Informativo - SMO - Versao 13

Versão 13
Maio/2024
Serviço de Medicina Ocupacional Plano de Assistência Médica
SUMÁRIO
PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ......................................................................................................... 3

 Definição......................................................................................................................................... 3
 Diretrizes Gerais ............................................................................................................................. 3
 Dependentes .................................................................................................................................. 3
 Condições de Atendimento ............................................................................................................. 4
 Continuidade no plano para licenciados sem vencimentos ............................................................. 5
 Continuidade no plano após o desligamento................................................................................... 5
 Coparticipação ................................................................................................................................ 6
SULAMÉRICA SAÚDE .......................................................................................................................... 7
 Carências do plano ......................................................................................................................... 7
 Planos de Saúde oferecidos pela SulAmérica................................................................................. 8
 EXTRA (Enfermaria) .............................................................................................................. 8
 DIRETO ENF (Enfermaria).................................................................................................... 8
 EXATO (Enfermaria) .............................................................................................................. 8
 DIRETO APTO (Apartamento) ............................................................................................. 9
 BÁSICO10 (Apartamento) ..................................................................................................... 9
 CLASSICO (Apartamento) .................................................................................................... 9
 ESPECIAL 100 (Apartamento) .............................................................................................. 9
TABELA DE PREÇOS - SULAMÉRICA SAÚDE ................................................................................ 10
 Alguns benefícios adicionais da SulAmérica sem custo extra ....................................................... 10
Aconselhamento Médico Telefônico e Emergência Médica Domiciliar* ......................................... 10
Coberturas adicionais à lei 9656/98 .............................................................................................. 10
Descontos em medicamentos e serviços ...................................................................................... 11
Seguro Viagem ............................................................................................................................. 11
Reembolso de serviços médicos fora da rede credenciada .......................................................... 12
PLANO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ........................................................................................ 13

 Definição....................................................................................................................................... 13
SULAMÉRICA ODONTO ..................................................................................................................... 13
 Elegíveis ....................................................................................................................................... 13
 Coberturas .................................................................................................................................... 13
TABELA DE PREÇOS - SULAMÉRICA ODONTO ............................................................................. 14
SEGURO DE VIDA EM GRUPO .............................................................................................................. 15

 Definição....................................................................................................................................... 15
 Concessão .................................................................................................................................... 15
 Restrição ...................................................................................................................................... 15
 Capital .......................................................................................................................................... 15
 Valor (Prêmio)............................................................................................................................... 16
 Coberturas .................................................................................................................................... 16
REDE REFERENCIADA DO PLANO DE SAUDE - SULAMÉRICA. ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
Versão 13 2
PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

Definição
Plano de saúde coletivo por adesão, com coberturas à assistência médica, hospitalar, obstétrica,
terapêutica e de diagnóstico, conforme definido pela Agência Nacional de Saúde na lei Federal
9656/98.
A PUC-Rio possui contrato empresarial com a empresa SulAmérica, que oferece diferentes
categorias de planos e serviços opcionais.
Diretrizes Gerais
Benefício concedido a todo professor e/ou funcionário e a seus dependentes que manifestar
interesse.
Os professores e/ou funcionários licenciados sem vencimentos, não poderão ingressar no plano
de saúde e nem acrescentar dependentes.
Para a concessão do benefício é necessário o preenchimento do Formulário específico do plano

escolhido, que deverá ser entregue no SMO (Serviço de Medicina Ocupacional), até o dia 10
(dez) de cada mês.
O valor do plano será descontado mensalmente no contracheque. O desconto aplicado

corresponderá a fórmula ou o valor da tabela de custos adotada.
Caso ocorra a impossibilidade de desconto do valor devido do plano de saúde no contracheque,

será emitido boleto para pagamento da quantia total mensal. O não pagamento do boleto
emitido pela PUC-Rio, no prazo máximo de 60(sessenta) dias, acarretará no cancelamento do
plano sem a possibilidade de retorno.
Não existe mais carteiras físicas e livro de rede referenciada, essas informações deverão ser
acessadas utilizando o SulAmérica Saúde Online através do aplicativo no seu smartphone ou no
site www.sulamerica.com.br/saudeonline. Esses acessos serão mediante login e senha.
Dependentes
São considerados usuários titulares: professores e/ou funcionários da PUC-Rio. Usuários
dependentes: cônjuge; companheiro(a), filhos solteiros até 23 (vinte e três) anos, 11 (onze) meses
e 29 (vinte e nove) dias; filhos inválidos; filhos do companheiro(a), enteados, tutelados e menores
sob guarda por força de decisão judicial que ficam equiparados aos filhos solteiros.
O tipo de plano dos dependentes é obrigatoriamente o mesmo escolhido pelo titular.
Versão 13 3
Documentos necessários para inclusão de dependentes:
Dependentes Documentos necessários
Esposa/Marido Cópia da Certidão de Casamento, identidade e CPF

Cópia da Certidão de União Estável lavrada em cartório,
Companheira(o)
identidade e CPF
Filhos Cópia da Certidão de Nascimento, identidade e CPF
Enteado ou filhos do Cópia da Certidão de União Estável/de casamento, Certidão de

companheiro nascimento da criança, identidade e CPF
Tutelados e Menores Documento do Juizado de Menores e cópia da certidão de

sob guarda judicial* nascimento do menor, identidade e CPF
No mês em que o filho/enteado/tutelado/menor sob guarda completar 24 anos, o titular terá que
optar pela permanência ou não dele no plano. Caso opte pela permanência, ele passará para a
condição de agregado e pagará o valor de tabela.
*Guarda definitiva/provisória – Até 30 dias, inclusão sem carência.
Condições de Atendimento
Para ter acesso a qualquer atendimento, o usuário obriga-se a apresentar o Cartão de
Identificação do seu plano de saúde e um documento de identidade;
Consultas: os usuários são atendidos no consultório do médico referenciado/credenciado, de

acordo com as normas de atendimento;
Atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais: são prestados em consultórios, clínicas,

serviços ou hospitais próprios ou conveniados;
Excetuadas as hipóteses de urgência e emergência, os atendimentos clínicos, cirúrgicos,

ambulatoriais, bem como os exames complementares e serviços auxiliares, estão sujeitos à
autorização prévia da prestadora;
A prestadora tem o direito de rescindir o contrato com qualquer participante da sua rede
assistencial, bem como de contratar novos serviços, a seu exclusivo critério, sempre com o
objetivo do aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento;
O usuário que pretender utilizar-se dos serviços assegurados fora do Rio de Janeiro, tem que
obter as informações necessárias ao atendimento junto à respectiva Central de Atendimento.
Versão 13 4
Continuidade no plano para licenciados sem vencimentos
Todo professor/funcionário que sair de licença sem vencimentos poderá permanecer no plano de
saúde, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades (não tem subsidio por parte da
instituição).
Caso não deseje continuar no plano, o cancelamento deverá ser solicitado junto ao SMO.
Após o início da licença, o SMO enviará mensalmente, via email, o boleto para pagamento das
mensalidades.
Caso o boleto emitido pela PUC-Rio não seja quitado até o vencimento, o professor/funcionário
será considerado inadimplente, devendo regularizar a sua situação no prazo máximo de 60
(sessenta) dias. Após esse prazo o plano será CANCELADO.
Continuidade no plano após o desligamento
Todo professor/funcionário demitido por iniciativa do empregador, que não seja por justa causa,
têm o direito de permanecer no plano de saúde coletivo. Para que isto seja possível, é concedido
um prazo de 15(quinze) dias, a partir da data do aviso prévio para comparecer ao SMO e oficializar
o seu interesse.
O professor/funcionário passará a receber mensalmente um boleto enviado diretamente pela

operadora com o valor integral do plano (não tem subsidio por parte da instituição) e terá os
mesmos direitos no que diz respeito aos benefícios do contrato da PUC-Rio.
Em caso de inadimplência, a SulAmérica reserva-se o direito de cancelar o plano.
Tempo de Permanência após o desligamento
Aposentado < 10 anos de contribuição igual ao tempo de contribuição no plano
Aposentado >= 10 anos contribuição Indeterminado
1/3 (um terço) do tempo de contribuição, com o

Não Aposentado
mínimo de 6 (seis) meses e o máximo de 2 (dois) anos
Obs.: Na Rescisão contratual a pedido do empregado o professor/funcionário não tem direito a
continuidade do plano.
Versão 13 5
Coparticipação
É o valor pago pelo segurado destinado a custear parte da realização de um determinado
procedimento coberto pelo seguro.
Em todos os planos, o valor da coparticipação será descontado do usuário. Essa cobrança

ocorrerá em caso de consultas (eletivas e emergenciais) e exames simples.
O percentual cobrado de coparticipação é de 30% do valor da consulta ou exame.
Os valores de consulta podem variar dependendo do médico ou hospital credenciado, existe um

valor padrão, conforme tabela abaixo:
Valor Padrão - (Consulta) Coparticipação - (30%)
R$ 122,00 R$ 36,60
Obs.: A consulta em Pronto Socorro/Emergência tem valor superior ao da consulta em consultório

e pode variar de acordo com o credenciado.
O valor da coparticipação repassado aos funcionários esta baseado nos critérios abaixo:
Tabela de Coparticipação
SulAmérica Consulta Exame
Extra / Extra 2 Isento Isento
Exato / Exato 2/ Básico 100% (dos 30% da coparticipação)

1 / Básico 2 / Direto 50%
(dos 30% da coparticipação) (limitado a R$ 91,50*)
Enf / Direto Apto *Valor correspondente a 2,5 consultas de valor padrão.
Básico 10 / Clássico 1 / 100% 100%

Clássico 2 / Clássico 3 (dos 30% da coparticipação) (dos 30% da coparticipação)
Especial 100 / Especial 100% 100%

100 (2) / Executivo (dos 30% da coparticipação) (dos 30% da coparticipação)
Versão 13 6
Serviço de Medicina Ocupacional Plano de Assistência Médica - SulAmérica
SULAMÉRICA
SAÚDE
Todos os planos de saúde da SulAmérica oferecidos possuem uma rede referenciada própria de
médicos e laboratórios. A rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa
dos próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação
vigente.
Para ter acesso à rede referenciada atualizada, utilize o SulAmérica Saúde Online através do site
www.sulamerica.com.br/saudeonline e baixe também o Aplicativo SulAmérica Saúde no seu
smartphone.
Essa rede referenciada e o custo irão variar de um plano para o outro.
A vigência do plano de saúde será a partir do dia 10 de um mês até o dia 09 do mês seguinte. O
desconto ocorre no contracheque do mês anterior a vigência.
A adesão do usuário titular deverá ser efetuada até 90 dias da data de admissão para que não
haja carência. Lembrando que as inclusões somente ocorrem até o dia 10 de cada mês. Após
esse período, só poderá ocorrer a inclusão no plano de saúde sem a carência quando e se houver
campanhas de adesão.
Carências do plano
Zero hora da data de vigência do segurado para acidente pessoal e 24(vinte e quatro) horas da
data de vigência do segurado, para atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os
decorrentes de complicações gestacionais;
15(quinze) dias da data de vigência do segurado para consultas médicas, cirurgias ambulatórias
(porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços
descritos nos itens subsequentes;
180(cento e oitenta) dias da data de vigência do segurado para internações hospitalares,

ultrassonografias com Doppler, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste
de função pulmonar, bioempedanciometria, tilt teste e seus derivados, ressonância magnética,
medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias) ecocardiografias, eletrocardiografia
dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias, e arteriografias, endoscopias e laparoscopias,
fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos
os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carência
subsequentes;
180(cento e oitenta) dias da data de vigência do segurado para transplantes, implantes, próteses
e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética;
180(cento e oitenta) dias da data de vigência do segurado para internações psiquiátricas, diálise
peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura,
psicoterapia e obesidade mórbida;
300(trezentos) dias da data de vigência do segurado para parto;
Versão 13 7
Planos de Saúde oferecidos pela SulAmérica
Os planos poderão ser cobrados de 3 formas:
 Formula atual: Valor total do plano x {0,3 + [(Salário* - R$ 1.497,60) / 12.220,29]}

 Percentual: Valor da tabela x {1 – [(Percentual de subsidio adotado na folha de
julho/2017) + (5% por ano, até chegar no percentual da formula atual)]}
 Valor da Tabela
*Salário = salário base + antecipação + anuênio + triênio + adicional de periculosidade ou insalubridade + repouso
remunerado + vantagem pessoal + salario substituição. A remuneração deverá ser considerada com valor
proporcional à carga horária total do respectivo cargo. Ex. professores - 40 horas, ascensoristas - 36 horas,
funcionários administrativos - 40 horas.
 EXTRA (Enfermaria)
Plano com internação em quarto coletivo.
O cálculo do plano corresponderá a fórmula atual ou o valor da tabela de custos adotada, sendo
considerado como valor de desconto o de menor custo.
Nomenclaturas PUC
Extra Beneficiários com adesões antigas que fizeram downgrade
Extra 2 Adesão posterior a outubro de 2018
 DIRETO ENF (Enfermaria)
Nomenclaturas PUC
Direto Enf O desconto será efetuado pelo percentual armazenado.
O desconto será efetuado pelo cálculo da formula atual, pois é
Direto Enf 2
menor do que o percentual armazenado.
 EXATO (Enfermaria)
Nomenclaturas PUC
Exato Beneficiários com adesões antigas que fizeram downgrade
Exato 2 Adesão posterior a julho de 2017
Versão 13 8
 DIRETO APTO (Apartamento)
Plano com internação em quarto privativo.
Nomenclaturas PUC
Direto Apto O desconto será efetuado pelo percentual armazenado.
O desconto será efetuado pelo cálculo da formula atual, pois é
Direto Apto 2
menor do que o percentual armazenado.
 BÁSICO10 (Apartamento)
Nomenclaturas PUC
Basico 1 Usuários migrados da Unimed. Valor de tabela referente ao Exato enfermaria.
Adesões posteriores a migração da Unimed até 01/07/2017 e usuários migrados
Basico 2
da Amil, que tenham direito a subsidio.
Adesão posterior a 01/07/2017 ou usuários que fizeram upgrade e perderam
Basico 10
subsidio. Não tem subsidio
 CLASSICO (Apartamento)
Plano com internação em quarto privativo. Esse plano não é mais oferecido.
Nomenclaturas PUC
Clássico 1 Usuários migrados da Unimed. Valor de tabela referente ao Exato apartamento
Adesões posteriores a migração da Unimed até 01/07/2017 e usuários migrados
Clássico 2
da Amil, que tenham direito a subsidio.
Usuários migrados da Amil, com adesão posterior a 01/07/2017 ou que não
Clássico 3
tenham direito a subsidio. Não tem subsidio
 ESPECIAL 100 (Apartamento)
Nomenclaturas PUC
Especial 100 Adesão anterior a 01/07/2017.
Adesão posterior a 01/07/2017 e usuários migrados da Amil.
Especial 100(2)
Não tem subsidio.
Versão 13 9
TABELA DE PREÇOS - SULAMÉRICA SAÚDE
Faixa Direto Exato / Direto Básico 2 / Clássico 2 / Especial

Extra * Clássico 1 * Executivo *
Etária Enf Básico 1 Apto Básico 10 Clássico 3 * 100
00 a 18 279,06 303,16 348,80 348,63 390,73 488,37 830,28

427,03 460,40
19 a 23 350,93 381,27 438,67 438,46 491,27 614,12 1.044,05

536,96 579,04
24 a 28 417,37 453,44 521,71 521,46 584,24 730,36 1.241,60

638,56 688,81
29 a 33 493,04 535,64 616,28 615,98 690,28 862,75 1.466,83

754,46 813,53
34 a 38 556,59 604,69 695,73 695,41 779,16 974,03 1.655,88

851,62 918,34
39 a 43 652,11 708,47 815,14 814,74 912,90 1.141,21 1.940,03

997,75 1.075,98
44 a 48 722,30 784,73 902,87 902,44 1.011,27 1.264,13 2.148,98

1.105,28 1.191,81
49 a 53 828,55 1.000,21 1.035,71 1.150,23 1.159,99 1.450,00 2.465,06

1.267,84 1.367,13
54 a 58 980,45 1.183,53 1.225,56 1.361,06 1.372,62 1.715,83 2.916,92

1.500,23 1.617,70
59 ou
1.102,74 1.331,15 1.378,42 1.530,83 1.543,73 1.929,18 3.280,54
mais 1.687,24 1.819,52
*Esses planos deixaram de ser oferecidos pela PUC.
Alguns benefícios adicionais da SulAmérica sem custo extra
Aconselhamento Médico Telefônico e Emergência Médica Domiciliar*

Profissionais da área da saúde a sua disposição, 24 horas por dia, para orientação por telefone
(0800-772-8999) quanto a melhor providencia a ser tomada em situações de emergência, além
de esclarecer duvidas sobre alimentação, qualidade de vida, cuidados pessoais, vacinação,
qualidade de vida, cuidados pessoais, vacinação, epidemias, pandemias, dosagem de
medicamentos, medidas preventivas, sintomas, entre outras.
Nos casos de emergência, se necessário for, poderá ser disponibilizada ambulância para
atendimento no local em que você estiver desde que não seja em via publica e encontre-se dentro
da área de cobertura do atendimento. Havendo necessidade, você será removido por via terrestre
até o hospital da rede referenciada.
*O serviço de emergência medica domiciliar esta disponível nas capitais dos estados de São Paulo e Rio de Janeiro.
Coberturas adicionais à lei 9656/98

Sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato e número de sessões por ano além da
quantidade obrigatória por lei: fonoaudiologia (30 sessões), escleroterapia de varizes (12
sessões), psicomotricidade (30 sessões) e, transplantes de coração, de pâncreas, de pâncreas-
rim, de pulmão e de fígado, incluindo as despesas do doador vivo, além dos cobertos por lei que
são rins, córnea e medula óssea.
Versão 13 10
Descontos em medicamentos e serviços

Para consultar a lista completa de medicamentos, entre no site
www.sulamerica.com.br/saudeonline. E para conhecer todos os descontos, endereços dos
parceiros entre no site www.sulamerica.com.br/sulamericamais.
 65% em medicamentos e dermocosméticos;

 Até 20% em vacinas;
 Academias;
 Aluguel de carros em todo o Brasil.
Seguro Viagem
Tem por objetivo garantir, o pagamento de indenização em decorrência de evento coberto durante
a viagem ou ainda a prestação de serviços.
 Nacional
A SulAmérica Saúde Empresarial coloca à disposição dos segurados de todos os planos,
os serviços para auxilio em viagens fora do município de seu domicilio, exclusivamente no
Brasil.
Em caso de necessidade de utilização de qualquer dos serviços, entrar em contato
imediatamente com a Central de Atendimento no telefone (3003-5246):
 Remoção Médica;
 Hospedagem após alta hospitalar;
 Visita ao cliente Hospitalizado – Transporte e Hospedagem;
 Garantia de Viagem de Regresso;
 Retorno de acompanhante em caso de falecimento do Segurado;
 Retorno antecipado do Segurado por falecimento de familiar ou cônjuge;
 Repatriação Funerária;
 Serviços de localização de bagagens;
 Motorista Substituto.
 Internacional: A SulAmérica Saúde coloca a disposição dos segurados do plano Especial

100 e Executivo, serviços durante a viagem ao exterior.
Para obter esse seguro, será necessária a emissão da apólice em até 10(dez) dias de
antecedência a data do embarque. Basta entrar no site da SulAmérica saúde online e emitir
seu Seguro Viagem no menu Meu Plano/Assistência Viagem.
 Assistência Médica, cirúrgica e de hospitalização por acidente ou doença;
 Remoção e Repatriação Médica;
Versão 13 11
 Hospedagem após alta hospitalar;
 Visita ao Segurado Hospitalizado – Transporte e Hospedagem;
 Assistência farmacêutica;
 Assistência odontológica;
 Garantia de Viagem de Regresso;
 Retorno de acompanhante e/ou familiar em caso de falecimento do Segurado;
 Acompanhamento de menores;
 Retorno antecipado do Segurado por falecimento de familiar ou cônjuge;
 Repatriação Funerária;
 Serviços de localização de bagagens;
 Adiantamento para Assistência Jurídica;
 Adiantamento de fiança;
 Adiantamento de Fundos em caso de Roubo ou Extravio de Cartão de
Crédito/Débito;
 Orientação em caso de perda de documentos;
 Retorno antecipado em caso de sinistro grave na residência do Segurado;
 Transmissão de mensagens urgentes.
Reembolso de serviços médicos fora da rede credenciada

Reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas pelo seguro. Não há limites de
reembolsos para consultas médicas. Somente deverá ser observado um intervalo de no mínimo
15 dias entre uma consulta e outra, de um mesmo prestador.
Obs.: Nos planos Direto Enf ou Direto Apto, o reembolso é autorizado somente para consultas
médicas de urgência e emergência em rede não referenciada.
Valores de reembolso de serviços médicos fora da rede credenciada

Direto Direto Especial
Extra Exato Básico Clássico Executivo
Enf Apto 100
58,81 58,80 58,81 58,80 93,12 93,12 131,35 314,64
Reembolso somente através do SulAmérica Saúde Online no aplicativo no seu smartphone ou no

site www.sulamerica.com.br/saudeonline, mediante login e senha.
Versão 13 12
Serviço de Medicina Ocupacional Plano de Assistência Odontológica
PLANO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

Definição
Plano coletivo de assistência odontológica com coberturas de consultas, urgências, radiologia
(realização de radiografias), prevenção em saúde bucal, obturações, periodontia (tratamento de
gengiva), endodontia (tratamento de canal), extrações, cirurgias, ortodontia, prótese e implante.
A PUC-Rio possui contrato empresarial com a empresa SulAmérica, que oferece diferentes
categorias de planos.
SULAMÉRICA
ODONTO
Elegíveis
Professor e/ou funcionário e dependentes diretos (cônjuge, filhos solteiros com 24 anos
incompletos, menores sob guarda judicial, enteados e tutelados), mesmo que não optem pela
assistência médica da SULAMERICA.
Coberturas
Todos os planos tem cobertura para emergência 24 horas, radiologia (realização de radiografias),
prevenção em saúde bucal, obturações, periodontia (tratamento de gengiva), endodontia
(tratamento de canal), extrações e cirurgias.
As coberturas opcionais são:
 Ortodontia
a. Ortodontia corretiva;
b. Ortodontia funcional bimaxilar;
c. Material auxiliar de diagnóstico ortodôntico (documentação ortodôntica);
d. Manutenções mensais.
 Prótese
a. Coroas Unitárias;
b. Próteses parciais (fixas e/ou removíveis);
c. Próteses totais;
d. Reparos protéticos.
Versão 13 13
Serviço de Medicina Ocupacional Plano de Assistência Odontológica
 Implante
a. Guia cirúrgico;
b. Parafuso do implante;
c. Cicatrizador;
d. Enxerto ósseo.
TABELA DE PREÇOS - SULAMÉRICA ODONTO

Planos Valor
Básico 19,57
Básico + Prótese 45,12
Básico + Ortodontia 47,71
Básico + Ortodontia + Prótese 62,49
Básico + Prótese + Implante 186,49
Básico + Ortodontia + Prótese + Implante 197,60
Há reembolso para atendimento fora da rede referenciada, de acordo com normas estabelecidas
em contrato.
Versão 13 14
Serviço de Medicina Ocupacional Seguro de Vida
SEGURO DE VIDA EM GRUPO

Definição
Auxílio financeiro nos casos de morte natural, acidental ou invalidez permanente total ou parcial,
destinado aos beneficiários que o titular escolher (com grau de parentesco ou não).
A PUC-Rio administra o seu Seguro de Vida em Grupo em parceria com o Prudential do Brasil
Vida em Grupo S.A.
Esse beneficio será concedido a todo professor e/ou funcionário com idade inferior a 65 anos e
que manifestar interesse.
Concessão
O professor e/ou funcionário deverá preencher e encaminhar a Proposta de Adesão Seguro
VG/AP ao Serviço de Medicina Ocupacional (SMO).
Restrição
O professor e/ou funcionário técnico-administrativo não tem direito a aderir ao benefício quando
estiver em uma das seguintes situações:
 Licença sem vencimentos;
 Afastamento do trabalho por motivo de auxílio-doença, acidente de trabalho ou licença-

maternidade.
Obs.: Será cancelado automaticamente o seguro dos professores/funcionários que se

afastarem por licença sem vencimentos.
Após o retorno à função o mesmo poderá aderir novamente, desde que não tenham completado
65 anos.
Capital
É o valor que irá amparar seus familiares em caso de acidente (invalidez ou óbito).
O valor do capital é igual a 20 vezes o valor do salário*, limitado a R$200.000,00.
Ao completar 66 anos o professor e/ou funcionário poderá optar por reduzir o capital para o limite
máximo de R$100.000,00, reduzindo assim o valor do prêmio.
*Salário = salário base + antecipação.
Versão 13 15
Serviço de Medicina Ocupacional Seguro de Vida
Valor (Prêmio)
Desconto efetuado no contracheque de acordo com faixa etária e salario conforme formula e
tabela abaixo:
Formula de desconto: Capital x Taxa / 1000
Faixa Etária Taxa

0 35 0,167
36 40 0,187
41 45 0,263
46 50 0,403
51 55 0,589
56 60 0,808
61 65 1,16
66 70 2,435
71 75 4,39
76 76 4,829
77 77 5,312
78 78 5,843
79 79 6,427
80 80 7,07
Coberturas
Todas as coberturas são extensivas ao cônjuge e correspondem a 50% (cinquenta por cento)
dos valores de cobertura destinados ao professor e/ou funcionário.
Tabela de Valores das Coberturas (Indenizações)
Limite de capital segurado

Qtd de
Garantias
Salario
Até 65 Anos A partir de 66 Anos
Morte Natural 20 200.000,00 100.000,00
Morte Acidental* 20 200.000,00 100.000,00

Invalidez Total/Parcial por
20 200.000,00 100.000,00
Acidente
*Morte Acidental - A cobertura para morte acidental engloba a cobertura de morte natural acrescida do valor da mesma
cobertura como indenização extra por morte acidental.
Versão 13 16
Serviço de Medicina Ocupacional Rede Referenciada - SulAmérica
REDE REFERENCIADA DO PLANO DE SAUDE - SULAMÉRICA

HOSPITAL DIA / HOSPITAL ESPECIALIZADO EM PEDIATRIA / HOSPITAL GERAL / MATERNIDADE /
PRONTO ATENDIMENTO / PRONTO SOC ESPECIALIZADO EM PEDIATRIA / PRONTO SOCORRO
GERAL
*Duque de Caxias, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro e São Gonçalo
Direto Direto Especial
Municipio Bairro Nome Fantasia Nome da Especialidade Extra Exato Basico Classico Executivo Telefone
Enf Apto 100
DUQUE DE JARDIM VINTE E

HOSP DANIEL LIPP LTDA HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 36728700
CAXIAS CINCO DE AGOSTO

HOSP DANIEL LIPP LTDA MATERNIDADE - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 36728700

HOSP DANIEL LIPP LTDA PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 36728700
DUQUE DE JARDIM VINTE E PRONTO SOC ESPECIALIZADO

HOSP DE CLIN MARIO LIONI - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27753000
CAXIAS CINCO DE AGOSTO EM PEDIATRIA

HOSP DE CLIN MARIO LIONI PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27753000

HOSPITAL CAXIAS DOR HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24603600

HOSPITAL CAXIAS DOR HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24603600
DUQUE DE JARDIM VINTE E PRONTO SOC ESPECIALIZADO

HOSPITAL CAXIAS DOR - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24603600
CAXIAS CINCO DE AGOSTO EM PEDIATRIA

HOSPITAL CAXIAS DOR PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24603600
DUQUE DE JARDIM VINTE E HS COR HOSP DO COR DE

HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26535331
CAXIAS CINCO DE AGOSTO DUQUE CAXIAS
DUQUE DE JARDIM VINTE E HS COR HOSP DO COR DE

PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26535331
CAXIAS CINCO DE AGOSTO DUQUE CAXIAS
DUQUE DE
VILA MERITI CLIN STA BRANCA SC HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26710012
CAXIAS
DUQUE DE
VILA MERITI CLIN STA BRANCA SC HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26710012
CAXIAS
DUQUE DE
VILA MERITI CLIN STA BRANCA SC MATERNIDADE - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26710012
CAXIAS
DUQUE DE
VILA MERITI CLIN STA BRANCA SC PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26710012
CAXIAS
DUQUE DE HOSPITAL DE CLINICAS SAO

VILA SAO LUIS HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26727902
CAXIAS VICENTE
DUQUE DE HOSPITAL DE CLINICAS SAO

VILA SAO LUIS HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26727902
CAXIAS VICENTE
HOSPITAL SAO LUCAS DE

NITEROI BARRETO HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27202070
NITEROI ASSIM

NITEROI BARRETO HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27202070
NITEROI ASSIM

NITEROI BARRETO PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27202070
NITEROI ASSIM
CHN COMPLEXO
NITEROI CENTRO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27173171
HOSPITALAR DE NITEROI
CHN COMPLEXO
NITEROI CENTRO HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27173171
CHN COMPLEXO
NITEROI CENTRO MATERNIDADE - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27173171
CHN COMPLEXO PRONTO SOC ESPECIALIZADO

NITEROI CENTRO - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27173171
HOSPITALAR DE NITEROI EM PEDIATRIA
CHN COMPLEXO
NITEROI CENTRO PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27173171
NITEROI CENTRO HOSPITAL ICARAI HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 31765000
NITEROI CENTRO HOSPITAL ICARAI MATERNIDADE ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 31765000
NITEROI CENTRO HOSPITAL ICARAI PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 31765000
HOSP DE OLHOS SANTA

NITEROI FONSECA HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 30780808
BEATRIZ
CLINICA INFANTIL DR
NITEROI ICARAI HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 27119490
ANTONIO AZIZ
Versão 13 17
HOSPITAL DE OLHOS
NITEROI ICARAI HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 27156000
NITEROI
NITEROI ICARAI HOSPITAL NITEROI D OR HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ 36021400
NITEROI ICARAI HOSPITAL NITEROI D OR HOSPITAL GERAL - - - ✓ - ✓ ✓ ✓ 36021400
NITEROI ICARAI HOSPITAL NITEROI D OR PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ 36021400
OFTALMOCLINICA ICARAI
NITEROI ICARAI HOSPITAL DIA ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26120212
LTDA
CASA DE SAUDE E MAT STA

NITEROI SANTA ROSA HOSPITAL DIA ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ 35119191
MARTHA S A
CASA DE SAUDE E MAT STA

NITEROI SANTA ROSA HOSPITAL GERAL ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ 35119191
MARTHA S A
CASA DE SAUDE N SRA

NITEROI SANTA ROSA HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 27150404
AUXILIADORA SA
CASA DE SAUDE N SRA

NITEROI SANTA ROSA HOSPITAL GERAL - - ✓ ✓ ✓ ✓ 27150404
AUXILIADORA SA
MATERNIDADE SAO
NITEROI SAO FRANCISCO HOSPITAL DIA - ✓ - ✓ - - ✓ ✓ 35254040
FRANCISCO
MATERNIDADE SAO
NITEROI SAO FRANCISCO MATERNIDADE - ✓ - ✓ - - ✓ ✓ 35254040
FRANCISCO
NOVA CASA SAUDE N S FATIMA

CENTRO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21253115
IGUACU NOVA IGUACU

CENTRO MATERNIDADE - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21253115
IGUACU NOVA IGUACU
NOVA CASA SAUDE N S FATIMA PRONTO SOC ESPECIALIZADO

CENTRO - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21253115
IGUACU NOVA IGUACU EM PEDIATRIA

CENTRO PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21253115
IGUACU NOVA IGUACU
NOVA HOSPITAL GERAL

CENTRO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 37334000
IGUACU PRONTONIL
NOVA HOSPITAL GERAL

CENTRO HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 37334000
IGUACU PRONTONIL
NOVA HOSPITAL GERAL PRONTO SOC ESPECIALIZADO

CENTRO - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 37334000
IGUACU PRONTONIL EM PEDIATRIA
NOVA HOSPITAL GERAL

CENTRO PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 37334000
IGUACU PRONTONIL
RIO DE CLIN MED ODONT SAO

ANCHIETA HOSPITAL GERAL - - ✓ ✓ ✓ ✓ 24556096
JANEIRO LAZARO LTDA
RIO DE
BANGU HOSPITAL BANGU HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 31075609
JANEIRO
RIO DE
BANGU HOSPITAL BANGU HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 31075609
JANEIRO
RIO DE
BANGU HOSPITAL BANGU PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 31075609
JANEIRO
RIO DE HOSPITAL DE CLINICAS SAO

BANGU HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32572500
JANEIRO MATHEUS

BANGU HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32572500
JANEIRO MATHEUS

BANGU MATERNIDADE ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32572500
JANEIRO MATHEUS

BANGU PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32572500
JANEIRO MATHEUS
RIO DE CLINICA PEDIATRICA DA

BARRA DA TIJUCA HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 34311000
JANEIRO BARRA
RIO DE CLINICA PEDIATRICA DA HOSPITAL ESPECIALIZADO EM

BARRA DA TIJUCA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 34311000
JANEIRO BARRA PEDIATRIA
RIO DE CLINICA PEDIATRICA DA PRONTO SOC ESPECIALIZADO

BARRA DA TIJUCA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 34311000
JANEIRO BARRA EM PEDIATRIA
RIO DE HOSP CLINICAS RIO MAR

BARRA DA TIJUCA HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 35782578
JANEIRO BARRA LTDA
RIO DE HOSP CLINICAS RIO MAR

BARRA DA TIJUCA PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 35782578
JANEIRO BARRA LTDA
RIO DE
BARRA DA TIJUCA HOSPITAL BARRA D OR HOSPITAL DIA - - - - ✓ ✓ 24303600
JANEIRO
RIO DE HOSPITAL ESPECIALIZADO EM

BARRA DA TIJUCA HOSPITAL BARRA D OR - - - ✓ ✓ ✓ 24303600
JANEIRO PEDIATRIA
RIO DE
BARRA DA TIJUCA HOSPITAL BARRA D OR HOSPITAL GERAL - - - - ✓ ✓ 24303600
JANEIRO
Versão 13 18
RIO DE PRONTO SOC ESPECIALIZADO

BARRA DA TIJUCA HOSPITAL BARRA D OR - ✓ - ✓ - ✓ ✓ ✓ 24303600
JANEIRO EM PEDIATRIA
RIO DE
BARRA DA TIJUCA HOSPITAL BARRA D OR PRONTO SOCORRO GERAL - - - - ✓ ✓ 24303600
JANEIRO
RIO DE HOSPITAL CASA SAO

BARRA DA TIJUCA HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 35540500
JANEIRO BERNARDO
RIO DE HOSPITAL CASA SAO HOSPITAL ESPECIALIZADO EM

BARRA DA TIJUCA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 35540500
JANEIRO BERNARDO PEDIATRIA

BARRA DA TIJUCA HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 35540500
JANEIRO BERNARDO
RIO DE HOSPITAL CASA SAO PRONTO SOC ESPECIALIZADO

BARRA DA TIJUCA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 35540500
JANEIRO BERNARDO EM PEDIATRIA

BARRA DA TIJUCA PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 35540500
JANEIRO BERNARDO
RIO DE
BARRA DA TIJUCA HOSPITAL SAMARITANO HOSPITAL DIA - - - - - ✓ 32632000
JANEIRO
RIO DE
BARRA DA TIJUCA HOSPITAL SAMARITANO PRONTO SOCORRO GERAL - - - - - ✓ 32632000
JANEIRO
RIO DE
BARRA DA TIJUCA HOSPITAL VITORIA HOSPITAL DIA - - - - ✓ ✓ 32632000
JANEIRO
RIO DE
BARRA DA TIJUCA HOSPITAL VITORIA PRONTO SOCORRO GERAL - - - - ✓ ✓ 32632000
JANEIRO
RIO DE
BARRA DA TIJUCA PERINATAL BARRA HOSPITAL DIA - - - - ✓ ✓ 37222000
JANEIRO
RIO DE
BARRA DA TIJUCA PERINATAL BARRA MATERNIDADE - - - - ✓ ✓ 37222000
JANEIRO
RIO DE UNIMED RIO EMPREEND

BARRA DA TIJUCA HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 38831000
JANEIRO MED E HOSPITAL

BARRA DA TIJUCA HOSPITAL GERAL - - ✓ ✓ ✓ ✓ 38831000

BARRA DA TIJUCA PRONTO SOCORRO GERAL - - ✓ ✓ ✓ ✓ 38831000
RIO DE CASA DE SAUDE AMIU

BOTAFOGO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21036464
JANEIRO BOTAFOGO
RIO DE CASA DE SAUDE AMIU PRONTO SOC ESPECIALIZADO

BOTAFOGO - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21036464
JANEIRO BOTAFOGO EM PEDIATRIA
RIO DE CASA DE SAUDE SANTA

BOTAFOGO HOSPITAL DIA - - - ✓ ✓ ✓ 21264077
JANEIRO LUCIA

BOTAFOGO HOSPITAL GERAL - - - ✓ ✓ ✓ 21264077
JANEIRO LUCIA

BOTAFOGO MATERNIDADE - - - ✓ ✓ ✓ 21264077
JANEIRO LUCIA
RIO DE CLINICA CIRURGICA SANTA

BOTAFOGO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25392447
JANEIRO BARBARA LTD

BOTAFOGO HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25392447
JANEIRO BARBARA LTD

BOTAFOGO MATERNIDADE - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25392447
JANEIRO BARBARA LTD
RIO DE FUNDACAO BELA LOPES DE

BOTAFOGO HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 25280600
JANEIRO OLIVEIRA
RIO DE HOSPITAIS INTEGRADOS DA

BOTAFOGO HOSPITAL DIA - - - - ✓ ✓ 32394700
JANEIRO GAVEA S A
RIO DE HOSPITAIS INTEGRADOS DA HOSPITAL ESPECIALIZADO EM

BOTAFOGO - ✓ ✓ ✓ - - ✓ ✓ 32394700
JANEIRO GAVEA S A PEDIATRIA
RIO DE HOSPITAIS INTEGRADOS DA PRONTO SOC ESPECIALIZADO

BOTAFOGO - - - - ✓ ✓ 32394700
JANEIRO GAVEA S A EM PEDIATRIA
RIO DE
BOTAFOGO HOSPITAL PRO CARDIACO HOSPITAL DIA - - - - - ✓ 21311400
JANEIRO
RIO DE
BOTAFOGO HOSPITAL PRO CARDIACO PRONTO SOCORRO GERAL - - - - - ✓ 21311400
JANEIRO
RIO DE
BOTAFOGO HOSPITAL SAMARITANO HOSPITAL DIA - - - - - ✓ 25379722
JANEIRO
RIO DE
BOTAFOGO HOSPITAL SAMARITANO HOSPITAL GERAL - - - - - ✓ 25379722
JANEIRO
RIO DE
BOTAFOGO HOSPITAL SAMARITANO PRONTO SOCORRO GERAL - - - - - ✓ 25379722
JANEIRO
RIO DE INST BRAS OFTALMO LTDA

BOTAFOGO HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 32379200
JANEIRO IBOL
RIO DE
BOTAFOGO OFTALMO RIO HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 30430200
JANEIRO
Versão 13 19
RIO DE
BOTAFOGO POLICLINICA DE BOTAFOGO HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25431804
JANEIRO
RIO DE
BOTAFOGO POLICLINICA DE BOTAFOGO HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25431804
JANEIRO
RIO DE
BOTAFOGO POLICLINICA DE BOTAFOGO PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25431804
JANEIRO
RIO DE
BOTAFOGO PRO OFTALMO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 38738181
JANEIRO
RIO DE CASA DE SAUDE N SRA DO

CAMPO GRANDE HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 33162900
JANEIRO CARMO LTDA

CAMPO GRANDE HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 33162900
JANEIRO CARMO LTDA

CAMPO GRANDE MATERNIDADE ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 33162900
JANEIRO CARMO LTDA

CAMPO GRANDE PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 33162900
JANEIRO CARMO LTDA
RIO DE
CAMPO GRANDE HOSPITAL DI CAMP HOSPITAL GERAL - - ✓ ✓ ✓ ✓ 31981700
JANEIRO
RIO DE
CAMPO GRANDE HOSPITAL DI CAMP PRONTO SOCORRO GERAL - - ✓ ✓ ✓ ✓ 31981700
JANEIRO
RIO DE
CAMPO GRANDE HOSPITAL OESTE D OR HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24143600
JANEIRO
RIO DE
CAMPO GRANDE HOSPITAL OESTE D OR MATERNIDADE - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24143600
JANEIRO

CAMPO GRANDE HOSPITAL OESTE D OR - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24143600
RIO DE
CAMPO GRANDE HOSPITAL OESTE D OR PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24143600
JANEIRO
RIO DE OBRA PORTUGUESA DE

CENTRO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25092997
JANEIRO ASSISTENCIA

CENTRO HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25092997
JANEIRO ASSISTENCIA

CENTRO MATERNIDADE - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25092997
JANEIRO ASSISTENCIA

CENTRO PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25092997
JANEIRO ASSISTENCIA
RIO DE CTO DE MICROCIR

COPACABANA HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 38167000
JANEIRO BENCHIMOL SC LTDA
RIO DE
COPACABANA HOSPITAL COPA D OR HOSPITAL DIA - - - - ✓ ✓ 25453600
JANEIRO
RIO DE
COPACABANA HOSPITAL COPA D OR HOSPITAL GERAL - - - - ✓ ✓ 25453600
JANEIRO

COPACABANA HOSPITAL COPA D OR - - - - ✓ ✓ 25453600
RIO DE
COPACABANA HOSPITAL COPA D OR PRONTO SOCORRO GERAL - - - - ✓ ✓ 25453600
JANEIRO
RIO DE
COPACABANA HOSPITAL COPA D OR STAR HOSPITAL DIA - - - - - ✓ 35452800
JANEIRO
RIO DE
COPACABANA HOSPITAL COPA D OR STAR HOSPITAL GERAL - - - - - ✓ 35452800
JANEIRO
RIO DE
COPACABANA HOSPITAL COPA D OR STAR PRONTO SOCORRO GERAL - - - - - ✓ 35452800
JANEIRO
RIO DE
COPACABANA HOSPITAL SAO LUCAS HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 25454000
JANEIRO
RIO DE
COPACABANA HOSPITAL SAO LUCAS PRONTO SOCORRO GERAL - - ✓ ✓ ✓ ✓ 25454000
JANEIRO
RIO DE INST BRAS OFTALMO LTDA

COPACABANA HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 32379200
JANEIRO IBOL
RIO DE CASA DE SAUDE GRANDE

CORDOVIL HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 34614300
JANEIRO RIO LTDA
RIO DE CASA DE SAUDE GRANDE

CORDOVIL PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 34614300
JANEIRO RIO LTDA
RIO DE ENGENHO DE
AMERICAN COR HOSPITAL GERAL - - ✓ ✓ ✓ ✓ 32962900
JANEIRO DENTRO
RIO DE ENGENHO DE
AMERICAN COR PRONTO SOCORRO GERAL - - ✓ ✓ ✓ ✓ 32962900
JANEIRO DENTRO
RIO DE ENGENHO DE HOSPITAL MEMORIAL FUAD

HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25978047
JANEIRO DENTRO CHIDID

MATERNIDADE ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25978047
Versão 13 20

PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25978047
RIO DE FREGUESIA
AMIU JACAREPAGUA HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21040705
JANEIRO JACAREPAGUA
RIO DE FREGUESIA
AMIU JACAREPAGUA MATERNIDADE ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21040705
JANEIRO JACAREPAGUA
RIO DE FREGUESIA PRONTO SOC ESPECIALIZADO

AMIU JACAREPAGUA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21040705
JANEIRO JACAREPAGUA EM PEDIATRIA
RIO DE FREGUESIA
HOSPITAL RIOS DOR HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24483600
JANEIRO JACAREPAGUA
RIO DE FREGUESIA
HOSPITAL RIOS DOR HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24483600
JANEIRO JACAREPAGUA
RIO DE FREGUESIA PRONTO SOC ESPECIALIZADO

HOSPITAL RIOS DOR - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24483600
JANEIRO JACAREPAGUA EM PEDIATRIA
RIO DE FREGUESIA
HOSPITAL RIOS DOR PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24483600
JANEIRO JACAREPAGUA
RIO DE
GAVEA CLINICA SAO VICENTE HOSPITAL DIA - - - - ✓ ✓ 25294422
JANEIRO
RIO DE
GAVEA CLINICA SAO VICENTE HOSPITAL GERAL - - - - ✓ ✓ 25294422
JANEIRO
RIO DE
GAVEA CLINICA SAO VICENTE PRONTO SOCORRO GERAL - - - - ✓ ✓ 25294422
JANEIRO
RIO DE
GLORIA GLORIA D OR HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32622000
JANEIRO

GLORIA GLORIA D OR - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32622000
RIO DE
GLORIA GLORIA D OR PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32622000
JANEIRO
RIO DE
GRAJAU HOSP ITALIANO HOSPITAL DIA - ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25772244
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
GRAJAU HOSP ITALIANO HOSPITAL GERAL - ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25772244
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
GRAJAU HOSP ITALIANO PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25772244
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
Versão 13 21
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
JANEIRO
RIO DE
GRAJAU HOSPITAL CLINICA GRAJAU HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25771122
JANEIRO
RIO DE
GRAJAU HOSPITAL CLINICA GRAJAU HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25771122
JANEIRO
RIO DE
HUMAITA CASA DE SAUDE SAO JOSE HOSPITAL DIA - - - - ✓ ✓ 25387626
JANEIRO
RIO DE
HUMAITA CASA DE SAUDE SAO JOSE HOSPITAL GERAL - - - - ✓ ✓ 25387626
JANEIRO
RIO DE SAO CARLOS SAUDE

HUMAITA HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25361300
JANEIRO ONCOLOGICA
RIO DE INST CIRURGICO GABRIEL DE

IPANEMA HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32571350
JANEIRO LUCENA

IPANEMA HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32571350
JANEIRO LUCENA

IPANEMA PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32571350
JANEIRO LUCENA
RIO DE JARDIM HOSPITAL ESPECIALIZADO EM

PROCOR ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24624148
JANEIRO GUANABARA PEDIATRIA
RIO DE JARDIM PRONTO SOC ESPECIALIZADO

PROCOR ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24624148
JANEIRO GUANABARA EM PEDIATRIA
RIO DE
LAGOA CENTRO PEDIATRICO LAGOA HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25387000
JANEIRO
RIO DE HOSPITAL ESPECIALIZADO EM

LAGOA CENTRO PEDIATRICO LAGOA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25387000
JANEIRO PEDIATRIA

LAGOA CENTRO PEDIATRICO LAGOA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25387000
RIO DE CASA DE SAUDE PINHEIRO

LARANJEIRAS HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21254882
JANEIRO MACHADO LTDA

LARANJEIRAS HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21254882

LARANJEIRAS PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21254882
RIO DE
LARANJEIRAS CLIN ENIO SERRA LTDA HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21256911
JANEIRO
RIO DE
LARANJEIRAS CLIN ENIO SERRA LTDA HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21256911
JANEIRO
RIO DE
LARANJEIRAS HOSPITAL RIO LARANJEIRAS HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25552000
JANEIRO
RIO DE
LARANJEIRAS HOSPITAL RIO LARANJEIRAS HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25552000
JANEIRO
RIO DE
LARANJEIRAS HOSPITAL RIO LARANJEIRAS PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25552000
JANEIRO
RIO DE
LARANJEIRAS PERINATAL LARANJEIRAS HOSPITAL DIA - - - - ✓ ✓ 25560022
JANEIRO
RIO DE
LARANJEIRAS PERINATAL LARANJEIRAS MATERNIDADE - - - - ✓ ✓ 25560022
JANEIRO
RIO DE CORTREL CLIN ORTOPEDICA

LEBLON HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 22749595
JANEIRO LEBLON LTDA
RIO DE
MADUREIRA DAY CLINICA MADUREIRA HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 30430600
JANEIRO
RIO DE
MADUREIRA HOSPITAL NORTE D OR HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ 37473600
JANEIRO
RIO DE
MADUREIRA HOSPITAL NORTE D OR HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ 37473600
JANEIRO

MADUREIRA HOSPITAL NORTE D OR - ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ 37473600
RIO DE
MADUREIRA HOSPITAL NORTE D OR PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ 37473600
JANEIRO
RIO DE HOSP ISRAELITA ALBERT

MARACANA HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21768800
JANEIRO SABIN
RIO DE HOSP ISRAELITA ALBERT

MARACANA PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21768800
JANEIRO SABIN
RIO DE
MARACANA HOSPITAL DR BADIM HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39786000
JANEIRO
Versão 13 22
RIO DE
MARACANA HOSPITAL DR BADIM HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39786000
JANEIRO
RIO DE
MARACANA HOSPITAL DR BADIM PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39786000
JANEIRO
RIO DE CIOM CTO INTEGRADO

MEIER HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 25012552
JANEIRO OFTALMO OTORR
RIO DE
MEIER DAY CLINIC MEIER HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25014646
JANEIRO
RIO DE
MEIER HOSPITAL PASTEUR HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21044400
JANEIRO
RIO DE
MEIER HOSPITAL PASTEUR HOSPITAL GERAL - ✓ - ✓ - ✓ ✓ 21044400
JANEIRO
RIO DE
MEIER HOSPITAL PASTEUR MATERNIDADE - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21044400
JANEIRO

MEIER HOSPITAL PASTEUR - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21044400
RIO DE
MEIER HOSPITAL PASTEUR PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21044400
JANEIRO
RIO DE HOSPITAL ILHA DO

MONERO HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21220755
JANEIRO GOVERNADOR

MONERO HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21220755
JANEIRO GOVERNADOR

MONERO PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21220755
JANEIRO GOVERNADOR
RIO DE
OLARIA HOSPITAL BALBINO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39772000
JANEIRO
RIO DE
OLARIA HOSPITAL BALBINO HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39772000
JANEIRO
RIO DE
OLARIA HOSPITAL BALBINO PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39772000
JANEIRO
RIO DE
OLARIA SERMEG LTDA PRONTO ATENDIMENTO - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 23230303
JANEIRO
RIO DE
PADRE MIGUEL HOSPITAL SAO LOURENCO HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 33386300
JANEIRO
RIO DE
PADRE MIGUEL HOSPITAL SAO LOURENCO PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 33386300
JANEIRO
RIO DE ASSOC BRAS ASSIST AOS

PENHA CIRCULAR HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21369696
JANEIRO CANCEROSOS
RIO DE
PENHA CIRCULAR CLIN CRISTO REI PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 22608002
JANEIRO

RAMOS PROSIL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25606064
RIO DE AMPARO FEMININO MIL

RIO COMPRIDO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25029191
JANEIRO NOVECENTOS DOZE

RIO COMPRIDO HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25029191

RIO COMPRIDO MATERNIDADE - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 25029191
RIO DE HOSPITAL CASA DE

RIO COMPRIDO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 22134227
JANEIRO PORTUGAL
RIO DE HOSPITAL CASA DE

RIO COMPRIDO HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 22134227
JANEIRO PORTUGAL
RIO DE HOSPITAL DE CLINICAS

SANTA CRUZ HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21039199
JANEIRO SANTA CRUZ
RIO DE HOSPITAL DE CLINICAS

SANTA CRUZ PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21039199
JANEIRO SANTA CRUZ
RIO DE
SANTA CRUZ HOSPTITAL CEMERU HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 33654040
JANEIRO
RIO DE
SANTA CRUZ HOSPTITAL CEMERU MATERNIDADE - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 33654040
JANEIRO
RIO DE
SANTA CRUZ HOSPTITAL CEMERU PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 33654040
JANEIRO
RIO DE HOSP DE CLIN DR ALOAN

SAO CRISTOVAO HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 38604006
JANEIRO LTDA

SAO CRISTOVAO MATERNIDADE ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 38604006
JANEIRO LTDA

SAO CRISTOVAO PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 38604006
JANEIRO LTDA
RIO DE
SAO CRISTOVAO HOSP QUINTA D OR HOSPITAL DIA - - - - ✓ ✓ 34613600
JANEIRO
Versão 13 23
RIO DE
SAO CRISTOVAO HOSP QUINTA D OR HOSPITAL GERAL - - - - ✓ ✓ 34613600
JANEIRO

SAO CRISTOVAO HOSP QUINTA D OR - - - - ✓ ✓ 34613600
RIO DE
SAO CRISTOVAO HOSP QUINTA D OR PRONTO SOCORRO GERAL - - - - ✓ ✓ 34613600
JANEIRO
RIO DE HOSP DE CLINICAS

TAQUARA HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39877000
JANEIRO JACAREPAGUA

TIJUCA HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39788000
JANEIRO THEREZINHA SA

TIJUCA HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39788000

TIJUCA PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39788000
RIO DE CLIN REUNIDAS SAO VICTOR

TIJUCA HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21427150
JANEIRO SA
RIO DE HOSP S.FRANCISCO NA

TIJUCA HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32944500
JANEIRO PROVID DE DEUS

TIJUCA HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32944500

TIJUCA PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 32944500
RIO DE HOSPITAL CASA

TIJUCA HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21592300
JANEIRO EVANGELICO
RIO DE HOSPITAL CASA

TIJUCA HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21592300
JANEIRO EVANGELICO
RIO DE HOSPITAL SAO VICENTE DE

TIJUCA HOSPITAL DIA - - - - ✓ ✓ 25631107
JANEIRO PAULO
RIO DE HOSPITAL SAO VICENTE DE

TIJUCA PRONTO SOCORRO GERAL - - - - ✓ ✓ 25631107
JANEIRO PAULO
RIO DE PRONTOBABY HOSPITAL DA

TIJUCA HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39786200
JANEIRO CRIANCA LTDA
RIO DE PRONTOBABY HOSPITAL DA HOSPITAL ESPECIALIZADO EM

TIJUCA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39786200
JANEIRO CRIANCA LTDA PEDIATRIA
RIO DE PRONTOBABY HOSPITAL DA PRONTO SOC ESPECIALIZADO

TIJUCA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 39786200
JANEIRO CRIANCA LTDA EM PEDIATRIA
RIO DE
TIJUCA RIO DAY HOSPITAL HOSPITAL DIA - - ✓ ✓ ✓ ✓ 22389978
JANEIRO
RIO DE
TIJUCA TIJUTRAUMA HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21122200
JANEIRO
RIO DE
VARGEM PEQUENA CLINICA JORGE JABER HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24424354
JANEIRO
RIO DE CASA DE SAUDE SAO BENTO

ZUMBI HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24678555
JANEIRO LTDA

ZUMBI HOSPITAL GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24678555
JANEIRO LTDA

ZUMBI PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 24678555
JANEIRO LTDA
SAO
CENTRO CLINICA SAO GONCALO HOSPITAL DIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21095000
GONCALO
SAO
CENTRO CLINICA SAO GONCALO HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21095000
GONCALO
SAO
CENTRO CLINICA SAO GONCALO PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21095000
GONCALO
SAO SAMCORDIS SERV ASSIST M

CENTRO HOSPITAL DIA - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 37158008
GONCALO CARDIO LTDA
SAO SAMCORDIS SERV ASSIST M

CENTRO PRONTO SOCORRO GERAL - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 37158008
GONCALO CARDIO LTDA
SAO
ZE GAROTO HOSP SAO JOSE DOS LIRIOS HOSPITAL GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26079292
GONCALO
SAO
ZE GAROTO HOSP SAO JOSE DOS LIRIOS MATERNIDADE ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26079292
GONCALO
SAO
ZE GAROTO HOSP SAO JOSE DOS LIRIOS PRONTO SOCORRO GERAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26079292
GONCALO
Versão 13 24

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Versão 13

PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ......................................................................................................... 3

PLANO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ........................................................................................ 13

SEGURO DE VIDA EM GRUPO .............................................................................................................. 15

REDE REFERENCIADA DO PLANO DE SAUDE - SULAMÉRICA. ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.

PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

Para a concessão do benefício é necessário o preenchimento do Formulário específico do plano

O valor do plano será descontado mensalmente no contracheque. O desconto aplicado

Caso ocorra a impossibilidade de desconto do valor devido do plano de saúde no contracheque,

O tipo de plano dos dependentes é obrigatoriamente o mesmo escolhido pelo titular.

Dependentes Documentos necessários

Esposa/Marido Cópia da Certidão de Casamento, identidade e CPF

Enteado ou filhos do Cópia da Certidão de União Estável/de casamento, Certidão de

Tutelados e Menores Documento do Juizado de Menores e cópia da certidão de

*Guarda definitiva/provisória – Até 30 dias, inclusão sem carência.

Consultas: os usuários são atendidos no consultório do médico referenciado/credenciado, de

Atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais: são prestados em consultórios, clínicas,

Excetuadas as hipóteses de urgência e emergência, os atendimentos clínicos, cirúrgicos,

Continuidade no plano após o desligamento

O professor/funcionário passará a receber mensalmente um boleto enviado diretamente pela

Em caso de inadimplência, a SulAmérica reserva-se o direito de cancelar o plano.

Tempo de Permanência após o desligamento

Aposentado < 10 anos de contribuição igual ao tempo de contribuição no plano

Aposentado >= 10 anos contribuição Indeterminado

1/3 (um terço) do tempo de contribuição, com o

Em todos os planos, o valor da coparticipação será descontado do usuário. Essa cobrança

O percentual cobrado de coparticipação é de 30% do valor da consulta ou exame.

Os valores de consulta podem variar dependendo do médico ou hospital credenciado, existe um

Valor Padrão - (Consulta) Coparticipação - (30%)

Obs.: A consulta em Pronto Socorro/Emergência tem valor superior ao da consulta em consultório

SulAmérica Consulta Exame

Extra / Extra 2 Isento Isento

Exato / Exato 2/ Básico 100% (dos 30% da coparticipação)

Básico 10 / Clássico 1 / 100% 100%

Especial 100 / Especial 100% 100%

Essa rede referenciada e o custo irão variar de um plano para o outro.

180(cento e oitenta) dias da data de vigência do segurado para internações hospitalares,

300(trezentos) dias da data de vigência do segurado para parto;

 Formula atual: Valor total do plano x {0,3 + [(Salário* - R$ 1.497,60) / 12.220,29]}

Plano com internação em quarto coletivo.

 DIRETO ENF (Enfermaria)

Plano com internação em quarto coletivo.

Plano com internação em quarto coletivo.

 DIRETO APTO (Apartamento)

Plano com internação em quarto privativo.

Plano com internação em quarto privativo.

 ESPECIAL 100 (Apartamento)

Plano com internação em quarto privativo.

Faixa Direto Exato / Direto Básico 2 / Clássico 2 / Especial

00 a 18 279,06 303,16 348,80 348,63 390,73 488,37 830,28

19 a 23 350,93 381,27 438,67 438,46 491,27 614,12 1.044,05

24 a 28 417,37 453,44 521,71 521,46 584,24 730,36 1.241,60

29 a 33 493,04 535,64 616,28 615,98 690,28 862,75 1.466,83

34 a 38 556,59 604,69 695,73 695,41 779,16 974,03 1.655,88

39 a 43 652,11 708,47 815,14 814,74 912,90 1.141,21 1.940,03

44 a 48 722,30 784,73 902,87 902,44 1.011,27 1.264,13 2.148,98

49 a 53 828,55 1.000,21 1.035,71 1.150,23 1.159,99 1.450,00 2.465,06

54 a 58 980,45 1.183,53 1.225,56 1.361,06 1.372,62 1.715,83 2.916,92

Alguns benefícios adicionais da SulAmérica sem custo extra

Aconselhamento Médico Telefônico e Emergência Médica Domiciliar*