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    BOLETIM DE INSPEÇÃO MÉDICA

    SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO BIM


    SERVIDOR EFETIVO
    01 – PARA USO DA SUPERINTENDÊNCIA CENTRAL DE SAÚDE DO SERVIDOR E PERÍCIA MÉDICA: 02 – MASP:

    NÚMERO DA COMUNICAÇÃO: _________________________ DATA: _______ / _______ / _______


    1546108 - 0
    03 – NOME DO INTERESSADO: 03.1 – CPF: Nº e DATA DA EXPEDIÇÃO

    IZABEL SOUTO DOS SANTOS


    04 – CARGO ATUAL: ( ) admissão 01 ( ) admissão 02 ( ) outros – Especificar: __________________________ 05 – NÍVEL: 06 – SÍMBOLO:

    PROFESSOR DE EDUCACÃO BÁSICA PEB D1A PEB D1A


    07 – ESTADO CIVIL: 08 - SEXO: 09 - DATA DE NASCIMENTO: 10 – NATURALIDADE: 11 – CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDIÇÃO:

    CASADA FEM 11 / 4 / 1994 CAPITÃO ENÉIAS-MG MG 18/08/2014


    12 – FILIAÇÃO (Mãe e Pai):

    JOÃO BISPO FERREIRA / MARIA FRANCISCA SOUTO DOS SANTOS


    13 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praça): 14 - NÚMERO: 15 - COMPLEMENTO:

    AV MANOEL ATHAYDE 1749 AP02


    16 - CEP: 17 – DDD / TELEFONE: 18 - BAIRRO: 19 - CIDADE / MUNICÍPIO:

    39447194 (38) 99826351 SANTO ANTÔNIO JANAÚBA


    20 - ÓRGÃO / ENTIDADE DE LOTAÇÃO: 21 – SRE:

    SEE 44ª
    22 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:

    E. E. JOAQUIM MAURÍCIO DE AZEVEDO


    23 - ENDEREÇO DO TRABALHO (Rua, Av, Praça): 24 - NÚMERO: 25 - COMPLEMENTO:

    RUA UBALDINO DE ASSIS 364 PREDIO


    26 - CEP: 27 – DDD / TELEFONE: 28 - BAIRRO: 29 - CIDADE / MUNICÍPIO:

    39440332 (38) 38212050 RIO NOVO JANAÚBA


    30 – FINALIDADE DA INSPEÇÃO MÉDICA:

    AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO


    ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA (IR)
    AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIÇO PÚBLICO
    AJUSTAMENTO FUNCIONAL: INICIAL PRORROGAÇÃO
    REDUÇÃO DE JORNADA DE TRABALHO: INICIAL PRORROGAÇÃO
    OUTROS: __________________________________________________________________________________________________________________________________________

    31 – DEVER, AUTORIZAÇÃO E ASSINATURA DO INTERESSADO:

    - ESTOU CIENTE DE QUE DEVO INFORMAR MINHA CHEFIA IMEDIATA SOBRE MINHA AUSÊNCIA DO TRABALHO EM DECORRÊNCIA DE AFASTAMENTO PARA TRATAMENTO DE
    SAÚDE CONFORME ART. 2º, § 1º, DO DECRETO 46061 DE 09 DE OUTUBRO DE 2012.

    -AUTORIZO O ENVIO DE INFORMAÇÕES, RESULTADOS E MARCAÇÕES PARA O E-MAIL_________________________________________________________, ESTANDO CIENTE QUE
    DEVO VERIFICAR A CAIXA DE E-MAILS, SPAM, ETC, PERIODICAMENTE.

    - DECLARO QUE ESTOU CIENTE DE QUE INFORMAÇÕES, RESULTADOS E MARCAÇÕES ENVIADAS POR E-MAIL CONFIGURAM NOTIFICAÇÃO PARA FINS DE CIÊNCIA OU
    DIVULGAÇÃO OFICIAL DE DECISÃO NO ÂMBITO DO SERVIÇO PERICIAL.

    16 / 08 / 2024 ______________________________________________________________________________________
    DATA ASSINATURA DO INTERESSADO
    32 – ÚLTIMO PERÍODO DE LICENÇA: 33 – NÚMERO DO PROTOCOLO:

    DE / / a / /
    NOME: __________________________________________ DATA: _____/ _____/ ____

    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Destacar e devolver à Diretoria de Recursos Humanos do Órgão/Entidade de lotação.

    RESULTADO DE INSPEÇÃO MÉDICA


    SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO RIM
    SERVIDOR EFETIVO
    01 – NOME: 02 – MASP:

    03 - CARGO: ( ) admissão 01 ( ) admissão 02 ( ) outros – Especificar: __________________________ 07 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL

    04 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:

    05 - ÓRGÃO: 06 - CIDADE / MUNICÍPIO:


    CÓDIGO - 18.00.01 - ANVERSO – SEPLAG/SCSSPM/DCPS FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; MÉDICO; SCSSPM.
    LAUDO MÉDICO PERICIAL
    34 –IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO: DATA:_______/________/_________
    HORA:
    35 - ANAMNESE:

    36 - EXAME CLÍNICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):

    37 - DIAGNÓSTICO E OBSERVAÇÕES: 38 – CID PRINCIPAL:

    39 - CIDs SECUNDÁRIAS:

    40 – CONCLUSÃO:

    INCAPACIDADE TEMPORÁRIA PARA O TRABALHO NO PERÍODO DE ______ / ______ / _______ A ______ / ______ / _______, ART.______________.

    ENCAMINHAMENTO PARA ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO/DOENÇA OCUPACIONAL: SIM NÃO NÃO SE APLICA

    NÃO EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO, NO MOMENTO.

    LTS INDEFERIDA POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCAÇÃO.

    LTS REDUZIDA: POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCAÇÃO. POR NÃO HAVER JUSTIFICATIVA TÉCNICO-PERICIAL PARA O PRAZO SOLICITADO.

    INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIÇO PÚBLICO NÃO EXISTE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIÇO PÚBLICO

    AJUSTAMENTO FUNCIONAL: INICIAL PRORROGAÇÃO

    PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISENÇÃO DE IR, NO CONCEITO DE__________________________________________CID:__________,

    CONFORME_______________________________________________________________________________A PARTIR DE _____/_____/_____: DEFINITIVAMENTE

    POR______ANOS

    NÃO PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISENÇÃO DE IR, NO MOMENTO

    OUTROS: _____________

    40.1- RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃOSE APLICA

    41 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL 42 – LOCAL, DATA, ASSINATURA DO MÉDICO E CRM:

    __________________________________ ____ / _____ / _____ ____________________________________________________


    LOCALIDADE DATA ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO

    43 – PARA USO DO MÉDICO REVISOR / HOMOLOGAÇÃO:

    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    -
    PARA USO DO MÉDICO PERITO
    08 – NOME DO INTERESSADO: 09 – MASP:

    10 – CONCLUSÃO:

    10.1 - RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃO SE APLICA

    ______________________________________________________________ ____ / _____ / _____ ____________________________________________________________


    CIDADE / MUNICÍPIO DATA ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO
    CÓDIGO - 18.00.01 - VERSO - SEPLAG/SCSSPM/DCPS

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