3. TCLE - Toxina Botulínica

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Toxina Botulínica - Botox

Eu,_____________________________________________________________________________, brasileiro(a),
inscrito(a) no CPF sob o nº ____________________, telefone nº (________)______________________,
autorizo e declaro que serei atendido(a) pelo(a) _______________________, Dr(a).
______________________________________________________, devidamente inscrito(a) no conselho de
_______________, sob o nº _____________, no procedimento de aplicação de toxina botulínica.
Definição: O procedimento de aplicação de toxina botulínica, também conhecido como Botox,
consiste na injeção de pequenas quantidades do produto diretamente nos músculos da área
tratada, bloqueando os sinais nervosos que fazem com que os músculos se contraiam, permitindo
o relaxamento o estiramento e a paralização muscular.
Indicação: A aplicação de toxina botulínica é indicada para o tratamento de rugas e linhas de
expressão, o qual injetado diretamente nos músculos faciais, reduz a atividade muscular,
suavizando as rugas dinâmicas formadas pela movimentação do rosto. O procedimento é rápido e
geralmente leva cerca de 15 minutos para ser concluído. Os resultados do procedimento
começam a aparecer dentro de alguns dias após o procedimento e podem durar até seis meses,
dependendo da área tratada e das características individuais do paciente.
O profissional responsável pela aplicação irá selecionar as propriedades dos materiais e a
quantidade a ser utilizada, levando em consideração a avaliação prévia e as necessidades
estéticas individuais do paciente, respeitando os limites anatômicos, a indicação, profundidade e
a quantidade permitida na região a ser tratada. Pode ser necessário mais de uma sessão para o
alcance do resultado desejado, sendo importante seguir as orientações do profissional para
garantir a eficácia do tratamento e a segurança do paciente.
Riscos e complicações: Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser
realizado, como qualquer procedimento minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência
de riscos, complicações e efeitos colaterais. Entendo que o sucesso e os resultados mais
satisfatórios do tratamento dependem também dos procedimentos de limpeza, assepsia e do
cumprimento das instruções indicadas pelo profissional antes e depois do procedimento. Estou
ciente de que posso sentir efeitos temporários nos dias seguintes ao procedimento, que podem
variar de acordo com minha composição corporal e com a área tratada.
Me foi esclarecido que minha colaboração é essencial ao sucesso do procedimento, inclusive
estou ciente dos riscos e complicações do procedimento:
• Dor e hematomas no local da aplicação;
• Vermelhidão, inchaço e coceira na área tratada;
• Ptose palpebral (queda temporária da pálpebra superior);
• Dor de cabeça;
• Reações alérgicas.
Impedimentos e Contraindicações: Estão impedidos de realizar o procedimento de aplicação
de toxina botulínica, os seguintes casos:
• Gravidas e lactantes;
• Pessoas com infecções ativas na região da face ou no organismo;
• Pessoas que fazem o uso frequente de algum dos seguintes medicamentos ou seus
semelhantes: ácido acetil salicílico, ibuprofeno, anti-inflamatórios e/ou medicações que
comprometam a coagulação sanguínea;
• Portadores de doenças neuromusculares, como esclerose lateral amiotrófica (ELA), miastenia
grave e síndrome de Lambert-Eaton;
• Alérgicos à toxina botulínica ou a qualquer componente da fórmula do produto;
Declaro estar ciente das restrições e contraindicações referentes ao procedimento em questão e
afirmo não me enquadrar em nenhuma dessas situações.
Cuidados Gerais: Me foi esclarecido que minha colaboração é essencial ao sucesso do
procedimento, inclusive para fins de minimizar a incidência dos riscos descritos, sendo necessário
seguir alguns cuidados, tais como:
• Evitar o uso de medicamentos que podem aumentar o risco de hematomas no local da
aplicação, como: aspirina, anti-inflamatórios e suplementos de vitamina E;
• Evitar a exposição ao sol ou fazer bronzeamento artificial, visto que poderá ocasionar
manchas e pigmentação na pele;
• Evitar o consumo de bebidas alcoólicas e tabaco;
• Evitar fazer uso de produtos químicos na região a ser tratada, como cremes loções ou
maquiagem.
Declaro que recebi todas as orientações necessárias sobre os cuidados pré e pós-procedimento e
tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas. Estou plenamente ciente e
informado(a) sobre os cuidados que devo tomar após o procedimento e entendo que minha
colaboração é essencial para minimizar quaisquer riscos e garantir uma recuperação segura e
eficaz.
Estou ciente de que, para execução do procedimento acima especificado, poderá ser
necessária a realização de procedimento anestésico ou outro de caráter pré-
procedimental.
Declaro que preenchi e assinei corretamente a ficha anamnese e prontuário, sem omitir ou
suprimir qualquer informação sobre doenças, tratamentos ou condições pré-existentes que eu
tenha conhecimento. Concordo com a realização do procedimento apresentado e estou ciente dos
resultados, contraindicações, reações adversas e cuidados pré e pós-procedimento. Declaro,
ainda, que me foi dada a oportunidade de fazer perguntas ao profissional a fim de sanar dúvidas
sobre o procedimento, as quais foram respondidas satisfatoriamente pelo(a) profissional.
Estou ciente de que, em caso de algum sintoma indesejável devo comunicar imediatamente a
parte CONTRATADA, o(a) profissional responsável ou alguém por ela indicada, ciente ainda de que
é possível, a qualquer momento antes do procedimento, revogar o meu consentimento, o que,
caso deseje, farei neste mesmo documento.
Declaro que qualquer omissão de informação não declarada por mim e que venha trazer qualquer
tipo de complicação durante e após o procedimento, ISENTA a responsabilidade da parte
CONTRATADA quanto a estes efeitos.
Por fim, declaro que, além dos fatores mencionados acima, fui informado(a) que, assim como
todos os procedimentos de saúde, existe um risco de insucesso no tratamento onde o resultado
esperado pode não se concretizar. Isso pode ocorrer devido a fatores individuais, como a resposta
biológica, fisiológica, bioquímica ou anatômica, limitações da ciência, além de outras variações
locais ou sistêmicas.
Declaro estar ciente que o presente TCLE poderá ser arquivado de modo digital, não
sendo necessária apresentação da via física para comprovação de autenticidade.
Portanto, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a seguir
rigorosamente as orientações do profissional. Declaro estar ciente e assino o presente termo de
consentimento livre e esclarecido.
Balneário Camboriú, ____ de ________________ de 20____.
Ass.____________________________________________
Paciente:________________________________________
CPF nº: _________________________________________

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