História Clinica

Identificao do doente Nome Idade Naturalidade Residncia Sexo Raa
Estado Civil Profisso (se reformado indicar reformado de) Religio
Data e Motivo de Internamento/Consulta

Usar palavras do doente, tanto quanto possvel. Deve ser apenas uma frase
Histria da Doena Actual

Queixas Principais (onde,como quando e porqu) - Histria cronolgia da doena, desde o incio at ao momenot actual Sintomas prsentes (e ausentes se estes se mostrarem relevantes para o diagnstico - Sintmas: Localizao, irradiao, qualidade, intensidade, durao, continuidade ou intermitncia, ritmo, factores precipiantes, agravantes ou calmantes
Sintomas Gerais Calafrio Sudorese Alteraes de Peso Astenia Anorexia
Pele e Fneross
Pruridpo Erupes Pigmentao Cianose Palidez da pele e mucosas Xantoma Sufuses hemorrgicas Edema
Ictercia Prpura Feridas Equimoses Alteraes dos anexos

(cabelos, plos e unhas)
Mos quentes e hmidas Cicatrizes
Cabea e Face Cefaleias Vascular Muscluar ou de tenso (zona da nuca) da Hipertenso intracraniana Psicognica Dor na face (ex. Nevarlgia do trigmio) Ausncias Alteraes de Memria Enxaqueca (migraine) Dor nos seios nasais, maxilares ou frontais normalmente associada a sinusite aguda ou crnica) Tonturas Vertigens Convulses Amnsia Retrgrada Antergrada Total
Olhos Acuidade visual Fotofobia Lacrimejo Cataratas Ambliopia Inflamaes e infeces Uso de culos ou lentes de contacto Viso Crepuscular/Nocturna Dor Secrees Glaucoma Anpsias e Hemianpsias Escotomas Prurido Diplopia Alucinaes visuais
Ouvidos
Acuidade auditiva Otorreia Alucinaes auditivas
Otalgia Otorrquia Dor mastoideia
Otorragia Tintus (zumbidos) Prteses
Fossas nasais Acuidade olfactiva Rinorreia Epistaxis Alucinaes olfactivas Renite alrgicas Anosmia Rinorrquia Coriza Obstruo nasal Rinorragia Espirros
Tendncia para constipaoes
Orofaringe Sabro Estomatite Gengivorragias Quelites Glossite Salivao Xerostomia Pitalismo Sialorreia Hemoptises Sintomas dentrios Dor Roquido Disfonia
Pescoo Dor Gnglios dolorosos Contracturas musculares
Aparelho respiratrio
Dor torcica Continua/Constante Pleurtica e nevrtica (piora na inspirao) Tipo aperto Tipo facada Dispneia Bradipneia Taquipneia (superficial) Polipneia (taquipneia mas com aumento de profundidade) Batipneia (frequncia norma mas profundidade aumentada) Cianose Pieira Tosse Seca ou produtiva Frequncia Factores precipitantes e de acalmia (alterao da posio/postura, alimentao...) Expectorao Tipo (mucosa, serosa, purulenta,...) Quantidade Horrio e posio Cor, saber e cheiro Vmica Cianose (central vs perifrica) Hemoptise
Aparelho Cardiovascular
Palpitaes Dor pr-cordial Edemas
Sncope Dispneia Sintomas digestivos
Lipotimia Palpitaes
Aparelho Digestivo Gastroenterolgico Dor abdominal Vmitos Borborigmo Diarreia Rectorragia Azia Enfartamento Flatulncia Obstipao Pirose Aerofagia Eructao Hematemese Nusea Meteorismo Disfagia Melena
Hepatobiliar e Pancretico Dor Ictercia Enfartamento Aletrao da cor da urina Ginecomastia Sinais de falncia endcrina do pncreas Prurido
Aumento do volume do addmen Aletrao da cor das fezes Alterao da pilosidade Atrofia testicular
Sinais de falncia excrina do pncreas (Esteatorreira)
Aparelho reno-urinrio Dor Oligria Nictria Poliria Anria Hematria Polaquiria Ardor miccional Piria Incontinncia urinria Tenesmo vesical Litase Disria Reteno urinria Pneumatria
Tendncia para infeces urinrias Enurese Doenas venreas Opsiurese
Aparelho reno-urinrio
Escroto e uretra
Dor em repouso, durante mico ou relaes sexuais; corrimento uretral; edema do escroto (hidrocelo) ou tumorao testicular; ereco e ejaculao
Vagina
Corrimento (Cheiro, cor e consistncia); prurido; infeces, etc
Menstruao
Menarca, menopausa, durao dos ciclos, dismenrreia, mittelschmerz (dor na metade do ciclo)
Primeiras relaes sexuais Dispareunia Mamas

Alteraes durante o ciclo mesntrual (dor ou hipersensibilidade), massas e edemas, se amamentou filhos ou no
Gravidezes
Idade da me, tipo de dificuldade de parto, nmero de partos, abortos espontneos e induzidos
Altura e aparecimento de caractersticas sexuais secundrias

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Estado Civil Profisso (se reformado indicar reformado de) Religio

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Sintomas Gerais Calafrio Sudorese Alteraes de Peso Astenia Anorexia

Ictercia Prpura Feridas Equimoses Alteraes dos anexos

Mos quentes e hmidas Cicatrizes

Acuidade auditiva Otorreia Alucinaes auditivas

Otalgia Otorrquia Dor mastoideia

Otorragia Tintus (zumbidos) Prteses

Tendncia para constipaoes

Pescoo Dor Gnglios dolorosos Contracturas musculares

Palpitaes Dor pr-cordial Edemas

Sncope Dispneia Sintomas digestivos

Sinais de falncia excrina do pncreas (Esteatorreira)

Tendncia para infeces urinrias Enurese Doenas venreas Opsiurese

Primeiras relaes sexuais Dispareunia Mamas

Altura e aparecimento de caractersticas sexuais secundrias

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