UNOESC - UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA

CAMPUS SÃO MIGUEL DO OESTE

PORTFÓLIO UNIDADE DE INTERNAÇÃO IV
ACADÊMICA MIRÉIA MAIRA BUZIN

● 1º ESTUDO DE CASO DIA 01/03/2024

S: I.N, sexo masculino, nascido em 04/08/1959, 64 anos de idade, aposentado,

casado, cliente acomodado na unidade de internação IV, em seu 5º dia de internação,
inicio dos sintomas a 40 dias com perca ponderal de 10kg, aguardando diagnóstico de CA
de fígado, pulmão e colón, o mesmo proveniente do municipio de Maravilha-SC, permace
acompanhado pela filha. HF: mãe CA de pele, pai CA de bexiga. Relata histórico de
dislipidemia, gota e hipertensão, faz uso de alopurinol, colchicina, sinvastatina, losartana e
anlodipino, ex-tabagista há 30 anos e ex etilista a 2 anos, nega alergias medicamentosas e
cirurgias prévias, no momento nega queixas.

O: Ao exame físico, apresenta-se calmo, lúcido, comunicativo e orientado, sem dificuldades

para deambular, com boa aceitação da dieta até o momento, pupilas isocóricas
fotorreagentes, esclera ocular ictérica com sensibilidade a luz, fazendo uso de óculos de
sol, aquecido, afebril, temperatura corporal normal, hidratado, coloração da pele ictérica,
couro cabeludo sem sujidades, pavilhão auricular sem alteração, narinas pérvias e sem
secreção, acuidade visual preservada e auditiva diminuída, mucosa oral íntegra e dentição
prejudicada possui agenesia. Região cervical sem turgência jugular, palpação sem
presença de linfonodos, com presença de pulso. MMSS com mobilidade e perfusão
periférica preservada, pulso radial cheio e rítmico, possui acesso periférico em MSD. com
medicação em curso em bomba de infusão, sem presença de sinais flogísticos. Tórax
simétrico com boa expansão pulmonar, na ausculta pulmonar murmúrios vesiculares
presentes saturando: saturando 94% verificado com oximetria digital, eupneico, 19 mrpm ,
ausculta cardíaca presença de bulhas normofonéticas em dois tempos, não ausculto sopro
cardíaco, PA:137/38 FC: 74. Abdome plano e flácido, na palpação indolor, fígado palpável,
ruídos hidroaéreos presentes. Região dorsal, lombar e sacra íntegra sem presença de
lesões. Genitálias não inspecionadas, eliminações vesicais e intestinais presentes. MMII
com mobilidade e perfusão periférica preservada, sem presença de edemas.

A: Paciente estável, sinais vitais dentro da normalidade, realizado exames laboratoriais com
resultados significativos para diagnóstico FAL 593; GGT 761; BT 9.08; BD 6,29; TGP 107;
TGO 117; indicando perda hepática significativa; sorologias negativas. US de abdômen
massa sólida em lobo direito. TC de abdômen fígado com dimensões aumentadas
apresentando múltiplos nódulos. Conforme escala de Fugulin, pontuação 10, cliente com
mínima dependência para o atendimento das suas necessidades básicas, escala de Morse,
pontuação 45, risco elevado para queda, escala de braden, pontuação 18, risco moderado
para desenvolver lesão por pressão. Escore de deterioração clínica, pontuação ………..,
escala de avaliação de dor, paciente não apresenta queixas de dor.

P: Controle de sinais vitais a cada 6 horas, realização de hidratação preventiva e

higienização da pele, avaliação de possíveis lesões e boa integridade da pele, analisar
dispositivo periférico para prevenir sinais flogísticos, promover conforto aos familiares
Aguarda laudo de colonoscopia e realização de biópsia hepática.

● 2º Estudo de caso dia 01/03/2024

I.G., sexo feminino, nascida em 12/07/1963, 60 anos de idade, aposentada, casada,

cliente acomodada na unidade de internação IV, em seu 2º dia de internação,

● 3º Estudo de caso dia 05/03/2024

S: M. J. K., sexo masculino, nascido em 05/09/1953, 70 anos de idade, mecânico,

casado, cliente acomodado na unidade de internação IV, em seu 1º dia de internação, o
mesmo alega dor em regiao cervical, inicio dos sintomas a aproximadamente 1 semana
com piora progressiva após ir ao massagista, encaminhado ao hospital pela UPA,
diagnóstico de CA de C2 com fratura patológica, o mesmo proveniente do municipio de São
Miguel do Oeste - SC, permace acompanhado pela esposa. HF: pai CA de cabeça e
pescoço, mãe de ovários . Relata histórico de diabetes mellitus há um ano em uso de
insulina, ex-tabagista há 23 anos, nega etilismo e alergias medicamentosas, possui cirurgia
prévia de hérnia inguinal, no momento possui queixas de dispneia, desconforto em região
cervical devido uso de colar.

O: Ao exame físico apresenta-se calmo, orientado, pouco comunicativo, sonolento

acamado, com dificuldade para aceitação da dieta, pupilas isocóricas fotorreagentes,
esclera ocular ictérica, pele íntegra, corada, aquecido, febril temperatura corporal 38ºC,
hidratado, couro cabeludo íntegro sem sujidades, pavilhão auricular sem alteração, narinas
com ausência de secreção, acuidade visual e auditiva preservadas, mucosa oral com língua
seborreica com dentição preservada. Região cervical em uso de colar, não realizado
palpação e checagem de pulso em local. Membros superiores com pouca mobilidade,
perfusão periférica preservada, pulso radial cheio e rítmico. Mantém acesso venoso
periférico nos dois membros, MSD com acesso venoso periférico em região de antebraço
com medicação em curso em bomba de infusão sem sinais flogísticos, possui hematoma
em região de fossa cubital devido paciente próprio paciente ter removido acesso em
momento de agitação, MSE com acesso periférico em região do antebraço salinizado, sem
sinais flogísticos. Tórax simétrico com expansão pulmonar debilitada, na ausculta pulmonar
roncos em ápices e sibilos em bases, saturação inadequada em uso de oxigenioterapia por
máscara com reservatório há 12 l/m, saturando 80% verificado com oximetria digital,
bradpneico, FR: 22mrpm, na ausculta cardíaca, presença de bulhas rítmicas normofonéticas
em dois tempos, não auscultado sopro cardíaco, PA: 160/89 FC:105 . Abdome plano e
flácido, na palpação indolor, presença de ruídos hidroaéreos, presença de hematoma em
quadrantes inferiores. Genitálias não inspecionadas, em uso de SVD com diurese de
coloração laranja, possuindo 1000 mLs, eliminações intestinais ausentes. Membros
inferiores com mobilidade prejudicada, perfusão periférica preservada, sem presença de
edemas.

A: Paciente……. D2 de antibioticoterapia, realizou exames laboratoriais HB: 11,4; Plaquetas

21.000; PCR 145; Cr: 1.8 indicando plaquetopenia grave e processo inflamatório em curso
(câncer). Conforme escala de Morse 60, risco elevado para queda, escala de Fugulin,
pontuação 60, cliente com alta dependência para o atendimento das suas necessidades
básicas, escala de braden, pontuação 12, alto risco para desenvolver lesão por pressão.
Escore de deterioração clínica, pontuação ……….., escala de avaliação de dor, paciente
apresenta queixas de dor intensa.

P: Controle de sinais vitais a cada 6 horas, uso de compressas frias se houver persistência
da febre, cuidados com SVD, manter uso de colar cervical, hidratar a pele para prevenção
de lesão por pressão garantindo boa integridade da pele

● 4º Estudo de caso dia 05/03/2024

NÃO TENHO AS FOTOS DO JOSE

 ● 5º Estudo de caso dia 06/03/2024

S: J.G. 66 anos, sexo masculino, nascido em 15/05/1957, 66 anos de idade,

aposentado, casado, cliente acomodado na unidade de internação IV, em seu 9º dia de
internação, encaminhado ao setor pela UTI no qual permaneceu por 4 dias, sendo que
ocorreu PCR, revertida com choque. Diagnóstico de neoplasia de próstata e metástase
medular e retroperitoneais há 5 anos, proveniente do município de Romelândia - SC,
permanece acompanhado pela esposa. HF: irmã CA de ovários e irmão CA de pulmão.
Relata histórico de depressão e HAS, em uso de quetiapina, citalopram, abiraterona, ex-
tabagista há 20 anos, nega etilismo e alergias medicamentosas, sem cirurgias prévias, no
momento não possui queixas de dores.

O: Ao exame físico apresenta-se calmo, lúcido, comunicativo, com boa aceitação da dieta
ofertada, acamado há 4 anos. Pupilas isocóricas fotorreagentes, esclera ocular de cor
branca. Pele com sinais ulcerativos em região glútea com curativo oclusivo, aquecido,
afebril, temperatura corporal 36,3º , hidratado. Em região cervical presença de cateter
central com medicação em curso em bomba de infusão. Tórax simétrico e com boa
expansão pulmonar, na ausculta pulmonar presença de murmúrios vesiculares, saturação
adequada em ar ambiente saturando em 93%, verificado com oximetria digital, eupneico FR
18, na ausculta cardíaca bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos, normotenso, PA:
111/75, eucardico, FC: 65. Região dorsal e sacral íntegras. Abdome globoso, na palpação
indolor, presença de ruídos hidroaéreos. Genitálias não inspecionadas, em uso de sonda
vesical de demora, com diurese de coloração amarelo escuro, contendo 200 mls. Membros
superiores com mobilidade preservada e perfusão periférica adequada. Membros inferiores
sem mobilidade devido compressão medular causada por avanço de CA.

A: Paciente estável, sinais vitais dentro da normalidade, D7 de antibioticoterapia (pipetazo),

realizou exames laboratoriais em seu 1º dia de internação, LEUCO: 20.500, BAST: 1.230;
HB: 9,6; EQU: com leveduras, evidenciando processo infeccioso ativo. Conforme escala de
Fugulin, pontuação 22, cliente com alta dependência para o atendimento das suas
necessidades básicas, escala de Morse, pontuação 20, risco médio para queda, escala de
braden, pontuação 12, alto risco para desenvolver lesão por pressão. Escore de
deterioração clínica, pontuação 2, risco clínico baixo, escala de avaliação de dor, paciente
não apresenta queixas de dor.
P: Controle de sinais vitais a cada 6 horas, realizar mudança de decúbito e hidratação da
pele a fim de prevenir lesão por pressão e integridade da pele, cuidados com a SVD.

● 6º Estudo de caso dia 06/03/2024

S: H.T.S, sexo feminino, nascida em 10/12/1944, 79 anos de idade, aposentada,

casada, cliente acomodada na unidade de internação IV, proveniente da unidade de
internação II. Diagnóstico de doença do intestino não especificado submetida a
retossigmoidectomia + lise de bridas + colostomia terminal, proveniente do município de
São Miguel do Oeste - SC, permanece acompanhada pela neta. HF: sem histórico de
câncer na família, nega etilismo e tabagismo, sem alergias medicamentosas, sem cirurgias
prévias, no momento não possui queixas de dores.

O: Ao exame físico, apresenta-se calma, comunicativa, orientada, com boa aceitação da

dieta, deambulando com auxílio de familiar, pupilas isocoricas fotorreagentes, esclera
ocular de cor branca, pele sem lesões ulcerativas, corada, aquecida, afebril, temperatura
corporal 36,7ºC, hidratada, couro cabelo integro sem sujidades, pavilhão auricular sem
alterações, coanas pérvias, acuidade visual e auditiva diminuídas, em uso de óculos de
grau e aparelho auditivo, mucosa oral em uso de prótese dentária. Região cervical sem
turgência jugular, palpação sem presença de linfonodos, presença de pulso. Membros
superiores, com mobilidade e perfusão periférica adequada, com acesso venoso periférico
em dorso da mão direita, cateter Nº 20, com medicação em curso em bomba de infusão,
local sem sinais flogísticos no momento. Tórax simétrico com boa expansão pulmonar, na
ausculta pulmonar presença de murmúrios vesiculares, saturação adequada em ar
ambiente, saturando 96%, verificado com oximetria digital, eupneico FR: 19; na ausculta
cardíaca bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos, não auscultado sopro cardíaco,
normotenso PA: 125/63, eucardico FC: 60 bpm. Abdome plano e flácido, na palpação
possui sensibilidade devido FO em região mediana, presença de bolsa de colostomia em
flanco esquerdo, e dreno de sucção em região mediana com presença de secreção serosa,
presença de ruídos hidroaéreos, na percussão apresentação timpânico. Genitálias não
inspecionadas, eliminações vesicais presentes em sonda vesical de demora com coloração
amarela, contendo 200 mls de diurese, eliminações intestinais presentes em bolsa de
colostomia. Membros inferiores com pouca mobilidade e perfusão periférica preservada,
apresentando varizes em ambos os membros.
A: Paciente estável, sinais vitais dentro da normalidade, D5 de antibioticoterapia, D4 de pós
operatório, realizado exames laboratoriais, evidenciado plaquetopenia, PLAQUETAS:
42.000. Conforme escala de Fugulin, pontuação 16, cliente com dependência intermediária
para o atendimento das suas necessidades básicas, escala de Morse, 45 pontuação , risco
elevado para queda, escala de braden, pontuação 19, risco brando para desenvolver lesão
por pressão. Escore de deterioração clínica, pontuação 0, risco clínico baixo, escala de
avaliação de dor, paciente não apresenta queixas de dor.

P: Controle de sinais vitais a cada 6 horas, hidratar e higiene da pele, avaliação de ferida
operatória, cuidados com dreno, bolsa de colostomia e sonda vesical de demora. Assegurar
boa evolução clínica pós cirúrgico, garantir boa integridade da pele.

● 7º Estudo de caso dia 06/03/2024

● 8º Estudo de caso dia 07/03/2024

S: A.E, sexo masculino, nascida em 10/12/1944, 73 anos de idade, aposentado,
casado, 02º de internação, internado devido dor e edema em membro inferior
direito, possui diágnostico de melanoma maligno em MID e quadril. Nega alergias e
comorbidades,