PRÉ INTER PÓS

-VENÇÃO DO SUICÍDIO
RAFAEL MORENO FERRO DE ARAÚJO
Psiquiatra
Professor do Curso de Medicina – Univates
Mestre e Doutorando em Medicina – PUCRS
Coordenador do PRM Psiquiatria Hospital São José
CONFLITOS DE INTERESSE
 Não recebo apoio financeiro da indústria farmacêutica
 Sócio da empresa Resting Mind Psiquiatria & Saúde
 Coordenador do PRM Psiquiatria da Rede de Saúde Divina Providência
`Professor do Curso de Medicina da Universidade do Vale do Taquari – UNIVATES
 Coordenador do Comitê de Prevenção do Suicídio da APRS
 Mortalidade / Arroio do Meio-RS
8

0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Suicídio Intenção indeterminada Total

Suicídio Média móvel 3 anos Câncer de próstata CA Próstata Média móvel 3 anos
 PREVENÇÃO

TRATAMENTO
DOS FATORES RASTREAMENTO ACOMPANHAMENTO
DE RISCO
 PRIMÁRIA

SECUNDÁRIA

TERCIÁRIA
 DE ONDE SURGE O COMPORTAMENTO SUICIDA ?
IDADE JOVEM E AVANÇADA

SEXO MASCULINO RAÇA BRANCA

HISTÓRIA FAMILIAR HIPOFUNCIONAMENTO TRAUMA

SEROTONINÉRGICO

GENÉTICA VIVÊNCIAS (MEMÓRIAS)

TEMPERAMENTO
PERDAS COMPORTAMENTO
SUICIDA
CARÁTER
AGRESSIVO-IMPULSIVO
RECENTES
DESESPERANÇA PESSIMISMO

TRANSTORNOS
CONDIÇÕES PSIQUIÁTRICOS SUBSTÂNCIAS
MÉDICA GERAIS

PRÉ-NATAL – INFÂNCIA – ADOLESCÊNCIA – VIDA ADULTA - IDOSO

TEMPO ...
Preventing suicide: a global imperative, WHO 2014
 > 98% DAS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS NÃO
MORREM POR SUICÍDIO
Nordentoft et al. 2011
TRANSTORNO DO HUMOR FREQUÊNCIA
Transtorno depressivo primeiro episódio sem psicose 30%
Transtorno depressivo recorrente sem psicose 30%
Transtorno depressivo recorrente com psicose 2,5%
Transtorno bipolar 2 sem psicose 22,5%
Transtorno bipolar 2 com psicose 2,5%
Transtorno bipolar 1 sem psicose 10%
Transtorno bipolar 1 com psicose 2,5%
 Demographic data and risk ratio for suicide attempt
Nível educacional            

Ensino fundamental 22540 46,4 1170 5,2 2,84 (2,48-3,25)

Ensino médio 23741 48,9 1856 7,8 1,69 (1,56-1,83)

Ensino superior 2288 4,7 300 13,1 1  

Ocupação            

Empregado ou autônomo 28802 59,3 1766 6,1 1  

Estudante 12413 25,6 713 5,9 0,94 (0,85-1,03)

Sem ocupação por opção 1150 2,4 138 12,0 2,03 (1,68-2,44)

Do lar 1967 4,0 209 10,6 1,59 (1,36-1,85)

Auxílio-doença 347 0,7 89 25,6 5,32 (4,15-6,81)

Aposentadoria por invalidez 201 0,4 44 21,9 4,42 (3,13-6,24)

Aposentado por tempo ou idade 639 1,3 36 5,6 0,89 (0,63-1,27)

Desempregado 3050 6,2 313 10,2 1,69 (1,49-1,92)

 OPERADORES DE
FÁBRICA E MOTORISTAS
TRABALHADORES
BRAÇAIS E LIMPADORES
  
História familiar de tentativa de suicídio         

Nenhum 29833 61,4 1276 4,3 1  

Apenas o pai 707 1,5 68 9,6 2,38 (1,84-3,07)

Apenas a mãe 1298 2,7 148 11,4 2,88 (2,40-3,44)

Apenas o irmão ou irmã 1380 2,8 128 9,3 2,28 (1,89-2,76)

Dois membros da família nuclear 313 0,6 58 18,5 5,09 (3,80-6,80)

Três ou mais membros da família nuclear 21 0,0 9 42,9 16,78 (7,06-39,90)

Não sabe 15017 30,9 1639 10,9 NA  

História familiar de suicídio completo            

Nenhum 41589 85,6 2660 6,4 1  

Apenas o pai 232 0,5 26 11,2 1.84 (1,22-2,78)

Apenas a mãe 122 0,3 19 15,6 2.70 (1,65-4,41)

Apenas o irmão ou irmã 276 0,6 39 14,1 2.40 (1,71-3,38)

Dois membros da família nuclear 16 0,0 6 37,5 8.78 (3,18-24,17)

Três ou mais membros da família nuclear 0 0,0 0 0,0 NA  

Não sabe 6334 13,0 576 9,1 NA  

Estado civil e risco para suicídio de acordo com o sexo

Estado civil População total Tentativa de suicídio

  Homens Mulheres Homens Mulheres

  n (%) n (%) n (%) OR (95% CI) n (%) OR (95% CI)

Solteiro 4395 (34.8) 10844 (30.1) 228 (5.2) 1 747 (6.9) 1

Namorando 3085 (24.4) 9037 (25.1) 115 (3.7) 0.70 (0.56-0.89) 611 (6.8) 0.98 (0.87-1.09)

Casado ou união estável  4278 (33.9) 12793 (35.5) 157 (3.7) 0.69 (0.56-0.85) 1042 (8.1) 1.19 (1.08-1.32)

Divorciado ou separado 389 (3.0) 1821 (5.0) 28 (7.2) 1.41 (0.94-2.12) 200 (11.0) 1.66 (1.41-1.96)

Divorciado e namorando alguém 366 (2.9) 939 (2.6) 17 (4.6) 0.89 (0.53-1.47) 111 (11.8) 1.81 (1.46-2.23)

Viúvo 21 (0.1) 267 (0.7) 1 (4.8) 0.91 (0.12-6.83) 20 (7.5) 1.09 (0.69-1.73)

Outro 71 (0.5) 263 (0.7) 8 (11.3) 2.32 (1.09-4.90) 41 (11.8) 2.49 (1.77-3.51)
TEORIA INTERPESSOAL (Thomas Joiner’s 2005)
THREE-STEP THEORY (3ST)
PREVENÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS

1. ACESSO AO MÉTODO
2. PSICOEDUCAÇÃO (SAÚDE E EDUCAÇÃO)
PROBLEMAS PARA IMPLEMENTAR A REDUÇÃO DE ACESSO
AOS MÉTODOS
• TRABALHO COM ANIMAIS - CORDAS
• ALTO ÍNDICE DE PORTE DE ARMAS
CARTILHA INFORMATIVA PARA A COMUNIDADE
EDUCAÇÃO CONTINUADA
 RASTREAMENTO
• NÃO AUMENTA O RISCO DE SUICÍDIO !!!
RISCO LEVE Orientações

RISCO Avaliação médica ou de

enfermagem na atenção
MODERADO básica

Encaminhamento de
RISCO ELEVADO urgência para serviço
especializado
100 pessoas com 7-8 tentam
ideação suicida suicídio em 2 anos

ten Have et al., 2009

Nordentoft et al. 2011
CURSO DO PACIENTE EM RISCO DE SUICÍDIO

TENTATIVA IMPULSIVA

58,5%
LÍTIO PREVINE  75% MEDICAÇÕES
 MULHERES
 ~30 ANOS
IDEAÇÃO SUICIDA PLANO SUICIDA 51%  1ª DEPRESSÃO
 SINTOMAS PSICÓTICOS
19 MESES 49%
SUICÍDIO
 50% ENFORCAMENTO
 HOMENS TENTATIVA PLANEJADA
 ~50 ANOS
 DEPRESSÃO GRAVE 41,5%
 43,8% MEDICAÇÕES
RECORRENTE
 MAIS DEPRIMIDO
ATENDIMENTO DA CRISE SUICIDA
 PSICOSE TENTATIVA
Raiva = DISFORIA
Alegria = EUFORIA
OLANZAPINA Prazer = ÊXTASE
ANTIPSICÓTICOS BENZODIAZEPÍNICOS
ECT ÁLCOOL
CLOZAPINA

SISTEMA LÍMBICO LÍTIO CONTROLE CÓRTEX PRÉ-FRONTAL

LAMOTRIGINA

CETAMINA ANTIDEPRESSIVOS
Medo = ANSIEDADE
Tristeza = DEPRESSÃO
Dor = AGONIA
IDEAÇÃO / PLANO
MANEJO FARMACOLÓGICO
 2,2% CHEGAM EM GRAVE AGITAÇÃO PSICOMOTORA
 PLANOS EXPLÍCITOS PARA O SUICÍDIO QUANDO HOUVER UMA OPORTUNIDADE
 INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA DEVIDO RISCO IMINENTE DE AUTOAGRESSÃO
 NECESSIDADE DE CONTENÇÃO QUÍMICA DE URGÊNCIA (p.ex. Haloperidol + Prometazina
intramusculares)

 21,3% CHEGAM EM MODERADA AGITAÇÃO PSICOMOTORA

 DEPENDÊNCIA DE DROGAS e/ou TABAGISMO ASSOCIADOS
 NECESSIDADE DE MEDICAÇÕES VIA ORAL EM DOSE ALTA (p.ex. Clonazepam >0,5mg ou
Quetiapina >25mg)

 13,8% CHEGAM EM LEVE AGITAÇÃO PSICOMOTORA

 USO DE VENLAFAXINA
 NECESSIDADE MEDICAÇÕES VIA ORAL EM BAIXA DOSE (p.ex. Clonazepam até 0,5mg ou
Quetiapina 25mg)

37,3% DOS PACIENTES NECESSITAM DE ALGUMA INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA IMEDIATA !

 Very low dose of sublingual ketamine (15mg), 2 by 2 days,
in unipolar and bipolar depression with high-risk of suicide
Depressive symptoms
MADRS total score, Mean (95%CI)

40

30

20 *
* * * *
* *
10 Remission

0
Baseline 90 min day 2 day 4 day 6 day 8 day 10 day 12 day 14
n=21 n=21 n=20 n=17 n=15 n=9 n=4 n=3 n=3
* P < 0.05. After day 2, all subsequent MADRS scores w ere significantly low er than baseline.

Fig 1. Mean total score in MADRS during 2 weeks study.

 Very low dose of sublingual ketamine (15mg), 2 by 2 days,
in unipolar and bipolar depression with high-risk of suicide
Suicide ideation
BSSI total score, Mean (95%CI)

30

20
* * * *
10

Remission

Baseline 90 min day 2 day 4 day 6 day 8 day 10 day 12 day 14

n=21 n=21 n=20 n=17 n=15 n=9 n=4 n=3 n=3
* P < 0.05.

Fig 2. Mean total score in BSSI during 2 weeks study.

 Median times of application to response = 3 (day 6)
Kaplan-Meyer estimates time to response
100
90% of response

80
Rate of response (%)

60

40

20

0
90min D2 D4 D6 D8 D10 D12 D14
Time
- 14.4% used Clonazepam 0.5mg in the first 48 hrs.
Reported adverse events (n=2, 9.5%)
Adverse event n (%)
Nightmare 1 (4.3)
Dizziness 1 (4.3)

Nonresponders characteristics (n=2, 9.5%)

• Female
• Recurrent major depressive disorder
• Middle-age (43-45 yrs)
• Benzodiazepine use at admission
• No differences in drug prescription at discharge
• MORE SEVERE PATIENTS (↑ baseline scale scores)
TÉCNICAS PSICOTERÁPICAS RECOMENDADAS

- TERAPIA DIALÉTICA-COMPORTAMENTAL
- TERAPIA COGNITIVA PARA PREVENÇÃO DO SUICÍDIO
- Avaliação colaborativa e gestão do risco de suicídio (CAMS)
Childhood abuse, Househould Dysfunction, and the Risk
of Attempted Suicide Throughout the Life Span
Findings From the Adverse Childhood Experiences Study

RISCO ATRIBUÍVEL NA POPULAÇÃO DE TENTATIVA

DE SUICÍDIO (desfecho)
PELO MENOS UMA EXPERIÊNCIA (exposição)
• 67% - ao longo da vida
• 64% - na vida adulta
• 80% - na adolescência

Dube SR et al., JAMA, 2001

 A. No ideation X Serious attempt B. Ideation X Serious attempt
20
20 X 5
4X Emotional abuse
Odds Ratio for Serious Suicide Attempt

Emotional neglect

Odds Ratio for Serious Suicide Attempt

Pshysical abuse
4 Physical neglect
15
Sexual abuse

3
10

5
1

1
0 0
5 10 15 20 5 10 15 20
CTQ subscale score CTQ subscale score
REPROCESSAMENTO EMOCIONAL
 PÓSVENÇÃO
O que fazer após um suicídio ?
 RISCO DE DESENVOLVER LUTO PATOLÓGICO, DOENÇAS
FÍSICAS, MENTAIS E COMPORTAMENTO SUICIDA
 RECOMENDAÇÕES:
 GRUPOS DE AJUDA
 TCC EM GRUPO
 ESCRITA
PROTOCOLO Hospital São José
Funeral
 Se for paciente do ambulatório, o residente responsável deve ir ao funeral
 Se não for paciente do ambulatório, orientar equipe do ESF responsável a enviar um
profissional ao velório
Abordagem
 Se for paciente do ambulatório, atender familiares de 4-10 dias após o suicídio
 Se não for paciente do ambulatório, residente matriciador faz uma VD no próximo
encontro de matriciamento da unidade
 Verificar necessidade de psicoterapia, farmacoterapia e de encaminhamento para o
ambulatório
Marcar retorno em 30 dias em VD ou no ambulatório para avaliar luto. Se luto
normal, iniciar processo de alta (espaçamento de consultas ou VD até alta). Realizar
autópsia psicológica com o familiar mais próximo: MINI e PDQ
 OBRIGADO !
Contato: RMPSIQUIATRIA@GMAIL.COM