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PROPOSTA DE ADMISSAO PLANO INDIVIDUAL
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL: ODONTOLÓGICO
UNIDADE: AmorSaúde Sobral
DADOS DO TITULAR
Nome: JOÃO PAULO SOEIRO CPF: 807.169.540-87 RG: 807.169.54
Data Nascimento:
Sexo: Masculino Nome da Mãe: .
06/07/1980
Rua/Av.: Rua das Baraunas Número: sn Complemento:
Bairro: Cohab II Cidade: Sobral Estado: CE CEP: 62051-013

Tel. Fixo: Cel(1): 8893211765 Cel(2):
E-mail: sem@sememail.com
DADOS DOS DEPENDENTES
D-
Nome: Data Nascimento:
1
CPF: RG:
Nome da Mãe: Sexo:
Parentesco:
D-
2
CPF: RG:
Nome da Mãe: Sexo:

Parentesco:
D-
3
CPF: RG:
Nome da Mãe: Sexo:
Parentesco:
D-
4
CPF: RG:
Nome da Mãe: Sexo:

Parentesco:
D-
5
CPF: RG:
Nome da Mãe: Sexo:
Parentesco:
DADOS DO PLANO
Nome Comercial do Plano: LIFE Nº Registro ANS: Segmentação:
PREMIUM ORTO 494.322/23-8 Odontológica
Contratação: Valor Mensal Por Pessoa: R$
Fator Moderador: Nao se aplica
Individual 79,90
Área de Abrangência Geográfica:
Início de Vigência: Taxa de Adesão: R$
Grupo de Municípios
DADOS DO CARTÃO
Autorizo e reconheço o débito em minha conta do cartão de crédito: MasterCard
Número Cartão: 5502-0902-6247-9051 Validade: 01/2029
CPF do Titular:
Titular do Cartão: JOAO PAULO SOEIRO
807.169.540-87
Tipo de Pagamento: Cartão Recorrente
Valor Mensal de cada parcela: R$ 79.90 Número de parcelas: 24
ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTO
DECLARO ESTAR CIENTE QUE:
- A primeira mensalidade será cobrada no dia da adesão do plano;
- Da segunda mensalidade em diante, a cobrança será feita no 5° dia útil de cada mês;
- O usuário deverá ficar atento quanto ao limite do cartão, deixando saldo para débito do
plano odontológico.
- A renovação do contrato será automática por período indeterminado.
- Para o cancelamento do plano, se faz necessário enviar a operadora e-mail com o a
solicitação para [email protected]
- Para mais informações segue nosso contato via WhatsApp: (31) 99311-4906.
DECLARAÇÃO
DECLARO ESTAR CIENTE:
- Das coberturas e condições gerais do plano contratado;
- Que a copia do Contrato foi disponibilizada através do site www.dentalvidas.com.br (Espaço
do usuário) ou na sede da operadora e que o mesmo se encontra registrado no Cartório
oficial de Títulos e Documentos da Comarca de Ipatinga, Estado de MG. Sob o código 5201-9
(1), 5202-7 (1), 5550-9 (1), 8101-8 (13) Protocolo num. 110656 Reg. 73264 - Livro B-285
folha 286/298 data 30/01/2023;
- Que foi disponibilizado também o MPS (Manual de Orientação para contratação de Planos de
Saúde da ANS);
- Que o cancelamento ou desistência antes do primeiro ano contratual gerará multa;
- Que, se realizei a compra do plano através de cartão de crédito, deverei informar
imediatamente a Operadora em caso de cancelamento, bloqueio ou troca do cartão;
- Que meu plano iniciará somente após a aprovação do setor de cadastro da Operadora e que
serei devidamente avisado.
- A renovação do contrato será automática por período indeterminado.
- Para o cancelamento do plano, se faz necessário enviar a operadora e-mail com a
solicitação para [email protected]
- Para mais informações segue nosso contato via WhatsApp: (31) 99311-4906.
LOCAL E DATA: Sobral, 05/12/2024
ASSINATURAS
ASSINATURA DO
TITULAR:_________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO:

_________________________________________________________________
ASSINATURA DENTALVIDAS:
WANDERSON LAGE
Disponibilizamos no site www.dentalvidas.com.br seu contrato com as condições gerais.

Basta clicar no link ESPAÇO DO USUÁRIO preencher o campo CPF e clicar em
PRIMEIRO ACESSO conforme os prints abaixo.
Feito isso, você receberá um e-mail com as informações (N° da carteirinha e senha) de
acesso.
Fique por dentro dos detalhes do seu plano
Plano Odontológico Dentalvidas Ltda | CPNJ: Atendimento ao usuário : [email protected]
05.983.170/0001-57 SAC - serviço de atendimento ao cliente : (31)
Sede Operadora : Av. Macapá, 484 - Veneza, 3826-5019
Ipatinga/Mg, CEP: 351640-253 Site: www.dentalvidas.com.br
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO
Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu, Nome: JOÃO PAULO SOEIRO,
paciente (ou responsável legal do(a) menor
________________________________________), portador(a) do RG nº ______________,
CPF nº ________________, residente a _______________________________________,
(cidade), (Estado), CEP_______________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-
dentista_____________________________________________, devidamente inscrito(a) no
Conselho Regional de Odontologia de (Estado) sob o nº _________, com consultório
à______________________________________, (cidade), (Estado),
CEP________________, profissional escolhido para realizar Tratamento Ortodôntico,
contratado junto ao Plano DentalVidas LIFE PREMIUM ORTO, ANS nº 494.322/23-8,
declaro e estou ciente de que:
1. O tratamento será realizado dentro de elevados padrões técnicos de segurança e higiene,

atendendo às normas governamentais existentes. Apesar disso, o procedimento envolve
risco, podendo originar diversos sintomas e efeitos adversos, tais como: dor, formigamento
na face e/ou na língua, inchaço, sensibilidade, dificuldade de abertura de boca, dificuldade
na mastigação, aftas, alteração de hálito, alergia algum medicamento e ou substancia
química, mobilidade dentária e outros problemas.
2. As deformidades da face e dos dentes são influenciadas por fatores genéticos e

ambientais; quanto maior a contribuição genética na origem de uma irregularidade
dentofacial, menor a possibilidade de preveni-la e pior o prognóstico do tratamento
ortodôntico-ortopédico. As más oclusões são desvios na forma das arcadas dentárias,
entretanto, as limitações são expressas pelo padrão genético de cada indivíduo.
3. O paciente, neste ato, declara estar ciente do seu diagnóstico e prognóstico e, após
analisar o plano de tratamento deverá assiná-lo, coparticipando da opção de tratamento
juntamente com o profissional
4. O plano de tratamento inicial está sujeito a mudanças, caso o paciente não utilize um dos
aparelhos ou dispositivos propostos ou ainda não se obtiver resposta biológica adequada.
Essas mudanças podem envolver alteração do tipo de aparelho, extrações de dentes
permanentes ou cirurgia dos ossos da face. Quando o tratamento for reavaliado, o paciente
ou responsável será informado de qualquer alteração no plano de tratamento original.
5. Crescimento craniofacial desfavorável, diversidades nas respostas biológicas, demora no

nascimento de dentes, faltas frequentes, danos ao aparelho e pouca colaboração com o uso
dos aparelhos removíveis ou acessórios; aparelhos ortopédicos, extrabucais, elásticos,
podem prolongar o tempo de tratamento e impedir a obtenção de um bom resultado final.
6. As reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico são influenciadas pela forma

da raiz dentária e da crista óssea alveolar. Porém, existem fatores não determinados que
podem provocar a reabsorção e esses são desconhecidos. Tomadas de radiografias para
controle da resposta biológica frente ao movimento dentário serão solicitadas
periodicamente. Exames radiográficos de tipos diferentes poderão ser solicitados de acordo
com a necessidade e com o procedimento que estiver sendo realizado. A reabsorção
ortodôntica é assintomática, sendo portanto, controlada através de radiografias.
7. A oclusão dentária não pode ser considerada fator primário na origem da disfunção
temporomandibular-DTM. Alguns fatores de relacionamento dentário são citados como
predisponentes das DTM, entretanto, a correção desses fatores em indivíduos sintomáticos
tem pouca eficácia no controle da DTM. 40% a 75% da população apresentam ao menos um
sinal de DTM, como ruídos na ATM e 33%, pelo menos um sintoma, como dor na face ou
ATM.
8. Problemas gerais de saúde; diabetes, anemia, alterações hormonais, problemas

psiquiátricos ou psicológicos, entre outros, podem interferir no tratamento.
9. Na presença de doença periodontal ativa, ou seja, com inflamação, perdas ósseas podem
ocorrer durante o movimento ortodôntico. Por isso, é imprescindível a higienização e o
controle periodontal durante todo o tratamento ortodôntico. A perda localizada do osso
alveolar não compromete o sucesso do tratamento, porém, dependendo da extensão do
problema, limitações de movimentos podem ocorrer e os objetivos oclusais deverão ser
compatíveis com a situação apresentada.
10. É importante a disciplina alimentar ou alteração de alguns itens da dieta. As orientações

referentes à restrição alimentar, à higienização e ao correto manejo dos aparelhos devem
ser cuidadosamente seguidas. O paciente que usa aparelho ortodôntico fixo é considerado
um paciente de risco moderado para doenças cárie e periodontal, pois há maior possibilidade
de retenção de placa bacteriana.
11. Cada falta, não justificada , acarreta, em média, um mês de atraso no tempo previsto
para o tratamento. Cada quebra de bráquete ou banda atrasa o tratamento ortodôntico,
aproximadamente em duas semanas.
12. Finalizado o tratamento ortodôntico é muito importante que o paciente use os aparelhos
de contenção, a fim de manter os dentes em suas novas posições, diminuindo a
possibilidade de recidiva. A recidiva geralmente é moderada e pode ser parcialmente
controlada pelos aparelhos de contenção, com exceção da região dos caninos e incisivos
inferiores. Com o tempo, podem ocorrer alterações por outros fatores fora do controle do
ortodontista, como alterações induzidas por crescimento ou resultado da maturação e
envelhecimento da face, alterações funcionais como respiração bucal, hábitos bucais e,
hipoteticamente, até a erupção dos terceiros molares (dente siso).
13. Em caso de não retorno do paciente nos períodos fixados em contrato, o ortodontista
ficará isento de toda e qualquer responsabilidade decorrente do controle pós-tratamento.
14. Sobre alergias a medicamentos declaro que: (___) NÃO sou alérgico a nenhum
medicamento. (___) SOU alérgico aos medicamentos:
______________________________________________________________________
15. Havendo a rescisão do contrato de Plano Dentalvidas LIFE PREMIUM ORTO, ANS nº
494.322/23-8, declaro estar ciente do fim da cobertura quanto a este tratamento
ortodôntico que, caso seja de meu interesse, deverá continuar como um contrato particular
a ser firmado.
Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo profissional verbalmente e as acima

consignadas e não possuo qualquer dúvida com relação à realização do tratamento, seus
riscos, intercorrências e consequências.
LOCAL E DATA: Sobral/CE, 05/12/2024
ASSINATURA DO
CONTRATANTE:_________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO CONTRATADO (A):
WANDERSON LAGE

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5. Crescimento craniofacial desfavorável, diversidades nas respostas biológicas, demora no

6. As reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico são influenciadas pela forma

8. Problemas gerais de saúde; diabetes, anemia, alterações hormonais, problemas

10. É importante a disciplina alimentar ou alteração de alguns itens da dieta. As orientações

Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo profissional verbalmente e as acima

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