SANGRAMENTO PRIMEIRA METADE DA ● Exames complementares: hemograma,

GESTAÇÃO tipo sanguíneo, rH, coomb indireto,

HIV, sífilis, USG…
ABORTAMENTO
● Quando ocorre interrupção da gestação AMEAÇA DE ABORTAMENTO
com menos de 20-22 semanas ● É a gravidez complicada por
completas, menos de 500g e/ou menor sangramento antes de 22 semanas
que 25cm (OMS) ● Quadro: sangramento discreto
- O MS define abortamento como (podendo durar semanas) e
interrupção até 22 semanas e com feto acompanhado ou não de dor em cólica
menor que 500g ! ! Sangramentos precoces, de longa duração e
CONCEITO escuros são mais sérios
● Intenção: ● Exame: colo uterino fechado e o
- Espontâneo: sem ação deliberada de tamanho do útero compatível com o
qualquer natureza atraso menstrual
- Induzido: interrupção por resultado de ● US: BCF presente ou saco gestacional
interferência intencional presente se <6 semanas
! ! Pode ser subdividido em seguro ou inseguro ! ! 40% dos US apresentam hematoma
e complicado ou não complicado subcoriônico
● Cronologia: - Avalia prognóstico de descolamento
- Precoce: perda ocorre em até 12 ● Tratamento: algumas recomendações
semanas e 6 dias (80% dos casos) que devem ser seguidas
! ! Até 3 semanas é morte ovular, até 8 é morte 1) Repouso relativo
embrionária e a partir de 9 é morte fetal 2) Abstinência sexual enquanto perdurar a
- Tardia: entre 13 e 22 semanas ameaça
ETIOLOGIA 3) Tranquilizar a gestante, mas sem exibir
● Fatores maternos: questões anatômicas demasiado otimismo (30% dos casos
(tumores uterinos, malformações chegam ao abortamento)
uterinas e sinéquias) ou doenças prévias 4) Administrar antiespasmódicos e
(infecções agudas no início da gestação, analgésicos nas pacientes com cólicas
endocrinopatias descompensadas, ! ! progesterona vaginal não está recomendada
causas imunológicas..)
● Fatores fetais: anomalias ABORTAMENTO INEVITÁVEL
cromossômicas ou genéticas ● Não existe possibilidade de
FATORES DE RISCO permanência da gestação
● Período imediatamente após uma ● Quadro: sangramento abundante, perda
gestação, paridade e idade materna e de líquido e/ou febre, dor variável
paterna ● Exame: colo aberto ou rotura de
membranas ou hemorragia genital ou
GERAL infecção intracavitária
● Clínica: sangramento (início, aspecto, ● Conduta: esvaziamento cirúrgico por
volume, fator desencadeante), dor curetagem ou aspiração manual
pélvica (intensidade, fator intrauterina
desencadeante) ! ! Pode realizar conduta medicamentosa se
● Exame físico: condições gerais, origem endométrio até 50mm, usando misoprostol e
do sangramento, exame especular reavaliando o US em 24h
Acadêmica: Vitória América
 ! ! Informar sobre cólica mais intensa,
ABORTAMENTO COMPLETO sangramento mais abundante e que pode ser
● É frequente até 8 semanas de gestação, indicado cirurgia se expulsão não for completa
sendo caracterizado completo quando 3) Cirúrgico: em caso de urgência para
cessam as cólicas e o sangramento mulheres que assentam com
reduz para quantidade discreta hemorragia, instabilidade
- O orifício do colo uterino tende a fechar hemodinâmica ou esvaziamento uterino
em poucas horas ! ! Pode ser indicado para gestantes com
● Quadro: sangramento volumoso com complicações médicas
coágulos e eliminação de "massa" além - Até 12 semanas a escolha é dilatação
de dor de forte intensidade, seguido de seguida de aspiração à vácuo (melhor)
melhora do quadro ou de curetagem
● O US vazio é indicação de aborto ! ! Pode ocorrer hemorragia e infecções após
completo, além de menor que 15 mm esse procedimento, sendo indicado antibiótico
● Conduta: repouso, orientação e profilático
observação - Doxiciclina, 200mg por via oral 1h
antes do procedimento
ABORTAMENTO INCOMPLETO OU
● Quadro: sangramento persistente - Cefalotina ou cefazolina 2 g por via
associado a cólicas intravenosa
● Exame: sangramento variável, colo ! ! Recomenda-se abstenção sexual por 1 a 2
amolecido e geralmente dilatado semanas
podendo conter restos ovulares e útero
menor que o esperado para idade ABORTAMENTO RETIDO
gestacional ● Ocorre a retenção de produtos da
● Diagnóstico: US apresenta material concepção por em média 4 semanas
heterogêneo intra-uterino, espessura após a morte do embrião/feto
endometrial maior que 15mm ! ! A maioria evolui para aborto espontâneo
● Tratamento: ● Quadro: sintomas de gravidez
1) Expectante: reservado ao primeiro desaparecem, volume uterino menor e
trimestre da gestação (primeiras 13 sangramento prévio ou persistente tipo
semanas), mas o tempo mais adequado borra de café
é até as 8 semanas ● Exame: sangramento discreto ou
- O critério utilizado para atestar a ausente, útero menor que o esperado e
expulsão completa é ausência de saco colo fechado
gestacional e espessura do endométrio ● US: CCN maior que 5/7 mm sem
<30 mm atividade cardíaca, saco gestacional sem
2) Médico: para mulheres que querem vesícula vitelínica ou embrião com
encurtar o tempo do expectante, diâmetro >= 20/25mm
realizando o tratamento com - Ausência de embrião com BCF, duas
misoprostol (análogo da prostaglandina) semanas após exame com saco
! ! Dose inicial de 800 ug vaginal, podendo ter gestacional vazio
dose de repetição após 3 horas da primeira e - Ausência de embrião com BCF, 11 dias
dentro de 1 semana após exame com saco e vesícula
vitelínica

Acadêmica: Vitória América

 ● Conduta: esvaziamento cirúrgico por 4) Antibioticoterapia (clindamicina 900mg
curetagem ou aspiração manual 8/8 h + gentamicina 3-5mg/kg dose
intrauterina única) OU (ampicilina 1-2 g 6/6 h +
! ! Expectante: se após 15-30 dias mantiver gentamicina 3-5mg/kg/dia +
endometrial maior que 15mm realizar metronidazol 500 mg 8/8 h)
esvaziamento uterino 5) Esvaziamento da cavidade uterina de
- <12 semanas: qualquer das condutas acordo com idade gestacional
- >12 semanas: misoprostol seguido de a. Até 12 semanas: AMIU ou
esvaziamento curetagem
b. Após 12 semanas: aguardar
ABORTAMENTO INFECTADO expulsão fetal, induzida ou não
● É a terceira causa de morte materna no por medicamentos
Brasil ● Tipo I: esvaziamento uterino e
● É associada com o abortamento antibiótico venoso prévio
provocado ● Tipo II: abordagem cirúrgica (drenagem
● Sintomas: sangramento volumoso, de abscesso, histerectomia,
febre, dor epigástrica, dor a mobilização ooforectomia)
do colo uterino, leucorreia purulenta e ● Tipo III: antibioticoterapia venosa de
fétida amplo espectro associado a cirurgia,
● Deve-se avaliar a pontuação de qSOFA: histerectomia não deve ser protelada e
1) Escala de como de Glasgow ooforectomia bilateral associada se
2) Pressão arterial sistólica <= 100 mmHg anexos comprometidos
3) Frequência respiratória >= 22 irpm
● Exames complementares: hemograma, ABORTAMENTO HABITUAL
tipagem sanguínea, creatinina, (RECORRENTE)
hemoculturas,, exame de urina, íons, ● Ocorre 3 ou mais abortamentos
coagulograma, triagem de ISTs, lactato espontâneos de repetição, consecutivos
! ! A tipagem sanguínea deve ser solicitada, pois
nas pacientes com rH negativo deve ser ABORTAMENTO TARDIO
administrado uma dose de imunoglobulina ● Perda gestacional entre 13 e 20.22
anti-rH para evitar sensibilização semanas
● Tipo: ● A principal causa é incompetência
1) Tipo I: restrito a cavidade uterina e cervical, tendo ainda causas
decídua, tem estado geral bom e o canal traumáticas, cirúrgicas, congênita e
cervical drena secreção malformações uterinas
piossanguinolenta ● O diagnóstico envolve a clínica,
2) Tipo II: atinge miométrio, paramétrios e histerossalpingografia, vela de Hegar
anexos e peritônio, tem febre, nº8 e US pélvica transvaginal
taquicardia e empastamento dos ● Conduta: cerclagem cervical para evitar
paramétrios parto prematuro e abortos tardios
3) Tipo III: pelviperitonite e septicemia, é
grave e com alta mortalidade GRAVIDEZ ECTÓPICA
● Conduta: ● Ocorre quando o embrião se implanta
1) Estabilizar a paciente fora do útero, geralmente nas tubas
2) Acesso venoso uterinas (gravidez tubária), embora
3) Hidratação venosa também possa ocorrer em outras regiões
Acadêmica: Vitória América
 ● Fatores de risco: DIP, cirurgia prévia ● Pontuação >5 tem 95% de sucesso com
nas tubas uterinas, gravidez ectópica tratamento clínico, mas <= 5 é
prévia, endometriose, DIU e fertilização contraindicado
in vitro 3) Metotrexato local: injeção dentro do
● Quadro: dor abdominal ou pélvica saco gestacional na dose de 1mg/kg
aguda, sangramento vaginal anormal, guiado por USTV
sintomas de gravidez precoce (náuseas e - Indicado em embrião com BCF+ e
mamas doloridas), sinais de ruptura localizações atípicas de gestação
● Diagnóstico: USTV (mostra ausência de - Faz seguimento com dosagem semanal
gestação uterina e visualiza massa de beta-hCG até negativar
anexial), dosagem de beta-hCG (valores
não aumentam conforme esperado) DOENÇA TROFOBLÁSTICA
● Tratamento: GESTACIONAL
1) Cirúrgico: indicado quando há ● Abrange condições que se originam de
instabilidade hemodinâmica, sinais de blastomas das vilosidades coriais, com
ruptura ou falha medicamentosa crescimento desordenado e podendo
- Laparoscopia: minimamente invasivo exibir alterações degenerativas
com pequenas incisões no abdômen ● Constitui um grupo de doenças da
- Laparotomia: cirurgia aberta com placenta que podem evoluir para formas
acesso direto aos órgãos invasoras e malignas
- Salpingostomia: a tuba uterina é aberta ● Inclui formas benignas (mola
para remover conteúdo, mas tuba é hidatiforme completa e parcial) e
preservada malignas (neoplasia trofoblástica
- Salpingectomia: retirada total da tuba gestacional).
uterina 1) Mola hidatiforme completa (46xx/yy):
2) Medicamentoso: metotrexate 50mg/m2 ausência de tecido fetal, e há
(antagonista ácido fólico) proliferação anormal do trofoblasto
- Critérios: estabilidade hemodinâmica, 2) Mola hidatiforme parcial (69xxx/xxy):
gravidez ectópica íntegra, beta-hCG apresenta tecido fetal, mas com
<5000, possibilidade de seguimento, malformações, e ocorre geralmente pela
massa <4cm, sem BCF (ausência de fertilização de um óvulo por dois
contraindicação: hemograma e função espermatozoides (dispermia)
hepática) ● Tratamento: esvaziamento uterino com
- Seguimento: beta-HCG no 4º e 7º dias AMIU ou curetagem uterina
(deve cair 15% neste intervalo) e manter ● Seguimento:
controle semanal - Beta-hCG semanal no primeiro mês e
! ! Caso contrário, cirurgia ou nova dose mensal até 6 meses consecutivos
negativos
ÍNDICE DE ELITO-CAMANO - Realizar US pélvico e RX tórax se
houver elevação do beta-hCG
- Evitar gestação por 1 a 2 anos e evitar o
uso de DIU
3) Neoplasia trofoblástica gestacional: são
tumores placentários com invasão
agressiva de miométrio e possíveis
metástases
Acadêmica: Vitória América
! ! Em 50% casos originam-se de gestação B) indicar tratamento cirúrgico pois se trata de
molar, mas podem ser a partir de aborto, gravidez ectópica rota.
ectópica e até gestações de termo C) solicitar Bhcg quantitativo, se confirmado,
● Estadiamento: hemograma, função opção ao uso de metotrexate.
hepática e renal, RX de tórax, RNM ou D) utilizar tratamento com metotrexate guiado
TC (avaliar metástase hepática ou por US devido sítio atípico.
cerebral) E) conduta expectante, paciente estável, repetir
● Tratamento: cirurgia e quimioterapia Bhcg mensal até negativar.

CASO QUESTÃO 02
● Gravidez não planejada, 2 meses, A paciente R.L de 22 anos, procura serviço de
sangramento há 5 dias e tentativa de pré-natal pois apresenta um atraso menstrual e
aborto com remédio. Tem febre, calafrio já realizou ultrassonografia por sua conta. O
e corrimento com cheiro forte. PA atraso menstrual é de 4 meses e não tem
100x70, 38ºC, abdome livre, dor em nenhum sintoma de gravidez, apenas apresentou
região suprapúbica, secreção purulenta um mês atrás um desconforto nas mamas. No
e sangramento volumoso momento sem queixas. O médico, que realizou
! ! Importante a manutenção do sigilo o exame de imagem, recomendou que ela
● Exames: especular, USG, PCM e iniciasse o acompanhamento e ainda ressaltou
hemograma que no exame tinha uma alteração.
● HD: abortamento provocado, inseguro e Ultrassonografia 11/11/21 gestação eutópica,
complicado simples, compatível com 16 semanas, com feto
● Conduta: curetagem + clindamicina, apresentando alterações de morfologia e
gentamicina e ampicilina EV placenta hidrópica com padrão de queijo suíço.

QUESTÃO 01 De acordo com os achados acima, a conduta

Paciente M.G de 28 anos, primigesta, IG: 6 deve ser:
semanas e 3 dias pela DUM, procura A) aguardar o exame de 20 semanas para
atendimento médico para iniciar seu confirmar a suspeita.
acompanhamento de pré-natal. Se mostra um B) indicar que a paciente realize os exames de
pouco preocupada pois está apresentando laboratório urgente.
discreto sangramento há 1 semana. Já estava em C) orientar as possíveis malformações que o
uso de ácido fólico, pois foi uma gestação feto pode desenvolver.
planejada. Nega dor ou outras queixas. Ao D) indicar a realização de estudo genético para
exame: corada, hidratada, eupneica PA 100/60 confirmação diagnóstica.
mmHg, FC 89 bpm, FR 18 ipm Abdome livre, E) explicar que se trata de uma gestação molar
útero não palpável Especular: colo fechado, parcial e interrupção.
presença de sangramento claro, róseo em
pequena quantidade, exteriorizando pelo orifício
externo do colo. Sem dor a mobilização do colo.
Orientada sobre a necessidade de realização de
ultrassonografia e indicado analgesia se
necessário.
A conduta adequada deve ser:
A) solicitar nova ultrassonografia em 07 dias
para confirmar o caso.
Acadêmica: Vitória América
 SANGRAMENTO DE SEGUNDA METADE hipertensas, acompanhamento de
DA GESTAÇÃO gestantes com trombofilia
FISIOPATOLOGIA
● Os sangramentos estão associados a ● Ocorre a ruptura de vasos sanguíneos
riscos maternos e fetais entre a placenta e o útero,
- O feto pode ser comprometido por interrompendo o fornecimento de
insuficiência uteroplacentária, parto oxigênio e nutrientes ao feto
prematuro e morte perinatal ! ! Hemoâmnio: sangramento se infiltra no
● Causas: líquido amniótico
- Descolamento Prematuro de Placenta ! ! Útero de Couvelaire (apoplexia
(DPP) uteroplacentária): sangramento se infiltra no
- Placenta prévia miométrio
- Acretismo Placentário CLASSIFICAÇÃO
- Rotura Uterina ● GRAU 1: assintomática e retrospectivo
- Rotura da Vasa Prévia ● GRAU I: leve, sangramento vaginal
- Rotura do Seio Marginal discreto ou ausente, sem repercussões
maternas ou fetais (cerca de 48% dos
DESCOLAMENTO PREMATURO DE casos)
PLACENTA ● GRAU II: moderado, sangramento
● É o descolamento abrupto da placenta moderado ou ausente, hipertonia
de seu local de implantação, após 20 uterina, alterações dos níveis
semanas de gestação e acomete 1 a 2% pressóricos maternos e no BCF,
das gestações diminuição dos níveis de fibrinogênio
● Geralmente evidencia-se a (27% dos casos)
exteriorização de sangramento pelo colo ● GRAU III: grave, sangramento
uterino e raros casos ocorre volumoso ou ausente, hipertonia muito
sangramento oculto dolorosa, choque materno, diminuição
FATORES DE RISCO fibrinogênio, coagulopatia e morte fetal
● História prévia de DPP, hipertensão (24% dos casos)
gestacional, pré-eclâmpsia, trauma - III a: sem coagulopatia instalada
abdominal, tabagismo, uso de drogas, - III b: com coagulopatia instalada
idade materna avançada, gestação DIAGNÓSTICO
múltipla, anemia, desnutrição ● É baseado no quadro clínico da paciente
RISCOS MATERNOS ● Avaliar sangramento vaginal (80%
● Hemorragia, choque hipovolêmico, apresenta e 20% é oculto) associado a
coagulação intravascular disseminada, dor abdominal por hipertonia uterina,
insuficiência renal e falência de sofrimento fetal (60% dos casos) e
múltiplos órgãos sinais de choque (especialmente em
RISCOS FETAIS casos graves)
● Morte fetal por hipóxia, prematuridade, ! ! Deve-se evitar o toque vaginal antes de ser
restrição do crescimento intrauterino e determinada a posição da placenta, pois nos
complicações neurológicas casos em que está prévia pode desencadear um
PREVENÇÃO quadro de sangramento profuso
● Cessar tabagismo e consumo de drogas, - A USG auxilia em determinar a posição
acompanhamento rigoroso de da placenta e a visualização do

Acadêmica: Vitória América

 hematoma ocorre em apenas 2 a 25% histerectomia se hemorragia infiltrar
dos casos miométrio
● A cardiotocografia é recomendada - Parto vaginal: decesso fetal em
quando há suspeita de DPP mas com condições maternas estáveis; trabalho
BCF ainda normal ou quando inicia de parto avançado (segundo estágio),
ressuscitação volêmica até decidir via sem comprometimento materno e com
de parto monitorização rigorosa materna e fetal;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL e viabilidade fetal incerta
● Placenta prévia (principal - US ajuda
neste diagnóstico)
● Vasa prévia, traumatismo vaginal,
sangramento de seio marginal, trabalho
de parto pré-termo e sangramento por
lesões de colo
CONDUTA
● Medidas gerais:
! ! A estabilização materna é prioridade absoluta
1) Monitorização rigorosa
2) Manter vias aéreas pérvias
3) 2 acessos venosos calibrosos
4) Infundir volume PLACENTA PRÉVIA
5) Oxigenoterapia ● A placenta se implanta de maneira
6) Monitorização fetal contínua anormal na parte inferior do útero,
7) Coletar sangue para exames cobrindo parcial ou totalmente o colo
8) Avaliar necessidade de hemotransfusão uterino
● Laboratório: ! ! Tem tido aumento da incidência diante da
1) Tipagem sanguínea elevação de partos cesarianos
2) Hemograma FATORES DE RISCO
3) Plaquetas ● Gestações múltiplas, idade materna
4) Dosagem de fibrinogênio avançada, cicatrizes uterinas anteriores
5) Produtos de degradação da fibrina (cesarianas), histórico de placenta
6) Eletrólitos prévia e tabagismo
7) Gasometria RISCOS MATERNOS
8) Função renal ● Hemorragia, anemia e necessidade de
9) Função hepática cesariana
● Reserva de 4 unidades de RISCOS FETAIS
hemocomponentes ● Prematuridade, restrição de crescimento
● Solução cristaloide 1000 ml (500 ml em intrauterino e sofrimento fetal
10 minutos e 500 ml em 2 h) CLASSIFICAÇÃO
● Sondagem vesical de demora a) Centro-total: orifício interno é
● Amniotomia mandatória completamente coberto pela placenta
● Conduta obstétrica: b) Centro-parcial: orifício interno é
- Cesariana: quando o feto é viável parcialmente coberto pela placenta
(>24/26 semanas) e o parto vaginal não c) Marginal: a borda da placenta se
é iminente, pode ser necessário localiza às margens do orifício interno

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 d) Implantação baixa: implantada no ● Laboratório: tipagem sanguínea,
segmento inferior, mas sem alcançar o hemograma, coagulograma e função
orifício interno renal
! ! O diagnóstico é feito após 28 semanas ● Avaliação de maturidade pulmonar e
fetal
1) Feto prematuro e sangramento sob
controle: tratamento expectante com
internação por 72 horas
2) Sangramento com feto a termo:
programar interrupção
! ! Via de parto depende das condições materna
(preferência por cesárea)
! ! Se sangramento volumoso ou acretismo, não
deve-se postergar a possibilidade de
histerectomia

ACRETISMO PLACENTÁRIO
● Acretismo é qualquer implantação na
qual há aderência anormalmente firme à
DIAGNÓSTICO parede uterina
● Pode ser por achado ocasional na ● Quando a profundidade de penetração
ultrassonografia ou por uma urgência da vilosidade corial ela pode ser:
com sangramento uterino 1) Acreta (mais comum): penetram mais
● A USG é PADRÃO-OURO profundamente no endométrio
! ! Preferir a via transvaginal pela acurácia do 2) Increta: penetram até o miométrio e não
método há plano de clivagem para
! ! Na suspeita de acretismo, o doppler e a RNM descolamento manual, sendo indicado a
são métodos complementares para avaliar histerectomia
invasão de parede 3) Percreta: alcançam a serosa e chegam a
● CLÍNICA: sangramento vaginal perfurá-la, podendo haver invasão de
moderado, indolor, recidivante e órgão adjacentes - indicação de
progressivo, com cessação espontânea histerectomia
● EXAME: FATORES DE RISCO
- Especular ● Placenta prévia anterior, implantação
- Toque proscrito sobre a cicatriz cesariana prévia ou
- Hemograma outras incisões, curetagens uterinas,
- Tipagem sanguínea cesarianas prévias, idade materna
- Coagulograma superior a 35 anos, multiparidade,
- Vitalidade fetal (US ou CTG) defeitos endometriais, leiomiomas
CONDUTA submucosos e tabagismo
● Avaliação das condições materna e CLÍNICA
fetais ● Hemorragia profusa que ocorre no
● Ressuscitação volêmica (2 acessos e momento da tentativa de descolamento
avaliar débito urinário) placentário
● Reserva de sangue

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 ● Nenhum plano de clivagem se íntegro, geralmente assintomática como
desenvolve e permanece fortemente achado incidental
aderida a cavidade uterina FATORES DE RISCO
DIAGNÓSTICO ● O principal fator de risco é o parto
● US em torno de 20 a 24 semanas de vaginal após cesariana, particularmente
gestação em mulheres com incisões uterinas
! ! Pode ocorrer apenas no momento do parto verticais; trauma abdominal; uso
diante da dificuldade de extração placentária e excessivo de ocitocina; malformações
pelo estudo anatomopatológico, que determina o uterinas; grandes multiparidade e
grau de infiltração placentária trabalho de parto prolongado
● Dopplerfluxometria: é complementar a FISIOPATOLOGIA
US, pois permite a visualização do ● Durante o trabalho de parto, o útero
fluxo e achados de neovascularização e contrai-se fortemente, especialmente em
hipervascularização tentativas de parto vaginal. Em um
● RM: solicitado em casos de diagnóstico útero com cicatrizes, a pressão das
incerto contrações pode sobrecarregar o tecido
CONDUTA cicatricial, resultando na separação
● Manejo pré-operatório: completa ou parcial da parede uterina.
- Comunicar a paciente a suspeita Isso pode permitir que o feto, a placenta
diagnóstica e as possíveis complicações e o líquido amniótico se movam para a
- Programar a interrupção da gestação por cavidade abdominal, causando
via alta (entre 35 e 36+6) hemorragia interna e sofrimento fetal.
- Reserva de sangue DIAGNÓSTICO
- Reserva de vaga em UTI para o ● SINAIS E SINTOMAS:
pós-operatório 1) Alterações de vitalidade fetal
● Tratamento preconizado: histerectomia 2) Sangramento vaginal
total com placenta in situ 3) Alterações das contrações uterinas
! ! Abordagem conservadora/estudos: 4) Elevação repentina da apresentação
metotrexato fetal ou ausência da apresentação na
COMPLICAÇÕES pelve
● Hemorragia maciça 5) Hipotensão e taquicardia materna
● Sequelas potenciais: CIVD, síndrome 6) Dor em região dobre o sangramento
da angústia respiratória aguda, falência uterino
renal, iatrogenias cirúrgicas, morte, 7) Sinal de Bandl-útero en aspecto de
histerectomia periparto ampulheta

RUPTURA UTERINA
● É uma emergência obstétrica rara
● Pode ser dividida em:
1) COMPLETA: envolve toda a espessura
da parede uterina, apresenta-se com
sofrimento fetal e risco de morte
materna
2) INCOMPLETA: ocorre ruptura da
parede, mas com peritônio visceral

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 CLÍNICA
● Ruptura de um vaso fetal,
exsanguinação e sofrimento fetal.
● Hemorragia no final da gestação ou no
trabalho de parto, no momento do
rompimento da bolsa das águas.
● Lesão mais comum é a da artéria uterina
DIAGNÓSTICO
● Ultrassonográfica pré-natal com
doppler-fluxometria colorida
CONDUTA
! ! Mandatória avaliação em caso de:
● Diagnóstico precoce e intervenção
placentação baixa, placenta bilobada, placenta
imediata
sucenturiada, gravidez resultante de técnicas de
● Ressuscitação volêmica
reprodução assistida
● Cesariana de emergência (deve avaliar a
● A USTV favorece a observação de
extensão da ruptura e confirmar o
vasos sobre o colo uterino e na frente da
diagnóstico)
apresentação fetal.
● Avaliar necessidade de histerectomia
CONDUTA
puerperal
● Interrupção eletiva da gestação por via
alta em todas as pacientes até 36
ROTURA DE VASA PRÉVIA
semanas
● Condição rara e grave, caracterizada
! ! Divergências na literatura
pela presença de vasos sanguíneos fetais
que atravessam as membranas
amnióticas, posicionando-se sobre ou
próximo ao orifício interno do colo do
útero. Esses vasos não estão protegidos
pelo cordão umbilical ou pelo tecido
placentário e podem romper-se durante
o trabalho de parto ou com a ruptura das
membranas, resultando em hemorragia
fetal potencialmente fatal.

FATORES DE RISCO
● Inserções marginais do cordão, placenta
bilobadas, placentas sucenturiadas,
inserção velamentosa do funículo
umbilical
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 EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS NA ! ! A PA retorna ao normal até 12 semanas
GESTAÇÃO pós-parto.
● Os distúrbios hipertensivos na gestação ● Aproximadamente 50% das pacientes
representam a complicação clínica mais evoluem para pré-eclâmpsia antes de 36
frequente e ainda uma causa importante semanas.
de morte materna ● CONDUTA: a indução do parto é
recomendada por volta de 37 semanas
HIPERTENSÃO CRÔNICA se o bebê ainda não tiver nascido.
● É a presença de pressão arterial elevada
(≥140/90 mmHg em duas medidas com PRÉ-ECLÂMPSIA
intervalo de pelo menos 4 horas) antes ● Definida por elevação da PA (≥140/90
da 20ª semana de gestação mmHg) após 20 semanas, associada à
! ! Com riscos como restrição de crescimento proteinúria ou a fatores de gravidade
intrauterino (CIUR) e descolamento prematuro (comprometimento renal, hepático ou
da placenta. cerebral)
● TRATAMENTO: drogas como ● Pode ser identificada por proteinúria
metildopa (750 mg - 2 g), nifedipino detectada por fita ou por exames mais
(30-60 mg) e labetalol são indicadas precisos (proteína/creatinina ou
! ! A pressão não deve ser reduzida proteinúria de 24h).
drasticamente, pois isso pode comprometer a ● FATORES DE GRAVIDADE:
perfusão placentária - CIUR/ alteração AU/ natimortalidade
- O controle visa manter a PA em torno - Creatinina ≥1,0 mg/dl ou dobro do valor
de 140/90 mmHg. inicial
! ! Tratamento é indicado quando PA a partir de - Elevação de enzimas hepáticas
150/100 mmHg (ALSO) - Trombocitopenia
● CLASSIFICAÇÃO: ACOG (colégio - Edema pulmonar
americano de obstetras e ginecologistas) - Distúrbios neurológicos ou visuais
divide a hipertensão crônica em: ● FATORES DE RISCO:
1) Leve/moderada: PAS 140-159 mmHg, - Antecedentes familiares
PAD 90-109 mmHg - Nuliparidade
2) Grave: PAS ≥160 mmHg, PAD ≥110 - Idade acima de 40 anos
mmHg - Gestação múltipla
! ! Importante: o monitoramento inclui avaliação - HAC (hiperplasia adrenal congênita),
renal no início da gestação, US mensal no PE prévia, doença renal, LES, DM
terceiro trimestre (crescimento fetal), prevenção
de pré-eclâmpsia (AAS e cálcio), dieta e
atividade física
- Existem controvérsias sobre os
hipotensores

HIPERTENSÃO GESTACIONAL ● PREVENÇÃO: uso de aspirina (AAS

● É o aumento da PA (≥140/90 mmHg) 100-200 mg) a partir da 12ª semana de
após 20 semanas de gestação em gestação até 36 semanas (8º mês) e
mulheres previamente normotensas suplementação de cálcio em mulheres
! ! Sem proteinúria ou outros sinais de com baixa ingesta alimentar.
pré-eclâmpsia.
Acadêmica: Vitória América
 - AAS 100 mg uso prolongado, tomar 1 ● Conduta:
cp e meio desde a 12ª semana até a 36ª - Estabilização materna
semana - Posicionar em decúbito lateral esquerdo
- Cálcio 1500 mg uso prolongado, tomar - Manter débito urinário de 30 ml/h
2 cp antes do almoço e 1 antes do jantar (monitorar com sonda vesical)
até o final da gestação - Administrar fluidos 100 ml/h (SGI 5%)
● TRATAMENTO: - Administrar hipotensor e sulfato de
1) Sem fatores de gravidade: magnésio
- Aferir PA 2x na semana - Verificar a PA a cada 5 minutos nos
- Exames laboratoriais semanais primeiros 20 minutos
- CTG (cardiotocografia) 2x na semana - repetir a medicação, se necessário, até a
- ILA (índice de líquido amniótico) ou dose máxima de cada droga
PBG 1x na semana - Manter a PA <160/110 e >135/85
- US semanal para acompanhar mmHg
crescimento fetal ● Propedêutica materna:
2) Com fatores de gravidade: - Hemograma (12 a 15,5) e plaquetas
- O parto é o melhor tratamento (150.000 a 450.000)
- Prevenir convulsões e reduzir a PA - TGO (10 a 35) TGP (7 a 56)
- Maturação pulmonar fetal (avaliar - LDH (125 a 220)
necessidade de corticoide em gestação - Ácido úrico (2,6 a 6)
<34 semanas. Pode ser feito - Creatinina (0,6 a 1,1)
dexametasona ou betametasona) - Bilirrubinas total (o,2 a 1,2) e fração
● REGRA DOS 4Ps: (direta: 0,1 a 0,3; indireta: 0,2 a 0,9)
1) Prevenção adequada: AAS e cálcio - Urina rotina
2) Pré-natal atento (aferir PA, suspeita - Relação proteína/creatinina (<0,2)
clínica de PE, diagnóstico precoce)
3) Parto oportuno: se estável o melhor é SÍNDROME HELLP
com 37 semanas, se instável deve ● É uma variante da pré-eclâmpsia com
antecipar sinais de gravidade
4) Puerpério seguro: sulfato de - Ocorre uma microangiopatia trombótica
magnésio/hipotensor, alta tardia (>72h) por lesão endotelial intensa
e contracepção de longo prazo ● Caracterizado por:
1) Hemólise
HAC SOBREPOSTA COM PRÉ-ECLÂMPSIA 2) Elevação das enzimas hepáticas
● Paciente com diagnóstico de prévio de 3) Baixa de plaquetas
HAC, evoluindo com piora da ● Critérios laboratoriais:
proteinúria e piora dos níveis 1) LDH > 600 IU/L
pressóricos 2) Bilirrubina sérica >= 1,2 mg/dl
! ! Necessidade de aumentar ou associar drogas 3) Presença de esquizócitos e células em
anti-hipertensivas e pode surgir disfunção de forma de capacete (não pesquisa em
órgãos-alvo rotina)
4) TGO/TGP >= 2x limite
CRISE HIPERTENSIVA 5) Plaquetas < 100.000
● Definida por pressão arterial muito ! ! 1 a 2 critérios é a Síndrome HELLP parcial,
elevada (PAS ≥160 mmHg ou PAD todos os critérios é a total
≥110 mmHg)
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! ! Até 28 dias após o parto as convulsões ainda 7) Administrar hidralazina EV se PA
podem ser por etiologia de eclâmpsia >=160/110
● Tratamento: 8) Inserir sonda vesical de demora
- Sulfato de magnésio até 24 horas pós 9) Aguardar recuperação do sensório
parto 10) Programar interrupção da gestação
- Parto em pacientes com 34 semanas ou ● Cuidados especiais:
mais - Avaliar paciente a cada 4 horas (diurese,
- Administrar corticóide em casos de reflexos e frequência respiratória)
plaquetas abaixo de 50 mil - Suspender em caso de intoxicação
(dexametasona 10 mg, EV 12/12h) - Se nova convulsão, repetir metade da
- Hemoderivados dose de ataque
! ! Se plaqueta menor que 20.000 em parto ! ! Se insuficiência renal: aplicar metade da dose
vaginal ou menor que 50 mil em parto cesariano do sulfato
- Orientar a paciente sobre risco de ! ! Se intoxicação: administrar gluconato de
recorrência do quadro em gestação cálcio a 10% em 3 minutos
futura CONVULSÕES PERSISTENTES
● Pode-se administrar dose adicional de
ECLÂMPSIA sulfato de magnésio, em bolus EV, de
● Caracterizado pela perda da regulação 2gr em 5 a 10 minutos
de fluxo sanguíneo cerebral e exsudação ● Considerar outras causas para a
de plasma no cérebro convulsão, solicitar neuroimagem
● Melhor conduta: ● Se não controlar com 2 doses de sulfato,
- Usar sulfato de magnésio (pode ser pensar em:
diazepam se não tiver o sulfato) 1) Diazepam 5 a 10mg, EV, a cada 5- 10
- Proteger vias aéreas minutos, máximo de 30 mg
- Prevenir dano materno 2) Lorazepam 4 mg, EV, em 2 minutos
- Após a convulsão, administrar oxigênio 3) Midazolam 1 a 2 mg em bólus EV, na
suplementar velocidade de 2 mg/minuto. Pode ser
● Exames laboratoriais: repetido a cada 5 minutos, com dose
- Hemograma com plaquetas máxima de 2mg/kg. Pode também ser
- TGO/TGP usada via intranasal.
- bilirrubinas TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
- LDH ● Verificar pressão arterial após controle
- Tempo de protrombina das convulsões
- TPPA ! ! PA acima 160/110 mmHg, administrar
- Fibrinogênio hidralazina 5-10mg/EV ou nifedipino 10mg/VO
- Produtos de degradação da fibrina se paciente consciente (1ª opção é hidralazina)
MANEJO ● Após hipotensor, monitorizar PA
● 10 passos materna e BCF por 30 minutos
1) Aspirar as secreções e inserir um
protetor bucal HIPOTENSORES
2) Saturação e oferecer O2 a 8-10L/min ● Hidralazina 20 mg/ml, ataque de 5
3) Instalar SGI 5% mg/EV, seguido de 5-10 mg a cada 20
4) Laboratório de sangue e urina minutos (máximo 3 doses)
5) DLE ● Nifedipina 10-20 mg, ataque seguido de
6) Administrar sulfato de magnésio no máximo mais 2 doses
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 ● Nitroprussiato de sódio 50mg/2ml, 0,25 corpo da gestante aumenta a produção
a 10 ug/kg/min em BIC (mais utilizado de hormônios (como a progesterona),
se EAP e ICC) que relaxam as paredes dos vasos
SULFATO DE MAGNÉSIO sanguíneos
● Deve ser administrado em caso de crise ● Deve acompanhar essa gestante até que
hipertensiva (PA >= 160/110 mmHg) e a pressão volte a elevar e
quando apresenta sinais de iminência de posteriormente passar metildopa (dose
eclâmpsia mínima 750)
! ! A droga atua retardando a condução ! ! Lembrar de iniciar AAS e cálcio quando
neuromuscular e diminuindo a irritabilidade do estiver com 12 semanas (pode iniciar entre 12 a
sistema nervoso central 16 semanas para prevenção de pré-eclâmpsia)
● A dose terapêutica é muito próxima da
tóxica CASO 02 - PRÁTICA
! ! Deve-se verificar/monitorizar sinais de ● Gestante com 27 semanas, PA 150x90
intoxicação: reflexos abolidos, estado mental, ➔ Pensar que pode ser pré-eclâmpsia ou
frequ6encia respiratória (<12 irpm) e débito hipertensão gestacional
urinário (<30 ml/h) ➔ Deixa de observação por 4 horas e afere
● Nível sérico de magnésio: terapêutico novamente a PA depois das 4 horas
dose 4 a 8 mg/dl ● Paciente está estável, sem nenhuma
! ! Antídoto: gluconato de cálcio solução 10%, urgência e mantém valor da PA
10 ml em 2 minutos ➔ Solicita exames e prescreve metildopa
● Resultados de exames sem alterações
ESQUEMA DE ZUSPAN para confirmar pré-eclâmpsia
● ATAQUE: 4g EV, administrar em 20 ● Diagnóstico de hipertensão gestacional
minutos ➔ Parto deve ser realizado em até 37
● MANUTENÇÃO: 1g/hora, EV BIC semanas por indução
! ! Método de preferência, pois, por ser venoso, ! ! Até 37 semanas na hipertensão gestacional,
se ocorrer intoxicação basta suspender na hipertensão crônica o parto é entre 38 e 39
semanas
ESQUEMA DE PRITCHARD
● ATAQUE: 4g EV em 20 minutos + 10 g CASO 03 - PRÁTICA
IM (5g em cada nádega) ● Gestante com 34.6 semanas, dor de
● MANUTENÇÃO: 5g IM, a cada 4h, cabeça forte, paciente urra de dor e
alternando nádegas apresenta anasarca. PA 180X120
! ! Por ser IM demora para reverter ➔ Crise hipertensiva e iminência de
pré-eclâmpsia. Sulfato de magnésio e
CASO 01 - PRÁTICA hidralazina (melhor escolha pois podem
● 39 anos, hipertensa crônica em uso de ser feitos ao mesmo tempo)
captopril, já teve 2 abortos consecutivos ! ! Para fazer nifedipina precisa passar 20
(6 semaanas de gestação) minutos desde a administração de sulfato de
➔ É gravidez de alto risco? SIM magnésio
● Conta que parou de tomar medicação ● Paciente apresenta novo valor de PA =
para pressão, pois vizinha falou que 150-90 e está estável
fazia mal. Ao aferir a PA estava 90x50 ! ! 24 a 34 semanas que pode fazer corticóide
➔ É normal? A pressão arterial diminui no ● Bebê em sofrimento fetal
primeiro trimestre da gestação porque o ➔ Deve-se realizar cesárea
Acadêmica: Vitória América
 CASO 04 - PRÁTICA
● Gestante com 37 semanas, 18 anos. O
SAMU foi acionado e estava em crise
convulsiva, marido afirma que era a
segunda crise e conta que mulher já teve
convulsão na infância associado a
quadro febril. Ele questiona se pode ter
relação com isso.
➔ Negar a relação e explicar que aquele
caso passado foi devido ao quadro
febril. Explicar a atual situação
(eclâmpsia)
➔ Deve-se estabilizar a paciente com
sulfato de magnésio…não tinha no
serviço do SAMU…usaram diazepam
(mesma dose de ataque do sulfato de
magnésio)
● Chegaram no serviço hospitalar: PA
170x110 e BCF 120
Realizar administração de hidralazina, fazer
cardiotocografia e realização de exames
● Laboratório indica Síndrome HELLP
(53.000 de plaqueta)
- <50.000 é anestesia geral
- >50.000 é anestesia raquidiana
! ! Plaqueta <20.000 é parto vaginal
! ! A cada 10.000 unidades que quer subir na
plaqueta é recomendado 1 bolsa de transfusão
de plaquetas

Acadêmica: Vitória América

 PARTO PREMATURO 13) Infecção periodontal
! ! Sempre que tiver suspeita de parto prematuro
Além dos fatores já mencionados, há a idade
deve olhar dinâmica e fazer o toque. Ao materna avançada (>35 anos), infecções
confirmar TPP, realizar internação e exames assintomáticas e condições como
laboratoriais (hemograma, PCR, EAS, pré-eclâmpsia e anemia
urocultura e swab de secreção vaginal)
● Parto que ocorre até 36 semanas e 6 ! ! Essas condições aumentam a liberação de
dias, excluindo o período considerado citocinas pró-inflamatórias e prostaglandinas,
o que pode induzir o trabalho de parto
como abortamento prematuro​
- Pré-termo tardio: entre 34 a 36.6
semanas MULHERES COM PP ANTERIOR
- Pré-termo precoce: entre 31 a 33.6 ● A partir de 16 semanas, independente
semanas da medida de colo uterino, recomenda a
- Muito pré-termo: entre 28 a 30.6 avaliação seriada até 24 semanas
semanas F.R. DA GRAVIDEZ
- Pré-termo extremo: < 28 semanas 1) Colo do útero curto
! ! Baixo peso ao nascer: < 2500g; Muito baixo 2) Gestação múltipla
peso: < 1500g; Extremo baixo peso: < 1000g 3) Uso de reprodução assistida
● É a principal causa de morbimortalidade 4) Intervalo de gravidez <6 meses
neonatal 5) Uso de cocaína ou heroína
! ! Maiores que 32 semanas geralmente tem bom 6) Uso de álcool (>10 bebidas/semanas)
prognóstico 7) Uso de tabaco
● No Brasil, ocorre em cerca de 11% das 8) Cirurgia abdominal materna durante a
gestações e é uma das principais causas gravidez
de morbidade e mortalidade neonatal 9) Depressão materna durante a gravidez
● Fatores de risco para TPP: 10) Presença de autoanticorpos da tireoide
1) TPP anterior 11) Polidrâmnio ou oligoidrâmnio
2) Colo uterino encurtado (o indicado é 12) Sangramento vaginal por descolamento
estar >25 mm, quando <= indica maior da placenta ou placenta prévia
risco de parto pré-termo 13) Baixo nível de vitamina
! ! Avaliado na ultrassonografia morfológica de DIAGNÓSTICO
segundo trimestre (19 a 24 semanas). Admite-se
que a medida do colo pode ser realizada a partir
de 16 semanas (pacientes de risco)
- O melhor para avaliar é o USTV, pois o
US abdominal não é tão fidedigno
3) Raça negra
4) IMC <19
5) Baixo status socioeconômico
6) Eventos estressantes MARCADORES
7) História médica materna ● São solicitados para mulheres com
8) Abortos anteriores quadro prévio de TPP
9) Anomalias uterinas 1) Vaginose bacteriana: utiliza-se o método
10) Infecção gram e é solicitado quando a gestante
11) Vaginose bacteriana está entre 16 e 22 semanas
12) Infecção intrauterina
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! ! Tratamento: creme de clindamicina 2% por 7 ! ! Estudos sugerem que a progesterona vaginal
dias OU clindamicina 300 mg oral 2x ao dia por pode ser eficaz para diminuir a taxa de PP em
7 dias OU óvulo de clindamicina 100 mg por 3 mulheres com colo curto (<25 mm) identificado
dias entre 19 e 24 semanas​
2) US do colo uterino: indica risco ! ! Não ajuda em gestação múltipla
aumentado de < 20mm entre 20 e 24 CAPROATO DE 17 ALFA
semanas ● Para mulheres com PP anterior, o
3) Fibronectina fetal: marcador bioquímico caproato de 17-alfa-progesterona é
de TPP administrado semanalmente até a 34ª
PREDIÇÃO DE RISCO semana​
● Anamnese PREVENÇÃO PRIMÁRIA
● Exame físico (comprovar alterações na ● Reduzir atividade física e atividade
atividade uterina e canal cervical - sexual
apagamento, dilatação, formação de ● Interromper tabagismo, etilismo ou uso
bolsa das águas) de drogas ilícitas
! ! Colo curto quando menor que 25 mm entre a PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
22ª e 24ª semana ● Reconhecer os sinais e sintomas
! ! Presença de afunilamento >5 mm representa precoces de TPP
o processo de apagamento do colo que resulta - Modificações do colo uterino pelo
na diminuição do comprimento USTV
● A ultrassonografia transvaginal para - Métodos bioquímicos
medir o colo uterino pode ser realizada ● Indicar: repouso, cerclagem de colo
desde a 16ª semana, sendo recomendada uterino e progesterona
em intervalos para pacientes de alto CERCLAGEM
risco até a 24ª semana ● Correção do encurtamento ou
afunilamento de colo uterino em usg DE
2º trimestre
● É a sutura do orifício interno do colo
uterino realizado entre a 12ª e 16ª
semanas
! ! Medida excepcional: entre 16 e 24 semanas
TOCOLÍTICOS
● Usados para inibir contrações e retardar
PROGESTERONA o parto por 48 horas, permitindo a
● Pacientes com história de parto administração de corticosteroides para
prematuro (16 a 36 semanas) maturação pulmonar fetal.
! ! Nessas pacientes faz IM ! ! Fazer apenas se < 34 semanas
- O comprimento deve ser avaliado a 1) Bloqueadores dos canais de cálcio (ex:
cada 2 semanas (entre 16 a 24 semanas) nifedipina): reduzem a contração uterina
e se for < 25mm deve fazer cerclagem bloqueando a entrada de cálcio nas
● Pacientes assintomáticas e com colo células musculares.
curto (US morfológico) - Nifedipina é a droga de uso no Brasil,
! ! Progesterona via vaginal com doses de 100 a mas tem efeitos colaterais
300 mg por dia, entre a 24ª, a 34ª ou 36ª semana - Faz dose de ataque 30 mg via oral (3 cp
de gestação de 10 mg, 1 a cada 20 minutos no

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 máximo 3 vezes) e depois 10-20 mg a
! ! Geralmente mantém apenas o corticoide
cada 4-6/8 horas até concluir a dose que deve ser administrada
- É contraindicado em casos de
MANEJO DO TRABALHO DE PARTO
hipotensão materna
● A utilização de métodos como a
2) Antagonistas de receptores de ocitocina
cardiotocografia, tocólise de curto prazo
(ex.: atosibano): bloqueiam a ação da
e monitoramento fetal são medidas para
ocitocina no útero
controle do trabalho de parto prematuro
3) Inibidores da síntese de prostaglandinas
(ex.: indometacina): suprime a liberação
de prostaglandinas, responsáveis por
desencadear as contrações
! ! Prolonga o parto por 48 horas para ser
possível administrar corticoide, sulfato de
magnésio, fazer ATB e transferir a gestante
! ! É contraindicado em caso de doença grave
materna, bebê malformado e infecção
intrauterina
CORTICOSTEROIDES
● Administrados entre 24 e 34 semanas
para acelerar a maturação pulmonar e
reduzir riscos respiratórios no ● 6-10 = está em trabalho de parto e ainda
recém-nascido. dá para inibir
● Betametasona ou dexametasona ● >10 = está em trabalho de parto e não
- Betametasona são 2 doses de 12 mg IM adianta inibir
com intervalo de 24 horas entre as doses
- Dexametasona são 4 doses de 6 mg IM CASO 01 DA AULA
com intervalo de 12 horas entre as doses ● Gestante de 31 semanas, com 9
ANTIBIÓTICOS gestações anteriores, sendo que já teve
! ! Apenas se < 37 semanas partos prematuros. Chega com 3
● Recomendados para infecção por contrações de 25 segundos cada, PA
estreptococo do grupo B, diminuindo o 110x60, FC 97, sat 98, bcf 140,
risco de sepse neonatal​ apagamento de 70% e bolsa integra.
● Usa-se penicilina ou ampicilina BISHOP 7
SULFATO DE MAGNÉSIO ! ! Deve internar e solicitar exames, assim como
● O sulfato de magnésio é administrado iniciar tocólise, administrar corticoide, ATB e
em mulheres com risco iminente de PP sulfato de magnésio
entre 23 e 31 semanas, para proteger o ● Avaliou novamente depois de um
cérebro do feto contra a paralisia tempo, está com ¾ cm de dilatação,
cerebral e outras lesões neurológicas dinâmica negativa (concluiu que cessou
- É feito de 4-6g IV em 20-30 minutos e o trabalho de parto)
faz manutenção com 1-2g IV até o parto ! ! Deve manter corticoide (manter tocólise para
ou no tempo máximo de 12-24 horas poder terminar a dose de corticoide) e trocar
Se o bebê for nascer deve manter o sulfato de ATB para ceftriaxona pois teve resultado
magnésio e antibióticos, mas se o TPP parar e positivo para ITU
o bebê não for nascer deve interromper o uso

Acadêmica: Vitória América

 ● A gestante passa 24 horas no hospital COMPLICAÇÕES
em observação e ao avaliar que não tem ● Maternas: incluem corioamnionite,
nenhuma intercorrência deve dar alta. descolamento prematuro da placenta,
sepse e oligodramnia
● Fetais: hipoplasia pulmonar,
deformidades musculoesqueléticas,
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS síndrome de Potter e prolapso de cordão
OVULARES (RPMO) umbilical são possíveis
● É definida como a saída espontânea de CONDUTA
líquido amniótico (la) pelo orifício do ● Após 37 semanas (a termo): interrupção
colo após perda da integridade das da gestação
membranas ovulares, na ausência de ! ! Caso ultrapasse 18 horas, iniciar profilaxia
sinais de trabalho de parto para Streptococcus do grupo B
! ! Se ocorrer antes das 37 semanas, é chamada ● Entre 34 e 37 semanas: indica-se
de RPMO pré-termo interrupção da gestação
- Se antes de 16 semanas é 100% de ● Antes de 34 semanas sem sinais de
mortalidade complicação (infecção, DPP, sofrimento
- Entre 20-24 semanas é 50% de fetal)
mortalidade 1) > 24 semanas: internação hospitalar
- Mais de 24 semanas é viável ! ! SEm sinais de infecção ou sugestivos de
FATORES DE RISCO parto iminente: expectante, vigilância infecciosa
● Incluem histórico de RPMO, infecção e materna + antibioticoprofilaxia + avaliar
do trato genital e urinário, polidrâmnio, corticoide + sulfato de magnésio periparto se
gestações múltiplas, tabagismo e trauma <32 semanas
uterino 2) 20-24 semanas: conduta pode ser
DIAGNÓSTICO expectante (ambulatorial ou hospitalar)
● Clínico: observação direta de líquido ou interromper gestação
amniótico fluindo pelo colo uterino ! ! Se decidir por forma expectante deve lembrar
durante exame especular de fazer vigília infecciosa e materna e
● Laboratorial antibioticoprofilaxia/corticoterapia a partir de 24
1) Teste de Nitrazina: identifica o pH semanas
básico, indicando a presença de líquido 3) < 20 semanas: orientar paciente e
amniótico. Coleta amostra de líquido oferecer interrupção (não internar)
vaginal do fundo do Saco de Douglas e ANTIBIOTICOTERAPIA
na RPMO o papel fica azul ● Colher cultura para SGB, propedêutica
2) Teste de cristalização: exibe um padrão infecciosa e urinária em todos os casos
arboriforme (folha samambaia) na em que se decidir por seguir com a
microscopia, indicando líquido gestação
amniótico ● Profilaxia para RPMO antes de 34
● Imagem: US identifica oligodramnia semanas
com o maior bolsão de líquido <2 cm ou - Ampicilina: por 7 dias
índice de líquido amniótico (ILA) <5 - Azitromicina: 1 g VO em dose única.
cm - Após ampicilina, iniciar Amoxicilina
● Testes específicos: AmniSure e Actim 500 mg VO a cada 8 horas por 5 dias
PROM podem ser usados para ! ! São importantes, pois aumentam o período de
confirmação​ latência
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! ! Deve dar penicilina quando o bebê for nascer CTG ou aus6encia de movimentos
CORTICÓIDE respiratórios fetais no US PBF
● Fazer corticoide para todas as pacientes ! ! Se tiver sinais de infecção (corioamnionite)
entre 24-34 semanas em que se espera faz-se o parto independente da IG
parto nos próximos 7 dias - Antibioticoterapia com ampicilina 2g
● Pode ser feito repique com uma dose IV de 6/6h + gentamicina 1.5/kg IV de
uma única vez, se não ocorrer parto 8/8h até 24-48h que a paciente esteja
dentro do período previsto ​ afebril pós parto
! ! Betametasona 12 mg IM de 24/24h por 2 dias ! ! OBS: em caso de cesariana acrescenta-se
! ! Dexametasona 6 mg IM de 12/12h por 2 dias clindamicina 900 mg IV de 8/8h ou
● O repique é feito com metade da metronidazol 500 mg IV 8/8 h
dosagem se passar de 2 semanas desde
o início do uso de corticoide (alguns CASO 02 DA AULA
lugares não é recomendado) ● Gestante com 28 semanas relata que a
TOCÓLISE bolsa estourou em casa e não está
● Se dinâmica uterina positiva e dilatação sentindo nada
cervical <4 cm, tocólise por 48h para ! ! O que fazer? utilizar espéculo para investigar
corticóide com teste de cristalização (se não tiver nenhum
SULFATO DE MAGNÉSIO líquido na vagina deve solicitar que a paciente
● Faz sulfato de magnésio anteparto se faça valsalva para avaliar se sai algum líquido)
<32 semanas para neuroproteção fetal ● Ao realizar o teste de cristalização,
CONDUTA observou na lâmina a "folha de
● Suspender progestágenos via vaginal samambaia - patognomônico)
● Evitar toques vaginais ● Ela está com dinâmica negativa e sem
● Orientar repouso relativo dilatação
● Hidratação oral frequente (ingerir >2,5 ● Deve internar essa gestante e tentar
L de água por dia) fazer com que ela chegue em 35
VIGILÂNCIA E CRITÉRIOS DE semanas
INTERRUPÇÃO ! ! Com 31 semanas ela testou positivo para
● Monitoramento Materno-fetal: infecção intrauterina
Hemograma e PCR a cada 3 dias, ● Deve fazer sulfato de magnésio, ATB e
avaliação de sinais vitais (curva térmica, repique do corticoide
FC, PA, FR e SAT 02) palpação uterina
e ultrassom Doppler semanal
● Critérios para Interrupção:
- Materno: febre persistente >38°C em
duas medidas em intervalo de 30
minutos + 1 dos seguintes: FC >100
bpm; leucócitos > 20.000 e/ou aumento
de 20% em relação a exame anterior
e/ou > 500 bastonetes + aparecimento
de dor ou sensibilidade à palpação
uterina + líquido de aparência purulenta
- Fetal: BCF >160 bpm mantido por 10
minutos, sinais de sofrimento fetal em

Acadêmica: Vitória América

ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO
● Garantir segurança do binômio
materno-perinatal e favorecer uma
experiência de parto positiva são os
objetivos da diretriz clínica de
assistência ao parto
● OMS: nascimento normal de 37 a 42
semanas, início espontâneo, gestação de
risco habitual, fetos em apresentação ● O estreito médio é o local mais estreito
cefálica fletida e que resulte em mãe e da pelve para passagem do bebê
recém-nascido em boas condições

SITUAÇÃO

APRESENTAÇÃO

● A bacia é dividida em grande e pequena

bacia, sendo que a pequena bacia é a
que importa para a obstetrícia, pois seus
! ! A transversal pode ser chamada de córmica
diâmetros devem ser compatíveis com a
VARIEDADE DE APRESENTAÇÃO
biometria fetal
● É subdividida em estreitos: superior,
médio e inferior

A = atitude de cabeça fetal na apresentação

fletida; B = defletida 1º grau (na bregma); C =
defletida 2º grau (na fronte); D = defletida 3º
grau (na face).
Acadêmica: Vitória América
VARIEDADE DE POSIÇÃO DESCIDA
● É a progressão do feto por todo o canal
de parto
ROTAÇÃO INTERNA
● Quando a cabeça fetal atinge o assoalho
pélvico, ela começa a girar internamente
para alinhar o diâmetro maior da cabeça
ao diâmetro maior da saída pélvica
! ! Normalmente essa rotação leva a parte
occipital da cabeça a se alinhar com o púbis
materno
DEFLEXÃO
● Assim que a cabeça chega ao períneo e
está próximo de sair, ela faz um
movimento de deflexão
● Esse movimento permite que a cabeça
do bebê se desloque para fora,
reduzindo o risco de lesão
ROTAÇÃO EXTERNA
● Após a saída da cabeça, ela faz uma
rotação para retornar à posição original
que estava ao se encaixar na pelve
● Essa rotação realinha a cabeça com os
ombros do bebê
DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS
● Depois da rotação externa, os ombros
do bebê começam a sair
● Primeiro, o ombro anterior desliza sob a
sínfise púbica, seguido pelo ombro
MECANISMO DE PARTO posterior
ENCAIXAMENTO ● Com isso, o bebê é totalmente expulso,
● É o início do processo de descida da encerrando o trabalho de parto
cabeça fetal na pelve materna
● O diâmetro biparietal do crânio fetal
(maior parte da cabeça) atravessa o
estreito superior da pelve
! ! O encaixamento indica que a cabeça do bebê
está bem posicionada e pronta para continuar
descendo pelo canal de parto
FLEXÃO
● Ao entrar na pelve a cabeça realiza um
movimento passivo de flexão (queixo se
aproxima do tórax)
! ! Isso permite que o menor diâmetro da cabeça
(suboccipital bregmático) seja o primeiro a se
apresentar
Acadêmica: Vitória América
 SINCLITISMO X ASSINCLITISMO dilatação de até 5 cm (para multípara e
! ! Refere-se ao posicionamento da cabeça fetal nulíparas)
em relação à pelve materna durante o trabalho ● A duração padrão da fase latente do
de parto primeiro período do parto é amplamente
● Sinclitismo: quando a cabeça fetal está variável de mulher para mulher
bem centralizada em relação ao plano ADMISSÃO E CUIDADOS GERAIS
da pelve materna ADMISSÃO
● A sutura sagital (linha que divide o ● Anamnese
crânio do bebê ao meio) está ● Avaliação de dados vitais, exame físico
equidistante entre a sínfise púbica obstétrico (BCF, dinâmica uterina,
(frontal) e o promontório sacral Leopold)
(posterior) ● Realização do toque vaginal e, se
● Assinclitismo: ocorre quando o bebê necessário, exame especular
está inclinado para um dos lados ● Documentar todas as informações
1) Assinclitismo Anterior (Obliquidade de CUIDADOS GERAIS
Nagele): a sutura sagital está mais ● Equipe deve se apresentar a paciente e
próxima do promontório sacral (parte seu acompanhante
posterior da pelve) ● Oferecer informações de forma clara
! ! Com essa posição a parte anterior da cabeça ● Respeitar e responder às necessidades
fetal (frente) está mais próxima da sínfise ● Explicar os procedimentos e obter o
púbica consentimento
2) Assinclitismo posterior (Obliquidade de ● Orientar sobre estratégias de alívio de
Litzman): a sutura sagital está mais dor disponíveis no serviço
próxima da sínfise púbica ● Estimular a deambulação materna
! ! Isso faz com que a parte posterior da cabeça ● A dieta é ingestão oral de líquidos e
fetal (occipto) esteja mais próxima do alimentos
promontório sacral QUATRO PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
DILATAÇÃO
● Este é o período mais longo e está
dividido em duas fases:
1) Fase Latente: início de contrações e
dilatação até aproximadamente 5 cm
2) Fase Ativa: contrações mais intensas,
frequentes e regulares
! ! A dilatação progride mais rapidamente, de 5
cm até dilatação completa (10 cm)
! ! Em nulíparas geralmente é mais longo (não
se estende além de 12 horas) e em multíparas
pode ser mais curto (não se estende além de 10
FASE LATENTE DO PRIMEIRO PERÍODO horas)
DO PARTO ● Avaliações:
● Apresenta contrações uterinas dolorosas - De 1/1 hora: frequência das contrações
e alterações variáveis do colo do útero e FC materna
● Tem algum grau de apagamento e - De 4/4 horas: PA e temperatura axilar
progressão mais lenta e irregular da - De 30/30 minutos: BCF
EXPULSÃO
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 ● Esse período ocorre após a dilatação ! ! A dose inicial é 2mUI/minuto e a dose
completa do colo e envolve a descida e máxima é 20mUI/minuto (120ml/h)
expulsão do bebê ! ! O aumento deve ser gradativo, em intervalos
● A duração é variável: em nulíparas de 30 minutos e não ultrapassar a dose máxima
geralmente é mais longo (não se estende SEGUNDO ESTÁGIO DO TRABALHO DE
além de 12 horas) e em multíparas pode PARTO
ser mais curto (não se estende além de ● Período de tempo entre a dilatação
10 horas) completa e nascimento do feto, sendo
DEQUITAÇÃO uma duração variável entre uma mulher
● Refere-se a expulsão da placenta e das para outra
membranas, que ocorre logo após o - Nulíparas: duração inferior a 1 hora
nascimento do bebê - Multíparas: duração inferior a 30
● O tempo de dequitação costuma ser de minutos
até 30 minutos. Passado esse tempo, ● Em casos que a vitalidade materna e
considera-se um risco de retenção fetal estão dentro da normalidade esse
placentária, que pode resultar em tempo pode se estender:
complicações como hemorragia
SLIDE sem anestesia com anestesia
pós-parto
● Para facilitar a dequitação, Nulíparas 3 horas 4 horas
recomenda-se o manejo ativo, com
manobras específicas e, em alguns Multíparas 2 horas 3 horas
casos, administração de ocitocina para ! ! O registro do BCF nesta fase deve ser a cada
ajudar na contração uterina 5 minutos
GREENBERG
ALSO sem anestesia com anestesia
● Também chamado de período de
observação, dura em torno de 1 a 2 Nulíparas 2 horas 3 horas
horas após a expulsão da placenta
● Durante este período, são monitorados Multíparas 1 horas 2 horas
os sinais vitais da mãe (PA, pulso, POSIÇÕES NO SEGUNDO ESTÁGIO
temperatura) e o útero é observado para ● Litotômica
assegurar que esteja contraído e sem
sangramentos excessivos
PRIMEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE
PARTO
● Diante da falha de progressão: avaliar a
necessidade de amniotomia (sempre
explicar a necessidade do procedimento
antes) ● Semi-sentada
! ! O uso de ocitocina rotina não é recomendado,
mas caso seja necessário, deve-se seguir esse
esquema:
- Soro glicosado a 5% ou soro fisiológico
0,9% —- 500 ml
- Ocitocina (5 UI) — 1 ampola
- EV 12ml/h em bomba de infusão

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 ● Cócoras ● A técnica preferida é a incisão
médio-lateral direita da parturiente,
originando-se da fúrcula vaginal, com
ângulo do eixo vertical entre 45 e 60
graus
DESPRENDIMENTO DO PÓLO CEFÁLICO
● O desprendimento deve ser lento e
gradual
● Após o desprendimento do polo
cefálico, deve-se verificar a presença de
circular cervical de cordão umbilical,
que deve ser desfeita
● Genupeitoral
DESPRENDIMENTO DOS OMBROS E
CORPO
● Deve-se aguardar a rotação externa
espontânea da cabeça fetal para o
desprendimento dos ombros
● Quatro apoios ! ! Deve-se evitar uso excessivo de tração lateral
● Lateral do feto, pois estas também são causas de trauma
● Em pé perineal
● Imersão em água PROLONGAMENTO DO SEGUNDO
PUXOS ESTÁGIO
● Apoiar a realização de puxos ● Considerar o uso de parto vaginal
espontâneos em parturientes sem operatório (vácuo extrator ou fórceps)
analgesia, evitando os puxos dirigidos se não houver segurança quanto ao bem
CUIDADOS COM O PERÍNEO estar fetal ou prolongamento do
● O uso de técnicas para reduzir o trauma segundo período
perineal e facilitar o parto espontâneo ! ! Sempre que possível realizar o parto
deve ser recomendado com base nas instrumentalizado com paciente sob anestesia
preferências da parturiente e nas opções axial.
disponíveis - Na impossibilidade, considerar o
- Tipos de técnicas para reduzir trauma bloqueio regional
perineal: massagem perineal, ! ! Realizar a cesariana sempre que os benefícios
compressas mornas e proteção manual superarem os riscos, materno ou fetais
do períneo MNEMÔNICO
EPISIOTOMIA A: ajuda/avise/anestesia
● Não é realizada de rotina na assistência B: bexiga vazia?
ao parto vaginal C: colo completamente dilatado?
● Episiotomia deve ser reservada para D: determinar posição da cabeça/distócia
partos com alto risco de laceração E: equipamento pronto?
perineal grave, ou em casos de partos F: fórceps pronto?/vácuo
assistidos (fórceps, vácuo extrator, - Gestação <34 semanas não recomenda o
distócias de ombros (manobras internas) uso de vácuo
! ! Em caso de realização da episiotomia, G: gentil tração
recomenda-se anestesia local eficaz e o H: hora de elevar
consentimento informado da mulher I: incisão, avaliar necessidade
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J: remover fórceps/vácuo quando mandíbula for
visível
TERCEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE
PARTO
● Tempo desde o nascimento até a
expulsão da placenta e membranas
● A duração normal é cerca de até 30
minutos
! ! A medida que a placenta emerge é
recomendado girar lentamente para evitar que as
membranas se rompem e possivelmente fiquem
retidas na cavidade uterina (MANOBRA DE
JACOB-DUBLIN)

QUARTO ESTÁGIO
● É a primeira hora após o parto
● O sangramento, o tônus uterino e os
sinais vitais deverão ser avaliados de 15
em 15 minutos na primeira hora e de 30
em 30 minutos na 2º hora

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