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Módulo 24 - Tutorial 6

Módulo Xxiv : o Raciocínio Clínico e Decisão Médica III (Universidade do Extremo Sul
Catarinense)

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MÓDULO 24 – TUTORIAL 6 Isabela Concer – Med 121

ABDOME AGUDO
Quadro de queixas abdominais dolorosas, de início abrupto, não traumático, grande intensidade e evolução progressiva, que exige
tratamento precoce
As manifestações clínicas variam de acordo com a etiologia, tempo de evolução e idade do paciente
Muitas vezes, o diagnóstico definitivo só é determinado após laparotomia exploradora

EPIDEMIOLOGIA → O abd agudo corresponde a 10% dos atendimentos na emergência

Até 25% podem permanecer sem diagnóstico específico.
A causa + comum é apendicite aguda
As causas podem ser divididas em intra e extra adbominal
INTRA-ABDOMINAL EXTRA-ABDOMINAL
- Inflamação → Colecisitite, Apendicite, - Cardíaca → IAM, endocardite, IC
Pancreatite, Diverticulite - Pulmonar → Pneumonia, pneumotórax, empiema, TEP
- Obstrução Intestinal - Esofágica → Esofagite, ruptura de esôfago
- Alteração Vascular → Isquemias, - Genitourinária → Torção testicular, nefrolitíase, ITU, pilonefrite aguda
rupturas, vasculites - Hematológica → Anemia falciforme, hemolítica, púrpura de Henoch-Schönlein, leucemia aguda
- Distensão Visceral → Cápsula hepática - Infecção → Febre tifoide, faringite, mononucleose, osteomielite
- Metabólica → Cetoacidose, uremia, insuf, suprarrenal aguda, hipertrigliceridemia, doença tireóidea
- Intoxicação exógena → Chumbo, metanol
- Parede abd → Muscular e herpes zoster
- Outros → Animais peçonhentos, sd. do intestino irritável, glaucoma, desordem psiquiátrica, hipertermia

• CLASSIFICAÇÃO
1 - TRAUMÁTICO
2 - NÃO-TRAUMÁTICO: Pode ocorrer associação de mais de uma etiologia
a) ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO → Dor de início insidioso, contínua, inicialmente difusa, mas se torna localizada
A dor ↑ de intensidade com o tempo.
Associada a náusea, vômitos, distensão abdominal, febre (↑ com a evolução) e estado toxêmico
Pode ter parada na eliminação de fezes e íleo paralítico.
- Exame Físico → Dor à palpação superficial e profunda, resistência à palpação involuntária, abd em tábua, ↓RHA
Dor à descompressão brusca e defesa abdominal localizada
Pcte admite posição estática
- Exames → Leucocitose moderada com desvio a E, RX (nível hidroaéreo, fecalito), US (define o diagn. em quase todos os casos)
- Causas → Apendicite aguda, diverticulite, pancreatite, colecistite, DIP
- Tratamento → Hidratação, ATB, cirurgia na maioria.

b) ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO → Parada do trânsito gastrointestinal

Dor de início abrupto e progressivo, tipo cólica, difusa (periumbilical se ID e hipogástrio se IG)
A obstrução pode ser: - Alto → Vômito precoce e frequente, menor distensão abd, parada da eliminação das fezes (+ tardio)
- Baixo → Vômito tardio, fecaloide, maior distensão abd, parada da eliminação das fezes + cedo
Ausência de posição antálgica
O pcte pode ficar desidratação
É considerada complicada qnd tem isquemia, necrose ou perfuração da parede
- Exame Físico → Tem ↑do RHA (hiperperistaltismo com timbre metálico) no começo e depois eles ↓ (isquemia de alça)
Há massa abdominal palpável e hiperperistaltismo com peristase visível (sinal de Kussmaul)
- Exames → Pode ter hemoconcentração pela desidratação.
RX de abdome (≠ no calibre das alças intestinais → Distensão gasosa anterior à obstrução, nível hidroaéreo),
- Obstrução do delgado: Níveis líquidos nas alças dilatadas, de localização central, pouco ar no cólon (moeda empilhada)
- Obstrução no cólon: Alças dilatadas, na periferia do abd com austrações visíveis.
- Causas → Hérnia estrangulada, aderências, invaginação intestinal, volvo intestinal, estenose hipertrófica do piloro, bolo de
áscaris, atresia e estenose intestinal, íleo meconial, anomalias anorretais, megacólon congênito
- Tratamento → Correção hidroeletrolítica (hipo K, alcalose), aspiração gástrica/intestinal, cirurgia em alguns casos

c) ABDOME AGUDO PERFURATIVO → Dor abdominal aguda, fulminante, tipo facada, atingindo todo o abd
Há distensão abdominal, náusea, vômitos, febre, parada da eliminação de fezes, taquipneia, posição antálgica
- Exame Físico → Dor à palpação superficial e profunda, resistência abd involuntária em todo o abd (abd em tábua), ↓ ou
ausência de RHA, percussão dolorosa, com desaparecimento da macicez hepática (sinal de Jobert)
Sinais de irritação peritoneal e defesa abd generalizada
- Exames → Rx de abd mostra pneumoperitônio em posição ortostática. Pode ter hemoconcentração e leucocitose com desvio.
- Causas → Enterocolite necrosante, apêndice perfurado, úlcera perfurada, vesícula biliar perfurada, megacólon congênito.
- Tratamento → Rafia da perfuração ou ressecção da víscera

d) ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO → É o abdome agudo + grave, embora seja pouco comum.
Há sangue livre na cavidade abdominal
Dor abdominal aguda, contínua, não tão intensa, que piora com a posição supina
Sinais de hipovolemia (palidez, sudorese, taquicardia, hipotensão, choque, pulso fino e rápido)

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- Exame Físico → Dor difusa à palpação, de fraca intensidade, descompressão brusca dolorosa, ↓RHA,
Irritação peritoneal e hematoma periumbilical ou nos flancos
- Exames → Anemia, β-HCG, US (líquido na cavidade abd sugere o diagnóstico)
Paracentese abd e lavado peritoneal diagnóstico → + qnd há sng incoagulável na cavidade
- Causas → Ruptura de baço ou fígado, ruptura de aneurisma de aorta abd, cistos ovarianos rotos e gravidez ectópica rota
- Tratamento → Reposição volêmica, laparotomia

e) ABDOME AGUDO VASCULAR/ISQUÊMICA → É a forma de abdome agudo + rara e + complicado

Dor abdominal súbita, intensa, difusa (mal-definida), com queda do estado geral.
Na fase tardia, o pcte pode ter distensão abd e sinais de choque hipovolêmico
Pcte com história de IAM, HAS, arteriopatia,
- Exame Físico → Não se relaciona com a gravidade do quadro. Há distensão abd, flácido, ↓ ou ausência de RHA
Toque retal com saída de líquido necrótico (sangue)
Não tem sinais de irritação peritoneal no início, depois da necrose fica com abd em tábua
- Exames → Paracentese com líquido necrótico na cavidade, arteriografia*, TC
- Causas → Torção de ovário, trombose de a. mesentérica, embolia arterial mesentérica, vasculites, embolia séptica, pós-
operatório, isquemia.
- Tratamento → Cirurgia.

• AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DO ABDOMINAL

Com exceção da ruptura de aneurisma abdominal, as outras doenças podem esperar uma avaliação + detalhada.
*ANAMNESE
Localização da dor → Dor epigástrica: Doenças Gastroduodenais
Dor subcostal direita: Doenças hepatobiliares
Dor pélvica: Doenças ginecológicas
Região irrigada pelo tronco celíaco (Esôfago, estômago, duodeno proximal): Dor epigástrica
Região irrigada pela a. mesentérica superior (Duodeno distal, jejuno, íleo, apêncide, ceco): Dor periumbilical
Região irrigada pela a. mesentérica inferior (Metade do transverso até reto): Dor suprapúbica

Intensidade → Escala analógica de dor (0-10). Forte intensidade, >6h → ↑ chance de laparotomia
Dor que melhora em poucas horas → ↓ chance de laparotomia

Início → A sequência temporal dos eventos é + importante do que a localização da dor em si

- Dor súbita, sem sintomas prévios → Isquemia, perfuração de vísceras, rotura de aneurisma abdominal, gravidez ectópica rota
A dor acorda o pct ou incapacita durante o trabalho e lazer
O pcte sabe dizer exatamente o momento em que o sintoma começou
Dor que aparareceu nas últimas 48h tbm é pior
- Aumento progressivo da intensidade → Mtas doenças tem padrão sinusoidal cíclico de “piora-melhora-piora”
É a dor tipo cólica, + comum em obstrução intestinal e nas nefropatias obstrutivas.
Geralmente está associado com náuseas e vômitos
Ex: Colecistite aguda, nefrolitíase, pancreatite aguda, obstrução de delgado proximal
- Desconforto vago e depois se localiza e ↑ a intensidade → Apendicite, hérnia encarcerada, obstrução distal do delgado, diverticulite,
perfuração visceral bloqueada.

Qualidade, Gravidade e Periodicidade → Constante e aguda: Víscera perfurada (Apêndice, duodeno)

Dor vaga, profunda que vira cólica: Obstrução de delgado
Surda e constante: Infarto intestinal
Intensa, grave com o pcte agitado: Obstrução uretral
Pcte prefere ficar quieto: Litíase renal

Irradiação → Para ombro direito e escápula direita: Colecistite aguda

Para dorso: Pancreatite
Para região inguinal ou perineal: Litíase renal

Fatores de alívio e agravo → Melhora com alimentação: Úlcera duodenal

Piora com alimentação: Úlcera gástrica, colelitíase, CA de estômago, isquemia mesentérica crônica
Piora com movimentação: Irradiação peritoneal (peritonite)
Dor sem alívio algum, sem posição antálgica e em cólica: Migração de cálculo renal.

Outras manifestações → Questionar febre, diarreia, constipação, hematúria, sintomas urinários.

- Vômitos: Pode ocorrer pela dor ou pela doença abdominal, qnd o TGI está mto irritado ou hiperdistendido.
As características do vômito pode indicar diagnóstico:
Correlação temporal: - Dor precede o vômito → Geralmente, precisa de cirurgia (apendicite).
- Vômito precede a dor → Geralmente, doença clínica (gastroenterite, IAM).
Frequência: - Na gastroenterite pode ter 1-2 vômitos
- Obstrução do intestino delgado com vômitos precoces e repetidos
- Obstrução do intestino grosso, os vômitos aparecem tardiamente ou até nem aparecem

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Aspecto: - Vômito claro ou alimentar→ Obstrução antes da ampola de Vater

- Vômito bilioso → Obstrução após a ampola de Vater
- Anorexia → A maioria dos pctes com dor abd perde o apetite
Na apendicite aguda, a anorexia pode preceder a instalação da dor.
- Funcionamento Intestinal → Diarreia aquosa >12h com dor: Gastroenterite
História prévia de diarreia: DII
Ausência de eliminação de gases e fezes, associada a dor em cólica: Obstrução intestinal
- Outros → Dor abd + Icterícia: Doença hepatobiliar
Dor abd + Hematúria: Doenças urológicas
Dor abd + Amenorreia: Gravidez actópica

EXAME FÍSICO
Ectoscopia → Avaliar estado geral, sinais vitais, posição do pcte e capacidade de responder. Isso determina a urgência da investigação.
- ↑ Febre: Colangite, ITU e infecção ginecológica
- ↓ Febre: Diverticulite, apendicite e colecistite
- Atitude do pcte: - Imóvel no leito, evitando movimento → Peritonite grave
- Agitado → Obstrução uretral
- Pernas e coxas fletidas sobre o tronco (posição maometana, genupeitoral) → Pancreatite
- O caráter e a frequência do pulso são uns dos melhores indicadores de gravidade de uma doença abd aguda. A peritonite avançada é
acompanhada de pulso rápido e fino
- Achados de desidratação, como mucosas ressecadas, olhos encovados e respiração rápida e superficial → Sugere peritonite
- Hipotensão e taquicardia → Estado hipovolêmico causado por perda de volume do intravascular p/ cavidade peritoneal

Inspeção → Procurar cicatrizes, hérnias, massas, distensão abd

Pcte com dor intra-abdominal específica → Mantem os olhos fechados durante o exame abd
Pcte com condição inflamatória → Fica com os olhos abertos e bem atentos às regiões que o médico está palpando.
Ausculta → Abd silencioso: Íleo paralítico
↓ RHA → Peritonite
↑RHA → Gastroenterite e fase inicial de quadros obstrutivos
Períodos de silencio intercalados com hiperatividade peristáltica com timbre metálico → Obstrução do intestino delgado
Palpação → Iniciar no ponto distante da dor.
Dor no ponto de Mc Burney (FID)→ Sugere apendicite
Sinal de Murphy → Dor desencadeada à respiração profunda durante a palpação na área subcostal direita → Sugere colecistite
Dor no QIE → Sugere diverticulite
Dor por todo o abd → Sugere peritonite difusa
Descompressão dolorosa → Peritonite
Rigidez do músculo reto abd → Peritonite secundária à perfuração de alguma víscera oca
Sinal do Ileopsoas → Do desencadeada à extensão passiva da perna → Pode mostrar abscesso em psoas.
Os dois parâmetros clínicos + importantes a serem pesquisados e indicativos de peritonite são Irritação peritoneal (descompressão
dolorosa) e defesa muscular (ppmente a involuntária, no repouso)
Percussão → Hipertimpanismo: Distensão gasosa do intestino ou estomago
Sinal de Jobert → Timpanismo sobre o fígado devido gás livre no abd
Sinal de Chilaiditi ou Jobert falso → Timpanismo no fígado por interposição de alça do cólon entre o fígado e o gradil costal
Punho percussão dolorosa sobre os ângulos costovertebrais → Pielonefrite
Exame Bimanual da Pelve → Avalia massa uterina, peritonite localizada na pelve
Exame Retal → Apendicite pélvica ou abscesso pélvico podem causar dor ao toque retal. Procurar massas e sangue.
É útil p/ excluir outras causas e doenças, como hemorragia GI, prostatite e abscesso perirretal.

EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratório → Hemograma completo → Leucocitose
Glicemia e Cetonemia → Cetoacidose pode simular
Ureia, Cr
TGO/TGP, fosfatase alcalina, bilirrubina → Traz + informações nos casos de suspeita de doença hepática
Amilase, lipase → Importante na avaliação da dor no quadrante superior, ppmente pancreatite
Lactato → Pode ser útil nos casos de isquemia mesentérica (é um dos melhores marcadores)
Bicarbonato
Eletrólitos (Na, K, Cl, Ca, fosfato) → Alterado em <1% dos pctes. Importante nos casos de desidratação, vômitos, diarreia
Gasometria arterial
EQU → Avaliar ITU, hematúria, proteinúria
β-HCG → Para mulheres em idade fértil

Outros → RX → Ppais indicações são a obstrução intestinal, corpo estranho e suspeita de víscera perfurada
Rotina do abd agudo: RX de tórax PA (avaliar espaço subdiafragmático) e dois RX de abd (em pé e decúbito dorsal)
Pode haver pneumoperitônio (Perfuração de víscera oca), aerobilia (ar na via biliar), calcificações (cálculos renais,
apendicolitos, flebolitos, calcificação pancreática), distensão de alça intestinal (empilhamemento de moeda, dilatação do intestino)
US → É o método de escolha na gestante e nos casos de peritonite sem foco evidente.
Ele avalia apendicite, abscesso, coleções pélvicas, patologias tubárias e ovarianas, afecções biliares, aneurisma de aorta

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TC de abd → Método de esoclha p/ as mulheres não gestantes. Pode fazer o diagnóstico em até 95%
Pode ser de grande utilidade nos casos de acometimento retroperitoneal (avaliar pâncreas e aneurisma de aorta)
Pode mostrar apendicite e complicações; sng líquido na cavidade, trombose de veia mesentérica, diverticulite,
pancreatite, sinais de peritonite, perfuração colônica, intussuscepção intestinal e esclarece dúvidas do US
RM → Avalia pâncreas, vias biliares, e fígado, ppmente naqueles com insuf, renal e alergia ao contraste.
Lavado peritoneal → Reservado p/ o trauma
Laparoscopia → Tem grande valor diagnóstico e terapêutico.
ECG → Pcte com risco CV e dor em andar superior do abd pode ser uma manifestação de IAM

• CONDUTA NO ABDOME AGUDO

1 - AVALIAR SINAL DE INSTABILIDADE → Medir sinais vitais, nível de consciência e descartar hemorragia e hipovolemia.
Se houver ↓PA, ↑FC e ↓ consciência → Obter acesso venoso periférico, manter vias aéreas pérvias, monitorização cardíaca,
suplementação de O2 se necessário, reposição volêmica, avaliar necessidade de hemotransfusão.
Deve-se identificar o + rápido possível as causas que precisam de tto de emergência → Pancreatite aguda
Isquemia mesentérica
Obstrução intestinal
Rupturas (aneurisma visceral, prenhez ectópica)
Rupturas e isquemias → Indicação de cirurgia
Pancreatite e obstrução intestinal → Inicialmente com tto clínico.

2 – ALÍVIO SINTOMÁTICO → As melhores drogas são opiodes.

AINEs podem ser usados ppmente em doenças ginecológicas e cólicas uretral e biliar → Cuidado nos casos de dores mal definidas,
devido o risco de sangramento GI e perioperatório
Pode fazer uso de antiemético, como Metoclopramida (pode não fazer efeito e causar confusão mental) ou Ondansetrona
Outras drogas de alívio → Antiácido na queimação gástrica
Antiespasmódico e anticolinérgico na cólica abd

3 – EXCLUIR GRAVIDEZ E DOENÇA PÉLVICA NA MULHER → Exame físico ginecológico, dosagem de β-HCG, perguntar DUM. Pode ser
necessário US transvaginal e transabdominal.

4 – DEFINIR SE O TRATAMENTO É CLÍNICO OU CIRÚRGICO → A partir da história, exame físico, exames laboratoriais, pode-se solicitar
outros exames de acordo com o quadro e manter o pcte em dieta zero até que seja definida a melhor conduta.
O tto cirúrgico de urgência é a conduta adequada para a maioria das condições determinantes do abd agudo.
Algumas doenças de tto clínico podem simular abd agudo. Então, um diagnóstico preciso pode determinar um tto adequado e eficiente
Indicação da cirurgia → Qnd o diagnóstico etiológico é uma doença de tto cirúrgico → Apendicite
Sinais de peritonite → Defesa involuntária e irritação peritoneal
Presença de elementos na cavidade peritoneal que causam a sua irritação → Sangue, bile, fezes
Dor abd grave e progressiva
Dor abd e sepse de foco indeterminado
História e exames “suspeitos” de isquemia intestinal
Pneumoperitônio ou evidência radiológica de perfuração gastrointestinal
Sangramento intraperitoneal, que pode vir disfarçado de choque circulatório
Vômitos que persistem mesmo após drenagem nasogástrica (desconfiar de pancreatite ou obstrução intestinal)

Laparotomia x Laparoscopia
Laparotomia é preferível nos casos de:
- Múltiplas laparotomias anteriores, por causa da formação de aderências.
- Instabilidade hemodinâmica, pq a laparoscopia é + lenta e tem o efeito do pneumoperitônio sobre o RV
- Grande distensão abd, pq o trocarter poderia furar + facilmente a alça

Tratamento Clínico
- Úlcera péptica com dias de evolução → Tto de suporte (hidratação, analgesia)
- Abscesso intraperitoneal, periapendicular e diverticular → Drenagem percutânea e suporte. Faz cirurgia num 2º momento
- Pancreatite aguda sem complicações
- Peritonite primária
- Doença inflamatória pélvica

Observação → Após avaliação do pcte, pode- se optar por:

- Internação Hospitalar → Qnd o quadro for diagnosticado e precisar de tto clínico prolongado (ATB, mtas doenças de base) ou cirúrgico
- Reavaliação no Setor de Emergência → Deve ser feita a cada 2h nas próximas 12h

Se após esse período houver localização da dor, defesa e irritação peritoneal → Cirurgia.
Se a dor melhorar ou desaparecer, bom estado clínico → Alta hospitalar com orientações, medicação sintomática e retorno
programado p/ as próximas 24h.

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CUIDADOS ESPECIAIS
Idoso e Imunossuprimido → Na dúvida, tratar como grave. Deve-se atentar p/ causas extra-abd e infecções oportunistas
Iniciar ATB nos casos se suspeita de infecção → Deve ser usado esquema de amplo espectro p/ cobrir Gram (-) entérico e anaeróbios.
Avaliar cobertura antifúngica em imunossuprimidos
Utilização de β-lactamicos associados com inibidor da β-lactamase (pipracilina/tazobactam) e cefalosporina de 3ª ou 4ª geração

• CONDIÇÕES CLÍNICAS FREQUENTES/ETIOLOGIA DO ABDOME AGUDO

1 - APENDICITE AGUDA → Processo inflamatório do apêndice cecal, devido obstrução luminal por fecalito ou hiperplasia dos folículos
linfóides da submucosa, com seguinte proliferação de bactérias e invasão da parede, podendo evoluir para necrose e perfuração
É a causa + comum de abdome agudo traumático.
É + frequente na 2ª e 3ª décadas de vida.
A perfuração do apêndice gangrenado pode causar um abscesso localizado (periapendicular) ou, nos casos mais graves, peritonite
generalizada com consequente formação de múltiplos abscessos intraperitoneais (pelve. sub-hepático. subdiafragmático e entre alças).

Sintomas → Dor que inicia em região epigástrica, seguindo para periumbilical e, depois de 12h, se localiza em FID (ponto de McBurney)
Dor insidiosa, contínua, de intensidade gradualmente crescente.
É comum ter anorexia. Podem aparecer febre baixa, náuseas e vômitos, distensão abd, constipação, sintomas urinários (devido à
irritação vesical)
Há diarreia em 10-15% dos pctes.
Exame Físico → Posição antálgica (deitado, com a perna direita fletida, sem se mover mto), sinal de irritação peritoneal em FID.
Sinal de Blumberg (descompressão dolorosa indicando irritação peritoneal)
Sinal do psoas (dor à flexão do MID sobre o abd)
Sinal de Dunphy (dor em FID com a tosse)
Sinal de Rovising (Dor em FID ao comprimir a FIE)
Sinal de Plapinsky (Dor à compressão da FID enquanto o pcte eleva o membro inferior esticado)
Um dos achados + precoces é a hipersensibilidade cutânea no QID, percebida ao pinçamento da pele com o polegar e o indicador.
Exames complementares → Leucocitose baixa/moderada em casos não complicados
- Leucocitose > 18.000/mm3 levanta a possibilidade de perfuração, com ou sem abcesso
- ↑PCR
- US → Útil nos casos de dúvida. Há diâmetro anteropsterior >7mm, espessamento da parede e estrutura luminal não
compressível (lesão em alvo). Se apêndice normal, <5mm, facilmente compressível → Diagnóstico é excluído pelo US e deve-se fazer a
pesquisa pelo restante da cavidade abd p/ estabelecer um diagnóstico alternativo.
- Rx do abd raramente é útil no diagnóstico.
Ele pode mostrar fecalito calcificado no FID (15-20%
dos casos), sinal da moeda empilhada. Observa-se
um padrão inespecífico anormal de gás intestinal.
- EQU → Pode alterar-se devido à irritação
vesical pelo apêndice pélvico inflamado
- TC → É o melhor exame (não pode em
gestantes). Há diâmetro >7mm e parede espessada.
Uma anormalidade importante e mto sugestiva é
a presença do sinal da cabeça de seta (“arrowhead”)
→ Espessamento do ceco, que afunila o contraste em
direção ao orifício do apêndice inflamado.

Tratamento → Cirúrgico de urgência

Dieta zero + hidratação
Equilíbrio hemodinâmico e eletrolítico
ATB por 24h na apendicite simples. Se perfurada,
com abscesso, gangrenosa ou peritonite deve-se continuar até o pcte estar afebril e sem leucocitose
- Apendicite precoce ou Simples (<48h, sem complicação) → Apendicectomia aberta ou laparoscópica
Laparoscopia → Tem melhor resultado estético, menor dor pós-operatória. Indicação especial em obesos, mulheres, idosos ou
qnd há dúvida diagnóstica
- Apendicite Complicada → - Flegmão/Abscesso → ATB de largo espectro + Drenagem percutânea (caso >4-6cm)
Apendicectomia após 3 meses. Apendicectomia imediata está contraindicada
- Apendicite Incidental → Nos casos de laparotomia p/ esclarecimento de abd agudo
Procedimento cirúrgico p/ diagnóstico de dor pélvica crônica em mulher
Pcte com Crohn que, por ventura, se submete a uma laparoscopia.

2 - ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA

Sintomas → Dor epigástrica, de início súbito, forte intensidade, constante. A dor pode progredir rapidamente p/ hemiabdome direito ou de
forma abdominal difusa.
Há história de dispepsia ulcera prévia
O pcte tbm pode ter náuseas, vômitos, anorexia e febre
Exame Físico → Dor abdominal epigástrica ou difusa, com rigidez de parede → Abdome em tábua
Exames complementares → RX de tórax e abd com pcte em posição ortostática pode mostrar pneumoperitônio
Estudo com contraste hidrossolúvel pode mostrar a perfuração

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Tratamento → Cirúrgico de urgência

Faz a sutura da úlcera e controla a doença ulcerosa péptica com erradicação do H. pylori e inibidores da bomba de prótons

3 - COLECISTITE AGUDA
Inflamação aguda da vesícula biliar causada por impactação no ducto cístico, levando ao acúmulo de subst. irritativas
Sintomas → Dor de início súbito em epigástrio ou hipocôndrio direito, constante e progressão gradual.
A dor pode irradiar p/ dorso ou ombro direito
Pode haver anorexia, náuseas e vômitos, febre baixa
Se houver complicação como gangrena de parede vesicular ou perfuração livre da vesícula, pode ter febre alta.
Sinal de Kehr: Dor referida no ombro, por irritação diafragmática
Febre com calafrios sugere colangite aguda ou colecistite supurativa
Exame Físico → Sinal de Murphy. Dor localizada em hipocôndrio direito Pode ter massa palpável
Exame Complementar → Leucocitose baixa nos casos não complicados, com desvio à esquerda
Há ↑amilase, FA, TGO
US mostra a presença de cálculos, dá informação sobre a distensão da vesícula biliar, espessamento da parede da vesícula >0,4cm e
presença de líquido ou coleções perivesiculares.
Cintolografia hepatobiliar tem maior valor preditivo positivo pq dá o diagnóstico da obstrução da região infundíbulo-cística
Tratamento → Cirurgia de urgência
Manejo inicial → Internação, dieta zero, analgesia, hidratação venosa
ATB → Ppai agentes são Gram (-) e anaeróbios. Usar Cefalosporina de 3ª ou aminoglicosídeo (+ metronidazol)
Laparoscopia é o padrão-ouro, pq ↓ risco de complicações como infecção de ferida operatória e hérnias incisionais.
A cirurgia é indicada nos casos de colecistite precoce (24-72h). Se não for possível, deixa p/ fazer depois de 6-10semanas do tto ATB
A única contraindicação absoluta atualmente é a presença de hipertensão portal

4 - CÓLICA BILIAR
Sintomas → Dor intermitente em hipocôndrio direito, com histórias prévias de dor semelhante.
Tem duração <6-8h, se houver persistência da dor maior que esse período, sugere evolução p/ colecistite aguda.
Pode ter náuseas, vômitos e anorexia
Exame Físico → Dor em hipocôndrio direito
Exames Complementares → US mostrando cálculo na vesícula biliar
Tratamento → Cirurgia eletiva
Após o controle do quadro doloroso, pode-se fazer a cirurgia de forma eletiva.
Mas, pode-se fazer a cirurgia no mesmo internamento

5 - OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Causas → Em adultos: 1º aderências (bridas), 2º neoplasias (causa + comum de obstrução do IG), 3º hérnias
Em crianças: 1º Intussuscepção, 2º hérnias e 3º bolo de áscaris
A obstrução pode causar: - Hipovolemia → Por sequestro de líquido nas alças
- Isquemia de alça → Risco de ruptura/perfuração
- Translocação bacteriana → Risco de sepse
Sintomas → Dor difusa, tipo cólica,intermitente, de início súbito.
Associado, pode ter anorexia, náuseas.
Os vômitos são comuns e a característica dele sugere o local da obstrução → Qnt + alta a obstrução, + precoce
Ausência de eliminação de gases e fezes (obstrução total) ou ↓ da eliminação (obstrução parcial)
Exame Físico → Desidratação, distensão abd
Há ↑ da peristalse no início, com RHA com timbre agudo (“ruídos de luta”), depois há ↓RHA, com atonia e distensão abd
Toque retal pode mostrar ausência de fezes na ampola
Exames Complementares → Distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-base, podendo causar alcalose metabólica (hipoclorídrica ou
hipocalêmica). Acidúria paradoxal, hemoconcentração e ↑escórias
Nas fases avançadas, há ↑lactato, ↑ fosfato, acidose metabólica.
A desidratação e a má perfusão tecidual periférica podem causar acidose metabólica.
RX de abd com distensão de alça intestinal, níveis hidroaéreos em posição ortostática, podendo ou não mostrar distensão de cólons.
- Distensão de alça em posição central, imagem em pilha de moeda → Obstrução de delgado
- Distensão de alça periférica → Obstrução do cólon
- Imagem em “U” invertido ou “grão de café” → Volvo
- Pneumatose intestinal → Estrangulamento
Normalmente, não há imagem de gás na ampola retal
Nos casos de dúvida qnt ao nível da obstrução → RX contrastado, US (gestante ou beira-leito), TC de abd
Tratamento → Cirurgia de urgência
- Tto clínico → É indicado em todos os pctes. Faz a descompressão com SNG, hidratação, reposição de eletrólitos, ATB (contra
anaeróbios e Gram (-) entéricos)
Se suspeitar de obstrução por bridas/aderência → Faz o tto clínico. Pode ter resolução espontânea do quadro em 50%, mas a
maioria dos pctes que têm melhora clínica vai precisar de cirurgia em um episódio subsequente de obstrução intestinal.
- Cirurgia → Em pcte com obstrução total, estrangulamento de alça refratária 1 24-48h de tto clínico. Faz a ressecção do segmento
acometido/remoção de aderências.

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6 - DIVERTICULITE AGUDA
Perfuração dos divertículos, seguida de inflamação pericolônica. É + frequentemente no cólon sigmoide
Ocorre em 10-25% dos pctes com doenças diverticulosa.
Ela pode ser: - Não-complicada: Com peridiverticulite ou flegmão
- Complicada: Que resulta em obstrução intestinal, abscessos, peritonite ou fístula
A causa provável da inflamação diverticular do cólon é mecânica (p artículas de comida ou fezes ressecadas)
Sintomas → Dor de início insidioso, constante ou em cólicas, localizada em FIE, que pode irradias p/ flanco, suprapúbica e coluna. Ela piora
com a defecação.
Eventualmente, há histórias prévias de dor parecida
Comum história de alteração do hábito intestinal (pplmente diarreia), urgência urinária, febre com calafrio, náuseas e vômitos
Pode ocorrer fístula e o + comum é a colovesical → Causa sintomas urinários, como disúria e urgência
Exame Físico →Massa inflamatória palpável em fossa ilíaca esquerda, dolorosa
Quase sempre tem dor à descompressão brusca localizada, mas se tiver dor e defesa à palpação de todos os quadrantes, deve-se
pensar em peritonite difusa.
Exames Complementares → Enema opaco mostra divertículos
TC de abd com contraste oral e retal é o padrão ouro. Ele mostra massa inflamatória com borramento de gordura mesentérica e pode
revelar complicações como abscesso diverticular.
US transabdominal → Mostra espessamento hipoecoico da parede do cólon, visibilidade de divertículos, abscesso.
Endoscopia do sigmoide é contraindicada pelo risco de desbloqueio de um divertículo já perfurado ou até nova perfuração
RX com pneumoperitônio, se perfurado.
Tratamento → Cirurgia de Emergência
A severidade do processo inflamatório e infeccioso é que vai determinar o tratamento da diverticulite:

*Diverticulite Não Complicada:

- Quadros leves → Dieta líquida se resíduos + ATB oral (Cipro ou SXT-TMP + metronidazol por 7-10dias). Pode ser ambulatorial
75% dos pctes já melhoram após 48-72h, com esse tto não cirúrgico
- Quadros inflamatórios exuberantes → Internação hospitalar + Dieta zero + hidratação venosa + ATB IV (Cefalo de 3ª + metronidazol)

*Diverticulite Complicada:
- Peritonite → ATB + Hidratação venosa + Laparotomia de urgência
- Abscesso → ATB + Drenagem perctanea guiada por TC ou US (se >2cm) + Cirurgia eletiva
- Fístulas → ATB + Cirurgia eletiva com correção da fístula
- Obstrução → Drenagem nasogástrica + ATB. Se obstrução refratária, faz cirurgia de urgência.
Cirurgia de Urgência Cirurgia Eletiva
- Internar, se: Sinais de grande inflamação, com - Peritonite generalizada por - Após 1º episódio em imunodeprimidos ou em caso de
febre, leucocitose com desvio, descompressão ruptura de divertículo ou diverticulite complicada com abscesso, fístula
dolorosa em flanco e FIE ou região suprapúbica. abscesso paradiverticular colovesical ou obstrução parcial persistente
Meperidina como analgesia pode ser útil devido - Obstrução intestinal total - Nos demais casos não complicados, após o 3º episódio
a seu efeito em relaxar a musculatura lisa do cólon refratária - Impossibilidade de excluir CA de cólon
A morfina é contraindicada pq ↑ a pressão intracolônica
Depois de 4-6sem do término do tto → Fazer a colonospia p/ avaliar o intestino grosso p/ ver se a causa da perfusão não foi por
um CA colorretal

- Recidiva → Prescrever dieta rica em fibras e agentes hidrofílicos de sementes gelatinosas (Metamucil) p/ tto da constipação intestinal
associada.
Há sintomas abd recorrentes em 10% dos casos, mesmo após cirurgia. Ocorre após uma ressecção inadequada.
Classificação de Hinchey p/ Diverticulite complicada
Complicações → O curso é normalmente benigno, mas a Estágio I Diverticulite perfurada com abscesso paracólico confinado
infecção e o processo inflamatório podem causar Estágio II Diverticulite perfurada que fechou espontaneamente com
complicações formação de abscesso à distância
- Perfuração → Pode causar peritonite purulenta (por Estágio III Diverticulite perfurada não-comunicante (peritonite purulenta)
ruptura de um abscesso pericólico) ou peritonite fecal (↑ Estágio IV Perfuração e comunicação livre com o peritônio (peritonite fecal)
mortalidade)
É a complicação mais grave.
Tto → Ressuscitação volêmica, ATB e laparotomia de urgência.
- Abscesso → São as complicações + comuns na diverticulite aguda.
Taquicardia e leucocitose têm correlação direta com o grau de inflamação.
Detecta a coleção purulenta pela TC e faz sua drenagem percutânea guiada pelo método (semi-eletiva)
Abscessos pequenos (<3-4cm) respondem à ATB, sem necessidade de drenagem.
- Obstrução → Ocorre mais em intestino delgado, por aderências ao abscesso.
Fazer a drenagem nasogástrica descompressiva + ATB.
Cirurgia se houver obstruções totais refratárias.
- Fístulas → As fístulas colovesicais se manifestam com infecção urinária, associada ou não à sepse, e pneumatúria.
O achado de espessamento colônico + divertículos + ar na bexiga à TC corroboram o diagnóstico.
Deve-se primeiro controlar o quadro infeccioso e em seguida preparar adequadamente o sigmoide.

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7 - CÓLICA NEFRÓTICA
Sintomas → Dor de início súbito, forte intensidade, com períodos de melhora, mas pode ser constante tbm.
Localizada em região lombar, mas pode tomar posição anterior em flanco ou fossa ilíaca com irradiação p/ virilha ou membro inferior.
Comum ter náusea, vomito e queixas urinárias, como disúria.
Se houver pielonefrite associada, é comum ter febre e calafrios.
Exame Físico → Dor à palpação em região lombar
Exames Complementares → Hematúria macro ou microscópica, cristalúria.
EX abd ou US mostrando cálculo em projeção de pelve renal ou trajeto ureteral
Urografia excretora anormal
Tratamento → Clínico
Controle da dor com antiespasmódico e analgésicos
Intervenção urológica → Se o cálculos estiver encravado no ureter distal, com quadro doloroso >12h mesmso com o tto adequado

8 - GRAVIDEZ ECTÓPICA
Sintomas → Inicialmente, é unilateral, em abd inferior, em cólica. Pode ser difusa após algumas horas. Há amenorreia
Eventualmente, está associada com irradiação p/ ombro.
A dor difusa sugere ruptura e hemoperitônio
Pode haver anemia, taquicardia e febrícula na gestação ectópica rota
Exame Físico → No exame abdômino-pélvico, há massa palpável em anexos
Exame Complementar → Hemograma pode mostrar anemia
β-HCG (+) no sangue, mas pode ser (-) na urina
Culdocentese (punção do fundo de saco) pode mostrar sangue
US mostra massa anexial, podendo ter líquido e coágulos na pelve ou distribuídos na cavidade.
Tratamento → Cirúrgico de emergência
Deve-se avaliar o grau de perda volêmica e estado hemodinâmico da pcte e tratar

9 - PANCREATITE AGUDA
Causas → Litíase biliar e álcool são as ppais. Tbm pode ser por drogas, CPRE, trauma, idiopática
Sintomas → Dor de início agudo, persistente, de forte intensidade, tipicamente no abd superior de um lado ao outro, podendo irradiar p/
dorso → Dor em faixa ou barra.
Pode ter náuseas, vômitos e anorexia.
Pode ter icterícia por obstrução do colédoco por cálculo ou por edema da cabeça do pâncreas.
Exame Físico → Dor em epigástrio ou abd superior.
Sinal de Gray-Turner → Equimose em flanco
Sinal de Cullen → Equimose periumbilical
Paniculite → Necrose gordurosa subcutânea
Sinal de Fox → Equimose na base do pênis
As equimoses sugerem hemorragia em tecido necrótico pancreático
Exames Complementares → ↑Amilase e lipase (+ específica) séricas em 2-12h → Elas não tem valor prognóstico
Amilase continua elevada por 3-6dias e lipase com normalização em 7-10dias.
Se amilase continuar alta por >7dias → Pensar em complicações, como pseudocisto, abscesso, ascite.
Pancreatite com amilase normal → Agudização de pancreatite crônica e na hipertrigliceridemia
TC é indicada nos casos definidos como clinicamente graves e pode mostrar edema pancreático até complicações como necrose
pancreática, coleções agudas peripancreáticas e complicações extraperitoneais, como derrame pleural.
O achado de gás no retroperitônio é pouco comum, mas indica infecção
Diagnóstico com pelos menos 2 dos seguintes: - Sintomas, como dor epigástrica compatível com a doença
- ↑ Amilase ou lipase sérica 3x + do que o limite da normalidade
- Imagem radiológica compatível com o diagnóstico (preferencia TC ou RM)
Tratamento → Clínico
- Caso Leve → Dieta zero + analgesia + correção hidroeletrolítica
- Caso Grave →Analgesia + Reposição volêmica rigorosa com correção de eletrólitos + Nutrição enteral devido necessidade de dieta zero
por longo período
- ATB profilático → Indicado nos casos grabes, com necrose envolvendo >30% do pâncreas. Alguns não recomendam mais.
Se houver piora clíncia após uma melhora inicial ou nos que aparecem, durante a evolução, com quadro novo de febre, leucocitose ou
qlqr sinal de sepse → Suspeitar que a necrose pancreática infeccionou. Geralmente, ocorre 10dias depois do início da pancreatite.
- Cirurgia → Só na complicação infecciosa (infecção de necrose pancreática) e piora clínica do pcte com pancreatite aguda grave
- Drenagem percutânea → Nos casos de abscesso pancreático
- Critérios de Ranson para prognóstico

9 - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA/SALPINGITE

Sintomas → Dor anexial, bilateral. Com o tempo ela pode ser difusa, com piora gradual
Pode ter anorexia, náusea, vômitos, febre. Pesquisar leucorreia.
Exame Físico → Dor a palpação dos anexos no toque bimanual.
Exames Complementares → Leucocitose com neutrofilia
Culdocentese pode ter material purulento

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US mostra massa inflamatória nas trompas ou líquido espesso na pelve.

Tratamento → Clínico. Cirurgia está indicada nos casos de complicação (abscesso ou peritonite)
10 - DISSECÇÃO DE AORTA
Sintomas → Dor em epigastro, forte intenstidade , podendo irradiar p/ dorso ou com irradiação caudal a medida que progride a dissecção
no sentido das ilíacas.
Pode ter sintomas relacionados a isquemia mesentérica qnd há comprometimento de tronco mesentérico superior ou inferior,
Migração de coágulos pode causar embolização em MMII.
Exame Físico → Hipotensão e choque.
Exame do abd pode mostrar tumor pulsátil.
Diferença da amplitude de pulso em MMSS/MMII
Exames Complementares → RX de abd em perfil pode mostrar calcificação em projeção de aorta abd.
US, TC e arteriografia são sensíveis na detecção de massa pseudo-aneurismática
Tratamento → Cirurgia de emergência

11 - ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Oclusão aguda de vasos mesentéricos, ppmente artéria mesentérica superior.
Tem ↑ mortalidade, + em idosos, com história de ateriosclerose, arritmia
Causas → Embolia (50%), trombose arterial, vasoconstrição e trombos da veia mesentérica
Sintomas → Dor inicialmente em epigastro, podendo se manifestar como dor tipo cólica, com característica progressivamente constante e
intensa. É comum ter queixa de dor prévia.
Geralmente, tem diarreia associada a dor. Em mtos casos, tem sangramento digestivo baixo devido a isquemia da mucosa intestinal.
Exame Físico → Dor abd difusa, com sinal de irritação peritoneal. A dor abd é desproporcional ao exame físico.
É comum o achado de doença vascular crônica em outro locais (história de angina ou doença vascular arterial crônica em MMII)
Exames → Acidose metabólica, leucocitose, ↑amilase, LDH, fosfatase alcalina, CPK, lactato e fosfato
TC de abd é o 1º exame de imagem na investigação. Alternativa é angio RM
A angiografia mesentérica seletiva é o padrão-ouro.
Tratamento → Cirurgia de urgência
Ressecção do segmento intestinal isquêmico + Trombectomia + Heparinização (peri e pós-op, seguida de anticoagulação oral por, pelo
menos 6m)
Após uma ressecção intestinal extensa, pode ter sd. do intestino curto → Tratar com suporte de nutrição parenteral total. Em casos
selecionados, há o transplante de intestino.
Na embolia → Laparotomia + embolectomia
Nos trombos em artéria → Revascularização (by-pass)

12 – ISQUEMIA COLÔNICA (COLITE ISQUÊMICA)

É a causa + comum de isquemia intestinal (70-75%), ocorrendo + em idosos, com aterosclerose.
Ocorre + na flexura esplênica e junção retossigmoide.
Pode complicar com perfuração, estenose, megacólon tóxico.
Sintomas → Dor abd baixa em cólica, diarreia sanguinolenta, vômitos e febre
Pode ter uma grave doença de base (sepse, ICC de ↓débito)
Diagnóstico → Retossigmoidoscopia é o melhor exame
Tratamento → Geralmente, é clínico
Indicação de cirurgia → Aguda: Peritonite, sngmento maciço ou colite fulminante
Subaguda: Pcte sintomático ou com colopatia perdedora de proteína após 2-3 semanas de tto, cicatrização
aparente, mas com episódio recorrente de sepse.
Crônica: Estenose ou colite crônica sintomática

13 - ENTEROCOLITE NECROSANTE → Necrose intestinal isquêmica que causa perda da integridade da mucosa e invasão bacteriana
É a causa + comum de abd agudo em RN → Fatores de risco são: prematuridade, ↓ APGAR baixo, sepse, hipóxia neonatal, cardiopatias,
PCA, cateterização umbilical, exsanguineotransfusão e alimentação hiperosmolar
- Sintomas → Distensão abdominal, vômitos biliosos, alteração do hábito intestinal, edema e hiperemia da parede intestinal, letargia,
instabilidade térmica, hipotensão, bradicardia e apnéia
- Exames → Rx de abd com distensão de alças, pneumatose intestinal (gás intramural), gás na veia porta, pneumoperitôneo, persistência
da alça intestinal dilatada fixa na mesma posição mais de 24h
- Tratamnto → Conduta inicial é conservadora → ATB, estabilização hemodinâmica, controle metabólico e hidroeletrotílico
Indicações cirúrgicas → Pneumoperitôneo, massa abdominal palpável, deteriorização clínica, edema e eritema da parede abdominal, ar
na veia porta, persistência de alça intestinal dilata e fixa, paracentese positiva

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