Urologia

LITÍASE URINÁRIA
Avaliação do Risco de Nefrolitiase
Baixo Alto
 Episódio único  Recorrência

 Sem cálculos residuais  Criança ou Adolescente

 1º Episódio SEM:  Rim único

 Hx familiar  1º Episódio COM:

 Doença GI  Hx familiar
 Gota  Doença GI
 ITU de repetição  Gota
 Nefrocalcinose  ITU de repetição
 DM 2 E Obesidade  Nefrocalcinose

 DM 2 E Obesidade
Epidemiologia

15 –
10% 50%
20%
Recorrênci Recorrênci
Prevalência a em 5 a em 10
anos anos
Epidemiologia
Homens > Mulheres: 2-3:1

Idade > 20 anos

Caucasianos > Afrodescendentes

Obesidade

Profissões
Formação do cálculo renal
Enucleação
• Em um ambiente supersatura de íons, estes começam a se unir em cristais que
depositam numa matriz proteíca

Crescimento
• O cristal cresce na persistência do ambiente supersaturado

Agregação
• Formação do cálculo
Quais os fatores protetores e formadores e sua
relação com o pH urinário?
Fatores Formadores Fatores Protetores
 Cálcio  Magnésio
 Sódio  Proteínas de Tamm-Horsfall
 Oxalato  Calgranulina
 Ácido Úrico  Osteopontina
 Citrato

pH
Qual pH da urina associada a litíases
infecciosas?
 Urina alcalina, pois as bactérias produzem urease
 Cálculo de Estruvita
 É raro
 Principais bactérias envolvidas:
 Proteus
 Klebisiella
 Pseudomonas
 Staphilococcus ssp
Cálculo dentro dos rins é
assintomático

VERDADEIRO

FALSO
A dor surge apenas quando o cálculo atravessa o pelve renal
Quais sintomas estão associados à
nefrolitíase?
Lombalgia (cólica nefrética)

Sudorese

Sintomas Irritativos: disuria, polaciúria, etc

Hematúria macro ou microscópica

ITU de repetição

Obstrução renal com ou sem lesão

Caracterize a cólica nefrética
Lombalgia
• Dor começa na lombar e se estende para fossa ilíaca, hipogástrio e
zona escrotal/grandes lábios a medida que o cálculo desce pelo ureter

Intensidade 11/10

Intermitente
• Por isso o termo cólica

Náusea e Vômito
Qual a causa da dor na cólica
nefrética?
Aumento da
Obstrução
Cálculo pressão dentro
urinária
da pelve renal

Distensão Estiramento da
ureter capsula renal

DOR Liberação de Prostaglandina E

Quais os 3 pontos de constrição do ureter?

JUP – junção uroteropélvica

Cruzamento vasos ilíacos

JUV – junção ureterovesical

Exame Laboratorial
Qual o tratamento de primeira escolha para a
cólica nefrética?
A resposta é: AINEs
 Fazer cetoprofeno, pois é o único AINE que pode ser
feito IV. Os demais, só IM.
 Faz diluído em 100 ml de SF 0,9%, em infusão lenta.

Obs:
 Pode ser associado a analgésicos comuns
 Evitar opioides, apenas se refratariedade
 Não usar escopolamina: não é efetiva para dor e não ajuda a expelir o cálculo
(compromete peristalse ureteral)
Durante o tratamento da cólica nefrética, deve-se
estimular o aumento da ingesta de água (hiperidratação),
para ajudar na eliminação do cálculo

VERDADEIRO

FALSO
A água só vai aumentar a dor, pois causa aumento de volume da urina,
distendendo ainda mais a cápsula renal/ureter.
Quais exames solicitar na suspeita de
nefrolitiase?
 Parcial de urina:

 Pode mostrar leucocitúria (não necessariamente é infecção, mas inflamação apenas). Além disso, parcial de urina não fecha

diagnóstico de infecção, apenas sugere. Se vier cristalúria, não necessariamente é urolitíase.

 Hemograma

 Rx de Abdome

 - RUB

 TC de Abdome S/ Contraste (padrão-ouro)

 (https://radiopaedia.org/cases/ureterolithiasis-13?lang=us)
Sobre a US
 Rins
 Ureter distal
 Bexiga
 Não mostra ureter médio
 Permite ver hidronefrose
Vantagens da TC abdome
 Ver grau de dureza do cálculo:
 U.H > 500 - baixa
 U.H: 500 a 1000 - moderada
 U.H> 1000 - alta
Que tipo de calculo é este?

 Cálculo coraliforme
 Ocupa dois ou mais cálices renais
 Não causa dor
 Associado à hidronefrose
Quando um quadro de cálculo renal é uma
emergência?
 Febre: cistite não dá febre, apenas ITU alta.

 Outros sinais de ITU associados à cólica nefrótica

 Parcial de urina alterado: leucocitose

Terapia Medicamentosa Expulsiva

Como funciona a TME?

• A TME envolve o uso de alfa-bloqueadores
que provem o relaxamento da musculatura
vesical, prostática e, em menor escala, da
ureteral sem comprometer a peristalse
uretérica.
Terapia Medicamentosa Expulsiva
Qual a prescrição?
• Tansulosina 0,4 mg 1x/dia até
expulsão OU
• Doxazosina 4 mg 1x/dia até expulsão
• Serve apenas para cálculos distais
Quais as contraindicações para TME?

Contraindicações

• Infecção
• Cálculo renal
• Cálculos uroterais muito pequenos
Qual a indicação para Litotripsia Extra-
Corpórea (LECO)?

Indicação de LECO

• Cálculos renais (dentro dos rins)

de até 1 cm, aproximadamente.
LECO
Qual as contraindicações para Litotripsia
Extra-Corpórea (LECO)?
Contraindicação de LECO

• Gestantes
• ITU
• Uso de anticoagulante
• Aneurisma de Aorta Abdominal
Cirurgia - quais as indicações?
Dor refratária

Infecção

IRC rim único ou bilateral

Enredo
Qual tipo de cateter utilizado para
desobstrução de urolitíase com infecção?
 CATETER DUPLO J
Quais os procedimentos cirúrgicos?

Ureterolitotripsia Rígida

Ureterorrenolitotripsia Flexivel

Nefrolitotripsia Percutânea
Qual procedimento para cálculo de ureter
médio e distal?

Ureterolitotripsia Rígida
Qual procedimento para cálculo de ureter
proximal?

Ureterorrenolitotripsia
Flexível
Qual procedimento para cálculo renal ≤ 2
cm?

Ureterorrenolitotripsia Flexível

Ou

Nefrolitotripsia Percutânea
Qual procedimento para cálculo renal ≥ 2
cm?

Nefrolitotripsia Percutânea
Em caso de suspeita de infecção
 Passar duplo J e drenar urina (que estará turva)
 Em seguida, fazer ATB
 Não operar ate a resolução da infecção.
Quadro de Infecção Associada
 Febre
 Alteração Parcial de Urina (sugere)
 Leucocitose (hemograma)
 PCR elevado
Análise do Cálculo
 Se possível, coletar cálculo e fazer análise.
Hiperplasia Benigna
de Próstrata
Uretra - Anatomia
Divide-se em duas partes:
Posterior:
 Uretra membranácea
 Uretra prostática
Anterior
 Uretra esponjosa
Definição
 Hiperplasia fibro-mioadenomatosa na zona de transição
da próstata, causando compressão da uretra e obstrução do
fluxo urinário.

 Sinônimos:
- Adenoma prostático
- Hiperplasia glandular da próstata
Qual é a mais prevalente?
A)Diabetes

B)Asma

C)HPB
Fatores de Risco
 Idade maior - HPB presente quanto maior a idade, porém nem sempre
sintomática.

 Função androgênica normal – apenas homens sem disfunção hormonal

androgênico

 Fatores genéticos/familiar

 Obesidade/dieta gordurosa

 Etnia: Negros > Brancos > Amarelos

 Fatores protetores: atividade física. Consumo moderado de álcool.

Próstata
 Pesa em torno de 20g no adulto jovem
 É o órgão do sistema urogenital mais suscetível a tumores (benignos e
malignos)
 Composição: 30% estroma e capsula fibromuscular + 70% epitélio glandular
 Secreção:
 PSA – antígeno prostático específico
 Fosfatase ácida prostática
 Ácido cítrico
 Zinco
 Outros
Qual porção do próstata é adjecente à parede
do reto?
Zona Periférica
Em qual região da próstata ocorre a HPB?
Anatomia Zonal da Próstata (McNeal)

- Envolve a uretra proximal - Envolve os ductos ejaculatórios

- 5% da próstata normal - 25% da próstata normal
- Cresce durante a vida - 20% dos casos de câncer de próstata
- É a responsável pelo HPB
Anatomia Zonal da Próstata (McNeal)

- 70% da próstata normal - Composta apenas de tecidos

- Envolve a uretra prostática distal muscular e fibrose
- É a responsável 70-80% dos - Sem epitélio glandular
canceres de próstata
Teorias da HPB
1. Ação da DHT:
 A testosterona livre no plasma (5% da testosterona circulante) penetra por difusão nas células da
próstata, nas quais é convertida em di-hidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-redutase. A
DHT, que é 30 vezes mais potente que a testosterona, liga-se ao receptor androgênico (RA) no
citoplasma. O complexo DTH-RA, então, atua no núcleo, estimulando a proliferação celular.
2. Aumento da proporção estrógeno/testosterona livre:
 Com o avançar da idade, a testosterona livre no sangue diminui, o que não ocorre com os
estrógenos livres, que permanecem constante. Isso suprarregularia a quantidade de RA no
citoplasma, tornando a célula mais sensível a hormônios andrógenos e, consequentemente,
estimulando a proliferação celular. Porém, tal teoria ainda não está bem estabelecida.
3. Amento da produção de fatores de crescimento
4. Desequilíbrios proliferação/apoptose
Fisiopatologia
Os sintomas do trato urinário baixo (STUI/LUTS) associados à HPB se devem à 2 fatores
Fator estático (mecânico):
hiperplasia prostática faz comprime a uretra prostática, causando o aumento da resistência da uretra à
passagem da urina.
Fator Dinâmico
Consiste na hiperatividade muscular lisa e resposta do detrusor à obstrução. As fibras
musculares lisas do colo vesical, capsula e estroma prostático são ricas em receptores alfa-
adrenérgicos. Assim, o crescimento destas fibras na HPB gera uma resposta exagerada ao estímulo
simpático*, causando obstrução da uretra, mesmo quando a prostrata ainda não cresceu muito. Além
disso, ocorre hipertrofia do m. detrusor, como mecanismo de compensação ao aumento da resistência
da uretra. Assim, ele aumenta de espessura e surgem trabeculações na parede vesical. Porém, tal
hipetrofia reduz o volume e a complascência da bexiga, causando sintomas de armazenamento.
Fisiopatologia
Hipertrofia
Células musculares lisas e
Epitélio glandular (parênquima)
fibroblásticas (estroma)

Fator Crescimento Compressão ↓ Luz da uretra ↑ Resistência uretra ao

Estático próstata mecânica prostática fluxo urinário

STUI
↑ Fibras muculares lisas ↑ Resposta ao Hiperratividade
(colo vesical, capsula e estroma prostático)
estímulo simpático musculatura lisa
Fatores
Dinâmicos Urgência, polaciuria e
Sobrecarga do ↓Complacência do
detrusor* redução do volume
detrusor
miccional
Quadro clínico - LUTS
Sintomas
 Oscila: períodos sintomáticos
e assintomáticos Armazenamento Esvaziamento Pós-miccionais

 25% homens > 55 anos Sensação de

Polaciúria Hesitação
esvaziamento incompleto
 50% homens > 70 anos
Gotejamento pós-
 STUI incluem: Noctúria Intermitência
miccional
 Sintomas de esvaziamento
 Sintomas de armazenamento Urgência Jato fraco

Incontinência Paradoxal Gotejamento terminal

Esforço miccional
Jato urinário fraco e polaciúria são os
sintomas mais frequentes
Outras causas de LUTS
IPSS

 Mais utilizado para fins de pesquisa.

Diagnóstico
Obrigatório:
 Anamnese (LUTS)
 Exame físico: toque retal, inspeção e palpação de
região suprapúbica (bexigoma)
 Complementares: PSA, creatinina (função renal),
Parcial de Urina
Recomendável
 USG
 Fluxometria
 Residuo urinário*
Exames opcionais
 Urodinâmica: diferencia obstrução causada por HPB e bexiga neurogênica. Útil
em pacientes diabéticos, Parkinson, AVC e outros distúrbios neurológicos.
 Uretrocistografia: avalia estenose de uretra
Toque retal – exame digital da próstata
Quais as características da próstata no HPB percebidas pelo
toque retal?
 Superfície lisa
 Indolor
 Simetria da região
 Limites precisos
 Firme e elástica
(fibroelástica)
Valores PSA por Faixa Etária

 4ª Década – 2,5 ng/ml

 5ª Década – 3,5 ng/ml

 6ª Década – 4,5 ng/ml

 7ª Década – 6,5 ng/ml

Correção da dosagem do PSA no tratamento
com inibidores de 5alfa-redutase
 > 6 meses uso de inibidores de 5alfa-redutase, o valor do PSA sérico deve ser
corrigido.
 Correção: multiplica por 2 o valor dosado.
Sugere malignidade quando
 Densidade do PSA ≥ 0,15

 Aumento anual do PSA 20-25%/ano ou 0,75 ng/ml/ano

 PSA livre/PSA total ≤ 18% (< 10%, é maligno)

Quais as complicações da HPB?
 Bexigoma
 Infecção urinária
 Hematúria
 Cálculo vesical
 Falência vesical: ocorre uma distensão irreversível do detrusor, que perde
então sua capacidade contração.
 Incontinência paradoxal: a pressão intravesical é tal que ela vence a
obstrução da uretra, causando extravasamento de urina
 IRA pós-renal
Nomograma do tratamento
Terapia Medicamentosa
 Alfa-bloqueadores
 Inibidores de 5alfa-redutase
 Antimuscarínicos
 Inibidores de PDE5
 Terapia combinada: sobretudo de alfa-bloqueadores + inibidores 5alfa-
redutase
Tratamento cirúrgico
Urolift
iTIND
Resseção transuretral da próstata
Prostéctomia
Câncer de Próstata
Fatores de Risco
Idade

Raça negra

Hx familiar
• 1 parente de 1º grau: 2x mais
• 2 parentes de 1º grau: 6x mais

Dieta gordurosa
Screenig - quando e quem?
Idade > 50 anos
• Homens em geral

> 45 anos
• Homens negros ou
• Hx familiar de câncer prostático

> 40 anos
• Mutação BRCA2 identificada
Screening – como é feito?

Toque retal (TR)

• Passa a ser anual após primeiro TR

PSA dosagem
• lembrar que se uso de fina/dutasterina > 6 meses,
corrigir PSA multiplicando por 2 x o valor dosado)
Qual a função fisiológica do PSA?

Liquefazer o sêmen, facilitando a

mobilidade dos espermatozoides
Diagnóstico
 É feito por biópsia transrretal de próstata guida por USG (BTRP)
 A BTRP é solicitada apenas se altereção do toque retal e PSA durante screening,
pois a fase inicial é assintomática.
Sugere malignidade quando
 Densidade do PSA ≥ 0,15

 Aumento anual do PSA 20-25%/ano ou > 0,75 ng/ml/ano

 PSA livre/PSA total ≤ 18% (< 10%, é muito provalvelmente maligno)

Qual o tipo de neoplasia mais comum?

 Adenocarcinoma (98%)
Escala de Glesson
 Grau de diferenciação do
epitélio glandular: quanto
menos diferenciado, mais
maligno é o tumor.
 Mais diferenciados: 1, 2 e 3
 Menos diferenciados: 4 e 5
 Escala de Glesson: como é
computada?
 Duas notas, cada uma variando de 1 a 5 (grau de diferenciação)

Nota 1: 1º padrão mais prevalente

Glesson
Nota 2: 2º padrão mais prevalente

 Assim, o glesson pode variar de 2 a 10

 Contudo, na maioria dos adenocarcinomas, o Glesson ≥ 6
ISUP
Agrupa as diferentes combinações do escore de Glesson
 ISUP 1 = 3 +3 ou < 6
 ISUP 2 = 3 + 4
 ISUP 3 = 4 + 3
 ISUP 4 = 4 + 4
 ISUP 5: Glesson >= 9
Exame Digital de Próstata
T1c: normal
T2a: nódulo em um lóbulo
T2b: nódulo em dois lóbulos
T2c: próstata inteira
T3: ultrapassa limite da próstata
74: invasão estruturas adjacentes
Escore de Risco de Amico
 Leva em consideração PSA, Toque Retal e Glesson/ISUP
 Define estadiamento por imagem
 Auxilia escolha do tratamento

Sobrevida
PSA Glesson Toque retal
em 10 anos

Baixo < 10 ≤6 T1 e T2a 85%

Intermediá
10 – 20 7 T2b 50%
rio

Alto > 20 ≥8 T2c 30%

Estadiamento por imagem
Modalidades:
 RM pelve
 Cintilografia óssea
 PET/scan
Tratamento
Vigilância Ativa
Disfunção Miccional
Definição
É um distúrbio da bexiga (vesical) de:

1. Armazenamento
E/OU

2. Esvaziamento
Fases da Micção
Simpático:
- Contrai esfíncter uretral
- Contrai assoalho pélvico
- Relaxa m. detrusor

Parassimpático:
- Relaxa esfíncter uretral
- Relaxa assoalho pélvico
- Contrai m. detrusor

Somático:
- Contrai voluntariamente
esfíncter uretral
Micção - SNP
Segmentos Nervo Ação
o Contrai esfíncter uretral
hipogástrico o Contrai assoalho pélvico
Simpático T10 – L2
o Relaxa detrusor

o Relaxa esfíncter uretral

Parassimpático S2 – S4 pélvico o Relaxa assoalho pélvico
o Contrai detrusor

o Contrai voluntária
Somático S2 – S4 pudendo esfíncter uretral e
(núcleo sacral de Onuf)
assoalho pélvico
Reflexos do Armazenamento
São dois reflexos:
 Reflexo simpático (da guarda): garante a capacitância vesical e evita vazamento
 Reflexo somático: evita vazamento durante a tosse/espirro (↑ da pressão
abdominal)

Núcleo Onuf
Enchimento Fibra aferente Núcleo T10-L2 Tosse/Espirro Fibra aferente
(S2-S4)

Contraí
Relaxa detrusor,
esfíncter e
↑ Volume contrai colo N. hipogástrico Não extravasa N. pudendo
assoalho
vesical
pélvico

REFLEXO SIMPÁTICO REFLEXO SOMÁTICO

Vontade de urinar
 1º Desejo: 150 ml
 Não consegue segurar: 300 – 400 ml
Esvaziamento
 É um processo mais complexo, pois envolve estruturas do sistema límbico e o córtex
cerebral (SNC), que decidem o momento socialmente mais adequado para urinar.
 Em resumo:
 A sensação de bexiga cheia (repleção) chega, via nervos pudendo, ao córtex
periaquedutal (límbico). Este se comunica com o córtex frontal, que decide se é
socialmente apropriado urinar no momento. Se sim, ele inibe o centro de micção
pontino medial (CMPM), que está constantemente inibindo a micção por meio da
estimulação do núcleo de Onuf (aquele envolvido no reflexo somático de
armazenamento). Além disso, a inibição do CMPM permite a ação parassimpático
sobre o m. detrusor e o colo vesical, relaxando esfíncter uretral e assoalho pélvico e
contração do detrusor. Assim há o esvaziamento vesical.
Quais as características funcionais da
Bexiga?
 Consegue armazenar cerca de 400 ml de urina
 Quando cheia, envia sinais para o SNC que traduz tal sinal como sensação de
repleção e decide pelo esvaziamento vesical
 Consegue acomodar volume sem aumento da pressão intravesical (capacitância)
 A contração do m. detrusor é sustentado (não é interrompido) até o fim da fase de
esvaziamento da urina
 Seu esvaziamento é controlado de forma voluntário do início até o fim da micção.
Sintomas urinários – Armazemento
 Ocorre antes do início da micção (longe da privada/poste/arvore/moita)
 São eles:
 Frequência aumentada
 Noctúria
 Enurese noturna
 Sensibilidade vesical (aumentado, diminuída, ausente)
 Incontinência:
o Aos esforços/estresse
o Urge-incontinência
o Mista (as duas acima)
o Contínua
o Transbordamento paradoxal
Sintomas urinários – Esvaziamento
 Ocorrem durante a micção
 São eles:
 Jato fraco
 Hesitação
 Intermitência
 Esforço miccional (presa abdominal)
 Gotejamento terminal
 Pós-miccional:
 Gotejamento pós-miccional
Esvaziamento incompleto
Incontinência Urinária
Definição
Qualquer queixa micção involuntária
É um sintoma de armazenamento
 Muito mais prevalente em
mulheres (40%)
• Jovens: 20-30%
• Idosas: 50%
Epidemiologia
Homens:
• Mais raro
• Casos: neuropatias, pós-cirurgias,
obstrução infra-vesical
Fisiopatologia: mecanismos
Hipermobilidade da uretra
 Fraqueza/flacidez da musculatura e
ligamentos que suportam o assoalho
pélvico.
 Geralmente fraqueza do ligamento púbo-
uretral/parede anterior da vagina
Disfunção do esfíncter uretral
 Cirurgias ou perda de tônus muscular.
Fatores de Risco
Idade

Obesidade

Caucasianos

Cirurgias ginecológicas/pélvicas

Comorbidades

Paridade
História Clinica
O que avaliar?
1) Tipo
 Aos esforços/estresse: pequeno ou grandes esforços
 Urgência
 Mista

2) Progressão
3) Padrão Miccional
 Frequência
 Jato
 Quantidade
 Sensação de esvaizmaneot vesical
Incontinência Transitória – dx de exclusão
D • Delirium

I • Infecção

A • Atrófica, vaginite

P • Psicológica

P • Pharmacologic

E • Excesso produção urina

R • Restrita mobilidade

S • Stool impactation (fezes impactadas)

Precisam encaminhar
Exames complementares
Principais:
 Parcial de urina
 Urocultura
 USG: avaliar volume residual, ITU, insuficiência renal, obstrução
Outros
 Urodinâmica
 Cistoscopia (se hematúria)
Tratamento conservador
1ª Linha: Medidas comportamentais
 Controle peso
 Evitar cafeína, álcool
 Exercícios físco
 Regularizar hábitos intestinais
2ª Linha: Fisioterapia pélvica (física)
Tratamento Cirúrgico
Fluxo
Queixa de IU
História clinica
- Tipo, progressão e padrão
Complicações
miccional
- Fatores de risco
Especialista
Medidas comportamentais

Adicionar Fisioterapia Pélvica

Falha?
IC ao esforço IC Urgência
- Antimuscarínico ou
IC Mista
- Agonista B3
Cirurgia
Bexiga Hiperativa
Definição
É uma urgência urinária
↑ Frequência urinaria
Noctúria
Sem ITU ou outras patologias
Pode ser uma urge-incontinência
Tipos