PANCREATITE AGUDA

PANCREATITE AGUDA
- Principal etiologia é o cálculo biliar
- Taxa de mortalidade varia de 2-10%
PANCREATITE EDEMATOSA -----------------------------------------
 Edema da glândula intersticial e infiltrado inflamatório

 Cursa com quadro leve e autolimitado. Melhora sem
complicações
PANCREATITE NECROTIZANTE ---------------------------------------
 Necrose do pâncreas
 Alta mortalidade, devido a necrose e a presença de lesão de
órgão alvo (disfunção renal e respiratória) => Motivos
pancreáticos e extra pancreáticos
COMO FAZER DIAGNÓSTICO DE PANCREATITE AGUDA????

-------------------------
Precisamos de pelo menos 3 de 3 critérios
1. Critério clínico
 Dor em abdome superior
 Dor forte e importante
 Pode irradiar para costas
 Constante e tende a piorar após alimentação
 Náuseas e vômitos
 Dor abdominal em faixa e constante
 Pode ter febre, taquicardia
2. Laboratorial
 Amilase e/ou Lipase (nenhuma dela é 100% específica pro
pâncreas)
 Lipase é melhor, pois tem mais especificidade
 Tem que ser um aumento de pelo menos 3x
 Amilase aumenta em torno de 7 dias, e lipase 14 dias
3. Imagem
 Tomografia em quem só tem um critério, EX: apresenta dor
atípica, e aumenta lipase e lipase, ou tem dor típica e não
aumenta lipase ou amilase
TOMOGRAFIA DE ABDOME
 Avaliar complicações
 Diagnostico diferencial
 Só é indicado em caso de dúvida diagnóstica (dor não for típica,
ou aumento de enzimas não é o suficiente
 Ela vai mostrar edema no pâncreas
 NECROSE COM DISFUNCAO ORGANICA
 Diabetes de início recente ou piora da diabetes, por indicar
câncer, principalmente se for jovem
Avaliação radiológica
 Ultrassom de abdome é obrigatória para todo paciente com

pancreatite aguda, pois é o exame de 1ª escolha para avaliar
cálculo na vesícula
 A segunda ultrassom é naqueles que não consegui achar uma
causa
 Para iniciar ao tratamento, preciso investigar a causa,

ou seja, e etiologia e o tratamento devem andar juntas
 Paciente pode piorar se eu não remover a causa,
remédio por exemplo
 Sexo feminino tem mais chence de via biliar
 Investigar hábitos sociais
 Paciente com mais de 40 anos (síndrome constritiva,
perda de peso, diabetes)
 Antecedentes familiares de pancreatite podem pensar
em pancreatite hereditária
Causa mais comum: BILIAR
 Alguns tem cólica biliar previa, e interna com pancreatite

 O fato de o paciente nunca ter tido cólica biliar antes, não exclui
ele ter pancreatite aguda
 Cálculo passou pôr no ducto hepático ou colédoco, então pode
ter uma alteração de transaminases (aumento de gama gt, tgp)
 A chance de ocorrer de novo é de 50%
 Paciente que tem GAMA-GT e TGP normal, fala contra via biliar
Tratamento: COLECISTECTOMIA, se não ele recorre da pancreatite
 LEVE: Opera entre 5-7 dias depois da recuperação da

pancreatite
 GRAVE COM NECROSE OU SEM: Ele vai estar com o abdome
muito inflamado, então ele recupera, vai pra casa, e esperamos
no mínimo 4 semanas para operar
2ª causa: ALCOOLICA
 Causa uma pancreatite crônica agudizada, pois para uma
pessoa ter ela, ela deve beber cronicamente, que adquiri uma
alteração estrututral no pâncreas
3ª causa: TRIGLICERIDEOS
 Triglicerídeo muito alto (maior que mil) – normalmente a pessoa

já tem triglicerídemia hereditária
 Exames laboratoriais servem para investigar, já que ele deve
estar nem alto
4. NEOPLASIA
5. MEDICAMENTO (introduzidas no último 2 a 3 meses antes do
episodio, ou aumentou a dose) – DIURETICOS (+ tiazídicos);
antibióticos (+ derivados de sulfa); imunossupressores;
antirretrovirais
6. Traumas
7. Cirurgias
8. Anomalias genéticas
CPRE: colanjopancreatografia retrógada endoscópica
 Exame endoscópico que caracteriza a pila duodenal que vai

jogar contraste na via biliar e no pâncreas
 Serva para fazer alguma intervenção, como tirar um calculo da
via biliar, investigar um tumor (colangite...)
 Como injeto contraste, posso fazer pancreatite
Só retiro o cálculo por CPRE quando tem um calculo

obstruindo o colédoco (coledocolitiase), causando icterícia
obstrutiva, podendo evoluir para colangite
 No paciente que eu não acho a causa, e a etiologia biliar

ainda é uma possibilidade (mulher, alteração metabólica,
aumento do TGP, mas não vi o cálculo no ultrassom, faço):
1. Ultrassom endoscópica (melhor, mas memos acessível)
2. Colangio ressonância
FISIOPATOGENIA
-----------------------------------------------------------------------------
 Uma das etiologias, ou seja, alguma lesão vai levar a uma

ativação precoce de pró-enzimas, havendo uma autodigestão
do pâncreas, levando uma resposta inflamatória muito grande
que libera citocinas para circulação, podendo levar a uma
disfunção de múltiplos órgãos, e localmente lesão endotelial e
aumento da permeabilidade, perdendo muito líquido para o
terceiro espaço
 Translocação bacteriana levando a uma necrose pancreática
TRATAMENTO
---------------------------------------------------------------------------------
Primeiro temos que avaliar se ele tem uma pancreatite aguda

leve ou grave
Amilase e lipase não determinam gravidade, só da

diagnostico
Então como avalio esse paciente?
1. Avaliação clinica
 Pacientes obesos
 Idosos
 Comorbidade
 Marcadores bioquímicos (muita inflamação, pcr, hematócrito
muito alto devido a perda de liquido hemoconcentracao –
isquemia do pâncreas )
2. Métodos de imagem
 Tomografia (melhor para avaliar necrose)
3. Score
Classificação de atlanta de 2012
1. PANCREATITE AGUDA GRAVE

 Paciente com disfunção orgânica persistente: insuficiência
respiratória, hipotensão, sistólica <90, disfunção renal
(creatinina acima de 2 após hidratação inicial),
sangramento do trato digestivo >500ml/24h
 Alto risco de morte por causas pancreáticas e extra
2. MODERADA
 Teve disfunção orgânica transitória
3. LEVE
 Desde o início não apresentou disfunção organiza
Sinal de gravidade: Pacientes idosos, obesos,
 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: Taquicardia,

taquipneia, leucocitose, febre, leucopenia
 Marcadores de hipovolemia: hemoconcentracao, hematócrito
>44, disfunção renal
 Marcadores de inflamação: PCR >150, protocitonina elevada
 Imagem: derrame pleural, infiltrado pulmonar
TRATAMENTO
 TODO PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA DEVE SER

INTERNADO (Manejo hospitalar)
 Sinais de gravidade => UTI
 Sem sinal => enfermaria
 Não existe medicamento para pancreatite, então
usamos:
 Soro: Reposição volêmica já nas primeiras horas => 3-4L
nas primeiras horas.
- Tem muita perda de volume, pois perdem volume pelo
aumento da permeabilidade vascular que vai para o
terceiro espaço / pelo vomito, pois não conseguem ingerir
água, e por perdas insensíveis => hipovolemia => evolui
com necrose pancreática
- Melhor soro é o que tem lactato
 Monitorização dos sinais vitais e diurese (enfermaria de 6
em 6 horas)
 Avaliar os eletrólitos (lesão renal)
 Diminuir o hematócrito
 Manter a saturação >95%
 Intestino paralisado sem alimentação aumenta a
translocação bacteriana e consequentemente a infecção,
então quando ele está com fome, começamos uma dieta,
se quiser pode ser liquida – não pode ficar de jejum muito
tempo
 Analgesia
 Dieta na leve: Se o paciente começa a melhorar da dor

e para de vomito, já posso começar uma dieta
- Se vomitar, pode ser uma dieta liquida
 Diarreia aguda grave e vomitando: Dieta oral, se não
conseguir suportar enteral, se não suportar, parenteral
- Normalmente subo essas dietas em 48 horas
CAUSAS COMPLICADAS DA PANCREATITE AGUDA

-------------------------------------
1. PSEUDOCISTO
 Complicação mais tranquila, paciente normalmente
estéril, sem infecção
 Em geral, umas semanas depois da pancreatite
 Intervenção quando ele for sintomático (dor, sintomas de
obstrução, dor abdominal, vomito)
2. NECROSE
Com sinais de gravidade, faço TOMOGRAFIA
 Melhor forma de evitar é diagnostico precoce e tratamento
imediato com uma boa hidratação
 Pode ser de toda glândula ou de algumas áreas, tendo grande
possibilidade de lesão extra pancreática
 Paciente com disfunção orgânica (fatores de gravidade)
 Normalmente demora de 48-72 horas para aparecer entao
nas primeiras horas, normalmente não consigo ver)
 TOMOGRAFIA 72 horas depois se o paciente continuar com
disfunção organica
Quando fazemos antibiótico na pancreatite??
 Quando temos infecção

 A infecção faz febre, taquicardia e leucocitose, mas a
pancreatite faz tudo isso. Tem na aguda, se ele chega com tudo
isso, não vamos suspeitar que ele está infectado
 Para estar infectado vai ser depois de 7 dias, então não
prescrevo nos primeiros dias, pois os sintomas de infecção são
os mesmos da pancreatite. Se ele não melhora depois de 7
dias, é pancreatite infecciosa muito provavelmente
 Antibiótico: CARTAPENEMICOS (único que adere) pelo menos
14 dias e depois de 4 semanas uma drenagem
 Tenho que drenar a necrose INFECTADA, a outra não
 Faço drenagem por endoscopia, e no último caso cirurgia
 Drenamos depois de 4 semanas, pois antes disso ele
está muito inflamado
PANCREATITE CRONICA

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- Principal etiologia é o cálculo biliar

- Taxa de mortalidade varia de 2-10%

PANCREATITE EDEMATOSA -----------------------------------------

 Edema da glândula intersticial e infiltrado inflamatório

PANCREATITE NECROTIZANTE ---------------------------------------

COMO FAZER DIAGNÓSTICO DE PANCREATITE AGUDA????

Precisamos de pelo menos 3 de 3 critérios

 Ultrassom de abdome é obrigatória para todo paciente com

 Para iniciar ao tratamento, preciso investigar a causa,

Causa mais comum: BILIAR

 Alguns tem cólica biliar previa, e interna com pancreatite

Tratamento: COLECISTECTOMIA, se não ele recorre da pancreatite

 LEVE: Opera entre 5-7 dias depois da recuperação da

 Triglicerídeo muito alto (maior que mil) – normalmente a pessoa

CPRE: colanjopancreatografia retrógada endoscópica

 Exame endoscópico que caracteriza a pila duodenal que vai

Só retiro o cálculo por CPRE quando tem um calculo

 No paciente que eu não acho a causa, e a etiologia biliar

 Uma das etiologias, ou seja, alguma lesão vai levar a uma

Primeiro temos que avaliar se ele tem uma pancreatite aguda

Amilase e lipase não determinam gravidade, só da

Então como avalio esse paciente?

Classificação de atlanta de 2012

1. PANCREATITE AGUDA GRAVE

Sinal de gravidade: Pacientes idosos, obesos,

 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: Taquicardia,

 TODO PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA DEVE SER

 Dieta na leve: Se o paciente começa a melhorar da dor

CAUSAS COMPLICADAS DA PANCREATITE AGUDA

Quando fazemos antibiótico na pancreatite??

 Quando temos infecção

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