Avaliação da via medicamentosa como importante fator para a

sedação consciente – um relato de caso

Evaluation of the drug via as an important factor for conscious
sedation - a case report
André Cavalcante da Silva Barbosa – Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Odontologia
da Universidade Federal de Pernambuco e aluno do Curso de Especialização em Odontologia para
Pacientes Especiais do COESP – PB. Email: andrecsb35@gmail.com

Roberto Carlos Mourão Pinho – Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da

Universidade Federal de Pernambuco e aluno do Curso de Especialização em Odontologia para Paci-
entes Especiais do COESP – PB. Email: robertomouraopinho@yahoo.com.br

Márcia Maria Vendiciano Barbosa Vasconcelos – Professora Associada da Disciplina de Pacientes

Especiais do Departamento de Clínica e Odontologia Preventiva da Universidade Federal de Per-
nambuco. Email: marciavendiciano@yahoo.com.br

Arnaldo de França Caldas Junior – Professor Adjunto da Disciplina de Pacientes Especiais do Depar-
tamento de Clínica e Odontologia Preventiva e do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Federal de Pernambuco. Email: caldasjr@alldeia.com.br

Autor para correspondência:

Prof. Dr. Arnaldo de França Caldas Junior - Programa de Pós-Graduação em Odontologia do Centro
de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco. Av. Prof. Moraes Rego, 1235 - Cida-
de Universitária, Recife - PE - CEP: 50670-901. Telefone: (81) 21267509. Emails: caldas-
jr@alldeia.com.br / arnaldo.caldas@ufpe.br

Página 15
Resumo

A prática da sedação consciente vem ampliando a possibilidade de um atendimento eficaz na Odon-

tologia, visto que a tensão emocional excessiva durante o atendimento é uma das principais dificul-
dades para o atendimento de pessoas deficientes ou para aquelas que apresentam medo/fobia. Neste
sentido, estratégias para a aliviar essas tensões emocionais são importantes e uma das mais desafia-
doras delas é a abordagem farmacológica através da sedação consciente. O midazolam (MDZ) é um
potente sedativo com propriedades ansiolíticas e amnésicas, embora apresente suas vantagens, é um
fármaco com forte ação nos sistemas nervoso central, circulatório e respiratório, necessitando de
monitoramento das funções vitais para uma ação mais segura. O objetivo deste trabalho é descrever
um caso clínico utilizando a sedação consciente com o uso do MDZ por via oral e intravenosa, esta-
belecendo importantes considerações clínicas para o seu uso.

Descritores: Midazolam, sedação consciente, pessoas com deficiência, administração oral, adminis-
tração intravenosa.

Abstract

The practice of conscious sedation has increased the possibility of an effective care in dentistry, as
excessive emotional tension during the care is a major difficulty for disabled people or those with
fear / phobia. In this sense, these strategies to relieve emotional stress are important and one of the
most challenging of these is the pharmacological approach through conscious sedation. The mida-
zolam (MDZ) which is a potent sedative with anxiolytic and amnestic properties, although it has its
advantages, is a drug with strong action on the central nervous system, circulatory and respiratory,
requiring monitoring of vital functions for safer action. The objective of this study is to describe a
clinical case using conscious sedation with MDZ orally and intravenously, establishing important
clinical considerations for its use.

Key words: Midazolam, conscious sedation, disabled persons, oral administration, intravenous ad-
ministration.

Página 16
Introdução

Uma importante parcela da população não possui a capacidade cognitiva e habilidade adapta-

tiva necessária para lidar com o tratamento odontológico e, portanto, apresentam dificuldades no

acesso aos cuidados terapêuticos ou preventivos. Estas dificuldades são intensificadas nos pacientes

com comprometimento cognitivo, no entanto, outros com deficiências não cognitivas, além dos que

apresentam complicações de ordem motora, também apresentam alterações de comportamento du-

rante atendimento odontológico, impedindo o atendimento e, muitas vezes, deixando-os vulneráveis

à problemas de saúde oral ou patologias não diagnosticadas. Para estes indivíduos um protocolo de

sedação consciente pode melhorar a experiência do tratamento, influenciando nos níveis de ansieda-

de a longo prazo (COLLADO et al., 2013).

O uso da sedação consciente é uma das áreas mais amplamente discutidas e regulamentadas

em odontologia. Nos últimos 20 anos tem crescido o número de publicações que prestam orientação,

diretrizes e parâmetros clínicos para a prática (SHAPIRA et al., 2004). A sedação consciente é esco-

lhida por não necessitar de respiração artificial, além de manter os reflexos de deglutição e tosse dos

pacientes (YOSHIKAWA et al., 2013).

As formas de manejo do medo e da ansiedade dos pacientes que se submetem ao tratamento

odontológico vêm evoluindo e mudando a cada dia, principalmente em relação aos protocolos farma-

cológicos. Essa evolução constante tem disponibilizado no mercado uma gama de medicamentos que

promovem, cada vez mais, uma diminuição dos efeitos colaterais, ao mesmo tempo em que

proporcionam a obtenção de resultados clínicos satisfatório (NÓIA et al., 2011). Narcóticos, hipnóti-

cos, anti-histamínicos e benzodiazepínicos têm sido usados separadamente, ou em combinação, nu-

ma tentativa de encontrar um regime de sedação ideal, que pode ser usado para a maioria das situa-

ções clínicas. Entre eles está o midazolam (MDZ) já bastante conhecido pelos profissionais e litera-

tura mundial (SHAPIRA et al., 2004).

Página 17
 O MDZ é um benzodiazepínico de curta ação, com propriedades ansiolíticas, sedativas, hip-

nóticas, relaxante muscular e marcada propriedade amnésica. Na prática clínica, é amplamente utili-

zado para a hipnose, sedação consciente, indução anestésica e pós-operatória (de longo prazo), espe-

cialmente em pacientes de terapia intensiva. Após a administração oral em seres humanos é rapida-

mente absorvido e simultaneamente sujeito a metabolismo de primeira passagem intestinal e hepáti-

co, resultando em biodisponibilidade de aproximadamente 40%. Em voluntários adultos saudáveis,

fica 97% ligado às proteínas plasmáticas, principalmente a albumina. É extensivamente metaboliza-

do pelo CYP3A4 (GUO et al., 2011), que é um sistema de enzimas responsáveis pelo metabolismo

primário de 25% de todos os fármacos utilizados clinicamente (BRILL et al., 2014). Algumas vanta-

gens do MDZ incluem a sua solubilidade em água, início rápido, ação anticonvulsivante, produção

de metabólitos inativos e alta margem de segurança (SHEROAN et al., 2006).

O objetivo deste trabalho é descrever um caso clínico utilizando a sedação consciente com o

uso do MDZ e anti-histamínicos (anti-H1) por via oral e intravenosa, estabelecendo importantes con-

siderações clínicas para o seu uso.

Revisão de Literatura

As drogas sedativas são administradas através de várias vias, tais como oral, por inalação, na-

sal, intramuscular, subcutânea e intravenosa. Todas estas vias têm certas vantagens e desvantagens

(ALZAHRANI; WYNE, 2012).

A utilização de técnicas de sedação por via oral pode proporcionar uma alternativa útil. A

pré-medicação oral com benzodiazepínicos já está em uso difundido na medicina para pacientes pe-

diátricos (WILSON et al., 2002). Segundo Malamed (2012) essa a via apresenta diversas vantagens

tais como a aceitabilidade quase universal, facilidade de administração, baixo custo, incidência e

gravidade de reações adversas reduzidas. Por outro lado, apresenta um grande inconveniente que é o

Página 18
longo período de latência (período após administração do medicamente e antes do seu efeito deseja-

do), além de sua absorção irregular ou incompleta pelo trato gastrointestinal (MALAMED, 2012).

Da mesma forma, a sedação intravenosa (IV) também tem sido usada na odontologia há mui-

tos anos. Tem como vantagens o seu início de ação rápido, possibilidade de controlar a dose a ser

administrada (titulação), apresenta um período de recuperação mais curto, efeitos colaterais de náu-

seas e vômitos mais raros (MALAMED, 2012). As poucas desvantagens da técnica são a necessida-

de de venopunção e suas possíveis intercorrências, a monitoração deve ser mais intensa e a recupera-

ção completa não acontece de maneira rápida, necessitando de um acompanhante para o paciente

(MALAMED, 2012).

O MDZ pode ser administrado por via oral, intramuscular, intravenosa, sublingual, intranasal

e retal. Por via oral pode ser utilizado em doses de 7,5 mg a 15 mg, 30 minutos antes do procedimen-

to. Para uma sedação intravenosa mais profunda são utilizadas doses de 0,05 a 0,15 mg/kg (NÓIA et

al., 2011).

A popularidade do MDZ é resultado de seu curto início de ação. Este benefício supera seus

efeitos colaterais potenciais que incluem, entre outros, ansiedade pós-anestésica, diplopia, amnésia,

soluços, raiva e distúrbios do sono (KALIBATIENĖ et al., 2012), além de agitação incontrolável de

uma parte do corpo, enrijecimento e espasmos dos braços e pernas e agressão (CABRERA et al.,

2010). Esta excitação paradoxal ocorre em menos de 1% dos pacientes que recebem o MDZ, os quais

podem ser revertidos com o flumazenil, droga antagonista benzodiazepínica, evitando o aumento do

nível de sedação (CABRERA et al., 2010). Graves efeitos colaterais são raros, e o MDZ, quando não

está combinado com outros medicamentos sedativos, não produz efeitos respiratórios significativos

(KALIBATIENĖ et al., 2012). Entretanto, cuidados pré-sedação devem ser tomados, dentre eles, a

história médica pregressa detalhada, o registro dos sinais vitais, tais como, a pressão arterial, satura-

Página 19
ção de oxigênio e frequência cardíaca antes, durante e após o procedimento (LEPERE; SLACK-

SMITH, 2002).

Outros fármacos muito utilizados para a sedação consciente são os anti-H1. Eles são drogas

lipofílicas (1a geração) ou lipofóbicas (2a geração) e classificadas em diferentes grupos de acordo

com sua estrutura química. Os anti-H1 clássicos apresentam diversos efeitos adversos em decorrên-

cia das suas ações nos receptores muscarínicos (ação anticolinérgica), serotoninérgicos, adrenérgi-

cos, entre outros. Os anti-H1 de primeira geração são rapidamente absorvidos e metabolizados e,

devido a sua estrutura molecular lipofílica, cruzam mais facilmente a barreira hematoliquórica, li-

gando-se, assim, aos receptores H1 cerebrais e originando seu principal efeito adverso que é a seda-

ção (CRIADO et al., 2010).

Relato de caso

LSA, sexo masculino, 20 anos, com peso de 110Kg e 1m e 80cm de altura e com o diagnóstico neu-

rológico de Transtorno do Espectro do Autismo (Figura 1). Procurou atendimento na Clínica de Pa-

cientes Especiais do curso de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco no primeiro se-

mestre do ano de 215, acompanhado por uma tia e por sua genitora que relataram queixa de dor de

origem odontogênica em região maxilar, do lado esquerdo. Ao exame intrabucal, com muita dificul-

dade na abordagem ao paciente, observou-se a presença de uma raiz residual do elemento 25. De

acordo com a família, havia histórico de episódios de edema na região e não conseguiram tratamento

em Unidades de Saúde da Família porque o paciente não cooperava para o atendimento. Durante a

anamnese, observou-se que LSA apresentava dificuldade de comunicação, déficit de relacionamento

social, uso estereotipado e repetitivo da linguagem e que não permitia a aproximação de pessoas es-

tranhas. Nesta sessão foram solicitados exames de hemograma completo, coagulograma e glicemia

em jejum. Durante a anamnese, a genitora relatou que LSA permitia, apenas, coleta de sangue e inje-

ções venosas e musculares. Ainda nesta primeira consulta, após a verificação dos sinais vitais, oxi-

Página 20
metria e pressão arterial, foram administrados 2 (dois) comprimidos de Dramin B6 (50 mg de dime-

nidrinato e 10 mg de cloridrato de piridoxina (vitamina B6)), 2 comprimidos de Hixizine (cloridrato

de hidroxizina) de 25 mg e 1 comprimido de 15 mg de Midazolam, todos com propriedades sedati-

vas. Após 1 hora da administração das medicações, não se observou o efeito desejado, impossibili-

tando o atendimento clínico do paciente.

Na consulta seguinte, aumentou-se a dosagem do Midazolam para 2 comprimidos de 15 mg e

manteve-se a mesmas dosagens de Hidroxizina e do Dramin B6. No entanto, o efeito desejado não

foi alcançado.

Na terceira consulta, optou-se pela sedação através da via endovenosa e, após a avaliação dos

sinais vitais e verificação dos exames laboratoriais, foi injetado 3 ml de Midazolam de 5 mg (Figura

2). Ao término da administração do benzodiazepínico, foi observado o efeito sedativo. O paciente foi

colocado na cadeira odontológica e realizada a contenção física através do uso de faixas. Foram ad-

ministrados 2 tubetes do anestésico Lidocaína 3% com norepinefrina e realizada a exodontia da raiz

residual com o paciente em completa sedação consciente (figura 3). Durante o procedimento, os pa-

râmetros de oxigenação sanguínea e pressão arterial foram verificados (Figura 4), não sendo obser-

vadas variações, além da observação de resposta adequada aos estímulos aplicados para se analisar a

manutenção da consciência do paciente. A sedação durou em torno de 45 minutos, tempo suficiente

para a realização do procedimento com segurança.

Página 21
Discussão

A sedação é caracterizada como uma redução do nível de atividade e excitabilidade do paci-

ente, sendo classificada pela American Society of Anesthesiologists - ASA em 2002, como mínima,

moderada e profunda. Nas duas primeiras o paciente responde a comando verbal e estimulação tátil

leve, tendo as funções respiratória e cardiovascular normalmente mantidas. Na sedação profunda o

paciente não responde facilmente a comando verbal, mas responde a estímulos dolorosos. A função

cardiovascular normalmente é mantida, mas a função respiratória espontânea apresenta-se alterada,

com necessidade de assistência (COGO et al., 2006).

Segundo Chen et al. (2015) a técnica sedativa ideal seria aquela que aumentasse o limiar de

dor do paciente, eliminasse os movimentos indesejáveis e involuntários, minimizasse as respostas

cardiovasculares, ocasionadas pela ansiedade e analgesia inadequada, permitindo a cooperação do

paciente. Além disso, sendo rentável, segura e previsível, permitindo uma recuperação pós-

operatória rápida com efeitos colaterais mínimos.

Antes da administração do protocolo medicamentoso para este paciente, uma avaliação das

suas condições sistêmicas foi realizada durante a anamnese, que incluiu a análise da história médica

e odontológica completa, bem como seu comportamento social. Além disso, este paciente foi avalia-

do de acordo com o Sistema de Classificação do Estado Físico proposto pela Associação Americana

de Anestesiologia (ASA) como ASA II. Os pacientes que são ASA I (paciente saudável normal) ou

II (paciente com uma doença sistêmica leve) podem ser considerados candidatos para sedação cons-

ciente em ambulatório. Pacientes em ASA III (paciente com doença sistêmica grave que limita suas

atividades, mas não é incapacitante) e classe IV (um paciente com uma doença sistêmica incapaci-

tante que é uma ameaça constante à vida) representam problemas especiais e requerem uma conside-

ração individual, devendo serem tratados em ambiente hospitalar, envolvendo a assistência de médi-

Página 22
cos, quando apropriado (HALLONSTEN et al., 2007). O paciente classificado como ASA V é aque-

le que está em morte cerebral.

A utilização do protocolo proposto para a sedação consciente para este paciente foi iniciada

com a combinação de benzodiazepínicos (MDZ) e anti-histamínicos de 1ª geração (Hidroxizina e

Dimenidrinato) por via oral. Essa associação de hidroxizina com o midazolam como protocolo de

sedação para tratamento odontológico, tem sido proposto na literatura (LIMA et al.,2003). A Hidro-

xizina, é um antagonista do receptor H1, tem ação anticolinérgica, antiserotoninérgica, antiemética e

propriedades anti-secretoras gástrica, e é frequentemente usada em psiquiatria e para a sedação pré-

anestésica devido aos seus efeitos neurológicos (MISTRALETTI et al., 2013). Seu efeito sedativo

aparece bastante tarde, mas dura o tempo suficiente para o procedimento odontológico demorado.

Quando é administrado juntamente com MDZ, funcionando como um suplemento, atua como um

impulsionador para aumentar o efeito sedativo do MDZ (GHAJARI et al., 2014).

Levando-se em consideração a dificuldade na abordagem psicológica inicial, um protocolo

proposto para o paciente LSA foi a sedação por via oral, no entanto, depois de dois ajustes de dose,

sem sucesso, preferiu-se a administração endovenosa. O insucesso com o uso da via oral para a seda-

ção aconteceu, provavelmente, por que o MDZ está sujeito a metabolismo hepático e intestinal pelo

CYP3A (DE WILDT et al., 2002) (metabolismo de primeira passagem), diminuindo a sua biodispo-

nibilidade. Sendo assim, a superioridade do MDZ administrado na forma intravenosa tem como uma

das razões, provavelmente, às maiores concentrações plasmáticas alcançadas ao término da infusão

completa da dose proposta, comparativamente às do MDZ oral (FONTANINI et al., 2013). Ainda

segundo (KLEIN et al., 2011) o MDZ oral é um dos agentes sedativos mais comumente utilizados

em procedimentos menores e é eficaz em aproximadamente 60-76% do tempo, não sendo considera-

do confiável devido ao metabolismo hepático de primeira passagem e por sua baixa eficácia relatada.

Página 23
 É de extrema importância que o Cirurgião-Dentista, no momento da anamnese, conheça todas

as medicações que são utilizadas pelo paciente e a posologia utilizada. Para este caso apresentado,

observou-se que ele fazia uso de Carbamazepina (anticonvulsivante), Haloperidol (antipsicótico) e

Cloridrato de Biperideno (antiparksoniano). Desta forma, tem sido relatado na literatura uma impor-

tante interação entre a Carbamazepina e Midazolam quando administradas pela via oral. Essas drogas

competem pela mesma via metabólica e, portanto, a duração e o nível da sedação serão diminuídos

(COGO et al., 2006; DAVARCI et al., 2014).

Conclusão

Para esse caso descrito houve a combinação de dois importantes fatores que interferiram no

nível e duração da ação sedativa do Midazolam oral – a interação medicamentosa e biodisponibilida-

de da droga, ambas explicadas pelo metabolismo hepático, o que resultou no insucesso da ação dese-

jada. Por outro lado, com a infusão venosa do MDZ, o efeito sedativo ideal foi alcançado, proporcio-

nando um atendimento tranquilo e eficaz para o paciente e profissionais envolvidos no atendimento.

O uso do MDZ associado aos Anti-histamínicos para sedação consciente durante o atendi-

mento odontológico é seguro, ressaltando-se os cuidados pré, peri e pós-sedação como imprescindí-

veis ao sucesso da técnica.

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Página 26
Figura 1 - Paciente an-
tes da sedação.

Figura 2 - Sedação intrave-

nosa.

Figura 3 – Procedimento sendo

realizado com o paciente sedado.

Página 27
Figura 4 - Verificação da oximetria e
frequência cardíaca durante o proce-
dimento.

Página 28