicamentos pode induzir uma pancitopenia hipoproliferativa que pode ser indistinguível da anemia aplástica idiopática; a
recuperação das contagens sanguíneas durante um período de observação após a interrupção do medicamento suspeito, se
clinicamente razoável, pode ajudar a distinguir entre esses diagnósticos ( tabela 3 ). (Consulte "Uma abordagem ao
paciente com alergia a medicamentos" .)
Causas multifatoriais — Muitas vezes, mais de um distúrbio pode contribuir para a pancitopenia, a chamada
pancitopenia multifatorial.
Exemplos incluem:
● Uso de álcool, deficiência de folato, cirrose, esplenomegalia

● Infecção pelo HIV, múltiplos medicamentos, linfoma associado à AIDS
● Doença autoimune, esplenomegalia, múltiplos medicamentos
● Linfoma com citopenias autoimunes, medicamentos citotóxicos
23/07/24, 17:33 Atualizado
Muitos outros quadros clínicos multifatoriais são encontrados na avaliação da pancitopenia. Em tal cenário, é importante
identificar causas reversíveis ou tratáveis de citopenias. Como exemplos, o tratamento de deficiências vitamínicas, a
descontinuação de medicamentos suspeitos e a identificação de outras condições tratáveis devem ser uma alta prioridade
na avaliação e no tratamento de pacientes com pancitopenia multifatorial.
Outros cenários de pacientes — Os cenários apresentados acima oferecem um ponto de partida para a avaliação de
pancitopenia em muitos pacientes. O ritmo da avaliação diagnóstica será influenciado pela gravidade e trajetória das
citopenias e pelo estado clínico do paciente (por exemplo, presença de emergências médicas, estabilidade clínica e sintomas
associados).
Pacientes relativamente estáveis com citopenias leves podem ser submetidos a um trabalho de diagnóstico ambulatorial
com avaliação serial de hemogramas. Se as contagens diminuírem, complicações de citopenias se desenvolverem e/ou a
avaliação não for reveladora, o exame da medula óssea deve ser considerado.
● Paciente jovem com citopenias leves – Um adulto mais jovem com pancitopenia leve e assintomática pode não ter
achados clínicos definitivos para sugerir a causa das citopenias. O histórico pode revelar familiares com condições
autoimunes, doença da tireoide ou anemia perniciosa, e o paciente pode ter sintomas musculoesqueléticos vagos, mas
não atende aos critérios diagnósticos para um distúrbio autoimune. Em alguns desses casos, isso pode representar
uma "forme fruste" de um distúrbio autoimune e as citopenias podem ser identificadas antes de outras manifestações
do distúrbio. Em outros, as citopenias podem refletir a recuperação de uma infecção viral ou reação a um
medicamento.
Uma biópsia de medula óssea pode não ser útil nesse cenário, pois nenhuma anormalidade diagnóstica pode ser
identificada, a menos que haja suspeita de um distúrbio imunológico associado ou linfoma. Um paciente assintomático
com pancitopenia leve pode ter avaliação ambulatorial serial de hemograma completo e uma revisão do esfregaço de
sangue periférico e ser aconselhado sobre o monitoramento dos sintomas; o caso deve ser discutido com um
hematologista se houver incerteza sobre a urgência do encaminhamento.
● Apresentação adulta de anormalidades congênitas – Pacientes raros apresentarão distúrbios congênitos de início
tardio. O paciente pode ter tido citopenias leves e de longa data que não foram avaliadas ou para as quais os testes
diagnósticos iniciais não foram reveladores. Em alguns casos, achados que foram previamente descartados (por
exemplo, envelhecimento prematuro do cabelo, anormalidades nas unhas ou no esqueleto) podem estar relacionados
a uma anormalidade congênita subjacente [ 8 ]. Monocitopenia, infecções virais recorrentes, infecções micobacterianas
não tuberculosas disseminadas, infecções fúngicas oportunistas, proteinose alveolar pulmonar e linfedema primário
podem sugerir deficiência de GATA2. Um histórico familiar de cirrose hepática ou fibrose pulmonar levanta a
possibilidade de um distúrbio da biologia do telômero. (Consulte "Disqueratose congênita e outros distúrbios da
biologia do telômero" e "Distúrbios familiares de leucemia aguda e síndromes mielodisplásicas" .)
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionados ao redor do mundo são
fornecidos separadamente. (Consulte "Links para diretrizes da sociedade: Síndromes de insuficiência da medula óssea" .)
RESUMO
● Definições – Pancitopenia refere-se a uma diminuição em ≥2 linhagens sanguíneas. (Veja 'Definição' acima.)
Os valores podem diferir entre os laboratórios, mas usamos os seguintes critérios:
• Hemoglobina (Hb) – Homens <13 g/dL; mulheres não grávidas <12 g/dL
• Contagem absoluta de neutrófilos (CAN) – CAN <1800/microL ( calculadora 1 )
• Plaquetas – Plaquetas <150.000/microL
23/07/24, 17:33 Atualizado
● Mecanismos – A pancitopenia pode ser causada por aplasia da medula óssea, infiltração/substituição da medula,
hematopoiese ineficaz e/ou destruição ou sequestro excessivo de células sanguíneas ( tabela 1 ). (Veja 'Mecanismos
da pancitopenia' acima.)
● Avaliação inicial
• Clínico – A história e o exame devem avaliar a gravidade, o curso temporal e a trajetória da pancitopenia (se
disponível); fadiga, dispneia, infecções e sangramento/hematomas; medicamentos ( tabela 3 ); exposições
tóxicas; doenças comórbidas; e achados físicos relevantes ( tabela 3 ). (Consulte 'Avaliação inicial' acima.)
• Laboratório (ver 'Estudos de laboratório' acima)
- Hemograma completo (HC) com contagem diferencial

- Contagem de reticulócitos
- Esfregaço de sangue
- Tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial (TP/TTP)
- Tipo sanguíneo e triagem
- Painel metabólico completo
● Emergências – Certas condições podem exigir avaliação diagnóstica urgente, tratamento e/ou hospitalização,
incluindo ( tabela 2 ) (ver 'Emergências' acima):
• Neutropenia febril – Febre ou outros achados infecciosos associados à neutropenia
• Anemia sintomática – Sintomas cardíacos, incluindo isquemia, instabilidade hemodinâmica ou agravamento da

insuficiência cardíaca congestiva
• Trombocitopenia grave ou sintomática – Plaquetas <10.000/microL ou <50.000/microL em associação com

sangramento
• Esfregaço sanguíneo anormal – Microangiopatia ou blastos no esfregaço
● Avaliação adicional
• Clinicamente estável com citopenias leves – Para citopenias mais leves e sem complicações clínicas, pode ser
satisfatório monitorar o paciente de perto por dias a algumas semanas sem avaliação diagnóstica imediata.
Exemplos incluem uma infecção viral recente, uso excessivo de álcool, agentes mielossupressores e outros
medicamentos, ou suspeita de deficiência de folato ou vitamina B12. (Veja 'Avaliação subsequente' acima.)
Entretanto, uma avaliação mais aprofundada é necessária se a contagem sanguínea diminuir, nenhuma melhora
clínica for observada e/ou surgirem complicações.
• Outros cenários – Para pacientes sem uma causa facilmente explicada ou reversível de citopenias, é necessária
uma avaliação diagnóstica com um exame de medula óssea (MO), com ou sem citometria de fluxo.
Exemplos de cenários específicos incluem:
- Suspeita de malignidade hematológica – Blastos circulantes ou outras células mieloides imaturas ( figura 1
), características displásicas ( figura 3 e figura 2 ) ou outros achados clínicos ou características laboratoriais
que sugiram uma leucemia aguda, síndrome mielodisplásica (SMD), linfoma ou outra malignidade
hematológica devem ser avaliados conforme descrito separadamente. (Consulte "Leucemia mieloide aguda:
manifestações clínicas, características patológicas e diagnóstico" e "Manifestações clínicas, diagnóstico e
classificação de síndromes mielodisplásicas (SMD)" .)
- Anemia aplástica – Para citopenias graves sem esfregaço sanguíneo anormal, a anemia aplástica deve ser
avaliada com um exame de BM, conforme descrito separadamente. (Veja "Anemia aplástica: Patogênese,
manifestações clínicas e diagnóstico" .)
- Suspeita de distúrbio hereditário – Uma condição hereditária deve ser considerada para um paciente com
citopenias inexplicáveis, anormalidades somáticas características ou tal histórico familiar. A avaliação e o
23/07/24, 17:33 Atualizado
diagnóstico de anemia de Fanconi, distúrbios do telômero e outras condições hereditárias são descritos
separadamente. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico da anemia de Fanconi" e "Disqueratose
congênita e outros distúrbios da biologia do telômero" .)
AGRADECIMENTOS
A equipe editorial do UpToDate agradece a John M Gansner, MD, PhD, que contribuiu para uma versão anterior desta revisão
de tópico.
Os editores do UpToDate reconhecem as contribuições de Stanley L Schrier, MD, como editor de seção sobre este tópico, sua
gestão como editor-chefe fundador do UpToDate em Hematologia e seu envolvimento dedicado e de longa data com o
programa UpToDate.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
Tópico 13938 Versão 19.0
23/07/24, 17:33 Atualizado
GRÁFICOS
Causas da pancitopenia (organizadas por mecanismo *

)
Adquirido
Infiltração/substituição da medula óssea

Maligno
Leucemias agudas
Leucemias crônicas/neoplasias mieloproliferativas (NMP)
Síndromes mielodisplásicas (SMD)
Mieloma múltiplo
Câncer metastático
Não maligno
Infeccioso (por exemplo, fúngico, tuberculoso)
Doenças de armazenamento
Falha da medula óssea
Destruição/supressão imunológica
Anemia aplástica/hemoglobinúria paroxística noturna
Medicamentos ¶
Medicamentos citotóxicos
Reações idiossincráticas a medicamentos
Leucemia de linfócitos granulares grandes
Doenças autoimunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico [LES], artrite reumatoide [AR], sarcoidose)
Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH)
Nutricional
Megaloblástico (vitamina B12, folato)
Álcool em excesso
Outros (por exemplo, deficiência de cobre, toxicidade de zinco)
Desnutrição/anorexia nervosa com degeneração gelatinosa
Supressão da medula
Infecção viral (por exemplo, HIV, hepatite, vírus Epstein-Barr [EBV])
Hematopoiese ineficaz (por exemplo, SMD, nutricional)
Destruição/sequestro/redistribuição
Consumo
Coagulação intravascular disseminada (por exemplo, associada à sepse, leucemia promielocítica aguda)
Esplenomegalia
Hipertensão portal/cirrose
Infecções (por exemplo, EBV)
Doenças autoimunes (por exemplo, LES, AR/síndrome de Felty)
Doenças malignas (por exemplo, linfomas, NMP)
Mielofibrose com metaplasia mieloide
Doenças de armazenamento (por exemplo, Gaucher)
Congênito
Síndrome de Wiskott Aldrich

Anemia de Fanconi
Distúrbios da biologia congênita/telômero da disceratose
Síndrome de Shwachman-Diamond
Deficiência de GATA2
HLH
* Observe que alguns distúrbios estão incluídos em mais de uma categoria, pois podem causar citopenias por múltiplos mecanismos
(por exemplo, os linfomas podem estar associados à insuficiência da medula óssea devido à substituição da medula, aumento do
sequestro devido à esplenomegalia e destruição imunológica).
¶ Consulte a tabela anexa de medicamentos associados a citopenias.
Gráfico 112134 Versão 5.0
23/07/24, 17:33 Atualizado
Emergências associadas à pancitopenia
Neutropenia (diagnóstico novo ou associada a febre/infecção)

Anemia sintomática (por exemplo, isquemia cardíaca, instabilidade hemodinâmica, agravamento da insuficiência cardíaca congestiva)
Trombocitopenia (plaquetas <10.000/microL ou <50.000/microL associada a sangramento)
Coagulação intravascular disseminada
Esfregaço de sangue periférico anormal (por exemplo, microangiopatia, blastos)
Anemia aplástica grave
Linfohistiocitose hemofagocítica
Emergências metabólicas (por exemplo, hipercalcemia sintomática, hipercalemia, síndrome de lise tumoral)
23/07/24, 17:33 Atualizado
Alguns medicamentos e outras substâncias associadas à pancitopenia
Categoria Exemplos
Anti-inflamatórios não esteroides Aspirina

Diclofenaco
Ibuprofeno
Indometacina
Fenilbutazona*
Salicilatos
Sulindaco
Anti-gota Alopurinol
Colchicina
Antimicrobianos (incluindo antivirais, Albendazol

anti-helmínticos e antimaláricos) Cloranfenicol ¶
Cidofovir
Dapsona
Foscarnet
Ganciclovir
Linezolida Δ
Quinidina
Quinina
Sulfonamidas (por exemplo, sulfametoxazol, sulfisoxazol)
Zidovudina
Antiepilépticos Carbamazepina
Fosfenitoína
Felbamato
Levetiracetam
Fenitoína
Fenobarbital
Valproato
Anti-tireoide Metimazol
Propiltiouracil
Cardiovascular (também conhecido Aspirina

como diuréticos) Amiodarona
Captopril
Lisinopril
Nifedipina
Quinidina
Ticlopidina*
Quelante Penicilamina
Diuréticos Acetazolamida
Furosemida
Tiazidas
Endócrino Consulte o antitireoidiano acima
Imunossupressor (terapia anti-rejeição Azatioprina ◊
em transplante de órgãos sólidos)
Gastrointestinal (supressão ácida) Cimetidina

Nizatidina
Gastrointestinal (doença inflamatória Azatioprina ◊
intestinal) Mercaptopurina ◊
Mesalamina
23/07/24, 17:33 Atualizado
Sulfassalazina
Psiquiátrico Bupropion
Carbamazepina
Lítio
Valproato
Reumatológico (também conhecido ◊

Azatioprina
como anti-gota) Tiomalato de sódio dourado e outros sais de ouro*
Leflunomida
Metotrexato
Penicilamina
Sulfassalazina
Medicina de viagem (mal de altitude) Acetazolamida
Outras exposições Benzeno

MDMA (ecstasy)
Vapores de cola
Pesticidas
Radiação
Solventes orgânicos
Esta tabela não relata todos os medicamentos que foram associados à pancitopenia. Em alguns casos, o relato de uma associação entre
um medicamento e citopenias não prova causalidade. Consulte o texto que o acompanha para obter detalhes.
Agentes quimioterápicos diretamente citotóxicos são omitidos desta lista, pois a mielossupressão é um efeito antecipado. No entanto, a
pancitopenia imunomediada raramente foi associada a alguns agentes diretamente citotóxicos (por exemplo, quimioterapia à base de
platina).
* Não disponível nos Estados Unidos; pode ter disponibilidade limitada em outros países.
¶ A supressão reversível da medula óssea relacionada à dose é frequentemente vista com o uso de cloranfenicol. Uma forma rara, não
relacionada à dose, de anemia aplástica grave e frequentemente fatal também pode ocorrer em cerca de 1 em 20.000 pacientes
tratados; como resultado, o uso de cloranfenicol é restrito em muitos países. A absorção sistêmica do uso oftálmico pode ocorrer, mas a
incidência de toxicidade hematológica grave parece ser muito baixa.
Δ Os fatores de risco para mielossupressão induzida por linezolida incluem insuficiência renal, baixas contagens basais de células
sanguíneas e duração da terapia >14 dias.
◊ A azatioprina é um pró-fármaco da mercaptopurina, e ambos foram associados à anemia aplástica em pacientes com atividade
enzimática tiopurina metiltransferase (TPMT) muito baixa ou ausente. Consulte a revisão clínica do UpToDate sobre monitoramento do
metabólito 6-mercaptopurina e teste de TPMT para obter detalhes adicionais.
23/07/24, 17:33 Atualizado
Mieloblastos com haste de Auer na leucemia mieloide aguda
Esfregaço periférico de um paciente com leucemia mieloide aguda. Há dois mieloblastos, que são células grandes com alta razão
nuclear-citoplasmática e nucléolos. Cada mieloblasto tem uma estrutura semelhante a uma haste rosa/vermelha (haste de Auer) no
citoplasma (setas).
De Brunning RD, McKenna RW. Tumores da medula óssea. Atlas de patologia tumoral (fascículo eletrônico), Terceira série, fascículo 9, 1994, Washington, DC. Instituto de
Patologia das Forças Armadas.
23/07/24, 17:33 Atualizado
Diminuição dos lobos nucleares na mielodisplasia (anomalia pseudo-Pelger-Huet)
Esfregaço de sangue periférico de um paciente com anemia refratária com excesso de blastos (RAEB) mostra um neutrófilo com um
núcleo pseudo-Pelger-Huet (Pelgeroid) bilobado. Os dois lóbulos são conectados por uma fina fita (seta) dando uma aparência de "pince-
nez". Esses núcleos parecem idênticos aos vistos na anomalia hereditária de Pelger-Huet. Esse neutrófilo também tem granulação
marcadamente reduzida, um achado comumente visto nas síndromes mielodisplásicas.
De Brunning RD, McKenna RW. Tumores da medula óssea. Atlas de patologia tumoral (fascículo eletrônico), Terceira série, fascículo 9, 1994, Washington, DC. Instituto de
Patologia das Forças Armadas.
23/07/24, 17:33 Atualizado
Neutrófilos displásicos na síndrome mielodisplásica
Neutrófilos displásicos, sangue periférico. As células são quase agranulares. A segmentação nuclear também é anormal.
Reproduzido com permissão de: Farhi DC. Síndromes mielodisplásicas. Em: Patologia da medula óssea e células sanguíneas, 2ª ed., Farhi DC (Ed), Lippincott Williams &
Wilkins, Filadélfia 2009. Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .
23/07/24, 17:33 Atualizado
Esfregaço de sangue periférico leucoeritroblástico
Esfregaço de sangue periférico leucoeritroblástico mostrando a presença de hemácias nucleadas e leucócitos imaturos. Esse padrão
ocorre com a substituição da medula, geralmente devido à fibrose que pode ser idiopática (por exemplo, mielofibrose primária) ou
reativa a condições como câncer metastático.
Cortesia de Carola von Kapff, SH (ASCP).
Esfregaço de sangue periférico normal
Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. Várias plaquetas (pontas de seta) e um linfócito normal (seta)
também podem ser vistos. As hemácias são de tamanho e formato relativamente uniformes. O diâmetro da hemácia normal deve se
aproximar do núcleo do pequeno linfócito; a palidez central (seta tracejada) deve ser igual a um terço do seu diâmetro.
23/07/24, 17:33 Atualizado
Esfregaço de sangue periférico mostrando alterações megaloblásticas
Esfregaço de sangue periférico mostrando neutrófilos hipersegmentados (sete lobos) e macroovalócitos, um padrão que pode ser
observado com deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou folato.
Cortesia de Stanley L Schrier, MD.
23/07/24, 17:33 Atualizado
Linfócitos atípicos na mononucleose infecciosa
Esfregaço periférico de um paciente com mononucleose infecciosa mostra três linfócitos atípicos com citoplasma generoso.
23/07/24, 17:33 Atualizado

Abordagem do adulto com pancitopenia

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23/07/24, 17:33 Atualizado

Reimpressão oficial de UpToDate ®

Abordagem do adulto com pancitopenia

Revisão de literatura atualizada até: junho de 2024.

● Plaquetas – Contagem de plaquetas <150.000/microL.

• Nova descoberta de plaquetas <10.000/microL.

● Suspeita de leucemia aguda

● Emergências metabólicas no contexto de pancitopenia

História — Considerações importantes na história incluem:

● Sintomas associados a citopenias – Exemplos incluem:

● Medicamentos problemáticos – Muitos medicamentos (incluindo medicamentos prescritos e de venda livre,

● Linfadenopatia e/ou esplenomegalia

● Icterícia e estigmas de doença hepática

Estudos laboratoriais — A avaliação laboratorial inicial deve incluir:

● Hemograma completo (HC), com contagem diferencial de leucócitos e índices de hemácias.

● Tipo sanguíneo e triagem.

● Leucócitos displásicos, incluindo células pseudo-Pelger-Huët ou grânulos citoplasmáticos de neutrófilos reduzidos em

● Aspirado e biópsia de medula óssea

Outras considerações diagnósticas incluem:

● Vitamina B12 sérica, folato e/ou cobre (conforme apropriado)

As condições associadas à pancitopenia no contexto de esplenomegalia e/ou doença hepática incluem:

● Doença hepática/cirrose e hipertensão portal

O diagnóstico diferencial de pancitopenia no contexto de esplenomegalia é influenciado pela presença de linfadenopatia

Linfadenopatia — A detecção de linfadenopatia (localizada ou generalizada) pode fornecer informações importantes

Os distúrbios potenciais associados à linfadenopatia e pancitopenia incluem:

● Doenças hematológicas malignas (por exemplo, linfoma, leucemia)

Um componente importante do tratamento de citopenias no contexto de doenças autoimunes conhecidas é identificar

● Infecções (doença viral, tuberculose miliar, infecção fúngica, endocardite)

● Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH)

● Doenças hematológicas malignas (por exemplo, linfoma, leucemia)

● CD25 solúvel – Receptor IL-2 solúvel elevado (sIL-2R ou sCD25)

● Organomegalia – Esplenomegalia e/ou hepatomegalia podem estar presentes

● Uso de álcool, deficiência de folato, cirrose, esplenomegalia

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Os valores podem diferir entre os laboratórios, mas usamos os seguintes critérios:

• Contagem absoluta de neutrófilos (CAN) – CAN <1800/microL ( calculadora 1 )

• Plaquetas – Plaquetas <150.000/microL

• Laboratório (ver 'Estudos de laboratório' acima)

- Hemograma completo (HC) com contagem diferencial

• Neutropenia febril – Febre ou outros achados infecciosos associados à neutropenia

• Anemia sintomática – Sintomas cardíacos, incluindo isquemia, instabilidade hemodinâmica ou agravamento da

• Trombocitopenia grave ou sintomática – Plaquetas <10.000/microL ou <50.000/microL em associação com

• Esfregaço sanguíneo anormal – Microangiopatia ou blastos no esfregaço

Exemplos de cenários específicos incluem:

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

Tópico 13938 Versão 19.0

Causas da pancitopenia (organizadas por mecanismo *

Infiltração/substituição da medula óssea

Síndrome de Wiskott Aldrich

¶ Consulte a tabela anexa de medicamentos associados a citopenias.

Gráfico 112134 Versão 5.0

Emergências associadas à pancitopenia

Neutropenia (diagnóstico novo ou associada a febre/infecção)

Gráfico 112135 Versão 2.0

Alguns medicamentos e outras substâncias associadas à pancitopenia

Anti-inflamatórios não esteroides Aspirina

Antimicrobianos (incluindo antivirais, Albendazol

Cardiovascular (também conhecido Aspirina

Endócrino Consulte o antitireoidiano acima

Imunossupressor (terapia anti-rejeição Azatioprina ◊