SÉRIE 20 ANOS

E-book 6
Núcleo de Segurança
do Paciente

20 ANOS
 SÉRIE 20 ANOS

Introdução
A Segurança do Paciente é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a
redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de
saúde.
Hipócrates (460 a 370 a.C.), considerado o pai da Medicina, tinha a noção desde essa
época que o cuidado poderia causar algum tipo de dano, assim instituiu o Primum non
nocere, que significa - primeiro não cause o dano.
Ao longo da história, grandes nomes contribuíram com a melhoria da qualidade e
segurança do paciente em saúde, como, por exemplo, Florence Nightingale, Ignaz
Semmelweiss, Ernest Codman, Avedis Donabedian, John E. Wennberg, Archibald Leman
Cochrane, entre outros já citados no E-book 1 da Série 20 anos.
O tema segurança do paciente ganhou muita relevância a partir da divulgação do
relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is Human, em 1999. O relatório apontou
que cerca de 100 mil pessoas morreram em hospitais a cada ano vítimas de EAs nos
Estados Unidos da América (EUA). Essa alta incidência resultou em uma taxa de
mortalidade maior do que as atribuídas aos pacientes com HIV positivo, câncer de mama
ou atropelamentos.

|01
Em diferentes pesquisas foram encontradas de 17 a 24 diferentes definições de erro em
saúde e 14 de evento adverso, e isto motivou a OMS a desenvolver a Classificação
Internacional de Segurança do Paciente (International Classification for Patient Safety –
ICPS), em 2004, para padronizar e organizar os conceitos e as definições sobre segurança do
paciente à serem utilizadas pelas Organizações de Saúde, além de propor medidas para
reduzir os riscos e mitigar os eventos adversos.
No Brasil foram destacadas algumas iniciativas para promover a segurança do paciente:

ü A Rede Sentinela, que compõe-se de instituições que, desde 2002, trabalham com
gerenciamento de risco em saúde;
ü O portal Proqualis da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), quetem um relevante papel
na disseminação de conhecimento nas áreas de informação clínica e de segurança do
paciente;
ü Em 2006, foi realizado o primeiro Fórum Internacional Sobre Segurança do Paciente
e Erro de Medicação, organizado pela Associação Mineira de Farmacêuticos, em Belo
Horizonte, em parceria com o Institute for Safe Medication Practices (ISMP)/EUA,
entre outras.

Constituição o Programa Nacional

de Segurança do Paciente - NSP
No Brasil, por meio da Portaria GM/MS nº 529, de 1° de abril de 2013, foi instituído o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) com o objetivo de contribuir para a
qualificação do cuidado em todos os estabelecimentos de Saúde. O PNSP tem quatro eixos,
sendo eles:

ü O estímulo a uma prática assistencial segura;

ü O envolvimento do cidadão na sua segurança;
ü A inclusão do tema no ensino;
ü Incremento de pesquisa sobre ele.

O PNSP traz como estratégias para implementação:

ü A elaboração de protocolos, guias e manuais;

ü A capacitação de gerentes, profissionais e equipes para lidar com esses processos;
ü A atenção na contratualização e avaliação de serviços, metas e indicadores que
estejam adequados a essa temática;
ü A implementação de campanha de comunicação social voltada aos profissionais, aos
gestores e usuários de saúde e à sociedade;
ü A vigilância e o monitoramento de incidentes na assistência à saúde, com garantia de
retorno de informação às unidades notificantes;
|02
ü A promoção da cultura de segurança pelos profissionais e pacientes na

ü
SÉRIE 20 ANOS
prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas seguros;
E o estímulo à inclusão do tema nos currículos dos cursos de saúde de nível
técnico, superior e de pós- graduação.

Ainda em 2013, com a finalidade de apoiar as medidas do PNSP, a Anvisa publicou a RDC
nº. 36, de 25 de julho de 20137 , destacando a obrigatoriedade de constituição de
Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde.

Os NSP devem ser estruturados nos serviços de saúde públicos, privados, filantrópicos,
civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa, dessa
forma, não apenas os hospitais, mas clínicas e serviços especializados de diagnóstico e
tratamento devem possuir NSP, como por exemplo: serviços de diálise, serviços de
endoscopia, serviços de radiodiagnóstico, serviços de medicina nuclear, serviços de
radioterapia, entre outros. Os consultórios individualizados, os laboratórios clínicos, os
serviços móveis e os de atenção domiciliar estão excluídos do escopo desta norma.
Também se encontram excluídos do escopo da RDC n°. 36/2013, os serviços de interesse
a saúde, tais como: instituições de longa permanência de idosos e aquelas que prestam
serviços de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou
dependência de substâncias psicoativas. Mas é válido ressaltar que mesmo as
Organizações que não possuem obrigatoriedade de constituir um NSP é uma boa prática
fazê-lo, pois são ações que contribuem para a segurança na assistência ao paciente.

Deve ser constituído por uma equipe multiprofissional, minimamente composta por
médico, farmacêutico e enfermeiro e capacitada em conceitos de melhoria da
qualidade, segurança do paciente e em ferramentas de gerenciamento de riscos em
serviços de saúde. Preferencialmente, o NSP deve ser composto por membros da
organização que conheçam bem os processos de trabalho e que tenham perfil de
liderança e a Direção é a responsável pela nomeação e composição do NSP, conferindo
aos seus membros, autoridade, responsabilidade e poder para executar as ações do
Plano de Segurança do Paciente (PSP).

Organizações de Saúde que já possuam estrutura de gestão da qualidade, como uma

comissão ou um comitê de qualidade devem adaptá-la às funções previstas na Portaria
MS/GM nº 529/2013 e na RDC nº 36/2013/Anvisa.

Os NSPs serão responsáveis pela elaboração do plano de segurança do paciente, citado

acima, que aponte e descreva as estratégias e ações definidas pelo serviço de Saúde
para a execução das etapas de promoção, de proteção e de mitigação dos incidentes
associados à assistência à saúde, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito
do paciente no serviço de Saúde. É importante também que o NSP integreas diferentes
instâncias que trabalham com riscos na instituição, considerando o paciente como
sujeito e objeto final do cuidado em saúde.
|03
Objetivos do Núcleo de
Segurança do Paciente - NSP
O NSP tem como objetivos:

ü Melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, por

meio de fomento às ações de gestão de risco, amparados por processos
investigatórios delineados de acordo com cada objeto.
ü Disseminação sistemática da cultura de segurança.
ü Articulação e a integração dos processos de gestão de risco.
ü Garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde dentro de seu
âmbito de atuação.

Competências do Núcleo de
Segurança do Paciente
O NSP tem como objetivos:

ü Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos

seus indicadores;
ü Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço
de saúde;
ü Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o PSP;
ü Promover ações para a gestão do risco no serviço de saúde;
ü Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não
conformidades nos processos e procedimentos realizados, incluindo aqueles
envolvidos na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos e propor
ações preventivas e corretivas;
ü Acompanhar as ações vinculadas ao PSP;
ü Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;
ü Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança
do paciente e qualidade em serviços de saúde;
ü Analisar e avaliar os dados sobre incidentes decorrentes da prestação do serviço
de saúde;
ü Compartilhar e divulgar à Direção e aos profissionais do serviço de saúde os
resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes relacionados à
assistência à saúde decorrentes da prestação do serviço de saúde;
ü Notificar ao SNVS os EA decorrentes da prestação do serviço de saúde;
ü Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas
pelas autoridades sanitárias. |04
Capacitação do Núcleo de
Segurança do Paciente - NSP
A capacitação dos membros do NSP deve ser voltada aos temas de segurança do
paciente, dentre eles:

ü Qualidade e Segurança do Paciente;

ü Regulamentações sobre Qualidade e Segurança do Paciente;
ü Princípios Básicos em Segurança do Paciente;
ü Tipos de EAs Relacionados à Assistência à Saúde;
ü Protocolos de Segurança do Paciente;
ü Indicadores de Segurança do Paciente;
ü Estratégias para a Melhoria da Qualidade e Segurança;
ü Cultura de Segurança;
ü Núcleo de Segurança do Paciente;
ü Plano de Segurança do Paciente;
ü Gestão de Riscos;
ü Sistema de Notificação de Incidentes;
ü Investigação do incidente;
ü Análise de Causa-raiz;
ü Análises dos Modos de Falha (FMEA).

O Plano de Segurança
do Paciente – PSP
O PSP deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades
desenvolvidas pelo serviço de saúde. O documento deve apontar situações de risco e
descrever as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco
visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência,
a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde;
É imprescindível que seja usado o mapeamento de processos para que o plano de
segurança do paciente seja baseado na realidade do processo.

|05
Avaliações do Núcleo de
Segurança do Paciente – PSP
A partir da implantação do PSP é crucial que o NSP realize avaliações considerando os
seguintes itens:

ü Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no

serviço de saúde, de forma sistemática;
ü Integração dos diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços
de saúde;
ü Implementação de protocolos estabelecidos pelo MS
ü Identificação do paciente;
ü Higiene das mãos;
ü Segurança cirúrgica;
ü Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
ü Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes;
ü Segurança no uso de equipamentos e materiais;
ü Manter registro adequado do uso de
órteses e próteses quando esse
procedimento for realizado;
ü Prevenção de quedas dos pacientes;
ü Prevenção de Úlcera por pressão;
ü Prevenção e controle de eventos
adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à
assistência à saúde;
ü Segurança nas terapias nutricionais
enteral e parenteral;
ü Comunicação efetiva entre profissionais
do serviço de saúde e entre serviços de
saúde;
ü Estimular a participação do paciente e
dos familiares na assistência prestada.
ü Promoção do ambiente seguro.

|06
 Notificação
A definição pela RDC n° 36, ações de notificação e monitoramento de eventos adversos
relacionados tanto aos produtos quanto às falhas nos processos de cuidado, permite a
ampliação e a articulação do escopo de notificações de eventos adversos no país. Essa
realidade denota a necessidade de organização desse importante processo de trabalho
no âmbito do SNVS e das unidades assistenciais que compõem as Redes de Atenção á
Saúde.
O sistema possibilita a opção da notificação por cidadãos (pacientes, familiares,
acompanhantes e cuidadores) e pelos Núcleos de Segurança do Paciente.
As notificações deve ser:

ü Não punitivo;
ü Confidencial;
ü Independente – os dados analisados por organizações;
ü Resposta oportuna para os usuários do sistema;
ü Orientado para soluções dos problemas notificados;
ü As organizações participantes devem ser responsivas as mudanças sugeridas.

Conclusão
A segurança do paciente se tornou um programa nacional pelo Ministério da Saúde para
monitorar e prevenir os danos na assistência à saúde. Essa preocupação tem favorecido
uma mudança de cultura e aprimoramento no modelo de Gestão nas Organizações de
saúde, reforçando o fato de que a responsabilidade sobre a segurança é de todos, não
algo de caráter individual, e vai além da segurança do paciente, incluindo a segurança
dos próprios profissionais, familiares e comunidade.
Uma importante ferramenta utilizada é o sistema de notificação de eventos, pois
promove uma cultura justa, utilizando das falhas na assistência como gatilhos à serem
analisados como um processo inseguro, para definição de melhorias institucionais e
definição de barreias efetivas para mitigar, cada dia mais, os riscos na saúde.
Se reservarmos algum tempo para aprimorar a teoria da mudança, a medição e o
envolvimento das partes interessadas na gestão do risco, será possível encorajar as
pessoas a falarem sobre os erros cometidos, propor iniciativas para melhorar os
processos, sistemas de coleta de dados e monitoramento, melhorar a cultura
organizacional, equilibrar punições e recompensas, assegurar a sustentabilidade,
aumentando a qualidade do cuidado e da segurança do paciente.
|07
 REFERÊNCIAS
Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, Série
Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde ANVISA, 2014.
Curso Núcleo de Segurança da Organização Nacional de Acreditação.
RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013 - Institui ações para a
segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013 - Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP).

|08