Midazolam, uma nova alternativa para sedação ...

Duque C, Abreu-e-Lima FCB

REVISÃO DE LITERATUR
ITERA A
TURA

MIDAZOLAM – UMA NOVA ALTERNATIVA PARA SEDAÇÃO

EM ODONTOPEDIATRIA
MIDAZOLAM – A NEW ALTERNATIVE TO SEDATION IN PEDIATRIC DENTISTRY

Duque, Cristiane*
Abreu-e-Lima, Fabio Cesar Braga de**

RESUMO

Na prática clínica, existem muitas crianças imaturas e ansiosas ou pacientes com compro-
metimento físico e/ou mental que não cooperam durante o tratamento odontológico. A sedação
pré-operatória é uma das alternativas que facilitam o manejo desses pacientes. O midazolam é
um benzodiazepínico que pode ser indicado para crianças, como pré-medicação em procedi-
mentos de curta duração. Isso porque apresenta propriedades hipnóticas e sedativas, além de
ser absorvido e eliminado rapidamente pelo organismo. Dessa forma, o objetivo deste estudo é
avaliar, por meio de uma revisão de literatura, a efetividade do midazolam, administrado por
via oral e intranasal, como agente sedativo para crianças não cooperadoras submetidas a trata-
mento odontológico.
UNITERMOS: midazolam; sedação; odontopediatria.

SUMMARY

In clinical practice, there are many immature and anxious children or patients with
physical and/or mental disabilities that don’t cooperate during the dental treatment. Sedation
is one of the alternatives that can be used in the management of these patients. Midazolam
is a benzodiazepine that can be indicated for children as premedication on treaments of
short duration. It presents hypnotics and sedatives properties and can be absorbed and
eliminated quickly by the organism. The purpose of this study is to evaluate, throughout a
literature review, the effectiveness of midazolam, administered by the intranasal and oral
routes, as a sedative agents for uncooperative children undergoing dental treatment.
UNITERMS: midazolam; sedation; pediatric dentistry.

INTRODUÇÃO vimento mental e emocional da criança, para que

o profissional torne-se capaz de interpretar corre-
O tratamento odontológico de crianças de difí- tamente as reações e suas principais causas, além
cil comportamento não é uma tarefa simples, uma de estabelecer um vínculo de confiança e afeti-
vez que o odontopediatra, além de exercer um aten- vidade com o paciente (Toledo34, 1996).
dimento de qualidade, deve evitar o estabelecimen- Entretanto, algumas crianças não respondem
to de possíveis traumas psicológicos que possam a essa abordagem por serem muito imaturas ou
dificultar o manejo desses pacientes no futuro. Pri- por terem problemas de conduta que afetam sua
meiramente, a abordagem psicológica é emprega- capacidade de cooperação. Nesses casos, as alter-
da, no sentido de reconhecer o nível de desenvol- nativas para conduzir o tratamento odontológico

* Aluna do Curso de Mestrado em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP.

** Professor Assistente Doutor de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP.

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são a analgesia com óxido nitroso, a sedação pré- tes, entre outros. Contudo, nenhum desses agen-
operatória e a anestesia geral (Juaréz-Lopez et al.20, tes sedativos, combinados ou não, produziu o re-
1998). gime ideal de sedação, garantindo efetividade e
A utilização da sedação pré-operatória de modo segurança no atendimento do paciente odonto-
sensato pode ser muito benéfica tanto para a crian- pediátrico (Hartgraves et al.17, 1994).
ça quanto para o odontopediatra, pois o paciente Segundo, Hallonsten et al.16 (1988) o hidrato
permanece consciente e pode responder aos co- de cloral, agente hipnótico não barbitúrico, é o se-
mandos, mantendo intacto seu reflexo laríngeo de dativo mais recomendado em Odontopediatria. No
proteção (Brandt et al.5, 1984). Os objetivos da entanto, ele apresenta diversas desvantagens,
sedação são o controle da dor, a prevenção de ná- como gosto desagradável, resultados imprevisíveis
useas, a redução das funções excretoras e princi- na sedação, náuseas e vômitos (Hallonsten et al.16,
palmente a diminuição do medo e da ansiedade 1988; Meyer et al.24, 1990), o que tem levado mui-
(Juaréz-Lopez et al.20,1998). tos profissionais a considerarem outros agentes,
Um agente sedativo ideal deve ser eficaz numa entre eles os benzodiazepínicos.
dosagem que não altere ou modifique minimamen- O uso de certos medicamentos em Odontolo-
te os sinais vitais e permita uma rápida recupera- gia, como o hidrato de cloral e os benzodiaze-
ção com uma baixa prevalência de efeitos adver- pínicos, é regulamentado no Brasil pela portaria
sos, além de, quando possível, ser administrado 344/98 de 12 de maio de 1998 da Secretaria
por uma via atraumática (Alderson et al.1, 1994; de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.
Brandt et al.5, 1984). A prescrição desses medicamentos deve ser acom-
Durante todo o procedimento odontológico, o panhada da Notificação da Receita que é um do-
monitoramento dos sinais vitais deve ser executa- cumento que autoriza a dispensação de vários
do, como a freqüência cardíaca e respiratória, tipos de drogas, como o diazepam e o midazo-
pressão sangüínea, temperatura e saturação de lam, que se encontram na Lista de Substâncias
oxigênio. Um kit de emergência contendo, princi- Psicotrópicas (B-1) dessa portaria (Andrade 3,
palmente, máscaras de oxigênio e medicamentos 2000).
para reações alérgicas, além de ser mantido em Os benzodiazepínicos são indicados para evi-
um local acessível, deve ser renovado constante- tar o estresse do tratamento, aliviando a ansieda-
mente (Brandt et al.5, 1984). de e facilitando o sono à noite, depois do trata-
Os agentes sedativos são freqüentemente ad- mento. Esse grupo de drogas apresenta variações
ministrados pelas vias intramuscular, endovenosa, químicas que diferem principalmente no tempo de
oral e retal. Contudo, todas essas vias possuem suas meias-vidas (Hallonsten et al.16, 1988). O
suas desvantagens. As complicações documen- diazepam é um agente de confiança para o trata-
tadas na utilização das vias intramuscular e mento do estresse e ansiedade em adultos, devido
endovenosa foram dor e medo na administração à sua margem de segurança e propriedade
da injeção. Com a via oral ocorre demora no início amnésica (Healy et al.18, 1971; Andrade3, 2000).
da sedação e a recuperação é lenta. No caso da via Seus efeitos cardiovasculares e respiratórios são
retal, as desvantagens são a possibilidade de in- mínimos (Brandt & Bugg5, 1984), pois a dose pro-
terrupção da absorção pela defecação e a falta de vavelmente tóxica (DPT) inicia-se a partir da ad-
aceitação do paciente (Fukuta et al.12, 1993). Ape- ministração de 250 a 400 mg, muito maior que a
sar da variabilidade na absorção, a maioria dos dose terapêutica (5 a 10 mg) indicada para adul-
profissionais que utiliza a sedação ainda prefere a tos (Andrade3, 2000).
via oral (Brandt & Bugg5, 1984; Gallardo et al.14, Estudos realizados em crianças submetidas à
1994). sedação com diazepam previamente ao tratamen-
Recentemente, alguns autores têm sugerido a to odontológico mostraram que essa droga pare-
via intranasal como alternativa para a adminis- cer ser um agente seguro e eficaz, sendo indicada
tração de sedativos, com a vantagem da rápida ab- a dose de 0,3 a 0,5 mg, quando administrado por
sorção da droga (Fukuta et al.13, 1994; Lloyd et via oral (Badalaty et al.4, 1990; Brandt & Bugg5,
al.22, 2000; Dallman et al.8, 2001; Primosch & 1984).
Bender26, 2001; Al-Rakaf et al.2, 2001). Apesar disso, o diazepam apresenta algumas
Muitos medicamentos estão sendo usados propriedades indesejáveis. Seu início da ação, por
como agentes sedativos isolados ou em combina- via oral, é de 45 a 90 minutos, com uma duração
ção, incluindo hipnóticos, narcóticos, tranqüilizan- de 2 a 4 horas. Possui dois metabólitos ativos, com

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uma meia vida de 20-100 horas, que produzem REVISÃO DE LITERATURA

efeitos sedativos prolongados (Becker6, 1991). Por
Segundo Santos et al.28 (1987), em se tratando
esse motivo, para tratamentos odontológicos cur-
do uso pré-operatório de drogas tranqüilizantes, é
tos em crianças, tais como extrações ou procedi-
importante esclarecer que a maioria absoluta dos
mentos restauradores rápidos, o diazepam não é
autores é originária de países onde a Odontologia
um medicamento de escolha ideal (Hartgraves et
é uma especialidade da Medicina, sendo-lhe facul-
al.17, 1994).
tado, assim, o uso mais freqüente do arsenal
Recentemente, uma droga do grupo dos ben-
farmacológico destas drogas.
zodiazepínicos, o midazolam, vem sendo utilizada
Silver et al.31, 1992, compararam duas doses
tanto na Medicina quanto na Odontologia, e pode
de midazolam (0,3 e 0,5 mg/kg) administrado por
oferecer ao odontopediatra uma alternativa para a
via oral para sedação consciente de 31 pacientes
sedação de crianças submetidas a procedimentos
não cooperadores, na faixa etária entre 3 e 18 anos
curtos (Hartgraves et al.17, 1994).
de idade, com comprometimento físico e mental.
O midazolam foi sintetizado por Walser,
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
em 1975 e apresenta propriedades ansiolíticas,
Grupo A, que recebeu midazolam a 0,3 mg/kg e o
miorrelaxantes, anticonvulsivantes e psicosedati-
Grupo B, que recebeu o mesmo medicamento
vas (Juaréz-Lopez et al.20, 1998). Suas principais
a 0,5 mg/kg. Setenta e um porcento (71%) das
vantagens sobre o diazepam são o menor período
sedações do Grupo A e 60% do Grupo B obtive-
de ação, de absorção e de eliminação (Fuks et al.11,
ram sucesso. Nenhuma complicação trans ou
1994). É contra-indicado para pacientes com hi-
pós-operatória foi registrada. Não houve diferença
persensibilidade à droga ou com glaucoma agudo
estatisticamente significante na efetividade dos
(Hartgraves et al.17, 1994). dois regimes quanto ao padrão geral de sucesso.
Quando o midazolam é administrado por via Os autores concluíram que para essa amostra de
oral, é absorvido rapidamente pelo trato gastro- pacientes obteve-se sucesso com ambos os regi-
intestinal, atingindo o pico dos níveis plasmáticos mes medicamentosos empregados.
dentro de uma hora. Entretanto, devido ao meta- Com o objetivo verificar o efeito sedativo de
bolismo hepático, somente 40 a 50% da dose ad- uma dose de midazolam a 0,2 mg/kg, adminis-
ministrada chega na circulação sistêmica. A elimi- trada por via intranasal, antes da execução de vá-
nação do midazolam é rápida, e ocorre através da rios procedimentos odontológicos restauradores,
degradação no fígado, independente da via de Fukuta et al.12 (1993), avaliaram um grupo de 21
administração (Fukuta et al.13, 1994). Os efeitos pacientes com comprometimento mental, entre 4
sistêmicos adversos relatados referem-se princi- e 21 anos de idade, sob anestesia local e analgesia
palmente ao uso parenteral do midazolam, como com óxido nitroso. Os pacientes haviam exibido
tosses, náuseas, vômitos, dor de cabeça, sonolên- um comportamento resistente e agressivo. Cada
cia, entre outros, todos citados pelo fabricante do paciente foi seu próprio controle, comparando o
produto (Hartgraves et al.17, 1994). comportamento sem e com o midazolam. Após dez
Atualmente, a via intranasal está sendo consi- minutos da administração do midazolam, o efeito
derada uma via de administração alternativa e se- sedativo estabilizou-se e houve uma melhora mar-
gura. Rey et al.27 (1991) estudaram a cinética de cante no padrão de comportamento. Durante o
0,2 mg/kg de midazolam, administrado por via período decorrido do estudo, nenhum efeito ad-
intranasal em crianças, e observaram que o pico verso foi observado. Apesar do sucesso do sedação,
da concentração plasmática é atingido em cerca os autores sugeriram que mais estudos são neces-
de 6 minutos após a administração da droga e o sários para confirmar a dose mais apropriada de
máximo da concentração plasmática ocorre depois midazolam administrado por via nasal.
de 12 minutos. Esse estudo deixa evidente que a Os mesmos autores, em 1994, com o propósi-
via intranasal produz uma absorção ainda mais to de comparar os possíveis efeitos adversos na
rápida que a via oral. utilização das dosagens 0,2 mg/kg e 0,3 mg/kg
Com base nisso, o objetivo deste estudo é de midazolam e determinar a concentração mais
avaliar, por meio de uma revisão de literatura, apropriada da droga quando administrada pela via
a efetividade do midazolam, administrado por intranasal como pré-medicação em Odontologia,
via oral e intranasal, como agente sedativo em selecionaram 43 pacientes com comprometimen-
crianças submetidas a tratamento odontoló- to mental e idade entre 5 e 20 anos, que haviam
gico. exibido previamente comportamento resistente e

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altamente agressivo durante tratamento odonto- Para avaliar a efetividade de duas doses de
lógico sob anestesia local. Os pacientes foram clas- midazolam intranasal na sedação prévia ao trata-
sificados pela idade e divididos em dois grupos, mento odontológico, Fuks et al.11 (1994), selecio-
que receberam ou 0,2 mg/kg ou 0,3 mg/kg de naram 30 crianças não cooperadoras, com idade
midazolam administrado por via intranasal. A média de 32 meses, que precisavam de pelo me-
indução da sedação com óxido nitroso/oxigênio e nos duas visitas para tratamento restaurador. Os
o exame bucal foram realizados nos dois grupos. pacientes foram escolhidos aleatoriamente para
A comparação do comportamento para os grupos receberem a dosagem de 0,2 mg/kg ou 0,3 mg/kg
de 0,2 e de 0,3 mg/kg durante o tratamento de midazolam por via nasal, como o regime alter-
odontológico não revelou diferença significante no nativo administrado numa segunda consulta. To-
padrão de sucesso. Durante o curso desse estudo, das as crianças receberam óxido nitroso a 50% e
o grupo com a dose maior exibiu efeitos adversos foram contidas em um dispositivo especial para
mais freqüentes e significantes que o outro gru- contenção física (Papoose Board) com um supor-
po. Como nenhum benefício clínico adicional foi te para cabeça. Os graus de alerta, choro e movi-
observado utilizando a dose de 0,3 mg/kg, os mento foram avaliados por um profissional, que
autores recomendaram o uso da dose menor de não conhecia a dosagem, usando uma escala de
0,2 mg/kg de midazolam por via intranasal. classificação padronizada. As análises estatísticas
Com o objetivo de determinar a eficácia de uma não mostraram diferenças no comportamento das
dose de 7,5 mg de midazolam, por via oral, com- crianças que receberam ambas as dosagens. Ne-
parada a um placebo, Gallardo et al.14 (1994), re- nhum efeito adverso foi observado e todos os tra-
alizaram um estudo utilizando uma amostra de 32 tamentos foram completados com sucesso. Os au-
crianças, sendo 26 com idades entre 4 a 6 anos e tores consideraram a via intranasal uma adequa-
seis entre 7 a 10 anos, que foram submetidas ao da modalidade de sedação e a recomendaram para
tratamento dentário. Diversos parâmetros foram o tratamento odontológico de crianças pré-esco-
analisados antes e depois de 30 minutos da admi- lares.
nistração medicamentosa, entre os quais o com- Hartgraves et al.17, em 1994, com o objetivo de
portamento, as atividades hipnótica e motora e a avaliar a efetividade do midazolam administrado
qualidade da sedação e do tratamento odontoló- através das vias oral e intranasal, como agente se-
gico. Os resultados mostraram que uma dose de dativo, selecionaram crianças entre 1,5 e 6 anos
7,5 mg de midazolam melhorou significantemente de idade, saudáveis e consideradas com compor-
todos os parâmetros que foram avaliados. Os au- tamento negativo. Os pacientes foram divididos
tores concluíram que o uso oral do midazolam em dois grupos, um que recebeu midazolam por
produz uma rápida e adequada sedação, além via intranasal (0,2 mg/kg) e outro que recebeu
de ser uma alternativa entre outros sedativos ou midazolam por via oral (0,5 mg/kg) em suspensão
hipnóticos indicados para crianças apreensivas com pamoato de hidroxizina (25 mg). Antes da
submetidas ao tratamento odontológico. sedação com os medicamentos descritos todas as
Alderson et al.1 (1994), selecionaram 40 crian- crianças receberam a inalação de óxido nitroso
ças saudáveis, entre 1 e 6 anos de idade, que fo- (40%) e oxigênio (60%). O efeito da sedação foi clas-
ram agendadas para cirurgia odontológica ambula- sificado como satisfatório (criança calma, não ofe-
torial. Estas foram avaliadas para que recebessem receu resistência, ou em estado de dormência) ou
midazolam a 0,5 mg/kg ou quetamina a 5,0 mg/kg, insatisfatório. Quanto a esse critério, não houve
por via oral. Foram determinados os escores para diferença estatisticamente significante entre os gru-
ansiedade antes da indução anestésica, coopera- pos. Raramente apareceram complicações para
ção na indução, tempo de recuperação e compli- ambos os grupos. Os autores afirmaram que o uso
cações. Ambas as drogas tiveram efeito sedativo do midazolam deve ser considerado para casos
dentro de 20 minutos da administração. Nenhum selecionados, nos quais os procedimentos odonto-
efeito colateral foi atribuído a qualquer uma das lógicos sejam curtos e as crianças sejam muito
medicações. Em conclusão, o midazolam e a ansiosas e não cooperadoras.
quetamina ofereceram características clínicas si- Soberanis et al.33 (1995), compararam os efei-
milares quando usados como pré-medicação oral tos sedativos do midazolam, por via intranasal,
para crianças submetidas à cirurgia ambulatorial, com o diazepam, considerando diversos parâme-
apesar do período de recuperação ser mais rápido tros, como início de ação em minutos, nível de
após a administração de midazolam. sedação alcançada e a resposta dos pacientes ao

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tratamento odontológico. Para isso, 40 crianças de superior, com intensa secreção nasal. Além disso,
3 a 5 anos, que demonstraram condutas conside- a sedação limita o procedimento odontológico a
radas negativas foram selecionadas e distribuídas 20 minutos. Por essas razões, os autores concluí-
em dois grupos, o primeiro grupo recebeu mida- ram que o midazolam deveria ser recomendado
zolam, por via intranasal, na dose de 0,3 mg/kg e para procedimentos curtos e a hidroxizina para
o segundo grupo recebeu diazepam, por via oral, sessões restauradoras mais extensas. Eles sugeri-
numa dose de 0,3 mg/kg. O grau de ansiedade foi ram uma associação entre essas drogas.
avaliado previamente à administração do medica- A incapacidade de se recordar de um período
mento, após a obtenção da sedação e durante o subseqüente à administração de uma droga é cha-
tratamento odontológico. O início de ação e o tem- mada de amnésia anterógrada. Depois de um even-
po de recuperação da sedação foi mais rápido para to que tenha causado desconforto, como uma ci-
o grupo do midazolam. Não houve complicações rurgia, esse tipo de amnésia é um efeito desejável
em nenhum dos grupos. Os resultados desse es- em uma medicação pré-operatória. Com base nis-
tudo demonstraram que o midazolam a 0,3 mg/kg so, Kupietzky et al.21, em 1996, compararam os
foi uma boa alternativa para sedação consciente efeitos amnésicos do midazolam com aqueles pro-
em Odontopediatria, pois oferece efeito ansiolítico duzidos pela hidroxizina, usando um teste de me-
e sedativo adequados. mória. Trinta crianças de 24 a 28 meses foram
Num estudo realizado por Haas et al.15, em escolhidas para o grupo controle, não recebendo
1996, foram selecionadas 23 crianças, entre 3 e nenhum agente sedativo. Vinte e uma crianças
10 anos, com comportamentos considerados ne- foram selecionadas aleatoriamente e receberam
gativos (não cooperadoras). Elas foram tratadas 3,7 mg/kg de hidroxizina por via oral, 45 minutos
segundo um padrão, um grupo recebia hidrato de antes do tratamento ou 0,2 mg/kg de midazolam
cloral (50 mg/kg), por via oral, num primeiro aten- intranasal em duas consultas sucessivas, alterna-
dimento e midazolam (0,6 mg/kg, via oral, trinta damente. A lembrança no grupo controle foi de
minutos antes do tratamento) no segundo atendi- 90%, enquanto que, no grupo experimental, foi de
mento, enquanto que com outro grupo era feito o 71% para hidroxizina e 29% para midazolam. Os
oposto. A cooperação na administração dos medi- autores concluíram que a administração de mida-
camentos e do anestésico local, bem como a movi- zolam foi mais efetiva que a de hidroxizina na pro-
mentação e o choro durante o procedimento, fo- dução de amnésia.
ram semelhantes em ambos os grupos. Não houve Em 1998, Juaréz-Lopez et al.20, com o propó-
diferenças significantes no comportamento geral sito de comparar a efetividade e a segurança de
entre o hidrato de cloral e o midazolam. dois esquemas de sedação em crianças com con-
Shapira et al.30, em 1996, avaliaram o compor- duta negativa durante o tratamento odontológico,
tamento de 29 crianças de 2 a 4 anos de idade, selecionaram 40 indivíduos de 24 a 60 meses de
saudáveis, que nunca haviam sido submetidas a idade. Esses foram distribuídos em 3 grupos: o
tratamento odontológico e que necessitavam de primeiro recebeu uma combinação de midazolam
pelo menos duas sessões restauradoras. Metade dos (0,3 mg/kg) com hidroxizina (1mg/kg), o segundo
pacientes foi selecionada aleatoriamente para rece- recebeu somente o midazolam (0,5 mg/kg) e o ter-
ber midazolam intranasal (0,2 mg/kg) numa primei- ceiro recebeu um placebo, todos administrados
ra consulta e hidroxizina por via oral (3,7 mg/kg) por via oral. Não houve diferença significativa en-
numa segunda consulta, enquanto que com a tre a eficácia dos dois primeiros grupos, nem se
outra metade dos pacientes, ocorreu o contrário. encontraram alterações fisiológicas negativas em
Não houve diferença entre os grupos quanto ao nenhum deles. Os autores sugeriram que a combi-
comportamento geral da criança. Os resultados nação de midazolam e hidroxizina pode ser utili-
confirmaram que os dois regimes medicamentosos zada no manejo farmacológico de crianças apre-
foram igualmente efetivos. Entretanto, os autores ensivas no consultório odontológico.
afirmaram que ambos apresentam seus inconve- Marshall et al.23 (1999) administraram doses
nientes. A hidroxizina oral pode ser cuspida ou de midazolam (0,5; 0,6 e 0,75 mg/kg), na forma
regurgitada pela criança, além de apresentar um oral, a 34 crianças não-cooperadoras, com o obje-
maior tempo de espera para o início da sedação. tivo de avaliar seus efeitos como sedativos pré-ope-
O midazolam intranasal causa desconforto (quei- ratórios em odontopediatria. A sedação efetiva com
mação) e não pode ser utilizado adequadamente esses medicamentos ocorreu dentro de aproxima-
em crianças com problemas no trato respiratório damente 15 minutos com uma duração de ação de

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30 a 40 minutos. A pressão sangüínea e a respira- 5 anos de idade, durante um período de 2 anos.

ção permaneceram estáveis o tempo todo. Nesse es- Essas foram divididas em três grupos que recebe-
tudo, a dosagem considerada ideal foi de 0,6 mg/kg. ram um dos seguintes regimes medicamentosos,
A dosagem de 0,5 mg/kg produziu resultados va- por via oral: grupo A, hidrato de cloral e hidro-
riáveis, enquanto a de 0,75 mg/kg ofereceu pouca xizina, grupo B, hidrato de cloral, meperidina e
vantagem, com maior potencial para reações ad- hidroxizina ou grupo C, midazolam. Os autores
versas. Os autores concluíram que o início rápido não mencionaram as dosagens dos medicamentos.
e a curta duração de ação do midazolam, em con- As variáveis comportamentais e fisiológicas foram
junto com suas propriedades ideais de sedação, avaliadas antes e depois da administração da dro-
relaxamento e amnésia, oferecem um alternativa ga, durante a aplicação do anestésico, na coloca-
viável para o tratamento de pacientes odontope- ção do isolamento absoluto e, no mínimo, nos pri-
diátricos não cooperativos e ansiosos. meiros 15 minutos de procedimentos restaurado-
Para verificar os efeitos da administração oral res. A porcentagem de crianças com comportamen-
de midazolam, Fraone et al.10, em 1999, selecio- to bom foi de 76%, 84% e 67%, para os grupos A,
naram 61 crianças com idades entre 24 a 58 me- B e C, respectivamente; e para o comportamento
ses que necessitavam de tratamento odontológico ruim foi de 24%, 16%, e 33% para os grupos A, B
e apresentavam comportamento negativo. Essas e C, respectivamente. Os autores encontraram di-
foram distribuídas em três grupos, que diferiam ferenças significativas para as variáveis compor-
somente pela idade: grupo 1(24 a 35 meses), gru- tamentais e fisiológicas entre os regimes medi-
po 2 (36 a 47meses) e grupo 3 (47 a 59 meses). camentosos e sugeriram que mais estudos são
Cada criança recebeu midazolam (0,5 mg/kg) por necessários para confirmar esses achados.
via oral, quinze minutos antes do tratamento. O Com o objetivo de comparar a segurança, a efi-
comportamento foi avaliado com base em uma es- cácia e o tempo de recuperação da administração
cala padronizada que considerou os movimentos intranasal em spray de midazolam com a admi-
do corpo e da cabeça, o choro e a resistência física nistração oral de hidrato de cloral e cloridrato de
da criança. Os resultados não indicaram nenhu- prometazina para a sedação de pacientes odonto-
ma diferença estatisticamente significante no com- pediátricos, Dallman et al.8, em 2001, realizaram
portamento em todos os grupos etários. O mida- um estudo no qual 31 pacientes (idade média de
zolam usado por via oral promoveu de 42 a 49% 41,8 meses) foram submetidos a dois procedimen-
de comportamento quieto, tendo sido mais efetivo tos restauradores. No primeiro procedimento, os in-
na melhora do comportamento das meninas que divíduos receberam 0,2 mg/kg de midazolam intrana-
dos meninos em todos esses grupos. Quando sal; no outro procedimento receberam 62,5 mg/kg
administrado por via oral, a dose de 0,5 mg/kg de hidrato de cloral com 12,5 mg de prometazina
de midazolam não afetou significantemente os pa- e vice-versa. Em cada procedimento foi adminis-
drões fisiológicos. trado de 25% a 50% de óxido nitroso/oxigênio. Os
Para avaliar a dosagem, o efeito sedativo e a parâmetros fisiológicos e as avaliações comporta-
segurança do midazolam intranasal, Lloyd et al.22 mentais foram registrados no início e a cada 5
(2000) selecionaram 29 crianças que sofreram al- minutos durante o tratamento. Não foram encon-
gum trauma bucal ou maxilo-facial e foram sub- tradas diferenças estatisticamente significantes
metidas ao atendimento odontológico sob sedação em relação às variáveis analisadas. Os pacientes
consciente. Em 22 casos (76%), a sedação foi ade- sedados com midazolam dormiram menos e se
quada para assegurou o sucesso do tratamento. A recuperam mais rapidamente que os pacientes
sedação foi conseguida com uma média de 5 mg sedados com hidrato de cloral e prometazina. Se-
de midazolam. Nenhuma suplementação de oxigê- gundo os autores, o midazolam intranasal, admi-
nio foi requerida e não existiram complicações nistrado em spray, é um método tão seguro e efe-
trans ou pós-operatórias. Os autores concluíram tivo quanto a associação de hidrato de cloral e
que o midazolam intranasal é uma alternativa efe- prometazina para sedação consciente em pacien-
tiva e segura à anestesia geral no tratamento de tes odontopediátricos.
crianças com lesões bucais ou maxilo-faciais. Primosch et al.26 (2001) avaliaram 256 seda-
Com o objetivo de avaliar as variáveis fisiológi- ções com midazolam por via oral (0,25 a 0,75 mg/kg
cas e comportamentais de crianças pré-escolares associada a 15 mg/kg de ibuprofeno ou 1,5 mg/kg de
que receberam sedação, Wilson et al.35, em 2000, hidroxizina) ou intranasal (0,18 a 0,40 mg/kg)
selecionaram aleatoriamente 300 crianças de 2 a durante o tratamento odontopediátrico de 222 pa-

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cientes. Os resultados mostraram a efetividade do intranasal utilizadas foram efetivas na modificação

midazolam em reduzir a ansiedade e melhorar o do comportamento das crianças não cooperadoras,
comportamento da criança (76% para a via em relação à aceitação do tratamento dentário, e
intranasal e 74% para a via oral). Entretanto, uma que esse resultado foi independente do jejum.
porcentagem significante de crianças pioraram seu Singh et al.32 (2002) avaliaram a segurança e a
comportamento durante o tratamento (41% via efetividade do midazolam administrado por via
intranasal e 33% via oral). Houve diferença esta- oral em 90 crianças com idade entre 3 e 9 anos, e
tística entre os tipos de via de administração para compararam-no com outros dois sedativos: o tri-
os parâmetros: idade, duração e tipo de procedi- clofos e a prometazina. Os pacientes foram dividi-
mento, experiência prévia de sedação, uso de um dos aleatoriamente, de acordo com as drogas a
dispositivo especial para contenção física (Papoose serem administradas, em três grupos: grupo I,
board) e inalação de óxido nitroso/oxigênio. Os midazolam; grupo II, triclofos e grupo III, pro-
autores concluíram que a via de administração foi metazina. Foram avaliados os critérios: início da
significantemente influenciada pela idade dos pa- ação, efeito sedativo, facilidade de completar o tra-
cientes e variáveis dos procedimentos, resultando tamento, tempo de recuperação e amnésia pós-
em diferentes resultados de comportamento e que operatória. Os autores concluíram que, entre as
a cooperação com a administração oral não foi três drogas utilizadas, o midazolam foi a melhor
prognóstico de bom comportamento exibido du- para a sedação consciente de crianças.
rante o tratamento. Por meio de um estudo retrospectivo, Nathan
Num estudo com 160 crianças não coopera- et al.25 (2002) avaliaram os efeitos de diferentes
doras, com idade média de 6,7 ± 2,6 anos, Er- dosagens de midazolam oral combinado ou não
landsson et al.9 (2001), avaliaram a administra- com meperidina para o tratamento de 120 crian-
ção oral de midazolam como sedativo pré-opera- ças com comportamento apreensivo/não coopera-
tório no tratamento odontopediátrico. Todas as tivo (moderado a severo). Os autores definiram 6
crianças receberam uma dose de 0,2 mg/kg de grupos de 20 crianças cada, os quais receberam
midazolam. Entre todas as sessões, 63% foram midazolam nas doses de 0,7 ou 1,0 mg/kg combi-
realizadas com aceitação total e 30% com aceita- nado ou não com a meperidina nas doses de 1,0
ção dúbia. Em 7% dos casos, nenhum tratamento ou 1,5 mg/kg, por via oral. A sedação dos indi-
pode ser executado. Os autores consideraram que víduos que receberam midazolam e meperidina a
a administração oral do midazolam é uma forma 1,0 mg/kg foi a mais efetiva, completando 20 visi-
segura de pré-medicação. tas sem necessidade de contenção, sem perda de
Al-Rakaf et al.2 (2001) compararam os efeitos consciência e sem reações adversas. Foi concluído
de três diferentes doses de midazolam intranasal que a meperidina parece aumentar a efetividade
na sedação consciente de pacientes odontopediá- e a duração do midazolam para o tratamento de
tricos jovens e sua efetividade em crianças em crianças de difícil manejo.
jejum ou não. Foram selecionadas 38 crianças de Wilson et al.36. (2002) avaliaram a aceitabi-
2 a 5 anos não cooperadoras, que foram divididas lidade, efetividade e segurança do midazolam oral
em três grupos nos quais diferentes doses de mi- na sedação de 26 crianças de 10 a 16 anos que
dazolam foram administradas por via intranasal, foram submetidas a extração de dentes permanen-
como se segue: grupos A – 0.3 mg/kg, B – 0.4 mg/kg tes por motivo ortodôntico. A cada criança foi ad-
e C – 0,5 mg/kg. Cada criança foi submetida a duas ministrado midazolam oral (0,5 mg/kg) ou óxido
visitas para tratamento restaurador: uma em je- nitroso a 30% e oxigênio a 70% numa primeira
jum e outra com alimentação leve, antes do tra- visita e a forma alternativa na segunda visita. Os
tamento. A sedação consciente e o tratamento sinais vitais e os escores de comportamento e
dentário foram concluídos em 79%, 96% e 100% sedação foram registrados a cada 5 minutos e o
das crianças nos grupos A, B e C, respectivamen- comportamento geral, a aceitação e a satisfação do
te. Não foram verificadas diferenças estatísticas paciente ao final do tratamento. O nível médio da
entre o comportamento das crianças, o início e a sedação, a aceitação e satisfação dos pacientes fo-
duração da sedação das crianças em jejum ou não. ram maiores no grupo do midazolam quando com-
Todos os sinais vitais ficaram dentro dos limites parado ao do óxido nitroso. Os autores concluí-
fisiológicos normais e não existiram efeitos adver- ram que o midazolam oral parece ser uma forma
sos, estando as crianças em jejum ou não. Esse de sedação segura e aceitável para crianças de
estudo mostrou que as três doses de midazolam 10 a 16 anos.

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Hulland et al.19 (2002) analisaram os registros rápido. Entretanto, quando comparado ao triclofos
de 819 crianças de 3 a 14 anos que foram subme- e a prometazina, o midazolam produziu melhor
tidas à inalação com óxido nitroso (numa con- efeito sedativo (Singh et al.32, 2002). Foi verificada
centração máximo de 70%) ou à sedação com a efetividade do midazolam, por via oral, em redu-
midazolam oral (de 5 a 10 mg) para tratamento zir a ansiedade e melhorar o comportamento,
odontológico. Ambos os medicamentos demonstra- quando associado com ibuprofeno (Primosch et
ram um baixo nível de complicações e um alto al.26, 2001), hidroxizina (Juaréz-López et al.20,
nível de conclusões bem sucedidas. O uso de 1998; Primosch & Bender26, 2001), ou ainda com
midazolam ou do óxido nitroso como agentes iso- meperidina (Nathan et al.25, 2002).
lados produz uma sedação consciente segura e efe- Diferente dos demais autores, Wilson et al.35
tiva para crianças. (2000), num estudo comparativo entre três regi-
mes medicamentosos para sedação, entre eles o
midazolam, administrado por via oral, encontra-
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
ram resultados insatisfatórios no uso dessa droga
Uma grande variedade de agentes medicamen- para crianças. Este foi o regime que menos produ-
tosos é utilizada para sedação de crianças apreen- ziu o comportamento considerado como bom, se-
sivas que não cooperam durante o tratamento gundo o estudo, evidenciando mais comportamen-
odontológico. Os benzodiazepínicos estão sendo tos negativos, como choro e movimentação duran-
muito defendidos na literatura, porque produzem te o tratamento odontológico. Além disso, Shapira
menos sono, são bastante seguros, causam pou- et al.30 (1996) verificaram que a via oral apresenta
cos efeitos colaterais e podem apresentar efeitos ainda a desvantagem da recusa das crianças em
amnésicos favoráveis. tomar os medicamentos, cuspindo ou regurgitando
Atualmente, houve muito interesse no uso de quando estes são administrados.
benzodiazepínicos de curta duração para contro- Por esses motivos que a via intranasal vem
lar a ansiedade de crianças submetidas a procedi- recebendo grande atenção como alternativa conve-
mentos odontológicos curtos (Coldwell et al.7, niente, não invasiva e confiável para a administra-
1999). O midazolam, quando administrado por via ção de medicamentos. Fukuta et al.12 (1993), atra-
oral, é absorvido rapidamente, atingindo o pico dos vés de estudo em pacientes com comprometimen-
níveis plasmáticos em cerca de uma hora. Além to físico e mental, verificaram os efeitos sedativos
disso, a via oral ainda apresenta a facilidade de do midazolam intranasal, confirmando uma me-
administração e de treinamento dos profissionais, lhora no comportamento desses pacientes, duran-
sendo a mais utilizada pelos odontopediatras te o tratamento odontológico. Os mesmos autores,
(Saxen et al.29, 1999). em 1994, recomendaram o uso de midazolam
Quanto ao comportamento das crianças que intranasal a 0,2 mg/kg.
receberam midazolam por via oral, a maioria dos A partir daí, diversos autores, seguindo a do-
autores encontrou uma evidente melhora, indepen- sagem recomendada, obtiveram resultados favo-
dente da dosagem que foi utilizada nos estudos. A ráveis na sedação de crianças, não observando efei-
dose de 0,5 mg/kg de midazolam, por via oral, foi tos adversos significativos durante o atendimento
a mais recomendada, não ocasionando grandes (Lloyd et al.22, 2000; Al-Rakaf et al.2, 2001;
variações nos sinais vitais dos pacientes (Silver et Dallman et al.8, 2001). Soberanis et al.33, em 1995,
al.31, 1992; Alderson et al.1, 1994; Hartgraves et utilizando a dosagem de 0,3 mg/kg, compararam
al.17, 1994; Juaréz-López, et al.20, 1998; Fraone et os efeitos do midazolam intranasal com o diaze-
al.10, 1999; Wilson et al.36, 2002). Entretanto, mui- pam por via oral, na mesma dosagem, e confirma-
tos autores encontraram resultados favoráveis com ram que o início do tratamento e o tempo de recu-
dosagens diferentes, como 0,2 mg/kg (Erlandsson peração foi mais rápido para o midazolam.
et al.9, 2001), 0,3 mg/kg (Silver et al.31, 1992), Além dessas vantagens, Kupietzky et al.21
0,6 mg/kg (Haas et al.15, 1996; Marshall et al.23, (1996), relataram a propriedade amnésica do
1999), 1 mg/kg (Nathan et al.25, 2002) e até uma midazolam, quando administrado por via intrana-
dose única de 7,5 mg (Gallardo et al.14, 1994). sal em crianças, ressaltando a necessidade de mais
Quando comparados com outros agentes se- estudos que comprovem o benefício dessa pro-
dativos, como a quetamina (Alderson, Lerman1, priedade.
1994), o midazolam obteve resultados similares Apesar da sedação com midazolam por via
com a vantagem do tempo de recuperação ser mais intranasal ser considerada adequada, sabe-se que

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o medicamento não evita todas as reações negati- 6. Becker DE. Pharmacological considerations for
conscious sedation: clinical applications of recep-
vas das crianças, muitas choram, apesar da maio-
tor function. Anesth Prog [Hillsboro]. 1991;38(2):
ria delas não interferirem na execução do trata- 33-8.
mento. Além disso, essa via apresenta outras des- 7. Coldwell SE, et al. Side effects of triazolam in
vantagens, como o desconforto (queimação) na children. Pediatr Dent [Chicago]. 1999;21(1):18-25.
aplicação e o fato de não poder ser utilizado em 8. Dallman JA, Ignelzi Jr. MA, Briskie DM. Comparing
crianças com infecção no trato respiratório supe- the safety, efficacy and recovery of intranasal
midazolam vs. oral chloral hydrate and pro-
rior com intensa secreção nasal (Fuks et al.11, methazine. Pediatr Dent [Chicago]. 2001;23(5):
1994). Shapira et al.30, em 1996, confirmaram es- 424-30.
sas desvantagens do midazolam, acrescentando 9. Erlandsson AL, et al. Conscious sedation by oral
que seu efeito sedativo limita-se a 20 minutos a administration of midazolam in paediatric dental
treatment. Swed Dent J [Stockholm]. 2001;25(3):
partir do momento da administração. 97-104.
Conclui-se que o midazolam é um derivado 10. Fraone G, et al. The effect of orally administered
benzodiazepínico com propriedades hipnóticas e midazolam on children of three age groups during
sedativas, com rápida absorção, ação e elimina- restorative dental care. Pediatr Dent [Chicago].
1999;21(4):235-41.
ção, sendo indicado para a realização de procedi-
11. Fuks AB, et al. Assessment of two doses of
mentos de curta duração. Sua dosagem ideal, re- intranasal midazolam for sedation of young
comendada para crianças, ainda não foi comple- pediatric dental patients. Pediatr Dent [Chicago].
tamente estabelecida. Entretanto a maioria dos 1994;16(4):301-5.
estudos constataram sua efetividade e segurança 12. Fukuta O, et al. The sedative effect of intranasal
midazolam admimistration in the dental treatment
quando administrado 0,5 mg/kg por via oral e
of patients with mental disabilities. Part 1 – The
0,2 mg/kg por via intranasal. Além disso, nessas effect of a 0,2 mg/kg dose. J Clin Pediatr Dent
dosagens, o midazolam apresenta mínimos efei- [Birmingham]. 1993;17(4):231-7.
tos colaterais e não ocasiona grandes alterações 13. Fukuta O, et al. The sedative effect of intranasal
nos sinais vitais. midazolam admimistration in the dental treatment
of patients with mental disabilities. Part 2 – Optimal
Apesar dessas vantagens, deve-se considerar concentration of intranasal midazolam. J Clin
que muitos desses estudos utilizaram previamen- Pediatr Dent [Birmingham]. 1994;18(4):259-65.
te a administração do midazolam, outros agentes 14. Gallardo F, Cornejo G, Borie R. Oral midazolam as
sedativos como o óxido nitroso, por exemplo, além premedication for the apprehensive child before
dental treatment. J Clin Pediatr Dent [Birmingham].
de combinar o midazolam com outros medicamen- 1994;18(2):123-7.
tos como a meperidina, a hidroxizina e outros, tor- 15. Haas DA, et al. A pilot study of the efficacy of oral
nando imprecisa a interpretação dos resultados. midazolam for sedation in pediatric dental patients.
Com base nisso, muitos estudos ainda são neces- Anesth Prog [Hillsboro]. 1996;43(1):1-8.
sários para avaliar os efeitos do midazolam, com- 16. Hallonsten AL. The use of oral sedatives in dental
care. Acta Anaesthesiol Scan [Oslo]. 1988;88:
binado ou não, sobre as funções respiratórias e 27-30.
hemodinâmicas, bem como para confirmar a do- 17. Hartgraves PM, Primoschi RE. An evaluation of oral
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421-5. Rua Humaitá, 1680 – sala 130
CEP 14801-903, Araraquara, SP, Brasil
31. Silver T, Wilson C, Webb M. Evaluation of two Fones: (16) 201-6332/201-6325/201-6326 – Fax: (16) 201-6329
dosages of oral midazolam as a conscious sedation E-mail: abreulim@foar.unesp.br

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