Instabilidade femorpatelar:

Instabilidade patelar, também conhecida como instabilidade

femoropatelar, como o nome já indica, é uma condição médica que
acomete a patela.
A maioria dos meus pacientes que sofrem com esse problema relatam a
sensação de falseio e, por conta disso, muitas vezes se sentem inseguros
ao caminhar e ao praticar esportes, pois ficam com receio da patela sair
do lugar.
Ambos os sexos podem apresentar a instabilidade na patela, porém, afeta
mais as mulheres devido a algumas diferenças anatômicas em relação
aos homens.

A patela é um osso sesamoide (possui formato triangular) localizado na

parte da frente do joelho, e quando se desloca lateralmente em relação o
fêmur, ocorre a instabilidade patelar
É importante mencionar que dentre as principais funções da patela estão:
conectar os músculos da coxa à perna, facilitar o movimento de extensão
e flexão do joelho e proteger estruturas internas da articulação.
Essa disfunção pode causar dor, favorecer o surgimento precoce de
osteoartrite, ocasionar subluxação ou luxação da patela, e até mesmo
dificultar os movimentos fisiológicos dos membros inferiores.

Quais são os sintomas da

estabilidade femoropatelar?
Pessoas acometidas por instabilidade na patela costumam sentir dor forte
na região anterior do joelho, têm a sensação de falseio e de que existe
areia dentro da articulação, ouvem estalos e, em casos mais graves, o
indivíduo tem dificuldade e até mesmo perde a capacidade de
movimentar o joelho.
Como o diagnóstico da
instabilidade na patela é feito?
O diagnóstico da instabilidade patelar inicialmente é feito com base na
história do paciente. Após a anamnese, o ortopedista realizará alguns
exames físicos.
Também é comum o médico solicitar alguns exames de imagens, como
radiografia, tomografia e ressonância magnética.
A radiografia e a tomografia auxiliam na identificação das causas
anatômicas da instabilidade. A ressonância magnética, por outro lado,
além de ajudar a identificar as causas anatômicas, permite que o
especialista verifique se existem lesões de cartilagens e no ligamento
patelofemoral medial, estrutura que tem a função de estabilizar a patela.
Em geral, o tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. Dentre as
medidas conservadoras destacam-se a imobilização do joelho, uso de
analgésicos e sessões de fisioterapia, que têm como objetivo fortalecer os
grupos musculares mediais.
Caso as medidas conservadoras não surtam efeitos a longo prazo, é
possível recorrer a um procedimento cirúrgico.
Atualmente, uma das cirurgias mais utilizadas consiste na reconstrução
do ligamento patelofemoral medial, no qual o cirurgião utiliza um dos
tendões flexores do joelho, reconstruindo-o de forma anatômica.
Planejamento Pré Operatório
A investigação detalhada das causas da instabilidade femoropatelar associado ao exame
físico e por imagem, auxiliam na identificação e eliminação de anormalidades anatômicas
subjacentes. Nas radiografias é necessário mensurar o ângulo do sulco troclear, o tipo de
tróclea, a altura patelar, a congruência articular e a morfologia patelar.
A tomografia computadorizada do joelho é útil para avaliar a medida do TA-GT e com isso
verificar a necessidade de um realinhamento distal concomitante ou descartar esse
procedimento. A ressonância magnética é necessária para a avaliação de lesões ligamentares
e condrais associadas. (Figura 1 e 2)

Técnica Cirúrgica
O paciente é posicionado em decúbito dorsal, sob anestesia perdural. É realizado assepsia,
colocação padronizada de campos operatórios e garroteamento do membro (Figura 3)
Realiza-se a retirada do tendão do grácil através de uma incisão de dois a três centímetros
sobre os tendões da “pata anserina”. A bursa da “pata de ganso” é aberta, e o tendão do
grácil é exposto e retirado com a utilização de um “stripper”. O tendão do grácil foi utilizado
por possuir menor prejuízo na flexão do joelho e por atravessaar facilmente pelos túneis da
patela. (Figura 4). Subsequentemente, realiza-se a liberação artroscópica do retinaculo lateral
com uso de radiofrequência para minimizar o sangramento pós-operatório, nos casos em que
é necessário esse procedimento.
A seguir, duas incisões são feitas longitudinalmente sob a faceta medial e lateral da patela.
Uma incisão de 1 cm na face lateral e uma de 4 a 5 cm entre a borda medial da patela e o
epicôndilo medial do fêmur. Dois furos transversais paralelos de 3,5 milímetros são feitos com
 auxílio de fios guias sob visão radioscópica. Os furos são colocados nos dois terços proximais
da patela, 10 a 15 mm da articulação (Figura 5)
O tubérculo do adutor é exposto e identificado no côndilo femoral medial. O ponto de fixação
do enxerto é imediatamente distal ao tubérculo, proximal a inserção do ligamento colateral
medial e distal a inserção do adutor magno. Um fio de Kirschner é inserido nesse ponto, e o
ponto isométrico é identificado sob radioscopia. É realizada a avaliação da tensão do enxerto
em movimentos de flexão e extensão. Após a checagem, a perfuração com uma broca 7mm é
feita no côndilo femoral medial. O enxerto com o tendão do grácil é passado através dos
túneis da patela em uma forma anelada. (Figura 6 e 7).
Ambas as extremidades do tendão são fixadas no túnel femoral com 01 parafuso de
interferência de 7x20mm com o joelho ao redor de 45 graus de flexão e com pequena tensão
que permita a lateralização patelar de 10mm. Após a fixção, a posição da patela é verificada
através da imagem artroscópica. É realizada a irrigação local com soro fisiológico 0,9% o
subcutâneo é suturado com Vicryl 2,0 e a pele com pontos separados de Nylon 3,0. (Figura 8
e 9).

Reabilitação
A reabilitação é iniciada na primeira semana com exercícios isométricos para o músculo
quadríceps femoral associados a analgesia e crioterapia. A mobilização passiva até 90 graus é
permitida até a segunda semana. Utiliza-se o imobilizador por quatro semanas. A mobilização
patelar suave no sentido latero-lateral e supero-inferior é iniciada imediatamente após a
cirurgia para prevenir contraturas peripatelares. Inicialmente, é aconselhado ao paciente à
utilização d emuletas com descarga parcial de 25% do peso corporal por duas semanas, com
progressão gradual de acordo com tolerância. A carga total é autorizada entre quatro a seis
semanas. O ganho de amplitude de movimento ativo é estimulado e partir da terceira
semana acima de 90 graus de flexão. Na sexta semana inicia-se exercícios de cadeia cinética
fechada, com progressão para cadeia cinética aberta gradualmente. A liberação para o
retorno ao esporte controlado ocorre em média após 03 meses e esportes de contato após 06
meses.

Complicações
1. Evitar tensionar excessivamente o enxerto e provocar uma subluxação medial de patela,
que pode ocasionar perda do arco de movimento, dor e sobrecarga articular precoce.
2. Determinar adequadamente o túnel femoral, pois o posicionamento incorreto pode levar a
sobrecarga femoropatelar medial, perda da amplitude articular e dor.

Recomendações
1. Respeitar a distância de 10 a 15 mm da articulação na realização dos furos na patela, para
evitar a fratura desta.
2. Fixar o enxerto entre 45 e 60 graus de flexão com pouca tensão.
3. Posicionar corretamente o túnel femoral e checar sob radioscopia.

Sinais e sintomas
Dor no joelho. Dor na região anterior e no interior do joelho. Muitas
vezes é difícil identificar o local exacto, podendo ser descrita como uma
dor vaga à frente do joelho;
A dor não é constante. Geralmente, aumenta ao subir e descer escadas e
com actividade física. Também pode ser referida se ficar sentado por
longos períodos;
Pode haver uma sensação de crepitação acompanhada do som de
“estalos” do joelho à medida que este mexe;
Por vezes ocorre inchaço ao redor da rótula;
Padrão de marcha característico.

Tratamento
O tratamento em Fisioterapia para a síndrome patelo-femoral é
conservador e tem por objectivo melhorar a dinâmica do aparelho
extensor e melhorar o alinhamento da rótula.

Envolve vários recursos como a electroterapia e o ultrassom que são

utilizados como modalidade terapêutica em várias condições patológicas
com o objectivo de tratamento e analgesia da dor; entre os recursos estão
também as técnicas de terapia manual, com massagem, mobilização e
alongamentos.

Com a realização de exercícios de fortalecimento, é promovido o

equilíbrio entre os músculos que fazem a extensão do joelho e
estabilizadores mediais da patela a fim de proporcionar maior
estabilização articular. Com o alongamento é possível eliminar o
encurtamento dos músculos flexores do joelho, sendo que estes
músculos levam ao aumento da pressão patelo-femoral quando
encurtados gerando dor.

Vou sentir dor forte após uma

cirurgia do joelho?

Sentir dor forte após uma cirurgia pode ser uma grande preocupação.

A boa notícia é que existem métodos modernos eficazes para controlar

a dor após uma cirurgia do joelho. Ou seja, apesar de ser normal algum
grau de desconforto, não deve haver dor descontrolada após
cirurgia do joelho.
Para atingir esse objetivo, uma combinação de técnicas de anestesia
regionais e locais, diferentes classes de medicações, além de métodos
não medicamentosos de controle de dor.

O bom controle da dor é essencial para permitir caminhar no dia da

cirurgia, uma alta rápida do hospital e início precoce e eficiente da
reabilitação funcional.

O joelho incha muito após cirurgia do

joelho? Como evitar esse inchaço?

Existe uma tendência de inchaço do joelho após uma cirurgia. A

intensidade do inchaço varia com o tamanho do procedimento: tende a
ser pequeno nas cirurgias menores e minimamente invasivas, e maior
nas cirurgias abertas grandes.

O momento de maior inchaço ocorre em geral entre 5 e 7 dias da

cirurgia. São cuidados que podem ser úteis na primeira semana:

 Elevação: evitar deixar a perna para baixo por períodos

prolongados. Deixar o pé apoiado em um pufe ou banquinho
enquanto estiver sentado.
 Gelo: aplicação de bolsa de gelo com frequência diminui dor e
inchaço. O gelo não deve ser aplicado diretamente na pele, nem
por mais de 20 minutos, para evitar queimaduras.
 Repouso: mesmo sendo possível andar após a cirurgia, fazer
repouso é importante nos primeiros dias para evitar inflamação e
inchaço. Evitar andar muito e grandes esforços é importante.
 Exercícios circulatórios e fisioterapia: ajudam na prevenção de
inchaço e trombose.
Quando deve começar a fisioterapia?

Fisioterapia de altíssima qualidade é primordial para a recuperação

após cirurgia do joelho. A fisioterapia deve começar rapidamente após
o procedimento: já dentro do hospital. Após ir para casa, ela deve ser
retomada no máximo alguns dias depois.

Começar a fisioterapia precocemente vai dar mais mobilidade,

confiança, independência e conforto ao paciente, além de ajudar no
retorno mais precoce para as atividades do dia-a-dia.

Os objetivos da fisioterapia importantes imediatamente logo após uma

cirurgia são: ativação da musculatura inibida no pós-operatório,
manutenção da capacidade de esticar completamente o joelho, treino
para caminhar corretamente (com ou sem dispositivos de auxílio),
evitar a formação de tensões ou contraturas musculares, estimular a
circulação sanguínea.

Que exercícios devo fazer

inicialmente para acelerar a

reabilitação do joelho?

Os exercícios importantes para uma boa recuperação após cirurgia do

Joelho, serão orientados pela equipe médica e de fisioterapia. Para a
maioria dos pacientes, incluem:

 Exercícios para extensão: esticar o joelho, ativando a musculatura

da coxa
 Exercícios para flexão: dobrar o joelho, dentro da sua zona de
conforto, apoiado na cama ou pela outra perna, sentado
 Exercícios para circulação: mobilização do tornozelo
 Elevação da perna: um exercício mais avançado, quando tiver
capacidade de estivar bem o joelho
Quando é permitido retorno às

atividades físicas e ao esporte após

uma cirurgia do joelho?

O retorno às atividades físicas após procedimentos do joelho deve ser

progressivo e individualizado.

Para algumas cirurgias, o determinante é a evolução da capacidade

física e funcional com a reabilitação, e o paciente pode voltar a
atividades físicas e esporte assim que fisicamente apto. Já outros
procedimentos necessitam de um período de proteção determinado, e
a progressão da reabilitação e o retorno ao esporte precisam esperar
períodos mínimos.

A liberação para diferentes atividades deve ser feita em conjunto pela

equipe médica e de fisioterapia, levando em conta a evolução do
procedimento e da capacidade funcional.

A condição física e esportiva antes do procedimento, também

influencia muito para uma boa recuperação após cirurgia do joelho.
Pacientes com limitações físicas intensas antes do tratamento,
principalmente as crônicas, tendem a ter um retorno às atividades
mais lento que aqueles que estavam bem condicionados e ativos até o
momento do procedimento.

Outro fator a ser considerado é o objetivo de cada paciente. Muitos

desejam voltar para atividades físicas leves para promoção de saúde,
outros, para esporte amador de moderada intensidade, e, por fim,
aqueles que retornarão para esporte competitivo, de alta performance.
Esses diferentes objetivos pautam a reabilitação e a programação de
retorno às atividades físicas.
A progressão do retorno ocorre conforme a intensidade e demanda de
cada atividade ao joelho. Um atleta que vai voltar a jogar tênis, por
exemplo, pode seguir a seguinte sequência de retorno após uma
cirurgia: bicicleta ergométrica, caminhadas em esteira, fortalecimento
muscular na academia, corrida em esteira, treinos técnicos e de gesto
esportivo, treinos em quadra, jogo de tênis. Todo o processo deve ser
acompanhado por médico e fisioterapeuta, e o retorno ao treinamento
e esporte, adicionalmente pelo treinador.

Com todas essas considerações, não é difícil entender que o período de

retorno ao esporte pode variar muito, de poucas semanas até muitos
meses

Em que casos é indicada a cirurgia?

São situações que indicam o tratamento com cirurgia da luxação da

patela:

 Episódios recorrentes de deslocamento (luxação recidivante da

patela)
 Associação com lesões de cartilagem
 Sintomas de apreensão atrapalhando atividades normais
Já pacientes com um único episódio de luxação, apesar de poderem ser
tratados sem cirurgia, podem também optar pelo tratamento cirúrgico.
A cirurgia tem como vantagem uma menor chance de novo
deslocamento ou sintomas de apreensão para atividades.

Como é o pós-operatório e a

reabilitação?

Os cuidados pós-operatórios dependem da técnica utilizada. Em geral

envolvem um período de apoio com muletas e um imobilizador para o
joelho. Porém, desde o início já é permitido apoiar o pé no chão e
retirar o imobilizador para mover o joelho na maioria das situações. A
reabilitação inclui restabelecimento da mobilidade do joelho e da força
e do controle da musculatura da coxa, quadril e tronco.

OBJETIVO: A luxação aguda da patela é uma afecção complexa que afeta principalmente
pacientes jovens. Sua fisiopatologia é pouco conhecida e sua compreensão e conduta
terapêutica são controversas. O ligamento femoropatelar medial (LFPM) é o principal
estabilizador estático para a prevenção do deslocamento lateral da patela. Com o objetivo de
avaliar a estabilidade da articulação femoropatelar, os autores avaliam radiograficamente a
presença, ou não, de deslocamento e inclinação lateral da patela, antes e após a secção do
LFPM em joelhos de cadáveres. MÉTODOS: Trinta joelhos de cadáveres foram radiografados
na incidência axial da patela, por meio da técnica descrita por Merchant antes e após a secção
do LFPM. Foram mensurados os ângulos de congruência de Merchant e femoropatelar lateral
de Laurin. RESULTADOS: O ligamento femoropatelar medial apresentou média de 4,8cm de
comprimento e 1,6cm de largura. Em seis peças anatômicas não ocorreu mudança no ângulo
femoropatelar lateral de Laurin (20%), em três peças anatômicas a mudança foi de um grau
(10%), em 20 (67%), dois graus e uma peça anatômica quatro graus (3%). As mudanças
ocorreram entre zero e dois graus, em 97% dos joelhos de cadáveres. Em cinco peças
anatômicas não ocorreu mudança no ângulo de congruência de Merchant (17%); em seis, foi de
um grau (20%); em 17, dois graus (57%); em uma, três graus (3%); e em uma, seis graus
(3%).Estas mudanças ocorrem entre zero e dois graus em 93% dos joelhos de cadáveres).
CONCLUSÕES: A análise dos resultados obtidos neste estudo permite concluir que o ligamento
femoropatelar medial tem importância na inclinação e no deslocamento lateral da patela com o
joelho fletido em 45º.

ligamento femoropatelar medial; radiografia; deslocação; estudo em cadáver; patela

A luxação aguda da patela corresponde a cerca de 3 % de todas as lesões do joelho (8,9),

acometendo principalmente a população jovem durante a prática esportiva(9,10). Estudos
estatísticos demonstram uma incidência de 5,8 por 100.000 habitantes e este número aumenta
para 29 por 100.000 habitantes dos 10 anos de idade até os 17 anos de idade (11,12). Hsiao et al(8)
observam uma maior incidência desta lesão em recrutas militares, que atribuiram a inerente
aptidão físíca deste grupo e ao caráter de suas atividades, que fazem aumentar os riscos de
lesões músculo-esqueléticas, condições que achamos serem comparáveis aos atletas
profissionais. A despeito da baixa incidência desta afecção, muitos pacientes continuam a ter
queixa de dor e sintomas de instabilidade após um episódio de luxação aguda(10,12-14). Atkin et al10,
descrevem que após 06 meses, de um episódio de luxação aguda da patela, mais da metade
dos pacientes de sua série apresentavam limitação para atividades físicas extenuantes. Este
alto índice de resultados insatisfatórios no tratamento da luxação aguda da patela , muitos dos
quais praticantes de atividades esportivas, nos estimulou a investigar o funcionamento
biomecânico da patela, por meio seu principal estabilizador estático medial, o ligamento
femoropatelar medial(1,2).

O LFPM foi descrito inicialmente por Kaplan, em 1957(15), embora não o tenha nominado. Porém,
foi a partir do estudo pioneiro de Warren e Marshal(16), no qual descreveram a anatomia medial
do joelho e o LFPM, que se iniciou uma nova fase na compreensão da luxação aguda da patela.
Posteriormente, Feller et al.(17) confirmaram que o LFPM é uma estrutura distinta da segunda
camada medial do joelho, não havendo variações de um lado para o outro em um mesmo
indivíduo. Fato que também verificamos em nosso estudo, no qual o LFPM esteve presente em
todos os joelhos e apresentou o tamanho variando em média de 1,6cm de largura e 4,8cm de
comprimento, estando com valores próximos ao encontrado por outros autores, que
demonstram também que, embora pequeno, esse ligamento resiste a uma considerável força
tênsil(18).

Na última década, importantes trabalhos biomecânicos foram realizados confirmando a

importância desse ligamento, demonstrando que ele é a estrutura estática medial mais
importante para prevenção do deslocamento lateral da patela, contribuindo com mais de 50%
dessa força(19-20,21).

Um interessante ensaio biomecânico foi realizado por Sandmeier et al.(22), em que promoveram a
reconstrução do LFPM com o tendão do músculo grácil, observando restabelecimento do exame
femoropatelar normal após a reconstrução ligamentar.

Um aspecto importante e pouco estudado do LFPM diz respeito à manutenção de sua função
nos diferentes graus de flexão do joelho. Acredita-se que este ligamento desempenha papel
relevante na estabilização medial da patela, somente nos graus iniciais de flexão do joelho,
onde ela estaria clinicamente mais vulnerável a sofrer deslocamento lateral. A incidência
radiográfica descrita por Laurin, em que a radiografia axial da patela é realizada com 20º de
flexão do joelho, seria por esta ótica, a nossa primeira escolha. Todavia, segundo o próprio autor
da técnica, a incidência com 20º de flexão do joelho é difícil de ser obtida e requer cuidadosa
orientação do indivíduo que irá realizar o posicionamento do joelho para a radiografia (23). Além
disso, Vainionpää et al.(5), descrevem que mesmo nesta posição a estabilidade da patela não
pode ser estimada, devido aos numerosos achados de falsos-negativos.

A incidência radiográfica de Merchant(24), que é utilizada em nosso estudo, é citada por

Fulkerson(25) como amplamente aceita, reprodutível e clinicamente útil para a avaliação da
articulação femoropatelar, é também utilizada por outros autores(26,27), para avaliar esta
articulação.

Neste estudo, a incisão do LFPM é efetuada próximo ao tubérculo adutor, pois é neste local que
grande parte dos autores encontram o ligamento lesado após um episódio de luxação aguda da
patela(5,28,29). Corroborando com esse fato, notamos que é comum uma maior sensibilidade na
região do tubérculo adutor, após um episódio de luxação aguda da patela, conforme o clássico
sinal descrito por Bassett(30).

O uso de cadáveres neste estudo criou algumas limitações, tais como: falta de ação muscular,
posicionamento ideal das radiografias axiais, idade e sexo dos cadáveres utilizados. Por outro
lado, estas mesmas limitações são comuns em ensaios biomecânicos envolvendo o LFPM (18-21).

Utilizamos, para avaliar o deslocamento patelar, dois critérios: visibilização do desvio patelar e
método quantitativo através da mensuração do ângulo de congruência de Merchant, que
expressa o deslocamento patelar e do ângulo femoropatelar lateral de Laurin, que mensura a
inclinação da patela. Após a secção do LFPM, visualmente não observamos importante
deslocamento ou inclinação da patela. Entretanto, as avaliações das mensurações radiográficas
apresentam, estatisticamente, graus elevados de significância.
Nossos resultados sugerem que o ligamento femoropatelar medial, contrariamente ao que relata
a literatura, pode, também, desempenhar a função de estabilização medial da patela, mesmo
com o joelho em graus maiores de flexão, em que estaria presumivelmente relaxado e a patela
centrada na tróclea femoral, submetida a um efeito de "casa de botão". Nossos achados vão ao
encontro dos experimentos realizados por Nomura et al.(31) e Steensen et al.(32), que relatam que o
ligamento femoropatelar medial é isométrico até aos 90º de flexão do joelho.

Ao avaliar criteriosamente os valores angulares de deslocamento e inclinação, em ordem

crescente, contidos nas tabelas 3 e 4, observa-se que estes são baixos. Ao que nos parece,
isso pode dificultar sua aplicação clínica, estando sujeitos a erros de mensuração. Por outro
lado, não é realizado neste estudo qualquer tipo de tração para simular ação muscular, fato
corrente nos ensaios biomecânicos do LFPM, o que poderia favorecer maiores desvios
angulares.

Baseado nos dados encontrados neste trabalho e na literatura, sugerindo a ação LPFM tanto
em flexão quanto em extensão do joelho, nos instiga a pensar que talvez ele desempenhe uma
função até mais importante nos casos em que a tróclea é rasa, em que não há o efeito de "casa
de botão".

Embora não seja o objetivo deste trabalho estudar técnicas cirúrgicas, o estudo do LFPM é
fundamental para o raciocínio de diferentes posturas cirúrgicas que contemplem ou não a
abordagem deste ligamento.

A melhor compreensão da estabilidade da articulação femoropatelar é de vital importância para

se propor uma técnica cirúrgica mais próxima à biomecânica normal do joelho.

Com toda a controvérsia que cerca o assunto e com o papel desempenhado pelo LPFM,
acreditamos que futuras pesquisas sobre o tema são de fundamental importância para o melhor
entendimento dessa entidade.

CONCLUSÃO

A análise dos resultados obtidos neste estudo permite concluir que o ligamento femoropatelar
medial tem importância na inclinação e no deslocamento lateral da patela com o joelho fletido
em 45º.

Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a
este artigo.

A articulação do joelho envolve cerca de 50% das lesões musculoesqueléticas, sendo a síndrome femoropatelar
(SDFP) a alteração mais comum, que corresponde a 20% dessa população. É caracterizada pela presença de
dor difusa na região anterior e retropatelar do joelho, aumentando a dor ao realizar exercícios específicos. Os
exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) aplicado no tratamento da SDFP
promove redução da intensidade da dor, aumenta à força muscular, dentre outros. O objetivo deste foi comparar
a eficácia entre o exercício em CCA e CCF em indivíduos com SDFP. Trata-se de um estudo de revisão de
literatura analisando publicações dos últimos 11 anos nas bases de dados PubMed, SciELO e Medline. Foram
incluídos no trabalho artigos que abordasse indivíduos com SDFP, exercícios em CCA e CCF, protocolos,
ângulo Q, EMG, estudos entre 2003 a 2014. Foram excluídos os que não abordavam exercícios estudados em
seu contexto. Quarenta e sete trabalhos foram pré-selecionados, 30 foram excluídos por não atenderem aos
critérios de inclusão. Dessa forma, 17 estudos foram incluídos no trabalho tanto para confronto quanto para
referencial teórico. Os estudos demonstraram que tanto os exercícios em CCA quanto os em CCF são eficazes
no tratamento da SDFP, ambos mostraram resultados satisfatórios como melhora na capacidade funcional,
redução da dor e diminuição do ângulo Q, contudo, os autores mostraram que os exercícios em CCF
mostraram-se superior.
Como prevenir lesões
A prevenção de lesões dos joelhos passa pela aquisição de alguns hábitos
saudáveis do ponto de vista articular. A prática regular de exercícios de
fortalecimento da musculatura envolvente é fundamental, tal como a correção
de padrões de movimento potencialmente lesivos. Estes aspetos são igualmente
importantes na reabilitação de lesões.

Embora o exercício físico e o fortalecimento muscular sejam importantes para

a prevenção de lesões, a prática de desporto (nomeadamente, desporto
competitivo) é também uma fonte de lesões nos joelhos, sendo importante a
prática de exercício físico seguro. De acordo com recomendações
publicadas no Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, no caso
específico dos atletas, uma combinação de exercícios de fortalecimento, corrida,
flexibilidade e pliometria (exercícios nos quais os músculos exercem a sua força
máxima num curto período de tempo) são essenciais para a prevenção de
lesões, com a repetição de programas pré-estabelecidos várias vezes por
semana, com uma duração de 20 a 30 minutos – realça, ainda, a importância
acrescida deste tipo de programas para raparigas com menos de 18 anos,
devido à sua maior suscetibilidade a estas lesões.

Prevenir e reabilitar com exercício

Antes de iniciar um programa de exercício para prevenção ou reabilitação de
patologias dos joelhos é necessária uma avaliação da dinâmica funcional dos
pés, joelhos e bacia. No ginásio é possível realizar esses exercícios com o seu
personal trainer. A opção por exercícios de cadeia cinética fechada com
consciencialização de alinhamentos articulares e melhoria dos mecanismos de
desaceleração da flexão da articulação coxo-femural e dos joelhos poderá ser
uma estratégia vantajosa na prevenção de lesões.

A utilização de exercícios unilaterais, com ênfase no trabalho de estabilização e

alinhamento articulares também é extremamente produtiva. O recurso a
técnicas de libertação mio-fascial (com o rolo de espuma) mostra-se
extremamente eficaz na reabilitação da síndrome femuro-patelar, tal como em
outras patologias dos joelhos.

Em resumo: 6 fatores de risco que tornam as lesões nos joelhos mais

frequentes nas mulheres
1. As ancas largas das mulheres propiciam um ângulo desvantajoso do fémur
em relação à articulação do joelho, sobrecarregando-a;
2. Joelho valgo – que, por si, é mais comum no sexo feminino;
3. Laxidão ligamentar superior à dos homens;
4. A ativação neural para a contração muscular é mais longa (lenta);
5. Os músculos anteriores (quadricípites) são recrutados mais rapidamente
do que os posteriores, provocando um avanço da tíbia e uma sobrecarga
nos ligamentos cruzados anteriores;
 6. Uso de saltos altos e finos, que perturbam o equilíbrio do corpo e exercem
especial pressão nos joelhos.

Uma condição médica que causa dor no joelho, principalmente

durante atividades que envolvam flexão do joelho, como subir e
descer escadas ou agachar, por exemplo.

Esse problema costuma afetar pessoas fisicamente ativas na

faixa etária dos 30 anos, principalmente mulheres, devido às
diferenças estruturais na largura da pelve.

Quem sofre com instabilidade patelofemoral sente

constantemente a sensação de falseio e têm a impressão de que
a qualquer momento a patela vai sair do lugar.

Por conta disso, e devido à incapacidade que a instabilidade

patelofemoral pode provocar, seja durante a prática esportiva ou
mesmo no dia a dia quando se caminha, tratar esse problema é
imprescindível, pois essa condição pode contribuir para o
desenvolvimento de artrose e até mesmo luxação da patela.

O tratamento conservador baseia-se em sessões de fisioterapia

para que haja o fortalecimento dos músculos do quadril e coxa, e
ainda, uma melhora da flexibilidade muscular. Normalmente, o
tratamento não cirúrgico é indicado nos casos em que ocorreu
apenas um episódio de luxação. Agora se o deslocamento da
patela é recidivante (se repete), uma cirurgia pode ser indicada.
Como prevenir é melhor que remediar, procure fazer exercícios
de fortalecimento dos músculos da coxa, pois isso ajuda a
proteger a articulação do joelho.

A patologia fêmoro-patelar é a mais freqüente patologia ao nível do joelho de

adolescentes ou adultos jovens, sendo muito fácil reconhecê-la clinicamente,
porém é bastante controversa no plano fisiopatológico e na conduta terapêutica.
Inicialmente devemos fazer uma análise das lesões cartilaginosas da patela. 1
Estas lesões sempre existiram sendo chamadas de condromalácea, porém foram
mais bem avaliadas com o advento da artroscopia. Podem ser lesões fechadas
na forma edematosa ou abertas com fissuras mais ou menos profundas até
abrasão da cartilagem. Estão localizadas na faceta medial, crista ou faceta
lateral da patela onde são claramente patológicas.
Na prática diária observamos que não existe paralelismo entre estas lesões e a
sintomatologia clínica. Em diversas ocasiões evidenciamos lesões extensas que
não apresentam nenhum sintoma ao paciente como, por exemplo, quando
operamos pacientes com lesão meniscal ou ligamentar e noutras situações onde
temos queixas de dores importantes fêmoro-patelares sem qualquer alteração
na cartilagem. Devemos então ter muito cuidado no tratamento destas lesões 2,
levando-se em conta mais os achados clínicos do que os achados artroscópicos,
uma vez que as alterações mais importantes são conseqüências de alguma
alteração mecânica na articulação fêmoro-patelar.
A seguir devemos definir os conceitos de instabilidade patelar descritos por
Dejour et al.3 Na análise clínica das queixas fêmoro-patelares deve-se verificar se
existe ou existiu alguma luxação da patela ou se o paciente nunca apresentou
qualquer episódio de luxação. Isto nos parece de vital importância, pois
poderemos então dividir estas patologias em dois grupos bastante distintos,
onde teremos as instabilidades objetivas (IPO) quando a patela está luxada ou
luxou pelo menos uma vez com caracteres morfológicos bem definidos
chamados de “displasia luxante da patela”, e as instabilidades subjetivas onde
não podemos definir se a patela é realmente instável do ponto de vista clínico
com predominância das queixas dolorosas e quando não apresentam nenhum
sinal evidente da “displasia luxante” são chamadas de Síndrome fêmoro-patelar
dolorosa (SFPD) ou Dor anterior ao joelho
Podemos dizer que a instabilidade é funcional, quando o joelho “falta/desloca”
durante a marcha, corrida ou descer escadas. São sintomas descritos pelo
paciente, porém sem tradução clínica evidente. A instabilidade pode ser
mecânica, quando a patela se articula de modo anormal com a tróclea femoral,
onde observamos sinais evidentes de luxação no exame clínico e não somente
os sintomas relatados pelo paciente.

ETIOLOGIA
As instabilidades patelares apresentam alguns caracteres que nos levam a
acreditar que são afecções congênitas ou genéticas.
Os primeiros sintomas podem surgir em qualquer idade, mas na maioria dos
casos aparecem nas crianças ou adolescentes entre 10 e 18 anos. Existe
também alguma relação familiar em torno de 15% dos casos. Podem ser
bilaterais em 40% dos pacientes com anomalias características, porém com um
lado mais sintomático que o outro.
As formas mais graves (luxação habitual / luxação permanente) se manifestam
mais precocemente entre 5 e 10 anos, com mais freqüência nos meninos.
As instabilidades mais freqüentes (uma ou algumas luxações ocasionais da
patela) aparecem mais na adolescência com maior incidência nas meninas (75%
dos casos).
O início dos sintomas surge normalmente durante algum trauma de menor ou
maior intensidade no esporte, queda/salto ou dança forçando valgo com rotação
externa da perna. Este trauma pode ocasionar algum tipo de lesão osteocondral
com seus possíveis problemas secundários. Nós identificamos sempre as
anomalias características da “displasia luxante”, onde o trauma teve o papel de
mostrar um problema existente, porém que estava latente.
DIAGNÓSTICO
Na avaliação das queixas fêmoro-patelares dividimos os pacientes em dois
grupos3:
= “Displasia luxante da patela” com suas formas clínicas: maior, objetiva e
potencial;
= Síndrome fêmoro-patelar dolorosa ou Dor anterior ao joelho.
Nas instabilidades patelares maiores (IPM) observamos que a patela encontra-se
luxada ou luxa em todo movimento de flexão do joelho. Nas instabilidades
patelares objetivas (IPO) o paciente relata um ou mais episódios de luxação. Nas
instabilidades patelares potenciais (IPP) as queixas são menores com algum
episódio de instabilidade, porém impreciso e de difícil definição. Nas síndromes
fêmoro-patelares dolorosas (SFPD) não há nenhuma alteração morfológica e
nenhum episódio de luxação, com queixas predominantemente dolorosas.
Nós observamos diversos fatores anatômicos descritos por Dejour e cols. 4 que
explicam a biomecânica das instabilidades patelares, sendo chamados de:
fundamentais, principais e secundários.
O fator fundamental e constante nas instabilidades é a displasia da tróclea
femoral que está presente em 97% dos casos de luxação recidivante.
Os fatores principais que também podem levar à instabilidade são: altura da
patela, TA-GT excessiva e displasia do quadríceps que é expressa pela inclinação
lateral da patela com joelho em extensão. Estes fatores podem ser mensurados
pelos exames de imagem. Tanto o fator fundamental, como os principais podem
estar presentes em conjunto ou isoladamente nas instabilidades, porém nas
formas mais graves é comum verificarmos a associação entre estes fatores.
Os fatores secundários são mais freqüentes nos portadores de instabilidade
patelar do que nos grupos controles, porém não são específicos desta patologia,
podendo ser encontrados com valores excessivos em alguns pacientes sem
qualquer sinal de instabilidade. São os seguintes: anteversão colo femoral, joelho
valgo, rotação externa e recurvato do joelho.
Displasia da tróclea
É o fator fundamental tanto para explicar a biomecânica das instabilidades como
para o diagnóstico, pois esta displasia se traduz por anomalias ósseas facilmente
evidenciadas nas radiografias simples e nas tomografias computadorizadas do
joelho.
A tróclea pode ser pouco profunda, plana ou às vezes convexa, podendo ser
analisada nas radiografias simples do joelho. A linha do fundo da tróclea
(prolongamento da linha intercondileana de Blumensatt) normalmente está
distante do bordo anterior dos côndilos femorais, formando a profundidade da
tróclea (Fig. 1). Quando a linha cruza o bordo anterior do côndilo externo,
significa que a partir deste ponto a tróclea é plana, sendo chamado de sinal do
cruzamento (Fig. 2).

Historicamente, isso tem sido referido como dor anterior do joelho, mas
isso é enganoso porque a dor pode ser sentida em qualquer parte do
joelho (incluindo a região de traz do joelho). Os sintomas podem se
desenvolver lentamente ao longo do tempo ou ser agudos. A síndrome da
dor femoropatelar tende a recorrer após 2 anos em 40% dos casos. O
diagnóstico diferencial inclui condromalácia patelar e tendinite
patelar. Ambos não estão incluídos, embora os pacientes se queixem de
sintomas semelhantes. Acredita-se que a fisiopatologia seja diferente e,
portanto, haja um tratamento alternativo.

Altura da patela

Este é um dos fatores importantes nas instabilidades. A patela alta aparece com
muita freqüência nas luxações recidivantes. Quando está alta, leva a situações
muito instáveis clinicamente, observadas pelo “Sinal de apreensão de Smillie”.
Existem diversos índices para a mensuração da altura patelar, com cada índice
apresentando suas medidas, nuances e dificuldades. Utilizamos o índice descrito
por Caton e Deschamps que nos parece com menores possibilidades de erros
(Fig. 6-A-B). Seus valores variam entre 0,8 e 1,2, sendo considerado que a patela
é alta acima de 1,2. Nas instabilidades patelares encontramos patela alta em
30% dos casos e somente em 3% nos indivíduos normais.
 Fig-6-A – Desenho da medida do

Índice Patelar (IP) – Caton-Deschamps

 Fig.-¨-B – Radiografia em perfil absoluto – I.P segundo Caton-Deschamps

TA-GT
É a medida da distância entre a tuberosidade tibial anterior (TAT) e a garganta
da tróclea (GT) feita na tomografia axial computadorizada (TAC). Esta é uma
medida mais prática e mais real do ângulo “Q” que traduz o sinal da baioneta ou
a implantação mais ou menos lateral da TAT (Fig. 7-A-B).

Fig.7-A – Desenho com medida da TA-GT na TACFig-7-B – TAC com medida da TA-
GTSua medida com o joelho em extensão é considerada normal até 20 mm. Nas
instabilidades patelares objetivas observa-se TA-GT acima de 20 mm em 56% casos.
Somente em 3% dos indivíduos normais esta distância alcança 20 mm.

Displasia do quadríceps
O papel das alterações do quadríceps nas instabilidades ainda não é bem
definido, sendo de difícil mensuração objetiva. Existem dois aspectos que devem
ser levados em conta: quadríceps curto e a displasia do vasto medial.
O quadríceps curto está presente quase sempre nas luxações permanentes ou
habituais vistas nas crianças menores.
Em relação à displasia do vasto medial (Fig. 8), temos os trabalhos de Insall e
Hughston que relatam anomalias da porção mais inferior do músculo vasto
medial. Outros autores descrevem as retrações da retinácula lateral da patela e
mesmo do vasto lateral. Parece haver um verdadeiro desequilíbrio da parte
mais baixa do aparelho extensor com retração lateral e insuficiência medial. É
um problema de difícil reconhecimento e difícil mensuração. Uma das melhores
maneiras de mensurar a displasia do vasto medial é a medida do ângulo de
inclinação lateral da patela com o joelho em extensão nas tomografias (TAC)
(Fig. 9) ou na radiografia simples em axial a 30° de flexão do joelho.
HISTÓRIA / EXAME CLÍNICO /
EXAME RADIOLÓGICO
Analisando a história do paciente, seu exame clínico e exames de imagem,
podemos encontrar duas formas de apresentação das instabilidades:
= Luxação traumática da patela
= Instabilidades crônicas
Na luxação traumática da patela, o paciente nos conta que seu joelho “sai fora”
durante algum esforço ou atividade física (esporte, dança, salto). Isto ocorre num
movimento de flexão com rotação externa do joelho e contração violenta do
quadríceps, provocando a luxação lateral da patela. Com a extensão do joelho,
em muitas ocasiões ocorre a redução espontânea da luxação patelar, quando
observamos no exame clínico um joelho traumático agudo, com dor medial ao
joelho, derrame articular, equimose medial. As radiografias simples do joelho nas
posições de frente, perfil e axial fazem o diagnóstico, mostrando:

 displasia da tróclea na incidência em perfil;

 subluxação lateral na incidência em axial;
 fratura osteocondral (faceta medial patelar ou côndilo lateral)

Se realizarmos a punção articular, observaremos presença de hemartrose com

ou sem gordura. É importante lembrar que na presença de hemartrose pós-
traumática nos jovens, a incidência maior de lesões do ligamento cruzado
anterior (70-80%) e no restante a incidência de luxação traumática da patela.
As instabilidades crônicas podem se apresentar de diversas maneiras:

 Luxação permanente = os problemas iniciam na infância com a patela luxada

lateralmente. Os movimentos de flexo-extensão do joelho são normais às
custas da luxação patelar. Se mantivermos a patela reduzida, não se
consegue a flexão completa do joelho. Isto ocorre porque o maior problema é
o encurtamento do quadríceps.
 Luxação habitual = a patela está reduzida em extensão, porém toda vez que
ocorre a flexão do joelho, a patela luxa lateralmente. Isto também é causado
pela retração do quadríceps.
  Luxação com excursão anormal da patela = a patela mostra-se bastante
externa em extensão (praticamente luxada) e durante a flexão ela retorna ao
seu lugar, ficando estável em flexão.
 Luxação recidivante = o sintoma principal é a instabilidade que se traduz ao
paciente na forma de apreensão nas atividades da vida diária ou esportiva.
No exame físico normalmente encontramos inclinação/báscula lateral da
patela (Fig. 10), sinal da apreensão de “Smilie” positivo (Fig. 11) e
encurtamentos musculares (Fig. 12-A-B).
iFig.12-B – Ex. físico – avaliação do músculo reto anterior da coxaAs luxações podem
ser banais, com redução espontânea. Na evolução pode ocorrer alguma adaptação
com a redução das atividades ou com uso de órteses/joelheiras, porém acima de 45-
50 anos de idade os fenômenos dolorosos reaparecem, traduzindo o início da artrose
fêmoro-patelar.

 Luxação única seguida de problemas / instabilidade patelar potencial = a

sintomatologia pode simular a síndrome fêmoro-patelar dolorosa, onde a dor
é a principal queixa ao descer escadas, correr, praticar esportes ou quando o
paciente permanece longo tempo sentado. Pode apresentar bloqueios
articulares, que são diferentes do bloqueio meniscal, pois são fugazes com
redução espontânea. São sintomas de instabilidade subjetiva. Nos anos
seguintes pode aparecer alguma nova luxação ou o primeiro episódio de
luxação.
 Artrose fêmoro-patelar lateral = surgem a partir de 45-50 anos. As
radiografias mostram um pinçamento fêmoro-patelar lateral com subluxação
lateral patelar. A história revela que alguns sintomas de instabilidade já
tinham surgido na adolescência, isto é, o joelho não era normal. Em algumas
situações não há qualquer antecedente e a artrose aparece sem causa
aparente.

EXAMES COMPLEMENTARES

Radiografias

Fazemos as três incidências clássicas: frente c/ apoio monopodal / perfil absoluto

/ axial de patela a 30º flexão do joelho. Nestas incidências podemos avaliar a
displasia da tróclea, altura da patela, ângulo da tróclea, forma da patela, etc. As
radiografias simples são suficientes para o diagnóstico dos problemas fêmoro-
patelares.
Tomografia Axial Computadorizada
(TAC)

Normalmente não é necessária para o diagnóstico, sendo muito importante no

planejamento da possível cirurgia. Existe um protocolo específico onde os cortes
mais adequados do teto da tróclea aparecem quando o túnel intercondileano
apresenta a forma de um arco romano regular (Fig. 13-A-B). Os cortes são feitos
em extensão e a 15º de flexão do joelho com e sem contração do quadríceps.
Pode-se também mensurar com precisão a TA-GT, a inclinação lateral da patela,
displasia e saliência da tróclea, rotação do joelho, anteversão colo femoral, etc.

ig.13-A – TAC. – Cortes diversos.Fig. 13-B – TAC. – “Arco romano”.

Ressonância nuclear magnética

Atualmente este exame nos fornece poucas informações da articulação fêmoro-

patelar. Acreditamos que no futuro irá substituir com mais propriedade a TAC.

Artro-Ressonância

É o mesmo exame de ressonância magnética colocando-se contraste intra-

articular. É útil no estudo das lesões cartilaginosas, porém de pouco interesse
nas instabilidades patelares objetivas, uma vez que o tratamento deve ser da
instabilidade e não da lesão da cartilagem que é secundária à instabilidade.

Artroscopia

Isoladamente é pouco útil, pois como foi dito anteriormente as lesões

cartilaginosas são secundárias, devendo-se tratar a causa básica que é a
instabilidade patelar. A dinâmica da articulação fêmoro-patelar é prejudicada por
causa da distensão articular necessária neste procedimento.

TRATAMENTO
Os problemas fêmoro-patelares devem sempre ser tratados inicialmente de
maneira conservadora.
As síndromes fêmoro-patelares dolorosas respondem muito bem às medidas
conservadoras, com sucesso em torno de 90%, não necessitando de qualquer
procedimento cirúrgico. Utilizamos medidas fisioterápicas de reeducação,
fortalecimento, flexibilidade muscular e propriocepção que deve ser feita de
maneira não agressiva para não lesar ainda mais a cartilagem que já pode
apresentar algum sofrimento (Fig. 14).

Fig. 14 – Tratamento conservador / ReabilitaçãoDeve ser excluído o trabalho

dinâmico contra resistência do quadríceps. Utiliza-se com muita freqüência o
trabalho em cadeia cinética fechada. Devem ser também analisadas as possíveis
alterações de postura, bacia, quadris, pés, uma vez que as queixas fêmoro-patelares
podem advir destas outras articulações, ou seja, devemos realizar uma avaliação
global do paciente.5
Nos pacientes sem instabilidade patelar a indicação de artroscopia é reservada aos
casos que não respondem às medidas de reabilitação após 3-4 meses de
tratamento, onde podemos encontrar alguma alteração na cartilagem articular,
plicas sinoviais, hiperpressão patelar lateral, etc.
Nas instabilidades patelares sempre fazemos inicialmente o tratamento conservador
com reabilitação, podendo-se utilizar também uma órtese patelar que em muitos
pacientes é benéfica, com melhora significativa dos sintomas de instabilidade e
possível retorno a algum tipo de atividade esportiva.
O tratamento cirúrgico das instabilidades visa corrigir os fatores da instabilidade,
seja com atuação sobre as partes moles ou partes ósseas.
Plastia de partes moles (Fig. 15)
= Liberação da retinácula patelar lateral = sempre realizada como 1º tempo em
qualquer cirurgia de instabilidade.

Fig.15 – Liberação da retinácula INDICAÇÕES

 TERAPÊUTICAS –
PREFERÊNCIA DO AUTOR
As indicações são variáveis dependendo da idade e das formas clínicas de
apresentação das instabilidades.

Crianças com cartilagem de crescimento

aberta

Nesta idade nenhuma cirurgia sobre o esqueleto deve ser realizada pela
possibilidade de lesão da fise com conseqüente deformidade associada.
Como regra o tratamento é conservador através da reabilitação e uso de
órtese/joelheira c/ proteção patelar.
Na presença de formas graves de luxação (permanente, habitual ou recivante),
normalmente é necessário o tratamento cirúrgico. Na luxação permanente ou
habitual é essencial alguma forma de quadricepsplastia (Judet ou alongamento
do tendão quadricipital) associada ao avanço do vasto medial tipo Insall.
Na luxação recidivante é realizada a liberação da retinácula lateral da patela,
avanço do vasto medial tipo Insall e com certa freqüência as cirurgias de partes
moles tipo Roux-Goldthwait ou Galliazzi.
É importante lembrar aos familiares do paciente a possibilidade de cirurgia óssea
no futuro se persistir algum grau de instabilidade.

Adolescentes ou Adultos jovens

Nas instabilidades patelares objetivas quase sempre teremos a necessidade de

tratamento cirúrgico, que será variável dependendo das alterações encontradas.
Não existe uma cirurgia padrão, mas sim gestos/atos cirúrgicos apropriados à
cada tipo de alteração, podendo ser isolados ou associados.
Quando observamos uma patela alta com índice de Caton-Deschamps acima de
1,2 é necessário realizar o abaixamento da TAT.
Com a medida da TA-GT acima de 20 mm realizamos a medialização da TAT tipo
Elmslie-Trillat, trazendo a TA-GT a 10 mm.
Na inclinação da patela acima de 20° fazemos o avanço do vasto medial tipo
Insall.
Todos estes procedimentos são acompanhados de liberação da retinácula lateral
patelar e muitas vezes associados.
A indicação de trocleoplastia é muita rara, sendo feita somente nas formas
graves de displasia da tróclea tipo III.
A instabilidade patelar potencial é muito difícil de ser tratada, pois os
procedimentos cirúrgicos são muito eficazes sobre a instabilidade clínica porém
incertos sobre o quadro doloroso. A cirurgia somente é indicada quando
observamos algum fator de instabilidade bem determinado e com fácil correção
cirúrgica.

Pós-operatório = Realinhamento
proximal e/ou distal
 sem imobilização
 1 (uma) muleta contra-lateral = 5 semanas
 reabilitação imediata
 hidroterapia = 3-4 semanas
 corrida = 3 meses
 esportes = 5-6 meses

COMPLICAÇÕES
As complicações normalmente são decorrentes do tratamento cirúrgico das
instabilidades patelares. Elas podem ocorrer por razões pré, per ou pós-
operatórias.
As complicações pré-operatórias são devidas à falha de diagnóstico correto e
planejamento adequado da cirurgia a ser realizada. São decorrentes da falha de
avaliação clínica, quando devemos avaliar detalhadamente as queixas, sinais e
sintomas dos pacientes. Não são raras as ocasiões que atendemos pacientes
operados diversas vezes na articulação fêmoro-patelar com resultados
insatisfatórios. Com freqüência isto é devido a diagnóstico incorreto com
cirurgias desnecessárias.
As complicações per-operatórias levarão a maus resultados no pós-operatório.
Normalmente ocorrem por falha na técnica cirúrgica, seja por procedimentos
isolados ou associados levando à hipo ou hipercorreção. Na escolha de atos
sobre as partes moles ou ósseas (realinhamento proximal e/ou distal) podemos
realizar atos insuficientes com conseqüente hipocorreção e presença de
instabilidade residual. Quando exageramos nos gestos cirúrgicos ou
realinhamentos em excesso, haverá hipercorreção com conflitos, sobrecargas e
conseqüente dor residual ou mesmo exacerbada.
As complicações pós-operatórias podem ser decorrentes dos atos cirúrgicos
descritos acima ou do tratamento pós-operatório. Podemos ter problemas com a
reabilitação não adequada, limitação da mobilidade do joelho e distrofia
simpático-reflexa.
A melhor maneira de tratar as complicações é evitá-las, fazendo o diagnóstico
correto, planejamento adequado e os atos cirúrgicos necessários para correção
das diferentes formas clínicas de instabilidade.

LUXAÇÃO AGUDA DA PATELA

Este é um capítulo a parte, mas que devemos ter em mente sua existência, pois
apesar de ser pouco freqüente, ocorre em conseqüência de traumas resultantes
de movimentos rotacionais associados a graus variáveis de flexão do joelho. Esta
situação é muitas vezes subestimada, pois o quadro de trauma, hemartrose,
falseamento com dor é comum à maioria das lesões agudas do joelho.
Warren e Marshall6 descreveram o ligamento femoropatelar medial (LFPM) como
sendo uma das estruturas de suporte do lado medial do joelho (Fig.18). A partir
de então vários estudos mostraram a importância biomecânica deste ligamento,
sendo proposto sua reparação ou mesmo a reconstrução nas luxações agudas da
patela.

Fig.18 – Ligamento femoropatelar

medial (LFPM) – Ressonância – lesãoCamanho et al7 num estudo recente comparou os
resultados do reparo imediato do LFPM nas luxações agudas da patela com o
tratamento conservador, concluindo que o tratamento cirúrgico apresentou
resultados superiores quanto à recidiva em relação ao tratamento conservador, e
que a presença de fatores predisponentes não influenciou as recidivas das luxações
femoropatelares.
Este é um fato que deve ser visto com cautela, pois a presença de fatores
predisponentes nas luxações femoropatelares é um fato muito bem comprovado nos
estudos da escola francesa de Lyon3,4 não nos deixando pensar que a reparação e/ou
reconstrução isolada do LFPM é a solução para todos os problemas da instabilidade
femoropatelar.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As síndromes ou instabilidades fêmoro-patelares são patologias que devem ser bem
definidas sob o ponto de vista clínico, radiológico e também tomográfico.
Normalmente encontramos alterações características que com frequência devem ser
corrigidas cirurgicamente para melhorar o estado funcional da articulação
(instabilidade) e com a recentragem da patela evitar as alterações degenerativas
(artrose) após 50 anos de idade.
O tratamento cirúrgico adequado é difícil, devendo-se realizar as correções
necessárias e precisas para evitar a hipercorreção com dor persistente ou
hipocorreção com instabilidade residual.