PROPOSTA DE ADESAO

PROPOSTA DE ADESÃO COLETIVO
EMPRESARIAL/ADESÃO
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – CNPJ 16921561/0001-63 Código no sistema:
Registro na ANS: 30405-1
Vendedor: Código Vendedor:
DADOS DO TITULAR
NOME: CPF: DATA NASCIMENTO:
_______/_______/________
CNS: RG: ÓRGÃO EXPEDIDOR: DATA EXPEDIÇÃO: ESTADO CIVL
NOME DA MÃE (COMPLETO): ESTADO CIVIL SEXO:
RESPONSÁVEL FINANCEIRO: CPF DO RESPONSÁVEL:
ENDEREÇO RESIDENCIAL
RUA/AV/PÇ: NÚMERO COM COMPLEMENTO: BAIRRO
CIDADE: ESTADO: CEP:
TELEFONES: ( )_______________________________ ;( )___________________________ E-MAIL:
ENDEREÇO PARA COBRANÇA:

RUA/AV/PÇ: NÚMERO COM COMPLEMENTO: BAIRRO
CIDADE: ESTADO: CEP:
TELEFONES: ( )_______________________________ ;( )___________________________ E-MAIL:
DADOS DO PLANO
PRODUTO: REGISTRO ANS: ACOMODAÇÃO:
COBERTURAS OPCIONAIS: ( ) TRANSPORTE AÉREO R$ 2,50 POR VIDA
DADOS DOS DEPENDENTES

DEPENDENTE 01
NOME CPF: DATA NASCIMENTO:
_______/_______/________
SEXO: ESTADO CIVL: PARENTESCO: NOME DA MÃE (COMPLETO):
DEPENDENTE 02
_______/_______/________
DEPENDENTE 03
_______/_______/________
DEPENDENTE 04
_______/_______/________
DADOS FINANCEIROS DO PLANO

Total Grupo Familiar: Coberturas Opcionais: Total da 1º mensalidade
___________________________, ________/_________/__________ _______________________________________________________________________

Assinatura do Titular ou responsável
PROPOSTA DE ADESÃO COLETIVO
EMPRESARIAL/ADESÃO
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
1. MENSALIDADE: O CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA, por si e por seus dependentes inscritos
no Plano para efeito de pagamento da inscrição, mensalidade e coparticipações através da emissão de
boletos. Os valores das mensalidades serão cobrados de acordo com a faixa etária em que cada
BENEFICIÁRIO esteja incluído.
2. INADIMPÊNCIA E CANCELAMENTO DO CONTRATO: Ocorrendo impontualidade no pagamento da

mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária de acordo
com a variação do IGP-M (Índice Geralde Preços do Mercado) da Fundação Getúlio Vargas, ou outro
índice que vier a substituí-lo, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2%
(dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado, ou ainda, conforme o caso, ressarcimento
por perdas e danos honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais.
O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não,
nos últimos doze meses de vigência do contrato, e desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente
notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência, implicará, sempre, no cancelamento do contrato
nos termos da legislação vigente, e sem prejuízo do direito da CONTRATADA proceder a cobrança judicial
ou extrajudicialmente pelos meios legais cabíveis.
Antes do término do prazo mínimo 01 (um) ano de vigência contratual é facultado ao CONTRATANTE
denunciar o presente contrato, mediante comunicação escrita e protocolada dirigida a CONTRATADA
com antecedência mínima de 30 (trinta) dias sujeitando-se, ao pagamento de multa pecuniária
equivalente a 10% (dez por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado
prazo, a título de patamar mínimo de perdas e danos, ressalvado o direito da CONTRATADA exigir
complemento do valor caso o prejuízo suportado seja superior ao montante da multa acima especificada,
na forma do parágrafo único do art. 416 do Código Civil vigente.
3. TRANSPORTE AÉREO: O transporte aeromédico é o translado ou remoção de doentes graves através de

aeronaves de asa fixa ou rotativa (avião ou helicóptero), de um hospital para outro hospital com maior
poder de resoluções médicas (UTI). Chamado também de transporte inter-hospitalar, nesse caso é
indispensável uma completa logística de voo, principal característica dessa modalidade, que se torna
fundamental para a qualidade e segurança da missão.
4. DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES: Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou
seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano
de saúde. O beneficiário deverá informar à CONTRATADA quando expressamente solicitado na
documentação contratual, por meio do preenchimento da Declaração de Saúde, o conhecimento de
doenças ou lesões preexistentes à época do seu ingresso e/ou adesão ao presente contrato, sob pena de
caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato.
Ao ser declarado pelo beneficiário à existência de doença e lesão preexistente, a CONTRATADA oferecerá
obrigatoriamente a Cobertura Parcial Temporária (CPT), ou seja, a suspensão por um período ininterrupto
de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da
cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.
________________________________________________________________________________
Assinatura do Titular ou Responsável

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NOME DA MÃE (COMPLETO): ESTADO CIVIL SEXO:

RESPONSÁVEL FINANCEIRO: CPF DO RESPONSÁVEL:

CIDADE: ESTADO: CEP:

TELEFONES: ( )_____ ;( )_ E-MAIL:

ENDEREÇO PARA COBRANÇA:

CIDADE: ESTADO: CEP:

TELEFONES: ( )_____ ;( )_ E-MAIL:

COBERTURAS OPCIONAIS: ( ) TRANSPORTE AÉREO R$ 2,50 POR VIDA

DADOS DOS DEPENDENTES

SEXO: ESTADO CIVL: PARENTESCO: NOME DA MÃE (COMPLETO):

SEXO: ESTADO CIVL: PARENTESCO: NOME DA MÃE (COMPLETO):

SEXO: ESTADO CIVL: PARENTESCO: NOME DA MÃE (COMPLETO):

SEXO: ESTADO CIVL: PARENTESCO: NOME DA MÃE (COMPLETO):

DADOS FINANCEIROS DO PLANO

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2. INADIMPÊNCIA E CANCELAMENTO DO CONTRATO: Ocorrendo impontualidade no pagamento da

3. TRANSPORTE AÉREO: O transporte aeromédico é o translado ou remoção de doentes graves através de

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