Estrabismo Como Medir

Medica Oftalmologista CRM Nº- XXXXXXXX
DAY Horc Hospital

Especialtista em Etrabismo
Agosto de 2014
Medição do desvio no Estrabismo 1

•Para que a visão possa ser normal é
necessário :
 Perfeita correlação motora (condição prévia e ponto
básico de apoio para o desenvolvimento sensorial);
 Normalidade dos sistemas sensoriais de

percepção e transmissão das imagens;
 Elaboração de uma sensação única;

•Considerações sobre motilidade ocular
Posições do olhar

•Têm sempre como finalidade a visão binocular;
• Partem do córtex frontal (voluntários) ou do córtex

occipital (reflexos);
• São de 4 tipos:
•Versões (com conservação do paralelismo)
•Vergências (sem conservação do paralelismo como
convergência e divergência)
•Reflexos (acomodação-convergência)
•Posturais

•Leis da motilidade ocular
• Agonista-antagonista;
• Sinergistas;
• Lei Sherrington: inervação recíproca
• Lei de Hering: inervação equitativa

•Considerações sensoriais:
-Horóptero: plano no espaço externo onde objectos
podem estimular pontos retinianos
correspondentes de ambos os olhos, fora
não há fusão;
-Área de fusão de pannus:

Zonas ligeiramente atrás e à frente onde a fusão
ainda pode ser tolerada;

- Visão binocular: Fixacção de 1 objecto através dos 2 olhos
fixacção
bifoveal
Alcançam simultaneamente a área cortical onde se

integram numa única imagem (fusão)
Fusão sensorial: integração no SNC
Fusão motora: alinhamento ocular

- Estereopsia: Percepção da profundidade (3ª dimensão)
Quando 2 objectos recaem a 1pequena distância a

frente ou atrás do horóptero sofrem fusão em uma
única imagem.
Esta área designa-se Panum e as imagens aí

formadas são únicas e tri-dimensionais

-Direcção visual: -projecção de um determinado elemento retiniano numa
direcção específica:
•Principal: normalmente a visão foveal;
•Secundária: pontos extra-foveias;
-Projecção: ínterpretação subjectiva da posição de 1 objecto no

espaço com base nos elementos retinianos
estimulados;

-Correspondência retiniana: áreas de cada retina que partilham a
mesma direcção visual subjectiva
A organização retino-tópica mantém-se na via

visual até à convergência com neurónios
binoculares específicos;

• Uma vez perdido o paralelismo dos eixos oculares perde-se de

imediato a visão binocular e surge:
- Diplopia (1 objecto estimula 2 pontos retinianos não

correspondentes)
•duplicação dos objectos

- Confusão (quando objectos  estimulam pontos retinianos
correspondentes)
• escotoma fisiológico absoluto
• Para evitar esta rivalidade retiniana surge a Neutralização que

conduz a desvalorização sensorial da informação conflituosa

•Adaptação sensorial:
•A) Supressão: inibição activa no córtex da imagem em piores condições
- central vs periférica;
- monocular vs alternante;
- facultativa vs obrigatória;
•B) Correspondência retiniana anómala:

-elementos retinianos não correspondentes apresentam a mesma
direcção visual;
-adaptação sensorial positiva;
-permite alguma visão binocular;
•C) Ambliopia

•Adaptação motora:
•A) Posição anormal da cabeça:
-Inclinação da face;
-Rotação da cabeça;
-Elevação ou depressão do mento;

► Causas de pseudo-estrabismo:
○ Epicantus;
○ Distância inter-pupilar anormal;
○ Ângulo Kappa;
-fóvea normalmente está temporal ao pólo post. ângulo kappa +
•ângulo kappa + grande exotropia
•ângulo kappa negativo endotropia

 Motilidade Ocular
•Ortofórico: sem desvio manifesto •Ortotrópico: sem desvio
ou latente; manifesto
Foria: quando se rompe Tropia: mantém-se

a binocularidade em binocularidade

•Demonstração do desvio
A) Teste Cover Simples:
-oclusão do olho director;

-avalia-se o olho destapado;
-avalia as TROPIAS
- ângulo mínimo;
Nota: deve ser realizado com e sem correcção para longe e para perto

B) Teste Cover-uncover:
-avaliação do olho que estava ocluído;

-avalia as TROPIAS intermitentes, FORIA
ou desvio dissociado;
Nota: deve ser realizado com e sem correcção, para longe e para perto

C) Teste Cover-alternado :
-avaliação do olho que estava ocluído;

-avalia as TROPIAS , FORIA;
-ângulos máximos;
Nota: deve ser realizado com e sem correcção para longe e para perto

- Teste de BrÜckner
•Oftalmoscópio directo: detecta reflexo vermelho em ambos olhos:
- olho desviado tem reflexo mais vivo;
- detecta mas não mede;
- imp. para opacidades e anisometropia;

•Medição do desvio
- Teste de Hirschberg
- Teste de Krimsky
- Oclusão alternada com prismas
- Sinoptóforo
- Sinoptómetro

-fonte luminosa em frente e observar o seu reflexo em ambas as

córneas
•LOCALIZAÇÃO DESVIO
-bordo da íris 12º - 15º
-bordo - limbo 25º - 30º
-limbo 45º
-além do limbo 60º - 80º
Cada mm =7º=14∆

centrado
Endo 25º
Endo 15º Exo 45º

- Teste de Krimsky
-teste reflexo corneano + prismas;
-usado em grandes ambliopias;
-prismas em frente do olho bom aumento do poder prismático
Mov lento do olho

amblíope

Oclusão alternada com prismas

- mais usado + rigoroso;
- doente fixa um objecto prisma em frente de 1 olho e observa-

se fazendo oclusão alternada.


-Aumento da potência prismática não há movimento do olho
Ângulo de desvio máximo
-Incomitância longe/perto?? Lentes de +3D em

▪erro refractivo?? ambos os olhos
Refractivo o ângulo de desvio para perto

diminui, desaparece ou = longe.
Nota: vértice prisma em direcção ao desvio Medição do desvio no Estrabismo 26


- •Se não há mov ocular e baixa visão Teste 4 dióptrias
prismáticas
A) Prisma base externa no olho dominante mov desse olho para o vértice
A1) Criança sem prob visuais: olho volta a mov. para fora(mov. Re-fixação);
A2) Criança com microestrabismo: olho desviado mov. mas não regressa.
B) Prisma no olho desviado não há qualquer mov. de ambos os olhos.

•Teste 4 dióptrias prismáticas

-Sinoptófero
-Pouco usado actualmente;
-hipervaloriza os endodesvios;
-hipovaloriza os exodesvios;
-imp. nos desvios torsionais---- estudo m. oblíquos e verticais;
-imagens semelhantes diferindo entre si num pormenor;
-imagens são projectadas em áreas retinianas correspondentes;

-Sinoptófero
-Graus de visão binocular no sinoptófero:
1)- Percepção simultânea
2)- Fusão
3)- Estereopsia

•Medição subjectiva do desvio
- requerem percepção simultânea;
- não determina todo o desvio;
- requerem cooperação;
A) Asa de Maddox
B) Estria Maddox

A) Asa de Maddox
-dissocia visão perto;
-mede heteroforia;
-OD vê a seta branca vertical e a seta vermelha horizontal;
-OE vê números verticais e horizontais;

A) Asa de Maddox
- desvio vertical: n.º da intersecção da seta vermelha;
-devio horizontal: n.º da intersecção da seta branca;
-cicloforia: pedir ao doente para deslocar a seta vermelha até ficar

paralela com a linha de n.ºs horizontais;

A) Estria de Maddox
- óculos com cilindros paralelos: convertem 1 ponto em 1 imagem linear;
-a) a estria é colocada no OD dissocia os 2 olhos: linha vertical OD

ponto branco OE
-b) a quantidade de dissociação é medida pela sobreposição das 2

imagens usando prismas;
-c) medição desvio: colocar prisma até linha sobrepor o ponto;


Padrão de reflexão de Purkinje

Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology 2nd
edition, W.B. Saunders Company,2000;
American Academy of Ophthalmology, Fundamentals and Principles
of Ophthalmology, 2007-2008;
Gerhard K.Lang Ophthalmology, A Pocket Textebook Atlas, 2nd
edition, Thieme,2006;
Jack J. Kanski, Clinical Ophthalmology, a Systematic Approach,
Elsevier Limited, 2007;
Myron Yanoff , Jay S. Duker , James J. Augsburger Ophthalmology
2nd edition, Mosby; 2003;
Prieto – Díaz, Julio; Strabismus, 1999, 4th ed., cap 1 pág. 8 – 31
Rui Castela, Estrabismo, Lidel edições técnicas, 2006;

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Medição do desvio no Estrabismo 1

 Normalidade dos sistemas sensoriais de

 Elaboração de uma sensação única;

Medição do desvio no Estrabismo 2

Medição do desvio no Estrabismo 3

• Partem do córtex frontal (voluntários) ou do córtex

Medição do desvio no Estrabismo 4

• Lei Sherrington: inervação recíproca

• Lei de Hering: inervação equitativa

Medição do desvio no Estrabismo 5

-Área de fusão de pannus:

Medição do desvio no Estrabismo 6

Alcançam simultaneamente a área cortical onde se

Fusão sensorial: integração no SNC

Fusão motora: alinhamento ocular

Medição do desvio no Estrabismo 7

Quando 2 objectos recaem a 1pequena distância a

Esta área designa-se Panum e as imagens aí

Medição do desvio no Estrabismo 8

•Principal: normalmente a visão foveal;

•Secundária: pontos extra-foveias;

-Projecção: ínterpretação subjectiva da posição de 1 objecto no

Medição do desvio no Estrabismo 9

A organização retino-tópica mantém-se na via

Medição do desvio no Estrabismo 10

• Uma vez perdido o paralelismo dos eixos oculares perde-se de

- Diplopia (1 objecto estimula 2 pontos retinianos não

•duplicação dos objectos

Medição do desvio no Estrabismo 11

• escotoma fisiológico absoluto

• Para evitar esta rivalidade retiniana surge a Neutralização que

Medição do desvio no Estrabismo 12

•B) Correspondência retiniana anómala:

-adaptação sensorial positiva;

-permite alguma visão binocular;

Medição do desvio no Estrabismo 13

-Elevação ou depressão do mento;

Medição do desvio no Estrabismo 14

○ Distância inter-pupilar anormal;

•ângulo kappa + grande exotropia

•ângulo kappa negativo endotropia

Medição do desvio no Estrabismo 15

Foria: quando se rompe Tropia: mantém-se

Medição do desvio no Estrabismo 16

A) Teste Cover Simples:

-oclusão do olho director;

Medição do desvio no Estrabismo 17

-avaliação do olho que estava ocluído;

Medição do desvio no Estrabismo 18

-avaliação do olho que estava ocluído;

Medição do desvio no Estrabismo 19

- detecta mas não mede;

- imp. para opacidades e anisometropia;

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- Oclusão alternada com prismas

Medição do desvio no Estrabismo 21

-fonte luminosa em frente e observar o seu reflexo em ambas as