21hemorragias Da Segunda Metade - 2022

UNINORTE
DISCIPLINA SAÚDE DA MULHER

CURSO DE MEDICINA
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA
METADE DA GESTAÇÃO
Médico responsável: Luís Alberto Eamara Vargas

Rio Branco – Acre 2022
HEMORRAGIAS DA 2ª METADE
• incidência de 5% a 10% de todas as gestações.
• causas: obstétricas e não obstétricas.
Obstétricas:
• Placenta Prévia.
• DPP.
• Rotura Uterina.
• Rotura do Seio Marginal.
• Rotura da Vasa Prévia.
HEMORRAGIAS DA 2ª METADE
Não Obstétricas:
• Coagulopatias.
• Ectopias.
• Pólipos.
• Displasias.
• Tumores Benignos/Malignos.
• Lacerações Vaginais.
• Vaginites.
• Varizes.
PLACENTA PRÉVIA
PLACENTA PRÉVIA: Definição
Implantação da placenta, total ou

parcialmente, na região do segmento inferior
uterino a partir da 28ª semana de gestação.
A incidência é de 0,3 a 1,7 na população
geral.
PLACENTA PRÉVIA: Classificação
A modalidade de aparição da hemorragia, as manifestações clinicas são
todas o resultado das variedades topográficas de inserção da placenta.
São descritas 4 variedades:
CLASSIFICAÇÃO DO MS
• Baixa: localizada próxima ao colo do útero sem atingi-lo.
• Marginal: compromete o OCI sem recobri-lo.
• Completa ou centro-total: recobre totalmente o OCI.
CLASSIFICAÇÃO MAIS ACTUAL

• Placenta prévia: recobre totalmente ou parcialmente o OCI.
• Inserção baixa: A borda placentária está inserida no segmento inferior
do útero em um raio de 2 cm do OCI, sem atingi-lo.
Classificação
• Placenta Prévia Total (ou central) – a placenta obtura completamente o
orifício do colo.
Classificação
• Placenta Prévia Parcial - a placenta obtura quase total o orifício
interno do colo.
Classificação
• Placenta Prévia Marginal – a margem da placenta está em contato com
o orifício interno do colo.
Classificação
• Placenta Prévia Lateral – quando a margem inferior da placenta não
chega ate o orifício interno do colo;
PLACENTA PRÉVIA: Etiologia
Leito placentário inapropriado (decídua alterada por inflamação, atrofia ou
cicatrizes) ou imaturidade do ovo, que retarda sua implantação, ocorrendo no
segmento inferior do útero.
• Fatores associados:
• Multiparidade; (5x mais comum).
• Idade materna avançada.
• Cesárea anterior, curetagens ou outras cicatrizes uterinas.
• PP em gestação anterior.
• Endometrite anterior.
• Tabagismo.
• Gemelaridade.
• Técnicas de reprodução assistida.
PLACENTA PRÉVIA: Clínica
• Hemorragia genital, IMOTIVADA, INDOLOR, vermelho vivo,
rutilante, de início e cessar súbitos em episódios que tendem a se
repetir(INTERMITENTE) e se agravar.
• BCF sem alteração (diferenciando do DPP).
• Tônus uterino normal.
• Apresentações anômalas frequentes, incidência aumentada de
rompimento prematuro de membranas.
• Pode ocorrer acretísmo placentário.
PLACENTA PRÉVIA: Diagnóstico
• Clínico e ultrasonográfico. A HD deve ser cogitada diante de uma
hemorragia com as características já descritas.
• O toque pode causar hemorragia intensa, portanto deve ser feito com
cautela e em ambiente onde se possa controlar possíveis complicações.
(membranas àsperas e rugosas, bordas placentarias)
• Especular: exclusão de patologias de colo e/ou vagina.
• A USG: preferencialmente tv(maior acuracia) que a abdominal)
PLACENTA PRÉVIA
PLACENTA PRÉVIA: Diagnósticos
Diferenciais
• DPP;
• Rotura uterina;
• Rotura do seio marginal;
• Rotura de vasa prévia;
• Lesões cervicais;
• Lesões vaginais e vulvares;
PLACENTA PRÉVIA: Conduta
Ig estabilidade fetal estabilidade materna
• Feto Pré-termo
• Com sangramento materno controlável:
• Internação.
• Controle dos sinais vitais maternos.
• Controle do sangramento materno.
• Controle da vitalidade fetal.
• Corticoterapia (entre 26 a 34 semanas).
• Evitar uterolíticos – mascaram sinais de hipovolemia.
• Interromper a gestação com maturidade fetal (37 semanas).
• Com hemorragia incontrolável:
• Interromper a gestação imediatamente.
Conduta:
• Feto a termo ( ≥ 37 semanas):
• Interrupção da gestação (PP centro-total ou centro-parcial), nos outros casos
pode-se aguardar até o termo dependendo da hemorragia.
• Placenta de inserção lateral – é possível parto vaginal, nesse caso realizando-
se rotura precoce de bolsa amniótica.
• Feto Morto:
• interromper a gestação pela via cirúrgica ou vaginal, dependendo da
hemorragia, IG, tempo de óbito ou inserção da placenta.(PP total é indicação
absoluta de cesárea)
Cuidados no Parto:
• Pode ocorrer hemorragia após dequitação pela deficiência
no tamponamento do segmento inferior.
• Ocitocina pode-se deixar compressas no local por até 12h
e/ou captonagem.
• Ligar as artérias hipogástricas,
• A histerectomia deve ser cogitada antes das alterações
hemodinâmicas se tornarem irreversíveis.
PLACENTA PRÉVIA
DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
PLACENTA
Separação da placenta, normalmente inserida, do seu sítio de implantação, após a 20ª
semana de gestação e antes do nascimento.
• Incidência
• Os fatores predisponentes:
• Síndromes hipertensivas (até 50% dos casos);
• História de DPP anterior;
• Fatores mecânicos (traumas, descompressão uterina abrupta, cordão umbilical curto, versão
externa, etc);
• Idade materna avançada e/ou multiparidade;
• Polidrâmnio;
• Gemelaridade;
• Tumores e malformações uterinas;
• Trombofilias, uso de cocaína, tabagismo, etnia, etc.
Classificação Clínica (Sher & Statland 1985)
• GRAU I (leve): Não há sintomatologia e o diagnóstico é confirmado
pelo exame da placenta que revela o hematoma;
• GRAU II (intermediário): O diagnóstico é baseado nos sinais
clássicos do DPP, com hipertonia uterina e sofrimento fetal. Neste
estágio o feto ainda está vivo.
• GRAU III (grave): Caracteriza-se pela morte fetal. Pode ser dividido
em:
IIIA (sem coagulopatia);
IIIB (com coagulopatia);
DIAGNÓSTICO:
• Clínico
• 20% hemorragia interna; 80% externa.
• USG não é necessário só em casos duvidosos
• Indícios:
• Sangramento Vaginal Intenso (escuro, com ou sem coágulos).
• Dor abdominal súbita e forte.
• Hipertonia uterina acentuada.
• Sofrimento fetal agudo ou morte fetal.
• Hemoâmnio.
• Aumento da altura uterina.
• Hematoma retroplacentário.
• Sinal da Cratera de (patognomônico) Nubiola.
• - É mandatório a avaliação da coagulopatia (CIVD).
PLACENTA
PLACENTA
DIAGNÓSTICO:
Exames Complementares:
USG: visualização do coágulo retroplacentário, visibilização de
elevações da placa coriônica, presença de aumento localizado da
espessura placentária, visualização de coágulos no estômago fetal.
DIAGNÓSTICO:
Exames Complementares:
CTG: colabora com a avaliação da vitalidade fetal (bradicardia persistente,
taquic., padrão sinusoidal e desacel. tardias) e alterações de contratilidade
uterinas (taquissiostolia com ou sem relaxamento, metrossístoles de 
amplitude e  frequência);
Observação da Placenta no Pós-parto:
DIAGNÓSTICO:
Exames Laboratoriais: Não são úteis para o Dx. Só para avaliação
hemodinâmica e conduta da paciente.
• Plaquetas.
• TAP;
• TTPA;
• Dosagem de fibrinogênio(VN 300ª 600mg%), coag.<100 mg%;
• Dímero D (Dímero da fibrina)- proteína resultante do processo de
coagulação<500ng/dl
• Teste de Weiner: 5 a 10 ml de sangue no tubo de ensaio Banho Maria 37graus
C: -Tcoag, de 10 min, tempo de observação 1 h=Coágulo firme. - Alterado
indica fibrinogênio < 100 mg%
CONDUTA CLÍNICA:
Dependendo da gravidade:
• Medidas Gerais:
• Cateterização venosa;
• Sondagem vesical;
• Administrar O2 úmido;
• Monitorização contínua de PA, FC e diurese;
• Exames laboratoriais (Hemograma, avaliação da coagulação, da função renal,
gasometria arterial, coagulograma com plaquetas(<100000,TTPA elevado = CIVD)
• Teste de Kleihauer-Betke( hemoglobina fetal no sangue da mâe)
• Reposição volêmica;
CONDUTA OBSTÉTRICA:
Depende das condições fetais:
• Feto vivo ≥ 28 semanas: interrupção cirúrgica imediata (cesárea) se
houver dúvida quanto à vitalidade fetal ou não ser possível confirmá-
la.
• Feto vivo < 28 semanas: avaliar as condições maternas;

• Se condições estáveis – observação rigorosa e reavaliação constante da
necessidade de interrupção da gestação;
• Se condições instáveis – aplicar medidas correcionais e interromper a gestação
pela via mais rápida.
CONDUTA OBSTÉTRICA: Expectante
• Observação dos parâmetros maternos;
• Amniotomia quando não há risco de prolapso de cordão;
• Sedação com meperidina (1 amp IM ou diluída em ABD 1/10,
ministrando 2 ml IV lentamente, repetindo a critério).
• Condução do parto com ocitocina se houver indicação.
• Feto Morto (Qualquer IG)
Avaliar condições maternas:
• Se condições preservadas e não houver contraindicação obstétrica para o parto
vaginal – amniotomia e conduta expectante;
• Ocitocina pode ser feita, se não houver contraindicações.
• Se condições alteradas, proceder as medidas corre necessárias e interromper a
gestação pela via mais rápida.
No DPP crônico:
• Feto maduro: interrupção da gestação.
• Feto imaturo e viável: depende de cada caso.
• Se adotada conduta expectante: investigar trombofilias e fatores associados à
síndrome antifosfolípide. Realizar monitorização fetal com (CTG, PBF e
dopplervelocimetria).
• Avaliação diária, se necessário, do coágulo retroplacentário, com USG
transvaginal.
• Feto inviável: avaliação diária do coágulo retroplacentário por USG,
caso detectada alguma alteração – interromper a gestação.
• A prevenção das complicações puerperais é fundamental.
• Ministrar antibióticos profiláticos: cefalotina 1g EV no intra-operatório e após 4 h.
• Correção adequada da anemia.
• As complicações mais frequentes são:
• Atonia uterina – embebimento das miofibrilhas do miométrio com sangue (útero
de Couveliere).
• Discrásia sanguínea – consumo dos fatores de coagulação.
• Insuficiência renal – pré-renal causada pela hemorragia.
• Síndrome de Sheehan – por isquemia ou necrose da hipófise.
• Cor pulmonar agudo.
• Necrose renal.
Fetais
• Crescimento intra uterino restrito

• Prematuridade
• Anemia
• Sofrimento fetal
• Óbito fetal
DESCOLAMENTO
PREMATURO DA
PLACENTA
• O prognóstico materno depende da gravidade das alterações
hemodinâmicas e nos demais sistemas.
• A mortalidade materna pode atingir 30%.(Na atualidade com métodos
diagnósticos acessíveis, e com diagnóstico precoce a mortalidade é de
0,5 a 1%
• O prognóstico fetal, dependendo da idade gestacional é sombrio,
aumentando muito a possibilidade de prematuridade e óbito.
ROTURA UTERINA
É uma solução de continuidade da espessura total da parede do
útero e peritônio sobrejacente.
• Emergência obstétrica com grande morbi-mortalidade materna e fetal.
• Tem ocorrência maior após a 28º semana de gestação e durante o parto.
• Incidência de 1/2.500 partos.
• Etiologias mais comuns:
• Cesariana anterior (cicatriz uterina).
• Hipercontratibilidade uterina por uso indiscriminado de ocitocinas e
prostaglandinas.
• Traumatismos abdominais (acidentes automobilísticos), manobra de Kristeler.
• Manobras de versões internas ou externas.
• Distócias de trajeto.
Classificação
• Iminente
• Incompleta
• Completa
• Iminente:
• Contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas.
• Sinal de Bandl (distensão do segmento inferior do útero – “útero em
ampulheta”), formando um anel infra-umbilical.
• Sinal de Frommel (retesamento dos ligamentos redondos com desvio anterior
do órgão).
Classificação
• Incompleta:
É precedida dos sinais de rotura iminente e diagnosticada no momento
da cesariana, onde se visualizam partes fetais através do peritônio
visceral íntegro.
• Completa:
• Dor lancinante em hipogástrio, seguida de alívio transitório.
• Deformação da estrutura abdominal, útero vazio e feto na
cavidade abdominal.
Classificação
• Completa:
• Sinais de choque hipovolêmico, consequentes da hemorragia e irritação peritoneal.
• Paralisação do TP.
• Sinal de Clark: crepitação na palpação abdominal devido à entrada de ar advindo do fundo de
saco vaginal.
• Sinal de Reasens: subida da apresentação. Não se consegue tocar o fundo uterino. (28ª semana).
• Sinal de Laffont: dor aguda no ombro
Tratamento:
• Cirúrgico, podendo variar desde uma simples sutura até uma
histerectomia.
• Abordagem cirúrgica mais indicada é a subtotal, devido ao menos
risco de complicações.
RUPTURA DE VASOS PRÉVIOS
• Causa menos frequente de hemorragia na segunda metade da gravidez.
• Inserção do cordão na bolsa amniótica , em lugar da placenta(inserção
velamentosa).
• Acontece na ruptura das membranas apresentando:
• Hemorragia e SF. Mortalidade elevada.
• Suspeita Dx. Visualização, palpação de vasos que pulsam na bolsa amniótica.
Inserção Velamentosa
RUPTURA DO SEIO MARGINAL
• Rara complicação em placentas normo-insertas.
• Geralmente existe um sangramento do seio venoso marginal da
placenta( hematoma de baixa pressão). No hematoma
retroplacentário o sangramento é arterial.
• Morbidade fetal depende do volume do hematoma.
• Pode estar associado a TPPT.
• Suele associarse a tabagismo.
Dúvidas?
OBRIGADO!
Bibliografias:
• REZENDE Jorge de , Obstetrícia Fundamental, 13ª Ed. – Guanabara
Koogan, 2014.
• SOGIMIG, Manual de Rotinas, 5ª Ed - 2012.
• FREITAS Fernando, Rotinas em Obstetrícia, 7ª Ed – 2017.
• Zugaib M, Bittar RE. Protocolos Assistenciais, 4ª edição, Editora
Atheneu, 2013

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Implantação da placenta, total ou

CLASSIFICAÇÃO MAIS ACTUAL

• Feto vivo < 28 semanas: avaliar as condições maternas;

• Crescimento intra uterino restrito

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