Comprometimento Cognitivo

Leve (CCL) e Demências

Nancy Huang
Ref.:
Tratado de Neurologia da ABN. Rubens J. Gagliardi e Oswaldo M. Takayanagui. 2ª edição;
Lethin C. et al Lethin et al. Prevalence of dementia diagnoses not otherwise specified in eight
European countries: a cross-sectional cohort study. BMC Geriatrics (2019) 19:172
https://doi.org/10.1186/s12877-019-1174-3.
 Todo esquecimento é demência?

Déficit de atenção por N motivos (situacionais,

psiquiátricos ou clínicos)
X
Comprometimento Cognitivo Leve (Transtorno
Neurocognitivo Menor)
X
Demência (Transtorno Neurocognitivo Maior)
Esquecimento em 60 mais pode ter “causas
modificáveis”

Pode estar relacionado a diversas condições

como envelhecimento normal, traços de
personalidade, condições psiquiátricas,
transtornos neurológicos e clínicos, uso de
substâncias e medicações. Descartando todas
estas condições, pode ser CCL ou demência.
 Diagnóstico de Comprometimento
Cognitivo Leve (CCL)
• Descartar “causas modificáveis” (por ex.: condições

psiquiátricas, transtornos neurológicos e clínicos, uso

de substâncias e medicações).
– Anamnese

– Exame físico

– Illness

– Exames complementares
 Condições psiquiátricas
• Pode ser depressão?
 Primeiras investigações
Exames laboratoriais de rotina e de imagem
– Hemograma completo

– Uréia, creatinina, magnésio, sódio

– Tiroxina (T4) livre, hormônio tíreoestimulante (TSH),

– Albumina, enzimas hepáticas (TGO, TGP, Gama- GT),

– Vitaminas B6, B12, D, glicemia em jejum, Hb glicada e cálcio

– Reações sorológicas para sífilis e HIV

– TC (ou preferivelmemente RM, quando disponível) é recomendada

para afastar outras doenças.
 Diagnóstico de Comprometimento
Cognitivo Leve (CCL)

• Excluindo todas as possíveis causas

modificáveis:

CCL ou Demência?
 Critérios de CCL
 Reversão/controle das causas modificáveis

 Queixa cognitiva (relatada pelo indivíduo e/ou por um familiar)

geralmente > 60 anos(prevalência média de 18,7% no Brasil).

 Sem comprometimento na atividade da vida diária

 Mudança no funcionamento habitual

 Declínio em qualquer área da cognição (memória, orientação, atenção,

habilidades visuoespaciais, linguagem, funções executivas, etc.)

 Funcionamento geral globalmente preservado, mas talvez um aumento na
dificuldade de execução das atividades de vida diária.
Critérios revisados (propostos na conferência de Estocolmo, Winblad et al., 2004);
NASCIMENTO, Roseane Aparecida Sant' Ana do et al . Prevalência e fatores associados ao declínio cognitivo em idosos com baixa condição
econômica: estudo MONIDI. J. bras. psiquiatr.,  Rio de Janeiro ,  v. 64, n. 3, p. 187-192,  Sept.  2015 .  
Avaliação da atividade de Vida Diária

CCL
(TNC menor)

Pfeffer< 5
 Testes de rastreio
• MEEM (Mini Exame do Estado Mental)

Medianas:
 Analfabetos: 20
 1 a 4 anos: 25
 5 a 8 anos: 26,5
 9 a 11 anos: 28
 >11 anos:29

Brucki, 2003
 Testes de rastreio
• Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (Nitrini et
al., 1994; 2004)

Percepção e nomeação
de 10 figuras
Memória incidental
Memória Imediata
Aprendizado
Fluência verbal
(animais) em 1 min
Desenho do relógio
Memória de 5 minutos
Reconhecimento
 Testes de rastreio
• Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (Nitrini et al., 1994; 2004)
 Percepção e nomeação
de 10 figuras (nl>9)
 Memória incidental
 Memória Imediata
 Aprendizado (nl>7)
  

 Fluência verbal (animais): alfabetizado nl> 13; analfabeto nl>9

 Desenho do relógio
Relógio e número estão corretos 6-10 pontos
Tudo está correto 10
Leve desordem nos ponteiros (p. ex.: ponteiro das horas sobre o 2) 9
Desordem nos ponteiros mais acentuada (p. ex: apontando 2h20) 8
Ponteiros completamente errados 7
Uso inapropriado (p ex: marcação digital ou círculos envolvendo números) 6
Relógio e números incorretos 1-5 pontos
Números em ordem inversa, ou concentrados em alguma parte do relógio 5
Números faltando ou situados fora dos limites do relógio 4
Números e relógio não conectados; ausência de ponteiros 3
Alguma evidência de ter entendido as instruções, mas pouca semelhança com relógio 2
Não tentou ou não conseguiu representar um relógio 1

 Memória de 5 minutos ou tardia (nl>6)

 Reconhecimento (nl>9)
 Bateria Breve Rastreio Cognitivo
Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (Nitrini et al., 1994; 2004) Esta bateria que pode ser aplicada em cerca de sete minutos contém os seguintes itens: • Identificação
e Nomeação de 10 figuras • Memória incidental • Memória Imediata • Aprendizado • Fluência verbal (animais) • Desenho do relógio • Memória de 5 minutos •
Reconhecimento Identificação e Nomeação de 10 figuras Apresente a folha de papel com as figuras desenhadas e pergunte: _ Que figuras são estas? Nomeação correta
(0 a 10) = Percepção correta (0 a 10) = Se não for capaz de perceber adequadamente um ou dois itens ou de nomeá-los não corrija. Aceite o nome que o paciente deu e
considere-os corretos na avaliação da memória. Memória incidental Terminada a nomeação, esconda a folha e pergunte: _ Que figuras eu acabei de lhe mostrar? O
número de itens evocados fornece o escore de Memória Incidental = Memória Imediata Ao terminar, entregue novamente a folha ao examinando e diga: _ Olhe bem e
procure memorizar estas figuras. O tempo máximo permitido é de 30 segundos. Novamente, esconda a folha e pergunte: _ Que figuras eu acabei de lhe mostrar? O
número de itens evocados fornece o escore de Memória Imediata = Aprendizado Ao terminar, entregue novamente a folha ao examinando e diga: _ Olhe bem e
procure memorizar estas figuras. O tempo máximo permitido é de 30 segundos. Novamente, esconda a folha e pergunte: _ Que figuras eu acabei de lhe mostrar? O
número de itens evocados fornece o escore do Aprendizado = Testes de Iniciativa e Planejamento (Interferência) Dois testes são utilizados para avaliar funções
executivas, linguagem e habilidades visuais-contrutivas. Teste de Fluência Verbal No teste de fluência verbal solicita-se ao examinando: _Você deve falar todos os
nomes de animais (qualquer bicho) que se lembrar, no menor tempo possível. Pode começar. Anote o número de animais lembrados em 1 minuto:
______________________________________________________________________
Desenho do relógio (Sunderland et al., 1989) Dê uma folha de papel em branco e diga: _ Desenhe um relógio com todos os números. Coloque ponteiros marcando
2h45. (Guarde o desenho com a ficha). Avaliação 10-6 Relógio e número estão corretos. 10 - hora certa 9 - leve distúrbio nos ponteiros (p. ex.: ponteiro das horas
sobre o 2) 8 - distúrbios mais intensos nos ponteiros (p. ex.: anotando 2:20) 7 - ponteiros completamente errados 6 - uso inapropriado (p. ex.: uso de código digital ou
de círculos envolvendo números) Avaliação: 5-1: desenhos do relógio e dos números incorretos 5 - números em ordem inversa ou concentrados em alguma parte do
relógio 4 - números faltando ou situados fora dos limites do relógio 3 - números e relógio não mais conectados. Ausência de ponteiros 2 - alguma evidência de ter
entendido as instruções mas com vaga semelhança com um relógio 1 - não tentou ou não conseguiu representar um relógio Memória tardia (5 minutos) Ao terminar o
desenho, pergunte: _ Que figuras eu lhe mostrei há alguns minutos? Se necessário, reforce, dizendo figuras desenhadas numa folha de papel plastificada. O
examinando tem até 60 segundos para responder. O número de itens evocados fornece o escore de Memória tardia = Reconhecimento Mostre a folha contendo 20
figuras e diga: _ Aqui estão as figuras que eu lhe mostrei hoje e outras figuras novas. Quero que você me diga quais você já tinha visto há alguns minutos. Itens
inseridos erroneamente devem ser descontados de modo que se lembrar de 8 itens corretos e incluir um item errado, seu escore será 8 (acertos) menos 1 (erro)= 7
Folha de respostas Mlncidental Mlmediata Aprendizado M5 Reconh. Sapato Casa Pente Chave Avião Balde Tartaruga Livro Colher Árvore Corretas Intrusões
Atenção: O escore de memória incidental, imediata, aprendizado e de memória de 5 minutos (recordação tardia) é igual ao número de resposta corretas. Para o
Reconhecimento, o escore final é obtido pela subtração: corretas - intrusões. Reconhecimento: Como avaliar o desempenho? Percepção visual e nomeação. A maioria
das pessoas obtêm 10 pontos nas duas tarefas. Mais de um erro é sugestivo de distúrbio de nomeação ou da percepção visual. Dois tipos de erro podem ser
encontrados: - Erros de percepção que às vezes ocorrem são caracterizados por confundir o avião com um peixe ou o balde com um copo - Erros de nomeação mais
típicos ocorrem quando o paciente faz o gesto de pentear-se ou de utilizar uma chave mas não se lembra do nome Memória incidental Não temos levado em conta
para o diagnóstico de demência ou de comprometimento cognitivo; é importante para que o indivíduo se esforce para obter o melhor resultado. Memória imediata
Resultados abaixo de 5 indicam comprometimento da atenção Aprendizado Espera-se que um indivíduo normal obtenha pelo menos 7 Memória tardia Espera-se que
um indivíduo normal obtenha pelo menos 6. Reconhecimento Indivíduos normais obtêm 10 pontos. Menos do que 9 é certamente anormal. Fluência verbal (animais)
Indivíduo alfabetizados devem falar 13 ou mais Analfabetos sem declínio cognitivo devem falar 9 animais ou mais. Desenho do relógio Erro frequente é o de colocar
o ponteiro menor apontando para o 2. Erro mais grave é o de colocar o ponteiro maior entre 4 e 5. Mais grave ainda é não colocar os 12 números na posição correta
Este teste é mais influenciado pela escolaridade Resumo Os testes mais importantes para o diagnóstico de demência da doença de Alzheimer ou da doença
cerebrovascular são o aprendizado
 Desafios diante de um CCL

• Prospectar o tipo de demência que o paciente

vai ter.
• Traçar prognóstico e se possível iniciar o
tratamento precoce.
 4 subtipos de CCL
• CCL amnéstico de domínio único • CCL não amnéstico de domínio
(memória). único (com comprometimento
• CCL amnéstico de múltiplos de um único domínio cognitivo
domínios, caracterizado por um outro que não memória).
leve comprometimento de • CCL não amnéstico de múltiplos
múltiplos domínios cognitivos domínios, com um leve
incluindo memória.
comprometimento de múltiplos
CCL x possíveis doenças associadas
• Desfecho suspeito de subtipos de CCL
combinados com etiologia presumida.
± 39% / ano
 Quando é demência?
 Demência, ou TNC Maior, é uma condição adquirida que

representa um decréscimo em relação ao nível cognitivo

prévio do indivíduo

 Com comprometimento das funções sociais e funcionais, isto

é, aqui sim temos dificuldade nas AVDs.

 Atualmente, considera-se que deva haver comprometimento

de uma ou mais funções cognitivas associado ou não de

alterações no comportamento. DSM-V

Avaliação da atividade de Vida Diária

Demência
(TNC maior)
Pfeffer≥5
 CCL X Demência
CDR (Clinical Dementia Rating)

CCL Demência
Fisiopatologia de DA
CCL
 Mais investigações
(Qual a probabilidade de CCL evoluir para DA ou outros tipos de
demência?)

– Pesquisa de marcadores biológicos por PET ou LCR: acúmulo de

beta-amilóide (Aβ) tecidual ou proteína tau/tau fosforilada no
LCR
– SPECT cerebral (perfusão cerebral)
– PET-FDG(fluorodeoxiglicose): PET para avaliar metabolismo
cerebral
– RM com volumetria hipocampal

Nota: As técnicas de RM-volumetria, RM- espectroscopia, subtração e PET são

usadas para fins de pesquisas e podem ser úteis no diagnóstico diferencial com o
comprometimento cognitivo leve e na monitorização da progressão da DA em
ensaios clínicos.
 Biomarcadores que predizem a conversão
para DA

Results showed that plasma P-tau217 levels

increase in early stages of AD when insoluble tau
aggregates are not yet detectable with PET. They
also predict subsequent increases in tau-PET, as
well as conversion to AD dementia.

Palmqvist S, Janelidze S, Quiroz YT, et al. Discriminative Accuracy of Plasma Phospho-tau217

for Alzheimer Disease vs Other Neurodegenerative Disorders [published online ahead of print,
2020 Jul 28]. JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.12134. doi:10.1001/jama.2020.12134
 Fatores de risco de conversão do CCL para
demência
• Presença do alelo ApoE-e4

• Baixo reserva cognitivo: nível geral de prejuízo funcional e dificuldades com

tarefas específicas de vida diária, como julgamento e solução de problemas;

• Risco cardiovascular; cistatina C (dç renal crônica), HOMA-IR (resist à insulina)

• Sintomas de ansiedade;

• Atrofia hipocampal, do cortex entorinal e da amigdala;

• Atividade metabólica reduzida nas regiões temporoparietais ou no giro do

cíngulo posterior por PET.

• LCR com perfil de DA (↓ β-amilóide 1-42, ↑ tau total e tau fosforilada)

 Tratamento de CCL
 Ainda não temos drogas modificadoras do curso da doença.
 Controle dos fatores de risco cardiovasculares.
 Tratar causas potencialmente reversíveis, pp// clínicas e psiquiátricas.
 Sempre se atentar a: hipotireoidismo, anemia, mudança de medicamento, depressão,
controle de DM, DLP, HAS, deficiência de Vit.B12, folato...

 Mudança do estilo de vida (40% entre todos os fatores risco): boa

alimentação, estímulo cognitivo contínuo (reserva cognitiva), exercício
físico (modificando a estrutura cerebral), relacionamentos
saudáveis/socialização, sono adequado, redução de tóxicos (álcool, cigarro
e drogas) e manejo do estresse.
 Prevenção de DA
 Não fumar
 Atividade física de moderada a vigorosa intensidade >=
150min/sem
 Zero ou pouquíssimo consumo de álcool
 Alimento à base de plantas in natura com baixo teor de sal e
laticínios de baixo teor de gordura
 Engajamento nas atividades cognitivas

Dhana K, Evans DA, Rajan KB, Bennett DA, Morris MC. Healthy lifestyle and the risk of Alzheimer dementia:
Findings from 2 longitudinal studies. Neurology. 2020 Jul 28;95(4):e374-e383. doi:
10.1212/WNL.0000000000009816. Epub 2020 Jun 17. PMID: 32554763; PMCID: PMC7455318.
 Prevenção de DA

Risco de DA
37% menor

Risco de DA
60% menor

Dhana K, Evans DA, Rajan KB, Bennett DA, Morris MC. Healthy lifestyle and the risk of Alzheimer dementia:
Findings from 2 longitudinal studies. Neurology. 2020 Jul 28;95(4):e374-e383. doi:
10.1212/WNL.0000000000009816. Epub 2020 Jun 17. PMID: 32554763; PMCID: PMC7455318.
 Prevenção de DA
• "ABCs of Alzheimer's Prevention Management“: perfil Antropométrico;
“Blood-based screening and biomarkers”; “Cognition screening”
• The risk factor modification (e.g., hypertension, insulin resistance, physical
inactivity, hearing loss, depression) may prevent up to one-third of AD
cases.
• Multi-domain interventions (nutrition/physical activity/cognitive
training/sleep/mental fitness/social interaction) can maintain cognitive
function and reduce the risk of cognitive impairment among at-risk older
adults from the general population (https://healthybrains.org/pillars/ - Cleveland Clínic)
Isaacson RS, Hristov H, Saif N, et al. Individualized clinical management of patients at risk for Alzheimer's dementia. Alzheimers Dement.
2019;15(12):1588-1602. doi:10.1016/j.jalz.2019.08.198

https://www.medscape.com/viewarticle/934472?nlid=136806_405&src=WNL_mdplsfeat_200811_mscpedit_neur&uac=251231AZ
&spon=26&impID=2502144&faf=1#vp_2
 As demências mais prevalentes
Brasil Europa

Lethin et al. Prevalence of dementia diagnoses not otherwise

Souza RKM, et al. Prevalência de demência em pacientes atendidos em um hospital specified in eight European countries: a cross-sectional cohort study.
privado no sul do Brasil. Einstein (São Paulo). 2020;18:1-7. BMC Geriatrics (2019) 19:172. https://doi.org/10.1186/s12877-019-
DOI: 10.31744/einstein_journal/2020AO4752 1174-3
 Doença de Alzheimer
DEMÊNCIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER PROVÁVEL
Critérios de demência foram preenchidos, mais as seguintes
características:
A. início insidioso (meses a anos);
B. clara história de perda cognitiva referida pelo informante;
C. o déficit cognitivo mais proeminente e inicial é evidente na história
e no exame em uma das seguintes categorias:
- apresentação amnésica: mais comum, deve haver prejuízo no aprendizado e
na evocação de informações recentemente aprendidas;
- apresentação não amnésica (menos comum): prejuízos na linguagem,
habilidades visuo-espaciais ou função executiva.
D. Esse diagnóstico não se aplica quando existe evidência de outras
etiologias de demência como DFT, DV e DCL.
 Doença de Alzheimer
Exames laboratoriais:
HMG completo, Na, K, Ca, G, U e Cr, TSH,
TGP, TGO, vit. B12, Ac. fólico, sorologia VDRL
e HIV (em pacientes com menos de 60 anos).
Exames de Imagens:
TC sem contraste ou RM
Rastreios cognitivos:
CDR e MEEM com prejuízo de uma ou mais
funções cognitivas, principalmente a
memória.
 Doença de Alzheimer
Tratamento 

INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE (IAChE): DONEPEZILA, GALANTAMINA,

RIVASTIGMINA. 
• Escala CDR = 1 ou 2 (demência leve ou moderada);

IAChE com MEMANTINA (antagonista de receptores de NMDA – glutamato):

• Escore na escala CDR= 2 (demência moderada);

MEMANTINA em monoterapia::
• Escore na escala CDR = 3 (demência grave);

Aducanumab (anticorpo monoclonal anti-beta amilóide) - FDA Jun/2021

Indicação: DA leve (não superioridade a medicamentos acima)
Aplicação EV 1x por mês sob supervisão médica.
Custo anual: US$56.000,00 dólares
EV graves: edema e hemorragias cerebrais
 Demência Vascular
• Quando existem doenças cardiovasculares/metabólicas

associadas que aumentam a possibilidade do processo

aterosclerótico no SNC;

• Geralmente o exame de imagem sugere um acometimento

importante na substância branca difusa;

• Muito comum o acometimento cognitivo de múltiplos domínios;

• Tratamento: controle das doenças crônicas não transmissíveis,

mudança das medidas antropométricas e estímulo cognitivo;

talvez os IAChEs.
 Demência Corpos de Lewy
• É uma sinucleinopatia (depósito de alfa-sinucleina);

• Geralmente cursa com alucinações e parkinsonismo;

• Na fase inicial, observa-se uma habilidade

visuoespacial bastante comprometida, com oscilação

da atenção e do estado de alerta e menor

acometimento da memória;

• Imagem: talvez uma atrofia difusa, mas nada

específico

• Tratamento: sintomático basicamente.

 Demência Frontotemporal
• Tb conhecida como Degeneração Lobar Frontotemporal
• Pode acometer indivíduos mais jovens (a partir dos 55 anos)
• Afeta personalidade, comportamento e, muitas vezes, a linguagem, menos a
memória.
• Podemos observar duas formas mais frequentes: a forma comportamental da DFT; ou
a forma mais afásica, a Afasia Progressiva Primária, apresentando afasia de expressão
ou de compreensão (demência semântica) ou mista;

• Imagem: atrofia mais acentuada nas regiões frontais,

associada ou não de atrofias nas temporais.
• Tratamento: sintomático basicamente; manejo não
medicamentoso do comportamento; reabilitação de
linguagem.