Tulburarile nevrotice sunt determinate de situatii psihotraumatizante ce nu pot fi rezolvate prin mobilizarea mijloacelor psihologice de compensare ale individului

(la copil, bagatelizeaza situatia, se identifica cu un personaj care ar putea sa o rezolve, refuza sa se integreze n ea, etc.). Factorul psihotraumatizant poate avea intensitate mica sau medie, dar durata lunga de actiune n nevroze; poate avea intensitate mare, catastrofala, instalare brusca, determinnd schimbarea stereotipului de viata (decesul cuiva apropiat, incendiu, cutremur, etc.) n reactii psihogene; sau poate fi un conflict cu specificitate individuala, pe care individul l poarta cu el, rusinndu se, asteptnd dureros remarcile negative ale celor din anturaj, n tulburarea prevalenta de personalitate. !e lnga factorul determinant (conflict), la producerea suferintei pot contribui o serie de factori favorizanti (educatie neadecvata, efort fizic si intelectual e"agerat, subalimentatia, insomnia, su ferinte somatice, sau perinatale sechelare ale sistemului nervos), sau predispozanti (dezechilibre neurovegetative, introversia, timiditatea, an"ietatea constitutionala, alte predispozitii organice locale), (#. $hiran, %&&'). Tulburarile nevrotice sunt suferinte psihice usoare, apropiate de starea de normalitate, complet reversibile sub tratament. (olnavul este constient de tulburarea sa, e"ista o relatie comprehensibila ntre viata anterioara a individului, conflict si manifestarile actuale; nu apar tulburari calitative n comportament (doar retragere), n personalitate sau constienta; nu e"ista tulburari de reflectivitate psihica (halucinatii, delire), nici suferinte organice determinante (tulburarile viscero vegetative sunt e"presia unei dereglari cortico diencefalice). )a copil, la vrste mici, imaturitatea psihica nu i permite trairea reala a psihotraumei, limbajul este mai putin dezvoltat, iar starea de suferinta devine mai putin e"primata; copilul nu se plnge de boala, ci de atitudinea celor din jur la noua sa conditie de sanatate. (#. $hiran, %&&'). *imptomatologia tulburarilor nevrotice la vrste mici este mai putin conturata, adesea se manifesta monosimptomatic, neputndu se face o corelatie ntre forma clinica si personalitatea premorbida, care este insuficient structurata. )a cei mai mari se constata nesiguranta, sentiment de ineficienta, an"ietate, comportament defensiv si evitant (manifestat prin dependenta, dominanta, lipsa de atasament); cea mai mare parte a energiei este orientata spre evitare, prea putin ramne disponibila pentru ntretinerea relatiilor interpersonale. +ndivizii nevrotici percep de multe ori lumea ca fiind ostila si amenintatoare, simtindu se incapabili sa faca fata pericolelor, amenintarilor interioare si e"terioare. ,isfunctionalitatea proceselor cognitive duce la perceperea unor esecuri minore ca fiind catastrofale si orice situatie ca potential amenintatoare. -n nevoia cautarii securitati personale bolnavii se pot lega de alte persoane ntr o maniera dependenta, submisiva, avnd nevoie e"cesiva de afectiune, atentie, aprobare. (olile si spitalizarea sporesc, de regula, dependenta. Tulburarile nevrotice sunt conditionate de o combinatie de factori interrelationali (psihologici, biologici, socioculturali si de sistem). Tulburari nevrotice la copil sunt considerate, la vrste mici, simplele dereglari ale regimului zilnic de viata (insomnie, anore"ie simpla, neliniste, refuzul jocului), daca apar monosimptomatic, ca e"presie a unei stari de conflictualitate din mediu si se remit odata cu aceasta. Deprinderile nevrotice, att de frecvent ntlnite la copii (dar si la adulti), sunt e"presia tensiunii intrapsihice negative de care individul ncearca n maniera inconstienta sa se elibereze prin declansare de durere (tricotilomania, bru"ismul, muscarea buzelor, a limbii), sau prin declansare de placere (sugerea policelui, leganatul,

ipsatia). Tulburarile nevrotice propriu-zise sunt variabile n functie de vrsta la care se instaleaza. )a prescolar predomina forme mai putin elaborate (spasmul hohotului de plns, crizele de furie, pavorul nocturn, automatismul ambulator nocturn, crizele functionale histeriforme). )a scolarul mic predomina tulburarile de somatizare, boala ticurilor, balbismul, enurezisul, encoprezisul, manifestarile an"ioase. )a puber si adolescent tulburarile nevrotice se suprapun, n mare masura peste cele ntlnite la adult. -n clasificarea actuala (+., %/), pornindu se de la polimorfismul simptomatic al tulburarilor nevrotice la copil, sunt incluse, pentru vrsta de dezvoltare 0Tulburari emotionale si de conduita0 (vezi capitolul 0Tulburari afective0 depresia copilului si adolescentului). Ipsatia apare la copilul neglijat cu vrsta de % 1 ani. .el mai frecvent la adormire, dar si n conditii de plictiseala, apar manifestari critice neepileptice caracterizate prin ncrucisarea membrelor, ncordare generala, tulburari vegetative intense, pna la paro"ism, agitatie, plns daca se deranjeaza copilul n momentele respective. *e impun totdeauna investigatii suplimentare pentru e"cluderea epilepsiei (ca si n spasmul hohotului de plns), sau al unui factor iritativ local (electroencefalograma, e"amen coproparazitologic, ginecologic, urocultura). Tratamentul vizeaza corectarea mediului n care traieste copilul, cu stimulare corespunzatoare, distragerea atentiei prin joc, eventual administrarea unor doze mici de Tioridazin sau ,iazepam. Spasmul hohotului de plns mbraca tot aspectul unor manifestari critice cu hipotonie, privire plafonata, cianoza, declansate numai atunci cnd copilul plnge. Tulburari nevrotice monosimptomatice n copilarie. 2 parte din aceste tulburari au fost e"puse n capitolul tulburarilor de somn3 pavorul nocturn, enurezisul, encoprezisul, automatismul ambulator nocturn (vezi acolo). Boala ticurilor, afecteaza un procentaj de 4 5 la suta din populatia infantila, fiind de doua ori mai frecventa la baieti dect la fete. #rsta cea mai afectata este cea cuprinsa ntre 6 5 ani si ntre %1 %4 ani, corespunzatoare solicitarilor ma"ime scolare, adaptative, suprapunndu se peste perioadele de dezechilibru fiziologic. .ea mai frecventa localizare vizeaza e"tremitatea superioara a corpului. Ticurile sunt descarcari motorii rapide, recurente, neadecvate situatiei, irezistibile (dar care pot fi controlate voluntar scurte perioade de timp), neritmice, implicnd grupe musculare circumscrise, sau productiuni verbale, cu debut brusc si fara un scop aparent, care dispar n somn. *e accentueaza la emotii, atunci cnd se atrage atentia asupra lor, sau cnd copilul se concentreaza n directia unei activitati (televizor, joc de sah). Localizarea este variabila; clipitul este cel mai frecvent, momentul declansator fiind, de regula, o conjunctivita pentru ca, ulterior, aceasta miscare de aparare sa se transforme ntr o modalitate de descarcare a starii de tensiune negative. Ticuri motorii mai frecvent ntlnite, n afara de clipit, sunt miscarile de afirmatie si negatie la nivelul e"tremitatii cefalice, ridicarea umerilor, miscari de pronatie supinatie la nivelul minilor, grimase faciale. Ticurile vocale au intensitate variabila, de la tuse, tragerea nasului, oftat, dresul vocii, murmuratul, inspiratul sau e"piratul fortat de aer pe nas, strigate, emisie de sunete, pna la repetarea unor cuvinte obscene (coprolalie), repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia), repetarea ultimului cuvnt sau sunet rostit de o alta persoana (ecolalia). 7lte ticuri includ eco8inezia, ecopra"ia (imitarea miscarilor unor persoane din anturaj). .onstituie o forma de nevroza monosimptomatica a scolarului mic. Factorul

declansator l constituie o stare de conflictualitate actuala (scolara, familiala), dar apare, de regula la copii cu structuri de personalitate cu note anancaste (ndoieli, nesiguranta, tendinta spre ruminatii, nclinat spre ideatie, nonactivare, introversie), n istoria carora e"ista, adesea, suferinte perinatale, prematuritate, icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali si disfunctie n sistemul e"trapiramidal. -n unele situatii mecanismul de producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de imitatie a unor gesturi sau miscari; tulburarile astfel fi"ate nu mai pot fi cu usurinta ndepartate n ciuda pedepselor parintilor, ironiilor colegilor si dorintei copilului. -n acest fel, la nceput simple deprinderi, ticurile s au transformat n tulburare nevrotica la aparitia an"ietatii si a trairii traumatizante a defectului. 7lte consideratii etiologice vizeaza un determinism genetic al bolii (.hild 9!s:chiatr: 9 ;uman ,evelopment, %&&5), fiind vorba de un mecanism poligenic care implica genele neurotransmitatorilor (dopamina, serotonina, s.a.), transmise de la ambii parinti. *tudii de genetica efectuate de americani au observat dezechilibrul lin8age ului ntre alelele locusului receptor al dopaminei ,6 si sindromul Tourette, cu ajutorul testului transmisie dezechilibrare (T,T). *e discuta n patogeneza ticurilor si stressul matern din timpul nasterii, traumatismul obstetrical, influente hormonale (*ch<eizerische =undschau fur >eddizin !ra"is, %&&5). ?hhita8en 7. ;., Feldman, @. (%&&5) au efectuat un studiu pe copii cu greutate mica la nastere, reevaluati clinic la vrsta de A ani si au gasit o corelatie ntre anomaliile neonatale detectate prin ecografie craniana si problemele psihiatrice ulterioare ale acestor copii. .ercetarile lui Biemann (%&&5) sustin ipoteza ca originea bolii Tourette ar fi o afectare primara subcorticala, prin dezinhibarea semnalelor aferente scoartei, sau prin distrugerea directa a inhibitiei la nivelul corte"ului motor (sau ambele posibilitati). *everitatea ticurilor a fost legata, de unii autori ((ritish @ournal of !s:chiatr:, %&&4) de hipoperfuzia caudatului stng, a corte"ului cingulat si a regiunii temporale mediale stngi. 7lte corelatii etiologice se refera la faptul ca adolescentii si copiii cu boala ticurilor au titluri ale anticorpilor antineuronali (anti putamen, metoda C)+*7) semnificativ crescute fata de cei fara ticuri, dar relatia cu caracteristicile clinice si mar8erii infectiei streptococice ramne echivoca. C"ista o forma organica a bolii ticurilor (n care componenta organica este doar un factor adjuvant), o forma psihogena pura si o forma mixta, n care, pe lnga componenta musculara (de contractie), se asociaza si o patologie de an"ietate generalizata, frica de a se repeta (centrare obsesiva pe fenomen cu imposibilitatea de a controla), si fenomene de epuizare. Ticurile simple sunt localizate la un singur grup muscular, iar cele complexe, cuprind mai multe grupuri musculare. *istemul de clasificare +., %/, recunoaste urmatoarele entitati3 tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub %D luni, aparitie n jurul vrstei de 4 ani), tulburarea cronica a ticului motor sau vocal (durata peste un an), tulburarea combinata a ticului de tip vocal si motor multiplu-sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale, pna la fraze obscene, ecopra"ie gestuala si copropra"ie, cu agravare n adolescenta si persistenta n viata adulta. Diagnosticul diferential al ticurilor se impune cu spasmele musculare determinate de un proces iritativ la nivelul sistemului nervos periferic (nevrite, radiculite), care sunt localizate la un anumit grup muscular, cu respectarea unor legi anatomice, fiind strict legate de procesul inflamator; ele nu pot fi produse sau reprimate voluntar. Stereotipiile

din schizofrenie se diferentiaza de ticuri prin caracterul lor metapsihic, absurd, lipsit de sens, fiind adesea mai comple"e. Ticurile sunt diferite si fata de stereotipiile copiilor cu retard psihic, prin conte"tul clinic general si absenta, la acestia din urma, a elementului psihotraumatizant. Miscarile coreice presupun o atingere inflamatorie a sistemului nervos central; ele nu pot fi controlate voluntar, se mentin si n somn si apar n cadrul clinic general de coree (emotional, vascular); miscarile coreice apar pe un fond de hipotonie, au un caracter mai amplu si mai grotesc. Miscarile atetozice sunt lente, vermiculare, localizate distal, fara posibilitatea controlului voluntar. ctivitatile obsesiv- compulsive se aseamana cu tipuri ale ticurilor, dar difera prin scopul lor precis, de e"emplu atingerea unor obiecte. Miscarile distonice sunt miscari de torsiune mai lente, combinate cu stari prelungite de tensiune musculara. Miscarile mioclonice sunt contractii musculare simple care pot afecta portiuni musculare, dar nu sinergic. Miscarile hemibalistice sunt miscari unilaterale ale membrelor, intermitente, grosiere, de mare amplitudine. Spasmul hemifacial consta n contractii unilaterale, repetitive, neregulate ale muschilor faciali. !volutiv, ticurile au adesea amploare scazuta, sunt pasagere si foarte mobile, disparnd lungi perioade de timp, schimbndu si topografia. !ot deveni nsa intense, polimorfe, comple"ndu se. >ulti dintre adultii cu sindrom obsesiv compulsiv au n antecedentele lor, n copilarie, boala ticurilor. *indromul Tourette este o tulburare cronica, incapacitanta. -n cazurile severe, ticurile pot interfera cu activitatile cotidiene ca scrisul si cititul. Ticurile apar, adesea, ca forme izolate, dar se pot asocia cu fenomene obsesionale, hipocondriace, sau cu tulburari specifice de dezvoltare. 7pare adesea disconfortul n situatii sociale, rusinea, jena, dispozitia depresiva. C"ista o controversa n legatura cu faptul ca debutul este precipitat sau nu de e"punerea la fenotiazine, traumatisme craniene, sau administrarea de stimulente ale sistemului nervos central. *e estimeaza faptul ca n o treime din cazurile de tulburare $illes de la Tourette, severitatea ticurilor creste prin administrarea de stimulente ale sistemului nervos central, care poate fi un fenomen legat de doza. 7ctivitatea sociala, scolara si profesionala poate fi deteriorata din cauza rejectarii de catre ceilalti, sau a an"ietatii de a prezenta defectul n situatii sociale. )a modul general vorbind, evolutia bolii ticurilor are debut n copilarie, e"acerbare prepubertara, atenuare postpubertara, stabilizarea simptomelor la adult. Ticurile sunt model de patologie neuropsihiatrica, cu manifestari pe termen lung, uneori toata viata; simptomele si semnele se schimba n cursul maturizarii, incluznd obsesii, compulsii, dificultati atentionale, probleme psihologice, trasaturi clinice care reflecte interactiunea dintre factorii genetici si cei de mediu (.ohen ,., %&&5). Tratamentul se face, n primul rnd prin psihoterapie comportamentala si de rela"are, fizio, 8inetoterapie, gimnastica. Eu se atrage niciodata copilului atentia asupra defectului. Eu sunt indicate alimentele e"citante deoarece cresc an"ietatea (.ola, ciocolata, cacao), nici activitatile care cer concentrare atentionala (televizor, sah, calculator). *e recomanda, n schimb, plimbari n aer liber, activitati sportive, mai ales sport de echipa. Tratamentul este individualizat, pornind de la gradul deficitului functional, asocierea ticurilor, comorbiditatii, capacitatile interne si e"terne de ajutor si de gradul de copiere a unor comportamente. Cl nu tinteste doar ticul ca simptom, ci si bolile asociate, fara a pierde din vedere istoria naturala a bolii, capacitatile adaptative ale copilului, relatii interpersonale, controlul impulsurilor, suportul social si familial.

*chema medicamentoasa cea mai utilizata este cu ;aloperidol. * a ncercat tratamentul ticurilor cu =ispolept (neuroleptic cu proprietati antiserotoninergice si antidopaminergice), cu efect terapeutic foarte bun, singurul efect secundar nedorit comunicat fiind cresterea n greutate. -n ticurile comple"e se asociaza medicatiei neuroleptice, antidepresive (7mitriptilina, Boloft), eventual decontracturante (>:docalm, .lorzo"azon), sedative, an"iolitice (Tioridazin, ,iazepam), roborante. Fnele studii au comunicat rezultate optime cu .lonidina (agonist alfa D adrenergic), altele cu 2rap. (enzodiazepinele ,iazepam, Gana") pot genera efecte secundare de tipul somnolenta, oboseala, ata"ie, dependenta fizica si psihologica, perturbari ale functiei hepatice, renale.