Cirurgia pediátrica

 Marco de 2 anos de idade (menos de 2 anos -> mais próximo de um recém-nascido) -> muda
a forma que hidrata o paciente, a forma com que se analgesia...
 Importante ficar atento a hipotermia -> cobrir o paciente de forma adequada,
principalmente no paciente prematuro
 Ficar atento a reposição volêmica (em pacientes com enterocolite necrotizante -> perdem
muito volume pro terceiro espaço -> repor mais, enquanto pacientes com atresias por
perderem lúmen não repõe tanto volume)

 Atentar-se ao tipo de vômito (se é precoce, se é associado a dor abdominal... -> regurgitação
precoce por divertículo de Zenker)
 Quando obstrui mais baixo as bactérias colônicas geram mais gases -> distensão abdominal
maior
 A importância do sangramento digestivo é variável pois é muito comum crianças
apresentarem quadros de enterocolite aguda, ou seja, não necessariamente porque está
sangrando que é um abdome agudo -> necessário fazer toque retal
Abdome agudo na infância

 Na maioria das vezes a dor abdominal na infância é diagnosticada com anamnese e exame
físico sem necessidade de exames complementares
 Apendicite é comum nessa faixa etária pediátrica

 Exames de imagem na pediatria podem estar acompanhados de morbidade pela presença

do contraste e necessidade de sedar os pacientes para a realização dos procedimentos

Higroma cístico

 Acúmulo linfático que forma um cisto = higroma cístico -> pela não comunicação da via
linfática com o sistema venoso -> não consegue drenar a linfa -> nodulação
 Trígono posterior = É um triangulo formado pela margem posterior do m.
esternocleidomastóideo, margem lateral do m. trapézio e como base do triangulo temos a
clavícula
Cisto do ducto tireoglosso

 Só tira a tireoide em caso de câncer

 Nesse caso o contraste é importante para observar a relação com os vasos adjacentes

Cisto da fenda branquial

 Fusão incompleta das fendas branquiais que formam as estruturas da cabeça e pescoço ->
formam espaços que acumulam líquidos -> cistos
 É benigno, mas opera pela possibilidade de infectar e formar abscesso cervical (complicação
muito ruim)
 Trígono Anterior do Pescoço é delimitado pela margem anterior do m.
esternocleidomastóideo, pela margem inferior da mandíbula e pela linha mediana anterior.
Afecções cirúrgicas da parede abdominal pediátrica

 Onfalocele tem saco (está encarcerado/ tem cordão umbilical), gastrosquise não tem saco
(está solto)
 Geralmente na gastrosquise as vísceras são apenas ocas (intestino)

Hérnia umbilical

 DVP -> derivação ventrículo peritoneal (em pacientes com hidrocefalia)

Hérnia inguinal

 Não reduz de forma espontânea = cirurgia em TODAS as crianças (principal causa de abdome
agudo obstrutivo na criança)
 Hérnia indireta em mais de 95% dos casos (persistência do conduto peritoneovaginal -> no
homem pelo testículo e na mulher o ligamento redondo) -> lateral aos vasos epigástrios
inferiores
 Lembrar o nome da técnica
 Se for observada ao nascer espera de 2-3 semanas para operar
 Não precisa colocar tela aqui (sem necessidade de reparo)
 Pode ter hérnia inguinal e descer pro escroto -> hidrocele (acúmulo de líquido na bolsa
escrotal) -> cistos de cordão

Afecções cirúrgicas do aparelho digestivo

 Cai muito em prova

 Hipertrofia do musculo do piloro -> dificulta passagem pelo estômago -> acúmulo de líquido
no estômago -> vômitos (tipo de vômito é importante para diferenciar de atresia -> aqui o
vômito é não bilioso por estase gástrica e em jato)
  Aqui os vômitos são biliosos!

Afecções cirúrgicas do intestino

 Alça penetra na outra -> compressão de vasos linfáticos (edema), venosos e arteriais ->
isquemia -> necrose
  Deficiência congênita dos plexos de auerbach e meissner em segmento colônico
 Vômitos fecaloides por translocação bacteriana
 Diagnóstico quem dá a biópsia retal

Afecções cirúrgicas das vias biliares

 Principal sintoma = icterícia

 Cirrose biliar secundária
 Cirurgia: ponte para poder fazer o transplante
 Tratamento definitivo: transplante
  Pode evoluir para doença de caroli -> risco de câncer

Afecções cirúrgicas respiratórias

 Comunicação direta com a cavidade abdominal e torácica -> subida das vísceras abdominais
-> restrição da respiração -> insuficiência respiratória
 Mais comum no lado esquerdo -> por causa do fígado
Afecções cirúrgicas genitourinárias

 Testículo não está dentro da bolsa escrotal, e pode estar em qualquer lugar não
necessariamente apenas no abdome

  Diagnóstico diferencial com orquiepididimite -> muda o tratamento

Afecções do pâncreas

Anatomia

 Retroperitoneal
 10-20 cm e pesa 100 gramas
 Dividido em 3 partes:
 Cabeça (lado direito encaixado no duodeno)
 Colo (atrás do colo passa a veia mesentérica superior que se junta com a veia esplênica e
forma a veia porta)
 Corpo (intermediária)
 Cauda (lado esquerdo)
 Processo uncinado
 Glândula mista

Função exócrina

 Células acinares: síntese de proteínas; enzimas digestivas ( gl. zimogênios)

 Ativação em contato com as secreções duodenais/ativação com tripsina
 Amilase, Lipase e ribonuclease : liberadas de forma ativa

Função endócrina
  Ilhotas de Langherans: glucagon, insulina, VIP, somatostatina
 Interação com os outros hormônios na digestão dos alimentos

-> existem tumores originados das glândulas endócrinas e exócrinas -> ex: adenocarcinoma de
pâncreas originado das glândulas exócrinas e tumores originados das ilhotas de Langherans originam
os tumores endócrinos como insulinomas

Vascularização arterial

 Em suma ele é irrigado por 8 artérias que derivam de 3 artérias principais: gastroduodenal,
mesentérica superior e esplênica

Pancreatite aguda

 Inflamação do pâncreas -> abdome agudo

 Muito incidente

etiologia

 Principal -> por colelitíase -> pancreatite obstrutiva (obstrução do ducto de wirsung que
drena o conteúdo pancreático para o duodeno através da ampola de Walter) -> começa a
 liberar enzimas no próprio parênquima (colocalização) -> o pâncreas se autodigere -> libera
amilase (aumenta no sangue) -> cálculos pequenos!
 Por álcool -> lesão local
 Por dislipidemia: PA com amilase “normal” (triglicérides >1000)
 Hipercalcemia
 Tumores
 Infecções
 trauma

-> obs.: a pancreatite crônica não tem a mesma fisiopatologia da aguda e uma não evolui para outra!

Quadro clínico

 Dor intensa
 Andar superior
 Em faixa
 Piora com alimentação
 Irradia pro dorso
 Náuseas e vômitos
 Menos comum: colestase, desidratação, torpor.
 Exame físico: sinais de cullen (sangramento periumbilical) e gray-turner (sangramento em
flanco) -> não são patognomônicos

Diagnóstico

Obs.: não precisa de tomografia nem ressonância para dar o diagnóstico!!

-> história típica (dor típica e vômito) + amilase >3x normalidade -> já confirma sem imagem, se não
tiver um desses aí sim pede imagem (caso de dúvida)

-> Inclusive a tomografia precoce pode até prejudicar pela ingestão do contraste e não mostrar
alteração no pancreas antes de 3/4 dias
Critérios de Atlanta

 Em suma:
 Leve: sem insuficiência de órgão nem complicação tomográfica
 Moderada: ou tem uma insuficiência de órgão ou tem uma complicação tomográfica
 Grave: falha orgânica persistente > 48 horas

-> insuficiência de órgão: disfunção observada em laboratório -> Cr > 1.8 / PS < 90 mmHg / pH < 7.3 /
pO2/FiO2 < 200

-> quando o paciente chega com insuficiência de órgão é necessário fazer as medidas iniciais ->
hidratação e internação -> se não melhorar em 48 horas -> vira grave

Obs.; não necessariamente precisa esperar as 48 horas pra classificá-lo como grave, em caso de
pacientes que já chegam com múltiplas funções órgãos já é caso grave
Critérios de marshall

-> leucocitose não é insuficiência de órgão!

História natural

 80-90% vão ser intersticial ou edematosa de curso benigno e autolimitado -> na tomografia
é observado líquido -> normalmente coleções fluídas
 Quando a coleção se organiza (inflamação) -> forma pseudocisto
 5-10% vão ser necrotizante com necrose do parênquima e/ ou estruturas adjacentes, maior
mortalidade e pode infectar
 Sintomas e problemas acontecem de acordo com a cronologia -> não adianta fazer TC antes
de 48h
 Depois de 2 semanas pode infectar -> pensa em fazer antibiótico (como ver? Sepse ou gás na
tomografia
 Na chegada não faz antibiótico porque é inflamação e não infecção (mesmo com
leucocitose)
 Em caso de pensar em cirurgia só após 6 semanas
Critérios tomográficos

Tratamento

 hidratação
 Jejum oral
 Anti-hemêtico e IBP
 Analgesia
 Em caso de etiologia biliar -> colecistectomia na internação, como ver se é biliar? USG
Coleções

 Agudas (< 4 semanas)

 Crônica (>4 semanas)

Afecções da tireoide
 Muito incidente
 Glândula puramente endócrina (exemplo de glândulas puramente exócrinas -> salivar,
exemplo de glândula mista -> pâncreas)
 Hipotireoidismo (redução do metabolismo)
 Hipertireoidismo (aumento do metabolismo)
Embriologia

 A embriologia da tireoide, particularmente, torna-se importante para compreensão do

desenvolvimento de cistos do ducto tireoglosso, por exemplo.
 Assim, a tireoide se desenvolve a partir do assoalho da faringe primitiva durante a 3ª
semana de gestação, no forame cego da língua. A glândula em desenvolvimento migra da
língua para sua localização final no pescoço (base do pescoço)
 Durante essa migração, a glândula está ligada ao forame cego pelo ducto tireoglosso, que
normalmente desaparece, porém remanescentes de epitélio podem permanecer, formando
os cistos do ducto tireoglosso (acúmulo de líquido) em qualquer ponto do trajeto de descida.
Estes cistos normalmente situam-se na linha média do pescoço, perto ou inferiormente ao
hioide, formando uma protrusão.
 O cisto do ducto tireoglosso é uma patologia cirúrgica e está ligado ao desenvolvimento de
câncer -> tumor mais comum da linha média é o tumor do cisto do ducto tireoglosso!
Anatomia

 O lobo piramidal precisa ser tirado em cirurgias por sua proximidade com linfonodos
regionais -> risco de metástase
 Produção de PTH (regulação do metabolismo de cálcio -> joga cálcio pro sangue através do
turnover ósseo) -> pode ter adenoma de paratireoide que leva ao hiperparatireoidismo
primário -> aumento do cálcio sanguíneo (hipercalcemia -> litíase renal, osteoporose,
alterações do TGI, SNC...)
 Histologia -> células foliculares (células diferenciadas -> tumores diferenciados papilíferos
que são os mais comuns e outras como os foliculares), nas para foliculares (câncer medular
produtor de calcitonina)
Vascularização

 Maior parte da vascularização da tireoide vem do primeiro ramo da carótida externa ->
artéria tireoidiana superior -> além dela tem a artéria tireoidiana inferior que é ramo do
tronco tireocervical.
 Ramos venosos: veia tireoidiana superior, inferior e média (não tem artéria tireoidiana
média!)
 Nervo laringerecorrente -> ramo motor que inerva a mobilidade das cordas vocais -> uma
das complicações da cirurgia é a secção desse nervo que pode levar a disfonia do paciente ->
se houver secção do nervo bilateralmente o paciente necessita de traqueostomia
 Cuidado pré-operatório na cirurgia de tireoide -> videolaparoscopia prévia principalmente
em câncer -> pra saber se o nervo está funcionando corretamente
Fisiologia

 Bócio = aumento da tireoide -> deficiência de iodo (estimula a glândula)

 Nódulo de Plummer (nódulo único produtor de hormônio tireoidiano)
Dosagem

 T4 livre e TSH (em caso de hipertireoidismo -> pedir T3)

 Não existe indicação para pedir T3 em hipotireoidismo
 TSH é o exame mais sensível dos distúrbios da tireoide primários por causa das condições
como hipertireoidismo subclínico e hipotireoidismo subclínico (onde o TSH está aumentado
e o T4 livre está normal -> condição comum no início da tireoidite de hashimoto)
 Palavra tóxico -> produz hormônio

Obs.: paciente com hipertireoidismo não compensado não opera pelo risco de tempestade de
hormônios
Métodos de imagem

 Não tem indicação de fazer rastreio em paciente jovem sem alteração tireoidiana com USG
de tireoide
 Melhor exame pra identificar nódulos? USG de tireoide
 Quando pedir cintilografia? Na suspeita de nódulos quentes -> hipertireoidismo, não pedir
em hipotireoidismo!
 A cintilografia faz parte do estadiamento de pacientes com câncer por identificar doença
fora da tireoide -> principal local de metástase de tireoide fora do compartimento cervical ->
pulmão
 Tomografia em casos de bócios muito grandes/ mergulhantes -> vai em direção ao
mediastino inferior
Hipertireoidismo

 Tireotoxicose é a clínica, enquanto o hipertireoidismo é a condição (aumento da função)

 Intoxicação por iodo -> amiodarona

Bócio multinodular tóxico

 Como escolhe entre iodo e cirurgia -> multifatorial, geralmente em bócios grandes a
indicação é cirurgia (>4 cm)
 Iodo em jovens tem reação inflamatória e faz muita recidiva
Doença de Plummer

 Produz o hormônio independente do eixo

 Vantagem da injeção percutânea de etanol guiada por US: não precisa de cirurgia/ incisão,
desvantagem: nódulos pequenos
 Cirurgia parcial: nódulo lateral sem acometimento contralateral e pra mediastino inferior
 Total: nódulo lateral com acometimento contralateral ou nódulo mergulhante

Doença de graves

 Aqui não é nódulo é bócio difuso!

 Perda da visão em casos mais graves é irreversível
Tireotoxicose

 Alta de metabolismo
 Nesse caso de alterações menstruais temos a indicação da USG de tireoide
 HAS em pacientes jovens faz diagnóstico diferencial com feocromocitoma

Manifestações laboratoriais

 Anti-TPO sozinho sugere hashimoto -> a graves pode elevar também junto ao TRAb
Tratamento

 Metimazol é mais usado por ter menos efeitos colaterais e é dose única
 Monitorizar a função tireoidiana é com T4 livre e T3, TSH demora de normalizar
 Metimazol não usa em gestante
 Propiltiouracil inibe a conversão de T4 em T3 o que o torna uma droga mais potente que o
metimazol

 Hepatite induzida por tionamida -> deve sempre dosar enzimas hepáticas
 Efeito de Wolff-Chaikoff -> primeiro momento crise tireotoxica -> queda depois por parar de
produzir, ou seja, dica de Ludovico (o excesso faz cair)
Tireoidite

 No início o paciente com hashimoto pode apresentar clínica de hipertireoidismo e depois de

um tempo cursar com o hipotireoidismo, como também pode se apresentar diretamente
como um hipotireoidismo subclínico
 Tireoidite de quervain -> paciente se manifesta com uma dor súbita na região cervical
anterior a nível da tireoide -> associado com quadro infeccioso recente (adenovírus e
cocksackie) -> anticorpos contra a tireoide por reação cruzada
 Tratamento de suporte -> analgesia e tempo

 Tireoidite fibrosante de riedel -> simula câncer e é idiopática

-> parte importante da aula

Conduta em nódulos tireoidianos

 Nódulo quente na maioria das vezes é benigno, os frios devemos nos atentar a possibilidade
de malignidade

Afecções das vias biliares

Anatomia

 Formato piriforme (com cerca de 7cm)

 Contém 4 túnicas (mucosa, submucosa, muscular e serosa)
  Dividida em fundo, corpo, infundíbulo e ducto cístico (válvulas de Heister)
 Triângulo de Calot: Dentre essas estruturas que compõe os seus limites, temos: o ducto
hepático comum central, o ducto cístico lateral e a borda inferior do fígado. Sendo assim, o
triangulo vai possuir três limites para a sua identificação: o limite superior é a borda inferior
do fígado. O limite medial, por outro lado, é o ducto hepático comum, e o limite inferior é o
ducto cístico. -> referência anatômica para o cirurgião se localizar na hora da cirurgia

Cálculos biliares
  A lama biliar pode causar sintomas de cálculos e também pancreatite

Colelitíase

Fatores de risco
  Progesterona -> causa hipomotilidade
 Hemólise -> aumento de BD -> formação de cálculo

Quadro clínico

 Icterícia, febre perda de peso e choque séptico são incomuns.

Exames de imagem
  USG padrão ouro e tomografia para complicações
 Achados clássicos no USG:
 Sombra acústica
 Presença de cálculos
 Espessamento da parede
 Presença de líquido

Tratamento

 Colecistectomia com acesso abdominal por via videolaparoscopia, a videolaparotomia está

em desuso pelas complicações e morbidade dessa abordagem, como hérnias incisionais
 Tratamento conservador em assintomáticos

Colecistite aguda

 Obstrução por mais de 6 horas

 Em condições fisiológicas é estéril, mas nesse caso a inflamação dilata a parede e permite a
translocação bacteriana -> aqui faz antibiótico profilaxia e não antibioticoterapia -> evitar
complicações

Quadro clínico