O documento é um formulário de anamnese para avaliação psicopedagógica de uma criança, coletando informações sobre a identificação, motivo da consulta, escolarização, desenvolvimento e saúde. Inclui dados sobre a família, histórico de tratamentos, hábitos, socialização e vida escolar da criança. O objetivo é reunir informações relevantes para entender o contexto e as necessidades da criança em questão.
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Isabela Neves Kuehn - Psicopedagoga
Rua Gregório Pinto de Almeida, 128 - Vila Praiana - Lauro de Freitas
(71) 98159-4519
Anamnese Data: _______________Informante: ___________________Grau de parentesco:__________________ I. IDENTIFICAÇÃO Nome (criança):______________________________________________________________ Sexo:________________ Nascimento: _____/_____/_____ Nacionalidade:_______________________
Nome completo da mãe:______________________________________________________________
Idade:______Escolaridade:_____________________________Profissão:_______________________ Telefone de contato: ( )____________________________
Nome completo do pai:_______________________________________________________________
Idade:______Escolaridade:_____________________________Profissão:_______________________ Telefone de contato: ( )____________________________
Pais separados? Sim ( ) Não ( )
Nome dos irmãos, idade e escolaridade: 1. Nome____________________Idade:_________________Escolaridade:______________________ 2. Nome____________________Idade:_________________Escolaridade:______________________ 3. Nome____________________Idade:_________________Escolaridade:______________________
II. MOTIVO DA CONSULTA
Queixa:____________________________________________________________________________ Quem encaminhou?__________________________________________________________________ Como me encontrou? Instagram( ) Indicação( ) Quem indicou? _______________________Outros( )________________ Tratamentos anteriores:__________________________________________________________________________ Motivo:____________________________________________________________________________ Tratamentos atuais:______________________________________________________________________________ Motivo:______________________________________________________________________________
III. ESCOLARIZAÇÃO Ano que estuda: ________________ Escola(nome):________________________________________ Municipal ( ) Estadual ( ) Particular ( ) Outra ( )____________________________________ Endereço e telefone da escola:_________________________________________________________
Período em que estuda: Manhã( ) Tarde( ) Integral( ) Intermediário( ) Horário: das ____às___ Nome do professor(a):_______________________________________________________________ Nome do diretor(a):________________________Coordenador(a):____________________________ Escolas que frequentou anteriormente:__________________________________________________ Motivo da mudança de escola:_________________________________________________________ Já reprovou? Sim ( ) Não ( ) Ano(s):__________________________________________________
IV. INFORMAÇÕES GERAIS
1. Gestação
Como era composta a família na época da concepção da criança? _____________________________
E atualmente? ______________________________________________________________________ Foi planejada? Sim ( ) Não ( )________________________________________________________ Foi desejada? Sim ( ) Não ( )_________________________________________________________ Realizou acompanhamento pré-natal? Sim ( ) Não ( )____________________________________ Apresentou desenvolvimento gestacional normal? Sim ( ) Não ( )___________________________ Apresentou intercorrências significativas? (ameaças de aborto, doenças, uso de medicamentos, drogas ilícitas, problemas familiares, outros) Sim ( ) Não ( ) Em caso afirmativo, quais? _____________________________________________________________ 2. Condições do nascimento
Parto: Normal ( ) Cesária ( )
Prematuro ( ) A termo ( ) Pós-termo ( ) Intercorrências significativas (duração, oxigenação, icterícia, incubadora, outros): Sim ( ) Não ( ) Em caso afirmativo, quais?______________________________________________________
3. Desenvolvimento
a) Neuropsicomotor Idade que se sentou sozinho ______ Idade em que andou? _____ É desastrado(a), desajeitado(a), derruba as coisas, tropeça? Sim ( ) Não ( ) Caso afirmativo, explicar______________________________________________________________ b) Linguagem, fala e comunicação Iniciou a emissão das primeiras palavras e frases de acordo com o esperado para a idade? Sim ( ) Não ( ) Caso negativo, explicar_________________________________________________________________ Idade em que falou? _____ Atualmente, sua comunicação oral se encontra sem alterações? Sim ( ) Não ( ) Caso negativo, quais alterações estão presentes na fala atual (troca de sons, omissão de sons, fala pouco, gagueja, fala muito rápido, fala embolado, fala muito alto, outra)? ______________________________________________________________________________ Faz tratamento? Sim ( ) Não ( ) Em caso afirmativo, qual?__________________________________ Compreende bem a fala dos outros? Sim ( ) Não ( ) Em caso negativo, quais problemas podem ser associados (desatenção, dificuldade auditiva, outra)? _____________________________________________________________________________
Hábitos sustentados a) Alimentação Foi amamentado? Sim ( ) Não ( ) Desmame em qual idade? ________ Restrição alimentar? Sim ( ) Não ( ) A que? _________________ Por quê_____________________ Seletividade alimentar? Sim ( ) Não ( ) A que? ________________ Por quê____________________ b) Sono Satisfatório? Sim ( ) Não ( ) Tranquilo? Sim ( ) Não ( ) Agitado? Sim ( ) Não ( ) Sonâmbulo? Sim ( ) Não ( ) Acorda cansado(a)? Sim ( ) Não ( )
Onde dorme?__________________________ Com quem dorme?______________________________
c) Atividades de lazer O que faz no contraturno escolar quando está em casa?______________________________________ ____________________________________________________________________________________ Faz atividade esportiva/artística? Sim ( ) Não ( ) Qual?_____________________________________ Faz atividade extracurricular (línguas, reforço, aula particular)? Qual? ___________________________
Socialização e Preferências Faz amigos com facilidade? Sim ( ) Não ( ) Tem amigos na vizinhança? Sim ( ) Não ( ) Gosta de passeios e festas? Sim ( ) Não ( ) Preferências de diversão: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Quanto tempo por dia usa computador, celular, tablet, videogame, televisão?_____________________ Ele(a) é : ( ) introvertido ( ) afetuoso ( ) obediente ( ) resistente ( ) cooperativo ( ) inseguro ( ) agressivo ( ) impulsivo Tem algum hábito/mania? Sim ( ) Não ( ) Qual?___________________________________________
Saúde Está com a vacinação atualizada? Sim ( ) Não ( )
Já houve alguma internação por problemas médicos? Sim ( ) Não ( ) Quando, por que e quanto tempo ficou internado? ___________________________________________________________________________
Já houve algum acidente ou necessidade cirúrgica? Sim ( ) Não ( ) Qual, quando e por quê?_______ ____________________________________________________________________________________ Já houve: Sarampo ( ) Rubéola ( ) Caxumba ( ) Pneumonia ( ) Alergia ( ) Qual?_____________ Infecções otorrinolaringológicas ( ) Com qual idade eram mais frequentes?______________________ Problemas com a visão ( ) Crises convulsivas ( ) Epilepsia ( ) Faz uso de óculos? ___________ Está em dias com a consulta oftalmológica? _____________________
Já fez ou faz algum tratamento (psiquiátrico, fonoaudiológico, psicológico, psicopedagógico)?
Idade?_________________ Por quanto tempo?_______________ Houve melhora? Sim ( ) Não ( )
Faz uso contínuo de medicamentos? Sim ( ) Não ( ) Qual? __________________________________
Vida Escolar Idade em que entrou na escola? _________________________________________________________ Como foi a adaptação? _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Repetências? Sim ( ) Não ( ) Qual ano?__________________________________________________ Ressente quando muda o professor? Sim ( ) Não ( ) Frequência escolar? ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ A família participa da vida escolar do filho? Sim ( ) Não ( ) Acompanha/ajuda nas tarefas de casa? Sim ( ) Não ( ) O que acha do atendimento da escola?____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Acredita que desenvolvimento da criança é compatível com a sua idade? Sim ( ) Não ( ) Há antecedentes familiares com problemas de saúde (mentais, alcoolismo, sindrômicos, outros transtornos) ou aprendizagem? Sim ( ) Não ( ) Qual? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Algum comentário complementar? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
