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    Demonstrativo Analítico de Faturamento

    Emissão: 10/01/2025

    Por Contrato / Empresa Página: 1

    Operadora: ASL
    Unidade: Rio Grande do Norte
    Filial : RIO GRANDE DO NORTE
    Mensalidade - 01/2025
    Contrato 837008000 - VISUAL WEB ME
    N. Fiscal 56972769 Emissão 26/12/2024 Vencimento 10/01/2025
    N° BeneficiárioBeneficiário Matr Funcional CPF Plano Tp. Id. Dependência Data Limite Dt Inclusão Rubrica Valor Valor Total
    132593998 SANZIA JAMILE SOUZA DANTAS 94243565449 SAUDE QC - 21 C/OBST-PJ T 51 10/06/2011 Mens. Titular Faixa Etária Implant. 1.608,99 1.608,99
    134550900 SILMARA DE SOUZA FREITAS 10029522471 SAUDE QC - 21 C/OBST-PJ T 32 10/06/2015 Mens. Titular Faixa Etária Implant. 637,41 637,41
    Total Contrato 2 Titulares: 2 Dependentes: 0 Agregados: 0 Patrocinadores: 0 Valor: 2.246,40

    Total de Beneficiários por Plano


    Código Plano Titulares Beneficiários Valor Unitário Valor Adesão Valor Total
    57123 SAUDE QC - 21 1 1 637,41 637,41
    57123 SAUDE QC - 21 1 1 1.608,99 1.608,99
    Total 2.246,40

    SubTotal
    Mens. Titular Faixa Etária Implant. 2.246,40
    Subtotal 1 2.246,40
    (-) Desconto Concedido 0,00
    (+) Débitos
    (-) Créditos
    Subtotal 2 2.246,40
    Total Geral 2.246,40

    AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79


    ANS - nº 326305
    www.amil.com.br
    TsFat1001JRE - v 1.21

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