CAPITOLUL 3

FACTORII Şl FORŢELE CARE DETERMINĂ POZIŢIA

DINŢILOR PE ARCADE. DETERMINANŢII OCLOZIEI
Şl CRITERIILE OCLDZIEIFDNCŢIONALE
Alinierea dinţilor pe arcade apare ca voltate de musculatura din vecinătatea dinţilor
rezultat al unei multitudini de forţe care ac- (musculatura linguo-oro-facială). Poziţia dinţilor
ţionează asupra dinţilor în timpul şi după erupţie. pe arcade este aceea în care există un echilibru
Odată ce dinţii erup, ei sunt orientaţi într-o poziţie între grupul muscular intern şi cel extern,
în care forţele opuse sunt în echilibru. arcadele fiind situate în aşa-numitul “culoar
a) Majoritatea acestor forţe sunt dez- muscular”, sau zonă neutră.

Fig. 3.1. Erupţia dentară în "zona Fig. 3.2. Vectorii de forţe care stabilizează dinţii. Forţele de
neutră", sau “culoarul muscular”, de erupţie trebuie să fie neutralizate de planurile dintelui antagonist.
echilibru al tonicităţii musculaturii După cum se poate observa, acest plan se situează în medie la
linguo-oro-faciale 20 ° faţă de axa de erupţie a dintelui. Ambii dinţi antagonişti sunt
(după Okeson, 1993) stabilizaţi vestibulo-oral prin intermediul acţiunii reciproce a
muşchilor limbii şi ai obrajilor ( după Wiskott şi Belser, 1995)

Chiar şi după erupţie, orice modificare în musculare va tinde să deplaseze dintele într-o
echilibrul de forţe dintre cele două grupe poziţie în care forţele se echilibrează

25
(ca de exemplu în deglutiţia infantilă). Rolul mezializarea dinţilor îşi aduce aportul la
morfogenetic al musculaturii orofaciale a fost menţinerea contactului între dinţii adiacenţi,
confirmat de Perkins, Blanton şi Biggs (1971) stabilizând astfel arcada. Mezializarea devine
care, plecând de la înregistrările mai evidentă când suprafeţele aproximale ale
electromiografice obţinute prin intermediul dinţilor posteriori sunt distruse prin carie, sau
electrozilor fini implantaţi bilateral în muşchii când continuitatea arcadei este întreruptă prin
constrictori superiori faringieni, bucci- natori şi extracţii, situaţii în care se produc migrări
orbiculari ai buzelor, au arătat că ansamblul dentare sub forma translaţiilor sau a basculărilor
muscular amintit formează o unitate funcţională dentare spre spaţiul existent.
bine individualizată, constituind ceea ce ei au d) Un alt factor important ce determină
denumit “mecanism buccinator”, care împreună alinierea dinţilor pe arcadă este contactul
cu musculatura limbii exercită un rol deosebit în ocluzal, ce previne migrarea verticală a dinţilor
mor- fogeneza maxilo-facială. (extruzie şi egresiune), menţinând astfel
b) O serie de alte forţe, care nu derivă echilibrul interarcadic. Ori de câte ori se produce
direct din activitatea musculară, dar sunt închiderea gurii, se accentuează tiparul unic de
asociate unor obiceiuri orale, pot influenţa poziţia contact ocluzal, care menţine dinţii în poziţie.
dinţilor pe arcade. Instrumentele muzicale de Migrările dentare verticale, combinate cu cele
suflat (de exemplu clarinetul), plasate între dinţii orizontale, apărute ca urmare a cariilor sau a
frontali antagonişti, pot dezvolta forţe care să edentaţilor, alterează uneori dramatic relaţiile
determine vestibu- larizarea dinţilor frontali ocluzale.
maxilari. Acelaşi efect îl au şi alte obiceiuri
vicioase, de tipul sugerii degetului, care intervin ALINIEREA DENTARĂ INTRA-
în modificarea echilibrului tonicităţii musculare ARCADICĂ - PLANUL DE OCLUZIE
orofaciale. Se referă la relaţia care se stabileşte între
c) Suprafeţele meziale şi distale ale dinţii unei arcade dentare. Imagi- nându-ne o
dinţilor sunt şi ele obiectul a variate forţe. linie care trece prin toţi cuspizii vestibulari şi
Contactele proximale dintre dinţi contribuie la marginile incizale ale dinţilor mandibulari şi
alinierea acestora pe arcade. Răspunsul extinzând această linie la un plan care include
funcţional al osului alveolar şi a ţesuturilor vârfurile cuspizilor linguali şi continuă de-a lungul
parodontale determină mezializarea continuă a arcadei, acest plan poartă denumirea de plan de
dinţilor. în timpul masticaţiei, asupra dintelui se ocluzie.
exercită forţe care imprimă acestuia atât o Examinând planul de ocluzie, se poate
deplasare verticală în alveolă (intruzie), cât şi remarca că acesta nu este plat, neted.
una direcţionată vestibulo-oral, deplasări care în Majoritatea mişcărilor mandibulare este
timp determină abrazarea suprafeţelor determinată de către articulaţiile temporo-
aproximale. Pe măsură ce abraziunea se mandibulare, care rareori funcţionează cu
accentuează, mişcări identice, simultane. întrucât mişcă-

26
rile mandibulei sunt complexe, cu centrele de dinţii anteriori sunt înclinaţi spre mezial, în timp
rotaţie condiliene deplasate în mod constant, un ce dinţii posteriori sunt orientaţi spre distal.
plan ocluzal neted nu poate permite realizarea Trasând o curbă imaginară prin cuspizii
de contacte funcţionale simultane în mai mult de vestibulari, se descrie o linie care urmează
o zonă a arcadei. De aceea, planurile ocluzale planul de ocluzie, convexă la maxilar şi concavă

ale arcadelor sunt curbe într-o manieră care la mandibulă. Această curbă a fost descrisă
pentru prima dată de
permite utilizarea la maxim a contactelor dentare
F. G.von Spee în 1928, fiind denumită cur-
în decursul variatelor funcţii. Curbura planului de
ba sagitală de ocluzie a lui Spee, în cadrul
ocluzie este în primul rând rezultatul faptului că
teoriei ocluzale a cilindrului.
dinţii sunt poziţionaţi în cadrul fiecărei arcade în
grade variate de înclinare.

Fig. 3.3. Concepţia lui Spee a relaţiei între angulaţia

Fig. 3.4. Curbele de ocluzie sagitală şi transversală
eminenţei articulare şi dispoziţia de ansamblu a
pe modele de studiu
suprafeţelor ocluzale. Traiectoria condiliană şi curba
sagitală de ocluzie a lui Spee se localizează pe
suprafaţa externă a cilindrului (după Wiskott şi
Belser, 1995)

Observând arcadele dentare din normă

frontală, se remarcă că dinţii maxilari au o uşoară
înclinare vestibulară, în timp ce la mandibulă
dinţii posteriori posedă o uşoară înclinare
linguală, constituind curba transversală de
ocluzie sau curba lui Wilson, convexă la maxilar
şi concavă la mandibulă. Fig. 3.5. Conceptul ocluzal al lui Monson. Axele
Examinând arcadele dentare din normă dinţilor converg spre un punct situat la nivelul glabe-
laterală, se poate observa relaţia axelor dentare lei iar suprafeţele ocluzale se situează pe suprafaţa
unei sfere imaginare.Segmentele laterale inferioare
în sens mezio-distal. La mandibulă, atât dinţii
ale arcadei sunt astfel concave în sens sagital. în
anteriori, cât şi cei posteriori sunt înclinaţi mezial. plan frontal, această dispoziţie determină curba
La maxilar transversală a lui Wilson(Monson) în zonele laterale
ale arcadelor (după Wiskott şi Belser, 1995)

27
 Relaţiile interarcade şi implicit cele diilor efectuate de KOLLER, MERLINI,
intermaxilare au preocupat pionierii gnato- logiei, SPANDRE şi PALLA (1992), înclinat caudal cu
încă de la apariţia acesteia ca ramură a aproximativ 7 grade.
stomatologiei. BONWILL descrie triunghiul
bicondilo-simfizar, element completat apoi de
BALKWILL. Pe baza acestor descrieri, în 1932
MONSON elaborează teoria sferei, conform
căreia există o sferă imaginară cu raza de 4 inch
(10-11 cm), al cărei centru se situează la nivelul
glabelei, la distanţă egală de suprafeţele
ocluzale ale dinţilor posteriori şi de centrele
condiliene, sferă pe care se înscrie şi curbele
Spee şi Monson.

Fig. 3.7. Situarea caudală a planului ocluzal faţă de

planul lui Camper cu 7 grade

întrucât articulatoarele utilizează ca

referinţă Planul de la Frankfurt, metodele
modern de reabilitare a planului de ocluzie
utilizează raportarea planului ocluzal la acest
plan antropometric, prin recurgerea la
Fig. 3.6. Diagrama lui George Monson ilustrând examinarea teleradiografiilor de profil.
orientarea axelor dentare ca mijloc de distribuire
optimă a solicitărilor ocluzale şi care generează
curbele de ocluzie
(după Schuyler, 2001)

Planul de ocluzie se situează într-o poziţie

bine precizată faţă de anumite repere cranio-
faciale ce determină planurile de referinţă :
a) Planul de la Frankfurt;
b) Planul lui Camper;
c) Planul bazai mandibular;
d) Planul lui RICH (vârful cârligului
apofizei pterigoidiene - papila incisivă);
Faţă de planul lui Camper, utilizat în mod Fig.3.8. Evaluarea cefalometrică a Planului de ocluzie

curent în practica clinică, planul de ocluzie de

obicei se situează, conform stu Un plan de ocluzie funcţional şi în
acelaşi timp estetic are ca puncte de reper

28
posterior punctul Xi (central ramurii ascendente Suprafeţele ocluzale ale dinţilor sunt
a mandibulei) şi anterior un punct uşor inferior definite de numeroşi cuspizi, şanţuri şi fo- sete.
fantei labiale. Marginea incizală a incisivilor Aria dentară cuprinsă între vârfurile cuspizilor
inferiori în mod obişnuit trebuie să depăşească vestibulari şi orali ale dinţilor posteriori poartă
uşor planul ocluzal. denumirea de tablă ocluzală, ea fiind cea care
De asemenea, un plan de ocluzie suportă majoritatea forţelor de masticaţie. Tabla
funcţional trebuie să se situeze în relaţii bine ocluzală reprezintă aproximativ 50-60% din
precizate cu celelalte planuri de referinţă (planul dimensiunea V-0 a dinţilor posteriori. Suprafaţa
de la Frankfurt şi planul bazai mandibular), ocluzală situată în afara tablei ocluzale este dată
precum şi cu aşa numita axă de masticaţie. de versanţii externi cuspidieni.

Tabla ocluzală Dimensiunea totală

(50-60%) vestibulo-orală {100%)

Versanţi externi
Versanţi interni
Versanţi externi

Fig. 3.9. Tabla ocluzală (după OKESON J.P., 1993)

RELAŢIILE DENTO-DENTARE
INTERARCADE
Se referă la rapoartele pe care fiecare
dinte le are cu antagoniştii săi, care în an-
samblu realizează ocluzia dentară.
Lungimea medie a arcului maxilar es-
te de 128 mm , în timp ce a arcului mandi-
bular este de 126 mm. Această mică dife-
renţă derivă din spaţiul mai mic mezio-
distal de care dispune incisivul central infe-
rior. Datorită acestui fapt, într-o ocluzie Fig. 3.10. Suprapunerea spaţială a contururilor den-
normală arcada superioară o circumscrie tare în ocluzie. Arcada superioară o circumscrie pe
cea inferioară, iar dinţii arcadei mandibulare se
pe cea mandibulară, iar dinţii mandibulari
poziţionează mai mezial în raport cu cei ai arcadei
în sens transversal sunt situaţi mai mezial. maxilare (după J.P. OKESON, 1993)

29
 de acesta;
Conceptul de stabilitate ocluzală: - cuspizii distali ai molarilor secunzi şi ai celor de
Implică intricarea a trei factori: minte şi cuspidul centro- vestibular al
a) determinantul anterior (dentar); molarului prim inferior contactează tripodic
b) determinantul funcţional (neuro- cu foseta centrală antagonistă.
muscular);
c) determinantul posterior (articular
temporo-mandibular)

Determinantul anterior (dentar):

Stabilitatea ocluzală este dată de efi- Fig. 3.11. Raport ocluzal de clasa l-a Angle
cacitatea stopurilor ocluzale, care realizează
contacte multipoziţionale prin intermediul
cuspizilor de sprijin (primari, principali, activi),
care au următoarele roluri:
a. menţin dimensiunea verticală de ocluzie;
b. nu permit migrări ale dinţilor;
c. concentrează solicitările asupra dinţilor în
axul lung al acestora.
Fig. 3.12. Contactarea dento-dentară în clasa l-a
Elementele de morfologie dentară cu rol
Angle
de sprijin al ocluziei sunt sistematizate de către
Abjean şi Korbendeau în următoarele trei clase: b) Pentru stopurile de clasa a ll-a:
I. Cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor - marginile libere ale frontalilor inferiori se
inferiori; sprijină pe feţele palatinale ale grupului frontal
II. Marginile libere ale caninilor inferiori şi cele superior, infracingular. Este un raport esenţial
incizale ale incisivilor inferiori; pentru stabilitatea ocluziei şi pentru asigurarea
III. Cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor rolului funcţional al acestor dinţi în mişcarea de
superiori. propulsie şi lateralitate cu contact dento-dentar.
în cadrul rapoartelor normale de ocluzie Rapoartele variate ale grupului frontal în
(78%) corespondenţele de angrenare ale intercuspidare recunosc mai multe situaţii
acestor elemente morfologice dentare sunt clinice:
următoarele: v' ocluzia psalidodontă; s labiodonţia (
a) Pentru stopurile de clasa l-a: ocluzia cap la cap); J protruzia bimaxilară
- cuspizii premolarilor şi cei meziali ai molarilor fiziologică. Gradul de supraacoperire incisivă în
realizează puncte de sprijin cu creasta plan vertical poartă denumirea de overbite, în
marginală mezială ale omologului şi cea timp ce decalajul sagital între feţele palatinale
distală a dintelui situat mezial ale frontalilor superiori şi cele vestibulare ale
frontalilor inferiori poartă

30
denumirea generică de overjet.

%
v\ 4
vu
Fig. 3.15. CI 11/1 Fig. 3.16. CIII/2 Fig. 3.19
Fig. 3.17. Fig. 3.18.
Labiodonţie Ocluzie inversă Openbite

c) Pentru stopurile de clasa a IIl-a: A

molarilor contactează fosetele distale ale dinţilor

omologi inferiori, exceptând cuspizii mezio-
palatinali ai molarilor superiori, care contactează Fig. 3.22. Anomalie de clasa a lll-a Angle
fosetele centrale antagoniste.
în anomaliile dento-maxilare de clasa a ll-
a şi a IIl-a Angle, se modifică şi rapoartele de
contactare dento-dentară.

Fig. 3.20. Anomalie clasa a ll-a Angle

Fig. 3.23. Rapoartele ocluzale corespon-
dente

De partea opusă cuspizilor activi se

situează cei “inactivi”, respectiv cei vestibu- lari
la maxilar şi cei linguali mandibulari, fiecare
făcând contact numai cu câte un singur versant
Fig.3.21. Rapoartele dento-dentare corespondente de cuspid antagonist. Rolul

31
acestora este dublu: S-au scris foarte multe despre localizarea
a) anulează componentele orizontale ale contactelor ocluzale în intercuspidare maximă.
forţelor ocluzale, fiind denumiţi din acest Dintre multiplele descrieri, două tipuri de
motiv cuspizi de echilibru; contactări au întrunit acceptarea pentru dentaţii
b) prin versanţii lor de ghidaj asigură con- naturale şi pentru protezele fixe: tiparul
ducerea mandibulei în mişcările de “gnatologic” de ocluzie şi cel “freedom in
lateralitate. centric”.
în schemele ocluzale gnatologice (or-
ganice), promovate de Stuart şi Stallard (1963),
intercuspidarea maximă coincide cu relaţia
centrică (point centric). Relaţia dintre arcadele
dentare şi articulaţiile temporo-mandibulare este
fixată de morfologia ocluzală, astfel configurată
încât să determine o singură poziţie în care
survine intercuspidarea maximă. Clasic,
îmbinarea mecanică dintre cele două arcade
antagoniste este obţinută prin tripodarea
Fig. 3.24. Pantele de ghidaj laterotrusive şi contactelor ocluzale.
mediotrusive Schema ocluzală “freedom in centric”
presupune existenţa la nivel ocluzal a unei zone
de libertate de 0,5-1 mm anterioară poziţiei de
conactare în relaţie centrică (Schuyler, 1969), iar
din punct de vedere mecanic necesită o
contactare de tip cuspid-suprafaţă.
Fig. 3.25. Pantele de ghidaj în propulsie pe feţele
palatinate ale frontalilor superiori

Fig.3.26. Ocluzia restrictivă (sus) şi cea eliberată (jos). In tratamentele de reabilitare protetică se recomandă
ultima variantă. Schema ocluzală simplificată presupune ca cel puţin un cuspid să contacteze suprafaţa an-
tagonistă plană. Datorită supraacoperirii frontale şi a conformaţiei feţelor palatinale ale frontalilor superiori, se
produce dezocluzia dinţilor laterali în mişcările excursive ale mandibulei

32
 Fig. 3.27. Reprezentarea schematică a conceptului schemei ocluzale simplificate Această abordare
permite o mai bună adaptabilitate ocluzală şi articulară (Wiskott şi Beiser, 1995)

Conceptele ocluzologice actuale pre- inactivi fiind în uşoară inocluzie, fapt ce va

conizează pentru reabilitările protetice permite ulterior ajustarea cu uşurinţă a relaţiilor
adoptarea unor scheme ocluzale simplificate, ocluzale. Fosa antagonistă cuspidul- ui activ se
bazate pe conceptul „ freedom in centric”, care modelează sub forma unei depresiuni concave,
permite o mai bună adaptare a musculaturii astfel încât aceasta să permită efectuarea
masticatorii şi a articulaţiilor temporo- traiectoriilor protruzive, de laterotruzie şi de
mandibulare la iregularităţile ocluzale. mediotruzie.
Promotorii acestui principiu (WISKOTT şi Particularităţile ocluzale ale celor două
BELSER, 1995) sugerează realizarea concepţii ocluzologice sunt prezentate în
contactelor dentare punctiforme cuspid activ- tabelul de mai jos (după leremia si Dociu, 1987).
fosă antagonistă., cuspizii

Concepţia “freedom in centric” Concepţia gnatologică (orga-

PANKEY-MANN-SCHUYLER (Florida) nică)
MCCOLLUM, STUART,
STALLARD
(California)
RC # IM Long centric + wide centric = RC=IM Point centric (ocluzie
freedom in centric (ocluzie de IM eliberată, restrictivă, după Lauritzen)
după Ramfjord)
raport ocluzal cuspid/creastă marginală raport tripodic cuspid/fosetă
deglutiţia se efectuează în IM deglutiţia se efectuează în RC
contacte dento-dentare la toţi dinţii frontali şi contacte la dinţii posteriori, dar la cei
laterali anteriori inocluzie pentru protecţia
mutuală în propulsie
mişcarea de propulsie prin ghidaj incizal ghidaj incizal în propulsie
în mişcarea de lateralitate funcţie de grup în lateralitate protecţie canină

lipsa contactelor pe partea de balans în lipsa contactelor de partea de balans

lateralitate în lateralitate

33
 CONCEPTUL OCLUZAL NEURO- rateţe şi utilizarea acestor măsurători pentru a
MUSCULAR ameliora capacitatea medicului dentist de a pune
Faţă de conceptele ocluzale tradiţionale, un diagnostic diferenţial şi de a stabili un plan
Bernard Jankelson, părinte al medicinii dentare terapeutic pentru amendarea durerii şi crearea
neuromusculare, în locul perspectivei mecanice unor restauraţii stabile în condiţiile unei
asupra ocluziei se concentrează spre studierea musculaturi relaxate. Principiile medicinei
neurofiziologică şi biopsihosocială a efectelor dentare neuromusculare nu se indepartează
funcţiei musculare. Prin colaborarea cu DIXON radical de principiile gnatologice tradiţionale.
şi Williamson a concluzionat că o mică cantitate Medicina dentară neuromusculară doar adaugă
de energie poate fi utilizată pentru stimularea cunoştinţelor de bază gnatologice date noi
involuntară a m. masticatori prin intermediul disponibile prin utilizarea tehnologiei ultimelor
inervaţiei trigeminale şi ale n. facial pentru a decenii, care au permis noi înţelegeri asupra
facilita relaxarea m. masticatori în scopul fiziologiei orale şi a funcţiei musculare.
diagnosticului ocluzal şi al tratamentului. A pus Astfel, pe lângă utilizarea mijloacelor
la punct dispozitivul electronic de diagnostic şi tradiţionale de evaluare a rapoartelor ocluzale
tratament al dis- funcţiei craniomandibulare. (utilizarea hârtiei de articulare, a cerii de ocluzie,
Ideea sa de bază a fost aceea că muşchii sprayurilor de ocluzie, a foliilor indicatoare şi
masticatori, care poziţionează corect mandibula evaluarea zgomotului ocluziei), medicina
la craniu, trebuie să fie de fapt punctul focal al dentară neuromusculară apelează şi la o serie
ocluziei corecte. Medicina dentară neuro- de mijloace specifice, dintre care amintim:
musculară este o paradigma medicală în care - Analiza computerizată a ocluziei statice
ATM, musculatura masticatorie şi ocluzia şi dinamice - dispozitivul T-SCAN III
dentară sunt considerate ca un ansamblu care - Electromiografie - BioEMG
se comportă conform legilor anatomofiziologice - TENS (stimularea electric transcuta-
aplicabile tuturor sistemelor musculo-scheletice. nată)
Medicina dentară neuromusculară re- - Ultrasonografie
cunoaşte semnele şi simptomele ocluzale şi - Posturometrie
musculoscheletale legate de problemele Sistemul integrat de analiză ocluzală T-
posturale care implică mandibula, coloana Scan şi sistemul de electromiografie globală
cervicală şi postura generală a corpului. BioEmg. Permit, faţă de utilizarea hârtiei de
Conceptul de medicină dentară neuromusculară articulare, evaluarea secvenţială în timp a
adaugă date şi interpretări obiective modelelor modului în care se realizează ocluzia,
precedente mecanice de abordare a ocluziei. distribuirea forţei ocluzale la nivelul arcadelor şi
Medicina dentară neuromusculară se evaluarea localizării echilibrului de forţe în cadrul
referă la realizarea unor măsurători cu acu arcadelor.
Medicina dentară neuromusculară se
preocupă, pornind de la lucrările lui

34
Sherington, de efectele poziţiei mandibulei lor poziţiei corpului asupra poziţiei capului
asupra corpului ca întreg şi asupra efecte- şi mandibulei şi implicit asupra ocluziei.

Fig.3.28. Examinarea combinată T-Scan III şi BioEMG II

DIMINUAREA SPAŢIULUI
FUNCŢIONALITATE LIBER INTERDENTAR
MUSCULATURII ^\

Mandibula retrudala in lntercuspidarea|

Mi uli licări Modificări
poziţia de postura maxima

ELASTICITATEA
TISULARA ARC RETRUDAT DE
ÎNCHIDERE A GURII

Fig. 3.29. Ilustrarea efectelor gnatologice a poziţionării anterioare a capului (extensia coloanei cervicale)

35
 CRITERIILE OCLUZIEI
FUNCŢIONALE Suprafeţele ariculare sunt reprezentate de
Sunt exprimate diferit de diversele şcoli cavitatea glenoidă pe de o parte şi de condilul
gnatologice. Astfel, după Korber, ocluzia mandibulei pe de altă parte, structuri acoperite
funcţională este caracterizată de existenţa de un ţesut fibros avascular, în contrast cu alte
următorilor şase factori: articulaţii, care posedă un cartilaj hialin.
a) Factorul timp= contacte dentare Panta tuberculului articular are o în-
simultane; clinaţie de 5-55°, cu o medie de 33°. Lungimea
b) Factorul forţă = repartizarea uni- acestei pante este de 9 mm. Pe această
formă a solicitărilor ocluzale; suprafaţă are loc alunecarea anterioară a
c) Factorul cantitativ = contactele condilului mandibulei la deschiderea gurii şi în
dentare multipoziţionale; mişcările de propulsie.
d) Factorul continuităţii suprafeţelor
ocluzale = lipsa edentaţiilor;
e) Factorul de mişcare = alunecarea
dento-dentară fără obstacole;
f) Factorul formă = suprafeţele de
masticaţie prezintă orientare spa-
ţială.

Determinantul posterior (articular)

Este reprezentat de către articulaţiile
temporo-mandibulare.
Articulaţia temporo-mandibulară umană Fig.3.31. Orientarea axelor lungi condiliene
este de tip ginglimo-artroidal, adică permite
efectuarea concomitentă atât a mişcărilor de Condilul mandibulei are o formă elip-
rotaţie, cât şi de translaţie a condililor soidală, cu dimensiunea transversală de 8- 20
mandibulari. mm şi de 8-10 mm antero-posterior. Prelungirile
axelor lungi condiliene formează un unghi
deschis anterior, cu valori cuprinse între 140-

IA 160°. La majoritatea subiecţilor, aceste prelungiri

ale axelor condiliene se intersectează înainte de
foramen magnum, într-un punct situat lateral
faţă de planul medio-sagital, probabil datorită
predominanţei activităţii musculare masticatorii
pe una dintre părţi.
Meniscul articular, structură având forma
de lentilă biconcavă, este avascular,
Fig. 3.30. Articulaţia temporo-mandibulară şi ra-
■ poartele structurale normale ale acesteia

36
fără fibre nervoase în zona centrală supusă racteristică majorităţii sindroamelor disfunc-
presiunilor. Rolul meniscului este multiplu: ţionale craniomandibulare.
- transformă cele două suprafeţe arti- De asemenea, morfologia articulară şi
culare în congruente; cinematica acesteia sunt elemente definitorii
- separă cavitatea articulară în două pentru programarea articulatoarelor în re-
compartimente: unul superior temporo-me- abilitările orale, fiind importante îndeosebi
niscal şi unul inferior menisco-condilian, ambele înclinaţia pantei tuberculului articular, confi-
umplute cu lichid sinovial; guraţia peretelui medial al cavităţii glenoide,
- facilitează, prin caracterul ginglimo- gradul de laxitate al ligamentelor articulare.
artroidal al articulaţiei, propulsia mandibulei;
- are rol de tampon, de amortizare a
presiunilor exercitate asupra articulaţiilor.
Anterior, meniscul este locul de inserţie al
capsulei articulare şi al fascicolului superior al
muşchiului pterigoidian lateral. Posterior de
meniscul articular se fixează ataşamentul
posterior meniscal sau zona bilaminară, ţesut
retromeniscal conjunctiv vascularizat, format din
două straturi: unul superior elastic şi altul inferior
colagenic, fără proprietăţi elastice. Această Fig. 3.32. Funcţionalitatea normală a complexului

structură leagă meniscul de peretele posterior al menisco-condilian al ATM la deschiderea şi închide-

rea gurii (după Malone şi Koth, 1993)
capsulei articulare care înconjoară articulaţia.
Medial şi lateral meniscul este strâns ataşat de
Determinantul funcţional neuromus-
polii respectivi condilieni.
cular
Ligamentele articulare sunt cele care
Elementele efectoare ale cinematicii
limitează, alături de musculatură, mişcările
mandibulare sunt reprezentate de către muşchii
extreme (limită) posibile în articulaţie la mişcări
mobilizatori ai mandibulei, care participă la
funcţionale, întărind totodată capsula articulaţiei.
diferitele mişcări în funcţie de stimularea la care
- ligamentul temporomandibular;
răspund. Astfel:
- ligamentul medial;
- stimularea corticală determină mişcările
- ligamentele colaterale
voluntare;
- ligamentul sfenomandibular;
- stimularea bulbo-protuberenţială de-
- ligamentul stilomandibular.
termină mişcări reflexe ale mandibulei;
Cunoaşterea morfologiei şi funcţionalităţii
- stimularea mezencefalică determină
articulaţiilor temporo-mandibulare este esenţială
efectuarea mişcărilor automatizate.
pentru înţelegerea conceptului dezechilibrului
Muşchii mobilizatori ai mandibulei constitue
intern al ATM, entitate ca
grupele musculare responsabile de mişcările
mandibulei (coborârea

37
mandibulei, ridicarea mandibulei, mişcă- sie) şi de menţinerea poziţiei de postură rile de lateralitate,
propulsie şi retropul- a acesteia.

Fig. 3.33. Aspecte patologice ale cinematicii menisco-condiliene

A. Dislocarea meniscală anterioară reductibilă (cracment reciproc)
B. Dislocare meniscală anterioară ireductibilă (blocaj)
(după Fuyukin Mizuho, 1991)

Fig. 3.34. Influenţa morfologiei articulare asupra cinematicii mandibulare

(Rosenstiel et al., 1995)

38
 Fig. 3.35. Muşchii masticatori şi cervicali cu rol în dinamica mandibulei şi în poziţia de postură a acesteia
(după J.P OKESON, 1993şi CHATEAU, 1975)

Maseterul este un muşchi puternic, inervaţie ca şi maseterul. Cele două porţiuni ale
patrulater şi gros, situat pe faţa laterală a ramului maseterului sunt fuzionate anterior, posterior
mandibulei. Datorită aşezării sale superficiale şi rămânând separate printr-un spaţiu umplut cu
a volumului, apare ca cel mai caracteristic ţesut conjunctiv. Maseterul este un muşchi
muşchi masticator. Este alcătuit din două foarte puternic, dar nu atinge forţa de contracţie
porţiuni, deosebite prin direcţie şi aşezare. a temporalului. Componenta principală de
Porţiunea superficială este oblică; se prinde pe acţiune este cea de ridicare, dar datorită
marginea inferioară a arcadei zigomatice, în cele oblicităţii în plan sagi- tal, muşchiul are şi o
două treimi anterioare ale acesteia, cu ajutorul componentă de propulsie. Componenta de
unei aponevroze rezistente, fascicolele merg în lateralitate se datoreşte porţiunii superficiale
jos şi înapoi şi se inseră pe unghiul mandibulei. orientate oblic de sus în jos şi medial (în plan
Porţiunea profundă ia naştere pe marginea frontal), dar devine evidentă numai în contracţia
inferioară şi faţa medială a arcadei zigomatice, unilaterală a muşchiului. Când cei doi maseteri
în cele două treimi posterioare şi depăşeşte se contractă simultan în totalitatea lor, rezultanta
posterior porţiunea superficială; trece apoi aduce mandibula în sus şi puţin anterior.
vertical în jos şi se inseră pe faţa laterală a Muşchiul temporal este cel mai puternic
ramului mandibulei, fibrele acestei porţiuni fiind muşchi masticator, dispus ca o lamă sagitală
mai scurte. O parte a porţiunii profunde ajunge desfăşurată în evantai în regiunea temporală.
chiar până la faţa profundă a fasciei temporale şi
Are o suprafaţă de origine foarte întinsă,
se poate contopi cu muşchiul temporal, fascicule
pe întreaga fosă temporală, până la
care sunt adesea eronat socotite ca aparţinând
temporalului, dar cu aceeaşi

39
linia temporală inferioară şi pe faţa profundă a
fasciei temporale care îi serveşte ca aponevroză.
De aici, fascicolele converg cuprinzând din toate
părţile procesul coronoidian al mandibulei.
După direcţie, acţiune şi inervaţie se pot
distinge trei fascicule: a) anterior, cu o direcţie
aproape verticală a fibrelor, inervat de nervul
temporal anterior şi care trage mandibula în sus;
b) mijlociu, cu fibre uşor oblice de sus în jos şi
înainte, inervat de nervul temporal mijlociu şi
care trage mandibula în sus şi posterior; c)
posterior, aproape cu o direcţie orizontală a
fibrelor, inervat de nervul temporal posterior,
trage mandibula înapoi.
Fig. 3.36. Cele trei tipare normale caracteristice de
Temporalul are o constituţie internă
activitate a muşchiului temporal în intercuspidare
bipenată, prin aceasta crescând foarte mult
secţiunea sa fiziologică şi astfel forţa de Muşchiul pterigoidian medial (intern)
contracţie (Ahlgren, 1974; Papilian, 1985). Ca este un muşchi gros, de formă patrulateră,
acţiune, componenta principală este cea de aşezat ca şi maseterul pe ramul mandibulei, însă
ridicare a mandibulei. Fibrele relativ lungi permit pe faţa medială.
o scurtare apreciabilă şi rapidă.
Are origine pe toată întinderea fosei
Fascicolul posterior este componenta pterigoide, fascicolele mergând în jos şi posterior
retractoare, care trage mandibula înapoi şi (ca la maseter) şi lateral (invers ca la maseter) şi
aduce condilul în fosa glenoidă atunci când, în se inseră pe faţa medială a unghiului mandibulei.
prealabil, acesta a fost scos prin contracţia împreună cu maseterul formează o chingă
pterigoidianului lateral. Contracţia în ansamblu a puternică musculară, cei doi muşchi fiind uniţi
muşchiului trage mandibula în sus şi înapoi. printr-o lamă tendinoasă la nivelul unghiului
Forţa muşchiului creşte cu cât arcadele dentare mandibulei. Acţiunea principală a muşchiului
sunt mai apropiate. Fibrele lui nu sunt este cea de ridicare, dar mai posedă şi o mică
contractate la maximum când arcadele au venit componentă de propulsie.
în contact; muşchiul se poate contracta în
Prin oblicitatea inversă în plan frontal faţă
continuare şi mai mult, realizând fenomenul de
de cea a maseterului trage mandibula medial,
sumaţie.
în contracţie unilaterală. Prin contracţia
simultană a celor trei muşchii ridicători de
ambele părţi, componentele de

40
lateralitate şi cele de propulsie se contra- deci rol în deglutiţie şi masticaţie.
balansează şi rămâne o rezultantă de ridicare a Muşchiul digastric este compus din
mandibulei. Muşchiul are o constituţie complexă, două porţiuni: cea posterioară, mastoidiană şi
în profunzimea sa găsindu- se în total şase lame cea anterioară mandibulară, unite printr- un
aponevrotice (Gaspard, 1972). tendon intermediar.
Muşchiul milohioidian este unul lat, Muşchiul este situat în partea antero-
care cu cel de partea opusă formează diafragma laterală a gâtului şi se prezintă ca un arc cu
gurii. Plecate de pe linia milohioi- diană a concavitatea superioară. Pântecul posterior se
mandibulei, fibrele se îndreaptă oblic în jos şi inseră pe incizura mastoidiană a osului temporal,
înainte; cele mai posterioare se inseră pe faţa de unde se îndreaptă în jos, înainte şi medial,
anterioară a osului hioid , aproape de marginea terminându-se pe tendonul intermediar ce
sa inferioară, cele anterioare înserându-se pe străbate partea inferioară a muşchiului
rafeul median fibros întins de la simfiza stilohioidian. Ajunge apoi deasupra osului hioid,
mentonieră la osul hioid. îşi schimbă direcţia formând curba amintită şi se
Când punctul fix este pe mandibulă, ridică continuă cu fibrele care alcătuiesc pântecul
şi trage în sus osul hioid şi limba, deci are rol în anterior al muşchiului. Acesta se îndreaptă
deglutiţie. Când punctul fix este pe osul hioid, anterior şi medial şi se inseră pe foseta
coboară mandibula, având rol în masticaţie. digastrică a mandibulei.

Muşchiul geniohioidian este un muşchi Tendonul intermediar situat deasupra

îngust, cu direcţia antero-poste- rioară, situat osului hioid este în legătură strânsă cu cornul
deasupra porţiunii mediale a milohioidianului. mare al acestuia printr-o chingă fibroasă,
Inserţia anterioară se situează la nivelul apofizei aponevroza suprahioidiană, detaşată din
genii inferioare, de aici fibrele musculare tendonul digastricului, care îl uneşte cu muşchiul
mergând în jos şi înapoi spre faţa anterioară a de partea opusă.
corpului osului hioid. Ca acţiune, digastricul are un rol important
Prin contracţia sa, muşchiul ridică osul în masticaţie, prin coborârea mandibulei, când ia
hioid şi coboară mandibula, având punct fix pe osul hioid. Când punctul fix este
mandibula şi procesul mas- toidian, ridică
laringele şi osul hioid, având rol în deglutiţie.

41
 M&QrttQfOiM ÂjUSCiityt
G/GAsmse
AfrrrwoR
MUSCWV*.
asm umio
Srdww/MW MtfftMW-
flf
TiRQMWtOtÂ# OMtASTmC
MVŞCH
WL
OAfOWOW/j MC/fCNfVL s
I# TJfrwe wtvetA ,v
fmFtntex}
M/Sfm/tfi
fJSt/WWM
)
MVSGttUL
SrSMfttcitMGMAi!WAtAA'

MUSGtfti/L
srrrrvbnAw&ttw

Fig.3.37. Reprezentare antero-inferioară a complexului muscular coborâtor al mandibulei

(după GERVAIS R.O., 1984)

Muşchiul pterigoidian lateral (extern) procesului condilian. Fascicolul superior este

ocupă un loc aparte în cadrul celor patru muşchi orientat orizontal sau uşor descendent dinainte
masticatori, atât ca semnificaţie filogenetică, cât înapoi şi dinăuntru înafară. Cel inferior este oblic
şi ca acţiune, având acţiunea principală de dinainte înapoi, ascendent dinăuntru înafară.
propulsie a mandibulei în urma orientării Componenta principală a muşchiului este cea de
orizontale cu punctul fix anterior. Este un muşchi propulsie. O altă componentă trage mandibula
gros şi scurt, situat lateral şi deasupra pterigoi- medial, dar numai dacă acţioneză unilateral. Cea
dianului intern, ascuns ca şi acesta de ramura mai slabă componentă trage mandibula în jos.
mandibulei. Este format din două porţiuni: Când muşchiul se contractă bilateral rămâne
fascicolul superior şi cel inferior. Cel superior, activă doar componenta de propulsie şi
sfenoidal sau infratemporal, ia naştere pe faţa coborâre. Contracţia unilaterală produce
infratemporală a aripii mari a sfenoidului, cu mişcarea de lateropulsie a mandibulei
celălalt cap inserându-se pe capsula şi pe deplasând anterior şi dedesubtul tuberculului
meniscul articular. Fascicolul inferior sau articular condilul de balans de partea muşchiului
pterigoidian se inseră pe faţa laterală a lamei contractat. Când se contractă alternativ,
pterigoide laterale, pe mandibulă fixându-se în mandibula execută mişcări de diducţie.
foseta pterigoidă a

42
 fnscrtio
pisrtQo/dMivArf
f*M&/

Originea
pitrtŞQfdtsru/Juj
/eicra/

Originea
Mâftd/btjJj pfongoidianuftti
thcfepeirfate wedtaf

fnstri/6
fiKrigot&Ktnidvf M&r*Jt6tsJa
medre/
fodepârfaid

Fig.3.38. Reprezentarea schematică a complexului muscular pterigoidian (după GERVAIS R.O., 1984)

43
 CAPITOLUL 4

POZIţll FUNDAMENTALE CRANIOMANDIBUIARE

Constituie rapoarte craniomandibula- re Facilitarea inducerii relaţiei de postură
cu importanţă atât în înţelegerea diferitelor este realizată prin utilizarea unor teste fonetice
aspecte ale cinematicii mandibulare, cât şi care au însă mai mult semnificaţie funcţională
aplicativă în examinarea pacientului pentru decât de postură:
stabilirea corectă a diagnosticului şi a conduitei a. testul Wild: pacientul pronunţă cuvinte
terapeutice. ce conţin fonema "A”- mama, Ema,
Ohio
POZIŢIA FIZIOLOGICĂ DE POSTURĂ
b. testul Silvermann: utilizează cuvinte ce
(REPAUS)
conţin fonema ”S”- pas, dus- întors
Este o relaţie posturală "statică" a
mandibulei faţă de maxilar, în care grupele c. testul Robinson- veveriţă, ferfeniţă

musculare antagoniste se află într-un relativ d. numărătoarea de la 60 la 70

echilibru tonic. După deglutiţie sau după utilizarea
în această poziţie, între arcadele dentare unuia din testele de mai jos, în condiţiile
se poate evidenţia o uşoară inocluzie de 1,2-4 menţionate, bolnavul rămâne în poziţia de
mm, cunoscută în literatura protetică sub postură.
denumirea de "freeway space", iar dimensiunea Apreciem corectitudinea relaţiei de
verticală a etajului inferior al feţei în poziţia postură verificând reperele caracteristice.
fiziologică de postură poartă denumirea de Reperele relaţiei de postură:
dimensiune verticală de repaus ( DVR). Ea este - articular: condilii centraţi în
inconstantă şi variabilă în funcţie de anumiţi cavităţile glenoide (point centric) sau poziţionaţi
factori de ordin loco- regional şi general (leremia anterior cu 0,2-1,7mm (long- centric)
şi Dociu, 1987) - muscular: echilibru tonic antigravific
Inducerea clinică a relaţiei de postură - osos: dimensiunea verticală de postură
în vederea obţinerii relaţiei de postură sunt mai mare ca dimensiunea etajului mijlociu cu
necesare anumite condiţii:bolnavul va fi aşezat valoarea spaţiului de inocluzie fiziologică
cu capul nesprijinit, în cabinet atmosfera va fi - dentar: evidenţierea şi măsurarea
calmă, plăcută, zgomotele reduse, lumina şi spaţiului minim de vorbire
culorile nestridente, iar conversaţia cu pacientul - labial: buzele închid fanta labială fără a
va fi una obişnuită. Bolnavul va respira liniştit, se contracta sau răsfânge
lăsând mandibula sub influenţa reflexului de
- lingual: existanţa spaţiului Donders
poziţionare a mandibulei antigravific.

44
 Dintre factorii loco-regionali ce influ- finiţii descriu relaţia centrică ca fiind poziţia cea
enţează poziţia de postură a mandibulei amintim: mai retrudată a condililor mandibulari. întrucât
- poziţia limbii şi tonicitatea musculaturii această poziţie este determinată în principal de
linguo-orofaciale; ligamentele articulaţiei tem- poromandibulare, ea
- caracterul respiraţiei (de ex. respiraţia a fost denumită poziţie ligamentară. Ea a
orală); devenit utilă prote- ticienilor, fiind o poziţie
- poziţia capului şi a gâtului; reproductibilă, utilizabilă în tratamentul edentaţiei
- circumstanţele emoţionale; totale (Boucher, 1970).
- vârsta; Reperele relaţiei centrice:
- oboseala; - articular: condilii centraţi în
- stări patologice dureroase; cavităţile glenoide
- afecţiuni ale ATM; - muscular: contracţie echilibrată a
Factorii generali care pot influenţa musculaturii manducatoare
dimensiunea verticală de repaus sunt re- - osos: dimensiunea verticală centrică
prezentaţi de : egală cu a etalului mijlociu
- stări patologice care modifică exci- - dentar: evidenţierea şi măsurarea
tabilitatea neuromusculară (hipocalcemie, spaţiului minim de vorbire; examinarea ra-
toxemie); poartelor interarcadice; prezenţa poin-, long-,
- spasme musculare ca cele din boala wide-centric sau a freedom in centric
Parkinson, sau din miastenie; - labial: buzele închid fanta labială fără a
- intoxicaţii medicamentoase (stricni- nă). se contracta sau răsfrânge
Inocluzia fiziologică din poziţia de postură - lingual: lipsa spaţiului Donders
mandibulară variază în raport invers proporţional Ulterior, importanţa acestei constante
cu dimensiunea verticală de ocluzie ( DVO) . craniomandibulare a căpătat importanţă şi în
Deseori regăsim acest raport în situaţiile de domeniul proteticii conjuncte. în acest sens,
edentaţii parţiale extinse şi subtotale, în cazurile concluziile primelor studii electromio- grafice au
în care s-au efectuat ajustări ocluzale eronate, în sugerat că funcţia muşchilor masticatori este mai
abra- ziunile patologice, în cazul reconstituirilor echilibrată când condilii se situează în relaţie
protetice în subocluzie, în anomalii dento- centrică, iar intercuspidarea maximă se
maxilare de tipul ocluziilor adânci. realizează în această relaţie. Mulţi ani,
practicienii au acceptat aceste principii generale
POZIŢIA DE RELAŢIE CENTRICĂ şi au considerat relaţia centrică ca fiind cea mai
Termenul de relaţie centrică a fost utilizat fiziologică poziţie a condililor mandibulari.
în medicina dentară sub diferite definiţii, Achiziţiile recente în domeniul biome-
desemnând în general poziţia mandibulei în care canicii şi funcţiei articulaţiilor temporo-
condiţii mandibulari se găsesc într-o poziţie mandibulare pun însă sub semnul întrebării
stabilă ortopedic. Primele de poziţia retrudată ca cea mai stabilă poziţie
ortopedică a condililor în cavităţile glenoi-

45
de. Progresele făcute în ultimii 20 de ani în glenoide în cursul mişcărilor funcţionale.
domeniul gnatologiei au determinat chiar îndoieli Stabilitatea poziţională, statică a articulaţiei, nu
privind caracterul unic şi nemodificabil pe este determinată de meniscul articular. La fel ca
parcursul vieţii a relaţiei centrice, având în în oricare articulaţie a organismului, stabilitatea
vedere remodelările continue la care sunt poziţională este determinată de către
supuse structurile articulaţiilor temporo- musculatura asociată acesteia, care previne
mandibulare. Astăzi, termenul de relaţie centrică dislocarea suprafeţelor articulare. Forţele
este oarecum confuz, definiţia fiind modificată. în direcţionale ale acestei musculaturi determină
timp ce primele definiţii (Ramfjord, 1961 poziţia articulară stabilă ortopedic. Principalii
;Boucher, 1970) descriau condilii ca fiind situaţi muşchi care stabilizează ATM-urile sunt cei
în poziţia cea mai retrudată, sau posterioară, ridicători ai mandibulei. Direcţia forţei plasate pe
ulterior s-a sugerat că aceştia se situează în condili de către maseteri şi pterigoidienii mediali
poziţia lor cea mai înaltă în cavităţile glenoide. (interni) este supero-anterioară. Deşi muşchii
Pe de altă parte, există alţi autori care propun ca temporali au şi fibre orientate posterior, totuşi
nici una dintre aceste definiţii să nu fie acceptate direcţia principală de ridicare a condililor este
ca fiind cele mai fiziologice poziţii condiliene, şi verticală (Du Brul, 1980). Aceste trei grupe
sugerează poziţia con- dililor ca fiind ideală într- musculare sunt în primul rând responsabile de
o situaţie anterioară şi uşor coborâtă pe pantele poziţionarea statică şi de stabilitatea condililor, o
eminenţelor articulare. Cu toate aceste păreri contribuţie în acest sens aducându-şi şi fascico-
contradictorii, practicianul este totuşi cel care lul inferior al pterigoidianului extern.
este pus în situaţia să asigure tratamentul în poziţia de postură, fără nici o influenţă
adecvat pacienţilor săi, fiind de aceea necesară din partea factorilor ocluzali, condilii sunt
examinarea şi evaluarea tuturor informaţiilor, stabilizaţi prin acţiunea tonusului muscular al
pentru a trage concluzii pertinente, pe baza ridicătorilor şi a fascicolului inferior al
cărora să se bazeze atitudinea terapeutică. pterigoidianului lateral. Muşchii temporali
în stabilirea criteriilor poziţiei condiliene poziţionează condilii în direcţie superioară în
articulare stabile, optime din punct de vedere cavitatea glenoidă, în timp ce maseterii şi
ortopedic, este necesară examinarea pterigoidienii interni poziţionează condilii supero-
amănunţită a structurilor articulare temporo- anterior. Tonusul fascicolelor inferioare ale
mandibulare. Meniscul articular este alcătuit din pterigoidienilor externi poziţionează condilii în
fibre dense de ţesut conjunctiv, lipsind direcţie anterioară, pe pantele posterioare ale
elementele nervoase şi vasculare. Această eminenţelor articulare. în consecinţă, poziţia
caracteristică îi permite să suporte forţe articulară cea mai stabilă ortopedic dictată de
puternice fără a fi afectat morfologic, sau de acţiunea musculară este aceea în care condilii
inducerea stimulilor algid. Rolul meniscului este se localizează în poziţia lor cea mai înaltă şi
acela de a separa, a proteja şi a stabiliza condilii anterioară în cavităţile glenoide, rămânând pe
în cavităţile pantele posterioare ale eminenţelor arti

46
culare. Această descriere nu este însă completă, meniscală şi de tonicitatea fascicolului superior
dacă nu se ia în considerare şi poziţia meniscului al pterigoidianului extern. Acest din urmă
articular. Relaţia articulară optimă se obţine determinant poate cauza rotaţii ale meniscului
numai când meniscuri- le se interpun adecvat pe condil în limita permisă de spaţiile articulare
între condili şi cavităţile articulare. Poziţia (determinate de presiunea articulară) şi de
meniscurilor în articulaţii în repaus este grosimea marginii posterioare a meniscului.
influenţată de presiunea intraarticulară, de
morfologia

Fig.4.1. Poziţia stabilă musculo-scheletală a mandibulei fată de baza craniului

Definiţia completă a celei mai stabile apară un oarecare grad de deplasare ante- ro-
poziţii articulare din punct de vedere ortopedic posterioară. Cu cât este mai posterioa- ră forţa
este deci aceea în care condilii se situează în plasată pe mandibulă, cu atât întinderea
poziţia lor antero-superioară în fosele articulare, ligamentelor va fi mai accentuată iar poziţia
fiind plasaţi pe pantele posterioare ale condililor va fi mai posterioară. Gradul de
eminenţelor articulare, cu meniscurile libertate antero-posterioară variază în funcţie de
corespondente interpuse adecvat. în momentul starea de sănătate a ţesuturilor articulare. O
în care se produce o contracţie mai puternică a articulaţie sănătoasă permite un grad foarte mic
ridicătorilor, fără nici o influenţă ocluzală, de deplasare posterioară a condilului din poziţia
stabilitatea articulară ortopedică este menţinută. stabilă musculo-scheletală.
în consecinţă, această poziţie poate fi în majoritatea articulaţiilor această
considerată ca fiind cea mai stabilă poziţie deplasare este foarte redusă (1 mm sau mai
musculo- scheletală a mandibulei, în care puţin). Dacă apar modificări în structurile
suprafeţele şi ţesuturile articulare se dispun articulare cum sunt alungirea ligamentelor sau
astfel încât să nu sufere nici o vătămare. fenomene patologice în articulaţie, posibilitatea
Dacă ligamentele articulare prezintă un de deplasare antero- posterioară a condililor
oarecare grad de laxitate, sau sunt chiar poate fi mai mare. Trebuie reţinut însă faptul că
distruse, la plasarea condililor în poziţia poziţia superioară şi posterioară (retrudată) a
superioară în cavităţile glenoide poate să condililor

47
nu este una fiziologică. în această poziţie, forţele în glosarul termenilor protetici) a fost introdusă
se direcţionează pe porţiunea poste- rioară a pentru prima dată de către Phillips (1985) ca
meniscului şi pe ţesutul retro- meniscal. Acest poziţia A.U.M (anterior-most, upper-most,
aspect accentuează odată în plus faptul că middle-most), identificată oarecum cu conceptul
poziţia condiliană superioară şi posterioară nu de miocentricitate al lui Jankelson, ca o
este una optimă funcţional pentru articulaţie. alternativă la vechiul concept şi la metodele de
Este totodată interesant faptul că ligamentele conducere manuală care determină în general o
articulare nu participă de fapt activ la funcţia poziţie forţată, mult prea posterioară a
articulară, reprezentând elemente de limitare a mandibulei.
mişcărilor articulare extreme. Cu toate acestea, Determinarea relaţiei centrice este diferită
pentru o lungă perioadă de timp în stomatologie ea depinzând de tipul de edentaţie al pacientului
s-a discutat oportunitatea utilizării acestei poziţii şi de stabilitatea ocluzală pe care o oferă dinţii
limită ligamentare ca una optimă pentru restanţi. Instabilitatea relaţiei centrice duce la
poziţionarea condililor. O asemenea situare
utilizarea unor machete de ocluzie şi a unor
extremă nu poate fi considerată ca optimă pentru
metode mai complexe.
nici o articulaţie a organismului. întrucât uneori
Determinarea relaţiei centrice la paci-
este dificil clinic să se aprecieze condiţiile
entul dentat se poate realiza prin mai multe
intracapsulare şi cele extracapsulare ale
metode mai mult sau mai puţin agreate de
articulaţiilor, este recomandabil să nu se exercite
medicii stomatologi: Ramfjord, Lauritzen-
forţe direcţionate posterior pe mandibulă în
Barrelle, Dawson, Jankelson.
încercarea de a determina poziţia
musculoscheletală stabilă a articulaţiilor.
Metoda Ramfjord
Accentul trebuie pus pe ghidarea, sau
Pacientul este aşezat în fotoliu, relaxat, cu
direcţionarea condililor în poziţia lor cea mai
tetiera aşezată suboccipital, iar spătarul la un
înaltă şi anterioară în cavităţile glenoi- de.
unghi de 60-70°. Operatorul cere pacientului să-
Aceasta se poate realiza fie prin tehnicile de
şi relaxeze muşchii membrelor superioare,
conducere manuală, cu condiţia de a nu se
inferioare şi spatelui, cefei şi feţei. Pacientul este
exercita forţe prea puternice, fie prin acţiunea
invitat să respire liniştit pe nas, fixând cu privirea
musculaturii însăşi. Ideea esenţială a celor
amintite mai sus este deci aceea că relaţia un punct aflat la 30-40 cm. Pentru a obţine o

centrică se defineşte ca fiind poziţia cea mai relaxare musculară cât mai perfectă se
înaltă, cea mai anterioară şi mediană în cavităţile recomandă pacientului să-şi obosească muşchii
glenoide, cu meniscurile articulare interpuse prin mişcări de deschidere largă a gurii şi
adecvat. Deci, relaţia centrică şi poziţia musculo- menţinerea poziţiei 1-2 minute. în cursul
scheletală pot fi considerate identice. Această determinării trebuie asigurate condiţii de mediu
definiţie, larg acceptată la ora actuală pe plan corespunzătoare, îndepărtând posibilităţile de
mondial (definită ca atare şi stresare a pacientului, prin introducerea acestuia
într-un cabinet liniştit, fără zgo-

48
mot, variaţii de lumină, pentru a-i oferi o clinat pe care lunecă mandibula. Mişcarea este
atmosferă calmă, propice concentrării asupra repetată până avem siguranţa repro- ductibilităţii
probei pe care o executăm. în timpul poziţiei centrice.
determinării, practicianul trebuie să vorbească
cu voce joasă, monotonă şi fermă, exercitându- Metoda Barrel le - Lauritzen
şi astfel influenţa asupra bolnavului, până la în scopul înregistrării relaţiei centrice,
inducţia hipnotică, dacă este posibil (41, 254, Barrelle recomandă presiunea mandibulei către
255). supero-posterior, practicată cu o singură mână.
Operatorul plasează indexul mâinii drepte Policele este aşezat prementonier, iar indexul
sub menton, iar policele aceleiaşi mâini pe faţa îndoit sub menton. Bolnavul este aşezat în
vestibulară a incisivilor man- dibulari, dirijând fotoliu cu capul sprijinit în tetieră. Operatorul,
mandibula în mişcările sale de închidere şi aşezat în dreapta şi în faţa subiectului prinde
deschidere. mentonul acestuia cu mâna dreaptă având
Policele va împiedica contactul cu an- indexul îndoit sub menton şi policele
tagoniştii. Pacientul va fi sfătuit să sprijine limba prementonier. Realizând o presiune dirijată spre
pe planşeul gurii sau în zona anterioară a articulaţia temporo-mandibulară, el imprimă
palatului dur. Ramfjord este împotriva răsturnării mişcări de închidere şi deschidere, cu
vârfului limbii spre posterior sau faringe, amplitudine din ce în ce mai redusă, urmărind
deoarece acesta ar duce la deplasarea plasarea centrică a mandibulei în raport cu
condilului înapoi şi în jos. în momentul în care craniul.
practicianul are senzaţia că pacientul nu se mai Pentru a nu realiza compresiunea în
opune mişcării mandibulare, se caută mai întâi articulaţia temporo-mandibulară se recomandă
limitarea mişcării de închidere şi deschidere, în ca pe măsură ce amplitudinea scade în faza
aşa fel încât condilul să efectueze o mişcare de finală a determinării presiunea să se reducă.
rotaţie pură. Bolnavul este invitat să păstreze poziţia
Se prinde cu mâna stângă răsturnată mandibulo-craniană a primului contact dentar,
arcada maxilară, astfel ca policele şi indexul să după care se controlează reperele relaţiei
se plaseze cu pulpa pe faţa ocluzală a centrice. Dacă reperele articular şi muscular sunt
premolarilor şi să o acopere în parte. Pacientul normale, iar contactul dentar inegal, atunci
este invitat să închidă gura până la primul tulburarea ocluzală trebuie îndepărtată pentru a
contact dentar, timp în care degetele mâinii se obţine relaţia centrică.
stângi se retrag treptat de pe faţa ocluzală a
premolarilor. Atingerea arcadei mandibulare cu Metoda Peter Dawson
pulpa degetelor are drept efect îndepărtarea Metoda lui Dawson se bazează pe
reflexelor anormale cu punct de plecare obţinerea relaţiei centrice în poziţie pasivă,
parodontal, iar unghia policelui de la mâna ligamentară. Pacientul este aşezat în poziţie
dreaptă, în contact cu incisivii superiori, joacă culcat, cu capul în uşoară extensie, ast
rolul unui plan în

49
fel ca bărbia să fie îndreptată în sus, iar gâtul înaintea gonionului, în timp ce policele ambelor
întins. mâini acţionează prementonier, către înapoi şi
Medicul se află în poziţie aşezat, postero- inferior, realizând astfel o basculare a mandibulei
lateral, ţinând capul pacientului bine fixat între până când extremitatea sa superioară şi
antebraţul stâng şi cutia toracică. Ultimele 4 posterioară se fixează pe inserţia ligamentară şi
degete ale ambelor mâini se aşează sub panta articulară a tuberculului temporal anterior.
marginea bazilară a mandibulei, fără a exercita
presiuni pe ţesuturile moi ale gâtului, orientând Metoda Brill
mandibula în sus şi înapoi. Policele ambelor în principiu, metoda prof. Brill din Co-
mâini se aşează prementonier în dreptul simfizei, penhaga urmăreşte înregistrarea relaţiei
fără a produce presiuni dureroase pe părţile moi, ligamentare, adică a unei poziţii pasive a
exercitând presiune uşor în jos şi înapoi. Mâinile mandibulei faţă de craniu, în cadrul căreia se
nu trebuie să facă presiuni intempestive, exclude contribuţia muşchilor manducatori.
mandibula fiind dirijată uşor către relaţia centrică. Pentru aceasta, Brill utilizează poziţia culcat
Se imprimă mandibulei mişcări de deschidere şi pentru a îndepărta contracţia musculară
închidere, de amplitudine redusă (2-3 mm), antigravifică care ar putea altera poziţia
invitând pacientul la relaxare şi colaborare. După ligamentară. Aşezat în poziţia de elecţie culcat,
părerea autorului, deschiderea largă pune sistemul nervos central al pacientului nu mai
muşchii în tensiune şi face ca pacientul să se primeşte impulsuri activatoare ale tonusului de la
opună mişcării; în cazul unui trismus strâns, o o serie de structuri periferice, fapt pentru care
amplitudine de deschidere de 1 mm este relaxarea musculară este mult uşurată, în
suficientă pentru reperarea relaţiei centrice. acelaşi scop, pacientul este sfătuit să sprijine
Autorul este împotriva contactului dentar limba în zona anterioară a palatului şi să execute
în fazele terminale cel puţin pentru începutul mişcări lente pentru a deveni conştient de efectul
probei, deoarece interferenţele ocluzale contracţiei unui muşchi sau altul.
activează spasmele musculare şi duc la dureri şi La un număr de subiecţi autorul a utilizat
imposibilitatea relaxării, deviind mandibula de la examenul electromiografic pentru a obişnui
relaţia centrică. Se repetă mişcarea până se pacienţii să-şi controleze contracţia musculară.
simte absenţa oricărei opoziţii din partea După observaţiile autorului, în 15-30 minute toţi
pacientului (75). subiecţii au dobândit o notabilă abilitate în a-şi
O presiune dirijată spre înapoi şi superior, controla contracţia musculară. în acelaşi mod,
face ca mandibula să basculeze în jurul inserţiei Brill şi Tryde îşi deprind pacienţii aflaţi în poziţie
ligamentare, determinând coborârea condilului culcat, ca mişcând uşor mandibula să ajungă la
în cavitatea glenoidă. Din această cauză, Peter poziţia ligamentară. Pentru pacienţii de vârstă
Dawson recomandă presiunea către superior, medie, 10 minute sunt suficiente pentru a
exercitată pe marginea bazilară a mandibulei
imediat

50
deveni ocluzo-conştienţi, în timp ce pentru Metoda Lucia
persoanele în vârstă au fost necesare 30 minute. Lucia propune o metodă originală care
După relaxarea pacientului şi efectuarea utilizează o piesă mică acrilică, numită jig
de mişcări de rotaţie pură, pacientul este rugat anterior şi care are un design astfel conceput
să efectueze calm în continuare mişcarea, în încât să se poată adapta la nivelul incisivilor
timp ce degetele operatorului ating uşor centrali maxilari cu ajutorul unui material
mandibula pacientului, însoţind- o în mişcările termoplastic. Jig-ul are o suprafaţă plană care
sale până când percepe un semn foarte uşor al vine în contact cu marginea incizală a incisivilor
şocului condilului în poziţia finală. mandibulari.
Metoda lui Brill şi Tryde are avantajul că,
utilizând poziţia culcat, elimină contracţia
musculară antigravifică, neforţând mandibula
spre posterior. Dezavantajul metodei constă în
faptul că poziţia culcat nu este o poziţie
funcţională pentru sistemul
stomatognat.

Metoda Jankelson
în stabilirea relaţiei mandibulo-
craniene normale literatura de specialitate
atribuie, în ultimul timp, un rol primordial
sistemului neuromuscular, Jankelson intro-
ducând în literatura şi practica stomatologică
noţiunile de poziţie miocentrică, relaţie
miocentrică şi ocluzie miocentrică, bazate pe
feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare gradată
a contracţiei grupelor musculare antagonice.
în scopul obţinerii relaţiei miocentrice,
Jankelson recomandă utilizarea miomonitorului -
un sistem electronic cu ajutorul căruia Fig. 4.2. Metoda Lucia (după Bumann, 2002)
dezaferentează reflexele proprioceptive
anormale de obţinere a relaţiei miocentrice, Este absolut esenţial ca axul incisivilor
încercând să inducă relaţia miocentrică prin mandibulari să fie perpendicular pe suprafaţă
excitaţii gradate ca intensitate, durată şi formă a plană a jig-ului, astfel încât să nu apară
impulsurilor singulare sau a trenurilor de deflectarea mandibulei spre anterior sau
impulsuri. posterior. Când i se cere pacientului să realizeze
ocluzie, el va contacta doar la nivelul jig-ului. Se
cere pacientului să realizeze uşoare propulsii şi
retropulsii ale

51
mandibulei având aplicată o hârtie de articulaţie terminale bicondiliene).
la nivel frontal. Spaţiul dintre arcade se va umple
cu material siliconic special. Lucia consideră că POZIŢIA DE INTERCUSPIDARE
poziţia cea mai posterior înscrisă este relaţia MAXIMĂ
centrică (fig. 4.3). Ea defineşte relaţia stabilită între arcadele
dentare antagoniste, caracterizată prin prezenţa
numărului maxim de contacte dento-dentare
punctiforme (stopuri ocluzale).
Importanţa acestei poziţii constă în faptul
că ea:
- asigură stabilitatea mandibulei faţă de
maxilar;
- permite contracţia simetrică, egală şi
maximă a muşchilor ridicători ai mandibulei;
- orientează forţele ocluzale în axul lung
al dinţilor;
- anulează şi compensează forţele
orizontale.
Intercuspidarea maximă nu poate fi
considerată însă o poziţie diagnostică, deoarece
raportul dintre mandibulă şi maxilar poate
îmbrăca cel puţin trei aspecte:
a) Intercuspidarea maximă coincide cu
poziţia de relaţie centrică a mandibulei (point
Fig. 4.3. După Bumann, 2002
centric), situaţie pe care o regăsim într-o
proporţie de 12% a cazurilor. în relaţie centrică,
Pe considerentele prezentate mai sus, din
intercuspidarea maximă se caracterizează prin
punct de vedere anatomic, putem trage
următorii parametri ocluzali:
concluzia că poziţia cea mai înaltă şi anterioară
- liniile mediene ale arcadelor sunt situate
a complexelor menisco-condilie- ne, pe
în acelaşi plan
pantele posterioare ale eminenţelor articulare
- prezenţa unităţilor masticatorii;
este cea mai fiziologică din perspectivă
- cheia de ocluzie a lui Angle,
ortopedică. Din punctul de vedere al activităţii
- poziţionarea distalizată a dinţilor arcadei
neuromusculare, se pare că această poziţie
stabilă musculo-scheletală a condililor superioare în raport cu cei ai arcadei inferioare;

mandibulari este optimă. în sfârşit, această - feţele distale ale ultimilor molari se află
poziţie are avantajul protetic de a fi în acelaşi plan;
reproductibilă, întrucât în această poziţie - circumscrierea cuspizilor vestibulari
condiţii se situează într-o poziţie înaltă limită
din care se pot executa mişcările balama
terminale (în jurul axei balama

52
inferiori de către cei superiori; le a cuspidului de sprijin în fosa antagonistă
- situarea orală a cuspizilor linguali în (wide centric), această libertate de deplasare a
raport cu cei palatinali. cuspidului purtând denumirea generică de
b) Poziţia de intercuspidare maximă nu freedom in centric, caracteristică rapoartelor de
coincide cu cea de relaţie centrică a mandibulei. contactare în care vârful cuspidului de sprijin
Situaţia poate îmbrăca aspecte fiziologice atunci este mai mic decât fosa antagonistă în care
când este posibilă uşoara alunecare sagitală a angrenează, realizându-se mişcarea (cu
mandibulei, cu contactare dentară , din poziţia libertate de deplasare atât sagital cât şi
de relaţie centrică în cea de intercuspidare transversal). Această libertate de deplasare a
maximă. Această alunecare are loc pe o cuspidului de sprijin „in centric” a fost descrisă de
suprafaţă de 1,25-1,5 mm şi poartă denumirea Mario Spirgi sub denumirea de „ triunghi de
de long centric. De multe ori această alternativă toleranţă ocluzală”. El are o bază de 2 mm
se însoţeşte şi cu posibilitatea unei uşoare orientată posterior şi o înălţime de
deplasări latera 0. 2-1.75 mm.

WIDE CENTRIC
Fig. 4.4. Triunghiul lui Mario Spirgi

Aceste posibilităţi trebuie diferenţiate însă Examinarea în acest ultim plan face referire la
de intercuspidarea maximă impusă (de consacrata cheie de ocluzie a lui Angle. Din
necesitate, de convenienţă, habituală), în care punct de vedere gnatoprotetic însă, examinarea
contactarea dento-dentară se produce in afara statică în intercuspidare maximă trebuie să
relaţiei centrice şi în afara long centricului. Ea evidenţieze stopurile ocluzale (cantitativ şi
poate fi compensată de mijloacele proprii de calitativ) în intercuspidare maximă şi în relaţie
apărare ale sistemului orofacial amintite, dar de centrică şi pe baza acestora stabilirea tipului de
multe ori ea devine decompensată când contactare dento-dentară (point-centric, long-
rezervele de autoapărare se epuizează. Figura centric, wide freedom in centric), să aprecieze
de mai jos ilustrează posibilele rapoarte între natura curbelor sagitală şi transversală ale
poziţia de relaţie centrică şi cea de ocluziei, să aprecieze dimensiunea verticală de
intercuspidare maximă, aşa cum acestea pot fi repaus şi spaţiul de inocluzie. Aprecierea
evidenţiate cu hârtie de articulare la nivelul corectă a acestor elemente este posibilă însă
primului molar inferior. numai printr-o abordare gnatologică a
Examenul ocluzal “ static” constă în mod rapoartelor de ocluzie; medicul stomatolog
uzual în evaluarea rapoartelor oclu- zale în plan trebuie să conştientizeze
vertical, transversal şi sagital.

53
faptul că, ori de câte ori în activitatea prac- abordeze obiectivele acestei etape ca o
tică de zi cu zi se confruntă cu faza tehnică determinare de fapt a “raportului cranio-
de “ înregistrare a ocluziei” , el trebuie să mandibular fiziologic”.

O IM

Point centric Long centric IM impusă

Fig. 4.5. Posibilităţi de relaţii între RC şi IM

La ora actuală majoritatea specialişti-

lor utilizează încă pentru analiza statică a
relaţiilor de ocluzie sistemul de clasificare
al malocluziilor conceput de Edward Angle
în 1899, considerând clasa l-a a acestui
sistem ca fiind prototipul ideal al relaţiei
ocluzale statice.
Nici chiar această clasă de ocluzie nu
este corect evaluată în activitatea clinică,
deoarece simpla apreciere a raportului dintre Fig. 4.6. Raportul “neutral" de ocluzie
cuspidul mezio-vestibular al primului molar (clasa l-a Angle) după BASTIEN G.B., 1983
superior cu primul şanţ de descărcare vesti-
bular al molarului omonim inferior nu este
suficientă pentru a defini ocluzia normală, în
lipsa contactului obligatoriu al cuspidului
disto-vestibular al primului molar superior cu
cuspidul mezio-vestibular al molarului se-
cund mandibular (M.I.KATZ, 1992).
Raportarea ocluziei la poziţia pe care o
au cei doi condili mandibulari în cavităţile
Fig. 4.7. Raportul “neutral" presupune nu numai
glenoide este esenţială pentru reuşita trata-
raportul caracteristic al cuspidului mezio-vestibular al
mentului protetic. După cum se poate obser- primului molar superior cu şanţul mezial de descărcare
va din exemplele ilustrate mai jos, nu întot- de pe suprafaţa vestibulară a omologului inferior
deauna o relaţie perfectă ocluzală corespun- (imaginea de jos), dar şi contactarea obligatorie a
de unor rapoarte fiziologice cranioman- cuspidului disto-vestibular al primului molar superior cu
cuspidul mezio-vestibular al molarului secund inferior
dibulare.
(desenul superior) (KA TZ, 1982)

54
 Examenul obiectiv al ocluziei trebuie să intercuspidare de necesitate, impusă de
evidenţieze în primul rând care este poziţia contacte premature în arcul de închidere al
stabilă ortopedic a condililor în cavităţile mandibulei în relaţie centrică, care determină şi
glenoide şi apoi să stabilească tiparul de poziţionări instabile ale unuia sau ambilor condili
contactare dento-dentară raportat la această mandibulari în articulaţiile corespondente. Din
situaţie cranio-mandibulară. Intercuspi- darea acest motiv, determinarea poziţiei de relaţie
maximă evidenţiată la examenul clinic obiectiv al centrică şi raportarea acesteia la ocluzie este
pacientului poate fi de fapt o esenţială.

Fig. 4.8. Un raport de ocluzie aparent perfect Fig. 4.9. Poziţionarea corectă a condililor în poziţia
este de fapt consecinţa translaţiei condiliene pe stabilă ortopedic (relaţia centrică) poate pune în evi-
panta tuberculului articular şi hiperactivitătii dentă un raport ocluzal static patologic (contact
muşchiului pterigoidian extern prematur în arcul de închidere al mandibulei în RC)

Fig. 4.10. în plan transversal, coincidenta liniilor Fig.4.11. Plasamentul corect al complexelor condilo-
mediene observată la examenul clinic obiectiv meniscale poate evidenţia la nivel ocluzal discrepante
poate fi de asemenea rezultatul unei deplasări grave (contact prematur unilateral mediotruziv în
unilaterale orbitante a unui condil mandibular arcul de închidere)
( după vson, 1996)

Fig. 4.12. Determinarea relaţiei centrice a mandibu-

lei ( rotaţia pură condiliană în jurul axei balama ter-
minale) şi stabilirea eventualului contact prematur
care se opune realizării intercuspidării maxime
( după Gross, 1982)

55
 Având în vedere aceste elemente, pro- IM corelată poziţiei articulare stabile
punem abandonarea raportării relaţiei de ocluzie ortopedic nu poate fi imediat
statică conform clasificării ortodontice ale lui determinată. Această stare este
Angle (care de fapt sistemeatizează tranzitorie şi tratabilă pentru a realiza
malocluziile) şi abordarea unei viziuni o RC sau o postură centrică adaptată
gnatoprotetice de actualitate în interpretarea
clinică a acestor relaţii ocluzale. în acest sens, Tip IV
Relaţia ocluzală este într-o fază de
considerăm deosebit de practică clasificare lui
alterare continuă, datorită deformării
Peter DAWSON (1996), pe care o redăm mai
progresive şi instabilităţii ATM. în
jos. Aplicarea acestui sistem de clasificare este
acest tip se pot încadra ocluzia
foarte simplu, dar presupune însuşirea temeinică
deschisă frontală progresivă,
a tehnicilor de determinare ale relaţiei centrice.
asimetria progresivă şi retruzia
mandibulară progresivă (Dawson,
CLASIFICAREA GNATOLOGICĂ A
1996)
RELAŢIILOR OCLUZALE STATICE
(după P. DAWSON, 1996)
Criteriu: condiţionarea relaţiilor ocluzale
APLICAŢII CLINICE
de poziţia condililor în articulaţiile Tip I şi I A: Lipsa discomfortului în ATM şi
temporomandibulare şi de starea acestora: musculatura masticatorie, chiar la forţe mari de
contracţie.
Tip II şi II A: Lipsa discomfortului,
Tip I
Intercuspidarea maximă (IM) în prognostic excelent prin eliminarea interfe-
armonie cu o relaţie centrică (RC) renţelor ocluzale. Prin corectarea ocluziei sunt
verificabilă reversibile în tipul I sau I A.
Tip IA
Intercuspidarea maximă în armonie în tipurile I şi II, precum şi în subtipuri- le
cu o "postură centrică adaptată” acestora, chirurgia ATM, artroscopia,
(ocluzie habituală) infiltraţiile intraarticulare sau spălăturile sunt
Tip II Condilii trebuie să se deplaseze de la contraindicate. Foarte rar se apelează la
RC verificabilă pentru a realiza IM agenţi medicamentoşi sau la gutiere ocluzale.
Tulburările neuromusculare, fibro- mialgia şi
Tip II A
Condilii trebuie să se deplaseze de la factorii neurologici pot necesita o terapie
postura centrică adaptată pentru a suplimentară daca durerea musculară nu este
realiza IM amendată prin eliminarea interferenţelor
Tip III ocluzale, după excluderea afecţiunilor
RC sau cea de postură centrică
adaptată nu poate fi verificată. intracapsulare.
Articulaţiile nu pot accepta solicitări Tip III. Reclamă corectarea disfuncţiei
fără cauzarea discomfortului, încât ATM înaintea finalizării tratamentului ocluzal Se
relaţia de utilizează ca mijloace terapeutice o se-

56
rie de metode specifice, începând cu gutierele Tip IV. Necesită cel mai complex tra-
şi până la chirurgia afecţiunilor intracapsulare, tament, din cauza lipsei unei poziţionări stabile a
pentru a transforma acest tip în tipul I sau I A. condililor, la care să se raporteze ocluzia.

57
 CAPITOLUL 5

CINEMATICA MANDIBUIARĂ

Analiza mişcărilor mandibulei are im- sări îmbracă o formă caracteristică, de

portanţă aplicativă în examinarea paraclini- că a bicuspidoid.
pacientului şi pentru programarea simulatoarelor Mişcările permise în articulaţiile
cinematicii mandibulare. temporomandibulare au o amplitudine mare, ele
Clasificarea mişcărilor mandibulei se face putând fi înscrise în aria mişcărilor limită.
după următoarele criterii: Mişcările funcţionale ale mandibulei în timpul
I. După direcţia traiectoriei deplasărilor masticaţiei şi a fonaţiei sunt mult mai reduse,
mandibulei (a punctului interincisiv încadrându-se în aria mişcărilor funcţionale
inferior): (anvelopa funcţională). Cu alte cuvinte, mişcările
- sagitale; extreme ale mandibulei sunt reduse la mişcări
- transversale; funcţionale prin acţiunea musculaturii
- verticale. mobilizatoare a mandibulei şi a ligamentelor
II. După amplitudine: ATM.
- limită (extreme); Imaginea ariei limită a cinematicii
- funcţionale mandibulare în plan sagital îmbracă forma unei
III. După contactarea dentară: figuri geometrice consacrate în literatura
- cu contactare dento-dentară; gnatologiceă sub denumirea de diagrama lui Ulf
- fără contactare dento-dentară; Posselt.
IV. După criteriul combinării mişcărilor:
- antero-laterale;
- deschidere şi propulsie;
- deschidere şi lateralitate

ANALIZA CINEMATICII MANDIBU-

LARE ÎN PLAN SAGITAL
Analiza cinematicii mandibulare se
realizează în toate cele trei planuri spaţiale luând
Fig. 5.1. Aria mişcărilor limită ale mandibulei în
ca reper deplasarea punctului interincisiv proiecţie sagitală. Diagrama lui Posselt
inferior. Imaginea spaţială tridimensională a ariei
de mişcare a acestei depla Conform acestei diagrame, urmărind
punctul interincisiv inferior în proiecţie sagi-

58
tală, se pot recunoaşte următoarele repere: cap la cap punctul interincisiv inferior parcurge 4
mm., în timp ce de la poziţia de relaţie centrică la
a poziţia de relaţie centrică; propulsia maximă distanţa parcursă este de 10
b poziţia de intercuspidare maximă; mm.
c, d poziţia cap la cap; Traseul superior al diagramei lui Posselt
e angrenajul invers frontal; cunoaşte modificări în funcţie de relaţia dintre IM
a-f primii 12-25 mm de deschidere a gurii şi RC. Astfel, situaţia de long centric se poate
din RC (IM), corespunzând la nivel caracteriza fie printr- un decalaj strict orizontal
articular rotaţiei pure condiliene; între cele două poziţii, fie printr-unul oblic
descendent spre RC, de 0.5 mm. în cazul
f-g următorii 20-25 de mm de deschidere a existenţei unui point centric, punctele
gurii, în care la nivelul ATM are loc reprezentând pe diagramă RC şi IM se suprapun.
rotaţia şi translaţia condili- lor
De la poziţia de RC la cea de propulsie
mandibulari;
maximă (PM) condilii mandibulei parcurg de-a
g deschiderea maximă a gurii;
h lungul eminenţei articulare o traiectorie de 10-15
poziţia punctului interincisiv inferior în
mm sub forma unui semicerc, parte integrantă a
poziţia de postură a mandibulei;
unui cerc imaginar cu raza de 20 mm.

De la poziţia de relaţie centrică la cea

*. 2.0**

Fig.5.2. Caracteristicile cinematicii mandibulare în plan sagital

ANALIZA CINEMATICII MANDIBU- romboid. Această analiză stă la baza pro-

LARE ÎN PLAN ORIZONTAL cedeelor de înregistrare grafică a relaţiei
Reprezentarea schematică a deplasării centrice şi poate fi utilizată şi pentru pro-
punctului interincisiv inferior în plan orizontal gramarea articulatoarelor. De remarcat că aria
este de fapt porţiunea superioară a mişcărilor funcţionale MF se situează în jurul
cuspidoidului. Aspectul de ansamblu este poziţiei de intercuspidare maximă.

59
 Fig. 5.3. Reprezentarea grafică a cinematicii mandibulare în plan orizontal

Această analiză este esenţială pentru Benett. El este descris ca fiind unghiul pe care îl
înţelegerea setărilor articulatoarelor parţial face traiectoria de deplasare a condilului orbitant
programabile la mişcările de lateralitate. în cursul (c-c') cu planul sagital şi care în general are
mişcării de lateralitate a mandibulei, condilul de valori cuprinse între 7- 30e.
partea lucrătoare (condil pivo- tant) execută o Din punct de vedere aplicativ este
rotaţie şi o deplasare spre lateral în cavitatea importantă evaluarea primilor 4 mm de de-
glenoidă. Această deplasare laterală (a-b) poartă plasare a condilului orbitant, deoarece dincolo
denumirea de mişcare Benett (lateral side shift) de aceste limite arcadele dentare nu se mai află
şi este de 1-3 mm, în funcţie de configuraţia în contact şi mişcarea nu are influenţe asupra
cavităţii glenoide şi de laxitatea capsulei ATM de reliefului ocluzal al dinţilor, în funcţie de
partea respectivă. De obicei, deplasarea laterală particularităţile individuale ale articulaţiilor
a condilului pivotant este de 0.75 mm în medie, temporo-mandibulare, traseul deplasării
la 80% dintre înregistrări ea fiind de 1,5 mm sau condilului orbitant poate fi imediat, precoce,
mai puţin (Malone şi Koth, 1993). Această progresiv, distribuit. După Malone şi Koth
traiectorie de deplasare poate fi însă nu numai (1993), traseul imediat este foarte rar regăsit în
orizontală ci şi în celelalte direcţii spaţiale, astfel practică. în cele câteva cazuri în care îl putem
că în ansamblu traiectoria de deplasare a regăsi, acest traseu este mai degrabă un artefact
condilului pivotant se înscrie într-un con, denumit ce rezultă din începerea înregistrării fără ca
în gnatologie conul lui GUICHET. ansamblul menisc-condil să fie în angrenare
De partea nelucrătoare, condilul efec- completă.
tuează o mişcare de rotaţie şi translaţie înainte, Dacă se înregistrează în plan sagital pe
în jos şi medial (condil orbitant). Literatura aceeaşi plăcuţă axiografică mişcarea unui condil
anglo-saxonă defineşte această deplasare tot în propulsie şi în lateralitate de partea opusă,
sub termenul de „side shift”, însă spre deosebire diferenţa de angulaţie între cele două traiectorii
de cea de pe partea lucrătoare, aceasta se generează unghiul lui Fisher, sau traiectoria
exprimă în grade, fiind definită de aşa-numitul mediană Marxkors, a cărui valoare este de 109.
unghi al lui

60
 Fig. 5.4. Mişcarea şi unghiul Bennet. Unghiul Fisher.

Morfologia ocluzală a dinţilor este direct ie să fie mai accentuată; cu cât distanţa
influenţată de unghiul Benett, dar şi de distanţa intercondiliană este mai mare, cu atât
intercondiliană. Astfel, unghiul delimitat pe feţele ocluzale ale
cu cât unghiul lui Bennett este mai mare, cu dinţilor între traiectoriile de laterotruzie şi
atât relieful ocluzal trebuie să fie mai şters, mediotruzie va fi mai mic.
iar concavitatea feţelor palatinale ale
frontalilor superiori trebu

Fig.5.5. Cu cât mişcarea Bennett este mai amplă, cu atât mai mare este valoarea unghiului Bennett; cu cât
mişcarea Bennett are o direcţie mai posterioară, cu atât unghiul lui Bennett este mai mare; cu cât unghiul
Bennett este mai mare, cu atât mai line trebuie să fie pantele cuspidiene.

61
 Fig. 5.6. Cu cât este mai mare distanţa intercondiliană, cu atât va fi mai redus unghiul pe care îl trasează pe
suprafeţele ocluzale ale dinţilor traiectoriile de laterotruzie şi mediotruzie

Traiectoriile protruzive, laterotruzive şi

mediotruzive au o orientare caraceristică la
nivelul suprafeţei ocluzale ale dinţilor maxi- lari şi
mandibulari, exprimând de fapt la scară redusă
mişcările mandibulei în plan orizontal.
Traiectoriile protruzive au o direcţie distală la
mandibulă şi spre mezial la maxilar, iar împreună
cu traiectoriile mediotruzive şi cele laterotruzive
pe care cuspidul de sprijin le trasează pe
suprafaţa ocluzală a dintelui omolog îmbracă
aspectul urmelor degetelor de pasăre. Pentru a
se reţine mai uşor aceste traiectorii, se poate
recurge la analogia cu o pasăre care intră în
cavitatea orală pe arcada inferioară şi iese din
gură pe arcada superioară.

Fig. 5.7 a-d. Evidenţierea spaţială pe modele de

studiu cu ajutorul filamentelor din ceară a traiectorii-
lor de ghidaj dentar laterotruzive (LT) şi
mediotruzive (MT).

62
 Fig. 5.8. Reproducerea schematică a traiectoriilor protruzive, laterotruzive şi mediotruzive.

ANALIZA DEPLASĂRILOR MANDI- ziografie, axiografie, pantografie, etc.) nu

BULEI ÎN PLAN FRONTAL constituie un scop în sine. Procedeele de analiză
Reprezintă porţiunea anterioară a bi- a mişcărilor mandibulei au ca principal obiectiv
cuspidului. De remarcat că mişcările funcţionale programarea simulatoarelor ATM
ale punctului interincisiv inferior în cadrul (articulatoarelor).
anvelopei limită a deplasărilor în plan frontal se Analizele ocluzale pertinente, ca şi re-
situează în jurul poziţiei de postură (h) a abilitările protetice de calitate, presupun
mandibulei. renunţarea la ocluzoare şi la alte mijloace simple
de simulare a mişcărilor mandibulei. Apelarea la
un articulator, montarea modelelor cu ajutorul
arcurilor faciale de transfer şi programarea
adecvată a articulatorului sunt elemente
indispensabile unei reabilitări protetice conforme
cerinţelor gnatologice.
Lucrările protetice executate într-un
ocluzor simplu, mai ales reabilitările de mare
amploare, rareori pot fi aplicate în cavitatea
bucală fără importante ajustări ocluzale de
corecţie; datorită arcului diferit de închidere al
Fig. 5.9. Diagrama mişcărilor limită ale mandibulei
în plan frontal
gurii faţă de cel de închidere a ocludatorului, de
cele mai multe ori apar la închidere contacte

Analiza cinematicii mandibulare prin premature în zonele distale. Aceste contacte

diferite procedee (înregistrări grafice, kine- premature

63
vor necesita adaptări uneori laborioase ale ale condililor mandibulari din poziţia stabilă
reliefului ocluzal al lucrărilor protetice con- ortopedic (fig. 5.10). Diminuarea sau evitarea
fecţionate. Alteori, chiar dacă ele nu sunt acestui risc poate fi realizată numai prin
evidente, determină sub acţiunea muşchilor montarea modelului superior al articulatorului cu
ridicători ai mandibulei pentru realizarea ajutorul arcului facial de transfer şi utilizarea unui
intercuspidării maxime pivotări inferioare articulator programabil.

Fig. 5.10. Arcul de închidere al ocluzorului este diferit de cel al articulatorului şi implicit a cavităţii orale.
Contactul prematur deflectiv din regiunea molară determină la închiderea gurii, pentru realizarea
intercuspidării şi în regiunea frontală, dislocarea condilului din poziţia stabilă ortopedic în direcţie infero-
posterioară. (după Rosenstiel et al., 1995, Malone şi Koth, 1993)

Poziţionarea modelului maxilar la braţul part în:

superior al articulatorului în aceeaşi poziţie ca arcuri cu fixare auriculară (cele mai
cea pe care o are arcada maxilară naturală a comode);
pacientului faţă de baza craniului, se face prin arcuri cu fixare facială pretragiană.
recurgerea la arcul facial de transfer, specific Indiferent de tipul constructiv, arcurile
fiecărui articulator. După tipul constructiv, aceste faciale au o formă de cadran, ce se fixează
arcuri faciale pot fi: bilateral în zona articulaţiilor temporo-
a) cinematice (componentă a axio- mandibulare fie în conductele auditive externe
grafului), poziţionate pe baza depistării axei (arcul cu olive auriculare), fie pretragian, la 10-
balama reale a pacientului; 13 mm, pe linia ce uneşte tragusul cu punctul
b) arbitrare - poziţionate pe baza lo- infraorbital (planul de la Frankfurt). Fixarea
calizării arbitrare a axei balama terminale. arcului la arcada maxilară se face prin
Acestea din urmă, la rândul lor, se subîm- intermediul furcii ocluzale, iar arcurile fixate
auricular au şi un punct

64
de sprijin la nivelul nasionului. Identificarea Algoritmul clinic ce programează arti-
punctului infraorbitar printr-un indicator al arcului culatoarele este ilustrat în mod particular cu
facial este esenţială pentru montare, acest punct ajutorul articulatorului Reverse®. Totuşi, cum
având un reper corespondent la nivelul braţului înregistrările şi reglajele acestuia sunt cel mai
superior al articulatorului. adesea adaptări ale tehnicilor descrise pentru
utilizarea articulatoarelor semi-adaptabile
obişnuite, multe etape sunt comune tuturor
articulatoarelor. Există însă şi unele diferenţe.

A. Cerinţe preliminare:
înregistrarea amprentei. Echilibrarea
ocluziei presupune o serie de etape de mare
precizie care necesită timp şi meticulozitate. Cea

Fig. 5.11. Furca ocluzală cu amprenta suprafeţei

mai mică greşeală riscă să compromită rezultatul
ocluzale a arcadei maxilare (serveşte numai pentru final. Aceste etape încep prin înregistrarea
poziţionarea arcului facial) - (S. Popşor)) amprentei care este un act de rutină de mare
importanţă însă pentru desfăşurarea optimă a
etapelor ulterioare. O amprentă corect realizată
nu trebuie să prezinte bule de aer sau deformări,
să fie de mare precizie, iar alegerea
portamprentei este de asemenea foarte
importantă.
Arcul facial. Dacă se urmăreşte doar o
analiză statică a ocluziei, utilizarea arcului facial
nu este indispensabilă. în schimb, în cazul unei
Fig. 5.12. Arcul facial cu olive auriculare montat pe
analize dinamice a mişcărilor convenţionale sau
pacient (S. Popşor)
funcţionale, utilizarea unui arc facial permite
montarea modelelor într-o poziţie şi orientare
asemănătoare cu cele ale maxilarului în raport
cu articulaţia temporo-mandibulară.
Montarea modelelului maxilar în ar-
ticulator. înainte de montarea modelului
maxilar în articulator se inseră un calibru de
montaj pentru a obţine o poziţie stabilă şi
repetitivă. Arcul facial este apoi poziţionat pe
articulatorul Reverse® în sprijin pos

Fig. 5.13. Arcul facial cu furca ocluzală de poziţio-

nare a modelului maxilar fixat la articulatorul
semiadaptabil (S. Popşor))

65
terior pe lăcaşurile cu 2 pene specifice de lemn, 2. Tehnica înregistrărilor în ocluzia
şi în sprijin anterior pe braţul anterior al laterală.
arculuifaacial cu ajutorul unei tije de montaj. Există 2 căi principale pentru efectuarea
Montarea modelului mandibular. acestor înregistrări: fie prin interpunerea directă
Montarea se realizează în poziţie de a materialului de amprentă între cele două
intercuspidare maximă, dacă aceasta este în arcade; fie prin utilizarea unui reper anterior
echilibru neuro-muscular şi bine evidenţiată. pentru obţinerea unui spaţiu mai mare pentru
Montarea se realizează cu ajutorul unei piese de materialul de amprentă între dinţii posteriori. Se
sprijin şi a unei borduri de ocluzie dacă poziţia de pot utiliza o multitudine de materiale de
intercuspidare maximă este instabilă pentru amprentare, cum ar fi răşinile termoplastice,
efectuarea unei analize ocluzale sau în cazul plăcile din răşini fotopolimerizabile, siliconi
unei reabilitări unde ocluzia sau poziţia specifici, ceara dură.
mandibulo- craniană trebuie verificate sau
modificate. 3. Etape clinice de reglare
4. Realizarea feţelor ocluzale prote-
B. Etape clinice: tice.
înainte de a adăuga ceara de înregistrare în înregistrările induse, zonele posterioare
pe modelele aflate deja în articulator, acestea trebuie să fie bine reprezentate în contact static
trebuie pregătite pentru a uşura manipularea şi şi dinamic. Modelele trebuie montate în aşa fel
reglarea cu ajutorul cerii. încât cuspizii de sprijin şi cei de ghidaj să fie în
contact în timpul stimulării masticaţiei în
1. Principii de înregistrare în ocluzia
articulator. Dacă în acest stadiu se reglează
laterală.
articulatorul cu valori neinduse şi înregistrate ca
înregistrarea funcţiei masticatorii reale
simple deducţii, trebuie să avem o inocluzie a
fiind adesea imposibil de realizat pe reglajul
sectoarelor posterioare în timpul mişcărilor de
articulatorului, se realizează în mod clasic în
ocluzie laterală şi de propulsie.
ocluzie laterală (în sensul invers masticaţiei) dar
Această dublă procedură permite
este însoţită de o conducere manuală din partea
echilibrarea ansamblului mişcărilor voluntare şi
operatorului, pe unghiurile mandibulei pentru a
funcţionale. Reglajul MTI şi MTP pe articulator se
stimula acţiunea muşchilor ridicători şi
face cu ajutorul unui set de aripioare
apropierea dinţilor posteriori pe care o
interşanjabile. Pe un articulator semi-adaptabil
determină. Dificultatea acestei tehnici constă în
de generaţia a doua generaţie, posedând un set
stăpânirea tehnicii de conducere.
de aripioare de reglaj independente, etapele
reglajului MTI şi MTP sunt puţin diferite.

66
Fig. 5.14 (a, b, c, d): Apariţia bulelor este una dintre cele mai frecvente motive de eroare ale rapoartelor de ocluzie
în OM. Prevenirea acestora trebuie să se înscrie în protocolul obişnuit de înregistrare a amprentelor
(după M.G. LE GALL, 2008)

Fig. 5.15. înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene cu ajutorul unui arc facial a: plasarea
arcului facial FAG®. Acesta va fi folosit pentru montarea pe REVERSE®, b: arcul utilizat este
prevăzut cu inserturi auriculare, iar reglajul planului de referinţă este realizat simplu cu un sprijin
pe nasion. (după M.G. LE GALL, 2008)
c, d, e: o placă de ceară este pliată în trei pe furculiţă, apoi marginile sunt pliate în jos. Aceasta
este poziţionată pe maxilar. înregistrarea ocluziei pacientului pe furculiţa ocluzală îi permite
operatorului să regleze şi legătura arcului cu furculiţa, f: arc facial Slidematic de Denar®

67
 Fig. 5.16. Montarea modelului maxilar (după M.G. LE GALL, 2008) a: reprezentarea
schematică a calibrului de montaj şi a tijei anterioare de suport, b: furculiţa ocluzală şi modelul
maxilar treuie să fie susţinute de un suport pentru a evita prăbuşirea acestuia în timpul montării.
Poate fi vorba de un suport special sau de unul simplu realizat din două piese triunghiulare
încrucişate. Montajul trebuie realizat în doi timpi pentru a compensa expansiunea ghipsului datorată
prizei. La final, o plăcuţă de ceară este interpusă între placheta de montaj şi prima turnare a
ghipsului.

Fig. 5.17. în cazul restaurărilor

complexe, dimensiunea verticală de
ocluzie şi relaţiile mandibulo-
craniene sunt înregistrate cu ajutorul
unui sprijin anterior şi a unaei
plăcuţe de ceară, înainte de a fi
reproduse pe articulator (5.33).

Fig. 5.18. Montarea modelului mandibular, a: modelele maxilar şi

mandibular trebuie să fie solidarizate cu ceară, b: montarea trebuie efectuată în doi timpi pentru a
compensa expansiunea ghipsului la priză.

68
Fig. 5.19. Pregătirea înainte de montare. în acest stadiu aripioarele cu pas variabil pot fi reglate până la O
(după M.G. LE GALL, 2008)

Fig. 5.20. Metoda ilustrată mai sus consistă în utili- Fig. 5.21. Un silicon de consistenţă dură poa-
zarea unei folii de ceară secţionată în două pe lun- te fi folosit la fel de bine. (după M.G. LE
gime. a: ocluzia este precară, fiind utilizat un singur GALL, 2008)
strat ce ceară ranforsată extern (se poate dovedi
utilă în cazul fracturii foliei de ceară în urma poziţio-
nării sale pe model), b: dacă inocluzia este semnifi-
cativă sau dacă este utilizat un sprijin anterior se
vor asambla două folii de ceară. în acest caz ran-
forsarea nu este necesară.

Fig. 5.22. Două chei de ocluzie: una de 7-8 mm şi una de 3 mm sunt înregistrate de fiecare parte. în acest
caz, ele au fost induse bilateral simultan (după M.G. LE GALL, 2008)

69
 Fig. 5.23. Imagine clinică a celor patru bucăţi de Fig. 5.24. Dacă înregistrările în ceară sunt transfe-
ceară realizate în mod corect. Fiecare poate fi identi- rate imediat, ele trebuie înmuiate în apă caldă
ficată prin iniţiala ei şi distanţa de înregistrare. pentru ca aceasta să se destindă înainte de a fi
utilizată

Fig. 5.25. Reglajul pantei condiliene funcţionale: ceara de 7 mm pe care s-a înregistrat ocluzia laterală
indusă este utilizată pentru reglarea pantei de partea opusă contactului canin. Operatorul trebuie să apese
delicat pe dintele de angrenaj până când se obţine contact (după M.G. LE GALL, 2008)

Fig. 5.26. Schema reglajului pantei condiliene funcţionale: ceara de înregistrare este poziţionată între cele
două arcade. Piesa de reglare este deplasată uşor până la contactul cu carcasa articulatorului. Această cea-
ră cu care s-a înregistrat mişcarea de lateraliate de la canin la canin, va putea facilita raglajul
microparametilor, în cazul în care înregistrarea s-a realizat simultan.

70
 Fig. 5.27. a, b: reglajul mişcării Laurent cu ajutorul cerii induse la 7 mm de partea contactului canin cap la
cap: partea metalică este întoarsă cu atenţie până la contactul fără presiune cu aripioara posterioară (roşie).
Se blochează şi se menţine.
c, d: reglajul unghiului Bennet (după M.G. LE GALL, 2008)

Unghiul Bennet
Mişcarea Bennet
(la finalul ciclului)
(la începutul
ciclului)

Mişcarea
Bennet
inversată

Fig. 5.28. Reprezentarea schematică a reglării unghiului Bennet şi a mişcării Laurent. Această reglare se
poate realiza şi cu ceară de 3 mm (după M.G. LE GALL, 2008)

71
Fig. 5.29. a, b: reglajul mişcării transversale iniţiale şi al mişcării progresive simultan. Aripioara cu pas varia-
bil este apropiată până la contactul cu bula de semnalizare prin rotire controlată a şurubului de reglaj. Ari-
pioara cu pas variabil trebuie să fie eliberată la maximum înainte de a se face reglajul. Acest reglaj nu există
pe articulatorul semi-adaptabil de primă generaţie. Pentru Reverse®, reglajul este diferit de acela al unor
articulatoare semi-adaptabile de a doua generaţie,
c: schema rezumată a MTP-MTP pe Reverse® (după M.G. LE GALL, 2008)

Fig. 5.30. Reglajul MTI-MTP pe articulatorul Denar MK2. Pantele au fost deja reglate
cu cheile induse la 7mm. Cea stângă de 3mm a fost poziţionată între arcade.
Din partea dreaptă, aripioara este poziţionată pe 0.

72
 Fig. 5.31. a: caz clinic înaintea reabilitării sectorului posterior drept,
b: caz clinic după preparaţia şi fixarea restaurărilor provizorii (după M.G. LE GALL, 2008)

Fig. 5.32. a: Parametrii acestui caz a fost obţinuţi în urma înregistrării a trei chei de ocluzie direct pe schelet
la debutul şi sfârşitul fiecărui ciclu de închidere. Un elastomer rigid plasat ocluzal sau un m aterial ca
Revotek ar fi permis în egală măsură obţinerea aceluiaşi rezultat, b : (după M.G. LE GALL, 2008)

Fig. 5.33. Timpi diferiţi de echilibrare ocluzală în laborator, elementele ceramice în faza de laborator,
a: interpunerea unei hârtii de articulaţie între suprafeţele ocluzale pentru a pune în evidenţă traiectoriile func-
ţionale; b: echilibrarea ocluzală prin şlefuire cu o freza diamantată de granulaţie fină;
c: verificarea armoniei contactelor la mişcarea de închidere; d: aspectul traiectoriilor ocluzal maxilare şi man-
dibulare; e: cimentarea restaurţiilor; f: evaluarea clinică a restaurărilor,
(după M.G. LE GALL, 2008)

73
 Sistemul N.O.R (New Oral Relator) prin gravare unui dispozitiv de laborator, pentru
Sistemul N.O.R. (S.Sandhaus, 2007) a obţine o reproducere cât mai fidel posibilă.
este definit ca un ansamblu de idei Clini-pantografele superir şi inferior au
conceptuale cu suport al unei metode de dimensiuni similare şi o serie de elemente în
înregistrare tridimensională a relaţiilor cranio - comun. Acestea sunt suportul: suportul central
mandibulare şi cinematică mandi- bulară în cu cele trei elemente ale sale: glisiera,
masticaţie, fiind un ansamblu de dispozitive suportul
mecanice, care să realizeze aceste înregistrări anteriorprvăzut cu o fantă antero-
în scopul reabilitării orale. posterioară, şi suportul posterior format
Sistemul N.O.R. este format din două dintr-o portcheie ce uprinde două braţe
componente: semicirculare şi a căror deschidere este
dispozitivul clinic numit Clini-Nor format din determinată de o moletă. două aripioare ale
două clini-pantografe cu cei trei stileţi şi cele căror extremităţi se fixeaza în glisieră,
trei cuple de înregistrare ale lor, un suport gragul de deschidere fiind dat de şuruburile
nazal şi un mandifix dispozitivul de de fixare. Extremităţile lor posterioare sunt
laborator numit Labo- Nor alcătuit dintr-un prevăzute cu o fantă antero-posterioară, ca
atriculator, două labo-pantografe cu cei trei şi suportul anterior.
stileţi şi cu cei trei cilindri de cuplă ai lor, doi Clini-pantograful superior susţine trei
conectori de model şi un poziţioner de stileţi a căror poziţie este fixată cu ajutorul
model. inelelor -ghid. De semeni mai este prevăzut cu
Clini-pantografele sunt piese destinate piuluţe de blocare orizontală şi şuruburi de
a fi fixate pacientului în cabinetul dentar, pentru blocare verticală. Clini-pantograful superior este
înregistrarea relaţiilor mandibu- lo-craniene şi elementul de gravare iar cel inferior este
ocluzale. înregistrarea se face tridimensional elementul receptor al dispozitivului clinic de
luând ca planuri de referinţă cele trei planuri ale înregistrare.
spaţiului, fără interpunerea nici unui material Clini-pantigraful inferior susţine trei cuple
între arcadele dentare sau dinţii pacientului de înregistrare a căror poziţie este fixată cu
pentru a favoriza alunecarea naturală în timpul inele-ghid. Acestea pot culisa orizontal în fantele
mişcărilor mandibulare fundamentale. Rolul antero-posterioare ale suportului anterior şi al
operatorului este acela de a obţinr şi de a verifica aripioarelor.
starea de armonie a aparatului manducator. în Cuplele de înregistrare primesc materialul
plus, se va proceda la dirijarea verbală a de înregistrare în stare plastică apoi, odată
execuţiei mişcărilor mandibulare fundamentale, gravat şi solidificat, îl conservă.
controlul gravării corecte a rezultantei acestor
mişcări în materialul de înregistrare şi transferul Suportul nazal ajută la menţinerea clini-
aceestora pantografului superior atunci când este necesar,
şi la legarea mandifix-ului când această piesă
este indispensabilă pentru

74
menţinerea clini-pantografului inferior. Suportul re ţine o chingă elastică ce va fi plasată pe
nazal are în componenţa sa o rigletă centrală, un după capul pacientului, şi o buclă centrală
sprijin nazal, un stâlp, un ax vertical şi două braţe pe care se ataşează o chingă pentru a face
laterale. legătura cu amdifix-ul.
Rigleta centrală este o piesă pe care Mandifixul este o piesă ce are rolul de a
culisează în sens frontal doua segmente asigura menţinerea clini-pantografului inferior
laterale, drept respectiv stâng, a căror atunci când este necesar. Acesta va fi plasat sub
lărgime, aleasă pentru fiecare profil facial, mentonul paceintului şi se va lega de suportul
poate fi fixată prin intermediul şuruburilir de nazal al clini- pantografului superior prin
blocaj intermediul chingilor elastice. Mandifixul este
Sprijinul nazal este situat în prelungirea format dintr-o placă submentonieră şi un
rigletei centrale către înapoi. Acesta va fi conector cu culisă.
plasat pe răscroiala nasului astfel încât Placa submentonieră este răscriotă distal
această rigletă centrală să fie totdeauna pentru a se potrivi formei gâtului şi are un
paralelă cu linia bipupilară. Stâlpul este vârf rotujit orientat către înainte. Este
situat în prelungirea rigletei centrale către alcătuită dintr-o fantă antero- posterioară, o
înainte şi este format dintr-o bară verticală buclă mentonieră reglabilă în înălţime
şi o culisă verticală. pentru a se putea adapta tuturor bărbiilor şi
- Axul vertical prelungeşte în jos culisa orizontală două bucle laterale, stângă respectiv
şi are rolul de ghid unei culise verticale. dreaptă destinate a se lega cu chingile
Aceasta este fixată cu un şurub de blocaj şi elastice ale suportului nazal.
se termină printr-un şurub filetat, care este Conectorul cu culisă este alcătuit dintr- o
destinat a fi introdus în fanta antero- culisă verticală care se termină la ex-
posterioară a suportului anterior al clini- tremitatea inferioară cu un şurub fietat, şi un
pantografului superior. ax superior ce serveşte drept ghid culisei
Braţele laterale drept şi stâng se articulează verticale şi care se termină la extremitatea
cu segmentele laterale corespunzătoare, sa superioară printr-un filet. Pe acest filet se
asemeni braţelor ochelarilor. Fiecare braţ va infileta o piuliţă ce va fixa întreg
lateral este compus dintr-un semi-braţ ansamblul la clini- pantograful inferior.
anterior şi unul posterior. Semi-braţul Utilizarea sistemului N.O.R., centrat pe
posterior culusează prin intermediul unei principiile reabilitării orale, stă la baza restaurării
fante pe braţul anterior astfel încât în totalitate a determinantului ocluzal cu rol
luungimea totală a fiecărui braţ lateral poate asupra echilibrului muscular şi articular.
fi reglată în raport cu dimensiunile faciale
ale fiecărui pacient. Semi-braţele
posterioare sunt prevăzute cu câte o buclă
terminală ca

75
Fig. 5.34. Utilizarea sistemului NOR (Cazuistică Dr. N.Forna)

76
 DISFUNCŢIA CRANIOMANDIBULA- miospasm este cunoscut sub denumirea de
RĂ MIOGENĂ teoria psihofiziologică a sindromului dis-
Pentru explicarea etiologiei disfuncţiei funcţional cranio-mandibular. Această teorie
craniomandibulare miogene s-au propus diverse explică originea variatelor semne şi simptome
teorii, de la abordări mecano- funcţionale la cele ale DCM, considerând dizarmoniile ocluzale mai
sistemice. degrabă rezultat decât cauză a DCM.
Primul factor etiologic incriminat pentru Pe parcursul timpului, au existat o serie de
durerea orofacială asociată disfuncţiei cercetători ale căror lucrări au constituit un
craniomandibulare miogene a fost pierderea domeniu de pionierat în studierea durerii cu
dinţilor posteriori ai arcadelor dentare, care caracter miofascial. între aceştia, Janet Travell
determină colapsul dimensiunii verticale de (1901-1997) este creditată cu conceptul
ocluzie şi cauzează presiuni pe trompa lui punctelor trigger miofasciale.
Eustachio, structurile auriculare, nervul auriculo- între anii 1942-1990, Travell a publicat
temporal şi articulaţia temporo-mandibulară, cu peste 40 de articole referitoare la punctele
evocarea consecutivă a durerii (Prentiss, 1918; trigger miofasciale. Exceptând o scurtă perioadă
Costen 1934; 1936). Această ipoteză a fost cât a fost medicul casei Albe în timpul
respinsă de Sicher in 1948, ca fiind imposibilă mandatelor preşedinţilor J.F. Kennedy şi Lyndon
din punct de vedere anatomic. Johnson, Travell nu a abandonat niciodată
în lucrarea sa de referinţă din 1955, principala sa pasiune, diagnosticul şi tartamentul
Schwartz a introdus termenul de „ sindrom sindroamelor disfuncţio- nale dureroase
disfuncţional dureros al articulaţiei tem- poro- miofasciale cauzate de puncte trigger.
mandibulare”. El a descris un sindrom având trei Alţi pionieri ai terapiei neuromuscula- re au
faze: fost cercetătorii Raymond Nimmo şi James
(1) o fază de incoordonare (probleme
Vannerson, care în 1957 au publicat o serie de
musculare minore, gnatosonii şi/sau sublu- xaţii
monografii asupra a ceea ce ei au numit
recurente ale ATM);
’’noxious nodules”, de fapt puncte trigger
(2) o fază dureroasă limitantă (spasm
miofasciale.
dureros în oricare dintre muşchii „antigravi-
taţionali” şi limitarea mişcărilor mandibulei;
(3) o fază limitantă (contracturi musculare
care nu sunt continuu dureroase).
Schwartz susţine că spasmul musculaturii
masticatorii este principalul factor responsabil de
semnele şi simptomele DCM, după cum se
evidenţiază schematic în figura 5.36.
Mecanismul prin care stresul duce la

Fig.5. 35. Dr. Janet Travell ( 1901 - 1997)

77
 Fig. 5.36. Diferii factori etiologici ai disfuncţiei miogene pot determina simptome asemănătoare.

Ideile acestor întemeietori ai terapiei care sindroamele mialgice cronice sunt descrise
neuromusculare au fost preluate în cea de- a ca fiind rezultatul mecanismelor feedback
doua jumătate a secolului XX de o serie de reflexe între puncte trigger musculare localizate
specialişti din variate domenii medicale, care au şi sistemul nervos central.
creat programele de terapie neuromusculare în 1966 Ramfjord şi Ash vorbesc despre
contemporane de prevenire, corecţie şi rolul ocluziei şi a interferenţelor ocluzale în
restaurare. generarea disfuncţiei musculare şi a ATM,
Travell (1960) a descris în detaliu tiparele aspect de la început destul de controversat. Aşa
durerii referite a muşchilor cervicali şi cum am arătat anterior, la ora actuală conceptul
mobilizatori ai mandibulei şi asocierea între privind rolul etiologic primordial al factorilor
durerea musculară cervicală şi cea a capului. ocluzali în discfuncţia cranio-mandibulară nu
Aceste asocieri au fost sintetizate în termenul de poate fi susţinut pe baza dovezilor ştiinţifice.
„ durere şi disfuncţie miofascială” (Travell şi Câţiva ani mai târziu, Laskin (1969)
Simons, 1983), în

78
este cel care introduce termenul de „sindrom se ulterior pentru a explica etiologia şi pa-
disfuncţional dureros miofascial” pentru a togenia complexă a disfuncţiilor cranio-
descrie o subgrupă specifică a dis- funcţiei mandibulare miogene, inclusiv fenomene
craniomandibulare şi a enunţat ipoteza conform psihosociale, anomalii legate de neuro-
căreia „spasmul musculaturii masticatorii” este transmiţători, hiperactivitatea reflexă musculară,
rezultatul tensiunii derivate de la stress sau aspecte patologice legate de dener- vări şi
diferite stări emoţionale. El a sugerat că spasmul desaferentări, procese mediate imu- nologic sau
muscular este cauza primară a durerii şi nu prin citkine, infecţii virale (Valroy et al., 1993).
patologia articulară, pe baza faptului că datele Primul studiu pilot care a sugerat că durerea
radiografice de afectare articulară apar în mai localizată în musculatura masticatorie poate fi
puţin de 5% a cazurilor de disfuncţie asociată toxicităţii stafilococice aparţine lui Mc
craniomandi- bulară. Gregor et al (1993), deschizând astfel o nouă di-
Lund et al (1991) au propus apoi un model recţie de cercetare în domeniu. Studiile
de adaptare a durerii, în care pacienţii prezintă întreprinse au determinat un set de asocieri
diferenţe în activitatea masti- catorie normală, biochimice şi microbiologice care au permis
atribuite răspunsurilor la durere. elaborarea unui nou model etio- patogenic al
Sessle (1992; 1995) a descris conexiunile tipului 1 de durere musculară din cadrul
centrale şi neurobiologia răspunsurilor Criteriilor Diagnostice de Cercetare pentru

dureroase în sistemul trigeminal. El a propus Disfuncţia Craniomandibulară (Le Resche et al.,

faptul că alterări ale unor substanţe chimice care 1992). Aceste date au permis descrierea unei

modulează transmiterea nociceptivă (substanţa noi entităţi clinice, toxemia stafilococică

P, enkefalina, sero- tonina şi coagulazo-negativă, indusă de anumite specii

gamma+aminobutiratul) ar putea juca un rol stafilococice şi care se caracterizează printr-o

important în excitarea răspunsurilor dureroase. constelaţie de simptome specifice sindromului

dureros miofascial ( vezi tabelul de mai jos).
O serie de alte ipoteze au fost produ

Simptome asociate toxemiei stafilococice coagulazo-negative

(Mc Gregor et al., 1993)
SIMPTOME INFECŢIOASE
SIMPTOME MUSCULO- SCHELETALE

Durere în musculatura masticatorie Tumefiere sau sensibilitate la nivelul

Gnatosonii (cracmente) sau blocaje ganglionilor limfatici cervicali şi/sau

articulare axilari

Durere sau sensibilitate la nivelul Transpiraţii nocturne

gâtului şi a umerilor Dureri faringiene
Durere sau sensibiltate în braţe Sinuzite recurente

79
 Sciatica Ulceraţii aftoase
Artrita/ articulaţii dureroase

ALTE SIMPTOME
Hipersetezii/parestezii Strângerea sau Diaree
scrâşnirea dinţilor Otalgii şi tinnitus Palpitaţii
Cefalee şi cefalee migrenoasă Hipertensiune arterială Stare de
Pierderea părului leşin/ ameţeli Oboseală musculară
Colon iritabil şi simptome abdominale Letargie generală şi tulburări ale
somnului

Aceste studii şi ipoteza menţionată arată care ne pot orienta asupra originii artrogene sau
că deşi stafilococul este considerat ca făcând miogene a disfuncţiei (Okeson, 1993):
parte din flora bucală normală, cu o semnificaţie a) anamneza;
patologică minoră, speciile care produc toxine b) caracterul limitării deschiderii gurii şi a
liposolubile ce alterează membrana celulară nu mişcărilor excentrice ale mandibulei;
mai trebuie privite ca nepatogene, ele jucând un c) caracteristicile devierii liniei medie- ne
rol important în fiziopatologia durerii miofas- ale mandibulei la deschiderea gurii;
ciale cronice. d) răspunsul la testele de solicitare a
articulaţiilor temporo-mandibulare;
PARTICULARITĂŢI ALE EXAMI- e) răspunsul la manoperele de mobilizare
NĂRII CLINICE Şl PARACLINICE ÎN funcţională a articulaţiilor;
DISFUNCŢIA CRANIO-MANDI- f) blocajul anestezic.
BULARĂ MIOGENĂ Anamneza este totdeauna utilă dife-
Cele două mari probleme (altele decât renţierii disfuncţiei artrogene de cea miogenă.
durerile odontogene) cu care se confruntă Orientarea principală a practicianului trebuie să
medicul dentist în activitatea practică sunt fie spre decelarea evenimentului ce pare a fi
tulburările intracapsulare ale ATM şi disfuncţiile declanşat starea dis- funcţională. Disfuncţiile
neuromusculare masticatorii. Din punct de musculare nu par a avea o cauză evidentă şi
vedere practic, diferenţierea celor două categorii sunt mai pregnant corelate de modificările
principale de disfuncţii este esenţială stabilirii nivelelor de stres emoţional, motiv pentru care
diagnosticului, întrucât conduita terapeutică este remisiile sunt rare atunci când solicitările psihice
diferită. dispar.
Deşi disfuncţiile artrogene şi cele miogene Limitarea deschiderii cavităţii orale şi a
posedă câteva caracteristici comune, există 7 mişcărilor excentrice reprezintă un semn comun
elemente ce rezultă din anamneză şi din pentru ambele categorii de stări
examinarea clinică directă

80
disfuncţionale, însă caracterul restricţiei este gramelor musculare.
diferit. în cazul problemelor intra- capsulare (de Devierile laterale ale mandibulei la
exemplu dislocarea menis- cală) restricţia apare deschiderea largă a cavităţii bucale pot să apară
la 25-30 mm şi se instalează "endfeel"-ul ferm la şi ca rezultat al subluxaţiei condiliene unilaterale,
deschiderea pasivă. Acest endfeel este asociat dar acestă tulburare intra- capsulară nu este
dislocărilor meniscale ce blochează translaţia neapărat o stare patologică. Devierea
con- diliană. Limitarea deschiderii gurii, dar ca mandibulei la deschiderea gurii poate fi deci
rezultat al disfuncţiilor musculare, pot să apară consecinţa absenţei translaţiei condiliene de
oricând pe parcursul traiectoriei de deschidere a partea respectivă datorită unei probleme
gurii. Spre exemplu, o restricţie a deschiderii gurii intracapsulare (dislocare meniscală fără
ce apare la 8-10 mm de la poziţia de reducere, sau adeziuni intraarticulare), sau
intercuspidare este în mod cert de origine datorită contracţiei musculare unilaterale (
musculară şi are caracteristic "endfeel"-ul elastic. miospasm). Această ultimă posibilitate poate fi
La examinarea mişcărilor excentrice ale diferenţiată de disfuncţiile intracapsulare prin
mandibulei, în disfuncţiile artrogene se produce observarea propulsiei: dacă problema este
limitarea mişcărilor controlateral, dar sunt intracapsulară mandibula va devia spre partea
normale ipsilateral, în timp ce în disfuncţiile respectivă în propulsie, în timp ce dacă problema
miogene regăsim limite normale ale mişcărilor de este extracapsulară (musculară) în propulsie se
lateralitate (Hesse, Naeije şi Hanson, 1996). observă rareori devierea liniei mediene.
Devierea liniei mediene mandibulare la De asemenea, când devierea mandi-
deschiderea gurii. Dacă devierea apare la bulară este tributară unei origini intracapsulare
începutul dechiderii gurii şi revine pe linia mandibula va devia totdeauna spre partea
mediană înainte de 30-35 mm de deschiderea articulaţiei afectate; dacă devierea se datoreşte
completă, probabil că există un deranjament miospasmului, direcţia de deviere a mandibulei
intern al ATM. Dacă viteza de deschidere a gurii depinde de poziţia pe care muşchiul implicat o
influenţează devierea, probabil că este vorba are faţă de articulaţie. Astfel, dacă muşchiul are
despre o deplasare meniscală reductibilă. Dacă o poziţie laterală faţă de articulaţie (de exemplu
această viteză nu modifică distanţa interincizală ma- seter, temporal) devierea va avea o orien-
la care apare devierea mandibulei, iar devierea tare spre partea muşchiului implicat. Dacă din
se produce în aceeaşi poziţie a deschiderii şi contră, muşchiul se află medial de articulaţie (de
închiderii gurii, diagnosticul se va îndrepta spre o exemplu pterigoidianul intern), devierea
incompatibilitate structurală. mandibulei se va produce în direcţie
Disfuncţiile musculare cauzează devieri controlaterală muşchiului respectiv.
ale traiectului de deschidere a gurii largi, Malocluzia brusc instalată datorită unei
inconstante, fără zgomote articulare asociate. disfuncţii musculare, are grade de importanţă în
Aceste devieri sunt rezultatul en- funcţie de muşchiul implicat. Dacă este vorba
despre un spasm la nive-

81
Iul fascicolului inferior al pterigoidianului extern, Examenul clinic al pacientului cu dis-
condilul mandibular de partea respectivă va fi funcţie cranio-mandibulară nu diferă în esenţă
deplasat uşor înainte în cavitatea glenoidă. în de cea a pacientului obişnuit care se prezintă la
consecinţă va rezulta o inocluzie a dinţilor medicul stomatolog, însă există particularităţi
posteriori ipsilaterali şi un contact dentar excesiv specifice, enunţate mai sus. Ca o parte esenţială
controlateral în regiunea caninilor. Dacă spasmul a examinării stomatologice de rutină, se
muscular este cantonat în musculatura recomandă screeningul epidemiologie, prin
ridicătoare a mandibulei, pacientul sesizează că intermediul chestionarelor anamnestice pentru
în mod brusc dinţii "nu se mai ating uniform", disfuncţia cranio-mandibulară şi a examinării
modificare greu sesizabilă obiectiv. clinice screening pentru disfuncţia amintită an-
Solicitarea articulaţiei (teste statice) terior (Griffith, 1983).
Poziţionând condilii mandibulari în poziţia Chestionarele anamnestice trebuie să
lor stabilă musculo-scheletică şi solicitând cuprindă o serie de întrebări simple, la care
structurile articulare prin exercitarea unei forţe pacientul răspunde în scris înainte de a intra la
normale nu se produce durere decât în condiţiile examinarea clinică propriu-zisă şi care vor
existenţei unei surse algice intracapsulare. orienta practicianul spre posibilitatea existenţei
Aceste teste au rolul de a verifica starea unei stări disfuncţionale cranio-mandibulare,
funcţională a structurilor musculare orofaciale şi întrebări de genul:
se realizează cerând pacientului diferite
deplasări ale mandibulei, la care operatorul se
opune.
1. Aveţi dificultăţi/dureri la deschiderea gurii, de
Testele funcţionale pasive (Jointplay). exemplu când căscaţi ?
Se pot realiza fără durere în situaţia 2. Simţiţi că articulaţiile dv. temporoman-
articulaţiilor sănătoase. Se practică următoarele dibulare sunt rigide, sau din contră mandi-
teste diagnostice: translaţia, tracţiunea şi bula vă sare din articulaţie?
compresia articulaţiei. Visscher et al (2000) 3. Aveţi dificultăţi/dureri la masticarea alimen-
acreditează ideea conform căreia, datorită telor, în timpul vorbirii, sau în alte situaţii
faptului că simptomatologia dis- funcţiei când mişcaţi mandibula?
artrogene este aproape identică cu a celei 4. Auziţi, sau vi s-a relatat de către anturaj că
articulaţiile dv. temporomandibulare poc-
miogene , testele clinice de solicitare activă şi
nesc?
pasivă articulară ar putea fi cele care să facă
5. Aveţi dureri în urechi sau în jurul urechilor,
diagnosticul diferenţial.
la tâmple, sau în obraji?
Blocajele anestezice. Sunt indicate dacă 6. Simţiţi că la închiderea gurii dinţii dv. se
cele 6 procedee anterioare nu pot diferenţia ating incomfortabil, sau neobişnuit?
disfuncţia artrogenă de cea miogenă. Este vorba 7. Aveţi frecvent dureri de cap?
despre blocajul anestezic al nervului auriculo- 8. Aţi avut recent vreun traumatism la nivelul
temporal ce poate elimina disfuncţia capului, gâtului sau maxilarelor?
intracapsulară. 9. Aţi mai fost tratat înainte pentru probleme
articulare mandibulare? Dacă da, când?

82
 temului masticator la pacienţii cu disfuncţie a
Examenul fizic pentru disfuncţia coloanei cervicale şi invers, pentru decelarea
craniomandibulară, pe lângă evaluarea eventualelor implicaţii reciproce.
statusului intraoral trebuie să cuprindă inspecţia O mobilitate normală cranio-cervicală
şi palparea capului, gâtului, evaluarea trebuie să permită o mişcare nedureroasă de
ortopedică a articulaţiilor temporo- mandibulare, rotaţie cu valoarea de 70 e, mişcare de flexie de
a coloanei cervicale, a muşchilor masticatori şi 45 e,o mişcare de extensie de 60Q şi o mişcare
cervicali, ca şi evaluarea sistemului de înclinare laterală a capului pe umăr de 40s.
neurovascular, neurosenzitiv şi neuromotor Disfuncţia segmentului cervical C2/C3
cranian. poate determina dureri în aceleaşi arii ca cele
Inspecţia generală a capului şi a gâtului implicate în cursul sindromului dis- funcţional
include observarea şi palparea fiecărei structuri dureros cranio-mandibular, datorită iradierii
anatomice, în scopul eliminării suspiciunii de durerii (prin intermediul nervului mic occipital şi a
tumori, infecţii şi alte stări patologice. Trebuie nervului auricular mare). De asemenea,
acordată atenţie deosebită existenţei unor disfuncţia articulaţiei sterno- claviculare poate
asimetrii neobişnuite, mărimii, coloraţiei, determina producerea de dureri asemănătoare
consistenţei, formei sau sensibilităţii anumitor cu cele din disfuncţia craniomandibulară.
zone ce pot sugera procese infecţioase, Durerea cu caracter miofascial cantonată la
edematoase, neopla- zice, degenerative, nivelul muşchilor trapezi şi sterno-cleido-
obstructive, sau dis- funcţionale. mastoidieni poate iradia şi ea în zona cranio-
Examinarea coloanei cervicale, a posturii facială.
cervico-cefalice şi a posturii generale a corpului Pentru practician este deosebit de
are o însemnătate deosebită în cursul evaluării important să cunoască mecanismele care sunt
pacientului cu disfuncţie cranio-mandibulară. în implicate în stabilirea posturii capului şi a gâtului,
ciuda relaţiilor biomecanice şi anatomice între precum şi a celor prin care coloana cervicală
gât şi sistemul orofacial, studii recente au influenţează poziţia şi mişcările mandibulei.
demonstrat că pacienţii cu tulburări ale coloanei Mobilitatea şi poziţionarea capului şi
cervicale prezintă semne şi simptome de gâtului este urmarea interacţiunii a numeroşi
disfuncţie cranio-mandibulară comparabile cu factori: evoluţia, ereditatea, factori congenitali,
cele ale populaţiei adulte sănătoase. Câteva de creştere şi dezvoltare, ca şi unii patologici pot
studii au indicat faptul că există o prevalenţă mai influenţa postura cranio- cervicală.
ridicată a semnelor şi simp- tomelor proprii Este foarte importantă îndeosebi po-
disfuncţiei coloanei cervicale la pacienţii suferind ziţionarea anterioară a capului (extensia
de disfuncţie a articulaţiei temporo-mandibulare, coloanei cervicale).
comparativ cu indivizii sănătoşi (Olivo et al., Această atitudine posturală afectează o
2006). Din acest motiv se recomandă evaluarea mare parte a populaţiei. Un studiu efec
sis

83
tuat de Pedroni et al (2003) a relevat faptul că nei cervicale determină din contră diminuarea
mai mult de 60% a studenţilor americani din activităţii musculaturii ridicătoare a mandibulei,
facultăţile de medicină dentară au această cu coborârea şi retropulsia mandibulei. Un semn
atitudine posturală patogenă. îndeobşte observat în disfuncţiile coloanei
cervicale este poziţionarea anterioară a capului
(=extensia coloanei cervicale). Această
poziţionare determină forţe al căror rezultantă
determină ridicarea şi retropulsia mandibulei, cu
diminuarea consecutivă a spaţiului liber
interdentar (freeway space)
2. Influenţarea motilităţii mandibulare;
Fig. 5.37. Extensia coloanei
Poziţionarea anterioară a capului şi micşorarea
cervicale
(poziţionarea anterioară a capului) dimensiunii verticale de repaus face ca excursia
anterioară a mandibulei în limitele spaţiului liber
interdentar să diminue de asemenea.
3. Influenţarea închiderii gurii.
în general se poate spune că modificările
graduale în poziţia corpului, de la cea clinostatică
la cea ortostatică, alterează funcţia buclei
Adaptabilitatea posturii capului şi a gâtului aferent-eferentă care controlează coordonarea
depinde de mecanisme periferice (sistemul neuromusculară discretă şi extrem de fină a
vestibular, ocular, proprioceptiv cervical) şi închiderii gurii în intercuspidare. Extensia capului
centrale. Coloana cervicală influenţează poziţia şi a gâtului produce o traiectorie de închidere
şi mobilitatea mandibulei în trei direcţii: habituală a gurii mult mai posterioară, în timp ce
1. Există o relaţie directă între postura în flexia produce o traiectorie de închidere mai
extensie a capului şi a gâtului şi adoptarea unei anterioară. în poziţie clinostatică se înregistrează
posturi retrognate a mandibulei. Poziţia contacte ocluzale mult mai retrudate.
mandibulei în poziţia de postură este supusă Concluzia care se desprinde din cele de
influenţei a numeroşi factori, cum sunt ocluzia, mai sus este că poziţionarea anterioară a
pierderea dinţilor, inserarea unor lucrări capului cauzează modificări în poziţia
protetice, modificări de mediu ambiant, vârstă, ortostatică a mandibulei, având ca şi con-
temperatură, utilizarea unor medicamente, etc. secinţă directă alterarea traiectoriei de în-
Postura cranio-cervicală are influenţa cea mai chidere a gurii, cu modificarea contactului
evidentă şi imediată asupra poziţiei mandibulei. iniţial interarcadic.
Extensia coloanei cervicale determină O serie de alte aspecte deosebit de
accentuarea activităţii neuromusculare ridi-
cătoare a mandibulei, efectul fiind ridicarea şi
retropulsia mandibulei. Flectarea coloa

84
importante referitoare la relaţia postură - ger ce produc efecte excitatoare centrale. Este
ocluzie dentară - disfuncţie cranioman- important să se localizeze aceste puncte,
dibulară vor fi abordate pe larg într-unul din întrucât este posibil ca într-un muşchi cu
referatele următoare. sensibilitate sau durere generalizată să nu existe
Examinarea musculaturii mobilizatoare puncte.
a mandibulei şi a celei cervicale se face clinic Diferenţierea între durerea musculară
îndeosebi prin palpare digitală, pentru globală şi punctele dureroase trigger este
determinarea sensibilităţii musculare şi a durerii. importantă, deoarece diagnosticul şi conduita
Palparea se efectuează prin intermediul terapeutică sunt adesea diferite. Palparea
degetului mediu şi al arătătorului pe de o parte, musculară de rutină trebuie să cuprindă:
şi a degetului mare de la aceeaşi mână pe de temporalii, maseterii, sterno-cleido- mastoidienii,
altă parte. Asupra muşchiului se aplică presiune trapezii şi muşchii cefei.
uşoară, dar fermă, degetele comprimând De asemenea, evaluarea muşchilor
ţesuturile subiacente printr-o mişcare circulară. pterigoidieni laterali şi mediali se face prin
Pentru examinarea neuromusculară în manipulare funcţională. Această tehnică este
disfuncţia cranio-mandibulară, având în vedere folosită pentru muşchii care se situează în zone
că durerea sau discomfortul sunt senzaţii greu accesibile palpării manuale, pe baza
subiective de la pacient la pacient, este util să se principiului că un muşchi este cu atât mai sensibl
folosească scale de evaluare care să permită şi mai dureros cu cât el este mai obosit. Ca
caracterizarea dureii şi mai ales evaluarea manipulări funcţionale pentru fascicolul inferior
eficacităţii terapeutice (van Grootel et al., 2005). al pterigoidianului lateral se utilizează propulsia
Palparea neuromusculară trebuie să contra rezistenţă, pentru fascicolul superior al
identifice nu numai sensibilitatea sau durerea aceluiaşi muşchi şi pentru pterigoidianul intern
globală a unui muşchi, ci şi să deceleze în cadrul strângerea dinţilor ca atare, sau prin intermediul
unui muşchi dat punctele trig unui separator.

85
 Fig. 5.38. Examinarea clinică a musculaturii mobilizatoare a mandibulei (temporal, maseter, digastric) şi
cervicale (sterno-cleido-mastoidian)

Tehnica palpării intraorale a fascicolului tă înţelegerea anatomiei regiunii respective.

inferior al pterigoidianului lateral a fost Palparea se poate efectua atât lateral, cât şi
considerată mult timp un standard de examinare intrameatal. Atunci când operatorul îşi plasează
diagnostică pentru disfuncţia cranio- corect degetele pe polii laterali ai condililor , iar
mandibulară, însă cercetări relativ recente ale lui pacientului i se cere să închidă gura, nu se poate
Stratmann U. et al (2000) au demonstrat că din percepe nici o mişcare. Plasarea prea anterioară
punct de vedere anatomic este aproape a degetelor operatorului, înaintea polului lateral
imposibil să se ajungă la fascicolul inferior al al condilului face ca degetele să perceapă
pterigoidianului extern prin palpare digitală, porţiunea profundă a maseterului în contracţie.
eventual doar în cazurile în care lipseşte un Această foarte mică diferenţă poate determina
fascicul superficial al pterigoidianului medial. interpretări eronate asupra originii eventualei
Frecvenţa ridicată a rezultatelor fals pozitive se sensibilităţi sau dureri din regiune. Este
datorează palpării pterigoidianului medial. important deasemenea să avem în vedere că în
această zonă se extinde şi o parte a glandei
parotide.
Zgomotele articulare (gnatosoniile), sub
forma cracmentelor şi a crepitaţiilor constituie
subiectul a numeroase controverse. Dacă
crepitaţiile sunt în general caracteristice
modificărilor de tip ostoartritic, cracmentele le
putem regăsi şi la subiecţi fără modificări
morfologice evidente la nivelul articulaţiilor.
Zgomotele articulare pot fi sesizabile auditiv
Fig. 5.39. Palparea fascicolului inferior al direct de către pacient sau anturaj, prin
pterigoidianului extern . Este oare ea posibilă ? intermediul stetoscopului fără membrană, sau
Evaluarea palpatorică şi ascultatoricâ a pot fi percepute prin
articulaţiilor temporo-mandibulare necesi

86
plasare digitală pe suprafeţele laterale ale Au fost încercări de obiectivizare a
articulaţiilor, în cursul mişcării de închidere- gnatosoniilor prin intermediul senzorilor sonori
deschidere. Nu este recomandabilă examinarea sau la vibraţii, însă utilitatea acestor examinări
gnatosoniilor prin palparea articulaţiilor în complicate s-a dovedit a fi foarte mică ( Baba K
conductul auditiv extern, deoarece s- a et al., 2001).
demonstrat că această tehnică poate determina Anamneză, limitarea perimetrului ci-
producerea de zgomote articulare care nu sunt nematicii mandibulare, devierea liniei mediane la
prezente în cursul funcţionalităţii normale a deschidere, malocluzia brusc instalată,
articulaţiilor. Acest lucru se produce prin solicitările statice ale articulaţiilor temporo-
împingerea cartilajului din conductul auditiv spre mandibulare, testele funcţionale pasive şi
peretele posterior al articulaţiei, ce determină blocajele anestezice, ia care se adaugă eventual
producerea de zgomote similare cu cele analiza gnatosoniilor asigură stabilirea
rezultate din ne- concordanţele menisco- diagnosticului cu o certitudine de 80%.
condiliene. Teste adiţionale clinice şi paraclinice sunt
Prezenţa sau absenţa zgomotelor ar- recomandate pentru confirmarea, sau
ticulare oferă o imagine asupra poziţiei completarea diagnosticului clinic de dis- funcţie.
meniscului articular. Studiile epidemiologi- ce au Nici o examinare paraclinică, oricât de sofisticată
arătat că 1/3 din populaţie prezintă gnatosonii, ar fi ea, nu se poate substitui anamnezei şi
dar fără să fie însoţite de altă simptomatologie examinării clinice competente.
disfuncţională. Pe de altă parte, absenţa Este deosebit de important faptul remarcat
gnatosoniei nu înseamnă întotdeauna o relaţie de GREENE, et al (1998) : Utilizarea unor teste
menisco-condiliană normală. S-a arătat că în adiţionale, sau a unor dispositive ale căror
15% a articulaţiilor asimptomatice existau utilitate nu este dovedită ştiinţific prezintă pentru
deplasări meniscale evidenţiabile imagistic. practician şi pentru pacient riscul obţinerii unor
Informaţiile provenite din examinarea
diagnostice fals positive, sau fals negative”.
gnatosoniilor trebuie totdeauna corelate celor
furnizate de celelalte examinări clinice.

87
 CAPITOLUL 6

EXAMINĂRI PARACLINICE ÎN DISFUNCŢIA

CRANIOMANDIRULARĂ
EXAMENUL COMPLEMENTAR care Murakami et al. (1991) o recomandă ca fiind
IMAGISTIC de elecţie pentru diagnosticarea afecţiunilor
1. TELERADIOGRAFIA DE PROFIL intracapsulare temporo- mandibulare.
A CRANIULUI - METODA CĂDI AS Examinarea permite confirmarea localizării
(SLAVICEK): dismorfiei meniscului articular, observarea
Este deosebit de utilă, îndeosebi pentru ţesuturilor moi şi dure articulare, identificarea
reevaluarea dimensiunii verticale de ocluzie şi inflamaţiei şi a degenerescentei ţesuturilor
pentru prefigurarea planului de ocluzie în articulare, examinarea cinematică a articulaţiei
reabilitarea orală complexă. Procedeul se în modalitatea de lucru video. Costurile oarecum
bazează pe studierea raporturilor dintre diverse prohibitive ale acestei investigaţii o fac însă
puncte şi planuri antropome- trice evidenţiate pe rareori utilizată pentru diagnosticul disfunc- ţiilor
o radiografie de profil a craniului şi stabilirea prin articulaţiilor temporo-mandibulare.
această evaluare a profilului scheletic al
pacientului. 4. ULTRASONOGRAFIA
Rezultatele astfel obţinute sunt utile MASETERINĂŞI A A.T.M.
conceperii tratamentului, îndeosebi în privinţa Cea mai cunoscută şi răspândită inves-
reevaluării dimensiunii verticale de ocluzie şi a tigaţie paraclinică gnatoprotetică interesând
planului de ocluzie sistemul neuromuscular masticator este
electromiografia, însă relevanţa ei diagnostică
2. RADIOGRAFII ALE A.T.M. este pusă sub semnul întrebării datorită
(GURA ÎNCHISĂ Şl DESCHISĂ) rezultatelor neconcludente şi chiar contradictorii
Pot furniza detalii asupra morfologiei ale numeroaselor studii întreprinse în această
elementelor osoase ale articulaţiilor tempo- ro- direcţie în ultima jumătate de secol (Popşor,
mandibulare, ca şi informaţii referitoare la modul 1997). în ultimul timp însă, pentru diagnosticul
de realizare a cinematicii mandi- bulare în cursul entităţilor etiologice ale sindromului disfuncţional
deschiderii cavităţii orale şi la relaţiile condil- craniomandibular se propune tot mai mult
cavitate glenoidă. metoda ultrasonografică. Ea are o adresabilitate
mare îndeosebi în cadrul clasei a 6-a de entităţi
3. REZONANŢA MAGNETICĂ clinice ce caracterizează disfuncţia miogenă
NUCLEARĂ. TEHNICA GRASS cranioman- dibulară şi anume hipertrofiile
(GRADIENT RECALL ACQUISITION musculaturii masticatorii (McNeill, 1990).
IN THE STEADY STATE)
Este o tehnică imagistică de vârf, pe

88
 Fig. 6.1. Panel cu imagini secvenţiale ale cinematicii mandibulare
prin tehnica GRASS( după Kawahara et al., 1991)

Există descrise în literatură şi protocoale pozitiv şi diferenţial eficient în cazul variatelor

de investigare ultrasonografică în care se hipertrofii şi asimetrii faciale din regiunea
apreciază nu numai volumul masei musculare în parotido-maseterină. Pot fi astfel diagnosticate
repaus, ci şi a celei din timpul contracţiei procesele inflamatorii şi cele tu- morale benigne
izometrice din intercuspidare (Morse şi Brown, sau maligne.
1990; Georgiakaki et al, 2007). Deşi valorile
cifrice raportate de diferiţi autori variază în ceea EXAMINAREA MODELELOR DE
ce priveşte grosimea transversală a muşchiului STUDIU Şl DIAGNOSTIC MONTATE
maseter, în majoritatea cazurilor în timpul ÎN SIMULATORUL CINEMATICII
contracţiei izometrice se poate constata o mărire MANDIBULARE
a dimensiunii transversale faţă de cea din repaus Astăzi reabilitarea orală complexă este de
cu 20-25%. Avantajul posibilităţii analizei neconceput fără simularea clinico- tehnică a
dinamice a muşchilor masticatori deschide cazului clinic respectiv. Metoda prin care acest
perspective importante în domeniul investigaţiei deziderat se obţine în mod uzual este modelarea
paraclinice gnatoprotetice. Vizualizarea diagnostică în ceară. Ea are ca scop nu numai
alterărilor structurale macro- scopice permite un diagnosticul, dar şi prefigurarea etapelor
diagnostic paraclinic terapeutice din punctul de vedere al obiectivelor
funcţiona-

89
le ocluzale. Nu lipsit de interes este aportul pe de timp. în plus, sistemul CADIAX poate fi
care îl aduce această procedură clinico- tehnică combinat cu analiza radiografiilor de profil prin
prefigurării estetico-cosmetice a reabilitării orale intermediul programului CADIAS şi pentru
protetice. realizarea în laboratorul de tehnică dentară a
lucrărilor protetice de reabilitare orală cu
AXIOGRAFIA COMPUTERIZATĂ - programul CADIWAX. S-a realizat astfel un
METODA CADIAX (SLAVICEK) sistem cuprinzător de diagnostic şi de planificare
Pentru înregistrarea mişcărilor funcţionale a tratamentului destinat în special pacienţilor
ale mandibulei ca metodă paraclinică în suferinzi de probleme articulare
gnatologie s-au făcut numeroase încercări, temporomandibulare.
începând cu binecunoscutele lucrări de la
începutul şi mijlocul secolului trecut ale lui ANALIZA CINEMATICII MANDIBU-
Campion şi Posselt (citaţi de Tuppy et al.,1991) , LARE. PROCEDEUL KLEINEROCK
realizări care au reprezentat apoi punctul de Procedeele paraclinice de examinare a
plecare a altor metode modificate şi îmbunătăţite cinematicii mandibulare de tipul mandibulo-
de numeroşi alţi autori. kineziografiei, pantografiei, axiografiei, cine-
Unul dintre sistemele cele mai promi- matografiei ATM au un grad limitat de repro-
ţătoare destinate acestui scop, numit sistemul ductibilitate (Stiesch-Scholz et al, 2006) şi sunt
electronic de axiografie CADIAX a mai greu accesibile unui cabinet stomatologic
fost introdus în domeniul stomatologiei de către obişnuit. Din acest motiv, înregistrarea grafică a
R Slavicek de la Universitatea din Viena în 1988. cinematicii mandibulare rămâne un procedeu pe
El cunoaşte o utilizare mai extinsă îndeosebi în cât de simplu, pe atât de accesibil. între
Statele Unite, Japonia şi puţine ţări încă din procedeele de înregistrare grafică a cinematicii
vestul Europei (Austria, Germania, Italia). în mandibulare se înscrie şi metoda Kleinerock.
domeniul ortodon- ţiei a fost introdus de către
S.Sato la Kanogawa Dental College din Japonia.
întrucât acest sistem utilizează o mo-
dalitate de înregistrare tridimensională, bazată
pe faptul că apelează la un stilet dublu de
înregistrare a axei balama, el oferă câteva
avantaje majore. în primul rând, componenta
rotatorie a mişcării în jurul axei balama poate fi
înregistrată concomitent cu mişcarea
transversală a condilului. Mai mult, o
caracteristică interesantă este dată de
posibilitatea de a examina a patra dimensiune a
mişcării prin citirea curbelor
Fig. 6.2. Dispozitivele înscriitoare cu şurub ( sus) şi
cu arc (jos). Plasarea acestor elemente la nivelul
plăcii maxilare.

90
 ELECTROMIOGRAFIA
De la introducerea ei în cercetarea
stomatologică de către Moyers în 1948,
examinarea electromiografică a captat tot mai
mult interesul specialiştilor, mai întâi a
ortodontiştilor (Sacco şi colab., 1962; Ahlgren,
1969; Laget şi Raimbault, 1969; Mortier, 1977;
Melsem şi Athanasiou,
1990) , iar în ultimele decenii şi a prote-
ticienilor, odată cu dezvoltarea impetuoasă a
gnatoproteticii (Costa et al., 1965, Ene si
Bodnar, 1978, Burlui, 1979, Bratu et al., 1997).
într-o lucrare ştiinţifică de referinţă, Mohl şi
Orbach (1992) , făcând o sinteză a problemelor
de diagnostic şi tratament al disfuncţiei
craniomandibulare prin prisma dovezilor
ştiinţifice, remarcau faptul că utilizarea majorităţii
dispozitivelor electronice, inclusiv a
Fig. 6.3. Plasarea dispozitivului de înregistrare
electromiografului, în stabilirea diagnosticului
grafică în cavitatea orală şi aspectul înregistrării pe
plăcuţa mandibulară înnegrită cu negru de fum. variatelor entităţi disfuncţio- nale
craniomandibulare este îndoielnică, folosirea
instrumentarului electronic mărind numărul
diagnosticelor fals pozitive care conduc deseori
la tratamente inutile şi adesea cu consecinţe
nedorite, ireversibile. Electromiografia constituie
totuşi o modalitate, poate singura, de
obiectivizare a activităţii neuromusculare
masticatorii care, chiar dacă nu prezintă

Fig. 6.4. A - Reprezentarea ghidajului condilian; siguranţă diagnostică, oferă informaţii utile
B - Reprezentarea ghidajului dentar. Se observă privind fenomenele implicate în funcţionalitatea
devierea spre stânga a mandibulei în mişcarea de şi disfuncţiona- litatea sistemului neuromuscular
propulsie ca urmare a interferenţelor lucrătoare (la
amintit. Reticenţa unor autori faţă de examinarea
nivelul incisivilor).
electromiografică se explică prin rezultatele
contradictorii privind parametrii de sensibilitate şi
Particularitatea acestei metode de în-
specificitate ai acesteia. în altă ordine de idei,
registrare constă în faptul că utilizează două
aparatura necesară nu este la
dispozitive înscriitoare de construcţie aparte
pentru fiecare din scopurile pentru care se
utilizează.

91
îndemâna oricărui serviciu, iar examinarea în poate fi interpretată la ora actuală cu destulă
sine ridică probleme legate pe de o parte de acurateţe datorită importanţei pe care a căpătat-
condiţiile anatomo-fiziologice specifice o în acest domeniu tehnologia electronică şi
musculaturii de la nivelul extremităţii cefali- ce, informatica (Popşor şi colab, 2000) . Relevanţa
iar pe de altă parte probleme tehnice, cum ar fi ei din punct de vedere diagnostic, îndeosebi a
tipul electrozilor şi plasarea lor, variaţii în nivelul electromiografiei de suprafaţă, rămâne însă mult
forţei ocluzale de referinţă în contracţiile controversată (Klasser şi Okeson, 2006) Odată
izometrice, etc. (Dahlstrom et al., 1989) Aceste cu recunoaşterea rolului factorilor psihologici în
limite impuse examinării electromiografice pot fi debutul şi evoluţia sindromului disfuncţional
depăşite printr-o standardizare cât mai riguroasă craniomandibular, biofeedbackul electro-
a metodologiei de examinare (Turker, 1988; miografic s-a impus însă ca o metodă con-
Glaros şi cola., 1989; Dahlstrom şi colab., 1989; servativă de tratament al acestor entităţi clinice,
Ferrario şi colab., 1991; Popşor, 1997; de certă valoare verificată practic( vezi terapia
Rodrigues Pedroni et al., 2004), utilizarea unui comportamentală a disfuncţiei
număr de subiecţi suficient de mare în studiile craniomandibulare).
electromiografice pe diverse loturi, folosirea
martorilor, recurgerea la analize statistice
adecvate (Seligman şi Pullinger,
1991) . Deşi ideală din punct de vedere tehnic,
electromiografia elementară se pretează mai
puţin investigării musculaturii masticatorii,
folosindu-se doar în cazul muşchilor situaţi
profund. Musculatura superficială, în special
maseterii, se abordează de obicei prin
intermediul electrozilor de suprafaţă.
Fig. 6.5. Electromiografia globală a muşchilor mase-
Electromiograma astfel obţinută teri. Poziţia pacientului şi plasarea electrozilor de
suprafaţă (S.Popşor, 1997)

CANAL 1 {maseter drept)

Fig. 6.6. înregistrare EMG brută, culeasă pe cele două canale în contracţie izometrică susţinută
( S.. Popşor, 1997)

92
A) (maseter drept)
stimul 1 1,3 sec

0, 2 sec de înregistrare desfăşurate

B) (temporal drept)
stimuli 1,3 sec

0, 2 sec de înregistrare desfăşurate

C) (maseter stâng)
stimul 1 1,3 sec

0, 2 sec de înregistrare desfăşurate

D) (temporal stâng)
stimuli 1,3 sec

0, 2 sec de înregistrare desfăşurate

Fig. 6.7. înregistrarea perioadei de linişte electromiografice ( PLEMG) la nivelul muşchilor maseteri şi a fascicolelor
anterioare ale temporalilor, prin stimulare mecanică- percutarea mentonului cu ciocanul de reflexe
în poziţia de intercuspidare maximă. ( S. Popşor, 1997)

93
 TRATAMENTUL SINDROMULUI disfuncţional craniomandibular ca o entitate
DISFUNCŢIONAL CRANIOMANDI- clinică al cărei tratament necesită colaborare
BULAR multidisciplinară şi o abordare logică şi bazată
Tratamentul complex al disfuncţiei pe dovezi ştiinţifice a conduitei terapeutice
craniomandibulare trebuie în general să se (Laskin et al., 2006).
bazeze pe aceleaşi principii medicale şi Ca regulă generală, se va evita iniţierea
chirurgicale utilizate în terapia altor articulaţii ale tratamentului prin intervenţii invazive şi cu
organismului. Această abordare pretinde un caracter ireversibil. Succesiunea logică a
diagnostic efectuat cu o acurateţe cât mai mare planului de tratament ar trebui să urmeze paşii
în fiecare caz clinic, la care se adaugă o prezentaţi în schiţa de mai jos. în cadrul acestui
înţelegere corespunzătoare a factorilor etiologici arsenal terapeutic, terapia ocluzală are rolul ei
specifici şi nespecifici ce au determinat important, dar nu este caracteristică etapei
instalarea stării disfuncţionale.
iniţiale de tratament.
O principală sursă de confuzie care
Principiile generale ale terapiei neu-
afectează tratamentul pacienţilor cu dis- funcţie
romusculare cuprind cinci aspecte fiziologice
craniomandibulară miogenă este reprezentată
principale, indiferent de sistemul
de interpretarea variată a etiologiei acestei
musculoscheletal la care se aplică: reechi-
entităţi clinice. în rândul medicilor stomatologi,
librarea posturală, corectarea disfuncţie din
conceptele predominante privind etiologia
punct de vederei biomecanic, atitudinea faţă de
sindromului disfunc- ţional (dureros) miofascial
punctele trigger, atitudinea faţă de compresia
s-ar putea descrie ca fiind teorii morfologice;
nervoasă şi combaterea ischemiei (Porter,
acestea presupun o bază morfologică pentru
2000).
constituirea unei disfuncţii mandibulare. Există o
Pe baza acestor principii, terapia de
mulţime de versiuni ale acestor aşa-numite
reabilitare neuromusculară pretinde parcurgerea
“malrelaţii” craniomandibulare, mergând de la
următoarelor etape, care trebuie aplicate în mod
dizarmoniile ocluzale la probleme legate de
individual şi în cazul disfuncţiilor
dimensiunea verticală de ocluzie şi până la
dizarmoniile craniomandibulare sau afecţiunile craniomandibulare miogene:

scheletale. a) eliminarea hipercontracţiei şi a durerii

întrucât atât standardele de examinare a musculare;

pacienţilor aplicate în mod curent, cât şi b) corectarea problemelor structurale şi

clasificarea relaţiilor morfologice dentare şi restaurarea biomecanicii corespunzătoare;
scheletice sunt rigide şi arbitrare, nu rareori la c) restaurarea flexibilităţii şi reeducarea
examinarea clinică se constată că ceva “ nu este căilor neurologice;
în regulă”. d) restabilirea forţei musculare prin
Având în vedere cele de mai sus, ac- exerciţii specifice;
centuăm necesitatea înţelegerii sindromului e) îmbunătăţirea performanţelor mus-
culare prin exerciţii de condiţionare.

94
 EDUCAŢIA COMPORTAMENTALĂ

TERAPIA TRATAMENTUL
MEDICAMENTOASĂ CHIRURGICAL

T
TERAPIA ORTODONTICĂ
Şl ORTOPEDICĂ
FIZIOTERAPIA

TERAPIA
OCLUZALĂ

Fig. 6.8. Algoritmul terapeutic al disfuncţiei craniomandibulare

1. TERAPIA EDUCAŢIONALĂ (de exemplu mici afişe, plasate

strategic la domiciliu, în automobil,
Terapia educaţională şi comportamentală sau la locul de muncă, care să
este esenţială îndeosebi în dis- funcţiile atragă atenţia subiectului asupra
miogene, având ca obiective: obiceiurilor vicioase).
- relaxarea sistemului masticator prin - program fizioterapeutic la domiciliu: s
limitarea voluntară a mişcărilor mandibulei: căldura umedă s gheaţă
S evitarea masticaţiei dificile; s evitarea S masajul grupelor musculare Aplicarea
utilizării gumei de mestecat; căldurii umede locale prin comprese fierbinţi
s evitarea deschiderii largi a gurii; este utilă doar pentru ameliorarea manifestărilor
- conştientizarea obiceiurilor vicioase: s musculare superficiale. Căldura, prin
strângerea şi scrâşnirea dinţilor vasodilataţia produsă, asigură îmbunătăţirea
(bruxism); circulaţiei locale, relaxarea musculară şi are
s posturi vicioase în timpul somnului; efect analgezic.
s muşcarea unor obiecte; Gheaţa, deplasată timp de câteva minute
S cântatul la unele instrumente de-a lungul fibrelor musculare sau a ariilor
- monitorizarea: afectate are efect analgezic şi antiin- flamator
s rememorare vizuală adaptată la asupra ţesutului muscular. Alternarea rece-cald
activităţile zilnice ale pacientului, ca este foarte eficientă în tratamentul durerilor
o formă simplă de feed-back musculare.

95
 2. TERAPIA COMPORTAMENTALĂ sindromului disfuncţional craniomandibular prin
Vizează schimbarea obiceiurilor acţiune asupra:
maladaptative şi a stilului de viaţă, prin procedee - inflamaţiei;
specifice psihoterapiei. Unele obiceiuri vor - hiperactivităţii musculare;
dispărea prin simpla atenţionare a pacientului de - anxietăţii;
existenţa lor, schimbarea altora poate însă - depresiei.
pretinde un program structurat, elaborat de un
specialist în terapia comportamentală (Rugh, Antiinflamatorii nesteroidice
1987). Strategia terapeutică trebuie să includă Medicaţia antiinflamatorie nesteroidi- că

un program de modificare a obiceiurilor este eficientă în stări inflamatorii uşoare, sau

maladaptative, sfaturi pentru stilul de viaţă şi o moderate.

- derivaţii acidului propionic (ibuprofen);
serie de procedee specifice ca: - derivaţi de pirazolonă (fenilbutazona)
- relaxarea musculară progresivă
- hipnoza Analgezice
- biofeedback e.m.g. (monitorizarea -terapie paleativă pentru restabilirea
electromiografică diurnă şi nocturnă a activităţii confortului psihic
musculaturii masticatorii)
La ora actuală este unanim acceptat faptul
Corticosteroizii
- nu se prescriu în mod obişnuit pentru
ca factorii psihologici joacă un rol primordial în
tratarea inflamaţiei asociate disfuncţiei
debutul şi evoluţia sindromului disfuncţional
craniomandibulare
craniomandibular, alături de alterările tisulare şi
factorii predispozanţi. In această perspectivă, în
Miorelaxante
tratamentul pacienţilor suferind de sindroame - clorzoxazona (mydocalm)
disfuncţionale s-au utilizat câteva metode
Având în vedere progresele realizate în Anxiolitice (Benzodiazepine)
cunoaşterea naturii şi a mijloacelor de tratament Diazepamul cu efect anxiolitic, dar şi
ale sindromului disfuncţional craniomandibular, miorelaxant, anticonvulsivant, sedato- hipnotic
este evident că biofeedback-ul şi alte forme de este frecvent utilizat în faza iniţială de tratament
terapie psihofiziologică vor juca un rol important al sindromului disfuncţional craniomandibular,
în cadrul acestui arsenal terapeutic complex, începând cu studiile lui J.Chaco (1973), care au
psihoterapia fiind esenţială în evaluarea iniţială a arătat că administrarea diazepamului a condus
pacientului (Jedel şi Carlsson, 2003; Crider et al., la revenirea la normal a parametrilor
2005; Melicott şi Harris, 2006;). electromiografici şi la remiterea
simptomatologiei dureroase. După Catapano et
3. TERAPIA MEDICAMENTOASĂ al (1998), benzodia- zepinele au eficienţă mai
Urmăreşte ameliorarea simptomelor ales în dezechilibrele interne articulare şi în
cazurile clinice de disfuncţii dureroase miofaciale
.

96
 Antideprimante, mai ales cele terţiare din echipa multidisciplinară ce se ocupă cu
triciclice (amitriptilina), care au şi proprietăţi tratamentul acestor afecţiuni.
analgezice. Palia S (2003) subliniază eficienţa
antideprimantelor triciclice în asociere cu Antrenamentele posturale
tehnicile comportamentale şi practicile de Reeducarea poziţiei capului, a gâtului, a
relaxare musculară. umerilor a mandibulei şi a limbii sunt esenţiale în
Se indică în cefalee, mialgii, dureri terapia sindromului disfuncţio- nal

musculo-scheletice.bruxism noc craniomandibular, dar evaluarea posturală a

turn,glosodinie, arsura orală idiopatică pacientului este deosebit de importantă şi ca

O serie de cercetări, printre care şi cele etapă preprotetică în reabilitarea orală complexă

ale lui Freund şi Scwartz (2002) au arătat ( Visscher et al., 2000; Nicolakis et al., 2000;

posibilitatea utilizării terapeutice a unuia dintre Nicolakis et al., 2001Bevilaqua-Grosso et al.,

cele opt subtipuri de toxine produse de 2002; Bevilaqua -Grosso şi Chaves Thais Cristi-

Clostridium botulinum, BTX-A, în tratamentul na, 2004; McNeely et al., 2006).

între ocluzie şi postura capului şi a
disfuncţiei craniomandibu- lare caracterizate de
corpului în general, există o interdependenţă
prezenţa cefaleei de tensiune prin contracţie
certă morfofuncţională şi fiziopatologic,
musculară. Injectată în masa musculară,
subliniată la Congresul Internaţional cu tema “
această toxină produce diminuarea tonusului
Postura, occlusione e saluţi” ( Milano, 1997).
muscular prin faptul că inhibă neurogenic
inflamaţia. Autorii menţionaţi consideră că
îndeosebi spasmul muşchilor temporali este
implicat în patogenia cefaleei cronice prin
contracţie musculară asociată disfuncţiei cranio- OCLUZIE
mandibulare.

4. TERAPIA FIZICĂ A.T.M «--------------- ► POSTURA

Este considerată esenţială în tratamentul CRANIO-CERVICALĂ
disfuncţiei craniomandibulare, încă prin definiţia
acestei entităţi morbide. Cu toate că există şi cercetări care nu
Realizează: susţin nici o asociere între disfuncţiile posturale
- reducerea transmisiei senzoriale şi disfuncţia craniomandibulară (Visscher et al.,
- reducerea inflamaţiei 2002), există o serie de date care confirmă
- diminuarea, coordonarea şi susţinerea relaţia strânsă între diferitele anomalii posturale
activităţii musculare şi simptomatologia disfuncţională
- reparaţii şi regenerări tisulare craniomandibulară. Mai mult, Cercetările
Terapia fizică este recomandabil să efectuate cu ani în urmă la Universitatea din
se efectueze în cooperare cu specialiştii în Maryland de către Hack, Koritzer şi Robinson
fizioterapie, care nu trebuie să lipsească (citaţi de Popşor şi Coman., 2006) au arătat că

97
spasmul muscular al muşchiului rectus capitis narea capului, a coloanei şi a bazinului.
post. minor, datorat anomaliei de postură a Cu ajutorul platformei electronice
capului) este responsabil pentru mai mult de computerizate posturometrice/stabilometri- ce
70% din cazurile de cefalee. există posibilitatea evaluării cu precizie a forţelor
Este importantă la transferul în articulator distribuite la nivelul solului ca urmare a atitudinii
al modelelor luarea în consideraţie a evaluării posturale şi a corectării prin “feed-back” vizual a
generale ortostatice a planului craniofacial eventualelor deviaţii de la normal (Silvestrini
orizontal de referinţă (de obicei Planul de la Biavati şi Guida, 2002).
Frankfurt). Aprecierea a ceea ce se numeşte
“Natural Head Position” este necesară pentru a
evidenţia o eventuală anomalie posturală a
coloanei cervicale a pacientului. Dacă nu se ţine
seama de aceste considerente, de multe ori la
lucrarea protetică efectuată se obţine în articula-
tor o situaţie gnatologică corectă geometric, dar
nu neapărat conformă contextului postural
cranio-cervical al pacientului.

Fig. 6.10. Evaluarea posturală . Examinarea liniei

Barre (firul cu bila de plumb plasat pentru controlul
posturii în plan frontal şi sagital; Posturometria)

lt8a
A,
Jr %" \ ' / if. v
4t}

.A J . ' V, !
VJ
*—« » ----------#
*/
\\
/
\ (
V

Fig. 6.11. Vizualizarea pe monitorul platformei

computerizate stabilometrice/ posturometrice a a
Atunci când la examinarea clinică se forţelor posturale (după E.Lazzari, citat de
constată o lipsă de paralelism a liniei bipupilare R.Ciancaglini, 1999)
cu cea a planului de ocluzie din regiunea
frontală, devine necesar un tratament preprotetic Este deci evidentă necesitatea cooperării
fizioterapeutic de reeducare posturală, pluridisciplinare în reabilitarea pacienţilor
premergător reabilitării orale propriu-zise. suferind de disfuncţie craniomandi- bulară, dar şi
Această reeducare trebuie să vizeze în cadrul reabilitării orale complexe în general,
alinierea corectă a corpului, conform liniei Barre, aportul fizioterapeutu- lui, al neurologului şi al
observându-se în principal poziţio oftalmologului fiind indispensabil.

98
 Exerciţiile terapeutice te cu teoria gate-control asupra perceperii
ACTIVE senzaţiei dureroase, care a avut o foarte mare
- de coordonare a mişcărilor mandibulei; influenţă asupra conceptualizării şi tratamentului
- izotonice de diversificare a mişcărilor; durerii, TENS se presupune că blochează, sau
- izometrice pentru tonifiere musculară. atenuează senzaţiile dureroase prin stimulare
PASIVE periferică.
- mobilizarea articulară, efectuată de Ultrasunetele şi iontoforeza sunt două
către operator. modalităţi terapeutice frecvent folosite în
Tehnicile de mobilizare articulară sunt fizioterapia afecţiunilor musculaturii scheletice.
indicate atunci când mobilitatea articulară este Ultrasunetele, convertite în căldură locală
diminuată şi există dureri datorate contracturii realizează o încălzire a ţesuturilor până la o
musculare, dislocărilor menis- cale ireductibile şi adâncime de 5 cm şi o reducere a perioadei de
în situaţia prezenţei adeziunilor fibroase vindecare articulară. Prin iontoforeză agenţii
articulare. Mobilizările repetate efectuate de medicamentoşi antiin- flamatori şi analgezici
către terapeut pot determina o alungire sunt dirijaţi prin tegument spre aria afectată
fiziologică a fibrelor musculare în repaus şi pot musculară sau articulară subiacentă.
îmbunătăţi funcţionalitatea articulară, permiţând
o mai mare varietate a mişcărilor normale. Infiltraţii anestezice intramusculare
Ocupă un loc aparte între modalităţile de
Agenţii fizici tratament conservativ ale disfuncţiilor
Electroterapia ţintită produce modificări craniomandibulare de etiologie miogenă.
termice, histochimice şi fiziologice la nivelul Lidocaina (xilina) este cunoscută pentru
musculaturii şi a articulaţiilor. acţiunea ei directă asupra membranei celulare
Stimularea electrogalvanică foloseşte un excitabile, diminuând permeabilitatea acesteia la
curent monofazic de mare voltaj, ampe- raj sodiu şi astfel excitabilitatea membranei.
scăzut şi frecvenţe variate. Diminuează durerea Diminuarea, sau absenţa durerii după infiltraţii
şi activitatea musculară, accelerând procesul de anestezice locale are loc în minute, ore, zile, sau
vindecare. săptămâni, acţiunea farmacologică fiind
tranzitorie (Bonica, 1984). Alte modalităţi de
TENS (Transcutaneous electrical nerve acţiune pot fi tributare efectelor acului de injecţie
stimulation) şi cantităţii de anestezic injectată. După Catarina
Stimularea electrică nervoasă trans- Hagbergh (1988), cea mai recomandată
cutanată este utilizată pe scară largă pentru substanţă pentru injectarea punctelor trigger
tratamentul durerii, inclusiv a aceleia din cadrul musculare este procaina 1-2% fără adrenalină,
sindromului disfuncţional dureros diluată la 0,5% cu ser fiziologic steril, având în
craniomandibular miofascial. în conformita vedere că acest anestezic este cel mai puţin
miotoxic.

99
 Acupunctura indispensabile tratamentului variatelor forme de
în tratamentul stărilor disfuncţionale disfuncţii craniomandibulare (Konstantinovic şi
dureroase craniomandibulare, acupunctura Lazic, 2006)
probabil că acţionează similar ca în alte afecţiuni SCOP :
dureroase persistente: - modificarea rapoartelor ocluzale şi
- diminuă tensiunea musculară masti- redistribuirea forţelor;
catorie prin inhibiţie segmentală (Catarina - prevenirea abraziunii dentare patologice
Hagberg, 1988) ; şi a mobilităţii dentare;
- stimulează sistemele endogene opioide; - reducerea bruxismului şi a altor ma-
- induce miorelaxarea nifestări parafuncţionale;
(Wiederstrom, - diminuarea durerii;
1992) . - modificarea relaţiilor structurale şi a
Efectul acupuncturii este potenţat prin forţelor la nivelul ATM.
asocierea terapiei ocluzale prin gutiere de
miorelaxare. ♦ DE MIORELAXARE (FLOS = flat
occlusal splint) TIP MICHIGAN

♦ DE STABILIZARE (STAS ) - seamănă

cu precedenta (dar prezintă indenta- ţii ocluzale)
care, stabilizează relaţia ocluzală determinată.
Terapia interceptivă prin gutiere a fost
introdusă în tratamentul bruxismului încă din
1901 de către Karoly, citat de L.Dahlstrom
(1984). Diferitele dispozitive interceptoare
ocluzale s-au utilizat ca mijloc de ameliorare a
simptomatologiei, sau au fost privite ca
instrument diagnostic premergător altor tra-
tamente (Greene, 1982).
Fig. 6.12. Punctele de acupunctură utilizate în tra- Dintre multiplele configuraţii de aparate
tamentul sindroamelor disfuncţionale dureroase interceptoare, unele cu o serie de obiective bine
craniomandibulare
precizate, cele mai folosite sunt gutierele totale
(maxilare, sau mandibulare), precum şi placa
în mod uzual se recomandă cel puţin şase
Hawley cu platou anterior. Eficacitatea clinică a
şedinţe de acupunctură, una pe săptămână,
gutierelor în disfuncţia craniomandibulară se
fiecare dintre acestea durând 30 de minute.
manifestă în special asupra simptomatologiei
uşoare, sau moderate şi îndeosebi asupra
durerii, prin:
5. TERAPIA ORTOPEDICĂ
Dispozitive interocluzale (gutiere şi plăci). - eliminarea interferenţelor ocluzale

Sunt considerate elemente absolute

100
 - modificarea relaţiilor condil-cavitate Eficacitatea tranzitorie, de scurtă durată a
glenoidă gutierelor, le recomandă ca mijloace diagnostice
- alungirea fibrelor musculare ridicătoare şi procedee de relaxare înaintea altor
ale mandibulei tratamente.
- stabilizarea articulară
- protecţia dinţilor
- redistribuirea forţelor ocluzale
- relaxarea musculară
- reducerea bruxismului
- interferă ’’cercul vicios format”
Gutiera de miorelaxare trebuie să aibă
suprafaţa ocluzală plană, pe suprafaţa ei să se
înregistreze cât mai multe contacte cu
antagoniştii, iar la nivelul caninilor (în cazul
Fig. 6.14. Interceptor ocluzal de miorelaxare (placa
ghidajului canin) să prezinte rampe care să Hawley cu platou incizal)(după Dahlstrom, 1984)
asigure dezangrenarea dinţilor laterali în
mişcările antero-laterale cu contactare dento- ♦ DE REPOZIŢIONARE ( MARES =
dentară. mandibular repositioning splint)
- diminuă durerea articulară
- reducere zgomotele articulare
- ameliorează simptomatologia musculară
asociată dislocărilor menisco-condi- liene
ireductibile
Se adresează doar cazurilor bine se-
lecţionate, după următoarele criterii (Lundh şi
Westesson, 1989):
- repoziţionarea anterioară a mandibulei
pentru diminuarea gnatosoniilor trebuie să fie
minimă (2 mm);
- gnatosonia eliminată la plasarea
mandibulei în poziţia de postură;
- cracment la începutul deschiderii şi
sfârşitul închiderii gurii (reciproc);
- zgomote articulare prezente de mai puţin

Se confecţionează de preferinţă prin de un an.

metoda combinării termoformării cu aplicarea înainte de a alege acest tip de dispozitiv,

acrilatului autopolimerizabil transparent, în pacientul trebuie să cunoască faptul că există

cabinet, dar pe scară largă se foloseşte şi posibile consecinţe negative ale acestei terapii

metoda indirectă. manifestate prin alterări ireversibile

101
ale ocluziei (de exemplu inocluzie posterioa- ră) lui. Ea poate fi utilizată pentru a îmbunătăţi
Dispozitivele de stabilizare menţionate anterior funcţionalitatea sistemului masticator prin două
pot realiza multe din obiectivele urmărite prin modalităţi: terapie ocluzală reversibilă şi
gutiere de repoziţionare şi aceasta în condiţiile ireversibilă.
unui risc mai mic. Terapia reversibilă modifică temporar
parametrii ocluzali sau poziţia condililor în
articulaţiile temporomandibulare, dar după
îndepărtare se revine la starea ocluzală iniţială
(de exemplu în cazul aplicării interceptoarelor
ocluzale).
Terapia ireversibilă alterează permanent
starea ocluzală astfel încât revenirea la condiţia
iniţială nu este uşoară, sau este imposibilă (de
exemplu în cazul ajustării ocluzale prin şlefuire
selectivă, a aplicării variatelor proteze fixe sau
terapia ortodon- tică).
Terapia ocluzală include următoarele
metode de tratament:
- ajustarea ocluzală prin şlefuire selectivă;
- terapia restaurativă;
- terapia ortodontică;
- terapia ortognată.

Fig. 6.15. Gutiera ocluzală de repoziţionare

mandibulară
Ajustarea ocluzală terapeutică
Dispozitivul de repoziţionare este Va fi luată în considerare în următoarele

confecţionat pe arcada dentară, acoperind circumstanţe:

suprafaţa ocluzală a tuturor dinţilor, cu in- - dacă după terapia ortopedică ocluzia

dentaţii,sau rampe de ghidare ce pot produce rămâne instabilă şi neconfortabilă;

avansul mandibulei într-o relaţie me- nisc-condil - în asociere cu repoziţionarea man-

mai puţin dureroasă şi terapeutică, poziţie dibulei, sau cu tratamentul ortodontic pentru

localizată chiar înaintea producerii cracmentului, stabilizarea ocluziei postortodontice;

în arcul de închidere al mandibulei. Dispozitivul - pentru ameliorarea stabilităţii ocluzale şi

de repoziţionare, faţă de gutierele de relaxare, distribuirea fiziologică a sarcinilor ocluzale;

este mai eficient dacă se poartă permanent. - nu se aplică niciodată profilactic.

Alegerea tipului de terapie ocluzală
este foarte importantă şi nu de puţine ori o

6. TERAPIA OCLUZALĂ sarcină dificilă cu care se confruntă practi-

Este reprezentată de orice tratament care

alterează condiţia ocluzală a pacientu

102
danul. în marea majoritate a cazurilor, alegerea ţă în acest domeniu, astfel încât se consideră că
trebuie făcută între şlefuirea selectivă, utilizarea ajustarea ocluzală nu poate fi recomandată
protezelor fixe unidentare sau plurale şi terapia pentru prevenirea sau tratarea disfuncţiei
ortodontică. Adeseori, factorul critic care craniomandibulare (Koh şi Robinson, 2003)
determină modalitatea corespunzătoare de
tratament este discrepanţa interarcadică în sens 7. TERAPIA RESTAURATIVĂ
vestibulo-oral evaluată între dinţii posteriori Se abordează numai după analiza
maxilari şi mandibulari. Relaţia aceasta trebuie modelelor în articulator şi modelarea diagnostică
examinată după plasarea condililor mandibulari în ceară;
în poziţia musculo-scheletală stabilă din punct
8. TERAPIA ORTODONTICĂ
de vedere ortopedic (relaţia cen- trică). în
Este de elecţie pentru malocluziile
această poziţie, se conduce uşor mandibula în
complexe;
intercuspidare prin rotaţii în axa balama
terminală, urmărind momentul în care apare
9. CHIRURGIA ORTOGNATICĂ
primul contact dento-dentar.
Este rareori indicată în tratamentul
înainte de a alege conduita terapeutică
simptomatologiei disfuncţionale cranio-
ocluzală ireversibilă, este neapărat necesară
mandibulare.
montarea modelelor de studiu şi diagnostic într-
un simulator al cinematicii mandibulare, pe baza 10. TERAPIA CHIRURGICALĂ
înregistrării cu arcul facial. Nu trebuie uitat faptul Se va recurge la terapia chirurgicală prin
că la ora actuală nu există nici o dovadă artroscopie şi artrotomie numai în cazurile bine
fundamentată ştiinţific conform căreia şlefuirea selectate şi ca ultimă alternativă terapeutică.
selectivă preventivă sau terapeutică ar avea
eficien

103
 CAPITOLUL 7

DEFINIŢIE. PREVALENŢĂ. cei mai mulţi autori[13,14,15,16] raportează un

CLASIFICARE procent între 6% şi 20% din adulţi la care au
Definiţia bruxismului existat câteva episoade de bruxism. Reding şi
Bruxismul este considerat, la ora actuală, colab.[17], Lavigne şi colab.[18]. precizează că
cea mai gravă formă de parafuncţie a aparatului procentul de 6% se referă la pacienţii cu
dento-maxilar, care constă în hiperactivitatea activitate tonică a muşchilor masticatori, iar 20%
muşchilor masticatori, cu efecte asupra se referă la pacienţii cu episoade de frecare a
morfologiei arcadelor dentare, parodonţiului dinţilor. Procentajul înregistrat la copii este, de
marginal şi articulaţiei temporo-mandibulare. asemenea, ridicat. O parte din anchetele
Academia Americană de Durere Oro- epidemiologice au observat o tendinţă de
facială [9] menţionează că bruxismul face parte diminuare a frecvenţei episoadelor de bruxism
din disfuncţia temporo-mandibulară. odată cu înaintarea în vârstă. [7]
în anul 1990, Thorpy preci Tot Reding şi colab.[17] dau o frecvenţă
zează că bruxismul nocturn este o tulburare a de 15,1% la pacienţii cu vârsta între 13 şi 17 ani.
mişcărilor stereotipice caracterizată prin Oltean D. şi colab.[19] precizează că
scrâşnitul sau încleştarea dinţilor în timpul bruxismul este prezent atât la adulţi cât şi la
somnului şi realizează împreună cu American copii, dar incidenţa maximă este în intervalul de
Sleep Disorders Association (ASDA) prima ediţie vârstă 24-25 de ani şi că majoritatea
a „International Classification of Sleep bruxomanilor (80%) nu sunt conştienţi că
Disorders: Dignostic and coding manual”, prezintă această afecţiune.
Rochester, MN: ASDA.
Kato [10] a propus în anul 2003 urmă- Clasificarea bruxismului
toarea definiţie a bruxismului: „bruxismul nocturn Există mai multe criterii de clasificare a
este o parasomnie şi o activitate orală bruxismului.
parafuncţională caracterizată pe de o parte de în funcţie de perioada când se manifestă
încordarea maxilarelor (activitate tonică) şi/sau episodul de bruxism, există două tipuri de
de o activitate fazică a muşchilor masticatori, bruxism:
repetitivă, care se traduce prin scrâşnitul - bruxism nocturn
dinţilor”. - bruxism diurn
Bruxismul nocturn se manifestă prin
Prevalenţa bruxismului strângerea şi/sau frecarea involuntară a
în planul prevalenţei epidemiologice,

104
dinţilor celor două arcade în timpul somnului. genă.
Bruxismul nocturn se întâlneşte atât la copiii cu
dentiţie deciduală sau mixtă cât şi la adulţi. La MANIFESTĂRI CLINICE ÎN BRUXISM
copii este mai frecvent până la vârsta de 12 ani Bruxismul este considerat o afecţiune cu
şi nu este însoţit de modificări patologice la manifestări polimorfe pentru care medicul dentist
nivelul aparatului dento- maxilar, fiind considerat este primul solicitat, acest lucru datorându-se
o cale de func- ţionalizare a ocluziei dentare. în modificărilor produse de bruxism la nivelul
cazul în care bruxismul la copii capătă forme dis- cavităţii orale. Cavitatea orală îndeplineşte pe
funcţionale, cu tendinţa de stabilizare a unor lângă funcţiile masticatorie, fonetică şi
relaţii intermaxilare patologice, este necesară fizionomică şi pe cea expresiv-emoţională. Popa
intervenţia pentru înlăturarea sau ameliorarea S.[1] consideră că, în cazul pacienţilor cu
bruxismului. Acest lucru se realizează în practică bruxism, cavitatea orală este utilizată printr-o
prin şlefuiri selective sau prin aplicarea unor activitate ocluzală parafuncţională ca mijloc de
aparate ortopedice. eliberare a stărilor psihice tensionale sau stre-
Bruxismul diurn prezintă manifestări sante din cadrul manifestărilor emoţionale
clinice asemănătoare bruxismului nocturn, dar individuale de origine psihică sau fizică.
mialgiile au o intensitate ascendentă pe
parcursul zilei şi caracter surd, constrictiv. Scrâşnitul dinţilor
Mialgiile sunt exacerbate de frig şi pot dura mai Zgomotul caracteristic de scrâşnit al
multe zile. dinţilor reprezintă primul semn de bruxism care
în funcţie de poziţia mandibulei faţă de poate alerta pacientul sau pe apropiaţii acestuia.
maxilar în timpul desfăşurării episodului de în literatura de specialitate se vorbeşte despre
bruxism, există două tipuri de bruxism: scrâşnitul dinţilor ca fiind primul semn al
- bruxism centric întâlnit atunci când bruxismului, dar nu se fac precizări referitoare la
frecarea dinţilor celor două arcade se produce felul în care acest semn se produce.
într-o poziţie centrică; Deocamdată, nu se fac corelaţii între gradul de
- bruxism excentric întâlnit atunci când uzură dentară şi amplitudinea zgomotului. Se
frecarea dinţilor celor două arcade se produce consideră că amplitudinea zgomotelor din
într-o altă poziţie excentrică . scrâşnit este direct proporţională cu forţa de
Există autori care susţin că bruxismul contracţie musculară şi cu numărul perechilor de
centric şi excentric sunt manifestări ale dinţi care realizează rapoarte de ocluzie.
bruxismului nocturn şi diurn [21], iar alţi autori
asociază bruxismul diurn cu bruxismul centric şi Modificări dentare
bruxismul nocturn cu bruxismul excentric [19]. Conform Academiei Americane de Somn,
Kato[10] clasifică bruxismul în două forme: afectarea dentară cu uzură este cel mai frecvent
- bruxism primar idiopatic; semn al bruxismului.
- bruxism secundar de origine iatro- Uzura dentară reprezintă semnul ma

105
jor al bruxismului. Brocard D.[3] sublinia faptul că modificarea cinematicii mandibulare, trecându-
faţetele de uzură din bruxism, sunt prezente pe se astfel de la ghidajul canin la ghidajul de grup,
toţi dinţii, mai mult sau mai puţin evidente, în fără perturbarea funcţiei ocluzale sau a
lipsa bruxismului ele fiind situate la nivelul aparatului dento-maxilar. în acelaşi mod sunt
incisiv-canin şi pre- molar-molar, strict pe eliminate contactele premature şi interferenţele
versanţii funcţionali. ocluzale.
Woda A.[4] subliniază faptul că uzura Abrazia dentară, care evoluează în raport
dentară poate fi şi un fenomen fiziologic, iar cu vârsta, este considerată fiziologică, având şi
prezenţa faţetelor de abraziune nu se asociază un caracter adaptativ.
obligatoriu cu bruxism. - Eroziunea dentară are la origine o
Din punct de vedere clinic, semnele uzurii agresiune de natură chimică, realizată prin
dentare incipiente nu atrag atenţia. Se remarcă contactul alimentelor acide cu suprafaţa
totuşi o creştere a translu- cenţei suprafeţelor smalţului. Dietele alimentare cu un pH acid
smalţului, urmată mai târziu de modificarea iniţiază şi întreţin această formă de uzură
culorii dinţilor spre galben datorită vizibilităţii dentară. Mai pot contribui la producerea
dentinei. în acest stadiu, lipsa ţesuturilor dure, eroziunilor dentare regurgitaţiile gastro-
deşi nu este sesizată de către pacient, poate fi esofagiene şi unele anomalii de compoziţie ale
depistată de medic în cadrul unui examen clinic salivei. Eroziunile de origine chimică ale dinţilor
de rutină. Hipersensibilitatea şi hiperestezia sunt concave, cu suprafeţe netede, nu se
dentinară apar după ce pierderea de ţesuturi întâlnesc faţete de uzură faţă în faţă, obturaţiile
dentare a ajuns în dentină, în mod special, în coronare şi restaurările protetice sunt indemne,
zona cervicală. iar progresia pierderii de ţesuturi dentare este
La modul general, uzura dentară poate rapidă.
îmbrăca diverse forme în funcţie de etiologia - Abfracţia dentară se prezintă ca o
specifică. Brocard D.[3] diferenţiază uzura pierdere de ţesuturi dentare în zona cervicală
dentară în abraziune, eroziune, abfracţie şi vestibulară sub formă de leziune cuneiformă,
atriţie. fără dentină ramolită, cu margini bine exprimate.
- Abraziunea dentară sau abrazia re- Abfracţia nu poate fi asociată cu factori abrazivi
prezintă uzura legată de funcţiile fiziologice şi în sau erozivi, dar este asociată cu trauma ocluzală
mod special de masticaţie. Este o consecinţă a produsă de interferenţe ocluzale şi de bruxism şi
evoluţiei statusului dentar în cadrul proceselor cu presiunile exercitate asupra dinţilor în
funcţionale fiziologice şi a celor de ghidaj dentar macroglosie şi parapraxii ale limbii.
din timpul mişcărilor mandibulare. Se poate - Atriţia dentară este termenul utilizat
remarca în timp apariţia faţetelor de uzură pe pentru uzura de origine parafuncţională pe care
suprafaţa ocluzală a dinţilor, în mod particular pe o întâlnim în bruxism. Atriţia apare pe suprafeţele
zonele ce participă la ghidarea mişcărilor ocluzale sau pe cele proximale la nivelul
mandibulare. Acest lucru poate duce la punctelor de contact şi este reflexia
suprasarcinilor apărute în timpul unor

106
mişcări repetitive sau în timpul funcţiilor. Uzura 0,03mm din grosimea smalţului.
din atriţie se prezintă sub formă de suprafeţe - Atriţia excesivă, care se prezintă ca o
ocluzale plane sau sub formă de creste pierdere de substanţă dură mai profundă, este
palatinale la dinţii frontali maxilari, provocate de rezultatul masticaţiei naturale la care se adaugă
impactul cu dinţii mandibulari antagonişti. rezistenţa scăzută a smalţului dentar sau
Pierderea de ţesuturi dentare se produce în prezenţa eroziunilor datorate consumului
oglindă, obturaţiile coronare şi restaurările exagerat de alimente sau băuturi acide.
protetice sunt abrazate sau fracturate, iar feţele - Atriţia patologică este o pierdere de
vestibulare sunt mai mult sau mai puţin îndemne. substanţă dură profundă de la nivelul unui dinte,
Progresia atriţiei dentare este foarte lentă. a unui grup de dinţi sau a tuturor dinţilor, datorată
Oltean D.[5] utilizează în principiu aceiaşi contactelor dento-dentare traumatizante din
termeni pentru uzura dentară, dar cu mici edentaţiile întinse sau din mişcările
deosebiri. Astfel: parafuncţionale denumite generic bruxism.
- Abraziunea dentară este o pierdere de Pindborg consideră că termenul bruxism este
substanţă dentară printr-un proces mecanic care derivat de la cuvântul grecesc „brychein”, care
implică acţiunea repetată asupra dinţilor a unui înseamnă a scrâşni din dinţi.
corp străin. Este vorba de uzura produsă prin loniţă S.[7] denumeşte pierderea de
periaj dentar şi prin interpunerea între arcade a ţesuturi dentare din bruxism abraziune pa-
unor obiecte: creion, pipă,etc. tologică.
- Abfracţia dentară pe care o denumeşte Pentru a evita confuziile, noi, vom denumi
şi miloliză şi eroziunea dentară au aceeaşi pierderea de ţesuturi dentare din bruxism cu
semnificaţie ca şi la Brocard în schimb, atriţia termenul de uzură dentară.
dentară este definită ca o pierdere de ţesuturi Cu toate că uzura dentară reprezintă cel
dentare sau de material restaurativ cauzată de mai important semn al bruxismului, prezenţa ei
contacte dento- dentare funcţionale sau este insuficientă pentru stabilirea diagnosticului
parafuncţionale. Poate apare pe suprafeţele de bruxism.
ocluzale sau feţele proximale la nivelul punctelor Asupra uzurii dentare de-a lungul timpului
de contact. au fost făcute diverse observaţii în literatura de
Acelaşi autor [5] citează clasificarea specialitate. Astfel, loniţă S.[7] afirmă că uzura
atriţiei după Pindborg [6]: dentară din bruxism se poate prezenta sub
- Atriţia fiziologică ce se prezintă ca o următoarele forme:
pierdere de ţesuturi dure, graduală, redusă, ca - Uzură dentară generalizată care duce la
rezultat al masticaţiei naturale. într-un an, ştergerea reliefului ocluzal, la reducerea
datorită contactelor dentare din timpul înălţimii coronare, la mărirea şi lărgirea
masticaţiei, deglutiţiei şi demasticaţiei (uzura suprafeţelor ocluzale ale dinţilor laterali,
datorată alimentelor), se pierd circa atunci când uzura a ajuns la ecuatorul
dintelui şi la inversarea curbei

107
 transversale de ocluzie (figura 7.1). relaţie centrică, ci numai în poziţiile excentrice
ale mandibulei cu contact interdentar, cum ar fi
mişcarea de protruzie şi de laterotruzie. Atunci
v~ f, - *•
/ ' -*
când mandibula ocupă o poziţie în care faţetele
se suprapun, pot apărea dureri în muşchii
masticatori sau în articulaţia temporo-
*
mandibulară tipice pentru bruxism. Uzura
excentrică poate avea aspectele: uzura „ad
palatum”, uzura „în cupă” şi uzura polimorfă.
Uzura „ad palatum”, de forfecare, de-
scrisă de Parma, interesează faţa palatinală a
Fig. 7.1. Uzură generalizată
Dimensiunea verticală de ocluzie de obicei nu dinţilor frontali superiori cu ştergerea reliefului

este modificată datorită procesului de erupţie acestei feţe şi subţierea vestibulo-orală a

continuă (figura 7.2). acestor dinţi. într-o primă fază, lungimea dinţilor
nu este afectată, se vede doar o uşoară
jr- Y •’ ' , .. t •
transparenţă a marginilor incizale, dar într-o fază
mai avansată se produce reducerea înălţimii
• - . '' 'i ,

' î$
t1 *
1 . ■«

coronare (fig. 7.4, 7.5, 7.6, 7.7).

Fig. 7.2. Uzură generalizată cu păstrarea dimensiu-

nii verticale de ocluzie.

în unele cazuri uzura dentară poate

distruge întreaga coroană a dintelui şi se poate
asocia cu boselarea proceselor alveolare (figura
7.3).

Fig. 7.4. Uzură "adpalatum".

Fig. 7.3. Uzură avansată a arcadei mandibulare

- Uzură excentrică: reprezintă o formă

particulară de uzură localizată, faţetele de uzură
interesând 2-3 perechi de dinţi anta- gonişti.
Aceste faţete de uzură ale dinţilor antagonişti nu
se potrivesc între ele în poziţiile de Fig. 7.5. Modificări ale morfologiei coronare a
dinţilor laterali la un pacient cu uzură “adpalatum".
intercuspidare maximă sau de

108
 Indiferent de modul în care este denumită,
uzura dentară prezintă aspecte diferite în funcţie
de volum, stadiul de uzură şi de localizare. După
Barandoun, citat de Popa S., uzura coroanelor
dentare are cinci grade:
Gradul I, uzura interesează stratul de
smalţ (figura 7.10).

Fig. 7.6. Uzură “ad palatum”.

Fig. 7.7. Uzură “ad palatum". Fig. 7.9. Uzură polimorfă

Uzura „în cupă ’’este o formă particulară
de uzură excentrică. Marginile incizale ale
dinţilor frontali superiori sunt îndemne, rezultând
un aspect caracteristic excavat al feţelor
palatinale (figura 7.8).
Uzura polimorfă reprezintă o formă de
uzură care remodelează suprafaţa ocluzală a
molarilor în reliefuri bizare, concavităţi situate Fig. 7.10. Uzură dentară superficială localizată la
adesea acolo unde anterior erau cuspizi. Faţa nivelul lui 41 şi 42.

ocluzală a dinţilor antagonişti prezintă adesea un

Gradul II, uzura interesează stratul de
relief asemănător, dar în oglindă (figura 7.9).
smalţ cu apariţia insulelor de dentină izolate;
Gradul III, uzura produce expunerea
insulelor de dentină care confluează;
Gradul IV, uzura progresează spre
marginea gingivală, cu expunerea unei su-
prafeţe compacte de dentină, circumscrisă de un
strat de smalţ la periferie;
Gradul V, uzura afectează în totalitate
coroana dintelui, fiind asociată cu deschiderea
camerei pulpare (fig. 7.12, 7.13, 7.14).
Fig. 7.8. Uzură “în cupă".

109
 interesantă şi este orientativă pentru diagnostic
şi tratament. Cuprinde :
- Stadiul I, în care uzura este limitată la
smalţ şi cuprinde mai puţin de 3 perechi de dinţi;
- Stadiul II,uzura interesează smalţul, cu
apariţia insulelor de dentină, la mai puţin de 6
Fig. 7.11. Uzură dentară avansată cu expunerea perechi de dinţi antagonişti;
dentinei (62). - Stadiul III, uzura interesează smalţul şi
dentina cu confluarea insulelor, la peste 6
perechi de dinţi antagonişti;
- Stadiul IV, uzura depăşeşte mijlocul
coroanei.
El propune termenul de” brychose” pentru
stadiile 3 şi 4 şi consideră că evoluţia de la
stadiile 1 şi 2 la stadiile 3 şi 4 implică o
componentă psihologică.
Totuşi cei mai mulţi autori nu consideră că
Fig. 7.12. Uzură dentară avansată ce progresează
spre marginea gingivală (62). uzura dinţilor este un indiciu de bază pentru
bruxism [15]. în plus, evaluarea dinţilor cu uzură
nu poate oferi informaţii despre diferitele forme
de bruxism (bruxism diurn, bruxism nocturn),
bruxism recent sau bruxism vechi [16].
Mai multe studii au indicat diferite metode
de evaluare a bruxismului prin urmărirea uzurii
dentare. Acest lucru se poate realiza direct prin
examinarea intraorală, folosind o scară ordinală
de apreciere[17], examinarea modelului de
Fig. 7.13. Uzură dentară cu distrugerea coroanelor
studiu, monitorizarea faţetelor de abraziune pe
clinice (62).
gutiere ocluzale sau prin analiza imaginii digitale.
Din cele prezentate rezultă concluzia că
deocamdată, este dificil de apreciat la un pacient
dacă uzura dentară este consecinţa unui obicei
parafuncţional sau este fiziologică.
Ommerborn M.A.[18] prezintă în 2007 un
studiu referitor la prezenţa leziunilor

Fig. 7.14. Uzură dentară avansată (62).

Clasificarea lui Rozencweig [8] este

110
cervicale noncarioase la pacienţii cu bruxism. se din canaliculele dentinare cu mediul oral şi
Rezultatele studiului confirmă faptul că pacienţii datorită retracţiei gingivale. Sensibilitatea apare
cu bruxism prezintă mai multe leziuni cervicale la stimuli termici rece-cald, la stimuli chimici
noncarioase comparativ cu subiecţii sănătoşi. dulce-acru şi chiar la atingerea dintelui în zona
Primii premolari superiori au fost cei mai afectaţi respectivă.
dinţi, urmaţi de primii molari superiori şi Modificări parodontale
premolarii doi. Leziunile cervicale au fost Modificările patologice de la nivelul
asociate cu hipersensibilitate dentinară. Acelaşi parodonţiului marginal se observă destul de
studiu arată că schema ocluzală nu are legătură frecvent la pacienţii cu bruxism, fiind corelate cu
cu prezenţa leziunilor cuneiforme, dar pacienţii capacitatea de rezistenţă a acestor ţesuturi.
cu bruxism au prezentat mai frecvent „long in Tabloul leziunilor de la nivelul parodonţiului din
centric”. bruxism se aseamănă cu cel din ocluzia
Tot la nivelul dinţilor pot apare fisuri şi traumatică. Atunci când parodonţiul este
fracturi dentare fără legătură cu vreun rezistent, la nivelul dinţilor se observă o uzură
traumatism în antecedente. Linia de fractură generalizată progresivă.
urmăreşte de obicei un traseu vertical, dar se Evoluţia şi gravitatea leziunilor paro-

observă şi fracturi ale unghiurilor incizale în dontale din bruxism este influenţată de mai mulţi

uzura „ad palatum”. Fracturile dentare apar de factori: mărimea forţelor ocluzale, direcţia
acestora, durata şi frecvenţa lor, înălţimea
regulă la dinţii devitali, dar pot apărea şi la dinţii
cuspizilor şi gradul de supraaco- perire frontală,
vitali, în mod special la premolarii superiori şi în
numărul de dinţi care realizează rapoarte de
această situaţie se asociază cu dureri foarte
ocluzie, existenţa unei stări patologice a
puternice. Fracturile dinţilor devitali din zona
parodonţiului anterior de debutul bruxismului,
laterală, păstreză fragmentul coronar fracturat
raportul coroană - rădăcină al dinţilor de pe
mobil, ataşat la parodonţiu marginal. în unele
arcade. La tineri, graţie capacităţilor adaptative,
situaţii pot apare fracturi care interesează zone
modificările parodontale sunt mai puţin evidente.
reduse de smalţ, ce pot merge până la un aspect
Bruxismul poate fi interpretat la copii ca o formă
de decorticare a coroanei dentare.
de reacţie autoprotectivă faţă de interferenţele
Pulpita şi ulterior necroza pulpară pot
ocluzale pe care încearcă să le elimine printr-un
apare prin deschiderea camerei pulpa- re sau
proces de autoşlefuire selectivă fără prezenţa
prin comprimarea vaselor de sânge periapicale
leziunilor parodontale.
cu modificarea condiţiilor de nutriţie ale pulpei
La adulţi forţele ocluzale excesive de-
dentare.
termină leziuni parodontale specifice traumei
Sensibilitatea dentară apare datorită ocluzale [1].
uzurii dentare care realizează în acest fel Din punct de vedere morfologic şi
punerea în contact direct a fibrelor nervoa funcţional, dinţii tolerează cel mai bine for-

m
ţele ocluzale transmise în direcţia axului lor cesive produc reacţii adaptative la nivelul
longitudinal. în timpul masticaţiei dinţii vin în parodonţiului marginal şi profund care vor
contact pentru o perioadă scurtă de timp, astfel stimula adaptarea ţesuturilor faţă de acţiunea
că forţele ocluzale nu creează condiţii forţelor ocluzale excesive. Se produc fenomene
traumatogene. Trauma ocluzală apare în condiţii congestive care pot fi reversibile dacă forţa
care diferă de cele ale procesului masticator ocluzală înceteză.
fiziologic. Trauma ocluzală se instalează în urma - în a doua etapă, dacă forţele ocluzale
acţiunii unei forţe de solicitare a dinţilor care rămân la aceeaşi intensitate, se produce un
produce leziuni patologice dento-parodontale proces de remodelare tisulară la nivelul
primare sau secundare. Trauma ocluzală prima- parodonţiului în vederea amortizării acestor
ră este produsă de o forţă excesivă care forţe. Procesul de remodelare se manifestă clinic
acţionează asupra unui dinte cu parodonţiu prin lărgirea spaţiului parodontal pe seama osului
sănătos. Trauma ocluzală secundară este alveolar, prin atrofia septurilor alveolare fără
produsă de o forţă ocluzală normală sau formarea de pungi şi prin mobilitatea patologică
excesivă care acţionează asupra unui dinte cu a dinţilor.
parodonţiu marginal afectat de o boală - în etapa a treia modificările din pa-
parodontală. Leziunea determinată de trauma rodonţiu sunt ireversibile. Ţesuturile parodontale
ocluzală nu este de tip inflamator, ci de natură şi osul alveolar se atrofiază, putând să apară
biomecanică compresivă asupra ţesuturilor şi necroza acestor ţesuturi asociată cu secreţie
vaselor sanguine. în condiţii de solicitare purulentă şi mobilitate patologică irevesibilă a
ocluzală excesivă asupra unui parodonţiu dinţilor.
sănătos, parodonţiul dinţilor se adapteză pentru Clinic modificările parodontale din bruxism
a neutraliza efectul acestor forţe. Când valoarea se prezintă sub formă de refracţie gingivală
acestor forţe creşte, ligamentele parodontale se asociată cu atrofie alveolară şi mobilitate dentară
îngroaşă, se înmulţesc, iar osul alveolar devine (figura 7.15).
mai dens. Forţele ocluzale orientează fibrele
ligamentelor parodontale în direcţia acţiunii lor.
Forţele ce acţioneză orizontal sau oblic faţă de
axul lung al dinţilor au un potenţial traumatic mult
mai mare. Aceste forţe produc resorbţii ale osului
alveolar în zona de compresiune dintre dinte şi
procesul alveolar.
Modificările din parodonţiul sănătos
consecutive traumei ocluzale se produc în trei
etape [19]: Fig. 7.15. Retracpe gingivală la un pacient cu
bruxism
- în prima etapă forţele ocluzale ex

Bruxismul nu determină apariţia pungilor

gingivale, dar poate agrava o paro- dontită
cronică marginală preexistentă.

112
 Mobilitatea dentară să printr-o zonă de hipertransparenţă
Schluger precizează că există 4 grade de periapicală, de aspect rotunjit, bine circumscris.
mobilitate dentară (3 grade de mobilitate în bruxism această rarefacţie osoasă se
patologică), având şi trepte intermediare, întâlneşte de obicei la dinţii vitali. Pentru a
marcate prin semnul diferenţia această rarefacţie osoasă periapicală
Gradul 0, mobilitate fiziologică, mai mică de un granulom periapical trebuie amintit că
de 1mm; aceasta se asociază cu faţete de uzură ocluzală
Gradul 1, mobilitate în sens vestibulo- oral şi cu retracţie gingi- vală;
de circa 1mm; - îngroşarea laminei dura apare în etapa a
Gradul 2, mobilitate în sens vestibulo- oral doua a bruxismului şi reprezintă răspunsul
de circa 2mm, în absenţa mobilităţii axiale; favorabil, adaptativ, al osului alveolar la forţele
Gradul 3, mobilitate vestibulo-orală mai ocluzale;
mare de 2mm şi evidentă şi în direcţie axială. - întreruperea laminei dura poate apare în
Mobilitatea dentară din bruxism se di- direcţia de acţiune a forţei ocluzale;
ferenţiază de mobilitatea din parodontopa- tii, - Lărgirea spaţiului parodontal apare în
prin faptul că este localizată la grupuri de 2-3 etapa a treia a bruxismului şi persistă chiar dacă
dinţi, la nivelul cărora nu găsim pungi bruxismul este controlat, se asociază cu
parodontale, cel puţin în stadiul iniţial. mobilitate dentară, osteoliză şi sensibilitate
Mobilitatea dentară din bruxism poate fi dureroasă;
tranzitorie, adaptativă sau asociată cu re- - Resorbţia limbusului alveolar apare
structurare tisulară. tardiv, după ce la leziunile parodontale de-
Deschiderea punctelor de contact terminate de bruxism se supraadaugă infecţia.
interdentare cu apariţia de treme secundare Radiologie se evidenţiază resorbţia osoasă în
apare în bruxism datorită abraziunii de la nivelul
pâlnie. într-un stadiu avansat resorbţia poate
punctelor de contact interdentare şi este
interesa chiar limbusul interradicular de la nivelul
favorizată de coexistenţa afectării parodontale.
furcaţiilor radicu- lare.
Apare în mod deosebit la nivelul dinţilor din
grupul frontal superior şi inferior. Semne musculare ale bruxismului
Radiologie, în bruxism, pot apare o serie Lavigne [20] spune despre bruxismul
de modificări la nivelul spaţiului parodontal [7]: nocturn că reprezintă probabil o manifestare
- Leziuni periapicale, uneori chiar la dinţi extremă a activităţii musculaturii masti- catorii ce
vitali, care nu pot fi puse pe seama complicaţiilor are loc în timpul somnului la subiecţi normali, din
cariei dentare sau a unor ia- trogenii; moment ce activitatea ritmică a muşchilor
- Rarefacţie osoasă periapicală tradu masticatori (RMMA) se observă la 60% din
subiecţii normali, scrâşnitul dinţilor lipsind.
Fiziopatologia bruxismului nocturn începe să se
clarifice

113
şi au apărut o mulţime de dovezi care subliniază Este deocamdată incert de ce activitatea
neurofiziologia şi neurochimia mişcărilor ritmice musculară masticatorie ritmică din bruxismul
mandibulare(RJM) în relaţie cu masticaţia, nocturn este caracterizată de coactivarea
deglutiţia şi respiraţia. Literatura medicală legată muşchilor ridicători şi coborâtori ai mandibulei în
de actul somnului oferă dovezi ce descriu locul alternanţei activităţii muşchilor coborâtori
mecanismele implicate în reducerea tonusului cu cei ridicători cum se întâmplă în masticaţie.
muscular de la instalarea somnului şi până la Majoritatea episoadelor de bruxism nocturn par
atonia ce caracterizează mişcările rapide ale a fi asociate cu deglutiţia dar, nu se ştie încă
globilor oculari din timpul somnului paradoxal. dacă una din funcţiile activităţii musculaturii
Bruxismul nocturn se asociază cu ac- masticatorii este aceea de a facilita lubrifie- rea
tivitatea musculaturii masticatorii, care poate fi tractului digestiv superior în timpul somnului.
de trei feluri: activitate musculară mandibulară Coactivarea muşchilor coborâtori şi
ritmică, denumită şi fazică ce reprezintă ridicători ai mandibulei nu este specifică doar
succesiunea a trei sau mai multe contracţii bruxismului nocturn. Este observată, de
musculare cu o frecvenţă de 1Hz; activitate asemenea, în anumite stadii ale durerii şi la
musculară susţinută, denumită şi tonică, atunci sfârşitul perioadei de apnee din timpul somnului
când o contracţie durează mai mult de 2 cu reluarea ventilaţiei şi deschiderea căilor
secunde; sau asocierea celor două tipuri [2,21]. aeriene superioare. Este interesant de stabilit
La mai mult de 88% din episoadele de bruxism dacă activitatea musculaturii masticatorii, ritmică
nocturn contracţiile musculare analizate prin contribuie la modificarea poziţiei limbii şi a
înregistrări electromiografice (EMG) sunt de tipul mandibulei şi la deschiderea căilor aeriene
fazic sau o combinaţie între tipul fazic şi tonic. în superioare în timpul somnului.
bruxismul nocturn activitatea musculaturii Clinic, hiperactivitatea muşchilor mastica- tori se
mandibulare are loc în mod special în timpul traduce prin hipertrofia şi hipertonia muşchilor
somnului (60-80%) la o frecvenţă medie de 5,4- masticatori, în special a muşchilor maseteri, fapt
5,8 episoade pe ora de somn [2,22,23,24]. în uşor de evidenţiat prin inspecţie şi palpare
timpul somnului, aproape 60% din subiecţii (figura 7.16).
normali prezintă activitate masticatorie
ritmică(RMMA) la o frecvenţă de 1,8 episoade pe
ora de somn [22,25,26]. Totuşi, frecvenţa
activităţii musculare masticatorii, ritmice este de
3 ori mai mică la subiecţii normali decât la sub-
iecţii cu bruxism nocturn, contracţiile musculare
au o amplitudine mai mică şi nu s-a raportat
fenomenul de scrâşnire a dinţilor [ 22].

Fig. 7.16. Hipertrofia muşchilor masticatori la

un pacient cu bruxism.

114
 Uneori hipertonia se asociază cu lipsa de corelaţie dintre amplitudinea semnalului
oboseala muşchilor masticatori şi cu durere pe electromiografic şi forţa de contracţie musculară.
care pacienţii le percep la trezire sau la primele Polisomnografia este cea mai performantă
ore ale dimineţii. Durerea din bruxism poate fi metodă de înregistrare a activităţii musculare, se
localizată sau iradiată. poate realiza numai în laboratoare speciale şi
Durerea localizată poate fi resimţită ca o este de certitudine pentru diagnosticul de
jenă, o tensiune, un disconfort, o oboseală, cel bruxism, numai dacă se realizează înregistrări
mai frecvent cu localizare maseterină. Se audio- video în paralel.
asociază uneori, din cauza spasmelor
musculare, cu dificultăţi la deschiderea gurii, dar Leziuni ale buzelor, obrajilor şi ale
pe parcursul zilei fenomenele dispar. marginilor laterale ale limbii
Durerea iradiată se evidenţiază prin La pacienţii cu bruxism se pot produce

palparea altor grupe musculare decât cele aflate leziuni ale părţilor moi prin muşcare, datorită mai

în suferinţă. Locul de palpare care declanşează ales prezenţei de muchii ascuţite la nivelul

durerea la distanţă se numeşte “zona trigger”. marginilor incizale şi suprafeţelor ocluzale.

Durerea musculară este de intensitate mai Leziunile se pot produce în timpul meselor sau

mică la pacienţii cu hipertrofie marcată a somnului, în timpul episoadelor de bruxism. De

musculaturii masticatorii şi, de asemenea, poate obicei, leziunile sunt localizate pe mucoasa

fi decalată de episodul bruxogen prin jugală la nivelul planului de ocluzie,

acumularea produşilor de catabolism. transformându-se cu timpul într-un cordon

Evidenţierea activităţii excesive a fibros. Există posibilitatea malignizării acestor

musculaturii masticatorii în bruxism se poate leziuni atunci când sunt iritate în mod cronic.
realiza prin înregistrări electromiografice sau
Fracturi şi decimentări ale restau-
prin înregistrări polisomnografice. în prezent
rărilor protetice
există electromiografe portabile cu ajutorul
Decimentarea restaurărilor protetice fixe
cărora se poate înregistra activitatea muşchilor
constituie cel mai frecvent accident care poate
masticatori în timpul somnului în mediul familial
apare la pacienţii cu bruxism ce au beneficiat de
al pacientului, astfel încât somnul pacientului să
tratament protetic fix (Figura 17). De obicei,
nu fie perturbat. Totuşi, înregistrările
decimentarea elementelor de agregare, la
electromiografice au unele limite, care fac
pacienţii cu bruxism apare iniţial la o singură
rezultatele înregistrărilor discutabile: dificultatea
extremitate a corpului de punte, ulterior puntea
de a obţine înregistrări de la un singur muşchi,
se va decimenta cu totul. Acesta este motivul
dependenţa înregistrărilor de caracteristicile
pentru care la pacienţii cu bruxism ce au
constructive şi de utilizare ale electrozilor şi
beneficiat de tratament protetic fix, este

115
indicată o gutieră ocluzală ce va fi purtată pe
timpul nopţii şi evaluarea periodică a evoluţiei
tratamentelor efectuate.

Fig. 7.20. Fractura scheletului metalic

în cazul protezărilor mobilizabile la

pacienţii cu bruxism pot surveni fracturi ale
Fig. 7.17. Punte decimentată cu fractura placajului
croşetelor dentare, ale conectorilor secundari,
fizionomie
ale dinţilor arcadelor artificiale şi chiar ale bazelor
protezelor la pacienţii cu proteză totală.

Modificări ale oaselor maxilare

La pacienţii cu bruxism vechi se produce o
remodelare a oaselor maxilare datorată
hiperfuncţiei muşchilor masticatori. Această
remodelare osoasă se manifestă prin prezenţa
Fig. 7.18. Fisura placajului ceramic. de exostoze pe versanţii ves- tibulari ai
proceselor alveolare. Uneori se poate constata
Alte accidente ale restaurărilor protetice
radiologie prezenţa unor concavităţi la nivelului
fixe sunt reprezentate de fractura materialului de
unghiului mandibular, pe marginea bazilară, în
placare în mod special ceramic (figura 7.18),
locul de inserţie al muşchilor maseteri şi
uzura ocluzală a elementelor de agregare (figura
pterigoidieni interni (figura 7.21, figura 7.22).
7.19) şi chiar de fractura scheletului metalic al
corpurilor de punte (figura 7.20).

Fig. 7.21. Radiografie panoramică a

Fig. 7.19. Uzura ocluzală a elementelor de agregare unui pacient cu bruxism nocturn.

116
 în practica curentă se disting două
categorii de pacienţi:
- O categorie de pacienţi care prezintă
simultan semnele şi simptomele disfuncţiei
temporo-mandibulare şi ale bruxismu- lui. în
acest caz, este necesar un examen complet şi

Fig. 7.22. Radiografie panoramică a unui pacient cu profund al pacientului, pentru a se pune un
bruxism. Se observă remodelarea marginii bazilare la diagnostic sigur de disfuncţie temporo-
locul de inserţie al muşchiului pterigoidian intern. mandibulară, iar în cadrul acestei disfuncţii,
trebuie apreciat tipul de bruxism şi implicaţiile lui.
DISFUNCŢIA TEMPORO- - O altă categorie de pacienţi prezintă
MANDIBULARĂ Şl BRUXISMUL doar semnele bruxismului, iar depistarea
în prezent nu este clară încă legătura semnelor şi simptomelor este făcută prin simpla
dintre bruxism şi disfuncţia temporo- examinare a pacienţilor şi evidenţierea
mandibulară. Nu se ştie cu siguranţă dacă parafuncţiei.
disfuncţia temporo-mandibulară determină Aceste observaţii pun problema unei relaţii
bruxismul sau bruxismul ca formă de parafuncţie între bruxism şi disfuncţia aparatului dento-
a aparatului dento-maxilar determină disfuncţia maxilar. Un număr mare de specialişti au
temporo-mandibulară. declarat că, pe lângă semnele bruxismului:
Dacă procentajul general al subiecţilor cu uzura dentară, fisuri şi fracturi dentare, fracturi
bruxism, variază între 6% şi 20%, acest ale restaurărilor protetice, la pacienţii cu
procentaj creşte semnificativ la pacienţii care disfuncţie temporo-mandibulară apar şi alte
prezintă semne sau simptome ale disfuncţiei semne cum sunt dureri articulare, contractură
aparatului dento-maxilar. în ultima vreme, se musculară, zgomote articulare, remodelare
aproximează că 70% din populaţie prezintă articulară şi cefalee [27]. ^
semne şi simptome ale disfuncţiei temporo- încleştarea dinţilor, se presupune că
mandibulare. în acest sens devine evident de ce produce la nivelul articulaţiei temporo-
relaţia dintre bruxism şi disfuncţia aparatului mandibulare, diminuarea lubrifierii intraarti-
dento- maxilar este frecvent evocată [27].Totuşi culare şi creşterea contracţiilor musculare care
asocierea acestora nu este pe deplin înţeleasă: poate genera durere, iar scrâşnitul dinţilor care
în timp ce bruxismul este mai des întâlnit la copii, urmează după încleştare, permite o mai bună
disfuncţiile sunt mai des întâlnite la adulţi, lubrifiere intraarticu- lară.
frecvenţa maximă fiind între 18 şi 45 de ani. în Chiar dacă se spune frecvent că etiologia
disfuncţia aparatului dento-maxilar, cei mai mulţi disfuncţiei temporo-mandibulare este
pacienţi se plâng de fenomene dureroase, care multifactorială, acest fapt este intens dezbătut şi
reprezintă principalul motiv al prezentării lor la discutat.
medic [8].

117
 Tais de Souza Barbosa [8] consideră că [29]. Parafuncţia, factorii hormonali sau factorii
tulburările articulaţiei temporo-mandibu- lare sau psihosociali sunt consideraţi factori perpetuanţi
disfuncţia temporo-mandibulară constituie o de vreme ce pot întreţine disfuncţia temporo-
entitate colectivă care cuprinde un număr mare mandibulară şi pot fi asociaţi cu orice factor
de manifestări clinice ale musculaturii predispozant sau iniţiant [29,30].
masticatorii, articulaţiei tem- poro-mandibulare Laskin [31], în teoria sa psihofiziologi- că,
sau ambele[28]. Durerea miofacială, dislocările consideră spasmul muscular ca fiind factor
de menise, durerea articulară şi bolile cauzal al disfuncţiilor, iar bruxismul provoacă
degenerative şi inflamatorii ale articulaţiei oboseală musculară, care întreţine spasmele
temporo-mandibulare sunt subtipuri majore. musculare. Deci, în opinia lui, activitatea
După Mc Neill[28] unii factori etiologici care îşi musculară susţinută din bruxism întreţine
aduc contribuţia sunt doar factori de risc, alţii disfuncţia temporo-mandibulară [31].
sunt cauzali în fapt şi alţii coincid pur şi simplu cu Mai nou, cunoştinţele în domeniu au
afecţiunea. evoluat şi alţi cercetători au demonstrat că
După acelaşi autor, aceşti factori sunt durerea, de diverse origini, devine cauza şi nu
clasificaţi în predispozanţi, iniţiatori sau consecinţa activităţii musculare [32]. Cea mai
precipitanţi şi perpetuanţi, în funcţie de rolul lor mare parte a pacienţilor cu bruxism nocturn nu
în progresul disfuncţiei temporo- mandibulare. resimt faptul că muşchii lor întreţin o activitate
Modificările anatomice, metabolice şi intensă [33]. Durerea, aşa cum a fost ea
patologice care afectează în mod ireversibil prezentată, este consecinţa
aparatul dento-maxilar, sunt considerate factori microtraumatismelor fibrelor musculare datorate
predispozanţi de vreme ce pot creşte riscul de contracţiilor prelungite [34], Un studiu a stabilit
apariţie al disfuncţiei temporo- mandibulare. relaţia între diversele tipuri de parafuncţii şi
Factorii iniţiatori care duc la apariţia intensitatea durerii, la pacienţii ce prezentau
patologiei articulare sunt în primul rând legaţi de disfuncţii. Acest studiu demonstrează lipsa
traumatisme şi suprasolicitarea aparatului dento- relaţiei semnificative între bruxism şi durerile de
maxilar. Astfel traumatismele care produc la nivelul aparatului dento-maxilar. Ipoteza
lezarea capului, gâtului sau a maxilarelor prin avansată este că activitatea motrică scade
impact, o mişcare de flexie - extensie a capului atunci când există durere pentru protejarea
exagerată, o lezare în timpul masticaţiei, structurilor aparatului dento-maxilar [35].
căscatului sau chiar deschiderea prelungită a Cele mai multe studii pe eventualele
gurii în timpul tratamentelor dentare pot fi factori interrelaţii dintre bruxism şi disfuncţiile aparatului
iniţiatori ai disfuncţiei temporo-mandibulare. dento-maxilar sunt axate mai mult pe bruxismul
Barbosa afirmă că suprasolicitarea aparatului nocturn, caracterizat de scrâşnirea şi frecarea
dento- maxilar se poate realiza şi prin parafuncţii dinţilor, mai puţin pe bruxismul diurn, unde
activitatea principală

118
este încordarea muşchilor masticatori [34]. faptul că cele mai multe semne şi simpto- me la
Analiza contactelor dento-dentare la copiii tineri sunt caracterizate ca blânde şi prin
pacienţii cu dureri faciale, cu predominanţă urmare, mai greu de detectat. Este greu de
musculare, a evidenţiat pe de o parte frecvenţa crezut că diferenţa mare în prevalenţa disfuncţiei
de 4 ori mai mare a contactelor dentare decât la temporo-mandibulare este de origine rasială
pacienţii fără dureri faciale şi pe de altă parte [45]. Totuşi unele studii susţin această teorie.
nivelul foarte ridicat al stresului. Rolul genului (masculin sau feminin) este
Faptul că pacienţii cu dureri mio- faciale mult discutat în literatură. Diferenţa în funcţie de
prezintă contacte ocluzale nefuncţionale de gen a semnelor şi simptomelor este mică în
lungă durată şi intensitate foarte mare, poate copilărie [40], dar spre sfârşitul adolescenţei, la
conduce la concluzia că scrâşnitul dinţilor, din femei au fost raportate mai multe semne decât
perioada de trezire, este un factor etiologic al la bărbaţi (prevalenţa a fost de 1,5-2 ori mai
algiilor oro-faciale de origine musculară. mare la femei decât la bărbaţi) [46].
Chiar dacă rolul bruxismului în apariţia şi Tulburările musculare, ca durerea
întreţinerea disfuncţiei temporo- mandibulare muşchiului pterigoidian lateral, au arătat o
este discutabil, este cert, că din punct de vedere prevalenţă mai mare printre femei [47], dar acest
clinic, sunt mulţi pacienţi care prezintă fapt trebuie interpretat cu atenţie datorită
concomitent semne de bruxism şi de disfuncţie specificităţii reduse a palpării muşchiului
temporo-mandi- bulară [34]. intraoral, de vreme ce disconfortul sau durerea
Principalele studii evidenţiază o relaţie de observate ca răspuns la pal- parea zonei
tip cauză- efect între bruxism şi dis- funcţiile pterigoidiene laterale poate fi cauzată de alte
temporo-mandibulare, fiind întâlnite împreună la structuri anatomice [48].
mulţi pacienţi şi trebuie considerate ca atare: O explicaţie a acestei diferenţe ar fi că
două entităţi coexistente [36,37,38]. femeile au o sensibilitate la durere mai mare
Studii epidemiologice au arătat că decât bărbaţii. Acest lucru a fost observat în
semnele şi simptomele disfuncţiei temporo- experimente atât pe animale cât şi pe oameni
mandibulare se pot întâlni la toate grupele de [49].
vârstă [39,40,41], Este demn de remarcat că în prezent, etiologia disfuncţiei temporo-
incidenţa semnelor şi simptomelor, în general mandibulare este considerată multi- factorială,
creşte odată cu vârsta [42], Pre- valenţa de vreme ce există mulţi factori implicaţi, dar
disfuncţiei temporo-mandibulare la copii şi influenţa relativă a factorilor individuali este
adolescenţi variază în literatură de la 16% la controversată încă. Posibilii factori cauzali includ
copii cu dentiţia primară la 90% la copii cu diferiţi parametri de structură, variabile psiho-
dentiţia mixtă [40,43,44]. Preva- lenţa diferită ar sociale, trauma acută, boli articulare
putea fi relativ legată de degenerative, factori imunologi, interferenţe
ocluzale [40] şi diverse suprasolicitări
ocluzale(obiceiuri

119
parafuncţionale, în mod special bruxismul, ce la fenomene inflamatorii dureroase, tulburări
hiperactivitatea masticatorie şi spasmele articulare ca dislocările de menise nedureroase
musculare)[50]. Sunt luaţi în considerare în şi tulburări musculare, o mică parte din copii şi
etiologia disfuncţiei temporo-mandibulare, adolescenţii ce prezintă aceste semne se
următorii factori: psihologici, comportamentali, prezintă la medic. Cinara Maria Camparas şi
somatizarea crescută, stresul, anxietatea şi colab.[56] menţionează într-un studiu din 2006,
depresia [28,51,52]. ca simptomele pacienţilor cu bruxism şi ale celor
Există controverse în ceea ce priveşte cu tulburări ale articulaţiei temporo-mandibulare
contribuţia genetică la patogenia disfuncţiei nu se datorează doar hiperactivitaţii musculaturii
temporo-mandibulare. Mai multe studii perimandibulare ci şi alterărilor funcţionale ale
evidenţiază prezenţa semnelor şi simptomelor la sistemului nervos central. Barbosa şi colab.[9]
mai mulţi membri ai aceleiaşi familii. Michalowicz publică în 2008 un studiu prin care arată că la
şi colab.[9] susţin ipoteza că semnele şi copii şi adolescenţi, bruxismul ar putea fi asociat
simptomele disfuncţiei temporo-mandibulare, ca cu tulburările musculare, dar au fost găsite
şi obiceiurile parafuncţionale orale sunt puţine dovezi în sensul asocierii bruxismului cu
substanţial moş- tenibile. tulburările articulare nedureroase precum
Pe de altă parte, factorii de mediu în- dislocările de menise articular şi alte patologii
conjurător pot fi mai importanţi decât factorii articulare. Criteriile de diagnostic atât pentru
genetici în etiologia disfuncţiei temporo- tulburările articulaţiei temporo-mandibulare cât
mandibulare, deoarece atitudinea faţă de durere şi pentru bruxism au constituit factori de influenţă
şi comportamentul faţă de stress par a se în realizarea comparaţiei rezultatelor.
consolida în anumite familii [53]. Astfel există o Din aceste considerente, autorii apreciază
mare tendinţă la copii să deprindă că relaţia de cauzalitate între bruxism şi
comportamentul rudelor referitor la stress şi tulburările articulaţiei temporo-mandibulare este
durere. dificil de stabilit, controversată şi oricum neclară.
Se consideră că disfuncţia temporo- Există o serie de simptome comune bruxismului
mandibulară la copii are o etiologie multi- şi disfuncţiei temporo-mandibulare.
funcţională [54], Disfuncţia temporo-
mandibulară la copii este definită pe baza Durerea mio-facială
următoarelor semne şi simptome: sunete în Cel mai frecvent semn al disfuncţiei
articulaţia temporo- mandibulară, mişcări temporo-mandibulare este durerea. Localizarea
mandibulare dureroase, deschiderea limitată a durerii este de obicei preauricular, dar poate

gurii, durere preauriculară, durere facială, iradia spre craniu. Poate fi uni sau bilaterală în

cefalee. Nu este clar încă, dacă acestea disfuncţia temporo- mandibulară de origine

reprezintă variaţia normală, trăsături preclinice musculară şi unila-

sau manifestări ale unei stări de boală [55].

Chiar dacă aceste semne pot condu

120
terală în disfuncţia temporo-mandibulară de ginea în rata de creştere şi de calcifiere diferită.
origine articulară cu excepţia reumatismului acut Astfel se poate explica prevalenţa crescută a
[57]. Spre deosebire de bruxism unde durerea sunetelor articulare, găsită în mai multe studii
apare dimineaţa, în disfuncţia temporo- [45,58,59,60].
mandibulară durerea creşte în intensitate pe La adulţi zgomotele articulare sunt
parcursul zilei, fiind mai puternică seara. în asociate de obicei cu durerea. Pocnetul şi
disfuncţia temporo - mandibulară de origine durerea în deplasările anterioare ale meniscului
musculară, durerea poate fi asociată cu apariţia articular sunt datorate revenirii spontane în
în antecedente a bruxismului manifestat prin poziţie fiziologică a ligamentului posterior.
scrâşnirea dinţilor în condiţii de stress şi Limitarea deschiderii gurii şi apariţia
anxietate. Durerea poate fi mult mai puternică în blocajelor articulare
timpul perioadelor de stress crescut. Evaluarea Aceste blocaje pot apare în mişcarea de
durerii se bazează în principal pe estimarea închidere sau de deschidere a gurii. Blocajul în
subiectivă a examinatorului. poziţia deschisă a gurii reprezintă incapacitatea
de a închide gura şi în acest caz condilul
Cefaleea mandibular dislocat anterior poate fi observat
Durerea de cap din disfuncţia temporo- înaintea eminenţei articulare. Dacă acest blocaj
mandibulară este diferită faţă de cea din nu este redus imediat devine foarte dureros.
migrenă. Disfuncţia temporo- mandibulară poate Blocajul în poziţia închisă reprezintă
fi considerată ca o zonă trigger la pacienţii incapacitatea de a deschide gura datorită durerii
predispuşi la migrene, având în această situaţie şi deplasării discului articular.
o intensitate foarte mare. Examenul pacienţilor cu disfuncţie
temporo-mandibulară, parcurge mai multe
Zgomotele articulare (cracmente, etape. Examenul clinic se axează în principal pe
pocnituri) evidenţierea semnelor şi simptome- lor
Prevalenţa sunetelor temporo-mandi- disfuncţiei temporo-mandibulare.
bulare pare a creşte de la dentiţia primară la Prin inspecţie se evidenţiază asimetrii
dentiţia permanentă. La copii, zgomotele faciale, hipertrofii musculare, malocluzii, uzura
articulare sub formă de pocnituri se pot produce dentară şi dinţii absenţi; limitarea mişcărilor de
fără dislocarea meniscului, datorită unei închidere şi de deschidere a gurii (normal
compresii a fluidelor articulare în timpul deschiderea gurii în plan vertical măsurată între
translaţiei condilului, care produce presiune şi un incisivi este de 5cm, protruzia şi lateralitatea
pocnet sesizabil şi în acelaşi timp modificarea mandibulei de 1cm).
poziţiei mandibulei. Sunetele articulaţiei Palparea articulaţiei temporo-mandibulare
temporo-mandibulare la copii, se pot datora de se poate face sub arcada zigomati- că la 1 -2cm
asemenea, incompatibilităţii tranzitorii a anterior de tragus. Partea pos- terioară a
componentelor articulare, care îşi are ori articulaţiei este palpată la nivelul

121
conductului auditiv extern. Articulaţia trebuie denţa Schuller în care radiografia se efectuează
palpată atât cu gura deschisă cât şi cu gura cu gura deschisă şi închisă. Rezultatele diferă în
închisă. funcţie de etilogia disfuncţiei, în cazul artritei
în timpul palpării examinatorul poate reumatoide pot apărea eroziuni, osteofite şi alte
depista spasme musculare, sensibilitate modificări la nivelul fosei glenoide.
musculară sau articulară şi zgomote articulare. Examinarea echografică cu ultasune- te,
Palparea muşchilor în cadrul unui examen permite vizualizarea elementelor morfologice şi
complet al articulaţiei temporo- mandibulare funcţionale ale articulaţiei temporo-mandibulare,
trebuie realizată la nivelul muşchilor maseteri, discul articular, condilul mandibulei şi muşchiul
temporali, pterigoidieni laterali şi pterigoidian lateral cu cele două fascicule ale
sternocleidomastoidieni. în cazuri izolate, de sale.
disfuncţie temporo-mandibulară de origine Tomografia computerizată poate explora
musculară, sensibilitatea articulaţiei şi structura osoasă şi ţesuturile moi, musculare.
zgomotele articulare pot fi absente.
Este relativ scumpă şi necesită substanţă de
La majoritatea pacienţilor, zgomotele
contrast ce trebuie instilată în cavitatea
produse în timpul mişcării mandibulei pot fi
articulară.
simţite în timpul palpării articulaţiei, iar unele pot
Rezonanţa magnetică nucleară este de
fi atât de puternice încât pot fi auzite de anturaj.
asemenea costisitoare, dar poate fi utilizată dacă
Se poate realiza ascultaţia cu stetoscopul.
este suspectată o patologie articulară sau
Examenele paraclinice ale sângelui sunt
meniscală. Rezonanţa magnetică nucleară este
solicitate dacă afecţiunile sistemice ale
capabilă să identifice me- niscul în toate cazurile,
pacientului sunt suspectate a fi cauza disfuncţiei
morfologia lui, localizarea şi deplasările lui în
temporo-mandibulare.
timpul mişcărilor de închidere şi deschidere a
Proteina C Reactivă este determinată în
gurii. Rezonanţa magnetică nucleară permite
cazul suspectării unei infecţii, factorul reumatoid
identificarea corectă a dislocaţiilor meniscului,
este verificat în cazul suspectării artritelor
iar studierea simultană a ambelor articulaţii
reumatoide, valoarea acidului uric trebuie
permite compararea articulaţiilor şi detectarea
verificată când se suspectează guta;
asimetriilor. Specialiştii au constatat o
artrocenteza, poate fi solicitată pentru a
concordanţă între imaginile oferite de rezonanţa
demonstra prezenţa cristalelor specifice.
magnetică nucleară, artroscopie şi constatările
O mare varietate de studii imagistice sunt
din timpul intervenţiilor chirurgicale şi au
utilizate pentru evaluarea disfuncţiei articulaţiei
concluzionat că rezonanţa magnetică nucleară
temporo-mandibulre.
este o metodă de elecţie în evaluarea disfuncţiei
Radiografia este metoda imagistică cel
temporo- mandibulare.
mai des utilizată. Este simplă, evaluează
Cefalometria permite calculul unor in
structura osoasă şi în multe cazuri este
suficientă. Cuprinde tehnici specifice , inci

122
dici specifici morfologiei cranio-faciale. poro-mandibulare.
Pentru aprecierea gradului de afectare a
funcţiilor aparatului dento-maxilar în disfuncţia A.1. Indexul ocluzal.
temporo-mandibulară, Helkimo propune o Indexul ocluzal (Oi) sugerează gradul de
clasificare realizată cu ajutorul unor parametri afectare funcţională a ocluziei dentare
numerici sau indexi, calculaţi pe baza unui (disfuncţie ocluzală), după mai multe criterii.
punctaj [61]. Sunt descrişi trei indecşi: în forma propusă de Helkimo, fiecărui
- Indexul ocluzal care sugerează riscul de parametru i se atribuia un punctaj, iar valorile
apariţie a disfuncţiei temporo- mandibulare; mari ale acestuia sugerează predispoziţia la
- Indexul clinic algodisfuncţional; apariţia disfuncţiei temporo- mandibulare.
- Indexul anamnestic algodisfuncţional - Studiile mai recente nu au reuşit să stabilească
pentru clasificarea disfuncţiei tem- o corelaţie între valorile crescute ale indexului
ocluzal şi apariţia disfuncţiei temporo-
mandibulare.

VALORI
CRITERIUL normale afectare uşoară afectare severă

Numărul dinţilor
28-32 20-27 <20
restanţi

Interferenţe moderate:
Nu există interferenţe pe contact unilateral în RC cu Interferenţe severe:
traseul RC - IM. alunecare anterioară mai laterodeviaţie mandi-
Mandibula se deplasează mică de 2 mm a mandibulei bulară între RC - IM mai
Raportul IC - IM
simetric, anterior, cel mult spre IM, sau laterodeviaţie mare de 0,5 mm sau
2 mm, stabilind contacte mandibula- ră mai mică de long centric mai mare
ocluzale bilaterale. 0,5 mm din RC în IM de 2 mm.

Există obstacole ocluzale

Există obstacole
moderate: interferenţe (sau
Examenul miş- ocluzale severe:
CP) lucrătoare în lateralitate
cărilor excentrice Nu există obstacole. interferenţe
sau interferenţe (sau CP)
ale mandibulei lucrătoare în propulsie. nelucrătoare în
lateralitate.

A.2. Indexul clinic algodisfuncţional. tificat cu o scară de 3 valori posibile Op, 3p şi 5p)
Indexul clinic algodisfuncţional (Di) a 5 simptome (parametri):
reprezintă o modalitate de apreciere a gravităţii - limitarea mişcărilor mandibulare;
unei forme de disfuncţie temporo- mandibulară, - modificări disfuncţionale ale articulaţiei
pornind de la nivelul 0 (cuan temporo-mandibulare;

123
 - durere provocată de mişcările man- chilor mobilizatori ai mandibulei; dibulei; - durere
provocată de palparea articu-
- durere provocată de palparea muş- laţiei temporo-mandibulare
GRAVITATEA
SIMPTOMUL Nulă (simp-
moderată mare
tom absent)
Deschidere
maximă >39 Deschidere ma-
Limitarea mişcărilor mm, ximă 30-39 mm, Deschidere maximă <30 mm mm,
mandibulare lateralitate lateralitate lateralitate maximă <4 mm.
maximă >6 mm. maximă 4-6 mm.

Zgomote articu-
Modificări dis- Mişcare lină,
lare şi/sau Imposibilitatea realizării unei mişcări
funcţionale ale fără
laterodeviaţie > şi/sau (sub) luxaţia.
ATM laterodeviaţii
2mm.
Durere provocată
La o mişcare a
de mişcările -
La minimum 2 mişcări.
mandibulei.
mandibulare
Durere provocată
de palparea Sensibilitatea la
Sensibilitatea la palpare în cel puţin
muşchilor mobili- - palpare 1 - 3
4 puncte.
zatori ai mandi- puncte.
bulei.
Durere provocată
Durere la presi- Durere la presiunea intrameatală (în
de palparea A.T.M. -
unea laterală. meatul auditiv extern).

Prin acest sistem de cuantificare, fiecărui mandibulară moderată

pacient i se calculează, prin sumarea punctajelor - Di-lll - disfuncţie temporo- mandibulară
“obţinute” pentru fiecare simptom, un „scor de severă
gravitate a disfuncţiei temporo-mandibulare Există o serie de alte clasificări ale
cuprins între 0 şi 25 puncte, cu următoarele disfuncţiei temporo-mandibulare care arată
categorii diagnostice: gradul de afectare al componentelor sau
- Di-0 - absenţa semnelor disfuncţio- funcţiilor aparatului dento-maxilar. Am prezentat
nale doar această clasificare pentru că este cea mai
- Di-I - disfuncţie simplă şi am întâlnit-o în mai multe studii clinice
temporo- în literatura de specialitate.
mandibulară uşoară
- Di-ll - disfuncţie
temporo-

124
 MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU - Este permanent, pasager sau oca-
BRUXISM zional?
La ora actuală nu există o schemă de - Pacientul este conştient de prezenţa
tratament universal valabilă pentru toate formele parafuncţiei?
de bruxism, care să permită remedierea - Este vorba de scrâşnitul dinţilor sau de
consecinţelor bruximului la nivelul aparatului contractura muşchilor?
dento-maxilar şi să oprească în acelaşi timp Deşi în acest moment se vorbeşte foarte
evoluţia bruxismului. La modul general mult despre rolul factorilor generali în etiologia
tratamentul trebuie să vizeze reducerea bruxismului [3], cosiderăm că înainte de
hiperactivităţii muşchilor masticatori şi în acelaşi începerea oricărui tratament în bruxism trebuie
timp repararea consecinţelor bruxismului la verificate relaţiile de ocluzie, deoarece practica a
nivelul arcadelor dentare. Etiologia plurifactorială dovedit că acestea au un rol foarte important în
a bruxismului în care factorii psiho-sociali şi succesul unui tratament restaurativ şi de
psiho- neurologici sunt privilegiaţi ne orientează asemenea se ştie că relaţiile ocluzale echilibrate
spre un tratament cauzal care să vizeze toţi vor genera mai puţine contracţii musculare la ni-
factorii posibil implicaţi în etiologia bruxismului în velul muşchilor masticatori [4].
locul unui tratament simptomatic. Cele mai multe mişcări funcţionale
în prezent tratamentul bruxismului are (masticaţia) şi parafuncţionale (bruxismul) ale
drept scop întreruperea mecanismului neu- aparatului dento-maxilar se realizează în jurul
romuscular patologic autogen (feedback) prin poziţiei de intercuspidare maximă. Aceasta este
tratamente combinate ocluzale şi de combatere definită ca poziţia mandibulei faţă de maxilar în
a stresului. care se realizează maximum de contacte
Tratamentul bruxismului este complex şi ocluzale. Mişcările funcţionale sunt rezultatul
se realizează prin: reducerea tensiunii psihice, contactelor de scurtă durată între dinţii celor
ameliorarea simptomelor şi efectelor, înlăturarea două arcade spre sfârşitul ciclului masticator.
interferenţelor ocluzale şi întrerupera Totuşi, activităţile parafuncţionale determină
mecanismului neuromuscular patologic de apariţia unor forţe excesive ca durată, frecvenţă,
reacţie inversă (feedback). amplitudine şi direcţie la nivelul arcadelor
Brocard D. şi colab.[2] afirmă că după dentare.
stabilirea diagnosticului de bruxism dentar şi Un pacient cu activitate parafuncţională ar
înainte de stabilirea conduitei terapeutice, trebui ca în intercuspidare maximă să aibă cât
trebuie stabilit tipul de bruxism pe care pacientul mai multe contacte pe dinţii posteriori, astfel
îl prezintă. în acest scop recomandă găsirea încât forţele parafuncţionale să fie distribuite pe
răspunsurilor la următoarele întrebări: un număr cât mai mare de dinţi şi în axul lung al
- Bruxismul se manifestă în timpul zilei sau acestora.
în timpul somnului? Contactele stabile în intercuspidare

125
maximă apar pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor poziţia de intercuspidare maximă existentă.
sau ale restaurărilor protetice când există o Restaurările protetice vor fi modelate astfel încât
morfologie a pantelor cuspidiene adecvată. să refacă morfologia ocluzală şi să reproducă în
Aceste contacte ocluzale stabile vor fi de tip vârf acelaşi timp cât mai corect contactele ocluzale
cuspid- fund fosetă sau de tip tripodic pentru a [5].
dirija forţele ocluzale în axul lung al dinţilor. Materialele utilizate pentru refacerea
Transmiterea în ax a forţelor ocluzale morfologiei ocluzale a dinţilor trebuie să fie uşor
asociată cu prezenţa contactelor proximale ale de manipulat în reproducerea contactelor
dinţilor vecini, stabilizează poziţia fiecărui dinte şi ocluzale şi să aibă o rezistenţă la uzură
a mandibulei în intercuspidare maximă. Dacă asemănătoare cu a ţesuturilor dentare sau a
contactele ocluzale în intercuspidare maximă restaurărilor de pe dinţii antagonişti. Acest lucru
sunt instabile pot apare migrări orizontale ale va reduce uzura la nivelul acestor restaurări cu
dinţilor favorizate şi de discontinuitatea arcadei păstrarea unor contacte ocluzale stabile pe o
dentare, fapt ce va duce mai departe la o perioadă lungă de timp. Aurul platinat este încă
pierdere a stabilităţii contactelor ocluzale în aliajul care îndeplineşte aceste criterii, în timp ce
intercuspidare maximă şi la o creştere a amalgamul rămâne materialul de elecţie pentru
frecvenţei interferenţelor ocluzale ce apar la restaurările directe ale dinţii posteriori [6].
nivelul dinţilor cuspidaţi în timpul mişcărilor de Utilizarea răşinilor compozite poli- merizate prin
protruzie şi de laterotruzie. metoda directă sau indirectă, sau a restaurărilor
Pentru a reduce potenţialul nociv al ocluzale din porţelan pe o suprafaţă mai întinsă
forţelor orizontale ce apar în parafuncţiile şi un număr mai mare de dinţi va fi făcută cu
aparatului dento-maxilar şi sunt transmise prin precauţie la pacienţii cu bruxism. O duritate
intermediul interferenţelor ocluzale la nivelul crescută a acestor materiale poate avea ca
dinţilor posteriori, este de dorit ca pacientul să rezultat creşterea pierderilor de ţesuturi dentare
aibă un ghidaj anterior adecvat. în mişcările de la nivelul arcadei antagoniste. Utilizarea răşinilor
lateralitate ghidajul va fi de tip canin, iar în compozite şi a porţelanului la nivelul suprafeţei
mişcarea de protruzie ghidajul va fi asigurat de ocluzale este mai puţin nocivă la pacienţii care
incisivii centrali cu antagonişti lor şi va scoate din realizează dezocluzia imediată a dinţilor
ocluzie dinţii posteriori pe măsură ce mandibula posteriori şi nu au para- fu neţii.
se deplasează din poziţia de relaţie centrică. Pierderea contactelor ocluzale stabile
Această schemă ocluzală are meritul de a poate surveni datorită uzurii dentare produsă de
scădea numărul de contacte ocluzale în afara eroziunea acidă sau de para- funcţii, la nivelul
poziţiei de relaţie centrică şi intercuspidare dinţilor îndemni sau suprafeţelor dentare
maximă. restaurate. Reducerea înălţimii cuspizilor
Pentru menţinerea echilibrului ocluzal asociată cu un ghidaj anterior mai lin va creşte
toate reabilitările orale trebuie să respecte şansele de apariţie a

126
interferenţelor ocluzale în mişcările orizontale cu disfuncţie temporo-mandibulară în formă
ale mandibulei, cauzând o distribuţie uşoară, Glaros A.G.[7] propune următoarele
nefavorabilă a forţelor ocluzale pe dinţii afectaţi. obiective:
Pierderea stabilităţii ocluzale poate fi şi rezultatul - Eliminarea spasmelor musculare;
unor fracturări repetate ale restaurărilor protetice - Refacerea restaurărilor coronare in-
şi ale dinţilor, crescând mobilitatea şi migrările corecte;
dentare mai ales la nivelul dinţilor din grupul - Pe termen scurt pot fi folosite antiin-
frontal superior. Pe termen lung acest flamatoare nesteroidiene.
dezechilibru ocluzal poate avea efecte şi asupra Pentru formele cronice de disfuncţie
articulaţiei temporo-mandibulare, afectând struc- temporo-mandibulară asociate cu bruxism,
turile acesteia şi funcţionalitatea. Atunci când tratamentul este dificil şi poate fi instituit cel mai
există astfel de semne ale unui dezechilibru bine de o echipă de specialişti alcătuită din
ocluzal este necesară o echilibrare ocluzală. medicul de familie, medicul dentist, un
înainte de instituirea unui tratament care psihoterapeut, un psiholog, un farmacist şi mai
să modifice statusul odontal al pacientului, este rar, este necesară intervenţia unui chi- rurg[8].
important ca acesta să conştientizeze boala sa. Metodele de tratament pot include consilierea
Conştientizarea activităţii parafuncţionale este o pacientului, medicaţie şi terapie psihică, gutieră
cerinţă indispensabilă la începerea unui ocluzală, fizioterapie, tehnici de relaxare,
tratament şi îi influenţează major prognosticul. biofeedback, hipnoterapie, acupunctură şi chiar
Pentru aceasta, trebuie să ajutăm pa- artrocenteză.
cientul să identifice ce tip de parafuncţie Pentru asigurarea unui prognostic fa-
prezintă, la ce moment al zilei şi cu ce pe- vorabil şi pentru a limita eşecurile terapeutice,
riodicitate se manifestă. Se vorbeşte despre o Brocard D. recomandă parcurgerea
etapă terapeutică iniţială majoră care permite următoarelor etape terapeutice:
oferirea primelor sfaturi vizând limitarea - Etapa comportamentală ce vizează
încordărilor, dacă manifestările au loc ziua. surprinderea aspectelor psiho-sociale;
Utilizarea calculatorului, conducerea maşinii, - Etapa farmacologică;
vizionarea unui film de acţiune, o activitate fizică - Etapa dentară reversibilă şi noninvazivă;
susţinută sunt tot atâtea exemple de activităţi - Etapa dentară ireversibilă, când există
cotidiene în timpul cărora bruxismul se indicaţii pentru o reabilitare orală.
manifestă, fără ca subiectul să conştientizeze. Este foarte important de reţinut că pasul
Perceperea comportamentului nu este suficientă noninvaziv şi ireversibil este privilegiat şi trebuie
pentru a avansa terapeutic. Uneori este să preceadă toate cazurile de intervenţie
necesară colaborarea cu alte specialităţi. dentară ireversibilă, în rarele situaţii clinice în
Pentru formele de bruxism asociate care se indică acest lucru.

127
 REDUCEREA STRESULUI despre durata, felul şi cauzele psihice ale
Controlul stresului bruxismului. Medicul va asculta cu atenţie datele
Factorii psiho-sociali, cum ar fi stresul I despre debutul afecţiunii şi evoluţia ulterioară a
[1,2,3,4,5] au fost situaţi în etiologia bruxismului, acestuia, fapt ce-l va face încrezător pe pacient
pe bună dreptate, pe primul loc. şi îi va reduce anxietatea.
Controlul stresului începe din prima Pe parcursul întocmirii anamnezei,
şedinţă de tratament şi este benefic pentru medicul va face aluzie la posibilele cauze ale
reducerea tensiunii psihice dintre medic şi bruxismului, arătând faptul că acesta apare ca o
pacient în vederea unei bune colaborări. tulburare a aparatului dento- maxilar la un număr
Reducerea tensiunii psihice este necesară mare de pacienţi. Pacientul trebuie ajutat să
în mod special la pacienţii extrem de emoţionaţi: recunoască factorii de stress din viaţa şi din
cei ce îşi rod unghiile, îşi freacă mâinile, îşi activitatea sa, fără ca aceştia să-i fie sugeraţi de
muşcă buzele sau obrajii sau îşi presează dinţii medic. Medicul trebuie să conducă discuţia cu
cu limba. Relaxarea psihică a pacientului poate tact şi subtilitate. Popa S.[6] recomandă
fi obţinută încă de la început prin angajarea unui următorul model de discuţie: „foarte mulţi
dialog bine organizat, obiectiv şi încurajator fără pacienţi au dificultăţi asemănătoare din cauza
reproşuri sau glume inutile. Ambianţa cabinetului bruxismului, dar ei sunt capabili de cele mai
trebuie să fie plăcută, liniştitoare, iar asistenta de multe ori să le asocieze cu stări emoţionale mai
cabinet să aibă o atitudine binevoitoare şi vechi sau mai recente. Fără a dori să aflu
încurajatoare. amănunte despre viaţa personală sau socială,
Primele fraze schimbate între medic şi cred că puteţi să identificaţi o stare emoţională,
pacient pot contribui la instalarea unei atmosfere în mod special mai dureroasă sau tulburătoare
de încredere în medic sau din contră pot spori care a coincis cu obiceiul de a scrâşni din dinţi”.
tensiunea emoţională a pacientului. Indiferent de Dacă pacientul poate face această
gravitatea leziunilor produse de bruxism, conexiune între o stare emoţională pe care a
pacientul nu trebuie descurajat, dar este ideal să trăit-o şi obiceiul de a scrâşni din dinţi este un
i se aducă la cunoştinţă care sunt urmările lucru încurajator pentru pacient, pentru că
neintervenţiei terapeutice, posibilităţile de conştientizează în acelaşi timp afecţiunea şi o
tratament care pot fi aplicate şi de asemenea posibilă cauză a ei. O mare parte din pacienţi nu
prognosticul tratamentului instituit. pot face legătura dintre trăirile emoţionale şi
O atmosferă liniştită permite obţinerea scrâşnitul dinţilor. Aceştia s-au adaptat la condiţii
unor informaţii corecte despre semnele şi de viaţă grele, încât nu pot identifica vreun factor
simptomele pe care pacientul le prezintă, despre neobişnuit cu valoare conflictuală.
antecedentele personale generale, oro- dentare, Totuşi după o analiză mai profundă, cei
condiţiile de viaţă şi de muncă, care permit mai mulţi dintre pacienţi descoperă în
conturarea unei imagini

128
trecutul lor o mulţime de surse posibile de stress inclusiv tratamente bazate pe biofeedback- ul
cronic. electromiografic.
Sunt autori [7] care susţin că stresul psihic Aparatul Grindcare constituie o formă de
sporeşte tensiunea muşchilor masti- catori şi tratament pentru cei care suferă de bruxism.
odată cu ea tendinţa de scrâşnire a dinţilor Pentru tratament, aparatul Grindcare în
potenţată de prezenţa interferenţelor ocluzale momentul contracţiei muşchilor masticatori,
care, chiar neînsemnate fiind, au un mare emite un mic impuls electric care declanşează
potenţial bruxogen. fenomenul biofeedback. Acest impuls relaxează
Sfaturile privind igiena alimentaţiei, muşchii masticatori anulând episodul de
precum şi limitarea consumului de excitanţi bruxism. Pe parcurs, scoarţa cerebrală
(cafea, alcool, tutun), sunt benefice. Inocularea memorează aceste activităţi de relaxare ale
unei atitudini terapeutice cognitivo- muşchilor şi va emite feedback-ul. La începutul
comportamentală, prin tehnici de relaxare sunt tratamentului, aparatul trebuie folosit în fiecare
adesea eficiente şi pot fi propuse pacientului. noapte. Dimineaţa se poate verifica câte
După reperarea activităţilor, pe parcursul cărora episoade de bruxism a prezentat pacientul şi de
pacientul prezintă contacte ocluzale, se impune câte ori aparatul a emis semnale pentru declan-
o schimbare a comportamentului cotidian, de şarea reacţiei biofeedback.
comun acord cu pacientul. Pacientul poate să După o perioadă de 4 până la 6 săptămâni
propună propriile sale soluţii sau să le discute pe de tratament se va observa scăderea numărului
cele propuse de către medic. Este necesară de episoade de bruxism. în acest moment se
păstrarea acestei atitudini cognitivo-com- poate renunţa la aparat pentru o săptămână.
portamentale pe tot parcursul tratamentului. Când pacientul sesizează o intensificare a
Complementar acestor probleme episoadelor de bruxism va folosi din nou
comportamentale, este indicat să se orienteze aparatul.
pacienţii către un psiholog. Este util de subliniat Pacientul trebuie să consulte medicul ori
faptul că medicul dentist intervine în terapia de cate ori crede că apar probleme în utilizarea
habituală, dar pacientul este actorul principal în aparatului.
rezolvarea parafuncţiilor sale. Aparatul Grindcare (figura 7.23) are
Manifestările vechi ale bruxismului cer următoarele componente:
mult efort şi timp pentru a fi ameliorate. La - Stimulatorul care reprezintă unitatea
ambele categorii de pacienţi medicul trebuie să centrală. Stimulatorul înregistrează episoadele
aibă o atitudine încurajatoare. de bruxism şi emite biofeedback-ul. Toate datele
legate de tratament sunt stocate la acest nivel.
Sistemele biofeedback - Grinddock- ul este utilizat pentru a opera
Literatura de specialitate prezintă mai cu piesa centrală şi afişează rezultatele
multe metode de tratament pentru bruxism, tratamentului.
- Electrodul este conectat la stimula

129
tor şi este plasat pe muşchiul temporal. destul de complicate pentru că utilizează
Electrodul măsoară semnalele electromio- electrozi plasaţi la nivelul muşchilor mase- teri
grafice venite de la muşchiul aflat în activitate şi care sunt conectaţi la alarma montată pe
emite un impuls electric de reducere a activităţii noptiera pacientului. Din cauza numeroaselor
muşchiului. Pe electrod se aplică la început un fire, mişcările pacientului în timpul somnului sunt
gel pentru a asigura legătura electrică. mult restricţionate.
Foster P.S.[14] prezintă un studiu clinic
referitor la utilizarea unui aparat numit “Calmset”
care funcţionează pe acest principiu. Rezultatele
obţinute au arătat că, în urma tratamentului,
pacientul a avut mai puţine episoade de bruxism
şi că rezultatele au fost menţinute timp de 6 luni
după încheierea tratamentului.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
în plan farmacologic, se vorbeşte despre
prescrierea unor medicamente conform
Fig. 7.23. Aparatul Grindcare în literatura ipotezelor etiologice recente.
de specialitate este prezentat un studiu referitor - Antagoniştii dopaminei au efectul de a
la utilitatea acestui aparat [8]. Studiul sugerează diminua episoadele de bruxism din timpul
faptul că biofeedback-ul prin impulsuri electrice somnului. Acest lucru a fost demonstrat prin
nu cauzează mari probleme de somn şi este înregistrări polisomnografice efectuate pe un caz
asociat cu o pronunţată reducere a activităţii clinic, căruia i s-au administrat antagonişti ai
electromiografice a muşchiului temporal în dopaminei[1].
timpul somnului. - Benzodiazepinele pot fi, de asemenea,
Alte aparate utilizate în tratamentul prescrise pentru perioade scurte, în fazele de
bruxismului, funcţionează pe principiul de- activare şi acutizare ale bruxismului, având
clanşării unei alarme nocturne activate efectul de ameliorare al somnului.
electromiografic [9,10,11,12,13]. Există însă şi - Antidepresivele au fost testate[2],
inconveniente, care limitează utilitatea clinică a prezintă o eficacitate limitată şi sunt discutabile
acestor aparate. Spre exemplu, intensitatea din punct de vedere al efectelor secundare.
sunetului alarmei trebuie să fie suficient de mare - Toxina botulinică este o neurotoxină
pentru a trezi pacientul noaptea din somn, dar în care blochează transmiterea nervoasă. Prin
acelaşi timp poate deranja orice altă persoană injectare intramusculară ea provoacă o
aflată în apropiere. diminuare a forţei de contracţie musculară şi
Aparatele care funcţionează pe acest limitează propagarea acetilcolinei.
principiu şi sunt utilizate în cercetare, sunt

130
Chiar dacă, pentru unii clinicieni, rezultatele sunt reduc bruxismul nocturn. Amitriptilina şi
încurajatoare, este prea puţin demonstrată nortriptilina în doze mici, sunt cele mai utilizate
eficacitatea ei pe termen lung [3,4]. antidepresive triciclice în tratamentul afecţiunilor
Aceste medicamente sunt utile pentru cronice.
reducerea stărilor de tensiune nervoasă, dar nu Autosugestia sau hipnoza sunt elemente
se recomandă ca substituenţi terapeutici. Ele terapeutice recomandate pentru scurtă durată şi
trebuie să elimine sau să diminueze elementele fără efecte pe termen lung în terapia bruxismului,
stresante ori conflictuale ale pacienţilor şi să ca de altfel şi activităţile fizice şi mentale
elimine durerile cauzate de spasmele diversificate: micile pasiuni alternate cu activitate
musculare. Perspectivele prescrierii de fizică programată, alternanţa perioadelor active
medicamente sunt încurajatoare, dar trebuie cu perioade de repaus, alternanţa etapelor de
ţinut cont de efectele secundare ale acestor muncă susţinută cu perioade de muncă mai
medicamente. Pentru aprecierea eficacităţii lor uşoară.
reale pe termen lung, încă este nevoie de multe Starea de plictiseală este mult mai
studii, şi, pentru moment, nu avem la dispoziţie stresantă decât munca intensă, plăcută şi făcută
„medicamentul minune”. din pasiune.
Pentru bruxismul asociat disfuncţiei Somnul odihnitor şi neîntrerupt este
temporo-mandibulare poate fi recomandată esenţial pentru menţinerea unei stări funcţionale
următoarea medicaţie [4]: optime a organismului, importantă pentru
- Antiinflamatoare nesteroidiene: ibu- diminuarea bruxismului nocturn.
profenul şi naproxenul sunt cele mai utilizate, la Pentru diminuarea efectelor forţelor
doze obişnuite, o perioadă de 2-4 săptămâni şi nocive de la nivelul structurilor oro-faciale se
apoi reduse treptat; recomandă pacienţilor să doarmă pe spate.
- Narcoticele sunt recomandate la pa- Dormitul pe o parte a feţei sau cu faţa sprijinită
cienţii cu dureri acute severe şi nu vor fi utilizate pe mâini ori braţe, dislocă mandibula, cauzând
mai mult de 10-14 zile; extensia şi disconfortul muşchiilor şi articulaţiei
- Cele mai utilizate miorelaxante sunt temporo- mandibulare. Concomitent este bine să
diazepamul, methocarbamolul şi cicloben- fie evitate obiceiurile vicioase de sprijinire a
zaprina. Iniţial ar trebui administrată doza cea obrazului sau bărbiei cu mâinile în timpul lucrului
mai mică şi trebuie avut în vedere că pot apare sau studiului. Căldura locală aplicată pe muşchii
efecte adverse ca sedarea, depresia şi masticatori are efectul de a reduce contractura
dependenţa; musculară.
- Antidepresivele triciclice în doze reduse Atunci când durerile musculare nu sunt de
pot fi utilizate o perioadă îndelungată de timp în intensitate mare se pot efectua exerciţii
afecţiunile cronice dureroase. Ele acţionează musculare controlate şi dirijate, de închidere şi
prin inhibarea transmiterii durerii la nivelul de deschidere a gurii. Mandibula va fi condusă
centrilor nervoşi şi astfel cu mâna astfel încât muşchii masticatori să
efectueze contracţii

131
izometrice şi izotonice. Aceste exerciţii au scopul acestor interferenţe şi care urmăresc tocmai
de a reduce simptomele neuromus- culare. îndepărtarea interferenţelor ocluzale. în prezent
înclinarea capului pe spate uşurează efectuarea există controverse referitoare la etiologia
acestor exerciţii. bruxismului dar, cu toate aceste echilibrarea
Există multiple cercetări experimentale şi ocluzală are efect benefic în tratamentul
clinice care au încercat să stabilească tipul, bruxismului. De altfel folosirea procedeelor
modalitatea şi relaţia de cauzalitate a ocluziei terapeutice ocluzale în tratamentul bruxismului
dentare în declanşarea şi derularea bruxismului. au fost recomandate cu mulţi ani în urmă de
Pentru a aprecia în mod corect efectul către Karolyi şi Tischler sub forma gutiereler,
interferenţelor ocluzale asupra bruxismului, atelelor sau “nivelărilor ocluzale“[5].
trebuie evaluat momentul şi intensitatea în cazul pacienţilor cu bruxism este
mişcărilor parafuncţionale cu apariţia şi existenţa necesară o examinare amănunţită a ocluziei,
interferenţelor ocluzale. chiar dacă nu este evident că parafuncţia a fost
în practică, se observă că sunt mulţi determinată de interferenţe ocluzale, deoarece
pacienţi cu bruxism care nu prezintă interferenţe este sigur că interferenţele ocluzale în cazul unui
ocluzale şi puţini pacienţi cu interferenţe ocluzale pacient bruxoman sunt extrem de dăunătoare.
la care se instalează sau se constată bruxismul.
La mulţi dintre cei depistaţi cu bruxism s-a ECHILIBRAREA OCLUZALĂ
constatat că declanşarea afecţiunii a fost Corectarea ocluzală se poate realiza prin
corelată cu o anumită perioadă de stress din două procedee: echilibrare ocluzală prin şlefuire
viaţa lor. Acest fenomen este explicat de unii selectivă sau restaurări protetice şi echilibrare
specialişti prin existenţa unui grad variabil al ocluzală cu ajutorul gutierelor.
pragului de toleranţă a interferenţelor ocluzale Toată această echilibrare ocluzală
care poate fi influenţat prin stresul psihic ce determină scăderea hiperactivităţii muşchilor
afectează nivelul tonusului muşchilor mas- masticatori şi obţinerea unui număr cât mai mare
ticatori. de contacte ocluzale de intensitate egală atunci
în cazul acesta componenta factorială când mandibula închide în intercuspidare
etiopatogenică ocluzală a unui bruxism maximă. Niciunul din aceste procedee nu are un
declanşat pe fondul unor stări de stress motivate efect sigur, de aceea medicul trebuie să
trebuie eliminată printr-o corecţie ocluzală cunoască avantajele şi dezavantajele fiecărui
detaliată, justificată de certitudinea eliminării în procedeu pentru a alege cea mai potrivită soluţie
totalitate a interferenţelor ocluzale. terapeutică.
Din punct de vedere clinic este important
Echilibrarea ocluzală prin şlefuirea
de amintit că interferenţele ocluzale determinate
selectivă
de obturaţii incorect adaptate pot genera mişcări
parafuncţionale mandi- bulare care nu existau
înaintea apariţiei

132
 Facem de la început precizarea că luăm în fapt ce duce la mutilarea reliefului ocluzal al
calcul echilibrarea ocluzală prin şlefuire selectivă dinţilor şi la crearea de noi interferenţe ocluzale.
doar în cazurile incipiente ale bruxismului când Chiar şi atunci când şlefuirea selectivă a fost
morfologia ocluzală nu este încă alterată. corect realizată, ignorarea unei interferenţe
Şlefuirea selectivă a interferenţelor minuscule reactivează hiperac- tivitatea
ocluzale are drept scop armonizarea contactelor muşchilor masticatori. Dacă mandibula nu este
ocluzale şi omogenizarea lor în poziţiile statice corect condusă în poziţia de relaţie centrică este
ale mandibulei faţă de maxilar şi în dinamica imposibilă eliminarea interferenţelor ocluzale din
mandibulară. înaintea efectuării şlefuirilor această poziţie, a interferenţelor dintre relaţia
selective relaţiile intermaxilare vor fi examinate centrică şi intercuspidarea maximă, şi a celor din
după montarea celor două modele într-un mişcările funcţionale ale mandibulei. Pentru a
articulator total programabil. elimina potenţialul traumatogen al bruxismului
Şlefuirea selectivă este recomandată asupra dinţilor laterali, întreţinut de interferenţe
atunci când se poate realiza fără mutilarea ocluzale, dinţii laterali trebuie dezangrenaţi de
suprafeţelor de smalţ. Dacă totuşi se va recurge către ghidajul anterior sau lateral, imediat ce
la o reabilitare orală cu ajutorul restaurărilor mandibula părăseşte poziţia de relaţie centrică.
protetice, echilibrarea ocluzală trebuie făcută Toate interferenţele ocluzale trebuie
înaintea tratamentului protetic. în urma eliminate printr-o şlefuire selectivă sistematică,
echilibrării ocluzale prin şlefuire selectivă, care programată în corelaţie cu mişcările funcţionale
de multe ori necesită multe şedinţe terapeutice, ale mandibulei, pentru a împiedica evoluţia
trebuie să rezulte o ocluzie ale cărei stopuri bruxismului cu agravarea semnelor şi
ocluzale în intercuspidare maximă şi relaţie
simptomelor descrise.
centrică vor fi multiple, de intensitate egală şi
stabile. Echilibrarea ocluzală prin intermediul
Eliminarea interferenţelor ocluzale pre- gutierei
supune nu numai înlăturarea lor de la nivelul Tratamentul propriu-zis sau completarea
dinţilor laterali în poziţiile centrice ci şi în toate unui tratament de bruxism se realizează cu
mişcările funcţionale mandibulare. dispozitivul interocluzal denumit în mod curent
Eliminarea tuturor interferenţelor ocluzale gutieră. Deocamdată, mecanismul de acţiune al
la pacienţii cu bruxism în poziţia de relaţie gutierei nu a fost demonstrat ştiinţific, iar
centrică este foarte dificilă datorită nivelului indicaţiile ei sunt controversate. Brocard D.[1]
crescut al activităţii muşchilor mas- ticatori şi al afirmă că rolul gutierei se cantonează exclusiv
imposibilităţii obţinerii relaxării musculare, pe protecţia dinţilor împotriva uzurii, fără să
necesare poziţionării mandibulei în relaţie agraveze sau să diminueze activitatea
centrică. Frecvent în practică este luată drept bruxismului.
poziţie de referinţă pentru relaţia centrică, o La modul general indicaţiile gutierei după
poziţie situată anterior acesteia, Capp N.J.[2] sunt:

133
 - Disfuncţia temporo-mandibulară cu trigeminal la nucleul senzitiv al nervului trigemen
manifestările ei: durerea miofacială, afecţiunile (a V-a pereche de nervi cranieni). Nucleul
determinate de deplasarea discului articular, senzitiv dă comanda nucleului motor al nervului
artritele temporo-mandibulare, ce- falea, etc; trigemen care trimite un mesaj reflex de inhibare
- Parasomnii: bruxismul nocturn, apnea, a muşchilor ridicători care îşi opresc contracţia.
dischinezia orală tardivă; Această acţiune împiedică uzura dentară,
- Reabilitarea ocluzală: ortodontică, contracţiile musculare şi presiunile intraarticulare
parodontală, protetică; excesive. Formaţiunea reticulată intervine pentru
- Prevenirea traumatismelor ţesuturilor a regulariza şi a armoniza această activitate
moi, decondiţionarea obiceiurilor vicioase, reflex [5,6,7].
bruxismul diurn, la unii sportivi, verificarea Gutiera ocluzală are o acţiune de re-
ocluziei înregistrate, terapia electrocon- vulsivă, gularizare a mesajului, armonizând motricitatea
refluxul esofagian, sinuzite, boala Parkinson. oculară şi corporală. Acestea din urmă necesită
- După Wildmalm S.[3], indicaţiile gutierei timp îndelungat de purtare a gutierei ocluzale, iar
sunt: aceasta trebuie să răspundă celor mai recente
- Protejarea dinţilor la pacienţii cu criterii de tratament, dictate de diagnosticul de
bruxism; disfunc- ţie cranio-mandibulară.
- Protejarea părţilor moi la pacienţii cu
parafu neţii; Indicaţiile gutierei în bruxism
- Stabilizarea ocluziei; Gutiera este un dispozitiv ce acoperă o
- Pentru relaxarea musculară la pacienţii parte sau întreaga suprafaţă ocluzală a dinţilor
cu durere miofacială în perioadele de stres; arcadei maxilare sau mandibulare. Gutiera
- Pentru testarea funcţionalităţii articulaţiei trebuie să realizeze contacte ocluzale simultane
temporo-mandibulare şi a muşchilor masticatori cu întreaga arcadă antagonistă în poziţiile
în modificările aduse rapoartelor de ocluzie; centrice şi să prezinte un ghidaj anterior care să
- Eliminarea rapoartelor de ocluzie. realizeze dezocluzia imediată a dinţilor cuspidaţi.
Gutiera ocluzală asigură pacientului o
Rolul gutierei ocluzale în bruxism ocluzie ideală cu o stabilitate ocluzală pos-
Este dificil de înţeles rolul gutierei ocluzale terioară şi un ghidaj anterior. Ea modifică panta
în bruxism, fără a aminti câteva noţiuni de habituală de închidere în intercus- pidare
neurofiziologie [4]. Rolul receptorilor parodontali maximă, prin plasarea sa între arcade, cu
şi al celor din trunchiul cerebral este eliminarea ghidajului existent anterior între
fundamental. Receptorii parodontali ai dinţilor pantele cuspidiene. Acest fapt va duce la
maxilari şi mandibulari trimit informaţiile pe relaxarea imediată a musculaturii masticatorii, ca
traseul ganglionului urmare a repoziţionării mandibulei şi închiderii
într-o poziţie retru-

134
dată fără interferenţe ocluzale. stituie un stress pentru ei.
în scopul obţinerii relaxării musculare şi a - Echilibrarea prerestaurativă. Atunci
repoziţionării mandibulei, suprafeţele ocluzale când se preconizează realizarea unei reabilitări
ale gutierei sunt plane, fără inden- taţii, astfel orale complexe cu ajutorul restaurărilor
încât să nu ghideze mandibula într-o poziţie protetice, este necesar ca procedurile de
predeterminată [2]. Singura excepţie o constituie restaurare protetică să fie precedate de o
zona frontală (canin, incisivi), care este uşor perioadă de timp în care să fie purtată gutiera
înclinată pentru realizarea ghidajului anterior. pentru obţinerea echilibrului ocluzal.
Pentru a obţine relaxarea musculară şi - Crearea spaţiului pentru restaurarea
repoziţionarea mandibulei, gutiera trebuie dinţilor anteriori abrazaţi. în cazurile de uzură
purtată continuu, eşecurile în tratamentul cu avansată a dinţilor anteriori, cu diminuarea
gutiera având drept rezultat o creştere a înălţimii clinice a coroanelor dentare, de obicei
activităţii musculaturii masticatorii. Pe parcursul nu se poate obţine spaţiu interocluzal prin
purtării gutierei sunt necesare frecvente ajustări şlefuirea dinţilor, deoarece acest lucru ar duce la
ale acesteia. Cu toate acestea, deşi este indicat distrucţia în totalitate a coroanelor clinice. De
să fie purtată atât noaptea cât şi ziua, o purtare cele mai multe ori încercând să conducem
continuă a gutierei nu este compatibilă cu mandibula în poziţia de relaţie centrică
activităţile zilnice ale pacientului. Purtarea constatăm că aceasta corespunde cu poziţia de
acesteia numai noaptea sau şi seara va duce la intercuspidare maximă. Prin purtarea unei
acelaşi rezultat dar pe termen mai lung. gutiere ocluzale timp de o lună, mandibula poate
Gutiera ocluzală în bruxism are mai multe fi reaşezată posterior, într-o poziţie retrudată
obiective. stabilă, creând spaţiu pentru aplicarea unei
- Prevenire pierderilor de ţesuturi dure restaurări pe dinţii abrazaţi. Această repo-
dentare. Pacienţii ce prezintă bruxism nocturn ziţionare este posibilă datorită unei discrepanţe
trebuie să poarte gutiera noaptea. Aceasta preexistente între poziţiile de relaţie centrică şi
poare reduce activitatea lor parafuncţională, intercuspidare maximă, fapt mascat de către
atâta timp cât este purtată, dar imediat ce a fost sistemul neuromuscular al pacientului.
îndepărtată nivelul activităţii musculaturii - Protejarea noilor restaurări protetice
masticatorii va creşte. de parafuncţii. Etiologia bruxismului este legată
Bruxismul poate fi de asemenea mo- în mare parte de stress. Acest lucru determină
nitorizat prin observarea faţetelor de uzură ce pacienţii să scrâşnească dinţii şi după
apar pe suprafaţa gutierei. Chiar dacă reabilitarea protetică. De aceea se indică
parafuncţia continuă, prezenţa gutierei va purtarea unei gutiere şi după aplicarea
preveni modificările dentare. Este important ca restaurărilor pentru a evita deteriorarea
pacienţii să fie motivaţi în purtarea gutierei, astfel acestora. Pacientul trebuie avertizat asupra
încât, acest fapt să nu con acestui lucru înainte de începerea tratamentului.

135
 - Tratamentul disfuncţiei temporo- De asemenea o reducere a activităţii musculare
mandibulare. Numeroase studii au arătat că evidenţiată prin înregistrări electromiografice
purtarea gutierei poate avea ca rezultat după o mărire a dimensiunii verticale de ocluzie
ameliorarea durerii ce însoţeşte disfuncţia nu ne asigură că o reducere a dimensiunii
temporo-mandibulară. verticale de ocluzie va duce la apariţia unor
S-a încercat explicarea acestui fenomen modificări patologice ce vor putea fi evidenţiate
prin mai multe mecanisme: electromiografic.
- Modificarea dimensiunii verticale de - Repunerea în poziţie fiziologică a
ocluzie. Unii autori susţin că gutierele contribuie condililor articulaţiei temporo-mandibulare.
la reducerea activităţii musculare Această ipoteză susţine că succesul realizat cu
necorespunzătoare şi a durerii miofaciale prin ajutorul gutierelor ocluzale este datorat
revenirea la dimensiunea verticală de ocluzie repoziţionării condililor articulari într-o poziţie mai
iniţială care a fost redusă prin pierderea dinţilor concentrică sau mai terapeutică în interiorul
posteriori sau uzura acestora. Această părere a fosei glenoide, care va îmbunătăţi relaţia
fost influenţată de teoria lui Costen conform mandibulo-maxilară, eliminând dezechilibrele
căreia durerea mio- facială şi zgomotele de la musculare şi durerea asociată lor. Acest concept
nivelul articulaţiei temporo-mandibulare care o se bazează pe măsurătorile efectuate pe
însoţesc pot fi cauzate de o reducere a radiografie în interiorul spaţiului articular, între
dimensiunii verticale de ocluzie, urmată de proiecţia suprafeţei condilului şi marginea fosei
deplasarea pos- terioară a condililor cu temporale, dar nu ţine cont de marea variabilitate
comprimarea nervului auriculo-temporar (Costen a poziţiei condililor în cavitatea glenoidă la
1934). Acum se cunoaşte faptul că aceste pacienţii asimptomatici şi chiar de poziţia variată
ipoteze nu au fost susţinute de studii care să a condililor în cavităţile glenoide la acelaşi
arate absenţa intercondiţionării acestor structuri pacient.
anatomice. Pe de altă parte, este important de - Reducerea nivelului activităţii mus-
subliniat faptul că grosimea medie a gutierei 1,8 culare. Efectul gutierelor ocluzale în bruxism, se
mm, care pare să fie cea mai eficientă pentru presupune că este legat de reducerea activităţii
înlăturarea simptomelor, depăşeşte cu mult musculare. Eficacitatea gutierelor a fost atribuită
dimensiunea verticală de ocluzie optimă unei reduceri a activităţii muşchiului temporal
apărând de fapt o supradimensionare a înregistrată prin electromiografie, în comparaţie
acesteia. Cu toate că s-a evidenţiat o reducere cu muşchiul maseter. Prin scăderea activităţii
imediată a activităţii muşchilor ridicători ai musculaturii masticatorii, se reduce efectiv
mandibulei prin înregistrări electromiografice, cantitatea de produşi de metabolism ce pot avea
pentru diverse dimensiuni verticale de ocluzie ca rezultat spasme şi dureri musculare. Fără
obţinute cu ajutorul gutierelor, nu sunt îndoială, la pacienţii purtători de gutiere, durerea
consemnate dovezi care să ateste menţinerea se ameliorează, fapt ce scoate în evidenţă
acestor efecte pe termen lung utilizând gutierele. efectele terapeutice ale

136
acestui dispozitiv. Este posibil ca o parte a cromul sau în combinaţie, pentru acoperirea
acestui efect să fie obţinut prin fenomenul suprafeţelor ocluzale ale gutierelor nu este
placebo. Datorită dificultăţilor care există în indicată deoarece are ca rezultat o uzură
stabilirea unui diagnostic de certitudine în ceea crescută a antagoniştilor.
ce priveşte durerea mio-facială şi a îndoielilor ce Numeroşi autori au propus diverse gutiere
există asupra efectului terapeutic al unui ocluzale, multe folosind planul de eliberare
tratament ocluzal, este indicat ca la aceşti ocluzală. Acest din urmă termen nu trebuie să se
pacienţi să se realizeze un tratament reversibil la limiteze la rolul ortopedic al gutierei. Se mizează
nivel ocluzal (deci gutieră şi nu echilibrare pe faptul că gutiera are rol exclusiv de
ocluzală). neutralizare a receptorilor parodontali şi de
- Conştientizarea de către pacient a ştergere a memoriei ocluzale a pacientului.
afecţiunii. Prezenţa gutierei ca un obiect străin în Tratamentul ortopedic ce necesită o
cavitatea orală schimbă percepţia stimulilor reeducare temporară, dar continuă, va fi
tactili orali, reduce spaţiul pentru limbă şi face compromis cu această gutieră. Acoperirea
pacientul conştient despre potenţialul dăunător arcadei mandibulare, apărută ca o necesitate, a
al hiperactivităţii musculare. Deşi se crede că dus la conceperea demigutierelor ocluzale
gutiera va influenţa pacientul, determinându-l să mandibulare ce nu acoperă decât premolarii şi
evite strângerea dinţilor şi prin aceasta să molarii lăsând liber grupul de dinţi incisivo-canin.
contribuie la succesul intervenţiei, acest concept Aceste gutiere sunt adaptate în relaţie centrică şi
nu este încă demonstrat. purtate permanent aproape 2 luni.
Pentru a putea fi utilizate în toate aceste Intenţia bună de modificare a informaţiilor
scopuri, gutierele trebuie să îndeplinească o parodontale şi de reeducare a aparatului dento-
serie de condiţii referitoare la materialul din care maxilar a căzut în faţa deficienţelor de concepţie.
sunt realizate, felul gutierei şi relaţiile de ocluzie Infraocluzia incisivo- canină induce migrarea
pe care le vor realiza cu arcada antagonistă. verticală a acestor dinţi până la contactul lor cu
Materialul de elecţie pentru confecţio- antagoniştii. La finalul tratamentului cu gutieră,
narea gutierelor ocluzale este răşina acrilică modificările de poziţie ale dinţilor anteriori, induc
prelucrată în laborator. Este un material dur, care o disfuncţie premolară şi molară care trebuie
permite purtarea gutierei pe timpul nopţii. compensată printr-un artificiu protetic ce
Utilizarea gutierelor din vinii rezilient este sub forţează iatrogenia, dacă se adresează unor dinţi
semnul întrebării. Deşi se realizează rapid şi sunt sănătoşi. Augmentarea dimensiunii verticale de
ieftine, sunt distruse rapid la bruxomani. ocluzie realizată cu această gutieră poate deveni
Rezilienţa materialului nu este capabilă să periculoasă.
menţină stabilitatea ocluzală necesară obţinerii Pentru a depăşi incovenientele provocate
unei relaxări musculare. Utilizarea unor aliaje de de gutierele ocluzale, o variantă de tratament
metal cu duritate crescută cum este cobaltul, modernă constă în aplicarea de

137
compozite pe feţele ocluzale ale anumitor dinţi în zia de clasa I şi a ll-a, în vederea obţinerii ocluziei
scopul repoziţionării mandibulare. în funcţie de ideale, ca gutiera să fie aplicată la nivelul arcadei
relaţiile de ocluzie ale fiecărui pacient metoda maxilare, iar în ocluzia de clasa a lll-a la
acesta poate fi considerată atât ortopedică cât şi mandibulă.
stabilizatoare. Din păcate această metodă de Orice gutieră ocluzală trebuie să respecte
tratament a dis- funcţiei temporo-mandibulare principiile unei ocluzii habituale [1]:
neglijează rolul fundamental al gutierei ocluzale, - Augmentarea minimă a dimensiunii
acela de amortizare a stresului ocluzal realizat verticale de ocluzie. Pentru a se realiza o gutieră
de receptorii parodontali, în scopul reprogra- suficient de rezistentă, în general se admite un
mării terapeutice a funcţionalităţii muşchilor spaţiu convenabil de 1 -1,5 mm între primii
masticatori, a poziţiei de postură şi a cinematicii molari. Gutiera va respecta planul ocluzal
oculare. Această metodă, a colării de compozit (egresiunea dinţilor fără an- tagonişti, curbele de
pe suprafaţa ocluzală, creşte riscul de producere ocluzie, etc.).
a cariilor. Alegerea acestei metode de tratament - Contacte simultane pe toţi dinţii în
este motivată de caracterul său mai puţin ocluzia de intercuspidare maximă. Minimum, se
controversat decât al gutierelor ocluzale ce admite contactul tuturor cuspizilor mandibulari
acoperă întreaga arcadă. vestibulari cu gutiera. Se va încerca realizarea
Deoarece în bruxism gutierele ocluzale contactelor şi pe cuspizii linguali, acestea
trebuie purtate continuu, adesea pentru perioade ameliorând stabilitatea gutierei. Contactele
îndelungate de timp pentru a fi eficiente, este ocluzale trebuie să fie fine şi de aceeaşi
indicat să acopere în totalitate suprafaţa ocluzală intensitate la nivelul tuturor dinţilor.
a unei arcade. Dacă o gutieră nu acoperă toată - Dezocluzia posterioară este realizată
suprafaţa ocluzală a unei arcade, dinţii ce nu printr-un ghidaj anterior electiv. Se obţine uşor
sunt acoperiţi vor continua să erupă ceea ce va când gutiera este plană (înălţimea cuspidiană
determina instalarea unei malocluzii. Acest lucru este redusă). Este recomandat să se realizeze
este valabil în cazul gutierelor cu acoperire un ghidaj anterior (incisivo- canin) mai puţin
parţială a unei arcade, motiv ce nu le abrupt decât cel natural al pacientului, pentru a
recomandă. Gutiera ocluzală este integrată în se menaja un spaţiu funcţional adecvat.
funcţionalitatea aparatului dento-maxilar în
aproximativ 2-3 zile. Principalele categorii de gutiere
Având în vedere necesitatea acoperirii Gutiera tip Michigan
totale a suprafeţei ocluzale, asigurarea stabilităţii Atunci când este corect realizată şi
posterioare şi a ghidajului anterior, precum şi adaptată, acest tip de gutieră constituie un mijloc
folosirea unui material potrivit, contează foarte eficient de diagnostic şi tratament. Reduce
puţin dacă gutiera este aplicată pe arcada hipertonia musculară, ajutând astfel condilii să
maxilară sau mandibu- lară. Capp N.J.[2] se poziţioneze într-o poziţie care permite
recomandă pentru oclu ameliorarea simptomatologiei articulare. De
obicei, gutiera Michigan este

138
plasată la maxilar şi acoperă toţi dinţii ma- xilari, palatinală. Este preferată de către pacienţii care
realizând contacte simultane cu an- tagoniştii în trebuie să poarte gutiera pe timpul zilei,
ocluzia habituală. Gutiera prezintă un relief deoarece este mai puţin vizibilă.
ocluzal specific care asigură inocluzia tuturor Gutiera Gelb
dinţilor mandibulari cu excepţia caninilor în Se realizează pentru arcada mandi-
mişcările de protruzie şi laterotruzie. Acest tip de bulară şi acoperă premolarii şi molarii inferiori.
gutieră nu prezintă ghidaj incisiv. Este folosită pentru a corecta poziţia mandibulei,
Gutiera plană pentru a reduce disfuncţia temporo-mandibulară
Din motive estetice unii pacienţi preferă şi durerea asociată şi pentru a stabiliza ocluzia,
gutierele fără relief ocluzal. Contactele ocluzale folosind dentiţia naturală a pacientului drept
echilibrate la nivelul tuturor dinţilor sunt ghidaj anterior. Unii medici sunt de părere că
obligatorii, dar există şi clinicieni care opinează acest tip de gutieră ar putea produce intruzia
că se pot obţine rezultate mai bune dacă dinţilor laterali. Cel care a imaginat-o spune că
contactele dintre incisivi şi gutiere sunt mai laxe ceea ce pare a fi intruzie este de fapt o
sau chiar lipsesc. Gutierele subţiri pot fi fragile modificare posturală cauzată de un dezechilibru
pentru bruxomani. Pentru a compensa o corectat [17].
dimensiune verticală de ocluzie redusă se pot fo- Gutiera imaginată de către Krogh-
losi gutiere mai groase. Tatonarea dimensiunii Poulsen în urmă cu 40 de ani pentru a fi utilă în
verticale de ocluzie optimă prin corectări ale tratamentul pacienţilor cu deplasări meniscale.
gutierei, înaintea unei restaurări protetice întinse Astăzi este rar folosită, nefiind confortabilă.
facilitează munca ulterioară a medicului. Gutiera folosită de către Pederson
Gutiera lui Sved pentru a obţine un efect similar, a fost utilizată cu
La acest tip de gutieră, doar dinţii frontali succes pentru a reduce efectele artritei
stabilesc contacte cu suprafaţa ocluzală a reumatoide juvenile asupra structurilor interne
gutierei. Se recomandă pacienţilor cu dureri ale articulaţiei temporomandi- bulare.
musculare acute şi cronice în situaţiile în care Gutierele de repoziţionare ghidează
gutiera plană nu dă rezultate. De obicei se mandibula într-o poziţie diferită, de cele mai
amplasează pe arcada superioară. Se foloseşte multe ori anterioară decât cea habituală. Scopul
mai ales pe timpul nopţii şi nu mai mult de 10-12 este de a facilita repoziţionarea meniscului
ore. Există riscul intruziei dinţilor, risc ce trebuie articulaţiei temporomandibulare şi de a ameliora
explicat pacienţilor. Foarte importante sunt con- durerea de la nivelul zonelor retrodiscale. Aceste
troalele periodice. gutiere pot fi purtate o perioadă scurtă de timp.
Gutiera Shore Gutierele de repoziţionare sunt de obicei mobile
Are un design asemănător cu gutierele dar pot fi şi fixe. O astfel de gutieră fixă poate fi
plane, dar nu acoperă suprafeţele vestibula- re considerată o etapă intermediară între o gutieră
ale dinţilor, extinzându-se însă în zona obişnuită şi o punte. Este folositoa

139
re pentru stabilizarea dimensiunii verticale de crescută, aplicat pe dinţii arcadei superioare,
ocluzie. Se realizează de obicei din metal, iar fără a veni în contact cu ţesuturile moi. Un
suprafaţa ocluzală este realizată din acri lat dur. material termoplastic de consistenţă medie (Kerr
Gutierele de protecţie a ţesuturilor orale Tempbond) este aplicat pe suprafaţa arcadei
se realizează pentru protecţia dinţilor împotriva inferioare pentru a înregistra vârfurile cuspizilor
abraziei la pacienţii cu bruxism. Există de mandibulari în ocluzie. Controlul asupra
asemenea gutiere destinate protecţiei obrajilor şi poziţionării mandibulei poate fi îmbunătăţit prin
limbii. Aceste gutiere împiedică muşcarea metoda jigului anterior, aceasta putând fi mai
obrajilor sau presiunea excesivă exercitată de uşor poziţionată, pentru înregistrarea dimensiu-
limbă pe faţa orală a dinţilor. nii verticale de ocluzie.
Gutierele combinate Dinţii care lipsesc Tija incizală a articulatorului este ajustată
pot fi înlocuiţi cu uşurinţă prin adăugarea lor în astfel încât să se obţină un spaţiu de 2mm între
gutieră. O gutieră de tip Shore poate servi o dinţii posteriori. Pe modelul superior se trasează
perioadă de timp drept proteză parţială dacă îi limitele gutierei. Limita palatinală a gutierei va fi
sunt adăugaţi dinţi artificiali. Există combinaţii la 3mm de ţesuturile moi ale palatului, iar
numeroase între gutiere şi aparatele orto- vestibular va acoperi marginile incizale şi cuspizii
dontice. vestibulari. Pe modelul superior se aplică apoi
Confecţionarea gutierei Michigan Se două plăcuţe de ceară roz, ce se adaptează
realizează amprenta cu alginat în lingură (modelează) până la nivelul liniilor trasate cu
standard de metal, a arcadei maxilare şi creionul (figura 7.24).
mandibulare. Până la turnarea modelului, Articulatorul este apoi închis până când
amprenta trebuie ţinută în mediu umed. După tija anterioară atinge platoul incizal, stabilind
turnarea modelului şi demula- rea amprentei, dimensiunea verticală de ocluzie a gutierei.
modelele vor fi puse la uscat 24 de ore. Dacă Ceara este apoi modelată; pe ceară poate fi
modelele sunt puse în contact unul cu celălalt aplicată hârtie de articulaţie în ocluzie până la
prea devreme, suprafeţele lor se pot abraza obţinerea contactelor interdentare dorite (figura
ducând la pierderea acurateţei lor. Modelele se 7.25).
montează într-un articulator parţial programabil,
folosind un arc facial. Modelul maxilar este fixat
în articulator în funcţie de înregistrarea făcută cu
arcul facial, urmând ca modelul mandibular să fie
fixat după şi în funcţie de poziţia de
intercuspidare maximă sau relaţie centrică
înregistrată.
înregistrarea relaţiilor intermaxilare se
realizează cu un strat de ceară de duritate

Fig. 7.24. Modelarea în ceară a gutierei ocluzale,

după montarea în articulator a celor două modele.

140
 tarea gutierei în cabinet.
Inserţia gutierei trebuie să se facă fără
forţă, dar nici nu trebuie să fie largă. Trebuie
eliminată răşina care blochează inserţia gutierei
la nivel interdentar. Dinţii sunt perfect protejaţi în
interiorul gutierei, atunci când au contacte numai
la nivelul punctelor cuspidiene.
Controlul contactelor ocluzale (repar-
tizare, intensitate, traiectorii) se realizează cu
hârtie de articulaţie, plasată pe suprafaţa
Fig. 7.25. Realizarea ghidajului anterior şi canin şi a
ocluzală a ambelor hemiarcade (figura 7.26) şi i
contactelor ocluzale în poziţia de intercuspidare
maximă
se va cere pacientului să efectueze următoarele
operaţiuni:
Contactele se stabilesc între suprafaţa - închiderea gurii pentru înregistrarea
plană a gutierei şi toţi dinţii antagonişti. în contactelor în intercuspidare maximă;
regiunea anterioară se realizează o pantă cu o - efectuarea mişcărilor de lateralitate
înclinaţie redusă ce va permite dezocluzia (dreapta şi stânga) pentru înregistrarea tra-
dinţilor posteriori în mişcarea de deschidere. iectelor mandibulare centrifuge şi centripete;
Apoi modelul maxilar este îndepărtat de pe - avasarea şi retragerea mandibulei
articulator şi ambalat, iar ceara este înlocuită cu pentru înregistrarea traiectelor de propulsie,
răşină acrilică. Gutiera este apoi prelucrată, lateropulsie şi retruzie.
finisată şi lustruită. - Sunt necesare mai multe reglaje
succesive pentru echilibrarea contactelor
Adaptarea gutierei ocluzale, de-a lungul câtorva zile înainte de a
în primul rând se verifică retenţia, iar dacă purta gutiera. înainte de a se trece la aceste
gutiera este prea fixă se îndepărtează cu o freză reglaje, este necesar ca pacientul să poarte
răşina acrilică de la nivelul marginilor, pe faţa gutiera 1 - 2 ore pentru a suprima engrama
internă a gutierei. Dacă la nivelul gutierei există ocluziei sale naturale.
goluri sau plusuri ce împiedică o bună adaptare
a acesteia, înseamnă că modelul a fost
necorespunzător şi va trebui luată o nouă
amprentă. Prima adaptare în ocluzie a gutierei
se va efectua în laborator cu freze de carbură cu
diametru mare, pentru a menţine în timpul aces-
tei manopere suprafaţa plană a gutierei. Dacă
diametrul frezelor este redus, pe suprafaţa
gutierei pot apare indentaţii nedorite la
adaptarea în ocluzie. Urmează adap Fig. 7.26. Echilibrarea ocluzală în cavitatea orală.

141
 bruxism a fost pus după criteriile minime de
diagnostic ale ICSD-i bazate pe anamneza
pacientului şi examinarea orofacială. Uzura
dinţilor a fost evaluată cu o oglindă stomato-
logică şi lumină adecvată. Modele maxilar şi
mandibular au fost utilizate în aprecierea
gradului de uzură dentară. Diagnosticul de
hipertrofie musculară a fost de asemenea luat în
Fig. 7.27. Gutiera după adaptare. considerare având în vedere vârsta pacienţilor şi
Gutiera se verifică periodic şi i se va morfologia dento-facială.
recomanda pacientului să nu o lase nesu- Subiecţii au fost clasificaţi după indicele
pravegheată. Atunci când nu este purtată va fi Helkimo şi au fost supuşi unei elec- tromiografii
ţinută într-un mediu umed. a muşchilor maseteri şi temporali în poziţia de
Atunci când gutiera este purtată numai repaus şi în timpul unei contracţii izometrice (cu
noaptea, pacientul trebuie chemat după 7 zile şi dinţii strânşi), înaintea începerii studiului; apoi
se va verifica dacă se păstrează stabilitatea din 2 în 2 săptămâni şi după 60 de zile de folosire
ocluziei sau aceasta trebuie reechilibrată. a gutierei ocluzale. Gutierele ocluzale au fost
Dacă gutiera este folosită pentru tra- periodic verificate în ceea ce priveşte stabilitatea
tamentul disfuncţiei mandibulare sau pentru o lor pe arcadă şi deasemenea au fost verificate
echilibrare prerestaurativă pacientul trebuie contactele ocluzale simultane ale tuturor
reprogramat şi gutiera trebuie readaptată cuspizilor de sprijin mandibulari cu o hârtie de
săptămânal de câte ori este nevoie până la articulaţie de 12 micrometri.
obţinerea unei poziţii de relaţie centrică stabilă. - Pacienţii au dat informaţiile necesare
Timpul necesar pentru obţinerea unei referitoare la funcţionalitatea aparatului dento-
relaţii centrice stabile poate varia de la câteva maxilar pentru stabilirea indicelui Helkimo.
săptămâni până la câteva luni. O relaţie centrică în ceea ce priveşte înregistrările EMG ale
poate fi considerată stabilă atunci când la două muşchilor maseteri şi temporo-mandi- bulari nu
controale succesive contactele ocluzale se s-a constatat o modificare semnificativă a
păstrează. activităţii acestora la sfârşitul celor 60 de zile de
Leonardo Lopez do Nascimento [18], purtare a gutierelor ocluzale faţă de situaţia
prezintă un studiu prin care a evaluat pe termen iniţială. în concluzie acest studiu arată că după
lung rezultatele folosirii unei gutiere ocluzale la 60 de zile de purtare a gutierei ocluzale s-a
pacienţii cu bruxism nocturn. Pentru aceasta a produs o scădere a semnelor şi simptomelor dis-
folosit electromiografia de suprafaţă a muşchilor funcţiei temporo-mandibulare conform indicelui
maseteri şi temporali şi de asemenea indicele Helkimo mai ales la pacienţii cu simptome
Helchimo. severe ale bruxismului nocturn. Valorile EMG ale
Subiecţii supuşi testului au prezentat muşchilor temporali şi maseteri nu au arătat
semne şi simptome ale bruxismului şi ale diferenţe importante.
disfuncţiei temporomandibulare, şi nu au purtat Leonard do Nascimento [18] mai pre
niciodată gutieră ocluzală. Diagnosticul de

142
zintă un studiu realizat de Landulpho A.B. şi peutice propuse. Lavigne [25] vorbeşte despre
colab.[19] care prezintă efectele terapiei prin tratamentul bruxismului cu gutieră, ca despre o
gutieră ocluzală evaluată prin înregistrări EMG paliaţie. Medici dentişti fac apel la gutierele
ale muşchilor maseteri şi temporari la 90, 120 şi ocluzale pentru tratarea bruxismului, deşi sunt
150 de zile de purtare a gutierei. Autorul a ajuns conştienţi că acţiunile lor nu au efect decât
la concluzia că cu cât terapia prin gutiere ţine asupra consecinţelor. Nu este rău, ca după
mai mult cu atât se reduce activitatea muşchilor realizarea tratamentelor protetice, să se aplice
masticatori reflectată pe EMG. protecţii de tipul gutierelor şi asta chiar dacă
Holmgren şi colab.[20]. au observat pe un episoadele de bruxism sunt foarte rare sau
eşantion de 31 de pacienţi cu bruxism nocturn absente în ultima vreme, întrucât în funcţie de
care au utilizat gutiere timp de 6 luni, o reducere anumite episoade emoţionale, sociale, com-
a simptomelor asociate disfuncţiei temporo- portamentale, el se poate reactiva oricând.
mandibulare: durere în regiunile cervicală si
temporală, durere de cap, dureri ale articulaţiei Erori ale tratamentului cu gutiere oclu-
temporo-mandibulare şi zgomote în articulaţie. zale
în ciuda unor ameliorări, bruxismul nocturn a Supravegherea atentă a gutierelor
persistat. Totuşi în acest studiu, când se ocluzale este foarte importantă [17]. Pacientul
compară datele referitoare la indicele Helkimo trebuie să se prezinte periodic la control.
înainte şi după purtarea gutierei se observă că Inflamaţia ţesuturilor intracapsulare poate
semnele şi simpto- mele s-au redus de la Aill la provoca dureri. Astfel, vor fi necesare corectări
Aii şi AiO. repetate ale gutierei, uneori fiind nevoie de o
într-un alt studiu, Holmgren şi colab. perioadă mai lungă de timp. Gutierele
[21] . au arătat că mecanismele terapeutice ale conservative prezintă riscuri minime de
gutierelor ocluzale nu sunt elucidate complet, modificări permanente ale ocluziei. Riscul creşte
dar au sugerat că eliminarea interferenţelor atunci când gutieră este realizată astfel încât să
ocluzale ar întrerupe mecanismul de răspuns ghideze mandibula într-o poziţie anterioară.
care provoacă bruxismul nocturn. Astfel de gutiere pot produce modificări nocive
într-un studiu recent, Dube şi colab. atunci când sunt utilizate mai mult de 4-6
[22] . arată că purtarea gutierei ocluzale şi a săptămâni fără supraveghere adecvată.
unui dispozitiv palatinal reduce frecvenţa Exemple de astfel de gutiere sunt gutierele de
episoadelor de bruxism nocturn şi activităţile repoziţi- onare care sunt folosite pentru a păstra

care ţin de încleştarea dinţilor, acest lucru în poziţie normală un disc repoziţionat. Gutierele
care nu au contact decât cu o parte din dinţii
prevenind uzura dentară.
antagonişti pot ameliora simptomatologia
Studii similare prin care s-a dovedit
dureroasă articulară, chiar dacă doar pentru
scăderea activităţii EMG a muşchilor masticatori
perioade scurte de timp.
după aplicarea gutierei ocluzale au fost realizate
Utilizarea acestor gutiere mai mult de 4-6
de Harada şi colab. [23] şi Baad-Hansen şi
săptămâni poate produce extruzia unor dinţi
colab. [24].
şi/sau intruzia altor dinţi, în funcţie de zonele în
în concluzie, sunt multe opţiuni tera
care se realizează contactele

143
ocluzale. Gutierele cu contact doar în zona perea tratamentului;
molară pot produce intruzia dinţilor laterali. - Să realizeze înregistrări atente ale
Gutierele cu contact numai pe incisivi pot mişcărilor mandibulare, ale simptomelor
produce ocluzia deschisă. Purtarea pe termen existente, înaintea, în timpul tratamentului şi
lung a gutierelor nu ar trebui indicată decât după după tratament;
încercarea în prealabil a altor mijloace de - Să informeze pacientul oral şi în scris cu
tratament. Poate deveni tratament de elecţie date relevante despre caz;
atunci când celelalte metode au eşuat şi - Să obţină consimţământul pacientului şi
pacientul prezintă dureri cronice. să-i înmâneze acestuia o copie a acestui
O eroare destul de des întâlnită este consimţământ.
trenarea tratamentului cu gutieră o perioadă Formularul de consimţământ nu este
lungă de timp, fără a realiza controale periodice. suficient pentru a proteja medicul în cazul unui
Dacă simptomatologia pacientului nu este eşec al tratamentului. Totuşi, el constituie o
rezolvată în câteva luni sau nu este nici măcar dovadă scrisă că pacientul a fost informat despre
ameliorată, medicul trebuie să conştientizeze posibilele complicaţii şi că a fost de acord cu
faptul că diagnosticul a fost incorect sau ceva tratamentul.
este greşit în planul de tratament. Dacă, din Formularul de consimţământ trebuie să
contră tratamentul evoluează favorabil, medicul facă dovada că:
va propune tratamentul restaurativ de durată. - Pacientul este informat;
Dacă acest lucru nu este posibil din diferite moti- - Pacientul înţelege că simptomele
ve, pacientul poate fi încurajat să folosească bruxismului s-ar putea agrava în timpul
gutiera pe timp nedefinit, venind la control de cel tratamentului;
puţin 1-2 ori pe an. - Pacientul nu are întrebări suplimentare;
Unii pacienţi se simt bine cu gutiera, dar - Pacientul înţelege că trebuie să se
relatează că simptomele revin dacă nu mai
prezinte la control periodic;
poartă gutiera. De aceea, unii medici
- Pacientul nu va utiliza gutiera fără
încurajează pacienţii să poarte gutierele timp de
supraveghere;
ani de zile. Totuşi, datoria medicului este să
- Pacientul va contacta medicul imediat
încerce să rezolve problemele pacienţilor prin
ce apar probleme;
tratamente alternative şi/sau îndrumarea lor
- Pacientul nu va purta gutiera dacă survin
către specialişti.
probleme şi nu se poate prezenta de urgenţă la
înaintea instituiri unui tratament prin
medic.
gutieră ocluzală, medicul are următoarele
Multe neînţelegeri pot fi evitate dacă
obligaţii:
medicul păstrează fişele de tratament şi
- Să realizeze modele de studiu şi să
consimţământul pacientului un timp nelimitat.
fotografieze situaţia clinică înainte de înce

144
PROTEZA UNIDENTARĂ
 CAPITOLUL 8

EXAMENE CUNICE Şl PARACUNICEÎN U

CORONARE Şl EDENTAŢ1A PARŢIALĂ REDUSĂ
Algoritmul de evaluare clinică şi Istoricul afecţiunii:
paraclinică al leziunilor odontale coronare şi al în cadrul istoricului se va urmări evoluţia în
edentaţiei parţial reduse este grefat pe etapele timp a edentaţiei, o atenţie deosebită revenind
deja cunoscute ale examenului clinic în protetica etiologiei pierderii dinţilor (cauze congenitale:
dentară, de aceea în acest capitol vom puncta anodonţie, hipodonţie, oligodonţie; cauze
pe elementele esenţiale ce trebuie să fie aparente: incluzia dentară, cauze dobândite:
clarificate în cadrul evaluării clinice şi paraclinice afecţiuni odontale, afecţiuni parodontale,
având un profund impact în elaborarea planului extracţii în scop ortodontic, boala de focar,
de tratament şi alegerea soluţiei terapeutice de osteomielite maxilare, tumori benigne şi maligne,
elecţie pentru tipul de edentaţie abordat. traumatisme, nevralgii trigeminale, iatrogenii), în
1. Datele personale - oferă informaţii egală măsură este importantă cronologia
despre identitatea pacientului, sex, Vârsta, extracţiilor precum şi tratamentele efectuate
domiciliu, profesie, ultimul punct abordat la anterior. Antecedente personale:
aceasta prima secţiune este consacrat condiţiilor Antecedente personale generale Istoricul
de viaţă şi muncă ale pacientului, însumarea medical (antecedentele personale generale sau
acestor elemente contribuind la o abordare anamneza generală) reprezintă o trecere în
corecta a pacientului. revistă a afecţiunilor generale ale pacientului de
2. Motivele prezentării - sunt variate, în la naştere până în momentul prezentării, sub
deplin acord cu forma clinică a edentaţiei, cu aspect fiziologic şi patologic Antecedente
prevalenta anumitor simptome, cu prezenţa şi personale stomatologice
amploarea complicaţiilor. Stabilirea antecedentelor
3. Anamneză: în cadrul examenului stomatologice vizează identificarea şi plasarea
clinic al pacientului ce prezintă leziuni odontale în ordine cronologică a afecţiunilor
coronare şi/sau edentaţie parţial redusa, datele stomatologice ale bolnavului. Antecedente
anamnestice vor urmări: istoricul afecţiunii, heredo-colaterale Antecedente heredo-
antecedentele generale şi stomatologice, colaterale generale
heredocolaterale şi personale.

147
 De interes sunt: bolile cu determinism planşeul, examenul ocluziei, examenul relaţiilor
genetic, cele cu predispoziţie ereditară, bolile cu mandibulo-craniene.
caracter familial (condiţii de mediu comun), boli în cadrul examenului oral detaliem
cu risc de transmitere prin contagiune, bolile aspectele legate de spaţiul protetic potenţial şi
mamei din perioada de sarcină. de evaluarea elementelor odonto-parodontale ce
Antecedente heredo-colaterale vor fi implicaţi în restaurări protetice fixe.
stomatologice în edentaţia parţială redusa spaţiul protetic
Acestea se analizează în vederea potenţial este limitat mezial şi distal de dinţi
depistării afecţiunilor stomatologice cu pentru tipul de edentaţii intercalate sau poate fi
transmitere genetică: anomalii dento- limitat doar mezial pentru edentaţiile reduse
maxilare, parodontopatii, carii multiple, terminale.
malformaţii congenitale. La spaţiul protetic potenţial se vor preciza
Condiţii de viaţă şi muncă Condiţiile şi măsura, cu ajutorul şublerului sau a pensei
de viaţă şi muncă ne interesează prin impactul dentare şi a riglei, parametrii acestuia:
pe care îl au asupra apariţiei unor afecţiuni cu limite, amplitudine, înălţime,
răsunet la nivelul sistemului stomatognat. lăţime.
4. Examenul clinic Examenul clinic al A. Spaţiul protetic potenţial
sistemului stomatognat va realiza investigarea Spaţiul protetic potenţial este spaţiul ce
clinică facială, a regiunilor învecinate şi apare la nivelul arcadei dentare consecutiv
examinarea intraorală, utilizând metodele extracţiei, având următoarele limite:
hipocratice clasice - prin inspecţie, palpare, - mezial şi distah feţele proximale ale dinţilor
percuţie şi chiar auscultaţie. restanţi;
Examenul cervico-facial Este efectuat - ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaţa
prin inspecţie din faţă şi profil, prin palpare ocluzală a arcadei antagoniste, sau
superficială şi profundă, auscultaţie, o atenţie suprafaţa ocluzală a dinţilor limitrofi
deosebită trebuind acordată articulaţiei edentaţiei în cazul absenţei dinţilor
temporo-mandibulare. Examenul oral antagonişti;
Un examen clinic intraoral corect se va - inferior, muchia crestei alveolare edentate.
efectua cu deosebită atenţie, în condiţii de Parametrii spaţiului protetic
iluminare perfectă. Se vor urmări în ordine: potenţial
orificiul bucal, mucoasa jugală, vestibulul bucal, în urma diferitelor complicaţii ale
arcadele dentare, suportul odontal, spaţiul edentaţiei, spaţiul protetic potenţial poate fi
protetic potenţial, suportul parodontal, palatul modificat, modificările afectând unul sau mai
dur şi moale, limba, mulţi parametri ai acestuia:
a. înălţimea (plan vertical);
b. amplitudinea (plan sagital);

148
 c. lăţimea (plan frontal). în cazul absenţei dinţilor antagonişti, se
apreciază în funcţie de înălţimea dinţilor vecini
înălţimea spaţiului protetic potenţial. spaţiului protetic potenţial şi muchia crestei
Se apreciază pe baza distanţei dintre limita edentate. Ca modificări, înălţimea spaţiului
inferioară (muchia crestei alveolare edentate) şi protetic potenţial poate fi micşorată sau mărită.
cea superioară (planul de ocluzie al arcadei
antagoniste).

• atrofii accentuate ale crestei

alveolare
• extruzii sau egresii ale dinţilor
limitrofi în condiţiile absenţei
înălţime mărită
dinţilor antagonişti breşei
edentate
■ ocluzie deschisă (subocluzia
arcadei antagoniste)
■ abraziunea sau distrucţia
coronară a dinţilor limitrofi
breşei edentate
înălţime
micşorată
■ subocluzia dinţilor limitrofi
breşei edentate Fig. 8.1. înălţimea spaţiului protetic potenţial
« egresiunea sau extruzia
dinţilor antagonişti

Amplitudinea spaţiului protetic delimitat numai mezial de dinţi (cazul edentaţiei

potenţial. Se apreciază ca fiind distanţa dintre de cl. I şi II Kennedy), mezial şi distal (edentaţia
limitele mezială şi distală ale spaţiului protetic de cl. Ill Kennedy) sau numai distal (cl. IV
potenţial. Acesta poate fi Kennedy).

■ migrări sau versii ale dinţilor limitrofi

edentaţiei către dinţii vecini sau alte
spaţii edentate
Amplitudine
■ modificări de volum ale substructurilor
mărită
odontale prin preparare sau
distrucţie coronară

■ versii sau migrări corporeale ale

dinţilor limitrofi spre breşa edentată
■ modificări de volum ale dinţilor limitrofi
Amplitudine prin obturaţii debordante sau
micşorată tratamente protetice
Fig. 8.2. Amplitudinea spaţiului protetic potenţial
necorespunzător realizate

149
 Lăţimea spaţiului protetic potenţial. două planuri imaginare, tangente la feţele
Se apreciază în urma trasării limitelor vestibulară vestibulare şi orale ale dinţilor limitrofi sau prin
şi orală ale spaţiului protetic potenţial. Acestea tangentele la versanţii vestibulari şi orali ai
se obţin prin trasarea a crestei edentate.

■ înclinări vestibulo-orale ale

dinţilor limitrofi
, i ■ tratamente odontale sau
Lăţime mărită
protetice necorespunzătoare
pe dinţii limitrofi
■ creste exostotice
■ rotaţii în ax a dinţilor limitrofi
■ preparări ale dinţilor limitrofi
Lăţime • atrofia crestei alveolare
micşorată

Fig. 8.3. Lăţimea spaţiului protetic potenţial

Limita inferioară / superioară a spaţiului Raportul coroană-rădăcină este

protetic potenţial este reprezentată de creasta reprezentat de lungimea dintelui măsurată de la
osoasă edentată acoperită de mucoasă. nivel ocluzal şi până la nivelul crestei alveolare
Cu deosebită atenţie se va examina limita comparată cu lungimea rădăcinii intraosoase.
spaţiului protetic potenţial reprezentată de Raportul dimensiunilor axiale fiziologice
creasta osoasă alveolară acoperită de coroană-rădăcină clinică la adult este de
fibromucoasă. Examinarea se va face, utilizând aproximativ 1/1,5-2.
acelaşi instrumentar de examen clinic, prin Raportul coroană-rădăcină clinică se
inspecţie şi palpare digitală, precizându-se modifică în funcţie de vârstă astfel:
înălţimea, lăţimea, profilul, orientarea, forma pe - localizarea marginii gingivale la copii
secţiune, direcţia şi retentivitatea versanţilor este la nivelul smalţului, coroana clinică fiind mai
vestibular şi oral. în cuantificarea aspectelor mică decât cea anatomică;
crestei edentate - la adultul tânăr gingia este ataşată în
vecinătatea joncţiunii smalţ- cement;
Aspecte ce stau la baza unei evaluări - la maturitate se produce o uşoară
corecte a viitorilor dinţi stâlpi, retracţie gingivală şi apare uzura ocluzală
influenţând în mod decisiv decizia localizată la nivelul smalţului şi uneori a dentinei
terapeutică: mărindu-se totuşi raportul coroană-rădăcină
clinică;
Raportul coroană - rădăcină
- la pacientul de vârsta a treia uzura
coronară este decelabilă, în unele

150
cazuri chiar marcată, iar retracţia gingivală este consecutiv amplificându-se acţiunea forţelor
mai accentuată; creşterea raportului coroană- nocive asupra dintelui. Raportul optim coroană-
rădăcină clinică odată cu înaintarea în vârstă se rădăcină pentru un dinte care va fi folosit ca stâlp
datorează în mai mică măsură îmbătrânirii şi mai într-o protezare fixă este 2/3. Un raport de 1/1
mult efectului cumulat al agresiunilor de diverse reprezintă valoarea minimă acceptată pentru un
tipuri. viitor dinte stâlp în condiţii normale (fig. 8.5).
Retracţia gingivală şi resorbţia osului Totuşi există trei situaţii în care raportul
alveolar care se produc în cursul afecţiunilor coroană-rădăcină mai mare de 1/1 poate fi
parodontale (gingivite repetate şi parodontite) considerat adecvat. Dacă antagoniştii viitoarei
vor avea drept consecinţă, alături de schimbarea proteze fixe sunt reprezentaţi de dinţi artificiali,
valorilor raportului mai sus amintit şi reducerea forţele ocluzale care se dezvoltă în acest caz
gradului de implantare al dinţilor. Dintele, cu un sunt mult diminuate, reducându-se astfel
anumit grad de implantare, realizează uşoare solicitarea dinţilor stâlpi. S-a demonstrat că
mişcări de rotaţie în jurul unui punct numit forţele ocluzale dezvoltate în cazul antagoniştilor
centru de rotaţie (hipomochlion), mişcări artificiali sunt mult mai reduse decât cele
limitate de zona situată între dinte şi creasta dezvoltate în cazul dinţilor naturali: 11,8 kgf în
osului alveolar (fig. 8.4). cazul protezelor parţiale mobilizabile, 24,7kgf în
cazul protezelor fixe parţiale, faţă de 68,1 kgf în
cazul dinţilor naturali.

Fig. 8.4. în prezenţa unui spaţiu ligamentar egal,

deplasarea coroanei unui dinte având suport osos
Fig. 8.5. Raportul optim coroană -rădăcină pentru
redus este superioară celei a unui dinte care nu a
un viitor dinte stâlp este 2/3(a). Raportul de 1/1 (b)
suferit pierdere osoasă, (schemă după Nyman şi
este mai puţin acceptabil
Lindhe 1976)

Din aceleaşi motive, un dinte stâlp care

Pe măsură ce osul alveolar suferă un
prezintă un raport coroană-rădăcină nefavorabil
proces de resorbţie, rebordul alveolar (marginea
susţine mai uşor o proteză fixă dacă arcada
alveolară) se deplasează spre apical, astfel încât
antagonistă este reprezentată de dinţi mobili
braţul porţiunii extracoronare a dintelui se
afectaţi parodontal sau de o
măreşte,

151
proteză totală, decât atunci când arcada Doar raportul coroană-rădăcină singur nu
antagonistă este reprezentată de dinţi cu poate fi considerat un criteriu de evaluare al
parodonţiu integru şi sănătos. dinţilor stâlpi decât atunci când este coroborat cu
Cu cât raportul coroană-rădăcină este mai alte aspecte (fig. 8.6).
favorabil, cu atât dintele poate să suporte mai Mobilitatea rezultată în urma pierderii
uşor forţele masticatorii şi prognosticul va fi mai osoase şi alterării raportului coroană- rădăcină în
bun. sensul creşterii lui, nu evoluează în cazul
efectuării terapiei afecţiunii parodontale. Mai
mult, actualele tehnici de chirurgie parodontală
permit recuperarea unor dinţi stâlpi cu
insuficienţă parodontală marcată, dinţi cu
importanţă strategică în protezarea fixă. RTG cu
împlânte de adiţie şi membrane, poate creşte în
mod evident suportul parodontal în jurul dinţilor
a b
stâlpi cu defecte osoase considerabile. Aplicarea
Fig. 8.6. Imagini radiografice ale unor dinţi având
raportul coroană-rădăcină modificat a) raport tehnicilor de RTG permit pe lângă câştigarea de
coroană-rădăcină modificat prin pungi osoase la un suport osos în jurul dinţilor stâlpi folosiţi în
viitor dinte stâlp (premolar superior) b) 2.2. cu protezarea fixă şi îmbunătăţirea prognosticului
parodontită apicală a cărei rezolvare prin rezecţie pe termen lung al viitoarei restaurări (fig. 8.7).
apicală îi va modifica raportul coroană-rădăcină

Fig. 8.7. Dinţi susceptibili de a fi desemnaţi stâlpi afectaţi de boală parodontală a)

modificarea raportului coroană-rădăcină în favoarea coroanei b) raport coroană-
rădăcină modificat după 10 ani de protezare fixă

în acelaşi context trebuie consideraţi şi când se folosesc procedee chirurgicale precum

dinţii cu afecţiuni ale parodonţiului apical. rezecţia apicală, raportul creşte fiind afectat
în situaţiile favorabile când patologia periapicală gradul de implantare şi suprafaţa radiculară
este soluţionată pe căi conservatoare, raportul restantă. Problema se pune tocmai invers în
coroană- rădăcină clinică nu are de suferit, însă cazul transfixaţiilor.

152
 Când se execută intervenţii chirurgicale de Dinţii care au în antecedente coafaje
tipul gingivectomiei sau gingivoosteoplastiei în pulpare trebuie devitalizaţi (în majoritatea
vederea alungirii coroanei clinice trebuie avut în cazurilor) înainte de a fi utilizaţi drept stâlpi,
vedere modificarea raportului coroană-rădăcină deoarece o intervenţie ulterioară presupune
clinică perforarea elementelor de agregare cu
Prognosticul viitoarei protezări fixe periclitarea retenţiei acestora.
este dependent de raportul coroană- rădăcină Practicianul va trebui să fie atent la
clinică. în cazul dinţilor cu rădăcini mici şi restaurarea coronară a viitorilor stâlpi, mai ales
ascuţite şi coroană relativ mare, prognosticul când efectuează protecţia pulpo- dentinară la
este nefavorabil. Datorită raportului dinţii vitali. Necrozele şi complicaţiile
disproporţionat coroană- rădăcină, şi reducerii gangrenelor care apar în timp şi trebuie
suprafeţei de suport parodontal, parodonţiul rezolvate după fixarea restaurărilor, periclitează
acestor dinţi va fi mai susceptibil la agresiunile stabilitatea şi mai ales longevitatea protezelor
datorate forţelor ocluzale. fixe.
Decizia de a nu practica o terapie
Statusul endodontal endodontică înaintea realizării restaurării
în general se preferă utilizarea dinţilor protetice se bazează pe următorii factori :(1)
vitali ca stâlpi în cadrul restaurărilor dentare fixe. pacientul este asimptomatic, (2) nu există
Pe de o parte, de foarte multe ori dinţii care radiotransparenţe periapicale şi (3) nu s-a
trebuie utilizaţi drept stâlpi sunt adeseori produs expunerea pulpară după prepararea
devitalizaţi prezentând tratamente endodontice cavităţii carioase. Fiecare din aceşti factori poate
pentru o serie de afecţiuni dentare din duce la concluzii false şi decizii clinice greşite
antecedente. Pe de altă parte o serie de care pot fi regretate mai târziu.
restaurări protetice fixe reclamă necesitatea Simptomatologia. Este deosebit de
devitalizării unor dinţi stâlpi din motive de importantă în analiza completă a informaţiilor
paralelism, migrări sau datorită particularităţilor obiective şi subiective în vederea diagnosticului
tehnologice ale viitoarelor elemente de corect al statusului pulpar. Dacă diagnosticul
agregare, această ultimă posibilitatea fiind este de necroză sau de pulpită ireversibilă a fost
cunoscută sub numele de „devitalizare” sau pus se indică în mod evident tratamentul
„pulpectomie în scop protetic”. endodontic. Dacă diagnosticul este neclar (între
Viitorii dinţi stâlpi pot prezenta tratamente o inflamaţie pulpară reversibilă şi una
endodontice corecte, dar adeseori ele sunt ireversibilă) un practician experimentat poate
incomplete, incorecte, de multe ori cu o patologie decide realizarea tratamentului endodontic.
periapicală asociată. Necroza pulpară prezintă multe forme
clinice şi poate reprezenta o

153
adevărată provocare în stabilirea diagnosticului. sănătos trebuie stabilită înaintea preparării
Radiotransparenţa periapicală. dintelui. Marginile restaurărilor situate
Absenţa radiotransparenţei periapicale nu indică subgingival în prezenţa unei gingii inflamate vor
absenţa inflamaţiei periapicale datorată unei fi expuse când se produce retracţia gingivală
afectări pulpare. Prezenţa radiotransparenţei consecutivă tratamentului parodontal.
sugerează necroza pulpară cu extinderea ei în Scopul unui diagnostic şi al unui tratament
ţesuturile periapicale (cele mai multe diagnostice parodontal corespunzător nu este doar acela de
diferenţiale necesită o evaluare corectă). a elimina pungile parodontale şi de a însănătoşi
Pe radiografii pierderea osoasă nu este gingia, ci şi de a crea mediul muco-gingivai şi
evidentă înainte ca distrucţia osoasă să atingă topografia osoasă necesară restaurărilor prin
nivelul joncţiunii osului spongios cu corticala. proteze fixe.
3. Poziţia dinţilor este frecvent Diagnosticul corect este esenţial pentru un
modificată în parodontopatii. Rezolvarea tratament corespunzător.
favorabilă a inflamaţiei, urmată de regenerarea Examenul clinic reprezintă una din cele
fibrelor ligamentului parodontal determină mai importante etape a evaluării statusului
revenirea dinţilor la poziţia iniţială. Restaurările parodontal.
proiectate pentru dinţi cu parodonţiul afectat în prima fază este necesară evaluarea
înainte de efectuarea terapiei parodontale pot gradului de igienă orală. Prognosticul pe termen
induce tensiuni şi presiuni nocive asupra lung al restaurării este direct legat de calitatea
parodonţiului tratat; controlului plăcii. Realizarea restaurării este
4. Protezele fixe confecţionate pe absolut contraindicată dacă rezultatul controlului
modele obţinute prin amprentări ale gingiei plăcii este necorespunzător. Pentru detectarea
afectate nu se vor adapta când parodonţiul se va plăcii se poate folosi o soluţie revelatoare: soluţie
însănătoşi, respectiv în urma tratamentului. albastru de metil 2%, soluţie iodoiodurată
Retracţia parodontală care însoţeşte vindecarea (Lugol), soluţie de fluoresceina DC galben nr.8
va determina apariţia de spaţii evidenţiabilă cu lampa Pack-Lite, produse
necorespunzătoare la nivelul intermediarilor. tipizate de tipul Ceplac, Revelan, Mentadent,
Acumularea consecutivă de placă la acest nivel Red- Cote ş.a.
va redetermina apariţia inflamaţiei mucoasei Evaluarea stării de sănătate
crestei alveolare reziduale şi a gingiei dinţilor parodontală se realizează în cursul examenului
stâlpi creându-se astfel un cerc vicios ; clinic iniţial şi examenului radiografie.
5. Pentru o localizare - la nivel gingival se evaluează: culoarea gingiei,
corespunzătoare a marginilor viitoarei restaurări textura suprafeţei, tendinţa la hemoragie,
protetice, poziţia şanţului gingival conturul gingival;

154
- înălţimea gingiei keratinizate şi al gingiei intervenţii chirurgicale de tipul alungirii coroanei
aderente; clinice a dintelui, şanţul gingival va fi redus la
- examenul şanţului gingival şi al pungilor aproximativ 1 mm, situaţie care nu va permite
parodontale se realizează cel mai clar prin plasarea subgingivală a marginilor viitoarei
explorarea cu o sondă parodontală după proteze fixe.
detartraj şi eliminarea tuturor factorilor de Pungile parodontale pot fi false sau
retenţie ai plăcii (fig. 8.8 şi fig. 8.9); pungile nu se adevărate. Pungile gingivale false apar prin
determină numai prin examinare radiografică. creşterea volumului gingival în sens coronar fără
Aprecierea profunzimii şanţului gingival este distrugerea ţesuturilor parodontale de susţinere
indispensabilă pentru determinarea situării (gingivite). Pungile parodontale adevărate se
ulterioare a marginii protezei fixe (supragingival, produc odată cu distrucţia ţesuturilor
în dreptul gingiei sau subgingival). în cazul unei parodontale de susţinere( parodontite
marginale).

a b

Fig. 8.8. Sondajul parodontal permite explorarea Fig. 8.9. Conuri de argint folosite în determinarea
şanţului gingival - în situaţia aceasta este de profunzimii pungilor parodontale a-conul a atins
profunzime redusă fundul pungii, b-conul nu a pătruns la limita pungii.

Pungile parodontale adevărate se situaţia în care distal de ultimul dinte stâlp există
clasifică în pungi supraalveolare, în care un molar care poate migra. Acesta ori trebuie fie
fundul pungii este dispus coronar faţă de osul inclus în restaurarea fixă, ori trebuie extras,
alveolar subiacent şi pungi infraalveolare la deoarece în timp va migra, generând apariţia
care fundul pungii este dispus apical de nivelul unei pungi parodontale (fig. 8.10).
osului subiacent. în cazul acestui tip de pungă în tabelul A redăm diferenţele dintre cele
peretele lateral se găseşte între suprafaţa două tipuri de pungi după Carranza
dintelui şi osul alveolar. Prezenţa pungilor (5).
Evaluarea mobilităţii dinţilor stâlpi şi mai
parodontale adevărate necesită instituirea
ales a tipului mobilităţii reprezintă un moment
tratamentului preprotetic parodontal până în
important al planului de tratament.
momentul obţinerii unor structuri parodontale
sănătoase. Trebuie avută în vedere şi

155
 Tabelul A.
Diferenţa dintre pungile supraalveolare şi cele
infraalveolare
Criteriul Pungi supraalveolare Pungi infraalveolare
Raportul dintre baza Baza pungii situată coronar Baza pungii situată apical faţă
pungii şi osul alveolar de nivelul osului alveolar de nivelul osului alveolar
adiacent
Relaţia dintre peretele de Creasta alveolară şi Morfologia crestei alveolare
ţesut moale şi osul ligamentul parodontal se modifică complet cu
alveolar migrează treptat spre apical repercusiuni asupra
dar îşi menţin morfologia funcţionalităţii zonei

Tiparul alveolizei Orizontal Vertical

Direcţia fibrelor Orizontală în spaţiul pungii Oblică în spaţiul de sub baza

ligamentare transseptale dintre baza acesteia şi osul pungii de-a lungul osului
alveolar peste creastă, către dintele
adiacent
Direcţia fibrelor Oblică între dinte şi os Urmează tiparul angular al
ligamentare vestibulare şi osului adiacent
orale

Mobilitatea dentară este un indicator al fiziologice sunt cuprinse între 0,15 mm la

statusului parodontal şi este definită de cele mei monoradiculari şi 0,10 mm la pluriradiculari.
multe ori ca o augmentare a amplitudinii de Mobilitatea fiziologică este transversală
deplasare a coroanei dentare sub efectul unei şi verticală sau axială.
forţe care se aplică asupra ei. a) mobilitatea transversală - dacă se
aplică pe suprafaţa dintelui o forţă orizontală ea
îi imprimă acestuia o uşoară înclinare spre
lingual, având centru de rotaţie
hipomochlionul. Deplasarea dintelui este mai
mare deasupra şi dedesubtul punctului de
rotaţie, unde lăţimea spaţiului alveolo-dentar
este mai mică. Rezultă că la forţele orizontale
Fig. 8.10. Un molar situat distal de dintele stâlp va
sunt solicitate numai o parte din fibrele
migra generând pungă parodontală (după
Breustedt)
ligamentare, ceea ce explică patogenitatea
forţelor orizontale, la care parodonţiul nu este
Toţi dinţii au un uşor grad de mobilitate bine adaptat funcţional.
fiziologică care variază de la un dinte la altul, b) mobilitatea verticală sau axială -
precum şi în funcţie de diferite momente diurne. este mai puţin vizibilă la examenul clinic
Valorile mobilităţii

156
decât cea transversală. în inocluzia de repaus,
dinţii sunt uşor egresaţi datorită presiunii Mobilitatea dentară tranzitorie
sangvine desmodontale, fibrele ligamentare fiind Adeseori mobilitatea dentară se poate
uşor ondulate. în ocluzie, dinţii sunt uşor augmenta tranzitoriu, având cauze din arealul
deplasaţi în direcţie apicală iar fibrele fiziologicului. Periodonţiul bogat vascularizat îşi
ligamentare devin rectilinii. măreşte adeseori volumul, antrenând o
Mobilitatea uşor crescută din cursul mobilizare mai accentuată a dinţilor în alveolele
dimineţii se datorează uşoarei extruzii a dinţilor lor. Această augmentare poate avea loc după o
datorită contactelor ocluzale limitate din cursul dezocluzie prelungită (cea din timpul somnului)
somnului. Pe parcursul zilei mobilitatea este sau datorită hormonilor sexuali vasoactivi în
redusă datorită masticaţiei şi forţelor din cursul cursul ciclurilor menstruale sau a sarcinii.
deglutiţiei care duc la intruzia dinţilor în alveolele Anumite stări de mobilitate tranzitorie sunt
proprii. Aceste variaţii pe parcursul unei zile sunt grupate în aşa zisele mobilităţi iatrogene:
mai puţin marcate la pacienţii cu parodonţiu - dinţi vecini cu o extracţie laborioasă;
sănătos decât la cei afectaţi de bruxism. Aşadar - dinţi supuşi unor intervenţii de chirurugie
atenţie, contează şi momentul când se parodontală şi periapcală;
determină mobilitatea. - stâlpi în cursul elaborării unor restaurări
Mobilitatea este influenţată de factori protetice de amploare, gen proteze parţiale
generali şi locali. Pe plan general, un rol fixe totale;
important revine particularităţilor genetice, - dinţi supuşi unor terapii ortodontice.
constituţionale şi metabolice, constând din
rezistenţa sau receptivitatea la solicitările cu Din punct de vedere clinic se disting trei
potenţial patogen, precum şi din calitatea osului grade de mobilitate:
şi colagenului parodontal; pe plan local, un rol - gradul I - mobilitate uşor mai mare decât
important revine particularităţilor stimulilor cea fiziologică în sens V-O, excursia
funcţionali, prezenţei factorilor de iritaţie şi în exremităţii incizale sau ocluzale nu
primul rând, a plăcii bacteriene care determină depăşeşte 1 mm;
inflamaţia locală. Deoarece primul gest al - gradul II - mobilitate mult mai mare decăt
practicianului, atunci când ia decizia asupra unui cea fiziologică, în sens V-0 şi M- D, depăşind
potenţial stâlp, este verificarea mobilităţii lui, o 1 mm;
examinare atentă trebuie să identifice tipul de - gradul III - mobilitate foarte accentuată în
mobilitate pe care îl prezintă. în general se admit sens V-O, M-D, şi vertical (axial).
mai multe categorii de mobilităţi dentare:
- mobilitate dentară tranzitorie; Mobilitatea patologică a dinţilor afectaţi
- mobilitate dentară reversibilă; parodontal trebuie diferenţiată de mobilitatea
- mobilitate dentară ireversibilă. crescută care însoţeşte unele

157
stări fiziologice sau patologice ale
organismului sau din sfera dento-maxilară. Mobilitatea dentară reversibilă
Menţionăm câteva astfel de situaţii: Aceste tipuri de mobilitate, de etiologii
- mobilitatea fiziologică crescută din diverse, pot fi tratate şi sunt reversibile după
timpul sarcinii, datorită eliminarea cauzei care le-a determinat.
relaxineiluteinice;
- mobilitatea fiziologică crescută din cursul a) Mobilitatea dentară de cauză
erupţiei dentare datorită formării incomplete protetică
a rădăcinii Un plan protetic sau o tehnologie protetică
- mobilitatea dentară din cursul afecţiunilor greşită poate determina apariţia mobilităţii
parodonţiului periapical, datorită inflamaţiei dentare. Efectul unui croşet sau al unui mijloc
acute a ţesuturilor perapicale; special de stabilizare şi menţinere într-o
- mobilitatea crescută a dinţilor stâlpi de punte protezare mobilizabilă, sau o extensie
sau ancoraţi de croşete cu epuizare repartizată incorect pot provoca apariţia
parodontală datorită suprasolicitărilor mobilităţii dentare. Acest tip de mobilitate
funcţionale; (provocată prin efectul de „dute-vino” exercitat
Mobilitatea patologică poate fi pe anumiţi dinţi) duce la o augmentare a
determinată de: spaţiului periodontal care revine la normal
- insuficienţa parodontală (reducerea după corectarea sau îndepărtarea protezei.
suportului parodontal ligamentar şi osos)
- procese de distrucţie desmo-osoasă prin b) Mobilitatea dentară de origine
extinderea inflamaţiilor gingivale la suportul inflamatorie
osos şi ligamentar; Toate inflamaţiile parodontale superficiale
- modificări fizico-chimice locale datorită şi/sau profunde când se propagă în periodonţiu
utilizării contraceptivelor orale sau a altor pot determina mobilitate dentară. Acumulările de
terapii cu hormoni; placă dentară chiar şi fără resorbţii la nivelul
- procese patologice la nivelul osului alveolar suportului alveolar pot genera mobilitate
(osteomielite, tumori, traumatisme etc.) dentară.
- ocluzie traumatică care generează procese Inflamaţiile pulpare septice sau aseptice
de liză desmo-osoasă; se pot propaga în spaţiul periodontal ducând la
- bruxismul; creşterea mobilităţii dintelui în cauză.
- boli metabolice între care diabetul ocupă un Dinţii a căror rădăcină proemină în sinusul
rol principal. maxilar (sinus procident) sau au raporturi foarte
în cadrul mobilităţii dentare patologice se apropiate cu acesta, se pot mobiliza în cazul
disting forme de mobilitate reversibilă şi unor sinusite (chiar fără
ireversibilă.

158
efracţia planşeului sinusal). După dispariţia
sinusitei dispărând şi mobilitatea dentară.

c) Mobilitatea de origine ociuzaiă Mobilitatea dentară ireversibilă

Sindromul de insuficienţă parodontală, cu
Migrările dentare, cu precădere cele
orizontale (mai ales cele de tipul pierderea suportului osos şi creşterea braţului de

basculărilor) antrenează modificarea axului forţă corespunzător cu augmentarea coroanei

de implantare. Aceşti dinţi, primesc forţele clinice, este singurul incriminat în patogenia

în noul ax modificat, ceea ce antrenează o mobilităţii dentare ireversibile.

augmentare a mobilităţii acestor dinţi. Prin mijloace terapeutice adecvate

Dinţii care realizează contacte diferitele forme de mobilitate dentară patologică

premature, interferenţe sau dinţii pot fi ameliorate şi stabilizate.
bruxomanilor prezintă diferite grade de Tehnicile de RTG şi transfixaţiile au
mobilitate. în general toţi dinţii supuşi unui deschis noi orizonturi în terapia mobilităţii
„traumatism ocluzal” prezintă lărgiri ale dentare patologice punând adeseori sub semnul
spaţiului periodontal şi demineralizări întrebării noţiunea de mobilitate dentară
tranzitorii ale osului alveolar. Rezolvarea ireversibilă (fig. 8.11).
problemelor ocluzale este urmată de Prognosticul unui dinte stâlp depinde în
procese de remineralizare şi de revenirea mod esenţial de rezistenţa sa parodontală.
la normal a dimensiuniilor spaţiului Gradul de rezistenţă este pus în evidenţă în
peridontal. momentul testării mobilităţii fiziologice sau
patologice.

Fig. 8.11. Canin 1.3. Mobilitatea se determina în trecut prin

stâlp de punte metoda clinico-manuală dar în momentul de faţă
transfixiat care suportă există aparate performante pentru determinarea
două extensii distale
acesteia.
(aspect la 10 ani de la
transfixare)

Tabelul B. Clasificarea comparativă a mobilităţii dentare după Korber:

Arpa 1960 Statusul parodontal
Gradul 0 clinic stabil, mobilitate fiziologică Gradul I mobilitate sesizabilă , palpabilă
Gradul 1 vibraţie, creşterea mobilităţii Gradul II mobilitate vizibilă, evidentă
Gradul 2 mobilitate vizibilă Gradul III mobilitate la presiunea buzelor, a
limbii şi la presiune axială
Gradul 3 mobilitate la presiunea limbii
Gradul 4 mobilitate extremă, dinte irecuperabil

159
 Aparatul Periotest Siemens (fig. Valoarea Periotest este o unitate
8.12) ne poate informa direct asupra reproductibilă ce caracterizează starea de
caracterului amortizant al parodonţiului dinţilor sănătate a parodonţiului. Ea este corelată cu
stâlpi. Cu ajutorul lui se pot măsură cantitativ mobilitatea dentară, dar nu constituie rezultatul
sarcinile ocluzale, intervalul de valori fiind cuprins unei măsurători a mobilităţii. Pentru a uşura
între -08 şi + 50, cu următoarea clasificare: manevra practică nu se utilizează timpul de
- mobilitate 0 —> - contact măsurat în milisecunde ci o scară
08 <-» +09; numerică cuprinsă între -8 şi +50 stabilită după
- mobilitate I-> +10 <-> un calcul matematic aşa cum s-a descris
+19; anterior.
- mobilitate II ->■
+20 <-> +29;
- mobilitate III +30 +50.

Fig. 8.12. Schema aparatului Periotest Fig. 8.13. Principiul de funcţionare al aparatului Periotest

Fig. 8.14. Radiografie panoramică: structuri, formaţiuni:

1. condilul mandibular, proces condilian 15. orbită
mandibular 16. linia panoramică anonimă
2. fosa glenoidă 17. procesul coronoidian
3. tuberculul articular 18. incizura sigmoidă
4. arcada zigomatică 19. marginea posterioară a ramului ascendent
5. fisura pterigomaxilară 20. unghiul goniac
6. peretele posterior al sinusului maxilar 21. marginea anterioară a dispozitivului de poziţionare
7. procesul zigomatic al maxilarului a pacientului
8. proiecţia palatului dur de partea 22. proiecţia indicativului literei “ R “
opusă 23. corpul osului hioid
9. palatul dur 24. foramenul mental
10. planşeul sinusului maxilar 25. canalul mandibular
11. peretele anterior al sinusului maxilar 26. proiecţia indicativului literei “ L “
(peretele lateral al fosei nazale ) 27 lobuiul urechii
12. septul nazal 28. palatul moaie
13. fosă nazală 29. tuberozitatea maxilară
14. sinus maxilar 30. linia oblică externă.

160
 Aparatul Periotest nu trebuie folosit Efectul de percuţie. Percuţia dintelui ne
în următoarele cazuri: poate da relaţii cu privire la starea parodonţiului.
- în toate tipurile de procese periapicale acute; Dacă dintele este lovit uşor, cu un instrument
- în traumatisme acute (fracturi radiculare, metalic, în cazul unui parodonţiu sănătos sunetul
fracturi ale procesului alveolar); este clar, deschis iar în cazul parodonţiului
- implante endoosoase în faza de vindecare în afectat sunetul este estompat, neclar.
primele 2-3 luni de la inserare. Evaluarea statusului parodontal se poate
evidenţia şi cu ajutorul unor diagrame
computerizate (fig. 8.15).

adâncimea sondajului

vestibular

retracţie (mm)
adâncimea (mm) 321 246 324 363 444 252 363 555 555148 «7664 444 343 132
sondajului

oral

retracţie
(mm)
mobilitate
Fig. 8.15. Statusul parodontal la examinarea iniţială a unui caz - diagramă computerizată care prezintă
parametri clinici diferiţi

Examenul radiografie este un adjuvant pentru elaborarea unei proteze parţiale fixe (fig.
preţios în evaluarea statusului parodontal. 8.16). De aceea este necesară efectuarea unei
Un examen radiografie parodontal radiografii care să redea pe lângă dinţii stâlpi şi
complet trebuie să cuprindă minimum 4 ţesuturile dure limitrofe.
radiografii intraorale şi 4 radiografii posterioare
muşcate. Tehnica conului lung paralel permite
obţinerea celei mai clare imagini a nivelului osos.
Alte procedee radiografice de evaluare sunt
ortopantomografia şi xeroradiografia.
Astăzi un pian terapeutic riguros nu se mai
poate concepe fără o radiografie panoramică a b
(fig. 8.15). Fig. 8.16. Radiografie retroalveolară care
evidenţiază breşe edentate aparent: a-în
Examenul clinic al unei breşe edentate nu
grosimea osului mandibular se evidenţiază prezenta
este întotdeauna suficient unui odontom compus, asociat cu incluzia a doi dinţi
(4.3 şi 4.4); b - proteză parţială fixă; sub
intermediari, mai multi dinţi incluşi (colecţia
D.Bratu).

161
 Chiar dacă dintele stâlp nu reclamă din B) Alveoliză verticală apare în direcţie
punct de vedere clinic o investigaţie radiologică, oblică şi produce pierdere osoasă de-a lungul
prin acest mijloc de investigaţie obţinem o serie rădăcinii dintelui, defectul fiind localizat apical
de informaţii importante pentru tratament: faţă de osul înconjurător de cele mai multe ori
raportul dintre coroana şi rădăcina clinică, forma defectele angulare fiind însoţite de pungi
şi lungimea rădăcinii precum şi modificările de la infraosoase
nivelul osului. Semnele radiologice în cazul Defectele angulare se clasifică în funcţie
dinţilor sănătoşi sunt următoarele : de numărul de pereţi osoşi:
1. contur bine delimitat al ţesuturilor dure - hemisepturi care apar cel mai frecvent pe
dentare; suprafaţa distală a rădăcinilor molarilor (fig. 8.17
2. continuitatea septului osos alveolar; a)
3. sept osos interradicular compact; - cratere interdentare - mărginite de două
4. compacta osoasă alveolară continuă; suprafeţe dentare şi două suprafeţe osoase (fig.
5. spaţiu periodontal cu radiotransparenţă 8.17 b)
uniformă; - defecte intra-osoase - mărginite de o
6. structură uniformă a spongioasei prin suprafaţă dentară şi trei suprafeţe osoase (fig.
proiecţia spaţiilor medulare şi a trabeculelor 8.17 c)
osoase; - defecte osoase combinate - când numărul
7. linie de proiecţie continuă în zona apicală a pereţilor din zona apicală este mai mare decât
spaţiului periodontal şi a compactei osoase numărul pereţilor dinspre ocluzal (fig. 8.17 d).
alveolare; Defectele verticale care apar interdentar
8. cameră pulpară cu radiotransparenţă pot fi observate radiografie.
uniformă. C) Defectele cu arhitectură
Afectarea osoasă cunoscută sub inversată se produc prin pierderea de os
denumirea de alveoliză sau resorbţie osoasă interdentar fără ca osul radicular să sufere
se determină prin coroborarea examenului clinic alveoliză iar arhitectura osului din această zonă
cu cel radiologie. Alveoliză diagnosticată se inversează. Sunt mai frecvente la maxilar.
radiografie poate fi orizontală sau verticală. D) Leziunile de furcaţie sau
A) Alveoliză orizontală este cel mai interradiculare (fig. 8.18 şi 8.19). Se întâlnesc
comun tipar de resorbţie osoasă, osul se reduce mai frecvent la nivelul primilor molari mandibulari
în înălţime dar marginea osoasă rămâne şi mai rar la nivelul premolarilor superiori. Aceste
perpendiculară pe suprafaţa rădăcinii; sunt leziuni se pot clasifica în plan orizontal şi în plan
afectate septurile interdentare şi corticalele vertical.
osoase vestibulare şi orale.

162
 a b e d
Fig. 8.17. Aspectul defectelor angulare (5)

în plan orizontal există patru grade de Gradul IV- osul interradicular este
afectare a furcaţiei. complet distrus, deschiderea furcaţiei fiind
Gradul l-leziune incipientă - uşoară vizibilă clinic (fig. 8.18 d).
alveoliză în zona furcaţiei, septul interradicular Infectarea pulpei la molarii mandibulari s-
este aproape intact, defectul cuprinde mai puţin a dovedit a fi asociată cu afectarea inserţiei
de 1/3 din spaţiul interradicular în sens vestibulo- epiteliale în zona furcaţiei şi reprezintă unul din
oral; sonda parodontală nu pătrunde factorii de risc ce influenţează prognosticul
interradicular; examenul radiografie este acestor dinţi. în plan vertical leziunile de furcaţie
neconcludent (fig. 8.18 a). se clasifică în trei sub grupe, în funcţie de
Gradul II- leziune parţială- alveoliză mai distanţa dintre baza defectului osos şi reperul
avansată, leziunea depăşeşte 1/3 din spaţiul dentar, zona de furcaţie:
interradicular în sens vestibulo-oral, sonda
pătrunde interradicular dar nu ajunge pe faţa - subgrupa A între 0-3 mm
opusă iar la examenul radiografie se observă o - subgrupa B între 4-7 mm
radiotransparenţă mai accentuată spre porţiunea - subgrupa C peste 7 mm.
coronară a septului interradicular (fig. 8.18 b).
Gradul III- leziune completă în care
osul interradicular lipseşte furcaţia fiind acoperită
vestibular şi oral de ţesut gingival fără însă a
putea fi observată clinic. Sonda parodontală
pătrunde dintr-o parte în cealaltă a spaţiului
interradicular iar la examenul radiografie se
observă o radiotransparenţă crateriformă care
creează o componentă verticală împreună cu
pierderea osoasă orizontală (fig. 8.18 c).

Fig. 8.18. Imagini ale leziunilor de furcaţie de gradul

l-IV.(5)

163
 Meyer a realizat o clasificare în care se osul adiacent. Se descriu leziuni interradiculare
apreciază nivelul cel mai apical al pierderii infraosoase, juxta-osoase, supraosoase.
osoase interadiculare în raport cu

Fig. 8.19. Schema leziunilor de furcaţie în plan orizontal la

molarii mandibulari (a) şi (b) molarii maxilari (5).

Imaginile radiografice ale osului alveolar care asigură susţinerea dinţilor în timpul
au fost clasificate pentru a se putea realiza o funcţiilor.
selecţie riguroasă a viitorilor dinţi stâlpi (fig. Aceste fibre, cunoscute şi sub denumirea
8.20). împărţirea s-a făcut în funcţie de treimea de fibrele Sharpey au un traiect variat şi se
rădăcinii unde este localizat osul alveolar: termină în cement şi în os. Fibrele se împart în
treimea cervicala (1), mijlocie (2), şi treimea cinci grupe principale care traversează spaţiul
apicală (3) (fig. 8.20). Corticala externă a osului dintre rădăcina dintelui şi osul alveolar (fig.
alveolar împarte fiecare dinte în coroană clinică 8.20): transseptale, alveolare crestale,
Cci şi rădăcină clinică Rci. De asemenea pe orizontale, oblice, apicale.
aceste imagini se poate aprecia evoluţia stării Osul alveolar este continuu remodelat sub
parodonţiului. acţiunea forţelor ocluzale. în zonele de tensiune,
de-a lungul peretelui alveolar sunt prezente
Importanţa ligamentului parodontal osteoblaste, iar în zonele de presiune sunt
Ligamentul parodontal este principalul prezente osteoclaste (care produc resorbţia
element al parodonţiului şi este format din fibre osoasă).
de colagen incluse în os şi cement

164
 Fig. 8.20. Clasificarea imaginilor marginilor osului alveolar în vederea selectării dinţilor stâlpi,
a) împărţirea în funcţie de treimea radiculară (1) cervicală (2) mijlocie şi (3) apicală. Corticala externă
împarte dintele în coroană clinică Cd şi rădăcină clinică Rd. b) reprezentarea evoluţiei statusului parodontal.

Prin intermediul ligamentului parodontal Când forţele ocluzale sunt reduse,

forţele ocluzale influenţează numărul, densitatea numărul şi grosimea trabeculelor osoase sunt şi
şi orientarea trabeculelor osoase. Trabeculele ele reduse. Ligamentul parodontal suferă atrofie,
osoase sunt dispuse pe traiectul de acţiune al se îngustează spaţiul ligamentar, fibrele sunt
solicitărilor (tensiune şi presiune) pentru a reduse ca număr şi densitate, îşi pierd orientarea
asigura rezistenţă maximă cu o cantitate minimă şi în final vor fi dispuse paralel cu suprafaţa
de os. Când intensitatea forţelor ocluzale creşte, rădăcinii dintelui. Aceste modificări apar în cazul
trabeculele osoase se înmulţesc apărând şi os dinţilor cu hipofuncţie sau care nu participă deloc
de neoformaţie pe faţa externă a corticalei la realizarea funcţiilor.
(vestibular sau oral). în evaluarea dinţilor stâlpi interesează de
Ligamentul parodontal depinde de asemenea suprafaţa ligamentului parodontal
stimularea pe care o realizează forţele ocluzale sau mai exact suprafaţa de inserţie a
pentru a-şi menţine structura. în limite fiziologice, ligamentului parodontal pe dinte şi la nivelul
ligamentul parodontal se poate adapta unor osului alveolar. Dinţii mai voluminoşi au în mod
creşteri ale funcţiei ocluzale prin amplificarea evident o suprafaţă mai mare de implantare.
lăţimii, subţierea fibrelor şi mărirea numărului
fibrelor Sharpey. Forţele care depăşesc Examenul ocluziei
capacitatea de adaptare a parodonţiului produc Examenul clinic şi paraclinic stomatologic
trauma ocluzală. corect şi complet comportă, în mod obligatoriu şi
indispensabil, analiza

165
ocluzală ce cuprinde aprecierea parametrilor articulare, spray-uri de ocluzie, ceară de ocluzie,
morfologiei ocluzale, precum şi rapoartele banda Joffe etc.
ocluzale statice şi dinamice. Relaţia de ocluzie aduce cele două arcade
O sistematizare şi descriere clară a în contact şi fiecare cuspid maxilar sau
determinanţilor ocluzali a fost realizată de Clinica mandibular va contacta în foseta sau ambrazura
de Protetica Dentară din laşi, care consideră dinţilor antagonişti. în cazul unei ocluzii ideale
absolut necesară, în scopul stabilirii unui contactele dento-dentare trebuie să se înscrie
diagnostic şi plan de tratament, analiza într-o serie de parametri:
următorilor parametri ocluzali: s să fie punctiforme,
- morfologia ariilor ocluzale; * de tip cuspid-fosetă; cuspid-
- cuspizii de sprijin; ambrazură, margine incizală-faţă
- cuspizii de ghidaj; palatinală,
- curba de ocluzie sagitală (Spee- Balkwill);. s să se realizeze între suprafeţe netede
- curba de ocluzie transversală (Monson şi şi convexe,
Villain); S să fie multiple, s
- curbura frontală; să fie stabile,
- planul de ocluzie. s să fie uniform şi armonios distribuite,
După examinarea şi consemnarea s să fie localizate precis.
caracteristicilor morfologice şi funcţionale ale Calitatea contactelor dento-dentare va fi
acestor parametri, se trece la examinarea examinată clinic, la pacient, prin inspecţie, dar
rapoartelor ocluzale interarcadice (Angle) - de un real folos este şi examenul paraclinic, al
ocluzia statică, consemnându-se poziţionarea modelului de studiu care poate aduce informaţii
arcului mandibular în raport cu cel maxilar în cele suplimentare, dată fiind posibilitatea vizualizării
trei planuri, pe baza reperelor cunoscute, la nivel directe a contactelor şi a morfologiei cuspidiene
molar, premolar, canin şi incisiv. (convexităţi, înclinări ale pantelor, caracteristicile
Examenul ocluziei continuă, clinic, la curbelor etc.).
pacient, prin evidenţierea punctelor de contact la
nivelul cavităţii orale cu unul dintre indicatorii
cunoscuţi: hârtie de

166
 Rapoarte în ocluzie centrică (OC) şi intercuspidare maximă (IM):
MAXILAR VESTIBULAR

Intercuspidare maximă - contacte:

□ stabile □ instabile
□ multiple □ reduse ca număr
□ uniform repartizate □ neuniform repartizate
Ocluzie centrică- contacte:
□ stabile □ instabile
□ multiple □ reduse ca număr
□ uniform repartizate Corelaţia □ neuniform repartizate
dintre IM şi RC:
□ wide centric
□ poin-centric
□ freedom in centric
□ long-centric

produce mişcarea, pe când partea opusă se

Marcarea şi înregistrarea contactelor
numeşte inactivă. Parametrii părţii active sunt
dento-dentare se realizează în relaţie centrică şi
mişcarea test şi poziţia test. Pe partea inactivă
intercuspidare maximă, cu precizarea corelaţiei
nu trebuie să existe contacte dento-dentare.
dintre IM şi RC (poin- centric, wide centric, long-
Ocluzia dinamică se află în strânsă
centric), iar contactele înregistrate se transferă
corelaţie cu parametri ca distanţa
pe fişele de analiză ocluzală.
intercondiliană, înclinarea pantei retroincisive,
Rapoartele ocluzale statice sunt strâns
morfologia cavităţii glenoide, angularea pantei
corelate cu cele dinamice, funcţiile sau
articulare, a planului de ocluzie, valoarea over-
parafuncţiile find acelea care au ca şi suport
bite-ului, a over-jet- ului, profunzimea curbei
morfologic ocluzia dinamică. Mişcările care se
Spee, înălţimea cuspidiană. (Huffman şi
pot realiza în ocluzia dinamică sunt propulsia,
Regenos).
lateralitatea şi retropulsia. Fiecare din aceste
Descrierea ocluziei statice se realizează
mişcări prezintă o parte activă şi una inactivă.
separat de cea dinamică doar din raţiuni pur
Partea activă este partea spre care se
didactice, de fapt prima

167
reprezintă staţii, momente ale dinamicii ocluzale. pot detecta contactele premature deflective sau
De aceea un loc aparte în ocluzie revine ocluziei nedeflective care au un potenţial traumatogen
terminale (40, 41). Există o multitudine de ridicat.
posibilităţi de realizare a ocluziei terminale, dar O etapa deosebit de importanta revine
impostanţă clinică deosebită are ocluzia evaluării relaţiilor fundamentale mandibulo-
terminală centrică şi cea posturală. Exact în craniene cu verificarea reperelor specifice.
momentul realizării acestor două tipuri de
ocluzie terminală se

Evaluare relaţii fundamentale (Fişa Clinică - Protetică Dentară, laşi)

Relaţia de postură
Metoda de inducerea a relaţiei de postură:
□ cu repere preextracţionale □ fără repere preextracţionale
□ Silverman □ Robinsson □ Wild □ Electromiografică

Repere:
Articular condili centraţi în cavităţile glenoide (point-centric) □ da □ nu
poziţionaţi spre anterior cu 0,2 - 1,7 mm (long-centric) □ da □ nu
Muscular echilibru tonic antigravific □ da □ nu
Osos DVP mai mare ca etajul mijlociu cu SMV □ da □ nu DVP (mm)
Dentar evidenţierea şi măsurarea spaţiului minim de vorbire □ da □ nu SMV (mm)
Labial fanta labială închisă fără efort □ da □ nu
Lingual
existenţa spaţiului Donders □ da □ nu

Relaţia centrică
Metode de inducere a relaţiei centrice:
□ Dawson □ Ramfjord □ Lauritzen-Barell □ Jankelson
□ homotropism linguo-mandibular □ stimularea reflexului de ocluzie molară
□ compresiune pe menton □ deglutiţie □ extensie
forţată
□ flexie forţată a capului □ manevra maseterina
Gyse
□ manevra condiliană Metode de verificare:
□ Leonardo da Vinci □ Leonardo da Vinci modificată
□ Boianov □ Boianov modificata
□ Willis □ Appenrodt □ Landa

168
 Repere:
Articular condili centraţi în cavităţile glenoide □ da □ nu
Muscular contracţie echilibrată a musculaturii manducatoare □ da □ nu
Osos DVO egală cu etajul mijlociu □ da □ nu DVO (mm)
Dentar evidenţierea şi măsurarea spaţiului minim de vorbire □ da □ nu SMV (mm)
examinarea rapoartelor interarcadice □ da □ nu
prezenţa poin-, long-, wide- sau a freedom in centric □ da □ nu
Labial fanta labială închisă fără efort □ da □ nu

Lingual lipsa spaţiului Donders □ da □ nu

169
 CAPITOLUL 13

PRINCIPIILE DE TRATAMENT ÎN RESTAURĂRILE

UNIDENTARE Şl PRIN PUNŢI DENTARE
esenţială pentru acesta, impusă de
PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE macrosistem. Sursa sistemică sau
EDENTAŢIEI PARŢIALE PRIN extrasistemică a îmbolnăvirilor sau
PUNŢI DENTARE dishomeostaziilor trebuie bine determinată
pentru ca acţiunea profilactică să poată acţiona
1. PRINCIPIUL PROFILACTIC
cel puţin în fazele premergătoare ale debutului
încă din etapa de concepere, planul de
clinic. Pentru aceasta sunt necesare modele
tratament va avea în vedere respectarea
etiopatogenice clare care să permită acţiunea
principiului profilactic prin asigurarea unei
orientată a factorilor profilactici la nivel biologic,
corecte profilaxii generale şi locale.
psihologic sau social.
Principiul profilactic impune ca nici un act
Odată conceptul definit, să urmărim care
terapeutic să nu agraveze leziunile deja
trebuie să fie strategia profilaxiei stomatologice.
existente şi să nu determine apariţia altor leziuni
Aceasta se stabileşte pe baza cunoaşterii
noi.
caracteristicilor colectivităţilor populaţionale la
Concepţia sistemică în profilaxia
care ne referim, cunoaştere care se realizează
îmbolnăvirilor stomatognatice ne obligă la o
numai prin studii de evaluare a mortalităţii, ce vor
abordare simultană a tehnicilor profilactice
servi atât drept criteriu de orientare a acţiunilor
complexe, vizând conservarea stării de sănătate
profilactice, cât şi la evaluarea rezultatelor
a tuturor elementelor sistemului stomatognat în
aplicării metodologiei stabilite. Fără cunoaşterea
viziune bio-psiho-socială, prin acţiunile
acestor elemente, profilaxia are un caracter
profilactice colective, individuale cât şi în cadrul
haotic, necorespunzător.
tratamentului gnatoprotetic propriu-zis.
Evaluarea este în mod necesar
Este cunoscut că în cadrul sistemului
completată cu identificarea grupelor
stomatognat realizat prin convergenţa
populaţionale expuse şi a factorilor de risc din
funcţională a unor elemente aparent disparate,
mediu, alimentari etc. care să permită trecerea la
operează legile unei homeostazii sistemice
următoarea etapă, aceea a aplicării
impuse mai ales pe filiera neuromusculară şi
metodologiei profilactice corespunzătoare
biomecanică precum şi o homeostazie
constatărilor
nespecifică sistemului, dar

500
ce decurg din parcurgerea etapei anterioare. microbiologice în cadrul cărora se poate folosi
Acţiunile profilactice au caracter continuu şi ele testul Snyder. Bolnavul parcurge programul de
se reorientează pe baza unor noi acţiuni de pregătire generală şi locală în vederea aplicării
evaluare. tratamentului gnatoprotetic.
Aplicarea metodologiei profilactice în în această etapă, se recomandă
colectivităţi realizează, desigur, numai cadrul metodologia modernă de protezare provizorie
general, în care fiecare subiect se poate înscrie sau de tranziţie, strâns legată de protezarea
sau nu. Abordarea acestei metodologii are un de urgenţă.
singur avantaj - este cea mai economică. Protetica contemporană posedă o gamă
Eficientă, dar costisitoare şi suficient de largă de posibilităţi de protezare tranzitorie care
neglijată, este profilaxia individualizată cuprinde metoda Scutan, utilizarea de
aplicată ca atare sau în contextul administrării conformatoare termoformate în vid, aparate cu
asistenţei curative, fie ea gnatoprotetică. miniconector sau cu conector complet. Unul din
Integrarea programelor profilactice în principalele scopuri ale aplicării metodologiei
algoritmul zilnic al asistenţei gnatoprotetice respective este acela de a conserva integritatea
concretizează două preocupări: pe de o parte morfologică şi funcţională a sistemului
aplicarea unei profilaxii nespecifice, cu stomatognat, de a menaja psihicul bolnavului şi
caracter general, iar pe de altă parte profilaxia de a oferi acestuia posibilitatea continuităţii în
cu specific gnatoprotetic, ambele la fel de relaţiile sociale. Aplicarea protezării de urgenţă
importante în conservarea integrităţii îmbină obiectivele enunţate mai sus cu acelea
morfologice şi funcţionale a sistemului ale dirijării cicatrizării sau vindecării unor zone
stomatognat. parodontale sau periferice, ale fibro- mucoasei
întreaga activitate profilactică se sprijină de acoperire, ajutând la pregătirea câmpului
pe cunoaşterea, prin examen clinic şi paraclinic protetic în vederea amprentării respective.
amănunţit, a condiţiilor individuale pe care Aplicarea protezelor provizorii a impus un
fiecare bolnav le prezintă, urmată de stabilirea nou concept, acela al tratamentului protetic
unui plan de tratament profilactic şi curativ temporizat. Temporizarea permite medicului
corespunzător. Programul de profilaxie integrat administrarea unei terapii de condiţionare
include, în primul rând, educaţia sanitară tisulară, făcând apel nu numai la proteza
intensă, bazată pe modelul teoriei comunicării, provizorie în sine, ci şi la o paletă de proceduri
în cadrul căruia mesajul circulant de la emiţător recuperatorii, fizioterapice, chinezioterapice,
la receptor trebuie să fie clar, expresiv şi adaptat medicamentoase care au rolul de a jugula
contextului temporal, topic, social etc. orice proces inflamator, de a da posibilitatea
Efortul de igienizare a cavităţii orale este repoziţionărilor
obiectivat atât prin examen clinic, relevarea plăcii
bacteriene, dar şi prin teste

501
mandibulo-craniene corecte, de a proteja cazurile de temporizare nejustificată a
substructure preparate. extracţiilor,
Stabilirea momentului de trecere spre o - extracţii alveoloplastice cu modelare osoasă
protezare definitivă se face numai după un economicoasă,
examen clinic şi paraclinic amănunţit în care se - aplicarea de şei şi conectori mucozali cu o
reiau testele de microbism, examenul citologic, suprafaţă cât mai întinsă,
stomatoscopic, kineziomandibulografic. - practicarea sprijinului mixt,
Trecerea la tratamentul definitiv - reducerea traumei ocluzale,
presupune întocmirea unui plan protetic în - anihilarea tendinţelor de basculare în
cadrul căruia profilaxia elementelor componente protezarea mobilizabilă,
şi a sistemului stomatognat în ansamblul său - reducerea stărilor inflamatorii ale mucoasei
este pe prim plan. Una din principalele probleme de acoperire etc.
profilactice ale planului de tratament o constituie Cu toate progresele făcute de chirurgia
utilizarea cu discernământ a sprijinului muco- proprotetică, adiţia de os sau translaţia zonei
osos şi dento-parodontal. de inserţie se însoţeşte de o diminuare a înălţimii
Deşi există numeroase referiri în literatura crestelor în primii trei ani cu 60-80% în primul caz
de specialitate, soluţii definitive şi universale sunt şi de obţinere a unei periferii scleroase, rigide şi
greu de stabilit. în scopul dispersiei corecte a a unei mucoase friabile cu irigaţie deficitară în al
forţelor de presiune şi tracţiune pe diferitele doilea caz.
elemente ale câmpului protetic, se recomandă în ansamblul său, terapia protetică
adesea diagrama statică şi dinamică necesită anumite modelări prin sacrificii de
standardizată şi adaptată uneori la necesităţile substanţă vie, fie ea dentară, parodontală sau
terapiei protetice moderne prin asistare pe muco-osoasă, în scopul creării condiţiilor de
calculator. stabilitate a viitoarei proteze, ceea ce pune sub
în relaţie apropiată cu dispersia forţelor de semnul întrebării valenţele biologice ale unei
solicitare la nivelul câmpului protetic se află asemenea terapii de extirpare şi ablaţie şi a unor
profilaxia sindromului de resorbţie şi atrofie ţesuturi de multe ori sănătoase în favoarea, este
alveolară care începe încă din perioada dentară, drept, a realizării altor obiective primordiale în
dar se accelerează substanţial în perioada contextul inexistenţei unei alte soluţii. Prin
postextracţională. Preocupările existente în această prismă trebuie privită, de pildă tendinţa
domeniul conservării osului alveolar rezidual de economisire a ţesuturilor dure în terapia
sugerează numeroase soluţii printre care protetică prin incrustaţii cât şi în prepararea
reţinem: morfologică a substructurilor organice
- limitarea resorbţiei osoase devastatoare O altă problemă cu urmări profilactice
întâlnită în parodontopatii mai ales în asupra ţesuturilor periprotetice o constituie
înscrierea tipului de protezare în limitele

502
spaţiului protetic potenţial, evitând acţiunea experimental şi în practică la un anume bolnav
secantă a acestuia asupra elementelor de către un anume medic este un act de
învecinate. înregistrarea responsabilitate.
corectă a spaţiului protetic se realizează astăzi Tratamentul profilactic de prevenire a
prin amprentări specializate de tipul tehnicilor tulburărilor funcţiilor sistemului
globale cu sau fără ghidaj unitar, de tip stomatognat este de importanţă majoră, în
biofuncţional sau de tipul amprentăriloroptice cu obiectivele sale intră, în primul rând, urmărirea şi
lumină laser dirijarea dezvoltării sistemului de la cele mai
sintetizate pe computer. Dar chiar la nivelul fragede vârste, prin diagnosticarea şi suprimarea
spaţiului protetic restaurarea fixa nu poate avea factorilor ce interfereazădezvoltarea normală a
orice fel de suprafaţă de contact cu ţesuturile, poziţiilor fundamentale ale mandibulei, a
drept care design-ul punţilor dentare s-a ocluziei, articulaţiei temporo-mandibulare şi a
modificat în scopul netraumatizării ţesuturilor şi muşchilor orofaciali. în această fază,
îndeplinirii profilaxia disfuncţiilor sistemului
obiectivelor profilactice. Starea de stomatognat înseamnă de fapt profilaxia
suprafaţă a restaurărilor fixe influenţează anomaliilor dento-maxilare, a anomaliilor de joc
substanţial relaţia restaurare - câmp protetic prin muscular, a ticurilor şi obiceiurile vicioase.
retenţia peliculei şi apoi a plăcii, drept care, studii întreaga terapie ortodontică trebuie subordonată
defectoscopice vin să rezolve deficitele de principiilor funcţionale gnatologice.
finisaj. O mare importanţă o are tratamentul
Ca urmare a avalanşei de materiale noi şi corect şi la timp al leziunilor odontale
a evoluţiei specialităţii stomatologice spre o coronare, împiedicând mezializarea şi extruzia
aprofundare a actului medical, ultimele două dinţilor şi evitând apariţia contactelor premature
decenii au conturat un nou domeniu al proteticii şi a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice
dentare şi anume bio- compatibilitatea terapie de reconstituire coronară prin obturaţii
materialelor cu utilizare protetică. Asociaţii plastice sau rigide trebuie să asigure punctul de
profesionale şi organisme naţionale şi contact cu vecinul şi antagonistul. Prezenţa
internaţionale verifică permanent calităţile contactului ocluzal static se cere completată prin
mecano-fizice ale materialelor cu utilizare orală, asigurarea contactului ocluzal dinamic.
înfruntând două dificultăţi imense: pe de o parte, Reconstituirea volumului coronar în subocluzie
graba producătorului în a trimite pe piaţă deşi protejează obturaţia sau pereţii cavităţii faţă
materialele realizate în scopul rentabilizării de forţele ocluzale limitează zona de sprijin,
acţiunii şi, pe de altă parte, reactivitatea atât de supraîncarcă celelalte zone de contact, realizând
complexă, individuală a organismului uman în condiţiile apariţiei unor disfuncţii ale întregului
faţa agresiunii materialului străin. Utilizarea sistem. Din această cauză,
produşilor macromoleculari, a maselor ceramice
şi a aliajelor dentare biocompatibile verificate

503
ori de câte ori nu se poate reconstitui relieful funcţională după intervenţie, iată câteva din
ocluzal corect prin obturaţii plastice, se obiectivele profilaxiei chirurgicale a disfuncţiilor
recomandă terapia prin incrustaţii sau coroane sistemului stomatognat.
de înveliş în interesul refacerii corecte a Insuficient luate în consideraţie în
cuspizilor şi zonelor de sprijin. Menţionăm şi profilaxia disfuncţiilor stomatognatice, din cauza
faptul că materialele de obturaţie coronară afectării generale în primul rând, tulburările
posedă o rezistenţă la abraziune mai mică decât generale aduse la normal reduc posibilitatea
smalţul, din care cauză faţa lor ocluzală se apariţiei unor disfuncţii de cauză reumatismală,
depreciază în scurt timp de la aplicare, endocrină, neurologică, toxică etc.
favorizând supraîncărcarea altor dinţi şi extruzia Tratamentul protetic îşi găseşte rolul său
antagoniştilor. în profilaxia disfuncţiilor stomatognatice prin
Terapia parodontală poate preîntâmpina restaurări protetice care să împiedice migrarea
apariţia unei disfuncţii a sistemului stomatognat dinţilor către spaţiile edentate, reconstituind
prin refacerea stării de sănătate parodontală, suprafeţele de ocluzie ale arcadelor maxilare şi
micşorarea sau dispariţia mobilităţii, limitarea mandibulare scurtate sau întrerupte prin
fenomenelor de migrare dentară şi îndepărtarea edentaţie.
planurilor înclinate traumatizante. Prin refacerea protetică a arcadelor
Reducerea parafuncţiilor, a obiceiurilor dentare se reconstituie relieful ocluzal care preia
vicioase previne instalarea unor modificări forţele de masticaţie şi deglutiţie, despovărând
ocluzale, parodontale, articulare, musculare care articulaţia temporo- mandibulară.
uneori se pot accentua, îmbrăcând forme grave Forţa de masticaţie creşte şi, odată cu
şi ireversibile. aceasta, creşte şi eficienţa masticatorie,
Diagnosticarea unor funcţii alterate asigurând sistemului stomatognat condiţiile unui
trebuie urmărită cu atenţie, urmată apoi de cadru morfologic optim de desfăşurare a
reeducarea fonetică, masticatorie, a deglutiţiei, funcţiilor şi prin aceasta o troficitate normală a
iar uneori a mimicii (sigmatismul, masticaţia ţesuturilor ce intră în componenţa sa.
unilaterală, deglutiţia de tip infantil, dischineziile Principiul profilactic impune ca toate
orofaciale). în urma unor intervenţii chirurgicale actele terapeutice să nu agraveze leziunile deja
apar sechele care afectează principalele funcţii existente şi să nu determine apariţia unor leziuni
ale sistemului stomatognat. Limitarea sechelelor noi. în fiecare etapă de tratament echipa
chirurgicale, practicarea unei chirurgii stomatologică formată din medic, cadru mediu,
conservatoare, ori de câte ori este posibil, tehnician dentar trebuie să-şi subordoneze orice
îndepărtarea şi corectarea obstacolelor intervenţie acestui principiu.
articulare ocluzale, musculare, reeducarea

504
 PROFILAXIA GENERALĂ Are în vedere prevenirea îmbolnăvirilor de orice
Profilaxia generală se adresează atât natură (digestive, psihoze, crize de
sănătăţii sistemice, generale, cât şi celei loco- hipertensiune), dar în special a maladiilor
regionale şi locale (fig. 13.1). contagioase (hepatite, gripe, rubeolă, SIDA) în
Profilaxia generală cu caracter sistemic combaterea cărora este interesat, în mod direct,
nespecific trebuie privită în contextul caracterului şi medicul stomatolog.
integrat al sistemului stomatognat, în viziune bio-
psiho-socială.

PROFILAXIA
boli infectocontagioase cucaracfer

/\
boli nespecific de sistem
primara

CENERALA LOCALA SI
secundara
LOCO-RECIONALA
preeruptiv cu caracter
posteruptiv specific terţiara

Fig. 13.1.

Terapia protetica fixa, urmărind acest respectarea unor reguli de bază ce ţin de
obiectiv, trebuie să plece de la ideea că etapele asepsie şi antisepsie, de sterilizarea şi
clinico-tehnologice de execuţie ale restaurărilor dezinfectarea atât a instrumentarului, cât şi a
fixe, fiind numeroase, aduc frecvent bolnavul în celorlalte obiecte şi suprafeţe din cabinet.
cabinetul stomatologic, în această conjunctură, Un rol important revine asistentelor de
el poate infecta bolnavii în sala de aşteptare, cabinet ce trebuie să aibă conştiinţa importanţei
personalul medical, precum şi tehnicianul aplicării acestor deziderate, lor revenindu-le
dentar, prin intermediul pieselor protetice aflate sarcina şi chiar responsabilitatea menţinerii unui
în faza de verificare clinică. mediu favorabil desfăşurării unui act medical
Astfel, o importanţă deosebită se atribuie competent şi corect (fig. 13.2).
contaminării încrucişate în etiologia bolilor în acest sens, o menţiune specială trebuie
contagioase, patologie ce trebuie înlăturată prin făcută pentru etapa premergătoare sterilizării,
măsuri de eliminare, limitare şi control al pre-sterilizarea sau spălarea instrumentarului. O
transmisiei agenţilor infecţioşi, ce vizează atât greşeală des întâlnită în practica curentă este
protecţia medicului cât şi a pacientului şi aceea a ignorării acestei faze, considerându-se
întregului personal al cabinetului şi laboratorului suficientă sterilizarea instrumentarului. Astfel,
de tehnică dentară. instrumentarul este dat la sterilizare cu resturi de
Evitarea contaminării încrucişate în ţesuturi dentare - cele mai frecvente fiind
cabinetul stomatologic se realizează prin resturile de ţesut pulpar de

505
pe acele endodontice de tip broşe sau pile de eliminată, medicului revenindu-i obligaţia de a
canal, precum şi resturile de ţesuturi dure de pe lua măsuri în sensul instituirii şi respectării
freze de oţel sau pietre. Acest lucru constituie o normelor de igienă corespunzătoare.
eroare gravă ce trebuie

Profilaxia generală cu caracter (dispepsii), a bolilor infectocontagioase (în mod

specific se referă la crearea premiselor special a celor însoţite de exantem) a tulburărilor
dezvoltării normale a sistemului stomatognat în endocrine, a administrării unor antibiotice
întreg ansamblul său, încă din perioada (tetraciclină), toate aceste tulburări inducând
intrauterină. modificări ireversibile la nivel dentar, traduse prin
Prin instaurarea unei profilaxii defecte în smalţ şi/sau dentină pe grupele
preemptive, se urmăreşte prevenirea bolilor dentare aflate în formare, defecte ale căror
foarte grave (precum sifilisul congenital şi mărime şi extindere în suprafaţă indică durata
rubeola prenatală din primele două luni de acţiunii factorilor de perturbare.
sarcină, ce dau tulburări extrem de grave şi la Profilaxia generală a perioadei
nivelul altor organe) şi o alimentaţie corectă a posteruptive vizează prevenirea maladiilor din
mamei, ce oferă un aport suficient de calciu şi perioada preeruptivă, ce pot interfera
substanţe proteice necesare dezvoltării dezvoltarea normală a dinţilor aflaţi în diferite
armonioase a fătului. stadii de evoluţie, avându-se în vedere, de
în perioada preeruptivă, asigurarea tuturor asemenea, asigurarea unei alimentaţii raţionale,
principiilor nutritive se reflectă în formarea părţii echilibrate ce trebuie să aducă aportul nutritiv
organice şi minerale a dintelui. Se impune o necesar formării structurii normale a unităţilor
profilaxie a rahitismului şi tulburărilor digestive odonto- parodontale. Se impune eliminarea sau

506
reducerea dietei cu alimente lipicioase sau cu insistând, de asemenea, asupra necesităţii
exces de glucide care, pe lângă efectele menţinerii unei igiene orale riguroase.
negative asupra metabolismului general, Profilaxia terţiară. Terapia protetica este
favorizează formarea plăcii bacteriene şi chemată mai ales să realizeze o profilaxie
demineralizarea consecutivă a dinţilor. terţiară la nivelul sistemului stomatognat,
în această perioadă se recomandă şi refacerea corectă a morfo- fiziologiei, prevenirea
administrarea de substanţe care să asigure migrărilor dentare, parodontopatiei, sindromului
protecţia smalţului dentar faţă de atacul disfuncţional şi a altor îmbolnăviri induse de
cariogen. Fluorizarea apei de băut, a laptelui, a edentaţia parţială.
sării de bucătărie, a produselor de panificaţie Vom sublinia şi aici faptul că abordarea
asigură ingestia zilnică, treptată a unei cantităţi terapiei gnatoprotetice nu se va face decât după
suficiente şi eficiente de fluor. igienizarea corectă a cavităţii orale. Acest nivel
de igienizare trebuie menţinut şi verificat pe
PROFILAXIA LOCALĂ parcursul protezării ca şi după aceea, cu atât mai
în ceea ce priveşte profilaxia locală, va mult cu cât restaurarea fixă prezintă zone greu
trebui să se realizeze pe mai multe nivele: accesibile autocurăţirii creând, de fapt, noi nişe
Profilaxia primară se adresează dinţilor ecologice.
îndemni şi cuprinde o serie de mijloace cum ar fi Este inadmisibilă aplicarea restaurărilor
alimentaţia raţională, fluorizarea prin mijloace fixe în cavităţi orale neigienizate, la bolnavi
locale şi generale, protecţia cu lacuri şi sigilarea neconştientizaţi asupra igienei corecte.
şanţurilor şi fisurilor dentare la care se adaugă Pentru respectarea acestor deziderate,
igienizarea minuţioasă şi corectă a cavităţii orale, este necesară dezvoltarea, în cazul medicului
în vederea prevenirii îmbolnăvirii prin boala stomatolog, a unei anumite conştiinţe medicale,
carioasă şi boala parodontală. precum şi asumarea şi însuşirea unor
Se impune de la început o conştientizare responsabilităţi, atât de către medic, cât şi de
a bolnavului referitor la importanţa igienizării, la către pacient.
suprimarea factorilor de risc ce produc Vorbim, astfel, despre o conştientizare
asemenea îmbolnăviri ce au ca efect, în final, bilaterală, atât a medicului, cât şi a pacientului:
instalarea edentaţiei. - conştientizarea medicului:
Profilaxia secundară are în vedere a. prin instrucţia lui cu metodele profilactice
tratarea şi prevenirea complicaţiilor locale şi - medicul este dator să se pună la curent cu
loco-regionale consecutive bolii carioase şi bolii cele mai noi şi mai eficiente metode profilactice;
parodontale (edentaţie, migrări dentare, sindrom b. prin introducerea metodologiei în
disfuncţional) prin aplicarea unui tratament algoritmul activităţilor zilnice - nu este
corect şi precoce,

507
suficientă cunoaşterea metodelor de profilaxie, 2. PRINCIPIUL CURATIV
acestea trebuie să facă parte integrantă din Conceperea şi realizarea restaurărilor fixe
activitatea stomatologică curentă; trebuie să restabilească integritatea morfologică
c. prin corelarea specificului activităţii de şi funcţională corectă a arcadelor dentare în
rezolvare terapeutică cu activităţile profilactice condiţiile unui echilibru perfect al sistemului
- terapia protetică se caracterizează printr-o serie stomatognat.
de particularităţi ce impun anumite măsuri
profilactice: RECUPERAREA MORFOLOGICĂ
o şedinţe numeroase repetate; Se obţine printr-un modelaj anatomic
o cooperarea cu persoane adulte sau în individualizat ce respectă forma naturală a
vârstă, de cele mai multe ori, unităţilor odonto-parodontale, atât la nivelul
cointeresate, iar dacă nu sunt elementelor de agregare, cât şi la nivelul
cointeresate, acest lucru trebuie intermediarilor ce înlocuiesc unităţile dentare
obţinut prin metodele de educaţie lipsă.
sanitară; Fiecare zonă de arcadă afectată prezintă
o agresiunea asupra elementelor particularităţi în realizarea morfologică şi aceasta
sistemului stomatognat este în condiţiile restabilirii funcţiei la care participă cu
specifică terapiei mixte (ablaţia de preponderenţă (în zona laterală, funcţia de
ţesuturi dure, de regulă sănătoase, masticaţie, în zona frontală funcţiile fizionomică,
descoperirea dentinei în zona joint- fonetică).
ului dento-protetic, crearea de nişe Deficienţele de modelare morfologică au
ecologice suplimentare, favorizante un impact direct asupra structurilor locale şi de
dezvoltării microbiene etc.). vecinătate.
- conştientizarea pacientului prin educaţie De exemplu, supraconturarea coroanelor
sanitară ce presupune toate etapele şi duce la afectarea parodonţiului marginal prin
metodele deja enunţate. retenţia de alimente şi placă bacteriană;
Principiul profilactic impune ca toate actele subconturarea acestora favorizează
terapeutice să nu agraveze leziunile deja traumatismul direct al parodonţiului marginal;
existente şi să nu determine apariţia unor leziuni absenţa modelajului ocluzal duce la
noi. în fiecare etapă de tratament echipa suprasolicitarea substructurilor organice prin
stomatologică formată din medic, cadru mediu, creşterea forţelor de frecare cu scopul
tehnician dentar trebuie să-şi subordoneze orice eficientizării masticaţiei; lipsa refacerii punctului
intervenţie acestui principiu. de contact duce la scăderea inserţiei parodontale
prin impact direct asupra papilei interdentare şi
prin suprasolicitarea dintelui ce nu va putea
transmite forţele tangenţiale la nivelul dinţilor
vecini etc.

508
 Trebuie subliniat, însă, că există anumite (premolari) şi triturare (molari), a şanţurilor de
situaţii în care se impune realizarea unei descărcare, a fosetelor, a crestelor marginale
morfologii atipice, care aparent nu respectă etc. Gradul de compensare a funcţiei
acest deziderat al principiului curativ. Acestea masticatorii, în afară de modelaj, mai depinde de
sunt impuse de principiile constructive care ţin lungimea corpului de punte şi, în mod deosebit,
cont de restul principiilor fundamentale de raportul dinţi restanţi/dinţi absenţi.
reconstrucţiilor protetice. Astfel, reconstrucţia Principiului curativ trebuie să se îmbine cu
morfologiei este sacrificată în scopul respectării celelalte principii, întocmindu-se cu corectitudine
principiilor profilactic, biologic, biomecanic etc. un bilanţ între rata de involuţie fiziologică a
Aceste "deficite morfologice" se întâlnesc sistemului stomatognat cu potenţialul de
sub aspectul: compensare prin adaptarea firească a fiecărui
- îngustării vestibulo-orale a corpului de punte ţesut viu care ne va conduce la măsuri curative,
în raport de amplitudinea spaţiului edentat eficiente, cum ar fi îngustarea corpului de punte,
- diminuării înălţimii cuspizilor atunci când se ameliorarea pantei cuspidiene. Dispensarizarea
doreşte diminuarea încărcării ocluzale cu verificarea şi corectarea la timp a rapoartelor
- modelării incomplete a feţei orale a corpului ocluzale devine absolut necesară.
de punte în vederea obţinerii spaţiului de
autocurăţire. Fizionomia:
Realizarea funcţiei fizionomice este de
RECUPERAREA FUNCŢIONALĂ importanţă majoră şi recomandă luarea în
Se adresează individualizat fiecărui act considerare a unor caracteristici individuale ale
funcţional la nivelul sistemului stomatognat. bolnavului datorate vârstei, sexului, profesiei etc.
Topografia edentaţiei, gradul de vizibilitate al
Masticaţia: dinţilor în cazul respectiv ne vor orienta în
Funcţia masticatorie este restabilită alegerea formei, culorii, poziţiei elementelor
eficient de către restaurarea fixa,, forţele punţii dentare. Tehnologic există posibilitatea
masticatorii transmiţându-se fiziologic osului realizarea restaurărilor fixe fizionomice sau
maxilar, dar numai în condiţiile unui modelaj mixte cât mai apropiate de aspectul natural.
ocluzal individualizat şi în relaţie corectă cu dinţii Aplicarea de artificii în dimensionarea şi
antagonişti. Această individualizare nu ne modelarea componentei acrilice, compozite sau
permite însă omiterea nici unui detaliu anatomic ceramice pot soluţiona cele mai deosebite
al reliefului ocluzal, a cuspizilor care prin formă situaţii clinice.
şi dimensiuni sunt specializaţi în zdrobire
Funcţia fonetică:

509
 Funcţia fonetică este satisfăcător fixe în spaţiul protetic potenţial, ale
restabilită prin restaurări fixe. Greşelile de biocompatibilităţii materialului din care este
modelaj şi dimensionare atât a elementelor de executată aceasta, ale stimulării mecanismelor
agregare dar, mai ales, a feţei orale a corpului de biologice compensatorii capabile să limiteze
punte pot conduce la eşec în situaţii clinice degringolada morfologică şi funcţională produsă
aparent simple. la nivelul sistemului stomatognat prin edentaţie.
Trebuie amintit aici că punţile cu contact Principiul biologic presupune cunoaşterea
punctiform nu pot fi utilizate în zonele frontale, clinică a ţesuturilor pe care se sprijină
deşi sunt recomandate din punct de vedere restaurarea fixă, subliniind caracterul
biologic, datorită spaţiilor ce se creează între individualizat al terapiei în raport cu indicii
punte şi creastă care permit trecerea salivei şi clinico-biologici. Indicii clinico- biologici de stare
aerului, fapt ce duce la modificarea nefavorabilă generală se desprind din anamneză, din
a funcţiei fonatorii aspectul fizionomie, din reacţiile psihologice ale
bolnavului sau din eventualele examene de
3. PRINCIPIUL BIOLOGIC specialitate realizate prin colaborare
Gândirea biologică, medicală în interdisciplinară. Indicii clinico-biologici de stare
conceperea tratamentului gnatoprotetic şi-a locală se obţin în urma examenului clinic
făcut loc în urmă cu aproximativ 50 de ani, când minuţios şi a examenelor paraclinice.
stomatologia a început să se desprindă de Restaurarea protetică trebuie să nu-şi
conceptele mecaniciste şi localiciste. Protetica modifice forma, volumul, starea de suprafaţă,
dentară a rămas încă deficitară din acest punct păstrând astfel congruenţa cu ţesuturile vecine,
de vedere, urmărindu-se mai ales refacerea conservând starea de normalitate a ţesuturilor cu
mecanică a arcadelor mutilate, dându-se care vine în contact. Pentru a realiza o
importanţă exagerată calităţilor estetice şi congruenţă între restaurarea fixa şi sistemul
mecanice ale protezelor. stomatognat va trebui să avem în vedere curba
Ulterior, calităţilor mecanice de rezistenţă dezvoltării biologice a organismului uman. în
şi celor de estetică li s-au adăugat concepte prima perioadă, corespunzătoare creşterii şi
biologice şi profilactice, conform cărora dezvoltării generale a organismului şi în
tratamentul aplicat trebuie să vindece afecţiunile particular a sistemului stomatognat, restaurarea
existente şi să prevină apariţia altor îmbolnăviri, fixa trebuie să respecte vectorii de dezvoltare şi
fără a realiza sacrificii inutile ale substanţei vii. să stimuleze creşterea morfologică şi
Respectarea principiului biologic în funcţională.
tratamentul edentaţiei parţiale prin mijloace fixe în perioada adultă caracterizată printr-un
trebuie să aibă în vedere realizarea unei echilibru al procesului de creştere şi dezvoltare
multitudini de probleme cum sunt acelea ale la nivelul sistemului
integrării design-ului restaurării

510
stomatognat, pot apărea localizat focare de se impune ca această selecţie să fie apreciată
dishomeostazie prin apariţia cariei dentare, pe criteriul compoziţiei chimice a fiecărui
edentaţiei etc. în aceste situaţii, organismul şi material sau medicament, eliminându-se
sistemul stomatognat pot suplea materialele cu risc de îmbolnăvire locală sau
dishomeostazia prin compensare, asigurând un generală.
echilibru la un nou nivel homeostazic prin Se vor admite numai materialele avizate
apariţia de compensări şi trabeculaţii osoase de forurile sanitare recomandate de literatura de
funcţionale, creşterea numărului fibrelor specialitate, verificate în laboratoare speciale de
parodontale sau cu dezechilibre grave însoţite testare a biocompatibilităţii. Dar criteriul suprem
de mobilitate dentară, extruzia antagoniştilor, al utilizării acestor materiale va trebui să fie
blocarea mişcărilor mandibulare. în ambele comportamentul biocompatibil verificat în timp
situaţii trebuie avut în vedere ca restaurarea fixă prin utilizare clinică. Din acest punct de vedere,
să nu ducă la alterarea echilibrului homeostatic suntem de părere a se utiliza mai curând un
instaurat sau la agravarea dezechilibrelor material mai vechi, dar a cărui biocompatibilitate
apărute. este bine verificată decât un material ”la modă”
în ultima perioadă reprezentată de despre care ştim prea puţin privind efectele
declinul vieţii se accelerează rata de modificare secundare. Prudenţa este cu atât mai mult
a structurilor sistemului stomatognat. Se necesară cu cât efectele secundare pot apărea
produce accelerarea proceselor patologice de la după cumulare în timp, sau se pot declanşa prin
nivelul sistemului stomatognat, de exemplu apariţia întâmplătoare a unor factori cumulativi
parodontopatia marginală, extruzia dinţilor, (inflamaţia locală provocată de diverse iritaţii,
abraziunea accentuată etc., ce va impune pH-ul local, exacerbarea florei microbiene).
rezolvarea problemelor de moment Alegerea materialului potrivit pentru
caracteristice secvenţei biologice în realizarea unei restaurări protetice reprezintă o
perspectiva etapei pe care o parcurge problemă de etică medicală, conştiinţa
organismul respectiv. specialistului îndemnându-l să selecţioneze
Restaurarea protetică fixă trebuie să materialele cu mult discernământ, evitând
păstreze relaţia de congruenţă biologică şi capcana reclamelor fabricanţilor de produse cu
mecanică cu organismul uman, rezolvând uz stomatologic.
modificările clinice ale sistemului stomatognat în Aplicarea principiului biologic impune un
concordanţă cu nivelul secvenţei biologice la bilanţ al indicilor clinico-biologici locali în
care se află bolnavul. coroborare strânsă cu parametrii stării generale
De aceea este bine ca utilizatorul să a bolnavului.
selecteze întotdeauna materialele pe anumite
criterii, foarte riguros respectate. Având în
vedere multitudinea de materiale ce asaltează
domeniul medicinei dentare,

511
 Economia tisulară cervicale cu pătrundere subgingivală, aceasta
Principiul dominant care trebuie să stea la din considerente fizionomice, la unităţile odonto-
baza pregătirii proprotetică este acela al parodontale expuse vederii, şi din considerente
sacrificiului minim de ţesuturi dentare dure biomecanice, în cazul coroanelor dentare scurte,
şi al conservării vitalităţii pulpare. Deşi, prin al prezenţei abraziei sau eroziunilor în treimea
definiţie, restaurarea fixa presupune prepararea cervicală.
nebiologică a dinţilor stâlpi, aceasta se poate şi De asemenea, la traumatizarea
trebuie realizată în sensul menţinerii vitalităţii parodonţiului marginal contribuie
pulpare şi al unei economii stricte de ţesuturi dure supraconturarea sau subconturarea
dentare, care să ofere o capacitate reparatorie şi coroanelor {fig. 13.4).
un potenţial adaptativ superioare şi o rezistenţă
mecanică mai bună, toate concurând la succesul
final al tratamentului.

Protecţia parodontală
în aceeaşi ordine de idei, trebuie
menţinută integritatea parodonţiului marginal
superficial şi profund, prin
realizarea unor preparaţii care să se oprească la
Fig. 13.4. Traumatizarea parodonţiului
0,7-1,0 mm de fundul şanţului gingival şi
marginal prin subconturarea coroanei.
plasarea marginilor restaurărilor fixe pe cât
posibil, supragingival sau juxtagingival (fig.
4. PRINCIPIUL BIOMECANIC
13.3).
Principiul biomecanic presupune
cunoaşterea în detaliu a aspectelor legate de
stabilitatea biomecanică a restaurărilor fixe şi
rezistenţa ţesuturilor orale. Binomul câmp
protetic -restaurare fixa presupune condiţii de
stabilitate biomecanica. Pentru a exercita
atributele elementului substituit pe care îl
Fig. 13.3. Relaţia dinte marginea preparaţiei şi înlocuieşte, restaurarea fixa trebuie să prezinte o
parodonţiul marginal foarte bună congruenţă şi stabilitate pe câmpul
protetic, astfel să nu sufere câmpul protetic
Marginile elementelor de agregare plasate (solicitat pe o porţiune limitată) şi nici restaurarea
subgingival favorizează retenţia plăcii bacteriene fixa(ce se poate fractura).
şi inflamaţia parodonţiului marginal Cu toate îndeplinirea funcţiilor sistemului
acestea, majoritatea microprotezelor sunt stomatognat devine posibilă prin realizarea
realizate cu marginile

512
dinamicii mandibulare cu şi fără contact dentar. a. Forţe verticale
Alături de arcada restantă restaurarea fixa va - de presiune;
suporta solicitări variate ca direcţie, sens punct - de tracţiune;
de aplicare, intensitate. b. Forţe orizontale
- tangenţiale, acţionând de-a lungul arcadei
Forţele ce acţionează la nivelul dentare;
arcadelor dentare - radiare, cu direcţie dinspre arcadă spre
Muşchii manducatori au o capacitate exteriorul acesteia. Ele sunt sagitale, pe
variată de a declanşa forţă diferenţele individuale direcţie antero-posterioară, transversale - la
fiind evidente. nivelul PM şi M, şi oblice, care se manifestă
Există bolnavi ce pot declanşa forţe dinăuntru în afara arcadei acţionând la
musculare manducatoare ridicate mai mari de 80 nivelul caninilor.
kgf, media fiind aproximativ 30 kgf. Intensitatea Forţele verticale apar, mai ales, în timpul
acestor forte masticatorii depinde de starea masticaţiei şi deglutiţiei, dar pot apărea şi în
dentaţiei, tipul alimentaţiei, tipul constituţional timpul unor parafuncţii. Intensitatea acestor forţe
prezenţa sau absenţa unor restaurări protetice. depinde de capacitatea de contracţie a
Punctul de aplicare al forţelor este la muşchilor masticatori, de natura alimentului, dar,
nivelul arcadelor dentare pe suprafeţele ocluzale mai ales, de gradul de sensibilitate al
ce vin în contact în cursul exercitării funcţiilor de parodonţiului dentar care, prin mecanism reflex,
masticaţie şi deglutiţie. poate sista contracţia musculară în cazul
Aceste forţe prezintă mai multe interpunerii între arcade a unor corpuri dure.
caracteristici ca: Forţele orizontale tangenţiale se
- direcţie, exercită la nivelul punctelor de contact, anihilând
- sens, tendinţa de deplasare în general spre mezial a
- punct de aplicare, tuturor dinţilor. Ele fac ca întreaga arcadă
- mărime vectorială, dentară să participe la stabilizarea dintelui în
- mărime scalară, timpul efectuării funcţiilor. Aceste forţe se
ele descompunându-se şi compunându-se transmit din punct de vedere al intensităţii în
după regula paralelogramului "pată de ulei"; dinţii vecini dintelui solicitat
Există mai multe criterii de clasificare a suportă un gradient de forţă mai crescut, iar pe
forţelor de la nivelul sistemului stomatognat, măsură ce ne îndepărtăm forţa scade căci este
clasificarea după direcţie fiind cea mai diminuată şi anihilată de dinţii anteriori. Aceste
cuprinzătoare forţe se pot transmite până pe arcada opusă.
După acest criteriu, forţele se clasifică în edentaţiile parţiale înşiruirea naturală a
/V
in: dinţilor este întreruptă, iar

513
punctul de contact este absent la nivelul spaţiului datorează întinderii ligamentelor dento-
protetic potenţial. Forţele tangenţiale, alveolare, apărând o zonă de apoziţie osoasă
nemaiputând fi transmise dincolo de breşe, vor situată în sens opus acţiunii forţei, deci spre dinţii
determina tendinţa la migrare a dinţilor spre vecini. A doua zonă de atrofie apare tot prin
spaţiul protetic potenţial. presiune, la nivel apical de data aceasta, înspre
Aceeaşi motivaţie impune, în cadrul dinţii vecini, iar zona de stimulare osoasă este
tratamentului conjunct, refacerea punctelor de opusă acesteia, spre spaţiul edentat.
contact în vederea transmiterii forţelor în concluzie forţei de acţiune tangenţială,
tangenţiale. ce impune deplasarea dintelui, i se vor opune
Migrarea dinţilor limitrofi se poate realiza alte două forţe de rezistenţă, din partea osului
fie prin versie, fie prin translaţie, în ambele alveolar şi a fibrelor parodontale, la nivel cervical
situaţii, mecanismul are la bază fenomene de şi la nivel apical.
apoziţie şi resorbţie osoasă Compresiunea pe Calitatea rezistenţei care se opune forţei
osul alveolar determină resorbţie, iar punerea în de acţiune depinde de proprietăţile mecanice ale
tensiune a fibrelor parodontale şi, deci, ţesuturilor parodontale, numărul, starea fibrelor
exercitarea de tracţiuni asupra osului alveolar de colagen şi de vascularizaţia şi calitatea
determină apoziţie osoasă. Zonele de apoziţie şi alveolelor
resorbţie osoasă sunt diferite, însă, în cele două dentare.
cazuri. Prin acţiunea acestor forţe rezultă o
mişcare de rotaţie (basculare) care-si are centrul
în hipomochlion. (Studiile clinice au relevat forma
de clepsidră a scatiului
parodontal, cu istmul la nivelul 1/3 apicale-
hipomochlion. S-a dedus că la acest nivel nu se
produc modificări prin resorbţie osoasă, adică nu
există compresiune, deci în acest punct forţele
se neutralizează, fiind punctul în jurul căruia se
efectuează bascularea).
Pentru ca bascularea să nu se
producă, ar trebui ca momentele create de
aceste forţe să se anuleze conform
formulelor:
M=Fxb
Fig. 13.5. Fosele orizontale tangenţiale M = momentul forţei, F = forţa, b = braţul forţei
MF — M A + Mc
MF = momentul forţei de acţiune la nivel coronar,
în versie, prima zona de compresiune este
situată la nivelul rebordului alveolar, în sensul
deplasării forţei, deci înspre breşa edentată. O
replică a acestui fenomen se

514
 MA = momentul forţei de rezistenţă la nivel apical, Deplasarea corporeală a unităţii dentare se
Mc = momentul forţei de rezistenţă la nivel cervical
datorează unei resorbţii uniforme pe întreg
Fxb F = R A xb A + Rcxbc
peretele alveolar dinspre breşa edentată,
F = forţa de acţiune la nivel coronar,
datorită compresiunii, şi concomitent se produce
bF = braţul forţei de acţiune, măsurat de la punctul
de aplicare al forţei de acţiune la hipomochlion, apoziţie pe peretele opus sensului de deplasare
RA = forţa de rezistenţă la nivel apical, al dintelui.
bA = braţul forţei de rezistenţă la nivel apical, Roy consideră că, pentru a stabiliza o
măsurat de la punctul de aplicare al forţei la
restaurare fixa contra forţelor orizontale, este
hipomochlion,
necesară aplicarea de dinţi stâlpi în zone diferite
Rc = forţa de rezistenţă la nivel cervical, bc = braţul
forţei de rezistenţă la nivel cervical, măsurat de la ale arcadei (fig. 13.7).
punctul de aplicare al forţei la hipomochlion.

Fig. 13.6. Pârghiile ce se formează ca urmare a

acţiunii forţei tangenţiale Fig. 13.7. Obţinerea forţei de acţiune
rezultantă, prin compunerea forţelor ocluzale
Din aceste egalităţi, se desprinde clar
importanţa pe care o are lungimea braţului forţei.
în cazul recesiunilor parodontale, de pildă, prin Imobilizarea aparatului trebuie să se
micşorarea braţului forţei de rezistenţă la nivel realizeze în cel puţin două planuri, în raport de
cervical, scade momentul rezistenţei în amplasarea spaţiului protetic şi starea de
ansamblu, instalându-se un dezechilibru în sănătate a parodonţiului. Forţele ce acţionează
favoarea forţei de acţiune coronară, ce la nivelul unui dinte pot avea sensuri şi direcţii
determină migrarea dintelui. Aceeaşi discuţie se diferite. Unitatea dento- parodontală va
poate face în cazul tuturor forţelor orizontale, reacţiona, însă, nu sub acţiunea individuală a
forţele tangenţiale devenind echivalentul acestor forţe, ci sub acţiunea rezultantei lor.
componentelor orizontale rezultate prin Această forţă rezultantă se obţine compunând
descompunerea forţelor ce acţionează para- forţele coplanare după regula
axial, la nivel ocluzal. paralelogramului, aceasta fiind, de fapt,
diagonala acestui

515
paralelogram construit, fiind calculată conform organice, ţinând cont de componenta orizontală
relaţiei: a forţei iniţiale.
Flez = F\ + F\ + 2F1F1C0S
a, Echilibrul biomecanic al
Frez 2 = forţa rezultantă, structurilor conjuncte
Fu F2 = forţele de acţiune, Structurile conjuncte sunt elemente
a = unghiul dintre forţele de acţiune
biomecanice complexe constituite din
substructuri organice (dinţi suport cu parodonţiul
în funcţie de valoarea unghiului dintre
lor de susţinere şi osul alveolar de sprijin) pe de
forţele de acţiune, rezultanta poate fi egală cu
o parte, iar pe de altă parte din suprastructura
suma dintre aceste forţe, atunci când au aceeaşi
protetică.
direcţie şi sens (a = 0 => cos a = 1) sau va fi
Principiul biomecanic în protetica
egală cu diferenţa dintre acestea, când au
conjunctă urmăreşte în esenţă cunoaşterea
direcţie şi sens opus (a = 180°=> cos a = -1).
forţelor de solicitare a complexului dento-
Flez = F\ + F\ + 2F1F2COS a protetic, iar pe de altă parte, configuraţia ce
=> F^z — F\ + F\ + 2F1F2COS 0 trebuie dată structurii dento-protetice (număr de

=> Frez = F\ + Fl + 2F1F2 dinţi pilieri, dispunerea lor pe arcadă, tipul de

elemente de agregare şi maniera constructivă a
=> Fţez = (Ft + F2f
corpului de punte etc.), astfel încât, în ansamblul
=* Frez = F± + F2 său, structura dento-protetică să contracareze

respectiv forţele de solicitare iar sistemul să se afle într-un

echilibru static şi dinamic stabil.
F2 = + F2 + 2FiF2cos a
1 F\ + F2 + 2F iF2cos Pentru a realiza un echilibru biomecanic
Frez = F\
=> rez corespunzător este necesar mai întâi să
=> F2 ~ 180
= F\ + Fl- asigurăm sistemului un sprijin dento-parodontal
r rez
2FiF2 capabil să echilibreze forţele solicitante şi apoi să
=* frez = (fl - f2)2
apreciem posibilitatea de echilibrare statică şi
=> F rez = Ft ~ F2
dinamică a sistemului.
Dacă asupra unui dinte acţionează mai
Factori ce influenţează valoarea
multe forţe, compunerea lor se face două câte
biomecanică a dinţilor
două, până se obţine o forţă unică, rezultantă.
Există o multitudine de factori care
în sens invers, fiecare forţă para- axială se
influenţează valoarea biomecanica a dinţilor şi
poate descompune în două componente: una
aceştia trebuie avuţi în vedere când se aleg
orizontală şi una
pilierii unei punţi, ei constituind adevărate criterii
verticală. Astfel, se poate studia în ce măsură o
în alegerea dinţilor stâlpi.
forţă oarecare determină deplasarea orizontală a
unei substructuri

516
 A. Morfologia dento-parodontală dezvoltă un dezmodonţiu puternic, caninul fiind
Dinţii, parodonţiul de susţinere şi osul de considerat "cheia de boltă a arcadei". Acest dinte
implantare oferă, din punct de vedere mecanic, este permanent solicitat în mişcările de propulsie
o rezistenţă diferită datorată adaptării onto- şi şi lateralitate, posedând receptori parodontali
filogenetice la eforturile mecanice pe care le specializaţi (de presiune) care participă la
suportă. orientarea dinamicii mandibulare. Coroana sa
Incisivul central maxilar este dinte puternică permite aplicarea tuturor elementelor
monoradicular suficient de puternic pentru a de agregare.
putea fi utilizat ca substructură organică a unei Premolarii maxilari au implantare mai
restaurări fixe. Datorită formei rotunde pe bună ca incisivii centrali şi mai precară decât a
secţiune a rădăcinii, precum şi osului spongios, caninului. Rădăcinile pot fi mono sau
elastic, în care este implantat, are o valoare mai biradiculare, având formă ovalară sau de pişcot.
redusă, cedând uşor la solicitările vestibulo- Volumul coronar mai mare permite aplicarea pe
orale. Datorită axului său de implantare, forţele aceşti dinţi a coroanelor parţiale, a coroanelor
de solicitare nu se exercită în axul dintelui ci pe semifizionomice şi a coroanelor metalice.
direcţie oro-vestibulară (forţele ce se exercită în Coroanele de substituţie sunt mai dificil de
ax se întâlnesc în ocluzia cap la cap). aplicat atunci când dintele are două rădăcini care
Incisivul lateral maxilar este un dinte cu o de obicei sunt foarte subţiri.
rezistenţă biomecanica şi mai redusă ca a Molarii maxilari prezintă o implantare
incisivului central, rădăcina sa fiind mai scurtă şi foarte bună, având o rădăcină palatinală solidă
mai efilată, suprafaţa de implantare a fibrelor şi două rădăcini vestibulare. Direcţia divergentă
desmodontale la nivelul radicular fiind mai mică. a rădăcinilor ajută la stabilizare, mărind valoarea
Forţa de solicitare este receptată pe faţa de implantare prin crearea între apexuri a unui
palatinală având o direcţie oro-vestibulară triunghi de stabilizare care este cu atât mai
(paraaxială). La maxilar, corticala osoasă eficient cu cât rădăcinile sunt mai divergente
vestibulară este mai puţin organizată, mai Rădăcinile alipite conferă dintelui o stabilitate
subţire, anihilând într-o măsură mai redusă precară, forţele de solicitare exercitate asupra
forţele de solicitare. Uneori corticala vestibulară coroanei dentare fiind cu uşurinţă dirijat. în afara
poate fi absentă, luând aspectul de corticala triunghiului de stabilizare radiculară Coroana
fenestrată, rădăcinile fiind imediat sub mucoasa voluminoasă permite aplicarea microprotezelor
vestibulară. de agregare sub formă de inlay, coroane
Caninul maxilar are implantarea cea mai parţiale, coroane de înveliş metalice sau mixte.
bună, cu rădăcină ovalară pe secţiune sau de Molarul de minte maxilar prezintă
aspect triunghiular. Este plasat în zona de caracteristici aparte datorită inserţiei sale într-un
curbură a arcadei şi a planurilor de solicitare spaţiu foarte restrâns la nivelul
orizontală, motiv pentru care îşi

517
tuberozităţii maxilare. Prezintă frecvent anomalii Suporturile celor două forţe se găsesc într- un
care scad valoarea lui ca dinte stâlp. Osul plan perpendicular pe axa de rotaţie, care trece
tuberozitar, deosebit de spongios, îi asigură o prin punctul de sprijin O, dar care nu
implantare precară. intersectează această axă.
în funcţie de poziţia punctului O în raport
B. Poziţia dinţilor pe arcadă cu forţele F şi R, pârghiile se clasifică în
Poziţia dinţilor pe arcadă reprezintă un următoarele trei categorii (fig. 13.8):
factor determinant în evaluarea competenţei - pârghii de ordinul I, când punctul de sprijin
biomecanice a fiecărei unităţi odonto- se găseşte între forţa activă F şi forţa de
parodontale. Fiecare grup dentar are o funcţie rezistenţă R (exemple: ranga, balanţa,
bine determinată în dinamica mandibulară, foarfecele, cleştele);
funcţie impusă atât de localizarea fiecărui dinte - pârghii de ordinul II, când forţa de
pe arcadă şi morfologia lor, cât şi de celelalte rezistenţă R este aplicată într-un punct care
structuri ce intră în componenţa sistemului se găseşte între punctul de sprijin şi punctul
stomatognat (muşchi, articulaţie, temporo- de aplicaţie al forţei active F (exemple:
mandibulară, baze osoase etc.). roaba, spărgătorul de nuci);
Sistemul stomatognat poate fi comparat, - pârghii de ordinul III, când forţa activă F
din punct de vedere biomecanic, cu un ansamblu este aplicată într-un punct care se găseşte
de pârghii. între punctul de sprijin şi punctul de aplicaţie
O bară (sau în general un corp) care se al forţei de rezistenţă R (pedala tocilarului,
poate roti în jurul unui punct fix O (numit punct penseta, antebraţul).
de sprijin) atunci când se află sub acţiunea unei
forţe active F şi a unei forţe rezistente R, se
numeşte pârghie.

Pârghie de ordinul I Pârghie de ordinul II Pârghie de ordinul III

Fig. 13.8. Clasificarea pârghiilor

în cazul sistemului stomatognat, se poate rezistenţă fiind dată de rezistenţa alimentelor.

vorbi de pârghii duble, cu punctul de sprijin în acest caz, punctul de sprijin este plasat
plasat la nivelul condililor, forţa de acţiune fiind distal, iar forţa de acţiune este plasată spre
reprezentată de contracţia muşchilor mezial.
manducatori, iar forţa de

518
 în timpul masticaţiei, alimentele se pot pierderea de ţesuturi dure dentare. O menţiune
plasa în zona molară, deci între punctul de sprijin specială se poate face pentru creasta
şi forţa de acţiune - pârghie dublă de gradul II - transversală a molarilor primi superiori, a cărei
sau în zona incisivă, înainte de forţa de acţiune desfiinţare scade semnificativ rezistenţa
şi punctul de sprijin - pârghie dublă de gradul III. coronară.
Astfel, putem compara actul masticator în cadrul evoluţiei cariilor proximale, un
efectuat în zona molară cu acţiunea unui aspect important este reprezentat de
spărgător de nuci, iar pe cea din zona incisivă cu întreruperea crestelor marginale. Dacă leziunile
cea a unei pensete. Eficienţa masticatorie din carioase plasate sub punctul de contact au un
zona laterală se explică, printre altele, prin impact mai redus asupra rezistenţei coronare, în
mărimea braţului forţei de acţiune, fiind mai mare cazul leziunilor care afectează crestele
decât cel al forţei de rezistenţă, reducând astfel marginale, afectarea se datorează unui dublu
solicitarea musculaturii manducatoare. mecanism: reducerea suprafeţei de contact cu
Actul inciziei, desfăşurat în zona frontală, antagoniştii, aceeaşi forţă fiind preluată de
necesită, teoretic, un efort muscular mai mare, ţesuturile dentare restante şi desfiinţarea
efort care, însă, este compensat prin forma punctului de contact prin care se disipau

anatomică a dinţilor incisivi, adaptaţi acestei solicitările la dinţii vecini. Astfel, apare o

funcţii. suprasolicitare care, însoţită fiind de evoluţia

procesului carios, duce inerent la extinderea
C. Leziunile odontale coronare distrucţiei coronare şi subminarea rezistenţei
Leziunile odontale coronare scad mecanice.
rezistenţa coronară, proporţional cu gradul lor de Leziunile de colet practic scad secţiunea la
întindere în suprafaţă şi profunzime. colet a dintelui, suprafaţa prin care se transmit
în general, întreruperea coeziunii dintre solicitările la rădăcină fiind mai mică. în leziunile
prismele de smalţ şi, în evoluţie, a structurilor carioase profunde sau circulare, unde afectarea
dentinare sau cementare are implicaţii directe este mai mare, se poate vorbi de o modificare a
asupra rezistenţei coronare. în condiţiile poligonului de susţinere a coroanei. în mod
aceleiaşi solicitări, suprafaţa care preia şi normal, acesta este egal cu diametrul secţiunii
transmite forţa masticatorie este mai mică, ceea radiculare la acel nivel. în cazul acestor pierderi
ce duce la o suprasolicitare a structurilor dentare de substanţă, secţiunea la nivelul afectării scade
restante. proporţional cu gradul de întindere a leziunii.
în cazul cariilor ocluzale, la distrugerea în Astfel, cu cât este mai amplă caria de colet, cu
suprafaţă a prismelor de smalţ, se adaugă atât mai mică va fi suprafaţa de secţiune, şi deci
subminarea acestora şi prăbuşirea lor, poligonul de susţinere. Acest lucru duce la o
consecutivă evoluţiei în profunzime a leziunii suprasolicitare a zonei afectate, cu apariţia de
carioase, amplificând tensiuni suplimentare la acest

519
nivel care vor duce, în final, la fracturarea E. Leziunile parodontale
dintelui. Leziunile parodontale marginale
în evoluţie, netratate, cariile profunde vor măresc braţul pârghiei extra-alveolare al dintelui
duce la afectarea pulpară, cu pierderea vitalităţii prin micşorarea implantăm intraosoase,
şi apariţia complicaţiilor periapicale. influenţând stabilitatea biomecanica a dintelui. în
acest caz. se produce şi lărgirea spaţiului
D. Vitalitatea dinţilor periodontal, micşorarea numărului şi
Vitalitatea dinţilor asigură o oarecare degenerescenta ligamentelor parodontale.
elasticitate dinţilor stâlpi, conferindu-le o Afectarea evolutivă a suportului gingival,
rezistenţă mai mare faţă de dinţii devitali care respectiv cel osos şi cementar, antrenează un
sunt friabili. Lipsa de vitalitate poate însemna dezechilibru al metabolismului local de la acest
existenţa unei gangrene cu infiltrarea dentinei nivel, implicit fiind afectate şi ligamentele
radiculare şi coronare ce provoacă subminarea desmodontale, gradientul de presiune fiind
rezistenţei, prin diminuarea stratului de dentină influenţat de această degradare, astfel încât
sănătoasă. suportul odontal nu va mai prezenta elasticitatea
Şi din acest motiv, depulparea dinţilor în fiziologică. Aceste aspecte conduc la o
scop protetic se realizează numai în condiţii de instabilitate care se accentuează în timp în
necesitate, în cazuri bine precizate: funcţie de involuţia acestor structuri.
- carii profunde, Creşterea momentului de răsturnare la
- deschiderea accidentală a camerei pulpare; dinţii cu rădăcini subţiri, eventual sudate,
Când prepararea substructurilor organice reprezintă un alt motiv al dezechilibrului dento-
impune îndepărtarea dentinei pe o profunzime parodontal datorită poligonului coronar de
mai mare de 2/3 din grosimea totală a stratului receptare a forţei care este mai mare decât
dentinar. E volum coronar redus. Cu cât dintele poligonul de sprijin parodontal (privit în
este mai tânăr, cu atât mai mult el este expus secţiune).
pericolului devitalizării. Acelaşi efect se obţine în cazul unor atriţii
Atunci când prepararea în profunzimi mari severe cu micşorarea înălţimii coronare şi
se face pe dinţii persoanelor în vârstă, unde creşterea diametrelor ocluzale.
canaliculele dentinare sunt închise, dentina Leziunile periapicale cronice
terţiară fiind în cantitate suficientă, iar prepararea influenţează rezistenţa biomecanica a dinţilor
realizându-se intermitent, cu răcire cu apă şi aer, stâlpi. Leziunile periapicale pot constitui surprize
se poate evita depulparea acestor dinţi stâlpi. ulterioare prin reacutizări sau dezvoltarea unor
procese osteitice. în zonele osteitice periapicale,
în urma solicitărilor, se poate produce
înfundarea treptată a dintelui, ligamentul
parodontal cedând (fig. 13.9).

520
 k

Extraalveolar

Fig. 13.9. Modificarea pârghiilor intra- şi extraalveolare în boala parodontală

De asemenea, în cazul rezecţiilor apicale La dinţii fără antagonişti tracţiunea

sau al leziunilor osteitice periapicale, dispare parodontală nu se mai produce, iar forţa
rezistenţa din partea parodonţiului apical, masticatorie, neexercitându-se la nivelul
crescând efectul forţei de acţiune coronară. coroanei, provoacă diminuarea rezistenţei
parodontale şi afectarea stabilităţii biomecanice
F. Dinţii fără antagonişti Acest fapt conduce la extruzia dintelui ca
Dinţii extruzaţi prezintă condiţii deficitare expresie a etapei de decompensare a
de stabilitate biomecanica. Forţele de masticaţie parodonţiului dintelui respectiv.
sunt anihilate la nivelul parodonţiului conform Dintele fără antagonist este considerat
anumitor legi mecanice. Sub acţiunea forţelor, precar din punct de vedere al rezistenţei după o
dintele şi rădăcina se înfundă în alveolă, perioadă de aproximativ două săptămâni de la
ligamentele periodontale se tensionează pierderea contactului cu antagonistul,
realizând tracţiuni la nivelul osului şi cementului precaritatea datorându-se diminuării numărului
radicular, tracţiuni ce stimulează apoziţia la ligamentelor parodontale.
nivelul interfeţelor spaţiului periodontal. Apoziţiile în raport cu factorii amintiţi mai sus, unii
în urma tracţiunilor vor îngloba o nouă cantitate autori, cum au fost: Duchange, Leriche, Ante,
de fibre conjunctive ce vor îmbunătăţi stabilitatea Watt etc. au încercat să acorde coeficienţi
dintelui. între fibrele parodontale există limfa mecanici de rezistenţă dinţilor stâlpi. însă
care, sub acţiunea forţelor ocluzale şi în urma valoarea biomecanica a dinţilor stâlpi depinde şi
înfundării dintelui, îşi măreşte presiunea, de starea clinică, unde trebuie luate în
presiune ce produce resorbţia pereţilor osoşi şi consideraţie rapoartele de ocluzie, starea
radiculari. Presiunea determină la nivelul laminei parodontală, stereotipul dinamic de masticaţie,
dura procese de resorbţie, iar tracţiunea apoziţie. sexul, vârsta, profesia, dinţii limitrofi edentaţiei,
Din echilibrul acestor forţe (presiune, tracţiune) dinţii implantaţi în afara arcadei, dinţii cu axul de
rezultă forma normală a peretelui alveolar. implantare modificat etc.

521
 G. Distribuţia elementelor odonto- printr-o distribuire neuniformă şi paraaxială a
parodontale reziduale pe arcadă solicitărilor funcţionale, cu epuizarea treptată a
Distribuţia elementelor odonto- parodonţiului marginal.
parodontale pe arcadă constituie un element Parafuncţiile (bruxismul) şi punctele de
definitoriu în alegerea soluţiei terapeutice şi în contact duc la modificări ale rapoartelor ocluzale,
aprecierea competenţei biomecanice a prin abrazie şi supraîncărcarea fibrelor
substructurilor odontale. parodontale, având drept consecinţe mobilizarea
în ce măsură plasarea grupată sau dinţilor sau modificarea poziţiei lor.
diseminată a dinţilor pilieri este benefică,
favorizând tratamentul conjunct, trebuie evaluat I. Indicii biomecanici
în corelaţie cu alţi factori locali ce impun soluţia în raport de modul în care pilierii
de tratament. îndeplinesc criteriile de rezistenţă biomecanica,
Astfel, distribuţia grupată are ca avantaj diverşi autori au încercat să sintetizeze valoarea
menţinerea integrităţii parodontale la nivelul biomecanica a dinţilor, propunând anumiţi indici
dinţilor intermediari, parodonţiul de la nivelul biomecanici.
dinţilor limitrofi spaţiilor edentate fiind afectat prin Exprimaţi în mm2, indicii lui Ante (1926),
lezarea şi dispariţia papilei dinspre breşa Watt (1958) şi Jepsen (1963) prezintă valorile din
edentată şi, în evoluţie, prin apariţia recesiunii Tabelul A.
parodontale la aceşti dinţi. Dezavantajul acestei Indicii lui Duchange (1927) şi Leriche
dispoziţii constă în dificultatea echilibrării statice apreciază rezistenţa odonto-parodontală
şi dinamice care uneori duce chiar la conform Tabelului B.
imposibilitatea aplicării tratamentului prin Aceşti indici sunt valabili în condiţiile în
protezare conjunctă (vezi edentaţiile terminale). care dintele este îndemn cu o implantare
Distribuţia diseminată are avantajul că se parodontală normală şi ocluzie echilibrată.
pretează la protezare conjunctă, dar Clinic, însă, substructurile odonto- parodontale
dezavantajul major constă în involuţia sunt însoţite de o patologie variată, ce le
parodontală ce însoţeşte invariabil plasarea afectează coeficientul de rezistenţă
izolată a dinţilor remanenţi. biomecanică.
Astfel, indicele de competenţă
H. Ocluzia biomecanica este influenţat de:
Ocluzia reprezintă un factor important în - morfologia dentară;
evaluarea competenţei biomecanice a unităţilor - prezenţa leziunilor odonto-parodontale;
odonto-parodontale. în cadrul ocluziilor - vitalitatea dentară;
patologice - ocluzii adânci sau prăbuşite, ocluzii - leziunile parodontale marginale şi
inverse clasa a lll-a Angle sau ocluzii distalizate periapicale;
clasa a ll-a Angle - are loc o suprasolicitare a - prezenţa dinţilor antagonişti;
dinţilor prezenţi, - ocluzia dentară.

522
 Tabelul A.
Indicii suportului parodontal în mrrf
Dinţi Ante Watt Jepsen
1926 1958 1963
Ic 139 204 204
IL 112 177.3 179
C 204 266.5 273
>CD
w PM, 149 219.7 234
CP
‘x PM2 140 216.7 220
03
E M, 335 454.8 433
03
"O M2 272 416.9 431
03
O
< Mg 197 305.3 -
Ic 103 162.2 154
IL 124 174.8 168
J03
IM
C 159 272.2 268
ZS PM1 130 169.9 180
.o
cr PM2 135 204.3 207
03
E M-I 352 450.3 431
03
“O M2 399.7 426
03
O
282
< Mg 190 372.9

Tabelul B.
Rezistenţa dento-parodontală după Duchange şi Leriche (1927)

IC IL C PM1 PM2 M1 M2 M3
Maxilar 2 1 5 4 4 6 6 3-5
Mandibulă 1 1 3 4 4 6 6 4-6

în evaluarea dinţilor stâlpi interesează de parodontală, dinţii restanţi nu vor mai avea
asemenea suprafaţa ligamentului parodontal acelaşi potenţial ca şi dinţi stâlpi. Pierderea
sau mai exact suprafaţa de inserţie a suportului parodontal prin resorbţia radiculară
ligamentului parodontal pe dinte şi la nivelul este doar pe jumătate la fel de gravă ca şi
osului alveolar. Dinţii mai voluminoşi au în mod pierderea crestei osului alveolar. Planul de
evident o suprafaţă mai mare de implantare. tratament va trebui să ţină cont de acest aspect.
Ariile suprafeţelor radiculare ale diverşilor dinţi Lungimea corpului de punte care se va
au fost calculate, şi sunt prezentate în fig. 13.10 realiza este limitată parţial de dinţii stâlpi ce vor
şi fig. 13.11. fi utilizaţi, şi de capacitatea lor de a suporta forţe
Valorile calculate nu sunt atât de suplimentare. Tylman (44) arată că doi dinţi
importante ca cele întâlnite în cavitatea bucală, stâlpi pot suporta fără probleme doi intermediari.
precum şi ca valorile rapoartelor dintre dinţii de Aprecierea posibilităţilor de solicitare a dinţilor
pe aceeaşi arcadă. Când osul alveolar a fost stâlpi este cunoscută sub denumirea de legea
pierdut prin boală

523
lui Ante, conform căreia suprafaţa egaleze sau chiar să depăşească radiculară a dinţilor restanţi
trebuie să suprafaţa radiculară a dinţilor înlocuiţi.

mm2 433 431

Fig. 13.10. Suprafeţele radiculare ale dinţilor maxi lari. Valorile din paranteză reprezintă raportul dintre
suprafaţa radiculară a dintelui respectiv şi suprafaţa celui mai mic dinte de pe arcada respectivă , în cazul
acesta fiind reprezentat de incisivul lateral (după Jepsen)

Fig. 13.11. Suprafeţele radiculare ale dinţilor mandibulari. Valorile din paranteză reprezintă raportul dintre
suprafaţa radiculară a dintelui respectiv şi suprafaţa radiculară a celui mai mic dinte de pe arcada respectivă,
în acest caz, incisivul central mandibular (după Jepsen)

Conform acestei premise, un dinte care a trebuie avută în vedere valoarea viitorilor dinţi
fost pierdut poate fi înlocuit cu succes dacă dinţii stâlpi limitanţi ai breşei(fig. 13.13).
vecini sunt sănătoşi (fig. Când suprafaţa radiculară a dinţilor care
13.12) . trebuie înlocuiţi de intermediarii protezei fixe
Dacă lipsesc doi dinţi, aceştia vor putea fi este mai mare decât cea a
înlocuiţi printr-o proteză fixă dar

524
dinţilor stâlpi, apare o situaţie care în general la molarul secund sunt soluţii bune terapeutice
trebuie evitată (fig. 13.14). în edentaţiile maxilare, atunci când celelalte
Protezele fixe pot fi folosite şi pentru condiţii sunt ideale, însă la mandibulă sunt mai
înlocuirea mai multor dinţi, cel mai elocvent puţin indicate. Orice proteză fixă care
exemplu în acest sens fiind reprezentat de înlocuieşte mai mult de doi dinţi este
înlocuirea celor patru incisivi superiori. Protezele considerată riscantă.
fixe realizate de la canin şi până

Fig. 13.12. Suprafaţa radiculară a premolarului secund şi a molarului secund (A2p +A2m) este mai mare decât
a primului molar care a trebuit să fie înlocuit A,m (39)

Fig. 13.13. Suprafaţa radiculară combinată a primului premolar şi a molarului secund (A lp+A2m) este
aproximativ egală cu aceea a dinţilor care trebuie înlocuiţi A2p+A1m,(39).

Fig. 13.14. Suprafaţa radiculară combinată a caninului şi molarului secund(A1p+A2m)este mai mică decât a dinţilor
care trebuie înlocuiţi (A1p+ A2p+A1m). în această situaţie realizarea unei proteze fixe devine riscantă
(39)

525
 Protezele fixe cu puţini intermediari au un mare de retentivitate decât pe dinţii stâlpi care au
pronostic mai bun decât cele cu intermediari mai implantare normală. Urmărind în timp pacienţii
mulţi. Atribuirea riscului în exclusivitate cu dentaţii afectate de boală parodontală, se
parodonţiului reprezintă totuşi o simplificare constată că forma avansată indică în mod
excesivă a situaţiei. Eşecurile protezărilor fixe surprinzător o rată scăzută a eşecurilor. Mai
datorate stress-ului sunt atribuite în principal puţin de 8 % din 332 proteze fixe parţiale au
efectului de pârghie şi torsiunii. Factorii prezentat eşecuri de ordin tehnic pe o perioadă
biomecanici şi problemele datorate deficienţelor de 6 ani. Evaluarea individuală a dinţilor stâlpi
materialului din care este confecţionată proteza afectaţi parodontal este deosebit de importantă
au un rol determinant în eşecurile pe termen lung în realizarea unei protezări corecte (43).
ale protezelor fixe cu mulţi intermediari. Folosirea dinţilor afectaţi parodontal în
S-a demonstrat că dinţii afectaţi protezarea fixă trebuie să se facă doar de către
parodontal pot fi utilizaţi ca dinţi stâlpi în practicieni experimentaţi şi în cazul unor pacienţi
anumite cazuri bine selecţionate. Dinţii cu selectaţi cu atenţie şi suficient de motivaţi pentru
implantare osoasă deficitară şi mobilitate menţinerea unei igiene eficiente.
accentuată au fost utilizaţi ca stâlpi în protezări în final, pe baza examenului clinic,
fixe şi concomitent protezele fixe au fost utilizate radiologie parodontal, şi eventual a altor
pentru imobilizarea dinţilor stâlpi. Eliminarea examene paraclinice (determinări
mobilităţii nu reprezintă un scop în sine în astfel microbiologice, imunologice care nu se
de cazuri, însă permite menţinerea stării utilizează de obicei în practica curentă)
existente. clinicianul trebuie să afle răspunsul la întrebarea
în astfel de cazuri, dinţii stâlpi pot fi : „Vor fi aceşti dinţi capabili să suporte
menţinuţi sănătoşi dacă pacientul este motivat sarcina suplimentară generată de aplicarea
pentru menţinerea unei igiene eficiente. protezei ?”.
Coroanele aplicate pe dinţii stâlpi cu mobilitate,
trebuie să aibă un grad mai

Suport osos sănătos Suport osos precar

526
 Suport osos alterat
Fig. 13.15. Puntea cu 5 elemente

Echilibrarea statică şi dinamică a stabilitate bune, cu condiţia ca suprafaţa

restaurărilor fixe poligonului să fie mare; sprijinul pe mai mult de
în ce priveşte statica şi dinamica punţilor 3 dinţi creează condiţii de supraechilibru static,
dentare, este necesar să amintim că restaurarea satisfăcând şi legea lui Roy, atunci când dinţii
fixă reprezintă o suprastructură a unei construcţii sunt în planuri diferite (fig. 13.16).
mixte constituită în parte dintr-un substitut
artificial şi în parte din ţesuturile biologice
naturale.
Dacă discutăm statica şi dinamica punţilor
dentare, solidarizarea acestora cu substructura
organică ne obligă să luăm în consideraţie
statica şi dinamica substructure organice.
Este necesar să asigurăm substructurii
organice condiţii de rezistenţă, incluzând
elemente odonto-parodontale capabile să
suporte efortul la care este supusă întreaga
structură.

A. Echilibrarea statică a punţilor

dentare
Referitor la statica de ansamblu a unei
construcţii punţi fixate pe mai mulţi dinţi,
Duchange arată că: un sprijin linear pe 2 dinţi Fig. 13.16. Echilibrul static

este precar; cel poligonal (triunghiular) pe 3 dinţi

Pentru asigurarea stabilităţii structurii
are condiţii de
gnatoprotetice, Dubecq ia în consideraţie
direcţia de implantare a dinţilor stâlpi. Situaţia
ideală, din punct de vedere

527
mecanic, se înregistrează, după Dubecq, atunci Echilibrarea dinamică a punţilor dentare a
când dinţii stâlpi au o direcţie verticală, iar forţa preocupat pe mulţi autori care au enunţat legi,
ce se exercită asupra lor este şi ea verticală, postulate şi au propus soluţii de anihilare a
fiziologică şi în limite normale, permiţând tendinţelor de destabilizare dinamică. Astfel
sistemului odonto- parodontal să se opună Beliard demonstrează că:
înfundării. Această situaţie este în echilibru când - un corp susţinut într-un singur punct se poate
nu apare flexiunea corpului de punte. roti în toate direcţiile, în jurul acelui punct;
în formula flexiunii: - un corp susţinut în 2 puncte prezintă condiţii
f = Fx L x e / S de stabilitate mai bună decât în primul caz,
F = valoarea forţei, însă şi acesta se poate roti în jurul axului ce
L ^lungimea braţului de la locul de aplicare a forţei
uneşte cele două puncte;
la punctul de sprijin;
- un corp susţinut în trei puncte prezintă
e = modulul de elasticitate,
S = suprafaţa de secţiune a corpului de punte. stabilitate dinamică;
- un corp susţinut în mai mult de trei puncte
Constatăm că este necesar ca forţa, prezintă o stabilitate dinamica
lungimea corpului de punte şi modulul de supraabundentă.
elasticitate să fie cât mai mici, iar suprafaţa de în consecinţă, o punte dentară fixată pe un
secţiune a corpului de punte să fie mare. singur dinte nu este echilibrată dinamic, putându-
Lungimea corpului de punte trebuie să nu se roti în toate direcţiile spaţiului.
depăşească 3 elemente odonto- parodontale Dintele care va susţine o astfel de
succesive absente, pentru a nu se favoriza construcţie va fi în scurtă vreme mobilizat şi
flexiunea sa. extras de pe arcadă, puntea devenind un
Urmărind mai departe raţionamentul lui adevărat extractor lent al dinţilor. Puntea dentară
Dubecq, se deduce că suprafaţa ocluzală a fixată pe două elemente odonto- parodontale
corpului de punte trebuie să fie astfel conformată prezintă condiţii superioare de stabilitate faţă de
încât să se opună forţelor de flexiune. primul caz, dar şi acesta se poate roti spre
O construcţie conjunctă maxilară are o vestibular sau oral.
rezistenţă optimă la forţele de flexiune prin Sprijinirea unei construcţii conjuncte pe
aspectul boltit, suprafaţa care receptează forţa trei dinţi stâlpi plasaţi în planuri diferite va putea
dirijând transmiterea ei de-a lungul dinţilor stâlpi, realiza o echilibrare dinamică optimă.
spre deosebire de mandibulă unde, datorită Existenţa mai multor dinţi stâlpi în planuri
curbei sagitale, va tinde să solicite dinţii diferite creează condiţii de echilibru
paraaxial. supraabundent.
Duchange arată că nu este suficient numai
B. Echilibrarea dinamică a punţilor să repartizăm dinţii stâlpi în planuri
dentare

528
diferite pentru a se crea poligonul de sprijin, ci fiind înlocuirea cel puţin a dinţilor limitrofi breşei
trebuie luat în consideraţie şi raportul dintre forţa edentate (Fr = £ Cdprez).
activă şi forţa pasivă (de rezistenţă). Pentru a echilibra dinamic o construcţie
Forţa activă constituie suma conjunctă, va trebui satisfăcută relaţia:
coeficienţilor elementelor odonto- parodontale Fr > Fa (R>P),
absente, înlocuite prin corpul de punte (Fa = £ relaţie cunoscută sub denumirea de „lege a
Cdabs). polinomului". Legea polinomului nu este o relaţie
Forţa de rezistenţă reprezintă suma matematică ci o lege biologică, elementele
elementelor odonto-parodontale incluse în polinomului fiind cenzurate de multitudinea
sprijinul construcţiei conjuncte, obligatorie aspectelor clinice.

Fig. 13.17. Un corp susţinut într-un singur punct se poate roti în toate direcţiile, în jurul acelui punct

Fig. 13.18. Un corp susţinut în 2 puncte prezintă condiţii de stabilitate mai bună decât în primul caz, însă şi
acesta se poate roti în jurul axului ce uneşte cele două puncte

529
 Fig. 13.19. Un corp susţinut în trei puncte prezintă Fig. 13.20. Un corp susţinut în mai mult de trei
stabilitate dinamică puncte prezintă o stabilitate dinamică
supraabundentă

P=6 ] — p* □ logoa

poltnomutul RB4+6»10J r ft respectata

p B 4+4+6+fi P°Knomukil

RB5+$*10 J nu este respoctata

Fig. 13.21. Echilibru dinamic optim în zona laterală a Fig. 13.22. Echilibru dinamic precar în zona laterală
arcadei a arcadei

Fig. 13.23. Echilibru dinamic optim în zona frontală Fig. 13.24. Echilibru dinamic precar în zona frontală
a arcadei a arcadei

530
 P = 4+4+1 = 91 legea pollnomolul
P ■ 1+5+4+6 » 18l >p legea pollnomulul R = 2+4+6=
R« 2+5+6» 13 j P < R B > °»t* respectata 12 J R “ nu ut* respectata

Fig. 13.26. Echilibru dinamic precar pentru o

Fig. 13.25. Echilibru dinamic optim pentru o
edentaţie fronto-laterală edentaţie fronto-laterală

în conceperea unei construcţii conjuncte, competenţă biomecanica pentru dinţii absenţi.

atunci când nu se poate satisface relaţia Fr > Fa, Se precizează centrul forţelor de presiune
se impun, în conceperea aparatului conjunct, o de pe fiecare segment edentat, în cazul unei
serie de modificări: edentaţii unidentare, acest centru coincide cu
- realizarea unui corp de punte îngustat; centrul feţei ocluzale. Dacă lipsesc 2 unităţi
- realizarea liniară a corpului de punte; succesive, de pildă 2 premolari, centrul de
- reducerea înălţimii şi înclinării pantelor presiune se va afla pe dreapta care uneşte
cuspidiene; centrele feţelor ocluzale ale dinţilor amintiţi şi
- realizarea de dinţi antagonişti montaţi pe o anume la mijlocul segmentului ce uneşte
proteză parţial mobilizabilă. centrele respective. în cazul în care cei 2 dinţi
O altă etapă în echilibrarea dinamică a succesivi absenţi nu au valori egale (de exemplu
aparatelor conjuncte o reprezintă calculul premolar şi molar), pentru a afla centrul de
diagramei dinamice. în acest scop, se preiau pe presiune al segmentului edentat se împarte
o hârtie transparentă contururile suprafeţelor segmentul ce uneşte centrele de presiune
ocluzale de pe modelul de studiu al cazului clinic ocluzale într-un număr de segmente egal cu
dat. valoarea sumei indicilor clinico-biologici ai
într-o primă etapă, se precizează centrul dinţilor absenţi (PM=4, M=6 => 4+6=10 - se
feţei ocluzale pentru dinţii absenţi de la nivelul împarte în 10 părţi egale). Centrul de presiune
spaţiului protetic potenţial. Apoi, printr-una din se află la 6 unităţi de centrul premolarului şi la 4
metodele amintite, se calculează valoarea unităţi de centrul molarului, astfel încât indicele
indicelui de

531
biologic al PM înmulţit cu numărul de segmente cerând suplimentarea dinţilor pilieri în zona
să fie egal cu produsul dintre indicele biologic al respectivă, chiar dacă rezistenţa este mai mare
molarului şi numărul de segmente. decât presiunea şi, deci, legea polinomului este
în acest fel s-a obţinut centrul de presiune îndeplinită. Atunci când aceşti pilieri nu există pe
al întregii proteze conjuncte, precum şi valoarea arcadă, ei se pot realiza artificial prin implantare.
acestuia în indici biomecanici. Aceasta este şi o dovadă suplimentară a faptului
în continuare se trece la calcularea valorii că implantele nu se pot face oriunde, ci în zone
rezistenţei pe care încercăm să o opunem biodinamic determinate.
presiunii de la nivelul corpurilor de punte Pentru a asigura în condiţii optime
proiectate. Pentru început, vom include ca stabilitatea dinamică este necesar în continuare
suport al punţii dinţii limitrofi edentaţiei. Valoarea a se analiza tendinţele de basculare a sistemului
comună a forţei de rezistenţă va fi egală cu suma protetic proiectat.
indicilor clinico-biologici ai dinţilor limitrofi, iar
poziţia centrului de rezistenţă va fi pe segmentul Bascularea
care uneşte centrele ocluzale ale dinţilor O altă condiţie ce se cere satisfăcută
respectivi. Poziţia acestuia se determină după pentru echilibrarea dinamică a construcţiilor
acelaşi principiu al momentului de forţă care s-a conjuncte a fost enunţată de Sadrin şi se referă
aplicat şi mai sus, în cazul presiunii. la anihilarea forţelor de basculare.
Dacă se includ în punte mai mult de doi Bascularea este o mişcare complexă a
pilieri, centrul de rezistenţă se află luând pilierii 2 unei pârghii care se roteşte în jurul unui ax de
câte 2 şi apoi sumând centrele după aceeaşi rotaţie. O pârghie se află în echilibru atunci când
metodă. asupra ei acţionează forţe egale şi braţele sale
După ce s-a poziţionat şi centrul de sunt de lungime egală, în caz de neegalitate a
rezistenţă, se face o analiză comparativă a forţelor sau a mărimii braţelor, apare o tendinţă
presiunii şi rezistenţei, unind centrul rezistenţei de basculare, exprimată matematic prin
cu centrul presiunii, trasând în acest fel vectorul momentul de basculare
RP. Situaţia ideală a unui echilibru dinamic stabil M = FxB,
M = moment basculare,
este atunci când rezistenţa este egală cu F = forţa, B = lungimea braţului
presiunea sau rezistenţa este mai mare ca
presiunea, situaţie rar întâlnită. Pentru echilibrarea pârghiei, trebuie să
Vectorul RP se caracterizează prin egalizăm momentele de basculare.
mărime, sens şi orientare. în zonele de curbură a arcadei pot
Vectorul RP indică întotdeauna, prin apărea fenomene similare basculării. Astfel în
sensul său, zona de rezistenţă deficitară, zona frontală a arcadei, un corp de punte
agregat pe dinţii limitrofi edentaţiei

532
va avea tendinţa de răsturnare în jurul axului ce elementelor de sprijin care, având o forţă foarte
uneşte cei doi dinţi (legea a doua a lui Beliard). mică, nu reuşeşte să echilibreze momentul de
Braţul de răsturnare va fi egal cu distanţa dintre basculare.
punctul cel mai îndepărtat al arcadei de axul de Pentru echilibrarea celor două momente,
rotaţie şi axul de rotaţie. Momentul de răsturnare va trebui să includem dinţii suport de pe partea
va fi egal cu braţul înmulţit cu o forţă oarecare opusă momentului de răsturnare până la
exercitată în masticaţie. echilibrarea celor două momente. Cu cât
Acestui moment de basculare i se opune curbura arcadei este mai accentuată cu atât cele
momentul de stabilizare plasat dincolo de axul două momente vor fi mai mari.
de rotaţie, la periferia

\ ; •-I -- i ./i

Fig. 13.27. Momentul de răsturnare este mai mare Fig. 13.28. Compensarea momentului de răsturnare
decât cel de stabilizare prin extinderea sprijinului pe dinii vecini celor
limitrofi breşei edentate

Fig. 13.29. Compunerea momentelor de răsturnare şi stabilizare în cazul edentaiiilor frontale

Axul de inserţie al punţilor dentare elementelor de agregare trebuie să fie unică,

Axul de inserţie reprezintă un element ce existenţa unor axe multiple nerealizând condiţiile
condiţionează concepţia şi realizarea optime de stabilitate şi retenţie pe substructura
elementelor de agregare. Acesta reprezintă organică. Inserţia elementelor de agregare
traiectoria parcursă de microproteză de la primul trebuie să se realizeze pe un ax liniar, pe direcţie
contact până la perfecta sa adaptare pe în principal ocluzo-radiculară. Direcţia ocluzo-
substructura organică. Axa de inserţie a

533
radiculară a axului de inserţie determină o fixare clinic, înaintea începerii etapei de preparare a
şi o stabilizare pe substructura organică şi sub substructurilor. Trasarea axelor se realizează pe
acţiunea forţelor de masticaţie. Cu cât axa de modelele de studiu, cu ajutorul paralelografului
inserţie este mai lungă, cu atât stabilitatea în cazurile mai complicate, şi apoi se verifică în
elementelor de agregare este mai bună, luând cavitatea orală a pacientului.
în Există situaţii particulare în care este
consideraţie faptul că pentru dezinserţie trebuie indicată respectarea anumitor reguli de
parcurs drumul invers. preparare. Aceste reguli sunt impuse de starea
în problemele biomecanice ale protezării de vitalitate a dinţilor stâlpi, de integritatea lor, de
conjuncte enumerăm şi pe aceea a axului de poziţia lor pe arcadă (mezial/distal de breşa
inserţie a restaurărilor protetice fixe. Axul de edentată, malpoziţii dentare), de volumul dentar
inserţie ideal al unei restaurări fixe trebuie să al dinţilor stâlpi, de elementul de agregare mai
coincidă cu direcţia forţelor de masticaţie complex (incrustaţii, coroane parţiale, coroane
verticală, cu axul dinţilor stâlpi, să necesite de substituţie etc.).
preparări minime pentru realizarea acestor
obiective şi să asigure retenţia restaurării fixe.
5. PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC
Practic nu se poate realiza un ax de
Principiul homeostazic al tratamentului
inserţie cu caracteristicile de mai sus datorită
edentaţiei parţiale întinse trebuie privit sub
convergenţei axelor de implantare a dinţilor spre
aspect morfologic şi funcţional. Pornind de la
crista galii, la care se adaugă migrările dentare,
cunoaşterea parametrilor normali ai sistemului
anomaliile primare sau secundare.
stomatognat examenul clinic şi paraclinic ne
Axul de inserţie unic al protezelor
conduc spre un diagnostic corect al integrităţii
conjuncte se va obţine, în marea majoritate a
homeostazice. Caracterul integral şi integrat al
cazurilor, prin sacrificii de substanţă dentară în
sistemului stomatognat ne obligă la analiza
scopul anulării axelor individuale divergente şi
acestuia în interrelaţia elementelor sistemului
realizarea unor substructuri organice cu axele
între ele şi a acestor elemente cu organismul în
paralele. Dificultatea va fi cu atât mai mare cu cât
ansamblu. Reechilibrarea tulburărilor generale
punţile au o amplitudine mare şi dinţii stâlpi
prin pregătirea generală a organismului reduce
prezintă anomalii de poziţii. Marele dezavantaj al
posibilitatea complicaţiilor edentaţiei parţiale,
acestor corecţii ale axelor constă în dirijarea
asigurarea homeostaziei nespecifice, creând
forţei de solicitare paraaxial şi sacrificiul
condiţii de sănătate structurilor stomatognatice.
dentinar.
Funcţia endocrină afectată poate avea
Evaluarea axei de inserţie trebuie să se
realizeze încă din faza de examen

534
răsunet asupra comportamentului psihic şi necesară cunoaşterea parametrilor
neuromuscular al bolnavului cu normali, cum ar fi morfologia şi funcţia normală a
accentuarea de exemplu al malrelaţiilor arcadei dentare, morfologia şi funcţia
mandibulocraniene după cum acestea pot fi musculaturii sistemului
generate de asimetrii morfologice ale ATM, de stomatognat, morfologia şi funcţia articulaţiei
modificări de natură reumatismală. Pierderea temporo-mandibulare,
punctelor de contact prin edentaţie, migrări, rapoartele statice şi dinamice dintre mandibulă şi
orizontale, verticale, cu modificarea tuturor maxilar, mandibulă şi craniu.
parametrilor ocluzali conduc la Toate elementele sistemului stomatognat
necoordonare neuromusculară statică sau sunt exprimate clinic şi paraclinic, diagnosticate
dinamică materializate prin suprasolicitări şi restaurate după criterii nu numai individuale ci
mecanice sau reacţii de apărare ca şi în interrelaţia elementelor pe care acestea le
extruzii, abraziune, hipotonii, spasm. stabilesc cu elementele subsistemului
între factorii intrasistemici ai homeostaziei, stomatognat.
ţesutulparodontal se Trebuie urmărită redresarea homeostaziei
manifestă ca un câmp receptor deosebit de nespecifice sistemului stomatognat -
întins în reglarea dinamicii mandibulare. homeostazia ce caracterizează organismul în
Edentaţia parţială întinsă modifică pragul de ansamblu - care se realizează prin pregătirea
sensibilitate al receptorilor periferici de la acest generală a organismului. Asigurarea
nivel influenţând cinetica mandibulară şi implicit homeostaziei nespecifice creează condiţii
o bună receptare a aparatului protetic. generale de sănătate locală a structurilor
Redresarea stomatognatice. în cadrul preocupărilor de
homeostaziei specifice în tratamentul conservare sau redresare a homeostaziei
edentaţiei parţiale întinse urmăreşte satisfacerea specifice se urmăreşte satisfacerea legilor
legilor echilibrului genetic şi biomecanic la nivelul echilibrului geometric şi biomecanic la nivelul
sistemului stomatognat. Cel de-al doilea aspect sistemului stomatognat, accentuând în special
al homeostaziei biologice se realizează prin asupra planurilor înclinate ocluzale, unde
echilibrarea neuromusculară utilizând accesul medicului este facil şi direct. De
procedurile fizioterapice, sau chinetoterapeutice exemplu, atunci când se tulbură raportul
sau prin bio-feedback EMG, KMG. mandibulo-cranian prin subdimensionarea
Principiul conservării prin tratament etajului inferior în urma lipsei sprijinului distal, are
protetic a homeostaziei sistemului stomatognat loc apropierea mentonului de nas, muşchii
trebuie privit sub aspect morfologic şi funcţional. ridicători ai mandibulei se contractă mai puternic,
Pentru conservarea homeostaziei sistemului iar numărul ciclurilor masticatorii pentru
este realizarea golului alimentar creşte. în

535
refacerea morfologiei şi funcţiei sistemului va păstrează forma, morfologia şi anatomia
trebui să redăm parametrii mecanici iniţiali şi să normală, ţesuturile fiind într-un echilibru
refacem echilibrul lor. De asemenea, în metabolic. După vârsta de 40 de ani structurile
refacerea homeostaziei sistemului stomatognat capătă o dinamică mai rapidă, producându-se
se vor echilibra constantele de bază ale abrazii, retracţii parodontale, modificări osoase
sistemului stomatognat reprezentate de relaţia rapide, câmpul protetic modificându-se continuu
de postură, relaţia centrică, relaţia de ocluzie şi cu o rată din ce în ce mai mare pe măsura
dinamica mandibulară. înaintării în vârstă.
Nu se va pierde din vedere nici cel de-al în consecinţă, conceperea tratamentului
doilea aspect al homeostaziei biologice, direcţia gnatoprotetic trebuie să aibă în vedere şi rata
în care se acţionează, în special prin redresarea modificărilor sistemului stomatognat raportată la
echilibrului neuromuscular. vârsta biologică a bolnavului pentru a evita
Este de reţinut că atunci când discordanţe grave între câmpul protetic şi piesa
homeostazia sistemului stomatognat nu se protetică ce ar duce la accelerarea ratei de
poate redresa la un nivel de normalitate ideală involuţie a sistemului stomatognat. Aceeaşi
sau atunci când în scopul acesta ar fi necesare raportare trebuie să se adreseze la vârsta
modificări prea ample la nivelul sistemului, se biologică a întregului organism, în condiţiile
preferă realizarea unui echilibru la un nivel de protezării conjuncte pregătirea generală a
normalitate care să asigure integritatea şi funcţia bolnavului căpătând o importanţă deosebită.
componentelor sistemului stomatognat.
Neintegrarea în morfologia sistemului
6. PRINCIPIUL ERGONOMIC
stomatognat a restaurărilor fixe realizează
Principiul ergonomie urmăreşte ca
dezacorduri între planuri înclinate, cu
activitatea sa se desfăşoare într-un cabinet
repercusiuni grave la nivel neuro-muscular şi
organizat în şedinţe de tratament cât mai dese şi
inducerea de disfuncţii ale întregului sistem
riguros etapizate, care să ducă la rezolvarea
stomatognat.
cazului intr-un timp scurt.
în conceperea restaurărilor protetice fixe
Abordarea concomitentă a celor patru
este obligatoriu să luăm în consideraţie şi
hemiarcade în aceeaşi şedinţă reduce timpul de
necesitatea realizării unei congruenţe cât mai
lucru, economiseşte materiale şi energie umană.
îndelungate între piesa artificială şi ţesuturile
Terapia mixtă a edentaţiei parţiale întinse
sistemului stomatognat.
presupune realizarea aparatelor conjuncte şi
Frecvent, edentaţia parţială este întâlnită
aparatelor adjuncte. Principiul ergonomie
de la vârsta de 20-40 ani. Până la aproximativ 40
presupune amprentarea globală într-o şedinţă,
ani structurile biologice îşi
pentru ambele tipuri de protezare şi realizarea
pe aceleaşi modele funcţionale atât a

536
aparatelor protetice conjuncte cât şi adjuncte. adaptat tehnicii respective. Lucrul fără
Pătrunderea informaticii în stomatologie deplasare, concentrarea mare aduce în prim
rezolvă pe lângă problemele de biostatică, plan oboseala fizică şi psihică atunci când
gestiune şi probleme de diagnostic şi soluţiile activitatea nu este coordonată şi organizată
terapeutice în edentaţia parţială întinsă. ergonomie.

Organizarea activităţii medicului Ruseck, realizând un studiu privind riscul

stomatolog în contextul protezării mixte are o la stres pe care îl au specialităţile medicale,
importanţă deosebită deoarece acesta constată că proteticianul este cel mai expus
desfăşoară o muncă ce însumează un număr stresului prin oboseală fizică şi intelectuală, apoi
enorm de tehnici de lucru, utilizează un urmează chirurgul, odontologul şi ortodontistul.
instrumentar foarte variat şi complicat, iar Medicul stomatolog, în desfăşurarea
câmpul operator pe care acţionează este foarte activităţii sale, este predispus în contractarea
mic. întreaga sa activitate trebuie să se unor maladii cum ar fi: artroza mâinii drepte (a
organizeze şi să se desfăşoare după o serie de cotului şi umărului
principii ergonomice, ce au în vedere protecţia Pentru a evita infecţiile acute este
personalului medical şi a bolnavului în faţa necesară utilizarea măştii de protecţie, a
stresului activităţii stomatologice. halatului lung şi a bonetei. Protecţia personalului
Terapia gnatoprotetică presupune, pe auxiliar se va face prin manipularea cu grijă a
lângă organizarea ergonomică a cabinetului, şi o instrumentarului sterilizat, realizându-se şi o
organizare ergonomică specifică muncii sterilizare periodică a încăperilor.
proteticianului şi care trebuie să respecte câteva în urmă cu 30-40 de ani a fost introdusă în
reguli esenţiale de desfăşurare a activităţii. activitatea cabinetelor stomatologice “noua
Principiul ergonomie stă la baza poziţie ergonomică”, pacientul fiind aşezat în
desfăşurării activităţii umane, ergonomia fiind decubit dorsal. Această poziţie s-a impus în
denumită “preocuparea de a adapta omul la ultima perioadă, organismele internaţionale
muncă şi munca la om”. F.D.I. (Federaţia Dentară Internaţională), I.S.C.
în protetica dentară, activitatea se (Organizaţia Internaţională Standard),
desfăşoară printr-o sumă enormă de tehnici de recomandă şi realizează standarde de lucru.
lucru determinând, prin activitatea pe câmpul Noua poziţie ergonomică impune o
operator foarte mic, o concentraţie intelectuală şi organizare de ansamblu a cabinetului încât
fizică a practicianului. Instrumentarul cu care se cavitatea orală devine centrul de activitate a
lucrează este foarte complicat, diferit şi medicului stomatolog, iar instrumentele sunt
aşezate la îndemână. Cabinetul

537
stomatologic este organizat în zone a căror rază rămânând nesusţinută ceafa, regiunea lombară,
este de 50 cm. regiunea sacrată, regiunea
Zona I reprezintă o zonă circulară, cu raza terminală şi proximală a coapselor, mâinile, ceea
de 50 cm, fiind liberă de orice instrument. în ce determină un control permanent al
centrul acestei zone se plasează câmpul segmentelor respective necesitând contracţia
operator reprezentat de cavitatea orală. Zona musculaturii scheletice. Din acest motiv s-a
este accesibilă mâinilor practicianului şi ale recomandat pentru bolnavi “poziţia culcat” pe un
asistentei, această zonă fiind controlată de fotoliu ce are în mare forma organismului uman
medic cu privirea fără a mişca capul. în decubit. înclinarea fotoliului permite
aşezarea
Zona II circumscrie prima zonă, aici
corpului bolnavului la 20° faţă de
aflându-se scaunul operatorului şi masa cu
orizontală, toată partea dorsală a capului fiind în
instrumente imediat în dreapta practicianului, la
contact cu fotoliul, deci susţinută. Fotoliul nu este
o distanţă convenabilă permisă de alonja
orizontal pe zona de sprijin şi realizează o
braţului. în aceeaşi zonă se plasează şi scaunul
denivelare, astfel că viscerele abdominale sunt
asistentei cu masa de instrumentar. Unitul dentar
ceva mai jos decât restul organismului, fapt ce
este plasat în culoarul al doilea al acestei zone.
nu favorizează reflexul de vomă.
Zona III reprezintă zona în care se
Poziţia medicului este poziţia aşezat, când
plasează dulapuri cu materiale utilizate în cazul
bolnavul este culcat, medicul stând pe un taburet
unor intervenţii neprevăzute, la care se poate
cu rotile şi spătar plasat în regiunea lombară,
ajunge fără ca medicul sau asistenta să se ridice
îmbrăţişând această zonă. Picioarele medicului
de pe scaun.
ating solul sprijinindu-se fără efort, unghiul dintre
Zona IV reprezintă zona periferică unde se
coapse şi gambe fiind un unghi de 90-130°.
plasează chiuveta pentru asistenta medicală. în
Medicul va avea o poziţie de lucru comodă,
această zonă se plasează dulapul unde se
neobositoare, ca atunci când scrie la un birou.
stochează materialele şi instrumentele necesare
Privirea medicului trebuie să cuprindă câmpul
activităţii cabinetului.
protetic care trebuie plasat într-un unghi de 38-
Poziţia şezândă a bolnavului este o poziţie
40°. Raportat faţă de bolnav, medicul se va
de sprijin parţial în care organismul este
aşeza în dreapta pe culoarul orei 9, putând
contractat, suferinţa şi durerea făcându-l pe
merge spre ora 10-11, când lucrează pe câmpul
bolnav crispat, nervos, agitat, fapt ce
mandibular sau spre culoarul orei 8-7 când
îngreunează manoperele medicului stomatolog.
lucrează pe câmpul maxilar.
Bolnavul este sprijinit parţial pe extremitatea
Poziţia asistentei medicale va fi în partea
cefalică, omoplaţi, regiunea fesieră, partea
stângă a bolnavului şi plasată în diagonală faţă
dorsală a coapselor şi tălpi,
de poziţia medicului, astfel

538
când medicul se aşează în poziţia 9 asistenta examenul clinic şi diagnostic, s-au introdus
ocupă poziţia 3, medicul ocupă poziţia 10-11, metode computerizate şi microrobotizate de
asistenta 4-5, iar atunci când medicul ocupă amprentare şi execuţie.
poziţia 8-7, asistenta se aşează în poziţia 2-1. Elaborarea computerizată a diagnosticului
Un alt domeniu de ultimă oră al stomatologic reprezintă o nouă latură a
ergonomiei practicii gnatoprotetice îl reprezintă informatizării medicale.
informatica. Stabilirea diagnosticului complex se face
Utilizarea informaticii medicale în pe baza datelor examenului clinic şi paraclinic,
stomatologie conduce la eliminarea de asemenea complex. Pentru a câştiga timp,
supraîncărcării specialistului cu activităţi programul prezintă operatorului etapele
obositoare care presupun risipă de timp şi algoritmului examinării bolnavului sub forma
energie în afara actului medical propriu-zis, unor întrebări standardizate. Computerele
oferind posibilitatea canalizării eforturilor sale în moderne utilizează doar comanda vocală din
direcţii cu adevărat curative şi profilactice. partea medicului, evitând tastarea, deci
Penetrarea informaticii în medicină a reducând timpul de manipulare.
însemnat în prima etapă rezolvarea unor Capitolele foii de observaţie clinică sunt
probleme organizatorice de gestiune pentru ca astfel codificate. în vederea exploatării acestei
în etapa a doua să-şi dobândească locul cuvenit, baze de date, există un sistem informatic care
intervenind prin sistemele expert în asistarea cuprinde în structura sa un program de creare de
diagnosticului şi recomandarea schemelor de întrebări, program de conducere a examenului
tratament individualizat. Stomatologia, ca clinic şi paraclinic, program de testare video sau
ramură a medicinei, se pretează la la imprimantă, program de verificare date şi
computerizare datorită preciziei tehnicii de program de reorganizare etc.
diagnostic şi tratament. Metoda prezintă avantajul că nivelează
Firmele de specialitate au pus la dispoziţia diferenţele între opţiunile de decizie ale
medicilor stomatologi programe specializate în medicilor, crescând precizia diagnosticării
gestiunea cabinetelor stomatologice, evidenţa afecţiunilor, deci şi a tratamentului. în schimb,
activităţii, a consumurilor materiale, utilizarea complexitatea şi dificultatea cunoaşterii
eficientă a timpului de lucru, programarea medicale stomatologice fac greu de definit, în
bolnavilor. Programele expert sunt utilizate în cazuri particulare, regulile şi formalizarea
coordonarea aparaturii de laborator în mare cunoştinţelor, iar simţul clinic nu există.
parte automatizată. în ultimii ani au fost
Elaborarea planului terapeutic asistată de
achiziţionate programe expert pentru
computer se realizează în baza datelor clinice
introduse şi a diagnosticului astfel stabilit.
Programul stabilit în Clinica

539
de Protetică din laşi este facilitat de introducerea Programul permite realizarea şi evaluarea
acestor date sub forma indicilor clinico-biologici diagramei statice şi dinamice şi orientează
locali, loco- regionali şi generali. soluţia terapeutică spre protezarea conjunctă
sau adjunctă pentru un caz clinic dat.

540
 CAPITOLUL 9

RESTAURĂRI UNIRENTAREINTRACORONARE Şl
EXTRACORONARE

unele leziuni ale coroanelor dentare, în special

METODA RECONSTITUIRII. RE- carii, în condiţii superioare obturaţiilor.
CONSTITUIREA CORONARĂ PRIN
INCRUSTAŢII (INLAY) Materiale:
Generalităţi Inlay-urile sunt realizate din aliaje metalice
în zonele laterale. La frontali, inlay- urile din
Etimologie : în limba engleză:
in = înăuntru ceramică şi acrilat au fost înlocuite în ultima
lay = situare vreme de obturaţiile cu răşini compozite, care
în tratatele de specialitate mai vechi, erau sunt mai estetice (nu au filmul de ciment
denumite “incrustaţii intracoronare“ sau joncţional al inlay-urilor fizionomice) şi au
“intratisulare”, pentru a le diferenţia de incrustaţii aderenţă net superioară inlay-urilor cimentate.
extracoronare, numite clasic “onlay” (situat pe), Recent s-a reluat executarea inlay- urilor
care în prezent sunt considerate de majoritatea fizionomice din mase ceramice sau răşini
autorilor, ca făcând parte din metoda acoperirii , compozite din noua generaţie, dar pentru zona
fiind deci coroane parţiale (cap 16). molar - premolară, având în vedere creşterea
în tratatele recente de proteze fixe, exigenţelor fizionomice. După 1995 au început
termenul “onlay” este utilizat pentru inlay- urile ce să fie utilizate şi polisticlele (Artglass, Belleglass
acoperă toată sau aproape toată faţa ocluzală. - HP), respectiv ceromerii (Targis - Ivoclar), per-
Primele inlay-uri executate din aur erau miţând reconstituiri deosebit de estetice. Ele însă
considerate adevărate bijuterii. De fapt, în unele nu se mai fixează cu ciment, ci tot cu paste
tratate este redată fotografia unui craniu mayaş adezive compozite, ca la faţetare (cu protejarea
având incisivii incrustaţi cu turcoaze în scop dentinei). Inlay-urile din compozit se realizează
“estetic “. prin fotopolimeri- zarea lor pe model, cele din
acrilate speciale, prin baropolimerizarea în
Definiţie
miniauto- clave.
Inlay-urile sunt proteze fixe unidentare
Inlay-urile metalo-ceramice recente sunt
realizate în laborator şi cimentate ulterior în
reprezentate de o “cupă” metalică turnată, cu
cavităţi special preparate în prealabil, re-
pereţi de 0,3 mm grosime, în care
constituind astfel morfologia afectată de

170
se arde ceramica. lui respectiv, mai ales la premolarii cu
Sunt descrise (Roth) chiar tehnici de pereţi restanţi subţiri.
realizare a unor inlay-uri din amalgam,
condensat deci pe model şi apoi cimentat ca un Indicaţii:
inlay metalic în cavitate. Primele inlay-uri au fost reconstituire morfo-funcţională a dinţilor
realizate din ceramică (Land, 1887), arsă pe afectaţi de carii mai puţin extinse sau
folie de platină, adaptată pe pereţii cavităţii. puţin profunde
Primele inlay- uri din aur s-au turnat în deceniul retentori (elemente de agregare) pentru
I al secolului XX, deodată cu primele onlay-uri. punţi de întindere mică, în cavităţi
ocluzo - proximale, fie clasic, ca inlay
în inlay, fie prin fixarea modernă cu
tehnica adezivă (descrisă în capitolul
18)
imobilizarea dinţilor parodontotici (şina
de inlay-uri sau inlay-uri în şină comple-
xă, care are şi alte elemente de agrega-
re)
sprijin pentru proteze scheletate (lăcaş
în inlay pentru pintenul ocluzal al croşe-
telor turnate)
refacerea ocluziei funcţionale sau pre-
Fig. 9.1. După R.Abulius, 2004 venirea disfuncţiilor ocluzale: oprirea
abraziei, prevenirea “plonjării” unui
Avantajele inlay-urilor din aliaje cuspid antagonist în carie sau a migrării
metalice: orizontale a dintelui adiacent cariei
- refac corect morfologia ocluzală proximale.
- refac corect proximal: punctul de contact,
ambrazura ocluzală şi cea parodontală Contraindicaţiile relative ale inlay-
- protejează smalţul prin acoperirea zonelor urilor:
bizotate cavo- superficiale procese carioase prea extinse sau pro-
- pot proteja unii cuspizi periclitaţi, prin funde (Ene)
acoperirea acestora (= inlay - onlay) predispoziţie marcată la carii
- sunt rezistente, fiabile pe dinţi depulpaţi, care sunt mai friabili
- sunt neutre chimic şi biologic. igienă bucală deficitară
retentori pe stâlpi terminali sau inter-
Dezavantaje: mediari în edentaţii intercalate întinse
- sunt exigente privind execuţia clinică şi tineri sub 18 ani , când prepararea poa-
tehnică te periclita camera pulpară (mare)
- au un anumit grad de periclitare a dinte
ocluzii nefavorabile

171
 Clasificarea inlay-urilor: Clasa a ll-a: cavităţi proximate ale
A. După materialul din care se con- molarilor şi premolarilor
fecţionează: Clasa a lll-a: cavităţi pe feţele proximale
- metalice ale incisivilor şi caninilor, care nu afectează
- ceramice unghiul incizal
- compozite Clasa a IV-a: cavităţi pe feţele proximale
- polisticle (din sticlă polimerică) ex.: Artglass, ale incisivilor şi caninilor care afectează şi un
Belleglass HP unghi incizal sau impune refacerea acestuia
- combinate (metalo-ceramice) Deci clasa a ll-a, a lll-a şi a IV-a sunt carii
ce apar pe feţele proximale, dificil de igienizat,
B. După aspect: ale dinţilor.
- fizionomice Clasa a V-a: cavităţi în treimea gingiva- lă
- nefizionomice (carii de colet), zona coletului având o pa-
togenie specifică (relaţia smalţ-cement, relaţia
C. După complexitate:
colet anatomic-colet clinic, gingivite etc.)
- simple
- compuse:
F. După clasificarea lui Hess a carii-
s cu crampoane(pivoturi dentinare) = pinlay
lor(1969) - citat de Găucan:
s cu pivot radicular=inlay corono- radicular
Se realizează după numărul de feţe
s cu glisieră s cu clavetă
dentare afectate sau cuprinse de carie (inlay).
> cu şurub
Hess asimilează coroana dentară cu un
> intricate (din două părţi) etc.
cub cu 6 feţe (molarii şi premolarii), din care
una este joncţiunea corono-radiculară. Clasa A:
D. După acces (Le Huche):
carie pe o faţă (indiferent care) Clasa B: carie
- acces simplu
pe două feţe Clasa C: carie pe trei feţe Clasa D:
- acces dificil
carie pe patru feţe Clasa E: carie pe cinci feţe
E. După clasificarea cavităţilor elabo- Clasa F: lipsa coroanei dentare Cariile din
rată de Black (1891): clasele A,B,C se tratează prin obturaţii sau
(criterii patogenetice) inlay-uri.
Clasa I: cavităţi carioase ce apar în Cariile din clasele D şi E ( dar nu profunde)
şanţuri şi fosete: se pot trata prin coroane de înveliş.
- ocluzal la molari şi premolari Clasa F necesită tratament prin coroane
- în cele 2/3 ocluzale ale feţelor vestibu- lare de substituţie.
ale molarilor
- pe feţele orale ale molarilor şi incisivilor Aceste indicaţii terapeutice nu sunt

172
absolut legate de “clasă”, depind şi de extinderea Poate fi considerată cea mai utilă, mai
în suprafaţă şi mai ales în profunzime a sugestivă, litera sau literele indicând nu numai
procesului carios. numărul de feţe, ca la clasificarea lui Hess, dar
Uneori şi în carii localizate pe trei feţe şi care anume, litera fiind iniţiala denumirii feţei
(clasa C) se indică o coroană de substituţie. respective :
Alteori se poate realiza inlay în clasa E (pe O = ocluzal M
cinci feţe) numit “twin-lock” (twin = geamăn, lock = mezial D =
= lacăt, zăvor). distal L =
Pentru a fi mai uşor acceptată de lingual V =
specialişti, Hess a asociat clasificarea sa cu vestibular
litere A-F, cu cea clasică a lui Black , cu cifre Numărul de iniţiale ne indică numărul de
romane I - IV. feţe interesate de leziune, de preparaţie şi de
Exemplu : inlay:
- carie ocluzală = A I OM = ocluzo-mezial OD = ocluzo-distal
- carie mezială = A II VO = vestibulo-ocluzal VOD = vestibulo-
- carie vestibulară = A I ocluzo-distal MOD = inlay în şa

- carie de colet = A V Twin lock-ul = ar fi un dublu inlay în şa :

- carie O M = B II MOD şi VOL, etc.

- carie O D = B II
Stabilirea diagnosticului şi indicaţiei
- carie O V = B I
de tratament
- carie V O L = C I
- carie M O D = C II
Examenul clinic al dintelui în cauză
Nici această clasificare nu este perfectă,
trebuie să scoată în evidenţă :
căci existenţa a două carii, pe două feţe (clasa B
- leziunea (carie, eroziune cuneiformă, etc.)
Hess) se poate rezolva fie printr-un singur inlay
- localizarea, întinderea şi profunzimea ei
(inlay bifaţă), fie prin două inlay-uri. Pot exista,
- rezistenţa pereţilor cavităţii respective
cum s-a amintit deja, şi inlay-uri cu cinci feţe
- starea pulpei dentare (sănătoasă, hi-
(twin-lock), deci un inlay poate rezolva cinci carii
peremie pulpară, pulpită)
( sau chiar şase, dacă au existat două pe faţa
- relaţiile leziunii cu parodonţiul marginal
ocluzală), unindu-le sub forma unei cruci
(caria este supra- şi/sau subgingivală)
ocluzale, prelungite pe feţele verticale, bi-
- statusul parodontal (parodonţiul inflamat
neînţeles când rezistenţa dintelui nu este
trebuie tratat în prealabil)
periclitată prin această preparaţie de virtuozitate
- rapoartele interdentare cu dinţii adiacenţi şi
descrisă de Le Huche.
cu cei antagonişti

G. Clasificarea inlay-urilor după topo-

grafie

173
 Examenul radiologie este necesar - planşeul cavităţii (peretele pulpar) să fie plan
uneori, pentru a se releva grosimea stratului , orizontal şi perpendicular pe axul de
dentinar cavo-pulpar, care depinde de inserţie
morfologia dintelui, de profunzimea leziunii, dar - pereţii verticali să fie foarte puţin divergenţi
şi de vârsta şi de reactivitatea pulpară spre ocluzal (2-4°), ca să nu aibă efect de ic
(capacitatea de a produce dentină secundară de şi ca să aibă retenţie prin fricţiune
reacţie). - pereţii prea subţiri (cuspizii ) se scurtează şi
Diagnosticul trebuie să precizeze : le- se acoperă prin inlay pentru protecţie =
ziunea, localizarea (dintele, faţa sau feţele inlay- onlay = overlay
afectate) şi profunzimea. Prepararea cavităţii se face după
Exemplu: carie ocluzo-proximală pro- principiile şi în succesiunea de faze descrise de
fundă la 1.6. Black:
Indicaţia protetică se pune după răs- - deschiderea cavităţii
punsul la următoarele întrebări :
- exereza dentinei afectate
- se poate realiza un inlay? (este indicat?)
- extensia preventivă
- ce tip: simplu, compus, ce retenţii vor fi
- asigurarea rezistenţei pereţilor
preparate ?
- asigurarea retenţiei
- din ce material?
- bizotarea marginilor
- verificarea cavităţii, retuşarea

PREPARAREA CAVITĂŢILOR
PENTRU INLAY
Obiectivele urmărite şi fazele de
preparare
Obiective:
- oprirea evoluţiei afecţiunii
- realizarea unei cavităţi care să permită
inserţia şi dezinserţia piesei într-un singur ax
- lucrarea să fie stabilă şi rezistentă la
presiunile masticatorii (să nu se disloce sau
fractureze)
- să nu pericliteze dintele (pereţii, cuspizii)
Fig. 9.2. Cazuistică R.Abulius, 2004
Aceste obiective se realizează prin:
- excizia întregii dentine afectate Există câteva diferenţe importante faţă de
- cavitate neretentivă în axul de inserţie şi
pregătirea cavităţii pentru obturaţii plastice şi
retentivă în celelalte direcţii
anume:
- cavitatea trebuie să aibă un ax neretentiv
pentru inserţie
- unghiurile cavo-superficiale (marginile

174
 cavităţii) se bizotează la 45°(nu la 30°) în Cavitatea ocluzală (clasa i Black, A I
smalţ, dar numai pentru inlay-urile metalice Hess)
- profunzimea cavităţii poate fi mai mică la Caracteristici: este uşor de abordat şi de
inlay-ul metalic preparat, dar în funcţie de extinderea procesului
carios în suprafaţă şi profunzime, pot interveni
probleme pe parcursul preparării cavităţii,
necesitând adaptarea tehnicii operatorii la
situaţiile care apar (şlefuirea unui cuspid pentru
a-l acoperi cu metal sau desfiinţarea unui perete
dentinar prea subţire, unirea cu o altă cavitate,
de pe altă faţă a dintelui, etc.).

Prepararea cavităţii trebuie realizată în

aşa fel încât să nu deschidem camera pulpară.
Ne vom ghida după datele anatomice:
- un molar de 20 ani are grosimea stratului dur
ocluzal de aproximativ 5 mm (din care 1,5
mm smalţ şi 3,5 mm dentină)
- un premolar: între 2,8 - 4,3 mm.
Uneori este necesară radiografia, care
pentru a fi utilă, este necesar a fi executată
corect, cu fascicolul RX perpendicular pe axul
dintelui.
Deschiderea cavităţii - constă în lărgirea
orificiului de deschidere din smalţ, al cărui
diametru este de obicei mult mai mic decât al
cavităţii carioase dentinare. Această manoperă
se poate realiza:
- cu freze globulare diamantate sau din oţeluri
extradure, fie cu diametrul mai mare decât al
orificiului carios din smalţ, acţionând axial
spre cavitate, fie cu diametrul mai mic,
introduse în cavitate, şi care acţionează în
momentul scoaterii prin înclinarea poziţiei
piesei (frezei).

Fig. 9.3. Cazuistică R. Abulius, 2004

- cu freze cilindrice - diamantate sau din

175
 oţel, cu diametrul egal sau mai mic decât al melor de smalţ subminate de procesul carios al
orificiului carios, (sau cu diametrul mai mare, dentinei subiacente (fig. 9.4.a).
dar cu vârf conic), şi cu care se acţionează Această manoperă se începe sau chiar se
lateral şi circular. Lărgind deschiderea se realizează deodată cu deschiderea cavităţii şi cu
realizează totodată şi conturarea primară a extensia preventivă. Când grosimea stratului de
cavităţii. smalţ subminat este mai mare şi sprijinit pe un
Exereza dentinei afectate - se face cu strat de dentină, el se poate păstra, dar se face
freze globulare mai mari (cât permite cavitatea), deretentivi- zarea zonei subminate prin
sau cu instrumente de mână din trusa Black căptuşirea cu ciment (fig. 9.4.b).
(excavatoare, linguri), indicate mai ales în
apropierea camerei pulpare.
Controlul acestei manopere se face prin
inspecţie (culoarea dentinei), palparea cu sonda
(“strigătul dentinar"), sau cu substanţe cario-test
care colorează numai den- tina afectată
(decalcifiată). Se elimină astfel riscul recidivei de
carie.
Extensia preventivă = definitivarea
conturului se referă la înglobarea în pre- paraţie
a unor fisuri şi fosete intercuspi- diene, zone
hipoplazice din vecinătatea preparaţiei,
Prepararea unor unghiuri uşor rotunjite la
considerate - prin inspecţie şi palpare cu sonda -
locul de întâlnire între peretele pulpar (orizontal)
“zone de risc”.
al cavităţii şi cei verticali, contribuie de asemenea
De asemenea extensia preventivă se
la asigurarea rezistenţei pereţilor (Black cerea ca
referă şi la plasarea marginilor cavităţii în zone
aceste unghiuri să fie foarte bine exprimate).
de autocurăţire, de risc minim, pe pantele
Asigurarea retenţiei şi stabilităţii - se
cuspidiene şi în afara punctelor (suprafeţelor) de
realizează prin prepararea cu freze cilindrice a
contact.
pereţilor verticali aproape paraleli, doar cu 2 - 4°
Tot cu această ocazie se face şi unirea
divergenţă spre ocluzal, pentru a permite inserţia
cavităţilor carioase foarte apropiate, desfiinţând
(fig. 9.5.a). O divergenţă mai accentuată scade
punţile de smalţ dintre ele, unind două carii
retenţia ( fig. 9.5.b). Re- tenţia depinde şi de
ocluzale, sau transformând cavitatea ocluzală
mărimea suprafeţelor de fricţiune, deci cavităţile
simplă în cavitate compusă (ocluzo-vestibulară,
cu pereţi verticali mai înalţi sunt mai retentive
ocluzo-proxi- mală, etc.).
decât cele cu adâncimea mai mică (fig. 9.5.c).
Asigurarea rezistenţei pereţilor cavităţii
Stabilitatea inlay-ului este direct pro-
se obţine prin păstrarea unor pereţi cât mai groşi
porţională cu valoarea retenţiei, dar mai
posibil, dar cu îndepărtarea pris

176
depinde şi de forma bazei cavităţii. Peretele mentarea inlay-ului, prin mecanismul de
pulpar trebuie să fie plan, orizontal, per- basculare sub presiunea unui cuspid antagonist,
pendicular pe axul de inserţie. Forma concavă a conform schemei sugestive (fig. 9.7) a lui
lui (fig. 9.6), poate duce la deci- Marmasse (citat de Severineanu).

Fig. 9.5

Când cavitatea e profundă şi orizon-

talizarea ei prin frezare ar periclita coarnele
pulpare, se recomandă prepararea cu trepte (fig.
9.7), sau aplicarea unei baze orizontale de
ciment (fig. 9.8), eventual cu un coafaj indirect
subiacent, tip Dycal, Kerr - life etc.

177
 Tot pentru o bună stabilitate, conturul La inlay-urile fizionomice, fixate prin
ocluzal al cavităţii nu se face rotund, ci asimetric, tehnici adezive, nu se face bizotare. Recent însă
la care de obicei obligă extensia preventivă (fig. (1988) sunt descrise tehnici de bizotare şi pentru
9.12). inlay-urile ce se fixează prin tehnici adezive. Se
Bizotarea marginilor cavităţii se face recomandă o bizotare concavă a smalţului (cu
obligatoriu la inlay-ul metalic ocluzal, cu o excepţia zonei cervicale), cu ajutorul unor freze
înclinaţie de 45° faţă de axul de inserţie şi pe 1/3 sferice din oţeluri extradure. Această bizotare vi-
- 1/2 din grosimea smalţului. La ob- turaţiile de zualizează mai bine locul de aplicare a gelului
amalgam, bizotarea se face la 30°, căci colorat cu care se face gravarea acidă a
marginile subţiri din amalgam s- ar fractura. smalţului, înainte de fixarea prin colaj (adezivă).
Le Huche precizează că bizotarea Verificarea cavităţii în final cavitatea
ocluzală şi gradul ei de înclinare depinde şi de ocluzală realizată şi numită “casetă simplă” (box
direcţia prismelor de smalţ, cu dispoziţie - în engleză), are teoretic o formă de
perpendiculară pe suprafaţa dintelui. paralelipiped (fig. 9.11) cu: 5 pereţi:
- un perete orizontal
- patru pereţi verticali:
v vestibular;
V distal; v
oral; v mezial
Există 8 linii angulare (unghiuri) la unirea
între pereţi:
- 4 linii verticale (V-D; 0-D;0-M;V-M)
- 4 linii orizontale (V-P; D-P; O-P; M-P)

Acolo unde prepararea le secţionează D

oblic (fig. 9.10.b), nu e necesară bizotarea, dar
ea se impune în zonele unde suprafaţa
preparată este paralelă sau aproape paralelă cu
axul prismelor (fig. 9.10.a).10Mouren (Marsilia
1985) - recomandă ca la cavităţile ocluzale mici,
bizotarea pentru inlay să se facă pe toată înălţi-
mea smalţului, dar cu o înclinare de doar 15°.
Bizotarea se face cu freze cilindrice din
oţeluri extradure, care produc suprafeţe mai
netede decât cele diamantate.

178
 Sunt şi patru puncte angulare (colţuri), la control se face:
locul de întâlnire dintre câte trei pereţi ai cavităţii - prin inspecţie directă sau cu oglinda
(D-V-P; D-O-P; M-O-P; M- V-P). - pe o amprentă sau model de studiu
în practică nu se obţine o astfel de - ultramodern cu sistemul computerizat
cavitate, liniile angulare verticale putând lipsi, “Cerec”, studiind şi măsurând tridimen-
devenind foarte rotunjite prin conturul secundar sional, pe un monitor, imaginea preluată din
(final) al cavităţii, cu diverse forme, în funcţie de cavitatea bucală de o cameră video. Unii
extensiile preventive (fig. autori recomandă finisarea cavităţii,
9.12) . deoarece instrumentele dia- mantate, chiar
Locul de întâlnire dintre peretele pul- par, cele cu granulaţie fină, lasă rugozităţi care
şi cei verticali nu mai este în acest caz sub formă impietează mache- tarea sau amprentarea
de patrulater (4 linii pulpo- verticale), ci de forma (Dociu). Manopera este dificil de realizat,
conturului ocluzal al cavităţii, dar cu dimensiuni căci discurile de hârtie sau gumele nu au
puţin mai reduse, căci între peretele pulpar acces total. Frezele de oţel produc însă
orizontal şi cei verticali există un unghi puţin mai suprafeţe mult mai netede decât cele
mare de 90°, necesar inserţiei inlay-ului. diaman- tate. Instrumentele Black pot fi utile
Se verifică corectitudinea acestor un- (bizotatoare de dentină şi de smalţ).
ghiuri. Ele trebuie să fie foarte uşor rotunjite, căci Cavitatea de clasa I Black - situată pe
în caz contrar macheta poate prinde bule de aer, feţele vestibulare sau orale ale molarilor şi cele
iar tiparul se poate fractura la nivelul unghiurilor orale ale frontalilor (în gropiţele cingulare), se
prea exprimate . prepară asemănător. Peretele pulpar va fi plat,
Se controlează să nu existe zone retentive iar ceilalţi cât mai paraleli, căci adâncimea
care ar dăuna machetării. Acest cavităţii nu poate fi mare.

Fig. 9.12.

Prepararea cavităţilor de clasa a II- a Situaţii posibile:

Black pentru inlay: a) Dacă leziunea este situată pe faţa
Sunt cele de pe feţele proximale ale mezială lângă un spaţiu edentat, nu prea
molarilor şi premolarilor. aproape de faţa ocluzală, se poate prepara

179
o casetă simplă mezială cu 5 pereţi: vestibular,
oral, ocluzal, gingival şi axial (parapulpar) (fig. b) Caseta simplă proximală deschisă
ocluzal (fig. 9.14):
9.13). Această tehnică se practică pentru
Este o modalitate utilizată obligatoriu
obturaţii, dar pentru inlay are justificare numai
pentru acces în cavitate, în toate cavităţile
dacă edentaţia respectivă se rezolvă prin
proximale distale, dar şi în cele meziale cu
implant endoosos.
dintele adiacent prezent, chiar dacă plafonul
(peretele ocluzal) este gros.
Se prepară o casetă simplă verticală cu 4
pereţi: 3 verticali: vestibular, oral, şi axial
(parapulpar) şi unul orizontal (peretele gingival).
Peretele gingival poate fi înclinat puţin
spre interior, în scopul creşterii stabilităţii inlay-
ului (fig. 9.14 a).

14.

Peretele axial trebuie să fie uşor con- d) .

vergent (2-4°) cu axul dintelui, înspre ocluzal, în Rezolvarea este posibilă în aceste cazuri
vederea inserţiei. prin tehnica Ward (fig. 9.15) sau prin tehnicile
Pereţii vestibular şi oral sunt divergenţi slice-cut (fig. 9.19 f).
între ei spre ocluzal (fig. 9.14 b) pentru inserţie
şi convergenţi spre dintele adiacent (fig. 9.14 c), c) Caseta dublă (cavitate compusă) -
pentru retenţia orizontală (după Black). Acest este modalitatea cea mai utilizată de preparare a
fapt contravine însă principiului extensiei unei cavităţi de clasa a ll-a Black, realizând două
preventive enunţat tot de el, care cere ca pe casete unite:
feţele proximale joncţiunea dento-protetică să - una proximală, verticală
fie plasată în zone igienizabile. în acelaşi timp, - una ocluzală, orizontală, deci inlay-ul va
în cavităţile mai mari, o astfel de preparare poate avea două feţe din două motive posibile:
fractura pereţii vestibular şi oral (fig. 9.14 - fie că există două carii - una proximală

180
 şi una ocluzală, pe care le unim - fie că este locul îngust de unire a celor două casete, în
realizăm o casetă ocluzală în smalţ integru, cu dreptul muchiei (treptei) centrale, loc în care
scopul de a oferi prin ea retenţia orizontală obturaţiile din amalgam se fracturează frecvent.
pentru inlay-ul din cavitatea verticală (fig. 9.15). Clasic se recomandă ca lăţimea istmului să fie
de 1/3 din diametrul ocluzal (fig. 9.16).

în acest caz pereţii verticali vestibulari şi Timpii de preparare a unei cavităţi de

orali ai cavităţii proximale, pot fi divergenţi nu clasa a ll-a pentru inlay (simplu sau dublu) sunt
numai spre ocluzal pentru inserţie, dar şi spre aceiaşi ca la clasa I, cu unele diferenţe.
dintele adiacent (tehnica Ward - citat de Le Bizotarea peretelui gingival (fig. 9.17) se face de
Huche), fie că ne obligă procesul carios obicei mai fin (0,5 mm), căci smalţul se subţiază
proximal, fie pentru realizarea extensiei înspre colet. De asemenea marginile cavităţii
preventive şi pentru asigurarea rezistenţei verticale se bizotează mai puţin decât cele ale
pereţilor verticali. cavităţii ocluzale.
Dimensiunile cavităţii verticale sunt dictate
deci de procesul carios şi de profilaxie.
Dimensiunile cavităţii ocluzale în smalţ
sănătos sunt dictate de cerinţe de retenţie,
stabilitate şi rezistenţă. Pentru inlay-ul metalic
adâncimea cavităţii ocluzale poate fi mai mică (2-
3 mm) decât la ob- turaţia de amalgam.
Forma retenţiei (casetei) ocluzale -
poate fi diferită în funcţie de starea feţei ocluzale
Fig. 9.17. 1 - bizotarea ocluzală a pereţilor verticali;
(carii, fisuri, gropiţe) şi anume: coadă de
2 - rotunjirea treptei centrale;
rândunică, trapez cu baza mică spre proximal, Y,
3 - bizotarea peretelui gingival
T,dublu T, F, cârlig, treflă etc.
Istmul casetei duble ocluzo-proximale Treapta centrală trebuie şi ea rotunjită fin,
pentru a nu periclita modelul, macheta sau inlay-
ul. în final, fiind o cavitate dublă ocluzo-
proximală, i se pot descrie în scop

181
didactic mai mulţi pereţi şi unghiuri (fig. 9.18). 6 pereţi: 4 pereţi verticali: V -vestibular; D
De obicei datorită formei de contur a -distal (sau M- mezial); O -oral; A - axial
cavităţii ocluzale, unele linii şi puncte angulare (parapulpar); 2 pereţi orizontali: P -pulpar; G -
nu există, pereţii verticali fiind uniţi curbiform gingival
între ei, cum s-a văzut la cavitatea ocluzală. 10 unghiuri (linii angulare) între pereţi,
dintre care 6 orizontale şi 4 verticale, o muchie
(treaptă centrală).

Fig. 9.18.

Preparări atipice ale cavităţilor e. Puţuri ocluzale (tuneluri) intraden-

ocluzo-proximale pentru inlay (după tinare de 2-3 mm adâncime şi 0,6-0,7 mm
Le Huche) diametru (tehnica Boisson fig. 9.19 e), indicate
a. Pereţii pulpar şi gingival înclinaţi puţin mai ales când cavitatea ocluzală nu poate oferi
spre interior, pentru a mări stabilitatea (fig. 9.19 retenţie orizontală (istm larg), inlay-ul realizat va
a). fi un “pinlay” (inlay cu pivoturi dentinare).
b. Şanţ de blocaj în peretele gingival, f. Tehnica “slice-cut” (secţiune în felie).
abandonat ca fiind periculos (fig. 9.19 b). Este recomandată ca o metodă de bi- zotare mai
c. Nervura de blocaj în peretele gingival corectă a marginilor cavităţii şi de extensie
, greu de realizat (fig. 9.19 c). preventivă (fig. 9.19 f). Se poate practica şi la
d. Treapta negativă în peretele pulpar, tot unele casete simple proxi- male.
cu scop retentiv, uşor de realizat şi eficientă (fig.
9.19 d).

182
 Fig. 9.19.

g. Tehnica "slice-lock” (Weeks şi şi Gillet. Este asemănătoare cu tehnica

Knapp) constă în realizarea unei retenţii precedentă, dar retenţia în „T” se face realizând
verticale în T, în peretele axial (fig. 9.19 g), ceea câte un şanţ la nivelul unghiurilor vestibulo-axial
ce desigur nu este posibil la premolari sau în şi linguo-axial.
carii profunde. Autorii recomandă această i. Tehnica “slice-concav” (fig. 9.19 i),
tehnică atât la cavităţi simple cât şi la cele duble descrisă de Brunei se face cu freze cilindrice şi
. este o variantă a tehnicii Ward.
h. Tehnica “slice-channel"(fig. 9.19 h), j. Clavetarea ocluzală oblică (clavette =
descrisă tot de Weeks şi preluată de Irving cheiţă, pană) (fig. 9.19 j). O tijă turnată

183
se cimentează imediat după cimentarea inlay- cu puţin mai complexă decât la cele duble : MO
ului, în tunelul ce-l străbate oblic (tunel păstrat la sau OD, sau că dimpotrivă, unirea lor simplifică
turnare printr-o tijă de grafit) şi pătrunde circa 2 şi perfectează problema retenţie! şi stabilităţii
mm şi în dentină. Le Huche o recomandă când (fig. 9.20 a). Rămânând însă doar doi pereţi
cavitatea oclu- zală nu are retenţie (istm). (vestibular şi oral), mai ales când sunt subţiri şi
Dintre aceste tehnici, se utilizează în mod cavitatea este profundă, apare pericolul de
curent tehnica “slice”, iar ca retenţie ocluzală fracturare al acestor pereţi, la solicitările laterale,
(când nu există istm) treapta negativă. în situaţii mai ales la pre- molari (fig. 9.20 b).
limită se preferă metoda acoperirii cu coroane. Pereţii periclitaţi se scurtează, pentru a-i
Toate preparările “slice” trebuie realizate proteja prin metalul care-i va acoperi .Se poate
puţin convergent cu axul dintelui (convergenţă utiliza aceasta tehnică atât la cuspizii de ghidaj
spre ocluzal), pentru a permite inserţia, deci superiori (fig. 9.20 c), cât şi la cei de sprijin
similar cu prepararea peretelui parapulpar. inferiori (fig. 9.20 d). Proteza fixă unidentară
astfel realizată are caractere şi de inlay („în”) şi
Cavităţile (inlay-urile) MOD = inlay in de onlay („pe"), de aceea este numită şi inlay-
şa . onlay sau chiar overlay (Le Huche). Alţii le
S-ar părea că problema este numai numesc onlay 3/5.

Fig. 9.20.

La prepararea cavităţilor MOD se folo- de clasa a III- a ridicau probleme de acces şi

seşte deseori tehnica “slice”cu convergenţă inserţie. Inlay-urile de clasa a IV-a aveau ca
corespunzătoare (2 - 4°) spre ocluzal. deficienţe vizibilitatea cimentului de fixare şi
retenţia deficitară, cu toate artificiile imaginate:
Cavităţile de clasa a III- a şi a IV- a puţuri, şanţuri, inlay-uri intricate, etc.
Black Obturarea acestor cavităţi cu răşini compozite
în ultimii ani ele nu se mai rezolvă protetic este practica actuală de recon
cu inlay-uri fizionomice. Inlay-urile

184
stituire a cariilor dinţilor frontali; ele nu mai cer au în plus pulbere metalică, sunt utilizate cu mai
macroretenţii, deci fac economie de substanţă mult succes ca material de obturaţie în cavităţile
dentară. de clasa a V-a, căci aderă şi la dentină, sunt
biocompatibile şi cario- preventive, eliberând
Cavităţile de clasa a V- a (de colet) fluor.
Se tratează atât prin obturaţii (cu amalgam
sau cu materiale compozite), cât şi prin inlay. Prepararea cavităţii pentru inlay
Dimensiunile reduse ale cavităţilor clasa a V-a Black
respective, mai ales distanţa mică faţă de Cavitatea preparată va avea de obicei un
camera pulpară, ridică probleme la ambele tipuri aspect reniform (de rinichi) privită vestibular (fig.
de rezolvare. 9.21 a). Baza cavităţii (peretele parapulpar) se
Pentru obturaţiile cu RC (răşini compozite) realizează convex,nu plan, pentru a nu periclita
a cariilor de colet, există două dificultăţi, create camera pulpară (fig. 9.21 c).
de faptul că smalţul este foarte subţire la acest Unghiurile formate de peretele parapulpar
nivel: cu ceilalţi pereţi vor fi puţin mai mari de 90° (fig.
- adezivitatea redusă a compozitelor pe 9.21 b). Retenţia nu va fi totuşi bună, din cauza
dentină (gravajul acid nu este permis în adâncimii reduse a cavităţii, solicitarea este însă
dentină, iar limfa dentinară împiedică redusă în această zonă. Se pot totuşi realiza
adeziunea materialului compozit). două puţuri dentinare, de preferat la extremităţile
- toxicitatea materialului compozit: tehnicile de cavităţii, pentru a realiza un pinlay (fig. 9.21 c).
“protecţie dentinară” sunt dificil de aplicat la Le Huche afirmă că nu este necesară
acest nivel. bizotarea marginilor cavităţii de clasa a V-a.
Cimenturile ionomer de sticlă (CIS) Shillinburg recomandă o bizotare fină (0,5
preparate în 1972 de Wilson şi Kent din acid mm).
poliacrilic şi pulbere de sticlă, şi cermeturile
(1985 Mc Lean şi Gasser), care

INLAY-URI COMPUSE cu crampoane (pivoturi) intradentinare =

în această categorie sunt cuprinse inlay- pinlay
urile cu mijloace suplimentare de re- tenţie: inlay-onlay = overlay cu nervuri
(glisiere) în şanţuri

185
- inlay cu clavetă
Inlay-ul cu glisiere (nervuri în şanţuri) -
- cu pivoturi radiculare (inlay corono- ra-
sunt inlay-uri ce împrumută mijloace de retenţie
dicular)
Pinlay - este un inlay prevăzut cu 2-3 ale onlay-ului. Inlay-urile realizate în cavităţi

“pin”-uri (în engleză pin = ac). Ele oferă o retenţie ocluzo-proximale (tehnicile “slice-lock” şi “slice-

şi stabilitate când acestea nu s-au putut realiza channel”).

prin prepararea clasică a cavităţii. Se utilizează

de obicei pentru cavităţi ocluzo- proximale şi de
colet.
Inlay-onlay - Le Huche afirmă că “ toate
■ vwvvsy
inlay-urile sunt puţin şi onlay, iar toate onlay -
urile sunt puţin şi inlay- uri”.
Se pot deci încadra aici inlay-urile MOD
pe care unii le numesc onlay 3/5. La fel inlay-
*A
urile care acoperă cuspizii periclitaţi (fig. 9.20).
în cariile ocluzale extinse, dar mai ales în abrazii a.
de gradul 3 Broca, inlay-ul poate lua forma unui
capac ocluzal, având pentru retenţie 4 nervuri
(glisiere) corespunzând cu 4 şanţuri preparate
pe feţele verticale ale dintelui (fig. 9.22 a), ca la
“twin-lock”, sau 4 pivoturi intradentinare la
periferia feţei ocluzale (fig. 9.22 b). Acestea sunt
mai mult onlay-uri sau overlay-uri.

Inlay cu clavetă - descris în subcapitolul „

preparări atipice ale cavităţilor pentru inlay”.
Pe monoradiculari depulpaţi se pot realiza
aşa zisele inlay-uri corono- radiculare (fig.
9.23), care de fapt sunt onlay-uri 1/4 agregate
intraradicular. Ele erau indicate în scopul de
imobilizare a dinţilor parodon- totici, sub formă
de şine de inlay-uri corono- radiculare, clasica
“şină Mamlock”.
Au dezavantajul că obligă la depulpări “în
scop protetic”, ceea ce scade rezistenţa

Fig. 9.22.

186
dinţilor respectivi (devin friabili) şi duc la şi aplicată în centrul machetei (la inlay MOD o
discromii. Ablaţia lor e practic imposibilă. sârmă în “U"). Se controlează exactitatea
Metoda modernă a imobilizărilor cu şine machetei şi se trimite la laborator pentru
de contenţie adezive (colaje) le-a eliminat. ambalare şi turnare. Atenţie să nu se deformeze
“Inlay-ul in inlay” este indicat ca retentor marginile subţiri ce corespund bizotării cavo-
în punţi mici, mai ales când dinţii stâlpi au axe superficiale.
nefavorabile inserţiei punţii (prea convergenţi). Machetarea cu răşini acrilice autopoli-
Inlay-ul primar are dimensiuni ceva mai mari şi merizabile (Le Huche folosea Duralay). Este
se va cimenta în cavitatea preparată cu o necesar ca materialul să nu aibă contracţii în
retenţie adecvată, iar inlay-ul secundar care timpul polimerizării. Se consideră că izolarea
aparţine de punte, se inseră în cavitatea creată cavităţii cu o peliculă de ulei de parafină şi
în primul inlay, rămânând necimentat (se contactul de scurtă durată, urmat de spălare
cimentează celălalt retentor major al punţii). abundentă, elimină pericolul toxicităţii
Fixarea modernă a inlay-urilor cu tehnici monomerului restant.
adezive sau cimenturi ionomer de sticlă, tinde să La ambele metode directe, în caz de
înlocuiască multe din aceste preparaţii incrustaţii proximate, se adaugă pe faţa
complicate. respectivă a machetei o peliculă fină de ceară,
pentru a compensa matricea, deci pentru a
reface corect punctul de contact.
AMPRENTAREA PENTRU INLAY Metoda indirectă - este similară cu cea
Se poate folosi atât metoda directă descrisă la amprentarea pentru coroane de
(machetarea intrabucală), cât şi cea indirectă înveliş (şi punţi).
(realizarea machetei pe model, în laborator). în Nu pretinde dilatarea şanţului gingival, dar
ultimul timp, calitatea materialelor de amprentă pretinde a se introduce materialul fluid cu spatule
tinde să elimine total metoda directă. mici sau cu seringa în detaliile cavităţii, înainte
de amprentarea globală (cu portamprentă) a
Metoda directă = machetarea arcadei dentare .
Se utilizează ceara albastră (incoloră De asemenea, la metoda amprentării
pentru inlay-urile fizionomice), introdusă şi propriu-zise nu se uleiază cavitatea, ci se usucă.
presată în cavitatea uleiată (vârful unui baton de Metoda ultramodernă (amprenta op-
ceară plastifiată prin încălzire). Pentru cavităţile tică) - se bazează pe o tehnică de vârf pusă la
ocluzo-proximale se indică aplicarea unei punct de Morman şi Brandestini. O cameră video
matrice . permite analizarea corectitudinii preparaţiei pe
După sculptarea şi verificarea reliefului monitor. Pe urmă, pe baza dimensiunilor
ocluzal, se detaşează în ax vertical, cu ajutorul memorate de computer, printr-o apăsare de
unei tije metalice încălzite moderat buton, se comandă unui mini-strung cu discuri
diamantate, executarea inlay-ului prin sculptarea
lui, în

187
câteva minute (sub jet de apă) dintr-un bloc de ţile lui se încearcă dacă nu basculează. Se pot
ceramică, compozit sau sticlă, (sticla care se va depista cauzele cu material de amprentă sau
ceramiza ulterior). Procedeul nu constă deci într- prafuri de detecţie. Sunt admise retuşuri fine.
o machetare şi apoi turnare a inlay-ului, ci în Diferenţele mici marginale se pot perfecta prin
sculptarea lui. Precizia este de ± 50 microni. brunisarea marginilor subţiri ce corespund
Cimentarea se va realiza tot cu tehnica adezivă. bizotării, prin lovituri fine din aproape în aproape
pe aceste margini ocluzale cu un instrument
adecvat (de ex. lovind într-o freză scurtă,
întoarsă). Se continuă apoi brunisarea (eventual
PROBA, ADAPTAREA Şl CIMENTA- după secţionarea tijei), folosind freze de lustruit
REA INCRUSTAŢIILOR sau chiar numai un mandrin simplu, turându-le
Controlul extrabucal - se face întâi pe de la inlay spre dinte.
model, deci se verifică adaptarea în cavitate şi Se verifică apoi adaptarea ocluzală în IM
punctul de contact. Verificarea ocluzală încă nu şi în mişcări funcţionale, efectuându-se la nevoie
se poate face, deoarece inlay-ul metalic se şlefuirile indicate de hârtia de ocluzie. Se
trimite împreună cu o tijă, (tija de turnare), care lustruieşte apoi pe dinte cu gume (polipant) mici,
să permită manevrarea lui (inserţia şi cu filţuri mici sau chiar cu bulete de vată îmbibate
desinserţia) în timpul verificării extra - şi în ulei şi aplicate pe freze uzate. Lustruirea în
intrabucale. laborator riscă să deterioreze marginile, dacă nu
Se detaşează apoi de pe model şi se se face pe model. Se lustruieşte apoi şi proximal
controlează cu lupa execuţia tehnică : să nu cu atenţie, pe bontul mobil.
existe plusuri (sferule datorate unor po- rozităţi
nedorite sau fisurilor masei de ambalat), dar nici Cimentarea:
minusuri, în special să nu lipsească din marginile - Se curăţă, se degresează şi se usucă inlay-

subţiri corespunzând bizotării. ul.

- Se izolează dintele (rulouri de vată sau diga,
Controlul intraoral - se face după în- aspirator de salivă).
lăturarea materialului de obturaţie provizorie - Se degresează ( cu eter , cloroform , alcool,
(gutaperca este cea mai indicată, căci se benzină ) cavitatea şi se usucă cu un jet de
detaşează în bloc, nu aderă de pereţi). Se inseră aer călduţ.
inlay-ul în ax, să intre prin fricţiune, prin lovituri - Cimentul fluid cu granulaţie fină, corect
uşoare cu un instrument adecvat. Dacă nu intră preparat, se aplică în strat subţire pe pereţii
inlay-ul ocluzo- proximal, se verifică cu hârtie cavităţii (nu se umple).
indicatoare sau cu spray de praf colorat dacă nu Pe inlay se aplică ciment doar pe margini.
este prea strâns punctul de contact, şi se retu- Se introduce în ax şi se presează cu mişcări
şează dacă este cazul. vibratorii, batere cu ciocănelul pe un instrument
Prin presiuni alternative pe extremită adecvat.

188
 Se şterge obligatoriu cu o buletă de vată voluminos, Touati recomandă fotopolimerizarea
umezită şi stoarsă, excesul de ciment. Se scotch-bondului de fixare nu cu ultraviolete, ci cu
presează puternic pe margini circular, cu un laser - argon, care traversează ceramica.
instrument rotunjit.
Unii recomandă a se face acum per-
fectarea brunisării, înainte de priza cimentului, ACCIDENTE Şl COMPLICAŢII DUPĂ
care se produce în 3-5 minute. Alţii, cu scopul de APLICAREA INLAY-URILOR
a nu dăuna procesului de priză a cimentului de Caria secundară. Cauze:
fixare, amână bruni- sarea şi finisarea finală până - indicaţie greşită (cariopredispoziţie, igienă
a doua zi. în această şedinţă de control şi deficitară)
finisare, unii pacienţi acuză discrete senzaţii de - lipsa extensiei preventive
disconfort ocluzal. Hârtia de ocluzie ne obiecti- - contracţii ale machetei
vează zona ce necesită mici retuşuri. Se - contracţii la turnare, prelucrare neglijentă
procedează apoi la finisarea finală cu gume de - margini fragile
mici dimensiuni. - bizotare incorectă
La inlay-urile ocluzo-proximale se fi- - brunisare neefectuată sau incompletă
nisează joncţiunea dento-protetică proxi- mală Decimentarea. Cauze posibile:
cu benzi abrazive fine, introduse pe sub punctul - pereţi verticali prea divergenţi
de contact.
- adâncime prea mică
Trebuie reţinut faptul că pentru inlay- urile
- planşeu concav al cavităţilor de clasa I
din ceramică sau din răşini compozite, nu este
- pereţi pulpari şi gingivali înclinaţi înafară la
posibilă brunisarea. Aceste inlay- uri se fixează
cavităţile de clasa a ll-a
de obicei cu materiale şi tehnici adezive, mai ales
- retenţia ocluzală ineficientă sau (mai rar)
prin fotopolimerizare. Bineînţeles că în acest caz
fracturarea ei la inlay-urile ocluzo- proximale
trebuie luate măsuri de protecţie dentinară cu
- inexactităţi
pelicule fine de ciment ionomer de sticlă sau
- cimentare defectuoasă
lacuri speciale (dentin-protector), care se aplică
Fractura dintelui:
înainte de amprentare.
- pereţi subţiri
Gravarea acidă se va face cu atenţie, cu
gel colorat de acid fosforic 37%, timp de 60 - 90 - pereţi prea verticali (inserţie forţată)

secunde, aplicat numai pe smalţ ( să nu curgă pe - cuspizi neprotejaţi

dentină, chiar dacă a fost protejată); se spală Mortificări pulpare:

apoi abundent cu apă şi bicarbonat sau hipoclorit - coafaje nereuşite
de sodiu. - şlefuiri incorecte (fără răcire, cu freze uzate,
La inlay-ul ceramic se gravează acid (cu prea aproape de pulpă).
acid hidrofluoric 7%) şi feţele respective ale inlay-
ului. Dacă inlay-ul ceramic este

189
 COROANE DE ÎNVELIŞ interesează numai faţa vestibulară, nu se mai
NEMETALICE recurge la acoperirea totală cu coroane
(COROANE ESTETICE) fizionomice (sau mixte) ci la faţetare (acoperirea
Generalităţi numai a feţei vestibulare cu material fizionomie).
Sunt proteze fixe unidentare ce refac atât Coroana fizionomică se poate indica şi ca
morfologia, cât şi estetica, deoarece sunt element de agregare în tratamentul unor
realizate în întregime din materiale nemetalice, edentaţii reduse, dar numai din acrilat (punţi
(ceramice, polimeri şi răşini compozite) de provizorii).
culoare identică, sau foarte apropiată cu a
dinţilor adiacenţi. Se mai numesc şi coroane Contraindicaţii:
fizionomice. - pe molari, premolari şi canini;
- pe dinţi scurţi (bonturi neretentive);
Obiective: - în ocluzii adânci traumatizante;
- reabilitarea fizionomiei; - în ocluzii cap- la -cap (cele ceramice);
- asigurarea rezistenţei bontului (consolidarea - în abrazii avansate;
lui) şi a protezei fixe unidentare; - la tineri sub 17 ani (cameră pulpară mare);
- adaptarea perfectă pe dinte; - carii profunde şi extinse sau obturaţii mari
- rapoarte interdentare corecte cu dinţii nearmate (cu pereţi dentari subţiri).
adiacenţi şi antagonişti. Referitor la prima contraindicaţie, co-
roanele din ceramică realizate pe canini sau
Indicaţii: Coroana estetică se recomandă premolari se fracturează (sunt casante). Cele din
aproape exclusiv ca element unitar, în unele acrilat rezistă un anumit timp, dar se subţiază
afecţiuni coronare din zona frontală: treptat şi se perforează, apoi se fracturează şi
- discromii, distrofii, displazii; ele, deci nu pot fi considerate decât coroane
- nanism dentar sau alte dismorfii; provizorii.
- obturaţii inestetice sau neretentive;
- unele malpoziţii (ex. oropoziţie); Materiale utilizate pentru coroane
- fracturi dentare în 1/3 incizală; nemetalice
- carii clasa a IV-a Black. Primele apărute în practica stomatologică
în ultimele două cazuri, se intervine au fost coroanele ceramice arse pe folie de
modern prin metoda reconstituirii cu materiale platină. La ora actuală ele sunt înlocuite de
din grupa răşinilor compozite, eventual cu coroanele integral ceramice.
retenţii suplimentare sub formă de pivoturi în perioada interbelică, odată cu des-
dentinare. în caz de insucces, se recurge tot la coperirea polimetacrilatului de metil, s-a iniţiat
coroane de înveliş fizionomice. Mai recent, în utilizarea polimerilor în stomatologie. Acest tip de
caz de discromii, oropoziţii, fracturi reduse ale acrilat a fost utilizat atât pentru
marginii incizale şi când eroziunea sau displazia

190
confecţionarea bazelor protezelor mobili- zabile, lente calităţi de durabilitate şi rezistenţă la
a dinţilor artificiali, cât şi a coroanelor de înveliş. abrazie. Aceste compozite micro-hibride permit
Datorită multiplelor defecte pe care le reproducerea efectelor estetice ale dintelui
prezintă (contracţie mare la polimerizare, natural, fluorescenţa şi opalescenţa proprii
absorbţie crescută de apă, rezistenţă redusă la smalţului.
uzură, modificări cromatice în timp etc.), răşinile Recent au fost lansate pe piaţă răşinile
acrilice au pierdut tot mai mult teren în armate cu fibre şi ceromerii, utilizaţi pentru
protezarea fixă, coroanele acrilice fiind socotite obţinerea coroanelor de înveliş nemetalice.
în perioada actuală, doar lucrări protetice de Ceromerii sunt polimeri speciali
tranziţie. (multifuncţionali), cu un procent crescut de
Proprietăţile răşinilor acrilice au fost umplutură anorganică (75-85% din masă),
îmbunătăţite prin utilizarea unor monomeri particulele având dimensiuni foarte mici (30nm -
polifuncţionali, care au dus la apariţia polimetil- 1 pm) şi fiind silanizate şi dispersate în matricea
dimetacrilatului (PMMD), prezentând o organică. Astfel materialul prezintă o structură
polimerizare reticulată. tridimensională omogenă, scăzând absorbţia de
O altă cotitură în realizarea coroanelor apă şi so- lubilitatea în apă a materialului,
estetice se produce odată cu utilizarea RDC crescând totodată rezistenţa sa mecanică.
(răşinilor diacrilice compozite) Vom prezenta în continuare coroanele de
fotopolimerizabile, ca o alternativă la coroanele înveliş ceramice (clasice şi contemporane),
ceramice. precum şi cele acrilice ( utilizate în protezarea
în ultimii ani prin lansarea sistemelor provizorie).
integral ceramice (In - Ceram, Dicor, Optec, IPS
- Empress), care elimină jacket-ul ars pe folie de COROANA CERAMICĂ
platină, balanţa începe să se încline din nou spre Cunoscută sub numele clasic de coroană
utilizarea maselor ceramice, comparativ cu a jacket (Jacket-Crown=coroană jachetă, căci
polimerilor. “îmbracă” dintele preparat). Primele coroane din
Totuşi, prin apariţia polisticlelor (Artglass - ceramică dentară efectuate în 1887 de către
1995; Belleglass - HP), polimerii oferă proprietăţi C.H. Land (din Detroit SUA), s-au realizat de la
mult îmbunătăţite pentru realizarea coroanelor început pe folie de platină şi pe dinţi preparaţi cu
de înveliş. prag orizontal. S-au îmbunătăţit mult masele
Belleglass - HP combină proprietăţile ceramice, dar prepararea dintelui a rămas cvasi-
materialelor compozite, cu cele ale ceramicii, şi neschimbată.
anume estetica naturală a răşinilor moderne,
asociată stabilităţii biologice a materialelor Avantajele coroanelor ceramice:
ceramice. Procedeul de polimerizare, bazat pe - pot reda nuanţele dorite de culoare, care sunt
căldură şi presiune, permite obţinerea unui grad stabile în timp;
de polimerizare de 98,5%, conferind materialului
exce

191
- dacă sunt bine glazurate, nu sunt placofile şi tal uşor rotunjit.
sunt foarte bine tolerate de parodonţiul Principii generale: - având în vedere
marginal; prepararea accentuată necesară rezistenţei
- ceramica dentară este rău conducătoare de protezei fixe unidentare, scade rezistenţa
căldură, oferind protecţie pulpei faţă de bontului mai ales la dinţii depulpaţi şi cu obturaţii
agenţii termici; mari, nearmate. De aceea mulţi autori indică
- este foarte rezistentă la presiune (de 4 ori aceste coroane fie pe dinţi vitali, fie pe
mai puţin deformabilă decât oţelul inoxidabil reconstituiri corono-radiculare turnate.
şi de 3 ori decât dentina) Prepararea dinţilor vitali ridică probleme
de protecţie tisulară şi pulpară, deci principiile
Dezavantajele: biomecanice vin în contradicţie cu cele
- nu rezistă la flexiune şi tracţiune, fiind fragilă biofuncţionale. După Hugel la un incisiv central
la aceste solicitări; al unui pacient adult, straturile de smalţ şi de
- materialul ceramic este foarte dur, ceea ce dentină au următoarele dimensiuni (grosime):
reprezintă o dificultate în adaptarea - la jumătatea feţei vestibulare:
ocluzală, fiind un pericol pentru antago- nişti - smalţ = 0,84 mm
(mai ales zonele retuşate rămase - dentina = 1,48 mm
neglazurate); - total = 2,32 mm (maxim 2,32 mm, minim
Durităţi comparative: 1,86 mm, deci în medie 2 mm)
- ceramica 418 unit. Brinnel - incizal: - maxim (total) = 4,91 mm
- smalţul 260 “ - minim = 3,5 mm, în medie 4 mm.
- dentina 55 “ Prepararea se va face deci în zona
- aur 833% 130 “ mijlocie şi cervicală până la 1,3 - 1 mm de pulpă.
- tehnologia de realizare este complicată, cu Ordinea de abordare a diferitelor feţe ale
arderi succesive de noi straturi, pentru a dintelui diferă de la autor la autor. Prepararea
compensa contracţia; clasică se face începând cu reducerea marginii
- necesită mari sacrificii amelo-dentinare, incizale şi continuând cu feţele proximale
pentru a obţine o coroană cu grosime (separarea), faţa vestibu- lară, orală, rotunjirea
aproape uniformă, de 1 mm; muchiilor, definitivarea pragului şi finisarea.
- nu pot fi retentori pentru punţi, ci doar Autorii moderni încep cu şanţuri de
coroane unitare. ghidare trasate pe marginea incizală, faţa
vestibulară şi orală. Se definitivează apoi
Prepararea dintelui (incisiv central
prepararea marginii incizale, feţei vestibulare şi
maxilar)
a celei orale, prin ablaţia punţilor de smalţ dintre
Obiectiv final: - obţinerea unui bont de 2/3
şanţurile de ghidare. Urmează
din lungimea coroanei dentare naturale,
neretentiv, cu reducerea aproximativ uniformă (1
mm) din toate feţele, cu muchii rotunjite, dar nu
desfiinţate, cu prag orizon

192
separarea (feţele proximale) şi finisarea. convenţională, sau în piesa cu micromotor
sau turbină. Se poate prepara din aproape
Reducerea marginii incizale în aproape, ghidându-ne după dinţii adia-
Clasic: se realizează cu pietre roată cenţi,
sau cilindrice, aplicate în piesa dreaptă

Modem: se trasează, (mai ales când câte 1 mm, cât este necesar pentru coroana
lipsesc dinţii adiacenţi), 1-3 şanţuri de ghidare a ceramică, există trei riscuri:
adâncimii preparării (fig. 9.24), şanţuri care - apropierea periculoasă de camera pulpară;
corespund (se continuă) cu şanţurile de ghidare - marginea incizală a bontului prea subţire se
de pe faţa vestibulară. poate fractura împreună cu coroana
Din marginea incizală se prepară 2-3 mm, ceramică;
în funcţie de mărimea dintelui şi mai ales de - bontul preparat este prea scurt, deci nu
volumul camerei pulpare, constatat pe susţine marginea incizală a coroanei
radiografie. Alţi autori recomandă 1/3 din ceramice, din care cauză aceasta se poate
lungimea coroanei dintelui (exemplu: un central fractura uşor.
are aproximativ 10 mm, deci se prepară incizal 3 în astfel de situaţii, cerinţa estetică este pe
mm). Marginea incizală se prepară oblic 45°, primul plan, cea mai bună soluţie este
spre oral la incisivii superiori, şi spre vestibular, depulparea dintelui şi aplicarea coroanei
la cei inferiori. Rosenstiel indică a se prepara ceramice pe o reconstituire corono- radiculară
marginea incizală a superiorilor tot cu direcţie (fig. 9.25.c).
oblică spre oral, direcţie perpendiculară pe axul Feţele proximale: - clasic se prepară prin
dinţilor inferiori. Este necesar ca marginea desfiinţarea punctului de contact cu discuri,
incizală a bontului să sprijine marginea incizală progresiv sau slice-cut (ultima este cea mai
a coroanei ceramice, (fig. 9.25.a). periculoasă!), oprindu-ne la 0,5 mm de papilă şi
Diametrul vestibulo-oral al incisivilor este schiţându-se două praguri
foarte important în acest sens. Când dintele este - mezial şi distal de 0,5 mm lăţime (fig. 9.27).
foarte îngust în 1/3 incizală (fig. 9.25.b),
preparând vestibular şi oral

193
 Fig. 9.25.

Separarea este mai uşoară decât la proximală cu freze diamantate foarte subţiri
molari, căci accesul este mai simplu, iar punctul (flacără), evitând desigur atingerea dintelui
de contact se află la incisivi şi canini în 1/3 adiacent, apoi definitivarea preparării acestor
incizală şi vestibulară (fig. 9.26). Se indică o feţe cu freze cilindrice.
convergenţă discretă spre incizal (2-5°, după alţii Cantitatea (grosimea) de substanţă
6-10°) pentru uşurarea inserţiei. Convergenţa va dentară preparată din feţele proximale depinde
fi cu atât mai mică, cu cât dinţii sunt mai scurţi. de indicele mezio-distal. Acesta reprezintă
Modern separarea se face cu freze ci- diferenţa în mm între diametrul mezio-distal la
lindrice diamantate cu vârf plat, freze cu care se nivel incizal, şi cel la nivel cervical (fig. 9.28).
prepară şi faţa vestibulară şi cu care se La dinţii triunghiulari, indicele este mai
realizează şi pragul. Unii autori (Shillingburg) mare, deci necesită preparări mai accentuate.
recomandă separarea

194
 Fig. 9.28.

Feţele vestibulară şi orală

Clasic: se începe cu schiţarea pragului cu
muchia unei pietre lenticulare sau con invers (fig.
9.29), paralel cu gingia, la 0,5 mm de ea
vestibular şi la 1-1,5 mm oral.
Oral există condiţia ca această plasare a
viitoarei joncţiuni coroană-dinte să nu coincidă
cu stopul dento-dentar realizat cu marginea
incizală antagonistă. Lăţimea acestui prag este
de 0,5 mm, căci se va perfecta ulterior atât
lăţimea cât şi plasarea acestuia. Se prepară apoi
cele două feţe cu pietre mici roată sau cilindrice,
aproximativ 1 mm (0,8 mm spre cervical, 1-1,2
a. ) o zonă plană cingulo-gingivală, paralelă cu
mm spre incizal).
1/3 -mea gingivală a feţei vestibulare, pentru a
asigura o bună retenţie (se utilizează pietre
Faţa vestibulară preparată va fi uşor
cilindrice plasate adecvat).
convexă, atât mezio-distal, cât şi gingivo- incizal.
b. ) o zonă concavă cingulo-incizală, în ve-
în prepararea ei ne vom ghida după dinţii
derea integrării coroanei ce se va efectua, în
adiacenţi.
morfologia normală şi ocluzia funcţională, deci
pentru a nu perturba ghidajul anterior corect. Se
Faţa orală se va prepara conform
prepară cu pietre roată mici sau “pară”, o
morfologiei sale, dată de existenţa cingulumului,
grosime de 1 mm.
deci va avea în final 2 zone (pe secţiune
Modern: se folosesc freze diamantate
verticală, fig. 9.29).
aplicate în piesa de turbină sau în piesa cu
micromotor, cilindrice sau cilindro-conice cu vârf
plat. Se practică trasarea prealabilă a unor
şanţuri de ghidare a adâncimii pre

195
parării. Grosimea frezei (1 mm) poate fi reperul. cu profil convex gingivo-incizal, cu un unghi
Johnston recomandă pe faţa vestibu- lară obtuz (convexitate) în zona mijlocie, apoi se
un şanţ vertical adânc de 1 mm (fig. 9.30 a, b), prepară pe rând cele două jumătăţi ale feţei
în două registre (planuri), deci vestibulare.

Fig. 9.30.

Lennon recomandă trei şanţuri orizontale tea gingivo-incizală a feţei preparate, prin
(fig. 9.30 f, g) realizate cu o freză adecvată desfiinţarea progresivă a punţilor amelo-
acestui scop. dentinare dintre şanţuri. Se definitivează întâi
Shillingburg recomandă 3 şanţuri de 1 jumătatea incizală, apoi cea gingivală, ocazie cu
mm adâncime în zona vestibulo-cervicală şi 2 care se realizează şi pragul, plasat direct la
şanţuri de 1,5 mm adâncime în zona vestibulo- nivelul dorit (discret subgingival 0,3 -0,5 mm).
incizală (fig. 9.30 c), tot în două planuri, pentru a Rosenstiel realizează trei şanţuri de
rezulta în final convexita-

196
ghidaj pe faţa vestibulară, de la colet până la lui de cupru. Prin metoda modernă el se
şanţurile incizale (fig. 9.30 d) de 0,8-1 mm plasează de obicei de la început în zona stabilită
adâncime, urmând curbura feţei vesti- bulare. şi se realizează concomitent cu prepararea
Armând începe prepararea cu un şanţ de feţelor.
ghidaj cervical, juxtagingival vestibular şi
supragingival pe faţa orală, paralel cu gingia, cu
freze globulare diamantate: adâncimea 0,8 mm.
Continuă apoi cu trei şanţuri verticale (fig. 9.30
e), adânci de 1 mm (1,2 mm spre incizal), urmând
curbura feţei vestibulare.
Pentru prepararea feţei orale ne putem
ghida după morfologie şi antagonişti (ocluzie),
fără a fi necesare şanţuri de ghidare. Unii autori
recomandă totuşi şi aici un şanţ (Lennon indică
trei şanţuri) de ghidare a profunzimii preparării (1 Cazuistică R. Abulius, 2004
mm). Este însă important să existe spaţiul t
I
necesar atât în IM, cât şi în mişcări de propulsie
r
şi să nu se desfiinţeze cingulumul. I

Rotunjirea muchiilor - este necesară, căci

orice muchie sau unghi ascuţit rămas, constituie
o zonă de concentrare de stress, care poate
duce la fisurarea coroanei. Aceste muchii
nerotunjite ar împiedica şi aplicarea corectă a
foliei de platină pe bontul mobil. Muchiile se
rotunjesc, dar nu se desfiinţează, pentru a nu
periclita stabilitatea coroanei. Această rotunjire a
muchiilor doar se verifică şi se perfectează acum,
căci de fapt ea s-a realizat, mai ales prin metoda
modernă, în timpul preparării feţelor.
Definitivarea pragului - care a fost schiţat
iniţial prin metoda clasică, înseamnă adâncirea,
finisarea şi înfundarea (vestibular) subgingival,
după adaptarea inelu

Coroana ceramică trebuie să se spri-

197
jine obligatoriu pe un prag ferm exprimat, lat de
0,8 - 1 mm (Shillingburg) şi în unghi de 90° faţă
de peretele respectiv (dacă s-ar realiza un prag
de 90° în raport cu axul dintelui, unghiul format
cu feţele axiale ale bontului ar fi obtuz, deoarece
acestea sunt convergente spre incizal - (fig.
9.31).
Coroanele ceramice actuale nu se mai fac
din ceramică feldspatică, ci din ceramică
aluminoasă, magnezică, sticlă ceramizată etc.,
care au calităţi superioare şi permit realizarea
unui prag rotunjit (sfert de arc de cerc, deep- Fig. 9.32.

chamfer, conge large)-

Pragul trebuie înfundat (sau realizat)
Verificarea bontului
subgingival în zona vestibulară, din motive
Se procedează ca şi la bonturile preparate
estetice (0,3-0,5 mm). Oral rămâne, mai ales la
pentru coroane metalice. Inspecţia (privirea
dinţii lungi, supragingival 1-1,5 mm, iar proximal
directă sau în oglindă) este de obicei
va trece progresiv de la o zonă la alta, deci va fi
concludentă, dar se poate face şi palparea cu
juxtagingival. Proximal, de obicei lăţimea
latul sondei sau dentimetrie pe prag.
pragului este mai mică (0,4- 0,5 mm). Pragul
Shillingburg recomandă înregistrarea unei
urmează deci conturul gingival (“peaks and
amprente mici (segmentare) cu gura deschisă,
valleys”).
cu material siliconat vâscos (tip Optosil), înainte
Armând şi Verge propun ca trecerea de la de prepararea dintelui, sau pe model, după
zona de prag subgingivală vestibular, la cea corectarea morfologiei dintelui, când el este
supragingivală de pe faţa orală, să fie scurtă, cariat. Amprenta detaşată se secţionează cu o
clară (fig. 9.32). lamă de bisturiu în dreptul marginii incizale, iar
Marginile pragului trebuie bizotate foarte pe fragmentul vestibular se practică încă o
fin, de preferinţă cu bizotatoare manuale de secţiune orizontală mezio-distală aproximativ la
smalţ, sau cu freze diamantate cu granulaţie nivelul mijlocului feţei respective. Se obţin trei
mică. fragmente: oral, vestibulo-gingival şi
Nuttal insistă asupra necesităţii realizării vestibulo-incizal. După prepararea dintelui,
pragului cu adâncimea necesară de la început, aplicându-le alternativ în cavitatea bucală (dinţii
înainte de prepararea feţelor, pentru a preveni adiacenţi nepreparaţi permit poziţionarea
prepararea prea accentuată în dentină cu ocazia corectă), se poate observa prin inspecţie dacă
perfectării lui. spaţiul protetic creat prin preparare este
suficient.

198
 Amprentarea - se face clasic cu inel de conţinut ridicat de leucit, utilizate în realizarea
cupru (amprentă unitară) şi supra- amprentă, restaurărilor integral ceramice
sau cu materiale siliconate, după evidenţierea 2. Vitroceramica (procedeele Dicor,
sulcusului. Cerapearl) se referă ia materialele ceramice
Protecţia dintelui - se face cu coroane obţinute în forma sticloasă, care suportă ulterior
provizorii prefabricate sau realizate “pe loc” de un tratament termic de cristalizare voluntară,
către medic, coroane care asigură şi fizionomia. controlată, parţială
3. Ceramica aluminoasă
- A fost utilizată pentru prima dată de McLean
în 1965 (cea conţinând 40% în greutate
VARIANTE ALE COROANEI alumină) pentru acoperirea unei
CERAMICE = SISTEME INTEGRAL infrastructuri metalice;
CERAMICE - în 1983 Riley şi Sozio au pus la punct
Vechea clasificare a ceramicii dentare procedeul Cerestore care utilizează ce-
după temperatura de fuziune: ramică cu conţinut de 65% alumină, pentru
- De înaltă fuziune 1280-1390 grade C obţinerea unei cape, prin injectarea unei
- De medie fuziune 1090-1260 grade C paste de ceramică crudă, ter- moplastică la
(pentru Jacket- urile arse pe folie de Pt) temperatură joasă (160- 180 grade C);
- De joasă fuziune 870-1065 grade C (metalo- - în 1985 Michael Sadoun pune la punct
ceramica) sistemul InCeram, care utilizează o ce-
- De foarte joasă fuziune 660-780 grade C ramică de infrastructură cu conţinut de 85%
(emailarea Ti, a aliajelor cu conţinut mare de alumină şi o fază sticloasă dispersată
Au) secundar în matricea cristalină sin- terizată
Proprietăţile finale ale unei proteze în prealabil.
ceramice (rezistenţa mecanică, microstructura, 4. Materiale ceramice noi:
precizia adaptării, proprietăţile optice) rezultă din - S-a apelat la anumiţi oxizi (Zr02, Al203) care
natura chimică a materialului şi din procedeul de găsindu-se sub formă cristalină în masele
obţinere al piesei finite. ceramice, îmbunătăţesc parametrii de
Se impune deci o clasificare în funcţie de: rezistenţă mecanică a acestora, permiţând
- Natura chimică a materialului ceramic realizarea unor construcţii plurale integral
- Tehnologia de obţinere a piesei protetice. ceramice în zonele laterale ale arcadei;
- Cristalele de oxizi dispuse omogen în masa
A. După natura chimică: sticloasă, împiedică propagarea fracturilor
1. Ceramica feldspatică (asemănător nodurilor din lemn la
a. Din vechea generaţie (utilizată pentru încercarea de despicare a unui buştean);
coroane Jacket clasice arse pe Pt)
b. Noua generaţie include ceramici cu

199
- în timpul tratamentului termic, o parte din - Injectarea într-un tipar
cristalele de Zr02 suferă o rearanja- re a - Barbotina + sinterizare + infiltrare
structurii microscopice, cu tendinţă de clivaj, - Uzinare
limitând astfel propagarea unei posibile fisuri a. Sinterizarea pulberii de ceramică pe
apărute, prin apariţia unei pierderi localizate suport refractar (tehnica stratificării)
de substanţă (asemănător cu procedeul de Prin această tehnologie se folosesc mase
găurire a sticlei la extremitatea unei fisuri, ceramice feldspatice, feldspatice cu un înalt
pentru împiedicarea propagării ei); conţinut de leucit (40-50%) şi mase ceramice cu
- “Tratament termic" se referă la răcirea care conţinut crescut de alumină (sistemele Vitadur,
urmează sinterizării, ducând la re- aranjarea Finesse, Duceram LFC, etc.)
structurii microscopice. Sistemul Duceram foloseşte ca procedeu,
arderea pe un tipar din material refractar, a unei
B. După microstructură (care de- cape din masa ceramică standard (la 980 grade
termină proprietăţile mecanice, optice şi C), pe care, după separarea prin sablare şi
termice): aplicare pe un model de gips clasic, se
Microstructura maselor ceramice mo- realizează coroana prin arderi succesive de
derne este bifazică: o fază sticloasă şi una ceramică de foarte joasă fuziune (660 grade C).
cristalină. Proporţia crescută a fazei cristaline b. Turnarea prin procedeul cerii pierdute,
îmbunătăţeşte caracteristicile mecanice. urmată de ceramizare - Sistemul Dicor şi
1. Matrice sticloasă cu încărcătură cristalină Cerapearl
dispersată caracteristică majorităţii maselor Se realizează macheta din ceară a
ceramice dentare nucleului (capei), se ambalează, se obţine
2. Matrice cristalină cu fază sticloasă dis- tiparul şi se toarnă ceramica, urmând tra-
persată-> numai sistemul InCeram aparţine tamentul termic de ceramizare, cu scopul creării
acestei categorii fazei cristaline în interiorul matricei sticloase.
Nucleul e placat apoi cu ceramică fel-
C. După tehnologia de obţinere a dspatică şi individualizat cu mase ceramice de
restaurării protetice: colorare sau prin pictură externă.
1. Cu suport metalic (aparţin metalo- ceramicii) - Calităţile estetice deosebite se dato-
2. Fără suport metalic (sisteme integral rează indicelui de refracţie asemănător smalţului
ceramice) -> folosesc următoarele procedee (refractă 75% din lumină, în comparaţie cu
tehnologice: ceramica tradiţională, ce refracta numai 25%) şi
- Sinterizarea pulberii de ceramică pe suport absorbţiei luminii de la dinţii din jur, apărând aşa
refractar (tehnica stratificării) numitul efect de cameleon.
- Turnarea prin procedeul cerii pierdute,
urmată de ceramizare

200
 - Biocompatibilitatea = excelentă, având Aparţine clasei de materiale numită
cea mai scăzută depunere de placă (suprafaţă “compozite cu faze interpenetrante”.
foarte netedă, tensiune superficială scăzută şi Este singurul sistem ceramic alcătuit dintr-
respingere electrostatică). o matrice cristalină, în care se găseşte
c. Injectarea într- un tipar (Cerestore, dispersată o fază sticloasă (alumina 85% în
Empress) greutate).
în funcţie de temperatura la care se Procedeul se desfăşoară în 2 etape:
realizează: 1. Barbotina (suspensia de alumină în
- La temperatură joasă (180 grade C) apă) este aplicată cu pensula pe modelul realizat
Cerestore -> lingourile de ceramică alumi- noasă din gips cu porozitate crescută, ce va absorbi
se plastifiază la 180 grade C şi se injectează sub apa. Astfel particulele de alumină se
presiune în tipar, sinterizân- du-se la 1315 grade aglomerează, se sinterizează la 1120 grade C -
C particulele de alumină 65% > se obţine o reţea poroasă aluminoasă.
-La temperatură înaltă (1170 grade C) IPS 2. Reţeaua se infiltrează cu faza sticloasă
Empress - tiparul, ceramica şi pistonul reprezentată de aluminosilicatul de lanthan şi
poziţionate în cuptorul de injectare, sunt încălzite se sinterizează. Rezultă un miez (infrastructură)
până la 850 grade C (cu 6 grade C pe minut) şi integral ceramic foarte rezistent. Pe acest nucleu
menţinute 90 de minute la această temperatură. se depun straturi succesive de ceramică
Apoi ansamblul se încălzeşte până la feldspatică (VitadurN) sau aluminoasă
1100 grade C (cu 60 grade C pe minut) şi se (VitadurAlpha), obţinând piesa finită.
menţine 20 de minute, începând apoi injectarea. Acest sistem a fost sistemul InCeram
Pistonul avansează cu 0,3 mm pe minut. Alumina.
Ceramica utilizată: feldspatică întărită cu Alte sisteme InCeram:
leucit 40-50%. - Spinell = miez de alumină - magneziu
Calităţile optice = foarte bune. (transluciditate crescută)
Pentru a creşte rezistenţa la fractură şi - Zirconia = miez care conţine 35% oxid
încovoiere, s-a dezvoltat sistemul IPS de zirconiu (rezistenţă la încovoiere şi fractură)
Empress2, care conţine cristale de disilicat de Prin această tehnologie se pot produce
litiu, cu rol de a împiedica apariţia microfisurilor. blocuri de ceramică aluminoasă, din care prin
Prin acest sistem se pot face şi punţi tehnici de uzinare, se obţin infrastructuri integral
laterale cu 3 unităţi. ceramice.
d. Barbotina + sinterizare + infiltrare Sistemul InCeram = singurul utilizat
(InCeram) pus la punct de M. Sadoun în 1985 actualmente pentru lucrări protetice integral
ceramice în zona frontală şi laterală.
e. Uzinare
Se prelucrează blocuri de ceramică

201
prefabricate obţinute industrial prin diverse terial (pot exista diferenţe între şarje).
procedee. Culoarea nu este uniformă pe toată
2 categorii de metode de prelucrare: suprafaţa vestibulară, ci mai închisă (gălbuie) la
1. Sisteme analoage colet şi mai deschisă (alb transparent) spre
2. Sisteme digitale incizal. Se împarte faţa vestibulară în trei
sectoare: cervical, mijlociu şi incizal şi se
1. Sistemele analoage = de copiere prin desenează pe fişă lăţimea fiecărui sector,
frezare şi prin eroziune deoarece fie că nu au aceeaşi lăţime, fie că nu
o Prin frezare: un aparat alcătuit dintr-un sunt plasate la acelaşi nivel pe toţi dinţii (fig.
palpator scanează mecanic suprafaţa machetei 9.33).
realizată din răşină specială, iar dispozitivul de
prelucrare mecanică urmăreşte mişcările
efectuate de palpator
o Prin eroziune (sonoeroziune): sistem
care foloseşte energia ultrasunetelor, transmisă
printr-un instrument (sonotrod) unei paste
abrazive, a cărei particule intră în vibraţie şi
realizează prin abrazare forma sonotrodului în
Fig. 9.33.
negativ, într-un bloc de ceramică. Procedeul e
non-termic, nonelectric şi non-chimic. Unii specialişti recomandă a se împărţi
faţa vestibulară şi vertical, realizând 9 cadrane
2. Sistemele digitale = sisteme CAD/
(fig. 9.34) şi aleg culoarea adecvată pentru
CAM (computerul utilizat în proiectare şi
fiecare cadran, înainte de a prepara dintele,
execuţie)
dacă este integru dar va fi stâlp de punte
-Sistemul Cerec foloseşte amprenta optică
(coroană mixtă), sau după culoarea omonimului.
cu o cameră digitală video tridimensională ce
face scanarea foto-optic -> informaţiile sunt
procesate de calculator şi permit proiectarea
digitală a restaurării protetice şi execuţia ei prin
frezare cu dispozitiv controlat de computer.

ALEGEREA CULORII PENTRU

COROANE FIZIONOMICE
Este un moment foarte important. Se
utilizează un eşantion (“cheia de culori”), de dorit
din cutia (şarja) respectivă de ma

Fig. 9.34.

202
 extrem de plăcute. "Totuşi, spre deosebire de
celelalte forme ale artei, ideea de estetic trebuie
să vină nu numai din parte artistului. Conceptul
de estetică dentară este supus la numeroase
variaţii legate de interpretarea personală şi de
perceperea individuală. Deşi rezultatul final este
controlat de medicul stomatolog, pacientul tre-
buie să contribuie efectiv la procesul de luare a
deciziei".
Fig. 9.35. Cazuistică R. Abulius, 2004
Medicina stomatologică modernă propune
Terapia de restaurare, şi în special cea cu mai multe metode de refacere a echilibrului
caracter estetic, cere ca medicul stomatolog să estetic dento-somato-facial care se adresează
fie un artist şi un om de ştiinţă în acelaşi timp. pacienţilor din toate grupele de vârstă.
Elementele estetice cum ar fi forma, Societatea modernă impune ca factor de
simetria, proporţionalitatea, poziţia, alinierea, succes, printre mulţi alţii, un aspect fizic sănătos
textura, culoarea, trebuie continuu avute în şi îngrijit Centrele „de sănătate", alimentele
vedere, mai ales la pacientul tânăr, care prezintă dietetice, nenumărate produse cosmetice, fac
exigenţe estetice crescute şi la care ţesuturile în parte din peisajul cotidian. Materialele
vecinătatea cărora se vor aplica restaurările promoţionale şi mass-media etalează adesea
stomatologice sunt sănătoase, mimetismul zâmbete perfecte, spre care jinduiesc mulţi
tisular, iluzia naturalului trebuind să fie perfectă dintre cei care trec pragul cabinetelor
pentru obţinerea unor rezultate optime. stomatologice. "Presiunea sociala" determina
echipa medic- tehnician dentar sa încerce sa
realizeze restaurări cu proprietăţi estetice din ce
in ce mai bune. La aceasta contribuie si apariţia
a numeroase materiale si tehnici noi, a căror
fiabilitate nu este, pentru moment, confirmata
prin studii independente si longitudinale.

Posibilităţi de refacere a echilibrului

estetic prin protezare metalo-
Fig. 9.36. Cazuistică R. Abulius, 2004
ceramică şi ceramică
Ca urmare a evoluţiei şi dezvoltării Goldstein afirma că „deşi nu există încă un

numeroaselor tehnice şi materiale estetice, material care să absoarbă sau să

stomatologia este astăzi considerată, mai mult
ca oricând o adevărată artă. Ca în majoritatea
formelor artei, rezultatele finale ale tehnicilor
stomatologice trebuie să fie

203
reflecte lumina în mod similar cu smalţul dinţilor Reflexia luminii este influenţată şi de
naturali, evoluţia materialelor dentare ceramice a forma şi lăţimea arcadei. Cu cât arcada este mai
făcut posibilă realizarea unor restaurări integral îngustă cu atât vestibulul este mai lat şi ca
ceramice care sugerează aproape perfect iluzia urmare se va genera mai multă umbră posterior
naturalului". de aceea culoarea dinţilor posteriori în acest caz
Principiile de realizare a restaurărilor fixe trebuie să fie mai deschisă.
nu diferă în funcţie de vârstă. La pacientul tânăr
însă necesitatea creării iluziei naturalului
presupune o serie de precauţii legate de forma,
conturul, culoarea şi textura dinţilor pe care
trebuie substituiţi având în vedere vecinătatea cu
ţesuturile tinere, sănătoase din punct de vedere
clinic lângă care se vor aplica pe de o parte
precum şi exigenţele estetice crescute ale
acestora.
După cum spunea Pincus,
„microprotezele şi restaurările fixe ar trebui
realizate astfel încât textura lor să coincidă cu
textura dinţilor adiacenţi acestora". în acest mod
s-ar reproduce caracteristicile reflexiei luminii
existente la nivelul dinţilor naturali.
Culoarea ţesuturilor adiacente se reflectă
şi influenţează culoarea dinţilor. O gingie de
culoare mai închisă va determina alegerea unei
nuanţe prea deschise.
O boltă palatină adâncă va determina
creşterea translucidităţii unui dinte cu margine
incizală subţire, pentru a obţine acest efect şi în Fig. 9.37. După R. Abulius, 2004
cazul restaurărilor ceramice aplicate în zona
anterioară este necesară aplicarea şi la acest în alcătuirea cheilor de culori utilizate în

nivel linguo-incizal a porţelanului translucid. în practica stomatologică se ţine seama de

alegerea nuanţei potrivite privirea medicului nu caracterul tridimensional al culorii. Astfel cheile

se va concentra asupra dintelui mai mult de 5 de culori cele mai uzuale, de tip VITA, sunt

secunde pentru a preveni adaptarea retinei, fapt alcătuite din 4 tente alb galben, galben brun, gri

care duce la lipsa de discernământ cu privire la şi galben gri corespunzătoare codificărilor A, B,

culoare. C, D. Fiecare dintre aceste culori (tente),

prezintă apoi saturaţii şi intensităţi diferite (A1,
A2, A3, A4 etc). Dacă dintele se împarte in trei
segmente

204
egale atât în sens orizontal cât şi în sens în vederea sugerării iluziei naturalului, pe
vertical, rezultă 9 cadrane. Fiecărui cadran lângă culoare, restaurările fixe trebuie să redea
trebuie să i se asocieze o culoare din cheia de şi forma şi conturul dinţilor naturali.
culori pentru s se obţine restaurări optime din
punct de vedere estetic.

Forma buzelor este de asemenea accentuată de imaginea alb-negru

Opacitatea, infiltraţiile şi fisurile sunt de asemenea evidenţiate

Fig. 9.38. După R. Abulius, 2004

205
 mijloace clasice, sunt refăcute la parametri
estetici maximi prin utilizarea acestor mijloace.
Refacerea echilibrului estetic dento-
somato-facial reprezintă un deziderat al terapiei
stomatologice indiferent de vârstă. Juvento-
stomatologia însă, şi în cadrul ei, principiile de
reechilibrare din punct de vedere estetic a
pacientului tânăr constituie o abordare nouă a
medicinii stomatologice care oferă practicianului
o serie de informaţii particulare legate de terapia
adresată acestui segment de populaţie.
Structurile dento-somato-faciale tinere prezintă
anumite particularităţi de care trebuie să ţinem
seama atunci când avem în vedere realizarea
unui plan terapeutic individualizat care să
răspundă optim necesităţilor pacientului. De
Fig. 9.39. După R. Abulius, 2004 asemenea trebuie avut în vedere faptul că
pacientul tânăr, aflat la începutul sau în plină
Goldstein afirma despre restaurările evoluţie din toate punctele de vedere consideră
integral ceramice că „rezultate optime din punct dezechilibrele estetice drept un handicap,
de vedere estetic se pot obţine doar în condiţiile generator de frustrări dintre cele mai diverse. O
asigurării unei grosimi a prepa- raţiei de bună cunoaştere a principiilor de evaluare a
minimum 1 mm la nivelul suprafeţei vestibulare". echilibrului estetic dento- somato-facial precum
Se are în vedere că pentru miezul de ceramică şi stăpânirea principiilor şi metodelor de refacere
aluminoasă sunt necesari minimum 5 mm. individualizată a acestuia pot asigura medicului
Totuşi, dacă această grosime nu poate fi stomatolog succesul în demersul său terapeutic.
obţinută, se pot reduce dimensiunile miezului Preocuparea oamenilor pentru estetică s-
ceramic la acest nivel şi înlocuite ulterior material a extins şi asupra dinţilor, modificându-le forma
de miez ceramic gri bleu pentru creşterea şi culoarea, pentru a obţine un aspect dento-
translucidităţii reconstituirii protetice. facial cât mai plăcut.
Reconstituirile protetice integral ceramice Această preocupare de înfrumuseţare a
reprezintă varianta cea mai bună din punct de dinţilor nu este însă secondată şi de grija pentru
vedere estetic pentru refacerea echilibrului asigurarea sănătăţii lor, ceea ce face ca la o
dintelui şi arcadei, mai ales în cazul pacienţilor vârstă destul de tânără să se instaleze edentaţii
tineri, datorită posibilităţilor lor crescute de cauzate de carii, trau-
mimetism tisular. Reflexia luminii, textura
suprafeţelor, culoarea dinţilor tineri, atât de greu
de refăcut prin

206
matisme, parodontopatii ce duc la perturbarea Mase ceramice. Indicaţii
funcţiilor sistemului stomatognat. Principalele caracteristici generale ale
încă de la începuturile stomatologiei, maselor ceramice sunt:
practicienii au încercat prin restaurările lor - Comportamentul volumetric:
dentare să disimuleze artificialul, prin imitarea Masa ceramică se contractă cu 20 - 35%
cât mai corectă a naturalului. datorită evaporării liantului (apa distilată), a
Ceramica a oferit aceste posibilităţi, ceea arderii adaosurilor organice şi a răcirii.
ce l-a determinat pe Jean Claude Harter să scrie: Contracţia se produce în sensul zonelor cu
"Ceramica dentară manipulată cu un minim de volum mai mare. Pentru compensarea
antrenament şi gust, se pretează la orice contracţiei, masa de dentină şi smalţ se depune
subtilitate de formă şi culoare în imitarea în exces. Pentru evitarea înma- gazinării unor
nenumăratelor variante individuale ale dinţilor". tensiuni interne, se lasă neacoperite zone
Cu toate calităţile protezelor metalo- metalice din aparat.
ceramice (aspect fizionomie, rezistenţă - Rezistenţa mecanică:
mecanică, rigiditate, toleranţă biologică), de ele Rezistenţa mecanică a maselor ceramice
nu a putut beneficia marea masă a pacienţilor, este de 417 Brinell faţă de 260 Brinell pentru
datorită preţului de cost deosebit de ridicat smalţul dentar, fiind superioară şi celei a aliajelor
(tehnologie laborioasă, aliaje nobile). dentare. Din cauza acestei durităţi de suprafaţă,
Apariţia acrilatelor după 1950 face ca masele ceramice au un efect abraziv, atât
metalo-ceramica să intre în umbră, datorită asupra smalţului dentar, cât şi asupra aliajelor
avantajelor acestora (preţ scăzut, tehnologie dentare. Rezistenţa mecanică la compresiune,
facilă, fizionomie satisfăcătoare). îndoire şi rupere este bună. Totuşi, nu permite
Dar dezavantajele care s-au constatat în realizarea unor punţi ceramice de mare
timp la acrilate (modificarea culorii, rezistenţa amplitudine.
mică la abraziune, iritarea parodon- ţiului - Stabilitatea coloristică:
marginal), la care se adaugă descoperirea Masele ceramice au o stabilitate colo-
aliajelor metalo-ceramice pe bază de Cr-Co, duc ristică ideală datorită coloranţilor minerali,
la o veritabilă recunoaştere a porţelanului pe inerţiei componentelor şi impenetrabilităţii masei
tărâmul stomatologiei. arse faţă de diversele componente ale lichidului
Progresele realizate în tehnologie, mai bucal. Culoarea, transluciditatea şi luciul
buna cunoaştere a biomaterialelor de către permanent fac posibile restaurări protetice
tehnicieni, îndemânarea şi ingeniozitatea cu fizionomice foarte reuşite.
care multe probleme au fost soluţionate de - Toleranţa biologică:
echipe stomatologice avizate, sunt factori care Fiind inerte faţă de ţesuturi, masele
au redus complexitatea construcţiilor metalo- ceramice sunt foarte bine tolerate. Din acest
ceramice. motiv sunt folosite şi sub forma im- plantelor
osoase.

207
- Legătura metalo-ceramică: tec. Este o argilă superioară purificată natural
Separarea masei ceramice de suportul sau artificial.
metalic se face cu multă greutate. Această Cuarţul, componenta aplastică a masei
legătură este explicată astfel: ceramice, adăugat în proporţie de 10 - 15% în
Legătura chimică. Este o legătură de tip amestec, reprezintă masa refractară la
covalent realizată între oxizii metalici de temperatura de ardere. Dilatarea termică a
suprafaţă ai aliajului şi oxizii metalici din cuarţului compensează contracţia caolinului la
compoziţia masei ceramice, între care se produc încălzire, asigurând rezistenţa la variaţiile de
schimburi ionice. Legătura între cele două grupe temperatură. Această componentă contribuie la
de oxizi se realizează în momentul fluidificării luciul masei ceramice.
masei ceramice în procesul de ardere. Legătura Feldspatul este un alumino-silicat de
chimică de tip covalent a fost susţinută de potasiu, sodiu şi calciu. în proporţie de 70 - 80%
Weinstein, apoi de Duckworth şi Nally. în amestec este, cantitativ, elementul principal
Legătura fizică. Brien şi Ryge susţin că dintre substanţele de bază. La temperaturi înalte
legătura metalo-ceramică este datorată forţelor se fluidifică bine, omogenizând amestecul.
Van der Waalls şi anume o legătură rezultată din Contribuie la obţinerea translucidităţii.
atracţia dintre doi atomi, fără a se stabili legături Coloranţii dau posibilitatea obţinerii
chimice, deci o atracţie electrostatică. nuanţelor coloristice variate. Sunt coloranţi
Legătura mecanică. Legătura mecanică minerali reprezentaţi de oxizi metalici de fier,
s-ar realiza datorită unor microreliefuri foarte fine crom, cobalt, iridiu, nichel, zinc, aur, titan care
aflate pe suprafaţa suportului metalic, în care se dau, în ordine, următoarele culori: roşu, verde,
insinuează masa ceramică fluidificată şi apoi albastru, negru, cenuşiu, alb, purpuriu şi galben-
răcită. Legătura mecanică ar fi favorizată şi de maro. în compoziţia maselor ceramice
comportamentul volumetric al masei ceramice. neprelucrate sunt incluşi şi coloranţi organici
Această legătură este susţinută de Lavine şi (pigmenţi) diferiţi în pulberea de dentină şi,
Custer. Retenţiile mecanice pot fi folosite în mod respectiv de smalţ, pentru a nu fi confundate în
suplimentar. timpul depunerii. în masa opacă (grund) folosită
• Compoziţia chimică. în tehnologia metalo-ceramică, oxizii de fier,
Masele ceramice sunt formate din staniu, iridiu şi aur au rolul de a realiza legătura
substanţe de bază şi adaosuri. dintre metal şi ceramică.
Substanţele de bază sunt următoarele:
Caolinul este componenta plastică a Caracteristici estetice. Restabilirea
masei ceramice, adăugat în proporţie de 2 funcţiei fizionomice prin tratament gnatoprotetic
- 3% şi reprezintă liantul întregului ames reprezintă problema centrală a oricărei protezări
adresată zonei frontale.

208
 Restaurările fixe bine executate din punct Modalitatea de reflexie a razelor pe
de vedere morfologic şi funcţional, de multe ori suprafaţa de porţelan este influenţată de starea
nu sunt bine tolerate de către pacienţi dacă nu de suprafaţă a acestuia. Cu cât suprafaţa este
au şi o estetică satisfăcătoare. mai neregulată, razele incidente vor fi transmise
Din punct de vedere fizionomie, lucrările în direcţii diferite, deci se va produce o reflexie
protetice conjuncte ceramo-metalice reprezintă cu angulaţii diferite.
idealul datorită: Când suprafaţa este perfect netedă,
- stabilităţii cromatice: există un maxim de reflexie pe o direcţie dată,
- nuanţei coloristice; ceea ce facilitează apariţia unei străluciri mai
- translucidităţii; intense pe acea direcţie, fapt ce scoate în
- luciului permanent. evidenţă artificiul protetic.
Aceste caracteristici sunt determinate de Prin urmare, o suprafaţă neregulată va
prezenţa coloranţilor anorganici (oxizi minerali), favoriza crearea unei morfologii individualizate şi
de inerţia elementelor componente, precum şi va determina un comportament optic favorabil.
de structura compactă, impenetrabilă a masei Comportamentul optic al dintelui diferă în
ceramice. funcţie de zonă. Astfel, smalţul este mai
Aspectul estetic este durabil în timp, fiind transparent, iar dentina mai opacă.
superior calitativ celui prezentat de coroanele Prin suprafaţa vestibulară a dintelui se
acrilice şi acrilo-metalice care îşi modifică produce reflexie dar şi absorbţie. Pe marginea
nuanţele coloristice. incizală, un efect luminos este transmis, lumina
Caracteristicile estetice ale porţelanului traversând-o.
sunt reprezentate de: Un comportament optic similar trebuie
- transparenţă; realizat şi prin artificiul protetic. Marginea
- culoare. incizală va necesita un spaţiu suficient prin
Transparenţa apare datorită fenomenului preparare, iar pentru refacerea ei se va folosi
optic prin care lumina este atât transmisă numai ceramica de smalţ transparentă.
(refractată) cât şi reflectată. Porţiunea centrală vestibulară, precum şi
Reflexia se produce iniţial la suprafaţa feţele proximale, vor fi realizate din straturi de
materialului ceramic, unde micile nere- gularităţi materiale diferite, deci cu grade diferite de
imprimă diferite direcţii razelor de lumină transparenţă, care vor favoriza prin reflexie,
incidenţă, rezultând o lumină difuză, plăcută, refracţie şi absorbţie diferite, formarea unei
spre deosebire de metale sau acrilate care sunt străluciri plăcute, asemănătoare celei naturale a
opace, ele reflectând toată lumina prin suprafaţa dintelui.
lor netedă. Culoarea influenţează în mod direct
Reflexia se produce şi în interior, pe efectul estetic al porţelanului. Ea este o impresie
particulele de oxizi care, având o dispoziţie senzorială, produsă printr-un an-
neregulată, dau o lumină difuză.

209
samblu complex de fenomene ce se realizează - albastrul este o culoare de reflexie, de aceea
la trei nivele: se adaugă la marginea incizală;
- fizic - interacţiunea lumină-materie; - roşul şi verdele se întrepătrund, rezultând
- fiziologic - lumina este focalizată pe retină, culori apropiate de ale dintelui natural,
inducând impulsuri ce se transmit la centrii susţinând aspectul de vitalitate.
vizuali cerebrali; Culoarea dinţilor naturali prezintă trei
- psiho-senzorial - transformarea activităţii caracteristici ale căror variaţii sunt cele mai
nervoase într-o percepere conştientă de vizibile şi anume:
lumină şi culoare. - luminozitatea sau claritatea, dată de
Culoarea este funcţie atât de obiect cât şi cantitatea de lumină reflectată pe o su-
de lumină, aceasta putând influenţa perceperea prafaţă colorată;
cromaticii în diferite momente ale zilei. De - saturaţia dată de cantitatea culorii de bază;
asemenea, natura luminii influenţează percepţia - tonalitatea cromatică.
culorii. Astfel, culorile sunt percepute diferit la Primul stadiu în reproducerea nuanţei
lumina naturală a soarelui sau la lumina dorite este stabilirea unui strat de opac al cărui
artificială, în special de neon. aspect să fie cât mai aproape faţă de culoarea
Având în vedere aceste aspecte, alegerea aleasă.
culorii pentru viitoarea restaurare fixă ceramo- Prin adăugarea pigmenţilor naturali se pot
metalică, de o mare importanţă pentru refacerea regla cele trei caracteristici ale culorii:
funcţiei fizionomice, se va face la lumina - tonalitatea - prin pigmenţi diferiţi;
naturală. Este de preferat când cerul este puţin - saturaţia - prin creşterea cantităţii de colorant
acoperit, evitându-se cerul senin (când lumina sau adăugarea de alb sau gri;
are o componentă predominant albastră) sau - luminozitatea - prin utilizarea proprietăţilor
primele ore ale dimineţii sau ale serii (când neutralizante ale culorilor complementare.
lumina are o componentă predominant galbenă). Peste stratul opac se depun celelalte
De asemenea, culorile se vor alege diferit între straturi: dentină, smalţ. în această etapă mai
incizal şi colet. Culorile se clasifică în: apare o caracteristică a culorii - transluciditatea.
- primare: roşu, galben, albastru; Aceste patru variabile trebuie cunoscute atât ca
- secundare: verde, violet, orange. entităţi separate, cât şi prin interacţiunile dintre
Cele două categorii sunt complementare ele.
două câte două, prin amestecare anulându-se, Din punct de vedere estetic restaurările
rezultând griul. fixe metalo-ceramice reprezintă idealul datorită
Plasarea culorilor în mod diferit creează calităţilor pe care le întrunesc:
efecte vizuale speciale: - stabilitate cromatică în timp şi în condiţiile
- orange spre incizal determină o vizibilitate mediului bucal;
accentuată a dintelui; - stabilitatea nuanţei coloristice;

210
- transluciditate; - în retracţii parodontale, după un tratament
- luciu. parodontal prealabil, ceramica fiind foarte
Un impediment în realizarea unei estetici bine tolerată de ţesuturi;
perfecte îl constituie, totuşi, prezenţa - pe dinţi afectaţi de procese carioase pe zone
componentei metalice pe care este arsă masa întinse interesând şi cimentul radicular,
ceramică, precum şi fenomenul fizi- co-chimic de permiţând realizarea ideală atât din punct de
oxidare, care determină opacitatea produsului vedere estetic cât şi biologic;
finit. - pe dinţii frontali superiori şi inferiori când, din
Există, deci, riscul diferenţierii faţă de dinţii motive mecanice (malpoziţii şi supraocluzii
naturali, precum şi imposibilitatea realizării frontale accentuate) nu se pot aplica
efectelor optice ca la coroana Jacket din coroane Jacket;
porţelan. - pe dinţi cu un volum coronar suficient, tradus
Pentru a masca scheletul metalic, care prin dimensiuni cervico-incizale şi vestibulo-
tinde să vireze culoarea spre gri, în timp, precum orale acceptabile pentru realizarea atât a
şi pentru a asigura legătura chimică cu acesta, retenţiei cât şi a efectului fizionomie;
se produc azi mase ceramice speciale, ce se - pe molarii şi premolarii la care pulpa dentară
aplică pe suprafeţele metalice în locul grundului. este redusă şi permite o preparare care să
asigure grosimea suficientă a feţei ocluzale;
Indicaţiile metalo-ceramicii sunt legate de - pentru refacerea convexităţilor naturale ale
o exigenţă fizionomică deosebită: dintelui, în scopul menţinerii aparatelor
- tratamentul leziunilor odontale coronare prin mobile.
lipsă de substanţă, mai ales în regiunea Clasic, indicaţiile coroanei mixte metalo-
frontală; ceramice erau limitate la canin şi premolar. Dar,
- tratamentul distrofiilor cicatriceale; experienţa clinică a arătat că, în condiţiile unei
- tratamentul anomaliilor de volum şi poziţie, bune tehnologii de laborator, există posibilitatea
ca mijloc de refacere a morfologiei arcadelor aplicării ei pe tot grupul frontal.
dentare; De asemenea, s-a extins limita de in-
- element de corectare a culorii dinţilor devitali dicaţie, cuprinzând şi molarii 1 şi 2, având în
care şi-au modificat aspectul cromatic; vedere corelaţia cu dimensiunile fantei bucale şi
- abrazii accentuate; cu gradul de vizibilitate al dinţilor laterali.
- redimensionarea etajului inferior al feţei în Indicaţia majoră a restaurărilor metalo-
caz de edentaţii laterale ce au dus la ceramice este, însă, pentru elementele de
modificarea sa; agregare, în special meziale, ca şi pentru
- incongruenţă dento-alveolară cu treme şi regiunea frontală, fiind ideale
diasteme;

211
din punct de vedere fizionomie, biologic, Pentru dinţii scurţi, se poate mări re-
masticator. zistenţa coronară prin caneluri uniform re-
Coroanele mixte metalo-ceramice se pot partizate pe diferite feţe ale dintelui.
aplica atât pe dinţii vitali cât şi pe cei devitalizaţi. Datorită forţelor masticatorii importante ce
Deşi, în cazul dinţilor frontali, coroana se dezvoltă la nivelul feţelor ocluzale ale
Jacket ceramică reprezintă indicaţia de elecţie, premolarilor şi molarilor, trebuie îmbinată
se pot aplica şi coroane metalo- ceramice, ţinând refacerea fizionomică cu o rezistenţă mecanică
cont de morfologia şi poziţia dinţilor, de ocluzie. optimă, pentru a evita fracturarea componentei
Astfel, când forma incisivilor tinde spre fizionomice ceramice.
triunghiular, când diametrul mezio- distal, la Astfel, faţa vestibulară a cuspizilor
nivelul punctelor de contact, e mult mai mare vestibulari maxilari şi mandibulari va fi acoperită
decât cel existent la nivel cervical, coroana de componenta ceramică, în timp ce contactele
metalo-ceramică este cea mai indicată. dento-dentare interarcadice vor fi refăcute prin
De asemenea, în cazul dinţilor cu înălţime intermediul componentei metalice, joncţiunea
coronară redusă, mai avantajoasă este coroana metalo-ceramică situându-se în treimea
metalo-ceramică, deoarece se poate mări superioară a ver- sanţilor orali ai cuspizilor
retentivitatea prin prepararea de caneluri vestibulari.
proximale sau puţuri dentinare. în cazul dinţilor devitalizaţi se pune
în cazul oricărui tip de malpoziţie, coroana problema dacă aceştia prezintă o rezistenţă
metalo-ceramică este întotdeauna mai indicată suficientă pentru o coroană ceramo- metalică
decât una de tip Jacket, datorită rezistenţei sau este necesară o reconstituire corono-
mecanice mai mari imprimate de structura radiculară printr-o coroană de substituţie în dublă
metalică. piesă protetică. Acest aspect va fi apreciat clinic,
Pentru premolari şi molari, coroana în funcţie de gradul distrucţiei coronare şi de tipul
ceramo-metalică este restaurarea ideală din de restaurare protetică ce urmează a fi realizat.
punct de vedere estetic. Singurele dificultăţi Pentru premolarii şi molarii depulpaţi, se
rezultă din morfologia dentară, înălţimea poate face o reconstituire coronară prin
coronară şi distrucţia coronară. intermediul unui ştift radicular (aceasta în cazul
Dacă distrucţia coronară este importantă, în care distrucţia coronară nu este foarte întinsă).
se poate recurge la restaurarea coronară prin
forare de puţuri dentinare, în care se introduc Managementul parodontal în terapia
ştifturi, urmate de reconstrucţia cu amalgam sau ceramică
compozite (de preferat este amalgamul, datorită Ultimele trei decenii au fost martore
rezistenţei mecanice). numeroaselor îmbunătăţiri aduse coroanelor
metalo-ceramice si total ceramice. Aceste
îmbunătăţiri sunt însă de natură tehnologică,
majoritatea defectelor este-

212
tice ale acestor restaurări fiind de natură După cum am amintit, unul dintre cei mai
biologică. Cele două tipuri primare de defecte importanţi factori în predictibilitatea rezultatului
estetice întâlnite sunt: - recesiunea ţesutului final îl reprezintă siguranţa că, ţesuturile
gingival cu expunerea consecutivă a marginilor gingivale sunt sănătoase în momentul
restauraţiei; inflamaţia marginală cronică a amprentării şi plasării definitive a marginilor
gingiei. restauraţiei. Prepararea dinţilor în vederea
La sfârşitul anului 1950, când au fost aplicării restaurărilor metalo- ceramice şi
introduse coroanele metalo-ceramice, pentru a înregistrarea amprentelor în aceeaşi şedinţă
realiza o adaptare marginală optimă a acestora, atunci când există inflama- ţie gingivală sau
s-au realizat corelete metalice. In scopul obţinerii boală parodontală reprezintă un indicator de
unei estetici acceptabile, aceste corelete au fost eşec. Dacă vom plasa restaurările definitive
poziţionate subgingival . Acest concept s-a câteva săptămâni mai târziu iar pacientul va
dovedit a fi ineficient şi au apărut numeroase menţine o igienă riguroasă în tot acest timp,
tehnici de realizare a marginilor vestibulare din inflamaţia gingivală poate să scadă sau chiar să
porţelan pentru coroanele metalo- ceramice. dispară. Destul de frecvent, va avea loc o
Evoluţia acestor tehnici împreună cu migrare apicală a epiteliului de joncţiune cu
introducerea coroanelor total- ceramice a expunerea consecutivă a marginilor restaurării.
eliminat necesitatea poziţionării marginilor Acest eveniment poate avea loc în timpul etapei
metalice la nivelul sulcusului gingival. Din de protezare provizorie sau imediat după
păcate, este aproape imposibil de a realiza o plasarea restaurărilor definitive.
corespondenţă perfectă între nuanţa restaurării Abordarea optimă a acestei situaţii constă
şi culoarea porţiunii gingivale a dintelui şi, astfel, în determinarea localizării finale a marginilor
în cele mai multe situaţii clinice, este de dorit să restaurării atunci când ţesuturile gingivale au
ascundem marginile restauraţiei subgingival. atins o stare de sănătate optimă. In cazul
Recesiunea gingivală la adulţi nu re- restaurărilor din zona anterioară se recomandă
prezintă un efect fiziologic al îmbătrânirii ci este, să se prepare dinţii, realizând un prag uşor
mai degrabă, de cauză patologică. Dacă supragingival.
înaintea plasării definitive a marginilor Trebuie să se realizeze restaurări
restauraţiilor se obţine sau există o stare de provizorii excelente care să refacă corect
sănătate parodontală excelentă iar etapele coroana şi contururile gingivale permiţând astfel
clinice de realizare a acestor restauraţii sunt o igienă adecvată şi să servească drept model
efectuate corect, între marginile coroanelor şi pentru restaurarea definitivă. Se efectuează
ţesuturile gingivale va exista o relaţie stabilă, cu tratamente parodontale în scopul restabilirii stării
condiţia ca pacientul să respecte cu stricteţe de sănătate a acestor ţesuturi. După obţinerea
regulile de igienă orală. parametrilor clinici de sănătate parodontala se
recomandă pacientului să folosească Peridex
pentru 2 săptămâni. Se determină localiza

213
rea optimă a marginilor restaurării şi se sulcus, exces ce poate determina inflama- ţie
adânceşte pragul preparat anterior uşor gingivală. Această inflamaţie este tranzitorie dar
supragingival. Se înregistrează amprentele iar în momentul vindecării ţesuturilor poate creşte
pacientul continuă să folosească Peridex până la nivelul de recesiune cu expunerea consecutivă a
plasarea restaurărilor definitive. marginilor restaurării.
Este esenţial ca, în timpul preparării Când pacientul necesită intervenţii de
dinţilor să nu lezăm ţesuturile gingivale. Pentru chirurgie parodontală, trebuie să acordăm un
aceasta se va folosi un fir retractor gingival şi timp suficient gingiei de a se vindeca şi pentru
instrumentar rotativ cu design special pentru a stabilizarea marginii gingivale. La majoritatea
minimiza trauma (Freze diamantate cu protecţie pacienţilor acest timp este de 5-6 luni. Aceşti
tisulară - Premier Dental Products, Norristown, pacienţi vor purta, astfel, restaurări provizorii o
Pa). perioadă mai mare de timp. Se recomandă ca
în timpul etapelor clinice de realizare a protezele provizorii să fie îndepărtate şi
restaurărilor metalo-ceramice trebuie să nu recimentate la fiecare 6 săptămâni pentru a
lezăm epiteliul de joncţiune. Vom folosi un fir preveni apariţia cariilor recurente.
retractor gingival de diametru corespunzător Timp de mulţi ani inflamaţia marginală
(Ultrapack Retraction Cord, Ultradent Products, cronică a gingiei a fost atribuită igienei orale
Saltlake City, Utah) îmbibat cu un agent deficitare a pacientului. S-a arătat că anumite
hemostatic (Hemodent -Premier Dental configuraţii marginale ale restaurărilor sunt
Products, Norristown, Pa) şi plasat în sulcusul rugoase şi astfel creşte potenţialul de acumulare
gingival pentru 8-10 minute. şi retenţie al plăcii bacteriene. Lustruirea corectă
Este importantă utilizarea unor restaurări a suprafeţelor metalice sau a porţelanului este
provizorii de calitate. Acestea pot fi realizate la optimă pentru plasarea marginilor restaurărilor
început, ca secvenţă a fazei de vindecare metalo- ceramice la nivelul sulcusului gingival.
parodontală sau după ce s-au realizat Majoritatea reacţiilor inflamatorii ale
preparaţiile dinţilor. Restaurările provizorii gingiei sunt datorate violării adâncimii biologice
trebuie să refacă contururile coronare fiziologice, a sulcusului. Studiile clinice au arătat că,
să asigure o integritate marginală excelentă şi o răspunsul parodontal este cu atât mai
estetică adecvată. nefavorabil cu cât vom plasa marginile res-
Dacă cimentarea definitivă se va realiza tauraţiei mai aproape de epiteliul de joncţiune.
cu un material convenţional (fosfat de zinc sau Se recomandă ca aceste margini să fie plasate
glassionomer) este preferat pentru cimentarea la 0,5 mm de marginea gingiva- la sănătoasă
provizorie eugenatul de zinc deoarece acesta sau, mai precis, la minim 3 mm de creasta
realizează o "sigilare" optimă a dintelui preparat. alveolară.
Eugenatul de zinc este un puternic iritant tisular în timp ce majoritatea autorilor recomandă
de aceea trebuie îndepărtat cu atenţie excesul plasarea supragingivală a marginilor
din restaurărilor ceramice, majoritatea co-

214
roanelor din zona anterioară vor fi plasate cantitatea de negru sau alb din culoarea
subgingival din considerente estetice. respectivă, de care depinde reflectarea luminii.
Avantajele plasării supragingivale ar fi răspunsul Jocul dintre aceste elemente se poate
parodontal adecvat, integritatea marginală bună, exemplifica cu reglarea lor pe televizorul color.
procedura operativă simplificată, igienizare Culoarea şi saturaţia (intensitatea ei) nu sunt
uşoară, expunerea interfeţei dinte-restaurare la greu de apreciat şi redat, dar problematică este
curăţire si auto- curăţire. luminozitatea, reflectarea luminii. O reflectare
Se constată că această sectorizare mare dă senzaţia de fals (“prea alb”). O
reprezintă o adevărată “hartă în culori”, culori reflectare mică: dintele apare mai negru, mai
care nu sunt separate între ele prin linii drepte. închis la culoare (cazul unor coroane de acrilat
în acest fel, atât alegerea, cât şi realizarea care pe ecranul televizorului apar “negre”,
culorilor, devin o adevărată artă, cele mai reuşite absorbind lumina, indiferent de culoarea şi
coroane ceramice (sau metalo-ceramice) fiind saturaţia ei).
“cele care nu se văd”, care imită perfect dinţii
naturali. Reguli în alegerea culorilor:
Alegerea culorilor - este o problemă - întâi se alege culoarea apoi saturaţia ei;
delicată şi foarte importantă. Culoarea se - aprecierea luminozităţii se face cu ochii
compune din: culori - lumină (adiţia luminii) şi semi-închişi, în caz de dubiu se alege mai
culori pigment (sustragerea luminii). Există trei luminoasă;

culori primare: bleu închis, roşu viu şi verde viu, - să nu se privească mult timp eşantionul;

şi trei culori secundare: galben, portocaliu, - să fie privit din diferite poziţii;

violet. Combinarea lor poate da alte culori: - nu se alege culoarea la lumina de neon sau

- o culoare primară + o culoare secundară = bec;

culoare terţiară - nu se alege la soare, ci la umbră (Korber

- o culoare secundară + o culoare terţiară = o spune între orele 11-15);

culoare quaternară. - după privirea (10-15 secunde după Prevost),

(3-4 sec. după Korber) a unor tonuri de
Elementele culorilor (după Prevost) galben din eşantion, să ne odihnim ochii
1. Culoarea propriu-zisă = tenta (en- periodic pe un obiect bleu (sau verde);
gleza: hue; franceza: tint) - albastru, roşu, - pereţii încăperii, perdelele, hainele pa-
galben, etc. (culorile primare sau secundare). cientului să nu aibă culori intense;
2. Saturaţia (în engleză: color; franceză: - se repetă operaţiunea de mai multe ori.
chroma) = intensitatea, gradul de saturaţie cu
pigmenţi de culoare.
Elemente ale esteticii dentare
în realizarea coroanelor fizionomice are
3. Luminozitatea (engleză: brightness;
desigur importanţă nu numai culoarea,
franceză: value) = strălucirea, valoarea =

215
ci şi forma şi dimensiunea. mula pete de culoare maronii - gălbui (de
De obicei acestea sunt dictate de prezenţa “nicotină”, de ceai, cafea, etc.), pete cre- toase,
dinţilor adiacenţi sau a celor omonimi, dar în fisuri, obturaţii cervicale, halouri incizale, etc.
cazul unor afecţiuni multiple, când se doreşte Culoarea poate fi modificată (în rău sau bine)
îmbunătăţirea aspectului estetic al arcadei prin cimentare, când coroana este prea subţire
dentare, trebuie avute în vedere şi criterii de iluzii (transparenţă mărită). Este bine să se testeze
optice. culoarea finală (precimentare) printr-o aplicare a
- dintele (incisivii) pare mai lung dacă mărim coroanei cu pulberea de ciment amestecată cu
ambrazurile incizale, dacă realizăm şanţuri apă. Când am depistat culoarea bună (cimentul
verticale pe faţa vestibula- ră; pulvis are mai multe culori), se va face ci-
- dintele pare mai voluminos când faţa labială mentarea propriu-zisă. La coroanele ceramice
este plană; se utilizează de obicei cimenturi sili- co-fosfate
- unghiurile incizale mai rotunjite şi feţele sau alumino-silicat (glassiono- mer), care sunt
vestibulare (labiale) mai convexe dau aspect mai translucide decât cele oxifosfat de zinc.
mai feminin; Coroanele integral ceramice sunt
- centralii trebuie neapărat să fie egali şi considerate ca „alternativa cea mai nobilă pentru
simetrici; restaurarea unor leziuni coronare” (Bratu).
- la incisivii laterali asimetria discretă nu
deranjează;
- microrugozităţile nelustruite sunt placo- file şi
produc discromii (şi gingivite, dacă sunt
lângă colet);
- microdepresiunile lustruite dau aspect de
“natural”, prin multiple planuri (microfaţete
de reflexie a luminii), evitând aspectul de
fals.
Pentru a da un aspect cât mai natural,
pentru a reda corect culorile cadranelor
vestibulare desenate, cum s-a arătat anterior,
este necesar ca trecerea de la un cadran la altul
să nu fie liniară, bruscă, ci progresivă. Aici se
Indicaţii:
vede arta tehnicianului dentar. La coroanele de
- în situaţiile când exigenţele estetice impuse
acrilat se realizează prin ambalarea orizontală şi
de statutul social şi profesional al pacientului
aplicarea straturilor de culoare “în solzi de peşte”
sunt deosebite;
(fig. 9.40). Şi în aplicarea culorilor dentinei la
- când dinţii prezintă leziuni extinse (restaurate
coroanele ceramice se procedează similar. La
prin tehnici directe = obturaţii cu răşini
acestea, un tehnician “artist” poate si
compozite) la nivelul feţelor proximate şi /
sau vestibulare;

216
- ocluzie favorabilă, cu contactele dento- - se pot face şi subţiri;
dentare realizate în treimea medie a feţei - se pot aplica şi pe preparări fără prag.
orale a incisivilor superiori, pentru distribuţia
Dezavantaje:
favorabilă a solicitărilor ocluzale.
- contracţia acrilatului în timpul polimeri- zării
Contraindicaţii: este neuniformă în funcţie de grosimea
- când se poate aborda o soluţie mai machetei;
conservativă; - au un grad de porozitate;
- când solicitările ocluzale sunt nefavorabile; - sunt placofile, producând gingivite (se pare
- când nu există posibilitatea realizării unui că gingivitele sunt date de placofilie, nu de
prag circular, lat de cel puţin 1 mm (în aceste intoleranţă la acrilat);
cazuri se indică coroane metalo-ceramice). - pot irita parodonţiul marginal şi mecanic:
margini groase, lungi, largi,
Lipsa substratului metalic la acest tip de anfractuoase, nefinisate;
coroane ceramice permite realizarea unei - se dilată termic, ducând la fisurări sau
preparaţii mai conservative pe faţa vestibulară, descimentări;
comparativ cu coroanele metalo-ceramice, dar - modificări volumetrice şi prin absorbţia de
necesită o reducere mai accentuată a feţelor apă ("îmbătrânire”), ducând la lărgire,
proximale şi orală, în vederea asigurării unei descimentare, semnalate la început printr-
grosimi uniforme a stratului de ceramică. un lizereu negru spre gingival;
- modificări cromatice în timp;
- rezistenţă scăzută la abraziune (duritate de
COROANA FIZIONOMICĂ ACRILICĂ 10-20 pe scara Knoop, faţă de 310- 390 a
Este o coroană de acoperire totală, cu rol smalţului);
fizionomie, realizată prin polimeriza- rea metil- - elasticitate mare, ceea ce până la un punct
metacrilatului. Unii o numesc coroană jacket de este o calitate, căci nu sunt casante (ca cele
acrilat, deşi în general termenul de coroană din ceramică), dar la forţe mari se pot
jacket este rezervat celor clasice din porţelan. descimenta;
Au apărut în anii postbelici, când au - reflectarea redusă a luminii.
înlocuit (pentru un timp), aproape complet,
ceramica. Indicaţii:
Avantaje: - la tineri (permite prepararea mai redusă);
- foarte ieftine; - coroane provizorii;
- condiţii tehnico-materiale deficitare.
- tehnologie mult mai simplă de realizare;

Prepararea bontului:
Este asemănătoare cu cea pentru coroane
ceramice, dar necesită preparări mai

217
mici, mai ales când culoarea cerută este mai Polimerizarea:
închisă, deci cu transparenţă mai redusă. Clasic: modelarea machetei în ceară,
în privinţa realizării sau nu a pragului, ambalare în gips, stupuire, termopolimeri- zare.
părerile sunt împărţite: Modern: modelare liberă, direct din pastă
de răşină acrilică de tip special (ex. Palakav-
a) Prepararea fără prag (Ene, Kulzer, SR-Pyroplast) sau din pastă de răşini
Prelipceanu) diacrilice compozite (ex. SR- Isosit-PE-lvoclar).
Argumente:
Se prepară şi se aplică pe bontul mobil pastă de
- materialul permite realizarea de margini
culori şi nuanţe adecvate pentru colet, zona
subţiri, care se pot finisa şi lustrui, ceea ce la
mijlocie a feţei vestibulare, zona incizală.
ceramică nu este posibil;
Se produce apoi baropolimerizare în
- dacă se face prag, contracţia dăunează
miniautoclav tip Biomat, Biopol, Ivoclar, cu
adaptării corecte la prag, discrepanţa dento-
vapori de apă sau cu glicerină la 6 atmosfere şi
protetică fiind de 200-300 microni (maxim
120 °C, timp de 30 minute. Nu mai este necesară
admis: 100 microni);
lustruirea decât în zonele care necesită retuşare,
- se poate realiza un prag excavat vestibular,
indicate la controlul relaţiilor ocluzale.
din motive fizionomice (grosime).

b) Prepararea cu prag (Gali, Găucan,

Coroane integral polimerice (altele
Rîndaşu)
decât cele acrilice)
Argumente:
Se realizează din răşini compozite,
- numai grosimea de 1 mm îndeplineşte
polisticle şi ceromeri.
cerinţele estetice;
Avantaje:
- numai grosimea de 1 mm reduce elasti-
- scurtarea timpului de lucru (tehnica de
citatea, împiedicând astfel eventualele
modelare strat cu strat);
descimentări;
- evitarea unor eventuale erori din timpul
- sprijinul pe prag previne efectul de ic;
machetării şi ambalării;
- permite înscrierea coroanei în perimetrul
- adaptarea marginală îmbunătăţită;
normal al dintelui (evită supra- conturarea);
- conturarea corectă a punctelor de contact.
- previne inflamaţiile parodontale date de
Bontul dentar va fi preparat ca pentru
marginile groase, largi sau lungi ale co-
coroanele de acoperire, asigurând un spaţiu de
roanelor fără prag;
1 , 5 - 2 mm la nivelul marginii inci- zale şi a
- prepararea pentru coroana definitivă (când
feţelor ocluzale, respectiv 1,2 mm la nivelul
ele sunt provizorii) se face cu prag;
feţelor axiale V şi L.
Amprentarea - se face ca pentru alte
în zona cervicală se va prepara
coroane.

218
aprox. 0,8 mm, limita de preparaţie fiind sub - Duritate scăzută (de 3 ori < dentina);
formă de prag escavat (nu se realizează - Rezistenţă la încovoiere, abrazie, com-
preparare tangenţială, materialele fiind casante presie, tracţiune = scăzute;
în strat subţire). - Toxicitate ridicată a monomerului rezidual.
Cimentarea se va face de preferinţă prin Toate aceste caracteristici -> utilizare în
fixare adezivă. protezare provizorie
Avantajele coroanelor din răşini com-
pozite: 2. Răşini diacrilice compozite
- Estetică bună, nuanţarea culorilor; (RDC)
- Preţ de cost scăzut faţă de cele ceramice; Au în compoziţie:
- Adaptare marginală bună; - Faza organică (continuă) conţine mo- nomeri

- Nu produc uzura antagoniştilor. de bază cu 2 grupări funcţionale metacrilice

(bis- GMA, UDMA = uretan- dimetacrilat) şi
Dezavantaj: monomerii de diluţie;
- Nu există o experienţă de lungă durată în - Faza anorganică (discontinuă, de umplutură)
privinţa menţinerii în timp a stopurilor determină îmbunătăţirea proprietăţilor
ocluzale. mecanice faţă de răşinile acrilice;
Prima substanţă polimerică de tipul PMMA - Agenţii de cuplare a fazei organice cu cea
a fost introdusă în 1937, urmând ca între 1957- anorganică = silanii.
1962 să se introducă prima răşină epoxidică bis- Polimerizarea: auto- sau fotopolimeri-
GMA. zare.
Pentru lucrările integral polimerice se iau Faza anorganică cel mai frecvent folosită
în considerare următoarele materiale: e reprezentată de cuarţ, silicea coloi- dală
1. Răşini acrilice; (pirolitică sau amorfă), sticle pe bază de metale

2. Răşini diacrilice compozite (RDC); grele: Li, Sr, Zn, Sn, BaF2, oxizi, triclorura de

3. Răşini policarbonate; yterbiu.

4. Polisticle = sticle polimerice = cero- Proprietăţile fazei anorganice (răs-

meri; punzătoare de proprietăţile fizico- mecanice

5. Răşini armate cu fibre. îmbunătăţite) sunt:

- natura chimică a componenţilor;
1. Răşini acrilice - caracteristicile fizico- chimice;
Au în compoziţie PMMA şi MMA în - dimensiunile particulelor;
sistemul pulbere/ lichid, materialul fiind obţinut - proporţia în masa totală;
prin auto- termo- sau baropolimerizare. - distribuţia particulelor de umplutură.
Proprietăţile fizico-mecanice - nesa- Proprietăţile fizico- mecanice:
tisfăcătoare; - Coeficient de dilatare scăzut;
- Coeficient de contracţie crescut; - Duritate crescută;
- Coeficient de dilatare termică crescut;

219
- Rezistenţă crescută la comprimare; osos).
- Rezistenţa la încovoiere = scăzută (aprox. 4. Polisticle = sticle polimerice =
egală cu a dentinei); ceromeri
- Rezistenţa la fractură: 0,8 Mpa; Au fost introduse recent în medicina
- Rezistenţa la oboseală creşte odată cu dentară, fiind obţinute prin modificarea RDC-
conţinutul de umplutură. urilor clasice în toate cele 3 componente:
Deşi proprietăţile optice sunt bune, RDC - Componenta organică: s-au utilizat mo-
prezintă parametri de rezistenţă mecanică nomeri de bază care permit o reticulare
neadecvaţi pentru lucrări integral polimerice de maximă, obţinându-se structuri mai dense,
durată. cu contracţie şi absorbţie de apă scăzute;
- Componenta anorganică: sub formă de silice
3. Răşini policarbonate reologică şi bariu- alumino- silicatică, fin
Sunt polimeri semicristalini, utilizaţi la măcinată, în procent mărit până la 70-85%;
realizarea coroanelor provizorii prefabricate şi a - Agenţi de cuplare: proces de silanizare
bracket- urilor ortodontice. îmbunătăţit.
Varianta cunoscută sub numele de Aceste materiale cu performanţe ase-
policarbonat-dimetacrilat (PCDMA), care se mănătoare ceramicii în privinţa rezistenţei la
prezintă în stare fluidă putând polimeri- za prin abrazie, biocompatibilităţii şi stabilităţii coloristice
sistem auto- termo- sau foto, prezintă avantajele: au o duritate şi rigiditate mai scăzute.
- Rezistenţa la încovoiere de 3 ori > ca RDC); Din aceste sisteme fac parte:
- Rezistenţa la fractură cu 55% > ca RDC; ■ARTGLASS
- Rezistenţa la şoc de 9 ori mai bună ca a ■ BELLEGLASS HP
RDC; ■GRADIA
- Coeficienţi de contracţie şi dilatare scăzuţi; ■ SIMPHONY
- Stabilitate cromatică foarte bună; ■ CRISTOBAL +
- Absorbţie de apă foarte scăzută; în scopul utilizării acestor polimeri pentru
- Prezintă adeziune chimică. restaurări integral polimerice, s-a trecut la
Aceste calităţi au fost îmbunătăţite prin armarea cu fibre, obţinându-se răşini armate cu
adăugare de particule de sticlă bariu- bor- fibre.
silicatică, obţinându-se compozitul CONQUEST
cu duritatea asemănătoare dentinei şi viteza de 5. Răşini armate cu fibre
abrazie asemănătoare smalţului. Fibrele pot fi de sticlă, de carbon, de
Indicaţie: suprastructuri pe împlânte kevlar, de polipropenă.
(scăderea şocului transmis substratului Răşinile armate cu fibre (FRC=fiber
reinforced composite) au o rezistenţă mare

220
la încovoiere, fiind destinate realizării in- mată din bis- GMA, UDMA, Decandiol-
frastructurii lucrărilor protetice. DMA.
Acestea vor fi placate ulterior cu o răşină - Acest compozit asigură aspectul estetic şi
de placare. Au apărut astfel sistemele integral rezistenţa la abrazie asemănătoare
polimerice duale: smalţului.
a. Sistemul Targis- Vectris (Ivoclar) - Vectris, destinat infrastructurii, este o FRC.
Utilizează 2 tipuri de răşini compozite moderne: Fibrele de sticlă folosite la armarea
- Targis, destinat placării = ceromer cu 80% compozitului îi cresc rezistenţa la încovoiere.
umplutură anorganică, dimensiunea Se fabrică în 3 variante, cantitatea de fibre
particulelor alcătuite din sticlă de bariu, silice de sticlă înglobată fiind proporţională cu
pirolitică şi oxizi, fiind micronică şi solicitările mecanice la care e supus:
componenta organică for

VECTRIS DESTINAŢIA Cant. de FIBRE

Single Infrastructură coroană unidentară 45%
Pontic Infrastructură corp punte 50%
Frame Infrastructură elemente de agregare 65%

între cele 2 componente ale sistemului se Frame şi se polimerizează din nou în cuptorul VS
stabileşte o legătură chimică, având la bază faza -1.
organică comună ambelor componente Urmează placarea infrastructurii cu
(compuşi metacrilici) şi agentul de legătură ceromerul Targis, folosind pentru fotopoli-
(silanul). merizarea fiecărui strat de ceromer, lampa
Se stabilesc 2 tipuri de legături: Targis-Quick.
- Matrice Vectris - matrice Targis; La sfârşit se face o termopolimerizare în
- Fibre Vectris - silan - matrice Targis. cuptorul Targis- Power.
Pentru realizarea unei punţi cu sistemul
Targis - Vectris se modelează din ceară macheta b. Sistemul Sculpture-Fibrekor (Jeneric)
viitorului corp de punte, a cărui formă se - Sculpture = răşina de placare, are la bază o
înregistrează în cheie de silicon. răşină policarbonată la care s-a adăugat o
Se elimină ceara şi se introduce răşina umplutură anorganică din particule de sticlă
Vectris - Pontic, polimerizându- se prin bariu- bor- silicatică (asemănătoare cu
fotopolimerizare în vid. CONQUEST).
Infrastructura corpului de punte astfel - Fibrekor = răşină pentru infrastructură -
obţinută se solidarizează cu cea a elementelor foloseşte un procedeu special de
de agregare obţinute din Vectris - preimpregnare a fibrelor cu răşină.

221
 Indicaţiile sistemelor integral polime- rice: indicaţii comune (nu toate), dar având avantaje
faţete, inlay, onlay, coroane de înveliş, punţi în plus.
frontale şi laterale (max. 3 elemente), punţi
adezive, suprastructuri pe împlânte, etc. Avantajele faţetării
- estetice: reabilitează fizionomia;
- biologice - mai conservative, mai puţin
invazive, datorită preparării mai reduse şi
FAŢETAREA DINŢILOR contactului mai redus cu parodonţiul;
Termeni anglo-saxoni: Veneering, Por- - pericol mai mic pentru pulpă;
celain veneers, Porcelain laminates, Facial - funcţional: nu modifică ghidajul anterior;
veneers. - mecanic: pericol mai mic de a reduce
Termeni germani: Verblendung, Kera- rezistenţa dintelui;
mikfacetten - ergonomie: timp mai redus de lucru;
Termen francez: Maquillage. - economic: mai ieftine pentru pacient.

Definiţie Dezavantajele faţetării

Faţetarea este o tehnică recentă în - cer o bună manualitate (modelare, îmbinarea
medicina dentară, prin care se tratează unele culorilor);
afecţiuni coronare ale dinţilor naturali vizibili. Ea - finisarea e imperfectă;
constă în fixarea cu tehnici adezive, pe feţele - deteriorarea posibilă: alterarea culorii,
vestibulare preparate, a unor faţete fizionomice desprinderea;
realizate de medicul dentist sau de către - vizibilitatea joncţiunii dento-protetice;
tehnicianul dentar. - pot produce gingivite.
Prin unele similitudini cu onlay-ul Majoritatea acestor dezavantaje sunt însă
(acoperire parţială), aceste faţete le putem proprii metodei directe de realizare a faţetării
considera ca fiind coroane fizionomice parţiale (prima apărută, inspirată din tehnica obturaţiilor
(1/4) (partial coverage esthetic restorations). cu compozite), care este din ce în ce mai mult
La onlay - care este o proteză fixă înlocuită cu metoda indirectă, mult superioară.
unidentară metalică, se prepară mai multe feţe,
Indicaţiile faţetării
cele nevizibile ale unui dinte integru, dar care are
- discromii: - după tratamente cu tetraciclină;
de obicei un spaţiu edentat adiacent.
- fluoroza - prin cauze alimentare;
Dimpotrivă, pentru faţetare - se prepară
- vârsta;
doar o faţă, cea vizibilă, a unui dinte afectat, care
- dinţii depulpaţi;
are însă dinţii adiacenţi prezenţi. Faţetarea este
- fisuri în smalţ, fracturi mici (“aşchieri” ale
deci o alternativă modernă la coroanele estetice,
smalţului);
înlocuindu-le cu succes în multe situaţii, având
- eroziuni dentare superficiale;
multe

222
- malpoziţii (oropoziţii, dinţi rotaţi); Se indică realizarea modelelor de studiu
- corectarea diastemei; şi chiar a unor fotografii color (Ben- Amar), care
- refacerea morfologiei incisivilor nanici (de vor fi utile tehnicianului pentru modelare şi
obicei incisivii laterali superiori); realizarea culorii şi ca document medico-legal.
- dinţii hipoplazici sau decalcifiaţi.
Alegerea culorii
Contraindicaţiile faţetării Este o etapă importantă, căci de ea
- igienă bucală precară; depinde rezultatul imediat al procedeului (cel “în
- respiraţie bucală, care favorizează de- timp” depinde de calitatea fixării). Se
punerea de “salivă uscată” pe coletul dinţilor, procedează ca şi la coroanele fiziono- mice.
producând şi întreţinând gingivi- te; După ce s-a realizat faţeta, este extrem de greu
- dentina liberă pe o suprafaţă mare a se mai modifica culoarea. în caz de discromii
(adezivitate redusă, toxicitatea gravării şi accentuate, va trebui realizată o faţetă mai
fixării, dacă nu este corect protejată); groasă, deci necesită prepararea mai
- vestibulo-poziţii: ele necesită o preparare accentuată, impunând uneori depulparea.
accentuată, până la dentină;
- leziuni coronare medii şi extinse (prin carii, Prepararea dintelui
fracturi, eroziune etc.); Tratamentele anterioare dacă există, cu
- ocluzii nefavorabile (cap - la - cap, adâncă); inlay sau folii de aur, obturaţii din amalgam sau
- bruxism. silicate, se înlocuiesc cu material compozit sau
Adezivele recente, de excelentă calitate şi glassionomer, pentru a fi compatibile cu agentul
unele restricţii respectate de pacient, pot elimina de fixare.
aceste ultime contraindicaţii. Vestibular, se prepară în medie 0,5 mm,
dar prepararea de obicei este mai redusă spre
cervical (0,3 mm) şi mai accentuată spre incizal
EXAMINAREA PREOPERATORIE (0,75 mm), deoarece şi smalţul este mai subţire
Este necesară o studiere atentă a dintelui spre colet. O altă raţiune pentru această
susceptibil a fi faţetat, pentru a cântări corect preparare inegală este faptul că spre gingival se
dacă faţetarea este indicată sau contraindicată. aplică culori mai închise, iar spre incizal mai des-
Dacă este indicată, se explică pacientului pe chise (zona cu culori mai deschise a faţetei
scurt în ce constă această tehnică recentă, trebuie să aibă grosime mai mare în cazul
modernă, avantajele ei. El trebuie prevenit că discromiilor accentuate, pentru a le putea
este posibilă o discretă supraconturare (la masca).
tehnica indirectă), că există şi unele insuccese Grosimea preparării depinde şi de metoda
(mai ales la metoda directă), dar se pare că este de realizare: pentru tehnica indirectă se prepară
o procedură de mare succes. 0,30-0,75 mm, dar pentru

223
tehnica directă se prepară mai puţin (0,2-0,3 afara unghiului vizual al privitorului (fig. 9.41 a).
mm). Unii afirmă că dintele nu se prepară, ci doar Acest tip de preparaţie, împreună cu
“se aspreşte”, căci se va pensula un strat subţire pragul cervical juxtagingival, va da feţei
de compozit fotopolimerizabil (când discromia vestibulare preparate o formă de “fereastră” în
nu este accentuată). care, corect executată, se va încastra faţeta
Prepararea urmăreşte configuraţia feţei ceramică. Se indică la dinţii cu margini incizale
vestibulare, deci curburile (convexităţile) mai groase. Riscurile de deteriorări produse de
gingivo-incizale şi mezio-distale. marginile incizale ale dinţilor inferiori în incizie
Proximal: prepararea se face cu (cap-la-cap) sunt nule.
atenţie pentru a nu afecta dinţii adiacenţi, până b) Preparaţia se extinde până la marginea
la punctul de contact, în vederea mascării incizală (fig. 9.41 b). Se recomandă la incisivii cu
joncţiunii dinte-faţetă. Separaţia nu se face nici margini incizale subţiri, înguste. Există deci
cu disc, nici cu freză, ci doar cu benzi abrazive unele riscuri.
fine, în vederea aplicării matricei (absolut c) Faţeta va reconstitui (acoperi) şi
necesare). marginea incizală, preparaţia terminându- se net
Incizal: (prag), dar nu în zona contactelor centrice cu
- pentru metoda directă, marginea in- cizală marginile incizale ale antago- niştilor (fig. 9.41 c).
rămâne îndemnă, nepreparată, faţeta Este indicată mai ales la cei cu ocluzie deschisă,
compozită aplicându-se strict pe faţa caz în care se pot repara şi fracturi mici ale
vestibulară. unghiurilor sau marginii incizale.
- pentru metoda indirectă, sunt trei posibilităţi
(fig. 9.41):
a) Preparaţia feţei vestibulare se opreşte
la 0,75 mm de marginea incizală, într-o poziţie
unde lumina este reflectată în

La colet. - se realizează un prag oblic 0,3 mm, juxtagingival. Plasarea lui

sau excavat, (chamfer), lat de aproximativ subgingivală nu ar permite o bună izolare

224
(cu diga), uscare, adaptare şi prelucrare finală, se strânge pe coletul dentar, izolând dintele atât
prelucrare absolut necesară pentru prevenirea de secreţiile gingivale (salivă, sânge, lichid
placofiliei şi gingivitelor consecutive. Plasată sulcular), cât şi de aerul expirat, care prin
supragingival, joncţiunea faţetă-dinte ar fi umiditatea lui poluează suprafaţa gravată acid,
vizibilă, inestetică. reducând calitatea fixării.
“Gravarea acidă” constă în crearea pe
cale chimică a unor microretenţii în smalţ, care
METODA DIRECTĂ DE FAŢETARE: să se adauge la retenţiile (asperităţile) realizate
Constă în realizarea sau aplicarea fa- prin preparare (fig. 9.42).
ţetelor imediat după prepararea dintelui şi se “Atacul acid” trebuie realizat numai asupra
poate face printr-o “furniruire” cu materiale smalţului şi este mai eficient asupra smalţului
compozite, sau prin adaptarea şi fixarea, (tot cu mai profund, deci prepararea stratului superficial
tehnici adezive), unor faţete prefabricate. de smalţ, mai rezistent la atacul acid, ar
a) Faţetarea directă cu răşini compozite îmbunătăţi fixarea adezivă. Dacă există
- de tipul celor folosite la obturaţiile fizionomice suspiciunea prezenţei unor zone de dentină
moderne. La început au fost folosite cele de tip descoperită, ele se pot evidenţia uşor cu “dentin-
“pastă-lichid” sau “pas- tă-pastă”, dar în prezent
detektor-gel” - care colorează în roşu aprins
se utilizează numai cele fotopolimerizabile, care
numai aceste zone şi se spală apoi uşor. Zonele
oferă mai multă comoditate (timp) şi precizie în
de dentină descoperite trebuie acoperite apoi cu
mo- delare-ajustare.
agent de cuplare dentinar, înaintea gravării
Pentru a oferi şanse maxime de reuşită, se
(“dentin-protector”), sau cu ciment ionomer de
recomandă diga (rubberdam, kofferdam), o folie
sticlă fotopolimerizabil.
de cauciuc perforată, al cărei orificiu

smalţ smalt gravat + liant adeziv

Fig. 9.42.

Pentru “gravare” se foloseşte acid fosforic tru 60-90 secunde cu ajutorul unui bulete de vată
37% sub formă lichidă, dar mai bine (pentru a nu sau burete, sau cu pensule fine. Dacă nu s-a
curge şi pentru vizualizare) sub formă de gel aplicat diga, se protejează dinţii adiacenţi cu
colorat. Se aplică pen straturi de ceară şi se

225
aplică un şnur de bumbac intrasulcular cu rol Eventuala prelucrare se face sub jet de
antipoluant. apă, altfel se produc modificări nedorite ale
Se spală apoi cu jet de apă 30 secunde, culorii.
pentru a îndepărta atât acidul, cât şi gelul, căci Avantajele metodei directe:
matricea lui de hidroxiceluloză ar slăbi, sau chiar - se realizează într-o singură şedinţă;
compromite, fixarea adezivă. Bratu recomandă - culoarea poate fi realizată gradat;
spălare şi cu hipoclorit de sodiu 5%, apoi iar cu - suprafaţa este netedă şi se mai netezeşte
apă. Se usucă cu jet de aer cald; suprafaţa prin utilizare;
gravată trebuie să aibă un aspect alb, de - se poate reface (repara) uşor;
zăpadă. - este ieftină.
întrucât jetul de aer poate conţine resturi Dezavantajele metodei directe:
de apă şi ulei, care poluează suprafaţa gravată - aspectul estetic nu este întotdeauna redat
şi compromite îmbinarea adezivă, se utilizează corect (formă, culoare, luciu);
şi agenţi de uscare (drying agents), ca de - deteriorări mai frecvente.
exemplu: n -butanol, etanol, cloroform, acetonă,
b) Metoda directă cu faţete prefabricate
eter etilic, etc., care se evaporă rapid. Se aplică
Ca şi precedenta, este o metodă care nu
o matrice de celuloid pe feţele mezio-oro-distale;
a dat bune rezultate în timp.
se pensulează apoi suprafaţa gravată cu un strat
S-au fabricat faţete de forme, mărimi şi
de agent de cuplare (dentinar sau de smalţ)
culori diferite, din poli metacrilat de metil, pe cale
fotopolimerizabil. Surplusul este îndepărtat cu un
industrială.
jet fin de aer.
Din trusa firmei producătoare se alege una
Când este necesar un opacifiant, se aplică
de morfologie (lungime, lăţime) şi culoare
în strat subţire (uneori două-trei straturi
adecvată şi se adaptează pe dinte (sau pe
succesive) şi va fi şi el tratat 60 de secunde cu
model) prin preparare din faţa internă, şi prin
fascicolul luminos. Se aplică, apoi cu o pensulă
încălzire şi presare. Se fixează apoi pe dintele
sau cu o spatulă de plastic, pasta compozită a
preparat tot prin tehnica adezivă (Christensen).
viitoarei faţete şi se fotopolimerizează cu lampa
Avantaje:
de halogen sau ultraviolete. La nevoie se poate
- necesită doar o şedinţă;
face o fotopolimerizare tip “sandwich”,adică strat
- culoarea este adecvată;
cu strat.
- luciul este perfect.
Pentru compozitele autopolimerizabi- le
Dezavantaje:
(pastă-lichid, pastă-pastă), există confor-
- se poate dezlipi;
matoare transparente, prefabricate. Necesită
- apare cu timpul o coloraţie la joncţiunea
atenţie să nu rămână bule de aer înglobate.
faţetă-dinte.

226
 METODA INDIRECTĂ DE FAŢETA- zile. Dacă nu are retenţie, se poate face o
RE gravare acidă pe o zonă redusă a smalţului. Se
Constă în realizarea faţetelor în laborator,
va îndepărta uşor prin desprindere cu un
pe modelul obţinut prin turnarea amprentei.
instrument ascuţit.
Dezavantajul constă în faptul că necesită două
şedinţe. Proba faţetei (realizată prin ambalarea
a) Faţete din materiale acrilice: - rea- machetei şi turnare - tehnica Dicor sau injectarea
lizate cu tehnica de confecţionare a unei ceramicii - tehnica Empress) constă în :
coroane de acrilat (termopolimerizare), adaptate - Verificarea extraorală - pe model: se
pe dinte, mai exact decât metoda precedentă, controlează integritatea, adaptarea marginală,
dar cu aceleaşi defecte. conturarea vestibulară. Pe faţa externă este
b) Faţete din compozite (ex. Isosit), care glazurată, pe cea internă este tratată (gravată)
fac priză prin activator, la căldură sau la lumină. cu acid hidrofluoric 7%, în vederea creării de
Deci nu le realizează medicul pe dinte, ci retenţii pentru fixarea adezivă;
tehnicianul pe model, iar medicul le fixează prin - Verificarea intraorală: faţeta fiind foarte
tehnica adezivă. fragilă se va manevra cu multă atenţie cu pense
c) Faţete din ceramică speciale cu bumbac. Umectată cu apă pe faţa
- Este tehnica ce a înlocuit aproape total pe internă, faţeta se aplică pe dinte, de care “aderă”
cele precedente. Se amprentează dintele prin pelicula de apă. Se controlează adaptarea
preparat vestibular pe o adâncime de 0,3- marginală, conturul marginal, culoarea. Când
0,75 mm în smalţ. sunt mai multe faţete, se va preciza acum care
- Amprentarea trebuie să fie precisă şi este cea mai bună ordine de aplicare, căci fixa-
exactă. Se aplică un şnur intrasulcular, mai rea lor definitivă se va face pe rând, câte una;
ales când preparaţia este discret - Testarea compozitului de fixare. Fa-
subgingival. Dintele trebuie să fie curat şi ţeta ceramică este subţire şi monocromati- că.
uscat. Amprenta va fi arcadică, cu materiale Nuanţele diferite necesare spre colet şi incizal
siliconate (unul vâscos şi unul fluid). Modelul vor fi obţinute fie prin culori diferite ale
se toarnă din gips extra- dur. Uneori este compozitului de fixare (întâi se testează), fie prin
necesar şi model antagonist. “pictarea” faţetei.
- Protecţia preparaţiei, faţetarea provizorie. Se curăţă faţa internă a faţetei cu acid
La dinţii vitali preparaţi poate apare o fosforic 37%, timp de 60 de secunde, se spală,
sensibilitate dureroasă la agenţi termici. Aceştia, se usucă, apoi se pensulează cu un strat fin de
precum şi la pacienţii cu pretenţii estetice agent silanic de cuplare (liant adeziv). Se lasă să
deosebite, necesită o restaurare provizorie. Se se usuce tot 60 de secunde apoi se testează
realizează o faţetare directă, cu compozit, fără adezivul opac
agent de cuplare sau gravare acidă, care de
obicei rezistă 5-10

227
fotopolimerizabil, cu care se va face fixarea aplicat intrasulcular pentru izolare şi dilatare, va
definitivă. De obicei spre colet se folosesc culori permite ca manopera să nu lezeze parodonţiul.
mai închise (galben sau maro), iar spre incizal Freza se va menţine puţin oblic, pentru a nu
mai deschise, mai albastru. afecta glazurarea feţei vestibulare. Se va face
Aplicându-se pe dintele negravat şi fără finisarea şi în zona incizală, apoi se lustruiesc
fotopolimerizare în această fază de testare, la toate zonele ajustate cu discuri de hârtie sau cu
nevoie se poate schimba adezi- vul-opac până vârfuri de gumă moale. Când s-a reconstituit şi
ce obţinem rezultatul dorit. marginea incizală, se verifică şi ghidajul anterior
- Fixarea definitivă. Se îndepărtează (propulsia şi poziţia de cap-la-cap).
faţeta de pe dinte şi compozitul testat este şters - Verificarea adaptării şi finisării: se face
cu bulete de bumbac. Se face gravarea acidă a cu sonde fine, iar proximal cu fire de mătase,
smalţului dintelui ca la metoda directă. Se aplică care trebuie să alunece, să nu agaţe. Nişa
compozitul de culoarea aleasă, în strat suficient parodontală trebuie să fie liberă, punctul de
pe faţa internă a faţetei, un compozit înalt saturat contact cvasinormal.
(deci nu unul convenţional), care fiind mai
vâscos, va permite îndepărtarea excesului cu Recomandări pentru pacienţi:
uşurinţă, înainte de fotopolimerizarea completă. - timp de 24 de ore să nu consume alcool, să
Diga şi matricea de celuloid vor contribui la nu facă duşuri bucale medicinale;
prevenirea gravării dinţilor adiacenţi şi uşurează - să evite pastele de dinţi şi soluţiile
finisarea proximală. Prin presarea faţetei cu suprafluorurate (care ar dăuna luciului
pulpa degetului şi vibraţii uşoare, se încadrează glazurii);
faţeta în conturul dorit, se face o fotopolimerizare - să evite incizia alimentelor dure;
de 10 secunde, apoi se îndepărtează surplusul - să elimine obiceiurile vicioase de a interpune
de material: incizal, proximal şi cervical. obiecte dure între dinţi (creion, pipă, cuiele
Fotopolimerizarea completă se face ori în 60 de tapiţerilor etc.);
secunde, ori mai bine de 3 ori câte 40 secunde, - să avertizeze pe alţi medici dentişti, la
în cele trei zone: gingivală, mijlocie şi incizală. nevoie, de existenţa faţetelor.
Când stratul de opac folosit (sau faţeta) este mai Concluzie: prin progresele tehnicii
gros, se dublează timpul şi se poate completa adezive, faţetarea ceramică înlocuieşte cu
40-60 de secunde şi dinspre oral. succes, în multe cazuri, coroanele de înveliş
- Finisarea - este necesară pentru a fizionomice sau semifizionomice.
preveni interferenţele cu cele adiacente ce
urmează a se fixa. Interdentar se face cu benzi
abrazive fine, iar gingival, cu freze diamantate COROANELE MIXTE
efilate, cu granulaţie fină şi foarte fină. Scoaterea Generalităţi
şnurului care a fost Definiţie: sunt proteze fixe unidentare de
acoperire totală, formate dintr-o componentă
metalică şi una fizionomică, (ce o

228
acoperă parţial sau chiar total pe cea metalică), pe dinţi în oropoziţie, pentru alinierea lor
ele îmbinând avantajul principal al coroanelor de estetică (necesită preparare vestibu- lară
înveliş metalice, rezistenţa, cu avantajul estetic minimă, sau chiar fără preparare
al celor fizionomice. vestibulară);
Alte denumiri: ca element component al unor aţele (şine) de
- coroane semifizionomice imobilizare a dinţilor parodontotici;
- coroane metalo-ceramice pentru ancorarea unor proteze mobili- zabile,
- coroane metalo-acrilice mai ales ca suport pentru culise; pe dinţi
- coroane metalo-polimerice inapţi pentru pragul lat cerut de coroana
- limba franceză:
ceramică (incisivi inferiori, incisivi laterali
s couronne avec incrustation
superiori); element component al coroanelor
vestibulaire
de substituţie din două piese: reconstituire
s couronne ceramo-metalique
corono-radiculară turnată + coroana mixtă,
- limba germană: s
care sunt preferate clasicelor coroane
Facettenkrone s
Richmond, putând fi ablate la nevoie.
Verblendkrone
- limba engleză:
Contraindicaţii:
s porcelain - fused - to - metal - crown s
pe dinţi scurţi, cu retenţie redusă; pe dinţi cu
metal - ceramic crown v' metal - polymeric
distrucţii mari (contraindica- ţie temporară,
crown
până la realizarea unui dispozitiv corono-
radicular); la tineri sub 20 de ani, din cauza
Indicaţii: Se poate afirma cu certitudine,
camerei pulpare mari.
de la bun început, că aplicarea coroanelor mixte
este una din cele mai frecvente soluţii protetice
Dezavantaje:
la ora actuală, atât sub formă de proteze
pretind preparări accentuate ale feţei
unidentare, cât şi ca retentori pentru punţi:
vestibulare, în special (şi ocluzale deseori),
- pe dinţi cu afecţiuni coronare: carii, fracturi,
unde se aplică şi stratul fizionomie, peste
displazii, discromii, etc. care nu mai
scheletul metalic. Aceste preparări
beneficiază de metoda reconstituirii sau
accentuate pot periclita pulpa, impunând
faţetării;
uneori (sau deseori) biopulpectomii
- ca element de agregare pentru punţi
prealabile cu armare (sau reconstituire)
(retentori), chiar şi pe dinţi integri;
corono-radiculară, sau necesitând
- cu precădere pe dinţii frontali şi premo- lari,
biopulpectomii ulterioare din cauza
dar tot mai frecvent şi pe molari;
complicaţiilor.
- în ocluzii adânci, unde coroanele fizio-
nomice nu rezistă (cele de porţelan se
fracturează, cele de acrilat se perforează);

229
- au retentivitate mai redusă din cauza Prima coroană mixtă realizată de Weiser
preparării accentuate impuse (scurtare, era o coroană turnată din aur, cu o faţetă
reducerea circumferinţei); vestibulară prefabricată din porţelan. Numele de
- deseori sunt supraconturate, mai ales când “coroană Weiser” s-a extins apoi şi la cele
se păstrează vitalitatea dintelui, deci nu se metalo-acrilice, apărute deja în perioada 1936-
poate face preparare reduc- ţională 1940, odată cu primele produse din polimetil-
suficientă; metacrilat (Palapont, Paladon). S-au căutat

- pot afecta parodonţiul marginal prin margini mereu sisteme de ameliorare a fixării acrilatului
pe metal. Sistemul de retenţie „perlat” a dat
groase, supraconturate, când pragul nu s-a
rezultate acceptabile şi se foloseşte mult în
putut realiza suficient de lat;
prezent în ţările (şi la noi) unde metalo-ceramica
- cele metalo-ceramice sunt scumpe;
modernă, cu porţelan ars pe metal pătrunde
- cele metalo-acrilice suferă frecvent de-
încet, din cauza costurilor ridicate.
teriorări ale componentei fizionomice: uzură,
Apariţia între anii 1966-1975 a aliajelor
fisurări, fracturări, desprindere, discromie.
speciale nobile (seminobile), şi apoi inoxidabile,
Deşi dezavantajele enumerate sunt
destinate exclusiv tehnicii metalo-ceramice, a
numeroase, CM sunt impuse de un avantaj
înlocuit total în ţările avansate coroanele metalo-
evident: îmbinarea rezistenţei scheletului metalic
acrilice.
cu estetica componentei nemetalice. Dar, aşa cum arată prof. Bratu în cartea sa
despre coroana mixtă, „competiţia dintre polimeri
Scurt istoric
şi ceramică”, câştigată la un moment dat de
Oricare tip de coroană mixtă are o
metalo-ceramică, s-a reluat în anii ’80, când apar
componentă (schelet) metalică din diverse aliaje,
noi tipuri de răşini diacrilice compozite, care pot
conform evoluţiei tehnologice, şi o componentă
fi utilizate la confecţionarea componentelor
fizionomică, care acoperă cel puţin faţa
fizionomice ale coroanelor mixte. A apărut în
vestibulară, dacă nu mai multe, sau chiar pe
acest fel denumirea de coroane metalo-
toate.
polimerice (coroane metalo- plastice).
Sistemele de îmbinare (retenţia) dintre
Reapariţia răşinilor în realizarea co-
cele două elemente, care a fost şi este principala
roanelor mixte se explică prin preţul de cost mai
problemă a coroanelor mixte, cât şi numărul de
redus decât al ceramicii, prin tehnologia mai
feţe acoperite cu material fizionomie, au impus
simplă a multora din aceste tehnici, prin
diferite tipuri, denumite de obicei după numele
eliminarea deficienţelor coroanelor metalo-
celui care le-a imaginat: Weiser, Mathe, Drumm,
acrilice.
Weber, Kennedy, Belkin etc. Majoritatea sunt
Astfel în Germania în 1990, 42% din
abandonate, împinse în istorie de metalo-
coroanele mixte erau deja metalo-polimerice
ceramica modernă, şi recent, de noul val al
(Bratu) şi procentajul va creşte prin
placării componentei metalice cu răşini din noile
perfecţionarea tehnicilor de fixare compo- zit-
generaţii (diacrilice compozite).
metal, a calităţilor mecanice (rezistenţă) şi
estetice.

230
 Clasificarea coroanelor mixte s cu căldură umedă şi presiune; s cu
Ţinând cont de cele expuse mai sus, căldură uscată; s fotopolimerizare; s
facem o clasificare a coroanelor mixte, folosind fototermobaropolimerizare
ca şi criteriu tipul de material fizionomie utilizat,
precum şi procedeul tehnologic de realizare a
componentei metalice, respectiv a celei estetice. PREPARAREA DINŢILOR PENTRU
Dorim să precizăm că există şi alte criterii COROANE MIXTE
de clasificare a coroanelor mixte (ex. după Generalităţi
modalitatea de legare a componentei fizionomice în principiu, în zonele acoperite numai cu
de cea metalică, după aspect etc.), pe care însă metal, prepararea se face ca pentru coroana
nu le vom prezenta aici, ci vom face referire la metalică, inclusiv pragul, deci prepararea strict
ele în cursul subcapitolelor care urmează în necesară deretentivizării şi paralelizării cu
expunere. celălalt stâlp de punte, când coroana va fi
a) După materialul din care se reali- retentor, iar pragul va fi îngust şi înclinat, sau
zează componenta estetică : excavat. în zonele care vor fi acoperite cu
- coroane mixte metalo- ceramice ambele straturi (metal + componentă estetică) va
- coroane mixte metalo- polimerice:
fi necesară o preparare mai accentuată.
i. metalo - acrilice
Ordinea de preparare a feţelor diferă de
ii. metalo - diacrilice (compozite)
la autor la autor, prima fiind pentru cei mai mulţi
b) După procedeul de realizare a
marginea incizală, iar pentru alţii, feţele
componentei metalice :
proximale sau faţa vestibulară. Desigur că
- prin turnare:
întotdeauna ultima fază este verificarea şi
s din aliaje nobile
finisarea pragului şi a bontului în general.
s din aliaje nenobile
Există, aşa cum s-a văzut şi la prepararea
s din titan pur sau aliaje de titan
pentru coroana metalică, argumente pentru
- prin ambutisare (ştanţare) = abandonată;
fiecare succesiune a timpilor de preparare:
- prin sinterizare;
- reducând întâi din marginea incizală, se
- prin ambutisare şi sinterizare (tehnica
uşurează prepararea feţelor axiale, de-
foliilor);
venind mai puţin înalte;
- prin galvanizare;
- începând cu feţele proximale, mai ales prin
- prin frezare computerizată.
separarea cu discuri monoactive, se reduce
c) După procedeul de realizare a riscul de a prepara accidental dinţii
componentei fizionomice: adiacenţi, în timpul fazelor următoare;
- prin sinterizare; - faţa vestibulară este cea mai importantă
- prin polimerizare: pentru coroanele mixte, de aceea unii (ex.
s termopolimerizare; s clasică Knellesen) încep cu prepararea re-
(căldură umedă);
■s modernă;

231
 ducţională a acesteia, sau numai cu - prepararea jumătăţii gingivale a feţei
realizarea şanţurilor de ghidare a profunzimii vestibulare + realizarea pragului cervical
de preparare şi de prefigurare a formei vestibular;
(curburilor) feţei vestibulare preparate. - prepararea zonelor vestibulare a feţelor
Clasic: exista o fază de „schiţare a proximale, până la 1 mm oral faţă de
pragului”, supragingival, înainte de prepararea punctele de contact;
feţelor vestibulară şi orală (proximal se schiţa cu - prepararea feţei orale + pragul oral +
discul diamantat în momentul separării), prag ce jumătatea orală a feţelor proximale;
se definitivează şi înfundă după adaptarea - verificarea, finisarea, bizotarea pragului.
inelului de cupru (Ene, Prelipceanu).
Această ordine de preparare este ac-
Modern: toate feţele (inclusiv cele
ceptată de Rosenstiel, Borel şi mulţi alţii,
proximale) se prepară cu freze diamantate, iar
eventual cu mici modificări.
prepararea feţelor vestibulară, ocluzală
Marginea incizală: se reduce 2-3 mm,
(marginea incizală) şi orală se bazează pe
realizând întâi 1-3 şanţuri de ghidare, ca la
“şanţuri de ghidare” (orientare).
prepararea pentru coroane fizionomi- ce (fig.
Ordinea de preparare propusă de
9.43). Reducând 2-3 mm, se va putea obţine o
Shillingburg:
- şanţuri de orientare pe faţa vestibulară, margine incizală translucidă, fără metal incizal la
marginea incizală şi faţa orală; coroanele metalo- ceramice (fig. 9.43 b), şi a
- reducerea incizală; unei margini incizale metalice de protecţie, la
- prepararea jumătăţii incizale a feţei ves- cele metalo-polimerice (fig. 9.43 a).
tibulare;

a.
Fig. 143.

232
 Faţa ocluzală: - la molari şi premo- lari, Faţa vestibulară, va fi desigur acoperită
se prepară după unii autori prima, dar este mai întotdeauna de ambele componente, de aceea
bine a se prepara după separare, pentru a nu se va prepara mai mult.
atinge crestele marginale ale feţelor ocluzale ale Se începe cu şanţuri de ghidare a
dinţilor adiacenţi. profunzimii:
Ea se va prepara în funcţie de obiectiv: - 1 şanţ pe mijlocul feţei vestibulare (Jude);
a) când va fi aplicat material fizionomie şi - 3 şanţuri incizo-coletale (Rosenstiel, Bratu);
pe faţa ocluzală, se va prepara 2-2,5 mm, - 3 şanţuri spre colet şi 2 spre incizal
homotetic (fig. 9.43 a); (Shillingburg, Borel);
b) când ocluzal va fi numai metal (fig. 9.43 - 2 şanţuri spre colet şi 1 spre incizal.
b.), ceea ce este obligatoriu la coroanele metalo- Adâncimea lor (a preparării):
acrilice, se va prepara ca pentru coroana - 1,2 mm spre colet;
metalică: - 1,5 mm spre incizal, deci mai mult ca la
- 1,5 mm din cuspizii principali (de spri coroana jacket (Shillingburg).
jin); Bratu indică chiar mai mult (tabelul A).
- 1 mm din cuspizii secundari (de ghidaj). Se utilizează freze diamantate cilindrice
c) preparare combinată (fig. 9.43 b): 2-2,5 sau cilindro-conice, cu vârf corespunzător
mm din cuspizii vestibulari (pentru ambele pragului dorit. Sunt autori (Armând) care prepară
componente), şi doar 1 mm din cuspizii linguali şanţurile de ghidare a preparării cu freze
mandibulari şi 1,5 mm din cei orali maxilari (care diamantate sferice, iar alţii, cu freze roată de
vor fi acoperiţi numai cu metal). dimensiuni mici.
Prepararea feţei ocluzale: este reco-
mandabil a se începe cu şanţurile de ghidare,
descrise la coroana metalică.

Tabelul A.
Adâncimea preparării
Coroană mixtă metalo- Coroană mixtă metalo-
Coroană mixtă CM ceramică CMMC polimerică CMMP

Componenta metalică turnată

0,35 - 0,5 mm 0,25 - 0,4 mm

1 , 5 - 2 mm minim 0,8 mm
Componenta fizionomică maxim 1,5 mm

Dacă faţa vestibulară se va prepara - va fi vizibil, inestetic, stratul opac la co- insuficient:
roanele metalo-ceramice, sau retenţiile,

233
 la cele metalo-acrilice; vestibular şi proximo-oral (fig. 9.45 b).
- se supraconturează coroana (vestibulo-
poziţie iatrogenă, inestetică). Faţa orală - se începe de obicei cu un
Dacă faţa vestibulară se va prepara plat, şanţ de ghidaj.
se poate periclita vitalitatea pulpei dentare. Se prepară: 0,7 mm pentru metal
în final, faţa vestibulară va avea o discretă 1,5 mm, dacă va fi acoperită
convexitate gingivo-incizală (proiectată prin atât cu metal, cât şi cu
realizarea în două planuri a şanţurilor de ghidare ceramică.
a profunzimii) şi o convexitate mezio-distală. Pentru faţa orală, Bratu indică mai puţin:
0,5 mm şi respectiv 1 - 1,2 mm.
Feţele proximate - se reduc 1 mm spre Este de dorit ca ocluzia să fie pe metal,
colet, iar spre incizal, în funcţie de indicele căci dacă se vor face retuşări din porţelan după
mezio-distal, atât cât este necesar pentru ca cimentare, el devine abraziv.
feţele proximale preparate să fie convergente 2- La incisivi şi canini, se creează prin
6° spre ocluzal (incizal), în funcţie de înălţimea preparare două zone, conforme cu morfologia
coroanei (convergenţă cu atât mai redusă, cu cât feţei respective:
bontul este mai scurt, în vederea unei retenţii cât - cingulo-gingivală, paralelă cu faţa
mai bune). vestibulară preparată, în vederea unei bune
Se utilizează fie discul monoactiv, fie retenţii;
tehnica „slice-cut”.
- cingulo-incizală, concavă, necesară
Modern separarea se realizează cu freze
pentru ghidajul anterior sau antero-lateral corect.
cilindro-conice subţiri, pentru turbină sau
micromotor, manevrându-le cu precauţiile Rotunjirea muchiilor - se face moderat şi
adecvate, pentru a nu atinge dinţii adiacenţi. se obţine de obicei simultan cu prepararea
Aceste freze cilindrice realizează la nivelul feţelor.
feţelor proximale o formă specială, necesară
coroanelor metalo-ceramice. Din jumătatea Pragul cervical - se realizează prin
vestibulară a feţelor proximale se prepară mai tehnica modernă, deodată cu prepararea feţelor
mult, în continuarea feţei vestibulare; jumătatea respective, atât ca plasare, cât şi ca formă şi
orală a feţelor proximale se prepară mai puţin, adâncime. în final, el trebuie verificat şi finisat.
similar cu prepararea feţei orale (fig. 9.44). în Lăţimea (adâncimea): mai lat vestibular
acest fel, la zona de trecere între aceste prepa- (deep-chamfer), 1-1,2 mm după Jude şi
rări de profunzimi diferite, apar două “aripioare” Rosenstiel, şi 1,3-1,5 mm după Bratu. Palatinal
(“wing” sau „fiare” - după Shillingburg şi pragul va avea 0,5 mm lăţime.
Rosenstiel). Ele corespund cu pragul de lăţimi Plasarea:
diferite, proximo- - subgingival 0,5 mm în zonele vizibile,
pentru a se ascunde colereta metalică

234
intrasulcular (fig. 9.44 a); excavat (chanfrein, long-chamfer), tipic
- în celelalte zone, mai ales la dinţii cu coroanelor metalice. Bratu atrage atenţia asupra
înălţime adecvată unei bune retenţii, se poate acestei treceri: pragul oral excavat trebuie să
plasa juxta- sau chiar supragingival (fig. 9.44 b). continue bizotarea pragului vestibular, nu pragul
Forma: propriu zis. Acest prag circular format din două
- înclinat (obtuz, în bizou); semicercuri - unul mai lat vestibular şi unul mai
- rotunjit (sfert de arc de cerc sau de îngust oral - este tipic pentru coroanele metalo-
elipsă, chamfer, chanfrein); ceramice (fig. 9.44 şi 9.45 b). Joncţiunea celor
- dublu: rotunjit şi bizotat. două semicercuri corespunde cu “aripioarele”
Pragul mai lat vestibular, se continuă de obicei proximale.
pe feţele proximale cu un prag puţin mai îngust,
apoi oral devine prag îngust,

Fig. 9.44. 1. Pragul oral excavat; 2. Faţa orală; 3. Faţa proximală; 4. Faţa ocluzală; 5. Faţa vestibulară; 6.
Pragul lat vestibular; 7. Bizotarea pragului vestibular; 8. Aripioarele"proximale

a. b.
Fig. 9.45.

235
 Preparări atipice pentru coroane a lui Korber, care are multe caractere comune
mixte coroanelor mixte, dar şi celor fizionomice).
- Preparare tangenţială subgingivală pe După verificarea corectitudinii preparării,
faţa orală, pentru economie mai mare amelo- se face amprentarea şi se realizează protecţia
Prepararea dentinară, la dinţii cu volum mic şi bontului prin coroane provizorii.
pentru o retenţie mai bună. în acest caz, pragul Deoarece unele din etapele următoare de
vestibular se pierde treptat pe feţele proximale. = realizare în laborator a coroanelor mixte diferă
prag semilunar (fig. 9.45 a). Se poate realiza mult, în funcţie de tipul de coroană metalo-
numai pentru coroanele metalo-acrilice. ceramică, metalo-acrilică (clasică) sau metalo-
- Prag proximal asimetric - mai lat pe faţa polimerică, vor fi descrise în continuare separat.
mezială decât pe cea distală, (la canini şi Precizăm de asemenea că, deşi co-
premolari), din motive fizionomice, pentru o roanele metalo-acrilice fac parte din coroanele
grosime mai mare a componentei estetice la metalo-polimerice, având în vedere că încă le
acest nivel. folosim pe scară largă (şi prezintă anumite
- Prag mai lat circular - când se va realiza particularităţi, specifice acrilatelor clasice).
o capă metalică, acoperită pe toate feţele cu
ceramică (prototip coroană DRUMM). Mathe a
încercat în 1953 să adapteze această tehnică COROANELE METALO-CERAMICE
pentru acrilat, peste o capă metalică cu perforaţii, Componenta metalică a lor se realizează
dar fără rezultate care să o impună. Recent s-a în cvasitotalitatea situaţiilor prin turnare, deşi au
reluat această tehnică, dar cu răşini compozite, apărut recent şi alte tehnici, pe care le-am amintit
cu rezultate mai bune. la clasificare.
- Prag orizontal (9(f) vestibular mai lat După cum se va vedea, realizarea
(shoulder, epaulement). Metalul capei se va opri machetei scheletului pentru coroana metalo-
pe prag, la acest nivel (vestibular), şi numai ceramică diferă total de macheta pentru cele
ceramica va realiza închiderea, ca la coroana metalo-polimerice, deşi au şi unele caractere
jacket. Sunt descrise şi metode prin care în 1/3 comune: să se adapteze intim pe bont, să fie
gingivală a feţei vestibulare coroana mixtă să subţiri etc.
aibă numai strat ceramic, ceea ce impune o Modelarea machetei se va face în funcţie
tehnică combinată, de aplicare pe model (bontul de numărul feţelor sau a zonelor acestora, care
mobilizabil) şi a unei mici folii de platină, în zona vor fi acoperite cu materialul ceramic, în funcţie
respectivă. de felul în care s-a făcut prepararea
- Prag excavat îngust circular - indicat la reducţională. Aceasta, la rândul ei, s-a efectuat
persoane tinere şi posibil la coroanele la care în funcţie de situaţia clinică (element unitar sau
ceramica acoperă în întregime metalul, pe toate retentor), topografia pe arcadă şi exigenţele
feţele (tehnica Ceraplatin estetice.

236
 La frontalii superiori, marginea incizală va tul scheletului punţii.
fi numai ceramică, pentru transluciditate (fig.
9.43 0), spre deosebire de cele metalo- Caracteristicile scheletului metalic
polimerice, care au nevoie de protecţie metalică al coroanelor metalo-ceramice:
incizală (fig. 9.43 a). - nu sunt necesare macroretenţii, dimpotrivă

La premolari şi molari, materialul ceramic ele sunt periculoase pentru masa ceramică;
acoperă faţa vestibulară, parţial pe cea mezială - trecerea de la metal la materialul ceramic să
(spre vestibular) şi cuspizii vestibulari (fig. 9.46 nu se facă prin unghiuri ferme, ci prin
b), sau toate feţele (fig. 9.46 a). Important este unghiuri rotunjite;
ca joncţiunea me- tal-ceramică să fie la cca. 2 - capa metalică să fie rigidă, dar cât mai
mm distanţă de contactul ocluzal cu dintele subţire (maximum 0,30 mm), pentru a
antagonist. Când coroana mixtă va fi retentor, asigura o grosime suficientă, şi pe cât posibil
faţa dinspre spaţiul edentat va fi desigur numai egală masei ceramice.
metalică şi se va modela împreună cu res

Când pragul se realizează mai lat (fig. colereta coroanei nu va fi vizibilă, dar va fi 9.47 a) în zona
vestibulară şi subgingival, dificil de amprentat pragul. Este mai bine

237
să se prepare un prag dublu: rotunjit (conge - capacitatea de a produce oxizi necesari
profond, deep chamfer) juxtagingi- val, şi bizotat legăturii metalo-ceramice;
subgingival (fig. 9.47 b), care va ascunde - neutre chimic şi biologic;
colereta intrasulcular. - să nu modifice culoarea porţelanului;
Pe feţele orale, unde estetica nu este atât - să fie ieftine.
de importantă, se poate prepara un prag excavat Aceste aliaje sunt nobile (seminobile) sau
(„long chamfer”), deci cu unghi terminal mai nenobile, în care procentajul diferitelor elemente
verticalizat. Colereta în această zonă va fi mult diferă foarte mult de la un produs la altul. La cele
mai lată (fig. 9.47 nobile, principalul component este aurul (între
c) . Adaptarea cervicală va fi mai bună în 40-86%) sau paladiul (până la 80%). Argintul
situaţiile b, c. (până la 30%, dar de obicei mai puţin 3-20%) şi
platina (5- 12%) sunt întotdeauna al doilea
Aliaje pentru turnarea scheletului component după Au sau Pd. Aliajele nobile mai
coroanelor metalo-ceramice conţin şi cantităţi mici de elemente nenobile:
încercările de a se arde porţelan pe metal indiu, staniu, galiu, cupru, iridiu. în funcţie de
au fost numeroase şi cu multe eşecuri. Despre jocul procentajelor diferă şi calităţile aliajului:
metalo-ceramică se poate vorbi doar după 1962, duritatea (extradur, dur, moale) şi culoarea:
când Weinstein a lansat porţelanul leucitic. S-a galben, alb sau alb-gălbui etc.
constatat că fixarea celor două componente, Aliajele nenobile (NEM) apte pentru
metalică şi ceramică, depinde de calităţile metalo-ceramică au ca şi compuşi de bază
ambelor, că ele trebuie să fie „compatibile”. nichelul, cromul şi cobaltul + cantităţi mici de alte
Aliajele pentru metalo-ceramică trebuie să elemente: fier, molibden etc.
îndeplinească o serie de condiţii: Sunt două grupe principale:
- rigiditate - pentru a permite ca metalul, în - Aliaje Ni-Cr: 60-76% Ni, 12-26% Cr + Mo,
strat subţire (0,2-0,4 mm), să reziste la etc
flexiune, deci să fie neelastice, altfel s-ar - Aliaje Co-Cr: Co 53-63%, Cr 27-32% +
fisura ceramica!; altele
- duritate : să fie rezistente la abraziune, la De curând se studiază aliajele de titan.
forţele masticatorii; Dintre aliaje, unele sunt exclusiv pentru
- compatibilitate între modificările volumetrice metalo-ceramică, altele exclusiv pentru lucrări
ale metalului şi masei de ambalat la turnare, metalo-polimerice, iar unele dintre ele au
şi între cele ale metalului şi ceramicii în destinaţie dublă.
timpul arderilor; Aliajele nenobile sunt ieftine, au o greutate
- posibilitatea de a obţine turnături de precizie specifică mai redusă, conductibili- tatea termică
şi uşor de prelucrat mecanic; de 10 ori mai mică decât a celor nobile. Au
- punct de topire cu 150°-200°C mai ridicat duritate foarte mare (ceea ce este şi un
decât temperatura de ardere a ceramicii; dezavantaj la prelucrarea şi

238
ablaţia ulterioară). Elementele care vor forma vrează împreună aliajul, masa de ambalat şi
stratul de oxizi, necesar legăturii metalo- ceramica, fie că specifică la fiecare dintre ele cu
ceramice, sunt părţi componente ale aliajelor ce produs comercial este compatibil. Este deci
nenobile, pe când la cele nobile aceste elemente importantă respectarea cu acurateţe de către
(In, Sn, Fe etc) sunt adăugate special. Intervalul tehnician, a tuturor instrucţiunilor tehnice, pentru
de topire la aliajele pentru ceramică este între obţinerea rezultatului optim.
1070° - 1400° C, pe când la cele pentru placarea
polimerică este mai mic: 800° - 1200° C. Legătura ceramo-metalică
Denumirea comercială a aliajelor este extrem de Având în vedere că macroretenţiile
variată. utilizate (necesare, obligatorii) la coroanele
Ex. Aliaje nobile: metalo-acrilice nu există aici, dovedindu-se a fi
- Degudent, Degubond, Primallor, contraindicate, s-au emis diferite ipoteze privind

Pallidor, Herador, Micro-Bond, Palliag, Pagalin, mecanismul intim de legătură metalo-ceramică.

Maingold etc. a) Ipoteza legăturii mecanice: - de fixare

Aliaje nenobile: a ceramicii pe microretenţiile oferite de suprafaţa

- Wiron, Dentalit, Wisil, Ney-oro, Biosil. metalului (scheletului) turnat. S-a încercat chiar

Firme producătoare: să se creeze astfel de microretenţii prin sablare,

- Degussa, Heraues, Krupp (Germania); sau chiar din faza de machetare - microretenţii

Metalor (Elveţia); Ney (SUA) pozitive sau negative, care sunt azi utilizate mult
în tehnica coroanelor metalo-polimerice. Mulţi
Masele ceramice pentru placarea co- autori le contestă valoarea şi chiar le con-
roanelor mixte se deosebesc de cele clasice, traindică.
utilizate la arderea coroanelor jacket. Folia de b) Ipoteza legăturii fizice : prin forţe Van
platină cu punct de topire 1770° C, permite der Waals = de atracţie intermolecula- ră, prin
folosirea maselor ceramice cu punct înalt de fluctuaţiile spontane ale sarcinilor electrice care
ardere. apar numai la distanţe extrem de mici, până la 5
Pentru coroanele mixte sunt necesare  (Angstromi).
mase ceramice care pot fi arse pe metal la c) Ipoteza legăturii chimice: - bazată pe
temperaturi medii 1.000°- 1.100° C. Japonezii au schimb de ioni şi electroni şi atracţie între ioni,
produs o ceramică care se arde la 850°C. între oxizii din ceramică şi cei ai metalului
Important este de reţinut că temperatura de (oxidare prin tratament termic). Se pare că
ardere a ceramicii, trebuie să fie cu 150°-200°C legătura chimică este cea mai eficientă.
mai joasă decât intervalul de topire a aliajului. în cazul coroanelor metalo-ceramice
Având în vedere acest aspect primordial, dar şi legătura este fizico-chimică.
alte motive tehnologice (modificări volumetrice)
şi posibil şi comerciale, fie că firma producătoare
li

239
 Modalităţi de realizare tehnică a cape obţinute prin fotopolimerizarea unor
coroanei metalo-ceramice pelicule de răşini compozite, pensulate pe
- Metoda iniţială (istorică) a lui Weiser: se model. Unii recomandă aplicarea pe bont,
alegea o faţetă prefabricată din porţelan, cu înainte de realizarea machetei, a unei cape de
crampoane de platină sau cu glisieră tip Steel şi, 0,1 mm “de distanţare”, sau unul sau mai multe
în funcţie de ea, tehnicianul modela macheta straturi de lac = „die spacer” (spaţietori), în
componentei metalice, care se turna. După vederea compensării contracţiei metalului la
proba scheletului pe dinte, se cimenta faţeta în turnare şi a păstrării unui spaţiu, necesar
lăcaşul ei. Pe dinţii vitali nu se putea crea spaţiul cimentării. După unii autori face excepţie zona
necesar. Metoda se utiliza curent la coroane de coletului, unde macheta se realizează intim pe
substituţie tip Richmond şi la corpul de punte bont, pentru o bună joncţiune dento-protetică.
mixt (casetă + faţetă). Alţii recomandă o distanţare fină şi în zona co-
- Metoda nouă de realizare în laborator a letului, pentru ca să se evite “fenomenul de
unei faţete subţiri din ceramică şi de fixare a ei piston” la cimentare.
prin tehnici adezive, ca la faţeta- rea dinţilor. După ambalarea machetei şi turnare,
Metoda se poate folosi mai ales în caz de piesa metalică se sablează şi se tratează termic,
deteriorare a unor faţete. conform instrucţiunilor, pentru migrarea la
- Metoda curentă - constă în realizarea suprafaţa ei, a elementelor nenobile In, Fe, Zn,
unei machete de 0,3 mm, intim pe bont la nivelul Sn, Cr etc., pentru a crea stratul de oxizi
feţelor unde se va aplica ulterior şi strat ceramic, necesar.
şi cu grosime dirijată, ca la coroanele metalice, Cercetări recente urmăresc aplicarea, la
în celelalte zone. coroanele metalo-ceramice, a unor sisteme
Macheta se realizează din ceară - clasic utilizate la cele metalo-polimerice: agenţi de
prin aplicare succesivă de cantităţi mici de ceară legătură (bonding agents).
fluidă, cu dezavantajul apariţiei de tensiuni Metode recente de realizare a schele-
interne (macheta se lasă pe bont 15-20 ore la tului metalic al coroanelor mixte:
temperatura camerei, pentru detensionare). - prin galvanizare - se poate obţine o
Foliile calibrate de ceară sau recentele capă din aur de 0,2 mm grosime, de mare
sisteme cu plasă elastică de ceară cu polimeri precizie, peste care, după topirea unui strat
(sistemul Probond al firmei Renfert 1989 - citat subţire de aur granulat, se poate arde ceramica.
de Bratu), ajută mult la modelarea machetei. Nu au rezistenţa celor clasice.
Capele din mase plastice din polietilenă -prin sinterizare - modelarea capei dintr-
sau policarbonat, dacă sunt adaptate corect pe un strat de pulbere de aliaj Pd-Au şi un lichid, pe
bont (unii le adaptează în vacuum) - contribuie la un bont din material termore- zistent, şi apoi
prevenirea deformării machetei din ceară. Se sinterizarea într-un cuptor automat. Se face de
experimentează şi obicei o sinterizare în straturi succesive, ultimul
conţinând şi lianţi

240
organici, care permit apoi arderea ceramicii, fără morfologia şi permiţând migrarea anta-
a mai fi necesară oxidarea. goniştilor, cu consecinţele cunoscute;
- prin turnare din titan - care are multe - modificarea culorii, placofilie, “îmbătrânire”
calităţi, dar care necesită mase ceramice prin imbibiţie cu apă etc.;
speciale. - afectare parodontală, mai ales când colereta
- tehnica Ceraplatin (Korber) - prin este acoperită (frecvent) cu acrilat;
ambutisarea pe modele a unor folii “Ceplatec”, - retenţie redusă prin conicizarea bontului, în
prefabricate şi eventual întărite şi prin caz de preparare fără prag;
sinterizare. Se vor acoperi apoi cu masă - vizibilitatea retenţiilor, când nu s-a preparat
ceramică. suficient, sau supraconturare.
Tehnica aplicării pastei ceramice pe
scheletul metalic în straturi succesive: opaquer, Tehnici de realizare:
dentină, smalţ, arta realizării culorilor Efectuarea componentei metalice prin

(“pictarea”), arderile succesive în cuptor, sunt ştanţare (coroana Belkin) sau prin ştanţare şi

cunoscute de la Propedeutica Stomatologică. turnare nu au dat rezultate şi în prezent sunt

abandonate.

COROANELE METALO-ACRILICE Coroana metalo-acrilică cu com-

Au aceleaşi indicaţii şi contraindicaţii ca şi ponentă metalică turnată
cele metalo-ceramice, dar au avantaje mai Are mai puţine deficienţe de adaptare pe
puţine şi dezavantaje mai multe faţă de cele dinte, de retenţie a componentei acrilice şi a
metalo-ceramice. coroanei pe bontul dentar. Se utilizează acolo
unde nu a pătruns metalo- ceramica.
Avantaje: Prepararea dintelui se face ca pentru o
- uşor de realizat tehnic; coroană metalică turnată, cu excepţia feţei
- mult mai ieftine; vestibulare din care se prepară mai mult.
- cer preparări mai reduse. Pragul Ma fi rotunjit, lat de 1-1,2 mm şi
bizotat (prag dublu) vestibular şi în zona
Dezavantaje: vestibulară a feţei meziale, iar în rest va fi
- legătura metal-acrilat este numai mecanică excavat (chanfrein). Bizotarea (şi deci colereta
(necesită macroretenţii); metalică) va fi intrasulculară. Acrilatul se va
- faţeta se desprinde deseori de pe metal aplica numai vestibular şi pe jumătatea
(retenţii ineficiente, dilatări diferite la variaţii vestibulară a feţei meziale sau a ambelor feţe
termice); proximale, după caz. Retenţia acestuia pe metal
- faţeta se uzează prin periaj; se asigură încă în faza de machetă, când se
- dacă s-a aplicat acrilat şi ocluzal, el se va realizează vestibular
abraza rapid, chiar dacă s-au realizat
“insule” metalice, distrugându-se

241
diferite sisteme de retenţie: solzi, Este necesară protecţia incizală (9.48 a) a
ciupercuţe, perle (fig. 9.48). faţetei acrilice la incisivi şi canini, şi protecţie
Perlele sunt cele mai utilizate, căci sunt cuspidiană (fig. 9.48 b) la premo- lari, de către
uşor de realizat. Se folosesc perle din polimeri componenta metalică, printr-o “ramă”, similară
cu dimensiuni: 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 mm, care se cu cea a casetelor corpului de punte
aplică peste macheta-capă din ceară. semifizionomic.

a. b. c.
Fig. 9.48.
Deoarece perlele oferă retenţie numai prin - aliaje moi- pentru incrustaţii;
zona lor subecuatorială, după turnarea - aliaje medii - coroane metalice, onlay, punţi
scheletului coroanei mixte, se polizează zonele metalice;
supraecuatoriale (fig. 9.48 c). Se reduce astfel - aliaje dure - coroane turnate sau mixte
riscul ca aceste retenţii să fie vizibile, când faţeta subţiri, punţi semifizionomice;
de acrilat are o culoare mai deschisă sau când, - aliaje extradure - pentru culise, bare,
din cauza preparării vestibulare insuficiente, este sisteme telescopate, proteze scheletate.
prea subţire. Pentru coroanele (punţile) mixte, se
Medicul verifică pe model şi intra- bucal folosesc aliaje medii sau dure, în funcţie de
corectitudinea scheletului şi adaptarea lui grosimea machetei, mărimea spaţiului edentat,
cervicală şi ocluzală. Se cere refacerea lui dacă forţele ocluzale prevăzute.
protecţiile incizale sau cuspidiene şi Acrilatele (polimetilmetacrilatul) care vor
macroretenţiile perlate nu sunt corect realizate. reprezenta componenta fizionomică a coroanei
Aliajele de turnare pentru scheletul mixte, se vor realiza clasic prin
coroanelor (punţilor) metalo-acrilice pot fi termopolimerizare. Şi aici, ca şi la coroanele
oricare, nobile sau nenobile, căci nu se pune fizionomice sau cele metalo - ceramice, culoarea
problema compatibilităţii. trebuie să fie graduală: colet, mijloc, incizal, cu
Se ţine însă seama de duritatea aliajului, deosebirea că incizal nu se poate aplica acrilat
ştiind că domeniile de utilizare diferă: transparent, din cauza

242
protecţiei metalice subiacente, deşi ea este Machetarea - impune crearea unor
acoperită, ca şi toate zonele ce vor primi acrilat, macroretenţii, deşi spre deosebire de coroanele
cu lac opac, care să mascheze culoarea metalo-acrilice, la cele metalo- polimerice
metalului. Se va aplica deci incizal o culoare mai intervin în fixarea compozitului şi legături
deschisă, amestecată cu “transparent”. chimice, atât prin calitatea materialului compozit,
Amintim că, în urmă cu două decenii, au cât şi prin tehnologii suplimentare: sablare,
fost lansate pe piaţă mase acrilice moderne gravare electrolitică, silanizare etc.
(Biodent K + B, Palaferm, Ivoclar), a căror
modelare se face liber, direct pe scheletul Macroretenţiile - pot fi “pozitive", prin
metalic, polimerizarea efectuân- du-se în adăugarea peste capa machetei a unor retenţii
miniautoclave, ia 120°C şi presiune de 6 prefabricate: perle (fig. 9.40), butoni, anse,
atmosfere, timp de 30 - 40 minute. plase, fire, cristale. Aceste macroretenţii pot fi
Această tehnică a reprezentat un progres, din polimeri, din ceară sau chiar din metal
eliminând fazele de machetare şi ambalare, şi (exemplu: cristalele care vor rămâne după
obţinând efecte cromatice optime. turnare pe suprafaţa scheletului).
Macroretenţii negative - se realizează
prin sculptare în ceara machetei, (este necesar
în acest caz să fie mai groasă), sau prin
înfundare în machetă a unor cristale
COROANELE METALO-POLIMERICE hidrosolubile, care vor lăsa deci microcavităţi,
Sunt o achiziţie mai recentă a proteticii după scufundarea machetei în apă.
dentare. Dacă în faţetarea dinţilor naturali,
compozitele nu au dat rezultate, fiind înlocuite Prepararea suprafeţelor metalice (după

prin faţetarea ceramică indirectă, specialiştii s- Bratu):

au gândit că în vitro, deci în laborator, pe Ale scheletului turnat în vederea placării

scheletul metalic al coroanelor şi punţilor mixte, cu compozit:

se pot obţine rezultate superioare. - sablarea cu corindon sau cuarţ - curăţă

Prepararea dintelui este ca pentru co- metalul, dar şi creează microretenţii prin

roanele metalo-ceramice sau metalo-acri- lice, microzone de topire în punctele de impact şi

adică în funcţie de feţele ce vor fi acoperite cu chiar prin inclavarea unor cristale de

ambele materiale, metalic şi estetic. corindon sau cuarţ, în metalul “bombardat”;

Deşi răşinile diacrilice compozite au - gravare electrolitică, urmată de

calităţi superioare celor acrilice clasice, se - oxidare;

preferă totuşi ca ele să fie placate doar pe faţa

vestibulară, deci prepararea se va face ca pentru
coroana mixtă metalo-acrilică.

243
- silanizare: “agenţi de cuplare” care asigură o ponentă anorganică 50-85%,formată din cuarţ
legătură chimică între stratul de oxizi cristalin, particule sinterizate din fibre de sticlă
metalici şi compozitul de placare; etc., de mărimi diferite (4-30 microni). Cele
- ceramizarea - arderea pe metal a unui strat utilizate pentru coroanele metalo-polimerice,
ceramic de 0,1 mm, care formează pentru a putea fi aplicate în straturi subţiri de 25
microretenţii, dar este şi opaquer în acelaşi microni, trebuie să aibă particulele anorganice
timp; de 1-5 microni (Bratu). Sunt livrate de către
- metalizarea - prin particule din acelaşi metal, firmele producătoare (Espe, Ivoclar, Kulzer,
topite şi pulverizate pe metalul coroanei. DeTrey-Dentsply, Wilde Dental etc.) în flacoane
cu pulberi de diferite culori pentru dentină, pentru
Aplicarea compozitului smalţ, pentru colet, flacoane cu opaquer, cu
Răşinile diacrilice compozite s-au impus lichide, capsule şi alte accesorii. De curând, sunt
întâi ca materiale de obturaţie, net superioare livrate ca pastă în tuburi (seringi).
celor de până atunci, iar după eşecurile în Polimerizarea pastei modelate şi aplicate
faţetarea dinţilor naturali, au intrat totuşi cu se face la majoritatea produselor prin
succes şi în protetică, eliminând răşinile acrilice fotopolimerizare (a fiecărui strat), conform
clasice şi concurând cu coroanele metalo- indicaţiilor firmei (tipul de lumină, timpul de
ceramice. expunere etc.). Pentru unele produse ale firmei
Ivoclar (SR-ISOSIT-PE) se utilizează
Calităţi: baropolimerizarea în miniautoclave.
- nu necesită aliaje speciale;
Procedeele tehnologice de placare a
- se pot aplica şi polimeriza în straturi
scheletelor metalice ale coroanelor şi punţilor
succesive;
mixte sunt foarte variate. Majoritatea necesită şi
- se leagă şi chimic de substratul metalic, prin
macroretenţii, dar au apărut şi tehnici care
intermediul agenţilor de fixare;
exclud retenţiile mecanice (tehnica Silicoater,
- manoperele de aplicare sunt relativ simple; Rocatec etc.)
- sunt rezistente la abrazie, au duritate mare, La procedeele care folosesc macrore-
dar nu produc abrazia antagoniş- tilor, cum tenţii, este necesară multă atenţie în aplicarea
se întâmplă la cele metalo- ceramice;
opaquerului, să fie fluid, subţire, pentru a nu
- dilatare termică scăzută; anula zonele retentive subecuato- riale ale
- se pot repara uşor. retenţiilor perlate sau de alt tip.
Sunt utilizate răşini diacrilice compozite Unele produse se prelucrează şi se
(RDC), care au deci o componentă organică, 15- lustruiesc, altele se glazurează.
50% (microparticule de bază, monomer de în afară de RDC (răşini diacrilice
diluţie, coloranţi, acceleratori şi inhibitori de compozite), se mai utilizează pentru placare şi
polimerizare, etc.), şi o com
răşinile policarbonate, polisticlele şi mai recent,
ceromerii.

244
 Subliniem că PCDMA (policarbonat - Spre deosebire de inlay = “situat în”,
dimetacrilaţii) aderă chimic la orice aliaj (şi de onlay-ul este “situat pe”, de aceea multă vreme
titan), fără să necesite macroretenţii sau cele două proteze fixe unidentare turnate erau
tratamente speciale de suprafaţă ale scheletului descrise ca fiind “incrustaţii”, intracoronare sau
metalic. intrinseci şi respectiv extracoronare sau
în ceea ce priveşte utilizarea poli- extrinseci.
sticlelor, amintim că sistemul Belleglass HP este în prezent, onlay-ul este considerat
singura polisticlă termopolimerizabilă, sub coroană parţială.
presiune de azot, având o mare rezistenţă la Se mai numeşte şi “onlay cu şanţuri” (în
încovoiere, compresiune şi abrazie. fraceză “onlay â rainures”), ceea ce nu este
Ceromerii (Targis) sunt tocmai corect, căci onlay-ul nu are şanţuri, ci
fotopolimerizabili, legătura cu metalul făcându- nervuri metalice care culisează în şanţurile
se prin silanizare. Nu necesită macroretenţii. preparate în dinte.
Firma Williams a elaborat un aliaj nobil
special pentru placatul cu ceromer = „Targis- Clasificarea: se face în general după
Gold”. numărul de feţe ale dintelui în cauză, acoperite
de onlay :
- onlay 3/4 la incisivi şi canini
COROANA METALICĂ PARŢIALĂ - onlay 4/5 la molari şi premolari
Generalităţi Termenii: onlay 1/2 şi onlay 7/8 (atipice),
Definiţie: este o proteză fixă uniden- tară nu se referă însă la numărul de feţe, ci la cât din
metalică turnată, care se agregă extrinsec la circumferinţa dintelui este acoperită.
coroana unui dinte pregătit în aşa fel, încât faţa Aliajele din care se execută: nobile
lui vestibulară rămâne liberă, iar pe feţele (seminobile) sau nenobile, din care se pot realiza
proximale sunt realizate retenţii suplimentare, turnături de precizie, de duritate medie, pentru a
sub formă de şanţuri, pentru a compensa lipsa permite brunisarea marginală.
acoperirii (încercuirii) totale. Denumiri: coroană
trei sferturi franceză: couronne trois quart Avantajele onlay-ului:
germană: Dreiviertelkrone engleză: three quarter - fizionomie:
crown, partial veneer crown, onlay Denumirea s se păstrează intacte, nepreparate,
engleză “Onlay”, dată de John Charmichael din naturale, feţele vestibulare, greu de
SUA în 1906, când a imaginat-o, şi acceptată în imitat prin alte materiale
1909 de Trinker, care a perfecţionat-o, a intrat în - profilactic:
literatura de specialitate mondială, deşi se s contact mai redus cu parodonţiul marginal
utilizează şi ceilalţi termeni. zonele marginale sunt vizibile, con-
trolabile, atât la cimentare cât şi ul-

245
 terior, putându-se depista şi obtura în extrem de rar la restaurarea unor dinţi cu
fază incipientă eventualele carii mecanic: leziuni coronare: ex: abrazia
s adaptarea (inserţia) mai uşoară la cuspidului canin, care a alterat protecţia
cimentare, prin lipsa efectului hidraulic, care canină (Găucan)
este posibil la coroanele de acoperire totală pe dinţi integri, neafectaţi de carie sau de alte
biologic: leziuni
s posibilitatea testării vitalităţii dintelui, prin mai ales pe canini, premolari, incisivi centrali
aplicarea pulpatestului pe faţa superiori
vestibulară liberă recent se aplică mai des şi pe molari pe
economia de substanţă dentară este dinţi lungi, cu margine incizală mai lată, cu
considerată de unii autori ca un avantaj faţa vestibulară relativ dreptunghiulară
biologic, căci faţa vestibula- ră rămâne (indice mezio-distal foarte mic) la pacienţi
liberă, intactă. Având în vedere că cu igienă bucală corespunzătoare
prepararea şanţurilor pentru onlay alte indicaţii reies logic din contraindicaţii
reprezintă un anumit risc pentru pulpă,
este dificil de afirmat care este mai Contraindicaţii:
„biologică”, coroana parţială sau cea pe dinţii cu carii, care nu pot fi incluse în
totală. preparaţie
pe dinţi depulpaţi, din cauza fragilităţii
Dezavantaje: dentare crescute şi a discromiei care va
indicaţii limitate şi precise (nu se indică în apare în timp
leziuni coronare) relativ dificil de realizat pe dinţi mici, scurţi, subţiri, înguşti pe dinţi
clinic şi tehnic un anumit risc de carii triunghiulari sau globuloşi (indice mezio-
marginale riscul de a deschide camera distal mare - fig.10.5) pe dinţi cu cingulum
pulpară prin prepararea şanţurilor, sau de a foarte aproape de gingie (deci cu zona
apărea ulterior pulpite sau necroze cingulo-gingivală cu înălţime mică)
retentivitate mai redusă decât a coroanelor axul dintelui nefavorabil (neparalel) faţă de
de acoperire totală anumită vizibilitate a celălalt stâlp de punte volum mare al
metalului camerei pulpare (la tineri)
predispoziţia pacientului la carii igienă
Indicaţii: bucală defectuoasă dinţi cu distrofii,
retentor pentru punţi de întindere mică displazii, discromii ocluzii adânci, ocluzii
element de ancorare pentru proteze inverse în edentaţii întinse
scheletate (onlay cu culise) solidarizarea
unor dinţi mobili (element component al
unor şine metalice fixe)

246
 t

PREPARAREA INCISIVILOR Şl
CANINILOR PENTRU ONLAY
Primele onlay-uri s-au realizat pe dinţii
anteriori, din motive fizionomice. Deşi nici o
tehnică nu poate reproduce perfect conturul şi
aspectul smalţului natural, integru, în ultimul timp
stomatologii preferă coroanele metalo-ceramice
în zona frontală, realizând relativ mai des
coroane parţiale în zona molară. Cu toate
acestea şi cu toate că în ultimul timp tot mai
multe edentaţii reduse se tratează prin implante,
în toate tratatele recente de protetică fixă (ex.
Fig. 9.49.
Rosenstiel) sunt descrise toate tipurile de onlay.
Marginea incizală se prepară cu o piatră Când dorim fizionomie perfectă, această
roată mică sau cilindrică, oblic spre palatinat, în limită incizală a metalului poate fi (prin
unghi de 45° cu axul dintelui, în aşa fel încât să preparare) mai scurtă, ascunsă vederii, dar
nu reducem din înălţimea feţei vestibulare (fig. protecţia feţei vestibulare naturale nu mai este
9.49). Preparând circa 1 mm din grosimea atât de bună (fig. 9.48).
ţesuturilor dure, se va obţine o faţetă de Feţele proximate - se prepară (separare)
aproximativ 3 mm lăţime, în care se va prepara cu disc monoactiv Horico sau dia- mantat. Nu se
ulterior şanţul transversal. indică tehnica slice-cut, deşi unii o practică la
La canini această faţetă are două zone, premolari şi molari (Le Huche). Se desfiinţează
conform versantelor date de vârful caninului: micile convexităţi ale acestor feţe. Feţele
unul mezial mai scurt şi unul distal mai lung. Deci proximale vor deveni deci plane şi convergente
la canin, viitorul şanţ incizal va avea forma de „V” spre oral (fig. 9.50 a) şi foarte puţin convergente
deschis. Această faţetă şi şanţul incizal creează (2°) spre incizal. Discul se deplasează în aşa fel,
spaţiul necesar unei grosimi suficiente a onlay- încât separarea să fie minimă, deci să nu se
ului la acest nivel, pentru a avea rezistenţă şi îngusteze (afecteze) faţa vestibulară. Limita
pentru a proteja marginea incizală a dintelui în metalului va fi vizibilă puţin în acest caz, dar
timpul mişcărilor funcţionale. Deci, incizal va fi există avantajul comodităţii prepa- raţiei,
vizibilă o mică margine de metal, care va fi posibilităţii de inspecţie a adaptării onlay-ului la
subţiată, brunisată. cimentare şi ulterior, chiar de către pacient. De
asemenea este un avantaj şi faptul că joncţiunea
dento-protetică se află într-o zonă supusă
igienizării, deci este o plasare profilactică.
Variante: faţa dinspre spaţiul edenat

247
se poate prepara şi cu pietre cilindrice. Când teja cu o matrice metalică bine fixată). Avantajul
dorim fizionomie perfectă, faţa mezială se poate fizionomie este însoţit în acest caz de unele
prepara fără desfiinţarea punctului de contact dezavantaje: control dificil al adaptării, zona greu
(fig. 9.50 b), manoperă posibilă doar cu freze de igienizat, risc crescut de carie, dificil de
cilindrice mici, di- recţionate dinspre oral, în aşa evidenţiat în fază incipientă. încercuirea este de
fel, încât să nu atingem dintele adiacent (se asemenea cu puţin mai redusă.
poate pro

i i
\

'.50.

Faţa orală - se prepară ca pentru coroană Shillingburg recomandă ca la canin, faţa

turnată, imitându-i deci morfologia cu cele două orală să nu fie (pe o secţiune orizontală) sub
zone: una cingulo-incizală concavă, şi una formă de arc de cerc, ci de „V” (fig. 9.51), deci în
cingulo-gingivală paralelă cu 1/3-mea mijlocie a două planuri, din care rezultă o discretă creastă
feţei vestibulare. Se creează un spaţiu de 0,7 incizo-gingivală. Această preparare are rol
mm, iar la locul de contact cu antagonistul, de 1 stabilizator, antirotaţional, completând rolul
mm. nervurilor metalice din şanţuri (care au rol de
retenţie, dar şi de stabilizare).
Pragul cervical - se realizează deodată cu
prepararea feţei orale, îngust de 0,5 mm, de tip
excavat, arc de elipsă sau în unghi obtuz, plasat
subgingival 0,3 mm la dinţii insuficient de lungi, şi
juxtagingival la cei înalţi. Pragul se va prelungi pe
feţele proximate până la limita preparaţiei, deci va
fi un prag semicircular.

248
 PREPARAREA ŞANŢURILOR Instrumentar: freză diamantată cvasi-
Scop\ de a suplini lipsa încercuirii totale, cilindrică, de lungime şi diametru adecvate
prin nervurile metalice care vor culisa în aceste pentru şanţurile verticale şi pietre con invers
şanţuri, mărind atât retenţia şi stabilitatea, cât şi pentru şanţul incizal. Frezele trebuie să fie de
rezistenţa protezei fixe unidentare. bună calitate, active şi perfect centrate. Se poate
Paralelisme: pentru inserţia onlay- ului, începe cu freze diaman- tate de dimensiuni mai
mai corect spus a punţii cu un retentor onlay, mici pentru schiţarea şanţurilor, având mâna
este necesar ca şanţurile să fie paralele între ele bine sprijinită.
(foarte puţin convergente spre incizal), paralele După schiţarea şanţurilor cu turbina, este
cu axul dintelui, cu zona cingulogingivală orală şi bine să le perfectăm cu freze din car- bură de
cu axul celuilalt stâlp de punte. tungsten, aplicate în piesa clasică, acţionate cu
Dimensiunile şanţurilor (adâncime, turaţie mică.
lărgime, formă). în funcţie de volumul dintelui, Succesiunea realizării şanţurilor: diferă
şanţurile vor avea 0,8 - 1 mm atât adâncime, cât mult de la autor la autor. Unii încep cu cel
şi lăţime, cu precizarea că spre colet sunt mai orizontal, alţii cu cele verticale.
puţin late şi mai puţin adânci cu 0,2 mm faţă de Şanţul orizontal, dacă se realizează
incizal, ceea ce uşurează inserţia (fig. 9.52 a). primul, există avantajul că poate fi plasat în

Forma pe secţiune este semicirculară la mijlocul faţetei incizale create prin preparare. De

cele verticale (fig. 9.43 şi 9.45), şi triunghiulară la la extremităţile lui vor începe cele verticale, deci

cel orizontal, cu versantul oral mai scurt (fig. 9.52 în final vor avea forma literei „U”. începând cu

b). şanţul orizontal, nu există riscul plasării lui prea

vestibular, ceea ce ar periclita muchia incizală
rămasă subţire.

a. b
Fig. 9.52.

249
 Când faţeta incizo-orală creată este prea dinte, pe o amprentă sau pe model de studiu,
îngustă, şanţul se plasează spre oral, sau se permite mici corecturi ale paralelismului când
renunţă la el, înlocuindu-l cu un sprijin pe o este necesar, în timpul perfectării lărgimii şi
treaptă supracingulară. adâncimii la dimensiunile necesare în final.
Şanţul orizontal are rol de sprijin (nu de Extremitatea gingivală a şanţurilor, va coincide
retenţie) şi de asigurare a rezistenţei onlay-ului. cu extremităţile pragului coletal semicircular.

Şanţurile proximate: extremităţile lor Forma retenţiei: pentru a nu periclita faţa

incizale coincid cu şanţul orizontal, deci există un vestibulară a dintelui preparat (fig. 9.53 a),
reper util pentru plasarea frezei când se începe şanţurile se pot realiza cu bizotare vestibulară (b)
trasarea lor. Shillingburg recomandă ca la molari şi realizând în compensaţie o retenţie (“lingual
să se realizeze întâi şanţul distal, care este mai hook”) spre oral (c).
dificil de preparat, iar la premolari şi canini cel Şanţurile prea largi, bizotate din greşeală
mezial, care este mai important pentru fizi- şi spre oral (d), nu sunt suficient de retentive.
onomie.
Cele plasate prea oral (e) au închiderea
Unii autori recomandă pentru practicienii metalică marginală prea subţire, care se poate
mai puţin experimentaţi, a se marca pe dinte cu deforma. Retenţia în acest caz este şi ea mai
un creion, plasamentul şanţurilor, lucru greu de redusă.
realizat: mezial de obicei este dintele adiacent,
Deci preparările cele mai corecte, sunt de
iar distal, spre spaţiul edentat, accesul creionului
tipul b,c. Onlay-ul pe canin, corect indicat şi
este mai dificil decât al frezei.
dintele corect preparat, (fig. 9.46) poate înlocui
în primul şanţ vertical creat, se poate fixa cu succes o coroană de acoperire totală, metalo-
cu un material de obturaţie provizorie o tijă ceramică.
metalică (sârmă de wipla, ac Miller secţionat),
mai lungă incizal cu 1-2 cm, care va fi un ghid
Preparări atipice: pentru mărirea re-
pentru realizarea paralelismului celuilalt şanţ.
tenţiei se pot realiza uneori, pe dinţi mai
Practicienii experimentaţi pot realiza acest voluminoşi, două şanţuri pe feţele proximale (fig.
paralelism şi printr-o mişcare de translaţie a 9.54)
piesei, când se scoate freza din primul şanţ,
La incisivii superiori aplatizaţi, metalul se
pentru a-l începe pe al doilea.
poate opri la distanţă de marginea incizală,
Dacă şanţurile se realizează mai înguste inclavat în faţa orală (fig. 9.55). Pentru a creşte
şi mai puţin adânci, inspecţia lor pe retenţia, se fac şi puţuri dentinare ca la pinledge.

250
 Fig. 9.55.
Fig. 9.54.
1. Pragul excavat; 2. Prepararea axială; 3. Prepara-
rea cingulo-incizală; 4. Şanţul incizal;
5. Bizotarea incizală; 6. Şanţul proximal;
7. Bizotarea şanţului proximal

Fig. 9.56.

PREPARAREA PREMOLARILOR
SUPERIORI PENTRU ONLAY
Onlay-ul pe premolar este o coroană
metalică parţială 4/5. Diferenţa faţă de incisivi şi
canini este pregătirea feţei ocluzale.
Faţa ocluzală se prepară ca pentru o
coroană turnată metalică (1,5 mm - homotetic),
cu excepţia versantului extern al cuspidului
vestibular, care nu se prepară. Limita preparaţiei
se bizotează 0,5 mm (fig. 9.57).

251
 Şanţul orizontal se plasează pe ver-
santul intern (oral) al cuspidului vestibular,
deci nu în şanţul intercuspidian. în acest fel
şi şanţurile proximate vor fi plasate mai
spre vestibular faţă de axul mijlociu al din-
telui, deci va creşte încercuirea şi implicit
retenţia. Ele vor fi paralele cu axul dintelui
şi cu faţa orală deretentivizată.
La colet: prag excavat, sfert de elipsă
sau unghi obtuz, sub- sau juxtagingival,
semicircular mezio-oro-distal.

Coroana parţială pe molarii superiori

Este asemănătoare cu cea de pe PREPARĂRI ATIPICE ALE PRE-
premolarii superiori, lăsând liberă faţa ves- MOLARILOR Şl MOLARILOR
tibulară şi versantele externe ale cuspizilor Pe dinţii cu diametru mai mare, dar cu
vestibulari. Şanţul ocluzal uneşte pe cele înălţime mai redusă, prepararea proximală
proximale şi este plasat pe panta internă (orală) se face prin realizarea a două şanţuri
a cuspizilor vestibulari, având formă de scară proximate, în vederea creşterii retenţiei
(zig-zag). Nervura metalică ce intră în el asigură (onlay Selberg) (fig. 9.59 a- 1).
rezistenţa lucrării. La limita preparaţie - dinte, pe Prepararea unei casete (“box”) pe faţa
faţa ocluzală, se realizează un bizou îngust de proximală (fig. 9.59 a-2) de asemenea
0,5 mm. măreşte retenţia cu 30%, această tehnică
putând fi utilizată şi pe dinţi cu carii
proximale, care pot fi incluse în prepa- raţie
Coroana parţială pe molarii inferiori Onlay fără şanţ (nervură) ocluzal, sau cu
(fig. 9.58) şanţ puţin profund, dar cu acoperire ocluzală
Diferenţe de remarcat: se prepară totală = onlay Thomas Coroană parţială
homotetic toată faţa ocluzală, ca pentru coroana inversată (reversa three quarter crown). Este
turnată (1,5 mm din cuspidul de sprijin - un onlay rotat cu 180° (fig. 9.59 b). Se indică
vestibular şi 1 mm din cel oral - de stabilizare). pe molarii mandibulari, cu feţe vestibulare
în loc de şanţ ocluzal, pentru sprijin se afectate, sau pe cei cu lingualizare ac-
realizează un prag plasat pe panta ves- centuată. în acest caz, coroana acoperă
tibulară, la 1 mm sub contactul acestuia cu feţele vestibulară, proximale şi cea ocluzală,
antagonistul. Practic acest onlay se realizează în lăsând liberă faţa linguală şi cuspizii linguali
scop biologic, nu estetic, deoarece la molarii (versantul lor lingual).
inferiori este vizibilă în fonaţie faţa ocluzală, nu
cea vestibulară.

252
 Desigur că motivaţia nu este estetică, ci ţie).
biologică şi mecanică (preparare, inser-

Fig. 9.59.

- Coroană parţială proximală semicoroana - Coroana 7/8- realizată uneori la molarii

proximală = onlay 1/2 (proximal half crown superiori (fig. 9.60), lasă liberă doar ju-
= onlay Klaffenbach) mătatea mezială a feţei vestibulare şi
Este un onlay rotat cu 90° (fig. 9.59 cuspidul respectiv (mezio-vestibular), pentru
c) , care acoperă jumătate sau puţin mai efect estetic.
mult din circumferinţa coroanei dentare; cea care
rămâne complet nepreparată este faţa distală.
Se utilizează ca retentor de punte pe molarii
inferiori înclinaţi spre mezial, spre spaţiul
edentat. în aceste cazuri de obicei nu este
necesar a se şlefui din cuspizii meziali ,aflaţi în
infraocluzie datorită mezio-versiunii.
Prepararea feţei ocluzale se termină
bizotat pe cuspizii distali, uneori în apropierea
Fig. 9.60.
crestei marginale (depinde de gradul înclinării).
Este deci aproape totală, căci încer-
Şanţurile de retenţie verticale sunt plasate pe
cuieşte 7/8 din circumferinţa dintelui.
faţa vestibulară şi orală şi se prepară paralele cu
axul de inserţie al punţii. Tot paralel cu acest ax
se prepară şi faţa mezială, preparaţie care se
COROANA PARŢIALĂ CU PIVOTURI
opreşte supragingival pe un prag similar
DENTINARE (PINLEDGE)
coroanelor ecuatoriale, plasare impusă de
Generalităţi
considerente biologice (preparare redusă) şi
Diferă de onlay prin faptul că nu pereţii
mecanice (inserţie).
proximali (încercuirea pe mai mult de 180°C) şi
şanţurile oferă retenţia, ci pivoturile
(crampoanele), care corespund (se ci-

253
mentează în), puţurilor dentinare. dă, dar eşecurile punţilor adezive şi perfec-
Ca şi „inlay” şi „onlay”, „pinledge” este un ţionarea “pin”-urilor, le-au readus în atenţie.
cuvânt anglo-saxon derivat din “pin” = ac (în Rosenstiel le descrie în tratatul său din
franceză = tenon, crampon; în germană = Stift) 1988 şi precizează că în cazul dinţilor frontali
şi “ledge” = treaptă, lăcaş. mobili, este necesară mai întâi fixarea lor cu
brackets-uri, înainte de preparare şi amprentare
Indicaţii: (sârma şi brackets-urile de pe faţa vestibulară se
- retentor în punţi frontale reduse acoperă cu ceară înainte de amprentare).
- pe dinţi înguşti vestibulo-oral Retenţia lor depinde de:
- pe dinţi mici de volum, unde nu se pot face - numărul pivoturilor
preparări cu şanţuri de tip onlay;ex. la : - diametrul lor
incisivi laterali superiori, incisivi inferiori - profunzimea puţurilor
- pentru imobilizarea dinţilor frontali (realizată în mod obişnuit se folosesc trei pivoturi
“ în bloc” sau sudate între ele) (“pin”-uri) aşezate în triunghi: două incizale şi
- pentru oprirea abraziei frontalilor superiori. unul cingular (fig. 9.61), ceea ce contribuie şi la
Odată cu apariţia tehnicilor moderne stabilitate.
adezive, s-au abandonat pentru o perioa

Fig. 9.61.

marginea incizală şi faţa orală se şlefu- iesc

La stabilitate mai contribuie şi două trepte
ca pentru onlay se prepară apoi treptele
(ledge) transversale, una în 1/3-mea incizală a
(ledge) se forează puţurile = tunelurile
feţei orale, una la cingulum (fig. 9.61).
(pinhole):
diametru 0,6-0,8 mm
Prepararea:
adâncime 2 mm

254
 Puţurile preparate sunt: Având în vedere dezavantajele pinledge-
- paralele cu jumătatea incizală a feţei urilor (preparare foarte pretenţioasă, riscurile
vestibulare (nu cu axul dintelui) pulpare etc.), probabil perfecţionarea tehnicilor
- paralele cu axul de inserţie al celuilalt adezive (calitatea fixării), dar mai ales
retentor (axul punţii) progresele spectaculoase ale implantologiei, vor
- paralele obligatoriu între ele. duce la abandonarea coroanelor parţiale tip
Lăţimea treptei se recomandă a fi de 2 pinledge.
mm (Le Huche), sau 1,6 mm (Rosenstiel), iar
puţurile se forează la mijlocul lăţimii treptelor (fig.
9.62). AMPRENTAREA PENTRU
PINLEDGE Şl ONLAY
a. ) Metoda directă - machetarea
1 mm
Pentru onlay s-a utilizat machetarea
în ceară, care avea multe inconveniente, sau din
acrilat autopolimerizabil - metodă abandonată la
apariţia materialelor silico- nate şi a punţilor
turnate dintr-o singură piesă.
Pentru pinledge, metoda directă de
amprentare se utilizează mai des. în puţuri se
introduc tije de plastic sau din metal (splinturi) de
dimensiuni corespunzătoare, prevăzute cu mici
butoni de retenţie sau îndoituri, pentru a fi
reţinute în materialul machetei. Ceara rupându-
se de obicei, a fost înlocuită cu acrilat
autopolimerizabil, care se aplică pe toată
Fig. 9.62.
suprafaţa prepara- ţiei, obţinându-se macheta.
Dimensiunea redusă vestibulo-orală a b. ) Metoda indirectă (amprentarea)
frontalilor face de multe ori imposibilă res- Clasic, pentru onlay se utiliza inelul
pectarea acestor prescripţii. Realizarea manuală de cupru decupat vestibular, devenit port-
a paralelismului puţurilor fiind dificilă, neavând amprentă unitară pentru materialul termo- plastic
micile toleranţe ale şanţurilor pentru onlay, s-au (Kerr verde). Se va supraamprenta apoi cu gips.
imaginat şi realizat dispozitive speciale, care se Modern: - amprenta cu mase silico- nate,
fixează pe arcada dentară şi obligă piesa (freza) căci în laborator macheta onlay-ului se
să realizeze paralelismul: izodromul Jeanneret, realizează deodată cu macheta punţii
paralelo- metrul Le Huche, paraleloghidul Strini, respective.
pantostructorul Karlstrom. Uneori se înlocuieşte Pentru pinledge - în puţuri, cu serin
unul din puţuri cu un şanţ pe faţa proximală
dinspre edentaţie = onlay Kabnik.

255
gă de dimensiuni mici, se injectează material de Scurt istoric:
amprentă fluid, apoi se introduc rapid tije de înlocuirea dinţilor lipsă sau fracturaţi a fost
plastic sau de metal, cu butoni de retenţie, şi practicată de milenii. Prima descriere de
peste acestea, cu port- amprente şi materiale substituire cunoscută, aparţine lui Avicena. Se
adecvate, se ia amprenta arcadică. Dacă tijele utilizau coroanele unor dinţi naturali, care se
metalice sunt din materiale corespunzătoare fixau în rădăcină, cu tije metalice sau din lemn
(iridium, platină, titan), vor face parte din viitorul de esenţă tare.
pinledge. Pierre Fauchard, întemeietorul stoma-
tologiei, descrie în 1728 în tratatul său, dinţi
naturali sau artificiali din fildeş, fixaţi în rădăcină
PROBA Şl ADAPTAREA cu tije metalice, prevăzute cu diferite sisteme
PINLEDGE-ULUI Şl ONLAY-ULUI care să permită şi drenajul. Abia în 1880,
După controlul execuţiei tehnice şi
Richmond, perfecţionând o tehnică a lui Webb,
dezobturarea puţurilor sau şanţurilor protejate cu
descoperă coroana de substituţie care îi poartă
gutapercă, se face inserţia lucrării cu mici lovituri.
numele. Ea a fost utilizată până recent, succesul
La nevoie se folosesc indicatori. Se admit doar
ei dato- rându-se apariţiei tratamentelor endo-
retuşuri minime. Se face brunisarea marginală.
dontice ştiinţifice (Miller, Black, Williams), a
După inserţia completă, se verifică ocluzia în IM
cimentului dentar, a aliajelor de aur şi faţetelor
şi mişcări funcţionale.
de porţelan.
La cimentare se aplică ciment fluid şi în
Coroana de substituţie Richmond era
şanţuri şi puţuri, nu numai pe proteza fixă
formată din: inel pericervical, plăcuţă radi-
unidentară. Sunt preferate cimenturi ionomer de
culară, pivot radicular, plăcuţă orală (toate din
sticlă.
aur) şi o faţetă din porţelan. Componentele
Se perfectează brunisarea înainte de priză
metalice erau realizate din aur 916%0 (22
sau a doua zi, ca la inlay.
carate), pivotul din aur platinat şi erau apoi
sudate între ele, cu aur 750%o. Se fixa apoi
faţeta vestibulară din porţelan, prevăzută cu
METODA SUBSTITUIRII. COROA-
crampoane butonate scurte sau cu crampoane
NELE DE SUBSTITUŢIE
lungi din platină. Deci, în final această coroană
Generalităţi
de substituţie, realizată printr-o tehnică
Sunt proteze fixe unidentare care se
laborioasă, era tip “monolit” dintr-o singură piesă.
agregă prin cimentare în rădăcina unui dinte
Coroana Logan era prefabricată, fără inel
tratat endodontic şi reprezintă ultima soluţie de a
pericervical.
reface morfologia şi funcţiile acestuia, înainte de
Coroana Davis: era realizată din două
protezarea postextrac- ţionaiă.
piese; seturi de pivoturi corono-radiculare şi
seturi de coroane de porţelan, care se alegeau,
adaptau şi cimentau.

256
 Coroana Richmond modernizată s-a teza fixă unidentară fiind o “coroană mixtă cu
realizat prin turnarea dintr-o singură piesă a pivot radicular”.
componentei metalice, după machetare. DCR-ul se realizează în laborator, prin
în prezent: nu se mai utilizează coroane turnarea machetei realizate prin metoda directă
de substituţie dintr-o singură piesă decât foarte sau indirectă.
rar, din cauza imposibilităţii ablaţiei la nevoie. Se Recent s-au reluat şi perfecţionat tehnicile
realizează coroane de substituţie din două cu componente prefabricate din dorinţa firească
piese (dublă piesă protetică) care se cimentează a practicienilor de a scurta timpul de execuţie.
separat:
Indicaţiile coroanei de substituţie:
a) Un pivot corono-radicular cu de- în general se indică în toate cazurile de
numire variată: afecţiuni coronare care nu mai pot beneficia de
- IOS (inlay de substituţie) metoda acoperirii, căci coroana de înveliş, prin
- DCR (dispozitiv corono-radicular) şlefuirile impuse, nu şi-ar mai atinge obiectivul
- RCR (reconstituire corono-radiculară) de a consolida coroana dentară respectivă, ci
- Stift, Zapfen (germană) dimpotrivă ar periclita-o, reducându-i şi mai mult
- dowel-core (anglo-saxonă) rezistenţa deja precară:
- tenon (franceză) - leziuni carioase extinse în suprafaţă şi
El are o porţiune radiculară şi una co- profunzime
ronară, cea coronară având forma de dinte - dinţi depulpaţi (devitalizaţi), cu discro- mie şi
şlefuit (bont). obturaţii mari nearmate
- fracturi coronare în 1/3-mea mijlocie sau
b) O coroană de înveliş fizionomică, cervicală
metalică sau mixtă - malpoziţii care nu pot fi corectate orto- dontic
Coroana de substituţie realizată din două sau chirurgical
piese separate, are marele avantaj că oferă - dinţi cu abrazie de gr.lll-IV, când spaţiul
posibilitatea ablaţiei, la nevoie, numai a coroanei interocluzal de repaus permite realizarea
de înveliş respective, pentru a realiza un alt coroanei de substituţie
tratament protetic, (ex. o punte, când a fost - displazii, distrofii, asociate cu fragilitatea şi
necesară extracţia unui dinte adiacent coroanei friabilitatea ţesuturilor dentare
de substituţie), în funcţie de noua situaţie clinică - ca element unitar, dar şi ca element
apărută. component al unor construcţii protetice
Coroana Richmond se mai utilizează doar plurale (retentor de punte, ancorare de
în cazul în care un DCR cu porţiune coronară proteză mobilizabilă)
prea scurtă, datorită relaţiilor ocluzale existente, - se indică numai pe rădăcini tratate
nu ar oferi suficientă retenţie unei coroane de endodontic, mai comod de realizat pe
înveliş. De fapt, în aceste cazuri, nu se monoradiculari.
secţionează coroana existentă, ci doar se
şlefuieşte, în final, pro

257
 - tipul distrucţiei coronare carioase: extinderea
Contraindicaţii: în suprafaţă şi profunzime
- canale radiculare netratate sau obturate - nivelul fracturii (să nu fie mult subgingival)
incorect - grosimea pereţilor radiculari (să nu fie prea
- dinţi cu infecţii cronice periapicale subţiri)
- canale radiculare curbe, inaccesibile, cu ace - accesibilitatea canalelor radiculare tratate
rupte sau tratabile
- rădăcini prea scurte - corectitudinea obturaţiei de canal
- pereţi radiculari prea subţiri - absenţa proceselor inflamatorii periapicale
- mobilitate patologică a dintelui (ca element - lungimea rădăcinii şi diametrul ei
unitar) - numărul şi direcţia rădăcinilor (canalelor):
- fracturi radiculare. paralele, divergente, curbe (la ce nivel)
în primele două situaţii clinice, con- - integritatea rădăcinii: fracturi radiculare,
traindicata este temporară. După tratarea rezorbţie radiculară, rezecţie apicală
corectă a canalului sau după efectuarea (nivelul)
rezecţiei apicale (când aceasta se impune), se - calitatea implantării osoase: rezorbţii
poate efectua coroana de substituţie. alveolare orizontale sau verticale
în cazul existenţei unui focar periapical la - starea parodonţiului marginal
o rădăcină cu obturaţie corectă, până la apex, se - dinţii adiacenţi (migraţi spre rădăcina în
poate executa şi cimenta coroana de substituţie, cauză)
tratamentul chirurgical efectuându-se ulterior. - relaţiile ocluzale
Unele dintre aspectele prezentate se
Etape clinice şi tehnice în realizarea constată clinic, altele numai radiologie, multe
coroanei de substituţie: dintre ele prin coroborarea datelor clinice şi
- examen clinic şi radiologie al dintelui radiologice.
- prepararea dintelui
- alegerea unui pivot prefabricat sau am-
prentarea (machetarea) şi apoi realizarea lui PREPARAREA DINTELUI PENTRU
în laborator prin turnare COROANA DE SUBSTITUŢIE
- cimentarea pivotului şi amprentarea pentru Prepararea suprafeţei bontului
coroana de înveliş sau pentru punte radicular
- realizarea acesteia în laborator a.) Dacă există coroana dentară
- cimentarea coroanei de înveliş (a punţii) (malpoziţie, discromie, displazie, etc.) ea se
secţionează:
Examenul clinic şi radiologie trebuie - prin preparare din aproape în aproape
să ofere date pentru argumentarea indicaţiei de (clasic)
tratament:

258
- cu disc activ la periferie, secţionând-o sub pra rădăcinii. Dacă cele două versante s-ar
formă de „X” (fig. 9.63), metodă destul de prepara cu înclinare inversă (fig. 9.64 b) DCR-ul
periculoasă pentru dinţii adiacenţi ar acţiona centrifug, deci ar periclita rădăcina,
prin efectul de ic.
Pentru coroana clasică Richmond (fig.
9.64 c) versantul oral era plasat cu 2-3 mm
supragingival, dar cel vestibular se înfunda puţin
subgingival, după ce se adapta inelul necesar
amprentării, pentru a ascunde în final inelul
pericervical în sulcus.
La fel se prepară (subgingival) şi când
peste DCR se aplica coroana ceramică jacket
(fig. 9.64 d).
Pentru metoda actuală = coroana de
substituţie din două piese (DCR + coroană de
Fig. 9.63.
înveliş), nu se mai face şlefuirea în acelaşi mod,
pentru că s-ar sacrifica inutil substanţa dentară,
- cu muchia unor pietre lenticulare
- cu freze cilindrice subţiri (secţionare iar forţele orizontale şi oblice s-ar transmite doar

orizontală). Este o metodă practicată în mod asupra pereţilor lojei (fig. 9.66 a). Din coroana

curent. dintelui se păstrează deci 2-3 mm supragingival

şi vestibular, nu numai oral, când distrucţia
Dintele depulpat nu doare, nu necesită permite (fig. 9.64 e şi 9.66 b).
anestezie, dar trebuie preparat cu răcire în unele situaţii clinice, suprafaţa ra-
continuă sau cel puţin intermitentă, pentru a nu diculară nu poate fi pregătită clasic, cu aceste
afecta ţesuturile parodontale. două versante “în acoperiş”, din cauza unui
în mod similar se va proceda la prepararea proces carios. în aceste cazuri, în zona
endodontică (dezobturarea canalului radicular) a respectivă, se prepară o “casetă”, care are şi rol
dintelui. antirotaţional (fig. 9.65 a). Este important ca
DCR-ul să se sprijine pe “umeri” de dentină
b.) Dacă dintele (coroana) este fracturat- sănătoasă, pentru a elimina riscul recidivei
se prepară suprafaţa de fractură. carioase care ar compromite în timp rădăcina.
în ambele cazuri de mai sus, suprafaţa
bontului trebuie realizată în două planuri (“în
acoperiş” - fig. 9.64 a), cu dublu scop:
antirotaţional şi pentru transmiterea centripetă a
forţelor aplicate de către DCR asu

259
 a.
Fig. 9.64.

Fig. 9.65 Fig. 9.66.

Prepararea circumferinţei bontului

Unii practicieni preferă să execute
(fig. 9.65 b)
această preparare coletală circumferenţială
Porţiunea rămasă din coroana dintelui se
după cimentarea DCR-ului, pe care-l modelează
va şlefui cu un anumit fel de prag (profil), cu
(metoda directă) cu diametrul mai mic (fig. 9.65
lăţime adecvată şi plasat la nivelul cerut de
b), calculând ce fel de prag (cât de lat) se va
criteriile cunoscute, de tipul de coroană care se
realiza.
va aplica. înălţimea coronară păstrată, precum şi
Această tehnică este preferabilă când
şlefuirea ei circumferenţială, creşte fiabilitatea
pereţii radiculari sunt relativ subţiri şi ar exista
ansamblului, prin efectul de cerclaj, care reduce
riscul fracturării lor prin şlefuire, risc mult redus
presiunile intraradiculare şi pericolul de
dacă şlefuirea se efectuează după cimentarea
fracturare radiculară (fig. 9.66 b).
DCR-ului în canalul radicular.

260
 Prepararea canalului radicular constă Ottolengui, Tinker, Amber, Lindemann, etc.). Ele
în dezobturarea lui parţială, manoperă mult se acţionează cu viteză mijlocie (10-15.000
uşurată, când în materialul de obtura- ţie turaţii pe minut). Viteza mai mare reprezintă un
radiculară s-a aplicat conul de gutaper- că, mai risc de lărgire exagerată şi de încălzire, iar viteza
ales când acesta este de culoare contrastantă cu mai mică creează un risc de blocare a frezei.
materialul de obturaţie. Forma, dimensiunile, controlul lojei
Se poate începe cu o sondă bine încălzită, radiculare:
apoi cu ace Kerr sau Hădstrom, pentru a ne
preciza direcţia de dezobtu- rare. Se continuă
(sau se poate chiar începe) cu freze globulare
mari, apoi mijlocii şi mici, controlând mereu prin
inspecţie (proiectând lumina în canal cu oglinda),
dacă suntem pe direcţia corectă.
Culoarea materialului frezat, care se
elimină din canal, poate fi un indiciu (endo-
metazonă, conul de gutapercă).
Canalele obturate numai cu ciment, se
dezobturează dificil, cu riscul de a crea căi false.
Dacă ne dăm seama la timp, obturăm canalul
fals şi continuăm prepararea în direcţie corectă.
Este important ca intrarea în canal să fie
realizată de la început mai largă, pentru acces
comod în continuare şi pentru a evita ruperea
frezei în canal, fiind uşurată în acest fel şi
inspecţia manoperelor efectuate (direcţia). Se
intră apoi obligatoriu cu freze pentru canal tip
“Beutelrock”, cu care se execută mişcări
circulare ale bazei (vârful rămâne fix), dacă Fig. 9.67.

diametrul frezei este mai mic decât diametrul

Forma: - pe secţiune orizontală - formă
dorit al lojei radiculare. Se elimină în acest fel
ovalară, care respectă morfologia radiculară a
eventualele retenţii create de frezele globulare,
dintelui respectiv. Are şi rol antirotaţional. Dacă
retenţii care ar impieta machetarea sau
loja radiculară este rotundă şi nu ovală pe
amprentarea.
secţiune, mai ales dacă suprafaţa radiculară nu
Există şi freze de canal speciale, mai
s-a putut prepara sub formă de acoperiş, se
groase, cu care se poate executa de la început
recomandă (Shillingburg) realizarea unei casete
(active şi pe vârful conic alungit) forma dorită a
interne (keyway), cu rol antirotaţional (fig. 9.67).
canalului (freze Paesso,
- pe secţiunea longitudinală (verticală)
loja are forma de con alungit. Vârful conului

261
trebuie să fie plat, nu ascuţit (sau se va secţiona lor radiculare
puţin din vârful pivotului turnat), ca să nu aibă a) Datele anatomice referitoare la
efect de ic, mai ales când “umerii” rădăcinii sunt lungimea rădăcinilor
foarte înguşti). Dinţii superiori: - incisivii centrali: 12-
Se recomandă o bizotare internă (b.i. = 13 mm
con de securitate), o rotunjire a muchiei dintre - incisivii laterali: 13-14 mm
loja radiculară şi suprafaţa de secţiune (fig. - caninii: 16-17 mm
9.67), pentru prevenirea fracturării pivotului în - premolarii 1:12-13 mm
acest loc de minimă rezistenţă şi maximă - premolarii II: 13-14 mm
solicitare. Această bizotare internă se poate Dinţii inferiori:
realiza cu o freză cilindrică plasată oblic, sau cu - caninii: 15,5 mm
una globulară, cu diametrul mai mare decât al - premolarii I, II: -15 mm (Severineanu)
orificiului canalului, realizând bizotarea concavă, b) Se poate indica orientarea după
numită de francezi “avant-trou”. lungimea coronară, adâncimea lojei radiculare
Această bizotare internă nu este necesară să fie egală sau puţin mai lungă, vis - â- vis de
la pivoturile prefabricate, căci ele sunt foarte lungimea fostei coroane clinice (ne orientăm
rezistente. după dintele omonim). Metoda nu se aplică la
Când pereţii radiculari au grosime su- dinţii cu rezecţie apicală.
ficientă, unii autori recomandă şi o bizotare c) Măsurarea canalului notată în fişă în
externă (b.e. - “contrabevel” Shillingburg), pentru timpul tratamentului endodontic sau al rezecţiei
o coleretă a DCR-ului. Deci el va avea un apicale. Au apărut şi aparate cu ultrasunete
manşon pericervical (coleretă), deşi majoritatea (“apex-locator”) care anunţă sonor (şi vizual pe
autorilor îl consideră suficient pe cel al viitoarei un cadran), momentul când acul explorator se
coroane de înveliş. află la apex.
Dimensiunile lojei radiculare d) Realizarea lojei intraoperator (se
- 2/3 din lungimea rădăcinii dentare (fig. 9.67) obturează numai apexul 3-4 mm).
- 1/3 din diametrul rădăcinii. Un pivot turnat
este cu atât mai rigid şi mai rezistent, cu cât
este mai gros. Mărind grosimea lui
(diametrul lojei radiculare) se reduce însă
rezistenţa pereţilor radiculari. Elasticitatea R2
pivotului poate duce la descimentarea lui,
sub acţiunea repetată a forţelor ocluzale, iar
lipsa de rezistenţă îl predispune la fracturare.

Posibilităţi de apreciere a dimensiuni- e) Date radiologice: lungimea imaginii

262
radiologice a dintelui, nu coincide întotdeauna cu fractură şi dezobturarea primară de 5-8 mm, şi
lungimea lui reală, din cauza proiecţiei oblice, apoi indicăm control radiologie pentru
mai ales la maxilarul superior. dezobturarea finală.
Pe de altă parte, radiografia se execută de
obicei înainte de prepararea suprafeţei de
fractură. Se recomandă repetarea radiografiei AMPRENTAREA PENTRU
după dezobturarea parţială, pe o adâncime de 5- COROANA DE SUBSTITUŢIE
8 mm, în funcţie de dinte. Vom avea astfel trei Metoda directă = machetarea intra-
date cunoscute (fig. 9.68): orală.
Ri = lungimea lojei pe radiografie Clasic se efectua cu ceară ramolită şi
R2 = lungimea obturaţiei apicale pe presată în loja radiculară uleiată. Macheta se
radiografie arma cu tijă de sârmă, care facilita detaşarea
Di = lungimea reală (clinică) a lojei. acesteia. Deficienţe: este laborioasă şi nu
Avem de aflat o singură necunoscută: D2, permite verificarea machetei în ocluzie, risc de
care reprezintă lungimea reală a porţiunii rămasă deformare la detaşare sau ulterior, etc.
obturată spre apical. Se aplică formula lui Dieck Modern macheta se execută din acri- lat
din Hamburg - 1911 (autorul incidenţei autopolimerizabil. Se adaptează o tijă din
retroalveolare), utilizată pe radiografii executate acelaşi material în loja radiculară, cu lungime
cu acul în canal, în tratamentele endodontice: mai mare decât aceasta, pentru a facilita
manipularea. Se uleiază apoi canalul, se inseră
în el pastă de acrilat autopolimerizabil, cu acul -
spirală Lentullo sau cu tija care se introduce în
loja radiculară. Surplusul de material refluat se
modelează sub formă de bont şlefuit. Macheta
se mobilizează în ax după aproximativ 30
Aflăm lungimea porţiunii apicale încă
secunde, înainte deci de priza completă.
obturată, deci putem afla dacă, şi pe câţi mm,
Dezinserţia ei devine dificilă sau predispune la
mai putem executa dezobturarea. De fapt,
fracturare, în cazul existenţei unor retenţii în
măsurând clinic cu o sondă gradată
canal sau când nu se realizează separarea
(parodontometrică) sau cu un ac de canal cu
proximală a machetei şi materialul s-a întărit.
cursor, lungimea porţiunii dezobturate (Di) în
Se verifică macheta; la nevoie se poate
mm, putem aprecia după radiografie, şi fără
completa radicular sau coronar cu încă un strat
calcule matematice, câţi mm mai putem continua
fluid, apoi după priză se perfectează prin şlefuire
dezobturarea canalului.
forma bontului coronar, în funcţie de dinţii
Se poate evita una (prima) din cele două
adiacenţi şi antago- nişti, precum şi în funcţie de
radiografii descrise mai sus şi anume:
tipul de coroa
examinând clinic dintele (rădăcina) şi constatând
existenţa obturaţiei de canal, confirmată
anamnestic dacă nu avem fişa pacientului,
realizăm prepararea suprafeţei de

263
nă de înveliş care se va aplica peste DCR. chitos şi fluid - deodată (amprentă elastic-
Dacă prepararea coletală este efectuată, elastică în dublu amestec).
se poate face şi amprentarea pentru coroana de Controlăm amprenta. Tija trebuie să fie
înveliş sau pentru o punte provizorie. fixată în materialul amprentei, să-şi menţină
Există truse cu tije (pivoturi) de plastic poziţia la turnarea acesteia în laborator (din gips
prefabricate şi cape de plastic de diferite forme dur). Macheta DCR-ului o va realiza tehnicianul
şi mărimi, cape care uşurează modelarea pe model.
porţiunii coronare a machetei respective. Metoda indirectă este indicată mai ales
când pe arcadă există mai mulţi dinţi preparaţi
Metoda indirectă pentru proteze fixe unidentare: inlay, coroane de
Constă în transpunerea în laborator a înveliş, DCR, punţi etc.
situaţiei clinice şi modelarea machetei pe model,
Clasic, pentru amprenta canalului prin
de către tehnician. Metoda realizează economie
metoda indirectă se utilizau mase termo- plastice
de timp pentru medic, mai ales când sunt mai
(Kerr verde) şi o tijă de sârmă aplicată în canal,
multe loje radiculare. în aceste situaţii,
apoi amprentă unitară cu inel de cupru +
tehnicianul are posibilitatea de a realiza corect
supraamprentă cu gips. Metoda nu se mai
paralelismul bonturilor artificiale între ele, şi cu
utilizează în prezent.
ceilalţi dinţi şlefuiţi.
Se adaptează în canal o tijă din material
plastic numită şi “tutore”, tijă care să aibă PREPARĂRI Şl AMPRENTĂRI ATI-
extraradicular o formă retentivă. PICE
Peste ea, se va realiza o mică port- a. ) în canale cu pereţi subţiri (dar numai
amprentă din masă termoplastică tip “Stenţ”, în la intrarea în canal), pentru a se evita efectul de
ocluzie (“amprentă segmentară cu gura ic, în lipsa “umerilor” radiculari juxtagingivali, s-a
închisă”). imaginat (Gali) prepararea în trepte
Se prepară un material de amprentă fluid, intraradiculare (fig. 9.69 a). Riscul de fracturare
care se introduce cu seringa sau cu spirala totuşi persistă.
Lentullo în lojă, şi se aplică rapid şi tija în loja b. ) La rădăcinile curbate spre apex - ne
radiculară, dar fără s-o blocăm în canal. Apoi, în oprim cu preparaţia lojei la locul de încurbare
portamprenta de ştenţ se aplică pasta fluidă şi se (fig. 9.69 b)
repoziţionează pe segmentul respectiv al c. ) Premolarii primi superiori, au de obicei
arcadei, pentru amprentarea dinţilor adiacenţi şi două canale divergente: un canal îl preparăm
a antagonişti- lor. normal, iar al doilea, paralel cu primul, pe o
în cazul lingurilor de amprentă standard, adâncime mai mică şi de formă cilindrică. Va
din metal sau din material plastic, se prepară contribui mult la stabilitate (rol antirotaţional), dar
cele două materiale siliconate - şi la retenţie (fig. 9.69 c). DCR-angulat (fig. 9.69
d) indicat pentru corectarea estetică a dinţilor
malpoziţionaţi. Porţiunea coronară se
modelează în altă

264
direcţie decât porţiunea radiculară. Se utili- unii molari premolarizaţi, cu scop de para- zează uneori
şi în zona laterală, la molarii lelizare pentru o punte, trataţi endodontic dar mezializaţi, sau la

i. j-
Fig. 9.70.

Dezavantajul acestei metode este că forţele ocluzale nu vor mai acţiona în axul

265
dintelui. cea a rădăcinii cu direcţie favorabilă. Se
d. ) Pe rădăcinile apectomizate scurte, se detaşează “tija-cheie”, apoi macheta care se
poate prepara loja radiculară aproape cilindrică, toarnă, protejând tunelul cu o tijă de grafit. La
pentru o mai bună retenţie (fig. 9.69 e).
cimentare se procedează invers: se cimentează
e. ) Pe dinţii cu distrucţii subgingivale, se
fragmentul mare, apoi rapid se introduce prin
face gingivoplastie sau se realizează DCR-ul cu
tunelul porţiunii coronare “cheia”, după ce
un prag în zona respectivă, (fig. 9.70 f) din metale
desigur s-a aplicat cu Lentullo, ciment fluid în
adecvate, bine lustruite la acest nivel, pe care se
ambele canale. La molari se poate folosi şi
va sprijini coroana de acoperire.
f. ) Dispozitive radiculare pentru metoda indirectă; elasticitatea siliconilor permite

supraprotezare (fig. 9.70 g şi 9.70 h). Se detaşarea amprentei, deşi canalele sunt
utilizează ca o alternativă în edentaţii subtotale, divergente. Machetarea acestui “complex” este
când nu se poate utiliza sistemul de telescopare. mai comodă în laborator, pe model.
Fie că cele două dispozitive radiculare se i. ) Aceste tehnici de vârf sunt
unesc între ele cu o bară tip Dolder (când curent eludate prin obturaţii din amalgam sau
topografia lor este favorabilă, de obicei pe caninii compozite, armate (fig. 9.72). Este de dorit ca
inferiori), fie sunt prevăzute cu sisteme de capse, armarea să se facă cu tije metalice rigide (turnate
care menţin proteza totală (overdenture). sau prefabricate), nu cu sârmă de wipla, care
g. ) DCR la molari. Având în vedere fiind elastică, cedează uneori la forţele
divergenţa rădăcinilor molarilor, se poate realiza masticatorii, iar fragmentul rămas intraradicular
DCR din două fragmente (de fapt două DCR), este extrem de dificil, sau chiar imposibil, de
care se vor modela pe rând, întâi cel nefavorabil. extras.
Eventual primul se toarnă, şi cu el adaptat
(necimentat) şi ule- iat, se modelează al doilea
(fig. 9.70 i). Este nevoie de atenţie la ordinea PIVOTURI PREFABRICATE
cimentării, întâi se cimentează cel care are Pivoturi radiculare prefabricate.
porţiunea coronară angulată faţa de cea Se utilizează în special la molari, dar nu
radiculară, apoi celălalt. numai.
h. ) FtCR cu “pivot - cheie” (Gafar), Ele sunt realizate din:
inspirat din clavetările lui Le Huche pentru inlay. - aliaje nobile
în canalul cel mai divergent (fig. 9.70 j) se - oţeluri inoxidabile (uneori aurite)
adaptează o tijă din acrilat autopolimerizabil sau - aliaje din titan
chiar din metal. Peste ea, vaselinată sau cerată, - aluminiu (numai pentru coroane de
se modelează macheta porţiunii coronare substituţie provizorii)
împreună cu - mase plastice (calcinabile) - pentru
amprentarea lojei prin metoda indirectă, sau
ca suport pentru macheta metodei directe.
Pivoturile prefabricate sunt mult mai

266
rigide şi mai rezistente decât cele turnate în
laborator, ca atare necesită o lărgire mai redusă
a lojei radiculare, deci se reduce riscul fracturării
rădăcinii. Din acelaşi motiv nu este necesară
bizotarea internă (conul de securitate de la
intrarea în loja radicula- ră).

Forma:
- cilindrice
- conice (con alungit)
- cilindro-conice
Cele cilindrice sunt mai retentive, dar
reprezintă un pericol pentru pereţii lojei
Dimensiunile. Pivoturile prefabricate sunt
radiculare spre apex.
livrate de firmele producătoare în seturi de
Conicizarea scade retenţia (maxim admis
diferite lungimi, între 8-18 mm. Fiecare lungime
4°).
are 4-7 grosimi între 1-2 mm.
Sunt preferate cele cilindro-tronconi- ce:
Exemplu, pivoturile Reamers: 0,90; 1,05;
cilindrice spre gingival şi tronconice spre apical.
1,20; 1,35; 1,50; 1,65; 1,80 mm grosime.
Există şi pivoturi prefabricate angu- late
Prepararea canalului. Pentru fiecare
(fig. 9.71) care se utilizează pe molari cu rădăcini
dimensiune, firma livrează sau indică fie printr-
divergente.
un număr, fie prin codul de culoare, freza
corespunzătoare pentru prepararea canalului.
Starea suprafeţei:
Aceste freze sunt de construcţie specială:
- cele netede au retenţie redusă şi nu se mai
- au un vârf de ghidare
folosesc
- trei lame active:
- cele înfiletate (screw-post) au retenţia foarte
s pentru gutapercă v'
bună, dar înfiletarea reprezintă un risc de
pentru ciment S
fracturare a rădăcinii (sunt deci "pivoturi
pentru dentină
active”)
- un perete de protecţie contra lărgirii
- cele cu retenţii orizontale sau oblice au şi
accidentale
şanţuri verticale pentru refluarea cimentului.
- trei canale de evacuare a produsului de
Sunt “pivoturi pasive”.
frezare
- repere pentru adâncime
- inel colorat (cod) pentru tipul pivotului.
Alezajul final, pentru cele ce se vor
înfileta, se va face manual cu “cheia” trusei

267
respective. Acest tarodaj (prefiletarea) se face în
canalul umezit. La fiecare 2/3 de rotaţie înainte Dispozitivul coronar şi pivoturile
(în sensul acelor de ceasornic), se face 1/3 de dentinare
rotaţie înapoi. Nu se forţează. Când se Pivoturile radiculare prefabricate nu
blochează, se scoate, se curăţă şi se spală. corespund coronar formei dorite (necesare) de
Dacă pivotul este mai lung, se va scurta după dinte şlefuit, de aceea “dispozitivul coronar” al lor
lungimea lojei. Pentru cimentare se aplică un se realizează ca la (de fapt uneori sunt) o
strat fin de ciment fluid numai pe pivot. obturaţie armată.
Mulţi practicieni renunţă la înfiletare, Pivoturile radiculare prefabricate au de
utilizând filetul ca retenţie pentru cimentare, sau obicei extremitatea coronară mai voluminoasă
se practică o înfiletare de 1/3-2/3 de tură, deci decât diametrul intraradicular, şi cu retenţii. La
până se simte blocarea în canal. dinţii pluriradiculari, se aplică 2-3 pivoturi
înfiletarea se utilizează mai ales pe radiculare prefabricate. De obicei unul este mai
rădăcini scurte (dinţi apectomizaţi), având în lung şi mai gros şi 1-2 mai scurte şi mai subţiri.
vedere retenţia superioară a pivoturilor înfiletate. Accesibil pentru pivoturi lungi este canalul
palatinat al molarilor superiori şi cel distal al
molarilor inferiori.

Fig. 9.72.
a. reconstituire cu compozit (1 pivot radicular + 2 pivoturi dentinare)
b. 1 pivot radicular + 1 pivot dentinar + 1 perete dentinar coronar + compozit
c. pivot radicular + 1 perete dentinar + compozit
d. DCR turnat după machetă
e. reconstituire corono-radiculară din amalgam, armat cu pivot radicular + 1 pivot dentinar

Este necesar a se retuşa, prin preparare, ind în ce ordine se vor fixa).

extremitatea (capul) coronară, pentru a permite Pe de altă parte, ele trebuie separate coronar
inserţia şi cimentarea lor (studi (Porzier), pentru ca materialul din

268
care se reconstituie bontul coronar să pătrundă (amalgam sau compozit).
şi între ele. Ele sunt de trei tipuri, după sistemul prin
Obturaţia se va face sub presiune, cu care se fixează în dentină:
matrice circulară pentru amalgam şi eventual a) prin cimentare, în adâncime de 5-6 mm
condensat cu obturator - vibrator. b) prin ciocănire, să intre 2-3 mm
La reconstituirea părţii coronare cu c) prin înşurubare, este suficientă
material compozit se indică utilizarea capelor adâncimea de 1-2 mm
conformatoare. Diametrul pivoturilor dentinare este mic
în afară de amalgam şi compozit, se mai (între 0,4-0,7mm), având în vedere condiţiile de
poate utiliza cimentul ionomer de sticlă (acid aplicare şi rezistenţa mare a lor. Ex. firma
poliacrilic + pudră de aluminosilicat). De Whaledent livrează pivoturi dentinare de 0,425
asemenea se poate utiliza cermetul = un mm; 0,525 mm şi 0,675 mm, desigur însoţite de
ionomer de sticlă + pulbere metalică. frezele corespunzătoare.
Când este posibil se păstrează 1-2 pereţi
coronari (fig. 9.72 b, c). în orice caz, viitoarea
coroană va trebuie să acopere joncţiunea dinte-
amalgam sau dinte- compozit.
Când grosimea stratului dentinar permite,
se pot fixa suplimentar pivoturi dentinare
(crampoane), identice cu cele utilizate la
pinledge sau pinlay, în puţuri (tuneluri) forate (fig.
9.72 a, b, e). Ele vor avea şi rolul retentiv, dar mai
mult antirotaţional.

Fig. 9.73.

Pentru cele cimentate, tunelul (puţul) forat

Pivoturile dentinare
în dentină va fi cu 0,04-0,1 mm mai larg decât
Denumiri:
diametrul pivotului.
Stift - în germană
Pentru cele înfiletate şi ciocănite, tunelul
Tenon dentinaire, crampon - în franceză
preparat va fi cu 0,01-0,02 mm mai mic.
Pin - în engleză
Tunelurile se plasează acolo unde riscul
de fracturare al peretelui este mai mic, la
Se utilizează alături de pivoturile radi-
minimum 0,5 mm de limita smalţ- dentină, sau la
culare şi sunt cele care se aplică uneori şi la dinţi
jumătatea distanţei dintre pulpă şi suprafaţa
vitali (sau devitalizaţi), pentru reconstituiri
externă a dintelui.
coronare (fig. 9.73), deci pentru a oferi retenţie
materialului de obturaţie

269
 Capul lor superior trebuie să fie la 2 mm nul pulpar sau de peretele axial respectiv al
distanţă de planul ocluzal, iar cel inferior la pulpei).
minimum 2 mm de pulpă (de plafo

Fig. 9.74.

înfiletarea pivoturilor dentinare se face fie PROBA Şl CIMENTAREA

manual, cu cheia trusei respective, fie cu piesa PIVOTURILOR
cot cu turaţie mică (2.000- 4.000 turaţii/minut). Pivoturile corono-radiculare turnate în
Există pivoturi dentinare livrate sub formă laborator, se verifică prin inspecţie să nu aibă:
etajată: 2 sau 3. După înşurubare, se rupe pe la - bule (lipsuri), care creează risc de fracturare
locul prevăzut (indicat în fig. 9.66 de săgeată) - plusuri (perle, nervuri), care nu permit
inserţia şi adaptarea în lojă (se şlefu- iesc)
Se poate vizualiza zona care trebuie
COROANELE DE SUBSTITUŢIE retuşată cu indicatori-pudră sau pastă (material
PROVIZORII de amprentă).
Sunt necesare mai ales pe dinţii Calitatea cimentării depinde de grosimea
monoradiculari, pentru a reface fizionomia până peliculei de ciment, ca şi la coroane. O peliculă
la protezarea definitivă. Când se utilizează subţire de ciment, ideală pentru a nu suferi
pivoturi prefabricate, după modelarea şi fracturări, trebuie să aibă 25-40 microni.
amprentarea bontului coronar, se va alege, Pentru a putea reflua surplusul de ciment,
adapta şi cimenta provizoriu o coroană deci pentru a nu se produce fenomenul de
fizionomică prefabricată (din acetat de celuloză, “piston”, la DCR-urile turnate se creează, cu
policarbonat, etc.) muchia unui disc sau a unei freze con invers, 1-
Când se va realiza un pivot turnat, se 2 şanţuri fine. Realizarea pivoturilor “tunelizate”,
poate efectua o coroană de substituţie pro- cu un mini-tunel în centrul pivotului, este mai
vizorie, dintr-un pivot prefabricat metalic sau din laborioasă.
plastic şi o coroană fizionomică prefabricată.

270
 Pivoturile prefabricate au create canale de canal, fie prin microtraumatismele fre- zării
evacuare a surplusului de ciment. şi alezării canalului
Cimentul fluid, bine spatulat, se aplică cu - curăţirea şi lărgirea corectă a canalului este
spirala Lentullo în canalul degresat şi uscat, cu mai dificilă; când canalul nu a fost suficient
turaţie mică, în direcţia corectă (a acelor de lărgit preoperator, el va fi lărgit intraoperator,
ceasornic). Se aplică ciment şi pe umerii iar pivotul nu se va mai adapta corect în
radiculari sau ai pivotului. Se presează progresiv canal, filmul de ciment va fi mai gros, deci va
pivotul în canal şi se menţine sub presiune exista riscul de descimentare.
ocluzală, pe un rulou de vată sau tampon, la Concluzie: este de preferat realizarea
premolari şi molari. La incisivi şi canini este mai DCR -ului înainte de intervenţia chirurgicală, dar
indicat a-l menţine sub presiune digitală, în axul cu precauţii:
dintelui, căci a aplica un rulou de vată şi a oclude - a se lărgi corect canalul
pe el, este uneori un risc de malpoziţionare. - a nu se depăşi apexul
Surplusul de ciment, se înlătură de obicei după - a se evita vibraţiile
priză. - a preveni pacientul asupra riscului existent
Se poate apela şi la cimentarea
intraoperatorie a unui pivot prefabricat, când
ATITUDINEA FAŢĂ DE DINŢII
avem la dispoziţie un set, din care să alegem
CARE NECESITĂ APECTOMIE
unul adecvat.
(şi au canalul neobturat)
Sunt două posibilităţi, cu avantaje şi
dezavantaje: PROGNOSTICUL DISPOZITIVELOR
a. Efectuarea pivotului şi cimentarea lui CORONO-RADICULARE
postoperator Corect indicate şi realizate, pivoturile
Avantaje: adaptarea corectă în lojă corono-radiculare au prognostic mai bun decât
Dezavantaje: coroanele naturale ale dinţilor depulpaţi, care au
- riscul de a face căi false (de obicei) pereţii dentinari subţiri (obturaţii
- riscul depăşirii zonei de rezecţie mari). De aceea sunt preferate acestora, atât
- temporizarea protezării pentru elemente unitare, dar mai ales în
b. Efectuarea DCR - ului preoperator şi construcţii plurale (punţi).
cimentarea lui intraoperator După cimentarea DCR-ului şi finisarea
Avantaje: preparării, mai ales în zona joncţiunii şi coletului,
- protezarea se face mai rapid se va face amprentarea pentru coroana de
- nu se pot crea căi false înveliş sau pentru punte, după situaţie.
Dezavantaje:
- se poate acutiza procesul inflamator cronic
periapical, fie prin împingerea dincolo de
apex a unor detritusuri din

271
 PREPARAREA DINŢILOR ÎN INSTRUMENTARUL UTILIZAT ÎN
PROTEZAREA FIXĂ PREPARAREA DINŢILOR
Realizarea unor restaurări protetice fixe Preparaţiile dentare, ca fază preliminară,
metalice, ceramice, polimerice sau mixte în vederea agregării unor restaurări protetice, au
reprezintă un capitol important al proteticii fost influenţate de tehnologia şi dezvoltarea
dentare. în prima parte a acestui capitol a fost instrumentelor utilizate în acest scop. Faptul este
abordat fiecare tip de protezare unidentară, evident în ceea ce priveşte dezvoltarea pieselor
reunind caracteristicile tipului de protezare de mână şi a surselor de energie, precum şi în
corelate cu tipurile de preparări; în partea a doua evoluţia instrumentelor rotative abrazive.
vom realiza o trecere în revistă a preparărilor, Morisson
valabile atât pentru protezările unidentare, cât şi J.B a patentat în 1871 primul tur acţionat cu
pentru cele pluridentare. piciorul printr-o pedală. Producerea motoarelor
Finalizarea cu succes a acestor restaurări electrice care asigurau energia necesară
depinde de stabilirea unui diagnostic corect şi a acţionării instrumentelor rotative a fost un pas
unui plan terapeutic bine conceput, care conţine important făcut în perfecţionarea echipamentului
cel puţin trei elemente de bază: utilizat pentru prepararea dinţilor în decursul
- preparaţia dentară; primelor patru decade ale secolului XX.
- alegerea materialului; Schimbări semnificative au început să
- respectarea tehnologiei de realizare a apară în perioada celui de-al doilea război
restaurării. mondial. Printre acestea s-au numărat
Importanţa preparării dinţilor este dezvoltarea instrumentelor diamantate în
adeseori minimalizată în detrimentul celorlalte Germania pe la sfârşitul anilor ’30 şi introducerea
etape ale tratamentului de restaurare. frezelor din carbură de tungsten în 1947. Un
Pentru mulţi autori, printre care ne aspect important în realizarea preparărilor
numărăm şi noi, prepararea dinţilor reprezintă dinţilor a fost mărirea vitezei pieselor de mână pe
poate cea mai importantă etapă din cursul la sfârşitul anilor ’50. La început au fost
realizării unei restaurări protetice fixe. Ea trebuie îmbunătăţite piesele cu turaţii convenţionale,
efectuată corect şi meticulos deoarece poate apoi au fost introduse piesele cu turaţii crescute
influenţa decisiv vitalitatea pulpară, sănătatea (~ 300.000 rota- ţii/minut) denumite turbine. Prin
parodontală, rezultatul estetic, ocluzia corectă, anii ’80 R. Marxkors afirma: „Instrumentarul nou
protecţia structurilor dentare şi chiar longevitatea şi de calitate ar trebui să ducă la creşterea cali-
restaurării. tăţii preparaţiei dentare şi nu la creşterea
în acest capitol vor fi prezentate prin- cantităţii de ţesuturi dure îndepărtate” (61).
cipalele tipuri de preparări ale dinţilor în vederea Anterior acestei perioade se foloseau
agregării diferitelor tipuri de proteze unidentare. piesele cu turaţii mai mici de 12.000 rota-
ţii/minut. Prepararea dinţilor era laborioasă
pentru medic şi inconfortabilă pentru paci

272
ent. Pentru a obţine o reducere suficientă de ce acţionează cu viteză mare, pe uscat ca fiind
substanţă dură s-au introdus pietrele diamantate de 118eC. Prin prisma acestei constatări devine
cu un diametru mare, pietrele roată de moară şi foarte serioasă afirmaţia lui Zach (128) că o
discurile care acţionau la nivelul smalţului şi creştere a temperaturii de doar 10QC, va duce la
dentinei. Aceste instrumente au influenţat forma mortificări pulpare la 60% dintre dinţi. Chiar şi în
preparaţiilor; cele slice ale căror zone terminale cazul dinţilor devitali trebuie evitată şlefuirea
erau realizate în muchie de cuţit şi bizourile uscată la viteze mari deoarece stress-urile
supraextinse fiind ceva obişnuit în acea termice pot cauza micro-fracturi în smalţ.
perioadă. Prepa- raţiile pentru inlay şi onlay Folosirea numai a aerului ca modalitate de
limitate în mare parte la cavităţile existente au răcire este dăunătoare pulpei, şi de aceea nu
fost frecvent folosite şi ca preparări ale dinţilor este un substitut acceptabil al spray-ului de apă-
stâlpi. aer. Deshidratarea prelungită a unei dentine
Apariţia pieselor de mână capabile să proaspăt preparate va duce la o deteriorare a
dezvolte viteze mai mari de 100.000 rota- pulpei dentare. Pentru a minimaliza trauma
ţii/minut a făcut posibilă realizarea unei reduceri pulpei trebuie asociat întotdeauna un spray cu
mai eficiente cu ajutorul unor instrumente mai apă atunci când se realizează o preparare a
mici care la rândul lor puteau realiza design-uri dintelui la viteze mari.
mai sofisticate facilitând reducerea mai eficientă Nici chiar utilizarea unui spray cu apă nu
a ţesuturilor dure dentare. Din nefericire însă, garantează că pulpa va fi protejată de eventuale

unii medici stomatologi au întâmpinat noua lezări. O cantitate mică de apă prost direcţionată

tehnologie mai mult ca o modalitate de a-şi spori va avea drept rezultat o umezire slabă care

productivitatea proprie decât pentru a produce poate permite apariţia unei combustii dentinare

preparaţii conservative de o mai bună calitate. localizate. Un orificiu mic poate asigura o viteză
mai mare a apei ceea ce permite o penetrare mai
Răcirea cu ajutorul sistemului apă- rapidă a jetului de aer în jurul vârfului instru-
aer mentului rotativ.
în cazul folosirii instrumentelor cu viteză Un spray cu apă sporeşte de asemenea
mare, există pericolul potenţial al supraîncălzirii eficienţa instrumentelor rotative cu viteză mare
dintelui în timpul preparării. Prepararea, „uscată păstrând muchiile tăietoare curate de orice
la viteze mari” determină aproape de trei ori mai resturi. Eames şi colab. (27), au arătat că este
multe leziuni dentinare în comparaţie cu o necesară folosirea unei cantităţi mai mari de apă
preparare asociată cu jet de apă. Schimbările pentru răcire pentru a preveni încărcarea
termice pot determina inflamaţia şi/sau necroza instrumentelor diamantate atunci când sunt
pulpei dentare. folosite sub o presiune mare. Instrumentele
Brown (13) a calculat temperatura dentinei diamantate folosite sub presiune mare (150 g)
la o distanţă de 0,5mm de o freză devin

273
mai eficiente pe măsură ce debitul apei creşte depărtarea sângelui şi a resturilor. Poate fi
de la 3 până la 21ml/min. Dacă se foloseşte o folosită şi vizibilitatea indirectă, dacă oglinda
presiune mică (50 g) se remarcă totuşi o este acoperită cu un strat de detergent.
creştere a eficienţei, dar aceasta se stabilizează
când debitul apei ajunge la 7ml/min. Instrumentarul rotativ
Medicilor stomatologi începători nu le în funcţie de modul lor de operare, in-
place să folosească spray-ul cu apă pentru că li strumentele rotative folosite la prepararea
se pare că nu mai văd câmpul de lucru atât de dinţilor pot fi clasificate în una din următoarele
bine. în realitate, spray-ul îmbunătăţeşte trei categorii: instrumente diamantate, freze şi
vizibilitatea, în multe cazuri prin în freze-burghiu (fig. 9.75).

Fig. 9.75. Cele trei tipuri de instrumente rotative utilizate pentru prepararea dinelor sunt de la stânga la
dreapta: instrument diamantat, freză de carbură de tungsten şi freză burghiu

Instrumentele diamantate îndepărtează Prepararea dinţilor pentru restaurările

structura dentară prin abrazarea suprafeţei. Cel metalice sau ceramice nu necesită un număr
mai eficient abraziv pentru reducerea structurii foarte mare de instrumente. De fapt, este
dentare îl reprezintă instrumentul diamantat. important ca medicul stomatolog să înveţe de la
Frezele sunt cutere în miniatură, cu început efectuarea preparaţiilor cu un număr cât
lamele tăietoare, care reduc structura dură mai redus de instrumente. Altfel se poate pierde
dentară cu ajutorul muchiilor lamelelor in- mult timp încercând mai multe instrumente care,
strumentului. fie că nu sunt potrivite pentru lucru fie sunt
Frezele-burghiu active la vârf sunt folosite similare celor deja încercate. Un medic
pentru realizarea în ţesuturile dure a unor orificii stomatolog neexperimentat poate schimba
cu diametre mici. Ele sunt instrumentele rotative instrumentele la nesfârşit căutându-l „pe cel
cel mai puţin folosite. potrivit”.

274
 Instrumentele diamantate orice clasă variază oarecum de la producător la
Instrumentele diamantate rotative sunt producător. Clasificarea instrumentelor
realizate într-o gamă foarte variată de mărimi, diamantate în funcţie de dimensiunile
forme şi dimensiuni ale granulaţiei. Ele sunt cele particulelor este următoarea: extrafine (cu
mai eficiente pentru prepararea smalţului şi dimensiuni ale particulelor cuprinse între
pentru secţionarea ceramicii. Eames (27), a aproximativ 15-30pm), fine (cu dimensiuni ale
demonstrat că aceste instrumente reduc particulelor cuprinse între 25-40 pm), medii (cu
structurile dentare de 2- 3 ori mai repede decât dimensiuni ale particulelor cuprinse între 75-125
frezele. Pulberea de diamant este depusă în unu pm), dure (cu dimensiuni ale particulelor
până la trei straturi pe suprafaţa instrumentului. cuprinse între 100-150 pm) şi extradure (cu
Cele mai bune instrumente diamantate au parti- dimensiuni ale particulelor cuprinse între 125-
cule abrazive aşezate în mod egal pe suprafaţă. 180 pm).
De asemenea trebuie să existe un contact intim Pe lângă diferite forme şi mărimi de
între particule şi liant. instrumente diamantate utilizate pentru situaţii
Pe lângă faptul că sunt descrise după speciale, există şi câteva instrumente
forma şi dimensiunea spaţiilor libere pe care sunt diamantate care ar trebui să fie incluse într-un
aplicate particulele abrazive diamantate, set de bază: instrumente diamantate cilindro-
instrumentele diamantate rotative sunt de conice cu vârful rotunjit, instrumente diamantate
asemenea clasificate după mărimea sau cilindro-conice cu vârful plat, efilate lungi, efilate
duritatea granulelor care le acoperă. Mărimea scurte şi în formă de roată de moară (fig. 9.76).
particulelor folosite pentru

Fig. 9.76. Instrumente diamantate din setul standard utilizat la prepararea bonturilor
în vederea realizării unor restaurări turnate sau ceramice. Ele sunt de la stânga la dreapta:
- instrument diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit,
- instrument diamantat cilindro-conic cu vârf plat,
- instrument diamantat efilat lung,
- instrument diamantat efilat scurt,
- instrument diamantat în formă de roată de moară

275
 Fig. 9.77. Conceptul utilizării duale instrument diamantat/freză prezentat
pentru prima oară de Lustig se bazează pe folosirea unor instrumente diamantate
şi a unor freze de aceeaşi formă şi mărime. Ele sunt de la stânga la dreapta:
- instrument diamantat pentru chanfrein,
- freză pentru chanfrein,
- instrument diamantat în formă de flacără,
- freză în formă de flacără

Alte două instrumente diamantate folosite Frezele din carbură de tungsten

de obicei sunt instrumente diamantate pentru Frezele din carbură de tungsten sunt cele
chanfrein şi instrumente diamantate în formă de mai bune pentru realizarea cu exactitate a unor
flacără care sunt deseori utilizate împreună cu elemente specifice ale preparaţilor şi pentru
frezele de carbură de tungsten care au aceeaşi crearea suprafeţelor netede în smalţ sau
formă şi dimensiune (fig. 9.77). dentină. O aplicaţie a capacităţii lor de finisare
Unele instrumente cu o anumită mărime şi este realizarea unor zone terminale corecte.
formă sunt fabricate concomitent de mai mulţi Frezele din carbură de tungsten pot fi de

producători, în timp ce altele sunt realizate asemenea utilizate pentru secţionarea

numai de către unul singur. coroanelor turnate. La ora actuală se produc

Toate instrumentele diamantate cu freze speciale destinate acestui scop.

diametre mici, sau acelea cu vârfuri ascuţite Metalul din vârful frezei din carbură de

trebuie folosite cu mare grijă. Pentru păstrarea tungsten este format prin sinterizare sau alte

configuraţiei şi eficienţei instrumentului, unii procedee, cu ajutorul prafului de carbură de

tungsten sau al prafului de cobalt la temperaturi
producători folosesc o mărime de particulă foarte
ridicate, în vid. Carbura de tungsten este tăiată
fină pe acele porţiuni ale instrumentelor care au
sub formă de cilindri mici care sunt apoi ataşaţi
diametre mici.
unor tije de oţel prin lipire sau prin sudare.
Capătul din carbură de tungsten este prelucrat
cu ajutorul

276
unor mari discuri diamantate pentru a crea forma Majoritatea frezelor care au fost destinate
specifică tipului de freză care trebuie realizată. iniţial pentru secţionare sunt făcute cu 6 sau,
Ataşarea capului din carbură de tungsten este uneori cu 8 lamele. Frezele pentru finisare au de
destul de sigură, iar fractura unei porţiuni dintr-o obicei 12 lamele, dar pot avea şi 20, sau chiar
freză este rară. Numai atunci când procesul s-a 40. Marginea tăioasă activă a fiecărei lamele
terminat trunchiul instrumentului se scurtează, este formată prin joncţiunea a două suprafeţe:
se crestează sau se diminuează în diametru faţa şi suprafaţa de aşezare (fig. 9.78).
pentru a primi destinaţia pentru: piesă dreaptă,
contraunghi sau pentru turbină.

AT
Fig. 9.78. O freză tipică are şase lamele separate prin şanţuri.
Fiecare lamelă are trei suprafeţe: o faţă, o suprafaţă de aşezare şi un spate,
deşi suprafaţa de aşezare şi spatele pot fi unite într-o singură suprafaţă curbată.
Unghiul dintre partea din faţă şi linia radiată se numeşte unghi de atac (AT).
Unghiul dintre suprafaţa de aşezare şi suprafaţa de tăiere se numeşte unghi de aşezare (AS).
Aceste două unghiuri determină gradul de ascuţire al muchiei lamelei

Unghiul de aşezare, adică unghiul format atât este mai eficientă lamela tăietoare. Cu toate
între suprafaţa de aşezare şi suprafaţa de tăiere acestea, dacă unghiul devine prea mic suprafaţa
este un factor care afectează cantitatea de de aşezare se poate freca de suprafaţa de tăiere
material depistată lângă muchia tăietoare a unei generând căldură şi ducând la descreşterea
freze. Există un unghi de aşezare optim pentru eficienţei.
fiecare acesta al frezei, şi cu cât acesta este mai Unghiul sub care partea din faţă întâlneşte
mare cu atât trebuie să fie mai mic unghiul de o linie care se extinde de la muchia tăietoare
aşezare. Cu cât acest unghi este mai mic cu către axa frezei este cunoscut ca unghi de atac.
Cu cât unghiul de

277
atac este mai pozitiv cu atât devine mai ascuţită gative, fie neutre şi cu bazele mai mari. Acestea
marginea lamelei şi cu atât mai eficientă va sunt mai puţin eficiente pentru secţionare, dar
deveni acţiunea de secţionare. Un unghi de atac datorită volumului lor mai mare există o
pozitiv are din nefericire o margine mai slabă. De probabilitate mai mică ca ele să se fractureze
aceea lamelele sunt de obicei făcute cu unghiuri (fig. 9.79).
de atac fie ne

Fig. 9.79. Cele trei tipuri de unghiuri de atac sunt:

(a) unghi de atac pozitiv: planul feţei se aşează în spatele liniei radiate. Deşi
aceasta formează iniţial cea mai eficientă lamă de tăiere, muchia se poate
fractura rapid după începerea utilizării;
(b) unghi de atac neutru: planul feţei coincide cu linia radială;
(c) unghi de atac negativ: planul feţei se aşează în faţa liniei radiale. Acest
lucru permite o grosime mai mare a metalului în spatele muchiei de tăiere
asigurând-o viaţă mai lungă a frezei.
Majoritatea frezelor au un unghi de atac fie neutru, fie negativ.

De obicei lamelele sunt poziţionate în previne blocarea cu resturi a şanţurilor dintre

spirală în jurul frezei, separate una de alta prin lamele.
şanţuri. Suma unghiurilor în spirală sau La unele freze lamelele sunt întrerupte de
elicoidale ale lamelelor afectează caracteristicile şanţuri realizate de-a lungul muchiei. Frezele
de secţionare ale frezei. Un unghi elicoidal mai fabricate în această configuraţie sunt descrise
mare produce o suprafaţă mai netedă pe ca dentate sau freze cu secţiuni transversale. S-
preparaţie şi reduce „zgomotul” sau vibraţiile a dovedit că acestea sunt mult mai eficiente
frezei pe suprafaţa dentară. Acest unghi reduce decât cele nedentate. Totuşi, frezele nedentate
de asemenea riscul de fractură al lamelelor din sunt încă de preferat în locul celor cu şanţuri
carbură de tungsten în timpul utilizării pe dinte şi transversale pentru prepararea bonturilor.

278
Freza cu tăieturi transversale lasă striaţii adânci tarul standard. Acestea includ cel puţin două
şi dure în unghiuri drepte faţă de axa de inserţie freze cilindro-conice fisură de lungime mare sau
a preparării. standard, o freză activă la vârf şi o freză
Câteva freze din carbură de tungsten de forme globulară (fig. 9.80).
diferite sunt incluse în instrumen

Fig. 9.80. Freze din carbură de tungsten incluse în setul de instrumente standard.
De la stânga la dreapta:
- 3 freze cilindro-conice fisură de dimensiuni diferite,
- 1 freză activă la vârf,
- 2 freze globulare de dimensiuni diferite

Frezele cilindro-conice fisură se utilizează tul de frecvent pentru a putea fi incluse în

mai ales la prepararea dinţilor pentru restaurări instrumentaţia standard sunt frezele con invers.
turnate şi ceramice. în afară de utilizarea lor la
realizarea şanţurilor, a re- tenţiilor în formă de
Freze burghiu
Frezele burghiu confecţionate din oţel
casetă şi a istmurilor, ele sunt utile mai ales
sunt active numai la vârf, pe măsură ce sunt
pentru netezirea suprafeţelor axiale verticale.
introduse în ţesuturile dure în direcţia axei lungi
Frezele din cele 170 de serii convenţionale
a instrumentului. Frezele burghiu au şanţuri
nedentate cu 6 lame nu sunt totdeauna suficient
elicoidale pereche adânci care învăluie axa
de lungi pentru realizarea acestui lucru, iar
frezei ca o spirală strânsă ajutând la
vârfurile relativ mici pot crea un prag dur la baza
îndepărtarea rumeguşului din cavitatea creată.
peretelui. Există un număr de freze cilindro-
Freza-burghiu poate fi folosită pentru a realiza în
conice de finisare a căror diametru şi lungime
dentină orificii mici aşezate paralel şi cu diametre
mai mare le fac să fie mai potrivite pentru
uniforme în care să intre crampoanele de
această destinaţie.
retenţie ale unor
Alte instrumente rotative folosite des

279
restaurări. Datorită faptului că orificiile nu sunt Frezele burghiu pentru crampoanele
conice este imperativă alinierea precisă a autoînfiletate utilizate pentru retenţia com-
acestora. pozitelor sau a amalgamelor destinate res-
Diametrul frezelor burghiu poate fi uşor taurărilor coronare directe se livrează de obicei
mai mic (pt. crampoanele autoînfile- tate) sau cu în truse alături de crampoane. Instrumentele au
puţin mai mare decât al cram- poanelor care se un sistem propriu de limitare pentru a asigura
cimentează. Porţiunea activă pentru acest tip de realizarea unui orificiu cu o adâncime optimă de
freză burghiu trebuie să aibă o lungime de 3-5 2 mm (fig. 9.81).
mm.

Fig. 9.81. Două tipuri de freze burghiu:

a- freză burghiu cu diametrul părţii active de 0,6 mm pentru realizarea orificiilor pentru crampoanele unor
restaurări turnate; b-freză burghiu cu diametrul părţii active de 0,5 mm şi cu limitator de adâncime a orificiilor
realizate pentru crampoane autoînfiletate

Frezele burghiu trebuie folosite diferit faţă mână ce acţionează cu viteză redusă. Frezele
de frezele obişnuite. Ele nu acţionează în smalţ burghiu nu sunt niciodată folosite cu o piesă de
şi au tendinţa de „a derapa” atunci când se mână cu viteză mare. Acestea nu pot fi răcite în
încearcă crearea unui orificiu pe o suprafaţă mod adecvat şi pericolul ruperii în interiorul
înclinată. De aceea, se realizează în primul rând orificiului este mare la începători.
un orificiu mic pilot cu ajutorul unei freze Freza burghiu nu trebuie să se oprească
globulare pe un prag orizontal îngust pentru a ne din rotaţie în timp ce se află în interiorul
asigura de faptul că orificiul va fi făcut precis în orificiului. Dacă se opreşte se poate rupe, iar o
poziţia dorită. freză burghiu ruptă este aproape imposibil de
Orificiul pilot este adâncit cu ajutorul frezei înlăturat din interiorul puţului. Dacă freza burghiu
burghiu introdusă într-o piesă de se blochează

280
totuşi într-un canal, cea mai sigură modalitate de losite pentru fiecare pas al preparării.
a o înlătura este scoaterea din piesă. Se extrage Rolul rugozităţii suprafeţei cu privire la
apoi freza din canal cu ajutorul policelui şi retenţia restaurărilor trebuie discutat. Astfel, în
arătătorului. Astfel se va produce o presiune mai timp ce striaţiile şi neregularităţile de pe
mică asupra frezei. suprafaţa preparaţiei pot contribui la retenţia
coroanei, acest avantaj trebuie pus în balanţă cu
dezavantajele. O suprafaţă netedă va permite o
amprentă mai corectă. Dacă suprafaţa este prea
UTILIZAREA INSTRUMENTELOR
rugoasă s-ar putea să fie dificilă îndepărtarea
DIAMANTATE Şl A FREZELOR
amprentei fără a o deteriora pierzând astfel
Instrumentele diamantate îndepărtează
detalii fine pe model. Poate că şi mai important
ţesuturile dure dentare mult mai eficient decât o
este faptul că rugozitatea excesivă din zona
fac frezele, dar lasă în urma lor suprafeţe
terminală poate împiedica o adaptare corectă a
rugoase şi zone terminale cu suprafeţe
marginii coroanei. Striaţiile microscopice lăsate
neregulate. Frezele din carbură de tungsten
de frezele din carbură de tungsten (2 pm) şi de
produc zone terminale netede şi pot realiza
instrumentele diamantate (10 pm) sunt destul de
designuri precise interne ale unor tipuri de
adânci pentru a mări retenţia fără a compromite
preparaţii, dar secţionează mult mai încet. De
acurateţea.
aceea, pentru a profita de cele mai bune
Oricât de corect a fost făcută reducerea
caracteristici ale ambelor tipuri de instrumente,
axială a bontului în vederea aplicării unei
instrumentele diamantate ar trebui să fie folosite
restaurări estetice cu ajutorul unui instrument
pentru reducerea cantitativă a structurilor
diamantat pentru realizarea unui chanfrein,
dentare, iar frezele pentru finisarea preparaţiilor
suprafaţa va prezenta unele rugozităţi. Dacă se
şi pentru realizarea unor particularităţi interne ale
foloseşte o freză din carbură de tungsten cu 12
acestora cum ar fi şanţuri, casete, istmuri etc.
lamele pentru chanfrein în scopul finisării
Tehnica de elecţie în această situaţie
suprafeţei axiale după ce reducerea s-a realizat
utilizează instrumente diamantate şi freze din
cu un instrument diamantat, suprafaţa va fi mult
carbură de tungsten de mărimi şi configuraţie
mai netedă, iar zona terminală în sine va avea
potrivită, aşa cum le-a descris Lustig. Aceste
neregularităţi minime.
instrumente sunt confecţionate prin realizarea
Barkmeier şi colab (3), testând mai multe
atât a instrumentului diamantat cât şi a frezei
tipuri de freze, au demonstrat că o freză cilindro-
dintr-o configuraţie iniţială comună. Faptul
conică fisură a produs cel mai neted şi cel mai
asigură concordanţa între forma instrumentului
bine conturat bizou ocluzal dintre instrumentele
şi conturul rezultat al dintelui care se vor potrivi
testate.
exact atunci când instrumentul diamantat şi freza
Bizoul gingival al unei preparaţii trebuie
de finisat din carbură de tungsten sunt fo
creat de vârful instrumentului, mai de

281
grabă decât de latura sa. în acest loc pe dinte nu minală distinctă un disc prea dur va tăia şanţuri
este practică folosirea unei freze fisură pentru în evazare, iar discurile uzate vor rotunji zona
plasarea unui bizou, din moment ce vârful pătrat terminală.
poate leza bizoul, dintele adiacent sau gingia. Un Un instrument diamantat în formă de
instrument diamantat în formă de flacără subţire flacără cu suprafeţe mai degrabă paralele decât
va produce un bizou care prezintă nişte striaţii uşor convexe poate fi folosit şi el pentru a
orizontale. Dacă bizoul format de instrumentul produce o evazare. în această situaţie
diamantat în formă de flacără este finisat cu suprafeţele obţinute sunt mai puţin netede.
ajutorul vârfului unei freze din carbură de O freză de finisare din carbură de tungsten
tungsten în formă de flacără lungă, rezultatul va în formă de flacără cu 12 lamele lungi este
fi un bizou gingival şi mai neted. folosită pentru a crea o zonă terminală distinctă
Bizotatoarele gingivale des folosite pentru cu o suprafaţă netedă pe bizourile orizontale şi
pereţii gingivali ai preparaţiilor pentru cavităţi de evazările verticale. Această freză cu un diametru
obturat cu amalgam nu sunt instrumente potrivite
de 1 mm are aceeaşi configuraţie ca şi
pentru bizourile gingivale ale preparaţiilor pentru
instrumentul diamantat în formă de flacără.
restaurări. Ele produc un bizou neregulat şi dur.
Utilizarea unor discuri diamantate mari nu
O preparare a pragului realizată cu un
a mai fost descrisă pentru aceste preparaţii
instrument diamantat cilindro-conic cu gra-
fiindcă, după părerea noastră în stomatologia
nulaţie medie este prea rugoasă pentru a putea
modernă asemenea instrumente nu-şi mai
permite realizarea unei margini corect adaptate
găsesc locul nici măcar pentru reducerea
a restaurării. Pragurile trebuie finisate cu o freză
proximală şi nici pentru realizarea evazării.
activă doar la vârf pentru a asigura o zonă
Folosind astfel de instrumente periculoase
terminală netedă.
pentru pacient, există şi pericolul unei
Evazări proximale distincte bine finisate
supraextensii a prepara- ţiei.
pot fi făcute cu discuri de hârtie abrazive.
Oricum, ele necesită aplicări uşoare pentru a
evita supraîncălzirea şi trebuie schimbate
PREPARAŢII INTRACORONARE
frecvent pentru a ne asigura că vor tăia în mod
Preparaţiile intracoronare realizate în
eficient din structurile dentare. Folosirea vederea confecţionării unor incrustaţii sunt
discurilor de hârtie este limitată pentru acele indicate în tratamentul leziunilor coronare pentru
zone ale cavităţii bucale cu acces bun şi trebuie restaurarea morfologiei şi funcţiei afectate de
avută grijă când sunt folosite pentru a nu leza procese carioase sau fracturi. Ele reprezintă o
ţesuturile moi din cavitatea bucală a pacientului. alternativă a obturaţiilor plastice, dar au şi unele
Deşi pot produce o evazare netedă cu o zonă ter indicaţii specific protetice.

282
 Inlay-ul turnat îşi are originile în res- prepararea suprafeţelor proximale. Extensiile
taurările realizate înainte de a exista o tehnică de erau largi, dar superficiale. Considerat de către
turnare precisă. Primul inlay în stomatologie este susţinătorii lui a fi o restaurare conservatoare s-
atribuit lui John Murphy din Londra care a crezut că inlay-ul confecţionat prin tehnica slice
confecţiona inlay-uri din porţelan în 1835. în ar implica un risc mai mic la fractură al dintelui în
1880, Ames şi Swasery au utilizat pentru care acesta se inseră. La un moment dat acest
confecţionarea inlay-urilor o tehnică cu folie tip de restaurare a fost folosit şi ca element de
lustruită. După adaptarea într-o cavitate agregare pentru proteze fixe.
preparată a unei folii de aur sau platină, ei o Analiza stress-ului cu metoda foto-
îndepărtau, o ambalau şi apoi turnau cositor sau elastică a arătat că restaurarea agregată într-o
aur topit în forma cavităţii reprodusă în folie. cavitate preparată prin tehnica slice dezvoltă un
Tehnica era încă utilizată la sfârşitul primei de- stress mai mare decât în cazul unui inlay agregat
cade a secolului XX. într-o preparare realizată prin metoda clasică.
Primul inlay turnat este atribuit lui Restaurările cu ajutorul incrustaţiilor
Philbrook care a comunicat tehnica la lowa State presupun o deosebită acurateţe în toate fazele
Dental Society în 1897. Totuşi, Taggart, este cel clinice şi tehnice. Orice eroare, de la prepararea
care a fost creditat cu introducerea în cavităţii şi până la cimentare poate compromite
stomatologie a tehnicii cerii pierdute, în anul actul terapeutic. Incrus- taţiile nu tolerează
1907. Popularitatea restaurării a crescut în acel aproximaţiile. Insuccesele şi imperfecţiunile sunt
timp, ajutată fiind de contribuţiile lui Lane, Van mai evidente decât la obturaţiile plastice.
Horn, Weinstein, Sonder, Schew şi Hollenback Machetele realizate pentru confecţionarea
care au îmbunătăţit materialele şi tehnicile de incrustaţiilor din aliaje nobile pot fi executate prin
confecţionare a acestor restaurări. tehnica directă sau indirectă.
Incrustaţiile reclamau iniţial o distruc- ţie în tehnica directă, după prepararea
extensivă a structurilor dentare, aspect care a cavităţii se modelează macheta incrustaţiei în
fost recunoscut de către unul dintre primii lor cavitatea bucală. Procedeul clasic foloseşte
susţinători, Bodecker. Preparaţiile largi, ceara albastră pentru inlay şi acrilatul
exagerate care au fost în vogă la începutul autopolimerizabil. Macheta se ambalează şi se
secolului s-au datorat parţial conceptului de toarnă în laborator, incrustaţia finită fiind
„extensie pentru prevenţie” şi parţial adaptată şi cimentată în cavitate.
instrumentelor necorespunzătoare utilizate în în tehnica indirectă cavitatea se am-
acea vreme. Bodecker, care a lucrat la Berlin, a prentează cu elastomeri de sinteză, macheta
utilizat prepararea slice pentru inlay-uri. Aceasta modelându-se pe un model de lucru. Restul
a fost exportată ulterior în Statele Unite de către fazelor sunt similare cu cele descrise la tehnica
Rhein, fiind apoi dezvoltată de către Gillett. directă.
Tehnica slice utiliza un disc pentru

283
 Cu toate că incrustaţiile metalice realizate Dehiscenţele de la interfaţa incrusta-
din aliaje au trecut cu brio proba timpului, ţie/ciment diacrilic sugerează că acest tip de
problemele de estetică au determinat orientarea legătură nu este perfect stabilă, deoarece
spre alte soluţii. legăturile coezive (între molecule de acelaşi tip)
Aşa cum s-a amintit inlay-ul ceramic a sunt mai slabe decât legăturile adezive (între
precedat aparent surprinzător, inlay-ul metalic. molecule diferite).
Ideea inserării unor incrustaţii (blocuri) ceramice După insuccesele „composite inlay-
prefabricate nu este nouă. Cilindrii prefabricaţi urilor”, incrustaţiile integral ceramice au câştigat
din ceramică erau fixaţi prin cimentare în cavităţi teren datorită tehnicilor de dublu gravaj acid, a
calibrate corespunzător, procedeul fiind dezvoltării cimenturilor diacrilice şi a adezivilor
cunoscut ca metoda lui Dall. Această metodă se dentinari, care au schimbat complet concepţia
mai folosea încă şi în anul 1920. agregării acestor proteze unidentare.
Wood în 1882 folosea blocuri decupate de Incrustaţiile integral ceramice, cu pre-
dinţi prefabricaţi din porţelan pe care le adapta şi cădere cele realizate prin tehnici ce utilizează
fixa în cavităţi. W. Herbst utiliza perle din sticlă sistemele CAD/CAM (CEREC, DUX, Celay,
de Veneţia, de diferite culori obţinute prin Procera Denti CAD) au continuat revoluţionarea
pulverizare. Prin 1890 au fost introduse pe piaţă acestui domeniu prin introducerea amprentei
pulberile de porţelan cu temperatură înaltă de optice, designul restaurării asistat de calculator
sinterizare. Apariţia în 1904 a pigmenţilor şi frezajul computerizat.
minerali a permis ceramicii atingerea unor La inlay-ul sau incrustaţia intra- coronară
performanţe estetice. (metalică, ceramică sau din compozit) retenţia se
în ultimele două decenii atât materialele realizează prin încastrarea într-o cavitate
din care se confecţionează incrustaţiile cât şi preparată astfel încât incrustaţia să fie
tehnologia lor au suferit modificări importante. autoretentivă. Cimentul perfectează coaptarea
Răşinile diacrilice compozite şi masele integral dintre suprafeţele cavităţii şi ai incrustaţiei
ceramice au acaparat acest domeniu al îmbunătăţind astfel retenţia, dar mai ales
restaurărilor coronare. Dacă aproape un deceniu împiedicând percola- rea fluidelor.
a avut loc o dispută acerbă între „composite- Inlay-ul înlocuieşte ţesuturile dentare
inlay” şi incrustaţiile integral ceramice, ulterior pierdute, dar nu le protejează pe cele restante.
(1990- 1992) această competiţie a fost câştigată Ţesuturile dentare care formează pereţii cavităţii
detaşat de către incrustaţia integral ceramică. trebuie să fie deci în cantitate suficientă ca să
Composit-inlay-urile au pierdut disputa datorită reziste la fracturi şi la deformări.
dehiscenţelor la interfaţă incrus- taţie/ciment Indicaţiile inlay-ului sunt similare cu cele
diacrilic, a fisurilor şi fracturilor apărute în masa ale restaurărilor confecţionate din materiale de
incrustaţiei (Krejci-1992, Ahlers-1996, Kupiec- obturaţie plastice: cavităţi ocluzale, ca
1996).

284
vităţi de clasa a V-a şi cavităţi de clasa a II- a de - raporturile ocluzale cu dinţii antagonişti;
mărime medie, dacă creasta marginală şi - raporturile cu dinţii vecini;
suprafaţa opusă sunt intacte. - relaţiile cu ţesuturile moi parodontale;
Onlay-ul sau incrustaţia extratisulară - statusul parodontal;
(poate fi metalică sau integral ceramică). în cazul - extinderea şi localizarea leziunii carioase;
când incrustaţia trebuie să asigure protecţia - probleme legate de fizionomie;
ţesuturilor restante, prin acoperirea suprafeţei - vitalitatea pulpei.
ocluzale, poartă numele de onlay. Leziunile Examenul radiografie completează
coronare mezio-ocluzo-distale constituie cea examenul clinic oferind relaţii suplimentare cu
mai frecventă indicaţie. privire la raporturile procesului carios cu camera
Retenţia şi stabilitatea unui onlay MOD pulpară, mărimea camerei pulpare, starea
sunt mai slabe decât la o coroană parţială. Se parodonţiului de susţinere.
contraindică a fi element de agregare a unei Pe baza datelor culese se stabileşte
proteze fixe, deoarece nu suportă solicitări diagnosticul ce se referă la topografia leziunii,
suplimentare. întinderea în suprafaţă şi profunzime, starea
Inlay-onlay-ul (de obicei exclusiv metalic pulpei etc. Coroborând datele culese la
sau integral ceramic) reprezintă o formă de examenul dintelui cu statusul bucal se stabileşte
restaurare în care atât agregarea cât şi indicaţia de tratament, legată de obiectivele
preparaţiile se combină, în proporţii diferite urmărite, tehnicile ce se vor folosi, tipul şi
(intra-extracoronară). modalitatea concretă de preparare.
Pinlay-ul este o incrustaţie cu cram-
poane metalice, ca elemente suplimentare de
retenţie. Cramponul, cu diametrul de 0,60 mm şi CONCEPTE DE BAZĂ ÎN PREPA-
o lungime de 2 mm se fixează într-un canal RAREA CAVITĂŢILOR PENTRU
dentinar. Se indică la cavităţile de clasa a V-a şi INLAY
de clasa a ll-a când pereţii cavităţii nu oferă De la început trebuie să precizăm că
suficientă retenţie prin fricţiune sau când preparaţiile pentru incrustaţii diferă în funcţie de
incrustaţia acoperă o suprafaţă mare. în loc de tipul şi materialul din care acestea sunt
crampoane poate fi un dispozitiv radicular. elaborate.
Premergător unei preparaţii pentru o Diversificarea preparaţiilor pentru re-
incrustaţie, examenul local, diagnosticul şi planul ceptarea unei incrustaţii s-a făcut în paralel cu
de tratament sunt decisive. Astfel o serie de lansarea unor materiale şi tehnologii noi. Un
factori pot influenţa preparaţia: „composit-inlay” sau o incrustaţie integral
- lungimea coroanei clinice; ceramică care se fixează printr-un procedeu de
- particularităţile morfologice ale suprafeţei „gravaj acid dublu” necesită un alt tip de
ocluzale, ale suprafeţelor proximale, preparaţie decât o incrustaţie metalică.
vestibulare şi orale;
- poziţia dintelui în arcadă;

285
 Iniţial se vor prezenta etapele de pre- Această formă este o condiţie funda-
parare ale dinţilor pentru realizarea incrustaţilor, mentală pentru îndepărtarea machetei de ceară
după criteriul topografic şi ulterior după (amprentei) şi inserarea restaurării rigide. Pereţii
materialul din care sunt confecţionate. axiali vor forma cu planşeul cavităţii un unghi
Principiile de preparare a cavităţilor, obtuz asigurând o divergenţă de 5-6Q. Acest
formulate de Black, sunt valabile doar pentru unghi de divergenţă, apropiat de paralelism,
incrustaţiile metalice şi în special cele ce se asigură retenţia restaurării în cavitate şi în
referă la conturul marginal, forma de rezistenţă acelaşi timp facilitează inserţia ei. Unghiul de
şi exereza dentinei ramolite. divergenţă nu va depăşi 10Q. Conform principiilor
Spre deosebire de obturaţii, care se inseră biomecanice, pierderea retentivităţii este
în stare plastică în cavităţi retentive, incrustaţiile disproporţionat de mare cu fiecare grad de
se confecţionează în laborator şi sunt cimentate creştere a unghiului de divergenţă.
în cavitatea preparată. Pe lângă unghiul redus de divergenţă, în
Particularităţile restaurărilor rigide faţă de retenţie intervine şi lungimea pereţilor cavităţii. în
cele plastice impun unele diferenţieri în cavităţile superficiale divergenţa pereţilor va fi
prepararea cavităţilor la nivelul pereţilor şi minimă, pentru a îmbunătăţi forma de retenţie şi
marginilor, pentru a realiza forma de reten- ţie şi rezistenţa. La cavităţile profunde divergenţa
închiderea marginală. Cavităţile pentru inlay se pereţilor va fi mai mare pentru a uşura inserarea
prepară cu pereţi divergenţi dinspre planşeu şi adaptarea incrustaţiei în cavitate. Aceste
spre exterior (fig. 9.82). variabile sunt legate de rolul fricţiunii în retenţie.
Fricţiunea se realizează între pereţii cavităţii şi
metal (retenţie intracoronară) sau între metal şi
pereţii preparaţiei (retenţie extra- coronară), cum
se întâmplă în preparările „slice” la cavităţile de
clasa a ll-a. Atât retenţia intracoronară cât şi cea
extracoro- nară variază în funcţie de unghiul de
divergenţă şi suprafaţa de contact la nivelul pe-
reţilor.
Indiferent de unghiul format divergenţa
pereţilor trebuie să fie vizibilă cu ochiul liber.
Tendinţa de a prepara pereţi paraleli, pe lângă
faptul că nu este justificată, creează dificultăţi.
Adaptarea incrustaţiei este mult mai greoaie şi
există riscul fracturării pereţilor.
Linia (axa) de inserţie a restaurării

Fig. 9.82. Unghiul de divergenţă (b) al pereţilor cavi-

tăţii preparate pentru incrustaţii. Bisectoarea un-
ghiului reprezintă axa de inserţie. Fiecare din pereţi
descrie un unghi (a) cu axa de inserţie

286
trebuie să fie perpendiculară pe planşeul cavităţii Preparaţii pentru incrustaţiile
care, la rândul lui, trebuie să fie paralel cu planul ocluzale
de ocluzie (la cavităţi de clasa I şi a ll-a). Pragul Prepararea cavităţilor ocluzale pentru
gingival va avea aceeaşi direcţie. Forţele incrustaţiile metalice nu se deosebeşte mult de
ocluzale vor fi, astfel, mai bine absorbite cele pentru obturaţii plastice în ceea ce priveşte
influenţând pozitiv retenţia şi rezistenţa. conturul marginal, forma de rezistenţă şi exereza
Toate muchiile marginale (unghiul format dentinei ramolite. Vor fi ilustrate doar
între pereţii cavităţii şi suprafaţa dentară) trebuie deosebirile: conformarea pereţilor cavităţii şi a
bizotate. Incrustaţia nu trebuie să facă joncţiune unghiului dintre pereţi şi suprafaţa dintelui
„cap la cap” cu zona periferică, deoarece există (muchia marginală).
riscul dizolvării cimentului în fluidul bucal. Retenţia este direct proporţională cu
Apariţia unui hiatus între incrustaţie şi pereţii adâncimea cavităţii şi invers proporţională cu
cavităţii poate duce la apariţia de carii secundare unghiul de divergenţă. Imaginile din fig. 9.83
şi pune sub semnul întrebării evoluţia în timp a ilustrează corelaţia dintre cele două variabile.
restaurării. în prima schemă pereţii cavităţii sunt mult
Bizotarea smalţului se face în unghi de 35- prea divergenţi. Inlay-ul turnat după tiparul
45e pe o suprafaţă de 0,5-1 mm, cuprinzând cavităţii poate fi inserat pe multiple axe cuprinse
jumătate din grosimea lui. Prin bizotare (inclusiv între liniile AB şi CD (fig. 9.83
- 1 ) - _
la pragul gingival) închiderea marginală se
în a doua schiţă pereţii AX şi CY sunt
îmbunătăţeşte pe două căi:
paraleli, există o singură axă de inserţie care
- suprapunerea a două suprafeţe con- este paralelă cu pereţii, dar în porţiunea AB şi
formate în plan înclinat; CD există încă multiple axe de inserţie (fig. 9.83
- marginea subţire de metal, care prezintă - 2.).
rezistenţă şi maleabilitate, poate fi brunisată Imaginea a treia este ilustrativă pentru
perfectând închiderea marginală şi protejând retenţia optimă: un singur ax de inserţie a
astfel stratul de ciment. incrustaţiei pe toată lungimea pereţilor (fig. 9.83
- 3.).
Finisarea marginilor de smalţ şi a pereţilor
Varianta a patra completează ideea
cavităţii are o importanţă mai mare decât la
precedentă, subliniind importanţa lungimii
obturaţiile plastice. Adaptarea marginală corectă
inserţiei. Cavitatea ABCD este mai puţin
şi retenţia fricţională nu se pot realiza decât
retentivă decât cavitatea mai profundă XBDY,
atunci când suprafaţa machetată sau
deşi divergenţa pereţilor este aceeaşi la ambele
amprentată este netedă.
cavităţi (fig. 9.83 - 4).
Unghiul muchiei marginale: unghiul format
de pereţii cavităţii cu suprafaţa dintelui este de
obicei de 90-95°. Se bizotea- ză un unghi de 45°.
Bizoul va cuprinde ju

287
mătate din grosimea smalţului (fig. 9.84).
Prepararea cavităţii ocluzale se realizează
cu o freză cilindro-conică aplicând-o iniţial la
nivelul unei fosete de pe suprafaţa ocluzală.
După ce s-a început excizia, operaţiunea se
continuă de-a lungul şanţului central al
suprafeţei ocluzale. Se includ apoi în preparare
toate şanţurile existente la nivelul suprafeţei
ocluzale, realizând cavitatea cu o adâncime de Fig. 9.84. Bizotarea muchiei marginale,
aproximativ 1,5 mm şi o lăţime de aproximativ 1 jumătate din grosimea smalţului

mm. Se va evita lezarea crestelor marginale.

Apoi se va netezi peretele pulpar. Urmează apoi bizotarea muchiei
Extensiile moderate de la nivelul şanţurilor marginale cu un instrument diamantat în formă
vestibulare şi orale, cât şi aspectul specific de de flacără şi finisarea cu o freză din carbură de
„coadă de rândunică” la capătul mezial, tungsten de aceeaşi formă. (fig. 9.85 b).
respectiv distal al cavităţii preparate sunt Figura 9.86 reprezintă schema unei
relevate în fig. 9.85 a. preparări pentru o incrustaţie metalică ocluzală
pe un molar mandibular cu menţionarea funcţiilor
biomecanice îndeplinite.
1

PREPARAŢII PENTRU INCRUSTA-

ŢIILE PROXIMO - OCLUZALE
Incrustaţiile proximo-ocluzale se indică la
premolari sau molari ce prezintă carii de mărime
redusă sau obturaţii anterioare care reclamă o
restaurare ce cuprinde două suprafeţe: mezială
şi ocluzală sau distală şi ocluzală. Incrustaţia se
confecţionează din materiale mai rezistente
(aliaje, ceramică, mai rar materiale compozite).
Conturul marginal şi forma de rezistenţă
se realizează aproximativ ca şi la cavităţile
pentru amalgam. Retenţia este legată de cea
mai lungă axă unică de inserţie.
xv
Fig. 9.83. Reprezentarea schematică a axei de
inserţie

288
Fig. 9.85. Etape ale preparării unei cavităţi pentru o incrustaţie ocluzală: a - prepararea cavităţii ocluzale; b -
prepararea bizoului ocluzal

Fig. 9.86. Schema preparării cavităţii

pentru incrustaţie ocluzală
1. Bizou ocluzal: integritate marginală.
2. Perete vertical: retenţie şi stabilitate.
3. Perete pulpar: rezistenţă.

Dislocarea incrustaţiei spre spaţiul Prepararea cavităţii de retenţie se

interdentar se previne prin retenţia în coadă de realizează cu o freză cilindro-conică aplicând-o
rândunică preparată ca la obturaţiile de clasa a iniţial la nivelul unei fosete de pe suprafaţa
ll-a. Prepararea cavităţii de retenţie se face ca şi ocluzală. După ce s-a început excizia,
la cavităţile de clasa I pentru inlay. operaţiunea se continuă de-a lungul şanţului
Prepararea cavităţilor ocluzale pentru central al suprafeţei ocluzale, menţinând
inlay nu se deosebeşte de preparările pentru instrumentul în direcţia unde se deplasează
obturaţii plastice în ceea ce priveşte conturul piesa. Se urmăresc toate şanţurile existente la
marginal, forma de rezistenţă şi exereza dentinei nivelul suprafeţei ocluzale, realizând apoi
ramolite. Deosebirile se referă la conformarea cavitatea cu o adâncime de aproximativ 1,5 mm.
pereţilor cavităţii şi a unghiului dintre pereţi şi O atenţie deosebită trebuie acordată localizării
suprafaţa dintelui (muchia marginală). conturului marginal al cavităţii. Acesta nu trebuie
Pereţii axiali vor forma cu planşeul cavităţii să fie situat în zona contactelor ocluzale. Dacă
un unghi obtuz, asigurând o divergenţă de 5-6Q. există vreo incertitudine cu privire la localizarea
Unghiul format de peretele cavităţii cu suprafaţa acestor contacte, se marchează cu hârtie de
dintelui este de obicei de 90-959. Se bizotează articulaţie.
Q
un unghi de 45 . Conturul ocluzal trasat este destul de
îngust în această etapă. El va fi extins

289
atunci când se adaugă bizoul ocluzal. în scopul rigid. Cavitatea proximală se extinde vestibular
asigurării unei stabilităţi maxime, peretele pulpar şi oral până în punctul în care se desfiinţează
trebuie să fie plan, la o adâncime egală şi contactul cu dintele adiacent. Se creează
perpendicular pe axa de inserţie a preparării (fig. unghiurile vestibulare şi orale pentru a definitiva
9.87 a). cavitatea. Muchia dintre peretele pulpar şi
Se continuă cu conformarea cavităţii parapulpar se bizotează pentru a permite o
verticale care se prepară neretentivă. Lărgimea adaptare corectă (fig. 9.87 b).
istmului poate fi mai redusă ca la obturaţiile de
amalgam, metalul fiind mai

Fig. 9.87. Etape ale preparării unei cavităţi pentru o incrustaţie proximo-ocluzală:
a - prepararea cavităţii de retenţie; b - prepararea cavităţii verticale

a b c
Fig. 9.89. Schema unei preparări de cavitate de clasa a
Fig. 9.88. Prepararea pragului gingival la cavităţi de ll-a pentru inlay (molar maxilar) 1. Bizou al pereţilor
clasa a ll-a. Pragul poate fi în unghi drept (a) sau axiali: integritate marginală. 2. Istm: retenţie, stabilitate
înclinat spre peretele parapulpar (b). Pragul înclinat, şi rezistenţă structurală. 3. Bizou ocluzal: integritate
care formează un unghi obtuz cu peretele parapulpar marginală. 4. Cavitate de retenţie: retenţie, stabilitate şi
(c) nu asigură forma de rezistenţă. rezistenţă structurală.
5. Cavitate verticală: retenţie, stabilitate şi rezistenţă
structurală. 6. Bizou gingival: integritate marginală.

290
 Peretele gingival poate fi conformat în aibă succes, ea trebuie să fie susţinută de un
unghi drept cu peretele pulpar sau puţin înclinat miez de dentină sănătoasă, sau trebuie folosite
înspre interior. în nici un caz nu va fi înclinat spre anumite mijloace de distribuire a forţelor astfel
exterior pentru a nu prejudicia forma de încât să devină nedistructive pentru ţesuturile

rezistenţă (fig. 9.88). dentare restante.

Se bizotează apoi pereţii vestibulari şi orali

Aspectul în formă de ic al inlay-ului creşte
ai cavităţii verticale cu ajutorul unui instrument
riscul la fractură dacă nu se protejează cuspizii
diamantat în formă de flacără. Bizotarea ridică
restanţi (fig. 9.91). Inlay-ul înlocuieşte doar
probleme la nivelul pereţilor axiali, sub punctul de structurile dentare absente, dar nu asigură
contact. Bizoul va fi mai larg folosind discuri de protejarea structurilor restante. Dacă dintele
hârtie. La nivelul peretelui gingival se indică necesită o protecţie faţă de forţele ocluzale, acea
bizotatoare de prag gingival. protecţie poate fi obţinută prin utilizarea unei
Figura 9.89 prezintă schema unei placări din aliaj turnat peste suprafaţa ocluzală,
preparări de cavitate de clasa a ll-a pentru un de aceea vorbim în această situaţie de onlay
inlay la un molar superior. M.O.D.
Pentru a mări retenţia unei incrustaţii
Prepararea cavităţii pentru un onlay
proximo-ocluzale, la nivelul cavităţii de re- tenţie
M.O.D. începe cu îndepărtarea vechilor
se poate prepara un cep ocluzal (fig. 9.90).
restaurări. Urmează prepararea suprafeţei
ocluzale astfel încât la nivelul cuspizilor de sprijin
să se obţină un spaţiu faţă de anta- gonişti de 1,5
PREPARAŢII PENTRU INCRUSTA-
mm, iar la nivelul cuspizilor de ghidaj 1 mm.
ŢIILE M.O.D.
M.O.D. este un termen care se referă la
designul (topografia) cavităţii. Termenul de onlay
M.O.D. desemnează o incrustaţie intra-extra
tisulară cu protecţie ocluzală. Cu toate că onlay-
ul M.O.D. utilizează aproape exclusiv retenţia
intracoronară, incorporarea protecţiei ocluzale în
acest design îl face să fie şi o restaurare
extracoronară cu acoperire parţială.
Retenţia utilizată de restaurările intra-
coronare este de tip „ic”, ceea ce tinde să
exercite presiune din centru spre exteriorul
dintelui. Această forţă este cea mai mare în
cursul verificării şi cimentării, dar ea se repetă
atunci când forţele ocluzale se exercită asupra
dintelui. Pentru ca restaurarea să
Fig. 9.90. Cavitate preparată pentru incrustase
proximo-ocluzală cu extensie în formă de
coadă de rândunică (1) şi cep ocluzal (2)

291
 Fig. 9.91. Distribuţia solicitărilor funcţionale la un
inlay M.O.D. (a) şi la onlay M.O.D. (b).

Se utilizează în acest scop un instrument

diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit şi o freză
de carbură de tungsten cilindro-conică. Se
Fig. 9.92. într-un studiu de analiză a stress-ului cu
începe prepararea suprafeţei ocluzale prin
metoda elementelor finite cu modele generate pe
realizarea şanţurilor de orientare la nivelul computer, Farah şi colab. au demonstrat clar potenţia-
cuspizilor şi şanţurilor principale. Acestea trebuie lul de producere a stress-ului în inlay-urile obişnuite
să aibă o adâncime de 1,5 mm la nivelul (a) şi câteva variaţii comune în design-ul standard al
acestora. Stress-ul este evidenţiat în aceste ilustraţii
cuspizilor de sprijin şi 1,0 mm la nivelul cuspizilor printr-o coloraţie neagră. Un bizou supraextins creşte
de ghidaj. stress-ul până la un nivel periculos (b). Un inlay care
Prepararea ocluzală se va realiza prin este prea larg poate conduce la o fractură în structura
dentară datorită extinderii stress-ului generat (c). Utili-
îndepărtarea structurii dentare restante între
zarea unui onlay pe de altă parte, păstrează stress-ul
şanţurile de orientare. Reducerea trebuie să la un nivel redus, ceea ce nu creează pericol pentru
urmărească contururile originale ale cuspizilor structura dentară restantă (d)

reproducând planurile înclinate ale suprafeţei

ocluzale (fig. 9.93 a). Acest bizou larg de pe cuspizii de sprijin
Apoi se realizează şanţuri de orientare de va asigura o grosime corespunzătoare metalului
adâncime de 1,5 mm pe versantele externe ale (fig. 9.93 b).
cuspizilor de sprijin ce se prelungesc până la Ulterior se creează un prag ocluzal care
nivelul care va marca ulterior localizarea pragului va marca zona terminală a preparaţi- ei. Aceasta
ocluzal. se realizează cu o freză cilindro-conică de
Se finalizează reducerea pentru bizoul carbură de tungsten urmărind zona terminală a
cuspidului de sprijin îndepărtând structura bizoului cuspidului de sprijin. Pragul va avea o
dentară restantă între şanţurile de orientare. lăţime de 1 mm şi va fi plasat la 1 mm gingival
de contactul ocluzal cel mai decliv. El va fi
preparat cu bizou sau în chanfrein larg (fig. 9.93
c).
Istmul, preparat cu pereţi netezi şi

292
uşor divergenţi, asigură rigiditate şi într-o Evazarea pereţilor se realizează după
oarecare măsură retenţie şi stabilitate restaurării terminarea preparării cavităţilor proximale,
metalice (fig. 9.94 a). pentru a nu prejudicia retenţia în caz de
Urmează prepararea cavităţilor proxi- inversare a succesiunii fazelor. Evazarea se
male, desfiinţarea contactului dintre pereţii realizează cu instrumente diamantate în formă
vestibulari şi orali cu dintele adiacent, eva- zarea de flacără sau cu dălţi drepte pe feţele mezio-
pereţilor axiali şi exprimarea unghiurilor interne vestibulare vizibile (fig. 9.94 c).
ce le formează cu peretele parapulpar (fig. 9.94
b).

Fig. 9.93. Etape ale preparării unei cavităţi pentru onlay MOD.
a -planurile de şlefuire reducţională a suprafeţei ocluzale; b -bizotarea suprafeţei externe a cuspidului de
sprijin; c -prepararea pragului ocluzal

a b c
Fig. 9.94. Etape ale preparării unei cavităţi pentru onlay MOD:
a - prepararea istmului; b - prepararea cavităţii proximale; c - evazarea pereţilor vestibulari şi orali ai cavită-
ţii proximale

De-a lungul pragului gingival al ambelor cu evazările de pe pereţii vestibulari şi orali ai

cavităţi proximale se realizează un bizou îngust cavităţii fără a forma neregularităţi (fig. 9.95 a).
(cu lăţime de 0,5-0,7 mm) cu ajutorul unui Zona terminală vestibulară şi orală se bizotează
instrument diamantat în formă de flacără. Bizoul pe o lăţime de 0,5-0,7 mm (fig.
ar trebui să se unească

293
9.95 b). daj) poate fi mai larg, deoarece nu este o zonă
Figura 9.96 reprezintă schema unei cu valoare estetică. Mai importantă este
preparări pentru un onlay M.O.D. pe un premolar rezistenţa structurilor dentare şi protetice (fig.
maxilar cu menţionarea funcţiilor biomecanice 9.97).
îndeplinite. între bizou şi evazarea proximală nu
Prepararea la un molar inferior este trebuie să se formeze un unghi exprimat ocluzo-
diferită de cea a unui dinte lateral superior, bizoul proximal. Trecerea trebuie să se facă pe
cuspidian şi pragul ocluzal fiind realizaţi pe neobservate.
cuspidul vestibular (cuspid de sprijin). în plus,
bizoul lingual (cuspid de ghi

Fig. 9.95. Conformarea bizourilor la nivelul unei cavităţi preparate pentru un onlay MOD:
a - bizou cervical; b - bizou vestibulo-oral

Fig. 9.96. Schema preparării cavităţii pentru un onlay Fig. 9.97. Schema preparării unei cavităţi
M.O.D. (premolar superior) M.O.D. pentru onlay la un molar inferior
1. Cavitate proximală: retenţie, stabilitate, durabilitate.
2. Evazare proximală: retenţie, stabilitate, durabilitate.
3. Istm: durabilitatea structurilor dentare şi protetice.
4. Bizou vestibular: integritate marginală.
5. Şlefuirea ocluzală: durabilitate structurală.
6. Bizou al cuspidului de sprijin: durabilitate structurală.
7. Prag ocluzal: rezistenţă structurală.
8. Bizou al pragului ocluzal: integritate marginală.

294
 CARACTERISTICI ALE PREPARA- găturile se vor face prin intermediul unor
ŢILOR PENTRU INCRUSTAŢII curburi largi;
CERAMICE, DIN COMPOZIT Şl - marginile nu vor fi bizotate, datorită fragilităţii
INTEGRAL CERAMICE lamelor subţiri de ceramică care ar acoperi
Caracteristici ale cavităţilor preparate bizoul;
pentru incrustaţii ceramice realizate pe folie de - de câte ori va fi posibil, pentru suprafeţe
platină: plane sau convexe, unghiul ocluzal al
- dimensiunile generale ale unei cavităţi incrustaţiei va fi de 90°. Pentru suprafeţele
preparate pentru o incrustaţie ceramică sunt concave, acest unghi va fi întotdeauna mai
în mod obişnuit mai mari decât cele pentru o mare de 70°;
incrustaţie metalică: apare astfel o creştere - retenţia deja asigurată de fundurile plate şi
a rezistenţei, retenţiei şi o manipulare mai profunzimea cavităţii va putea fi
comodă a incrusta- ţiei ceramice; îmbunătăţită de o ancorare în profunzime
- fundul cavităţii va fi mai degrabă plat şi se va (dispozitiv dentinar);
întâlni cu ceilalţi pereţi ai cavităţii în unghiuri - în cazul incrustaţiilor proximo-ocluzale, când
uşor rotunjite; este necesară extensia în formă de coadă
- contururile cavităţii nu prezintă nici un unghi de rândunică, design-ul său va include
ascuţit pentru a evita ruperea foliei la un întotdeauna un istm foarte larg;
nivel la care adaptarea incrus- taţiei trebuie - dacă fundul cavităţii este denivelat, el se
să fie deosebit de riguroasă. Cu alţi termeni, poate nivela cu obturaţia de bază, de
liniile convexe şi concave vor avea o rază preferat un liner din CIS.
mare, liniile drepte, dacă există, vor fi scurte,
iar le

Fig. 9.98. Prepararea cavităţii pentru incrustaţie Fig. 9.99. Prepararea cavităţii pentru incrustaţie pro-
ocluzală ceramică arsă pe folie de platină: ximo-ocluzală de ceramică arsă
a - vedere ocluzală; b - secţiune vestibulo- pe folie de platină:
orală a - vedere ocluzală; b - secţiune mezio-distală

295
 Caracteristici ale preparărilor pentru buie să fie de minim 1 mm în zonele unde nu
incrustaţii din compozit există concentrare de stress şi cel puţin 1,5
Prepararea cavităţii pentru inlay-ul din mm în zonele de contact ocluzal);
compozit se face îndepărtând sau nu vechea - toate marginile suprafeţelor proximale sunt
obturaţie de amalgam, urmează exe- reza extinse vestibular şi oral către dinţii
dentinei ramolite şi crearea unei noi cavităţi. adiacenţi, pentru a putea permite o finisare
Există câteva caracteristici ce trebuie să corectă cu discuri şi benzi.
le îndeplinească cavităţile preparate pentru
incrustaţiile din compozit, care le deosebeşte de Particularităţi ale cavităţilor prepa-
cele pentru inlay-urile din aliaje nobile şi anume: rate pentru incrustaţii integral ceramice
- pereţii cavităţii trebuie să fie uşor divergenţi Proprietăţile materialelor şi cerinţele
(10-20°); laboratoarelor din cursul confecţionării acestor
- nu există bizou la nivelul suprafeţei ocluzale incrustaţii integral ceramice necesită anumite
a cavităţii; modificări ale regulilor de preparare ale
- dacă marginea gingivală se realizează la cavităţilor faţă de cele aplicate în cazul
nivelul smalţului, se poate face bizou la incrustaţiilor turnate.
nivelul pragului gingival; Toate muchiile şi unghiurile sunt rotunjite,
- preparările pentru onlay pot avea bizou la pentru a facilita elaborarea restaurărilor în
nivelul zonelor vestibulare şi orale pentru laborator şi pentru a diminua riscul propagării
îmbunătăţirea aspectului estetic şi a fracturilor în interiorul incrustaţiilor (fig. 9.100).
retenţiei; Pe de altă parte, spre deosebire de inlay-urile şi
- se pot realiza forme de casete, dar trebuie să onlay-urile turnate, incrustaţiile integral ceramice
aibă unghiurile rotunjite; nu necesită prepararea unui bizou la nivelul
- prepararea se va realiza cu ajutorul unei marginilor cavităţii pentru a obţine o cimentare
freze fisură sau a unui instrument diamantat corectă a restaurării la acest nivel. Spaţiul dintre
cilindro-conic cu vârful rotunjit, fiind foarte inlay şi dinte este completat de către cimentul
important să nu existe retentivităţi sau diacrilic care este puţin solubil în apă şi care
neregularităţi la nivelul cavităţii; aderă în acelaşi timp atât la dinte, cât şi la
- limitele preparării nu trebuie să fie situate la incrustaţie. Bizoul ocluzal este contraindicat
nivelul zonelor de contact ocluzal datorită deoarece el este însoţit de realizarea unei
riscului de fractură a marginii restaurării; margini foarte fine şi fragile din ceramică ce va
- trebuie evitate pe cât posibil şanţurile; tinde să se fractureze chiar în momentul
- adâncimea cavităţii trebuie să fie de minim verificării incrus- taţiei. Totodată este evident că
1,5 mm, terminându-se la 0,5 mm în dentină o muchie marginală preparată în chanfrein,
(grosimea inlay-ului tre limitată la nivelul smalţului, va permite o
cimentare marginală mai eficientă. Faptul se
produce

296
datorită prismelor de smalţ orientate per- torie. Se realizează după îndepărtarea ob-
pendicular la acest nivel. Această extensie a turaţilor vechi şi/sau a ţesuturilor dentare
ceramicii va favoriza şi obţinerea unei fuziuni a compromise, ideal cu ajutorul digii. în această
culorilor restaurării cu cele ale structurii dentare etapă, trebuie eliminată dentina infectată sau
acoperite, asigurând o zonă de trecere ramolită, iar dentina afectată trebuie controlată
imperceptibilă între dinte şi ceramică. pentru a nu risca să compromitem noua
restaurare.
Deoarece estetica reprezintă un obiectiv
major, dentina afectată colorată trebuie
4
îndepărtată în totalitate chiar dacă din punct de
vedere clinic este sănătoasă. Excepţie face
dentina afectată de pe peretele pulpar, deoarece
ea poate fi mascată.
Forma cavităţii trebuie să fie realizată cât
mai conservator posibil. Trebuie îndepărtate
doar structurile dentare compromise. în plus, se
realizează o formă care permite inserţia noii
restaurări.
Peretele pulpar al unei cavităţi preparate
Fig. 9.100. Caracteristicile unei cavităţi preparate în
vederea inserării unei incrustaţii integral ceramice: pentru un inlay integral ceramic trebuie să
1. Muchia marginală ocluzală conformată în asigure stabilitatea restaurării. Acest lucru este
chanfrein sau fără bizou convenţional. 2. Unghiuri şi obţinut prin combinarea unei reduceri judicios
muchii rotunjite. 3. Planşeul preparării plan sau calculate a structurii dentare cu aplicarea unei
concav urmărind forma suprafeţei ocluzale.
obturaţii de bază din CIS pentru a obţine forma
4. Pereţi axiali uşor divergenţi.
de rezistenţă definitivă.
Principiul fundamental al preparărilor Configuraţia peretelui pulpar poate să
pentru incrustaţii integral ceramice este difere în funcţie de profunzimea preparării. El nu
conservator: păstrarea tuturor structurilor trebuie să fi neapărat plan şi perpendicular pe
restante, restaurarea formei, funcţiei şi a axa dintelui cum este realizat în cazul
rezistenţei dintelui şi menţinerea în timp a incrustaţiilor din aur. La cavităţile superficiale, în
acestor caracteristici. zona fosei centrale, restaurarea este subţire şi
Prepararea unei cavităţi de clasa I pentru fragilă. în astfel de situaţii peretele pulpar trebuie
inserarea unei incrustaţii integral ceramice să fie preparat în regiunea fosei centrale paralel
Se recomandă înlăturarea oricărei cu planurile versantelor interne cuspidiene,
restaurări preexistente sau/şi a structurilor permiţând astfel obţinerea unei grosimi uniforme
dentare compromise, înainte de a alege forma a ceramicii în întreaga restaurare.
definitivă a preparării şi restaurării. Pereţii axiali ai cavităţilor pentru in
Izolarea dinţilor preparaţi este obliga

297
crustaţii integral ceramice trebuie să fie uşor mai cu vârf plat şi unghiuri rotunjite ce prezintă două
divergenţi dinspre peretele pulpar înspre tipuri de granulaţii diferite („two grit” Ceramic
suprafaţa ocluzală, decât în cazul preparărilor Inlay Preparation System [C.I.P.], CMS Dental)
pentru inlay-uri turnate când divergenţa este de care s-a dovedit a fi cel mai eficient pentru acest
doar 6°-10°, favorizând retenţia. Această scop. Instrumentul prezintă la vârf pe o porţiune
divergenţă mărită facilitează inserţia şi de 0,5 mm o pulbere diamantată cu granulaţie
dezinserţia restaurărilor în cursul fazelor de fină, iar în restul porţiunii active o pulbere
adaptare. Divergenţa nu trebuie însă exagerată diamantată cu granulaţie mare. Astfel se reduce
prin îndepărtarea excesivă a structurilor dure considerabil riscul unei suprapreparaţii la nivelul
dentare adiacente sănătoase. peretelui pulpar în special dacă există o bază de
Marginile ocluzale ale cavităţii preparate CIS care este mai puţin rezistent la abraziune
pentru un inlay integral ceramic nu se bizotează, comparativ cu structurile dure dentare.
pentru a evita posibilitatea fracturării marginilor Avantajele acestui instrument cu un
subţiri ale incrustaţiei în momentul inserării design modern constau în: realizarea unui
acesteia. perete pulpar plat, pereţi axiali cu divergenţă
La ora actuală există două tendinţe de ideală determinată de conicitatea instrumentului,
preparare a marginilor ocluzale ale cavităţilor unghiuri rotunjite între pereţii axiali şi peretele
pentru incrustaţii integral ceramice: prima pulpar, pereţii axiali reten- tivi (datorită celor
susţine lipsa oricărei preparaţii la acest nivel, iar două tipuri de granulaţii de pe tijă) care măresc
cea de-a doua recomandă o preparaţie în suprafaţa de adeziune chimică şi cresc retenţia
chanfrein. mecanică, asigurarea unei margini ocluzale
Susţinătorii preparaţiei în chanfrein precise pe care se poate prepara un chanfrein.
argumentează avantajul metodei prin: îm- Prepararea unei cavităţi de clasa a II- a
bunătăţirea suprafeţei de contact între in- pentru inserarea unei incrustaţii integral
crustaţie - cimentul compozit - structură dentară, ceramice
estetică îmbunătăţită, risc de fractură redus Când leziunea carioasă cuprinde atât
datorită grosimii suficiente a incrustaţiei, retenţie suprafeţele proximate cât şi ocluzale se impune
îmbunătăţită datorită dispoziţiei favorabile realizarea unei cavităţi compuse din două sau
gravajului acid a prismelor de smalţ la nivelul trei cavităţi.
marginilor. Iniţial se îndepărtează dacă este cazul
Unghiurile interne în cazul cavităţilor restaurările preexistente. Conturul preparării
preparate pentru incrustaţii integral ceramice include iniţial şanţurile, fosele şi fo- setele atinse
trebuiesc rotunjite spre deosebire de incrustaţiile de procesul carios, iar ulterior prepararea se va
metalice, când ele sunt ascuţite şi accentuate. extinde cu ajutorul unui instrument diamantat
Pentru realizarea acestor unghiuri interne special cum ar fi
rotunjite se recomandă utilizarea unui instrument C. I.P. Nr.1, până la atingerea crestei mar
diamantat specific cilindo-conic

298
ginale. Apoi freza este deplasată într-o direcţie mai mare a ceramicii. Profunzimea cavităţii
perpendiculară pe fosa centrală până în trebuie să fie cuprinsă între 1,5-2,5 mm cu
interiorul crestei marginale. Se continuă excepţia zonelor în care există procese carioase
prepararea cavităţii proximale spre zona mai profunde. Muchia suprafeţei ocluzale se
cervicală în regiunea în care se extinde procesul poate prepara cu chanfrein.
carios şi spre zonele vestibulare şi orale cu în cazul restaurărilor ce trebuie con-
desfiinţarea zonelor de contact sau până în fecţionate pe dinţii ce prezintă cuspizii fracturaţi
apropierea lor pentru a evita posibila lezare a este necesară incorporarea acestora în onlay-uri
dinţilor vecini. Desfiinţarea punctului de contact integral ceramice.
se poate realiza cu dăltiţe de smalţ foarte Prepararea dinţilor în aceste situaţii
ascuţite, cu instrumente diamantate conice cu trebuie să respecte următoarele caracteristici:
granulaţie ultrafină sau cu freze de finisat din reducerea uniformă cu 1,5-2 mm a înălţimii
carbură de tungsten. cuspizilor, zona terminală a preparării trebuie
Dacă aria de contact este lată în sens V-0 conformată în chanfrein, unghiurile preparărilor
- aşa cum apare între doi molari - nu este cuspidiene trebuie să fie rotunjite pentru a evita
necesară extinderea cavităţilor înspre vestibular propagarea unor fracturi datorită unghiurilor
sau oral. Extinderea poate fi limitată în interiorul ascuţite.
ariei de contact, acest lucru fiind indicat în cazul Scopul preparării trebuie să fie posibi-
unei carii de dimensiuni reduse şi dacă forma de litatea elaborării unei restaurări integral ceramice
preparare clasică ar conduce la o mutilare supli- cu formele geometrice cele mai simple posibile
mentară a dintelui. Ulterior se examinează şi care poate să protejeze dintele datorită unei
structurile dure dentare restante pentru stabilirea forme de rezistenţă mai bine adaptate.
definitivă a formei de rezistenţă a cavităţii, axei Prepararea unei cavităţi de clasa a III- a
de inserţie a viitoarei incrustaţii cât şi localizarea pentru inserarea unei incrustaţii integral
şi forma marginilor cavităţii preparate, după care ceramice
se finisează cu ajutorul unui instrument special, în cazul acestor tipuri de restaurări este
de exemplu freza C.I.P. Nr.2. utilă limitarea extinderii preparării de pe faţa
Pereţii axiali trebuie să fie uşor divergenţi vestibulară în vederea menţinerii esteticii.
pentru a facilita inserţia restaurării fără a apărea în cele ce urmează vor fi enumerate două
fenomenul de fricţiune. Muchiile dintre indicaţii particulare de restaurare a cavităţii de
preparările ocluzale şi cele proximale trebuie clasa a lll-a cu incrustaţii integral ceramice: o
rotunjite. Curbura pereţilor vestibulari şi orali restaurare masivă de amalgam sau compozit
este aplatizată. aplicat prin tehnică directă la nivel mezio sau
Peretele pulpar poate să fie conformat în disto-oral al unui canin care perturbă pe lângă
formă de V la nivelul fosei centrale pentru a estetică şi relaţiile de contact cu dintele adiacent;
obţine la acest nivel o grosime cea de-a doua la nivelul unor margini incizale

299
puternic subminate sau a unor suprafeţe la nivelul suprafeţei vestibulare se va realiza un
proximale pe incisivi, îmbunătăţind estetica şi bizou larg sau dacă smalţul permite se va realiza
evitând potenţialele fracturi. un chanfrein. Suprafaţa orală este preparată fără
Prepararea cavităţii începe dinspre prag sau într-un minichanfrein la nivelul
suprafaţa orală cu ajutorul unei freze din carbură frontalilor maxilari.
de tungsten în formă de pară care asigură
accesul. Se continuă apoi cu un instrument
diamantat C.I.P. Nr.2 care va extinde cavitatea PREPARAREA DINŢILOR PENTRU
de acces în direcţie incizală sau gingivală, fără a COROANE PARŢIALE
desfiinţa aria de contact proximală. Orice Coroanele parţiale acoperă în general mai
porţiune de smalţ nesusţinută la nivelul ariei de multe feţe ale unui dinte cu excepţia celei
contact este îndepărtată cu ajutorul unei dăltiţe vestibulare. Sunt folosite atât pentru restaurări
sau cu o freză din carbură de tungsten de formă unidentare cât şi ca elemente de agregare.
conică, iar pereţii gingivali şi incizali sunt finisaţi Coroanele parţiale pot acoperi una, două sau trei
cu ajutorul aceleiaşi freze din carbură de din patru feţe la incisivi si canini (1/4, 2/4, 3/4),
tungsten. respectiv trei din patru, trei din cinci, patru din
Este esenţial ca prepararea să nu se cinci şi şapte din opt (3/4, 3/5, 4/5, 7/8), la
extindă incizal, gingival sau pulpar mai mult premolari şi molari. Cele mai frecvent utilizate
decât este absolut necesar pentru îndepărtarea sunt cele 3/4 şi 4/5 (cele 7/8 se fac doar pe
leziunilor carioase şi realizarea unei axe de molarul prim superior). în ordinea frecvenţei
inserţie. coroanele parţiale se indică pe canini, premolari
Forma conturului trebuie să fie realizată în şi incisivul central. Se pot aplica şi pe molari în
funcţie de: extinderea leziunii, necesitatea anumite situaţii clinice. Există diverse variante
realizării unei axe de inserţie- dezinserţie de preparaţii pentru o coroană parţială. Ori de
favorabile, necesităţile tehnice care facilitează câte ori este posibil, se va prefera o restaurare
realizarea în laborator a incrustaţiei. cu acoperire parţială mai degrabă decât una de
Prepararea unei cavităţi de clasa a IV-a acoperire totală deoarece aceasta conservă mai
pentru inserarea unei incrustaţii integral mult din suprafaţa coronară a dintelui.
ceramice Deplasarea vestibulo-orală a restaurării este
în cazul unei cavităţi de clasa a IV-a, împiedicată de caracteristicile intracoronare ale
incrustaţia va înlocui ţesutul dentar de la nivel pre- paraţiei (cavităţile, treptele şi şanţurile
incizal sau/şi proximal cu restaurarea unghiului proximale). Deoarece coroanele parţiale nu
incizal. acoperă întreaga suprafaţă coronară, ele tind să
Prepararea implică atât îndepărtarea fie mai puţin retentive decât coroanele de înveliş
tuturor leziunilor carioase cât şi netezirea liniei şi au o rezistenţă mai mică la deplasare.
de fractură perpendicular pe suprafeţele
vestibulare şi orale a dintelui. Ulterior,

300
 Coroana Carmichael ţa la încovoiere, este dată de încercuirea
Este o coroană 3/4 turnată, fără şanţuri completă a bontului (inel închis). Deschiderea
proximale. Stabilitatea coroanei este asigurată inelului la coroana parţială presupune realizarea
prin încercuirea laterală a bontului. unor elemente suplimentare cu rol de retenţie şi
Coroana Carmichael este coroana parţială rigidizare. Prepararea unor şanţuri proximale şi
care necesită cel mai mic sacrificiu de substanţă a unei trepte orale sau ocluzale va permite
în cazul dintelui vital. Retenţia sa mecanică mai inserarea coroanei parţiale într-o singură poziţie
redusă nu o indică drept element de agregare al stabilă.
unei proteze parţiale fixe.
Coroana parţială cu şanţuri proximale şi Coroana parţială Rank
trepte orale sau ocluzale Coroana parţială după Rank presupune
Este coroana parţiala cu cea mai mare realizarea mai multor şanţuri de retenţie

retenţie şi rezistenţă mecanică. proximale şi este prevăzută cu pinuri

în cazul coroanelor de înveliş, retenţia şi parapulpare palatinale (fig. 9.101 d).

rezistenţa mecanică, în special rezisten

Fig. 9.101. Diferite tipuri de preparaţii pentru coroane parţiale:

a) coroana par{ială după Brekhus;
b) coroana parţială cu gheare, după Vest;
c) coroana parţială Carmichael;
d) coroana parţială după Rank;
e) coroana parţială după Vest şi Brekhus;
f) plăcută palatinală agregată cu ajutorul unor pin-uri (53)

301
 Coroana cu „gheare” concepută de a) Stabilirea conturului marginal,
Vest b) Crearea formei de retenţie şi stabilitate,
Coroana parţială cu „gheare” după Vest a c) Crearea formei de rezistenţă,
luat naştere prin modificarea coroanei d) Prepararea pereţilor axiali,
Carmichael. Două „gheare” radiculare e) Prepararea zonei terminale gingi-
completează încercuirea proximal orală, vale.
crescând retenţia coroanei la bont.
a) Stabilitatea conturului marginal.
Coroana cu prag după Brekhus Marginile vestibulare ale coroanei parţiale
Coroana lui Brekhus este o coroană trebuie plasate într-o zonă care să permită
parţială cu prag care derivă din coroana jacket. accesul pentru igienizare dar în acelaşi timp să
Pragul se realizează doar pe suprafeţele nu fie prea vizibile. Vizualizarea metalului ar
proximale şi pe cea orală, suprafaţa vestibulară avea un efect negativ asupra esteticii atât la
rămânând nepreparată. Pentru a asigura nivelul marginii incizale cât şi a celor proximale.
stabilitatea corespunzătoare a coroanei este Conturul marginal include şi marginile
necesară prepararea unor şanţuri proximale (fig. gingivale.
9.101 c).
b) Crearea formei de retenţie şi stabilitate
Rezultantele orizontale ale forţelor
PREPARAREA BONTURILOR ocluzale tind să basculeze coroana parţială în
PENTRU COROANELE PARŢIALE direcţie orală şi să o roteze în sens mezio-(disto)
Dinţii aleşi pentru exemplificările de oral.
preparaţii care urmează sunt premolarii, ei fiind Pentru a compensa retenţia şi stabilitatea
frecvent folosiţi pentru restaurările parţiale. pierdute prin neacoperirea feţei vestibulare (nu
Trebuie spus că utilizarea coroanelor parţiale pe se mai realizează încercuirea) se creează
dinţii frontali a scăzut comparativ cu utilizarea din şanţuri în pereţii proximali ai dintelui.
ce în ce mai frecventă a CMMC. Totuşi ele sunt Şanţurile proximale la dinţii frontali trebuie
utilizate adeseori ca elemente de agregare să fie:
pentru canini. Pe dinţii laterali tehnica ilustrată - paralele cu cele 2/3 incizale ale suprafeţei
poate fi adaptată, cu o variaţie minimă, pentru alţi vestibulare,
dinţi. Atât pentru prepararea dinţilor frontali cât a - paralele sau uşor convergente între ele
celor laterali, se cere o atenţie deosebită şi o (5°-6°) .
precizie, dacă restaurările parţiale se doresc a fi Paralelizarea cu cele 2/3 incizale ale feţei
o alternativă de succes (conservatoare) faţă de vestibulare oferă următoarele avantaje:
restaurările cu acoperire totală.

Obiectivele preparării bontului:

302
- permite plasarea marginilor în zone de acces
pentru igienizare,
- încercuirea a trei sferturi din circumferinţa
dintelui,
- şanţurile vor fi mai lungi şi oferă mai multă
rezistenţă decât şanţurile paralelizate cu
axul lung al dintelui.
Pentru ca şanţurile să aibă o eficienţă
maximă, pereţii orali trebuie să fie bine delimitaţi
(fig. 9.102).
Rezistenţa la tensiune se obţine prin
direcţionarea şanţului puţin spre colţul opus al
dintelui - efect de zăvor (fig. 9.102 a). în absenţa Fig. 9.102. Şanţuri proximale realizate corect sau
unui perete oral bine definit, cum ar fi şanţul în incorect: a -pereţi orali bine delimitaţi; b -perete

formă de „V”, rezistenţa la forţele rotaţionale este oral oblic; c -perete de smalţ subminat; d -şanţ
proximal prea oralizat.
mai scăzută (fig. 9.102 b). Dacă şanţul este
orientat vestibular şi nu oral, smalţul vestibular se c) Crearea formei de rezistenţă Şanţurile
va submina. Smalţul din vecinătatea marginilor transversale creează lăcaş
restaurării, fiind subminat, se poate fractura în nervurilor orizontale care asigură rigiditatea
cursul adaptării coroanei parţiale sau după coroanei parţiale. Nervurile verticale oferă
cimentare (fig. 9.102 c). Plasarea şanţurilor prea rezistenţă structurilor marginale vestibulare.
oral slăbeşte rezistenţa marginilor restaurării,
care se pot deforma fiind prea subţiri (figura d) Prepararea pereţilor axiali
9.102 d). Pereţii opozanţi proximali trebuie să fie cât
Şanţurile proximale la dinţii laterali trebuie mai paraleli între ei. Se admite o convergenţă de
să fie: 5-6Q. Prin conformarea lor ei trebuie să
- paralele cu axul lung al dintelui; îmbunătăţească retenţia.
- la unirea treimii vestibulare cu treimea
mijlocie; marginile sale ajung astfel în zona e) Zona terminală gingivală
de igienizare iar fundul şanţului va fi plasat Ca la orice coroană turnată, se preferă
vestibular de vârful papilei interdentare; terminaţia în chanferin.
- la dinţii cu formă rotunjită în secţiune
longitudinală şanţul va fi în formă de „U”,
Instrumentar necesar preparării:
- Instrument diamantat cilindro-conic subţire cu
forma de paralelogram indicând şanţuri ca
vârf rotunjit (aproximativ 0,8 mm) (granulaţie
de casetă („box like”).
medie sau mare).

303
- Instrument diamantat cilindro-conic cu vârf PREPARAREA DINŢILOR PENTRU
rotunjit de dimensiune normală aproximativ COROANA PARŢIALĂ 4/5
1,2 mm (granulaţie fină). Coroana 4/5 acoperă 4 din cele 5 feţe ale
- Instrument diamantat în formă de flacără, unui dinte lateral, de obicei faţa vestibu- lară
scurt, subţire şi efilat. rămânând liberă.
- Instrument diamantat pentru chanfrein. Cu excepţia unui uşor bizou sau chanfrein
- Instrument diamantat în formă de minge de plasat de-a lungul unghiului vestibulo-ocluzal,
fotbal sau roată de moară (granulaţie suprafaţa vestibulară a dintelui rămâne intactă.
medie). Celelalte suprafeţe (incluzând suprafaţa
- Freze cilindro-conice sau fisură din car- bid- ocluzală) sunt preparate pentru asigurarea unui
tungsten. spaţiu pentru o restaurare turnată oarecum
- Freză rotundă de diametru mic din car- bid- asemănătoare cu tehnica descrisă pentru
tungsten. prepararea unei coroane metalice turnate, având
- Freză burghiu cu diametru mic. în plus nişte şanţuri sau trepte suplimentare.
- Freză con invers din carbid-tungsten. Prepararea dinţilor se face diferit la
- Pietre de finisare. maxilar faţă de mandibulă. La maxilar zona
- Oglindă. terminală ocluzală se găseşte în dreptul
- Sondă parodontală. unghiului vestibulo-ocluzal. La mandibulă zona
- Dălţi. terminală se găseşte la 1 mm gingival de
Acesta este instrumentarul tipic pentru contactul ocluzal, deoarece cuspidul vestibular
prepararea unei coroane parţiale. Pot fi folosite este cuspid de sprijin şi trebuie protejat.
însă şi instrumente suplimentare, în funcţie de
preferinţa practicianului. Instrumentele Prepararea unui premolar maxilar
diamantate cu granulaţie medie sunt folosite pentru o coroană parţială 4/5
pentru reducerea volumului, iar cele cu înainte de începerea oricărei preparaţii
granulaţie fină pentru finisare. Orificiile pentru pentru o coroană parţială, va fi utilă marcarea cu
crampoane sunt preparate cu freze burghiu un creion a localizării propuse a marginii
speciale şi finalizate cu o freză din carbură de preparării pe dinte. Punctele de reper astfel
tungsten. Frezele fisură sunt recomandate identificate vor servi ca repere în timpul
pentru prepararea cavităţilor şi marginilor, iar diferitelor etape ale preparării.
freza din carbid- tungsten con invers pentru 1. Prepararea redacţională a suprafeţei
prepararea bizourilor incizale. Instrumentele ocluzale se începe cu realizarea şanţurilor de
manuale pot fi utilizate pentru finisarea orientare la o adâncime de 1,5 mm la nivelul
evazărilor proximale sau bizourilor. O sondă cuspidului palatinal (de sprijin) şi de 1 mm la
parodontală este de neînlocuit în evaluarea nivelul şanţului mezio-distal şi al cuspidului
direcţiei şi dimensiunii în cadrul diferitelor etape. vestibular. Prepararea suprafeţei ocluzale
urmează profunzimea şanţurilor de

304
orientare. Se indică instrumente diamantate La finalizare, mărimea spaţiului
cilindro-conice cu vârf rotunjit (fig. 9.103 a). interocluzal obţinut este evaluat în poziţie de IM,
Urmează conformarea bizoului extern al cât şi în toate mişcările excursive ale
cuspidului palatinal (fig. 9.103 b). mandibulei.

Fig. 9.103. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană parţială 4/5 (premolar maxilar): a -
şlefuirea reducţională a suprafeţei ocluzale; b - realizarea bizoului de pe
cuspidul de sprijin

2. Prepararea suprafeţei palatinale nuă) utilizând un instrument diamantat pentru

debutează cu plasarea şanţurilor de orientare în chanfrein, prelungind prepararea cât mai mult pe
centrul suprafeţei orale şi în unghiurile mezio- feţele proximale fără a leza dinţii vecini (fig.
orale şi disto-orale. Ele trebuie să fie paralele cu 9.104 a).
axul lung al dintelui şi nu vor depăşi jumătate din 3. Prepararea reducţională a suprafeţelor
grosimea vârfului instrumentului diamantat proximale urmăreşte într-un prim timp
folosit. Pentru că axa de inserţie a unei coroane desfiinţarea zonei de contact cu dinţii vecini. Se
parţiale este în mod particular critică, aceste indică un instrument diamantat în formă de
şanţuri vor trebui evaluate cu mare atenţie cât flacără, scurt, subţire şi efilat. După ce s- a
timp corectarea lor este încă posibilă. O greşeală obţinut acces, deretentivizarea şi paralelizarea
obişnuită este înclinarea axei de inserţie spre pereţilor se realizează cu suprafeţele axiale ale
vestibular. Aceasta fie reduce retenţia, fie unui instrument diamantat pentru chanfrein (fig.
conduce la o expunere excesivă a metalului. O 9.104 b).
sondă parodontală plasată în fiecare şanţ va fi Desfiinţarea contactului interdentar în
urmărită cu atenţie în ambele planuri (mezio- zona vestibulară a preparaţiei se face cu un
distal şi vestibulo-oral). instrument diamantat în formă flacără, dar
După verificarea preparaţiei, structura efectul estetic este mai bun dacă se foloseşte
dentară restantă între şanţurile de orientare se dalta dreaptă din instrumentarul de mână Black.
îndepărtează (cu o mişcare plană conti Zona terminală gingivală trebuie să

305
fie în continuarea celei de pe faţa palatinală
având aceeaşi conformaţie.

Fig. 9.104. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană parţială 4/5 (premoiar maxilar):
a - şlefuirea suprafeţei palatinale; b
- şlefuirea suprafeţei proximate

4. Prepararea şanţurilor proximale se vestibular şi uneşte cele două şanţuri proximale.

face cu freze din carbid-tungsten cilindro- conice Grosimea metalului de la nivelul şanţului
cu vârf plat. Se marchează, pe suprafaţa transversal rigidizează coroana parţială şi
ocluzală, cu un creion, conturul viitorului şanţ. protejează marginile subţiri. Forma şanţului este
Urmărind conturul desenat cu freza se schiţează de treaptă (fig. 9.105 b).
şanţul la o adâncime de 1 mm. Ţinând freza 6. Crearea unui bizou terminal (0,5 mm)
paralel cu axa de inserţie se prelungeşte şanţul de-a lungul zonei vestibulo-ocluzale se
iniţial pe jumătatea distanţei până la colet. După realizează cu ajutorul unui instrument diamantat
un control prealabil se definitivează pe toată lun- în formă de flacără sau al unei pietre montate cu
gimea lui (fig. 9.105 a). granulaţie fină. Bizoul se va prelungi mezial şi
La nivelul premolarilor, primul şanţ se distal pierzându-se în pereţii vestibulari ai
prepară pe faţa mezială, critică pentru estetică şi şanţului. Cu această ocazie se rotunjesc
după aceea pe faţa distală, mai greu accesibilă. unghiurile cuspidiene meziale şi distale.
Paralelizarea celui de-al doilea şanţ poate fi Figura 9.106 reprezintă schema unei
uşurată prin fixarea cu ceară a unei tije (freze) în preparări pentru o coroană parţială 4/5 pe un
şanţul preparat. premoiar maxilar cu menţionarea funcţiilor
5. Prepararea şanţului orizontal, pe biomecanice îndeplinite.
suprafaţa ocluzală, se face cu freza cilindro-
conică cu vârf plat. Şanţul se plasează pe
versantul palatinal al cuspidului

306
 a b

Fig. 9.105. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană parţială 4/5 (premolar maxilar):
a - prepararea şanţului proximal; b
- prepararea şanţului orizontal

Fig. 9.106. Schemă a preparării unui bont pentru o

coroană parţială 4/5 (premolar maxilar)
1. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă
structurală.
2. Perete vestibular: integritate marginală.
3. Bizou vestibular: integritate marginală.
4. Şanţ transversal ocluzal: rezistenţă structurală.
5. Suprafaţa ocluzală: rezistenţa structurală.
6. Bizou extern pe cuspidul de sprijin: rezistenţă
structurală.
7. Perete axial: retenţie, stabilitate, rezistenţă struc-
turală şi protecţie parodontaiă.
8. Zonă terminală în chanfrein: integritate marginală şi
protecţie parodontaiă.

Prepararea unui molar mandibular gime de 1 mm şi la 1 mm de contactul ocluzal cel

pentru o coroană parţială 4/5 mai coborât. Prepararea este similară cu cea
1. Prepararea reducţională ocluzală, se descrisă la onlay-ul MOD. Pragul îndeplineşte
face ca şi la tehnica descrisă la premo- lari. Se funcţia şanţului orizontal descris la premolarul
reproduce morfologia naturală, asigurând un superior (fig. 9.107 b).
spaţiu interocluzal de 1,5-2 mm la nivelul 2. Prepararea suprafeţei linguale se face
cuspidului de sprijin (vestibular) şi 1-1,5 mm la după tehnica descrisă la suprafaţa palatinală a
nivelul cuspidul lingual (fig. 9.107 a). premolarului superior (fig. 9.108 a).
Se prepară un plan înclinat (bizou larg) pe 3. Prepararea suprafeţei proximale
versantul extern al cuspidului de sprijin. La începe cu desfiinţarea zonei de contact
terminaţia bizoului se prepară pe faţa vestibulară interdentar care se face cu un instrument
un prag ocluzal, cu o lăr-

307
diamantat scurt, în formă de flacără. Cu acelaşi tul diamantat efilat sau cu dălţi de smalţ Black
instrument se desfiinţează contactul interdentar (fig. 9.109).
şi în zona vestibulară. După crearea accesului 5. Se prepară un bizou cu lărgime de 0,5
şlefuirea reducţională se continuă cu un mm la nivelul pragului ocluzal. Marginile meziale
instrument diamantat în chanfrein. Finisarea şi distale ale bizoului trebuie să fie rotunjite şi
pereţilor şi a zonei terminale se face cu o freză pierdute.
chanfrein din carbid-tungsten (fig. 9.108 b). Figura 9.110 reprezintă schema unei
4. Şanţurile proximale se prepară cu freze preparări pentru o coroană parţială 4/5 la un
cilindro-conice cu vârf plat. Primul şanţ este cel molar mandibular cu menţionarea funcţiilor
distal. Muchia formată cu peretele vestibular se biomecanice pe care le îndeplineşte fiecare
finisează cu instrumen dinte.

Fig. 9.107. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană parţială 4/5 (molar mandibular):
a - şlefuirea reducţională a suprafeţei ocluzale;
b - realizarea bizoului şi pragului ocluzal

Fig. 9.108. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană parţială 4/5 (molar mandibular):
a - şlefuirea suprafeţei linguale; b
- şlefuirea suprafeţei proximale

308
 4

Fig. 9.109. Prepararea şanţului proximal Fig. 9.110. Schemă a preparării unui bont pentru o coroană
parţială 4/5 (molar mandibular)
1. Suprafaţa ocluzală: rezistenţa structurală.
2. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.
3. Perete axial: retenţie, stabilitate, rezistenţă structurală şi protecţie
parodontală.
4. Zona terminală în chanfrein: integritate marginală.
5. Perete vestibular: integritate marginală.
6. Bizou vestibular: integritate marginală.
7. Prag ocluzal: rezistenţa structurală.
8. Bizou extern pe cuspidul de sprijin: rezistenţă structurală.

VARIANTE ALE COROANELOR guală a suprafeţei proximale. Şanţul transversal

PARŢIALE PE DINŢII POSTERIORI care le uneşte, se prepară pe versantul
Coroana parţială 7/8, indicată când trebuie vestibular al cuspizilor linguali, similar cu cel
acoperit cuspidul distal, rămânând neatins doar preparat la un premolar superior (nu sunt cuspizi
cuspidul mezio-vestibular. Marginea disto- de sprijin).
vestibulară a coroanei se extinde puţin mezial de Coroana proximală 1/2. Se indică şi ca
mijlocul feţei vesti- bulare. Oferă avantajele element de agregare la molarii inferiori înclinaţi
coroanei parţiale 4/5, dar rezistenţa este mai mezial, în condiţiile unei igiene perfecte şi
bună,fiind incluse mai multe ţesuturi dentare. incidenţă scăzută a cariilor proximale.
Prepararea dintelui se face fără dificultate, Suprafaţa mezială a dintelui va fi pa-
accesul pentru finisare şi igienizare este uşurat. ralelizată cu stâlpul mezial al protezei fixe.
Se indică şi ca element de agregare. Şanţurile se prepară pe feţele vestibulară şi
Coroana 4/5 inversă indicată la molarii linguală, paralel cu stâlpul mezial, fiind unite cu
inferiori înclinaţi lingual. Şlefuirea bontului pentru un şanţ ocluzal situat mezial de creasta mezială
o coroană de înveliş metalică ar necesita un distală.
sacrificiu prea mare de substanţă dură dentară. Pentru retenţia coroanei 4/5 şanţurile
Se lasă liberă faţa linguală şi se acoperă proximale pot fi înlocuite cu casete proximale,
suprafaţa vestibula- ră, exigenţele estetice fiind care asigură o retenţie mai bună. Se indică la
minime. molarii superiori scurţi sau în cazul agregării
Şanţurile se prepară în jumătatea lin unor proteze fixe de întindere mai mare. Se mai
indică în caz de carii sau

309
restaurări proximale. Exereza dentinei ramolite
(restaurării) precede prepararea dintelui.

Coroane parţiale pe dinţi laterali (rezumat)

Indicaţii Contraindicaţii Avantaje Dezavantaje
-Coroană clinică robustă de -Dinţi scurţi. -Indice -Conservarea unor -Mai puţin retenti- vă
lungime medie sau mai lungă. crescut de carii. structuri dentare. decât o coroană
turnată.
-Suprafaţă vestibulară intactă -Distrucţii coronare -Implicare gingivală mai -Adaptare limitată a
fără a necesita modificarea excesive. -Aliniere redusă decât la axei de inserţie.
conturului şi bine susţinută de incorectă pe coroana turnată.
structura dentară sănătoasă. arcadă.
-Fără conflict între amplasarea -Dinţi globuloşi. - -Refluarea uşoară a -0 anumită expu-
axială a dintelui şi axa de inserţie Dinţi subţiri. cimentului şi o adap- nere a metalului.
propusă a protezei parţiale fixe tare bună.
-Verificarea simplă a
adaptării.
-Posibilitatea testării
electrice a vitalităţii.

Preparare pentru coroană parţială, dinţi laterali (rezumat)

Etapele preparării Instrumentarul recomandat Criterii

Freză conică fisură din carbid

Şanţuri de orientare de 1 mm adân-
Şanţuri de orientare pentru tungsten sau instrument
cime pe cuspizii de ghidaj şi 1,5mm pe
reducerea ocluzală diamantat cilindro-conic cu
cuspizii de sprijin
vârf rotunjit
Instrument diamantat cilindro- Spaţiu de 1mm pe cuspizii de ghidaj şi
Reducere ocluzală
conic cu vârf rotunjit 1,5mm pe cuspizii de sprijin
Adâncimea chanfreinului de 0,5 mm
Şanţuri de orientare pentru Instrument diamantat pentru (nu mai mult decât jumătate din
reducere axială chanfrein lăţimea instrumentului diamantat)

Instrument diamantat pentru Reducere axială paralelă cu axul lung

Reducere axială
chanfrein al dintelui
Neted şi continuu pentru a uşura
Instrument diamantat pentru
finisarea; rezistenţă deosebită la
Finisare chanfrein chanfrein cu diametru mai
deplasarea verticală a sondei paro-
mare
dontale
Freză cilindro-conică din Rezistenţă deosebită la deplasarea
Şanţ proximal
carbid tungsten orală a sondei; paralel cu axa de

310
 inserţie a restaurării; unghi de 90 de
grade între peretele axial preparat şi
partea vestibulară sau orală a şanţului

Dinţi maxilari: bizoul se extinde

dincolo de vârful cuspidului dar
Bizou vestibular şi ocluzal la
Instrument diamantat cilindro- rămâne în curbura vârfului cuspidului
maxilar şi vestibular la
conic cu vârf rotunjit Dinţi mandibulari: minim 1mm de
mandibulă
contactul ocluzal cel mai coborât

Instrumente diamantate cu
Toate unghiurile ascuţite interne (cu
diametru mai mare (cilindro-
Finisare excepţia şanţurilor) vor fi rotunjite spre
conice şi pentru chanfrein)
o trecere netedă

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU prafeţelor dentare. Se adaptează o măsură de

COROANA 3/4 silicon chitos cu reacţie de condensare pe
Prepararea unui canin maxilar pentru suprafeţele vestibulară şi orală ale dintelui care
o coroană 3/4 urmează să fie preparat şi pe dinţii vecini.
Coroana 3/4 de pe un canin maxilar este Un index medio-sagital este util în
probabil una dintre variantele coroanelor parţiale urmărirea corectitudinii reducerii orale. Acest
cel mai frecvent utilizate. Ca şi preparările lucru se realizează prin secţionarea siliconului
parţiale de pe alţi dinţi, pe un canin maxilar chitos de-a lungul liniei medio- sagitale a dintelui
prepararea implică suprafeţele proximale şi orale din porţiunea gingivo- vestibulară spre cea
şi lasă suprafaţa ves- tibulară intactă. Cu toate gingivo-orală.
acestea, cel mai mare grad de dificultate rezidă Se mai poate realiza şi un index orizontal
din forma diferită a caninului. Dacă amplasarea care se obţine printr-o incizie orizontală a
şanţurilor nu este determinată foarte precis siliconului chitos la nivelul mijlocului dintelui ce
înainte, va apare o expunere nedorită a metalului urmează a fi preparat.
în ambrazurile proximale. Pereţii proximali relativ 1. Prepararea reducţională a suprafeţei
mici nu permit o corecţie mare după plasarea palatinale supracingulare se realizează cu o
iniţială a şanţului. Similar, gradul mai mare de piatră roată de moară de diametru mic sau cu un
curbură al fiecărui perete proximal adiacent instrument diamantat în formă de minge de
zonei de contact influenţează semnificativ rugby. Se urmăreşte obţinerea unui spaţiu
amplasarea marginii vestibulare a preparării. interocluzal în jur de 1 mm. La canin şlefuirea se
înainte de începerea preparării se poate face în două planuri cu păstrarea unei muchii
face o cheie cu ajutorul căreia se poate urmări longitudinale mediane. La incisivi suprafaţa este
corectitudinea reducerii su concavă (fig. 9.111 a).

311
 Trebuie să se acorde o deosebită atenţie mensiuni mici. Bizoul va fi paralel cu marginile
şlefuirii, să nu se scurteze peretele palatinal incizale şi formează un unghi de 45Q cu axul lung
axial, prin distrugerea cingulum- ului, deoarece al dintelui. Prin conformarea bizoului se asigură
se prejudiciază retenţia. rezistenţă metalului (1 mm) şi protecţie pentru
2. La nivelul marginii incizale se şlefu- marginea incizală (fig. 9.111 b).
ieşte o suprafaţă înclinată spre oral. Şlefuirea
reducţională se face cu piatră diaman- tată în
formă de roată de moară, de di

a b
Fig. 9.111. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană parţială 3/4 (canin maxilar):
a - şlefuirea reducţională a suprafeţei palatinale supragingulare;
b - şlefuirea reducţională a marginii incizale

3. Prepararea suprafeţei palatinale Zona terminală va fi în chanfrein sau „mu- axiale se

realizează într-o direcţie paralelă chie de cuţit” (fig. 9.112 a), cu cele 2/3 incizale ale feţei
vestibulare.

Fig. 9.112. Etapele preparării unui bont pentru o coroană parţială 3/4 (canin maxilar):
a - şlefuirea suprafeţei palatinale axiale;
b - şlefuirea suprafeţei proximate

312
 4. Suprafeţele proximale se prepară mai terminală a preparării proximale. Iniţial se separă
întâi cu instrumente diamantate în formă de şanţul mezial, apoi cel distal, cât mai paralel cu
flacără, scurte şi subţiri în direcţie orovestibulară primul (fig. 9.113 a).
până la punctul de contact. Desfiinţarea 6. Un şanţ transversal va uni cele două
contactului cu dinţii vecini se face cu dălţi de şanţuri proximale. El are o formă de treaptă, bine
smalţ pentru a nu crea un spaţiu prea mare şi delimitată, pe panta şlefuită a suprafeţei
inestetic. Separarea se poate face şi cu un disc palatinale. Se recomandă amplasarea lui în
abraziv, dar deschiderea vestibulară este prea apropierea zonei de contact ocluzal cu dinţii
mare. Prin desfiinţarea zonei de contact antagonişti. Pentru preparare se pot folosi freze
interdentar se creează acces pentru cilindro-conice, pietre lenticulare sau tronconice.
instrumentul diaman- tat (efilat sau chanfrein) cu Adâncimea şanţului este de 0,5-0,8 mm. Muchia
care se realizează deretentivizarea, formată între marginea incizală şi peretele
paralelizarea pereţilor şi prepararea zonei vertical al şanţului trebuie rotunjită (fig. 9.113 b)
terminale (fig. 9.112 b). în şanţul orizontal va fi adaptată o nervură
5. Prepararea şanţurilor proximale se face metalică care va conferi rigiditate şi rezistenţă
cu o freză cilindro-conică cu vârf plat. Şanţurile coroanei parţiale şi va întări marginile metalice
vor fi plasate cât mai vestibular, fără să se subţiri.
submineze stratul de smalţ. Şanţurile nu trebuie
să se extindă până în zona

Fig. 9.113. Etapele preparării unui bont pentru o coroană parţială 3/4 (canin maxilar):
a - prepararea şanţului proximal;
b - prepararea şanţului transversal

7. La nivelul zonei terminale vesti- bulo- tali bizoul extern se poate şlefui numai pe
incizale se şlefuieşte un bizou pe o lărgime de versantul distal al caninului.
0,5 mm. Bizoul va fi în unghi drept faţă de axa în figura 9.114 prezentăm schema unei
de inserţie. La dinţii fron preparări pentru o coroană parţială 3/4 pe un

313
canin maxilar cu menţionarea funcţiilor biomecanice ale fiecărui detaliu al preparaţiei.

Fig. 9.114. Prepararea unui bont pentru o coroană parţială 3/4 la un canin maxilar (schemă)
1. Zona terminală în chanfrein: rezistentă structurală.
2. Perete axial: retentie, stabilitate, rezistentă structurală şi protecţie parodontală.
3. Suprafaţă palatinală: rezistentă structurală.
4. Şanţ transversal incizal: rezistentă structurală.
5. Bizou incizal: integritate marginală.
6. Perete vestibular: integritate marginală.
7. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistentă structurală.

Prepararea pentru coroana parţială la dinţi frontali (rezumat)

Etapele preparării Instrumentarul recomandat Criterii
Şanţuri de orientare pentru Instrument diamantat cilindro- Să permită un spaţiu interocluzal
reducerea orală conic cu vârf rotunjit de 1 mm
Reducere orală aproximativ Instrument diamantat în formă Trebuie să asigure un spaţiu de
1mm de minge de rugby. 1-1,5 mm
Instrument diamantat cilindro- Să permită o grosime a meta-
Bizou incizal
conic cu vârf rotunjit lului^ 0,7-0,8mm
Şanţurile de orientare pentruInstrument diamantat cilindro- Să permită o grosime a meta-
reducerea axială conic cu vârf rotunjit lului de 0,5 mm la margini
Se extinde interproximal apro-
ximativ 0,4 mm oral de zona de
Instrument diamantat cilindro-
Reducere axială contact; paralel cu cele 2/3
conic cu vârf rotunjit
incizale ale suprafeţei vesti-
bulare
Şanţuri paralele cu cele 2/3
incizale ale suprafeţei vesti-
Forma de retenţie (şanţuri
Freză cilindro-conică din car- bulare; va trebui să reziste la
proximale şi orificii pentru
bid-tungsten deplasarea orală; peretele oral
pinuri orale)
al şanţului întâlneşte peretele
axial proximal la un unghi de

314
 909
Toate suprafeţele vor fi netezite;
Instrumente diamantate peretele vestibular al şanţului
Finisare şi evazare cilindro-conice cu granulaţie evazat pentru a întrerupe
fină (mari şi mici) contactul proximal; nu rămâne
smalţ nesusţinut.

Coroane parţiale pe dinţi frontali (rezumat)

Indicaţii Contraindicaţii Avantaje Dezavantaje
-Coroană clinică ro- -Dinţi scurţi -Conservarea struc- -Uşor mai puţin re-
bustă de lungime medie -Dinţi devitali -Index turii dentare. tentivă decât coroana
sau mai lungă. crescut de carii. turnată.

-Suprafaţă vestibulară -Distrucţii coronare -Acces uşor la mar- -Adaptare limitată a

intactă care nu necesi- extensive. gini pentru finisare axei de inserţie.
tă modificarea conturu- -Neconcordanţă între (stomatolog) şi igie- -0 anumită expunere

lui şi care este susţinu- alinierea dintelui şi nizare (pacient). „la vedere” a metalu-
tă de ţesuturi dur sănă- axa de inserţie a pro- -Implicare gingivală lui.
toase. tezei parţiale fixe. mai redusă decât la -Neindicată pe dinţii
coroanele de înveliş. devitali.
-Să nu existe discre- -Carii cervicale. -Refluare uşoară a -Retentivitate mai

panţă între orientarea -Dinţi globuloşi. cimentului şi adapta- slabă decât a coroa-
axială a dintelui şi axa de -Dinţi „subţiri”. re bună. nelor de înveliş (bine
inserţie propusă a -Verificare uşoară a de reţinut când se
protezei parţiale fixe adaptării. foloseşte ca element de
-Posibilitate de testare agregare).
electrică a vitalităţii
dinţilor.

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU (mai exact preparaţia pentru receptarea ei)

COROANA PARŢIALĂ CU reprezintă o provocare pentru orice medic.
CRAMPOANE (PINLEDGE) Retenţia este mai redusă decât la coroana
Prepararea pentru un pinledge reprezintă 3/4 dar aspectul estetic este mai bun şi
o alternativă pentru coroana parţială, în care prepararea dintelui este mai economică.
crampoanele suplinesc retenţia realizată de Gradul de retenţie depinde de numărul
pereţii proximali şi şanţuri. Este o coroană cu crampoanelor, diametrul lor şi profunzimea
talon şi crampoane. Ea este cunoscută în lăcaşurilor (puţurilor) dentinare. De obicei se
literatura de specialitate sub numele de folosesc trei crampoane, două incizale şi unul
„pinledge” spre deosebire de „pinlay” care este o cingular, circumscriind un triunghi. Plasarea lor
incrustaţie (un inlay) cu crampoane. Acest tip de în dreptul unghiurilor asigură stabilitate maximă.
coroană parţială

315
 Stabilitatea este asigurată, pe lângă cingulum. în aceste trepte se prepară trei nişe şi
dispunerea crampoanelor, de 2 trepte în centrul lor puţurile dentinare pentru
transversale, una în 1/3 incizală cealaltă la crampoane. (fig. 9.115).

Fig. 9.115. Prepararea lăcaşurilor pentru crampoane la pinledge

Rezistenţa este asigurată de barele masticatorii şi creează condiţii pentru

metalice care se sprijină pe cele două trepte şi realizarea nişelor şi puţurilor. Pe suprafeţele
prin grosimea lor întăresc restul talonului, care orale ale dinţilor frontali, treptele se
este mai subţire. realizează în unghi drept, perpendicular pe
Pinledge-ul se indică ca element de axul lung al dintelui sau al axului de inserţie
agregare în edentaţiile frontale reduse, când al restaurării şi nu neapărat paralele cu
dinţii stâlpi (incisivi centrali sau laterali) au marginea incizală. Ele trebuie să aibă
dimensiuni reduse vestibulo-orale şi/sau lăţimea necesară pentru a face faţă
cingulum-ul este mic. solicitărilor;
Pentru incisivii inferiori este o alternativă - puţurile sunt efectuate pentru a primi
utilă, date fiind dimensiunile reduse care nu crampoanele, de obicei în număr de trei
permit conformarea de şanţuri proximale şi nici pentru ca să formeze un tripod destinat să
prepararea bontului pentru o CM nu este lipsită reziste deplasării, desprinderii sau rotaţiei
de riscuri. Se contraindică la dinţii care prezintă coroanei.
carii sau restaurări pe suprafeţele care nu vor fi Prepararea dintelui comportă următorii
acoperite şi la pacienţii care prezintă un puseu timpi:
de leziuni carioase. 1. reducerea feţei orale,
Obiectivele preparaţiei sunt următoarele: 2. realizarea treptelor şi a nişelor,
- efectuarea treptelor oferă sprijin şi rezistenţă 3. prepararea puţurilor dentinare pa-
turnăturilor faţă de presiunile rapulpare,
4. bizotarea şi finisarea marginilor
incizale şi a muchiilor.

316
 Lăcaşurile pentru crampoane trebuie realizată şi din alte aliaje.
preparate cu freze calibrate. Retenţia şi rezistenţa acestei coroane
Forma puţurilor va fi reprodusă în coroana parţiale cu crampoane poate fi îmbunătăţită prin
turnată cu ajutorul unor fire din plastic, realizarea unor elemente suplimentare de
crampoane din iridiu-platină, care se fixează de retenţie obţinându-se astfel o coroană parţială
machetă sau în amprentă. Coroana va fi turnată cu crampoane modificată.
din aur platinat, aliaj cu modul de elasticitate
mare, dar poate fi

Fig. 9.116. Schema preparării unui bont pentru o coroană parţială

cu crampoane modificată (incisiv maxilar)
1. Nişă şi orificiu pentru crampon: retenţie şi stabilitate.
2. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.
3. Suprafaţă palatinală: rezistenţa structurală.
4. Nişă şi orificiu pentru crampon: retenţie şi stabilitate.
5. Bizou incizal: integritate marginală.
6. Şanţ transversal incizal: rezistenţa structurală.
7. Perete vestibular: integritate marginală.
8. Şanţuri proximale:retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.
9. Şlefuire axială: retenţie, stabilitate, rezistenţă structurală şi parodontală
10. Zona terminală în chanfrein: rezistenţă structurală.

în figura 9.116 prezentăm schema funcţiilor biomecanice îndeplinite de fiecare

unei preparaţii pentru o coroană parţială cu detaliu.
crampoane modificată cu menţionarea

317
 Coroana parţială cu crampoane (rezumat)
Indicaţii Contraindicaţii Avantaje Dezavantaje
-Dinţi frontali nedeterioraţi în -Camere pulpare mari -Reducere minimă -Mai puţin reten-
cavitatea bucală, fără carii -Dinţi subţiri -Dinţi a dintelui -Lungime tivă decât acope-
-Cerinţe estetice crescute - devitali -Implicarea minimă a marginii - rirea totală -
Unele şanţuri proximale sunt carioasă -Probleme cu Implicare gingi- vală Alinierea se poate
imposibil de realizat -Pentru axa de inserţie minimă -Acces dovedi dificilă -
modificarea conturului oral al propusă a protezei optim pentru Tehnic solicitată -
dinţilor frontali maxilari sau parţiale fixe finisare marginală şi Neutilizabilă pe
pentru modificarea ocluziei - igienă dinţii devitali
Şine de imobilizare frontale -Retenţia adecvată
-Aspect estetic
excelent

Prepararea coroanei parţiale cu crampoane (rezumat)

Etapele preparării Instrumentarul re- Criterii
comandat
Reducerea crestei marginale Instrument diamantat Se va asigura spaţiu pentru o grosime
şi a zonei de contact adiacente cilindro-conic cu vârf adecvată a metalului în zona conecto-
spaţiului edentat rotunjit rului
Va trebui să se asigure un spaţiu de cel
Reducere orală Instrument diamantat în
puţin 0,7-0,8 mm
formă de minge de rugby
Treptele trebuie să fie paralele una faţă
Freză fisură cilindro-
de cealaltă când sunt privite dinspre oral
Trepte conică din carbid-
şi incizal; lăţimea maximă 1 mm
tungsten

Orificiile pentru pinuri vor avea o

Nişe şi orificii pentru cram- Freză cilindro-conică din adâncime între 2-3 mm; lăţimea minimă
poane carbid-tungsten a treptei în jurul orificiilor 0,5 mm.

Toate suprafeţele vor fi cât mai netede

posibil (obţinute cu instrumente rotative
Finisarea Pietre de finisare cu granulaţie fină) pentru a uşura
îndepărtarea machetei delicate de pe
model.

318
 PREPARAREA DINŢILOR PENTRU - starea pulpei şi a parodonţiului marginal,
COROANE DE ÎNVELIŞ - condiţii clinico-tehnice: dotarea cabinetului şi
Metoda de tratament prin acoperire totală a laboratorului.
se concretizează în coroane care se agregă la
toate suprafeţele coroanei dentare, pe care le Contraindicaţiile coroanelor de în-
acoperă integral, cu excepţia coroanelor veliş:
ecuatoriale. Coroanele de înveliş se - Igiena bucală deficitară. Orice tratament
confecţionează din diferite materiale, folosind protetic trebuie precedat de igienizarea şi
tehnici şi tehnologii diferite. Din combinarea educarea pacientului în vederea executării
variabilelor material şi tehnologii rezultă o unei igiene corecte la domiciliu. Doar după
multitudine de tipuri de coroane. în funcţie de verificarea însuşirii unei tehnici corecte de
materialele din care sunt confecţionate ele se periaj se va trece la efectuarea tratamentului
împart în 3 categorii: metalice, nemetalice şi protetic. Orice proteză unidentară
mixte. favorizează depunerea plăcii bacteriene.
Coroanele de înveliş metalice, con- Prin protezare, în condiţiile unei igiene
fecţionate din diverse aliaje, în funcţie de deficitare, putem face adeseori mai mult rău,
procedeele de confecţionare se împart în compromiţând dintele, lucrarea şi chiar
coroane turnate, cu sau fără grosime dirijată, reputaţia medicului.
coroane din două bucăţi (inel şi capac turnat) şi - Inflamaţii gingivale cu sau fără pungi
ştanţate (abandonate aproape în totalitate). parodontale. Tratamentul protetic se va
Coroanele nemetalice sau estetice se institui după reuşita tratamentului paro-
confecţionează din ceramică, materiale dontal, verificată clinic şi radiografie.
compozite şi răşini acrilice (ultimele doar ca - Leziuni carioase netratate sau tratate
restaurări provizorii). incorect. Tratamentul protetic trebuie să fie
Coroanele mixte prezintă o componentă precedat de obturarea corectă a cavităţilor.
metalică şi un placaj estetic. în funcţie de placaj, în caz de leziuni carioase care interesează
ele pot fi coroane metalo-ceramice, metalo- mai mulţi dinţi se indică asanarea prealabilă
compozite şi metalo-acrilice. a întregii cavităţi bucale pentru a reduce
în indicarea tipului de coroană de înveliş, incidenţa apariţiei cariilor în zona marginală
a materialelor din care se confecţionează şi a a coroanelor.
tehnologiei folosite se au în vedere următoarele - Tratamente endodontale incorecte cu sau
variabile: fără procese periapicale evolutive. Se indică
- scopul urmărit: restaurarea morfologiei şi refacerea tratamentului endodontal sau
funcţiei coronare, agregarea unei proteze completarea cu tehnici chirurgicale
fixe, ancorarea unei proteze mobi- lizabile ajutătoare.
etc., - Distrucţii coronare mari, care interesea
- topografia dintelui pe arcadă: în zona frontală
sau laterală,

319
 ză mai mult de jumătate din coroana dintelui, reduce şi dimensiunea verticală a coroanei.
care pot fi tratate prin onlay M.O.D. sau Obiectivul urmărit este asigurarea spaţiului
substituţie coronară. necesar pentru confecţionarea unei coroane
- Dinţi înclinaţi cu mai mult de 30Q faţă de care după aplicarea pe bont:
planul de ocluzie. în vederea protezării se - să realizeze raporturi de protecţie mutuală cu
indică redresarea ortodontică în prealabil. parodonţiul marginal,
- Dinţi mobili care nu pot fi consolidaţi după - să prezinte un volum final integrat în arcadă,
tratament parodontal şi / sau ocluzal. - să stabilească raporturi ocluzale funcţionale
- Coroane clinice prea scurte. Se poate cu dinţii arcadei antagoniste.
proceda la o alungire chirurgicală. Re- tenţia Obiectivele biofuncţionale şi biomecanice
poate fi îmbunătăţită şi prin mijloace sunt aceleaşi la toate tipurile de coroane de
adiţionale. înveliş. Materialele şi tehnicile de execuţie fiind
- Pacienţi cu o serie de maladii generale care diferite se adaptează forma bontului la aceste
nu pot suporta succesiunea procedurilor cerinţe. Deosebirile esenţiale vizează:
terapeutice din cursul realizării unei proteze - configuraţia marginală a zonei terminale,
fixe. - volumul ţesuturilor excizate de pe feţele
axiale şi suprafaţa ocluzală în condiţii de
Contraindicaţii particulare: nu se economicitate a preparării.
fac coroane metalice în zona frontală a arcadei Coroanele de înveliş turnate sunt cele mai
dentare, efectul inestetic al acestora fiind comune restaurări protetice unitare indicate
dizgraţios, şi coroane din RA în zona laterală pentru dinţii laterali, fiind şi cele mai des folosite
deoarece nu rezistă în timp la solicitările elemente de agregare în protezările din zona de
funcţionale şi nu păstrează integritatea stopurilor sprijin.
ocluzale (cu excepţia RPP). Prepararea pentru o coroană de înveliş
metalică turnată necesită o reducere adecvată a
structurii dentare pentru a permite restaurarea
Prepararea dinţilor pentru coroane contururilor iniţiale ale dintelui. Reducerea va fi
turnate din aliaje menţinută la minimum, dar trebuie să fie
Pregătirea unui dinte pentru aplicarea unei
suficientă pentru a permite confecţionarea unei
coroane de înveliş constă în transformarea lui în
coroane cu o rezistenţă acceptabilă.
bont coronar. în general nu se mai folosesc
Tehnicile moderne de turnare permit
instrumente abrazive la turaţii convenţionale, ci
realizarea unei adaptări optime pe bont şi în zona
numai ultrarapide (turbina). Printr-o excizie
marginală. Suprafeţele ocluzale pot fi
chirurgicală de ţesuturi dure, adesea integre se
conformate adecvat unei ocluzii funcţionale.
deretentivizează coroana dintelui astfel ca bontul
Unele imperfecţiuni se pot compensa în cur
să aibă diametrul maxim la colet. în acelaşi timp
se

320
sul fazelor tehnice. Cu toate acestea coroana de mai greu deformabilă decât alte restaurări care
înveliş metalică turnată nu trebuie considerată un sunt mai conservatoare pentru structurile
panaceu universal. Acoperirea unui bont cu o dentare (gen coroane parţiale).
coroană turnată este un tratament radical, care Coroana turnată permite operatorului să
duce la desfiinţarea configuraţiei dintelui, modifice conturul axial al dintelui. Aceasta poate
refacerea identică a morfologiei sale fiind mai avea o semnificaţie specială când este vorba de
dificilă. Coroanele turnate se confecţionează din dinţi malpoziţionaţi, deşi trebuie recunoscut că
aliaje nobile (cu conţinut crescut, mediu sau măsura unei reconturări posibile este limitată din
scăzut de Au) şi din aliaje nenobile adecvate. considerente parodontale. în cazul dinţilor cu
în funcţie de particularităţile biomecanice afectare parodontală pentru a asigura o
ale bontului, indicaţie şi aliajul folosit se îmbunătăţire a igienei orale este posibilă
confecţionează cu grosime totală (raport cu toată realizarea unei reconturări a pereţilor vesti- bulari
suprafaţa bontului) sau grosime dirijată (raport şi orali în vederea asigurării unui acces mai bun
intim doar în zona terminală şi parţial ocluzală). la furcaţii.
Când există indicaţii speciale ce privesc
Avantaje: contururile axiale (de exemplu ancorarea unor
Toate suprafeţele axiale ale dintelui fiind proteze parţiale mobilizabile), coroana turnată
incluse în preparaţie, coroana turnată are o este adeseori singura restaurare care permite ca
retenţie mai mare decât o coroană parţială. modificările să fie făcute astfel încât să poată fi
Prepararea în vederea realizării unei create planuri de ghidare şi lăcaşuri ocluzale.
coroane de înveliş turnate asigură o formă de Restaurarea permite modificarea uşoară a
rezistenţă mai mare decât în cazul unei preparări raporturilor ocluzale, care adeseori este mai greu
pentru realizarea unei coroane parţiale. în cazul de realizat cu alte tipuri de restaurări. Aceasta
coroanelor parţiale este suficient să se fractureze este de o importanţă deosebită în cazul dinţilor
un fragment din peretele oral al şanţului axial extruzaţi sau egresaţi sau când planul de ocluzie
pentru ca restaurarea să fie dislocată prin trebuie corectat.
torsionare. în condiţiile unei convergenţe corecte Aspectele tehnice ale preparării dintelui
a pereţilor axiali, bontul coronar rezistă la solici- pentru o coroană turnată sunt mai simple
tări în cazul coroanelor de înveliş. comparativ cu alte tipuri de preparare mai
Rezistenţa unei coroane turnate este complexe. Din nefericire, acesta este unul din
superioară altor restaurări. Configuraţia ei motivele principale ale popularităţii restaurărilor
quasicilindrică înconjoară dintele şi este cu acoperire totală faţă de altele care sunt mai
rigidizată prin includerea unei suprafeţe ocluzale. conservatoare din punct de vedere biologic
Aşa cum într-un lanţ o legătură tip zală în formă (coroanele parţiale).
de O rezistă mai bine decât o zală în formă de C,
această restaurare este

321
 Dezavantaje: şi uneori premolarii mandibulari.
Deoarece toate suprafeţele coronare sunt
incluse în preparare, îndepărtarea structurilor Prepararea bontului
dure dentare poate avea efecte nefavorabile Fazele clinice ale preparării bontului
asupra pulpei şi parodonţiului. Datorită reprezintă prepararea reducţională a su-
proximităţii zonei terminale cu gingia nu este prafeţelor coronare într-o succesiune precisă
neobişnuit să se producă o tra- umatizare a conform principiilor biologice şi biomecanice.
ţesutului gingival. Ordinea depinde de autori. Fiecare variantă
După cimentare nu mai este posibilă prezintă unele avantaje. Se pare că cele mai
realizarea testării electrice a vitalităţii unui dinte multe respectă următoarea ordine: ocluzal-
stâlp. Acest lucru poate fi un dezavantaj dacă vestibular-oral şi proximal. Alte succesiuni:
apar complicaţii ulterioare. ocluzal-proximal- vestibular şi oral sau proximal-
Pacienţii cu cerinţe estetice majore pot ocluzal- vestibular şi oral.
obiecta vizualizarea metalului. La pacienţii cu o
linie normală a surâsului, indicaţiile se vor limita
la molarii maxilari, molarii mandibulari

Instrumentar necesar Etape de lucru

- Instrument diamantat cilindro-conic cu vârf Şanţuri de orientare ocluzale.
rotunjit şi granulaţie medie (0,8 mm). Elemente suplimentare de retenţie Şlefuirea
- Instrument diamantat în formă de flacără, reducţională a suprafeţei ocluzale. Şanţuri de
subţire şi scurt. orientare axiale.
- Instrument diamantat în chanfrein. Prepararea feţelor vestibulară şi orală. Finisare.
- Instrument diamantat în formă de flacără. Prepararea reducţională a feţelor proximale.
- Instrument diamantat cilindro-conic cu vârf Prepararea reducţională a feţelor axiale.
rotunjit (granulaţie fină) (1,2 mm). Prepararea chanfrein-ului.
- Placă de ceară roz Prepararea fără prag a zonei terminale.
- Turbină cu răcire. Finisare.
Verificarea spaţiului ocluzal şi a designului
bontului în general.

Indiferent de variantă este esenţial ca Etapele de preparare ale unui dinte

bontul să fie preparat într-o anumită ordine şi nu pentru o coroană turnată sunt ur-
haotic. Când se şlefuiesc mai mulţi dinţi în mătoarele:
aceeaşi şedinţă este ergonomie ca la toţi dinţii 1. Prepararea reducţională a suprafeţei
să se execute aceeaşi fază cu acelaşi instrument ocluzale.
abraziv înainte de a trece la faza următoare. 2. Prepararea feţelor vestibulară şi orală.

322
 3. Prepararea reducţională a feţelor - şlefuirea unor suprafeţe axiale cu dimensiuni
proximale. verticale reduse solicită mai puţin pulpa
4. Rotunjirea muchiilor. dentară;
5. Şlefuirea la nivelul zonei terminale. - accesul la suprafeţele axiale este uşurat, mai
6. Finisarea. ales în zonele interproximale;
- ca dezavantaj se menţionează riscul lezării
Tehnica de preparare dinţilor vecini.
înainte de începerea preparării se poate Prin preparare se urmăreşte crearea unui
face o cheie din silicon chitos cu ajutorul căreia spaţiu interocluzal între bont şi dinţii antagonişti
se va urmări corectitudinea reducerii care să ofere grosime suficientă metalului şi să
suprafeţelor dentare. Se aplică siliconul chitos cu permită refacerea morfologiei ocluzale în acord
reacţie de condensare pe suprafeţele cu ocluzia funcţională.
vestibulare, orale, şi ocluzale ale dintelui sau Prepararea trebuie să se facă uniform,
dinţilor ce urmează a fi preparaţi şi pe dinţii urmărind reperele anatomice, cuspizii şi şanţurile
vecini. intercuspidiene. Prepararea aplatizată
Se poate realiza un index medio- sagital contravine principiului conservării ţesuturilor
din silicon prin secţionarea în jumătate de-a dure dentare, reduce retentivi- tatea bontului prin
lungul liniei mediane vestibulo- orale a dintelui ce scurtarea pereţilor şi prezintă riscul lezării unui
trebuie preparat. Se mai poate obţine şi un index corn pulpar.
vestibular realizat prin secţionarea siliconului de- Mărimea spaţiului interocluzal trebuie să
a lungul cuspizilor vestibulari ai dinţilor. Cheia fie mai mare în dreptul cuspizilor de sprijin (1,5-
ves- tibulară astfel formată este apoi secţionată 2 mm) decât la nivelul cuspizilor de ghidaj (1-1,5
de-a lungul unei linii mediane situate între liniile mm). Deoarece după cimentare între bont şi
cervicale ale dinţilor şi vârfurile cuspizilor suprafaţa internă a coroanei poate să apară o
vestibulari. Se îndepărtează jumătatea ocluzală distanţare faţă de situaţia de pe modelul de lucru,
şi se foloseşte jumătatea gingivală ca şi index. ceea ce impune o şlefuire selectivă, se re-
comandă ca din cuspidul de sprijin să se
1. Şlefuirea reducţională a suprafeţei şlefuiască 2 mm şi din cel de ghidaj 1,5 mm.
ocluzale reprezintă primul timp, oferind ur- Dacă nu există dinţi antagonişti planul
mătoarele avantaje: preparaţiei va fi dictat de dinţii vecini. La dinţii
- vizualizarea lungimii viitorului bont orientând egresaţi şlefuirea se face în raport cu dinţii
astfel prepararea suprafeţelor axiale adiacenţi sau planul de ocluzie.
conform principiilor biomecanice; Pentru a asigura o şlefuire uniformă atât la
- vizibilitate mai bună asupra zonei gingi- vale; nivelul cuspizilor cât şi a şanţurilor
intercuspidiene, cu un instrument diaman- tat
cilindro-conic cu vârful rotunjit se trasează
şanţuri de orientare care marchează

323
profunzimea preparării. Numărul şanţurilor de atenţie. Adâncimea necesară a şanţurilor poate
orientare variază în funcţie de dintele ce varia în funcţie de poziţia şi conturul dintelui.
urmează a fi preparat. Dacă înainte de preparare este prezent un spaţiu
adecvat va fi suficientă finisarea suprafeţei mai
degrabă decât plasarea şanţurilor de ghidare.
Realizarea şanţurilor de orientare Stomatologul trebuie să cunoască diametrele
ocluzală instrumentelor rotative; aceasta va facilita
- este utilă iniţial efectuarea unor orificii cu evaluarea caracterului adecvat al reducerii
adâncime de aproximativ 1 mm în fo- setele progresive. Dacă este necesar se poate utiliza o
centrale, meziale şi distale; orificiile adâncite sondă parodontală care să măsoare mărimea
pot fi apoi unite astfel încât să se formează reducerii.
un şanţ care trece de-a lungul şanţului Odată ce şanţurile de orientare au fost
central şi se extinde până în crestele considerate satisfăcătoare, se unesc fundurile
marginale mezială şi distală. de şanţ ale pereţilor despărţitori cu instrumentul
- şanţurile de orientare sunt apoi plasate în diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit montat la
şanţurile intercuspidiene vestibulare şi orale turbină. Amplasarea corectă a şanţurilor
şi pe fiecare creastă cuspidiană ele se extind conduce automat la un spaţiu ocluzal adecvat.
din vârful cuspidului spre centrul bazei sale. Se recomandă ca reducerea ocluzală să
- cuspizii de sprijin trebuie să fie protejaţi de o fie realizată în două etape. Jumătate din
grosime adecvată de metal, un bizou extern suprafaţa ocluzală este redusă iniţial, astfel încât
pe cuspizii de sprijin este realizat pentru a cealaltă jumătate poate fi menţinută ca o
asigura acest lucru în zona de contact cu referinţă convenabilă. Odată ce reducerea
dintele antagonist. Adâncimea şanţului de impusă primei jumătăţi s-a realizat, se
orientare de pe versantul extern va fi uşor finalizează reducerea jumătăţii care a rămas (fig.
mai mică de 1,5 mm (pentru a permite 9.117 a).
finisarea) în zona cuspidului de sprijin şi va La nivelul cuspizilor de sprijin (pala- tinal
diminua gradual în direcţie cervicală. superior, vestibular inferior) se şlefu- ieşte un
Şanţurile de orientare servesc pentru a ne bizou (plan înclinat) pe versantele externe (fig.
asigura că reducerea ocluzală urmăreşte 9.117 b).
configuraţia anatomică şi astfel minimalizează în final un spaţiu minim de 1,5 mm va fi
pierderea structurii dentare, asigurându-se realizat pe cuspizii de sprijin şi de cel puţin 1 mm
simultan reducerea adecvată aşa cum este ea pe cuspizii de ghidaj. Spaţiul trebuie verificat în
dictată de proprietăţile mecanice ale aliajului din toate mişcările excursive pe care pacientul le
care este confecţionată restaurarea. Este poate face.
imperativ necesar ca şanţurile de ghidare să fie Se recomandă ca pacientul să închidă
plasate cu gura pe o placă de ceară roz cu grosimea de 2
mm, încălzită la flacără şi aplicată la

324
nivelul preparării. Ceara este îndepărtată din Se examinează la lumină punctele
cavitatea bucală şi evaluată. Ceara este apoi transparente care trădează zonele de şlefuire
reintrodusă în cavitatea bucală a pacientului iar insuficientă. Se completează şlefuirea zonelor
pacientul îşi mişcă mandibula în poziţiile detectate. Verificările trebuiesc făcute repetat
excursivă şi protruzivă. La îndepărtare, se până se obţine o grosime uniformă.
măsoară din nou grosimea cerii, de această dată
pentru a verifica dacă există un spaţiu adecvat
atât în mişcările excursive cât şi în poziţia de
intercuspidare maximă.

Fig. 9.117. Etapele preparării unui bont pentru o coroană turnată (molar mandibular):
a - şlefuirea reducţională a suprafeţei ocluzale;
b - realizarea bizoului pe cuspidul de sprijin

2. Prepararea feţelor vestibulară şi orală: mat o convergenţă între pereţii axiali ai şanţurilor
Iniţial se realizează şanţuri de orientare de orientare care este identică cu gradul de
pentru reducerea axială. Pe suprafeţele conicitate al instrumentului diamantat. Dacă se
vestibulară şi orală se plasează câte trei şanţuri utilizează un instrument diamantat cu o
de orientare cu ajutorul aceluiaşi instrument conicitate de 6 grade, va rezulta o convergenţă
diamantat cilindrico-conic cu vârf rotunjit. Unul axială identică între pereţii preparaţi.
este amplasat în centrul suprafeţei, iar câte unul Tehnica pentru prepararea suprafeţelor
în apropierea unghiului de tranziţie spre vestibulară şi orală este similară celei utilizate
suprafaţa mezială, respectiv distală. pentru prepararea reducţională a suprafeţei
Când aceste şanţuri de orientare sunt ocluzale. Cu un instrument diamantat de mărime
trasate, tija instrumentului diamantat trebuie să şi formă adecvată se unesc fundurile de şanţ
fie paralelă cu axa de inserţie propusă a prin şlefuirea pereţilor despărţitori (fig. 9.118 a).
restaurării. Acest lucru produce auto Alegerea instrumentului abraziv pentru

325
prepararea feţelor vestibulară şi orală depinde dinţii vecini, asigurarea de spaţiu necesar pentru
de forma de preparare: în chanfrein sau refacerea contactelor interdentare şi a
tangenţial. în prima alternativă întreaga ambrazurilor în plan vertical (cu precădere
preparare se face cu un instrument diaman- tat cervicală) precum şi crearea condiţiilor pentru
în chanfrein, reducând feţele laterale se retenţia şi stabilitatea coroanei.
realizează şlefuirea reducţională, vârful con- Pentru desfiinţarea ariei de contact se
formând zona terminală. Se va avea grijă ca să foloseşte un instrument diamantat în formă de
nu se şlefuiască prea în profunzimea ţesuturilor flacără montat la turbină. Instrumentul trebuie să
deoarece există riscul transformării terminaţiei fie subţire şi scurt. Mişcările sunt ocluzo-
chanfrein în prag drept. Pereţii vestibulari şi orali gingivale şi în plan orizontal, de fe- restruire. Prin
trebuie să asigure o convergenţă ocluzală. executarea corectă şi controlată a mişcărilor
în preparările tangenţiale (în muchie de trebuie evitată lezarea dintelui adiacent. Dacă se
cuţit, pană) se folosesc aceleaşi instrumente doreşte, dinţii adiacenţi pot fi protejaţi prin
abrazive care se utilizează la prepararea aplicarea unei matrici de metal interdentare.
suprafeţei ocluzale. Diametrul şi lungimea lor vor După desfiinţarea ariei de contact prepararea se
fi adecvate lungimii bontului şi proximităţii dinţilor continuă cu un instrument de mărime mai mare
vecini. şi formă adecvată tipului de preparare: în
chanfrein sau fără prag (fig. 9.118 b).
3. Prepararea feţelor proximale urmăreşte
desfiinţarea zonelor de contact cu

Fig. 9.118. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană turnată (molar mandibular):
a - şlefuirea suprafeţelor axiale;
b-şlefuirea feţelor proximale

La turaţia convenţională se pot folosi aproape, pornind de la zona de contact

discuri metalice abrazive pe o singură parte, interdentar. în tehnicile moderne discurile
şlefuirea făcându-se din aproape în diamantate au fost abandonate.

326
 Controlul preparării se face vizual, direct şi lul suprafeţei ocluzale. Prepararea canelată se
/ sau indirect (în oglindă) şi prin pal- pare cu indică cel mai frecvent pe feţele vestibulară şi
sonda dentară. orală ale molarilor inferiori, urmează ca frecvenţă
faţa vestibulară a molarilor superiori şi feţele
4. Rotunjirea muchiilor formate între proximale ale premolari- lor superiori (îndeosebi
suprafeţele axiale ale bontului. Este vorba de primul premolar). Coroana de înveliş va trebui să
cele 4 muchii pe care le formează feţele reproducă aceste caneluri pentru a uşura
vestibulară şi orală cu suprafeţele proximale. Se igienizarea zonei critice pentru parodonţiul
folosesc freze de finisat de carbid - tungsten de marginal.
formă adecvată tipului de preparare, în chanfrein Pentru a evita contactul dintre parodonţiul
sau fără prag. Alte tipuri de instrumente: marginal şi marginea coroanei precum şi
instrumente di- amantate cu granulaţie fină, necesitatea de a şlefui prea mult pentru
discuri concave (abrazive pe faţa concavă sau deretentivizare, la dinţii cu retracţii parodon- tale
convexă), pietre diamantate con invers. în esen- accentuate, cu convexităţi prea mari, se
ţă, trecerea între suprafeţele bontului trebuie să recomandă coroane ecuatoriale. Se deosebesc
fie lină aşa cum este şi la dinţii naturali, fără a fi de coroanele de înveliş obişnuite prin
complet desfiinţate demarcările. deplasarea zonei terminale, în prag, la nivelul
ecuatorului anatomic al dintelui.
5. Prepararea la nivelul zonei terminale. Unii autori preconizează ca în această
în cazul preparării în chanfrein această fază este fază să se şlefuiască pe faţa vestibulară, cu o
inutilă deoarece cu freza chanfrein de rotunjit freză cilindro-conică, un şanţ longitudinal cu rol
muchiile s-a finisat şi zona terminală a bontului. antirotaţional şi de orientare a adaptării coroanei
La bonturile preparate fără prag se pe bont.
definitivează zona terminală prin şlefuirea Conformarea de şanţuri şi casete pe
crestelor de smalţ asigurând o adaptare suprafaţa ocluzală şi pe cele proximale este
subgingivală. Şlefuirea se face cu instrumentul necesară pentru îmbunătăţirea reten- ţiei şi
diamantat în formă de flacără, montat la turbină. stabilităţii coroanei de înveliş.
Mişcarea se face uniform, circular, fără a leza
epiteliul şanţului gingival. Jetul de apă de la 6. în faza finală a preparării bontului se
turbină, direcţionat pe vârful frezei, ajută la rotunjesc muchiile formate între suprafaţa
îndepărtarea gingiei libere. ocluzală şi feţele axiale pentru a uşura
Când zona furcaţiei este denudată sau pe adaptarea coroanei finite pe bont. Muchiile
radiografie se observă o afectare a septului osos ascuţite se pierd adesea pe modelele de gips.
interradicular, conturul interradicular trebuie Finisarea finală se face cu instrumente
prelungit până la nive abrazive cu granulaţie foarte fină şi cu discuri de
hârtie, sub jet de apă. Se urmăreşte netezirea
neregularităţilor şi asperităţilor apărute în cursul
şlefuirii reducţionale.

327
Nu se pune problema „lustruirii” bontului. Oricum un molar mandibular cu menţionarea funcţiilor
stratul de lac sau ceară, pentru distanţarea biomecanice pe care le îndeplineşte fiecare
machetei pe bont, va realiza o suprafaţă netedă. element al preparaţiei.
Pe de altă parte asperităţile microscopice
influenţează pozitiv calitatea cimentării. Verificarea finală a bontului
Verificarea realizării obiectivelor
biomecanice se face pe tot parcursul preparaţiei.
Controlul final urmăreşte aprecierea acurateţei
cu care s-a realizat şlefuirea reducţională, pentru
a corecta eventualele imperfecţiuni legate
îndeosebi de o insuficientă deretentivizare.
în mod uzual examinarea finală a
preparaţiei se face prin:
- inspecţie directă şi indirectă (în oglindă);
- palpare cu vârful şi latul sondei dentare;
- tehnica dentimetriei;
- aprecierea amprentei, prin urmărirea în
„negativ” a contururilor şi mai ales pe
Fig. 9.119. Schema preparării unui bont pentru o
modelul de control, pe baza unei amprente.
coroană turnată (molar mandibular)
1. Şlefuirea ocluzală: rezistenţă structurală. Această metodă este deosebit de utilă în
2. Şlefuire axială: retenţie, stabilitate şi rezistenţă preparări multiple, îndeosebi în asociere cu
structurală. 3. Zona terminală în chanfrein integrita- un paralelometru.
te marginală. 4. Şanţ de poziţionare. 5. Bizou extern
pe cuspidul de sprijin: rezistenţă structurală.

în figura 9.119 se prezintă schema unei

preparări pentru o coroană turnată pe

Prepararea pentru coroana turnată (rezumat)

Etapele preparării Instrumentarul recomandat Criterii
Spaţiu minim pe cuspizii de ghidaj:
Şanţuri de orientare pentru Instrument diamantat cilindri-
1 mm.
şlefuirea reducţională a co-conic cu vârf rotunjit (gra-
Spaţiu minim pe cuspizii de sprijini
suprafeţei ocluzale. nulaţie medie).
,5mm.
Prepararea reducţională a Instrument diamantat cilindro-
Mimează configuraţia anatomică
suprafeţei ocluzale. conic cu vârf rotunjit (granulaţie
normală a suprafeţei ocluzale.
Bizoul cuspizilor de sprijin. medie).
Instrument diamantat cilindro-
Şanţuri de orientare pentru Reducere uniformă a suprafeţelor
conic cu vârf rotunjit (granulaţie
reducerea axială. vestibulară şi orală.
medie).

328
 Instrument diamantat pentru
Prepararea suprafeţelor Reducerea se realizează paralel
chanfrein sau în formă de
vestibulară şi orală. cu axa de inserţie.
flacără.
Desfiinţarea zonelor de contact cu
Instrument diamantat în formă
dinţii vecini.
Prepararea feţelor de flacără subţire şi scurt.
Asigurarea de spaţiu pentru
proximale. Instrument diamantat pentru
refacerea contactelor interdentare
chanfrein.
şi a ambrazurilor.
Instrument diamantat pentru Finisare mezio-distală şi vestibulo-
Prepararea la nivelul zonei chanfrein sau instrument orală.
terminale. diamantat în formă de flacără
subţire.
Forme suplimentare de Cavităţi, mici orificii aşa cum sunt
Instrument diamantat cilindro-
retenţie (dacă acestea se descrise pentru restaurările cu
conic.
impun). acoperire parţială.
Rotunjirea tuturor unghiurilor
ascuţite pentru a facilita realizarea
Instrument diamantat cu gra-
Finisarea bontului. amprentei, turnarea modelului,
nulaţie fină.
realizarea machetei şi turnarea.

Coroana turnată (rezumat)

Indicaţii Contraindicaţii Avantaje Dezavantaje
-Distrugeri extensive da- -în situaţiile când -Rezistentă. -îndepărtarea unei
torită cariilor sau trau- se poate realiza o -Calităţi retentive mari cantităţi din
matismelor. coroană parţială. mari. structura dintelui.
-Dinţi trataţi endodontic. -De obicei se -Efecte adverse asu-

-Restaurare existentă. -Estetice. obţine uşor forma pra ţesuturilor câm-

-Necesitatea unei retenţii şi adecvată de re- pului protetic.
rezistenţe maxime. zistenţă. -Testarea vitalităţii
-Asigurarea contururilor pen- -Opţiunea de a nu este posibilă.
tru aplicarea unei proteze modifica forma şi -Vizibilitatea metalu-
mobilizabile. ocluzia lui.
-Alte reconturări ale su-
prafeţelor axiale (corecţii
minore ale malpoziţiilor). -
Corecţia planului de ocluzie.

329
 în cursul preparării bontului pot să apară perfect aspectul smalţului natural.
incidente şi accidente care interesează dinţii, Aspectul natural al dinţilor este idealul în
pulpa dentară, parodonţiul marginal şi ţesuturile zona vizibilă. Ansamblul estetic al acestei zone
moi. Complicaţiile sunt legate de afectarea variază de la pacient la pacient. Pentru
şi/sau neproteja- rea pulpei dentare, a dintelui majoritatea oamenilor ea include toţi dinţii
(fractură) şi a parodonţiului marginal. Un grup frontali, premolarii şi primii molari maxilari cât şi
aparte îl reprezintă erorile care apar mai frecvent primii premolari mandibulari. Stomatologul
în prepararea bonturilor, cunoaşterea lor fiind trebuie să analizeze de la început fonaţia şi
deosebit de importantă mai ales pentru zâmbetul pacientului pentru a determina
începători. extinderea zonei în mod obiectiv şi să discute cu
- Reducerea insuficientă din suprafaţa pacientul posibilitatea de extindere a zonei în
ocluzală. mod subiectiv. Dacă percepţia pacientului legată
- Reducerea neuniformă a suprafeţei de extinderea zonei vizibile depăşeşte ceea ce
vestibulare şi/sau orale cu prezenţa de este aparent real, stomatologul trebuie să se
retentivităţi. adapteze la concepţia despre sine a pacientului.
- Reducerea axială minimă a feţelor Dacă se procedează altfel se ajunge la
vestibulară şi orală la dinţii laterali ceea ce insatisfacţia pacientului, la discuţii, chiar la litigii.
amplifică incidenţa contactelor premature şi a
interferenţelor, mai ales pe partea nelucrătoare. Prepararea dinţilor pentru
- Prepararea exagerată în zonele mai coroanele mixte metalo - ceramice
accesibile. Coroana mixtă metalo-ceramică este
- Retentivităţi în zonele mai puţin ac- utilizată frecvent în practică datorită avantajelor
cesibile (de exemplu feţele disto-orale). estetice pe care le oferă. în contextul progreselor
- Prepararea insuficientă în zona ter- realizate de tehnologiile de laborator la ora
minală a bontului. actuală coroanele integral ceramice o depăşesc.
- Convergenţă prea mare a suprafeţelor Prepararea corectă a bontului pentru o
proximale. coroană metalo-ceramică implică o reducere
semnificativă de ţesuturi dure dentare. O
Prepararea dinţilor pentru coroane preparare corectă oferă o grosime suficientă atât
mixte materialului de placare cât şi scheletului metalic
Norma pentru ceea ce constituie o conferind un aspect natural restaurării.
restaurare estetică acceptabilă variază de la Coroanele mixte au intrat în arsenalul
cultură la cultură, de la ţară la ţară şi din timp în proteticii moderne din anul 1956 când s-a
timp. De obicei, ea este influenţată de realizat arderea porţelanului pe aliaje de aur. S-
posibilităţile tehnologice disponibile. Astăzi este a obţinut astfel combinarea calităţilor
posibilă confecţionarea unor coroane din
materiale care, imită aproape

330
estetice ale porţelanului cu rezistenţa, duc- fi uşor inferioare. Cu toate acestea, un element
tilitatea şi duritatea aliajului de aur. Au apărut de agregare metalo-ceramic se poate folosi
ulterior tipuri noi de ceramică, adecvate arderii deseori pe dinţii stâlpi şi în situaţii când
pe aliaje de aur, porţelanul leucitic creat de restaurare integral ceramică nu se poate utiliza.
Weinstein şi colab. în anul 1962 impulsionând Din cauza caracteristicilor materialului de
extinderea noului sistem de protezare fixă. placare, acesta este supus riscului la fractură
în anul 1970 s-au introdus aliajele (deşi un astfel de eşec poate fi atribuit de obicei
inoxidabile pe baza de crom, iar în anul 1974 designului sau confecţionării necorespunzătoare
aliajele pa baza de Paladiu-argint. Ambele a restaurării). O problemă frecventă o constituie
sisteme reprezintă alternative la aliajele de aur dificultatea de a face o alegere exactă a nuanţei
cu mult mai scumpe (15 - 20 ori) pentru tehnica şi comunicarea ulterioară a nuanţei tehnicianului
metalo ceramică. dentar. Deoarece sunt necesare multe etape
Coroana mixtă metalo-ceramică combină, tehnologice atât pentru turnarea metalului cât şi
rezistenţa metalului turnat cu estetica unei pentru aplicarea ceramicii, costurile de laborator
coroane jacket ceramice. Aspectul natural poate plasează în general restaurarea mixtă metalo-
fi obţinut individualizând restaurarea cu ceramică printre cele mai costisitoare dintre
pigmenţi. procedurile stomatologice.
Retenţia este excelentă şi este de obicei Prepararea corectă a bontului pentru
destul de uşor să se asigure forma de rezistenţă această restaurare este în funcţie de materialele
adecvată în timpul preparării dintelui. Deoarece utilizate şi de spaţiul necesar pentru asigurarea
restaurarea implică toţi pereţii axiali cât şi rezistenţei în timp cât şi a unui rezultat estetic
suprafeţele ocluzale ale dinţilor laterali, ea optim. Crearea unui placaj ceramic necesită un
permite o corectare uşoară a formei axiale. strat subţire de opac care să mascheze metalul
Adeseori, prepara- ţia este mai puţin de bază şi un strat mai gros de ceramică
pretenţioasă decât pentru coroanele cu transparentă care să producă iluzia de smalţ
acoperire parţială. natural. Metalul va avea o grosime de 0,3-0,5
Prepararea dintelui pentru o CMMC mm dacă este folosit un aliaj nobil, în timp ce
necesită o reducere importantă de substanţă scheletul metalic realizat din aliaje inoxidabile
dură dentară pentru a asigura spaţiu suficient poate fi de 0,3mm. Un calcul aritmetic simplu
ambelor materiale de restaurare. Marginea arată că o reducere minimă de 1,3- 1,5 mm din
vestibulară a unei restaurări frontale este deseori zona vestibulară este necesară pentru o CMMC
plasată subgingival pentru a obţine un efect cu un schelet metalic confecţionat din aliaj
estetic mai bun, deşi o margine supragingivală nenobil, în timp ce pentru o restaurare făcută din
este preferată dacă nu există contraindicaţii aliaj nobil se recomandă cel puţin 1,4-1,7 mm.
estetice. Drept urmare, riscul lezării gingivale Reducerea
este crescut, în comparaţie cu o restaurare
integral ceramică, rezultatele estetice ale CMMC
pot

331
inadecvată atrage supraconturarea restaurării în colet. Se asigură astfel spaţiu mai mare în zona
laborator. de contact interdentar pentru masa translucidă
Având în vedere unele particularităţi în de ceramică, cu efect estetic şi se conservă
ceea ce priveşte prepararea bontului vom structurile dentare în zona de colet cu valoare
descrie separat prepararea bontului pentru o estetică mai scăzută.
CMMC frontală şi din zona laterală. - Prepararea feţei palatinale variază în
funcţie de conformarea scheletului metalic şi
Prepararea dinţilor pentru coroane raporturile ocluzale. Când suprafaţa palatinală a
mixte metalo - ceramice în zona frontală coroanei va fi metalică se indică o reducere cu
Prepararea reducţională a dintelui pentru 0,5 mm. Când conturul va fi refăcut din ceramică
o CMMC în zona frontală se face în următoarele şi exigenţele estetice sunt mari se şlefuieşte cel
limite (fig. 9.120): puţin 1 mm. Dacă nu se asigură spaţiu suficient,
- Suprafeţele vestibulare în zonele vizibile în urma şlefuirilor selective se descoperă porţe-
se reduc uniform, cu cel puţin 1,5 mm, pentru a lanul de masă sau opac cu efect potenţial
asigura spaţiu scheletului metalic rigid (0,3-0,5 abraziv asupra dinţilor antagonişti.
mm) şi cel puţin 1mm pentru ceramică. Din Prepararea bontului se face într-o anumită
spaţiul de 1mm rezervat ceramicii 0,2-0,3 mm va succesiune a şlefuirii suprafeţelor coronare:
reprezenta opacul cu care se maschează 1. prepararea marginii incizale;
metalul, iar restul masa de bază şi incizal pentru 2. prepararea feţei vestibulare;
a da o anumită profunzime culorii. 3. prepararea feţelor proximale;
- Marginea incizală a dintelui se reduce 4. prepararea feţei orale;
cu minimum 2 mm pentru a putea conforma 5. rotunjirea muchiilor;
marginea incizală ceramică subţire, translucidă, 6. definitivarea pragului gingival.
cu aspect natural
- Suprafeţele proximale se reduc cu
minimum 1 mm, măsurarea făcându-se la

1141

Fig. 9.120. Valorile şlefuirii redacţionale a dintelui pentru coroana mixtă metalo-ceramică frontală (71)

332
 Instrumentar necesar urmări corectitudinea reducerii suprafeţelor
- Instrumente diamantate cilindro- conice dentare. Se aplică siliconul chitos cu reacţie de
cu vârf rotunjit (cu granulaţie medie pentru condensare pe suprafeţele vestibulare şi orale
reducerea volumului, granulaţie fină pentru ale dintelui sau dinţilor ce urmează a fi preparaţi.
finisare). Cheia se extinde şi la nivelul dinţilor vecini (fig.
- Instrument diamantat efilat. 9.121 a).
- Instrument diamantat în formă de minge Se realizează un index vestibular prin
de rugby sau roată de moară (pentru reducerea secţionarea cheii din silicon chitos de-a lungul
orală a dinţilor frontali). muchiilor incizale ale amprentelor dinţilor.
- Instrument diamantat cilindro-conic cu Segmentul gingivo-vestibular format în acest fel
vârf plat (pentru prepararea pragului). este plasat pe dinte pentru a-i verifica adaptarea
- Freze de finisare. (fig. 9.121 b). Dacă conturul suprafeţei
- Sondă parodontală. vestibulare a dintelui va fi modificat semnificativ
- Daltă şi conformator de unghiuri. de către restaurare, indexul trebuie făcut după
un model diagnostic pe care anterior s-au
Tehnica de preparare a bontului realizat cu ceară modificările propuse.
înainte de începerea preparării, se poate
face la fel ca şi în cazul oricărui alt tip de
preparaţie o cheie cu ajutorul căreia se poate

reducerii suprafeţelor dentare pentru o CMMC: a - siliconul chitos

aplicat pe suprafeţele vestibulare şi orale ale dintelui ce urmează să fie preparat şi pe
dinţii adiacenţi;
b - aplicarea jumătăţii vestibulare a cheii din silicon chitos pentru a verifica adaptarea sa
corectă (93)

Un index medio-sagital poate fi realizat givo-orală de-a lungul liniei mediane a dintelui ce
prin secţionarea cheii din silicon chitos din zona urmează a fi preparat. Acest index oferă o
gingivo-vestibulară spre cea gin- imagine mai bună a reducerii totale,

333
incluzând aspectele incizale şi orale, dar nu unor şanţuri de orientare cu ajutorul unor
asigură nici o informaţie despre reducerea instrumente diamantate calibrate cilindro- conice
vestibulară în sens mezio-distal. Medicul trebuie cu vârf plat. La nivelul marginilor incizale se fac
să decidă care index asigură cele mai utile incizuri în profunzime de 2 mm. Instrumentul
informaţii. Se pot realiza două chei dacă diamantat trebuie să fie paralel cu marginea
practicianul are timpul necesar să facă acest incizală. La nivelul suprafeţei vestibulare
lucru. şanţurile vor fi dispuse în două planuri, având o
adâncime de 1,2 mm în jumătatea de colet şi 1,5
1. Prepararea marginii incizale mm în jumătatea incizală (fig. 9.122 a).
Pentru a asigura o şlefuire uniformă, în limitele
menţionate, se indică realizarea

Fig. 9.122. Etape ale preparării unui bont pentru o CMMC în zona frontală (incisiv central maxilar):
a - şanţuri de orientare realizate la nivelul marginii incizale şi a suprafeţei vestibulare;
b - şlefuire reducţională a marginii incizale (93)

Urmărind profunzimea şanţurilor de finalizate. Planul incizal asigură spaţiul necesar

orientare se şlefuieşte marginea incizală într-un pentru ceramică. Acest tip de şlefuire
plan paralel cu conturul natural al marginii reducţională se numeşte „biofuncţională” şi
incizale sau suprafeţei ocluzale. Dacă şlefuirea asigură convexitatea incizo-gingivală şi mezio-
reducţională este insuficientă se pierd avantajele distală (fig. 9.123).
estetice conferite de ceramică. Prin reducerea Iniţial se şlefuieşte porţiunea incizală a
incizală se obţine o bună vizibilitate asupra feţei vestibulare urmărind desfiinţarea şanţurilor
suprafeţelor axiale şi a zonei gingivale (fig. 9.122 de orientare prin reducerea structurii restante
b). între acestea, cu ajutorul instrumentelor
diamantate cilindro-conice cu vârf plat (fig. 9.124
2. Suprafaţa vestibulară se va realiza în a).
două planuri, cervical şi incizal, urmărind Zona gingivală restantă se reduce de
conturul natural al dintelui. Planul cervical va aceeaşi manieră până la distanţa de 1 mm de
determina axa de inserţie a restaurării creasta gingiei libere. Cu ajutorul unei

334
freze cilindro-conice din carbură de tun- geşte în jumătatea vestibulară a feţei
gsten se netezesc suprafeţele şi se con- proximale (fig. 9.124 b).
formează pragul gingival care se prelun-

Fig. 9.123. Când dintele este preparat pentru a i se aplica o coroană mixtă, suprafaţa
vestibulară trebuie redusă în două planuri, unul aproape paralel cu axa de inserţie şi
altul paralel cu cele 2/3 incizale ale suprafeţei vestibulare ale dintelui (a). Reducerea
numai în planul paralel cu axa de inserţie poate determina un spaţiu insuficient pentru
ceramică în 1/3 incizaiă, ceea ce constituie o eroare comună (b). Reducerea într-un
plan, care creează spaţiu adecvat pentru restaurare atât în zonele incizale cât şi
frontale, se va apropia periculos de pulpa din zona mezio-vestibulară mijlocie şi poate
produce de asemenea o preparare
exagerat conică (c).

Fig. 9.124. Etape ale preparării unui bont pentru o CMMC frontală (incisiv central
maxilar): a - şlefuirea reducţională a porţiunii incizale a fetei vestibulare; b-
şlefuirea reducţională a porţiunii gingivale a feţei vestibulare şi conformarea pra-
gului

3. Prepararea suprafeţelor proximale folosi discuri active pe o singură faţă, dar acest
se face cu instrumente diamantate efilate, instrument este azi depăşit.
subţiri, montate în piesa de turbină (fig. Instrumentul diamantat este plasat la 1-1,5 mm
9.125 a). La turaţiile convenţionale se pot de suprafaţa proximală a dintelui

335
adiacent. Prepararea reducţională se face până Suprafaţa palatinală subcingulară va fi
în apropierea vârfului papilei interdentare. în conformată ca un perete axial dereten- tivizat
cursul dententivizării se urmăresc principiile care realizează o convergenţă de 6- 10s cu
biomecanice de asigurare a retenţiei prin porţiunea gingivală a feţei vestibula- re. Se
convergenţa de 6° a celor două suprafeţe asigură astfel condiţii de retenţie pentru coroană.
proximale. Terminaţia este în chanfrein, ca pentru orice
coroană turnată, care se prelungeşte în
4. Prepararea suprafeţei palatinale jumătatea orală a feţei proximale (fig. 9.125 c).
Suprafaţa palatinală supracingulară se Rotunjirea muchiilor şi definitivarea
prepară cu o piatră mică de moară sau cu un pragului gingival, constituie etapa finală a
instrument diamantat în formă de minge de preparării bontului. Rotunjirea muchiilor
rugby (fig. 9.117 b). Dacă suprafaţa orală a urmăreşte aceleaşi obiective ca la orice coroană
CMMC va fi metalică este suficientă o reducere turnată. Deosebit de importantă este la CMMC
de 0,5 mm la acest nivel, în cazul când CMMC eliminarea punctelor de concentrare de stress.
va prezenta la acest nivel şi material ceramic, se
indică o reducere orală de 1-1,2 mm.

Fig. 9.125. Etape ale preparării unui bont pentru o CMMC frontală (incisiv central maxilar):
a - prepararea feţei proximale; b -prepararea reducţională a suprafeţei palatinale supragingulare;
c - prepararea suprafeţei palatinale axiale

Fig. 9.126. Schema preparării unui dinte pentru o

CMMC (incisiv central maxilar).
1. Chanfrein: integritate marginală.
5 1 2. Reducere axială: retenţie, stabilitate şi rezistenţă
structurală.
4 2 3. Incizură incizală: rezistenţă structurală.
4. Aripioară: retenţie, rezistenţă, conservarea struc-
turilor dentare
5. Prag: rezistenţă structurală

336
 Figura 9.126 reprezintă schema unei Prin conformarea diferenţiată a formei şi
preparări pentru o CMMC pe un incisiv central lăţimii pragului pe suprafeţele proximale axiale
maxilar cu menţionarea funcţiilor biomecanice din dreptul întâlnirii celor două tipuri de preparări
pe care le îndeplineşte fiecare detaliu al rezultă o „aripioară”, care va trebui conformată
preparaţiei. paralel cu suprafaţa gin- givală a feţei
Pragul gingival nu este uniform, ca la vestibulare.
coroanele de înveliş ceramice. La nivelul feţei Pragul gingival în zona vestibulară se
vestibulare pragul va avea o lăţime mai mare poate conforma în patru feluri (fig. 9.127).
pentru a asigura rezistenţă componentelor Pragul cu bizou este terminaţia cervicală
metalo-ceramice şi un strat suficient de gros de care asigură cea mai bună închidere marginală
material ceramic pentru asigurarea unui aspect a unei restaurări metalo- ceramice. Colereta
cât mai natural restaurării. Pragul vestibular va fi metalică, care se adaptează la prag, asigură cea
prelungit la nivelul suprafeţelor proximale pe o mai bună stabilitate marginală în cursul arderii
distanţă impusă de considerentele estetice. ceramicii. Deşi este forma cea mai răspândită de
Pentru a face economie de ţesuturi dure preparare, în ultimii ani, crescând exigenţele
dentare zona terminală a feţei orale, prelungită estetice au fost formulate diverse critici:

pe restul suprafeţelor proximale va avea o formă - colereta metalică subgingivală colorează

de chanfrein. Sunt zone, în general, fără valoare inestetic în albastru-cenuşiu marginea

estetică ce vor intra în contact doar cu metalul. gingivală mai ales la cei care prezintă o
gingie liberă subţire;
- mascarea coleretei metalice în profunzimea
şanţului gingival va avea drept rezultat
inflamaţia gingivală;
- acoperirea coleretei metalice cu ceramică
(practică extrem de greşită şi totuşi frecvent
practicată la CMMP) nu este o soluţie.
Marginile vor fi supraconturate, efectul
estetic dubios, influenţa asupra
parodonţiului marginal absolut nefavorabilă-
prin acţiune mecanică şi porozitatea
ceramicii;
- pentru ca bizoul să ofere rezistenţă coleretei
metalice la forţele de distorsiona- re ce apar
în cursul arderii ceramicii trebuie să aibă un
unghi de 70-80Q, ceea ce atrage după sine
Fig. 9.127. Zona terminală vestibulară la CMMC o margine metalică prea groasă.
a - prag cu bizou; b - prag înclinat; Cu toate criticile ce i se aduc prepara
c - prag drept; d - chanfrein

337
rea cu prag şi bizou rămâne cea mai răspândită pulpectomizarea lor.
deoarece tehnicile metalo-cera- mice sunt mai în faza actuală a dezvoltării metalo-
simple şi mai puţin sensibile. ceramicii se pare că nu se poate renunţa la
înfundarea subgingivală a pragului se face colereta metalică. Mascarea ei subgingivală nu
după lărgirea temporară a şanţului gingival, iar este întotdeauna eficientă din punct de vedere
bizoul se creează cu vârful unei freze de estetic şi prezintă riscul afectării parodonţiului
chanfrein. Pentru definitivarea pragului şi a marginal.
bizoului se folosesc instrumente diamantate cu Prepararea în chanfrein, la o adâncime
granulaţie fină. care se apropie de a pragului drept, îşi găseşte
Pragul înclinat. Prepararea bontului cu aplicarea într-o variantă tehnică de mascare a
prag înclinat urmăreşte suprimarea co- leretei coleretei metalice („blend gold technique”).
metalice inestetice, dar menţine o margine Această metodă permite plasarea
metalică cu ajutorul căreia să se prevină marginilor coroanei la nivelul crestei gingiei
contracţia porţelanului în cursul sinterizării. Se libere, avantajul biologic asociindu-se celui
reproşează acestei tehnici că se întâlnesc prea estetic.
multe straturi heterogene: dinte, ciment, metal, Marginea coroanei metalice se bizo-
porţelan opac şi gingival, ceea ce favorizează tează. Se arde un prim strat de opac peste care
acumularea de placă bacteriană. Prepararea se aplică un amestec de aur, un nou strat de
pragului se face cu instrumente de mână. opac şi urmează o nouă ardere a porţelanului. în
Prag drept de 90s CMMC se confecţi- rest fazele sunt cele obişnuite pentru CMMC.
onează prin diferite tehnici, care în esenţă
urmăresc acelaşi scop: îmbunătăţirea efectului
estetic prin joncţiune „cap la cap” a ceramicii cu Prepararea dinţilor pentru coroane
pragul gingival al bontului. Marginea metalică se mixte metalo - ceramice în zona la-
întinde până la prag. terală
Recent s-a pus la punct o soluţie hibridă, Utilizarea CMMC permite realizarea unei
care combină rezistenţa metalo- ceramicii cu restaurări estetice pe un dinte lateral în zona
estetica coroanei din ceramică. Marginea vizibilă, atunci când este necesară aplicarea unei
coroanei este complet ceramică în treimea coroane de înveliş. Aşa cum s-a discutat limitele
cervicală a zonei vestibula- re, în rest este obiective ale acestei zone (observate de alţii în
metalo-ceramică. Se indică la restaurări unitare timpul conversaţiei) şi limitele subiective
sau proteze fixe în edentaţii unidentare în zona (percepute de pacient) pot fi diferite.
frontală când linia surâsului este înaltă şi se vede Premolarii maxilari, primii molari maxi- lari
gingia (11 ). şi primii premolari mandibulari se situează
Chanfreinul. Indicaţiile acestei terminaţii aproape constant în zona vizibilă. Premolarii
se vor limita la dinţi cu coroana clinică lungă şi în secunzi mandibulari pot intra şi
zona furcaţiilor pentru a preveni

338
ei în această categorie. Molarii secunzi maxilari antagoniste. Preparările pentru CMMC trebuie
şi molarii mandibulari pot necesita CMMC dacă să fie făcute având un plan clar în ceea ce
pacientul este nemulţumit de prezenţa metalului priveşte extinderea placajului cu ceramică, de
pe acei dinţi. vreme ce zonele ce vor fi placate necesită o
Plasarea de rutină a CMMC pe toţi reducere mai mare de structuri dure dentare
premolarii şi molarii este considerată o indicaţie decât în cazul când aceleaşi zone se acoperă
de tratament exagerată datorită structurii dure doar cu metal.
dentare adiţionale care trebuie îndepărtată Prepararea bontului se face într-o anumită
pentru a asigura o grosime corespunzătoare succesiune a şlefuirii suprafeţelor coronare:
pentru metal şi ceramică. Frecvent este şi o 1. prepararea suprafeţei ocluzale;
cheltuială în plus pentru pacient datorită 2. prepararea feţei vestibulare;
costurilor mari ale laboratoarelor cât şi riscului 3. prepararea feţei proximale;
crescut de fractură al placajelor ceramice. 4. prepararea feţei orale;
Utilizarea de rutină a suprafeţelor ocluzale 5. rotunjirea muchiilor;
din ceramică a fost criticată. Acest design al 6. definitivarea pragului gingival.
restaurărilor oferă un efect estetic maxim când
este reclamat de localizarea dintelui într-o zonă Instrumentar
vizibilă sau atunci când reprezintă o cerinţă a Instrumente diamantate cilindro-coni- ce
pacientului. Pacienţii care doresc suprafeţe cu vârf rotunjit (cu granulaţie medie pentru
ocluzale din ceramică ar trebui să cunoască reducerea volumului, granulaţie fină pentru
problemele potenţiale ce pot să apară. finisare).
Realizarea suprafeţelor ocluzale din ceramică Instrument diamantat efilat.
necesită îndepărtarea unei cantităţi mai mari din Instrument diamantat în formă de piatră
structura dintelui, restaurările finalizate ridicând roată de moară.
anumite probleme referitoare la integritatea Instrument diamantat cilindro-conic cu
suprafeţelor ocluzale antagoniste. în practică vârf plat (pentru prepararea pragului).
adeseori nu se reduce suficient din suprafaţa Freze de finisare.
ocluzală. în această situaţie tehnicianul Sondă parodontală.
realizează „la cerere” un placaj ceramic ocluzal Daltă şi conformator de unghiuri.
extrem de subţire şi fragil, care cedează de
foarte multe ori. De vină este medicul care nu-şi Tehnica de preparare a bontului
impune ferm punctul de vedere: ori reducere înainte de începerea preparării se poate
ocluzală suficientă ori suprafaţă ocluzală fără face o cheie cu ajutorul căreia se urmăreşte
placaj. corectitudinea reducerii suprafeţelor dentare.
Ceramica glazurată convenţională este de Se poate realiza un index medio- sagital
aproximativ 40 de ori mai abrazivă decât aurul în din silicon prin secţionarea în jumătate de-a
raport cu structurile dentare lungul liniei mediane vestibulo-

339
orale a dintelui ce trebuie preparat. Se mai poate orientare folosind tot instrumentul diamantat
confecţiona şi un index vestibular realizat prin cilindrico-conic cu vârf rotunjit. Reducerea
secţionarea siliconului de-a lungul cuspizilor trebuie să se realizeze după planuri bine definite
vestibulari ai dinţilor. Cheia vestibulară astfel care să reproducă morfologia ocluzală generală
formată este mai departe împărţită de-a lungul sau forma geometrică de bază a suprafeţei
unei linii mediane situate între liniile cervicale ale ocluzale (fig. 9.128 a).
dinţilor şi vârfurile cuspizilor vestibulari. Se Bizoul de la nivelul cuspidului de sprijin,
îndepărtează jumătatea ocluzală şi se foloseşte asigură o grosime corespunzătoare materialului
jumătatea gingivală drept indicator. de restaurare pe pantele externe ale cuspizilor
palatinali maxilari şi ale cuspizilor vestibulari
1. Prepararea reducţională a supra- mandibulari. Adâncimea şanţurilor de orientare
feţei ocluzale realizate la acest nivel va fi de 1,5 mm dacă
Prepararea reducţională se începe cu restaurarea este metalică şi de 2 mm dacă
realizarea şanţurilor de orientare cu un in- metalul va fi placat cu ceramică. Bizoul de pe
strument diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit. cuspidul de sprijin este realizat apoi prin
în zonele ce vor fi placate cu ceramică îndepărtarea prismelor de smalţ restante între
reducerea suprafeţei ocluzale va fi de 1,5-2 mm. şanţurile de orientare. Angulaţia bizoului trebuie
Prepararea ocluzală este realizată în continuare să aproximeze înclinaţia cuspizilor opuşi (fig.
prin îndepărtarea prismelor de smalţ restante 9.128 b).
între şanţurile de

Fig. 9.128. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică
în zona laterală (premolar maxilar):
a-şlefuirea reducţională a suprafeţei ocluzale;
b-realizarea bizoului de pe cuspidul de sprijin

340
 2. Prepararea feţei vestibulare Iniţial se şlefuieşte porţiunea ocluzală a feţei
Suprafaţa vestibulară va fi şlefuită în două vestibulare urmărind desfiinţarea şanţurilor de
planuri, urmărind şi în această situaţie conturul orientare prin reducerea structurii dentare
natural al dintelui. Acest tip de şlefuire restante între acestea cu ajutorul instrumentelor
reducţională se numeşte „bio funcţională” şi diamantate cu vârf plat (fig. 9.129 b). Zona
asigură convexitatea ocluzo- gingivală şi mezio- gingivală se reduce în acelaşi fel până la
distală. distanţa de 1mm de creasta gingiei libere. Cu
Pentru a asigura o şlefuire uniformă, se ajutorul unei freze cilindro-conice din carbid-
indică realizarea unor şanţuri de orientare tugsten se netezesc suprafeţele şi se
dispuse în două planuri având adâncime de 1,2 conformează pragul gingival care se
mm în jumătatea gingivală şi 1,5 mm în prelungeşte în jumătatea vestibulară a feţei
jumătatea ocluzală (fig. 9.129 proximale (fig. 9.129 c).
a) .

Fig. 9.129. Etape ale preparării unui bont pentru o CMMC în zona laterală (premolar maxilar):
a - şanţuri de orientare realizate pe suprafaţa vestibulară;
b - şlefuirea suprafeţei vestibulare: jumătatea ocluzală;
c-şlefuirea suprafeţei vestibulare: jumătatea gingivală

Fig. 9.130. Etape ale preparării unui bont pentru o CMMC în zona laterală (premolar maxilar):
a - şlefuirea suprafeţei proximale; b - şlefuirea suprafeţei orale

341
 3. Prepararea feţelor proximale se vată atât pe pereţii orali cât şi în jumătatea orală
face cu instrumente diamantate efilate, subţiri, a suprafeţelor proximale pentru a obţine o zonă
montate în piesa de turbină. Diametrul lor redus terminală distinctă în chanfrein acolo unde nu va
permite reducerea proxi- mală fără riscul lezării fi o placare cu porţelan. Zona terminală şi
dinţilor vecini. Instrumentul diamantat este suprafeţele axiale adiacente ei sunt finisate apoi
plasat la 1-1,5 mm de suprafaţa proximală a cu o freză de finisat din carbură de tungsten
dintelui adiacent şi printr-o mişcare vestibulo- pentru chanfrein (fig. 9.130 b).
orală se efectuează separarea fără a realiza o Rotunjirea muchiilor şi definitivarea
convergenţă exagerată a suprafeţei preparate şi pragului gingival, constituie etapa finală a
fără a leza dintele vecin (fig. 9.130 a). preparării bontului.
Figura 9.131 reprezintă schema unei
4. Prepararea feţei orale preparări pentru o coroană mixtă metalo-
Şlefuirea suprafeţei orale se realizează cu
ceramică pe un premolar maxilar cu menţi-
un instrument diamantat pentru chanfrein. Se
onarea funcţiilor biomecanice ale detaliilor
realizează o reducere adec
preparaţiei.

Fig. 9.131. Schema preparării unui bont pentru o CMMC în zona

laterală (premolar superior)
1. Chanfrein: integritate marginală, rezistenţă structurală.
2. Reducere axială: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.
3. Bizou la nivelul cuspidului de sprijinrezistenţă structurală.
4. Preparare ocluzală: rezistenţa structurală.
5. Aripioară: conservarea ţesuturilor dentare, retenţie şi rezis-
tenţă.
6. Prag: rezistenţă structurală.
7. Bizou gingival: integritate marginală.

Prepararea pentru coroana mixtă metalo-ceramică (rezumat)

Etapele preparării Instrumentarul recomandat Criterii
Şanţuri de orientare pentru Instrument diamantat cilindro- Spaţii de 1,5 la 2 mm în PIM şi în
reducerea conic cu vârf rotunjit mişcările excursive ale mandibulei
incizală(ocluzală)
Reducere Instrument diamantat cilindro-
incizală(ocluzală) conic cu vârf rotunjit
Şanţuri de orientare pentru
Instrument diamantat cilindro- 1,2 la 1,5 mm reducere pentru
reducere vestibulară (două
conic cu vârf plat metal şi ceramică
planuri)

342
 Reducere vestibulară (două Instrument diamantat cilindro-
planuri) conic cu vârf plat
Prepararea feţelor proximale Deretentivizarea suprafeţelor
Instrument diamantat efilat
proximale
Instrument diamantat în formă Va asigura un spaţiu de 1 mm în
de minge de rugby Instrument PIM şi în mişcările excursive
Reducere orală
diamantat pentru chanfrein mandibulare (>1,5mm dacă
ocluzal este ceramică)
Pragul trebuie să se extindă cel
Instrument diamantat cilindro- puţin 1 mm oral faţă de zona de
Finisarea pragului (sau
conic cu vârf plat Instrument de contact proximală; bizoul, dacă se
pragului cu bizou)
mână alege, va fi cât mai incizal posibil
faţă de inserţia epitelială.
Instrument diamantat cilindro- Toate unghiurile rotunjite şi su-
Finisarea
conic cu vârf rotunjit prafeţele de preparare netede

Coroană mixtă metalo-ceramică (rezumat)

Indicaţii Contraindicaţii Avantaje Dezavantaje
Dacă este Cameră pulpară Aspect es- îndepărtarea unei cantităţi importante din
contraindi- voluminoasă. tetic su- structura dintelui.
cată coroa- Perete vestibular perior Risc de lezare gingivală.
na integral in-tact. compara- Riscul de fractură deoarece ceramica este
ceramică. Când din punct tiv cu fragilă.
Element de de vedere tehnic resta- Dificultatea de a obţine uneori o ocluzie exac-

agregare. este posibil de urările tur- tă la ceramică glazurată.

Estetice. realizat un element nate meta- Alegerea culorii este dificilă.
de agregare mai lice Aspect estetic inferior în comparaţie cu coroana
conservator. integral ceramică.
Preţ de cost ridicat.

Prepararea dinţilor pentru coroane ţionate din compozit, respectiv acrilat

mixte metalo-polimerice (metalo - termopolimerizabil, plachează suprafeţele
compozite şi metalo - acrilice) metalice în zonele cu maximă vizibilitate, care
Coroanele mixte metalo-compozite, sunt feţele vestibulare ale dinţilor frontali, feţele
respectiv metalo-acrilice se compun dintr-un vestibulare la dinţii laterali superiori şi parţial la
schelet metalic de obicei turnat, care asigură, dinţii laterali inferiori.
rezistenţă la solicitările mecanice, suprafeţe de Caracteristicile de elasticitate, duritate,
conectare pentru intermediarii protezei fixe, rezistenţa mai scăzută la uzură mecanică etc,
retenţie şi protecţie pentru compozit sau acrilat. contraindică folosirea compozitelor şi acrilatelor
Componentele estetice, confec pe suprafeţe care realizează sto

343
puri ocluzale. Crearea de insule metalice subgingival 0,25-0,50 mm. Pentru obţinerea
ocluzale pentru a împiedica abrazarea ma- efectului estetic colereta metalică va fi mascată
terialului de placare nu este o soluţie realistă. în subgingival şi în nici un caz nu va fi acoperită cu
urma uzurii compozitului, respectiv acrilatului se compozit sau acrilat. La nivelul coleretei se
modifică raporturile ocluzale şi pot să apară creează un prag, în metal, pe care se sprijină
disfuncţii mandibulare. placajul din acrilat sau compozit, demarcând
Oricând este posibil vom prefera o CMMC cele două materiale.
în dauna unei CMMP. în cadrul ultimelor vom Pragul vestibular se continuă pe jumătăţile
opta întotdeauna pentru o placare cu materiale vestibulare ale feţelor proximale. Trecerea de la
compozite iar dacă şi acest placaj este prea prag în unghi drept la chanfrein se poate face
scump cu pentru pacient vom prefera un acrilat mai abrupt decât la CMMC. Aripioara ce se
cu polimeri- zare reticulată în dauna unuia cu formează, fără rol în retenţie, se va orienta în
polimeri- zare liniară. planul de inserţie al suprafeţei vestibulare
gingivale.
Tehnica de preparare este cea expusă la
CMMC.
Prepararea bontului La ambele se poate folosi şi o altă
Principiile de preparare a bontului sunt succesiune a fazelor reducţionale.
asemănătoare cu cele expuse la CMMC. Cu un instrument diamantat pentru
Critice pentru estetică şi parodonţiu sunt chanfrein se sculptează un şanţ adânc de 1,25
faţa vestibulară şi zona de colet. mm. Şanţul se va întinde de la marginea incizală
Faţa vestibulară trebuie şlefuită în două până la creasta gingiei libere fundul lui fiind
planuri, „biofuncţional”. Trebuie să se asigure un paralel cu conturul feţei vestibulare.
spaţiu uniform de 2 mm; pentru metal 0,30-0,40 La nivelul marginii incizale se taie o
mm şi pt. acrilat 1,50 mm, respectiv compozit. incizură cu adâncime de 1,75 mm.
Orice derogare de la această regulă va influenţa Se şlefuieşte reducţional iniţial jumătate
negativ aspectul estetic sau integritatea pulpei. din suprafeţe, cealaltă jumătate fiind folosită ca
în prima alternativă coroana mixtă va fi bombată termen de comparaţie pentru profunzimea
incizal, protruzivă. Dacă la o astfel de coroană preparării şi punct de referinţă pentru contur.
se modelează şi o suprafaţă palatinală
supracingulară convexă se creează senzaţia de
Prepararea dinţilor pentru coroane
„bolovan” şi nu de dinte.
de înveliş metalice
în zona de colet trebuie să se asigure un
Coroanele de înveliş ceramice mai sunt
prag vestibular care să aibă o lăţime minimă de
cunoscute în literatura de specialitate şi sub
0,8 mm, preferabil 1-1,5 mm. Pragul gingival va
numele de coroane jacket ceramice.
forma cu peretele axial un unghi exprimat şi va fi
înfundat

344
Ele nu trebuie confundate cu coroanele integral influenţează viitoarea stabilitate şi retenţie
ceramice (SIC). coroanei ceramice. în general până la 35 de ani
Jacket-urile ceramice (arse pe folie de aproape 50% din cazuri reclamă pulpectomie în
platină) alături de coroanele integral ceramice scop protetic la dinţii frontali, în situaţia prezenţei
sunt cele mai reuşite restaurări protetice din unei leziuni coronare extinse sau a unor obturaţii
punct de vedere estetic, deoarece suportul mari se recomandă realizarea unor DCR-uri.
metalic care blochează transmiterea luminii, a Precizarea etiologiei leziunii coronare are
dispărut. Culoarea şi transluciditatea lor importanţă pentru decelarea parafuncţiilor
amintesc de structura naturală a dinţilor. (abraziuni, eroziuni de colet).
Tehnologia clasică de confecţionare a Măsurarea dimensiunilor coronare în
unei coroane de înveliş ceramice constă în zona incizală şi a coletului este necesară atât
arderea ceramicii pe folie de platină adaptată pe pentru indicaţii cât şi pentru conformarea
un model turnat al dintelui preparat. Pentru pragului. Pe un dinte prea subţire nu se indică o
îmbunătăţirea efectului estetic în final se coroană ceramică.
îndepărta folia de platină. Ulterior au apărut Examenul radiografie oferă relaţii cu
numeroase tipuri de mase ceramice şi tehnologii privire la mărimea camerei pulpare, grosimea

de confecţionare incluse în ceea ce se cunoaşte pereţilor, raportul cu procesul lezional. O cameră

sub numele de SIC. pulpară voluminoasă constituie o

Deoarece între prepararea bontului pt. contraindicaţie.

acoperirea lui cu o coroană integral ceramică Poziţia dintelui în arcadă are importanţă

clasică sau modernă există diferenţe minore pentru aspectul estetic al viitoarei coroane.

vom descrie în continuare prepa- raţia unui dinte Examenul modelului de studiu poate oferi relaţii
suplimentare. în caz de dinţi în malpoziţie se
pt. jacket ceramic clasic.
încearcă restaurarea preliminară cu ceară sau
Indicaţiile şi contraindicaţiile precum şi
faţetă de acrilat pentru a aprecia viitorul efect
particularităţile de preparare a bontului se
estetic şi funcţional.
stabilesc pe baza examenului odontal,
Examenul parodontal urmăreşte aceleaşi
parodontal şi ocluzal.
obiective ca la orice tip de proteză. Parodonţiul
marginal de înveliş trebuie să fie sănătos, să nu
Examenul odontal prezinte semne de in- flamaţie. în caz de
Determinarea vitalităţii pulpei şi a gradului afecţiuni gingivale se instituie obligator un
de afectare coronară este primul obiectiv. în tratament parodontal preprotetic. Inflamaţia
funcţie de vârsta şi starea pulpei se va decide gingivală va influenţa negativ nu numai
pulpectomia, care la rândul ei va influenţa fazele prognosticul protezării, ci şi efectul estetic al
clinice. Aprecierea întinderii leziunii coronare în restaurării.
suprafaţă şi profunzime, cantitatea şi calitatea Examinarea liniei surâsului are importanţă
ţesuturilor restante, pentru plasarea marginilor coroanei.

345
S-a discutat influenţa negativă a marginilor care -culoarea şi transluciditatea depind de
pătrund în şanţul gingival. Nici coroana de înveliş şlefuirea reducţională uniformă,
ceramică nu constituie o excepţie. Deşi efectul - longevitatea depinde de suportul oferit
estetic este mai bun, plasarea subgingivală a de bont, de transpunerea principiilor
coroanei nu trebuie să devină o regulă. în luarea biomecanice în prepararea lui,
deciziei intervin doi factori: vizibilitatea gingiei în - aspectul estetic şi sănătatea paro-
timpul vorbirii şi surâsului şi doleanţele pa- dontală depind de contururi şi raportul cu
cientului cu privire la efectul estetic al restaurării. ţesuturile moi.
Dacă gingia nu este vizibilă, şi pacientul nu este Prepararea bontului se face într-o anumită
prea exigent, marginile vor fi plasate succesiune a şlefuirii suprafeţelor coronare:
supragingival. 1. prepararea marginii incizale;
Examinarea contururilor gingivale este 2. prepararea feţei vestibulare;
obligatorie, pentru a interveni prin gingivoplastie 3. prepararea feţei orale;
sau tehnici de chirurgie muco-gingivală în caz de 4. rotunjirea muchiilor;
contururi incompatibile cu aspectul estetic. 5. definitivarea pragului gingival.
Examenul radiografie oferă relaţii asupra
stării parodonţiului de susţinere, a raportului Instrumentarul necesar
dintre joncţiunea smalţ-cement şi a dispoziţiei - Instrumente diamantate cilindro- conice
vârfului septurilor osoase interdentare, forma cu vârf rotunjit (0,8 mm), granulaţie medie şi fină.
rădăcinii. - Instrument diamantat efilat.
Examenul ocluzal, este obligatoriu în - Instrument diamantat cilindro-conic cu
poziţiile centrice şi excentrice. O ocluzie adâncă vârf plat (1 mm), granulaţie medie.
acoperită contraindică coroana de înveliş - Instrument diamantat de formă lenti-
ceramică, preferându-se o CMMC. culară sau con invers.
Examenul fotografic oferă relaţii su- - Instrument diamantat în formă de minge
plimentare, ceramistului şi este un document util de rugby.
pentru medic. De altfel există sisteme în care - Freze de finisare.
ceramistul lucrează în faţă cu diapozitivul iniţial, - Piatră de moară.
de dinaintea preparării. - Freză de înfundat prag.
- Sondă parodontală.
- Dălţi şi conformatoare de unghiuri.
Prepararea dintelui pentru o coroană
de înveliş ceramică 1. Prepararea reducţională a mar-
Forma bontului are o deosebită importanţă ginii incizale urmăreşte următoarele obiective:
pentru toate aspectele ce le ridică o restaurare
estetică din ceramică:

346
 -asigurarea unei grosimi adecvate a 45° palatinal la incisivii superiori şi vestibular la
marginii incizale a coroanei, având rol mecanic incisivii inferiori. în caz de ocluzie cap la cap
şi estetic, planul va fi drept.
- asigurarea unui spaţiu necesar pentru Bontul trebuie să ofere maximum de
mişcările de protruzie, suport pentru coroană. Dacă se depăşeşte limita
- crearea unui plan înclinat palatinal la de 2 mm, bontul va fi prea scurt, şi nu va oferi
incisivii superiori şi vestibular la incisivii inferiori,
suficientă retenţie. La coroanele de înveliş
pentru ca forţele ocluzale să acţioneze în unghi
ceramice apare un pericol suplimentar în caz de
drept.
scurtare exagerată a bontului. în zona vestibulo-
înainte de începerea preparării, se poate
gingivală se produce o concentrare de stress
face o cheie cu ajutorul căreia se poate urmări
care va duce la fracturarea caracteristică „în
corectitudinea reducerii suprafeţelor dentare.
semilună” a marginilor coroanei. Pentru a
Se pot verifica prin această metodă mai
preveni aceste fracturi marginea incizală a
multe tipuri de index-uri ca şi la prepa- raţiile
precedente. bontului trebuie să fie cât mai aproape de

Prepararea marginii incizale (şi a feţei marginea incizală a coroanei de înveliş

vestibulare) se recomandă să fie precedată de ceramică, în concordanţă cu cerinţele estetice şi
crearea unor şanţuri de orientare, care uşurează forţele funcţionale.
toate fazele preparării (fig. 9.132 în cazul coroanelor de înveliş ceramice
a) . Astfel se plasează trei şanţuri de orien- confecţionate la dinţii laterali, se procedează ca
tare în muchia incizală, păstrându-le iniţial la o şi în cazul coroanelor de înveliş turnate,
adâncime de aproximativ 1,3 mm pentru a implicând realizarea şanţurilor de orientare şi
permite o pierdere suplimentară din structura incluzând utilizarea unui bizou al cuspizilor de
dintelui în timpul şlefuirii. Şanţurile sunt orientate sprijin. Pe aceşti dinţi spaţiul interocluzal va fi de
perpendicular pe axul lung al dintelui antagonist 2 mm.
pentru a asigura un suport adecvat pentru
coroana de ceramică. Vestibular, şanţurile au o 2. Prepararea feţei vestibulare
adâncime de 0,8 mm şi vor fi trasate în două Obiective:
planuri pentru a asigura o suprafaţă convexă - prepararea pragului gingival,
bontului. - derentivizarea suprafeţei vestibulare,
Din marginea incizală se şlefuiesc 2 mm, - asigurarea unei grosimi uniforme de 1 mm
cu ajutorul unui instrument diamantat cilindro-
pentru coroana de înveliş ceramică.
conic cu vârf plat, montat în piesa de turbină. Se
Prepararea feţei vestibulare trebuie să se
poate folosi şi o piatră de moară de mărime
facă în două planuri: un plan incizal paralel cu
adecvată, la viteze convenţionale (fig. 9.132 b).
conturul original al dintelui şi altul cervical paralel
Planul de şlefuire are o înclinare de
cu axa de inserţie propusă. Se

347
asigură astfel grosime uniformă pereţilor co- suprafeţei vestibulare (până dispar şanţurile de
roanei de înveliş ceramice şi un efect estetic orientare) cu un instrument diamantat cilindro-
mai bun, fără a prejudicia vitalitatea dintelui. Se conic cu vârf plat (fig. 9.133 a).
prepară iniţial jumătatea incizală a

a b

Fig. 9.132. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică (incisiv central maxilar):
a - şanţuri de orientare realizate la nivelul marginii incizale şi a suprafeţei vestibulare;
b - şlefuirea reducţională a marginii incizale

Fig. 9.133. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică (incisiv central maxilar): a-
şlefuirea suprafeţei vestibulare: jumătatea incizală; b - şlefuirea suprafeţei vestibulare:
jumătatea gingivală

Prepararea se continuă cu jumătatea ţei proximale. Marginea pragului va trebui să

gingivală a suprafeţei vestibulare şi include urmărească creasta gingiei libere şi nu se va
conformarea pragului gingival. în continuare extinde prea mult subgingival.
prepararea se extinde de pe suprafaţa vesti-
bulară pe suprafaţa vestibulo-proximală şi se 3. Prepararea feţei orale
termină pierdut în jumătatea orală a suprafe Prepararea suprafeţei palatinale supracingulare
are în vedere asigurarea

348
unui spaţiu necesar pentru confecţionarea şi se prepară pragul gingival. Acesta se continuă
coroanei astfel încât să aibă grosimea necesară, pe jumătatea orală a feţei proximate până la
dar în acelaşi timp să permită ghidajul anterior şi unirea cu pragul vestibular (fig. 9.135 b). Pragul
mişcările de lateralitate. va trebui să urmărească creasta gingiei libere şi
Pentru şlefuirea reducţională se vor folosi nu se va extinde subgingival.
pietre în formă de roată de moară sau un Astfel faţa palatinală subcingulară se
instrument diamantat în formă de minge de prepară la un unghi de convergenţă de 6- 10° cu
rugby (fig. 9.134 a). jumătatea gingivală a feţei vestibulare. Această
După transferarea axului de inserţie din suprafaţă axială reprezintă o zonă adiţională de
planul cervical al preparării vestibulare pe retenţie şi stabilitate a coroanei.
suprafaţa orală, se plasează un şanţ de
orientare în mijlocul peretelui cingulumului. Se
şlefuieşte suprafaţa orală subcingulară

a b

Fig. 9.134. Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică (incisiv central maxilar):
a - şlefuirea suprafeţei palatinale supragingulare;
b - şlefuirea suprafeţei palatinale axiale

4. Rotunjirea muchiilor dintre pereţii ordine de idei, a concentrării de stress, trebuie

axiali se face cu instrumente diamantate evitate grosimile neuniforme ale pereţilor
cilindro-conice cu granulaţie fină. Muchiile coroanei.
trebuie rotunjite, dar nu vor dispărea complet. La
coroanele ceramice orice unghi ascuţit de la 5. Definitivarea pragului gingival.
nivelul bontului reprezintă zone de concentrare Coroana de înveliş ceramică trebuie să se
de stress care pot duce la fisurarea şi în final la sprijine pe un prag circular, care formează cu
fracturarea coroanei. însăşi aplicarea foliei de pereţii axiali un unghi de 90°. Pragul va fi paralel
platină pe bont este îngreunată de prezenţa cu vârful crestei gingiei libere. Lăţimea pragului
muchiilor ascuţite. Se admite prezenţa unui este de 1 mm, variaţiile în minus fiind legate de
unghi ascuţit doar la nivelul pragului. în aceeaşi dimensiunile dinţilor şi suprafeţele dentare (0,50-
0,75 proximal).

349
 Clasic se preconizează „înfundarea” - un plan incizal în unghi de 45e în vederea
subgingivală a pragului. S-au discutat avantajele întâlnirii forţelor de masticaţie în unghi drept;
şi dezavantajele. Dacă se alege alternativa - toate suprafeţele axiale uşor convergente
plasării subgingivale a marginilor coroanei, spre axul preparării;
pragul va trebui să fie la distanţă de 0,5-1 mm de - suprafaţă vestibulară convexă gingivo-
inserţia epitelială. Este foarte important acest incizal şi mezio-distal, formă care asigură
criteriu de apreciere la tineri, cu şanţul gingival grosime uniformă ceramicii;
foarte redus, la care inserţia epitelială este pe - suprafaţă palatinală (la incisivii superiori)
smalţ. uşor concavă mezio-distal şi gingivo-incizal
La vârsta adultă, când inserţia epitelială care se extinde de la planul incizal la creasta
este pe cement, pragul va putea fi înfundat cu cingulumului;
0,5-1 mm, dar să nu depăşească jumătatea - spaţiul adecvat între bont şi antagonişti
distanţei dintre creasta gingiei libere şi fundul pentru a asigura ceramicii o grosime
sulcusului. suficientă;
- treime gingivală a feţei palatinale uşor
convergentă spre incizal;
- prag gingival circular, care formează cu
pereţii axiali un unghi de 90-.
Localizarea pragului este dictată de
considerente estetice şi parodontale. Când se
impune, considerentul estetic va trece pe prim
plan. în restul situaţiilor se dă preferinţă
integrităţii parodonţiului.
în figura 9.136 se reprezintă schema unei
preparări pentru o coroană de înveliş ceramică
pe un incisiv central maxilar cu menţionarea
Fig. 9.135. Etape ale preparării unui bont pentru o funcţiilor biomecanice îndeplinite de către
coroană de înveliş ceramică (incisiv central maxilar):
detaliile preparaţiei.
finisarea feţelor axiale şi a pragului gingival
Coroana ceramică fiind indicată îndeosebi
Pentru conformarea pragului foarte utile pentru refacerea esteticii, alegerea culorii are o
sunt frezele de înfundat prag, la care pereţii axiali deosebită importanţă.
sunt inactivi. Finisarea marginilor de smalţ de la Cele trei atribute ale culorii sunt: tona-
nivelul pragului se face cu instrumente de mână litatea cromatică, valoarea şi croma.
(dălţi, bizotatoare). Pentru a nu leza pereţii
gingivali se recomandă ca înfundarea pragului
să se facă după o prealabilă lărgire a şanţului
gingival.
în final, bontul, o miniatură a dintelui va
prezenta următoarele caracteristici:

350
 turnată, ceramică presată) faţă de cele realizate
clasic prin ardere pe folie de platină, constau în
necesitatea unei reduceri mai accentuate a
suprafeţelor axiale (datorită necesităţii unei
grosimi mai mari a materialului din care se
confecţionează coroana) şi a unui prag cu
unghiuri interioare rotunjite.
Tranziţia de la prag la peretele axial al
preparării trebuie să semene cu un chanfrein
larg. Conturul este stabilit simultan cu reducerea
Fig. 9.136. Schema preparării unui bont pentru o co-
roană de înveliş ceramică (incisiv central maxilar):
axială.
1. Perete axial oral: retenţie şi rezistenţă. Fabricanţii ambelor tipuri de ceramică
2. Reducere supracingulară concavă: rezistenţa turnată şi presată indică necesitatea unei
structurală. reduceri a peretelui axial de 1,5 la 2 mm.
3. Unghiuri rotunjite: rezistenţă structurală.
Acestea sunt mai puţin conservatoare pentru
4. Şlefuire axială: retenţie, rezistenţă şi rezistenţă
structurală. structura dintelui decât alte restaurări, în special
5. Prag: integritate marginală şi rezistenţă structurală când o margine se extinde considerabil într-o
direcţie apicală. Este posibilă realizarea
Modificări aie preparărilor dinţilor în restaurărilor integral ceramice cu aceste tehnici
cazul unor coroane de înveliş pe o preparare uşor mai conservatoare (de
ceramice realizate prin tehnici al- exemplu reducere axială de 1,2 la 1,5 mm) şi să
ternative: se obţină totuşi un rezultat estetic acceptabil.
Diferenţele de bază între preparările Ultima abordare este susţinută.
dinţilor pentru coroanele de înveliş ceramice
realizate prin tehnici alternative (ceramică

Coroana de înveliş ceramică (rezumat)

Indicaţii Contraindicaţii Avantaje Dezavantaje
Cerinţe estetice Când este necesară Din punct de vedere Rezistenţă scăzută în
mari. o rezistenţă super- estetic de neîntre- comparaţie cu CMMC.
Carii proximale de ioară o CMMC este cut. Prepararea corectă este

dimensiuni me- mai potrivită. Răspuns bun tisular extrem de critică.

dii/mari. Carii extinse cu o chiar şi pentru mar- Printre cele mai puţin con-
Dinţi trataţi structură coronară ginile subgingivale. servatoare preparări.
endodontic şi cu insuficientă a dinte- Uşor mai conserva- Natura fragilă a materialu-
DCR-uri. lui pentru suport. toare pentru perete- lui.
Distribuţie favora- Dinţi subţiri le vestibular. Poate fi folosită numai ca
bilă a solicitărilor vestibulo-oral. restaurare unitară.

351
 ocluzale. Distribuţie nefavo-
rabilă a solicitărilor
ocluzale.

Prepararea pentru coroana de înveliş ceramică (rezumat)

Etapele preparării Instrumentarul recomandat Criterii
Adâncime de aproximativ 1,3 mm
Şanţuri de orientare pentru a permite reducerea su-
pentru reducerea Instrument diamantat cilindro- conic plimentară în timpul finisării per-
incizală pendiculare în axul lung al dinţilor
antagonişti
Reducerea marginii Instrument diamantat cilindro- conic Spaţiul de 1,5-2 mm; se verifică şi
incizale mişcările excursive
Şanţuri de orientare Adâncime de 0,8 mm pentru re-
pentru şlefuirea feţei Instrument diamantat cilindro- conic ducerea suplimentară în timpul
vestibulare finisării
Prepararea feţei Instrument diamantat cilindro- conic Reducere de 1 mm; două planuri ca
vestibulare la prepararea CMMC
Instrument diamantat cilindro- conic
Instrument diamantat cilindro- conic Adâncime iniţială 0,8 mm;se re-
Prepararea feţei orale în formă de minge de rugby Piatră creează configuraţia concavă, nu se
roată de moară menţine nici o configuraţia convexă

Instrument diamantat cu granu- Toate suprafeţele plane şi continue;

Rotunjirea muchiilor
laţie fină fără smalţ nesusţinut
Definitivarea pragului
Instrument diamantat cu vârf plat Prag cu o lăţime de 1 mm
gingival

PREPARAREA DINŢILOR CU o proteză parţială fixă. Progresele obţinute în

TRATAMENTE ENDODONTICE terapia endodontică permit menţinerea unor dinţi
De foarte multe ori, în practică ne con- care cu puţine decenii în urmă ar fi fost extraşi
fruntăm cu necesitatea acoperirii cu coroane de fără ezitare. După finalizarea tratamentului
înveliş a unor dinţi devitalizaţi sau care necesită endodontic apar probleme legate de restaurarea
devitalizări fie în scop protetic, fie datorită coronară şi protejarea structurilor dentare
leziunilor pe care le prezintă. restante.
Dacă dintele este tratat corect endodontic, Majoritatea dinţilor cu tratament
el poate avea un prognostic bun. El îşi poate endodontic prezintă distrucţii coronare întinse,
relua funcţiile şi dacă este necesar poate deveni consecinţe ale evoluţiei procesului carios, ale
chiar şi stâlp pentru obturaţiilor repetate şi în final a

352
preparării accesului pentru tratamentul
endodontic. Coroana clinică a unor astfel de dinţi A. Examenul clinic constă în:
nu oferă suficientă retenţie pentru o coroană de a) Examenul dintelui ce va fi restaurat
înveliş. Adeseori pentru reten- ţia unei coroane b) Statusul endodontal
artificiale nu poate fi folosită decât rădăcina. c) Statusul parodontal
Deşi camera pulpară a fost mai demult d) Raporturile dintelui cu restul dinţilor
folosită pentru retenţia unei restaurări e) Parafuncţii
extracoronare metoda prezintă doar interes f) Starea de sănătate a pacientului
istoric şi nu se mai foloseşte. Un rezultat superior g) Factori economici şi de dotare
poate fi obţinut cu o tehnică în doi timpi: în prima tehnică
etapă se realizează cu DCR (prin metoda B. Examenul radiografie va cuprinde:
indirectă), iar în cea de a doua se amprentează a) Statusul radiologie endodontal
bontul artificial coronar şi se confecţionează b) Statusul radiologie parodontal
coroana de înveliş. Radiografiile endobucale vor fi folosite în
în ultimii ani, mulţi autori recomandă cursul tratamentului pentru măsurarea frezelor
executarea în timpi separaţi a dispozitivului de canal.
radicular şi coronar prin metode directe. Când condiţiile endodontale, periapi- cale
Cu această abordare în doi timpi se şi/sau parodontale marginale nu sunt îndeplinite
realizează o adaptare marginală mai bună se instituie tratamentul preprote- tic adecvat.
Literatura de specialitate abundă cu prezentarea Abia după reuşita lui, verificată clinic şi
de noi materiale şi tehnici pentru restaurarea radiografie, se procedează la elaborarea
dinţilor cu tratament endodontal. Timpul, planului de tratament protetic.
judecătorul suprem al eficienţei actelor noastre în cazul dinţilor care prezintă distrucţii
terapeutice, n-a avut când să-şi spună cuvântul: extinse subgingival se poate folosi procedeul de
care tehnică este mai bună? Oricum, metoda egresie radiculară pentru repoziţio- narea lor
substituirii este mai cuprinzătoare şi nu se rezu- favorabilă. Procedeul a fost descris în 1973 de
mă doar la rândurile de mai sus. către Heithersay. Utilitatea clinică a metodei a
Diagnosticul şi planul de tratament al fost demonstrată în mod repetat prin
dinţilor devitali ce urmează a fi restauraţi prin recuperarea unor rădăcini situate iniţial
proteze unidentare subgingival. După finalizarea tratamentului
Examenul clinic şi radiografie trebuie să ortodontic se continuă tratamentul protetic
preceadă şi să determine atitudinea terapeutică. specific.
în ultimă instanţă, de datele culese depind Rezecţia apicală, chiuretajul periapical
diagnosticul şi alegerea procedeului cel mai etc. pot influenţa atât atitudinea terapeutică cât
adecvat pt. un anumit caz. Nu există un tip de şi succesiunea obişnuită a fazelor de tratament.
restaurare ideal care să fie aplicabil în toate Restaurarea poate fi executată înainte de
circumstanţele clinice. tratamentul endodontic, cimenta

353
rea ei făcându-se în cursul actului chirurgical. metodei, distrucţii coronare masive care nu oferă
Prezintă avantajul unui dispozitiv radicular de condiţii pentru agregarea coronară a restaurării.
lungime maximă şi obturarea apexului sub Funcţia de protecţie se realizează prin
control vizual după adaptarea restaurării. transmiterea forţelor ocluzale de-a lungul
Diferenţele morfologice topografice şi rădăcinii, în direcţie apicală, distribuindu-le în
funcţionale dintre dinţii frontali şi laterali cer ca ei rădăcină şi parodonţiul de susţinere. Oferind
să fie trataţi diferit după terapia endo- dontică. rigiditate dispozitivului coronar previne
deformarea marginilor coroanei şi degradarea
cimentului.
Dispozitivele radiculare pot fi confecţio-
Metode şi tehnici de restaurare a nate prin turnare sau se găsesc prefabricate.
dinţilor cu tratament endodontal a) Dispozitivele turnate (din aliaje nobile,
Restaurarea dinţilor cu tratament sau nenobile) se confecţionează prin metoda
endodontic apelează în general la 4 elemente indirectă (amprentă) sau metoda directă
(fig. 9.137): (macheta din ceară sau acrilat
-dispozitiv radicular,crampon, dispozitiv autopolimerizabil).
coronar şi restaurare coronară propriu zisă. b) Dispozitivele prefabricate pot fi paralele
sau tronconice, filetate sau nefiletate, netede sau
zimţate, prevăzute sau nu cu şanţuri de refluare.
Din combinarea acestor tipuri rezultă 6 forme de
bază.
Dispozitiv 2. Crampoanele sunt dispozitive metalice
coronar care se menţin într-un lăcaş dentinar prin
Dispozitiv
cimentare, fricţiune sau înfiletare. în ultimul timp
radicular
se folosesc în special cele autoînfiletate. Ele se
pot folosi în asociere cu dispozitivul radicular
pentru îmbunătăţirea retenţiei dispozitivului
coronar sau în exclusivitate când dispozitivul
Fig. 9.137. Elementele componente ale unei recon-
stituiri corono-radiculare coronar este contraindicat (canale foarte curbe,
material de obturaţie de canal insolubil).
1. Dispozitivul radicular (sinonime:
3. Dispozitivul coronar înlocuieşte
engleză-post şi dowel, franceză-pivot şi tenon,
structurile pierdute ale coroanei dintelui. El poate
germană-Stift) este cimentat sau înfiletat în
deveni coroana însăşi sau este conceput să
canalul radicular preparat în acest scop.
ofere retenţie şi stabilitate restaurării coronare
Are rolul de a retenţiona porţiunea co-
finale. în ultima alternativă are forma unui bont
ronară a restaurării şi de a proteja structurile
coronar şi este confecţionat din AA, RDC sau
coronare restante. Funcţia de retenţie este
este turnat din aliaje metalice împreună cu
dictată de însăşi indicaţia majoră a
dispozitivul radicu-

354
Iar (= DCR). vedere didactic vom face distincţia între 3 tipuri
4. Restaurarea finală este o coroană de de execuţie, care vor fi descrise separat.
înveliş metalică turnată, ceramică sau mixtă, Elementul comun al tuturor tehnicilor de
care, de obicei, se fixează peste dispozitivul preparare fiind dispozitivul radicular pentru a
coronar. evita repetările, pregătirea canalelor radiculare
Asamblarea dispozitivului radicular, co- va fi descrisă separat.
ronar şi a restaurării coronare se face diferit, în Condiţionarea clinică, principii şi tehnica
funcţie de metoda şi tehnica folosită. de pregătire a canalului pentru dispozitiv
în cazul coroanei de substituţie, toate radicular
componentele radiculare şi coronare sunt Tratamentul protetic este condiţionat de
turnate sau sudate într-o piesă metalică unitară, integritatea anatomică a rădăcinii (rădăcinilor),
care oferă lăcaş sau suport pentru componenta tratamentul endodontal corect verificat
estetică. radiografie, posibilitatea permeabiliză- rii
Când dispozitivele radiculare sunt canalului şi parodonţiul marginal sănătos.
confecţionate prin turnare, devin de obicei DCR Dispozitivul radicular trebuie să asigure retenţie
pentru că este machetat şi dispozitivul coronar. şi protecţie.
Dispozitivul corono-radicular este tot un tip de Când se creează spaţiul pentru dispo-
restaurare. zitivul radicular, practicianul trebuie să fie foarte
Folosirea dispozitivelor radiculare atent pentru a îndepărta doar un minim de
prefabricate se asociază cu realizarea dis- substanţă dură din canal. Lărgirea exagerată
pozitivului coronar din materiale plastice, poate perfora sau slăbi rădăcina, care apoi se
amalgam de argint sau răşini compozite. După poate fractura în timpul fixării dispozitivului sau
întărirea lor, ansamblul poate fi echivalat cu în timpul funcţiei.
dispozitivul corono-radicular turnat.
Coroana de înveliş se agregă la DCR
finalizând substituţia coronară care spre
deosebire de coroana de substituţie se execută
în două etape distincte.

Fazele clinice ale preparării canalelor

radiculare pentru dispozitive
radiculare
Trăsătura comună tuturor tehnicilor de
preparare a dintelui cu tratament endo- dontal
constă în prepararea unui lăcaş endo-radicular
Fig. 9.138. Raportul dintre lungimea restaurării co-
pentru adaptarea şi agregarea dispozitivului
ronare (a), lungimea dispozitivului radicular (b) şi
radicular. în rest, fazele clinice şi tehnice se obturaţia de canal (c)
deosebesc prin unele particularităţi constructive.
Din punct de Lungimea lui trebuie să reprezinte 2/3

355
din lungimea canalului, să fie cel puţin egală cu ne de concentrare de stress şi provoacă
înălţimea viitoarei coroane (raport optim 1,5:1), fracturarea peretelui radicular. Pregătirea
iar canalul să rămână obturat pe o distanţă de 3- peretelui radicular se face cu instrumente de
5 mm până la apex (fig. 9.138). mână şi rotative, urmărind transpunerea
Convergenţa apicală a pereţilor canalului principiilor enunţate. Se recomandă ca să se
trebuie să fie minimă, aplicându-se aceleaşi efectueze prima dată obturaţia de canal şi apoi
reguli biomecanice ca la orice coroană turnată. O să se prepare canalul în vederea inserării
convergenţă de 5-6° nu influenţează sensibil dispozitivului radicular. Aceasta va asigura
retenţia. Condiţiile care vizează retenţia şi închiderea canalelor laterale. Un dispozitiv
distribuţia optimă a stress-ului şi asigură radicular nu poate fi plasat dacă este obturat
integritatea obturaţiei de canal, nu pot fi canalul cu un con de argint cu lungime completă,
îndeplinite întotdeauna. Pentru a evita eşecurile astfel încât acesta trebuie îndepărtat iar dintele
trebuie căutate mijloace alternative pentru retratat şi obturat cu gutapercă sau cu un sealer
îmbunătăţirea retenţiei. şi con de gutapercă.
Grosimea dispozitivului nu va fi mai mare înainte de a îndepărta gutaperca, se
decât 1/3 din diametrul transversal al rădăcinii. calculează lungimea viitorului dispozitiv
La dispozitivele radiculare turnate, canalul radicular. El va trebui să fie adecvat pentru
radicular este preparat cu pereţi uşor convergenţi retenţie şi rezistenţă, dar nu prea lung pentru a
spre apex, se consideră deci o treime din nu afecta zona de închidere apicală. Ca şi ghid,
grosimea rădăcinii indiferent de nivel. spuneam anterior că, lungimea dispozitivului
La dispozitivele prefabricate grosimea se radicular trebuie să fie egală cu înălţimea
referă la o treime din grosimea rădăcinii în zona coroanei anatomice (sau două treimi din
cu diametrul cel mai mic. Pereţii dentinari ai lungimea rădăcinii), dar se lasă 5 mm de
canalului trebuie să aibă o grosime de 1 mm. gutapercă apical. Pe dinţii scurţi, nu va fi posibilă
Se recomandă ca să fie lărgit canalul întrunirea ambelor restricţii şi trebuie făcut un
radicular numai atât cât este necesar pentru a da compromis. Un minim absolut de 3 mm de
posibilitate dispozitivului radicular să se obturaţie de canal în zona apicală este necesară,
adapteze astfel încât să asigure rezistenţă şi deoarece curburile şi canalele laterale pot fi
retenţie. Lărgirea trebuie rareori să depăşească găsite în acest segment. Dacă acest lucru nu se
cu una sau două unităţi dimensiunile acelor poate realiza fără un dispozitiv radicular foarte
folosite pentru tratamentul endodontic. scurt, prognoza pentru dinte este serios
Canalul radicular va fi centrat, va re- deteriorată.
produce conturul coletului. Se vor evita terminaţii Dacă lungimea de lucru a canalului
subţiri, efilate care constituie zo rădăcinii este cunoscută, lungimea spaţiului
pentru dispozitivul radicular poate fi uşor
determinată. Astfel este important să nu se
piardă punctul de referinţă incizal sau

356
ocluzal, prin îndepărtarea prematură a structurii dicate instrumentele de canal rotative mai ales
coronare a dintelui. frezele Beutelrock pentru că există riscul creării
în prima etapă trebuie dezobturat canalul de căi false şi perforarea peretelui dentinar.
radicular până în 1/3 apicală. Ca instrumentar se Când conul de gutapercă este voluminos se
folosesc acele de canal Kerr şi pilele de canal, poate folosi freza de forat Gates care are vârful
iar ca material ajutător solvenţii materialului din bont. Dacă nu se lucrează cu turaţie şi presiune
care s-a făcut ob- turaţia de canal. Pentru adecvată există riscul încastrării şi ruperii
ramolirea conului de gutapercă se indică instrumentului în canal. Prudenţa impune
instrumente de formă şi mărime adecvată, evitarea şi acestui tip de instrument rotativ la
încălzite la flacără. Frezele globulare, cu tijă începători.
lungă, sunt şi ele utile în această fază. Sunt
contrain

Lungimile medii ale coroanelor şi rădăcinilor dinţilor în mm (99)

Lungimea Două treimi din Lungimea rădă-
Lungimea medie
medie a lungimea cinii(la 4 mm de
a rădăcinii
coroanei rădăcinii apex)
Dinţii maxilari
Incisiv central 10.8 ±0.7 12.5 ±1.6 8.3 8.5
Incisiv lateral 9.7 ±0.9 13.1 ±1.4 8.7 9.1
Canin 10.2 ±0.8 15.8 ±2.1 10.5 11.8
Primul premolar 8.6 ±0.8 12.7 ±1.7 8.5 8.7
Al doilea premolar 7.5 ±0.6 13.5 ±1.4 9.0 9.5
Primul molar 7.4 ± 0.5 MV 12.5 ±1.2 8.3 8.5
DV 12,0 ±1,3 8,0 8,0
P 13,2 ±1,4 8,8 9,2
Al doilea molar 7.4 ±0.5 MV 12.8 ±1.5 8.5 8.8
DV 12,0 ±1,4 8,0 8,0
P 13,4 ±1,3 8,9 9,4
Dinţii mandibulari
Incisiv central 9.1 ±0.5 12.4 ±1.4 8.3 8.4
Incisiv lateral 9.4 ±0.7 13.0 ±1.5 8.7 9.0
Canin 10.9 ±0.9 14.3 ±1.4 9.5 10.3
Primul premolar 8.7 ±0.7 13.4 ±1.3 8.9 9.4
Al doilea premolar 7.8 ±0.6 13.6 ±1.7 9.1 9.6
M 13.5 ±1.3 D 13.4
Primul molar 7.4 ±0.5 9.0 9.5
±1.3
Al doilea molar 7.5 ±0.5 M 13.4 ±1.2 8,9 9,4
D 13,3 ±1,3 8,9 9,3

357
 Când gutaperca a fost îndepărtată la De obicei pentru prepararea formei şi
adâncimea potrivită se conformează canalul. dimensiunii pretinse de dispozitivul radicular se
Acest lucru se realizează cu un instrument vor folosi frezele de canal Peeso. Ele oferă cea
endodontic de mână sau cu o freză tip burghiu mai mare securitate datorită vârfului bont care
de turaţie mică. Scopul este înlăturarea ajută şi la centrarea frezei în canal. Frezele
neregularităţilor şi prepararea canalului pentru a Peeso sunt numerotate de la 1-6, cu diametrul
permite agregarea unui dispozitiv radicular de de 0,6 la 1,6 mm.
dimensiune adecvată fără lărgirea excesivă a Lărgirea canalului se începe cu freza ce
canalului. Se recomandă ca dispozitivul are diametrul cel mai mic, adâncimea la care a
radicular să nu fie mai mare decât o treime din ajuns controlându-se cu ajutorul unei radiografii.
diametrul rădăcinii, cu rădăcina şi pereţii de cel Lărgirea canalului se face treptat, până ce se
puţin 1 mm grosime. Evident că o cunoaştere a ajunge la diametrul maxim care poate fi folosit la
dimensiunilor medii ale rădăcinii este importantă dintele al cărui canal se prepară.
atunci când se hotărăsc diametrele adecvate ale
dispozitivului radicular.

Dimensiunile orientative
Pesso nr. 4 cu diametrul de Pesso nr. 6 cu diametrul 1,6
Pesso nr. 5 cu diametrul 1,4
1,2 mm se indică la: se indică la:
mm se indică la:
- incisivii inferiori - incisivii centrali superiori
- incisivii laterali superiori
- premolarii superiori - caninii superiori
- caninii inferiori
- molari - premolarii inferiori

Dispozitive prefabricate şi Varietatea mare de produse şi multitu-

reconstituirea bontului cu dinea cercetărilor întreprinse sugerează im-
amalgame sau răşini portanţa acordată acestei metode de restaurare.
Restaurarea dinţilor cu tratament Extinderea ei este favorizată de faptul că nu
endodontal poate fi realizată cu un dispozitiv implică o manualitate deosebită din partea
radicular prefabricat inserat în canalul radicular, practicianului, este expeditivă, solicită aportul
de care se solidarizează un dispozitiv coronar pe tehnicianului dentar doar pentru confecţionarea
care se aplică apoi o coroană de înveliş. coroanei de înveliş, reduce numărul şedinţelor
de tratament, etc.

Diametrele medii ale rădăcinii şi dimensiunile recomandate

pentru dispozitive radiculare în mm (99)

358
 Diametrul
Jumăta- recomandat
Joncţiune smalţ 4 mm de
Furcaţie tea rădă- pentru
cement la apex dispozitivele
cinii
radiculare
Dinţii maxilari
Incisiv MD 6.3 ±0.5 VO 5.2 ±0.5 3.8 ±0.4 1.7
central 6.4 ±0.4 5.8 ±0.4 4.3 ±0.4
Incisiv MD 4.9 ±0.5 VO 4.0 ±0.5 3.2 ±0.5
1.3
lateral 5.7 ±0.5 5.4 ±0.5 4.2 ±0.4
MD 5.4 ±0.5 VO 4.4 ±0.5 3.3 ±0.5
Canin 1.5
7.7 ± 0.6 7.2 ± 0.6 4.8 ±0.6
MD 3.6 ±0.4 2.6 ±0.4 0.9
Vestibula
Primul MD 4.1 ±0.3 VO VO 3.4 ±0.4 2.4 ± 0.4
r
premolar 8.1 ± 0.7 MD 3.3 ±0.3 2.5 ±0.4
Oral 0.9
VO 3.3 ±0.4 2.4 ± 0.5
Al doilea MD 4.9 ±0.3 VO 3.8 ±0.4 3.2 ±0.6
1.1
premolar 7.9 ± 0.5 7.0 ±0.7 5.0 ±0.7
Mezio- MD 3.4 ± 0.3 3.1 ±0.3 2.9 ±0.4
vestibula VO 6.8 ±0.5 3.1 5.8 ±0.7 4.8 ±0.7 1.1
Primul MD 7.7 ±0.4 r MD ±0.2 5.0 ± 2.8 ±0.3 2.6 ±0.4
molar VO10.5 ± 0,5 Disto- VO 0.4 5.7 ±0.5 4.4 ±0.5 3.8 ±0.5 1.1
vestibula MD 4.3 ±0.4 5.0 ±0.5 4.4 ±0.5
r VO 3.7 ±0.4 3.3 ± 0.4 1.3
Palatinal
Mezio- MD 3.4 ± 0.3 3.1 ±0.3 2.7 ±0.4
vestibula VO 6.6 ±0.5 3.1 5.6 ±0.7 4.5 ±0.7 1.1
Al doilea MD 7.3 ± 0.4 r MD ±0.4 4.3 2.8 ±0.3 2.4 ±0.4
molar VO10.4 ± 0.6 Disto- VO ±0.4 4.9 3.8 ±0.4 3.2 ±0.4 0.9
vestibula MD ±0.5 4.2 ±0.5 3.6 ±0.5
r VO 4.5 ±0.4 3.9 ±0.4 3.1 ±0.4 1.3
Palatinal
Dinţii mandibulari
Incisiv MD 3.3 ±0.3 VO 2.7 ±0.3 2.1 ±0.2 0.7
central 5.5 ± 0.5 5.6 ±0.4 4.3 ±0.6
Incisiv MD 3.6 ±0.3 VO 2.7 ±0.4 2.0 ±0.2
0.7
lateral 5.9 ± 0.4 5.7 ±0.5 4.3 ±0.5
MD 5.2 ±0.6 VO 4.0 ±0.5 3.2 ±0.7
Canin 1.5
7.8 ± 0.8 7.3 ± 0.6 5.0 ±0.5
Primul MD 5.1 ±0.4 VO 4.0 ±0.4 3.2 ±0.4
1.3
premolar 6.6 ± 0.4 6.0 ±0.5 4.3 ±0.4
Al doilea MD 5.3 ±0.3 VO 4.3 ±0.3 3.5 ±0.5
1.3
premolar 7.0 ±0.5 6.0 ±0.6 4.4 ±0.5
Mezio- MD 3.7 ±0.2 3.2 ±0.3 2.8 ±0.2
vestibula VO 3.4 ±0.3 3.1 ±0.3 2.8 ±0.4 1.1
Primul MD 8.9 ±0.6 VO r MD 3.4 ±0.3 2.9 ±0.3 2.5 ±0.3
molar 8.3 ± 0.6 Mezio- VO 3.5 ±0.4 3.2 ±0.3 2.7 ± 0.4 0.9
oral MD 3.5 ±0.4 2.8 ±0.4 2.7 ±0.4
Distal VO 7.6 ± 0.8 6.6 ±1.2 5.4 ±0.8 1.1

359
 Diametrul
Jumăta- recomandat
Joncţiune smalţ 4 mm de
Furcaţie tea rădă- pentru
cement la apex
cinii dispozitivele
radiculare
Mezio- MD 3.6 ±0.3 3.1 ±0.3 2.6 ±0.3 0.9
vestibula VO 3.2 ± 0.3 2.8 ± 0.3 2.4 ±0.4
Al doilea MD 9.3 ±0.7 r MD 3.6 ±0.4 3.0 ±0.4 2.5 ±0.4
0.9
molar VO 8.3 ± 0.7 Mezio- VO 3.2 ± 0.5 2.8 ±0.4 2.3 ±0.4
oral MD 3.5 ± 0.4 3.5 ±0.4 3.0 ±0.4
Distal VO 5.9 ± 0.9 5.9 ±0.9 4.7 ±0.7 1.1

între dispozitivele radiculare prefabricate

şi cele turnate nu există o dispută absolută. în
unele situaţii clinice dispozitivele turnate au
indicaţie majoră, deoarece se adaptează foarte
bine la pereţii canalului. Ca atare, se preferă în
cazurile când morfologia canalului este
excentrică.
Dacă se foloseşte un dispozitiv prefabricat
a b c
într-un canal oval (de exemplu la caninul
Fig. 9.139. Variante de restaurare a dinţilor cu tra-
superior) contactul cu pereţii canalului va fi
tament endodontal:
minim. Restul spaţiului canalar este obturat cu a - dispozitiv corono-radicular turnat; b - dispozitiv
ciment în strat gros, existând pericolul potenţial coronar din materiale plastice şi dispozitiv radicular
de descimentare a dispozitivului. prefabricase - dispozitiv coronar, radicular şi crampon

Dacă se încearcă adaptarea unui dis-

pozitiv cu diametrul mai mare, pentru a Obiectivul DCR este acela de a asigura

îmbunătăţi contactul cu pereţii canalului şi retenţia pentru o coroană care în mod normal ar

implicit retenţia, pereţii canalului se subţiază fi obţinută din structură dentară coronară

prea mult şi apare riscul perforării. sănătoasă. Obiectivul DCR nu poate fi atins fără

Se mai indică preferenţial DCR la dinţii cu un ciment care să crească retenţia şi care să

coroane foarte distruse. în schimb la dinţii unde ajute la crearea unei sigilări de-a lungul

distrucţia coronară este mai redusă se preferă canalului. Dispozitivele radiculare, indiferent de

dispozitivul prefabricat deoarece pentru forma şi de suprafaţa configuraţiei sunt inserate

armonizarea liniei de inserţie a dispozitivului cu ajutorul unui ciment.

coronar cu cel radicular ar trebui să se sacrifice Selectarea DCR optim poate fi un

prea multă structură coronară (fig. 9.139). exerciţiu complex şi imprecis pentru medicul
stomatolog. în primul rând, nici un DCR pre-
fabricat nu se potriveşte fiecărei situaţii. în al
doilea rând, numărul mare de componente ale
dispozitivului corono-radicular care

360
se găsesc momentan pe piaţă (multe fiind menţinute în primul rând de către filetele de la
susţinute numai de rezultatele de laborator in suprafaţă care implică dentina din punct de
vitro fără o corelare clinică directă) complică vedere mecanic sunt considerate active, în timp
procesul de selectare. în al treilea rând, şi cel mai ce acelea care nu vin în contact cu peretele
important, criteriile biomecanice specifice şi canalului, dar se sprijină pe ciment pentru
folositoare pentru evaluarea componentelor retenţie sunt considerate ca fiind pasive.
DCR prefabricat nu sunt încă disponibile pentru Dispozitivele radiculare active sau înfiletate,sunt
medicul stomatolog. mult mai retentive decât cele pasiv-adaptate, iar
cele cu pereţi paraleli sunt mai retentive decât
Dispozitivele radiculare cele conice. Numeroşi cercetători au demonstrat
Obiectivul principal al fiecărui dispozitiv în studiile lor asupra retenţiei dispozitivului
radicular este acela de a asigura reten- ţie pentru radicular că dispozitivele radiculare înfiletate cu
dispozitivul coronar. Retenţia dispozitivului pereţi paraleli sunt mult mai retentive decât cele
radicular este influenţată de conturul canalului; paralele striate, şi că dispozitivele radiculare
mărimea dispozitivului, forma, şi suprafaţa netede cu pereţi paraleli sunt mai retentive decât
configuraţiei şi agentul de cimentare. Forma şi cele conice.
suprafaţa configuraţiei dispozitivului radicular au Datorită faptului că dispozitivele radiculare
un efect esenţial asupra retenţiei. active se bazează pe filete care se angajează în
Dispozitivele radiculare sunt fabricate în dentină, ele creează un stress mai mare în timpul
câteva forme de bază - unele tipuri se inserării şi al solicitării decât celelalte tipuri.
cimentează în canale radiculare cu diametru mai Prefigurarea canalelor dispozitivului radicular,
mare decât cel al dispozitivului, iar altele sunt limitarea numărului filetelor dispozitivului
înşurubate în canale cu diametru mai redus radicular şi revenirea cu o spiră a filetului sunt
decât cel al dispozitivului, la formele paralele numai câteva dintre tehnicile folosite pentru a re-
înşurubate fiind necesară prefiletarea pereţilor duce stress-ul în dispozitivele radiculare active.
canalului. Dispozitivul radicular conic autoînfiletat creează
Există 6 forme de bază pentru DR cel mai mare stress dintre toate modelele de
prefabricate: dispozitive radiculare existente. Dispozitivele
- convergente radiculare conice pasive au sistem de refluare
netede propriu şi creează un stress mic în timpul
striate inserării. Cu toate acestea, dispozitivele
înşurubate radiculare conice, indiferent de faptul că sunt
- paralele pasive sau active, au un mare potenţial pentru
netede fracturarea rădăcinii in timpul solicitării. Spre
striate deosebire de acestea, dispozitivul radicular striat
^ înşurubate. cu pereţi paraleli prevăzut
Dispozitivele radiculare care sunt

361
cu şanţ de refluare distribuie stress-ul mai egal platină-aur-paladiu, titan şi cobalt-molibden
decât oricare alt model. încorporează cele mai bune combinaţii între
Alegerea dispozitivului radicular este rezistenţa mecanică şi cea la coroziune. Potrivit
ghidată atât de către conturul extern al rădăcinii celor afirmate de către Jacobi şi Shillingburg
cât şi de forma canalului preparat. Cu cât alama este cel mai puţin dorit aliaj datorită
dispozitivul radicular ales se adaptează mai bine rezistenţei scăzute mecanice şi la coroziune. De
în canal (ca mărime şi ca formă), cu atât este mai asemenea, aliajele pe bază de nichel ar trebui
mică posibilitatea ca prepararea canalului să evitate la pacienţii care prezintă sensibilitate
aibă ca şi rezultat perforarea rădăcinii. crescută la nichel.
Dispozitivele radi- culare conice se conformează în continuare vor fi prezentate câteva
bine canalelor preparate endodontal şi sunt mai dintre tipurile de bază de dispozitive radiculare
conservatoare în ceea ce priveşte structura prefabricate.
dentară. Dispozitivele convergente netede şi
Dispozitivele radiculare prefabricate cimentate sunt confecţionate din aliaje nobile,
convenţionale sunt făcute din oţel inoxidabil, crom-cobalt şi oţel inoxidabil, de grosimi
titan şi aliajele sale, platină-aur-paladiu, aliaje cu variabile (0,50-1,40 mm) (fig. 9.140). Mărimea şi
conţinut de crom. Cele confecţionate din alamă convergenţa corespund frezei cu care se
sau bronzuri de aluminiu generează fenomene prepară canalul. Realizează retenţia cea mai
de coroziune intra- canalară şi distrug rădăcinile redusă în comparaţie cu celelalte forme
într-un timp scurt. Dispozitivele radiculare prefabricate. în timpul adaptării nu solicită pereţii
nemetalice recent introduse, mai ales canalului, dar în timpul funcţiei ocluzale pot
dispozitivele radiculare din răşină epoxidică, exercita acţiune de ic. Această acţiune este
fibră de carbon, par a fi o promisiune pentru diminuată de ţesuturile coronare restante şi
viitor. Oricum, dispozitivele radiculare metalice protecţia realizată de coroana de înveliş. Pentru
au demonstrat în timp calităţile lor şi continuă să retenţia dispozitivului coronar din amalgam sau
domine piaţa. compozite, extremitatea coronară este pre-
Rezistenţa dispozitivelor radiculare văzută cu diverse elemente de retenţie.
(modulul de elasticitate) şi coroziunea lor sunt Dispozitivul corono-radicular poate fi
considerate probleme majore în selectarea finalizat în aceeaşi şedinţă. Retenţia poate fi
dispozitivelor radiculare metalice. Aliajele din îmbunătăţită la pluriradiculari prin adăugarea de
titan sunt cele mai rezistente la coroziune. Cu dispozitive multiple dispuse neparalel.
toate acestea rezistenţa titanului este mult mai Dispozitivele paralele şi cimentate.
mică decât aceea a oricărui oţel inoxidabil sau al Dispozitivele paralele pot avea suprafeţe netede
unuia pe bază de cobalt-crom-molibden. Atât sau striate. Se cimentează în canale preparate
oţelul inoxidabil cât şi alama prezintă o rezistenţă puţin mai largi decât diametrul dispozitivului.
scăzută la coroziune. Aliajele pe bază de Cele mai folosite sunt forme-

362
le striate prevăzute cu şanţ de refluare a cimentului.

a b c d

Fig. 9.140. Adaptarea dispozitivelor radiculare convergente netede

a - distrucţie coronară la un molar cu tratament endodontal; b
- prepararea canalului radicular şi a bontului coronar; c -
dispozitivele radiculare cimentate şi dispozitivul coronar din
compozit realizat cu ajutorul unui conformator; d - restaurarea
finală.

Dispozitivele paralele sunt mai retentive ie stress-ul egal pe toată suprafaţa radicu- lară
decât cele convergente. Stress-ul în timpul cu care vine în contact. Cimentul care pătrunde
cimentării, prin presiune hidrostatică, dezvoltă în nervuri are rol de tampon, amortizând forţele.
doar formele care nu sunt prevăzute cu şanţ de Distribuţia forţelor este mai bună decât la oricare
refluare. La acestea există şi riscul să nu se alt tip de dispozitiv prefabricat (fig. 9.141).
adapteze complet în canalul preparat.
Formele prevăzute cu nervuri distribu

Fig. 9.141. Adaptarea dispozitivelor radiculare paralele striate, a -

premolar cu tratament endodontal; b - prepararea canalului
radicular şi a bontului coronar; c - adaptarea şi cimentarea
dispozitivului radicular; d - reconstituirea coronară şi
definitivarea formei bontului; e - restaurarea finală.

363
 Adaptarea în canal este relativ facilă. Spre pozitivele cu suprafeţe paralele şi filetate sunt
deosebire de formele convergente, la formele cele mai retentive. Cele mai cunoscute sunt „Star
paralele există riscul perforării peretelui, Radix anchor” şi „Kurer anchor” (fig. 9.142). La
deoarece freza de canal are vârful activ. primul, dispozitivul îşi creează singur filetul în
Indicaţiile sunt limitate de morfologia peretele dentinar, în timp ce la sistemul Kurer
canalului. La canalele foarte largi într-o singură retentivităţile se creează cu un instrument
direcţie (canin superior şi inferior) retenţia este acţionat manual, cu o tehnică precisă de curăţire
minimă, cu variaţii mari ale grosimii cimentului şi a rumeguşului dentinar pentru a nu apărea
posibilitatea mobilizării dispozitivului. Diametrul fracturi. Spre deosebire de celelalte, la sistemul
minim, al dispozitivului fiind de 0,9 mm la Kurer dispozitivul coronar este ataşat de cel radi-
canalele înguste, asigurarea unei lungimi cular. După adaptarea lui pe suportul dentinar se
adecvate poate să ducă la subţierea şi chiar la conturează până se obţine forma de bont.
perforarea pereţilor. în figura următoare sunt Stress-ul la adaptare este minim la ambele tipuri.
prezentate etapele clinice ale unei restaurări cu Suprafeţele dispozitivului fiind paralele, sarcinile
dispozitiv paralel striat, cimentat. funcţionale sunt distribuite mai bine decât la
Dispozitivele convergente autoînfile- tate. dispozitivele similare cu suprafeţe convergente.
Se aseamănă cu un şurub cu suprafeţele
convergente spre vârf care-şi taie singur filete în
dentină. Se fabrică cu grosimi şi lungimi variate,
din diferite aliaje.
Toate dispozitivele prefabricate prevăzute
cu filete care se angajează în dentină sunt mai
retentive decât cele cimentate. Stress-ul produs
în timpul înfiletării este însă mare şi dacă se
adaugă ulterior solicitările ocluzale, rădăcina se
poate fisura şi ulterior fractura. Dispozitivele mai
scurte au un grad mai mare de convergenţă şi
efect de ic mai pronunţat.
Dintre toate dispozitivele fabricate acest
tip prezintă cel mai mare potenţial de abuz.
Pentru a limita efectul de ic a formei convergente
se recomandă cimentarea dispozitivului într-un
Indicaţiile sunt condiţionate de reten- ţie şi
canal radicular preparat cu un diametru cu ceva
morfologia radiculară. Se indică în situaţiile
mai mare decât diametrul dispozitivului.
clinice când este necesară o re- tenţie mai mare.
Dispozitivele paralele şi filetate. Dis
De exemplu, la un incisiv central când rădăcina
este scurtată (rezorbţie, rezecţie apicală), şi nu
se poate insera un dispozitiv cu lungime ideală.
Diametrul minim la sistemul Kurer fiind de

364
1,48 mm indicarea la rădăcinile cu canal îngust tratament endodontal în următoarele situaţii
trebuie limitată. :obstacole pe canalul radicular care nu pot fi
Dispozitive radiculare consolidate cu îndepărtate; pentru a asigura retenţia
răşină compozită suplimentară sau rezistenţă la rotaţie; când
Există situaţii clinice deosebit de dificile în morfologia radiculară nu permite prepararea
care rădăcina prezintă deteriorări structurale unui canal adecvat pentru dispozitiv.
extreme, sau dezvoltare imatură, sau cazurile în în jurul crampoanelor trebuie să rămână o
care şi canalul radicular a fost cariat, zonă dentinară de 1 mm pentru a preveni
suprainstrumentat sau a fost restaurat anterior apariţia fisurilor şi fracturilor denti- nare. Dentina
cu un dispozitiv corono- radicular prea mare. devitală fiind foarte fragilă, înşurubarea
Structura reziduală este reprezentată de un crampoanelor trebuie făcută cu blândeţe (fig.
perete subţire al rădăcinii care poate compromite 9.144).
prognosticul pentru o restaurare reuşită a dintelui
pe termen lung.
Studiile de specialitate au arătat obţinerea
unor rezultate clinice deosebit de favorabile în
cazul utilizării dispozitivelor radiculare
consolidate cu răşini compozite în restaurarea
structurală a unor dinţi ale căror rădăcini prezintă
distrucţii foarte mari.
Acest sistem implică folosirea materialelor
şi tehnicilor adezive pentru consolidarea
intraradiculară a rădăcinilor cu pereţi subţiri, Fig. 9.143. Cele trei tipuri de crampoane şi dimen-
siunea lăcaşurilor intradentinare: a - crampoane
profitând de progresele din tehnologiile
cimentate 5-6 mm; b - crampoane menţinute prin
restaurative. în această situaţie dimensiunea
fricţiune 2-3 mm; c - crampoane autoînfiletate 2mm
internă a structurii radiculare restante este
consolidată cu răşină care aderă de dentină.
Răşina compozită măreşte grosimea rădăcinii
măsurată de la suprafaţa externă a acesteia
până la interfaţa dispozitivului radicular cu
canalul radicular consolidat. Urmează apoi
cimentarea cu ajutorul unui ciment compozit a
dispozitivului radicular în spaţiul canalar nou
refăcut.
Crampoanele cimentate menţinute prin
fricţiune sau autoînfiletate (fig. 9.143), se indică
pentru restaurări ale dinţilor cu Fig. 9.144. Crampon autoînfiletat, cu menţionarea
dimensiunilor optime

365
 Dispozitivul coronar adezivului împreună cu dispozitivele coronare
Dispozitivul coronar asigură forma de confecţionate din amalgam măreşte rezistenţa
retenţie şi rezistenţă pentru restaurarea finală. amalgamului la fractură.
în cazul dispozitivelor prefabricate, Sistemele de adezivi pentru amalgam se
dispozitivul coronar al acestora este conformat îmbunătăţesc, dar cu toate acestea, ele nu sunt
din amalgam de argint, răşini compozite sau momentan egale cu sistemele de adezivi pentru
ciment ionomer de sticlă. compozite. Răşina compozită are o rezistenţă
Amalgamul este relativ uşor de manipulat mecanică adecvată, capacităţi de adeziune, şi o
şi are o mare rezistenţă la compresiune şi priză rapidă. Totuşi, dezavantajele sale sunt
caracteristici reduse de percolare. Amalgamul tendinţa spre percolare şi o stabilitate
prezintă de asemenea o rezistenţă crescută la dimensională scăzută. Există răşini compozite
abraziune astfel încât poate ca să servească şi cu destinaţie specială pentru realizarea
ca restaurare provizorie dacă este întârziată dispozitivelor coronare (Rebilda-Voco şi Cavex
turnarea. Cu toate acestea, timpul său de priză Clearfil Core-Cavex Holland BV).
cât şi lipsa de adeziune la structurile dentare Cimenturile ionomer de sticlă (inclusiv
sunt dezavantaje. Deşi amalgamul cu priză cele care conţin argint) manifestă o adeziune
rapidă (amalgamul cu procent crescut de cupru) adevărată la structura dentară, o eliberare de
prezintă o rezistenţă compresivă suficient de fluor, şi un coeficient termic redus de expansiune
mare pentru a permite prepararea după o oră de termică. Totuşi lipsa inerentă de rezistenţă
la inserare, rezistenţa tensoare este redusă, mecanică, precum şi fragilitatea sunt
indiferent de conţinutul în cupru. Dispozitivele dezavantaje semnificative. Materialele
coronare relativ subţiri confecţionate din restaurative recent introduse pe bază de ciment
amalgam au o mare susceptibilitate la fractură. ionomer de sticlă armat cu argint sunt uşor de
Datele cu privire la eficacitatea adezivilor aplicat, uşor de manevrat, şi rezistente la
dentinari folosiţi împreună cu amalgamul sunt contaminarea cu salivă; cu toate acestea, ele
foarte variate. în unele studii clinice recente, sunt mai puţin rezistente decât răşina compozită
Mahler şi colab. (60), nu au găsit nici o diferenţă şi manifestă o rezistenţă mecanică inadecvată
în ceea ce priveşte calitatea legăturilor în cazul pentru situaţiile de solicitare.
amalgamului folosit cu sau fără adeziv, în timp Dispozitivele prefabricate prezintă la
ce Belcher şi Stewart (4) au evaluat restaurările extremitatea coronară diverse sisteme retentive.
din punct de vedere al retenţiei şi au descoperit Suplimentar se pot crea retentivităţi în ţesuturile
că un adeziv pentru amalgam este eficace din restante, se pot fixa crampoa- ne în dentină. Cu
punct de vedere clinic. Donald şi colab. (24), a cât distrucţia coronară este mai mare cu atât
concluzionat în urma unui studiu de laborator că devine mai necesară retenţia auxiliară (fig. 9.145
folosirea a).
Când se foloseşte amalgamul de argint,
se adaptează în jurul dintelui o matri-

366
ce circulară şi se condensează amalgamul astfel atât la dinţii monoradiculari cât şi la pluri-
încât să fie cât mai bine adaptat la retentivităţile radiculari, cele mai bune rezultate obţi- nându-se
dispozitivului. în şedinţa următoare se prepară la dinţii cu canale ovoidale şi la dinţii cu canale
reconstituirea urmărind aceleaşi principii largi care pot fi amprentate cu uşurinţă şi
biomecanice ca la un bont dentar (fig. 9.145 b). dispozitivul radicular turnat este puternic.
Pentru compozite se folosesc conformatoare din Fazele clinice ale restaurării cu dispozitiv
celuloid, de formă adecvată. Este foarte corono-radicular turnat şi coroane de înveliş:
important ca dispozitivele şi crampoanele 1. pregătirea dintelui.
prefabricate să fie în aşa fel plasate încât să 2. amprentarea pentru dispozitiv (sau
poată fi cuprinse în masa de amalgam sau răşină confecţionarea directă a machetei).
compozită. Dispozitivul coronar spuneam că se 3. adaptarea şi cimentarea dispozitivului
mai poate realiza şi cu ajutorul cimenturilor corono-radicular.
ionomere de sticlă. 4. amprentarea pentru coroana de înveliş.
5. adaptarea şi cimentarea coroanei de
înveliş.

Pregătirea dintelui
Se prepară un bont adecvat restaurării
finale, pereţii axiali fiind şlefuiţi cu un instrument
diamantat efilat cu vârf rotunjit (fig. 9.146 a).
Urmează exereza, cu o freză globulară, a
ţesuturilor cariate şi îndepărtarea vechilor
restaurări. Ţesuturile coronare restante vor fi
evaluate pentru ca cele sănătoase să fie
a b
încorporate în restaurare. Nu se face o amputare
Fig. 9.145. Dispozitive coronare confecţionate din coronară. Se îndepărtează doar pereţii subţiri şi
compozit, respectiv amalgam: ţesuturile subminate (fig. 9.146 b).
a - dispozitiv coronar din compozit, retentia fiind
Apoi se prepară canalul radicular, conform
realizată cu ajutorul unui dispozitiv radicular prefa-
bricat şi a două crampoane;
tehnicii descrise anterior (fig. 9.147 a).
b - reconstituire cu crampoane şi amalgam de ar- După terminarea conformării canalului cu
gint finalizată cu coroană de înveliş a unui molar cu o freză cilindro-conică din carbid-tungsten se
tratament endodontal creează un lăcaş în zona în care peretele
dentinar este cel mai voluminos. Dimensiuni-

DISPOZITIVE CORONO - RADICU-

LARE TURNATE
Restaurarea unui dinte cu tratament
endodontal se poate realiza prin adaptarea unei
coroane de înveliş pe un dispozitiv corono-
radicular turnat. Indicaţiile se referă

367
le lăcaşului sunt de 1 mm adâncime şi 4mm tare în cursul adaptării dispozitivului corono- lungime,
de-a lungul peretelui canalului. radicular (fig. 9.147 b).
Acest lăcaş are rol antirotaţional şi de orien-

Fig. 9.146. Etape ale preparării bontului coronar în vederea

realizării unui dispozitiv corono-radicular turnat:
a -prepararea pereţilor axiali ai bontului coronar;
b - prepararea suprafeţei bontului coronar

Fig. 9.147. Etape ale preparării canalului radicular şi bontului coronar în vederea
realizării unui dispozitiv corono-radicular turnat.
a - prepararea canalului radicular cu freze de forat Peeso;
b - prepararea lăcaşului antirotaţional;
c - prepararea contrabizoului cu rol în încercuirea de protejare a pereţilor coronari ai canalului

în final, cu un instrument diamantat în Rolul coleretei este de a preveni fracturile

formă de flacără se şlefuieşte un bizou larg, dentinare în cursul cimentării şi mai târziu
circular, la nivelul suprafeţelor externe ocluzale opunându-se acţiunii de ic a dispozitivului.
(fig. 9.147 c). Se asigură astfel spaţiu pentru o Dispozitivul corono-radicular se toarnă
coleretă metalică ce va încercui circumferinţa din aliaje nobile şi crom-cobalt.
ocluzală a preparării. Amprentarea, pentru executarea dis

368
pozitivului se face prin tehnici indirecte şi tehnici roana integral ceramică.
directe: modelarea machetei din acrilat Particularitatea preparării constă în faptul
autopolimerizabil sau din ceară. că suprafaţa de secţiune coronară se prepară ca
Amprentarea canalului radicular se poate un prag circular în jurul dispozitivului coronar.
obţine cu: Faţă de dinţii vitali prezintă avantajul unui prag
a) RA, masă termoplastică sau ceară mai larg, care permite o grosime mai mare
rezultând o amprentă-machetă (vezi tehnica pentru ceramică (fig. 9.148).
semidirectă) peste care se construieşte macheta Prepararea canalului radicular la dinţi cu
DC tot în cavitatea bucală sau se ia o rezecţie apicală. Când rădăcina dintelui este mai
supraamprentă (vezi tehnici combinate) scurtă decât în mod normal, situaţie întâlnită
b) elastomer de sinteză utilizând ca după rezecţia apicală, se va păstra cât mai mult
suport o tijă metalică (vezi tehnica indirectă) posibil din structurile coronare. în felul acesta
Urmează adaptarea si cimentarea DCR, dispozitivul radicular va fi format parţial din
amprentarea pt. coroana de înveliş, adaptarea şi dentină, în rest din metal. Raportul dintre
cimentarea coroanei de înveliş lungimea dispozitivului radicular şi înălţimea
coroanei se va echilibra (fig. 9.149).
Tehnici alternative de executare a
dispozitivului corono-radicular
Dispozitiv corono-radicular pentru co

Fig. 9.148. Dispozitiv corono-radicular Fig. 9.149. Modificarea raporturilor dintre

pentru o coroană integral ceramică porţiunile intratisulare (a) şi extratisulare (b)
ale dispozitivului corono-radicular

Extinderea procesului carios sub nivelul (mai frecvent palatinal la incisivii superiori), în
crestei gingivale. Peretele dentinar poate astfel de situaţii se practică gingivo- plastia
prezenta unele discontinuităţi datorită evoluţiei pentru a evidenţia marginea radicu- lară şi se
procesului carios (mai ales în zonele proximale) modifică conturul dispozitivului corono-
sau în urma unor fracturi radicular. Coroana de înveliş se va

369
sprijini pe un prag metalic. Se va acorda o Realinierea coronară a dinţilor în
deosebită atenţie lustruirii metalului în contact cu malpoziţie. Dinţi frontali care nu sunt aliniaţi în
marginea gingivală (fig. 9.150). în situaţia clinică arcadă (palatinizaţi, vestibularizaţi) şi care, din
în care rădăcina restantă prezintă margini cauza vârstei nu mai beneficiază de tratament
situate subgingival pe o suprafaţă mai mare se ortodontic pot fi realiniaţi în porţiunea lor
va confecţiona un dispozitiv corono-radicular cu coronară cu ajutorul dispozitivelor corono-
coleretă metalică circulară şi prag pentru radiculare. Modificând angulaţia dintre
adaptarea coroanei. Acest tip de construcţie se dispozitivul radicular şi cel coronar (până la 30°)
aseamănă cu coroana de substituţie. coroana de înveliş va restabili estetica (fig. 9.151
şi fig. 9.152).

Fig. 9.150. Modificarea conturului dispozitivu- Fig. 9.151. Schimbarea axei coronare
lui corono-radicular în funcţie de evoluţia cu ajutorul dispozitivului corono-radicular
procesului carios
Dispozitive corono-radiculare aso- Dacă se prevăd mijloace adiţionale de
ciate supraprotezării retenţie, dispozitivul radicular trebuie să fie mai
în edentaţii subtotale se indică menţinerea lung. Marginile capei metalice vor fi la nivelul
rădăcinilor restante pentru a oferi un sprijin crestei marginale, grosimea capei va fi de 1mm,
parodontal protezei totale (parţiale). Se pentru a asigura rezistenţă, iar porţiunea cea
îmbunătăţeşte astfel retenţia şi stabilitatea mai proeminentă la 2 mm de nivelul crestei
protezei şi se întârzie rezorbţia crestei. Retenţia marginale a gingiei. Aceste microproteze pot fi
capei metalice care acoperă bontul radicular se folosite solitar sau ca element de agregare a
realizează cu ajutorul unui dispozitiv radicular barelor Dolder.
care trebuie să aibă 3-4 mm lungime.

370
 a b

Fig. 9.152. Modificarea axei coronare poate fi Fig. 9.153. Dispozitive corono-radiculare pen-
realizată la mulţi dinţi tru supraprotezare.
a - capa de protecţie a bontului cu retenţie
intraradiculară.
b - conformarea porţiunii coronare necesită
retenţie radiculară suplimentară

RESTAURAREA DINŢILOR ionomer de sticlă.

LATERALI Este important să se înţeleagă avantajele
Dispozitivul corono-radicular turnat este unui dispozitiv corono-radicular turnat pentru a
indicat şi la restaurarea dinţilor laterali. Tehnica putea înţelege limitările dispozitivului radicular
nu diferă principial de cea folosită la dinţii frontali. prefabricat în diferite situaţii referitoare la dinţii
Pentru realizarea retenţiei se vor avea în vedere pluriradiculari.
calitatea şi cantitatea de ţesut dur coronar Dispozitivul radicular turnat este bine
restant şi configuraţia rădăcinilor. adaptat şi el necesită numai o reducere minimă
Dispozitivul corono-radicular are indicaţie a structurii radiculare. La nivelul dinţilor
majoră în situaţiile clinice când nici un cuspid nu pluriradiculari rădăcina cea mai voluminoasă va
este susţinut de dentină sănătoasă şi rădăcinile fi folosită pentru agregarea dispozitivului
oferă condiţii morfologice pentru agregare fiind radicular care va asigura retenţie şi doar la
metoda de elecţie în cazul rădăcinilor foarte nevoie va fi folosită încă o rădăcină pentru
conice şi a celor care au pe secţiune agregarea unui dispozitiv mai scurt care va avea
transversală o formă ovală. rol principal de stabilizare şi orientare a axului de
în celelalte cazuri se indică în funcţie de inserţie (fig. 9.154).
situaţia clinică un dispozitiv coronar din Datorită formei ovale a unor rădăcini,
amalgam, compozit sau ciment ionomer de sticlă dispozitivul radicular turnat va rezista forţelor de
şi retenţie cu crampoane sau dispozitiv radicular rotaţie. Această abilitate a unui singur dispozitiv
prefabricat şi dispozitiv coronar din amalgam, radicular de a rezista forţelor de rotaţie
compozit sau ciment diminuează necesitatea de a prepara mai multe
canale pentru dispozitivele radiculare adiţionale,
reducând astfel

371
riscul perforărilor. Dispozitivele radiculare tenţia şi stabilitatea adecvată, plasarea nu întăresc
structura dentară restantă, ci dispozitivelor radiculare adiţionale nu va ele furnizează în special
retenţie şi stabili- mai servi nici unui scop. tate dispozitivului coronar. Dacă un singur dispozitiv
radicular turnat poate furniza re-

Fig. 9.154. Dispozitive corono-radiculare turnate confecţionate la Fig. 9.155. Protecţia ţesuturilor coro- nivelul
unor dinţi laterali: nare restante prin încercuire cu mar-
a - premolar maxilar; b - molar maxilar ginite coroanei de înveliş

La molarii superiori, rădăcina palatinală fel ca un bont dentar. Conformarea lui trebuie să
oferă maximum de retenţie, iar la molarii inferiori corespundă principiilor biomecanice de
rădăcina distală. preparare a unui bont.
în cazurile în care rădăcinile sunt scurte, Coroana de înveliş trebuie să protejeze
subţiri, sau în cazul coroanelor clinice lungi, structurile dentare restante, să refacă funcţia
plasarea dispozitivelor radiculare adiţionale ocluzală şi să contribuie la menţinerea stării de
poate fi necesară pentru realizarea unei retenţii sănătate a parodonţiului marginal. De o
adecvate. Se prepară lăcaşuri dentinare de deosebită importanţă pentru protejarea
adâncime de 0,6-0,7 mm, paralele cu canalul infrastructurii dinte-dispozitiv corono-radicular
radicular. în aceste canale se adaptează conuri este raportul dintre marginile coroanei şi zona
din plastic şi se execută macheta din acrilat terminală:
autopolime- rizabil după metoda descrisă - marginile coroanei trebuie să se adapteze
anterior la monoradiculari. pe ţesuturi dentare, apical de joncţiunea dintre
dinte şi dispozitivul coronar;
Restaurarea finală - colereta metalică, cu rol de încercuire,
Indiferent de materialul din care a fost trebuie să depăşească cu 2mm joncţiunea dinte-
reconstituit (amalgam, compozit sau metal restaurare pentru a preveni fractura dintelui.
turnat), dispozitivul coronar trebuie să ofere
retenţie şi stabilitate coroanei de înveliş, la

372
 PREPARAREA DINŢILOR PENTRU zarea răşinilor compozite, au creat tehnologia
RESTAURĂRI ESTETICE PRIN legării directe a răşinii compozite de dintele
PLACARE CU FAŢETE gravat acid.
Primele restaurări estetice cu ajutorul Abia în anii 1970 practica placării directe a
faţetelor placate pe dinţii naturali au fost realizate RDC a început să câştige în popularitate.
în anii 1930 de către medicul stomatolog Charles Introducerea RDC
Pincus din California. El a fost confruntat cu fotopolimerizabile, la mijlocul anilor 1970, a oferit
problema aspectului dinţilor şi cavităţii bucale la clinicianului mai multă flexibilitate.
actorii de cinema. Răşinile compozite fotopolimerizabile au
Pincus a înţeles foarte bine importanţa înlocuit pe cele autopolimerizabile, fiind preferate
unui „Hollywood smile” ca parte integrantă a pentru restaurări estetice din zona frontală.
imaginii şi personalităţii individului. Astfel având Placarea directă cu RDC s-a dovedit a fi
în vedere necesitatea realizării unei restaurări avantajoasă, dar instabilitatea cromatică,
estetice temporare pentru actorii care nu au dorit rezistenţa scăzută la uzură şi absenţa
să li se şlefuiască dinţii pentru coroane de înveliş, fluorescenţei naturale au stimulat cercetările
Pincus a creat o alternativă. Faţete subţiri din pentru a găsi materiale mai bune.
porţelan ars, care au fost menţinute provizoriu pe
dinţi, cu pulberi adezive, cât timp actorii erau în Faţete confecţionate indirect
faţa camerei de filmare. Ideea restaurării dinţilor în scopuri estetice
Aceste faţete reprezentau o variantă a fost din ce în ce mai acceptată de către
viabilă pentru actorii la care surâsul trebuia stomatologi pe măsură ce au apărut noi tehnici şi
schimbat pe timpul filmării. Rezistenţa era materiale pentru restaurări estetice.
redusă, iar tehnologia fixării permanente la Avantajul inerent al faţetelor confecţionate
structurile dentare lipsea. în laborator este acurateţea morfologică
Arta placării dinţilor a progresat în decursul conferită de modelajul înafara cavităţii bucale,
a câtorva decenii până s-a ajuns la conceptele, scutind clinicianul de solicitări artistice cerute de
materialele şi tehnicile actuale, care pot fi metoda directă.
împărţite în două categorii: Faţetele confecţionate în laborator din
1. faţete confecţionate direct din răşini răşini acrilice şi răşini compozite, prezintă
compozite; suprafeţe netede, capacitate bună de mascare şi
2. faţete confecţionate indirect, prefa- necesită finisare foarte redusă, dacă au fost
bricate sau în laborator, din răşini acrilice, răşini executate corect. Totuşi, aspectul lor estetic,
compozite sau din porţelan. rezistenţa şi longevitatea sunt depăşite de către
faţetele din ceramică.
Faţete confecţionate direct
Cercetările lui Buonocore cu privire la
gravajul acid al smalţului (1955) împreună cu
cele ale lui Bowen, care au dus la reali

373
 Faţete din ceramică avut ca rezultat o legătură chimică care a
Ceramica glazurată este de mult folosită în îmbunătăţit legătura mecanică dintre porţelan şi
stomatologie fiind unul din cele mai estetice şi răşina compozită.
biocompatibile materiale. Este depăşită doar de
smalţul însuşi.
Abraziunea şi rezistenţa la colorare a Prepararea dintelui în vederea re-
maselor ceramice sunt excelente, fiind bine ceptării unei faţete
tolerate de ţesutul gingival. Forma preparaţiei depinde în mare
Introducerea faţetelor din porţelan ca măsură de modificările culorii şi se reflectă mai
restaurări estetice permanente a marcat ales în localizarea zonelor proximate şi de colet.
progresul obţinut în urma a mai mult de 30 de ani Zona statică de vizibilitate se referă la
de cercetări în domeniul gravării acide, bonding- toată suprafaţa vestibulară a dintelui, incluzând
ului şi tehnicilor estetice de restaurare. zona gingivală şi ambrazura vestibulară. Această
zonă este vizibilă când lumina este
corespunzătoare şi perspectiva clinicianului este
optimă. Zona statică de vizibilitate este evidentă
când pacientul se găseşte în scaun, iluminarea
este corespunzătoare şi buzele sunt complet
retractate. Ea se deosebeşte semnificativ de
zona dinamică de vizibilitate din cursul funcţiei
normale.
Zona dinamică de vizibilitate a am-
brazurii vestibulare depinde în parte de
perspectiva observatorului. Ea este influenţată
de umbrele structurilor învecinate. Buza, conturul
Fig. 9.156. După R. Abulius, 2004
dinţilor învecinaţi şi poziţia lor, arhitectura

Pe la mijlocul anilor 1980 cercetarea s-a gingivală precum şi controlul, culoarea şi poziţia

focalizat spre dezvoltarea faţetelor de porţelan şi dintelui implicat sunt factori ce trebuie avuţi în

tehnica folosirii lor. Esenţial pentru fixarea vedere.

faţetelor din porţelan este capacitatea acestuia Zona dinamică de vizibilitate a treimii

de a fi gravat acid şi legat de răşina compozită. gingivale depinde de poziţia buzei în timpul

Legătura trebuie să prezinte rezistenţă mare la zâmbetului maxim (linia surâsului).

solicitări tensionale. Prepararea dinţilor se face diferenţiat, în

Cercetările lui Simonsen şi Calamia funcţie de modificările cromatice.

(1984) au relevat că tratarea porţelanului gravat

acid cu un agent silanic de cuplare a

374
 I

Fig. 9.157. După R. Abulius, 2004

taurării în urma oboselii pe termen lung a răşinii

compozite.
Se realizează şanţuri de orientare la
nivelul marginii incizale cu ajutorul unui
instrument diamantat cilindric (fig. 9.159 a şi b).

Fig. 9.158. După R. Abulius, 2004

Modificări cromatice minore

Prepararea marginii incizale. Reducerea
marginii incizale în mod ideal trebuie să asigure
o grosime de 1 mm ceramicii. Ca urmare, atunci
când dimensiunea verticală a restaurării finale
va fi cu 0,5 mm mai lungă decât a dintelui,
şlefuirea reducţională a marginii incizale va fi
doar de 0,5 mm. Fig. 9.159. Etape ale preparării dintelui pentru
Când dintele se doreşte a fi alungit cu 1 realizarea unei faţete din ceramică:
mm, se va rotunji doar marginea incizală şi se va a - aspect vestibular al şanţurilor de orientare

crea o linie terminală. incizale; b - aspect proximal al şanţurilor de orienta-

re incizale
Forma de cap-la-cap a liniei terminale
asigură grosimea suficientă ceramicii la margini, Şanţurile de orientare sunt unite folosind
pentru a preveni fracturarea restaurării. Linia instrumentul diamantat cilindric pentru a stabili
terminală va fi uşor înclinată spre gingival (la poziţia finală a marginii.
aproximativ 75° faţă de suprafaţa vestibulară). în După o preparare ideală, conturul incizal
acest fel creşte rezistenţa la deplasarea
al dintelui, privind dinspre faţa vestibulară,
vestibulară a res
trebuie să fie identic cu conturul

375
incizal al viitoarei restaurări, minus 1 mm ce s-a apoi unite pentru a realiza o reducere uniformă
şlefuit. Se asigură astfel o grosime egală la nivelul suprafeţei vestibulare.
porţelanului. Muchiile incizale trebuie rotunjite
pentru a reduce stress-ul intern al restaurării. Prepararea la nivelul suprafeţei
Prepararea reducţională vestibulară. O proximale
şlefuire de aproximativ 0,5-0,7 mm este Linia terminală proximală se preferă să fie
suficientă pentru cei mai mulţi dinţi maxilari şi 0,3 sub formă de chanfrein, cu excepţia situaţiei de
mm pentru dinţi mai mici, cum ar fi incisivii diastemă, când va avea formă de pană.
mandibulari. Se impune să existe o grosime Zona de contact proximal. Când diferenţa
corespunzătoare a smalţului. Grosimea de culoare între dintele care este situat distal de
insuficientă a smalţului din treimea gingivală a preparare şi restaurare este minimă, linia
dintelui poate să necesite o preparare mai terminală proximală în chanfrein va fi plasată
conservativă a acestuia. uşor vestibular (cca. 0,2 mm) de zonele de
Uneori este necesară prepararea şi în contact ale dinţilor adiacenţi pentru următoarele
dentină. în astfel de situaţii, prepararea în raţiuni:
dentină va fi sub 50% din suprafaţa totală. Linia - controlul adaptării marginale în faza de
terminală în întregime trebuie să se situeze în probă se face mai uşor;
smalţ, pentru a nu apare probleme la fixare. - accesul pentru finisare este mai uşor;
-accesul pentru igienizare este mai
facil (marginile se găsesc în zone de auto-
curăţire);
-evaluarea integrităţii marginale, în faza
de control periodic, se face cu uşurinţă.
Dezavantajul cel mai mare al acestui
design este posibilitatea unei eventuale colorări
a interfeţei dinte-restaurare. Ţinând cont de
factorii care influenţează zona dinamică de
vizibilitate, acest risc poate fi neglijabil.
Zona de sub punctul de contact. Este o
zonă care nu este vizibilă când dintele este privit

Fig. 9.160. Etape ale preparării dintelui pentru reali-

dinspre faţa vestibulară şi de aceea adesea este
zarea unei fa{ete din porţelan: a-şanţuri de orienta- preparată insuficient sau deloc. Din poziţia oblică
re realizate pe suprafaţa vestibulară; b-aspect devine însă vizibilă şi impune prepararea acestei
proxima! al şanţurilor de orientare vestibulare zone. Importanţa zonei se amplifică când restau-
rarea finală se deosebeşte cromatic de structura
Se trasează la nivelul suprafeţei ves-
dentară nepreparată.
tibulare şanţuri de orientare cu ajutorul unui
instrument diamantat cilindric (fig. 9.160 a şi b).
Şanţurile de orientare vestibulare sunt

376
 Prepararea la nivelul liniei terminale
gingivale. în toate cazurile se preferă terminaţia Modificări cromatice majore
în chanfrein. Liniile terminale supragingivale în linii mari, preparaţia este similară cu cea
oferă aceleaşi avantaje ca şi liniile terminale prezentată pentru modificările cromatice minore.
proximate care se termină vestibular faţă de Există însă şi unele deosebiri: extinderea
zonele de contact. în plus, amprentarea este mai preparării interproximale, în zona de contact,
facilă când zona terminală este situată până la jumătate din profunzimea ambrazurii
supragingival decât într-o poziţie subgingivală. vestibulare;
Alt avantaj al preparării supragingivale este - linia terminală gingivală se poate extinde
probabilitatea ca în zona terminală marginea 1 mm în şanţul gingival, fără a prejudicia însă
restaurării să se găsească în smalţ. lăţimea biologică;
Dezavantajul major al terminaţiei - se admit şi terminaţii supragingivale,
supragingivale este vizualizarea marginii dacă linia surâsului permite;
restaurării în caz de colorări ulterioare. Drept - profunzimea şlefuirii suprafeţei ves-
urmare, marginile supragingivale se limitează ca tibulare poate fi crescută la 0,7 mm, dacă
indicaţie la situaţiile clinice când linia surâsului grosimea smalţului permite. Se asigură astfel o
este coborâtă. grosime mai mare porţelanului sau se pot aplica
lacuri de distanţare obţinând astfel spaţii pentru
un ciment opac.
Tehnicianul dentar confecţionează fa-
ţetele pe baza unui model de lucru. Cel mai
frecvent pe un model refractar. (Există o
multitudine de alte posibilităţi). El urmăreşte să
reproducă indicaţiile medicului, mai ales în ce
priveşte culoarea şi individualizarea restaurării.
Faţeta de placare se adaptează pe dinte.
în cazul când corespunde se fixează la dinte prin
colaj.

Fig. 9.161. Dintele preparat pentru aplicarea unei

Placarea cu faţete indirecte din
faţete din ceramică:
a - aspect vestibular al preparării finalizate;
răşini compozite
b - aspect proximal al preparării finalizate Spre deosebire de faţetele directe, care
depind de îndemânarea clinicianului, faţetele
Când toată suprafaţa dentară vestibu- lară indirecte sunt confecţionate de către un
este vizibilă în cursul surâsului, marginea tehnician instruit. Adaptarea lor pe dinte se face
gingivală va fi plasată 0,1 mm în şanţul gingival. cu uşurinţă.
Când se scontează pe o retracţie gingivală, Metoda de confecţionare a faţetei fiind
marginile vor fi plasate chiar mai în profunzime, indirectă, în prima şedinţă se prepară
cu condiţia să nu se afecteze lăţimea biologică a
şanţului gingival.

377
dintele şi se amprentează, în a doua şedinţă se faţetelor indirecte din răşini compozite la zonele
fixează şi finisează. care nu sunt supuse la forţe funcţionale
Tehnica de placare poate fi extra- amelară semnificative, care ar putea desprinde sau
sau intraamelară. fractura restaurarea.
Dacă se foloseşte tehnica placării la Faţetele de porţelan gravate acid şi
suprafaţa smalţului, mai puţin invazivă, există silanizate rezistă la solicitări tensionale la valori
riscul ca dintele să devină supraconturat. apropiate de cele ale smalţului. Astfel, placarea
Tehnica intraamelară este similară cu cea cu faţete din porţelan gravat acid asigură o
folosită la faţetele din porţelan. Profunzimea retenţie superioară faţă de placarea cu faţete
preparării este aproximativ echivalentă cu indirecte din răşini compozite.
jumătate din grosimea smalţului: 0,5-0,6 mm în Mecanismul de legătură a faţetei din
jumătatea incizală şi 0,2- 0,3 mm în zona răşină compozită se consideră a fi o combinare
gingivală. de adeziune chimică şi retenţie micromecanică.
La marginea preparării se creează un Polimerizarea în laborator este sem-
chanfrein moderat. nificativ îmbunătăţită faţă de cea din cabinet.
Interproximal prepararea depăşeşte faţa Implicit, potenţialul de a stabili legături puternice
vestibulară, dar se menţine în zona vestibulară a între faţetă şi cimentul diacrilic este diminuat.
ariei de contact. Legătura de interfaţă este mai mult
Marginea gingivală se menţine la nivelul micromecanică.
crestei gingiei libere. Se evită extensia Potenţialul de a stabili legături chimice se
subgingivală a preparării. reduce în timp. Se indică cimentarea faţetei
Incizal prepararea se limitează la faţa indirecte imediat după confecţionarea ei.
vestibulară a marginii incizale şi niciodată nu se Preţul de cost al faţetei din RDC este la
termină în vreo zonă supusă funcţiei ocluzale. jumătatea celui din porţelan. Economia apare
Amprentarea, realizarea modelului de doar pe termen lung, faţeta din răşină având o
lucru cu bont mobil, cimentarea şi finisarea se viaţă mai scurtă.
aseamănă cu cele de la faţete de porţelan. Unele Placările cu faţete indirecte din RDC pot fi
particularităţi sunt legate de răşina compozită. uşor reparate în cabinet cu răşini
Rezistenţa la solicitări tensionale a fotopolimerizabile. Ele pot fi înlocuite cu mult mai
legăturii smalţ-răşină compozită este de 2.000- uşor decât cele din ceramică.
2.750 psi (140-192 kg/cm2), în timp ce la faţeta
indirectă din răşină compozită legătura rezistă
doar la 1390-1480 psi (97-103kg/cm2).
Datele de mai sus explică o serie de
eşecuri. în acelaşi timp limitează folosirea

378
 ETAPE CLINICO-TEHNOLOGICE unor freze de înfundare; şanţurile de ghidaj
DE REALIZARE A FAŢETELOR obţinute vor fi simetrice şi vor avea o profunzime
Un element cheie pentru asigurarea limitată în această zonă deoarece există
succesului utilizării faţetelor este îndepărtarea tendinţa ca freza să agaţe şi să alunece în şanţ
cu atenţie controlată a ţesutului dentar, dar în timpul reducerii vestibulare, accentuând astfel
corespunzătoare( atât cât este necesar). şanţul. Varianta alternativă este realizarea unor
Obiectivele preparării dinţilor sunt: „gropiţe” de ghidaj preparate pe suprafaţa
- Realizarea unui spaţiu în care tehnicianul să dintelui utilizând o freză sferică de înfundare cu
poată modela faţeta fără supraconturarea diametrul de 1mm, până la jumătate din
dintelui; diametrul său. Reducerea suprafeţei trebuie să
- Realizarea unei preparaţii finale care să fie imite curbura naturală a dintelui, să furnizeze o
netedă şi care nu are unghiurile interne grosime uniformă a stratului de ceramică pe
ascuţite ce ar oferi o concentrare a ariilor de toată suprafaţa dintelui preparat, deci va fi în cel
stress în restauraţie; puţin două planuri.
- Menţinerea preparaţiei în smalţ pe cât Când dintele implicat este puternic
posibil; colorat, se va încerca o reducere mai accentuată
- Trasarea unei linii finale pe care tehnicianul pentru a oferi tehnicianului posibilitatea de a
să poată lucra. masca acest defect fără a supracontura dintele.
Este posibil ca prepararea pentru faţete să Acest lucru va avea evident dezavantaje, cum ar
se facă fără anestezie locală. Totuşi, experienţa fi extinderea preparaţiei în dentină odată cu
clinică demonstrează utilitatea acesteia în cazul creşterea profunzimii reducerii dentare.
plasării subgingivale a marginilor, expunerea Nattarass şi colab. au demonstrat că şi
accidentală a den- tinei şi senzaţia neplăcută de în cazul practicienilor experimentaţi şi chiar a
la spray-ul de apă şi de la aspirator. unui control atent al instrumentelor tăietoare
există o tendinţă ca dentina să fie expusă în
Profunzimea preparării regiunile cervicale şi proximale ale preparaţiilor,
Este de dorit ca limitele preparării să atunci când smalţul este subţire. Trebuie să
rămână în smalţ, deci este important controlul avem în vedere acest lucru atunci când decidem
atent al profunzimii preparaţiei. Grosimea tipul agentului de colare ce va fi utilizat în
smalţului variază de la marginea incizală la plasarea faţetei.
marginea cervicală, prin urmare, profunzimea
preparării va trebui să varieze pe lungimea Reducerea marginii incizale
dintelui şi să evite (pe cât posibil) expunerea O decizie importantă, ce se va lua înaintea
dentinei. Profunzimea preparaţiei variază de la începerii preparării, este dacă se va reduce sau
0,4mm la nivelul marginii incizale, la 0,7mm la nu marginea incizală a dintelui. Există descrise
nivelul părţii mai voluminoase a dintelui. O în literatură patru
tehnică de realizare îmbunătăţită presupune
utilizarea

379
modele de bază pentru prepararea marginii
incizale (fig. 9.162).

Fig. 9.162. Patru tipuri de preparări incizale pentru faţete:

a) fereastră,
b) pană,
c) cu înclinare,
d) supraacoperire incizală

• Fereastră („windows”), în care faţeta faţeta este posibil să fie fragilă la nivelul marginii
este aproape de marginea incizală dar nu o incizale şi poate fi cauza apariţiei forţelor de
depăşeşte. Acest tip de preparare are avantajul desprindere în timpul mişcării de protruzie.
că păstrează smalţul natural la nivelul marginii • Cu înclinare („bevel”), în care încli-
incizale, dar are dezavantajul ca acest smalţ narea vestibulo-palatinală se prepară peste
este redus în grosime în urma preparării. De întreaga lăţime a marginii incizale, obţinându-se
asemenea, marginea faţetei va deveni vizibilă astfel şi o reducere a acesteia. Tehnica oferă un
dacă va apare o abrazie a marginii incizale, iar control mai bun a esteticii incizale şi un lăcaş
materialul de lipit poate fi dificil de mascat la nivel pozitiv în timpul inserţiei si lipirii faţetei. Marginea
incizal. nu este într-o poziţie ce o va supune la forţele
• Pană („feather”), în care faţeta se directe de forfecare, mai puţin în protruzie.
întinde până la nivelul marginii incizale dar
aceasta nu este redusă. Are avantajul că direcţia
dintelui natural este menţinută, dar

380
Totuşi, acest mod de preparare implică o medicul are un control mai redus asupra esteticii
reducere mai amplă a ţesutului dentar. marginii incizale prin această preparare. Nordbo
• Supraacoperirea incizală şi colab. nu raportează nici un eşec de
(„overlap”), în care marginea incizală este desprindere la trei ani în cazul faţetelor plasate
redusă şi apoi prepararea se extinde şi pe faţa pe preparările tip pană şi la o reducere
palatinală a dintelui. Acesta oferă un lăcaş vestibulară a dintelui de 0,3- 0,5 mm.
pozitiv pentru lipire deşi implică o preparare mai Unii autori nu recomandă prepararea în
mare a dintelui. Acest mod de preparare va fereastră deoarece este foarte dificil de mascat
modifica traiectoria de inserţie a faţetei ce va fi linia de terminare incizală a prepa- raţiei. Atâta
poziţionată mai mult din direcţie vestibulo- vreme cât această metodă de restaurare este
incizală decât vestibu- lară. Se va lucra cu grija utilizată pentru a îmbunătăţi aspectul dinţilor,
pentru a ne asigura că nu se va produce nici o introducerea unui defect estetic ar fi neadecvată.
abatere de la traiectoria de inserţie dorită. Poate Dacă se doreşte prepararea marginii incizale,
să fie necesar să se rotească faţeta în lăcaş ast- aceasta se va reduce cu 0,5-0,75 mm pentru a
fel încât să se plaseze întâi marginea incizală, permite o rezistenţă adecvată a marginii incizale
apoi se roteşte marginea cervicală pentru a fi , fără a se alungi dintele. Şanţurile de ghidaj pot
poziţionată. fi utilizate pentru a controla precizia reducerii
Există puţine date disponibile pe baza marginii incizale.
cărora să se ia decizia preparării şi a marginii
incizale. Hui si colab. au demonstrat că aceste Reducerea axială a dintelui (prepa-
preparări în fereastră au fost mai rezistente în rarea vestibulară)
timpul solicitării marginii incizale, iar design-ul cu Prepararea feţei vestibulare a dintelui se
supraacoperire incizală s-a fracturat la solicitări realizează utilizând freze diamantate pentru
mai reduse. Totuşi, amplitudinea solicitării la turbină sau piesa de mână accelerată cu un
care faţetele cu design în overlap s-au deteriorat micromotor convenţional. Este mai eficient să se
a fost mai mare decât cea întâlnită în mod clinic prepare dintele utilizând o freza cu marginile
la aceşti dinţi. în plus, există studii clinice care nu paralele sau efilate decât cu o freză flacără. Unii
au distins nici o diferenţă între rata de eşec dintre clinicieni pledează pentru prepararea
diferitele design- uri incizale după doi ani şi subgingivală, utilizând iniţial o freză sferică
jumătate de utilizare. Dacă medicul diamantată cu diametru adecvat, care va
intenţionează să îmbunătăţească estetica produce în mod automat o linie finală
marginii incizale sau lungimea dintelui poate să chamfreinată. Poate fi utilizată ca variantă
folosească oricare din preparările overlap şi alternativă o freză torpedo pentru a realiza atât
bevel. Dacă nu este necesară extinderea reducerea axială cât şi linia finală gingivală,
marginii incizale, poate fi posibilă utilizarea aceasta fiind de cele mai multe ori şi metoda
modelului marginii în pană( feather), chiar dacă preferată.

381
 Fig. 9.163. Cazuistică R. Abulius, 2004

De asemenea sunt indicate şi truse specia- preparări (ex: trusa Keramik.Veneers.de) lizate pentru a
optimiza aceste tipuri de (fig. 9.164 şi 9.165).

)0\%
Set 4388
Keramik-Veneors.dc
Or. M. Oliver A Men. Hamburg C€ aur

Fig. 9.164. Fig. 9.165.

Frezele diamantate convenţionale la- smalţ. Urmează prepararea dintelui utilizând o

să o suprafaţă macroscopică rugoasă pe freză diamantată cu granulaţii mici

382
sau o freză de finisat din tungsten-carbid ce va cu alte cuvinte punctul de contact trebuie să fie
netezi suprafaţa preparaţiei. în această etapă menţinut. Dacă situaţia clinică cere ca
ţesuturile gingivale pot fi protejate de lezare prepararea să depăşească aria de contact,
utilizând un instrument plat din plastic sau un fir atunci vor fi necesare unele forme de restaurare
retractor gingival, acesta din urmă având şi rolul provizorie pentru a împiedica deplasarea faţetei
de a facilita amprentarea. pe dinte. Cervical, poate fi necesar ca preparaţia
să se extindă în ambrazura gingivală pentru a
Reducerea feţelor proximate masca discontinuitatea substanţei dentare în
O prepare optimă se obţine dacă limitele zona proximală din imediata apropiere a papilei
proximale nu se întind dincolo de punctul de interdentare.
contact în 1/3 incizală a dintelui,

Fig. 9.166. Cazuistică R. Abulius, 2004

383
 De obicei este necesar ca la nivelul unei benzi abrazive, de mare fineţe, între dinţii
marginii preparaţiei smalţul să fie îndepărtat cu vecini. Această bandă abrazivă, de forma literei
ajutorul unei dalte pentru a evita formarea de S, va realiza, prin latura sa abrazivă, mai
muchii ascuţite ce rezultă frecvent prin utilizarea degrabă o remodelare decât o separare a
frezei. punctelor de contact. Un fir dentar trecut printre
Un alt aspect al preparării proximate este aceste puncte de contact va trebui să fie doar
legat de tehnica aleasă în vederea realizării uşor agăţat, astfel încât să nu se perturbe
faţetelor. Spre deosebire de tehnica modelului integritatea şi stabilitatea arcadei.
refractar, cea cu foiţe de platină necesită Zona de contact va fi reprodusă fidel la
secţionarea modelului principal şi prelucrarea nivelul modelului principal, ceea ce va facilita
individuală a bonturilor mobile. separarea acestuia în bonturi mobile, fără
De aceea, anterior înregistrării am- afectarea preparaţiilor (fig. 9.166).
prentelor, este necesară o uşoară modificare a
punctelor de contact, în sensul plasării

Fig. 9.167.

384
 Reducerea cervicală expune suprafeţele particulelor de umplutură şi
Limitele cervicale ale preparaţiilor pentru limitează posibilităţile ulterioare de polimerizare
faţete ar trebui să fie un chamfrein cu adâncimea a răşinilor utilizate pentru lipirea faţetelor şi
maximă de 0,4mm. Unghiurile interne rotunjite determină o forţă de legare redusă.
vor ajuta la reducerea stress-ului la nivelul • „Legarea” la o suprafaţă cu obtura-
marginii faţetei, ce se va dezvolta în timpul ţie înlocuită
arderii, la adaptarea şi la modelarea mai uşoară Aceasta poate fi făcută relativ uşor dar
a ceramicii în timpul prelucrării. trebuie să se realizeze o inspecţie atentă atunci
Limitele faţetei trebuie să fie la nivelul când faţeta va fi lipita la dinte, noul compozit
marginii libere gingivale, iar atunci când faţetele având şanse bune de legare la faţetă,
se utilizează pentru a masca coloraţii severe asemănătoare cu a ţesuturilor dentare, făcând
este necesară extensia subgingivală din motive chiar ca legătura să fie mai complexă. Vechea
estetice. Această poziţie pentru extensia obturaţie necesită să fie îndepărtată înainte ca
subgingivală a faţetei de obicei dă cele mai bune faţeta să fie ataşată la dinte. Faţeta este apoi
compromisuri dintre controlul estetic al cimentata utilizând sistemul necesar de
restauraţiei finisate şi confortul cu care clinicianul adeziune şi ulterior obturaţia din răşină
poate controla umezeala din timpul colării. compozită va fi realizată în aceeaşi manieră ca
Este de folos să avem o margine cervicală într-o clasa a- IIl-a sau a-IV-a. Utilizând această
bine definită astfel încât tehnicianul să poată tehnică este dificil de evitat obţinerea unor
identifica clar dimensiunea dorită a faţetei. margini voluminoase, deci va fi nevoie de o
Totuşi, există o tendinţă ca marginile cervicale atenţie sporită pentru a le identifica şi a le
să fie mai voluminoase pentru a oferi faţetei o elimina.
duritate mai mare în timpul manipulării, Una din cauzele de eşec a aplicării
considerente ce pledează pentru reducerea şi faţetelor pe care au identificat-o Dunne şi Miller
finisarea marginilor ulterior colării faţetei (fig. a fost aceea că faţetele erau ataşate la
9.167). restauraţii preexistente. Se pare că înlocuirea
unor astfel de obturaţii în timpul plasării faţetei ar
Dinţi cu obturaţii din compozit reduce acea posibilă cauză de fractură a faţetei.
Unii dinţi ce necesită faţete au obturaţii Ca alternativă, dacă este prezentă o obturaţie
fizionomice cu răşini compozite. Există două întinsă este mai potrivit să se utilizeze o coroană
modalităţi: de înveliş.
• „Legarea” la o suprafaţă din răşină
compozită înregistrarea amprentei
în această situaţie este dificil de acoperit în cazul soluţiilor terapeutice reprezentate
dintele cu o faţetă din ceramică, mai ales dacă de faţete se impune obţinerea unui model, care
restauraţia compozită este de o perioadă mare să reproducă fidel toate detaliile câmpului
de timp. Absorbţia de apă, protetic şi ale preparaţiilor. Ca materiale de
amprentă se utilizează poli-

385
sulfurile, polieterii şi vinil-polixilosanii Limita cervicală a preparaţiei este, de
elastomerici, la fel ca şi în realizarea altor obicei, plasată la nivel juxtagingival, delimitând
microproteze sau a restaurărilor fixe. periferia faţetei.
înainte de a alege tipul de material de Etalarea sulcusului gingival se realizează
amprentă ce urmează a fi utilizat, se stabileşte cu ajutorul firului retractor sau cu o meşă de vată
tehnica de realizare a faţetelor în laborator. fină impregnată cu un agent astringent, cum ar fi
Pentru tehnica cu foiţă de platină, sulfatul de aluminiu (Hemodent). în timpul
metoda predilecta realizării faţetelor ce- plasării firului retractor nu trebuie folosite forţe
ramice trebuie să se ţină cont de faptul că mai mari de 5 g, pentru a nu afecta integritatea
modelul principal urmează a fi secţionat în epiteliului de joncţiune. Firul trebuie să se întindă
vederea obţinerii bonturilor mobile, ceea ce dinspre mezial spre distal, în jurul coletului la
necesită aplicarea interdentară a benzilor nivel vestibular. Firul trebuie lăsat să acţioneze
abrazive de mare fineţe Compo- Strip(Premier), timp de 5 minute, după care se îndepărtează -
Soft-Lex Strips (3M), Enhance strips ud - pentru a evita lezarea epiteliului de joncţiune
(Dentsply) sau VisionFlex Diamond Strips friabil şi sângerarea.
(Brasseler) în cavitatea orală, premergător Tehnica de înregistrare a amprentei este
amprentării, după tehnica descrisă la prepararea cea obişnuită, realizându-se cu un material de
interproximală. Modelul va fi turnat cu uşurinţă în consistenţă vâscoasă şi unul fluid, plasat la nivel
oricare din materialele de amprentă menţionate sulcular prin injectare.
mai sus.
în tehnica cu model refractar, se Restaurările provizorii
preferă materialele elastomerice de tip vinil- De cele mai multe ori nu este necesară
polixilosani. în această tehnică, zonele utilizarea faţetelor provizorii deoarece acest tip
interproximale linguale inferioare se izolează cu de preparare se opreşte în smalţ, sensibilitatea
ceară ortodontică. Nu se încearcă niciodată este redusă iar compromisul estetic este minim.
această procedură pentru tehnica cu foiţă Au fost descrise o varietate de tehnici
metalică, pentru că pune tehnicianul în directe şi indirecte pentru obţinerea faţetelor
imposibilitatea de a secţiona modelul, în cazul provizorii atunci când ele sunt solicitate.
tehnicii refractare, se poate chiar recurge la Frecvent se utilizează faţetele din răşini
îndepărtarea marginii linguale a suportului şi compozite şi acrilice obţinute într-o amprentă
înregistrarea unei amprente doar vestibulo- transparentă din material termoplastic ce va
incizale. permite obţinerea simultană a mai multor faţete.

386
 Unele faţete provizorii necesită să fie rizarea
ataşate la suprafaţa de smalţ şi singurul mod 4. Determinarea dimensiunii faţetei şi
practic de a face acest lucru este utilizarea a terminaţiei
tehnicii gravajului acid. Evident, smalţul se va 5. Selectarea tipului anatomic
grava numai pe o suprafaţă foarte mică, în
centrul preparaţiei, punctiform pentru a oferi 1. Se vor realiza fotografii ale dinţilor
ataşament răşinii compozite care apoi se va înainte de preparare şi după preparare.
putea îndepărta uşor fără a deteriora periferia 2. Alegerea nivelului de opacitate. Dacă
preparaţiei. nuanţa dorită în final este A-1, atunci este
Restaurările provizorii se vor realiza cu necesară opacitate de 100% pentru dinţii
grijă, evitând excesul gingival, deoarece un preparaţi ce sunt pe nivelul 4 sau mai sus pe
exces oricât de mic poate cauza o iritaţie scara de nuanţe. O opacitate de 75%(moderată)
gingivală, urmată de modificarea poziţiei este necesară pentru dinţii situaţi între 3 şi 4;
marginii gingivale şi sângerări în timpul lipirii. opacitatea de 50%(minimă) este suficientă
Faţetele provizorii prefigurează aspectul final şi pentru dinţii situaţi sub nivelul 3.
vor permite pacientului să experimenteze 3. Se va comunica laboratorului nuanţa
modificările realizate la nivelul dinţilor( mai ales dorită pentru faţetele finale.
atunci când se intenţionează modificarea culorii) Deasemenea, se va descrie nuanţa
şi să aprobe aspectul lor înainte ca restaurările dinţilor preparaţi şi diagrama localizării ariilor
definitive să fie realizate. colorate.
4. Se vor specifica dimensiunea faţetei şi
Prescrierea pentru laborator şi reali- limitele acesteia(ex. Overlap incizal).
zarea faţetelor 5. Este necesară descrierea anatomica a
Pentru a exista o bună comunicare între suprafeţei, daca este netedă, moderată sau
medicul stomatolog şi tehnicianul dentar sunt neregulată.
necesare: O atenţie deosebită trebuie acordată
1. Fotografia dinţilor preparaţi alegerii nuanţei, în special dacă se intenţionează
2. Selectarea nivelului de opacitate modificarea nuanţei faţetei prin
3. Determinarea nuanţei şi caracte

387
intermediul agentului de colaj. Pentru a asigura realiza şi în momentul inserţiei. O grosime prea
spaţiul necesar pentru răşina de colaj se va mare a stratului de răşină va submina
utiliza o portamprentă spaţiată astfel încât stratul reconstituirea definitivă, din cauză că răşina este
de ceramică să nu fie foarte subţire şi să se mai puţin rigidă decât porţelanul. Din acest
fisureze datorită grosimii compozitului. în plus, motiv, există o tendinţă generală de a obţine un
daca s-a utilizat o macheta din ceară pentru spaţiu cât mai subţire pentru răşina compozită.
diagnostic se va trimite se ea laboratorului. Dacă 3. Confecţionarea modelului refractar
se doreşte păstrarea formei iniţiale a dinţilor, se dintr-un material, care să aibă un coeficient de
va utiliza o amprentă de studiu prealabil dilatare termică similar cu cel al ceramicii
preparării dinţilor. utilizată pentru faţete.
4. Prepararea modelului refractar cu
Tehnici de laborator sau fără bonturi mobile, prin îndepărtarea
Faţetele sunt fabricate mai ales din por- materialului dinspre cervical către apical cu 13-
ţelan feldspatic, finisat la temperatură joasă. Au 19 mm, cu eliminarea zonelor gingivale şi a
fost descrise două metode pentru fabricarea papilelor interdentare şi expunerea limitei
acestor faţete: tehnica modelului refractar şi cervicale a preparaţiei.
tehnica foiţei de platină, în prezent tehnica 5. Eliminarea gazului din materialul
modelului refractar fiind preferată tehnicii foiţei refractar pentru a evita contaminarea ceramicii.
de platină în majoritatea laboratoarelor. Gazele amoniacale se elimină conform unor
proceduri recomandate de fabricant, funcţie de
A. Tehnica modelului refractar natura materialului refractar.
1. Confecţionarea modelului princi- Procedura de bază cuprinde următoarele
pal din gips dur, dar după prealabila tratare a etape:
amprentei.
- introducerea modelului refractar în cuptorul
2. Aplicarea spacer-ului, pentru a crea preîncălzit la 5400 şi 650*0, timp de 15-30
spaţiul necesar răşinii de colaj, cu respectarea
minute.
periferiei preparaţiei. Trebuie ţinut cont de faptul
- plasarea modelului în vid, la temperaturi între
că spaţiul alocat materialului de adeziune (între
1040°C şi 1066°C, cu ridicarea temperaturii
15-20 um) va fi obţinut şi în următoarele etape
într-un ritm de 250 pe minut.
de confecţionare a faţetei (cum ar fi aplicarea
- menţinerea acestor valori (între 10400 şi
unui izolator ceramic, abraziunea cu aer,
10660), timp de 2-6 minute.
demineralizarea suprafeţei interioare a faţetei).
- reducerea treptată a temperaturii până la
Prin urmare, utilizarea spacer-ului este cu atât
5400.
mai indicată, cu cât stratul de răşină compozită
- scoaterea din cuptor şi răcirea treptată a
urmează a fi mai gros (0,1 mm), de exemplu în
modelului.
discromii severe, la care opacizarea se va
6. Aplicarea izolatorului pentru ca
modelul refractar să nu absoarbă lichidul din

388
amestecul de porţelan. Se poate utiliza orice tip care se îndepărtează toate obstacolele ce
de izolator existent pe piaţă sau se poate realiza împiedică inserţia corectă a faţetei.
un amestec păstos de porţelan.
7. Aplicarea porţelanului se realizează, B. Tehnica foiţei de platină
în general într-un prim strat de 0,3 - 0,4 mm şi un 1. Alegerea foiţei de platină, care se
al doilea strat ce are rolul de a acoperi toate comportă ca un substrat pe care se construieşte
imperfecţiunile primului. Pentru un rezultat faţeta şi serveşte la emiterea de căldură în timpul
estetic foarte bun, porţelanul se aplică în patru arderii, aducând întreaga cantitate de porţelan la
trepte: în treimea gingiva- lă, apoi porţelanul maturitate uniformă, în acelaşi timp.
pentru corp, pentru suprafaţa incizală şi cel de 2. Realizarea modelului cu bonturi
reproducere a smalţului. mobile, pornind de la o amprentă elastomerică
8. Arderea modelului refractar cores- de bună calitate.
punzător ciclului de ardere a porţelanului utilizat, 3. Realizarea matricii din folie de pla-
după fiecare strat nou aplicat. tină prin decuparea foiţei cu ajutorul unui şablon
9. Finisarea faţetelor cu pietre special conceput pentru faţetare, cu ajutorul unui
abrazive foarte fine (cu asperităţi de la 15 la 45) dispozitiv de încovoiere sau prin simpla eliminare
la viteze de 150000 rpm sau preferabil, cu freze a excesului de foiţă, începând cu marginile
diamantate, la viteze mici, de 45000 rpm, proximale. Se decontaminează şi se căleşte prin
deoarece cantitatea de căldură degajată în introducere în flacăra unui arzător Bunsen, până
timpul lucrului este mai scăzută. când capătă nuanţa oranj aprins. Se adaptează
10. Glazurarea se realizează într-un pe bonturile mobile şi se fixează cu ceară ade-
strat subţire, ce va izola orice microporozitate şi zivă, aplicată la periferie.
va conferi faţetei un luciu asemănător smalţului 4. Construirea faţetei prin amestecarea
natural. şi aplicarea pe foiţa de platină a nuanţelor de
11. Desprinderea faţetelor de pe su- porţelan alese anterior.
prafaţa modelului refractar, după glazurare şi 5. Arderea porţelanului, respectând
răcire treptată, prin modelare cu ajutorul unei instrucţiunile de fabricaţie.
freze corespunzătoare, până ce în jurul faţetei va 6. Finisarea porţelanului, într-o mani-
rămâne o cantitate mică de material refractar. eră asemănătoare cu cea descrisă anterior.
Pentru îndepărtarea materialului refractar de la 7. Glazurarea faţetelor, prin aplicarea
interfaţa cu faţeta se poate recurge la supunerea unui amestec păstos de glazură peste suprafaţa
modelului refractar abraziunii cu aer, cu ajutorul vestibulară şi, eventual, a unor pigmenţi care să
oxidului de aluminiu, cu particule între 20-50 um. individualizeze restaurarea. Urmează ultima
12. Aplicarea si adaptarea pe mo- ardere.
delul principal, după o prealabilă pregătire a 8. Adaptarea şi aplicarea pe modelul
acestuia cu o freză rotundă nr. I, cu principal va fi mai exactă decât pentru teh

389
nica cu model refractar, dacă etapele anterioare în forma simplistă, apa va permite culorii
au fost corect realizate. dintelui să fie exprimată prin intermediul faţetei şi
Urmează etapa de demineralizare a fa- oferă un aspect mulţumitor esteticii generale
ţetelor, cu acid fluorhidric 7,5%, timp de 10 dacă s-a utilizat o răşină de colaj de culoare
minute. Se neutralizează în soluţie de bicarbonat neutră.
de sodiu 10 % şi apă, resturile ceramice Dacă este necesar să se încerce modi-
demineralizate se îndepărtează prin abraziune ficarea culorii finale prin utilizarea răşinii de colaj,
cu aer( particule de oxid de aluminiu 50pm, la o atunci faţeta trebuie să fie probată cu o pastă de
presiune de 20psi), se purifică într-o baie de culoare apropiată cu cea a răşinii. Aceasta poate
ultrasunete şi se usucă. fi oricare din agenţii de colaj sau, ca alternativă,
unele firme oferă paste pentru probă, care nu vor
Proba plasării fixa faţeta, dar au proprietăţi optice similare
Faţetele trebuie să fie returnate de la răşinii de lipire şi care sunt solubile în apă,
laborator, de preferat într-o cutie căptuşită cu un făcând ca îndepărtarea lor să fie relativ simplă.
material spumos şi nu pe modelul de lucru al După îndepărtarea faţetei, urmele de pastă de
pacientului. Este important ca faţeta sa nu fie probă vor fi eliminate prin intermediul unui
contaminată cu diverse pulberi. Swift şi colab. au solvent organic. Swift şi colab. au demonstrat că
arătat că această contaminare va determina o acetona, agent care este foarte des utilizat în
reducere a forţei de legare dintre faţetă şi răşină acest scop, determină o reducere considerabilă
şi că este foarte dificil să se cureţe o suprafaţă a forţei de legare şi oferă ca alternativă etanolul.
de porţelan gravată ce a fost contaminată. Odată ce calitatea adaptării faţetei şi nuanţa
Manipularea faţetelor poate fi dificilă pastei de lipit au fost apreciate, suprafaţa
deoarece ele sunt de dimensiuni mici şi delicate. gravată a porţelanului va fi acoperită cu un agent
Există dispozitive sub forma unor ventuze de de cuplare- silan, urmând instrucţiunile
succiune sau sub forma unor mici tije ce au la un fabricantului pentru produsul ales. Silanizarea
capăt o răşină lipicioasă. Ca variantă alternativă este o etapă importantă, deoarece silanul
poate fi folosit un plugger ca are la un capăt o îmbunătăţeşte legarea răşinii compozite la
bandă fină de ceară. porţelan cu aproximativ 25%( ex: RelayX
Se verifică calitatea adaptării(mai ales la Ceramic Primer-3M ESPE, Silane Bond
nivel gingival) faţetei lipite de dinte, ce ar trebui Enhancer- Pulpdent Corporation, Porcelain
curăţată în apă cu o piatră ponce, înainte de primer- Bisco, Monobond-S- Vivadent).
probă. Dacă adaptarea este bună se trece la
etapa de evaluare a potrivirii culorii. Culoarea Colajul faţetei
faţetei de porţelan nu poate fi apreciată dacă Având stabilit că faţeta are o nuanţă
aceasta este plasată pur şi simplu pe suprafaţa apropiată de cea cerută sau o nuanţă ce poate fi
dintelui şi va fi nevoie de un agent de legătură modificată cu o răşină de lipit pentru a fi
colorat ce va fi plasat între faţetă şi dinte. satisfăcătoare, faţeta este gata pentru a fi

390
colată pe suportul de smalţ sau pe dentină. în realizându-se la nivel cervical. Nu se plasează
vederea stabilirii unui bun contact între dentină si faţeta printr-o mişcare de alunecare dinspre
faţete este indicată folosirea în mod regulat a incizal pentru a evita înglobarea unor goluri de
unui agent de legătură pentru dentină. aer. în această fază excesul brut de răşină din
Controlul umezelii este important dacă se jurul periferiei faţetei poate fi îndepărtat cu un
folosesc tehnicile pe bază de adeziv, deoarece instrument metalic (fig. 7) sau cu o perie
contaminarea suprafeţei preparate a dintelui sau înmuiata în răşină de curăţare. îndepărtarea
a faţetei cu salivă, sânge sau fluid crevicular va necesită atenţie deoarece răşina are tendinţa de
duce la reducerea forţei de lipire. Controlul a ieşi de sub zona periferică a spaţiului de
umezelii poate fi obţinut prin folosirea digăi, dar etanşare lăsând o margine sesizabilă mai ales
acolo unde acesta este impracticabilă foarte fi atunci când se foloseşte aţa dentară.
folosit un fir retractor pentru a preveni Odată ce tot excesul este înlăturat, răşina
contaminarea cu fluid crevicular. Smalţul compozită poate fi polimerizată folosind un
rezidual trebuie curăţat folosind piatra abrazivă dispozitiv cu lumină de activare vizibilă. Este
(ponce) şi apă şi apoi decapat, spălat şi uscat. esenţial ca să se asigure o expunere adecvată
Demineraliza- rea se realizează cu acid fosforic pentru a se trata în întregime răşina prin faţeta
gel 37%( 35-40%) timp de 15-30 sec, ce va fi de porţelan. Se polimerizează timp de 20 sec (5-
îndepărtat prin spălare cu apă timp de 30 sec şi 10 sec după unii autori) porţiunea dinspre
apoi uscat cu spray-ul de aer. marginea incizală a feţei vestibulare, se
Dacă a avut loc o contaminare cu salivă îndepărtează matricile şi excesul de răşină
este nevoie de o nouă demineralizare cu acid parţial polimerizată cu ajutorul unui fir sau a unor
fosforic 37% timp de 10-15 sec. strips-uri Mylar( curăţate cu alcool ) trecute prin
Se aplică agentul adeziv pe suprafaţa feţele proximale, dinspre vestibular spre oral. Se
dentară demineralizată, iar dacă există dentină verifică apoi dacă nu s-a modificat poziţia faţetei
expusă este necesară aplicarea în prealabil a şi realizează polimerizarea finală timp de 60sec
unui primer dentinar(ex Optibond) pentru din toate direcţiile. Unii autori recomandă urmă-
protecţia acestor suprafeţe; urmează aplicarea toarea secvenţă de polimerizare: în 1/3 gin-
adezivului la nivelul faţetei demineralizate şi givală, oral, incizal şi în final întreaga suprafaţă
silanizate, se uniformizează cu un jet fin de aer vestibulară.
pentru câteva secunde şi apoi se polimerizează Fotoactivarea unui agent de lipire printr-o
adezivul de la nivelul dintelui, nu şi cel de pe faţetă opacă sau una de grosime mai mare de
faţetă. 0.7mm nu este eficientă. în aceste circumstanţe
După aplicarea sistemul de adeziune de va trebui folosită o răşină cu tratare duală, care
tip smalţ/dentină, faţeta trebuie încărcată cu este iniţiată prin amestecarea pastelor pentru a
răşină compozită, se aplică pe suprafaţa dinţilor obţine starea chimică şi activată pe bază de
separaţi prin intermediul unor matrici, printr-o lumină vizibilă. Asemenea agenţi cu tratare
mişcare de rotaţie, primul contact duală nu trebuie

391
folosiţi în cazul faţetelor subţiri deoarece ei nu unei paste diamantate de lustruire pe bază de
vor fi polimerizaţi la fel de bine ca în cazul particule cu dimensiuni de 10mm pentru a
echivalentului cu activare simplă, pe baza de optimiza lustrul pe suprafaţa de porţelan şi pe
lumină vizibilă şi poate fi posibilă şi o schimbare suprafaţa de etanşare (fig. 9). Finisarea poate fi
a culorii m timp, aceasta fiind rezultatul de asemenea atinsă prin folosirea unor discuri
sistemului de iniţiere chimică. rotative abrazive utilizabile şi pentru restauraţii
Se vor verifica apoi suprafeţele proximale pe bază de răşini compozite (ex. discuri Soflex,
şi orice exces se va îndepărta cu o lamă de Super-Snaps, etc.). Se începe cu faţa orală, se
bisturiu nr.12; se va evita utilizarea stripsurilor finisează marginile utilizând o freză diamantată
abrazive la acest nivel. flacără (ex: Nixon 368F, Nixon 368EF, LSV nr.
8); se îndepărtează excesul de răşină de la
Finisarea faţetei nivelul marginii gingivale cu o lamă de bisturiu nr.
Etapa finală pentru orice restauraţie o 12, se ajustează profilul de emergenţă (conturul)
reprezintă finisarea marginilor şi a oricăror cu freze diamantate (Nixon ET6EF sau ET3EF),
contacte funcţionale pentru a oferi o trecere fină iar feţele vestibulare se finisează cu freze
şi armonioasă de la dinte la restauraţie. Este diamantate LSV nr. 7. Dacă este necesar se pot
important să eliminăm orice interferenţe folosi şi stripsurile Compo-Strips (Premier)
ocluzale. Procesul de finisare pentru faţetele de albastre, roşii şi galbene, urmate de stripsurile
porţelan implică folosirea unor freze dia- mantate 3M Sof- Lex, Enhance strips (Dentsply). Se
cu granulaţii mici sau a frezelor din tungsten- finalizează cu freze din tungsten cu 30 lame
carbid cu lame tăietoare multiple utilizate cu tăietoare şi cu paste de lustruit (Truluster -
dispozitive airotor sau cu viteza accelerată (fig. Brasseler) pe o cupă de cauciuc.
8). Frezele sunt disponibile într-o varietate de
dimensiuni ale granulaţii- lor, iar pentru a lustrui
marginile progresiv şi ideal acestea trebuiesc
urmate de folosirea

Fig. 9.169.

392
 Atunci când se finisează extensia gin- bază de răşină poate fi foarte vizibil la joncţiunea
givală a faţetei este indicată folosirea unui dintre porţelan şi dinte. O opţiune este de a
instrument plat din plastic pentru protejarea ascunde linia de finisare atât cât este posibil.
ţesutului gingival. Mulţi operatori preferă să Există 3 modalităţi pentru a îmbunătăţi acest
întârzie finisarea până când orice exces de lucru:
material este uşor de identificat. - Niciodată linia de finisare să nu fie o linie
dreaptă. Ochiul identifică foarte bine liniile
Faţete non-standard drepte şi mai puţin pe cele ondulate. Dacă
Faţetele sunt în general prescrise pentru linia de finisare este realizată ondulată
aspectele vestibulare ale dinţilor anteriori folosindu-se anatomia normală a dintelui
maxilari, dar există un număr de aplicaţii non- pentru a ridica mameloanele şi a cobori între
standard. Acestea includ faţete pentru: ele, atunci va fi greu de văzut.
- Aspectul palatinal/lingual al dinţilor care au - Extinzând semnificativ linia de finisare peste
fost abrazaţi sau fracturaţi suprafaţa vestibulară a dintelui. Apoi se va
- Eliminarea diastemei folosind alunecări care cere tehnicianului să crească în mod gradual
sunt restricţionate la aspectele proximale ale
cantitatea de porţelan transparent în zona
dinţilor
de îmbinare în aşa fel încât culoarea
- Incisivii inferiori
restauraţiei să fie mai mult de la dinte şi mai
- “onlays” ocluzale posterioare
puţin de la faţetă. Prin aceasta se evită
Toate aceste aplicaţii necesită atenţie
schimbările bruşte ale proprietăţilor optice
pentru a se asigura un rezultat satisfăcător.
dintre dinte şi restauraţia de porţelan.
Se va folosi un agent de lipire neutru, la
Faţetele palatinale
culoare cu dintele în aşa fel încât acesta să se
Există 2 probleme principale cu faţetele
amestece cât mai bine.
palatinale. în primul rând nu este posibil să
ajustăm contactele ocluzale pe faţetă până când
aceasta nu este etanşată. Acest lucru va
determina în mod inevitabil necesitatea de a
ajusta porţelanul in “situ”. Când este necesar,
este esenţial ca suprafaţa de porţelan ajustată să
fie lustruită cu granulaţii abrazive gradate,
urmată de folosirea pastei dia- mantate pentru a
ne asigura că dinţii anta- gonişti nu sunt în pericol
să se deterioreze din cauza porţelanului
nefinisat.
în al doilea rând, limitele faţetelor adesea
se extind pe suprafaţa vestibulară a dintelui. Fig. 9.170.

Poate fi foarte dificil să se mascheze această

linie deoarece agentul de lipit pe

393
 Glisele laterale din porţelan a faţetelor. Păstrarea spaţiului se obţine cel mai
Există 2 probleme cu acest tip de adă- bine prin adăugarea de compozit pe bază de
ugare de porţelan, utilizate frecvent pentru a răşini pe suprafaţa palatinală a dintelui superior
estompa o diastemă. pentru a produce o stopare ocluzală stabila între
- Trebuie să se evite un profil gingival de ieşire cele două arcade, decât să riscăm să distrugem
voluminos. Nu se acceptă supraconturările suprafaţa de smalţ preparată a dintelui inferior.
“overhangs” artificiale care nu se pot fi
igienizate şi clătite şi sunt predispuse să în vederea atingerii succesului terapeutic
acţioneze ca locuri de retenţie pentru placa final, coroborarea biomaterialelor alese cu
bacteriană. tehnicile de preparare şi tehnologiile de
- Joncţiunea dintre porţelan şi dinte trebuie să materializare a restaurărilor protetice trebuie să
fie mascată. Aceasta se ascunde cel mai fie guvernate de o serie de principii privind
bine folosindu-se anatomia naturală a conturul restaurărilor protetice, marker al unei
dintelui, prin plasarea liniei de finisare în integrări armonioase la nivelul sistemului
şanţul dintre mameloane cele mai apropiate stomatognat.
şi prin folosirea aceloraşi concepte de în decursul anilor s-au formulat trei teorii
trecere de la dintele la porţelan, în această mai importante cu privire la modalitatea în care
circumstanţă e posibil să se obţină o linie de trebuie conturate restaurările protetice:
finisare dreaptă şi în cel mai rău caz va arăta 1. Teoria protecţiei gingivale;
ca o fisură în suprafaţa coroanei. 2. Teoria acţiunilor musculare;
Ca alternativă e simplu să extindem faţeta 3. Teoria accesului pentru igienă
peste întreaga suprafaţă vestibulară cu o bucală.
extensie limitată în spaţiul proximal. Dintre acestea, concepţia gingivo-
protectoare este cea mai veche, cea mai
Faţete pentru incisivii mandibulari dominatoare, care a pătruns în practica clinică
Incisivii mandibulari pot fi trataţi cu faţete prin intermediul manualelor de anatomie,
de porţelan, dar prepararea de obicei trebuie să parodontologie, deşi nu a fost demonstrată
se extindă peste marginea incizală a dintelui, mai ştiinţific. Teoria acţiunilor musculare posedă şi
ales dacă dintele se află în contact funcţional. ea doar valoare istorică.
Acoperirea incizală cu porţelan trebuie să fie
suficient de groasă pentru a fi durabilă în timp, 1. Teoria protecţiei gingivale pledează
deoarece este supusă continuu la contact cu pentru conturarea suprafeţelor ves- tibulare şi
dinţii antagonişti. Marginea incizală va fi redusă orale a restaurărilor astfel încât să protejeze
cu 0.75 - 1mm. Evident dacă dintele nu este marginile gingivale de traumele mecanice din
acoperit cu faţete provizorii există riscul de timpul masticaţiei.
egresie a dintelui antagonist sau a dintelui Pornind de la premiza protecţiei gingivale
preparat care se află în perioada dintre pe care o oferă conturul coroanei
preparaţie şi adaptare

394
dinţilor naturali, unii clinicieni şi tehnicieni dentari maţii gingivale nici în dreptul bonturilor
au mers mai departe, convenind că: „cu cât mai preparate, cu condiţia să nu prezinte hiper-
mult, cu atât mai bine”. Şi estezie dentinară, care să împiedice periajul
astfel au început să domine restaurările protetice corect. Legat de conturul restaurării, foarte
supraconturate. sugestivă este afirmaţia lui Schluger si
Teoria protecţiei gingivale se bazează pe colab.(37): „... aşa numita convexitate
trei mecanisme de acţiune: cervicală protectoare care, ipotetic,
- Protecţia marginilor gingivale („Convexi- protejează şanţul gingival, nu protejează
tăţile protectoare”); nimic altceva decât placa microbiană
- Stimularea gingivală; Conceptele care se referă la conturarea
- Contururi de autocurăţire. restaurării protetice trebuie privite printr-o
perspectivă istorică. Coroanele de înveliş s-au
Protecţia marginilor gingivale confecţionat încă înainte de a se cunoaşte rolul
Conceptul „convexităţilor protec- etiologic al plăcii dentare în parodontopatii.
toare” postulează că suprafeţele axiale Principiile de conturare şi plasare a marginilor s-
vestibulare şi orale ale dinţilor care prezintă o au menţinut independent de cunoştinţele actuale
convexitate în regiunea cervicală protejează asupra parodontopatiilor, continuând să fie
gingia marginală de impactul bolului alimentar. aplicate în practica clinică.
Infraconturarea coroanei clinice va duce, în Se pot formula şi alte argumente care
cursul masticaţiei, la deflectarea alimentelor pe contrazic concepţia „convexităţilor protectoare”:
crestele gingivale, tasarea lor în şanţul gingival - consistenţa alimentelor şi mărimea forţelor
şi declanşarea pe această cale a unei gingivite. de masticaţie nu creează premize fizice
Această concepţie face o analogie între impactul pentru impact alimentar intrasulcular;
alimentar interdentar şi un posibil impact - faţă de alimentele dure protecţia se rea-
intrasulcular. Teoria nu mai este valabilă. lizează cu ajutorul proprioceptorilor;
Astăzi se porneşte de la ideea că principalul - la dinţii naturali maximumul de convexitate
factor etiologic al gingivitei este placa bacteriană este de 0,5mm, deci insuficientă pentru o
(Loe). Incidenţa etiologiei traumatice în evoluţia protejare în sensul teoriei;
parodontopatiei este însă mai redusă. De aceea - la bonturi cu suprafeţe plane, nu apare
trebuie evitat orice contur coronar exagerat care impact şi gingivită;
favorizează retenţia plăcii bacteriene. - la animale convexitatea este subgingivală;
Cercetări experimentale şi observaţii - gingia are fibre supraalveolare care asigură
clinice au permis să se tragă concluzia că zona un contact ferm cu suprafeţele dentare;
gingivală subiacentă unor convexităţi ale
restaurării este inflamată, în timp ce în dreptul
unor contururi normale nu prezintă modificări. De
obicei nu se observă infla

395
- în cursul masticaţiei bolul alimentar este lor. Nu există un contur coronar care să asigure
direcţionat de muşchi şi rareori ajunge sub autocurăţirea la acest nivel.
treimea ocluzală a coroanei;
- dinţii temporari nu posedă convexităţi 2. Teoria acţiunii musculare
protectoare şi cu toate acestea nu s-au Morris (37) a fost printre primii care a pus

observat efecte nocive la nivel gingival; sub semnul întrebării argumentele care stau la
- fluidul sulcular are capacitatea să elimine baza teoriei protecţiei gingivale. Supraconturarea
corpii străini care au pătruns în şanţul ar împiedica acţiunea normală a musculaturii de
gingival. curăţire a treimii cervicale a suprafeţelor dentare
în concluzie, nu există dovezi care să şi favorizează stagnarea alimentelor în şanţul
susţină existenţa unui contur coronar care să gingival supraprotejat. Lindhe şi colab. (37) au
protejeze marginile gingiei. Condiţia esenţială contestat teoria acţiunii musculare, demonstrând
pentru realizarea unor mecanisme că autocurăţirea nu reuşeşte să prevină apariţia
„autoprotectoare " este menţinerea stării de gingivitei în absenţa unei igiene bucale
sănătate a parodonţiului marginal. satisfăcătoare.

Stimularea gingivală 3. Teoria accesului pentru igienizare

Conform acestei concepţii în cursul Modelarea suprafeţelor axiale ale res-
masticaţiei bolul alimentar stimulează suprafaţa taurării protetice se bazează astăzi pe teoria
gingivală provocând o keratinizare crescută a accesului pentru igienizare. Teoria se bazează
epiteliului şi asigurând pe această cale o pe concepţia că placa bacteriană este
protecţie mai bună faţă de parodontopatii. factorul etiologic primar în carie şi
Afirmaţia este contestată de numeroşi gingivită. De aceea conturul restaurării
autori, deoarece marginea gingivală nu se trebuie să faciliteze îndepărtarea plăcii,
găseşte pe itinerarul de deflectare a bolului evitându-se convexităţile exagerate. în toate
alimentar. Cu alte cuvinte, sănătatea gingivală experimentele suprafeţelor cu contur exagerat le
nu poate fi legată de actul masticaţiei. corespund inflamaţii parodonta- le. Pornind de la
aceste observaţii s-a ajuns la concluzia că este
Contururile de autocurăţire preferabilă infraconturarea din punct de vedere al
în cursul masticaţiei alimentele curăţă sănătăţii parodontale. Aceste aspecte sunt
suprafeţele dentare de care se freacă. într- deosebit de importante în zona furcaţiei dinţilor
adevăr pe unele suprafeţe vestibulare şi orale nu pluriradiculari, inclusiv la nivelul suprafeţelor
se acumulează placă dentară, chiar în absenţa meziale ale primilor premolari maxilar.
igienei. Acestea sunt însă suprafeţele din în ultimă instanţă în conturarea restaurării
apropierea 1/3 ocluzale a coroanei, nu cele trebuie să se ţină seama de profilul
aflate în vecinătatea gingiei. Masticaţia nu
reuşeşte să îndepărteze placa dentară din
zonele gingivale ale dinţi

396
dinţilor vecini, de dimensiunile vestibulo- orale buccinatori repun bolul pe tabla ocluzală.
ale coroanei anatomice a dinţilor. Rareori ajung alimentele sub treimea ocluzală a
Nu există o formulă stereotipă de coroanei. Pentru a facilita accesul la acţiunea
modelare a contururilor restaurărilor protetice. muşchilor şi periuţa dentară, se vor contura
Există însă unele norme orientative: suprafeţe cu atât mai plane cu cât coroana
- Contururile care nu sunt legate direct de este mai lungă. La coroane mai scurte se
ocluzie sunt tributare gingiei. poate modela o uşoară convexitate
- Se vor evita convexităţile şi/sau conca- vestibulară. La un dinte înclinat spre oral se va
vităţile abrupte ale suprafeţelor axiale. Ele desfiinţa con- cavitatea linguală.
vor fi modelate astfel încât să minimalizeze în toate situaţiile se va ţine seama de
retenţia plăcii şi să faciliteze îndepărtarea ei. contururile anatomice ale dinţilor naturali, dinţii
- Suprafaţa restaurărilor să fie în continuitatea învecinaţi putând fi folosiţi ca un ghid.
suprafeţei gingiei.
- Profilul de emergenţă a restaurărilor din Zonele interproximale trebuie con-
şanţul gingival este plan sau uşor concav. formate astfel încât să creeze acces pentru
Dacă nu se respectă acest aspect natural, controlul plăcii. Ambrazurile vor fi deschise,
toate contururile interrelate vor fi incorecte. creând spaţiu suficient pentru papila
- Conturul subgingival să susţină gingia liberă. interdentară. în caz contrar papila va fi presată
Acestea sunt valabile atât pentru pro- şi iritată, fără posibilitatea de a controla placa

tezele unitare, cât şi pentru elementele de dentară. Este preferabilă crearea unui spaţiu

agregare ale protezelor parţiale fixe. care să fie mai mare decât cel normal, creând
astfel suficient lăcaş pentru papilă şi acces
Suprafeţele vestibulare şi orale vor pentru mijloacele de igienizare. Chiar dacă
fi modelate astfel încât să minimalizeze retenţia ambrazurile sunt prea deschise nu există riscul
plăcii şi să faciliteze îndepărtarea ei. Pentru impactului alimentar lateral dacă zona de
individualizarea contururilor se va ţine seama de contact interdentar este corect conformată.
: în caz de retracţii gingivale accentuate,
- lungimea coroanei clinice; spaţiul dintre două suprafeţe adiacente va fi în
- arhitectura tisulară; aşa fel conformat încât să permită accesul
- conturul dinţilor adiacenţi; periuţei speciale pentru zonele interproximale.
- raporturile ocluzale cu antagoniştii.
Lungimea coroanei clinice şi relaţiile Zonele de contact interdentar vor fi
ocluzale au o deosebită importanţă. în timpul plasate în treimea incizală (ocluzală) şi

masticaţiei alimentele sunt evacuate dintre dinţi vestibular de linia ce uneşte fosetele centrale ale

şi ajung pe faţa dorsală a limbii şi în dreptul lateralilor. Excepţie fac molarii primi şi secunzi

obrajilor. Limba şi muşchii maxilari. Suprafeţele

397
proximale vor fi plane sau concave (în nici un caz tatea protectoare ” din treimea gingivală a
convexe!). Prin poziţionarea corectă a zonei de dintelui presupunea modelarea unei suprafeţe
contact interdentar şi modelarea unei ambrazuri curbe continue la acest nivel (vezi conturul
deschise oral se creează loc pentru papila coroanelor artificiale).
interdentară. Orice comprimare a papilei are Restaurările având un profil de emergenţă
drept consecinţă creşterea suprafeţei „colului”, drept în treimea gingivală facilitează accesul
zonă nekeratinizată, favorizând astfel evoluţia mijloacelor de igienizare.
unei inflamaţii parodontale. Profilul de emergenţă plat al restaurării
trebuie modelat atât la nivelul suprafeţelor
Profilul de emergenţă vestibulare şi orale, cât şi al spaţiilor
Profilul de emergenţă reprezintă acea interdentare. Realizarea conturului adecvat este
porţiune din suprafaţa axială a dintelui care se dificilă în cazul dinţilor cu suport parodontal
întinde de la baza şanţului gingival, trece de redus, la care este necesară mascarea spaţiilor
gingia liberă şi pătrunde în mediul bucal. Se
interdentare lărgite. Profilul de emergenţă drept
poate extinde vestibular şi oral până la ecuatorul
va porni de la o arie de contact proximală mai
anatomic al dintelui. Interproximal se întinde de
lată, mergând până la joncţiunea amelo-
la baza şanţului gingival, de la joncţiunea smalţ-
cementară. Acest mic artificiu conferă un aspect
cement până la zona de contact interdentar.
estetic favorabil şi permite accesul interproximal
Profilul de emergenţă drept reprezintă
al mijloacelor de igienizare.
conturul axiogingival normal al dintelui natural
Tehnica de preparare a dintelui trebuie să
(14,15). Observaţiile bazate pe măsurători
asigure spaţiul necesar pentru materialul de
fotografice demonstrează că profilul de
restaurare, fără a supracontura profilul de
emergenţă drept constituie morfologia normală a
emergenţă. Acest criteriu este satisfăcut de
dintelui în vecinătatea şanţului gingival. Aceste
pragul gingival cu bizou. Unghiul de emergenţă
date constituie premiza abandonării conceptelor
format de profilul de emergenţă cu axul lung al
tradiţionale privind modelarea coroanelor
dintelui va fi de +15°.
artificiale. „ Convexi-

398
EDENTATIE PARŢIALĂ REDUSĂ
 CAPITOLUL 12

ELEMENTE STRUCTURALE ALE PUNŢILOR UENTARE

INTERMEDIARII
PROTEZELOR FIXE
(CORPURI DE PUNTE)
Dinţii şi arcadele integre
componente ale sistemului stomatognat
sunt de-a lungul vieţii într-un echilibru
funcţional. între dinţii arcadelor naturale
integre funcţionează un sistem de contacte
dento-dentare atât interarcadice cât şi în
cadrul aceleiaşi arcade prin ariile de
contact. Şi unele şi altele din contactele
punctiforme evoluează în timp spre
contacte de suprafaţă datorită proceselor
de uzură dentară.
Evoluţia arcadelor cât şi a reliefului
ocluzal este într-o continuă schimbare,
de-a lungul vieţii, SNC încercând să
menţină o activitate armonioasă a
sistemului stomatognat. Printr-o capacitate
de adaptare remarcabilă SNC încearcă să
menţină constant o stare de armonie
funcţională atât în cazul modificărilor
fiziologice ale dinţilor (datorate uzurii) cât şi
în stări patologice, situaţie când există însă
anumite limite variabile dependente de
factorii de adaptare. La apariţia unei breşe
Fig. 12.1. Prin întreruperea continuităţii unei arcade
edentate sistemul stomatognat nu
dentare pot apare migrări dentare, cu denivelarea
reacţionează identic. De obicei consecutivă a planului de ocluzie. Confecţionarea la
întreruperea continuităţii unei arcade timp a unei punţi dentare rezolvă aceste probleme:
dentare este urmată de migrări şi basculări a - arcade integre; b - arcadă mandibulară
întreruptă prin pierderea molarului prim permanent;
dentare.
c - restaurare protetică fixă care reface
continuitatea arcadei

434
 Dinţii antagonişti migrează vertical consecutivă a continuităţii arcadei dentare şi
(egresie, extruzie) iar dinţii vecini breşei a posibilităţii de transmitere sagitală a
migrează sau basculează spre spaţiul edentat forţelor, imitând existenţa ariilor de contact;
(fig. 12.1b). Dinţii vecini breşei migrează diferit în - împiedicarea apariţiei migrărilor şi
funcţie de vârstă. Se cunosc situaţiile de basculărilor dentare;
pierdere precoce a molarilor de şase ani, când - protecţia crestei edentate şi a parodonţiului
adeseori molarul de 12 ani aproape că închide dinţilor stâlpi de impactul alimentar din
breşa, iar molarul de minte (dacă există) poate cursul masticaţiei;
realiza arie de contact cu molarul permanent - refacerea planului de ocluzie denivelat.
secund. Se stabilesc astfel noi relaţii ocluzale în Realizarea protezelor parţiale fixe
care stopurile nu mai corespund arcadei integre. necesită prepararea dinţilor stâlpi sub formă de
La majoritatea pacienţilor însă edentaţiile bonturi, reclamând adeseori chiar devitalizarea
uni sau multi dentare generează o patologie acestora, ceea ce reprezintă un traumatism
specifică, cu migrări şi basculări dentare care operator pe care nu-l suportă toate categoriile de
denivelează planul de ocluzie, acestea fiind pacienţi. în timp, prepararea dinţilor stâlpi a
urmate de un procent ridicat de modificări în suferit modificări. Odată cu apariţia restaurărilor
ATM şi disfuncţii mandibulare. protetice cu agregare adezivă sacrificiile de
închiderea la timp a unei breşe edentate ţesuturi dure au fost diminuate mult. Au apărut
prin inserarea unei proteze parţiale fixe previne preparaţiile peliculare care se efectuează doar în
cu certitudine patologia menţionată mai sus. Nu grosimea smalţului, iar implantele, uneori le-au
trebuie să uităm însă că intermediarul sau suprimat complet.
intermediarii protezelor fixe nu sunt dinţi naturali.
Extracţia are drept consecinţă pierderea unei DEFINIŢII Şl NOMENCLATURĂ
părţi a ţesuturilor de susţinere, proteza fixă Punţile dentare (denumire veche) sunt
venind în raport cu creasta alveolară restantă proteze pluridentare fixate prin cimentare sau
care însă nu o susţine. Aşadar, trebuie să lipire, eventual prin alte mijloace de retenţie
înţelegem că forma intermediarilor nu poate (şuruburi) la dinţii naturali (preparaţi sub formă
reproduce întotdeauna morfologia dinţilor lipsă, de bonturi), rădăcini dentare şi/sau stâlpii
ceea ce impune adoptarea altor procedee de implantelor.
igienizare. Protezele parţiale fixe (termen nou GPT
Funcţiile unei proteze parţiale fixe 1999) sunt formate din elemente de agregare
sunt: care se fixează la stâlpii naturali sau artificiali,
- închiderea breşei edentate cu refacerea intermediarii protezelor fixe (corpul de punte)
care înlocuiesc dinţii lipsă şi conectorii.
Intermediarii reprezintă „la raison d’etre” al
protezelor parţiale fixe.

435
Numele de punte derivă de la latinescul „pons” adică a implantelor, confecţionaţi din metal sau
(pod, punte), nemaifiind acceptat de ceramică, care au modificat o serie de concepţii
terminologia actuală. Intermediarii nu realizează despre fixare în protetica fixă. Aşadar stâlpii sunt
o înlocuire propriu-zisă a dinţilor lipsă deoarece, acele părţi ale dinţilor sau implantelor care
aşa cum am mai spus, conformarea lor ca servesc drept suport şi/sau retenţie pentru
replică anatomică exactă a dinţilor lipsă nu ar elementele de agregare ale protezelor parţiale
putea asigura controlul igienei. fixe (fig. 12.2)
Conectorii reprezintă zona de legătură a Tehnologia protezelor parţiale fixe
elementelor de agregare cu intermediarii. presupune realizarea lor prin cel puţin două
Conectorii pot fi rigizi şi elastici. procedee: unul în care se confecţionează iniţial
Până nu de mult noţiunea de stâlp (pilier, elementele de agregare şi ulterior intermediarii
abutment) se referea doar la dinţii naturali (corpul de punte) care se solidarizează la
(bonturi naturale sau DCR fixate la rădăcinile elementele de agregare şi altul când elementele
naturale), în prezent trebuie ţinut cont şi de de agregare se realizează concomitent cu
stâlpii „rădăcinilor artificiale”, intermediarii.

Fig. 12.2. Stâlpi dentari pe care se fixează elementele de agregare: a - p e dinţi naturali; b - p e implante
Modul de conexiune este rigid.

Primul procedeu, mai vechi, „dintr-o bucată” s-au extins mult în ultimele
caracterizează protezele parţiale fixe decenii, datorită progreselor făcute pe tărâmul
metalice şi pe cele metalo-polimerice, metalo- topiri-turnării aliajelor şi a diversificării şi
compozite şi metalo-ceramice (şi a pierdut optimizării proprietăţilor acestora.
teren); al doilea se poate regăsi la punţile Designul unei proteze parţiale fixe este un
integral metalice, polimerice sau ceramice dar şi factor esenţial în reuşita sau eşecul unei terapii
la scheletele metalice ale punţilor mixte. Ambele de restaurare protetică fixă. Exigenţele
procedee prezintă atât avantaje cât şi funcţionale ale restaurărilor fixe sunt dublate
dezavantaje aplicându- se în practică cu constant de posibilităţile de
menţiunea că punţile

436
menţinere a unei stări de igienă buco- dentară cu restaurări protetice fixe a fost mult dezbătută
optimă în zona crestei edentate. De menţionat influenţând evoluţia acestor piese protetice (2, 8,
că această cerinţă s-a imputat mereu tuturor 19, 28, 41, 42, 45, 84, 85,107, 117, 121 etc.) -
generaţiilor de punţi dentare (fig. 12.3) începând fig. 12.4.
cu Tinker (115) care încă din 1918a prezentat
corpul de punte igienic (sanitary pontic) şi până ELEMENTE COMPONENTE Şl
la Lang şi Guldener în 1966, ea nefiind rezolvată CATEGORII DE PROTEZE PARŢIALE
nici în prezent. Timp de aproape un secol FIXE
problema acumulărilor de placă dentară şi Orice proteză parţială fixă este alcătuită
dificultăţile de menţinere a unei igiene buco- din element(e) de agregare şi corpul de punte
dentare optime la cei protezaţi sau intermediarii punţii (fig. 12.5.).

Fig. 12.3. Restaurări protetice fixe: A -pe dinţi stâlpi naturali: a,b- dinţi stâlpi naturali, c,d- elemente de
agregare, e -intermediar; B - agregare pur implantară; C - agregare mixtă (dento-implantară); mezial
conectorul este elastic; D - reducerea cu 2/3 a gabaritului V-0 a unui corp de punte faţă de acelaşi gabarit a
unei coroane dentare naturale (cu condiţia respectării poziţiei corecte a vârfurilor cuspizilor) nu implică
integritatea stopurilor ocluzale.

437
 Fig. 12.4. Locurile de retenţie alimentară ale unei restaurări protetice fixe (marcate cu săgeţi) şi posibilităţile
de igienizare artificială a diferitelor forme de intermediari.

acoperă crestele alveolare, situându-se la polul

opus ceramicii, ca toleranţă biologică. Pentru
contactul cu structurile tisulare sunt de preferat
ceramica glazurată sau foarte bine lustruită
precum şi aliajele, lustruite până la obţinerea
luciului de oglindă.

Fig. 12.5. Elementele componente ale unei punţi

Diversitatea mare a designurilor corpurilor
dentare: a - elementele de agregare, b - corp de de punte, ca şi materialele din care acestea pot
punte (intermediarul protezei fixe). fi realizate, aspectul mai mult sau mai puţin
estetic, precum şi raportul pe care intermediarii
Observaţiile clinice au arătat că toate restaurărilor fixe îl pot avea cu mucoasa crestei
materialele utilizate în elaborarea intermediarilor alveolare sunt câteva din criteriile ce permit
au o toleranţă biologică aproximativ clasificare protezelor parţiale fixe în general şi a
asemănătoare. Uneori pot apare inflamaţii intermediarilor în special.
gingivale, indiferent de materialul utilizat. S-a După material protezele parţiale fixe pot fi
constatat că ceramica este totuşi mai uşor de confecţionate dintr-un singur material sau din
igienizat, mulţi clinicieni susţinând că ar fi două materiale (ultimele fiind cunoscute şi sub
materialul de elecţie - sau singurul material - numele de mixte):
căruia îi este acceptat contactul cu creasta - dintr-un singur material:
edentată. Datorită structurii poroase şi dificultăţii integral - metalice
în obţinerea şi menţinerea unei suprafeţe corect - ceramice
lustruite, polimerii şi RDC din componenţa - polimerice
intermediarilor nu trebuie să ajungă în contact cu - din două materiale: mixte
ţesuturile moi care

438
 - metalo - polimerice INTERMEDIARI DINTR-UN
- metalo - compozite SINGUR MATERIAL
- metalo - ceramice în această categorie de restaurări fixe intră
- din mai multe materiale: în cadrul protezelor protezele fixe realizate din metale şi aliaje,
parţiale mixte din două bucăţi, când pe lângă polimeri, şi materiale compozite precum şi cele
aliajele din care este confecţionat scheletul din ceramică, ele fiind cunoscute şi sub numele
şi materialele de placare, apare un al treilea de restaurări fixe integral metalice, polimerice
material folosit la solidarizarea elementelor sau ceramice.
de agregare cu intermediarii cunoscut sub
numele de lot sau lipitură. Proteze parţiale fixe cu
După raportul intermediarilor cu intermediari exclusiv metalici
creasta: Restaurările protetice fixe metalice se
- suspendate, confecţionează din cele mai vechi timpuri. Li se
- punctiforme, mai spune integral metalice deoarece atât
- tangenţiale, elementele de agregare cât şi intermediarii sunt
- în semişa realizate din acelaşi aliaj. Există aliaje cu
- în şa destinaţie specială pentru coroane şi punţi
- intramucoase (nenobile şi nobile). Mult timp elementele de
- intraalveolare agregare au fost confecţionate separat de
După tehnologia de elaborare ele pot intermediar, care, ulterior, era lipit sau sudat la
fi obţinute prin: primele. Odată cu dezvoltarea şi perfecţionarea
- turnare (punţi exclusiv metalice, schelete procedeelor de topire-turnare, s-a extins tot mai
metalice ale protezelor parţiale mixte) mult procedeul punţilor metalice turnate dintr-o
- frezare - computerizată singură bucată (monolit). Ele se pot realiza din
- prin copiere diferite aliaje destinate restaurărilor protetice fixe
- polimerizare (proteze fixe exclusiv polimerice (nenobile şi nobile: cu conţinut sărac, mediu sau
şi/sau din materiale compozite) bogat în metale nobile).
- turnare şi coacere (proteze mixte metalo- Aproape un secol, în zonele de sprijin
ceramice) protezele parţiale fixe metalice au fost dominate
- turnare şi polimerizare (proteze mixte metalo- de concepţia suspendării corpului de punte.
polimerice şi/sau metalo- compozite) După o experienţă considerabilă s-a observat că
- electroeroziune forma intermediarilor suspendaţi nu este chiar
cea mai optimă, deoarece, deşi în timpul
igienizării, periuţa pătrunde sub ei, zonele de
trecere între corpul de punte şi elementele de
agregare

439
sunt dificil de curăţit, la acest nivel acumulându- restaurări cât şi starea de eutroficitate a
se placa bacteriană. Un alt dezavantaj al ţesuturilor moi ce alcătuiesc câmpul protetic,
intermediarilor suspendaţi apare dacă spaţiul chiar după 15 - 25 de ani de la confecţionarea
dintre ei şi creasta alveolară nu este suficient de lor.
mare, mucoasa proliferând la acest nivel şi
umplând spaţiul gol. Această proliferare începe Proteze parţiale fixe cu
la nivelul papilelor, deci în zonele proximale ale intermediari integral polimerici
corpului de punte, unde se acumulează de altfel Restaurările protetice fixe integral
şi mai multă placă bacteriană (93). polimerice de tipul punţilor dentare au fost
Din aceste motive, precum şi datorită utilizate cu precădere în zona frontală, în
faptului că unii pacienţi percep spaţiul de sub deceniile imediat următoare lansării
intermediari cu un oarecare disconfort, şi la polimetilmetacrilatului. Euforia şi optimismul
protezele parţiale fixe metalice turnate se declanşat de către acest material a fost de scurtă
recomandă în prezent realizarea unui contact durată (câteva decenii) până când fenomenele
tangent liniar cu creasta alveolară, iar la nivelul de îmbătrânire a răşinilor acrilice cu polimerizare
trecerii dintre intermediari şi elementele de liniară şi faptul că integritatea stopurilor ocluzale
agregare se modelează ambrazuri cervicale nu putea fi păstrată s- au făcut simţite. De aceea
largi. Intermediarii trebuie conformaţi convex în punţile din RA nu se mai întrebuinţează astăzi
toate sensurile, astfel încât o periuţă înclinată la decât pentru restaurări provizorii şi eventual
45° să aibă acces, permiţând o igienizare pentru restaurări provizorii de lungă durată 2-5
optimă. ani; când diferite schelete metalice pot fi placate
Restaurările fixe integral metalice sunt cu RA.
indicate doar în zona de sprijin, având Dezavantajele RA au fost parţial suplinite
premolarul doi stâlpul cel mai mezial, la pacienţii de RDC care după anii 1960 au adus un suflu
unde nu predomină exigenţe estetice majore. nou în stomatologie, cu precădere în clinică.
Aceste restaurări se încadrează foarte bine în Apariţia RDC fotopolimerizabile şi introducerea
cadrul ADM, nu necesită preparaţii dentare cu lor în laboratorul de tehnică dentară cu scopul de
sacrificii importante fiind cele mai economice, la placare al suprafeţelor metalice, a dus la
acest capitol nefiind depăşite de nici un alt fel de folosirea acestor materiale şi pentru realizarea
proteze fixe. Cât priveşte experienţa noastră de „restaurărilor integral compozite” cu precădere în
peste 30 de ani privind protezele parţiale fixe zona frontală.
integral metalice suspendate putem relata Deşi efectul estetic obţinut este optim
rezultate excelente privind longevitatea acestor totuşi s-a constatat că nici aceste materiale nu
păstrează stopurile ocluzale, respectiv nu au o
rezistenţă mecanică

440
satisfăcătoare, în timp suferind şi o serie de în zona frontală şi la premolari, cât şi
modificări cromatice. pentru punţi de întindere mică, atât în
Pentru a compensa aceste neajunsuri şi în zona frontală, cât şi în zona laterală (cu
dorinţa de a realiza restaurări protetice fără precădere în edentaţiile de premolar
componentă metalică s-a încercat îmbunătăţirea prim).
proprietăţilor mecanice a RDC prin creşterea - Targis - ceromer cu un procent de
procentului de umplutură anorganică, armarea umplutură anorganică de 75-85%
lor cu fibre de sticlă (de exemplu: sistemele (procente de masă) şi o dimensiune a
Targis-Vectris, Vectris-Bellglass) sau cu fibre de microparticulelor de până la 1 pm
polietilenă (de exemplu sistemul Artglass- reprezintă materialul de placare.
Ribbond). Particulele de umplutură anorganică
Armarea cu fibre a diferitelor materiale (sticlă bariu-alumino-silicatică) sunt
polimerice este un procedeu des utilizat în silanizate, dispersate în matricea
special când asupra unei structuri sunt aplicate organică cu, care realizează o legătură
ciclic forţe de intensitate crescută (de exemplu, strânsă. Se obţine astfel o structură
în construcţia de nave, aeronautică etc.). în tridimensională omogenă. Procentul
ultimele decenii acest procedeu a fost adoptat şi crescut de încărcătură anorganică şi
în stomatologie pentru armarea răşinilor folosite variabilitatea nuanţelor ceromerului
la realizarea de restaurări fără componentă conferă restaurării un aspect fizionomie
metalică. Astfel au apărut două clase noi de comparabil cu cel al reconstituirilor
materiale dentare: ceramice. S-a urmărit totodată şi o
- FRC - răşinile armate cu fibre de sticlă; creştere a rezistenţei la abrazie care
- Ceromerii - polimeri cu procent crescut de prezintă valori comparabile cu ale
umplutură anorganică. Bazându-se pe ţesuturilor dure dentare.
aceste principii, firma IVOCLAR Rezistenţa la încovoiere a complexului
(Liechtenstein) a lansat sistemul Targis- schelet nemetalic - material de placare a crescut
Vectris care promovează două astfel de considerabil prin înglobarea fibrelor în masa
materiale: polimerică şi prin optimizarea legăturilor chimice
- Vectris o răşina armată cu fibre de sticlă dintre matrice, fibre şi infrastructură material de
(diametrul fibrelor de 5-11 pm), material placare (Targis). Silanul utilizat pentru
dezvoltat special pentru realizarea de silanizarea fibrelor conţine grupări funcţionale
infrastructuri. Fibrele de sticlă sunt metacrilice, care
silanizate, realizând o legătură optimă cu copolimerizează cu dimetacrilatul din matricea
matricea polimerică. Acest material este organică realizând legătura matrice-fibre.
utilizat atât pentru coroane de înveliş Legătura chimică care se stabileşte

441
între scheletul nemetalic (Vectris) şi materialul materiale este deosebită. De aceea, la ora
de placare (Targis) este pusă tot pe seama actuală, până la o eventuală perfecţionare a
matricei organice din compoziţia celor două sistemului, se recomandă realizarea din
materiale, aceasta fiind o legătură care se Targis/Vectris doar a restaurărilor provizorii de
bazează pe două mecanisme: durată, cu menţinere în cavitatea orală timp de 2
- legătura matrice Vectris - matrice Targis - 5 ani, la care corpul de punte nu depăşeşte o
- legăturile fibre Vectris - silan - matrice lungime de 12 mm şi o lăţime de 4 mm, restaurări
Targis care încă prezintă un preţ de cost ridicat (67, 68,
Spre deosebire de aliajele metalice, 69, 70)
materialul Vectris a fost astfel conceput încât în concluzie punţile din răşini acrilice se
coeficientul lui de dilatare termică şi modulul de folosesc astăzi doar pentru restaurări provizorii
elasticitate sunt corespunzătoare materialului de iar cele din RDC şi / sau FRC doar pentru
placare Targis. Mai mult, aceste proprietăţi sunt restaurări provizorii de durată (max. 2-5 ani).
comparabile cu cele ale dentinei umane, astfel
încât sunt reduse la minimum eventualele Restaurări protetice fixe cu
tensiuni care pot apare la nivelul unei astfel de intermediari integral ceramici
restaurări protetice. Protezele parţiale fixe integral
Din punct de vedere clinic, o restaurare ceramice au apărut odată cu dezvoltarea unor
protetică fixă realizată cu sistemul Targis/Vectris mase ceramice noi care nu mai necesită
prezintă numeroase avantaje, precum: infrastructuri metalice (ceramică aluminoasă,
- erori minime de manipulare şi prelucrare; magnezică cu un conţinut crescut de apatită
- adaptarea marginală optimă; etc.). înglobarea în masele ceramice moderne a
- nu provoacă iritaţii în contact cu ţesutul oxizilor de aluminiu şi zirconiu le-a crescut
gingival, semnificativ rezistenţa mecanică la valori
- realizează un efect fizionomie deosebit. comparabile cu restaurările metalo-
Experienţa noastră clinică cu acest sistem ceramice.
a demonstrat că uneori există dificultăţi de Astfel au apărut în cascadă o serie de
lustruire a restaurărilor, cu descoperirea sisteme integral ceramice: Hi-Ceram,
capetelor de fibră de sticlă şi alterarea efectului Cerestore, In - Ceram Alumina şi Spinel,
estetic în timp, precum şi pierderea, uneori a Procera, Precident, Optec Mirage II, Dicor,
închiderii marginale şi a stopurilor ocluzale, în Cerapearl Empress, Celay, Cerec, Procera etc.
ciuda faptului că, in vitro rezistenţa mecanică a Sistemele integral ceramice ating
acestor performanţe estetice superioare celor metalo-
ceramice, în primul rând datorită

442
eliminării scheletului metalic, care în timp conformat se adaptau dinţi sau faţete ceramice
determină apariţia coroziunii şi a galvanismului, (faţete Steel). Alteori dinţii sau faţetele din
ceea ce imprimă acestor restaurări o porţelan se adaptau la breşă, ulterior
biocompatibilitate mai redusă. machetându-se componenta metalică. După
Din SIC însă se pot realiza doar punţi de terminarea acesteia se fixau dinţii tubulari sau
mică amplitudine, deoarece aceste materiale au faţetele ceramice. Dezvoltarea tehnicii metalo-
o rezistenţă încă limitată la forţe de rupere şi în ceramice a marginalizat acest tip de intermediari,
special de forfecare. care aparţin în prezent istoriei şi se mai folosesc
în cadrul SIC trebuiesc amintite sistemele doar episodic.
substractive care permit elaborarea unor punţi De-a lungul anilor au fost utilizate diverse
cu unul, maximum doi intermediari, fie prin materiale de placare:RA, RDC, şi ceramica
tehnici de frezare computerizată (CAD/CAM), dentară. Dintre toate, s-a impus ceramica atât ca
sau prin tehnici de frezare prin copiere exclusiv estetică cât şi ca rezistenţă mecanică.
mecanică (Celay, Ceramatic). Intermediarii micşti formaţi dintr-un schelet
Aşadar corpurile de punte integral metalic placat cu RA sau RDC nu s-au impus în
ceramice trebuie să fie de amplitudine cât mai zonele de sprijin. Ele se confecţionează în zona
redusă, fiind indicate deocamdată pentru zona frontală, cu menţinerea ca stopurile ocluzale să
frontală şi în regiunea premolarilor. fie metalice şi doar din raţiuni economice.
Scheletele metalice ale
INTERMEDIARI MICŞTI (DIN intermediarilor placate cu polimeri şi materiale
DOUĂ MATERIALE) compozite trebuie astfel concepute, încât să
Coroanele mixte şi intermediarii micşti retenţioneze
reprezintă la ora actuală soluţiile cele mai materialele de placaj, stopurile ocluzale fiind
frecvent adoptate în clinica protezelor fixe. asigurate de suprafeţele metalice. Deoarece în
Intermediarii micşti presupun confecţionarea ţara noastră asemenea restaurări protetice se
unui schelet metalic (din diverse aliaje) care mai practică pe scară destul de largă, în cele ce
ulterior se plachează cu polimeri, materiale urmează vom detalia câteva aspecte clinico-
compozite sau ceramică pentru ca restaurarea tehnice legate de ele.
protetică să se apropie cât mai mult de aspectul Intermediarii protezelor fixe,
dinţilor naturali. poziţionaţi corect între elementele de agregare
La începutul secolului XX, când tehnica sunt modelaţi din ceară; iar suprafeţele ocluzale
metalo-ceramică nu era pusă încă la punct, cele sunt realizate conform tehnicii de adiţie. Apoi se
mai răspândite corpuri de punte mixte erau cele realizează o cheie orală din gips care trebuie să
cu faţete ceramice prefabricate. Pe un schelet ajungă
metalic special

443
până la marginile incizale, respectiv suprafeţele cu elementele de agregare. Trecerea dintre
ocluzale (fig. 12.6.a). în cheia de gips izolată cu corpul de punte şi elementele de agregare
vaselină se adaptează o plăcuţă de ceară trebuie realizată astfel încât să se formeze
albastră de 0,5-0,7 mm, care se îngroaşă la ambrazuri cervicale profilactice (fig. 12.6).
nivelul ariilor de contact

Fig. 12.6. a. Corpuri de punte metalo-acrilice

a
şi/sau metalo-compozite: intermediari
modelaţi în ceară, cheia orală de gips şi
macheta de ceară a casetei metalice, cu
retenţii perlate sau sub formă de anse; b.
macheta scheletului metalic al intermediarilor
se modelează cu ambrazuri cervicale ample.
(106)

Intermediarii pot fi astfel conformaţi, încât contactul acestor materiale cu creasta breşei
să redea doar suprafaţa funcţională sau pot fi edentate.
modelaţi în funcţie de dimensiunile dinţilor de
înlocuit, încât să vină în contact cu mucoasa
crestei edentate. Totuşi, interfaţa metal - polimer
nu trebuie să ia contact niciodată direct cu
mucoasa crestei. Pentru retenţia polimerului se
pot realiza anse din fire de ceară sau polimeri,
cu diametru de 0,9 - 1,4 mm (fig. 12.7.)
Este o greşeală ca polimerul sau
Fig. 12.7. Conformarea scheletului metalic al
materialul compozit să acopere complet
intermediarilor cu retenţii sub formă de anse, astfel,
scheletul metalic al corpului de punte, stopul încât să cuprindă polimerul. Trecerea dintre aliaj şi
ocluzal realizându-se la nivelul acestuia. polimer se face la distanţă de mucoasa crestei
Această dispoziţie deşi are efecte estetice bune, edentate. (106)

se contraindică datorită lipsei de rezistenţă la

abrazie a acestor materiale. Tot greşeală se O altă variantă a restaurărilor fixe metalo-
considera şi polimerice porneşte de la utilizarea dinţilor
artificiali polimerici, care vor fi montaţi şi adaptaţi
în spaţiul dintre

444
elementele de agregare. Pentru aceasta se pot astfel încât mereu, contactul cu mucoasa să fie
folosi dinţi artificiali, care sunt adaptaţi în breşă şi realizat de metal., De asemenea corpul de punte
eventual modificaţi şi fixaţi cu ceară. Realizarea trebuie să fie poziţionat întotdeauna paralel cu
scheletului metalic al corpului de punte se face axul dinţilor, deoarece altfel se formează spaţii
tot cu ajutorul cheii de gips, după metoda greu de igienizat (fig. 12.8.).
descrisă anterior.
în altă variantă, intermediarii sunt modelaţi
după reguli anatomice dintr-un bloc de ceară,
refăcându-se şi morfologia ocluzală. Apoi, prin
răzuire se îndepărtează surplusul de ceară
vestibular, realizându- se mijloace de retenţie.
Se păstrează o protecţie a marginii incizale,
polimerul trebuind să fie înconjurat de scheletul
metalic şi dinspre bază. La folosirea tehnicii a *>
Silicoater se poate renunţa la retenţii. Această Fig. 12.8. Aspecte tehnologice ale realizării
variantă de realizare este indicată în special intermediarilor metalo-polimerici. a. Elementele
prefabricate se adaptează şi se fixează pe model cu
pentru corpuri de punte înguste, la care scheletul
benzi de ceară; b. Intermediarii trebuie poziţionat
metalic se condiţionează prin silanizare. paralel cu axul dinţilor (greşit în figura b deoarece
Realizarea machetei intermediarilor astfel apar zone greu de igienizat).
metalo-polimerici este posibilă şi cu ajutorul
elementelor preformate (prefabricate), care pot fi Radierea (gravarea) de gips de la nivelul
din ceară sau din materiale sintetice ce ard fără modelului se contraindicată, piesa finită se va
reziduuri. Elementele preformate pot avea trei adapta prin frezare (fig. 12.9.). Dacă se
mărimi diferite, cu profil lenticular, permiţând perforează piesele din material plastic, defectul
conformarea igienică a ambrazurilor cervicale. se remediază prin adiţie de ceară dinspre
Nervura în formă de U plasată pe faţa interioară interior. Ambrazurile cervicale vor fi conformate
asigură retenţia polimerului şi sporeşte cât mai largi pentru a asigura o igienizare,
rezistenţa sistemului. Machetele intermediarilor păstrându-se însă, pe cât posibil nervurile în
sunt aşezate şi adaptate pe model cu ajutorul formă de U (fig. 12.9.b). în final, marginea
unei benzi de ceară (fig. 12.8.a).Viitorul corp de incizală sau suprafaţa ocluzală se realizează
punte se adaptează pe model dintr—o placă de ceară de 0,3 mm, care va fi
modelată funcţional, întreaga machetă putând fi
consolidată prin adăugarea oral a unei plăci de
ceară (fig. 12.10.a,b).

445
 Fig. 12.9. a Pentru a realiza un contact optim cu mucoasa crestei edentate, piesa prefabricată din răşini
acrilice sau alţi polimeri se frezează; b. solidarizarea elementelor prefabricate la corpul de punte se face cu
benzi de ceară, modelând ambrazuri cervicale largi, uşor de igienizat.

Fig. 12.10. a. Marginea incizală, respectiv suprafaţa ocluzală a intermediarilor se modelează funcţional din
ceară. Tot din ceară se realizează şi consolidarea orală a corpului de punte. b. Realizarea machetei
scheletului metalic al unei machete din elemente prefabricate (106).

în literatura de specialitate, când se eşecuri de 4% la 5 ani, 12% la 10 ani şi 32% la

discută despre longevitatea restaurărilor 15 ani (119). La un lot de 1841 pacienţi asiguraţi,
protetice fixe se iau ca etalon cele metalo- din 1669 restaurări fixe mixte, se constată că se
ceramice. în 1986 Kerschbaum (56), ulterior în mai află în stare de funcţionare 64% dintre
1989 Kerschbaum şi Leempoel (58) şi în 1991 acestea (60).
Kerschbaum şi colab. (60) atestă o longevitate într-un studiu din 1992 efectuat de către
de 15-25 ani pentru punţile metalo-ceramice în Erpenstein şi colab (33), în care au fost urmăriţi
general. Karlsson (54) într-un studiu longitudinal 403 pacienţi asiguraţi din Germania care aveau
efectuat asupra a 104 punţi metalo- ceramice în 298 proteze parţiale fixe , după cinci ani au mai
stare de funcţionalitate, timp de 14 ani, relatează fost funcţionale 89,4%, după zece ani 74,7% iar
starea optimă a 88,5% dintre acestea, rata de după 15 ani 60,4%. Atunci când vorbim despre
eşecuri fiind de 11,5%. Walderhang în 1991 longevitatea restaurărilor protetice fixe trebuie
examinând în timp longevitatea unor proteze să ţinem cont de mai mulţi factori:
parţiale fixe placate cu polimeri a constatat o rată - proteză parţială fixă, cu doi stâlpi are un
de prognostic mai bun decât una cu mai

446
 mulţi sau cu un singur stâlp; medicului daune materiale şi/sau cel puţin
- cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât morale. Accidentele la interfaţa celor două
longevitatea restaurării fixe este mai mică; materiale dar şi fracturile scheletului sunt alte
- cu cât intermediarii sunt mai mulţi cu atât evenimente neplăcute.
durata de funcţionalitate a restaurării este Fisurile şi fracturile placajelor sunt de cele
mai scurtă; mai multe ori urmarea deformărilor elastice
- factorii de risc la maxilar sunt cu ceva mai excesive de la nivelul scheletului metalic. De
crescuţi (1,36) faţă de mandibulă O); aceea medicul trebuie să acorde o atenţie
- factorii ce ţin de realizarea scheletului deosebită conceperii intermediarilor.
metalic (aliaj, ambalare, topire/turnare etc.) Solicitările elastice de la nivelul scheletului
influenţează longevitatea metalic al corpului de punte pot fi comparate cu
- factori ce ţin de placaj (cu precădere de cel comportamentul unei tije metalice, cu lungime I,
ceramic) pot şi ei la rândul lor influenţa lăţime b şi înălţime h, la mijlocul căreia
longevitatea restaurării. acţionează o forţă F (fig. 12.12). încovoierea
maximă y se calculează cu formula:

— F</3
y ~~ 4-Ebh 3 '
unde E = modul de elasticitate

Fig. 12.11. Secţiune printr-un corp de punte mixt: A

- zonă frontală, B - zonă de sprijin : a - scheletul
Fig. 12.12. Schema testului la încovoiere pe o
metalic, b - placajul, c - macroretenţii practicate în
travee de probă cu secţiunea b h (73)
scheletul metalic pentru retenţio-narea materialului
de placaj polimeric sau compozit (106).
Prin acţiunea forţei, aplicată pe faţa
superioară a traveei de metal apar solicitări de
Vom detalia în cele ce urmează ultimii doi
presiune, iar pe faţa inferioară solicitări de
factori, deoarece cel mai mare procent de
tracţiune. La mijlocul probei se află o zonă
insuccese, eşecuri şi stări conflictuale sunt
neutrală, lipsită de tensiuni. Rezistenţa la
generate de către ei. Indiferent de materialele
compresiune a ceramicii este evident mai mare
folosite la placare, desprinderea parţială sau
decât rezistenţa la tracţiune, de aceea trebuie să
totală a placajului de pe scheletul metalic
ne concentrăm atenţia îndeosebi la faţa
rămâne cel mai neplăcut incident şi creează

447
inferioară a probei, acolo unde apar solicitările
de tracţiune. Dacă la acest nivel forţa de
tracţiune depăşeşte rezistenţa la tracţiune a
ceramicii, va apare fractura acesteia (fig. 12.12.).
O importanţă deosebită asupra Fig. 12.13. încovoierea intermediarilor cu lungime de
comportamentului elastic al intermediarilor o au 24 mm în urma acţiunii unei forte ocluzale. F forţa
şi dimensiunile lor. Astfel, la maxilar, în cazul ocluzală, z - încovoierea maximă, k - îndoire.
(73)
unei restaurări de pe canin pe molarul doi,
lungimea corpului de punte va fi de aproximativ
Dacă intermediarul are o lungime de
24 mm, iar diametrul V-0 de 7 mm la nivelul
jumătate din cea maxim acceptată, în aceleaşi
premolarilor, respectiv de 10 mm la nivelul
condiţii, încovoierea maximă va fi de 1/8 din
molarului prim superior. Secţiunea scheletului
încovoierea iniţială (fig. 12.14.a), în mod analog,
metalic al restaurării va avea astfel înălţimea (h)
se presupune că şi prin reducerea la jumătate a
de 4 mm şi lăţimea de 2 mm (b). Stratul de
înălţimii scheletului metalic al intermediarilor
ceramică pe suprafaţa inferioară trebuie, să aibă
încovoierea maximă va fi de 1/8 din cea iniţială,
o grosime de 2 mm şi nu de 1-1,5 mm cât îl fac
fără să influenţeze negativ rezistenţa placajului
mulţi tehnicieni din ţara noastră. Această
ceramic (fig. 12.14.b).
conformare la un modul de elasticitate E (dat al
Chiar şi în aceste condiţii, care par optime,
aliajului), pare a fi optimă, deoarece în urma
poate apare fractura masei ceramice deoarece
acţiunii unei forţe ocluzale F solicitarea la
tensiunea maximă la tracţiune nu depinde de
tracţiune pe suprafaţa inferioară a placajului
încovoierea maximă, ci de gradul de îndoire k,
ceramic trebuie să fie sub valoarea critică care
care se poate calcula cu formula:
determină apariţia fisurilor în acest tip de placaj
(fig. 12.13). k
3FI
~Ebh*

Fig. 12.14. a. încovoierea maximă a intermediarilor cu o lungime de 12 mm, sub acţiunea forţei ocluzale F; b.
încovoierea maximă a unui corp de punte a cărui schelet metalic are o înălţime de 2 mm, sub acţiunea
aceleaşi forte ocluzale F; F - forţa ocluzală; y - încovoierea maximă; k - îndoire.

448
 Fig. 12.16. încovoierea intermediarilor cu o
lungime de 12 mm şi o înălţime de 3,17 mm a
scheletului metalic, sub acţiunea forţei ocluzale F.
F - forţa ocluzală, y - încovoierea maximă, k-
îndoire

Fig. 12.15. Prin reducerea la jumătate a lungimii, Fig. 12.17. Prin creşterea stratului de ceramică
gradul de îndoire creşte de patru ori. (73) creşte şi distanţa de la zona neutrală, respectiv
tensiunea de tracţiune, la aceeaşi îndoire.

Fig. 12.18. Posibilităţile de placare ceramică ale scheletului metalic, în funcţie de spaţiul avut la dispoziţie:
a. placarea a trei suprafeţe; b. placarea a două suprafeţe; c. placarea unei singure suprafeţe.

Gradul de îndoire, la aceeaşi încovoiere jumătate a lăţimii acestuia (fig. 12.16.)

maximă, dar la o lungime pe jumătate este de Dacă din motive estetice se creşte
patru ori mai mare (fig. 12.15.). în această grosimea stratului de ceramică, creşte distanţa
situaţie, fractura ceramicii este inevitabilă. Se dintre zona neutrală şi marginea inferioară,
impune astfel (dacă lungimea este redusă la respectiv la acelaşi grad de îndoire creşte
jumătate) fie scăderea înălţimii scheletului tensiunea de tracţiune (fig. 12.17).
metalic la 3,17 mm (de la 4 mm), sau reducerea Din observaţiile experimentale
la

449
anterioare se pot trage următoarele
concluzii practice: F
- scheletul metalic poate fi placat pe toate
feţele doar dacă există un spaţiu suficient
între creasta alveolară şi antagonişti (fig.
12.18.a);
- dacă spaţiul este mai mic, înălţimea poate fi
compensată prin lăţime dar, deoarece astfel
o igienizare optimă devine imposibilă se
Fig. 12.19. Gradul de încovoiere a unui corp de
recomandă placarea scheletului metalic
punte rigid sub acţiunea unei forţe ocluzale F, nu
doar pe două suprafeţe. La mandibulă, de
este modificat esenţial de rezilienţa parodontală a
regulă, va rămâne neplacată baza corpului dinţilor stâlpi.
de punte iar la maxilar se va alege între
suprafaţa bazală şi cea ocluzală (fig. De multe ori se afirmă că nu poate fi
12.18.b); comparat un test in vitro la care punctele de
- dacă spaţiul este şi mai redus, se va placa cu sprijin sunt rigide cu stâlpii naturali care prezintă
ceramică o singură suprafaţă, respectiv cea o anumită rezilienţă parodontală. Pentru
vestibulară la maxilar şi cea ocluzală la rezistenţele la încovoiere care se impun,
mandibulă (fig. 12.18. c) încovoierea maximă abia depăşeşte o valoare
- dacă spaţiul nu permite decât realizarea de 0,05 mm, ceea ce determină o deplasare
dimensiunilor optime pentru scheletul similară a apexului rădăcinii, dimensiune care se
metalic, acesta nu va fi placat de loc; înscrie în lăţimea spaţiului periodontal (fig.
- în nici un caz nu se recomandă scăderea 12.19.)
dimensiunilor scheletului metalic, pentru a Dacă dezideratele de mai sus se respectă
putea obţine o grosime optimă a stratului de atunci fracturi la nivelul scheletului metalic al
ceramică, deoarece intermediarii se unei restaurări metalo-ceramice nu ar trebui să
fracturează; se producă. Totuşi, în practica curentă ele apar
- la lungimi reduse, trebuie evitată uneori, datorită unor erori de conformare,
conformarea prea gracilă a corpului de îndeosebi atunci când legătura intermediarilor cu
punte; scheletul elementelor de agregare este
- stratul de ceramică este de dorit să aibă o subdimensionată de către tehnician, situaţii care
grosime uniformă pe toate suprafeţele; trebuiesc evitate cu orice preţ.
- dacă se impun dimensiuni diferite ale Intermediarii micşti pot îmbrăca designuri
stratului de ceramică, grosimile mai mari diferite. De-a lungul anilor au fost descrise mai
trebuiesc realizate doar în zonele de multe tipuri care au apărut fie datorită imaginaţiei
presiune. autorilor, fie progreselor

450
făcute pe tărâmul unor materiale de placaj evidentă la restaurările metalo-ceramice. Uneori
(casete cu faţete, cupe, bare cu bonturi etc.) sau se fac concesii la grosimea scheletului metalic
datorită acumulărilor de placă, dezavantajul pentru a satisface cerinţele estetice.
etern care se impută restaurărilor fixe de tipul Proteza fixă trebuie să asigure ambrazuri
protezelor parţiale fixe. interproximale largi, atât pe faţa orală cât şi pe
cea vestibulară. Ele vor asigura lăcaşul necesar
RAPOARTELE INTERMEDIARILOR pentru papila interdentară. în acelaşi timp
CU CREASTA EDENTATĂ ambrazurile asigură condiţii de igienizare
Nu există reguli precise după care să se adecvate, fără de care ţesuturile se vor inflama
contureze intermediarii. în materie de design inevitabil. Chiar în condiţiile unor ambrazuri de
este dificil să fii dogmatic. Există totuşi două formă adecvată şi igienă foarte bună se pot
reguli de bază: produce hiperplazii ale papilelor interdentare.
a. Contactul cu ţesuturile moi trebuie să fie în zona frontală imperativele estetice sunt
minim; pe prim plan. Ca urmare accesul pentru
b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare poate fi sacrificat. Trebuie să fie
igienizare. reprodusă forma dinţilor naturali. Există totuşi
Spre deosebire de restaurările protetice speranţa că în această zonă accesul pentru
unidentare, cum ar fi o coroană de înveliş, igienizare este mai bun şi placa bacteriană poate
protezele parţiale fixe au o influenţă cu mult mai fi îndepărtată.
mare asupra ţesuturilor înconjurătoare. Nu este în zonele laterale este posibil să se
vorba doar de solicitările care se exercită asupra devieze de la forma naturală a dinţilor şi
parodonţiului de susţinere a dinţilor stâlpi. intermediarii să fie astfel conformaţi încât să
Trebuiesc avute în vedere toate structurile care permită o bună igienizare.
mărginesc zona edentată: limbă, obraji şi Pentru a putea înţelege design-ul
creastă reziduală. Intermediarii trebuiesc să intermediarilor dintr-o proteză fixă trebuie avute
restabilească funcţia dintelui pierdut, pe care-l în vedere următoarele variabile:
înlocuiesc, să fie confortabili, să aibă aspect 1. Lungimea, lăţimea şi înălţimea spaţiului
estetic şi din punct de vedere biologic să fie edentat;
toleraţi de ţesuturile din jur. 2. Forma crestei edentate;
Este esenţial ca proteza parţială fixă să 3. Starea ţesuturilor moi ce acoperă creasta
aibă o anumită rigiditate, deoarece asupra ei se edentată;
exercită multiple solicitări. Această cerinţă este 4. Pretenţiile estetice ale pacientului
condiţionată de scheletul metalic, care trebuie să (doleanţele).
aibă un volum corespunzător. Condiţia este în cadrul acestor variabile se înscriu
foarte cerinţele formulate mai sus: asigurarea

451
confortului, a sprijinului, esteticii şi accesului pacienţii preferă şi apreciază intermediarii care
pentru igienizare. se aseamănă cu dinţii naturali.
în ceea ce priveşte posibilităţile de Contururile din jumătatea cervicală a
menţinere corespunzătoare a igienei, alegerea feţelor vestibutare nu vor fi identice cu cele ale
designului corpului de punte este mult mai dinţilor înlocuiţi şi nici cu cele ale dinţilor restanţi
importantă decât materialul din care el va fi învecinaţi (fig. 12.20.a). Dacă nu este respectată
realizat. Pentru ca proteza parţială fixă să această regulă, feţele vestibulare ale dinţilor
asigure condiţiile de igienă şi neutralitate faţă de corpului de punte vor fi prea înalte şi vor scoate
ţesuturile moi este necesară crearea unei în evidenţă artificialul (fig. 12.20.b). în această
anumite morfologii a intermediarilor, deosebită situaţie se poate recurge la reducerea muchiei
de cea a dinţilor naturali. vestibulo-mucozale a intermediarilor cu
Irving Glicman, încă din 1974 (40) a rezolvarea esteticii, dar cu compromiterea
enunţat condiţiile pe care trebuie să le igienizării (fig. 12.21. a). Soluţia optimă este
îndeplinească intermediarii în general, condiţii modificarea morfologiei de bază a conturului
valabile şi astăzi: vestibular al intermediarilor, şi anume a curburii
- să fie estetici; din jumătatea cervicală a feţei vestibulare (fig.
- să păstreze raporturi ocluzale favorabile cu 12.21. b).
antagoniştii; Forma şi modalităţile de contact a
- să înlocuiască funcţiile dinţilor pe care-i intermediarilor protezelor fixe cu crestele
înlocuiesc; alveolare sunt foarte importante. Presiunile
- să fie concepuţi şi elaboraţi pentru a nu reţine excesive asupra mucoasei crestei alveolare cu
resturi alimentare şi placă dentară; apariţia unor leziuni consecutive, şi dureri
- să permită un acces maxim pentru nevralgiforme constituie tot atâtea eşecuri ale
asigurarea unei igiene terapiei de restaurare cu proteze fixe. Există un
corespunzătoare; acord quasigeneral asupra formei corpurilor de
- să respecte ambrazurile crevicale; punte în vecinătatea crestelor cât şi a faptului că
- să dea impresia că dintele „iese din gingie”; între acestea şi creste este de dorit existenţa
- să respecte aliniamentul coletelor şirului unei pelicule (film) de salivă.
dentar. în general, intermediarii ar trebui să fie
Cu alte cuvinte respectarea acestor convecşi în toate sensurile, similar suprafeţelor
condiţii conduc la realizarea unei „proteze axiale ale dinţilor naturali. Suprafeţele convexe
estetice şi confortabile”. oferă o posibilitate de igienizare foarte bună, la
Seibert şi Salanna (96) ca şi Garber şi nivelul lor nu se depune placă bacteriană, şi
Rosenberg (38), după perioade remarcabile de datorită faptului că pot fi lustruiţi foarte bine, fiind
experienţe clinice afirmă că

452
accesibile din toate sensurile (fig. 12.22. a). accesibile în anumite zone şi, deci, dificil Contrar
acestora, suprafeţele concave pot de igienizat (fig. 12.22. b). prezenta defecte de lustruire, fiind
greu

Fig. 12.20. Designul intermediarilor: a - aspect vestibular şi proximal al conturului unui premolar secund maxilar;
b - resorbţia postextracţională a crestelor şi încercările de a realiza un corp de punte identic cu dinţii naturali vor
duce la obţinerea unor intermediari prea înalţi. Aria haşurată reprezintă contururile dinţilor şi ale
ţesuturilor parodontale preextracţionale. (93)

Fig. 12.21. Designul corpurilor de punte: a - scurtarea muchiei vestibulo-mucozale, rezolvă aspectul artificial
de prea înalt al intermediarului însă duce la apariţia unui surblomb retentiv; b - modificarea conturului
vestibular în porţiunea „apicală" a corpului de punte rezolvă atât problema înălţimii cât şi pe cea a igienei.
(93)

Fig. 12.22. Designul corpurilor de punte: a. Corpul de punte cu suprafeţe convexe permite o igienizare
corespunzătoare; b. Zonele concave ale corpului de punte sunt dificil de igienizat.

în tehnologia protezelor fixe persistă încă protetică. Rezultatul este că la scurt timp de la
ideea greşită a gravării modelului de lucru (în inserare pot apare reacţii inflamatorii deoarece
zona crestei edentate) pentru a obţine o placa dentară nu mai poate fi îndepărtată.
adaptare mai bună muco- Desigur, concepţiile de

453
elaborare ale unui corp de punte diferă în funcţie Cât priveşte contactul intermediarilor cu
de topografia zonei de restaurat. în zona frontală creasta, o suprafaţă prea întinsă de contact
predomină exigenţele estetice iar în zonele de reprezintă unul dintre cauzele eşecurilor
sprijin cele biomecanice şi profilactice. restaurărilor fixe . Totuşi sunt situaţii clinice când
Concepţiile de elaborare ale designului rapoartele în suprafaţă dintre intermediari şi
intermediarilor au două origini. Prima este a crestele edentate trebuie să fie întinse. în aceste
intermediarului care imită morfologia coroanei situaţii se apelează la proteze parţiale fixe
naturale (acoperă creasta pe o arie largă, având mobilizabile (restaurări care pot fi mobilizate de
o formă concavă, o igienă corespunzătoare fiind pe câmpul protetic pentru a fi igienizate).
aproape imposibil de întreţinut) şi a doua cea a Este important atât tipul cât şi suprafaţa
intermediarului modificat, cu suprafeţe convexe, contactului corpului de punte cu creasta
cu raporturi segmentare faţă de creastă care edentată. O suprafaţă prea întinsă a contactului
oferă un acces mai mult sau mai puţin uşor dintre intermediari şi creasta edentată reprezintă
pentru o igienă corectă (fig. 12.21a, fig. 12.22b). unul din motivele eşecului unei restaurări
După cum se va vedea în cele ce urmează protetice fixe.
de-a lungul anilor (şi chiar în prezent) au avut loc
dispute acerbe asupra conceptului de elaborare
a intermediarilor. Punţile cu intermediari care
imită coroanele naturale şi corpurile de punte
intramucoase au fost abandonate în favoarea
restaurărilor fixe supramucozale şi
juxtamucoase în semişa sau ovoide (107, 108).
Restaurările protetice fixe intramucoase
revin însă în actualitate (28), la ora actuală ele
având mai mulţi adepţi dar şi opozanţi (72, 89
etc.) care susţin că destul de repede (câteva luni)
se instalează o inflamaţie cronică a peretelui
Fig. 12.23. Designul intermediarilor: a - contactele
alveolar şi ulterior o alveoliză importantă. corpului de punte cu cresta se pot realiza în
în general există un consens general suprafaţă, vestibular de coroana crestei, mai larg
asupra corpurilor de punte: „starea de sănătate M-D spre vestibular şi îngustându-se spre lingual;
b - contactul nu trebuie să aibă loc doar de-a
gingivală primează asupra fizionomiei”.
lungul muchiei vestibulo-mucozale, deoarece apare
astfel o zonă de retenţie sub corpul de punte. (93)

Există un consens privind reducerea la

minim a acestei suprafeţe de contact, care
trebuie să fie cât mai convexă (fig. 12.23a).
Totuşi, când există contact între mucoasa crestei
edentate şi muchia

454
gingivo—vestibulară a corpului de punte, este Observaţii clinice au arătat că poate fi
indicat să nu se lase un spaţiu între faţa prevenită inflamaţia ţesuturilor moi de sub
mucozală a corpului de punte şi versantul intermediari prin folosirea, o dată pe zi, a mătăsii
vestibular al crestei edentate pe care îl acoperă dentare de către pacient în scopul curăţirii
(fig. 12.23b). suprafeţei sale mucozale. Cu toate acestea
Dacă muchia vestibulo-gingivală a adeseori poate apare o „amprentă” a corpului de
corpului de punte depăşeşte joncţiunea muco- punte în ţesut gingival chiar şi în lipsa inflamaţiei
gingivală spre fundul de sac vestibular, la locul (fapt observat după ablaţia punţilor). Riscul de
de contact cu mucoasa mobilă va apare o eşec creşte dacă medicul acceptă să facă prea
ulceraţie (fig. 12.24a). Corpul de punte trebuie să multe concesii pacienţilor care solicită contact în
vină în contact doar cu mucoasa fixă, şa.
keratinizată (fig. 12.24b). Intermediarii, chiar Ambrazurile meziale, distale şi linguale ale
dacă vin în contact cu mucoasa, nu trebuie să corpului de punte trebuie să fie cât mai larg
exercite presiune asupra crestei edentate. deschise pentru a permite pacientului un acces
Reynolds consideră că acest contact trebuie să facil pentru igienizare, iar contactul cu creasta să
se realizeze prin intermediul unei pelicule fie de aşa manieră încât să permită introducerea

salivare şi nu cu mucoasa propriu-zisă (90). mătăsii dentare şi utilizarea ei de la un stâlp la

Autori ca Schield (92), Roid (91), Walderhaug celălalt. După ce puntea este cimentată,

(119) sugerează o distanţă chiar mai mare între pacientul trebuie învăţat să igienizeze piesa

intermediari şi creasta edentată. Oricum, în protetică, cu periuţe interproximale, mătase

situaţia când aceştia nu au iniţial contact cu dentară şi chiar cu instrumente care se folosesc

creasta edentată, în timp poate să apară o la curăţirea pipei (93). Metodele de igienizare
depind de accesibilitate şi îndemânarea
hipertrofie a ţesutului gingival din vecinătate, cu
pacientului.
constituirea unui contact ulterior nedorit.
Pacientului trebuie să i se dea timp pentru
a învăţa tehnica de igienizare. Trebuie evaluat
progresul pacientului în acest sens cu ocazia
fiecărei prezentări la cabinet, el trebuind a fi
ajutat să-şi îmbunătăţească tehnica. Chiar şi
cele mai lustruite zone ale restaurării trebuie bine
curăţate pentru a preveni acumularea de placă
bacteriană. Dacă proteza parţială fixă nu este
curăţită cel puţin odată seara, ţesuturile din jur se
a b
vor inflama.
Fig. 12.24. - în cazul în care corpul de punte va
avea contact cu mucoasa mobilă sau cu o bridă
este posibilă apariţia unei ulceraţii (a); contactul
corpului de punte trebuie să se realizeze în zona de
mucoasă fixă cheratinizată (b). (după 93)

455
 Restaurările fixe din zonele de maximă luată ca literă de lege, ea aplicându-se de la caz
vizibilitate trebuie să aibă în primul rând un efect la caz. îngustarea intermediarilor nu e de dorit
estetic foarte bun fără a compromite însă dacă prin aceasta apar aberaţii în contactele
igienizarea. în zonele de sprijin nu este necesar cuspizi-fose care realizează stopurile ocluzale.
să se utilizeze materiale şi să se realizeze în funcţie de raporturile lor cu crestele
contururi ale punţii care să confere un aspect edentate există mai multe forme (tipuri) de
asemănător dinţilor naturali, atenţia fiind intermediari: în formă de şa, şa modificată
concentrată asupra funcţionalităţii şi (semişa), cu raporturi tangenţiale,
posibilităţilor de igienizare ale restaurării. punctiforme, ovalare, cubice,
Intermediarii trebuie să fie în linie cât mai intramucoase, intraalaveolare (Fig. 8.25).
dreaptă între elementele de agregare pentru a în literatura americană de specialitate sunt
evita apariţia mişcărilor de torsiune transmise descrise trei grupe fundamentale de design a
ulterior stâlpilor. intermediarilor:
Intermediarii vor fi uşor mai înguşti în sens 1. Sferoidal sau intermediarul igienic (sanitary
V—O decât dinţii naturali din două motive: în pontic)
primul rând pentru a-i putea încadra mai uşor 2. Formă ovoidală
într-o linie dreaptă între cei doi dinţi stâlpi, al 3. Forma în şa, tangent - liniar şi tangent liniar
doilea motiv fiind facilitarea accesului la modificat (semişa)
igienizarea feţei orale prin reducerea lăţimii Alegerea de către clinician a formei celei
restaurării dinspre lingual, respectiv palatinat. mai corespunzătoare se face de obicei în funcţie
Această îngustare a protezei parţiale fixe nu de criteriile estetice şi igienice.
trebuie

Fig. 12.25. Diferite designuri ale intermediarilor: 1. suspendat (supramucos-igienic); 2. tangential (aproape
punctiform) care are contacte pe faţa vestibulară a crestei şi retenţionează alimente; 3. în şa - cu contact
mare în suprafaţă, total neigienic; 4. intramucos (cu prelungiri radiculare).

456
 Formele sferoidală şi igienică sunt de formare de concavităţi la suprafaţa de
rezervate de obicei pentru mandibulă, aspectele contact. „Modified ridge lap” este turtit sau uşor
igienice fiind pe prim plan în zonele laterale. convex în toate zonele de contact tisular.
Forma sferoidală poate fi folosită şi în regiunea
mandibulară frontală. Forma ideală a intermediarului
Formele ovoidale, tangente linear şi Articolul clasic al lui Stein (107) cu privire
tangent modificat sunt toate estetice ca aspect şi la raporturile dintre intermediar şi creasta
sunt rezervate arcadei maxilare, după cum forma reziduală a fost printre primele care au pledat
suspendată este cea mai potrivită pentru zona pentru modified ridge lap pontic. Concluziile
laterală mandibulară. autorului s-au bazat pe experimente clinice.
Proteze fixe cu intermediar ridge lap au fost
Intermediari sferoidali sau igienici cimentate temporar la nouă pacienţi. După 10
Termenul sferoidal sau igienic, ca formă a zile la 90% din pacienţi mucoasa subjacentă
intermediarului, a fost interpretat variat de către intermediarului a prezentat leziuni ulcerative,
clinicieni. Explicaţia rezidă în multiplele denumiri care au fost exacerbate de folosirea mătăsii
care se refereau la aceeaşi formă de bază şi care dentare. Designul intermediarului trebuie să fie
se deosebeau prin mici particularităţi ale propice măsurilor de igienizare, care să elimine
designului. Câteva din aceste denumiri: eficient placa bacteriană şi produsele sale. în
sferoidală, sferoidală modificată, în formă de ou, acest sens, forma suspendată (intermediarul
în formă de inimă. Conturul lor fiind similar se igienic) este cea mai potrivită formă pentru zona
deosebesc prin raporturile pe care le stabilesc cu laterală.
coama crestei reziduale.
Intermediarul igienic sau suspendat nu are
contact cu ţesutul gingival. Deşi este forma care INTERMEDIARI ÎN ŞA (CLASIC
asigură accesul ideal pentru igienizare, din SADDLE, RIDGE LAP PONTIC)
motive estetice, fonetice şi subiective ale Intermediarii în şa au un design foarte
pacientului, nu se indică în regiuni care sunt asemănător cu cel al dinţilor naturali (fig. 12.26).
critice din punct de vedere estetic. Intermediarul Ei realizează un contact larg cu creasta
în şa (ridge lap) şi semişa (modified ridge lap) edentată, obliterând ambrazurile vestibulare,
sunt comparabile deoarece niciodată nu au linguale şi proximale. Numele provine de la faptul
contact cu suprafaţa ovală a crestei edentate. Se că încalecă atât versantul vestibular cât şi pe cel
deosebesc prin faptul că „ridge lap” realizează un lingual al crestei. Un contact „în şa” apare
contact tisular pe suprafaţă mai mare şi o mai oricând este acoperit versantul vestibular al
mare tendinţă crestei

457
edentate, zona de contact extinzându-se către procedee chirurgicale (extirparea unei cantităţi
lingual, fiind depăşit doar vârful crestei edentate mici de ţesut gingival) pentru obţinerea acestui
(fig. 12.26.b). Intermediarii cu acest tip de contur.
contact sunt imposibil de igienizat la nivelul
suprafeţei mucozale, indiferent de mijloacele de
igienizare, tehnica şi îndemânarea pacientului.
Acest tip de intermediari produc reacţii
inflamatorii tisulare şi nu ar mai trebui utilizaţi.
Totuşi uneori se mai întrebuinţează cu precădere
în zona frontală, în situaţii clinice particulare.
Sunt intermediarii cei mai confortabili pentru
pacient, dar acest confort este adeseori de
scurtă durată.

INTERMEDIARII ÎN SEMIŞA (ŞA

MODIFICATĂ - MODIFIED RIDGE
LAP)
Modificările intermediarilor în şa vizează
zona orală. Priviţi dinspre vestibular aceşti
intermediari conferă iluzia unor dinţi naturali, în
realitate însă prezintă contururi orale mai reduse
pentru facilitarea igienei. în general prezintă
dimensiuni mai reduse decât intermediarii în şa,
deoarece acoperă versantul vestibular al crestei,
de obicei până la coama (vârful) acesteia. Faţă
de intermediarii în şa, el retenţionează mai
puţine resturi alimentare. Prin formă şi
dimensiune cei ce i-au conceput au realizat un
compromis între restaurarea fizionomiei, fonaţiei Fig. 12.26. Designul intermediarilor: steroidal (a);
şi posibilităţile de întreţinere a unei igiene mai suspendat (b); ovalar (c); în şa (d); semişa (e);
bune. Este de dorit ca suprafaţa orală a acestui semişa modificat tangential (f).

corp de punte să fie conformată într-un anumit

unghi (fig. 12.27 b). Se poate apela chiar la Corpurile de punte în semişa se utilizează
frecvent în zonele de vizibilitate maximă atât la
maxilar cât şi la mandibulă (fig. 12.27). Zonele
de contact cu creasta vor fi confecţionate fie din
ceramică fie din metal. Modelarea trebuie astfel
făcută încât

458
suprafeţele lor orale să aibă un anumit unghi de tehnicienilor de extindere a acestora (chiar şi cu
deschidere, altfel retenţia alimentelor poate avea scheletul metalic) dincolo de coama crestei.
loc (fig. 12.28 b). Acest lucru trebuie evitat deoarece creează
Mai ales la restaurările cu intermediari subintrânduri în unghiuri ascuţite cu posibilitate
metalo-polimerici sau cu compozite în semişa de retenţie alimentară (fig. 12.29).
metalo-polimerice sau metalo-compozite există
o tendinţă a

a b

Fig. 12.27. Intermediari metalo-ceramice în semişa: a - l a maxilar; b - l a mandibulă; c - în formă de şa şi d

- formă de semişa.

Fig. 12.28. Corpuri de punte în semişa (schemă): a - corp de punte în semişa metalo-ceramic; a'- metalo-
polimeric; b - intermediar în semişa incorect modelat şi b’- corect modelat

INTERMEDIARI CU RAPORT
TANGENT LINEAR
Intermediarii cu raport tangent linear
au feţele mucozale reduse. Contactul cu
mucoasa se face pe versantul vestibular al
crestei sub formă lineară, la nivelul
coletului intermediarului (fig. 12.30). Faţa
vestibulară se modelează pentru a realiza
o imagine cât mai individualizată a
Fig. 12.29. Tendinţa de extensie a scheletului intermediarului, în timp ce faţa orală va fi
metalic spre oral trebuie evitată la intermediarii în
înclinată într-un unghi de aproximativ 40-
semişa.
50° fiind orientată vestibulo-oral, de sus în

459
jos. Indicaţia variază, depinzând de distanţa mişcările limbii cât şi cu mijloace artificiale;
dintre creastă şi planul de ocluzie. Distanţa mai - suprafaţa linguală trebuie să fie netedă, fără
mare face ca modelarea feţei orale să aibă o şanţuri şi fără individualizarea
înclinare care să faciliteze alunecarea intermediarilor;
alimentelor. Acest tip de corp de punte se - în cazul când corpul de punte este metalo-
practică adeseori în zona de sprijin la maxilar în polimeric sau metalo-compozit atunci se va
edentaţiile delimitate de dinţi care au coroane de adapta la casetele cu faţete care au
înălţime normală, crestele edentate fiind de suprafaţa ocluzală metalică şi corelete
lăţime medie sau mai înguste. Dacă spaţiul cervicale metalice acre evită contactul
protetic este mic şi creasta lată, acest gen de materialelor de placare cu mucoasa crestei;
corpuri de punte nu sunt realizabile. - ambrazurile dinspre elementele de agregare
vor fi cât mai deschise.

INTERMEDIARII CU CONTACTE
PUNCTIFORME
La aceste corpuri de punte fiecare
intermediar realizează câte un contact
punctiform cu cresta edentată, mai exact cu
mijlocul (coama) crestei edentate (fig. 12.31).
Datorită aspectului pe care-l iau intermediarii mai
sunt cunoscute şi sub numele de „corpuri de
punte conice”. Feţele vestibulare şi orale
Fig. 12.30. Corp de punte cu raport tangent linear: a
- în zona frontală; b - în zona de sprijin. converg spre zona cervicală, pe secţiune aceşti
intermediari având o formă conică. între
Corpurile de punte cu tangentă lineară la convexităţile vestibulare şi orale se creează zone
mandibulă nu seamănă cu designul celor de la de retenţie alimentară, destul de greu accesibile
maxilar. Redăm mai jos câteva dintre autocurăţirii. Ele sunt uneori preferate în zonele
particularităţile acestora: de sprijin mandibulare, dar aplicate pe creste late
- îngustarea lor V-O se face doar când spaţiul apar ambrazuri prea mari care retenţionează
protetic este mic; alimente. De aceea indicaţiile lor sunt limitate la
- reducerea suprafeţelor ocluzale se face în zone cu vizibilitate redusă şi la creste înguste.
detrimentul cuspizilor linguali de ghidaj;
- în sens C-O, suprafaţa linguală se
modelează uşor convex, ceea ce le asigură
o autocurăţire atât prin

460
 adiacenţi şi antagonişti. Dacă nu se impun
condiţii fizionomice, pot fi în exclusivitate
metalici. Grosimea în sens ocluzo-mucozal a
corpului de punte trebuie să fie de minim 3 mm
rămânând astfel spaţiu suficient până la creastă,
pentru a facilita igienizarea. Suprafeţele
Intermediarilor suspendaţi sunt convexe în
ambele sensuri: vestibulo-lingual şi mezio-distal.

Fig. 12.31. Corpuri de punte cu contact punctiform:

a - creastă lată, spaţiu protetic mic, contactul
punctiform este greu de obţinut şi condiţiile de
igienă sunt greu de realizat; b-o creastă îngustă
asociată cu un spaţiu protetic înalt asigură
intermediarilor cu contacte punctiforme condiţii de
igienă mai bune.

INTERMEDIARI LA DISTANŢĂ DE
CREASTĂ (SUSPENDAŢI)
în dorinţa de a concepe un corpuri de
Fig. 12.32. Corpuri de punte la distanţă de creastă
punte cât mai igienice, Charles Wesley Stainton
a - corect suspendat; b - distanţa de creastă sub 2
a imaginat în 1899 un corp de punte la distanţă mm şi designul incorect retenţionează alimente.
de creastă, cunoscut sub numele de punte
igienică (sanitary pontic) sau suspendată (fig.
12.32) pe care a denumit-o „open posterior
bridge”.
De la început ţinem să subliniem că dacă
spaţiul dintre baza intermediarilor şi coama
crestei nu are cel puţin 3 mm, efectul este invers,
Fig. 12.33. Paralelă între punţile dentare
puntea devenind neigienică, cu urmări suspendate şi podurile rutiere (schemă).
consecutive dintre cele mai neplăcute.
Intermediarii suspendaţi sunt utilizaţi în Protezele parţiale fixe suspendate
zonele cu importanţă fizionomică minoră, în seamănă ca principiu de realizare cu podurile
special pentru înlocuirea primilor molari inferiori. rutiere. Deoarece puntea este curbată spre zona
Rolul lor este de a restaura stopurile ocluzale şi de acţiune a forţelor se împiedică sau cel puţin
de a stabiliza dinţii se diminuă încovoierea corpului de punte. De
asemenea, elementele de agregare vor fi

461
solicitate axial, nefiind supuse la forţe de
încovoiere.
Indicaţia majoră a acestor restaurări fixe
este în zona de sprijin mandibulară. Pentru a
putea realiza un astfel de corp de punte trebuie
să dispunem de un spaţiu protetic de minimum 6
mm (fig. 12.34. a) din care 3 mm grosimea
a b
corpului de punte metalic şi 3 mm înălţimea Fig. 12.35. Suprafeţele convexe, rotunjite permit o
curăţire mult mai eficientă cu firul de mătase (a) decât
spaţiului dintre mucoasa crestei şi baza corpului
cele plate cu muchii ascuţite (b). (după 93)
de punte, în situaţia când între vârful crestei şi
intermediarii suspendaţi rămâne doar 0,5- 1 mm,
A fost sugerat şi un design al
indicaţia lor îşi pierde valabilitatea, acumulările
intermediarilor cu faţa mucozală sub formă de
de placă şi resturile alimentare nemaiputând fi
arcadă în sens mezio-distal (fig. 12.36
îndepărtate (fig. 12.34 b). Este de dorit ca şi în
a) . Suprafaţa mucozală fiind convexă
sens M-D să existe un spaţiu suficient de cel
vestibulo-oral, aspectul în ansamblu fiind de
puţin 10 mm (fig. 12.34 a).
paraboloid hiperbolic. Acest design permite un
acces optim pentru igienizare şi totodată oferă o
rezistenţă mărită la joncţiunea cu elementele de
agregare. Totodată este diminuată încovoierea
corpului de punte sub acţiunea forţelor
masticatorii, chiar dacă grosimea metalului este
minimă (3 mm), permiţând astfel economisirea
de aliaj nobil. O versiune estetică a acestui tip de
design poate să se obţină prin placarea cu
ceramică a acelor suprafeţe care sunt vizibile:
Fig. 12.34. Intermediari suspendaţi (schemă): a -
suprafaţa ocluzală şi întreaga faţă vestibulară.
corect şi b - incorect.
Acest design a fost denumit de Hood „corp de

Realizarea convexă, fără unghiuri ascuţite punte igienic modificat”. Recomandăm să se

a feţei mucozale a corpului de punte, permite o placheze în întregime miezul metalic al corpurilor

utilizare mai eficientă a firelor dentare (fig. 12.35 suspendate, atunci când aceasta se impune şi

a). Este mult mai dificil şi ineficient să se există un spaţiu protetic suficient.

manipuleze mătasea dentară pe o suprafaţă Astăzi, cu toate că multe observaţii clinice

mucozală plată, cu atât mai mult cu cât muchiile atestă rezultate excelente, în timp (20-25 ani),

vestibulo- şi linguo- mucozale sunt ascuţite. intermediarii suspendaţi au

462
pierdut teren, pe de o parte din cauza efectului adaptează bine la crestele late, creând impresia
fizionomie (aproape nul), pe de altă parte că emerge din mucoasa crestei. Restaurările cu
datorită refuzului pacienţilor pentru acest tip de astfel de intermediari imită aproape perfect
intermediari. aspectul dinţilor naturali (fig. 12.31). în 1970
Leibowitch a propus realizarea unei rădăcini
reduse din ceramică la nivelul intermediarului
care intră în alveola corespunzătoare dintelui
extras.

Fig. 12.36. Corpul de punte suspendat: a - clasic

“în burtă de peşte”şi b - cel modificat de Hood "în
arcadă".

INTERMEDIARI OVOIDALI
(SITUAŢI INTRAMUCOS)
Fig. 12.37. Corpul de punte ovoidal prezintă o
Intermediarii ovoidali au un design rotunjit
suprafaţă mucozală rotunjită care pătrunde într-o
al feţei mucozale, fiind utilizat frecvent în zonele
concavitate a crestei
unde estetica este principalul obiectiv. Porţiunea
din corpul de punte care face contact cu Seibert şi Salama (96) ca şi Garber şi
ţesuturile moi este rotunjită, fiind inclavată într-o Rozenberg (37) sunt adepţii intermediarilor
concavitate a crestei (fig. 12.37 şi 12.38. ovoidali pe care-i elaborează după cum
c) . urmează:
Se poate igieniza uşor cu mătasea - pregătirea bonturilor şi punte provizorie;
dentară. Concavitatea de la nivelul crestei se - grefă de ţesut conjunctiv;
poate obţine imediat postextracţional prin - modificarea intermediarului(lor)
realizarea unei proteze parţiale fixe provizorii a provizorii care primesc o formă ovoidă şi
cărui corp de punte pătrunde în porţiunea pătrund într-o alveolă creată cu o freză în
incipientă a alveolei postextracţionale, dirijând ţesutul conjunctiv; după un timp necesar
astfel vindecarea. De asemenea, se poate procesului de cicatrizare se aplică;
realiza chirurgical, după vindecarea plăgii - puntea definitivă.
postextracţionale. Acest corp de punte se

463
 V

Fig. 12.38. Schemă care ilustrează evoluţia formelor ideale ale intermediarilor; a - intermediar supramucozal
tangent, b - tendinţa de evoluţie spre forma ovoidală; c - intermediar intramucos. (după 27)

CRESTELE BREŞELOR în timp, pentru o serie de practicieni a

EDENTATE devenit obişnuinţă să modifice chirurgical
Creasta oricărei breşe edentate face parte creasta. Desigur, aceste intervenţii prelungesc
integrantă din câmpul protetic al protezelor durata restaurării protetice prin proteze fixe şi
parţiale fixe. De aceea ea trebuie examinată cu trebuiesc făcute cu consimţământul pacientului.
multă atenţie. Mulţi ani concepţiile elaborării Sunt situaţii când pacienţii se opun procedeelor
corpurilor de punte conform particularităţilor chirurgicale şi atunci designul intermediarilor
crestelor a dominat protetica fixă. Există la ora trebuie adaptat la creastă.
actuală o serie de procedee (de obicei în situaţia crestelor cu lipsă mare de
chirurgicale) prin care creasta alveolară se poate substanţă, adeseori suntem obligaţi să renunţăm
conforma pentru un anumit gen de intermediari. la ambrazurile cervicale ale corpului de punte.
Siebert (98 şi 100) a împărţit crestele edentate Cunoscute şi sub numele de „triunghiuri negre”
parţial în trei clase, în funcţie de cantitatea de ele sunt inestetice, nefiind acceptate mereu de
ţesut pierdut (fig. 12.39): pacienţi (fig. 12.40). Dezavantajele lor sunt:
- Clasa I - pierdere în lăţime a crestei acumulare de placă, reducerea rezistenţei
edentate, cu păstrarea înălţimii; corpului de punte şi imposibilitatea utilizării
- Clasa II - pierdere în înălţime a crestei mătasei dentare. Există un procedeu de
edentate, cu păstrarea lăţimii; laborator prin care tehnicienii depun la acest
- Clasa III - pierdere atât în înălţime cât şi în nivel ceramică roz pentru a simula prezenţa
lăţime a crestei edentate. papilelor gingivale.
La această clasificarea se poate adăuga Adeseori există riscul ca nuanţa „papilelor
eventual Clasa IV reprezentând o creastă cu un ceramice” să nu corespundă cromatic cu gingia
minim de modificare în orice sens. naturală a pacientului. Papilele ceramice
trebuiesc depuse pe un suport metalic (ceea ce
reclamă

464
modificarea designului scheletului metalic) altfel
existând riscul fracturării lor.

Fig. 12.39. Clasificarea crestelor edentate după Siebert (98)

Dacă la mandibulă „papilele ceramice”
sunt uneori utile; la maxilar însă, ele nu oferă
constant rezultatele scontate, artificialul
apărând adeseori grotesc. O soluţie pentru
crestele cu lipsă de substanţă este şi aceea
recomandată de Andrews (fig. 12.41) care
constă în următoarele: două elemente de
agregare (pe dinţii ce delimitează breşa) se
Fig. 12.40. Ambrazurile cervicale ale unui corp de unesc printr—o bară dreptunghiulară rigidă care
punte în breşa frontală mandibulară, cunoscute şi
urmăreşte conturul crestei edentate (fig. 12.41
sub numele de “triunghiuri negre"
b).

465
 Fig. 12.41. Restaurare protetică compozită (hibridă): a - creasta deficitară; b - restaurarea propusă de
Andrews (după 100)

Pe această bară se realizează un bloc actuale din domeniul managementului tisular

mobil din acrilat roz în care sunt fixaţi sunt remarcabile. Se produc azi membrane
intermediarii şi care se fixează la bară cu nişte biodegradabile realizate computerizat,
călăreţi. Chiar şi acest sistem retenţionează degradarea lor fiind controlabilă. Fiecare tip de
placă şi resturi alimentare, dar poate fi întreţinut ţesut reclamă un anumit grad de porozitate.
şi igienizat. Soluţiile din care se confecţionează Noile membrane realizate din polilactide (50%)
prelungirile polimerice sau ceramice roz (de şi poliglicoli (50%) sunt impregnate cu BMP
mascare a lipsei de substanţă) la corpul de precum şi cu osteoblaste. Ele permit
punte, fără ca acestea să fie mobilizabile duc la regenerarea osoasă fără a fi necesare adaosuri
instalarea unor leziuni ale ţesuturilor moi a căror de alte materiale de adiţie.
evoluţie este greu de controlat şi sfârşeşte de La Insbruck în Mai 2000 cu ocazia
obicei prin ablaţia restaurării. congresului „International Tissue Engeneering
Există la ora actuală o serie de procedee Meeting” a fost lansată o nouă filozofie în
chirurgicale prin care defectele de substanţă managementul tisular: „nu mai este la modă
(dură sau moale) de la nivelul crestelor edentate medicina pieselor de schimb, ci medicina
se pot augmenta. Se pot practica grefe reconstitutivă locală”.
subepiteliale şi/sau mucoase de ţesut epitelial Tehnicile şi procedeele amintite mai sus
sau conjunctiv dar se pot utiliza şi implante de nu sunt aplicabile doar în implantologia orală, ele
adiţie (ţesut osos de la pacient, os bovin se pretează şi în managementul crestelor
granulat, hidroxiapatită, biovitroceramică etc.). deficitare din protetica tradiţională, mai ales în
Desigur că pentru inserarea unei punţi perspectiva inserării ulterioare a unui implant.
tradiţionale este suficientă augmentarea cu ţesut Câteva procedee chirurgicale de
epitelio— conjunctiv. Dacă ne gândim în remodelare a crestelor în edentaţiile parţiale:
perspectiva inserării unor implante se poate
apela şi la adiţia de materiale dure. Progresele

466
 în crestele edentate deficitare din clasa I completează cu alte două incizii verticale (fig.
Siebert se pot obţine rezultate bune cu grefe 12.42 a); se decolează lamboul mucos până la
epitelioconjunctive după tehnica Langer, periost după care se disecă şi se recoltează
Calagna şi Kaldahl (citaţi de 93): o incizie ţesutul conjunctiv de pe faţa internă a lamboului,
orizontală palatinală (la 1 mm spre apical de folosit drept grefă (fig. 12.42 b şi c), după care
marginea gingivală a molarilor, de lungimea lamboul se suturează (fig. 12.42 d).
breşei edentate) se

Fig. 12.42. Tehnica grefelor epitelio-

conjunctive: a - incizia; b - decolarea
lamboului; c - aplicarea grefei şi d - sutura
lamboului
(schemă după 93)

Crestele edentate care fac parte din De obicei grefa gingivală se prelevează de
clasele a II—a şi a III—a Siebert nu pot fi la nivelul tuberozităţii maxilare sau din regiunea
rezolvate prin tehnica enunţată. Aceste grefe palatinală a premolarilor sau a primului molar
beneficiază de grefe gingivale libere. Când se superior. Grefa recoltată se aplică peste
face o astfel de intervenţie anestezicul folosit suprafaţa sângerândă preparată anterior şi se
este bine să nu conţină vasoconstrictor iar suturează (fig. 12.43 c). Vindecarea survine la
anestezia să fie tronculară periferică (în orice câteva săptămâni; în caz de eşecuri intervenţia
caz la distanţă de locul intervenţiei). Astfel poate fi repetată la minimum două luni de la
suprafaţa crestei edentate este planată prin precedenta.
îndepărtarea stratului epitelial cu un bisturiu fin O serie de hipertrofii gingivale care reduc
Nr. 15 (fig. 12.43 a). Apoi în lamina propria se suprafaţa de joncţiune dintre intermediari şi
practică incizii sub formă de striaţii, la 1 mm elementul de agregare (ceea ce conduce implicit
distanţă între ele, perpendiculare pe suprafaţa la ambrazuri cervicale retentive, şi greu de
crestei (fig. 12.43 b). întreţinut) se rezolvă prin excizii şi suturi
ulterioare.

467
 Fig. 12.43. - Tehnica de aplicare a unei grefe de mucoasă fixă (schemă): a - îndepărtarea unui strat epitelial
subţire; b - incizii paralele sub formă de striuri ce pregătesc patul grefei, c - sutura grefei preluate de la
distanţă; d - aspectul clinic final (după 93)

De asemenea trebuie reţinut că profilaxia

câmpurilor protetice începe cu extracţiile dentare Reacţia tisulară la materialele
care trebuiesc făcute cât mai parcimonios şi cu protezei
cât mai puţine sacrificii tisulare. Pentru confecţionarea intermediarilor unei
proteze fixe în mod curent se folosesc patru tipuri
INTERMEDIARII PROTEZELOR de materiale: metal, porţelan, răşini acrilice şi
PARŢIALE FIXE-DESIGN Şl compozite. Proprietăţile acestor materiale legate
TEHNOLOGIE de adeziunea şi retenţia plăcii bacteriene au fost
Intermediarii, sunt unităţile unei proteze studiate în decursul anilor „in vivo” (112). Studiile
fixe care înlocuiesc dinţii naturali absenţi. Ei întreprinse au demonstrat că depozitele moi şi
trebuie să satisfacă condiţii multiple. Trebuie să mineralizate se depun pe toate materialele:
restaureze funcţiile şi în anumite situaţii estetice porţelan glazurat, aur lustruit, RA şi RDC.
să corespundă din punct de vedere igienic şi Reacţia tisulară la aceste materiale nu se
biologic. deosebeşte mult nici din punct de vedere clinic
Pentru îndeplinirea acestor criterii şi nici histologic. Totuşi, RA trebuie evitate, fiind
trebuiesc avuţi în vedere următorii factori: prin structura lor foarte poroase, eliberând mult
1. Materialele dentare din care sunt timp monomer rezidual. Din punct de vedere al
confecţionaţi; igienei, ceramica glazurată şi
2. Designul intermediarilor;
3. Forma crestei edentate.

468
metalul foarte bine lustruit sunt preferate pentru de sănătate a ţesuturilor învecinate. Raporturile
contact tisular. dintre faţa mucozală a intermediarului şi creasta
Ţesutul subiacent tuturor intermediarilor, reziduală trebuie să se realizeze astfel încât să
indiferent de materialul folosit pentru sugereze că nu există contact între ele. Designul
confecţionare, se va hipertrofia în scurt timp diferă în zona laterală de zona frontală.
după inserţia protezei fixe dacă igiena este Intermediarul conceput corect în zona
deficitară. laterală trebuie să prezinte următoarele
Deşi acumularea de placă bacteriană are caracteristici:
drept rezultat inflamaţia ţesuturilor moi a. Toate suprafeţele trebuie să fie convexe,
subiacente intermediarilor, periajul interdentar şi netede şi finisate corespunzător;
curăţirea cu mătase dentară pot fi salutare în b. Contactul cu versantul vestibular al crestei
menţinerea sănătăţii parodontale. Deoarece trebuie să fie minim (punctiform) şi fără presiune
ceramica se consideră a fi superioară în ceea ce (modified ridge lap).
priveşte uşurinţa curăţirii, este considerată a fi c. Tabla ocluzală trebuie să fie în armonie cu
cel mai igienic material pe care-l avem la ocluzia tuturor dinţilor.
dispoziţie. d. Mecanismele bucal şi lingual de alunecare
în zona frontală este materialul de elecţie a particulelor alimentare trebuie să fie similare cu
şi pentru multiplele avantaje de ordin estetic. cele ale dinţilor adiacenţi (pentru a avea energii
cinetice comparabile).
Designul e. Lungimea suprafeţei vestibulare trebuie să fie
Ori de câte ori este posibil, creasta egală cu cea a dinţilor stâlpi adiacenţi sau a
reziduală şi ţesuturile proximale acesteia vor fi intermediarilor.
pregătite în vederea protezării fixe şi nu se va Intermediarul corect conceput în zona
adapta designul intermediarilor, după morfologia frontală trebuie să prezinte următoarele
unei creste aberante sau unor forme de caracteristici:
hiperplazii gingivale (similar unui „Pat al lui a. Toate suprafeţele trebuie să fie convexe,
Procust”). Din punct de vedere al finisării zonei netede şi finisate corespunzător;
de contact cu creasta a intermediarilor nu se b. Contactul cu versantul vestibular al crestei
admit compromisuri, indiferent din ce material trebuie să fie minim (punctiform) şi fără presiune
sunt confecţionaţi intermediarii. (din considerente estetice uneori se impun zone
Designul ideal al intermediarilor include şi întinse de contact pentru a preveni aspectul de
suprafeţele netede şi bine finisate ale acestora. „spaţii negre” în cazul când creasta este mult
înlocuirea unui dinte natural cu un dinte prea resorbită).
artificial nu trebuie să afecteze starea c. Contactul oral va fi în armonie cu dinţii
adiacenţi sau ceilalţi intermediari.

469
 Intermediarii reprezintă aşadar o INTERMEDIARI METALICI
componentă integrată şi dinamică, a întregii (MASIVI)
proteze, designul lor trebuie conceput pe baza Intermediarii metalici cunoscuţi şi sub
unor principii biomecanice inteligent evaluate. numele de masivi se recomandă de obicei doar
Intermediarul incorect conturat prezintă un în zonele de sprijin, mai ales la mandibulă,
potenţial destructiv pentru ţesuturile din jur. având indicaţie majoră situaţiile când spaţiul
Coexistenţa pe termen lung este de o deosebită protetic este mai mic de 5 mm. De obicei
importanţă şi trebuiesc avute în vedere relaţiile „masivul” denumit astfel frecvent de către
cu mucoasa crestei reziduale subjacente practicieni poate fi confecţionat sub formă
intermediarului, ţesuturile moi proximale şi dinţii suspendată sau punctiformă faţă de cresta
stâlpi. alveolară.
S-a demonstrat (108), fără nici un echivoc, Intermediarii metalici pot fi confecţionaţi
că de multe ori, există componente patologice atât concomitent cu elementele de agregare
chiar şi în ţesuturile crestei reziduale care au fost (punţi dintr-o singură bucată) cât şi separat când
considerate, înainte de protezare, „clinic se sudează sau se lipesc la elementele de
acceptabile”. Deoarece creasta este uneori agregare.
predispusă la boală, noi injurii, sub forma unei Intermediarii masivi se pot confecţiona
„capcane septice”, vor favoriza evoluţii atât din aliaje nenobile cât şi din aliaje nobile cu
nefavorabile, care nu sunt previzibile. destinaţie pentru coroane şi punţi. Când
De-a lungul anilor au fost imaginate o intermediarii metalici se confecţionează separat
multitudine de tipuri de corpuri de punte. de elementele de agregare atunci între acestea
Diversitatea lor se datorează şi parcurgerii (poziţionate corect pe model) se inseră un bloc
diferitelor etape, dominate fiecare de anumite de ceară de modelat (de formă paralelipipedică)
materiale. în stare plastică. Modelul antagonist se presează
Corpurile de punte se pot realiza peste ceară în PIM, până ce vine în contact cu
împreună cu elementele de agregare sau elementele de agregare (fig. 12.44).
separat de acestea. Actualele tehnologii parcurg Feţele ocluzale ale antagoniştilor se
o serie de etape de la amprentă - model, imprimă în ceară şi stabilesc în mare planul
machetă, până la realizarea prin diverse ocluzal al intermediarilor. Apoi se trece la
procedee (topire - turnare, coacere, modelarea machetei ţinând cont de dimensiunea
polimerizare) a intermediarilor. în situaţia când V-O, raporturile cu creasta (suspendat sau
corpurile de punte se realizează separat de punctiform), încadrarea în poligonul de sprijin
elementele de agregare ele trebuiesc etc. într-un ultim timp se face modelajul final al
solidarizate la acestea din urmă prin diferite feţei ocluzale fie prin tehnici de substituţie fie prin
procedee. tehnici de

470
adiţie. O atenţie deosebită se acordă confecţionarea suprafeţelor ocluzale din aceste
convexităţilor feţelor vestibulare şi orale. Dacă materiale, în cadrul corpurilor de punte sub
puntea se concepe din două sau mai multe formă de cupă. Foarte repede s- a observat lipsa
bucăţi, pe feţele orale se modelează două de rezistenţă la abrazie a acestor materiale şi
aripioare ce servesc la lipirea ulterioară a incapacitatea de a păstra stopurile ocluzale. De
intermediarilor la elementele de agregare. aceea casetele cu faţete prezintă structuri
metalice în dreptul stopurilor ocluzale, placajul
având doar rol estetic. Călcâiul lui Ahile al
casetelor cu faţete rămâne zona de interfaţă
dintre cele două materiale: scheletul metalic şi
polimerul sau materialul compozit. Acesta pe de
o parte din punct de vedere al retenţiei
materialului de placaj iar pe de altă parte
cromatica care este influenţată de culoarea
metalului. Se cunosc foarte multe sisteme de
retenţie care se realizează încă în etapa de
Fig. 12.44. Confecţionarea intermediarilor metalici
suspendaţi la o punte din doua bucăţi (schemă).
machetare, pe componenta metalică (anse,
sistem perlat, solzii de peşte, butoni etc.). După
Astăzi intermediarii metalici au pierdut câţiva ani de funcţionare în cavitatea bucală
teren datorită deficienţelor estetice. Ei se răşinile acrilice suferă procese de îmbătrânire şi
confecţionează doar când spaţiul protetic este uzură. Apar modificări de culoare şi încep să se
redus (sub 5 mm), ceea ce nu permite aplicarea observe sistemele de retenţie. De aceea răşinile

placajelor sau când se doreşte expres realizarea acrilice au pierdut teren fiind înlocuite cu RDC.

unei punţi suspendate.

CASETA CU FAŢETĂ
Lipsa de estetică a intermediarilor metalici
şi apariţia răşinilor acrilice, materiale ieftine, uşor
prelucrabile a determinat lansarea unui corp de
punte mixt cu schelet metalic placat cu polimeri:
caseta cu faţetă. Deoarece polimerii de tip Fig. 12.45. Punte cu intermediar sub formă de
PMMA au o tendinţă de deformare elastică şi o casetă cu faţetă. Elementele de agregare şi
suprafaţa ocluzală a intermediarului sunt metalice şi
rezistenţă scăzută la uzură, scheletul metalic
doar vestibular apare placajul acrilic.
trebuie să fie solid şi stabil pentru a prelua forţele
ocluzale. La începutul „erei” acestor intermediari
Caseta trebuie astfel concepută şi
s-a încercat chiar şi
realizată încât răşina acrilică să nu ajungă
niciodată în contact cu creasta alveolară,

471
iar ambrazurile dintre intermediari şi elementele una pe faţa mucozală iar cealaltă pe faţa orală.
de agregare să fie largi (fig. 12.45). De obicei faţa mucozală are raport de semişa cu
Casetele cu faţete se confecţionează în creasta, favorabil pentru estetică dar destul de
general în regiunile laterale ale arcadelor neigienic. Trebuie avută în vedere mereu
dentare, cu precădere la maxilar unde faţa acoperirea suprafeţelor metalice (ce vor fi
ocluzală este mai puţin vizibilă decât la placate) cu diferiţi opaqueri pentru ca metalul să
mandibulă. Utilizarea RDC pentru placare a nu influenţeze culoarea placajului. De obicei
schimbat tehnologia corpurilor de punte mixte: aceşti opaqueri au culoare alb—gri sau alb-
tehnicile Silicoater, Rocatec, OVS, Sebond gălbui, în funcţie de culoarea aliajelor.
MKV, 4 META, SILOC etc. reprezentând doar în dorinţa de a îmbunătăţi cât mai mult
câteva exemple în domeniu (9). efectul estetic al casetelor cu faţete, în timp s-a
în general placajul acrilic sau cu materiale redus considerabil suprafaţa orală a scheletului
compozite se realizează în laboratorul de metalic, astfel încât incizal foarte multe casete
tehnică dentară manufacturai, dar au fost nu mai au protecţie metalică (fig. 12.46 b). S-a
realizate şi faţete sau dinţi preformaţi, fără născut astfel un nou intermediar, aşa zisa
rezultate clinice remarcabile. „semicasetă cu faţetă”.
Există şi sisteme de machete (pentru
scheletul metalic) prefabricate industrial care se
fac dintr-o ceară elastică sau din polimeri. Ele se
livrează sub formă de corpuri de punte din 2-3
elemente dar există şi piese unice care se pot lipi
între ele. Aceste machete au câteva avantaje:
grosime uniformă, sisteme de retenţie eficiente,
se pot adapta şi retuşa uşor şi economisesc
foarte mult timp tehnicianului. De cele mai multe Fig. 12.46. Casete cu faţete (scheme prin secţiuni
ori însă machetele componentelor metalice ale vestibulo-fronţăie), a - casetă cu faţetă - retenţia
masei acrilice se face printr-o ansă; b - semicasetă
casetelor se confecţionează manufacturai în
cu faţetă; c - faţetă prefabricată fixată în scheletul
laborator. Ele se toarnă ulterior şi se metalic cu acrilat autopolimerizabil.
prelucrează, în final se plachează cu polimeri
şi/sau materiale compozite. într-adevăr efectul fizionomie s-a
Corpul de punte format din casete cu îmbunătăţit datorită transparenţei zonei incizale.
faţete este indicat la maxilar, scheletul său fiind Absenţa protecţiei metalice orale şi incizale
format din două suprafeţe metalice, prejudiciază însă rezistenţa acestui tip de
intermediar. De aceea semicasetele sunt
indicate doar la pacienţi cu anumite rapoarte
ocluzale în zona frontală: ocluzie deschisă,
ocluzie inversă sau overjet mare.

472
 Atât caseta cu faţetă cât şi semicaseta cu utilizat totuşi în zonele frontale maxilare în
faţetă se pot realiza şi cu faţete prefabricate (fig. varianta metalo-polimerică când exigenţele
12.46 c) care se adaptează şi se fixează în estetice sunt deosebite (în anumite raporturi
scheletul metalic cu acrilat autopolimerizabil (fig. ocluzale frontale) şi DVO este păstrată de mai
12.46 c). multe unităţi dentare naturale.
Casetele cu faţete sunt intermediari care
au pierdut teren în faţa intermediarilor metalo-
ceramici cu precădere în ţările industrializate.
Răşinile compozite de placare deşi au
îmbunătăţit mult deficienţele răşinilor acrilice nu
au convins, pe deplin, cel puţin în zonele de
sprijin Stopurile ocluzale din RDC au
deziluzionat.
Intermediarii sub formă de casetă cu faţetă
au o longevitate cuprinsă între 5 şi 10 ani după
care polimerii sau componentele organice din
RDC suferă modificări cromatice şi de uzură
remarcabile. Sunt totuşi realizaţi din raţiuni
economice în anumite ţări.

INTERMEDIARI SUB FORMĂ DE

BONTURI PENTRU COROANE
POLIMERICE Şl/SAU CERAMICE
(„PUNŢILE DEGETAR”)
Aceste punţi cunoscute în literatura
germană (106) sub numele de punţi degetar
(Fingerhutbrucke) au fost gândite iniţial ca pe un
Fig. 12.47. Punţile degetar (schemă după 106): a -
schelet metalic (fig. 12.47 a) care include atât scheletul formei clasice adaptat pentru a primi
intermediarul cât şi elementele de agregare să coroanele ceramice; b - scheletul adaptat pentru
se fixeze o componentă estetică ceramică. placaj poli meric; c - elementele de agregare (cu
coleretă) şi proteza parţială fixă (dinspre vestibular);
Ulterior scheletul a fost adaptat şi pentru placaje
d - aceiaşi proteză parţială fixă văzută dinspre oral.
polimerice şi/sau materiale compozite (fig. 12.47
b).
Acest gen de intermediar a pierdut şi el
teren în era metalo-ceramică, putând fi

473
 INTERMEDIARI SUB FORMĂ DE aliaje. Componenta estetică este formată din
BARĂ METALICĂ LINEARĂ Şl coroane polimerice, compozite sau chiar integral
BARĂ CU BONTURI METALICE ceramice care se fixează ulterior pe fiecare bont.
Din raţiuni economice în edentaţiile de Şi la acest corp de punte coroanele polimerice şi
doi-patru dinţi din regiunea frontală maxilară, din materiale compozite nu pot păstra integre
când se impun exigenţe estetice deosebite, se timp îndelungat stopurile ocluzale. De aceea ele
pot confecţiona corpuri de punte cu bară pot fi acceptate la ora actuală doar ca restaurări
metalică. Pe secţiune transversală bara poate provizorii de lungă durată (Langzeitprovisorium).
avea o formă ovalară, în „Y” sau în „T”. Barele se Acest gen de corp de punte a revenit în
pot turna în laborator împreună cu elementele de actualitate odată cu promovarea sistemelor
agregare, sau separat de acestea, situaţie când integral ceramice realizate prin frezare din
se lipesc ulterior la elementele de agregare. blocuri ceramice. Indicaţia lor este regiunea
Există şi bare prefabricate. Peste bare se frontală, acolo unde se doreşte obţinerea unor
confecţionează intermediarii propriu-zişi din RA efecte estetice deosebite.
(K+B) termo-polimerizabile (prin machetare) sau
din RDC prin tehnici directe de modelare. Pentru
ca individualizarea intermediarilor din acrilat sau
RDC să fie posibilă fără utilizarea barei, între
elementele de agregare se machetează INTERMEDIARI METALO-
intermediarii din ceară. Prin două amprente (una CERAMICI
a feţei vestibulare şi cealaltă a feţei orale) se Intermediarii metalo-ceramici satisfac şi la
obţine o cheie. După îndepărtarea machetei ora actuală majoritatea condiţiilor impuse
cheile aşezate pe model vor permite restaurărilor fixe: rezistenţă,
poziţionarea barei astfel încât aceasta să nu fizionomie, longevitate. Tehnologia lor impune
influenţeze individualizarea intermediarilor din confecţionarea unui schelet metalic (diferite
acrilat sau răşini compozite. Există şi aliaje atât nobile cât şi nenobile cu destinaţie
posibilitatea placării barelor cu mase ceramice. specială pentru metalo- ceramică) peste care se
Acest tip de corp de punte are indicaţii aplică prin coacere un placaj ceramic.
limitate deoarece în variantele placării cu Scheletul metalic trebuie să fie rigid,
polimeri sau RDC, intermediarii nu păstrează nedeformabil la dimensiuni relativ reduse iar
stopurile ocluzale. Rămân de văzut rezultatele în aliajele din care este confecţionat să aibă punctul
timp ale ceromerilor şi polisticlelor Barele pot de topire cu 200-300 °C mai înalt decât
purta bonturi metalice, ansamblul fiind turnat din temperatura masei ceramice folosite. Orice
diferite deformare a scheletului metalic în timpul
arderilor succesive ale placajului ceramic
determină apariţia de fisuri în cadrul acesteia.
Coeficientul de

474
dilatare termică al aliajelor folosite trebuie să fie ca şi la coroanele mixte metalo-ceramice. Ultimii
cât mai apropiate (dacă se poate egal) cu ani au fost marcaţi de apariţia unor mase
coeficientul de contracţie al masei ceramice de ceramice de placare noi, cu proprietăţi mecanice
placare. Aşadar CDT pentru cele două materiale: şi estetice îmbunătăţite (ex. MagiCeram - DTS-
aliaj, respectiv masă ceramică trebuie să aibă Heppe) precum şi alte clase de mase ceramice
valori cât mai apropiate. Aceasta se obţine în de placare. Dintre acestea din urmă de remarcat
urma combinării fazei amorfe (CDTfaZă amorfă = sunt masele ceramice hidrotermale (sistemul
7- 8 pm/mK) cu cristale de leucit (CDTieUcit = 25- Golden-Gate, Degussa) cu temperatură scăzută
27 pm/mK) până la obţinerea unei valori de sinterizare şi modul de elasticitate
apropiate de coeficientul de dilatare termică a corespunzător aliajelor din care se realizează
aliajelor folosite în tehnica metalo-ceramică componenta metalică, precum şi masele
(CDT = 14-15 pm/mK). Astfel prin înglobarea a ceramice sticloase (sistemul D- sign, Ivoclar).
20-30% cristale de leucit în sticla feldspatică se Scheletul metalic poate fi placat parţial sau în
obţine un CDT al maselor ceramice de placare totalitate cu ceramică în funcţie de zona
(pentru aliajele clasice) de 12 pm/mK. în situaţia topografică şi de particularităţile cazului. Este de
maselor de placare a aliajelor nobile cu conţinut dorit ca şi contactul corpului de punte cu creasta
scăzut de aur (ceramica Duceragold sau Omega să fie făcut prin masa ceramică evitându-se
800) este necesar un conţinut mai mare de leucit contactul cu mucoasa a zonei de joncţiune
decât la masele ceramice de placare a aliajelor metalo-ceramică.
nenobile în vederea obţinerii unui CDT de 16 Pentru a realiza un corp de punte suficient
pm/mK. Aliajele utilizate în metalo- ceramică, de stabil şi bine solidarizat la elementele de
după prima ardere (de oxidare) fac pe suprafaţa agregare se recomandă conformarea unui
lor oxizi care intră în combinaţie cu oxizii din „guler” (prag) oral în scheletul metalic (fig.
masele ceramice, acestea, conform teoriei 12.48). Ca şi la CMMC acest guler are rolul de a
chimice reprezintă principala cale de unire între susţine masa ceramică şi prezintă o importanţă
cele două materiale. în general macheta deosebită în cazul cuspizilor de sprijin la maxilar.
scheletului metalic va fi cu 2 mm mai redusă la La mandibulă, în zona de sprijin
nivelul zonelor de placare şi nu va prezenta intermediarii metalo-ceramici trebuie să prezinte
unghiuri (toate feţele vor fi rotunjite) deoarece suprafeţe convexe, preferându-se raportul
masele ceramice se retractă în urma contracţiei tangenţial cu creasta (fig. 12.49).
din spaţiile unghiulare. Masele ceramice Unghiurile, colţurile şi muchiile ascuţite se
tradiţionale de placare se contractă prin ardere vor evita atât la scheletul metalic cât şi la placaj,
aproximativ 15-20%, tehnicile de ardere fiind în permiţând
mare aceleaşi

475
realizarea unei grosimi uniforme a masei elementele de agregare şi/sau de ceilalţi dinţi
ceramice. restanţi.
în fig. 12.50 sunt reprezentate designurile Deoarece intermediarii sunt realizaţi
corecte ale unor corpuri de punte metalo- integral în laboratorul de tehnică dentară,
ceramice. medicul are obligaţia să facă o serie de
Estetica unei proteze parţiale fixe este recomandări tehnicianului cu privire la
influenţată în mare măsură de poziţia şi direcţia confecţionarea intermediarilor.
intermediarilor faţă de

Fig. 12.48. Designul intermediarilor metalo-ceramici diferă la maxilar fată de mandibulă: a - conformare
greşită a scheletului; b - „gulerul” metalic oral previne fractura cuspidului de sprijin; c - aspectul corpului de
punte la mandibulă.

a b
Fig. 12.49. Intermediarii metalo-ceramici la Fig. 12.50. Design al intermediarilor metalo-
mandibulă în zona de sprijin: a - design incorect şi b ceramici în zona frontală la mandibulă: a -
- design corect, pragul oral nefiind obligatoriu. incorect (cu muchii şi unghiuri) şi b - corect.

Fig. 12.51. Poziţia şi direcţia intermediarilor fată de elementele de agregare, a - corect; b - poziţie incorectă
a intermediarului care este supradimensionat; c - poziţie înclinată a intermediarului (incorectă)

476
 Pe lângă poziţie, înclinare, gabarit este foarte (fig. 12.51) care alături de cromatică poate
important profilul emergenţei compromite întreaga estetică a restaurării.

a b
Fig. 12.52. Morfologia corectă a corpurilor de punte metalo-ceramice (schemă): a - zonă frontală şi b - zonă
de sprijin.

Cu toate că de obicei aria mucozală de cea mucozală. Această situaţie apare când
contact a intermediarilor cu creasta este din există exigenţe estetice deosebite în zonele
ceramică, design-ul corpului de punte nu trebuie laterale ale arcadelor, în special mandibulare,
să fie în „şa”, ci cel mult în „semişa ” sau în raport unde predominant vizibile sunt feţele ocluzale
tangenţial. O excepţie de la designul recomandat ale premolarilor şi molarilor. întotdeauna când se
pentru placarea cu ceramică a suprafeţei realizează un corp de punte cu suprafaţă
mucozale a intermediarilor apare când se ocluzală ceramică, trebuie bine analizată situaţia
doreşte o suprafaţă ocluzală ceramică, iar spaţiul în ceea ce priveşte grosimea ocluzo- gingivală a
ocluzo-gingival este redus. într-o astfel de metalului. Pentru a asigura o rigiditate
situaţie, pentru a asigura rigiditatea corpului de corespunzătoare, suprafaţa mucozală a
punte, suprafaţa mucozală trebuie să rămână intermediarilor trebuie să fie metalică,
metalică, joncţiunea metal-ceramică fiind plasată compensând astfel cantitatea de metal înlocuită
la limita de trecere dintre faţa vestibulară şi ocluzal de ceramică (fig. 12.53).

477
 a c

rezistenţă
rezistenţ
ă
b scăzută d crescută

Fig. 12.53. Intermediarii cu dimensiune redusă ocluzo-gingivală pot prezenta o rezistenţă redusă când se
plachează cu ceramică suprafaţa lor mucozală (a); creşterea rezistenţei se poate obţine prin realizarea unei
suprafeţe mucozale complet metalice (c); Un corp de punte prezintă o rezistenţă redusă când se plachează
cu ceramică suprafaţa ocluzală (b); pierderea de metal de la nivelul suprafeţei ocluzale poate fi compensată
prin realizarea unei suprafeţe mucozale complet metalice (d)

INTERMEDIARI INZOMA Şl
PROBOND
Intermediarii confecţionaţi după tehnica
Inzoma şi Probond fac parte din grupul celor
metalo-ceramici. îi tratăm separat deoarece ei
se confecţionează din machete prefabricate Fig. 12.54. Tehnica INZOMA: a - principiul lui
Shore; b - macheta în ceară a scheletului metalic
lansate pe piaţă de către firma IVOCLAR
care respectă principiul lui Shore.
(Inzoma) şi RENFERT (Probont).
Intermediarii INZOMA au fost concepuţi
Tehnica INZOMA prezintă următoarele
pe baza principiului enunţat de Shore: ceramica
particularităţi:
atinge valori maxime ale rezistenţei sale
- Scheletul metalic are în treimea ocluzală o
mecanice, dacă se arde pe un schelet metalic cu
proeminenţă sub formă de guleraş (fig.
suprafeţe concave (fig. 12.54).
12.54 b):
- Machetele intermediarilor filigranaţi sunt
prefabricate din ceară sau mase plastice.

478
- Pe scheletul metalic turnat se arde un agent de Avantajele sunt multiple: se obţine un corp
legătură (Bonding Agent) care se prezintă de punte metalo-ceramic foarte rezistent din
sub forma unei pulberi metalice: INZOMA-P punct de vedere metalic, legătura aliaj ceramică
pentru aliaje este puternică şi se realizează concomitent o
nobile şi INZOMA-NP pentru aliaje nenobile. economie substanţială de aliaj care poate atinge
Care sunt avantajele tehnicii INZOMA? cota de 40% fapt demn de luat în considerare
când se folosesc aliaje nobile.

Fig. 12.55. Tehnica INZOMA (schemă): a - modelul de lucru cu bonturi mobilizabile; b - machetele
prefabricate ale coroanelor şi intermediarilor, individualizaţi pe model; c - scheletul metalic turnat şi pregătit
pentru arderea masei ceramice.

Sistemul PROBOND a fost pus la punct de Faţă de componenta metalică tradiţională,

firma RENFERT (1989), componenta metalică a sistemul asigură o economie de aliaje nobile
elementelor de între 40 şi 60%.
agregare şi a intermediarilor constă dintr—o Macheta componentei metalice se
plasă care acoperă bonturile şi formează confecţionează dintr-o plasă elastică de ceară
componenta metalică a intermediarilor (fig. cu polimeri a cărei grosime este de aproximativ
12.56). 0,4 mm. Pe secţiune, nervurile plasei au o formă
de semicerc, suprafaţa plană venind în raport cu
bonturile şi creasta iar suprafaţa convexă cu
masa ceramică, mărind astfel suprafaţa de
contact dintre metal şi ceramică cu aproximativ
20%. După machetare, fazele de ambalare,
turnare, dezambalare, prelucrare şi ardere a
ceramicii sunt cele cunoscute din
tehnica clasica de
confecţionare a unei CMMC.
Fig. 12.56. Sistemul PROBOND al firmei RENFERT

479
 Sistemul PROBOND oferă şi machete ceramică să ajungă la apogeu. în casetele
pentru intermediari; el fost testat timp de doi ani metalice erau adaptate faţetele ceramice
de Prof. Dr. J. Wirz de la Universitatea din Basel, prevăzute cu butoni, canale, crampoane scurte
cu rezultate bune (118). şi/sau lungi (fig. 12.57), ca şi dinţi tubulari care
necesitau realizarea unui schelet metalic
specific. Faţetele se fixau la scheletul metalic
INTERMEDIARI CU FAŢETE prin cimentare. De cele mai multe ori machetele
CERAMICE scheletelor metalice se confecţionau în funcţie
Faţetele prefabricate din ceramică au fost de faţetele sau dinţii tubulari existenţi. La ora
mult timp folosite în cadrul corpurilor de punte actuală aceste corpuri de punte aparţin de istoria
mixte înainte ca tehnica metalo- stomatologiei.

a b
Fig. 12.57. Faţete prefabricate: a-prevăzută cu un canal pentru fixare şi b - c u crampoane

INTERMEDIARI DIN TITAN Şl/ SAU b) Corpurile de punte întinse (3-4

INFRASTRUCTURĂ DIN TITAN intermediari) presupun utilizarea unor aliaje de
Realizarea intermediarilor din titan şi titan (de exemplu Ti-6AI—4V) sau a titanului
aliaje de titan nu pune probleme deosebite de nealiat;
concepţie sub rezerva câtorva aspecte - când se utilizează titan nealiat infrastructura
particulare, pe care le amintim succint în metalică a intermediarilor va fi
continuare: supradimensionată corespunzător, pentru a
a) Intermediarii de întindere redusă (1-2 rezista solicitărilor crescute (trebuie ţinut
intermediari) se pot confecţiona din titan nealiat, seama de faptul că titanul prezintă un modul
în intenţia exploatării la maxim a de elasticitate de circa două ori mai redus
biocompatibilităţii materialului; în aceste condiţii, decât cel corespunzător aliajelor de Co-Cr,
cea mai recomandată variantă tehnologică este de exemplu);
reprezentată de topirea/turnarea întregii - la realizarea unor proteze fixe totale cu
infrastructuri într-o singură bucată; infrastructură din titan, cerinţele de
exactitate pe care le presupun aceste

480
 restaurări protetice pot fi satisfăcute astfel: inserţia pe câmpul protetic, minimizând astfel
• prin utilizarea în cursul etapelor clinice şi riscul fracturării materialului ceramic.
tehnice a unor materiale deosebit de d) Dacă sprijinul punţii este implantar sau
fidele pentru reproducerea detaliilor mixt, infrastructura metalică va fi obligatoriu
(materiale de amprentă tip siliconi cu realizată din titan nealiat, în virtutea satisfacerii
reacţie de adiţie sau gume polieterice, dezideratului tratamentului monometal; şi în
gipsuri de clasa a IV-a, mase de ambalat aceste condiţii, obţinerea unei adaptări pasive
specifice, cu expansiune controlată), în reprezintă un imperativ, de a cărui îndeplinire
condiţiile unor tehnologii şi instalaţii de depinde fundamental succesul pe termen lung al
topire/turnare performante; tratamentului. în vederea asigurării unei adaptări
• prin combinarea tehnologiilor de pasive, se vor utiliza tehnologii de topire/turnare
topire/turnare cu tehnologii alternative performante, combinate sau nu cu sisteme de
(realizarea prelucrare alternativă (electroeroziune,
infrastructurilor din elemente separate procedee CAD/CAM, sudură cu arc electric sau
prin turnare, urmată de solidarizarea lor laser).
prin lipire, sudură cu arc electric sau - în vederea asigurării unei
laser); biocompatibilităţi cât mai ridicate, este
• prin utilizarea unor tehnologii alternative salutară utilizarea acelor tehnologii de
(electroeroziunea, procedeele prelucrare care afectează cel mai puţin
CAD/CAM) la realizarea subansamblelor omogenitatea şi structura prefabricatelordin

protetice, urmată de asemenea de titan

solidarizarea lor prin lipire sau sudură; (electroeroziunea, sistemele CAD/CAM

c) în condiţiile utilizării ceramicii la etc.);

placare, morfologia şi dimensiunile scheletului - adoptarea agregărilor mixte presupune la

metalic vor trebui să asigure rigiditatea minimă anumite cazuri folosirea sistemelor de

necesară asigurării longevităţii acestor restaurări amortizare a solicitărilor, cu obţinerea unor

conexiuni elastice între elementele dentare
protetice fixe mixte, recurgându-se la
naturale şi împlânte.
supradimensionări controlate, în funcţie de
e) Când nu se poate obţine un paralelism
morfologia şi întinderea breşei edentate; pe de
rezonabil între preparaţiile dentare, această
altă parte, toate etapele clinice şi tehnice vor fi
problemă se poate rezolva prin realizarea
tributare obţinerii adaptării pasive a piesei
construcţiei protetice din elemente separate,
protetice la nivelul bonturilor preparate, cu
care vor fi solidarizate direct în cavitatea bucală,
evitarea oricăror deformări ale punţii la
după fixarea elementelor de agregare, cu

481
ajutorul sudurii prin arc electric; Acest lucru este După amprentarea câmpului protetic
posibil fără lezarea ţesuturilor cavităţii bucale confecţionarea modelului de lucru în tehnologia
datorită conductivităţii termice foarte reduse a punţilor metalice şi mixte (metalo-polimerice,
titanului (17-22 W/mK) care limitează major metalo-compozite şi metalo-ceramice) se
transmiterea variaţiilor termice la nivelul realizează modelul duplicat care trebuie să fie
ţesuturilor învecinate. Un astfel de aparat a fost nelipsit în tehnologia de laborator a acestor
utilizat cu succes în cadrul disciplinei de restaurări protetice. El permite obţinerea unei
implantologie orală din UMF „Victor Babeş” componente metalice exacte cu o adaptare
Timişoara. cervicală şi ocluzală mult mai bună decât atunci
când machetarea se face pe modelul de lucru,
deoarece se evită dezinserarea machetei de pe
RESTAURĂRI PROTETICE FIXE model pentru a fi ambalată.
MONOBLOC („DINTR-0 SINGURĂ Respectarea tehnologiei de ambalare şi
BUCATĂ”) topire-turnare a aliajului contribuie de asemenea
Punţile dintr-o bucată se caracterizează la obţinerea unei restaurări exacte ca adaptare.
prin aceea că atât elementele de agregare cât şi Dar punţile monobloc se pot realiza nu doar din
corpul de punte (scheletul metalic la cele mixte) diferite aliaje prin turnare ci şi din polimeri prin
se realizează într-o singură etapă. Aceste punţi polimerizare şi exclusiv din ceramică prin tehnici
se pot realiza din toată gama de aliaje destinate de substracţie (vezi cap. 21)
confecţionării protezelor fixe. Ca şi cronologie, Aşadar punţile dintr-o bucată sunt
punţile dintr-o bucată au succedat pe cele lipite restaurări protetice care se execută cu economie
(din două sau mai multe bucăţi) extinderea lor de etape clinico-tehnice, dar necesită o dotare
fiind posibilă doar după perfecţionarea tehnico-materială bună şi o echipă cu
instalaţiilor şi procedeelor de turnare care au experienţă. Ele s-au extins mult în detrimentul
evoluat în paralel cu dezvoltarea de noi aliaje. celor din două sau mai multe bucăţi şi datorită
Punţile „dintr-o bucată” (termen imaginat faptului că în cadrul lor lipsesc zonele de
pentru protezele parţiale fixe monobloc, dintr-o solidarizare între elementele de agregare şi
bucată) pot fi confecţionate atât dintr-un singur intermediari, (realizate de obicei prin lipire cu
material: metale (aliaje), polimeri, materiale aportul unui alt aliaj), care reprezintă surse
compozite, ceramică sau din două materiale permanente de coroziune şi posibile dezlipiri.
(mixte): metalo-polimerice,
metalo-compozite, metalo-ceramice. La cele
mixte termenul „dintr-o bucată" se referă doar la
scheletul metalic.

482
 ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PUNŢI îndepărtarea de pe obiectul de amprentat;
DENTARE: AMPRENTAREA - materialul de amprentă trebuie să-şi păstreze
Amprenta, etapă eminamente clinică forma înregistrată, faptul realizându-se prin
deţine un rol important în reuşita elaborării unei creşterea consistenţei acestuia, până la
restaurări protetice fixe. De-a lungul anilor atât valori care să nu mai permită modificarea
tehnicile cât şi materialele de amprentă au formei sale sub acţiunea factorilor mecanici
evoluat mult, astfel încât o serie de procedee externi. Acest proces - de natură exclusiv
utilizate cu succes multe decenii au devenit azi chimică - poartă numele de priză - şi are o
istorie. durată variabilă, de la material la material.
în protetica fixă amprentele sunt utilizate
GENERALITĂŢI, TERMINOLOGIE Şl în diferite scopuri pentru:
SFATURI PRACTICE a) confecţionarea modelelor de lucru, pe care
Amprenta este o reproducere în negativ a tehnicianul dentar realizează macheta. Aceste
unui relief. De obicei, în amprenta- rea clasică un modele permit transferul celor mai fine detalii ale
material în stare plastică se aplică, acoperind câmpului protetic în laboratorul de tehnică
câmpul protetic aşteptându-se să se întărească. dentară;
După întărire se îndepărtează şi este folosit b) obţinerea unor modele de studiu, care
pentru confecţionarea replicii pozitive, care uşurează diagnosticul şi planul de tratament;
devine modelul de lucru, pe care tehnicianul c) obţinerea modelelor document, cu
dentar va macheta viitoarea proteză. Modelele ajutorul cărora se pot demonstra condiţiile iniţiale
se obţin prin diferite procedee: turnare de ale câmpului protetic sau de-a lungul diferitelor
materiale în amprentă (gipsuri, materiale etape de tratament;
compozite, mase ceramice), îndesare de d) realizarea modelelor duplicat, foarte utile în
cimenturi sau amalgame şi depunere de metale cursul tehnologiilor moderne de laborator.
(galvanizare, pulverizare). Executarea unei Amprentarea în protezarea fixă se poate
amprente ridică de la început câteva condiţii face prin mai multe metode:
demne de remarcat: - convenţională prin procedeul direct, când
- câmpul protetic care se amprentează trebuie machetarea protezei unidentare se face
să aibă o consistenţă cât mai fermă, pentru direct în cavitatea bucală şi prin metoda
a putea produce modificări materialelor de indirectă cu diverse materiale de amprentă
amprentare; în diferite linguri de amprentă (standard sau
- pentru ca înregistrarea să aibă loc, obiectul individuale), cunoscute şi sub numele de
de amprentat nu trebuie să-şi schimbe forma portamprente.
în cursul amprentării; - mecanică sau mecano-electronică, cu
- materialul de amprentă trebuie să fie plastic
în cursul operaţiunii, adică să-şi modifice
forma sub acţiunea obiectului şi să nu mai
revină la forma iniţială după

630
 ajutorul unor dispozitive speciale - pro- materialelor de amprentare;
filometre care urmăresc în cursul „am- - intervalul de timp care stă la dispoziţia
prentării” suprafaţa machetei protezei. practicianului pentru realizarea amprentei;
Informaţiile culese de către acestea sunt - stabilitatea dimensională a materialului de
transmise fie direct unui dispozitiv de frezare amprentă;
amprentă mecanică, fie indirect unui - particularităţile câmpului protetic în strânsă
computer care le analizează, reproducând interrelaţie cu particularităţile protezei fixe pe
câmpul protetic. care dorim să o realizăm;
- opto-electronică (amprenta optică) care - posibilitatea de conservare şi de con-
utilizează proprietăţile ondulatorii şi fo- fecţionare repetată a modelului;
tonice ale luminii. - specificul metodelor şi materialelor de care
Amprenta convenţională domină şi la ora dispunem pentru realizarea modelului.
actuală practica stomatologică, amprentele în timpul amprentării unui câmp în
mecanice, mecano-electronice şi opto- protetica fixă se pun mai multe probleme cu
electronice având o extindere mai redusă. implicaţii practice.
Trebuie acceptată ideea că este iluzoriu
să se obţină o replică riguros exactă. Dar este Cavităţi şi retentivităţi
indispensabil ca opţiunile clinice să realizeze în Capacitatea de umectare şi compresiunea
final o precizie optimă, compatibilă cu toleranţa materialului de amprentă care permit
mediului biologic al restaurării. înregistrarea suprafeţelor în relief. Dar aceste
Pentru asta clinicianul trebuie să cu- două proprietăţi se dovedesc insuficiente pentru
noască indicaţiile clinice ale fiecărui tip de amprentarea cavităţilor şi a zonelor retentive.
amprentă precum şi caracteristicile şi pro- Explicaţia rezidă în prezenţa incluziunilor de aer
prietăţile fizice esenţiale ale materialelor. în care nu pot fi evacuat oricât de mare ar fi
funcţie de aceşti doi parametri se va alege compresiunea.
tehnica, materialul şi protocolul de lucru. Atare situaţii apar des în cazul preparaţilor
Experienţa, maturitatea, tropismul pentru din protezarea fixă, când pentru a îmbunătăţi
un material sau o tehnică nu trebuie să intervină retenţia, stabilizarea şi sprijinul se prepară
decât pentru alegerea de ultimă instanţă între şanţuri, lăcaşuri pentru dispozitive radiculare,
soluţii sensibil egale. etc.
Alegerea materialelor şi metodelor de în plus, prezenţa de suprafeţe bombate
amprentare în tehnica convenţională se face pe asociate cu retracţii gingivale, unele malpoziţii şi
baza anumitor criterii. Amintim câteva dintre alte situaţii similare creează zone greu accesibile
acestea: pentru materialul de amprentă.
- gradul fidelităţii materialului de amprentă sau Pentru a învinge aceste dificultăţi este
a instalaţiilor moderne de omogenizare şi
dozare a componentelor

631
obligatoriu să se injecteze de obicei pe preparaţii dacă gingia este sănătoasă. în acest scop se
un material fluid, cu ajutorul unei seringi folosesc substanţele hemostatice: sulfat feric 15-
adecvate. Abia apoi se inseră portamprenta. 20% (de ex. Astringedent- Bisco).
Fluid gingival
Zona terminală cervicală Secreţia fluidului şanţului gingival creşte
înregistrarea limitelor cervicale ridică în prezenţa celei mai mici inflamaţii. S-ar putea
probleme doar când acestea se găsesc spune că devine inevitabilă în cazul lărgirii
juxtagingival sau chiar intrasulcular. Dacă linia temporare a şanţului gingival, indiferent de
terminală nu este obiectivată pe modelul de tehnica folosită.
lucru, chiar dacă este vorba de câteva zecimi de Prezenţa fluidului într-o zonă a cărei
mm, proteza obţinută va fi con- juncturală. în plus înregistrare trebuie să fie foarte precisă
trebuie reprodusă şi o parte din suprafaţa subliniază necesitatea de a folosi materiale de
dentară nepreparată. Prezenţa ei pe modelul de amprentare care reuşesc să umecteze
lucru permite tehnicianului dentar realizarea de suprafeţele în mediu umed.
suprafeţe protetice care să respecte profilul de Saliva
emergenţă cel mai bine tolerat de către Saliva reprezintă un factor de risc, in-
parodonţiul marginal. în acest scop se recurge la diferent de starea de vâscozitate. Debitul salivar,
lărgire temporară a şanţului gingival pentru a variabil de la un individ la altul, poate fi crescut
asigura acces materialului de amprentare. în cursul diverselor faze clinice.
Fluidele bucale Izolarea de salivă cu ajutorul rulourilor de
Materialele de amprentare, în funcţie de vată şi a aspiraţiei chirurgicale este realizabilă în
caracterul lor mai mult sau mai puţin hidrofob, grade diferite în funcţie de zonele implicate în
realizează cu mai multă sau mai puţină amprentare. Uscarea dintelui trebuie să aibă în
dificultate umectarea suprafeţelor acoperite de vedere faptul că la dinţii vitali exagerarea poate
fluidele bucale. Este vorba de următoarele fluide: determina reacţii pulpare, iar la dinţii reconstituiţi
Sânge cu ciment ionomer de sticlă există riscul
Sângerarea poate avea multiple origini: degradării cimentului.
- inflamaţia parodontală (tratamentul prealabil
amprentării este indispensabil); Deschiderea gurii
- agresiunile operatorii din cursul preparării Restaurarea arcadei prin protezare fixă
bontului cu instrumentarul rotativ şi a este de neconceput pe un teren cu dis- funcţie
manevrelor de lărgire a şanţului gingivo- temporo-mandibulară, cu limitare consecutiva a
dentar. deschiderii gurii.
Hemoragiile uşoare cedează rapid Există şi limitări de deschidere a gurii de
cauză anatomică: hipertonie a oracularului
buzelor, orificiu bucal redus, sechele ale arsurilor
sau fracturilor. Aceste modifi-

632
cari ale deschiderii gurii pot influenţa planul de rea indusă în timpul scoaterii amprentei. Forţa
tratament şi modalităţile de amprentare. necesară dezinserţiei amprentei rezultă din
Probleme ce apar în cursul prizei ma- interacţiunea mai multor fenomene fizice.
terialelor
Priza materialelor, indiferent de formula lor Efectul de frânare
chimică trebuie să se efectueze fără solicitări Este vorba de forţa care se exercită
tensionale consecutive şi fără deplasare. Aceste asupra materialului şi care se opune separării de

obiective se ating pe mai multe căi. suprafeţele care au fost amprentate. Forţa de
frecare depinde de:
Asigurarea stabilităţii portampren- - preparaţii, numărul lor, natura lor, geometria
tei lor, starea suprafeţei;
Când vâscozitatea materialului este mare, - materialele de amprentare, duritatea lor,
simpla menţinere a portamprentei, de către proprietăţile lor elastice;
clinician este suficientă pentru prevenirea - tehnicile folosite, de compresiunea
mişcărilor destabilizatoare (de- glutiţie, greaţă exercitată la inserţie.
etc.). Şi invers, când se folosesc materiale cu
vâscozitate mică, portamprenta va fi prevăzută Efectul de treinage (târâre)
cu suporţi (prefabricaţi, din ceară sau masă Se referă la rezistenţa indusă de către
termo- plastică), pentru a asigura o imobilizare dinţii nepreparaţi şi variază în funcţie de:
eficientă în amprentarea cu hidrocoloizi şi - numărul şi repartiţia dinţilor;
elastomeri „regular” sau „light”. - poziţia şi lungimea coroanei clinice;
- prezenţa intermediarilor într-o proteză fixă.
Efectuarea prizei complete a mate- Consecinţele se pot manifesta la două
rialului fără compresiune nivele:
Menţinerea portamprentei trebuie să se 1. Solicitările depăşesc proprietăţile
efectueze fără presiune. în esenţă trebuie elastice ale materialelor: amprenta este
asigurată doar rezistenţa la eventualele mişcări deformată permanent de către solicitările
ale pacientului. exercitate în timp şi de o anumită amplitudine.
Pentru a evita dezinserţia prematură, 2. Materialul este desprins de pe
înainte de priza completă a materialului, este portamprentă.
necesară folosirea unui cronometru pentru a Pentru a limita aceste efecte, care
respecta timpul de priză. prejudiciază precizia, trebuie păstrate unele
Probleme legate de dezinserţia amprentei principii:
în cadrul amprentării dezinserţia re- - asigurarea retenţiei materialului pe suportul
prezintă secvenţa care poate fi incriminată în lui cu ajutorul retenţiilor mecanice
unele dintre eşecuri. Cauza este solicita

633
 - perforaţii, şi cu ajutorul adezivilor co- ră de la un material la altul. Cea mai mică este la
respunzători materialului; hidrocoloizi. Siliconii care reticulează prin adiţie
- umplerea cu ceară cu punct scăzut de posedă cele mai bune caracteristici. Pentru a nu
ramolire sau cu alte materiale adecvate a irosi materiale, timp, energie şi nervi, devine
zonelor retentive, neinteresate în restaurare: imperativ ca fiecare cabinet să posede
intermediarii, ambrazurile; echipamentul minim pentru turnarea în timp util
- a nu se exercita tracţiuni direct pe a unei amprente.
portamprenta; se va acţiona la nivelul Fabricanţii oferă produse ale căror
marginilor pentru a le desprinde de ţesuturile caracteristici au fost stabilite în condiţii de
moi; laborator, care sunt de obicei diferite de cele
- dezinserarea amprentei cu o mişcare cât mai clinice. în general, condiţiile clinice nu sunt
rapid posibilă menţinând axul preparărilor. favorabile exprimării plenare a calităţilor
materialelor.
Probleme legate de turnarea am- Factorii care influenţează comportamentul
prentei diferit al materialelor se manifestă în funcţie de
Conservarea în timp a valorii înregistrării faza de amprentare: inserţia, priza şi dezinserţia.
depinde de stabilitatea dimensională a Orice material de amprentă, indiferent de
materialului de amprentă. în ultima instanţă toate clasa din care face parte, are un timp de lucru
materialele suferă deformări, dar ele sunt cu atât care include timpul de omogenizare, de
mai importante cu cât timpul scurs de la manipulare şi timpul de priză. Timpul de
dezinserţie este mai lung. manipulare include un timp de inserare şi în
Deformările se datorează cel mai adesea: anumite tehnici un timp de modelare al
- relaxării din solicitările (constrângerile) materialului.
induse în timpul prizei; Aproape un secol, amprenta în proteza
- sinerezei (pierdere de apă) la hidrocoloizi; fixă (cu precădere cea pentru realizarea
- inhibiţiei la hidrocoloizi şi polieteri; protezelor unidentare) a fost dominată de
- contracţiei prin şoc termic la elastomeri, prin procedeul convenţional prin metoda directă sau
pierderea de greutate la siliconii care indirectă.
reticulează prin condensare. în cadrul metodei indirecte multe decenii
Ca o concluzie, se impune în general ca s-a apelat la inelul de cupru şi la materialele
amprentele să fie turnate după un interval cât termoplastice, metoda fiind cunoscută şi sub
mai scurt de timp. Câteva minute (uneori chiar numele de amprentă unitară. Inelul de cupru este
mai mult) sunt totuşi necesare pentru o portamprentă care se adaptează axial,
producerea relaxării după solicitările transversal şi ocluzal pe bontul dentar. El asigură
dezinserţiei. pătrunderea materialului de amprentă până la
Valoarea stabilităţii dimensionale dife limita subgingivală a preparaţiei şi protejează

634
amprenta împotriva deformării. în timp, fiind foarte apreciaţi, utilizarea lor fiind rezervată
amprenta cu inel de cupru a suferit modificări, în elitei specialiştilor.
loc de mase termoplastice utilizându-se răşini în protetica modernă pe lângă am-
acrilice şi ulterior siliconi. Constant, într-un alt prentarea convenţională (chimico-manuală) se
timp, peste amprenta cu inel de cupru (care folosesc din ce în ce mai des amprentele opto-
înregistra preparaţia unui singur dinte) se lua o electronice ca şi o serie de instalaţii mecanice şi
amprentă de situaţie cu o portamprentă care mecano-electronice (de copiere) care reproduc
permite realizarea unui model de arcadă sau detaliile câmpurilor protetice sau a machetelor.
hemiarcadă. Cu toate că amprentele cu inel de
cupru au fost foarte exacte, ele au cedat locul ISTORIC
amprentelor cu materiale siliconate şi datorită Apariţia amprentei este legată de uti-
faptului că metoda este cronofagă. lizarea cerii pentru înregistrarea unui câmp
în protezarea fixă se utilizează mai multe edentat total de către Mathias Purmann (1711).
feluri de amprente, fiecare putându- se executa Câţiva ani mai târziu (1728) Pierre Fauchard a
într-unul sau mai mulţi timpi. definit pentru prima oară principalele proprietăţi
A) Amprentă segmentară (în 2 sau 3 ale unui material de amprentă. După ce în 1756
timpi) Philipp Pfaff ameliorează tehnicile de utilizare a
T1 - amprentă unitară T2 - cerurilor de amprentă, urmează un secol fără
amprentă de situaţie (în 3, 2 sau progrese remarcabile.
1 timp); Apropiindu-ne mai mult de protetica fixă,
B) Amprentă globală (în 3, 2 sau 1 unul dintre paşii mari realizaţi pe acest tărâm a
timp). fost lansarea compound-ului de către Charles
Din punct de vedere al materialelor de Stent (1856) şi ulterior de către Robert Kerr
amprentă gipsul a părăsit scena protezelor fixe, (1895) care au oferit o alternativă pentru ceruri.
fiind folosit episodic în supraamprentările Alphons Poller a obţinut în 1925 un produs
amprentelor cu inele de cupru sau pentru „punţi pe bază de agar-agar - Negocoll, iar Sears
din mai multe bucăţi”, în amprentă rămânând (1937) l-a folosit în amprentarea unui câmp
elementele de agregare. Astăzi în protetica fixă protetic pentru elaborarea unei proteze fixe.
se folosesc cu precădere elastomerii de sinteză, După 1940 Wilding foloseşte alginatele ca
mai rar hidrocoloizii ireversibili (doar clasa A) şi materiale de amprentă iar după cel de-al doilea
hidrocoloizii reversibili, materiale cu o fidelitate război mondial apar tehnici şi materiale de
ridicată, dar care câteva decenii au fost folosite amprentă mult mai complexe din punct de
(cu precădere în Europa) doar pentru duplicări vedere chimic, cu proprietăţi net superioare celor
de modele. în prezent hidrocoloizii reversibili au existente anterior. Apariţia elastomerilor de
fost reconsideraţi (preţ de cost redus şi sinteză
performanţe ridicate),

635
se datorează progreselor remarcabile ale Cu toate eforturile de perfecţionare şi de
chimiei polimerilor de sinteză. realizare a restaurărilor protetice fixe prin
Din punct de vedere chimic aceste sisteme mecano- şi opto-electronice, amprenta
materiale diferă de hidrocoloizi. Numele lor clasică chimico-manuală care face apel la
(elastomeri) care datează de prin anii ’50 provine diferite suporturi (linguri de amprentă) şi
din termenii elastic şi (poli)mer. în ordine materiale de amprentă deţine şi în prezent cea
cronologică (1950-1990), elastomerii de sinteză mai importantă pondere în realizarea protezelor
s-au diversificat şi dezvoltat mult în ultimii 40 de fixe. Perspectivele dispariţiei acesteia nu aparţin
ani, devenind materiale de elecţie în viitorului apropiat.
amprentarea din cadrul protezării fixe.
Materialele de amprentă existente în SCOP Şl OBIECTIVE
arsenalul terapeutic de astăzi a specialităţii O amprentă corectă trebuie să redea cât
permit o amprentare tridimensională a struc- mai fidel detaliile şi dimensiunile câmpului
turilor ce alcătuiesc câmpul protetic. Cu ajutorul protetic. Ea trebuie să permită realizarea unui
lor a fost dezvoltat timp de un secol aşa-zisul model corect care la rândul lui să reproducă cât
sistem de amprentare convenţional, considerat mai exact fidelitatea câmpului protetic.
azi clasic şi/sau tradiţional (27, 48). Obiectivele amprentei în protetica fixă
Un concept absolut nou este reprezentat sunt:
de amprenta optică (optoelectronică din cadrul a) redarea cât mai fidelă a formei, de-
sistemelor CAD/CAM), care utilizează taliilor şi dimensiunilor preparaţiei (cu precădere
proprietăţile ondulatorii şi fotonice ale luminii. în limita cervicală a acesteia);
promovarea sistemului de amprentare opto- b) preluarea şi redarea cu fidelitate
electronică, un rol decisive l-a avut Francois maximă a rapoartelor preparaţiei cu paro- donţiul
Duret (1972). în cadrul posibilităţilor de copiere marginal;
sau redare tridimensională a unor obiecte c) înregistrarea şi redarea cât mai corectă
(machete) amintim şi dispozitivele mecanice a reliefului dinţilor antagonişti;
şi/sau mecano-electronice care utilizează d) redarea exactă a rapoartelor pre-
dispozitive speciale - profi- lometre ce urmăresc paraţiei cu dinţii vecini;
în cursul „amprentării” suprafeţele structurilor de e) să ofere posibilitatea obţinerii unui
„amprentat”. Aceste dispozitive nu pot fi utilizate model de lucru cât mai exact, pe care să se
în cavitatea bucală, ele copiază de obicei poată realiza macheta viitoarei proteze fixe.
machetele unor proteze fixe în cadrul diferitelor Obiectivul final al oricărei amprente este
instalaţii cum este de exemplu Celay (Mikrona obţinerea unui model de lucru cât mai apropiat
Technologie A.G., Spreitenbach - Elveţia). de câmpul protetic.

636
 FIDELITATEA Şl EVIDENŢIEREA zentare a limitelor preparaţiei (se utilizează inele
ZONEI TERMINALE sau fire de refracţie), modul de aplicare al
Prin fidelitatea amprentei se înţelege materialului de amprentă, portamprenta,
exactitatea reproducerii în detaliu şi dimensiune materialul de amprentă, metoda de amprentare,
a ţesuturilor dure şi moi ale câmpului protetic. momentul confecţionării modelului.
în protetica fixă se impune ca detaliile de
suprafaţă a preparaţiilor dentare să fie redate cu Factorii clinici
Una dintre condiţiile de bază ale am-
o precizie de cel puţin 25 |im iar detaliile
prentării în protezarea fixă este că suprafeţele de
ţesuturilor moi peridentare cu o exactitate de
amprentat trebuie să fie uscate, fără urme de
minimum 50 fim (fig. 14.116).
secreţii, salivă şi/sau sânge. Esenţială este
O exactitatea mai mare (sub 20 fim) nu
înregistrarea exactă a limitelor preparaţiei, de
este oportună datorită diametrului granulelor din
aceea amprenta trebuie să depăşească constant
pulberile cimenturilor de fixare.
limitele acesteia.
Relaţiile dinţilor preparaţi în cadrul arcadei
în cazul preparaţiilor subgingivale,
trebuiesc de asemenea reproduse cu exactitate
materialul de amprentă trebuie să depăşească
ţinând cont de mobilitatea fiziologică a dinţilor
limita preparaţiei, pătrunzând în şanţul gingival.
vecini care în mod normal au o rezilienţă
Sângerările de la nivelul parodonţiului marginal
parodontală de -100 pm. Aşadar în final piesa
trebuiesc oprite înainte de amprentare. în cazul
protetică prin ariile ei de contact trebuie să se
preparaţiilor subgingivale este contraindicată
încadreze într-un echilibru funcţional al arcadei
amprenta- rea în aceeaşi şedinţă cu prepararea
cu o precizie de maximum 10 pm.
bonturilor. Ea se poate face la câteva zile de la
aceasta, ideal la 2-3 săptămâni. în acest interval
procesele de reparaţie tisulară se finalizează şi
riscul sângerărilor este minim; eventualele
retracţii gingivale secundare actului de şlefuire
se stabilizează.
Este de dorit ca înainte de amprentare să
se efectueze o asanare parodontală corectă pe
cadrane pentru ca reproducerea fidelă a
preparaţiilor să aibă loc fără placă şi/sau secreţii
subgingivale iar pe dinţii vecini să nu existe
Fig. 14.116. între amprentă şi model trebuie să depozite de tartru.
existe o corespondenţă de fidelitate remarcabilă,
încât spaţiul cervical între preparaţie şi proteza
Prepararea şanţului gingival în ve-
unidentară să nu depăşească 50jum.
derea amprentării
Materialele elastice de amprentare se
Fidelitatea unei amprente poate fi in-
fluenţată de mai mulţi factori dintre care amintim:
factori clinici, modalitatea de pre

637
introduc în cavitatea bucală în stare semi- fluidă. - crearea unui spaţiu, în plan orizontal,
Ele fiind puţin compresibile nu reuşesc să care să asigure grosime suficientă marginii
îndepărteze gingia liberă şi papila interdentară. amprentei evitându-se astfel dis- torsionările,
însăşi elasticitatea ţesuturilor moi contribuie la condiţie prealabilă a acurateţei. Distanţarea
transformarea şanţului gingival într-un spaţiu gingiei trebuie menţinută pe toată durata întăririi
virtual. Dacă totuşi materialul de amprentă amprentei;
reuşeşte să pătrundă puţin în sulcus, marginile - spaţiul creat pentru materialul de
vor fi inevitabil subţiri, friabile şi cu tendinţă la amprentare trebuie să fie uscat, fără salivă,
deformare. secreţii sulculare sau sânge şi trebuie să se
Pentru reproducerea fidelă a zonei menţină uscat pe perioada întăririi intrabucale a
terminale a bontului se impune pregătirea materialului, pentru a nu influenţa negativ
şanţului gingival, urmărind următoarele calităţile mecanice ale acestuia.
obiective: PORTAMPRENTELE
- îndepărtarea temporară a ţesuturilor Portamprentele sau lingurile de amprentă
gingivale de suprafeţele dentare pentru a sunt suporturi rigide în care se aplică materialele
evidenţia zona cervicală şi o parte din suprafaţa de amprentă; doar cu ajutorul lor, materialele se
subiacentă. Se asigură astfel acces în plan pot insera pe câmpul protetic al edentaţilor.
vertical, pentru elastomerul fluid;

Fig. 14.117. Portamprente parţiale pentru amprente segmentare: a) pentru hemiarcada

stângă maxilară şi dreaptă mandibulară; b) pentru hemiarcada dreaptă maxi iară şi
stângă mandibulară; c) portamprentă reglabilă

Fig. 14.118. Diferenţa intre o amprentă luată cu lingură individuală (a) faţă de amprentarea cu linguri univer-
sale(b) - schemă.

638
Fig. 14.119. în cazul utilizării unui sistem - pistol de amprentare, se vor executa următoarele manevre: dege-
tul mare al mâinii care susţine pistolul acţionează dispozitivul de blocare al pistoanelor, în timp ce acestea
sunt tracţionate spre posterior (până la capăt) cu cealaltă mână (a); apoi se ridică dispozitivul de retenţie al
cartuşelor cu material de amprentă (cartridge system) (b); cartuşele cu siliconi sunt inserate în lagărele pisto-
lului de amprentare (c) după care se asigură (închide) dispozitivul de retenţie (d); se îndepărtează capacul
cartuşelor (e) şi se exprimă o cantitate mică de material de amprentă pe o plăcuţă de hârtie (f); scopul ultimei
manevre este acela de a asigura operatorul că ambele cartuşe sunt funcţionale, iar baza nu a ajuns acciden-
tal, până în acel moment în contact cu catalizatorul pentru a face priză; în locul capacului se inseră printr-o
rotaţie de 90° un cilindru de malaxare (g); cu ajutorul acestuia, materialul de amprentă malaxat este depus în
seringa de amprentare (h) respectiv în portamprentă (i); în final se înlocuieşte cilindrul de malaxare cu capa-
cul şi se deblochează sistemul de retenţie al cartuşelor (j); acestea dezinserându-se din lagărele pistolului de
amprentare.

a b
Fig. 14.120. Aparatul Pentamix (ESPE America).

639
 MATERIALE DE AMPRENTĂ materiale:
UTILIZATE ÎN PROTEZAREA FIXĂ A. Rigide şi semirigide ireversibile
în protetică în general şi în cea fixă în (gipsuri, polimeri acrilici, paste ZOE);
special, obţinerea unei amprente tradiţionale B. Rigide reversibile (termoplastice)
chimico-manuale perfecte este şi în prezent un (compounduri Stents, gutaperca, ceruri,
obiectiv îndepărtat. materiale bucoplastice);
Complexitatea tehnologiei majorităţii C. Elastice reversibile (hidrocoloizi agar-
restaurărilor protetice fixe presupune realizarea agar);
lor prin metoda indirectă în cursul căreia piesa D. Elastice ireversibile (hidrocoloizi
protetică se confecţionează înafara cavităţii ireversibili: alginate, elastomeri de sinteză:
bucale (în laboratorul de tehnică dentară) fiind polisulfuri, siliconi, polieteri, poliuretano-
repoziţionată succesiv de mai multe ori pe model dimetilmetacrilaţi).
şi pe câmpul protetic, până la fixarea ei pe în 1992 Combe (28) simplifică mult
preparaţii. lucrurile şi împarte materialele de amprentă în
De asemenea, reamintim că în protetica elastice (hidrocoloizi şi elastomeri) şi rigide.
fixă pe baza amprentelor preliminare şi finale se în protetica fixă, gipsurile, cerurile şi
realizează modele de studiu, documentare, de compoundurile Stents ca materiale de amprentă
lucru şi duplicat şi că între materialele utilizate în aparţin de domeniul trecutului, fiind
cursul acestor tehnologii trebuie să existe o contemporane cu utilizarea inelelor de cupru. La
compatibilitate perfectă. ora actuală, în acest domeniu se folosesc cu
Condiţiile esenţiale pe care trebuie să le precădere doar materialele de amprentă elastice
îndeplinească un material de amprentă în din grupele C şi D.
protezarea fixă sunt plasticitatea, fidelitatea, Practicianului care efectuează o res-
elasticitatea, rezistenţa mecanică bună, taurare protetică complexă, obţinerea unei
stabilitatea dimensională, timpul de priză amprente exacte îi solicită un anumit efort şi
corespunzător şi compatibilitatea cu materialele timp. Orice eşec în amprentare, care trebuie
din care se confecţionează modelele (19). reluată, conduce la cheltuieli materiale
Pe lângă acestea există şi o serie de suplimentare.
condiţii secundare pe care materialele de Alegerea unui tip de material sau al altuia
amprentă este de dorit să le îndeplinească (19). se poate face ţinând cont de anumite criterii
De-a lungul anilor au fost efectuate mai dintre care amintim:
multe clasificări ale materialelor de amprentă 1. timpul de păstrare al amprentei până la
(Falk 1948, J. Poggioli 1959, L. Ieremia 1981, R. realizarea modelului;
Nussbaum 1986, D. Munteanu şi D. Bratu 1993). 2. necesitatea realizării succesive a mai
Ultima dintre cele menţionate recunoaşte patru multor modele exacte după aceeaşi amprentă;
grupe de 3. manipulare facilă adaptată la cazul
clinic;

640
 4. toleranţa la umiditate, umectabili- tatea stabilitate dimensională foarte bună (0,05% în
şi caracteristicile reologice influenţează abilitatea 24h), gust şi miros neutral. Dezavantajele lor
materialului de a înregistra exact detaliile includ faptul că sunt hidrofobi şi prezintă unele
câmpului protetic; susceptibilităţi la o polimerizare inadecvată, ca
5. preţul de cost (în anumite situaţii). rezultat al contaminării latexului. Mai mult s-a
La modul general se poate spune că constatat că metilmetacrilatul şi sulfatul feric
toate materialele de amprentă sunt bune dacă se (agent hemostatic) inhibă reacţia de priză a
folosesc la indicaţii corecte şi se respectă polivinil siloxanilor. Adăugarea unor surfactanţi
instrucţiunile fabricantului. Totuşi, la ora actuală, pentru ameliorarea umectabilităţii a determinat
elastomerii sunt socotiţi drept materiale de apariţia polivinilsiloxanilor hidro- fili.
elecţie în protezarea fixă. Dintre aceştia siliconii Fiind unele dintre materialele de amprentă
cu reacţie de adiţie (polivinil siloxanii) şi polieterii cele mai rigide, polisiloxanii cu vâsco- zitate
sunt preferaţi de cele mai multe ori. ridicată (putty) nu se folosesc niciodată singuri,
Deşi nu sunt elastomeri, hidrocoloizii re- ci în asociere cu polivinilsiloxanii cu vâscozitate
versibili sunt şi ei utilizaţi frecvent, datorită redusă (wash) care prezintă o rigiditate scăzută.
proprietăţilor lor hidrofile şi umectabilităţii reduse. Aşadar cu excepţia unor situaţii clinice cu bonturi
Aceste materiale, relativ inextensibile au o extrem de divergente, modelul de lucru poate fi
rezistenţă slabă la deformare şi necesită recuperat şi amprenta utilizată pentru o nouă
turnarea imediată a modelului. Mai mult, cu un turnare.
hidrocoloid reversibil nu se pot obţine mai multe Siliconii cu reacţie de condensare au
modele exacte. scăzut în popularitate datorită unei stabilităţi
Polisulfurile (primii elastomeri de sinteză), dimensionale şi a revenirii elastice mai reduse.
pe bază de mercaptani sunt materiale mai rar Modificările volumetrice semnificative din timpul
folosite datorită mirosului lor neplăcut precum şi polimerizării impune utilizarea tehnicilor în doi
a manipulării lor mai dificile. Amprentele luate cu timpi (putty şi wash), pentru menţinerea unei
polisulfuri sunt exacte, dar nu depăşesc pe cele valori minime a vâscozităţii scăzute a acestor
cu elastomerii moderni. materiale.
Dezavantajele polisulfurilor (tiocauciu- Siliconii cu reacţie de condensare nu oferă
curi) au determinat apariţia elastomerilor avantaje faţă de polivinilsiloxani, utilizarea lor în
siliconici (organosiloxani). Ei sunt obţinuţi fie prin prezent datorându-se unui preţ de cost mai
reacţii de policondensare, fie prin reacţii de redus.
poliadiţie. Aceştia din urmă sunt cele mai Polieterii (ESPE, Norristown, PA) datorită
populare materiale de amprentă în protetica fixă. naturii lor hidrofile şi a umectabilităţii lor scăzute
Siliconii cu reacţie de adiţie sunt elaboraţi absorb apa. După ce amprenta se scoate din
în diferite vâscozităţi, putând fi utilizaţi în mai cavitatea bucală, se indică spălarea şi uscarea
multe tehnici. Ei sunt extrem de exacţi şi prezintă ei, apoi păstrarea la adăpost de umezeală.
o rezistenţă la deformare adecvată, Amprentele cu polieteri realizează o

641
exactitate şi stabilitate dimensională bună; în protetica fixă nu este de ajuns să obţii o
aceste materiale au o rezistenţă crescută la amprentă exactă. Este foarte important
deformare şi o revenire elastică optimă. De- momentul turnării modelului.
oarece prezintă un grad crescut de rigiditate, La ora actuală această etapă se poate
necesită un efort mai mare la dezinserarea executa atât în laboratorul de tehnică dentară,
amprentei de pe câmp. Polieterii au un gust dar şi în cabinet. Alegerea momentului turnării
destul de neplăcut. Fiind elaboraţi în consistenţe modelului depinde în mare măsură şi de
diferite ei pot fi utilizaţi atât în tehnici de unul sau proprietăţile materialului de amprentă
doi timpi. Ca o noutate a ultimului deceniu (amprentele cu hidrocoloizi trebuiesc turnate
menţionăm vibromalaxarea în vid a multor imediat), dar şi de efectul condiţiilor de transport
materiale de amprentare. Astfel un polieter cu asupra păstrării acurateţei amprentei finale.
viscozitate mare (Permadyne PentaH Tray, Corso şi colab. (20) au demonstrat că păstrarea
ESPE, Norristown, PA) şi un polieter (light- unei amprente de polivinilsiloxani şi/sau de
bodied) în seringă (Permadyne Garant, ESPE, polieteri la o temperatură de 4—40'XD nu
Norristown, PA) pot fi utilizaţi într-o amprentare afectează acurateţea modelului de lucru. Este
într-un singur timp, cu sistemul de malaxare uşor de imaginat că temperatura în timpul
(Pentamix, ESPE, Norristown, PA) care asigură transportului (cu maşina sau cu avionul - ceea ce
o malaxare fără incluziuni de aer; mai mult astăzi este un fapt curent) poate depăşi aceste
polieterul cu vâs- cozitate crescută prezintă limite. Purk şi colab. (133) au studiat efectul
proprietăţi reologice superioare. păstrării amprentelor în intervalul de
Orice material de amprentă are un timp temperatură -10 C - 66‘C şi au observat
q

de lucru caracteristic, care include la rândul lui deformări semnificative ca urmare a păstrării
alţi timpi conform schemei de mai jos (fig. îndelungate a amprentelor la 66°C.
14.121).

TIMP TOTAL DE LUCRU

T. DE OMOGENIZARE
T. DE MANIPULARE T. DE PRIZĂ

TIMP DE INSE- TIMP DE MODELARE

RARE

Fig. 14.121. Timpul de lucru al materialelor de amprentă (schemă).

Coeficientul de expansiune termică a mei: polieter > silicon > polisulfide.

elastomerilor de sinteză diferă de la o categorie Polieterii se prezintă în sistem bicomponent
de materiale la alta conform sche (pastă/pastă), în tuburi (pri

642
mele produse) şi în cartuşe (produsele de dată etilen iminice.
mai recentă). Atât în tuburi cât şi în cartuşe sunt Polieterii sunt geluri coloidale alcătuite din
ambalate separat, baza şi acceleratorul. lanţuri polieterice reticulate la nivelul grupărilor
Sistemul cartuşelor se pretează la o predozare iminice terminale de către diferite sulfone
şi omogenizare asigurată de un aparat - aromatice. Ei sunt hidrofili şi tixotropi.
PENTAMIX mixing unit.
Baza este un tetrametilenglicol care Proprietăţi:
prezintă o grupare iminică terminală. Spre deosebire de siliconi şi tiocoli care
Acceleratorul conţine un ester al acidului sunt hidrofobi, polieterii sunt materiale hidrofile şi
sulfuric care reacţionează cu grupările iminice, nu trebuie conservaţi sau lăsaţi mult timp în
formând o reţea reticulară, in- termoleculară, contact cu apa.
care conferă amestecului stabilitatea unui Consistenţa lor iniţială poate fi comparată
elastomer. cu a siliconilor cu vâscozitate medie, dar
Iniţial polieterii se prezentau într-o singură vâscozitatea lor creşte rapid datorită vitezei
consistenţă (Impregum - ESPE), ulterior au deosebite a reacţiei de polimerizare. Consecutiv
apărut materiale în două consistenţe: una mai reacţiei de priză există o contracţie foarte redusă
vâscoasă şi alta mai fluidă (Permadyne - ESPE), datorită polimerizării. Coeficientul de expansiune
iar în prezent se comercializează în trei termică al acestor materiale este mai redus
consistenţe cu vâs- cozitate crescută decât cel al siliconilor şi poli- sulfurilor.
(Permadyne Penta H, Dimension® Penta H şi Stabilitatea dimensională este bună, fiind
Denta H Quick), cu vâscozitate medie întrecută doar de siliconii cu reacţie de adiţie.
(Impregum Penta) şi cu vâscozitate redusă Această stabilitate se păstrează ca atare
(Permadyne Penta L). doar în mediu uscat. Datorită afinităţii crescute
faţă de apă şi a solubilităţii în diferiţi solvenţi
organici (de exemplu, etilengli- colul), este
Compoziţie contraindicată realizarea modelelor prin
Baza conţine un polieter nesaturat cu electrogalvanizarea modelelor realizate din
formula: polieteri.
Reacţia de priză este uşor exotermă,
1
CHg—CH—CH2—COO—CH2—O—(CH2) 4—O—
temperatura creşte cu aproximativ 4°C.
N
A Polieterii absorb apa, modificându-şi
H2C—CH2

grupare etilen
dimensiunea de aceea amprenta odată
iminică dezinserată de pe câmp, se spală şi se usucă
terminală
apoi se păstrează la loc uscat.

Acceleratorul conţine un plastifiant (de Flexibilitatea lor este mai mare, de aceea

exemplu un eter glicol), umplutură minerală este indicată realizarea unui strat

inertă (silice) şi un iniţiator, cum ar fi

paratoluensulfonatul de metil, care permite o
polimerizare ionică la nivelul grupărilor

643
mai gros de material între lingură şi câmpul de pentru obţinerea protezelor provizorii etc.). Nu
amprentat. Dacă la celelalte materiale elastice trebuiesc omişi polieterii pentru înregistrarea
grosimea ideală a stratului de material era de 2- ocluziei (produsul mai vechi: Ramitec şi mai nou:
3 mm, la polieteri este recomandabilă realizarea Ramitec Penta).
unui strat de 4-4,5 mm.
Catalizatorul are un efect iritant asupra Produse comerciale
mucoaselor şi tegumentelor, de aceea pasta Firma ESPE deţine prioritatea europeană
trebuie omogenizată bine în timpul preparării. în domeniul elaborării polieterilor. Astfel sunt
Indicaţii cunoscute produsele Impregum şi Impregum F,
Polieterii prezintă în general aceleaşi Permadyne (în două variante de consistenţă,
indicaţii ca şi tiocauciucurile şi siliconii. Permadyne Garant şi Permadyne Garant light)
în protetica fixă polieterii au o gamă largă un produs ambalat în cartuşe adaptate pentru
de utilizări: de la amprente pentru incrustaţii şi amestec automat, Polyjel (L.D. CAULK Co.).
coroane parţiale la coroane de înveliş, amprente Mai recent, ESPE a dezvoltat gama de
pentru punţi de diferite amplitudini, polieteri: Permadyne Penta H (heavy body),
supraamprente pentru proteze fixe din mai multe Dimension Penta H (heavy body), Permadyne
bucăţi, restaurări pe împlânte. Penta L (light body), Dimension Penta H Quick
O serie de polieteri mai noi (Position® (heavy body), Dimension Penta L (light body)
Penta Quick) preiau indicaţiile alginatelor etc.
(amprente pentru modele de studiu, am- în ultimul deceniu a apărut ESPE America.
prentarea arcadelor antagoniste, amprente în tabelul H prezentăm cei mai cunoscuţi
polieteri.

Tabelul H.
Exemple de produse comerciale pentru polieteri
şi principalele indicaţii de utilizare oferite de
producători
Firma Denumire material Consistenţa Indicaţii

amprentă într-un timp (în portamprentă

ESPE Impregum F medie
individuală)
amprentă într-un timp (în portamprentă
ESPE Impregum Penta medie
individuală)
coroane şi PPF, inlay/onlay, tehnica du-
ESPE Permadyne Penta H fermă
blului amestec
ESPE Permadyne Penta H Quick fermă amprente de corecţie

tehnica dublului amestec şi de corectare

ESPE Permadyne Penta L scăzută
ca material fluid
ESPE Permadyne Garant dunn scăzută tehnica dublului amestec

644
 pentru toate situaţiile de amprentare cu
ESPE Position Penta medie
alginate, pe care le înlocuieşte
pentru toate situaţiile de amprentare cu
ESPE Position Penta Quick medie
alginate, pe care le înlocuieşte
ESPE Ramitec Penta medie înregistrarea ocluziei

Materiale de amprentă imediat sau până la două săptămâni după

fotopolimerizabile amprentare. Materialul este destul de rigid, astfel
La începutul anului 1988 a fost lansat pe se indică deretentivizarea zonelor puternic
piaţă de către firma Genesis/L.D. Caulk, un retentive pentru a uşura dezinser- ţia amprentei.
material de amprentă fotopolimerizabil. Din Manipularea materialului este extrem de
punct de vedere chimic este o răşină de simplă, fiind eliminate omogenizarea şi
poliuretan dimetacrilat fotopolimerizabilă sub încărcarea amestecului în seringi. Polimerul de
acţiunea luminii vizibile. Răşina este şarjată cu consistenţă fluidă se injectează în şanţul
umplutură pe bază de SiC>2. Materialul gingival, peste preparaţie şi peste dinţii
monocomponent se livrează în seringi - adiacenţi. în paralel se încarcă o lingură
consistenţa fluidă - sau în tuburi - consistenţa transparentă cu material de consistenţă
chitoasă. chitoasă. După inserarea lingurii în cavitatea
Iniţiatorul fotosensibil (probabil tot bucală se fotopolimerizează simultan ambele
camforchinonă) este activat de o lumină vizibilă consistenţe, utilizându-se o sursă luminoasă cu
cu lungimea de undă în jur de 480 nm. un diametru minim de 8 mm. Durata de expunere
în afară de constituenţii de bază se mai este de aproximativ 3 minute. Zonele periferice
adaugă plastifianţi, coloranţi şi stabilizatori rămân lipicioase datorită efectului inhibitor al
(inhibitori de polimerizare). aerului, însă acest lucru nu constituie un impe-
Pentru declanşarea reacţiei de priză se diment clinic.
utilizează lămpile de fotopolimerizare din Cu toate avantajele menţionate de
dotarea obişnuită a cabinetelor stomatologice. producător, produsul a dispărut de pe piaţă,
De subliniat este faptul că materialul de datorită unor probleme apărute în poli-
amprentă se încarcă în portamprente merizarea straturilor de suprafaţă.
transparente. Pentru am- prentarea câmpurilor
protetice ce urmează a fi reconstituite cu proteze Avantaje şi dezavantaje:
ancorate cu pinuri, în puţuri se introduc pinuri cu Practicianul are un control desăvârşit
diametru mai mic de 0,002 din nylon care trans- asupra timpului de lucru. Intervalul de priză este
mit fascicolul luminos necesar fotopolimerizării. relativ scurt, aproximativ 3 minute. Materialul are
Proprietăţi mecanice Plasticitatea şi proprietăţi fizice, mecanice şi clinice excelente.
stabilitatea dimensională sunt bune. Modelele Dezavantajele includ:
pot fi turnate - necesitatea unor linguri speciale,

645
transparente; exemplu hidrocoloizii, în contrast cu altele, de
- depozitarea materialului prelevat din exemplu, elastomerii.
tub/seringă într-un loc întunecos, dacă se întârzie Tendinţa actuală este de a reduce ca-
inserarea lingurii pe câmpul protetic. racteristicile hidrofobe a vinilpolisiloxanului prin
- dificultatea polimerizării în zonele greu includerea în compoziţia lor a unor produse
accesibile spotului luminos; umectante.
Materialul nu se poate utiliza la pacienţii cu Tensiunea superficială - se pot folosi
alergie sau sensibilitate crescută la uretani, acrilaţi produse care scad tensiunea superficială şi
sau metacrilaţi. astfel favorizează etalarea elastomerilor.
Proprietăţile materialelor de am- Condiţia primară este să nu fie toxice şi să
prentă - sinteze fie compatibile cu materialul de amprentă.
în cadrul acestui subcapitol prezentăm o Vâscozitatea materialului şi com-
serie de proprietăţi ale materialelor de amprentă, presiunea din cursul inserării
unele sub formă de grafice şi tabele sinoptice, Un material cu vâscozitate mică şi
pentru a veni în ajutorul practicianului care doreşte capacitate de umectare redusă se etalează
să aibă rapid la îndemână date utile pentru relativ bine pe reliefuri suple prin fluaj, dar în
alegerea unui material. cazul formelor complexe şi mai ales a celor
Dintre proprietăţile fizico-chimice ale cavitare favorizează includerea de bule de aer.
materialelor au o deosebită importanţă: Un material cu vâscozitate ridicată nu are
- capacitatea de umectare; capacitatea de a pătrunde în zonele retentive.
- vâscozitatea şi compresiunea în cursul Ca urmare există riscul ca detaliile să nu fie
inserţiei; înregistrate.
- plasticitatea şi timpul de priză; Pentru a evita aceste defecte se impune
- prezenţa cavităţilor şi a reten- tivităţilor; exercitarea unei oarecare presiuni în cursul
- poziţia limitelor. inserării materialului. Este de altfel unul din
rolurile îndeplinite de către portamprentă care
Capacitatea de umectare a materia- oferă spaţiul necesar unei atare compresiuni. Se
lelor pot stabili unele corelaţii dintre portamprentă şi
Caracteristica se referă la proprietatea de a vâscozitatea materialului de amprentare.
se întinde pe o suprafaţă dată şi este legată de în caz de portamprentă largă şi material cu
compoziţia materialului. Intervin însă şi unele vâscozitate mică compresiunea va fi insuficientă
variabile legate de: şi vor fi incluse bule de aer.
- starea suprafeţei ce urmează să fie în caz de portamprentă strâmtă şi material
amprentată: suprafaţa netedă este mult mai cu vâscozitate mare compresiunea va fi
favorabilă decât o suprafaţă rugoasă; excesivă, inserţia va fi dificilă, centrarea va fi
- umiditatea suprafeţelor: unele materiale aproximativă, în masa materialului vor fi induse
„acceptă” un grad de umiditate, de diferite stări de con

646
tracţie şi tensiuni. Plasticitatea şi timpul de priză
Ca o concluzie, se indică alegerea de Toate materialele au o curbă specifică de
portamprente care să fie compatibile cu forma priză, fixată de către fabricant. Ea variază sub
suprafeţelor ce urmează a fi amprentate şi cu influenţa unor factori:
materialul ce va fi folosit. Temperatura:
Amprentele realizate cu un singur produs - temperatura la care se păstrează
cu o singură vâscozitate, de exemplu alginat din produsul şi temperatura mediului ambiant;
clasa A, polieter (Impregum F ESPE), vinil- -temperatura apei la alginate;
polisiloxan prezintă avantajul că sunt practice şi - temperatura cavităţii bucale.
expeditive, dar necesită o portamprentă Dozajul catalizatorilor
individuală. Ele sunt rezervate situaţiilor clinice în prezent este prea aleatoriu, mai ales în
simple, cu retentivităţi reduse (preparaţii ale cazul siliconilor C. Unele firme caută rezolvarea
zonei terminale supragingivale sau la nivelul acestor probleme oferind un sistem de dozaj mai
crestei gingiei libere, preparaţii corono- precis şi mai practic prin asocierea unei seringi
radiculare). duble de distribuţie simultană. Altele oferă
Cel mai frecvent asocierea a două produse pe bază de vinil-polisiloxan cu priză
vâscozităţi ale aceluiaşi produs compensează rapidă şi cu priză normală.
inconvenientele fiecăruia în parte, folosite Malaxarea:
separat. Exemple de asocieri care se pot în caz de malaxare manuală rezultatul
recomanda: este foarte variabil în timp şi calitate, în funcţie
- vâscozitate mare în asociere cu de operator. Pentru a obţine rezultate constante
vâscozitate mică (putty + light) folosind o este necesară „familiarizarea” cu produsul dat.
portamprentă standard. - Malaxarea prea rapidă are drept re-
- vâscozitate medie în asociere cu zultat un amestec heterogen şi includerea de
vâscozitate mică (regular + light), folosind o bule de aer;
portamprentă individuală confecţionată cu - Malaxarea prelungită diminuă timpul de
distanţare de câţiva milimetri. lucru în cavitatea bucală.

Tabelul I. Proprietăţile elastomerilor.

Polisulfuri Siliconi Polieteri
pastă-tub-
Pastă-tub cutii pastă în tub
Mod de prezentare catalizator
Pastă-tub pastă sau lichid pastă în tub

SiC-0,6
Stabilitatea dimensională la 24h 0,25 SiA-0,05 0,3

Fineţea detaliilor ++ + ++
Rigiditate + ++ ++

647
 Variante de consistenţă (viscozitate) vc, vm, vr c, vc, vm, vr vc, vm, vr
Gust, miros Dezagreabil Propriu fără
Conservare Bună slabă bună
Timp total de priză în condiţii normale de
12-15' 6'—8’ 5-6'
lucru

Turnarea amprentei Conservare posibilă cât mai repede conservare posibilă

la adăpost de apă
Model prin electrodepunere (de preferat)
Ag Ag, Cu Ag, Cu

c - chitos; vr - viscozitate redusă; vc - viscozitate crescută; vm - viscozitate medie; SiC - siliconi de

condensare; SiA - siliconi de adiţie.

Amestecul în părţi egale a două paste, în Doar gelificarea produsului fluid limitează
cazul vinil-polisiloxanului a permis realizarea a timpul de lucru în gură. Structura hidrocoloidului
două cartuşe din care conţinutul este exprimat cu îi conferă capacitate de umectare a suprafeţelor
ajutorul unui pistolet, iar amestecul se realizează umede care este de departe superioară
într-un sistem de serpentine. elastomerilor.
Iniţial în această formulă au fost incluse Hidroalginatele însumează avantajele
produsele cu vâscozitate mică şi medie. în ultimii hidrocoloizilor reversibili (fără malaxare, fără
ani se extinde şi la vâscozităţi mai mari (Reprosil bule de aer) şi evită deficienţele alginatelor
quick-putty - De Trey). (porozitatea amestecului, valabilitatea prizei în
Polieterii beneficiază de acelaşi mod de funcţie de temperatura apei).
prezentare (Permadine Garant ESPE). Contracţia de polimerizare nu depinde
Din multiplele avantaje trebuie menţi-
numai de tipul materialului utilizat, ci şi de
onate:
viscozitatea celor două componente din cadrul
- timpul de malaxare este foarte scurt;
tehnicii „dublului amestec”.
- amestecul este lipsit de bule de aer;
Cea mai redusă contracţie de polimerizare
- injectarea se poate face direct pe suprafaţa
s-a constatat în cazul utilizării siliconilor cu
ce urmează a fi amprentată cu ajutorul unui
reacţie de adiţie în combinaţia material
dispozitiv cu vârf subţire.
chitos/material cu vâscozitate redusă, însă prin
în cazul alginatelor rapiditatea şi calitatea
utilizarea siliconilor cu reacţie de condensare în
amestecului pot fi îmbunătăţite prin folosirea
combinaţia viscozitate cres- cută-viscozitate
dispozitivelor mecanice, cu sau fără vid parţial.
redusă contracţia de polimerizare este sensibil
Hidrocoloizii reversibili posedă un avantaj
mai mare.
major, deoarece după primul ciclu termic sunt în
Cea mai importantă contracţie s-a
permanenţă gata de folosire fără a fi necesară
constatat la materialele de amprentă polisulfidice
malaxarea şi nu există nici riscul de includere de
bule. utilizate în combinaţia viscozitate crescută-
viscozitate redusă.

648
 Foarte multe amprente (poate majoritatea) Diferite proprietăţi (unele comparative) ale
se toarnă de abia a doua zi. De aceea ni s-a materialelor de amprentă pot fi urmărite în
părut util să prezentăm valorile contracţiei tabelele C, D şi E. Datele prezentate pot orienta
diferiţilor siliconi utilizaţi prin tehnica dublului mediul în achiziţionarea unor produse
amestec, când modelul se confecţionează la 24h comerciale.
de la amprentare.
2.16

SA SC SA PE SC PS
C-Vr C-Vr Vc-Vr Vm Vc-Vr Vc-Vr

Fig. 14.122. Contracţia diferiţilor elastomeri de sinteză la 24 de ore de la amprentarea prin tehnica dublului
amestec. SA=silicon cu reacţie de adiţie; SC=silicon cu reacţie de condensare; PE=polieter; PS=elastomer
polisulfidic. C=consistenţă chitoasă; Vr=viscozitate redusă; Vm=viscozitate medie; Vc=viscozitate crescută.

Tabelul J. Sistematizarea unor proprietăţi ale materialelor de amprentă ().

—
------------ ---
Hidrocoloi
Gip Poli- Sili
Com- zi reversibili Alginate Polieteri
suri sulfuri coni
pounduri
Manipulare H + H + (+) + +
Reacţie de priză
+ (+) (+) + (-) H H
decelabilă
Stabilitate di-
mensională de- + + - - - - -

celabilă
Redarea fidelă a
(-) + + (+) + + +
detaliilor
Posibilităţi de
+ + - -
+ + +
depozitare
-
Elasticitate + (+) + + +

649
 Tabelul K.
Proprietăţi comparative ale materialelor de amprentă

Dezin- Dece
Intervalul de Turnarea Radio-
Tipul de port- Timp de serţia larea Toleranţa Rezistenţa la Miros Durată de
Materiale umidităţii turnare al modele Malaxarea opaci-
amprentă priză ampren contu rupere gust conserv.
modelelor lor tate
-tei rurilor

Hidrocoloizi reversibili standard, răcită cu 5 min. uşoară slabă excelentă 15 min slabă bună bun - 24-48
apă luni
condiţionare
complicată

Polisulfuri individuală 12-14 mode bună acceptabi 1 oră bună adecvată Moderată — slab + 18 luni
min. rată lă
>dificilă

Siliconi cu reacţie de Individuală: sistem cu 8-10 uşoară bună slabă 48-72 ore adecvată slabă uşoară bun 12 luni
min.
condensare două paste standard: spre
650

chitos/fluid adecvată

Vinilpoli-siloxani standard pt. proteze 6-8 mode bună slabă pt. 7 zile adecvată slabă pt. uşoară pt. bun 24 luni
min.
unidentare individuale rată tipurile tipurile malaxare
pentru proteze par- spre hidrofobe hidrofobe; manuală f.
ţiale standard: dificilă adecvată adecvată uşoară pentru
chitos/fluid pentru tipurile pentru sistemele cu
hidrofile tipurile canulă de
hidrofile amestec

Polieteri individuală: spaţiu de 5-6 dificilă bună bună 7 zile adecvată bună moderată slab — 24 luni
min.
5 mm standard
 Tabelul L.
Proprietăţi mecanice ale unor materiale elastice de amprentă.
Siliconi - - v .....
Hidroco- Siliconi
Polisul- cu
Biomaterial Proprietăţi loizi re- Alginate cu Polieteri
furi reacţie
versibili reacţie
de con-
Deformaţie Remanentă % densare de adiţie
mecanice 1,2 2,7 2,1 0,5 0,3 1,1

Rezistenţa la încovoiere %
11 12 7 5 2,6 2

Reproducerea detaliilor (pm) 25 75 25 25 25 25

Variaţii dim. După 24 h

>5 >5 0,25 0,6 0,05 0,30

Contracţia De priză 0,15- 0,15-

0,5 0,5 0,2 0,2-0,4 0,05 0,2

Pentru a se putea decide rapid dacă prentare, practicianul poate consulta fig. un anumit
material de amprentă poate fi 14.123. utilizat în cadrul unei anume tehnici de am-

INDICAŢIE METODĂ DE AMPRENTARE MATERIAL

DE PROTEZARE DE AMPRENTĂ

Fig. 14.123. Corelaţii între indicaţia de protezare, metoda de amprentare şi materialul de amprentă.

AMPRENTA CONVENŢIONALĂ toate amprentele care se iau cu materiale de

Odată lansat un nou tip de amprentă: amprentă şi portamprente. în lucrarea de faţă le
amprenta optică (Francois Duret - 1972) s- a vom denumi amprente convenţionale. Aceste
simţit nevoia nominalizării amprentelor clasice. amprente se iau în scopuri diverse şi prin tehnici
Autorii francezi au propus denumirea de diferite. Fiecare tehnică are avantajele şi
amprente chimico-manuale pentru dezavantajele ei.

651
 La ora actuală nu există un procedeu b) în funcţie de numărul componentelor
ideal, fiecare având avantajele şi dezavantajele folosite:
sale. De aceea tehnica de amprenta- re se - amprenta cu o componentă;
individualizează la fiecare caz în parte. Indiferent - amprenta cu două componente (ale
de metoda preconizată, elementele câmpului aceluiaşi material).
protetic trebuie să fie curate (fără sânge şi/sau
salivă). AMPRENTE ÎNTR-UN SINGUR TIMP
Pentru amprentarea cu materiale elastice (MONOFAZICE)
Amprentele monofazice (într-un singur
este necesară o portamprentă (lingură) care
timp) sunt utilizate frecvent în protetica fixă:
poate fi standard, individuală sau specială.
Mult timp protetica fixă a fost dominată de amprentarea arcadelor antagoniste, amprentele

amprentarea cu inel de cupru şi masă preliminare în vederea realizării modelelor pe

termoplastică. Această amprentă era cunoscută care se confecţionează portamprentele

şi sub numele de amprentă unitară. Pentru ca individuale şi nu în ultimul rând amprentele

tehnicianul să aibă o viziune de ansamblu şi mai (finale) cu elastomeri de sinteză în linguri

ales pentru ca restaurarea protetică să se individuale.

integreze în contextul sistemului stomatognat Amprentele monofazice se pot lua cu o

peste amprenta unitară se lua o supraamprentă gamă variată de materiale de amprentă, în
cunoscută şi sub numele de amprentă de portamprente standard (hidrocoloizi ireversibili),
situaţie. Aceasta înregistrează o hemiarcadă în portamprente individuale (elastomeri de
când vorbim de o amprentă segmentară sau o sinteză) sau în portamprente speciale
arcadă integră când amprenta poartă numele de (hidrocoloizi reversibili) - tabelul F.
globală. Pe lângă o multitudine de tehnici de
Amprenta segmentară (cu sau fără amprentare monofazică cu diferite materiale de
amprentă unitară) a avut şi ea o perioadă de amprentă, vom descrie amprentarea
glorie, care a dăinuit câţiva ani buni, chiar după preparaţiilor pentru coroane parţiale cu
apariţia primilor elastomeri de sinteză (amprenta crampoane (pinledge-uri), deoarece poartă
rigid-elastică). La ora actuală amprentele câteva particularităţi distincte.
segmentare au pierdut teren în favoarea celor
globale.
Amprente cu hidrocoloizi ireversi-

Procedeele de amprentare a câmpului bili (alginate)

protetic în protetica fixă se pot clasifica în funcţie Amprenta globală este de tip monofa- zic

de mai multe criterii după cum urmează: cu o componentă (un singur material) şi se ia de

a) în funcţie de timpii de lucru: obicei cu o lingură standard.

-într-un singur timp (monofazică); Obţinerea unui model de studiu se

-în doi timpi (bifazică); realizează pe baza unei amprente. De obicei se

ia la începutul tratamentului dar poate fi repetată
şi de-a lungul etapelor tera

652
peutice. Vizează mereu ambele arcade. (ectomolare superior sau inferior după caz) care
Pe modelul de studiu se poate confecţiona precizează lăţimea maximă a celor două arcade.
şi o lingură individuală care va servi ulterior pentru în funcţie de aceasta se alege portamprenta (care
alte tehnici de ampren- tare. Acest tip de va avea un gabarit transversal mai mare cu 3 mm
amprentă mai poate fi folosit şi în amprentarea de fiecare parte, spaţiu care va asigura grosimea
arcadelor antagoniste. materialului de amprentă). Dacă lingura nu este
prevăzută cu retenţii, atunci se vor utiliza benzi de
Materiale şi instrumente necesare: leucoplast sau se vor picura din loc în loc picături
- compas pentru alegerea portamprentei; de stents, în interiorul lingurii. Se prepară
- portamprentă standard; alginatul. Dozarea pulberii şi apei se face cu
- material de amprentă (alginat); ajutorul unor dozatoare anexate la ambalajul
- leucoplast; produsului, înainte de prelevarea pulberii, cutia se
- anestezie de contact (spray). agită. Linguriţa se încarcă cu puţin exces, care se
îndepărtează apoi cu spatula, fără presiune
Tehnică
(pentru eliminarea aerului, fără tasarea
Cu ajutorul unui compas se măsoară
materialului).
distanţa dintre cele două puncte ekm

Tabelul M.
Amprente într-un singur timp (monofazice) cu unul sau două componente.

Tipul de
Materiale utilizate Indicaţii, observaţii
amprentă
- arcade antagoniste
cu hidrocoloizi ireversibili - modele de studiu şi documentare
(alginate) cu linguri standard - modele pentru realizarea portamprentelor
- coroane şi punţi (doar alginat clasa A)
cu hidrocoloizi reversibili în - modele de lucru pentru incrustaţii, coroane şi
Amprente
una sau două consistenţe protezele parţiale fixe (excepţie preparaţiile în muchie
monofazice
de cuţit)
Globale
- modele de lucru pentru preparaţii cavitare, coroane şi
(într-un hidro-alginică (cu alginate şi
proteze parţiale fixe.
singur hidrocoloizi reversibili)
-în duplicarea modelelor
timp)
- cele mai frecvent utilizate
cu elastomeri de sinteză (în - indicaţii (aproape) universale în protetica fixă
una sau două consistenţe) în (modele de lucru pentru preparaţii unice sau
lingură individuală multiple, proteze parţiale fixe.)
- înregistrarea ocluziei

Se pune apă la o temperatură de 20- 22^0 în fabricantului (sunt admise variaţii ale proporţiilor
cilindrul gradat, conform indicaţiilor de până la 10%), apoi din cilindru

653
apa se deşartă într-un bol de cauciuc iar peste îndepărtarea amprentei se face cu o
apă se depune pulberea. După înglobarea tehnică precisă. Iniţial se întrerupe închiderea
pulberii în apă, se spatulează energic, prin marginală prin îndepărtarea buzei şi obrajilor cu
frecarea amestecului de pereţii bolului timp de un degetele. Apoi se îndepărtează lingura cu o
minut la alginatele cu priză normală şi 35-45 singură mişcare fermă. De această mişcare
secunde la cele cu priză rapidă. în final depinde rezistenţa, deformarea permanentă şi
amestecul trebuie să aibă o consistenţă implicit fidelitatea amprentei. în plus marginile
cremoasă şi aspect neted; nu trebuie să se subţiri au şanse mai puţine să se rupă.
desprindă de spatula încărcată. Odată îndepărtată din cavitatea bucală,
încărcarea lingurii standard trebuie să se amprenta se spală cu apă curentă de la robinet
facă repede. Materialul se depune în zonele pentru îndepărtarea resturilor de salivă şi sânge
posterioare ale lingurii, pasta fiind împinsă în de la suprafaţă, se dezinfectează cu preparate
părţile anterioare. Suprafaţa alginatului din specifice şi se usucă, după care se toarnă
lingură se va netezi cu degetele operatorului, modelul.
înmuiate în apă. în cazul că modelul nu poate fi turnat
imediat, amprenta va fi menţinută într-un mediu
umed (într-o cutie cu capac amprenta este
învelită fără presiune în şerveţele de hârtie
umede). Amprenta nu se pune cu faţa în jos,
deoarece sub greutatea proprie şi a lingurii
standard, se poate deforma. Excesul de alginat
nesusţinut de lingură poate fi tăiat.
înainte de turnarea modelului este bine ca
amprenta să fie „pudrată” cu praf de gips, care
se îndepărtează repede sub un jet de apă
curentă, cu ajutorul unei pensule fine şi moi.
Această manoperă are scopul ca pe lângă
îndepărtarea unor eventuale impurităţi (resturi
alimentare sau sânge) să se producă şi o
Fig. 14.124. Amprentă monofazică cu un singur neutralizare a suprafeţei amprentei. Astfel ionii
material (alginat). a) lingură standard; b) amprenta de calciu din gips leagă porţiunile de alginat care
după dezinserare de pe câmp.
eventual nu au făcut priză, acestea
transformându-se în alginat de calciu.
Portamprenta cu materialul se inseră pe
Neefectuarea acestei manopere are drept
arcadă, menţinându-se ulterior ferm pe poziţie,
consecinţă apariţia unei suprafeţe neregulate şi
fără compresiune, până la priza finală. Se
rugoase a modelului de gips.
recomandă ca amprenta să se menţină pe
poziţie încă 2 minute după priză, pentru
optimizarea proprietăţilor fizice ale materialului.

654
 Amprente cu hidrocoloizi reversibili Tehnica de amprentare:
Amprentă globală, de tip monofazic, se ia Se alege lingura conform criteriilor
cu un singur material (hidrocoloid reversibil). enunţate anterior cu ajutorul unui compas.
Necesită linguri speciale, prevăzute cu sistem de Tuburile ce conţin hidrocoloidul reversibil se
răcire. depun în baia de lichefiere (fig. 14.125 b), iar
Hidrocoloizii reversibili elaboraţi în urmă după 10-12 minute se depun în baia de
cu 75 de ani se utilizează de mulţi ani în protetica depozitare (fig. 14.125 c).
fixă. Materiale relativ mai ieftine, tehnologia lor Stoperele adezive (Tacky Stops, Van R
necesită o dotare mai deosebită. Hidrocoloizii Dental Products, L.A.-California) se inse- ră în
reversibili sunt ambalaţi sub formă de gel lingură, ele trebuie să ia contact cu suprafeţele
semisolid în tuburi de polietilenă. Gelul se ocluzale ale dinţilor nepreparaţi.
transformă în lichid într-o instalaţie de Se prepară şanţurile gingivale prin in-
condiţionare (baie de condiţionare), fig. 14.125 serarea firelor de retracţie. Lingura se umple cu
a, apoi se aduce la temperatura de lucru în baia material prelevat din tubul aflat în baia de
a 3-a. După utilizare dacă în aceeaşi zi mai depozitare (fig. 14.125) şi se introduce în baia de
trebuiesc luate amprente tuburile se depun în aducere la temperatura de lucru, aproximativ 10
baia de depozitare. minute.
La trecerea din starea de sol în cea de gel, Nu este bine a se depozita lingura cu

coeficientul de contracţie al hidrocoloizilor este material de amprentă mai mult de 10 minute în

de aproximativ 0,5%. A doua contracţie, de baia de lucru pentru că pot apare modificări în

0,15%, are loc în momentul răcirii amprentei de compoziţia materialului (devine prea rigid).

la temperatura cavităţii bucale la temperatura Concomitent cu depunerea materialului în

mediului ambiant. lingură, într-o seringă cu ac bont se introduce un

cartuş de hidrocoloid din baia de depozitare.
Materiale, instrumentar, aparatură: Se exprimă o cantitate de material prin ac
- compas pentru alegerea portamprentei; pentru a verifica curgerea acestuia, înainte de a
- instalaţie (baie) de condiţionare; îndepărta firul din şanţul pre- paraţiei, aceasta se
- hidrocoloid reversibil (în tuburi de polie- stropeşte cu un jet de aer/apă de la sondă, astfel
tilenă) cu viscozitate medie; încât firul din şanţ să fie umezit (dar nu umed);
- hidrocoloid reversibil în cartuşe de plastic apoi se îndepărtează firul şi se aplică materialul
(cu viscozitate redusă); din seringă, pe preparaţie (preparaţii). Injectarea
- seringi pentru anestezie fără sistem de materialului se face mai întâi interproximal.
aspiraţie; Lingura cu material se aplică pe câm
- linguri speciale de amprentă (cu sistem de
răcire);
- stopere pentru linguri.

655
pul protetic, apoi se conectează tuburile la - îndepărtarea lentă a amprentei de pe câmpul
lingură şi la instalaţia de răcire a unit-ului (16— protetic. Această manevră trebuie să fie
21 cC). Portamprenta cu materialul se menţin pe fermă şi rapidă;
câmp aproximativ 10 minute cu sistemul de - dezinserţia amprentei înainte ca gelul să fi
răcire în funcţiune. După acest interval de timp atins temperatura de 37°C;
se îndepărtează portamprenta cu o mişcare - apa de răcire, prea rece determină o
rapidă de-a lungul axelor lungi ale dinţilor. gelificare prea rapidă a agar-agarului în
Se verifică dacă amprenta corespunde şi special în zona de contact cu portamprenta,
se spală cu apă de la robinet. Se dezinfectează. zonă unde apar concentrări de stress în
Cu un alginat se ia amprenta arcadei structura amprentei;
antagoniste şi ulterior se înregistrează ocluzia. - exercitarea unor presiuni în cursul geli- ficării
- generează acumulări de stress în structura
Următorii factori pot genera deformări sau materialului;
lipsa unor detalii la nivelul amprentei luate cu - întârzieri în turnarea modelului - apa se
hidrocoloizi reversibili: evaporă, determinând contracţia amprentei.

Fig. 14.125. Secvenţe din tehnologia unei amprente cu hidrocoloizi reversibili: a) instalaţie de condiţionare
prevăzută cu cele trei băi; b) tuburile şi cartuşele cu hidrocoloid se plasează în baia de lichefiere; c) tuburile
şi cartuşele se transferă din baia de lichefiere în baia de depozitare; d) o portamprentă încărcată cu
hidrocoloid reversibil este plasată în baia de aducere la temperatura de lucru; e) un ac bont este ataşat la
seringa de amprentare; f) tuburile şi cartuşele cu hidrocoloid lichefiat se depun în baia de depozitare.

O tehnică alternativă de aplicare a ti re. Materialul din seringă este depozitat

materialului din seringă este cunoscută sub abundent doar pe suprafeţele ocluzale.
numele de „tehnica câmpului umed”. Pre- Materialul relativ vâscos din portamprentă va
paraţiile sunt spălate cu apă caldă prin clă forţa materialul mai fluid să pătrundă în

656
zona sulculară. Tehnica trebuie aplicată doar Galinier (66) a calculat la nivelul anului
când preparaţiile nu sunt de tip cavi- tar. 1998 preţul a trei categorii de amprente: cu
în ultimele două decenii a fost lansată o siliconi în doi timpi - 47,83 F, exclusiv cu
amprentă globală monofazică cu două materiale: hidrocoloizi reversibili - 19,59 F şi cu amprenta
amprenta hidroalginică (Gateau, Verdino, hidroalginică - 16,42 F. Acelaşi autor a estimat
Appelby). în prima şedinţă de lucru se prepară timpul necesar luării amprentelor: 26 min pentru
bontul şi se adaptează sau confecţionează o siliconi, 13 min pentru hidrocoloizi reversibili şi 10
proteză (coroană) provizorie. în şedinţa a doua min pentru amprenta hidroalginică.
se prepară şanţul gingival printr-una din
metodele cunoscute. Se prepară într-un bol doza
de alginat clasa A, tip I sau II (compatibile cu Amprente cu elastomeri de sinteză
hidrocoloidul folosit), se adaugă doza de apă şi în portamprente individuale
se spatulează rapid. Apoi bolul este plasat pe Amprentele cu elastomeri de sinteză
suportul unui vibro-malaxor cu vid unde urmează necesită prezenţa unor portamprente standard
o spatulare programată, de 34 secunde. Se sau individuale, ultimele fiind elaborate pentru
încarcă seringa cu hidrocoloidul reversibil (de fiecare caz în parte în laboratorul de tehnică
exemplu Cavex Combiloid - Hager & Werken), dentară. Amprentele cu elastomeri de sinteză în
lichefiat în prealabil. Alginatul se inseră în linguri individuale sunt dintre cele mai fidele

portamprentă (de preferinţă fără orificii, putându- deoarece stratul de material este mai uniform (~

se aplica un adeziv). în acest timp pacientul este 2-3 mm). Pe această temă în ultimii ani s-au

invitat să-şi clătească gura cu apă caldă. făcut multe investigaţii. S-a demonstrat că între
Hidrocoloidul reversibil fluid este injectat cât de grosimea materialelor de amprentă din lingurile
rapid posibil în jurul dinţilor preparaţi, fără a căuta standard şi individuale există o diferenţă de
să-l introducem în şanţ şi peste el se aplică maxim 1 mm (13). Nu contează atât spaţiul dintre
portamprenta cu alginat. Două minute sunt lingură şi elementele câmpului protetic cât mai
suficiente pentru gelificarea materialelor. ales distanţa dintre bonturi. Distorsiunea
Dezinserarea amprentei se face rapid într- materialelor de amprentă (poli- sulfuri,
un singur ax. Cu acelaşi vibromalaxor, în vid se vinilpolisiloxani şi polieteri) este mult mai
prepară gipsul pentru model (compatibil cu reprezentativă (45-100 p.m) la amprentele luate
materialul de amprentă), care se toarnă imediat, cu linguri standard decât la cele luate cu linguri

în cabinet (posibil chiar de către o asistentă individuale. Gordon şi colab. (74) au demonstrat

instruită). că distorsiunea materialelor de-a lungul unei

Se repune coroana provizorie după care arcade poate ajunge până la 260 p,m. Nu se

modelul este trimis în laborator pentru recomandă individualizarea lingurilor standard

confecţionarea machetei. cu mase termoplastice deoarece plastifian- ţii din
elastomeri atacă şi înmoaie suprafaţa

657
compoundurilor, astfel putând apare distorsiuni gid-elastice unde compoundul este reprezentat
la interfaţa elastomer/compound cu posibilităţi de stents iar componenta elastică de siliconi.
de desprindere a materialului de amprentă în Facem această subliniere deoarece în ţara
momentul dezinserţiei. noastră, foarte mulţi practicieni mai folosesc
Aşadar se contraindică amprentele ri acest tip de amprentă.

a
Fig. 14.126. Amprentă cu lingură individuală a) fără stopuri şi b) cu stopuri ocluzale.

Revenind la portamprentele individuale se gurile din RDC fotopolimerizabile (UDMA- VLC -

recomandă ca acestea să prezinte minimum trei Triad Dentsplay) variază de la produs la produs,
stopuri (fig. 14.126) cu scop de centrare şi de fiind de două ori mai mare decât la lingurile din
asigurare a unei grosimi egale a materialului de RA . Polisulfurile şi siliconii de condensare aderă
amprentă (148). mult mai bine la lingurile individuale din acrilat
Portamprentele individuale se pot decât la lingurile standard din polistiren, în timp
confecţiona din acrilate autopolimerizabile, mase ce polieterii şi vinipolisiloxanii aderă mai bine la
termoplastice, polistiren şi folii (plăci) din mase polistiren decât la acrilate.
plastice pentru aparate de termoformare (de ex: Indiferent de elastomerul de sinteză
Erkoform). folosit, tehnologia de amprentare are o serie de
Suprafaţa interioară a lingurilor se faze comune:
pensulează cu un adeziv adecvat înainte ca - pregătirea şanţului gingival când se
acestea să fie încărcate cu materialul de amprentează bonturi coronare cu zone terminale
amprentă. situate intrasulcuiar;
Pe lângă adezivi, aderenţa materialelor la - amprentarea cu elastomeri în
lingurile individuale se poate îmbunătăţi cu 50% portamprente individuale a preparaţiilor
prin crearea de perforaţii şi cu 140% dacă împreună cu dinţii întregii arcade;
suprafaţa interioară a acestora se tratează cu - amprentarea arcadei antagoniste cu
hârtie abrazivă de granulaţie 80, înainte de alginat;
aplicarea adezivului. - înregistrarea relaţiilor ocluzale.
Retenţia materialului de amprentă este
influenţată şi de către materialele din care sunt Amprentarea cu siliconi de adiţie
confecţionate portamprentele. Astfel adezivarea în tehnicile de amprentare cu siliconi

vinilpolisiloxanilor la lin

658
de adiţie au survenit o serie de noutăţi legate de Portamprentă se pensulează cu adeziv cu
apariţia sistemului Penta®. cel puţin 15 minute înainte de luarea amprentei.
Se ştie că stabilitatea dimensională a Se armează cilindrul de mala- xare la pistol cu
acestor materiale este mult mai mare decât a cele două cartuşe de material cu vâscozitate
siliconilor de condensare. Polivinil- siloxanii îşi medie sau crescută în poziţie. în alt pistol se
păstrează stabilitatea dimensională chiar dacă procedează identic cu materialul de consistenţă
modelul se toarnă după o săptămână de la redusă, care este introdus într-o seringă.
luarea amprentei. Deoarece sunt hidrofobi în Firele de retracţie se îndepărtează din
procesul de fabricaţie li se adaugă sulfactanţi zonele sulculare. Polivinilsiloxanul de con-
care interferează cu substanţe utilizate în sistenţă redusă se injectează în şanţuri şi pe
realizarea modelelor prin galvanizare, materialul preparaţii începând din zonele interproximale.
de amprentă devenind astfel sensibil la sulfuri. Concomitent cu aceste manopere ajutorul
Cu toate acestea vinilpolisiloxanii sunt şi la ora încarcă portamprentă cu materialul siliconic de
actuală în topul materialelor de amprentă. consistenţă medie sau crescută. medicul preia
portamprentă cu materialul şi o inseră pe câmpul
Necesar de instrumentar şi materi- protetic, menţinând-o câteva minute (timpul total
ale: de la debutul preparării materialului până la
- portamprentă individuală; dezinserarea amprentei este de 7 minute).
- adeziv pentru portamprentă; Amprenta se dezinseră într-un singur ax
- silicon de adiţie (în diverse moduri de (vertical) printr-o manoperă fermă cu degetele
prezentare); pe aripioarele portamprentei. Amprenta se spală
- o placă sau bloc de hârtie pentru la un jet de apă curentă, se usucă şi se
amestec; inspectează, apoi se dezinfectează.
- spatulă sau diferite tipuri de dispozitive Tehnica (cu materialul ambalat în cartuşe
de omogenizare, în funcţie de produs; şi omogenizat în pistol) este mai costisitoare, dar
- seringă cu con demontabil. mai economică si exactă (fără incluziuni de aer
Polivinilsiloxanii pot fi utilizaţi (ca tehnică şi pierderi de material), componentele fiind
de amprentare) atât în tehnici cu lingură dozate foarte exact.
individuală cât şi în tehnica dublului amestec. Dacă materialele sunt ambalate în tuburi
în continuare descriem tehnica de (sistem pastă/pastă), omogenizarea lor se face
amprentă în lingură individuală cu un pe blocuri de hârtie cerată cu spatula.
polivinilsiloxan de consistenţă crescută (heavy
bodied) sau medie (regular) şi un polivinilsiloxan Amprentarea cu polieteri
de consistenţă redusă (light bodied), ambalate în Polieterii sunt elastomeri care au de

cartuşe unite (bază şi accelerator) destinate

utilizării cu ajutorul pistolului.

659
venit populari în ultimii 25 de ani. Ei sunt lar) cât şi cu polieteri în două consistenţe
copoiimeri ai 1,2 epoxietan şi tetrahidrofuran (vâscozitate medie sau crescută şi cu vâs-
care au reacţionat cu un acid a, (3, nesaturat (de cozitate redusă - light body). Datorită faptului că
ex: acidul crotonic) pentru a produce timpul de priză al acestor materiale este mai
esterificarea grupărilor - OH terminale. Una rapid, practicianul trebuie să se organizeze mai
dintre particularităţile de prezentare ale acestor bine decât la amprentele cu siliconi.
materiale este discrepanţa cantitativă între cele Portamprenta se pensulează cu adezivul
două componente (bază/catalizator, aproximativ adecvat polieterilor. Se dozează si
8/1; ceea ce are drept urmare dimensiunea de omogenizează (prin procedee manuale sau
opt ori mai mică a tubului ce conţine catali- automate) materialul (cu vâscozitate medie sau
zatorul). crescută) şi/sau materialul cu vâscozitate
Amprentele cu polieteri au stabilitate redusă. Se încarcă doar lingura sau lingura şi
dimensională excelentă, acurateţea detaliilor seringa (în funcţie de varianta adoptată). Metoda
păstrându-se chiar după o săptămână de la de încărcare a seringii cu un con de hârtie nu-si
amprentare. Polieterii sunt hidrofili de aceea găseşte aplicabilitatea la aceste materiale
amprentele vor evita contactul cu apa. Aceste datorită timpilor reduşi de priză.
materiale pot determina la contacte prelungite cu Se îndepărtează firele de retracţie cu grijă

mucoasele sau tegumentele diverse stări şi se injectează rapid materialul cu vâscozitate

alergice la anumite persoane care se datorează redusă. Peste preparaţii se aplică portamprenta

cu predilecţie catalizatorului aromatic sulfonat. cu material de consistenţă crescută sau medie

care se menţine pe câmp aproximativ cinci
Necesar de instrumentar şi materi- minute. După polimerizarea materialului
ale: portamprenta se îndepărtează de pe câmp, se
- polieteri (bază şi accelerator); diferite eliberează de secreţii cu un spray de apă-aer,
consistenţe în funcţie de particularităţile după care se usucă imediat; apoi se verifică şi se
câmpului protetic; dezinfectează cu mijloace specifice. Se ia
- portamprentă individuală; amprenta arcadei antagoniste şi se înregistrează
- adeziv pentru polieteri; ocluzia, apoi se trimite în laborator unde nu
- placă sau bloc de hârtie pentru trebuie turnată imediat, dar nu mai mult decât
amestec; într-o săptămână.
- spatulă; Având în vedere dezvoltarea extensivă a
- prezenţa unui dispozitiv Pentamix polieterilor şi procedeelor de amprentare cu
elimină dotarea cu spatulă şi bloc de hârtie; acest gen de materiale, vom descrie în
- seringă cu vârf (canulă) demontabil. continuare tehnicile de amprentare cu polieteri şi
Tehnica de amprentare cu polieter în sistemul Penta®.
lingură individuală se poate face atât cu un
singur material (consistenţă medie - regu

660
 Tehnicile de amprentare şi sistemul
PENTA: Pregătirea materialului Penta®:
Sistemul PENTA, elaborat de firma ESPE Pungile ESPE-PENTA nedesfăcute
cuprinde materiale de amprentă aparţinând unor (pastă de bază şi catalizator) se introduc în
clase diferite de compuşi (siliconi de adiţie şi cartuşele PENTA. (A se folosi doar cartuşele
polieteri) şi aparatura necesară unei prelucrări special destinate produsului PENTA, deoarece
superioare a acestora în vederea obţinerii unor acestea sunt specific destinate fiecărui tip de
amprente cât mai fidele. material în parte!). Pungile se taie cu un bisturiu
Amprenta intr-un timp: bine ascuţit şi curat direct la nivelul inelului de
- IMPREGUMF izolare.
- IMPREGUM PENTA La deschiderea pungii nu trebuie să
rămână resturi de folie pentru a evita emergenţa
Amprenta dublului ames- unui amestec final de diferite consistenţe sau a
tec/tehnica Sandwich: înfundării orificiului de deschidere al cartuşului.
- PERMADYNE PENTA H + PERMADYNE Tăierea pungilor cu catalizator respectiv pastă
PENTA L de bază se realizează cu bisturie diferite sau cu
- PERMADYNE PENTA H + PERMADYNE acelaşi bisturiu curăţit după tăierea fiecărei
GARANT 2:1 pungi în parte pentru a evita priza materialului în
- PERMADYNE consistenţă crescută + interiorul pungii, prin care ar fi împiedicată
PERMADYNE consistenţă scăzută curgerea uniformă a materialului.
- DIMENSION PENTA H + DIMENSION Urmează aplicarea capetelor cartuşelor şi
PENTA L imobilizarea lor în poziţie corectă cu ajutorul
- DIMENSION PENTA H + DIMENSION pârghiei de fixare. Nu se utilizează decât cartuşe
GARANT L intacte. în cazul când materialul din dispozitiv nu
ajunge pentru umplerea lingurii de amprentă, se
Amprenta de corecţie / amprenta înlocuieşte cartuşul şi se completează. Dacă nu
dublă / amprenta de completare: s-a utilizat un cartuş timp îndelungat se verifică
- DIMENSION PENTA H QUICK + etanşeitatea închiderii acestuia înainte de a se
DIMENSION GARANT QUICK aplica o nouă canulă de omogenizare.
Eventualele întăriri de material formate se
Amprenta de situaţie: îndepărtează şi se evacuează 1-2 cm de
- POSITION PENTA/QUICK material din dispozitivul de injectare. Abia apoi
- PALGAT PLUS/QUICK se aplică noua canulă de omogenizare. Canulele
pline, deja folosite se depozitează în poziţie
înregistrarea ocluziei:
orizontală pentru a preveni separarea
- RAMITEC
componentelor materialului de amprentă.
- RAMITEC PENTA
- DIMENSION BITE „60 seconds”

661
 prafaţă cât mai mare, în repetate rânduri, până
Pregătirea aparatului când amestecul prezintă o culoare unitară.
Pentamix®/Pentamix® 2: Timpul maxim de spatulare nu trebuie să
Se deschide aparatul şi se aplică în lăcaş depăşească 45 de secunde. Pasta nu se
cartuşul, fixându-se apoi în poziţie corectă. omogenizează prin mişcări circulare existând
Canula de amestec poate fi schimbată prin pericolul formării incluziunilor de aer!
deschiderea aparatului şi introducerea noii
canule. Elementul de omogenizare trebuie să fie De la amprentă la model:
în rotaţie în momentul acţionării butonului de Dezinfectarea amprentei trebuie realizată
pornire al aparatului. în cazul când se doreşte fără a modifica proprietăţile prevăzute de
schimbarea uneia dintre pungile cu pastă, există normele DIN, CE şi ISO în vigoare. Cel mai
riscul scurgerii unei cantităţi de pastă din punga indicat dezinfectant în acest sens este
în care mai există material. Pentru aceasta, după IMPRESEPT, compatibil cu diferitele materiale
aplicarea noii pungi se evacuează o cantitate de amprentă (siliconi, alginate şi polieteri)
mică din amestec. datorită compoziţiei pe bază de
glioxal/pentandial. Dezinfectantul acţionează
Pregătirea dispenser-ului Garant®: eficient împotriva bacteriilor, fungilor şi virusurilor
Dispenser-ul Garant împreună cu pistonul - în special împotriva HIV, HBV şi TBC.
de împingere, canulele de omogenizare Garant Durata dezinfecţiei este de 10 minute,
şi duzele de aplicare Garant se pun la îndemână. interval de timp ce nu trebuie depăşit. Procesul
înainte de aplicarea materialului se verifică dacă se realizează prin imersie, într-o baie închisă
orificiile cartuşelor sunt libere. Se montează pentru a preveni evaporarea dezinfectantului
canulele de omogenizare. Dacă este necesar, precum şi contactul cu aerul.
orificiul de evacuare al duzei aplicatoare poate fi După îndepărtarea din baie amprentele
mărit prin scurtarea acesteia cu bisturiul. Seringa sunt spălate sub jet de apă timp de minim 15
cu elastomer PENTA poate fi umplută şi direct secunde.
din canula de omogenizare. Turnarea modelului imediat după dez-
inserţia amprentei constituie o greşeală. Fiecare
Spatularea manuală: material de amprentă impune un interval de timp
Variantele de material destinare între amprentare şi turnare, în cazul materialelor
omogenizării manuale (Ramitec, Impregum F, de amprentă Impregum şi Permadyne (Espe),
Permadyne in cele două consistenţe) se modelul se toarnă din gips, cel devreme la 30 de
spatulează pe un bloc de hârtie cerată. Pe minute după amprentare. în cazul unei depozitări
acesta se aplică lungimi egale de pastă (raportul corecte (la întuneric şi răcoare), amprenta poate
de greutate între pasta de bază şi catalizator fi păstrată timp de 14 zile fără repercusiuni
este de 7:1) care se omogenizează prin asupra proprietăţilor.
întinderea materialului pe o su

662
 La trimiterea în laboratorul de tehnică tă pentru care s-a optat. Materialele şi metodele
dentară trebuie evitată depozitarea amprentelor de amprentare actuale duc la am- prentări de
din alginat şi siliconi în acelaşi recipient, calitate superioară, singurii factori limitanţi în
umiditatea în exces a alginatului putând transpunerea posibilităţilor tehnologice
determina o expansiune a siliconului. individual pe pacient fiind cei impuşi de cazul
Dacă se toarnă mai multe modele din clinic şi de condiţiile clinice. Obţinerea unei
aceeaşi amprentă, se impune un interval de 30 închideri marginale de 50 de microni în cazul
de minute între fiecare turnare pentru ca modelul limitelor de preparaţii subgingivale este o iluzie.
obţinut să prezinte dimensiunile preconizate. Mai realistă pare obţinerea unei distanţe mai mici
Amprentele din Impregum şi Permadyne de 200 de microni între coroană şi bont, după
(polieteri) nu necesită detensio- nare înaintea cum arată o serie de studii clinice. Factorii
turnării. Pentru a obţine o curgere mai bună a limitanţi ai preciziei amprentei se referă în
gipsurilor superdure şi o îndepărtare mai uşoară special la contextul clinic al amprentei şi în mai
a modelelor din amprente, se pot clăti mică măsură la precizia dimensională primară
amprentele cu apă şi apoi usca sub un jet de aer. sau la stabilitatea formei materialelor de
în cazul amprentelor din Dimension şi amprentă. în ceea ce priveşte alegerea metodei
Position (siliconi de adiţie) nu este necesară de amprentare, nu este important dacă se
detensionarea, aceste materiale fiind hidrofile. optează pentru o amprentă de corecţie, într-un
înaintea turnării cu gips amprenta poate fi singur timp sau cu hidrocoloizi. Doar amprenta
clătită cu apă şi apoi uscată sub jet de aer. Dacă dublului amestec sau tehnica Sandwich nu pot fi
această măsură nu este eficientă se poate privite ca tehnici de rutină pentru reprezentarea
recurge la un agent de de- tensionare, în funcţie preparaţiilor coronare, acestea rămânând
de instrucţiunile producătorului. destinate cazurilor în care situaţie anatomică
înainte de turnare amprentele pot fi dată permite realizarea lor.
galvanizate: polieterii doar cu argint (nu cupru),
iar siliconii de adiţie cu argint sau cupru. Relaţii model - amprentă:
Rolul amprentării dinţilor preparaţi este
Consecinţele clinice ale amprentă- reprezentarea fidelă a „negativului” acestora,
rii cu sistemul Penta®: care să servească drept „tipar” în turnarea
Amprentarea ţesuturilor dure dentare modelului. Datorită faptului că restaurările
preparate impune un mod de abordare di- protetice turnate, de la inlay şi coroane unitare
ferenţiat. în funcţie de situaţia clinică se alege până la PPF de mare întindere, se realizează
procedeul adecvat tipului de ampren exclusiv indirect - pe model în laboratorul de
tehnică dentară, adaptarea perfectă a
restaurărilor protetice se obţine doar atunci când
modelul reflectă cât mai exact morfologia
câmpului protetic

663
amprentat. există pericolul deformării amprentei. Din
Prima dintre exigenţele impuse în păcate, majoritatea lingurilor de amprentă
amprentarea corectă şi implicit în vederea existente pe piaţă - în special cele pentru
realizării unui model de fidelitate crescută este mandibulă - au dimensiuni incompatibile unei
alegerea unei linguri universale de amprentă amprentări corecte. Pentru a obţine un model de
adecvate. Se recomandă în general utilizarea lucru de precizie dintr-o amprentă luată cu
lingurilor universale metalice. în cazul elastomer (tiocoli, siloxani, polieteri sau vinil-
alginatelor, retenţia mecanică realizată între polisiloxani) se impune utilizarea unei linguri
material şi perforaţiile de la nivelul lingurii de individuale de amprentă, cu ajutorul căreia se
amprentă nu este satisfăcătoare, putând induce pot preîntâmpina variaţiile volumetrice induse de
deformări ale amprentei la dezinserţia acesteia coeficientul de dilatare termică şi de contracţia
de pe câmp. în cazul siliconilor, retenţia de priză.
mecanică obţinută prin refluarea materialului de Materialele de amprentă se contractă
amprentă prin perforaţiile lingurii constituie un concentric dacă nu aderă la lingura de amprentă.
avantaj, contribuind la fixarea amprentei în Consecinţa acestui fenomen ar fi micşorarea
lingură fără a prezenta pericolul deformării negativului, deci a modelului. Dacă materialul de
amprentei la dezinserţie. amprentă este fixat în lingură, are tendinţa de a
Este de evitat utilizarea lingurilor de se contracta excentric înspre aceasta, ceea ce
amprentă flexibile cu siliconi, datorită faptului că duce la o creştere a negativului şi deci şi a
la inserţia ansamblului material de amprentă- dimensiunilor viitorului model de lucru. Cu cât
lingură universală în cavitatea bucală, lingura îşi grosimea stratului şi cantitatea de material de
modifică forma sub acţiunea presiunii exercitate amprentă sunt mai mari raportate la volumul
de clinician, materialul de amprentă făcând astfel cîmpului protetic, cu atât mai mare va fi şi
priză în condiţii incompatibile obţinerii unei volumul modelului.
amprente de calitate şi, implicit realizării unui Prin utilizarea lingurii individuale de
model adecvat cazului clinic. După dezinserţia amprentă se poate dirija depunerea materialului
de pe câmpul protetic, una din consecinţele cele de amprentă astfel încât grosimea stratului să fie
mai greu de evitat este deformarea în ansamblu
uniformă, situată între 2-4 mm.
a negativului. De aceea nu este indicată
în vederea obţinerii unui model de lucru de
utilizarea lingurilor individuale sau universale din
precizie superioară, pe lângă alegerea unui
materiale sintetice în cazul unei amprente de
material de amprentă adecvat trebuie să
corecţie.
acordăm atenţie şi alegerii materialului din care
Alegerea lingurii de amprentă prezintă o
se va confecţiona lingura individuală de
importanţă deosebită. în momentul dezinserţiei
amprentă.
amprentei de pe câmp, dacă între structurile
Exigenţele actuale impuse acestor
amprentate şi lingura de amprentă nu există un
spaţiu suficient,

664
materiale sunt: modelului.
- Stabilitatea formei şi a volumului atât la aer Primele patru exigenţe sunt destinate
cât şi în mediu umed; materialului propriu-zis, în timp ce următoarele
- Variaţie volumetrică bine definită şi re- se adresează procedeelor de realizare şi
strânsă în timp; prelucrare. Lingurile individuale din materiale
- Rezistenţă la umiditate; termoplastice şi autopolimerizabile satisfac toate
- Rigiditate (modul de elasticitate crescut); aceste cerinţe. Introducerea materialelor
- Posibilitatea controlării depunerii unui strat fotopolimerizabile de confecţionat linguri
uniform de material de amprentă; individuale de amprentă s-a dovedit a fi benefică
- Adeziunea intensă şi de durată a mate- din punct de vedere a proprietăţilor.
rialului de amprentă la lingură pe o durată
superioară celei până ia realizarea

Tabelul M.
Dificultăţi ce apar în timpul amprentării cu siliconi de adiţie în sistemul
Penta®
Dificultăţi Cauze / POSITION):
(DIMENSION Remedii
- Obturaţie proaspătă sau reconstituire -Prelucrarea, curăţirea şi izo-
de bont din compozit; larea;
- Restaurarea provizorie a fost reali- - Curăţirea arcadei cu bulete de
zată direct înaintea amprentării; vată şi solvenţi (ulei de portocale,
- Soluţii de retracţie îndepărtate in- etanol, etc.);
suficient; - Utilizarea unor mănuşi co-
Suprafaţă neîntărită a - Utilizarea unor mănuşi din latex respunzătoare;
materialului amprentei în poate inhiba priza; - Pacientul este invitat să clă-
zona preparaţiei care se - Aplicarea unui anestezic local cu tească bine cavitatea bucală de
evidenţiază prin aderenţa conţinut de adrenalină; anestezic;
gipsului la amprentă sau - Contactul cu siliconi de condensare - Utilizarea siliconilor de adiţie
a materialului de (de ex. la îndiguire); sau materialelor
amprentă la model; - Material de amprentă expirat; fotopolimerizabile la îndiguire;
- Omogenizare insuficientă (de ex. - Utilizarea unui material ne-
prin cartuşe parţial astupate); expirat;
- Verificarea orificiilor de des-
chidere ale cartuşelor înaintea
aplicării canulei de omogenizare;

- Prea puţin material aplicat ocluzal; - Aplicarea unei cantităţi mai mari
- Existenţa salivei pe fisuri; de material de amprentă la nivelul
Fisuri reprezentate parţial
fisurilor înaintea inserţiei lingurii;

665
 Dificultăţi Cauze Remedii
- Uscarea zonei de amprentat cu
jet de aer;
- Tensiunea superficială este prea - Utilizarea unui agent de de-
Curgere insuficientă a
mare; tensionare, clătirea şi uscarea
gipsului în amprentă
amprentei;
- Temperatura mediului ambiant Utilizarea materialului
crescută sau umplerea unei linguri de POSITION PENTA sau
dimensiuni foarte mari; DIMENSION PENTA H cu timp
Timp de prelucrare mult
de priză normal;
scurtat
- Răcirea pungii cu şi cartuşului în
frigider înainte de utilizare;

Materialul nu face / face - în cartuşul de silicon a fost folosit - Utilizarea cartuşului cores-
priză foarte încet polieter; punzător;
- Materialul curge sau se ancorează la - acoperirea bracketts-urilor cu
Retenţionarea materia-
nivelul retenţiilor; ceară de vâscozitate crescută (nu
lului la nivelul bracketts-
cu siliconi de adiţie pentru a evita
urilor ortodontice (special
legarea chimică de materialul de
pentru Position)
amprentă);
- Clasele de material sunt incompa- - A nu se pune în contact
tibile; polivinilsiloxanii Dimension şi
- Amprenta iniţială e contaminată de Position cu siliconi de conden-
ex. cu salivă; sare, alginate sau polieteri;
Legătură slabă între
- Restaurarea provizorie a fost reali- - Spălarea şi curăţirea am-
materialul de corectură cu
zată direct înaintea amprentei sau prentei iniţiale;
amprenta iniţială;
amprenta de precizie a fost utilizată - Realizarea restaurării provi-
drept cheie pentru restaurarea provi- zorii abia după amprenta de
zorie; precizie utilizând o cheie sepa-
rată;
- Vârful duzei de aplicare a fost retras - Materialul de depune spiralat în
din material în timpul depunerii acestuia şanţul gingival în jurul bontului
în jurul preparaţiei, sau bontul nu a fost fără a retrage aplicatorul din
Incluziuni de aer la nivelul
utilizat în ghidarea amprentei; material;
limitei de prepara- ţie
- Preparaţia a fost curăţită cu H202; - Se îndepărtează H202 cu
ajutorul spray-ului cu apă;

- în zonele puternic retentive materialul Utilizarea unui adeziv (ESPE

Adeziune insuficientă a
de amprentă se poate desprinde de pe POLYVINYL SILOXANE) şi a
silisonului de lingura de
lingură la îndepărtarea acesteia; unei linguri de amprentă cu
amprentă
retenţii (Rim Lock);
Goluri (lipsă de materi- - existenţa unor zone puternic reten- - îndiguirea lingurii de exem-

666
 Dificultăţi Cauze Remedii
al) în amprentă tive la câmpuri protetice dificil de piu cu ceară sau materiale
amprentat; fotopolimerizabile (materialul
- inserţia rapidă a lingurii pe câmp; curge direct în zonele „proble-
- cantitate insuficientă de material în mă”);
lingură; - inserţia mai lentă a lingurii în
cavitatea bucală; .
- aplicarea unei cantităţi sufi-
ciente de material;

Tabelul N.
Dificultăţi ce apar în amprentarea cu polieteri (Impregum/Permadyne):

Dificultăţi Cauze Remedii

- hidrofilia favorizează o repartizare bună
- izolarea mucoasei cu vaselină;
la nivelul dinţilor şi mucoasei; - suflarea amprentei cu aer;
- existenţa unor zone retentive care nu- ause încearcă să se sufle cu aer
Amprentă într-un timp, fost deretentivizate; lingura, sau dacă nu există altă
greu de îndepărtat posibilitate, se îndepărtează
lingura fără amprentă;

- dinţi cu afectare parodontală; - deretentivizarea tuturor zonelor

Existenţa pericolului retentive sau alegerea unui alt
extracţiei dinţilor material de amprentă (ex.
siliconi);
Colete lungi şi retentivităţi - utilizarea seringii
semnificative - deretentivizarea dacă e posibil;

- Vârful duzei de aplicare a fost retras- dinMaterialul de depune spiralat în

material în timpul depunerii materialului şanţul gingival în jurul bontului
în jurul pre- paraţiei, sau bontul nu a fără a retrage apli- catorul din
Incluziuni de aer la nivelul
fost utilizat în ghidarea acesteia; material;
limitei de prepara- ţie
- Preparaţia a fost curăţită cu H202; - Se îndepărtează H202cu ajutorul
spray-ului cu apă;

- existenţa unor zone puternic retentive

- iaîndiguirea lingurii de exemplu cu
câmpuri protetice dificil de amprentat; ceară sau materiale
- inserţia rapidă a lingurii pe câmp; fotopolimerizabile (materialul
- cantitate insuficientă de material în curge direct în zonele
Goluri (lipsă de material)
lingură; „problemă”);
în amprentă
- inserţia mai lentă a lingurii în
cavitatea bucală;
- aplicarea unei cantităţi suficiente
de material;

667
 Cauze Remedii
Dificultăţi
___
- Datorită zonelor puternic retentive- Utilizarea
la unui adeziv şi a unei linguri
Adeziune insuficientă a
îndepărtarea lingurii materialul de cu retenţii;
materialului la lingură
amprentă; se desprinde
- soluţii de retracţie îndepărtate
- îndepărtarea soluţiei de retracţie
insuficient; cu spray-ul cu apă;
- utilizarea unui anestezic cu adrenalină;
- Pacientul e invitat să clătească
- material de amprentă expirat; bine cavitatea bucală;
- material de amprentă insuficient - Verificarea orificiilor cartuşelor
omogenizat; înainte de utilizare;
- depozitarea Peramdyne Garant 2:1- la oDepozitarea materialului la
Suprafaţa de material temperatură prea scăzută (<12eC) cu temperatura camerei;
neîntărită a amprentei în alterarea acestuia; - Depozitarea amprentei la întuneric
zona preparaţiei care- sedepozitarea materialului în soare sau la şi temperatura camerei;
evidenţiază prin aderenţa temperatură crescută; - Respectarea indicaţiilor
gipsului la amprentă -sauînaintea turnării gipsului s-a dezinfectat producătorului;
a materialului de - Curăţirea cu apă a amprentei şi
amprenta cu un dezinfectat inadecvat;
amprentă la model; - agent de detensionare agresiv; uscarea cu aer a amprentei. Nu
sunt necesari agenţi de
detensionare;

- Cantitate insuficientă de material depus

- înaintea aplicării lingurii se depune
ocluzal; mai mult material la nivelul
Fisuri incomplet repre-
- Existenţa salivei la nivelul fisurilor; fisurilor;
zentate
- uscarea zonei de amprentat;

în continuare prezentăm o privire de ansamblu asupra sistemului Penta, atât pentru

stomatolog, cât şi pentru tehnicianul dentar.

Pentru medicul stomatolog:

Tehnica de am- Clasa de Materialul de material
prentare amprentă Indicaţiile amprentării

Amprentare într-un Coroane şi PPF Incrustaţii

Polieter Impregum Penta
timp Amprenta de fixare Amprenta
implantelor

Tehnica dublului Coroane şi PPF Incrustaţii

Polieter Permadyne Penta H +
amestec Amprenta funcţională
Permadyne Penta L Sau
Permadyne Garant 2:1
Dimension Penta H
Tehnica dublului
Silicon de adiţie „Formulă nouă” Coroane şi PPF Incrustaţii
amestec
+ Dimension Garant L

668
 Tehnica de am- Clasa de Materialul de ......... . ........................... .......
prentare material Indicaţiile amprentării
„Formulă nouă” sau
Dimension Penta L

Dimension Penta H Quick

Dimension Penta L Quick
Amprenta de corecţie Silicon de adiţie Coroane şi PPF Incrustaţii

Realizarea modelului
Indicaţii: amprente
Position Penta Position Reprezentarea antagoniştilor
realizate de obicei cu Silicon de adiţie
Penta Quick Amprentare în vederea reali-
polieteri
zării restaurării provizorii

Pentru tehnicianul dentar:

Clasa de Timpul Perioada
material Material de necesar de Detensio-
Dezinfecţie Gips
amprentă până la depozi- nare
turnare tare
Da
Nu e nece- Toate materialele
Polieter Impregum 30 min. 14 zile (ex. în baia cu
sară uzuale
Impresept)
Da
Nu e nece- Toate materialele
Polieter Permadyne 30 min. 14 zile (ex. în baia cu
sară uzuale
Impresept)
Ramitec Da
Nu e nece-
Polieter (înregistrarea —
14 zile (ex. în baia cu -

sară
ocluziei) Impresept)
Dimension
Da
Silicon de Penta H Penta Nelimi Toate materialele
30 min. (ex. în baia cu Posibilă
adiţie H Quick tat uzuale
Impresept)
Position Da
Nelimi Toate materialele
Silicon de Penta 30 min. (ex. în baia cu Posibilă
tat uzuale
adiţie Penta Quick Impresept)
Dimension Nelimi
tat Da
Silicon de Bite —
(ex. în baia cu Posibilă —

adiţie (înregistrarea
Impresept)
ocluziei)

Amprentarea prin tehnica dublului Tehnica dublului amestec vizează în

amestec majoritatea cazurilor amprentarea unei arcade
Tehnica de amprentare denumită a întregi. în principiu după îndepărtarea firelor de
„dublului amestec” (Doppelmisch-technik) este o retracţie într-o portamprentă standard se inseră
amprentă globală într-un singur timp un elastomer chitos (putty) peste care se depune
(monofazică), care utilizează elastomeri (un acelaşi elastomer de consistenţă medie sau
singur material) în consistenţe diferite. fluidă (va-

669
rianta sandwich). în acelaşi timp cu o seringă Necesar de instrumentar şi materi-
(destinată materialelor de amprentă se depune ale:
în şanţul gingival şi pe preparaţii acelaşi - portamprentă standard;
elastomer de consistenţă medie sau fluidă. Apoi - adeziv pentru portamprentă;
portamprenta se aplică pe câmpul protetic. - elastomer chitos (putty);
Materialele (de consistenţă diferită din aceeaşi - elastomer de consistenţă medie sau
familie) se leagă chimic între ele (fig. 14.127). fluidă;
Tehnica dublului amestec se pretează atât - bloc de hârtie, spatulă, eventual
pentru siliconi, tiocoli, polieteri cât şi pentru dispozitive electromecanice de omogenizare şi
hidrocoloizi reversibili. Descriem varianta pentru dozare;
elastomeri: - spatulă;
- seringă cu canulă demontabilă.

a bed
Fig. 14.127. Amprentarea prin tehnica dublului amestec (schemă):
a - bontul preparat cu firele de refracţie în şanţul gingival;
b - după îndepărtarea firelor de refracţie, cu o seringă se depune materialul fluid;
c - preparaţia poate fi acoperită integral cu materialul fluid;
d - peste materialul fluid se aplică lingura standard umplută cu materialul chitos (din aceeaşi familie) prepa-
rat de o consistenţă potrivită.
In continuare vom descrie tehnica de lucru fluid - Xantopren Comfort din cartuşele montate
cu siliconi de condensare elaboraţi de firma în pistol, în şanţul gingival şi pe preparaţie,
Heraeus Kulzer GmbH -Optosil şi Xantopren precum şi pe materialul chitos (Putty) dispus în
Comfort: portamprentă;
- pensularea portamprentei standard cu - aplicarea portamprentei încărcate pe
adezivi (universal), după care se lasă la uscat câmpul protetic unde va rămâne cinci minute;
timp de 2 minute; - îndepărtarea portamprentei şi exa-
- îndepărtarea firelor de retracţie, uşoare minarea acesteia;
spălături cu jet de la sonda de apă- aer şi uscare - spălarea amprentei cu jet de apă
ulterioară; curentă şi dezinfecţia ei cu soluţie de hipo- clorit
- prepararea siliconului chitos conform de sodiu (NaOCI 10.000 ppm clor activ). Aceasta
indicaţiilor producătorului (mâinile vor fi protejate presupune în general o di- luţie de 1:5/1:10
cu mănuşi pentru conformarea materialului în corespunzătoare unei soluţii de 5-10% înălbitori
portamprentă); casnici cu clor;
- exprimarea unei cantităţi de silicon

670
 - amprentarea cu alginat a arcadei a cărei finalizare permite montarea modelelor
antagoniste - înregistrarea raporturilor ocluzale într-un simulator al ADM. Amprenta ocluziei
cu Ramitec (ESPE) sau Kristall (Omicron-Dental poate reprezenta o etapă separată sau poate fi
GmbH) inclusă în faza de amprentare propriu-zisă.
Avantajele acestei tehnici sunt legate de în general, în clinică, în funcţie de
prizele concomitente a celor două componente, particularităţile ocluzale ale fiecărui pacient, se
care împiedică deformarea elastică a pot determina trei poziţii, şi anume ocluzia de
elastomerului chitos de către cel fluid; tensiunile relaţie centrică (corespunzătoare poziţiei de
interne fiind diminuate cu o exactitate mărită. RC), ocluzia de intercuspidare maximă
(corespunzătoare PIM) şi/sau ocluzia habituală
Amprenta arcadelor antagoniste (OH).
Cu excepţia amprentelor care înregis- Ocluzia stabilizează mandibula faţă de
trează concomitent arcada cu preparaţii, arcada baza craniului, ea protejează ATM opunându-se
antagonistă şi rapoartele de ocluzie, toate destabilizării exagerate a condililor mandibulari.
celelalte metode de amprentare apelează la în deglutiţie, arcadele dentare sunt bine
amprenta arcadei antagoniste, într-un timp intercuspidate în RC, realizând „calajul ocluzat’.
separat (aparte). în mod ideal, ORC permite o
Amprenta arcadelor antagoniste se ia de intercuspidare maximă fără interferenţe
obicei cu linguri standard şi alginate. Uneori ocluzale, solicitările fiind în limite fiziologice.
când pe arcada antagonistă există proteze fixe Ocluzia în relaţie centrică permite, totodată, şi o
ce prezintă zone retentive exagerate sau dinţi fixare a condililor în articulaţie într-o poziţie
naturali parodontotici cu coroane clinice mărite şi fiziologică.
ambrazuri cervicale larg deschise, amprenta se în PIM se stabilesc contacte dento-
poate lua şi cu siliconi sau hidrocoloizi reversibili, dentare multiple, simetrice şi maxime, fiind
care vor înregistra doar zonele supraecuatoriale nevoie de un număr suficient de dinţi restanţi pe
ale dinţilor naturali şi/sau artificiali. Zonele arcadele dentare pentru determinarea ei.
retentive se pot derentiviza, utilizând fragmente Când IM se realizează în altă poziţie decât
de ceară în stare plastică. în RC, respectiv atunci când pe traseul
Este o greşeală neglijarea timpilor de RC - PIM se interpune un obstacol (de
amprentare a arcadelor antagoniste ca şi exemplu: contact dento-dentar anormal), care
acurateţea acestor amprente şi mai ales a determină devierea mandibulei va apare o
modelelor dinţilor antagonişti. ocluzie de necesitate sau de convenienţă.
Vorbim despre OH atunci când, în urma
înregistrarea ocluziei persistenţei obstacolului din PIM iniţială s-a
în protetica fixă o etapă importantă este ajuns la o intercuspidare
determinarea şi înregistrarea ocluziei,

671
stabilă, fără apariţia modificărilor patologice la general, în practică pentru înregistrarea ocluziei
nivelul ADM. se utilizează mai multe materiale: ceară specială
Atunci când ocluzia pacientului este de tip Beautypink şi/sau ceară cu adaos de
stabilă (că este vorba de ORC sau de OH), PIM pulberi metalice, ca de exemplu Cuprowax,
se înregistrează şi se transferă pe modele cu elastomeri de sinteză speciali, pe bază de
ajutorul unor amprente sau chei de ocluzie din polieteri (de exemplu, Ramitec®, Ramitec®
ceară, elastomeri de sinteză (polieteri, siliconi cu Penta - ESPE) şi siliconi cu reacţie de adiţie (de
reacţie de adiţie), masă termoplastică etc., exemplu, Kristall - Omicron Dental - GmbH,
materiale care trebuie să prezinte iniţial o stare Regisil 2x - DeTrey Dentsply, Dimension® Bite -
plastică, permiţând realizarea înregistrării şi ESPE).
care, ulterior să nu se deformeze în condiţiile Pentru amprentarea ocluziei în protetica
prezente în cavitatea bucală sau în mediul fixă Shillingburg (148) recomandă utilizarea unei
ambiant. chei de ceară. La nivelul dintelui (dinţilor)
în general, în protetica fixă, grosimea preparat se adaptează un rulou de ceară
materialului care înregistrează ocluzia trebuie să specială de ocluzie (de tip Beautypink) astfel
permită imprimarea reliefurilor dentare pe o încât să umple spaţiul între bont şi dintele
adâncime de 1,5-2 mm. Dacă grosimea antagonist, atunci când arcadele se află în IM (2-
materialului este prea mare sau acesta are o 3 grosimi de placă de ceară). Lăţimea V-0 a
vâscozitate crescută, pot apare ghidaje forţate, acestui rulou trebuie să fie aproximativ egală cu
care să compromită înregistrarea. lăţimea celui mai mare bont. în sens M-D, ruloul
în practică nu există, de regulă, o potrivire de ceară nu are voie să se întindă pe dinţii vecini,
perfectă între arcada dentară naturală şi modelul nepreparaţi (fig. 14.128), deoarece ar putea
analog din gips, de aceea nu sunt indicate pentru bloca ocluzia, cu apariţia unor inexactităţi la
înregistrarea ocluziei, materiale care se întăresc montarea modelelor. în continuare, ruloul de
complet. Uneori se practică chiar încălzirea ceară predimensionat se ramoleşte, se aplică
uşoară a cheii de ocluzie din ceară, pentru a peste dintele (dinţii) preparat şi se cere
permite poziţionarea corectă a modelelor prin pacientului să închidă în PIM. Se verifică dacă
intermediul acesteia. Imperfecţiunile pacientul a închis corect, se răceşte ceara şi
microscopice de la nivelul modelului se vor când aceasta a devenit rigidă, se îndepărtează
integra în suprafaţa de ceară a cheii de ocluzie, din cavitatea bucală. Cheia de ocluzie astfel
fără ca să se modifice în ansamblu relaţia înre- obţinută se răceşte în continuare cu apă şi va
gistrată (92). servi, ulterior la montarea corectă a modelelor în
Ocluzia se înregistrează cu un material articulator.
special, care prezintă în faza iniţială o plasticitate Deoarece la ora actuală elastomerii de
mare, şi ulterior în condiţiile cavităţii bucale sinteză s-au impus şi în amprentarea ocluziei,
devine rigid sau păstrează în timp raporturile considerăm necesară prezentarea
interdentare înregistrate. în

672
câtorva din produsele cele mai uzuale. de prezentare în cartuşe permite o manipulare
Produsul Ramitec® al firmei ESPE este foarte uşoară. Prezintă o duritate finală
unul dintre primele materiale elaborate în acest deosebită, ceea ce permite realizarea unor
scop. Este un polieter rigid, tixotrop, care se amprente foarte exacte, care pot fi păstrate timp
prezintă în sistem pas- tă-pastă, ambalat în îndelungat.
tuburi (pasta de bază şi pasta catalizator). Firma ESPE a elaborat special pentru
Dozarea celor două paste se face în lungimi amprentarea ocluziei şi un silicon cu reacţie de
egale, după care se malaxează şi se aplică cu adiţie - Dimension® Bite. Materialul se prezintă
ajutorul unei seringi pe suprafeţele ocluzale ale în sistem pastă-pastă în cartuşe, dozarea şi
dinţilor. Acest material nu este hidrofob şi se va malaxarea lui fiind automată. Aplicarea pe dinţi
întinde atât pe suprafeţe de dinţi uscate, cât şi se face direct cu ajutorul cartuşului în care a fost
umede. Materialul are un timp de priză rapid, în malaxat, materialul aderând bine de suprafeţele
condiţiile cavităţii bucale, iar amprenta prezintă o dentare chiar şi umede. Prezintă proprietatea de
stabilitate dimensională deosebită, nefiind tixotropie, deci nu va curge, dar nici nu va opune
afectată de modificări de temperatură şi rezistenţă la închidere în IM. Timpul de priză este
presiune, putând fi utilizate chiar şi după o foarte scurt (90 secunde), iar duritatea finală
perioadă mai lungă de timp. foarte mare, permite luarea unor amprente
ocluzale exacte, care nu se vor deteriora în
cursul montării modelelor în simulator.
Un alt material pe bază de silicon cu
reacţie de adiţie, care prezintă caracteristici
similare este şi produsul Regisil 2x al firmei
DeTrey Dentsply.
Produsul Kristall (Omicron Dental- GmbH)
are avantajul că este transparent şi permite
urmărirea directă a modului de intercuspidare
maximă.
în concluzie, produsul Ramitec® va Atunci când se doreşte montarea
permite amprentarea exactă a suprafeţelor modelelor în articulator în scop diagnostic sau
ocluzale şi limitelor lor marginale. dacă IM, respectiv OH existentă a provocat
Ramitec® Penta (ESPE) este un polieter modificări patologice la nivelul vreunui segment
de generaţie mai nouă, elaborat special pentru al ADM, este necesară înregistrarea şi
înregistrarea ocluziei. Se prezintă în sistem reproducerea ORC. Acest lucru se poate obţine
pastă-pastă, ambalat în tuburi sau cartuşe, prin amprentare, prin înregistrarea grafică a RC
materialul are o precizie deosebită, este hidrofil, sau cu ajutorul, atunci când pe arcade nu mai
deci poate fi aplicat şi pe suprafeţe dentare există suficiente (cel puţin trei) perechi de dinţi
umede, este tixotrop, deci nu va curge de pe antago-
dinţi, dar nici nu va opune rezistenţă la IM.
Sistemul

673
nişti care să menţină DVO. în acest caz există dicii stomatologi se infectează cu hepatita B şi
trei situaţii: 55% după 25 de ani de activitate. Aceste cifre ar
- toţi dinţii de pe o arcadă sunt preparaţi, în trebui să conducă la o re- gândire a măsurilor
vederea realizării unei punţi totale, iar practice de dezinfecţie în stomatologie. Practic -
arcada antagonistă este integră - se medicul stomatolog şi/sau tehnicianul dentar -
confecţionează un singur şablon, pe arcada sunt direct răspunzători de respectarea
cu preparaţii; măsurilor corespunzătoare de igienă şi
- pe ambele arcade există dinţi preparaţi în dezinfecţie.
scopul realizării unor proteze fixe, dar nu Dacă se hotărăşte o dezinfecţie, atunci se
există perechi de dinţi antagonişti care să recomandă cea de tip sistem: produsele sunt
păstreze dimensiunea verticală corelate, iar personalul cunoaşte timpul în care
- se confecţionează şabloane pentru dezinfecţia are efect. Pentru cel care le foloseşte
ambele arcade; sunt importante următoarele:
- arcada antagonistă este edentată total - timp scurt de acţiune;
- se confecţionează unul sau două şa- - spectru larg de acţiune, cu certificat de
bloane, în funcţie de întinderea edentaţiilor aprobare de la o instituţie recunoscută;
de pe arcada cu preparaţii. - efect ireversibil, sigur;
- lipsa efectelor dăunătoare faţă de om şi
mediu;
DEZINFECŢIA AMPRENTELOR - absenţa lezării tegumentelor;
TRADIŢIONALE - avantaj economic.
Generalităţi Colaborarea strânsă dintre medicul
în anii ’60 mijloacele de igienizare din stomatolog şi tehnicianul dentar include
cabinetul stomatologic şi laboratorul de tehnică posibilitatea unei transmiteri de germeni de la
dentară constau în mare dintr-un săpun anexat pacient spre laboratorul de tehnică dentară.
chiuvetei, care de multe ori nu avea nici un efect Astfel, există un pericol potenţial de infectare,
dezinfectant. Prosopul din apropiere se schimba mai ales dinspre cabinet către laborator.
eventual zilnic, însă de multe ori era lăsat să se Aproape toate microorganismele întâlnite
usuce pe calorifer fiind refolosit a doua zi. la om se regăsesc în cavitatea bucală. A devenit
Pericole de contaminare vizează în consacrată împărţirea în floră standard şi floră
special anumite grupe profesionale printre care de tranzit. Flora standard, în care predomină
şi medicii stomatologi, ajutoarele lor şi tehnicienii microorganismele nepatogene şi facultativ
dentari, care prezintă un factor de risc ridicat. patogene, are o componentă relativ constantă şi
Datele statistice variază în funcţie de grupa se reface cantitativ şi calitativ în urma unor
profesională şi de sursă. Se poate vorbi de un măsuri de reducere a numărului de germeni. Pe
risc de infecţie chiar de 3—4 ori mai mare. de altă parte, flora de tranzit, care poate con
După 5 ani de activitate, 15% din me

674
ţine o serie de germeni patogeni, variază şi apară simptome ale bolii), reprezintă o protecţie
depinde de o infecţie acută. Schimbări în eficientă împotriva hepatitei B şi hepatitei D în
spectrul microbiologic al cavităţii bucale se acelaşi timp. Este neapărat necesar ca fiecare
petrec din cauza unor factori locali, cum ar fi persoană care activează în stomatologie -
igiena buco-dentară precară, insuficienţa inclusiv tehnicienii dentari - să fie vaccinată după
aportului proteic, boala parodontală, infla- testarea reacţiei imunologice. Astfel se exclude
maţiile, ori diferite cauze generale precum riscul specific de îmbolnăvire cu hepatita B sau
infecţiile, boli generale sau malnutriţia. Anumite D, care în 1977 era la aceşti angajaţi de 20 de
microorganisme sunt deosebit de relevante ori mai mare decât la restul populaţiei. O
pentru personalul stomatologic. Din categoria vaccinare împotriva hepatitei C nu este încă
virusurilor trebuie amintite în primul rând posibilă. Spre deosebire de VHB, diferitele tipuri
virusurile hepatitei, dintre care se cunosc până de HIV cunoscute până acum nu au o rezistenţă
acum tipurile A până la F, pe lângă altele prea mare în atmosferă, astfel încât riscul de
nespecificate. Virusul hepatitei A se transmite pe îmbolnăvire cu SIDA nu este atât de mare dacă
cale fecal-orală sau prin apă şi alimente se respectă normele de igienă în cadrul practicii
infestate, fiind activ în ţări cu un standard scăzut stomatologice. Mediile de propagare sunt:
de igienă, unde poate fi transmis în călătorii. sângele, o serie de componente ale acestuia
Doar de curând a devenit posibilă vaccinarea precum şi secreţiile. în cazul unui stadiu avansat
preventivă. în domeniul nostru de activitate de SIDA, unde lipseşte o medicare specifică se

reprezintă un pericol mai ales virusul hepatitei B cere ca profilaxia să fie realizată cu toată

(VHB), deoarece poate fi transmis prin responsabilitatea. Este posibilă însă vaccinarea

intermediul celei mai mici cantităţi de sânge şi împotriva virusurilor gripale. Din cauza

salivă. Purtătorii de germeni nu sunt doar cei schimbării tipului agenţilor patogeni (A, B, C şi

care suferă de boala acută sau cronică, ci şi subtipuri), vaccinul antigripal trebuie să se
orienteze după probabilitatea epidemiologică a
persoanele infectate, înainte de declanşarea
apariţiei virusurilor, care este urmărită ciclic de
bolii (timpul de incubaţie variază de la 6
către OMS. Virusurile gripale trăiesc în afara or-
săptămâni la 6 luni), precum şi purtătorii de virus.
ganismului doar câteva ore. Aceasta este valabil
Nu se cunoaşte cu' exactitate limita
şi pentru alte virusuri cu tropism pentru arborele
duratei de supravieţuire a VHB în afara
respirator. Alături de acestea mai sunt
organismului, dar fără îndoială că aceasta se
importante virusurile herpesu- lui, ale parotiditei
ridică la câteva luni. în jur de 10% din
epidemice, ale rubeolei precum şi
îmbolnăvirile cu hepatita B ajung la stadiul
paramixovirusurile.
cronic. O cale de transmitere asemănătoare
Dintre bacterii trebuie să amintim diferiţi
prezintă virusul hepatitei D - cu deosebirea că
coci (stafilococi, streptococi, meningo- coci),
are nevoie de VHB pentru multiplicare - şi cel al
bacili şi, chiar dacă nu trăieşte în afa-
hepatitei C. Vaccinarea cu resturi de VHB, care
stimulează sistemul imunitar să creeze anticorpi
(fără ca să

675
ra organismului, treponema pallidum. Candida Dezinfecţia amprentelor:
albicans este o levură relevantă pentru O dezinfecţie a amprentelor dentare
stomatologie. decurge sub formă de: dezinfecţie externă şi de
Pericolul germenilor este considerabil şi în autodezinfecţie.
laboratorul dentar. Desigur, acesta nu se referă Prima modalitate se caracterizează prin
numai la transmiterea orală. Cele mai expuse obţinerea unei distrugeri a germenilor prin
zone sunt: masa pentru ghips, locul unde se acţiune chimică şi/sau fizică a agenţilor patogeni
prelucrează, zona de lucru şi telefonul. care se găsesc pe amprentă. Prin
Amprentele, modelele şi protezele sunt vehicule autodezinfectare, însuşi materialul amprentei
care poartă germeni. Posibilitatea transmiterii este pregătit ca să anihileze germenii contactaţi
agenţilor patogeni prin amprente de alginat a fost prin tratarea cu o substanţă antiseptică. în cazul
clar dovedită. Germenii nu sunt înlăturaţi prin ultimelor, dezavantajul este dat de faptul că
spălarea amprentelor cu apă. Ei rămân activi lingura de amprentă rămâne contaminată.
mult timp chiar şi după aceea. Materialele pentru amprente au proprietăţi
Toţi tehnicienii trebuie să fie conştienţi de fizice corespunzătoare necesităţilor speciale de
riscul permanent şi invizibil de infecţie. Adeseori prelucrare. De aceea, nu ne putem aştepta să nu
şi noţiunea de igienă este pusă doar în legătură existe probleme atunci când se folosesc
cu proteza acoperită cu secreţii şi sânge, sau cu substanţe de dezinfecţie.
amprentele dentare. Cu excepţia gipsului, care este folosit
în tehnologia amprentă - model, care foarte rar, materialele pentru amprente nu
poate reprezenta doar o parte din codul general suportă sterilizare termică. Sterilizarea prin
de igienă de la debutul unui tratament până la radiaţii se foloseşte doar în cazuri speciale şi nu
începutul altuia există în principiu mai multe este potrivită pentru alginate. Sterilizarea cu
posibilităţi de dezinfecţie. Alegerea lor depinde etilen oxid nu se foloseşte pentru alginate, în
de criteriul eficienţei, care are prioritate, precum special datorită riscurilor igienice şi ecologice.
şi de avantajele practice şi economice. Soluţia de formaldehidă poate provoca
în principiu, bariera împotriva infecţiilor alergii, dermatoze şi eczeme; tratarea cu
trebuie creată la începutul unui lanţ de infecţii, formaldehidă ar modifica alginatele. Posibilităţile
dar intervenţiile ulterioare sunt totuşi mai bune de simplă dezinfectare prin imersie nu au avut la
decât lipsa totală de măsuri. De mai multă vreme început succes din cauza unor modificări
se acordă atenţie deosebită dezinfectării inacceptabile ale materialului sau din cauza
amprentelor, pentru a se evita transportul de spectrului redus de acţiune al mijloacelor de
germeni în laboratorul dentar. dezinfectare.

676
 0*p* tfp jv «0 m*n Gip* tip IV 60 min
**••/»• A«■* m%duiiwm nWw Puibvi/tfia 5,0* 100\tivrit»ftrtUlfY,
Glps tip Hi 24 h ► Gip# tip (V 24 h hdbtn/tf 5.0 • 10OH
-
Piâbăn t apt 3,0 100% dunam nM»i LJurrttt* reitOvt

Fig. 14.129. Demonstrarea influenţei resturilor de substanţe dezinfectante asupra calităţii gipsului, prin ames-
tecarea gipsurilor cu concentraţii diferite de substanţe dezinfectante.

MATERIAL DE .MATERIAL DE
AMPRENTĂ CU MODEI. CU
PROPRIETĂŢI PROPRIETĂŢI
ANTISEPTICE ANTISEPTICE
ISEPTICE

IPIPRENIJI
[ MODE L \
\: Vi.: ..
mi
i
1
EFICIENŢĂ ? APLICABILITATE ? ECONOMIC ?
MICROBIOLOGIC BIOCOMPATIBIL PREŢ DE COST
STUDIUL MANIPULARE TIMP ALOCAT
MATERIALELOR ERGONOMIC

Fig. 14.130. Modalităţi principale de împiedicare a transmiterii diferitelor bacterii din cavitatea bucală
în laboratorul de tehnică dentară prin intermediul amprentei şi a modelului.

Dezinfecţia amprentelor prin imersie şi laborator alterând atmosfera de lucru.

prezintă următoarele dezavantaje: Sunt puţine studii care se referă la efectele
- nu e indicată tuturor tipurilor de materiale; dezinfectantelor asupra hidrocoloizilor
- nu se presupune clătirea înainte de reversibili. Acestea atestă că o imersie a acestor
dezinfecţia propriu-zisă, impurităţile ră- amprente într-o soluţie de glutaraldehidă
mânând pe amprentă, ceea ce poate duce la alcalină 2% timp de 10 minute este
realizarea unor modele deficitare din gips; satisfăcătoare. Creşterea timpului de imersie la
- eficienţa băii dezinfectante nu este constantă 20 minute sau peste, în aceeaşi soluţie, se
depinzând de numărul de amprente soldează cu afectarea stabilităţii dimensionale şi
dezinfectate şi de lungimea perioadei de păstrarea detaliilor de suprafaţă. Polieterii nu pot
folosire a aceleiaşi băi; fi imersaţi în soluţii dezinfectante din cauza
- riscul de depăşire al timpului de acţiune proprietăţilor lor hidrofile. Stabilitatea lor
asupra amprentelor implică posibilitatea dimensională a fost demonstrată în urma
apariţiei modificărilor dimensionale - imersării lor timp de 10-30 minute în soluţii de
pierdere de timp şi bani - precum şi crearea hipo- clorit de sodiu şi fenoli.
unor tensiuni inutile în cabinet S-a demonstrat că amprentele pe bază de
polisulfuri au stabilitate dimensională

677
în cazul imersării lor în hipoclorit de sodiu, De aceea, soluţiile gata preparate sunt mai
glutaraldehidă, iodoform sau fenol. Soluţiile de sigure. După timpul de acţiune cunoscut şi care
hipoclorit de sodiu, glutaraldehidă şi fenol se pot nu trebuie diminuat, mijloacele de dezinfectare
utiliza cu succes la dezinfecţia amprentelor pe trebuie îndepărtate. Dacă timpul de acţiune este
bază de siliconi convenţionali (condensare), cu depăşit sau dacă mai rămân resturi de soluţie,
menţionarea necesităţii respectării timpilor de calitatea modelului de gips scade. Aceasta se
imersie. Polivinilsiloxanii prezintă o toleranţă poate demonstra prin amestecarea ghipsului cu
excelentă la imersia în soluţie de hipoclorit de substanţe de dezinfecţie, caz în care nu se
sodiu, glutaraldehidă, iodoform şi fenoli. ajunge la concentraţia experimentală de 100%
Timp de peste 20 de ani, în stomatologie soluţie la suprafaţa de contact dintre amprentă şi
s-au folosit cu rezultate bune sărurile peracide modelul din ghips. La scurt timp după
pentru dezinfectarea amprentelor şi mijloacelor amestecarea cu ghips, aproape toate soluţiile de
auxiliare. Totuşi, se citează în cazul acestei dezinfecţie, dar mai ales cele pe bază de săruri,
posibilităţi de dezinfectare reacţii adverse la reduc rezistenţa mecanică a ghipsului. După 24
unele persoane. Soluţiile au o arie restrânsă de ore în care ghipsul s-a aflat sub influenţa
utilizare. Pe lângă preparatele cu săruri, astăzi preparatului de săruri, se observă că acesta
avem la dispoziţie mijloace de dezinfectare a devine mult mai moale. Dacă se foloseşte ca mij-
amprentelor sub formă de soluţii apoase pe bază loc de dezinfecţie o soluţie 40% alcool, după
de compuşi biguanid legături cuaternare de evaporarea acestuia se constată întărirea
amoniu. La acestea se adaugă alte mijloace mai ghipsului. La studierea dezinfectării modelelor s-
uşor de folosit şi un sistem de aparate ce permit a mai constatat că mijloacele de dezinfecţie pot
dezinfectarea prin pulverizare. Preparatele modifica chiar şi ghipsul întărit. în concluzie,
diferă în funcţie de tipurile de material la care se dezinfectarea modelelor este dezavantajoasă
pretează. Pentru noile materiale de siliconi (intervenţie tardivă în lanţul infecţiei, posibila
hidrofili şi pentru hidrocoloizi reversibili a fost deteriorare a modelului).
confirmată această posibilitate de dezinfectare. Autodezinfectarea reprezintă o alternativă
Problemele de natură igienică (inhalarea) avantajoasă la dezinfectarea prin imersie. Ea se
şi ecologică sunt reprezentate de eventuala pretează în special la alginate, deoarece acestea
acoperire incompletă a amprentei de dezinfectat sunt sensibile la mediul ambiant, sunt dificil de
şi de formarea unui aerosol prea slab în cazul dezinfectat prin imersie şi imposibil de supus
spray- urilor cu gaz comprimat. unor procese fizice. Sunt cunoscute produsele
O dezinfectare reuşită presupune comerciale Blueprint asept şi Blueprint plus.
respectarea exactă a normelor amintite anterior. Este vorba de o sare cuaternară de amoniu. S-a
în caz contrar, efectul dezinfecţiei şi/sau calitatea dovedit eficienţa ei bacteriologică, dar efectul
amprentei sunt periclitate. antiviral este nesatisfăcă

678
tor. Rezultatele microbiologice în urma unui telor, cu respectarea exactă a parametrilor.
program practic care foloseşte probe de salivă şi Sistemul Durr Hygojet este primul
amprente de alginat tratate cu clorhexidrină, procedeu complet, ale cărui componente au fost
precum şi rezultatele testelor in vitro asupra concepute spre a veni în întâmpinarea
virusurilor din grupa herpes au arătat că se poate multiplelor solicitări.
obţine o importantă reducere a numărului de Sistemul prezintă următoarele com-
germeni. ponente (fig. 14.131):
Materialele de amprentă tratate antiseptic - aparat Hygojet;
nu garantează o barieră absolută împotriva - preparatul pentru, dezinfecţie MD520;
infecţiei pe zona amprentă- model. Principiul - ambalajul Hygoseal;
antiseptic are efect doar la suprafaţa de contact - etichete adezive speciale pentru în-
dintre alginat şi materialul modelului, precum şi semnarea amprentelor.
în interiorul amprentei. Mai mult decât atât, unele în aparat pot fi dezinfectate până la 6
substanţe antiseptice sunt toxice. A le introduce amprente în doar 10 minute. Dezinfectantul e
în gură este mai puţin indicat decât a le lăsa să pulverizat uniform acoperind amprentele din
acţioneze asupra amprentei. în cazul alginatului toate direcţiile. Astfel, dezinfectantul pătrunde în
tratat cu clorhexidină s-a dovedit şi faptul că cele mai fine detalii fără a provoca deformări.
efectul antiseptic prin anioni poate fi anulat cu După expirarea celor 10 minute, amprenta este
apă. Dacă se foloseşte însă o soluţie de clătită şi opţional şi uscată. în 12 minute pot fi
clorhexidină şi apă distilată, efectul bactericid nu dezinfecta- te/curăţite/spălate 6 amprente. Un
mai este anulat. în cazul alginatului încapsulat, avantaj al acestei metode de dezinfecţie îl
costurile sunt mai ridicate. în funcţie de constituie faptul că la fiecare nouă dezinfecţie
concentraţia clorhexidinei, se pot constata necesită o cantitate proaspătă de dezinfectant.
uneori interacţiuni nedorite cu alginatul. Acest Metoda este eficientă fără a fi costisitoare.
lucru poate fi evitat printr-o dozare corespunză- Pentru expedierea amprentelor precum şi a
toare. materialelor însoţitoare există ambalajul
Tehnicianul dentar trebuie să fie conştient Hygoseal în combinaţie cu aparatul de sigilat
de potenţialul pericol de infectare la locul de Hygoseal.
muncă. El are datoria să contribuie la protecţia MD520 este o soluţie foarte eficientă, care
împotriva infecţiilor şi dreptul de a-şi influenţa nu conţine aldehidă formică, pentru dezinfecţia
colegii. Aceasta presupune pretenţia îndreptăţită şi curăţirea concomitentă a amprentelor din
de a prelua doar amprente şi materiale alginat, silicon, polieteri şi hidrocoloizi şi aparţine
dezinfectate corect. La ora actuală, cele mai de aparatul Durr Hygojet. Procedeul
folosite şi mai sigure metode de dezinfectare a îndepărtează sângele, saliva şi alte impurităţi.
amprentelor sunt reprezentate de dezinfectarea Prin aceasta se obţine o precizie crescută a
prin imersie, respectiv prin pulverizare cu modelului din gips. Cu sistemul Hygojet pot fi
ajutorul apara dezinfecta

679
te în afară de amprente şi proteze, punţi şi ciale şi aditivi în soluţie apoasă. 100 g de MD520
coroane. MD520 se bazează pe o combinaţie de conţin 1g dialdehidă glutarică 50%,
aldehide, combinaţii cuaternare ale amoniului, 0. 5g N-alchil-N-benzil-N, N-dimetil clorură
substanţe tensioactive spe de amoniu.

Fig. 14.131. Sistemul Durr Hygojet

a. Aparat Hygojet şi preparatul pentru dezinfectare MD520;
b., c. aspecte din timpul dezinfecţiei; d. sigilarea şi etichetarea amprentelor după dezinfectare.

Preparatul este activ împotriva bacteriilor, lingurilor de amprentă şi a materialelor

inclusiv asupra bacilului Koch, fungi- lor, protetice;
virusurilor (inclusiv cele anvelopate, 2. protecţia împotriva umidităţii pentru am-
adenovirusuri, HBV, HIV). prentele din alginat
Timpul de acţiune este de 10 minute. - substanţele de protecţie pentru alginat conferă
Având un LD50 de peste 5 ml/kg-corp, protecţie împotriva umezelii la expedierea
preparatul este apreciat ca fiind, practic netoxic. sau depozitarea provizorii a amprentelor
Expertize independente şi studii proprii confirmă higroscopice;
eficienţa bactericidă crescută concomitent cu 3. expedierea igienică
păstrarea stabilităţii dimensionale şi toleranţei la Hygoseal este un ambalaj transparent şi
gips. MD520 este ecologic, deoarece toate impermeabil pentru apă şi microorganisme de
substanţele dizolvate în apa reziduală în forma unei pungi cu două compartimente, pentru
proporţii adecvate sunt integral biodegradabile. amprente, modele, lucrări protetice şi hârtiile
Ambalajul arde fără reziduuri. însoţitoare.
Hygoseal rezolvă concomitent trei în cabinet Hygopac este şi aparatul ideal
probleme: de sigilare a ambalajelor transparente de
1. etichetarea lingurilor de amprentă - se sterilizat în conformitate cu normele europene în
folosesc etichete prevăzute cu o peliculă vigoare. Sigilarea Hygopac este sigură din punct
specială pentru identificarea certă a de vedere igienic.

680
 spectru larg de acţiune.
Recipientul de dezinfecţie: Sistemul Picodent
- cutia pentru dezinfecţia prin imersie şi Un program complet de dezinfecţie în
curăţirea cu MD520 în cabinet; laboratorul de tehnică dentară este oferit de
- pentru amprente şi lucrări protetice; către firma Picodent. Avantajul lui este utilizarea
- dispozitiv pentru fixarea a maxim două linguri simplă şi buna posibilitate de dozare a
de amprentă pentru un ciclu. mijloacelor, precum şi raportul avantajos dintre
Cutia de dezinfecţie Durr: cost şi rezultate. Dezinfecţia se face prin imersie,
- decantor cu marcaj de umplere; fiind rapidă. Acest program este completat de
- se pot dezinfecta până la 6 amprente sau loţiunea pentru spălarea mâinilor, dezinfectarea
lucrări protetice; lor şi un plan de igienă, care trebuie afişat în
- prezintă mânere ergonomice pentru un cabinet şi în laborator.
transport comod şi mai sigur; Dezinfectarea prin imersie este procedeul
- poziţie stabilă a decantorului; cel mai utilizat încă şi la ora actuală. Toate
- uşor de întreţinut, format din materiale materialele de amprentă (inclusiv amprentele din
rezistente. hidrocoloid) pot fi dezinfectate astfel. Baia nu
- Durr Hygojet conţine formaldehidă şi nu determină apariţia

- indicat pentru amprente, proteze, punţi, aşa-ziselor „degete de fumător” la un contact

coroane, articulatoare, rezistente la co- neprevăzut cu pielea. Schimbarea băii depinde

roziune; de numărul de amprente şi trebuie realizată o

- este un sistem închis. dată pe săptămână dacă este vorba de 70-80

amprente. Dezinfectarea prin imersie de la firma
Igienizarea amprentelor prin pulve- Picodent se prezintă sub formă de concentrat.
rizare (cu spray) Schimbarea băii nu reprezintă o problemă
în afara metodei de dezinfectare prin datorită recipientului de dozare. Timpul de
imersie avem la dispoziţie şi metoda prin acţiune este de 10 minute. Baia poate fi folosită
pulverizare a sistemului Durr Hygojet - pentru şi ca alternativă la dezinfectarea prin pulverizare.
amprente de toate tipurile. Sistemul are Pentru amprente şi alte componente auxiliare
următoarele avantaje: care au avut contact cu pacientul se poate folosi
- procedură adaptată diferitelor condiţii dezinfectarea prin imersie. Cu un cronometru,
(dezinfecţie riguroasă datorită îndepărtării tehnicianul poate măsura exact timpul necesar.
impurităţilor, sângelui, salivei etc., posibilitatea Dezinfectarea prin pulverizare se fo-
împachetării igienice a materialelor); loseşte pentru diferite suprafeţe, amprente şi
- menţinerea designului amprentei (nu materiale auxiliare, deoarece necesită un timp
există riscul deformării amprentei); de doar 1 minut. Camera de ghips,
- dezinfectare/curăţire/uscare rapidă (6
amprente în 12 min);
- dezinfectant economic şi eficient, cu

681
aparatul cu jet de aburi sub presiune, alte relevă o toleranţă cuprinsă între 40 şi 80 pm.
materiale auxiliare precum amprentele dentare, Aceste date vin în contradicţie cu datele clinice,
machetele de ceară sunt dezinfectate repede şi evaluate în cavitatea bucală, această
sigur. Legătura cu pacientul presupune ca discrepanţă a valorilor se poate explica doar prin
fiecare procedeu de dezinfectare (inclusiv cea a intervenţia unor „factori clinici” din cursul etapei
recipientelor de transport) să fie consemnată în de amprentare.
fişa de lucru. O alternativă la dezinfectarea prin Considerăm util să trecem în revistă
pulverizare o reprezintă cea prin ştergere, care succint parametrii clinici care asigură reuşita
este folosită mai ales la curăţirea suprafeţelor şi unei amprente în protetica fixă.
recipientelor de lucru.
Picodent oferă mijloace de dezinfectare şi A. Timpul scurs între efectuarea
împotriva microorganismelor de pe mâini. preparaţiei şi momentul amprentă- rii
Mâinile uscate şi crăpate sunt o poartă de intrare Acest parametru este unul dintre cei mai
pentru bacterii, ciuperci şi virusuri. Cu ajutorul importanţi, însă de departe, cel mai neglijat.
unei loţiuni de spălat cu acţiune rapidă se reduce - dacă în timpul preparării bontului(rilor), se
considerabil pericolul apariţiei unor dermatite, lezează parodonţiul marginal, atunci este
precum şi a altor manifestări patologice cutanate bine să se aştepte o săptămână până la
ce pot apare pe mâinile practicianului. amprenta pentru reconstituirea de durată;
- cele mai mari probleme le ridică însă
Amprenta convenţională - amprentările în a doua zi după efectuarea
parametri clinici preparaţiilor subgingivale, când inserarea
La ora actuală, în protetica fixă amprentei firelor de retracţie traumatizează ţesutul de
i se acordă o atenţie mai mică atât pe tărâm granulaţie format, cu declanşarea
ştiinţific, cât şi în cadrul procesului de consecutivă a unor hemoragii greu
învăţământ, deoarece, aparent, toate întrebările controlabile;
legate de acest subiect par a-şi fi găsit - chiar în cazul unei preparaţii în totalitate
răspunsurile. La o analiză mai atentă a acestui supragingivale, nu indicăm amprenta- rea în
subiect rezultă că atât materialele cât şi tehnicile aceeaşi şedinţă;
de amprentare sunt încă perfectibile. - atât în cazul unor preparaţii subgingivale cât
în ciuda abundenţei materialelor de şi în situaţia preparaţiilor multiple
amprentă oferite pe piaţă, performanţele lor nu recomandăm amprentarea câmpului (pentru
au atins nici la ora actuală idealul: „duplicarea reconstituirea definitivă) la cel puţin o
identică a preparaţiei (stâlp dentar sau săptămână de la efectuarea preparaţiilor.
implantar)”.
Studiile realizate în condiţii de laborator
privind adaptarea marginală a unei RPF

682
 B. Pregătirea parodonţiului fixare a materialului la lingură („niturile” de
O amprenta poate primi calificativul de siliconi rezistă la tracţiunea exercitată pe lingură
acceptabilă doar dacă preparaţiile evidenţiază o în cursul dezinserării);
zonă terminală clară: - nu se recomandă în cursul tehnicilor de
a) la preparaţiile supragingivale nu se corectare (spălare) utilizarea lingurilor
pune problema evidenţierii limitei cervicale şi nici individuale sau standard din mase plastice,
a uscării zonei; deoarece ele nu sunt suficient de rigide şi pot
b) preparaţiile subgingivale necesită: provoca deformarea amprentelor;
- fie evidenţierea şanţului gingival cu fire de - asigurarea unui spaţiu suficient între
retracţie impregnate cu substanţe portamprentă şi câmpul protetic, trebuie să
vasoconstrictoare (excepţie fac bolnavii permită comprimarea şi revenirea la forma
cardio-vasculari) iniţială a materialului de amprentă; dacă stratul
- fie gingivectomie pentru plasarea de material este prea subţire poate apărea o
supragingivală a limitei cervicale. deformare în cursul dezin- serţiei - adică la
trecerea peste anumite zone retentive ale
C. Alegerea lingurii câmpului protetic (fig. 14.133) cum ar fi:
Sunt de preferat lingurile individuale şi/sau ambrazurile cervicale, linguale la dinţii
dintre cele standard cele metalice: mandibulari integrii, şi cele cervicale vestibulare
- când se ia o amprentă cu alginate, se vor la cei maxilari, procesele alveolare etc.
prefera lingurile fără perforaţii. Lingurile
prevăzute cu retenţii tip „orificii” pot genera
distorsionări ale materialului de amprentă
datorită deformării sau ruperii „niturilor” de
retenţie ale materialului de amprentă;

Fig. 14.133. Corespondenţa necesară între

portamprente şi zonele retentive ale câmpului prote-
tic în funcţie de materialul de amprentă: a)
alginatele reclamă o distanţare de patru ori mai
mare decât gabaritul zonei retentive şi b) siliconii şi
polieterii necesită o distanţare de doar trei ori mai
mare decât gabaritul zonei retentive.

Astfel alginatele au uneori nevoie de un

spaţiu mai mare deoarece ele pot fi deformate
Fig. 14.132. Deformarea unei portamprente prea
flexibile de către materialul de amprentă (schemă)
elastic liniar doar cu o pătrime din lungime, în
timp ce siliconii pot fi deformaţi elastic liniar, doar
- când se va lua o amprentă cu siliconi cu maximum o treime din lungimea lor;
- după o experienţă îndelungată putem
chitoşi dimpotrivă, se vor putea utiliza
portamprente cu orificii, care oferă o bună

683
afirma că majoritatea problemelor apar la o distanţare optimă faţă de preparaţii (ţinând cont
mandibulă, deoarece în cazul portamprentelor de materialul de amprentă) sunt foarte
standard, de obicei când lingura aleasă este importante.
suficient de lungă ea este prea lată iar când
lingura se potriveşte cu lăţimea, ea este în
general prea scurtă. Portamprentele standard cel
mai bine concepute ni se par trusele Aesculap şi
Schreinemakers cu compas.

D. Anestezia
în general se admite că amprentarea sub
anestezie este mai optimă şi mai eficientă,
deoarece pacientul nu simte durere la
Fig. 14.134. Dezinserarea portamprentei
introducerea firelor de retracţie şi nici la uscarea cu material după întărirea acestuia
bonturilor. Pe de altă parte substanţa
vasoconstrictoare conţinută de anestezic F. Alegerea materialului de amprentă
diminuă sângerarea din cursul inserţiei firelor de Preferinţele actuale ale majorităţii autorilor
retracţie. vizează siliconii. Dintre aceştia siliconii cu reacţie
de adiţie - polivinilsiloxanii au o tendinţă de
E. Statusul parodontal şi starea de
evoluţie ascendentă iar cei de condensare
igienă bucală
urmează o curbă descendentă. Polieterii şi
Bolile parodontale şi o igienă buco-
hidrocoloizii reversibili au o rată mare de utilizare
dentară necorespunzătoare determină sângerări
în lume (în ţara noastră ultimii fiind aproape
în cursul procedurilor de ampren- tare, care
necunoscuţi).
influenţează acurateţea amprentelor.
Polisulfurile sunt şi la ora actuală folosite
Dezinserarea amprentelor (pentru evitarea
pe scară largă în SUA, şi nu atât de frecvent în
apariţiei deformărilor) trebuie să se facă în axul
Europa.
dintelui(ţilor) preparat(ţi). Dezinserarea
portamprentei se va face mai întâi de pe în cele ce urmează vom puncta câteva

hemiarcada cu preparaţii, la mandibulă observaţii practice cu privire la cele mai frecvent

orientarea axelor dentare fiind spre lingual şi la utilizate materiale de amprentă.

maxilar spre vestibular (fig. 14.134). în cazul
când preparaţiile sunt situate în zona frontală
a) Siliconii cu reacţie de condensare

dezinserţia se va începe din zona(ele) Sunt, chiar şi la ora actuală cele mai

laterală(e). în situaţia când preparaţiile sunt folosite materiale de amprentă. Cea mai mare
situate pe ambele hemiarcade, evitarea problemă o constituie dozarea lor dificilă. Mult
deformărilor este aproape imposibilă. în această discutata problemă a evaporării alcoolului
situaţie alegerea corectă a portamprentei (produsul secundar de reacţie)
standard şi

684
este un aspect minor (la ora actuală) care nu mai stanţele tensioactive se acumulează la suprafaţa
influenţează în mare măsură stabilitatea lor lor.
dimensională.
Studii recente demonstrează că o c) Polieterii
amprentă luată cu siliconi de condensare poate Polieterii sunt materiale care necesită
să aştepte ca să fie turnată 48-72 h fără apariţia linguri individuale, sau eventual
unor modificări dimensionale relevante. „semiindividuale”, aşadar ei se pretează la
tehnici monofazice (într-un singur timp).
b) Siliconii cu reacţie de adiţie Fidelitatea lor este comparabilă cu a
(polivinisiloxanii) siliconilor de adiţie. Avantajul polieterilor faţă de
Catalizatorul organo-metalic (acidul polivinilsiloxani este hidrofobia lor mai scăzută.
cloroplatinic) este inhibat de particulele de latex Este interzisă depozitarea lor la frigider deoarece
din mănuşi precum şi de către sărurile metalice ei se întăresc mult peste normal, aplicarea lor
astringente (AICI3, FeCI2 etc.) conţinute de firele devenind dificilă.
de retracţie. De aceea se recomandă ca înainte Omogenizarea lor automată în aparatul
de amprentare, firul de retracţie ce urmează a fi PENTAMIX (ESPE) asigură o stabilitate
utilizat să fie „tras” printr-o probă din materialul dimensională net superioară.
de amprentă. După priza materialului, firul tre- Polieterii sunt şi ei sensibili la săruri
buie să rămână încastrat în aceasta. Dacă el nu metalice şi legături sulfurice, prezente în firele de
rămâne încastrat atunci există o incompatibilitate retracţie şi mănuşi. Amprentele pot aştepta
între material şi astringentul conţinut de fir, pentru turnare mai multe zile, dar este bine să fie
acesta din urmă trebuind schimbat. Aspectul, la depozitate la întuneric, la rece şi în loc uscat.
prima vedere lipsit de importanţă, poate genera
defecte de amprentare chiar in zona cea mai d) Hidrocoloizii reversibili
sensibilă a preparaţiei - zona terminală. Avantajul major al acestor materiale
Un alt dezavantaj al siliconilor de adiţie de amprentă este hidrofilia lor augmentată, la
este hidrofobia lor, cu toate că aproape toţi originea căreia stă conţinutul lor crescut în apă
producătorii adaugă substanţe ten- sioactive (aproximativ 80%).
care le diminuă proprietăţile hi- drofobe dar nu le Hidrocoloizii sunt singura categorie de
elimină în totalitate. Spre deosebire de siliconii materiale de amprentă în stare să absoarbă (să
de condensare care sunt cel mai puţin hidrofobi reţină) saliva sau sângele (în anumite cantităţi)
la debutul reacţiei de condensare (deci în faza din şanţul gingival fără să apară lipsuri de
de inserare a amprentei), polivinilsiloxanii sunt substanţă în amprentă. Un alt avantaj este
mai hidrofobi la început pierzând din hidrofobie consistenţa constantă - deoarece sunt materiale
spre sfârşitul reacţiei de adiţie, când sub termoplastice reversibile.
Dezavantajele lor ţin de tehnologia lor
greoaie şi incomodă; amprentele nu se pot

685
depozita, ele trebuiesc turnate în primele 15 foarte rar o amprentare fidelă a şanţului gingival.
minute, uneori în cabinet. Materialul chitos presează din păcate mai
puternic gingia pe dinte decât materialul fluid în
E. Tehnicile de amprentă şanţul gingival. Presiunea de aglomerare este cu
Amprentele bifazice (în doi timpi) cum sunt atât mai mare cu cât distanţa între portamprentă
amprentele de corecţie cu siliconi de adiţie sau şi preparaţie este mai mică. Soluţia cea mai bună
condensare sunt cele mai răspândite în Europa. rămâne lingura individuală.
Avantajul lor apare cu precădere în amprentarea Care sunt la ora actuală cele mai per-
preparaţiilor subgingivale când siliconul chitos formante amprente tradiţionale? Răspunsul
realizează o presiune asupra celui fluid care pă- nostru este următorul:
trunde în şanţul gingival. Succesul amprentei de Amprentele monofazice cu un material
corecţie depinde de corectitudinea de amprentare de tipul polieter sau silicon de
deretentivizării şi de asigurarea canalelor de adiţie în lingură individuală, cu inserarea
evacuare care se taie în prima amprentă. în materialului în lingură şi injectarea lui în şanţ şi
situaţia când aceste manopere nu se execută, pe bont.
surplusul de material fluid se acumulează sub
presiunea primului material, după priză va F. Alegerea procedeului de amprentare
rezulta o amprentă subdimensionată a bontului. în funcţie de tipul reconstituirii protetice
a) Faţete (Veneer)
Pentru realizarea faţetelor este necesară o
precizie foarte mare a amprentelor. Orice
inexactitate poate duce la lărgirea interfeţei cu
efecte estetice negative. Deoarece de regulă
limita preparaţiei vestibulare este situată
subgingival se preferă tehnicile de amprentare
monofazice cu siliconi de adiţie şi polieteri.
b) Incrustaţii, coroane parţiale
Preparaţiile pentru inlayuri şi coroane
parţiale sunt printre cel mai greu de reprodus
datorită unei forme geometrice complicate. De
Fig. 14.135. Amprentă bifazică - de corecţie;
aceea în aceste situaţii se preferă tehnicile de
deretentivizarea şi tăierea canalelor în primul mate-
rial nu rezolvă în totalitate deformările amprentei, amprentare monofazice cu siliconi de adiţie sau
care în final va fi subdimensionată (schemă) polieteri. Tehnica de corectare, datorită
deformărilor care pot apare în faza a doua de
Cercetări „in vitro” au demonstrat că amprentare, este indicată doar condiţionat în
amprenta dublului amestec şi tehnica sandwich cazul coroanelor parţiale, deoarece de multe ori
oferă rezultate mai exacte decât amprentele în este dificilă
doi timpi. Datorită presiunii reduse asupra
siliconilor fluizi se obţine

686
secţionarea, deretentivizarea şi tăierea canalelor dinţii stâlpi se recomandă tehnici de am-
de evacuare din primul material (chitos), datorită prentare monofazice sau amprente cu
formei retentive a preparaţilor. hidrocoloizi reversibili. Este posibilă şi utilizarea
c) Coroane de înveliş tehnicilor dublului amestec sau sandwich, atunci
Pentru amprentarea unui bont preparat în când componenta de consistenţă crescută nu
scopul realizării unei coroane de înveliş se prezintă o vâscozi- tate prea mare (de exemplu,
utilizează tehnici bifazice, de corectare sau amprenta cu Permadyne - ESPE)
tehnica dublului amestec. Utilizarea unei tehnici f) Proteze parţiale fixe cu sprijin
monofazice devine posibilă în principiu, dar este implantar
mai laborioasă (în situaţia unor preparaţii Nu sunt necesare amprente foarte fidele a
multiple) deoarece necesită confecţionarea unei stâlpilor implantelor deoarece majoritatea
linguri individuale, mai dificil de realizat datorită sistemelor utilizate la ora actuală prezintă
multiplelor retentivităţi existente. dispozitive de transfer. Având în vedere însă că
d) Proteze parţiale fixe convenţionale implantele sunt osteointegrate şi, contrar
în cazul amprentării dinţilor stâlpi preparaţi stâlpilor naturali, nu prezintă mobilitate este
pentru realizarea unei RPF convenţionale nu imperios necesară reprezentarea
există, în principiu, diferenţe faţă de amprentarea tridimensională cât mai exactă a poziţiei lor, mai
pentru coroane de înveliş unitare. în cazul ales atunci când pe arcadă există implante
restaurărilor protetice fixe totale cu stâlpi multipli multiple. în ceea ce priveşte amprenta sau mai
se recomandă utilizarea unui silicon de adiţie. bine spus transferarea corectă a poziţiei
Dacă utilizăm un silicon de condensare acesta tridimensionale a stâlpului implantar pe modelul
trebuie răcit cu grijă pentru a nu începe să de lucru, în funcţie de sistemul ales există în
reticuleze prematur, situaţie când apar tensiuni principiu trei situaţii diferite:
în interiorul materialului. Atunci când toţi (sau 1. Stâlpi implantări neretentivi, conici sau
aproape toţi) dinţii restanţi sunt preparaţi pot fi
cilindrici, care se repoziţionează în amprentă
indicate şi tehnici de am- prentare monofazice,
(drepţi sau angulaţi);
deoarece confecţionarea unei linguri individuale
2. Stâlpi implantări retentivi care rămân în
nu mai pune probleme fiind eliminate toate
amprentă;
retentivităţile.
3. Stâlpi implantări individualizaţi
e) Restaurări adezive
(preparaţi) în cavitatea bucală, care se
Deoarece preparaţiile pentru restaurări
amprentează.
adezive au limită supragingivală nu apar
în prima situaţie, stâlpul implantar
probleme în cursul amprentării. Pentru obţinerea
neretentiv se înşurubează în corpul implantului şi
unei precizii deosebite ca şi pentru evitarea
rămâne în cavitatea bucală după dezinserţia
exercitării de presiuni pe
amprentei. Abia după aceea se deşurubează din
implant şi se repoziţio-

687
nează în amprentă. Ca şi procedee de am- tatea bucală este necesară o amprentă globală,
prentare se recomandă tehnica sandwich sau analog cu aceea din cazul dinţilor naturali. Prin
amprenta dublului amestec în portamprente urmare, în această situaţie este necesară
standard sau, de preferat, în portamprente amprentarea şi redarea exactă a întregii
parţial individuale din trusa Schreinemakers suprafeţe a stâlpului, precum şi „limita
pentru edentaţii totale. Este posibilă şi utilizarea preparaţiei”, respectiv a marginii superioare a
unei tehnici mo- nofazice în lingură individuală, implantului. Ca şi procedee sunt indicate tehnica
dar nu este obligatorie. Ca şi material de de corectare, respectiv amprenta dublului
amprentă este de preferat utilizarea siliconilor de amestec conform etapelor descrise anterior (în
adiţie. Capacitatea redusă de a adera la substrat situaţia dinţilor naturali).
a polieterilor reprezintă un dezavantaj în această G. Consecinţe practice
situaţie, deoarece stâlpii nu rămân primar în La ora actuală există multiple tipuri de
amprentă. materiale şi procedee performante de am-
în cea de-a doua situaţie în timpul prentare a preparaţiilor dentare, care sunt
dezinserării, stâlpii retentivi trebuie să rămână în indicate şi preferate în funcţie de situaţia clinică
amprentă pentru a evita deformarea materialului existentă (tabelul I).
sau chiar desprinderea acestuia din în cazul preparaţiilor para-, respectiv
portamprentă. Pentru ca acest lucru să fie posibil subgingivale este iluzorie ipoteza reprezentării şi
pe lângă utilizarea unor stâlpi de amprentare realizării în laborator a unei închideri marginale
speciali se impune şi o tehnică deosebită de de 50 ^irn. Conform unor studii clinice, cea mai
amprentare. Stâlpul poziţionat pe implant va fi bună închidere marginală obţinută este de 200
fixat de acesta cu un şurub de menţinere. în |im, atunci când se utilizează o tehnică precisă
această situaţie, este necesară confecţionarea de amprentare, indicată în situaţia clinică
unei portamprente individuale cu perforaţii în
respectivă.
zona corespunzătoare stâlpilor, pentru a permite
La ora actuală, factorii care condiţionează
îndepărtarea şuruburilor de menţinere a
precizia unei amprente ţin în primul rând de
acestora. Ca şi procedee de amprentare sunt
particularităţile clinice şi secundar de precizia
indicate tehnicile mono-bifazice (heavy-body
primară şi de stabilitatea dimensională a
wash), cu siliconi de adiţie sau polieteri,
materialului de amprentă. Astfel, este deosebit
deoarece aceştia prezintă o precizie deosebită.
de importantă alegerea corectă a procedeelor de
Pentru a asigura fixarea stâlpilor în amprentă se
amprentare: tehnica de corectare, a dublului
recomandă aplicarea unui lac adeziv pe
amestec sau tehnica sandwich, tehnicile
suprafaţa acestora ca şi pe portamprentă.
monofazice sau amprenta cu hidrocoloizi.
în cea de-a treia situaţie, când stâlpii
Există si alte instalaţii care folosesc
protetici sunt individualizaţi (şlefuiţi) în cavi
amprentarea optică ca mijloc de achiziţionare a
datelor (vezi tabelul J).

688
 Tabelul O. Procedee de amprentare indicate în diferite situaţii clinice.
PROCEDEE DE AMPRENTARE i-
z

BONTURILOR ÎN
RESTAURĂRILE

RESTAURĂRILE
3

GLOBALĂ ÎN
COMPOZITE
0-

AMPRENTA

AMPRENTA

PARŢIALE,
COROANE

COROANE
COMPOZITE

ADEZIVE
FAŢETE
INLAY,

PUNŢI
Amprenta de corectare în
portamprentă standard cu siliconi • • • • •
Amprenta cu hidrocoloizi • • • • •
Amprenta dublului amestec în
portamprentă standard cu siliconi
(Putty-wash) O O O O •
Amprenta dublului amestec în
portamprentă semiindividuală
(Schreinemakers) cu:
- siliconi de adiţie • •
- siliconi de condensare O O
- polieteri (Heavy Body wash) • •
Amprentă monofazică în
portamprentă individuală cu:
- siliconi de adiţie • O
- siliconi de condensare O
- polieteri • •
Legendă: «-tehnica de elecţie; O-tehnică posibilă

Tabelul P. Cele mai cunoscute sisteme ce folosesc amprenta optică ca mijloc de achiziţio
nare a datelor şi principalele lor caracteristici (6).

Sistem, Tipul de restaurări proteti-

Domeniul de Amprenta optică,
utilizare ce ce pot fi, sau se preco-
generalităţi caracteristici
nizează a putea fi obţinute
DentiCam - în laboratorul de tehnică - amprentă optică (în - restaurări protetice
- sistem dezvoltat din 1986 dentară cazul utilizării în labo- unidentare şi punţi dentare
de Rekow / Erdman la Uni- ratorul de tehnică prin frezare - se foloseşte un
versitatea din Minnesota, dentară) sau direct dispozitiv de frezare cu co-
comercializat de firma Bego prin palpare (profilo- mandă numerică cu cinci axe
începând cu 1991. metru)
Cerec -în cabinet (tehnică - camera intraorală - inlay, onlay, faţete, coroane
- sistem comercializat de directă) sau laborator (CCD) ce are ca prin frezare din blocuri
Sirona şi dezvoltat de (tehnică indirectă) principiu triangulaţia ceramice
Mormann şi Brandestini din activă.
1980.
Sopha - în laborator sau în -înregistrarea imaginii - restaurări protetice
- sistem francez dezvoltat cabinetul stomatologic - din mai multe unghiuri unidentare prin frezare în
din 1988-89 (comercializat datele achiziţionate fiind a câmpului, blocuri de ceramică Dicor sau
din 1991) de Sopha transmise unui laborator recompunere ulte- într-o răşină armată cu fibre
Bioconcept pe baza studiilor (unde se află dispozitivul rioară pe baza unor (Aristee)
iniţiale ale lui Francois Duret de frezare) prin reţeaua repere prestabilite, iar
şi Hennson. de telecomunicaţii sau achiziţia datelor se
prin înregistrarea pe un face cu un CCD (512-
suport digital. 512 pixeli)

689
 Microdenta - în laboratorul de tehnică - staţie de scanare - scheletul din titan pentru
- prezentat la IDS 1995 dentară tridimensională a restauraţii metalo-ceramice şi
modelului cu laser nuclee din ceramică pentru
sisteme integral ceramice
Sistemul CAP - în laboratorul de tehnică - achiziţionarea date- - frezare din titan sau răşini
(Computer-Aided Prosthetic dentară lor se face prin sca-
System) - dezvoltat din narea modelului cu o
1988 de prof.Yoichi rază de laser puncti-
Uchiyama la Facultatea de formă
Stomatologie din Hokkaido
Cicero -în laboratorul de tehnică -exooral, cu ajutorul - metalo-ceramică
- Elephant (1993) dentară unui laser He-Ne sunt
emise unde care sunt
captate de un CCD
cu o rezoluţie de 500-
582 pixeli
DENStech - în laboratorul de tehnică - cu ajutorul unui - s-a preconizat pentru reali-
- Dens, Berlin dentară laser sunt emise unde zarea restaurărilor protetice
- prezentat în 1993 ca pro- care sunt captate de utilizarea ceramicii a titanului
totip un CCD şi a răşinilor
nicii de amprentare (îndepărtarea dificilă de
AMPRENTA OPTO - ELECTRONICĂ pe câmp, poziţionare greşită a amprentei,
De-a lungul timpului a fost demonstrat neînregistrarea unor zone de câmp)
faptul că materialele de amprentă utilizate în - disconfortul pacientului dat de volumul mare
diferite tehnici de amprentare convenţională de material din cavitatea bucală şi de
(amprenta chimico-manuală cum mai este posibilitatea apariţiei reflexului de vomă;
denumită) prezintă unele dezavantaje, care în - necesitatea dezinfectării amprentei etc.
final se traduc printr-o lipsă de adaptare a
reconstituirii protetice la câmp. Nici până la ora
actuală nu a fost lansat materialul de amprentă ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PUNŢI
ideal care să elimine: DENTARE: ÎNREGISTRAREA RE-
- variaţiile dimensionale din masa materialului LAŢIILOR MANDIBULO-CRANIENE
de amprentă; După amprentarea funcţională şi ob-
- apariţia în timp a fenomenului de îmbă- ţinerea modelului funcţional, următoarea etapă
trânire; clinică în tratamentul edentaţiei parţiale o
- imposibilitatea păstrării timp îndelungat a reprezintă înregistrarea principalelor relaţii
amprentelor; mandibulo-craniene.
- manipulare dificilă, care necesită un cadru Din mulţimea poziţiilor mandibulo-
auxiliar; craniene, înregistrarea rapoartelor funda-
La aceste dezavantaje date de pro- mentale, relaţia de postură şi relaţia centrică, are
prietăţile fizico-chimice ale materialelor de o importanţă primordială în evaluarea stării de
amprentă se mai adaugă: normalitate precum şi a
- diferitele erori ce pot apare datorită teh-

690
 Microdenta - în laboratorul de tehnică - staţie de scanare - scheletul din titan pentru
- prezentat la IDS 1995 dentară tridimensională a restauraţii metalo-ceramice şi
modelului cu laser nuclee din ceramică pentru
sisteme integral ceramice
Sistemul CAP - în laboratorul de tehnică - achiziţionarea date- - frezare din titan sau răşini
(Computer-Aided Prosthetic dentară lor se face prin sca-
System) - dezvoltat din narea modelului cu o
1988 de prof.Yoichi rază de laser puncti-
Uchiyama la Facultatea de formă
Stomatologie din Hokkaido
Cicero -în laboratorul de tehnică -exooral, cu ajutorul - metalo-ceramică
- Elephant (1993) dentară unui laser He-Ne sunt
emise unde care sunt
captate de un CCD
cu o rezoluţie de 500-
582 pixeli
DENStech - în laboratorul de tehnică - cu ajutorul unui - s-a preconizat pentru reali-
- Dens, Berlin dentară laser sunt emise unde zarea restaurărilor protetice
- prezentat în 1993 ca pro- care sunt captate de utilizarea ceramicii a titanului
totip un CCD şi a răşinilor
nicii de amprentare (îndepărtarea dificilă de
AMPRENTA OPTO - ELECTRONICĂ pe câmp, poziţionare greşită a amprentei,
De-a lungul timpului a fost demonstrat neînregistrarea unor zone de câmp)
faptul că materialele de amprentă utilizate în - disconfortul pacientului dat de volumul mare
diferite tehnici de amprentare convenţională de material din cavitatea bucală şi de
(amprenta chimico-manuală cum mai este posibilitatea apariţiei reflexului de vomă;
denumită) prezintă unele dezavantaje, care în - necesitatea dezinfectării amprentei etc.
final se traduc printr-o lipsă de adaptare a
reconstituirii protetice la câmp. Nici până la ora
actuală nu a fost lansat materialul de amprentă ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PUNŢI
ideal care să elimine: DENTARE: ÎNREGISTRAREA RE-
- variaţiile dimensionale din masa materialului LAŢIILOR MANDIBULO-CRANIENE
de amprentă; După amprentarea funcţională şi ob-
- apariţia în timp a fenomenului de îmbă- ţinerea modelului funcţional, următoarea etapă
trânire; clinică în tratamentul edentaţiei parţiale o
- imposibilitatea păstrării timp îndelungat a reprezintă înregistrarea principalelor relaţii
amprentelor; mandibulo-craniene.
- manipulare dificilă, care necesită un cadru Din mulţimea poziţiilor mandibulo-
auxiliar; craniene, înregistrarea rapoartelor funda-
La aceste dezavantaje date de pro- mentale, relaţia de postură şi relaţia centrică, are
prietăţile fizico-chimice ale materialelor de o importanţă primordială în evaluarea stării de
amprentă se mai adaugă: normalitate precum şi a
- diferitele erori ce pot apare datorită teh-

690
gradului de afectare a morfologiei şi funcţiilor Academy of Prosthodontics oferă ur-
sistemului stomatognat. mătoarea definiţie: “Poziţia posturală a
mandibulei este poziţia habituală, atunci când
pacientul este relaxat, în poziţie ortostatică, iar
Relaţia de postură
condiţii se află într-o poziţie neutră fără a fi forţaţi
în ceea ce priveşte definiţiile relaţiilor
în cavitatea glenoi- dă”.
fundamentale cranio-mandibulare controversa
Pentru Merle Beral, relaţia posturală este
se poate spune că reprezintă o caracteristică a
„poziţia pe care o ocupă mandibula unui individ
acestora. Drumul arid şi relativ recent străbătut
calm, relaxat, respirând normal pe nas, în poziţie
de cercetători în studiul Gnatologiei, precum şi
aşezat, dar cu capul nesprijinit, ci orientat după
insuficient de profunda cunoaştere a
planul de la Frankfurt, muşchii fiind în stare de
fenomenelor neurologice a condus la conturarea
repaus aparent. Această poziţie este
mai multor opinii, teorii concretizate în definiţii
involuntară”.
diverse, mai mult sau mai puţin complete (41).
După Lejoyeux, poziţia de postură (de
în urmă cu câteva decenii relaţia de
repaus) este poziţia de echilibru tonic al
postură se numea poziţie de repaus, datorată
complexului muscular, de la care pleacă şi la
repaosului fibrelor musculare, dar ulterior s-a
care ajung toate mişcările mandibulei.
demonstrat că există activitate tonică musculară
şi dacă poate fi vorba de repaus acesta este al Şcoala ieşeană, după o activitate de
fibrelor parodontale. (30). cercetare în domeniu de mai bine de treizeci de
ani, a formulat o definiţie care se aliniază
Dawson crede că relaţia de postură este
asigurată de starea de tonicitate a muşchilor tendinţelor moderne şi conceptelor integraliste

ridicători ai mandibulei, mai ales a fasciculului din stomatologia mileniului nostru.

posterior al temporalului. El susţine că este o Relaţia de postură reprezintă astfel suma

poziţie relativ pasivă din care pleacă şi spre care rapoartelor cranio-mandibulare atunci când
revin toate mişcările mandibulare (75). mandibula se află sub efectul echilibrului tonic
Posselt defineşte “poziţia de postură” antigravific al musculaturii manducatoare. (40,
drept “relaţia dintre mandibulă şi craniu care se 41).

întâlneşte cel mai frecvent atunci când subiectul Dacă în urmă cu câţiva ani observaţiile lui
se află în poziţie ortostatică sau aşezat, într-o Thomson privind stabilitatea relaţiei de postură
stare de relativă pasivitate”. Prin pasivitate pe tot parcursul vieţii (300) reprezenta un fapt
autorul înţelege: respiraţie liniştită şi un calm necontestat, astăzi studii moderne
relativ, psihic şi emoţional) (248, 249). demonstrează că există cel puţin 30 de factori
care pot influenţa stabilitatea relaţiei, toţi aceşti
factori acţionând la nive-

691
Iul elementelor care determină relaţia de Pe de altă parte presiunea barică negativă
postură. din cavitatea orală, pusă în evidenţă de Donders,
Brii şi Tryde susţin că la realizarea relaţiei generează o forţă de aproximativ 300 g care
de postură participă elemente active şi pasive poate contracara greutatea mandibulei fără a
care contribuie la obţinerea unei poziţii stabile mai fi nevoie de participarea altor factori (41,44).
(41,44). Dar implicarea majoră în stabilirea relaţiei
Elementele pasive sunt reprezentate de: de postură revine elementelor active şi anume:
- complexul structural muşchi-tendon, - Factorul muscular,
- acţiunea pasivă a ţesuturilor articulate şi - Factorul nervos.
periarticulare, Factorul muscular acţionează prin triplul
- acţiunea barică negativă. antagonism care se regăseşte în schema ce
Complexul morfologic muşchi-tendon aparţine lui Brodie, Ackerman şi Lejoyeux.
atunci când nu este supus anumitor funcţii Prima grupă de muşchi antagonici este
prezintă proprietăţi vâsco-elastice, adică are reprezentată de muşchii cefei şi prevertebrali
tendinţa de conservare a dimensiunilor şi formei care echilibrează poziţia capului în raport de
sale în repaus, precum şi de revenire la aspectul poziţia coloanei vertebrale cervicale. S-au
iniţial în urma deformării sale sub acţiunea unei realizat studii care au urmărit modificările relaţiei
forţe limitate. Această proprietate elastică a de postură funcţie de poziţia coloanei cervicale,
muşchiului se numeşte vâscoelasticitate şi ea iar concluzia a fost că între aceste elemente
reprezintă una din componentele care se opun există o interrelaţie de necontestat, fapt
coborârii mandibulei sub poziţia posturală. demonstrat şi de disfuncţia sistemului
Oishi a realizat studii pe cadavre stomatognat la unii pacienţi cu vicii de postură a
proaspete la care a eliminat toate ţesuturile corpului, dar mai ales a coloanei cervicale.
musculare şi a păstrat doar elementele Alte grupe musculare antagonice sunt
articulare. în momentul în care se acţiona asupra reprezentate de muşchii manducatori care sunt
mandibulei în încercarea de a modifica relaţia inseraţi şi funcţionează pe principiul contracţia
centrică stabilită iniţial se constata o revenire a unui grup- relaxarea grupului agonist şi de
osului mandibular aproximativ în poziţia iniţială, muşchii limbii care datorită fenomenului de
fapt ce demonstrează existenţa unor proprietăţi hometropie linguo- mandibulară mobilizează şi
vâsco- elastice şi la nivelul elementelor mandibula (40, 41).
articulare, acestea contribuind la conservarea
unei anumite poziţii cranio-mandibulare (41).

692
 Relaţia de postură este determinată şi de Reglarea tonusului muscular se reali-
factorul nervos care intervine direct în reglarea zează prin următoarele mecanisme:
tonusului muscular. Astfel influenţele nervoase s circuitul de reglare al neuronului inter calar
se regăsesc la toate nivelele, pornind de la cel Renshaw;
cortical şi până la nivelul joncţiunii neuro-
s aferenţele corticale;
musculare.
s aferenţele subcorticale;

s aferenţele periferice (40, 41,44).

Fig. 14.136. Circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw

Un prim circuit de reglare a descărcărilor iar la rândul său comandă motoneuronului un

impulsurilor motoneuronului a, este de fapt un ritm de descărcare mai scăzut.
„seif control circuit” şi este asigurat de către în felul acesta, circuitul Renshaw joacă
neuronul sau celula Renshaw. rolul unui adevărat limitator de frecvenţă, aşa
Rolul acestui circuit de control este acela cum se întâlneşte în circuitele electronice iar
de a asigura motoneuronului a o frecvenţă aspectul este denumit inhibiţie recurentă.
constantă de descărcare, astfel că atunci când La rândul ei, activitatea acestui neuron
această frecvenţă este depăşită, iar tonusul intercalar poate fi ea însăşi modificată într-un
muşchiului mobilizator tinde să crească, sens sau altul prin aferenţe superioare pe care
neuronul intercalar este informat prin intermediul circuitul regulator le primeşte (Stupper).
fibrei recurente,

693
 Aferenţele corticate fuzoriale prin intermediul buclei y care se află
Interrelaţiile morfologice cortico- nucleare sub controlul formaţiei reticulate.
sunt foarte bine cunoscute, ele constituind
tractusurile cortico-nucleare. în urma întreruperii
Aferenţele cerebeloase
experimentale sau accidentale a acestor
Deficitul cerebelos la om se înregistrează
tractusuri, s-a observat o creştere a tonicităţii
ca o hipotonie. Cerebelul are conexiuni directe
muşchilor scheletici până la hipertonie.
cu motoneuronul a şi, prin intermediul substanţei
Coordonarea corticală a activităţii muşchilor
reticulate, cu neuronul y. După Mamo şi Laget,
sistemului stomatognat revine ariilor 4-6
Brodmann. el ar juca rolul de distribuitor excitaţie - inhibiţie
pentru circuitele tonic-reglatoare asupra cărora
acţionează prin intermediul substanţei reticulate.
Aferenţele hipotalamice
Granit şi Kaoda (cit. de Mamo şi Laget) au
Aferenţele periferice
obţinut o creştere a frecvenţei de descărcare a
neuronului y prin stimularea hipotalamusului Influxurile nervoase periferice joacă un

posterior (predominant simpatic) şi un efect mare rol în reglarea nivelului tonusului muşchilor

contrar prin stimularea hipotalamusului anterior sistemului stomatognat. în cadrul impulsurilor

(predominant pa- rasimpatic). periferice sunt cuprinse aferenţele senzoriale

proprioceptive, exteroceptive şi interoceptive cu
punct de plecare la nivelul receptorilor musculari
Aferenţele rinencefalice golgieni şi fuzoriali, al receptorilor articulari,
Stimularea rinencefalului în diverse zone - parodontali, dentari, gingivali, tegumentari,
nucleul amigdalian, tuberculii olfactivi, cortexul linguali etc.
adiacent - determină inhibarea tonusului striat.

Inducerea relaţiei de postură se reali-

Aferenţele reticulare zează într-un cabinet cu atmosferă calmă,
Reglarea tonusului muscular se face prin plăcută, fără zgomote puternice, fără lumini şi
modificarea reflexului miotatic de către culori stridente, comunicând cu pacientul pe un
substanţa reticulată şi de alte zone interesate în ton calm. Pacientul va adopta o poziţie în fotoliul
postură şi mişcare, prin intermediul buclei y. dentar nesprijinit, va respira calm, lăsând
mandibula sub influenţa reflexului muscular
Orice modificare de tonus are la baza sa
antigravific.
modificarea reflexului miotatic ca urmare a
reglării corespunzătoare a sensibilităţii Pentru a uşura inducerea relaţiei de
postură se pot realiza teste fonetice care

694
au de fapt semnificaţie funcţională şi nu de (Leonardo da Vinci simplă şi modificată, Boianov
postură: testul Wild, Silverman, Robinson, simplă şi modificată, Willis, a planului de la
numărătoarea de la 60 la 70. Frankfurt, a compasului de aur Appenrodt),
O relaţie de postură corecte indusă va precum şi metode funcţionale (metoda
putea fi apreciată prin verificarea unor repere electromiografică, fonetice) (263).
caracteristice: Reperul dentar constă în existenţa între

s Reper articular, arcadele dentare a spaţiului de inocluzie

fiziologic, numit şi clearance ocluzal, “free way
s Reper muscular,
space”, spaţiu minim de vorbire, Thomson şi
s Reper osos, Izard şi care are ca dimensiune2-4 mm (300).
S Reper dentar, Există două metode de determinare a
acestui spaţiu: realizarea diferenţei dintre
S Reper labial,
dimensiunile verticale de postură şi centrică, sau
^ Reper lingual (40, 41,43, 44). trasarea pe faţa vestibulară a incisivilor centrali
Corectitudinea reperelor va indica mandibulari a proiecţiei marginii incizale a
prezenţa sau absenţa unei malrelaţii statice incisivilor centrali maxi- lari atât în poziţie de
extraposturale, modificarea reperului indicând şi postură cât şi în relaţie centrică (40, 41,43, 44).
direcţia de deplasare a mandibulei faţă de
în ceea ce priveşte reperul labial, buzele
craniu.
trebuie să închidă fanta labială fără a se
în ceea ce priveşte reperele normale, la contracta sau răsfrânge.
nivelul articulaţiei temporomandibulare, condilii
între faţa dorsală a limbii şi bolta palatină
trebuie să se afle centraţi în cavităţile glenoide,
trebuie să existe un spaţiu, numit Donders
acceptându-se ca şi normală şi poziţia uşor
echivalentul spaţiului interocluzal şi care
anterioară faţă de centric (0,2-1,7 mm) la
reprezintă de fapt reperul lingual corect.
bolnavii cu long-centric.
Reperul muscular corect constă în faptul
că muşchii mandibulei, ai cefei, prevertebrali, ai Relaţia centrică

limbii se află în echilibru tonic antigravific. Echilibrul sistemului stomatognat indi-

Dimensiunea verticală a etajului inferior al ferent că trebuie conservat sau refăcut necesită

feţei numită şi dimensiunea verticală de postură, şi o relaţie centrică corectă. Nenumăratele

reprezintă reperul osos care trebuie să fie cu 2- definiţii şi interpretări ale relaţiei centrice

4 mm mai mare decât dimensiune etajului constituie tot atâtea surse de controversă

mijlociu. Există o multitudine de metode de ştiinţifică, demonstrând de fapt evoluţia

determinare a dimensiunii verticale de postură şi concepţiilor în aceste domenii.

anume metode antropometrice fără repere

preextracţionale

695
 în 1930 Societatea Naţională de Protetică în Glosarul American de termeni (1987)
din Statele Unite susţinea că “mandibula este în “relaţia centrică este poziţia mandi- bulo-maxilară
relaţia centrică atunci când condilii se află în când condilii împreună cu porţiunea cea mai
poziţia lor cea mai retrudată din care maxilarele subţire (avasculară) a meniscului articular se
pot face mişcări laterale”. situează într-o poziţie antero-superioară în raport
Academia de Protetică Dentară din cu pantele tuberculilor articulari” (30).
Statele Unite în 1968 a definit relaţia centrică Din definiţiile expuse rezultă că formulările
astfel: “relaţia centrică a maxilarelor este cea mai variate se datoresc interpretărilor diverse ale
retrudată poziţie fiziologică a mandibulei faţă de acestei poziţii cranio- mandibulare de referinţă,
maxilar, către şi de la care pot fi efectuate cea mai completă definiţie fiind cea care
mişcări de lateralitate. în această relaţie pot precizează rapoartele corecte în cele trei direcţii
exista diferite grade de separare a maxilarelor. ale spaţiului.
Ea se află în apropiere de axul balama”. Şcoala ieşeană are contribuţie şi în ceea
Saadoun (1972) definea relaţia centrică ce priveşte definirea relaţiei centrice pe care o
drept “ un raport constant al mandibulei faţă de priveşte ca “acea poziţie mandi- bulară obţinută
baza craniului şi maxilar, în care condilii sunt prin contracţia echilibrată a muşchilor
situaţi în mod neforţat în poziţia cea mai înaltă, manducatori, care determină corespondenţa
retrudată, mediană şi simetrică în fosele planurilor mediane mandi- bulo-craniene, o
mandibulare”. dimensiune verticală corectă (în ocluzie pentru
Definiţia lui Ramfjord din 1984 era pacientul dentat), cu condilii centraţi în
următoarea: mandibula se află în relaţie centrică cavitatea glenoidă” (41).
numai la sfârşitul ciclului masticator şi în timpul Relaţia centrică reprezintă unul dintre cele
deglutiţiei, fiind poziţia în care condilii sunt fixaţi mai controversate domenii ale gnatologiei, de
în axa balama terminală” (254). aici rezultând şi numeroasele concepţii privind
Definiţia Academiei Internaţionale de această relaţie: anatomică, funcţionalistă,
Gnatologie (1986) susţine că “relaţia centrică anatomo-
este poziţia fiziologică a mandibulei faţă de baza funcţionalistă, clinică şi anatomo-
craniului şi maxilar în care ambii condili sunt în funcţionalistă.
relaţii corespunzătoare cu discul lor articular. în încă de la începutul studierii relaţiei
această poziţie ansamblurile condilo-discale centrice aceasta a fost considerată o poziţie
sunt stabilizate pe pantele posterioare ale pasivă anatomică, realizată fără intervenţia unor
tuberculilor articulari în fosele mandibulare”. relee funcţionale. Autorii concepţiei anatomice,
McCollum şi Stuart văd în relaţia centrică doar
raportul morfologic între articulaţiile
temporomandibulare, oa

696
sele maxilare, arcadele dentare, numind această siunea verticală a etajului inferior a fost
relaţie fundamentală cranio- mandibulară poziţie notată în milimetri;
ligamentară. - măsurarea etajului inferior pe o sârmă de

în ceea ce priveşte determinarea relaţiei contur ce a fost conformată urmărind

centrice trebuie “să se plaseze pacientul în profilul bolnavului când nu intervenise starea

condiţii ideale de echilibru fiziologic şi psihic” de edentaţie totală. Similar acestei metode

(Lejoyeux). este utilizarea profilo- metrului Sears.

- măsurarea exactă a etajului inferior pe
Bolnavul trebuie aşezat în fotoliul dentar,
radiografii cefalometrice practicate
cu capul sprijinit în tetieră şi în continuarea
anterior, in perioada dentată; Dimensiunea
trunchiului. De asemenea trebuie îndepărtate
verticală a etajului inferior în acest caz, se
orice reflexe cu punct de plecare articular sau
măsoară pe radiografie între puncte
muscular care ar putea influenţa poziţia
cefalometrice (subnazale- gnaţion) şi se
mandibulei. Metodele utilizate sunt de relaxare
transferă pe machetele de ocluzie urmând a
musculară, îndepărtare a durerii, a spasmelor,
se verifica corectitudinea determinării prin
contracţiilor prin miogimnastică, miorelaxare,
una din metodele funcţionale.
fizioterapie, intercepţie ocluzală, tratamentul
- Swenson recomandă utilizarea unor măşti
afecţiunilor articulare.
faciale din polistiren sau celuloid
Determinarea relaţiei centrice este diferită
transparent, care aplicate pe faciesul
ea depinzând de tipul de edentaţie al pacientului
bolnavului materializează fosta dimensiune
şi de stabilitatea ocluzală pe care o oferă dinţii
verticală a etajului inferior;
restanţi. Instabilitatea relaţiei centrice duce la
- Silvermann recomandă metoda tatuării în
utilizarea unor machete de ocluzie şi a unor
perioada dentată a tuturor pacienţilor la
metode mai complexe.
nivelul unor repere fixe (între incisivul lateral
Determinarea relaţiei centrice la paci- şi canin pe mucoasă fixă) situate la nivel
entul dentat se poate realiza prin mai multe maxilar şi mandibular, urmată de notarea în
metode mai mult sau mai puţin agreate de fişă a acestei dimensiuni. Când pacientul
medicii stomatologi: Ramfjord, Lauritzen- revine, edentat parţial întins, cu pierderea
Barrelle, Dawson, Jankelson. reperelor ocluzale, se măsoară distanţa
dintre punctele tatuate. Metoda are un

Metode antropometrice cu repere anumit grad de relativitate întreţinut de

preextracţionale: resorbţia ce apare la nivelul oaselor
- preluarea dimensiunii verticale a etajului inferior alveolare.
din fişa bolnavului completată în perioada - metoda Wright utilizează fotografii din
dentată, în care dimen perioada dentată pe care se măsoară
următoarele dimensiuni: distanţa inter-
pupilară (di) şi distanţa ofrion-gnaţion

697
 (d2). Raportând distanţele di şi d2 măsurate acestora, relaxarea fantei în ansamblu, care
pe fotografie cu D-i măsurată între aceleaşi toate fac ca metoda Boianov să devină
puncte pe pacient, putem afla D2 după impracticabilă, în clinica de gnatoprotetică
formula: din laşi utilizăm metoda Boianov modificată
d.d, în cadrul căreia reperul etalon comisură-

ÎTD, comisură a fost înlocuit cu distanţa

interpupilară.
- Metoda Willis consideră segmentul etalon
Metode antropometrice fără repere ca fiind distanţa între fanta labia- lă şi unghiul
preextracţionale extern al ochiului. Acest segment etalon se
Metodele antropometrice fără repere compară cu segmentul variabil reprezentat
preextracţionale reprezintă eventualitatea cea de distanţa gnaţion-subnazale utilizând un
mai frecventă de determinare a dimensiunii instrument special, ocluzometrul Willis.
verticale a etajului inferior, bolnavul - Metoda planului de la Frankfurt (metoda
prezentându-se la medic pentru prima oară în Landa) urmăreşte egalitatea perfectă între
faza de edentat, când nu mai există stopuri segmentul superior măsurat din vertex la
coluzale. Cele mai frecvente metode planul lui Frankfurt şi segmentul inferior
antropometrice, fără repere măsurat de la planul lui Frankfurt la planul
preextracţionale sunt următoarele: bazilar mandibular;
- Metoda Leonardo Da Vinci compară - Metoda compasului de aur Appenrodt
dimensiunea etalon măsurată nasion- utilizează un compas special construit care
subnazale cu dimensiunea modificată materializează distanţa optimă a etajului
subnazale-gnaţion: între aceste dimensiuni inferior care, după acest autor, reprezintă 3/5
trebuie să existe egalitate perfectă. din distanţa subnazale-gnaţion măsurată
- Metoda Leonardo Da Vinci modificată când bolnavul ţine gura deschisă.
adaugă la dimensiunea etalon un cen-
timetru, sau impune măsurarea de la ofrion
Metodele antropometrice se cer com-
la subnazale;
pletate totdeauna prin metode funcţionale, în
- Metoda Boianov consideră segmentul cazul în care metodele antropologice nu se
etalon reprezentat de distanţa
verifică prin metode funcţionale se ia drept
intercomisurală care se raportează la
criteriu de referinţă metoda funcţională sau se
distanţa măsurată între punctul plasat la
realizează un compromis între cele două
intersecţia liniei mediane cu linia
determinări.
cutaneomucoasă a roşului buzelor şi
gnaţion. Datorită modificărilor survenite prin
edentaţie extinsă, materializate prin
diminuarea roşului buzelor, invaginarea

698
 Metodele funcţionale Alte metode utilizate în cadrul metodelor
Metodele funcţionale de determinare a funcţionale substituie relaţia de postură cu relaţii
dimensiunii verticale fac apel la relaţia de mandibulo - craniene de dinamică funcţională
postură. Mai întâi se induce relaţia de postură fonetică. în acest caz nu se mai înregistrează
prin relaxarea corespunzătoare a bolnavului şi spaţiul de inocluzie fiziologică ci cu ajutorul unor
se verifică apoi reperele relaţiei de postură teste fonetice se înregistrează spaţiul minim de
(osos, articulat, muscular, labial şi Donders). vorbire.

Dintre reperele relaţiei de postură se reţin - Metoda Wild utilizează pentru determinarea
ca semnificative pentru tehnice determinării spaţiului minim de articulare fonetică
relaţiei centrice şi a relaţiei de ocluzie., fonema „me”, prin pronunţia unor cuvinte de
dimensiunea verticală de postură (subnazale- tipul: „mama”, „ema”, „ohaio; deoarece la
gnaţion) care este în mod normal mai mare cu 2- sfârşitul pronunţărilor între arcade apar
4 mm faţă de dimensiunea verticală de relaţie spaţii minim de articulare fonetică. Dacă
centrică (cu borduri ocluzale în contact). Se bordurile de ocluzie sunt prea înalte, buzele
verifică de asemenea mărimea spaţiului de se unesc cu dificultate, fibrele musculare se
inocluzie creat în postură între feţele ocluzale ale contractă deci vom face diminuările
celor două borduri care trebuie să fie egal cu necesare relaxării şi poziţionării corecte.
diferenţa între dimensiunea verticală de postură Dacă dimensiunea verticală este diminuată
şi dimensiunea verticală centrică (2-4 mm). sunetul îşi pierde claritatea, caz în care se

în raport de situaţie clinică se poate tolera procedează la completarea necesară la

la bolnavii în vârstă, datorită hipoto- niei nivelul bordurii.

musculare un spaţiu uşor mărit, dar nici într-un - Metoda Silvermann utilizează teste

caz nu se tolerează diminuarea dimensiunii fonetice ce conţin fonema „esse”, terminală

spaţiului de inocluzie. în cuvinte cum sunt. „tendresse”, „caresse”,

„liesse”, etc.
în scopul determinării dimensiunii verticale
- Metoda Robinson utilizează pentru
prin metode funcţionale se poate utiliza metoda
determinarea spaţiului minim de articulare
electromiografică care oferă criterii obiective
fonetica: „fe”, ”ve”, plasate la sfârşitul
privind obţinerea relaţiei posturale prin
cuvintelor.
înregistrarea liniei izoelectri- ce (de repaus
în practică utilizăm toate aceste metode în
muscular) caracteristice relaţiei de postură. în
succesiunea Wild- Silvermann, deoarece prima
utilizarea metodei electromiografice se poate
metodă obţine o coborâre mai mare a
aplica şi metoda bio-feed-back-ului în cadrul
mandibulei dar şi o relaxare musculară
căruia bolnavul îşi controlează singur starea de
corespunzătoare în timp ce a doua metodă
relaxare până la obţinerea liniei izoelectrice.
aduce mandibula la o dimensiune verticală
funcţională convenabilă.

699
 Alte metode „funcţionale” se abat de la uă baze ale machetelor de ocluzie. Se
metodologia înregistrării dimensiunii verticale de consideră dimensiunea verticală centrică
postură sau a dimensiunii verticale fonetice, reală, cea care apare în momentul presiunii
utilizând de fapt criterii funcţionale de maxime exercitate de mandibulă pe maxilar.
determinare a dimensiunii verticale centrice
(criteriul fizionomie, criteriul de confort, criteriul
Determinarea relaţiei centrice
diglutiţiei, metoda Boss).
Etapa clinică impropriu denumită „de
în mod facultativ utilizarea în practică a
determinare a relaţiei centrice” reprezintă o
acestor metode se poate realiza numai după
etapă complexă de determinare a relaţiei de
verificarea antropometrică (dimensiunea
postură, a relaţiei centrice şi a relaţiei de
verticală centrică) şi funcţională (posturală sau
ocluzie(vezi determinarea nivelului şi a orientării
fonetică) a determinărilor realizate. Esenţială
planului de ocluzie), lată de ce am intitulat
pentru determinarea dimensiunii verticale şi a
capitolul de faţă „Evaluarea clinică a relaţiilor
spaţiului funcţional ocluzal, este utilizarea mai
mandibulo-craniene fundamentale şi restaurarea
întâi a metodelor antropometrice şi mai apoi a
acestora”, rezervând determinării relaţiei
metodei posturale sau a cele fonetice.
centrice propriu- zise spaţiul ce i se cuvenea în
- Criteriul fizionomie se bazează pe finalul prelegerii.
restabilirea armoniei fizionomice a bol-
în faza de adaptare şi individualizare a
navului. O înălţime mare a bordurilor de
machetelor de ocluzie am realizat pe rând:
ocluzie creează aspectul rigid, de contracţie
stabilirea nivelului şi a orientării planului de
musculară cu dispariţia totală a şanţurilor
ocluzie la nivel maxilar şi în funcţie de acesta, la
periorale. Micşorarea dimensiunii verticale
nivel mandibular; determinarea dimensiunii
are un efect contrar creând un aspect
verticale al etajului inferior în relaţia centrică şi
dizgraţios prin eversarea buzelor, căderea
de postură.
comisurilor, chiar accentuarea şanţurilor
în etapa imediat următoare se procedează
periorale.
la stabilizarea mandibulei în plan orizontal şi în
- Criteriul de confort se bazează pe simţul
plan medio-sagital prin plasarea acesteia astfel
tactil al bolnavului şi senzaţiei de confort
încât linia sa mediană să corespundă cu linia
resimţită în momentul echilibrării fonicităţii
medio- sagitală a feţei, iar condilii să fie centraţi
tisulare.
în cavităţile glenoide. Aceste ultime repere
- Criteriul diglutiţiei materializează
completează procedurile anterioare de
funcţional dimensiunea verticală centrică în
determinare a nivelului, orientării planului de
cazul bolnavului edentat parţial întins care
ocluzie precum şi a dimensiunii verticale (reper
este invitat să înghită o cantitate limitată de
osos anterior al relaţiei centrice). în scopul de
apă.
- Metoda Half Boos utilizează un dina-
mometru „bimeter” plasat între cele do

700
terminării acestor ultime repere, trebuie marcată a mandibulei ceea ce face dificilă
asigurate condiţiile necesare acestei etape prin determinarea relaţiei centrice, considerată de
îndepărtarea posibilităţilor de derapare ce pot Silvermann ca o „himeră la fel de greu de atins
apare între cele două borduri de ocluzie, care ca şi palparea infinitului”. Este absolut necesară
trebuie să permită stabilizarea mandibulei în verificarea relaţiei centrice obţinută pe baza mai
relaţia centrică. multor metode de determinare şi dacă acestea
Derapajul este definit ca o alunecare a coincid, determinarea este corectă.
suprafeţelor ocluzală ale unei borduri de Există două grupe mari de metode de
suprafaţă ocluzală a celeilalte şi poate fi favorizat determinare a relaţiei centrice: metode
de apariţia unor neconcordanţe între cele două simple şi metode complexe.
suprafeţe. Deraparea poate avea loc spre
interior sau posterior, în aceste cazuri existând
Metode simple de determinare a re-
contacte premature simetrice opuse direcţiei de
laţiei centrice:
glisaj numită şi derapare simetrică. Derapajul
asimetric rezultă din existenţa unui contact - Metoda“homotropismului lingo-
prematur pe o hemiarcadă şi se materializează mandibular” se bazează pe reflexul
prin neconcordanţa liniilor mediane. homotropismului lingo-mandibular, conform
căreia mandibula urmează limba în periplul
îndepărtarea posibilităţilor de derapare
său static sau dinamic. în scopulvalorificării
constituie o condiţie obligatorie căci astfel nu se
acestui reflex,
va mai înregistra relaţia centrică corectă. Se vor
Walchoff plasează o bobiţă de ceară pe
îndepărta contactele premature cu nivelarea
bolta palatină a bazei machetei superioare
perfectă a bordurilor de ocluzie, contacte
cât mai posterior pe linia mediană. Bolnavul
premature care totdeauna trebuie căutate pe
va închide gura cu vârful limbii pe bobiţă.
direcţia opusă glisării.
Datorită homotropismului, mandibula va
Determinarea propriu-zisă a relaţiei
urma limba şi va căpăta o poziţie apropiată
centrice reprezintă etapa finală spre care
de relaţia centrică.
converg toate pregătirile anterioare, machetele
Metoda compresiunii pe menton constă în
de ocluzie fiind deci adaptate şi individualizate
dirijarea mandibulei în poziţia sa centrică
încât cu ajutorul lor mandibula se poată fi
prin compresiunea postero - superioară a
condusă în relaţia centrică.
mentonului (metodă derivată din metoda
Datorită hiperlaxităţii ligamentare, uzurii
Lauritzan - Barrelle). Această metodă este
osoase articulare, ştergerii reflexelor de
riscantă deoarece conduce mandibula într-o
poziţionare centrică, la edentatul parţial întins, în
poziţie incorectă mult mai retrudată decât
special în cazul edentaţiilor subtotale se
relaţia centrică.
înregistrează o instabilitate

701
Metoda deglutiţiei se utilizează datorită gurii cu scopul obţinerii de contracţii
faptului cunoscut că acest reflex se produce echilibrate.
cu mandibula centrată. Utilizăm această Manevra temporală Green are acelaşi
metodă prin invitarea bolnavului să mimeze scop, obţinerea de contracţii musculare
în gol deglutiţia sau chiar să înghită o simetrice şi se realizează prin compresiunea
linguriţă de apă cu păstrarea poziţiei fascicolului posterior al temporalului cu
obţinute. Machetele sunt solidarizate cu palparea în paralel a condilililor mandibulari.
adezivi care nu riscă să modifice cu nimic
Stimularea reflexului de ocluzie mo-
rapoartele ocluzale centrice create.
lară reprezintă o metodă simplă prin care
Metoda flexiei forţate a capului urmă- căutăm redeşteptarea vechilor reflexe
reşte prin compresiunea realizată de părţile parodonto -musculare de poziţionare
moi prevertebrale asupra mandibulei, centrică. în acest scop aşezăm pulpa
conducerea acesteia în relaţia centrică. degetelor pe bordurile de ocluzie în dreptul
Metoda extensiei forţate urmăreşte ca prin molarilor şi invităm bolnavul să închidă gura.
tracţiunea către posterior exercitată de Pulpa degetului îndeplineşte rolul unui resort
muşchii subhioidieni să se determine o elastic ce va stimula reflexele vestigeale de
poziţie a mandibulei cât mai apropiată de poziţionare centrică.
relaţia centrică. Metoda Patterson utilizează în scopul
Ambele metode sunt doar facultative şi nu stimulării reflexelor vestigeale de poziţionare
pot fi utilizate singular ci numai în combinaţie centrică, machete de ocluzie special
cu alte metode pentru verificare. pregătite. Astfel fiecare bordură de ocluzie,
Manevra condilială urmăreşte obţinerea maxilară şi mandibulară, se scurtează cu 2
poziţiei corecte a relaţiei centrică prin uşoara mm, după care în grosimea acestora se sapă
presiune exercitată în timpul mişcării de un şanţ retentiv care se umple cu material
deschidere - închidere de amplitudine mică abraziv (corindor). Bolnavul va executa
(pentru a se obţine axa de rotaţie pură) mişcări test de propulsie şi lateralitate
practicată cu indexul în conductul auditiv dreapta - stânga. Se va produce abrazia
intern şi policele pretragian. S-ar putea celor două suprafeţe, ce înlesneşte
verifica astfel simetric poziţia centrică a poziţionarea centrică spontană a mandibulei.
condililor. Metoda are un mare dezavantaj: dacă

Manevra maseterină Gysi constă în bordurile nu sunt bine individualizate şi

compresiunea maseterului bilateral, în timp fasonate etapa din etapa anterioară, se obţin

ce bolnavul realizează închiderea relaţii excentrice prin derapaj Devin.

702
 Relaţia de ocluzie poate fi definită drept Un alt semn important îl reprezintă
suma rapoartelor interarcadice în contact static overbite-ul frontal exagerat, marginile incizale
sau dinamic. ale incisivilor mandibulari
traumatizând adeseori ţesuturile moi ale
palatului. Uzura exagerată a suprafeţelor
Dimensiunea verticală a etajului in-
ocluzale ale dinţilor restanţi nu conduce in mod
ferior al feţei se masoară între două puncte
obligatoriu la o scădere a dimensiunii etajului
antropometrice: subnazale - gnaţion, sau in mod
inferior al feţei, erupţia continuă compensatorie
arbitrar de la vârful nasului la men- ton.
putând să menţină
Dimensiunea verticală de ocluzie se
dimensiunea verticală de ocluzie fiziologică a
înregistrează în poziţie de intrecuspidare
pacientului.
maximă. în unele cazuri, dacă dinţii naturali
Dimensiunea verticală este unul din
restanţi posedă o morfologie, dimensiune şi
reperele comune relaţiei centrice şi relaţiei de
poziţie normală pe arcada, şi realizează contacte
postură. Diferenţa dintre cele două este de 2-4
ocluzale stabile în poziţie de intrecuspidare
mm reprezentând spaţiul de inocluzie fiziologică.
maximă, nu este necesară modificarea
dimensiunii verticale de ocluzie.Se impune Metodele de detreminare a
corectarea inalţimii etajului inferior în cazul în dimensiunii verticale a etajului inferior pot fi
care sunt prezente semnele si simptomele grupate in două categorii: metode
caracteristice afectării acesteia: antropometrice şi metode funcţionale.

=> Breşe edentate întinse cu pierderea stopurilor

ocluzale; A. Metodele antropometrice:

=> Uzura accentuată a dinţilor restanţi 1. Metode antropometrice cu repere

necompensată suficient prin egresii dentare; preextractionale: presupun preluarea
dimensiunii verticale a etajului inferior din fişa
=> Aspect îmbătrânit al pacientului cu scăderea
bolnavului completată în perioada dentatî sau din
marcată a distanţei subnazale-gnaţion şi
fotografii ale pacientului din perioada dentată. Se
accentuarea şantuţui nazo-labial;
masoară etajul inferior pe o sârma de
=> Spaţiu de inocluzie fiziologică mai mare de 4 conturformata urmărind profilul bolnavului
mm; înainte de apărea starea de edentaţie. Se
=> Diminuarea eficienţei masticatorii; masoară exact înălţimea etajului inferior pe
radiografii cefalometrice efectuate in perioada
=> Disfunctia articulaţiei temporo- mandibulare.
dentată, intre punctele
cefalometrice subnasale-gnaţion şi se transfera
pe machetele de ocluzie apoi se vor efectua
testele funcţionale pentru a

703
verifica corectitudinea acestor determinări. O altă distanţa intercomisurală este înlocuită cu
metodă este metoda Wright care presupune distanţa interpupilară.
utilizarea fotografiilor pacienţilor din perioada => Metoda Willis. Segmentul etalon este
dentată pe care se masoară distanţa considerat ca fiind distanţa dintre fanta labială şi
interpupilară (d1) si distanţa ofrion- gnaţion (d2). unghiul extern al ochiului, şi este comparat cu
Se masoară ditanţa D1 pe pacient şi apoi se distanţa subnasale- gnaţion. în acest scop se
poate afla distanţa D2 prin formula d1/D1=d2/D2. foloşeste un instrument special, ocluzometrul
2. Metode antropometrice fără repere Willis.
preextractionale: reprezintă varianta cea mai => Metoda palnului de la Frankfurt. Se masoară
frecventă de determinare a înălţimii etajului segmentul superior de la vertex până la planul de
inferior, pacientul prezentându-se in faza de la Frankfurt şi segmentul inferior de la planul de
edentat parţial, când nu mai există stopuri la Frankfurt până la planul bazilar al mandibulei.
ocluzale iar elementele odontale prezintă abrazie Aceste două segmente trebuie să fie egale.
accentuată sau sunt incluse intr-o restaurare =î> Metoda compasului de aur Appenrodt. Se
protetică incorectă. Există mai multe metode de utilizează un compas special pentru aceasta
înregistrare: măsurătoare. Dimensiunea etajului inferior
=> Metoda Leonardo DaVinci. reprezintă 3/5 din distanţa subnasale-ganţion
Dimensiunea măsurată între subnasale- nasion măsurată cu gura închisa.
trebuie să fie egală cu dimensiunea subnasale-
gnaţion.
B. Metodele funcţionale:
=> Metoda Leonardo DaVinci
în primă instanţă se induce relaţia de
modificată. Distanţa dintre subnasale şi ofrion
postură prin relaxarea corespunzătoare a
trebuie să fie egală cu cea msurată între
bolnavului şi se verifica apoi reperele relaţiei de
subnasale-gnaţion.
postura. Dimensiunea verticală de postura
=> Metoda Boianov. Segmentul etalon reprezintă (subnasale-gnaţion) este in mod normal cu 2-
distanţa intercomisurala care se raportează la 4mm mai mare decât dimensiunea verticala de
distanţa măsurată intre punctul plasat la relaţie centrică. Spaţiul de inocluzie creat între
intersecţia liniei mediene cu linia feţele ocluzale ale celor două borduri trebuie să
cutaneomucoasă a roşului buzelor si gnaţion. Ca fie egal cu diferenţa intre dimensiunea verticală
urmare a modificărilor surevenite ulterior de postura şi dimensiunea verticala centrică şi
edentaţiei, care se manifestă prin diminuarea trebuie să fie de 2- 4mm. Se poate tolera un
roşului buzelor si invaginarea acestora, metoda spaţiu uşor mărit la pacienţii in vârstă edentaţi
Boianov devine destul de greu de aplicat, astfel subtotal

704
datorită hipotoniei musculare, dar nu şi din această valoare se scade spaţiul minim de
diminuarea spaţiului de inocluzie. vorbire Silvermann (1-2mm).
Se poate utiliza şi electromiografia care => Metoda Robinson. Spaţiul minim de articulare
oferă criterii obiective asupra relaţiei posturale este determinat cu ajutorul cuvintelor care conţin
prin înregistrarea liniei izoelectrice caracteristice la sfârşit fonemele “fe”, “ve”.
relaţiei de postură. Se poate aplica si metoda
feed- back-ului în cadrul caareia bolnavul işi
Relaţia centrică este relaţia care există
controlează singur starea de relaxare până la
între mandibulă şi craniu la o dimensiune
obţinerea liniei izoelectrice.
verticală de ocluzie corectă, cu condilii situaţi în
Una din metodele funcţionale de
poziţia lor cea mai retrasă, neforţata în cavitatea
înregistrare a relaţiilor mandibulo-craniene
glenoidă, poziţia de la care sunt posibile mişcări
substituie relaţia de postură cu relaţia de
de lateralitate şi o uşoară mişcare de retruzie.
dinamică funcţionala fonetică. Astfel nu se mai
Relaţia centrică mai poate fi definită ca
îregistrează spaţiul de inocluzie fiziologic ci
cea mai retrudată poziţie fiziologică a mandibulei
spaţiul de minim de vorbire cu ajutorul unor teste
faţă de maxilar , către şi de la care pot fi
fonetice.
efectuate mişcări de lateralitate. în această
=> Metoda Wild. Spaţiul minim de
relaţie pot exista diferite grade de separare a
atriculare fonetică se determină utilizând fonema
maxilarelor. Ea se află în apropiere de axul
“me” prin pronunţia unor cuvinte de tipul “mama”,
balama.
“ema”, “ohio”, deoarece la sfârşitul pronunţărilor
Pierderea treptată a dinţilor până la
intre arcade apar spaţii minime de articulare
edentaţia totală, prin dispariţia reperelor dentare
fonetică. Dacă dimensiunea verticală este
şi destrămarea reflexelor neuro- musculare
diminuată sunetul işi pierde claritatea, caz în
dobândite de poziţionare centrică a mandibulei,
care se procedează la completarea necesară la
nivelul bordurii. duc la instabilitatea mandibulară prin modificările
morfologice, funcţionale şi clinice caracterisrice.
=> Metoda Silvermann. Sunt utilizate
teste fonetice ce conţin fonema “esse”
terminală în cuvinte precum “tendresse”, Metodele simple de înregistrare a
“caresse”, “liesse”. La pronunţarea acestei relaţiei centrice sunt:
foneme limba ocupa poziţia cea mai înaltă pe => Metoda “homotropismului lingo- mandibular”,
care o poate avea în timpul vorbirii, antrenând cu care se bazează pe faptul că limba urmează
ea şi corpul mandibulei. în acest moment se mandibula in traiectul său static sau dinamic. în
masoară înălţimea etajului inferior între scopul valorificării acestui reflex, Walchoff
subnasale-gnaţion, iar plasează o bobiţă

705
de ceara pe bolta palatină a machetei superioare poziţie a mandibulei cât mai apropiată de relaţia
de ocluzie cât maimposterior pe linia mediană. centrică
Bolanvul va închide gura cu limba vârful limbii pe Aceste metode nu pot fi folosite decât in
bobiţa de ceară. Datorită homtropismului, combinaţie cu alte metode pentru verificare.
mandibula va urma limba şi va căpăta o poziţie
=> Manevra condiliană urmăreşte obţinerea
apropiată de relaţia centrică.
relaţiei centrice prin presiunea uşoară exercitată
=> Metoda compresiunii pe menton constă în în timpul mişcării de deschidere-închidere de
dirijarea mandibulei in poziţie centrică prin mică amplitudine. Se urmăreşte obţinerea axei
compresiunea postero- superioară a mentonului. de rotaţie pură. Această manevră se practică cu
Această metodă are şi unele neajunsuri, o indexul în conductul auditiv intern şi policele
compresiune prea mare asupra mentonului pretragian.
poate rezulta într-o poziţie incorectă mult prea
=> Manevra maseterina Gysi
retrudată a mandibulei decât relaţia centrică.
presupune compresiunea maşterului bilateral,
Această metodă, alături de cea a simultan cu închiderea gurii cu scopul de a
homotropismului linguo-mandibular nu mai sunt obţine contracţii echilibrate.
folosite deoarece induc o poziţie prea retrudată
=> Manevra temporală Green
a condililor în cavităţile glenoide, şi apare riscul
urmăreşte de asemeni obţinerea de contraţii
de întindere ireversibilă a ligamentelor articulare.
musculare simetrice şi se realizează prin
=> Metoda deglutiţiei este utilizată datorită compresiunea fascicolului posterior al
faptului că acest reflex se produce cu mandibula temporalului cu palparea în paralel a condililor
centrată. Pacientul este invitat să mimeze în gol mandibulari.
acest reflex, sau eventual să inghită o linguriţă
=> Metoda Patterson presupune utilizare de
cu apă, ci păstrarea poziţiei obţinute. Machetele
machete de ocluzie special pregătite, în vederea
sunt solidarizate cu adezivi care nu modifică cu
stimulării reflexelor vestigeale de poziţionare
nimic rapoartele ocluzale centrice obţinute.
centrică. Fiecare bordură de ocluzie atât
=> Metoda flexiei forţate a capului urmăreşte prin maxilară cât şi mandibulară se scurtează cu
compresiunea realzată pe părţile moi 2mm, după care în grosimea acestora se sapă
paravertebrale ale mandibulei, conucerea un şanţ retentiv care se umple cu material
acesteia în relaţie centrică. abraziv. Pacientul va executa mişcări test de
=> Metoda extensiei forţate urmăreşte ca prin propulsie şi lateralitate stânga-dreapta, astfel
tracţiunea către posterior exercitată de muşchii producându-se abrazia celor două suprafeţe,
subhioidieni să se determine o care va favoriza poziţionarea centrică spontană
a mandibulei. Marele dezavantaj constă în faptul
că dacă

706
bordurile nu sunt bine individualizate şi fasonate, se înregistrează două trasee prin mişcările de
se obţin relaţii excentrice prin derapaj Devin lateralitare stânga-dreapta. Liniile trasate prin

=> Stimularea reflexului de ocluzie aceste mişcări de lateralitate vor porni din

molară reprezintă o metodă simplă prin care se punctul de relaţie centrică şi vor delimita între ele

caută vechile reflexe parodonto- musculaare de un unghi de 120° numit şi arc gotic, vârful

poziţionare centrică. Astfel, se aşează pulpa acestuia corespunzând cu relaţia centrică.

degetelor pe bordurile de ocluzie în deptul Această metodă are o serie de avantaje,

molarilor, iar pacientul este invitat să închidă printre care posibilitatea de verificare a
gura. Pulpa degetului va îndeplini rolul de resort caracterul reproductibil al poziţiei mandibulei sau
elastic ce va stimula reflexele vestigeale de al condililor, metoda fiin mult mai accesibilă
poziţionare centrică. decât ghidarea manuaală a mandibulei în pelaţie
centrică. De asemeni, pacientul este cel care
realizează înregistrarea, condilii fiind centraţi
Metode complexe de determinare a automat în cavitatea glenoidă; riscul determinării
relaţiei centrice
unei poziţii prea distalizate fiind mult mai mare în
Aceste metode de determinare diferă ca cazul ghidării manuale a mandibulei în relaţie
principii şi metodolgie practică de cele simple şi centrică. Pericolul de basculare a şabloanelor pe
necesită o aparatură mai complexă şi destinată câmp este foarte mic, dacă acestea au fost
special acestui scop. confecţionate corect, la închiderea cavităţii orale
în cadrul metodei înscrierii grafice, se şabloanele sunt solicitate frontal, prin urmare
înregistrează traiectoria de mişcare mandibulară forţa decontracţie a muşchilor ridicători ai
în mişcări test de propulsie (protruzie şi mandibulei stabilizează şabloanele pe câmp.
lateralitate) dreapta-stânga. înregistrarea se O altă metodă complexă de înregistrare a
face pe plăcuţe de înscriere acoperite cu negru relaţiei centrale o reprezintă memoria ocluzală
de fum sau cu ceară de inlay, în dreptul cărora Lejoyeaux, care foloseşte metoda înscrierii
sunt fixate pe cealaltă machetă de ocluzie ace grafice şi verifică în aceeaşi şedinţă relaţia
înscriitoare astfel ca acestea să vină în contact centrică obşinută prin stimularea reflexelor
cu plăcuţele. Cel mai frecvent mod de vestigeale parodonto-musculare de poziţionare
înregistrare este de frixare a plăcuţei pe centrică. Machetele de ocluzie sunt pregătite
mandibulă şi a acului pe maxilar, pacientul astfel încât pe mandibulă în două puncte laterale
urmând să execute mişcări de propulsie si şi unul frontal să fie plasate câte un platou
retropulsie maxime, extremitatea cea mai acoperit cu ceară de
anterioară a segmentului, adică retopulsia
maximă fiind reprezentată de relaţia centrică. De
obicei

707
inlay, iar pe maxilar trei ace înscriitoare fixate ăe Determinarea se realizează montând plăcuţa
şablonul maxilar. Se va efectua o înscriere mandibulară ăe bordura mandibulară, după care
grafică intraorală a mişcărilor test mandibulare cele două baze se inroduc în cavitatea orală,
ce vor stabiliza în trei puncte diferite relaţia având prestabilită o dimensiune verticală corectă
centrică obţinută. Pentru stimularea reflexelor de pe tijă, machetele servind doar la nivelarea
poziţionare centrică se folosesc planuri planului. După ce pacientul închide gura, plăcuţa
geometrice de trei forme: plate, medii, înalte; cu maxilară se mulează perfect pe maxilar la
ajutorul cărora se va căuta reflexeul vestigeal dimensiunea verticală determinată anterior. Se
dispărut. Următoarea etapă o reprezintă transcrie conturul plăcuţei pe bordura maxilară,
introducerea machetelor în cavitatea orală, când se blochează articulaţiile şi se îndepărtează
relaţia centrică coespunde cu reflexul de ocluzie dispozitivele din cavitatea orală, cele două baze
molară, arcadele se vor poziţiona corect, iar urmţnd a fi solidarizate cu ceară şi apoi montate
vârful înscritor va corespunde cu vârful arcului în simulator.
gotic. în cazul necorespondenţei acestor două Centrocordul Optow este un sistem de
elemente , se va încerca stabilzarea cu ajutorul înregistrare format dintr-o plăcuţă mandibulară şi
unei pastile de ceară a celor două machete de una maxilară, şi o a teria plăcuţă intermediară
ocluzie în poziţia rezultată prin stimularea pentru fixare. Vârful înscriitor din zona frontală se
reflexului de ocluzie molară chiar dacă nu fixează pe un platou plasat anterior şi încărcat cu
coincide cu înscrierea grafică practicată anterior. ceară de inlay. Vârfurile laterale de stabilizare
Autoolcuzorul Lende funcţionează pe vor fi plasate în lăcaşuri situate pe plăcuţa
baza principului că orice obstacol aşezat pe mandibulară. în zonele laterale ale plăcuţei
traiectoria de închidere mandibulară, fapt ce mandibulare se găsesc resorturi elastice. Se
determină glisarea mandibulei spre o poziţie montează întâi plăcuţa mandibulară, apoi cea
excentrică. Dispozitivul de înregistrare este maxilară şi se îndepărtează piesa intermediară.
format dintr-o plăcuţă mandibulară fixată pe baza Machetele de ocluzie sunt introduse în cavitatea
machetei de ocluzie şi una maxilară, unite printr- orală, apoi se trece la înregistrarea unei înscrieri
un dispozitiv vartical cu poziţie retroincisivă ce grafice, după care se montează resorturile
are posibilitatea de a fi înălţat sau coborât după elastice. în contact cu aceste resorturi se
dimensiunea verticală a pacientului. Plăcuţa declanşează reflexul de închidere distală. Dacă
maxilară se articulează cu tija verticală, ceea ce- relaţia centrică obţinută în urma aplicării
i conferă posibilitatea de a bascula în jurul axei resorturilor coincide cu cea înregistrată grafic, se
verticale. Sistemul poate fi fixat într-o anumită va aplica masă termoplastică înte cele două
pozişie care coincide cu dimensiunea verticală vârfuri distale pentru a stabiliza realţia obţinută.
optimă.

708
 Metode stimulării electrice bilaterale gnatologică (McCollum). Ulterior apar teoria
Jenkelson se bazează pe aplicarea unor stimuli miocentrică şi funcţionalistă.
electrici preauricular vizând emergenţa Termenul de ocluzie vine din latinescul
trigemenului din cutia craniană. Stimulul “oclusio”, “de ocludere” care înseamnă a închide.
întâlneşte ramul motor al acestui nerv şi El presupune realizarea unui contact dento-
determină stimularea reflexelor de poziţionare dentar printr-o mişcare de ridicare a mandibulei.
centrică. Stimulii pot fi unici sau sub formă de Contactul dento- dentar este oarecum
trenuri de impulsuri. Rezultatul este o contracţie independent de relaţiile cranio-mandibulare,
musculară echilibrată şi simetrică şi obţinerea putându-se vorbi de ocluzie chiar şi atunci când
relaţiei centrice. pe arcadă există doar doi dinţi antagonişti (30).
Poziţia de intercuspidare maximă este Dacă Gysi considera ocluzia ca “raportul
caracterizată prin cea mai completă static de contact dintre cele două arcade,
întrepătrundere a cuspizilor antagonişti, fiind o indiferent de poziţia pe care mandibula o ocupă
poziţie funcţională folosită în deglutiţie. La circa faţă de craniu, spre deosebire de articularea
90% dintre subiecţi, poziţia de intercuspidare interdentară care presupune un contact dinamic
maximă se găseşte anterior de ocluzia de relaţie al arcadelor dentare”, Şcoala de gnatologie
centrică (long centric), iar într-un număr mai mic ieşeană defineşte ocluzia ca “suma rapoartelor
ce cazuri aceste poziţii coincid (point centric). în interarcadice în contact dento-dentar static sau
caz de long centric se tolerează o alunecare în dinamic” (40, 41,43, 44).
centric (intre ocluzia din relaţia centrică şi poziţia
de intercuspidare maximă) de 1-2mm, înscrisă în
plan medio-sagital.

Relaţia de ocluzie
Ocluzia poate fi considerată “nodul
gordian” al stomatologiei, în evoluţia căreia a
generat o serie de concepte şi teorii care au dus
la contradicţii. Conceptul morfologic este primul
apărut, iar Angle şi Monson, susţinătorii lui
credeau că factorul hotărâtor în diagnosticul
Fig. 14.137.
ocluziei revine elementelor morfologice ale
sistemului stomatognat. Ackermann a lansat Rezultă deci împărţirea în scop didactic a
conceptul mecano- geometric, iar în 1920 se ocluziei în ocluzie statică şi dinamică. Ocluzia
enunţa teoria statică este caracterizată printr-o serie de
parametri, rapoarte interarcadice (cheia Angle) şi
contacte dento-dentare cu localizare precisă
(ocluzograma).

709
 Parametrii ocluzali sunt reprezentaţi de
ariile ocluzale, cuspizii de sprijin, cuspizii de
ghidaj, ghidajul anterior, curba de ocluzie
sagitală, curba de ocluzie transversală, curbura
frontală, planul de ocluzie.
Ariile ocluzale rezultă din alăturarea
tuturor suprafeţelor de ocluzie a dinţilor,
respectiv feţele ocluzale ale dinţilor laterali,
marginile incizale ale frontalilor mandibulari şi
feţele palatinale ale frontalilor maxilari.
Fig. 14.139. Cuspizii palatinali ai premolarilor şi
Ariile ocluzale maxilară şi mandibula- ră molarilor maxilari
pot fi naturale, artificiale, mixte, complete sau
incomplete, scurtate sau întrerupte prin
diastemă, treme, leziuni odontale coronare,
edentaţie.
Cuspizii de sprijin au rol esenţial în
stabilitatea ocluziei şi a dimensiunii verticale. Ei
se împart în trei grupe:
s Cuspizii vestibulari ai premolari- lor şi
molarilor mandibulari,
S Marginile incizale ale incisivilor şi
caninilor mandibulari,
s Cuspizii palatinali ai premolarilor şi
molarilor maxilari.

Fig. 14.140. Cuspizii de ghidaj

Fig. 14.138. Cuspizii vestibulari ai premolarilor şi Cuspizii de ghidaj participă la realizarea

molarilor mandibulari, marginile incizale ale incisivi- mişcărilor de lateralitate dreaptă şi stângă şi
lor şi caninilor mandibulari
sunt reprezentaţi de cuspizii lin-

710
guali mandibulari şi cei vestibulari maxilari. Curba de ocluzie sagitală numită şi curba
Cuspizii de sprijin şi ghidaj pot fi naturali, micşti Spee, rezultă din unirea vârfurilor cuspizilor
sau artificiali, integri sau desfiinţaţi prin leziuni vestibulari ai dinţilor laterali şi este convexă la
odontale, edentaţie, au cuspidare ştearsă, medie maxilar şi concavă la mandibulă. Centrul curbei
sau accentuată, iar doar celor de ghidaj putându- se află la nivelul cristei galii, iar semnificaţia
li-se aprecia înclinarea pantei cuspidiene ca dispunerii dinţilor pe această curbură este că ea
verticală, medie, orizontală. permite dezangreanarea dinţilor din zonele
Există şi o zonă de ghidaj în zona laterale ale arcadelor în timpul mişcării de
anterioară a arcadelor dentare, conturându-se propulsie, reducând astfel solicitarea
ghidajul anterior. Acest parametru ocluzal spre elementelor articulare şi parodontale în timpul
deosebire de ceilalţi parametri care sunt doar dinamicii mandibulare (70).
morfologici, prezintă pe lângă componenta Curba de ocluzie transversală Monson şi
morfologică şi o componentă funcţională. Astfel Villain rezultă din înclinarea feţelor ocluzale ale
componenta morfologică a ghidajului anterior premolarilor şi molarilor maxilari spre în jos şi în
este reprezentată de panta retroincisivă (169, afară, iar a dinţilor mandibulari spre în sus şi
170), ce rezultă prin alăturarea feţelor palatinale înăuntru. Rolul unei astfel de dispuneri a dinţilor
ale frontalilor maxilari, iar componenta ce se observă în mişcarea de lateralitate, când
combină factori morfologici şi funcţionali este datorită existenţei curbei nu se produc contacte
traiectoria incisivă. Ea este de fapt traiectoria de dento-dentare pe partea inactivă a mişcării.
mişcare a marginilor incizale ale frontalilor
mandibulari la nivelul feţelor palatinale ale
frontalilor maxilari.

Fig. 14.142. Curba Spee

Fig. 14.141. Ghidajul anterior

Fig. 14.143. Curba transversală de ocluzie

711
 între arcadele dentare se stabilesc în
condiţii statice o serie de rapoarte care poartă
denumirea de rapoarte ocluzale interarcadice
sau cheia lui Angle. Ele poziţionează extrem de
precis arcul mandibular în raport cu cel maxilar
urmărind o serie de repere în cele trei planuri ale
spaţiului. Aceste repere: molar, premolar, canin,
incisiv se urmăresc cu atenţie şi se notează orice
deviere de la normal putându-se astfel stabili
Fig. 14.144. Curbura frontală diagnosticul de malocluzie dentară (41, 93).
Există mai multe tipuri de ocluzie funcţie
de mobilitatea articulaţiei temporo- mandibulare,
Curbura frontală rezultă din succesiunea
muşchilor manducatori, patologiilor dentare,
feţelor vestibulare ale dinţilor frontali. Exită deci
vârsta subiectului examinat.
două curburi frontale una maxilară şi una
mandibulară. Ea poate fi naturală, mixtă sau Ocluzia de intercuspidare maximă
artificială, întreruptă sau continuă, accentuată, cuprinde numărul maxim de contacte dento-

aplatizată, neregulată. dentare, când arcadele dentare prezintă o

congruenţă maximă într-o anumită poziţie
Planul de ocluzie este un plan imaginar,
cranio-mandibulară. Această poziţie cranio-
cu înclinare variabilă, un plan convenţional care
mandibulară poate fi centrică sau excentrică.
trece prin marginea incizală a incisivilor centrali
mandibulari şi vârfurile cuspizilor disto-palatinali Ocluzia stabilită în relaţia centrică se

ai molarilor secunzi maxilari. El este format de numeşte ocluzie centrică şi reprezintă de fapt

cele două corzi ale arcului de cerc ce reprezintă reperul dentar al relaţiei centrice. Este evident că

curbele de ocluzie sagitale ale celor două o ocluzie centrică va fi asociată unor repere

hemiarcade. normale ale relaţiei centrice: reper articular,

muscular, osos. De asemenea ocluzia centrică
mai are următoarele caracteristici:
s orice dinte, exceptând incisivii centrali
mandibulari şi molarii, vine în contact cu doi
dinţi antagonişti;

Fig. 14.145. Planul de ocluzie

712
s datorită dimensiunii reduse a incisivilor stomatognat care conduce mandibula în poziţie
mandibulari în raport cu cei maxilari, dinţii excentrică faţă de craniu.
maxilari se află într-o poziţie distalizată faţă Din punct de vedere al intervenţiilor
de cei mandibulari, fiecare dintre ei venind în terapetice practicate la nivel ocluzal, ocluzia se
contact cu jumătatea distală a omologului poate împărţi în naturală, mixtă şi artificială, iar
mandibular şi jumătatea mezială a dintelui dacă criteriul de clasificare este cel al vârstei,
mandibular imediat următor; atunci putem vorbi de ocluzie temporară, mixtă
s arcada maxilară circumscrie arcada sau definitivă.
mandibulară atât în zona frontală cât şi în Relaţia de ocluzie aduce cele două arcade
zona laterală. în zona frontală se întâlneşte în contact şi fiecare cuspid maxilar sau
de obicei o ocluzie psalidodontă cu depăşire mandibular va contacta în foseta sau ambrazura
sagitală şi verticală moderată sau o ocluzie dinţilor antagonişti. în cazul unei ocluzii ideale
cap la cap. în zona laterală ocluzia centrică contactele dento-dentare trebuie să se înscrie
normală presupune depăşirea dinţilor într-o serie de parametri:
mandibulari de către cei maxilari cu jumătate
- să fie punctiforme,
de faţă ocluzală către vestibular, astfel încât
- de tip cuspid-fosetă; cuspid-ambrazură,
cuspizii vestibulari vor circumscrie cuspizii
margine incizală-faţă palatinală,
vestibulari mandibulari care se vor proiecta
în şanţul intercuspidian al arcadei maxilare, - să se realizeze între suprafeţe netede şi
iar cuspizii mandibulari linguali vor circum- convexe,
scrie spre lingual cuspizii orali maxilari; - să fie multiple,
s cuspidul mezio-vestibular al primului molar
- să fie stabile,
maxilar se angrenează între cuspidul mezio-
- să fie uniform şi armonios distribuite,
vestibular şi medio- vestibular al primului
molar mandibular; - să fie localizate precis.
S liniile mediene ale celor două arcade dentare Suprafaţa totală a contactelor ocluzale
se află în acelaşi plan; este de 4mm pătraţi, iar numărul lor este de 172.

s feţele distale ale ultimilor molari mandibulari şi Pentru ca ocluzia să poată fi considerată stabilă

maxilari se găsesc în acelaşi plan frontal trebuie să existe cel puţin 100 contacte dento-

(41). dentare (164).

Ocluzia habituală este poziţia de Rapoartele ocluzale statice sunt strâns

obişnuinţă, de confort, de convenienţă, o corelate cu cele dinamice, funcţiile sau
intercuspidare maximă obţinută în condiţii de parafuncţiile find acelea care au ca şi suport
dezvoltare anormală a sistemului morfologic ocluzia dinamică. Mişcările care se
pot realiza în ocluzia dinamică sunt propulsia,
lateralitatea şi

713
retropulsia. Fiecare din aceste mişcări prezintă o ului, profunzimea curbei Spee, înălţimea
parte activă şi una inactivă. Partea activă este cuspidiană. (Huffman şi Regenos).
partea spre care se produce mişcarea, pe când Descrierea ocluziei statice se realizează
partea opusă se numeşte inactivă. Parametrii separat de cea dinamică doar din raţiuni pur
părţii active sunt mişcarea test şi poziţia test. Pe didactice, de fapt prima reprezintă staţii,
partea inactivă nu trebuie să existe contacte momente ale dinamicii ocluzale. De aceea un loc
dento-dentare. aparte în ocluzie revine ocluziei terminale (40,
Există numeroase teorii privind ocluzia 41). Există o multitudine de posibilităţi de
dinamică care este de fapt parte a dinamicii realizare a ocluziei terminale, dar importanţă
mandibulare, este echivalentă cu dinamica clinică deosebită are ocluzia terminală centrică şi
mandibulară cu contact dentar. Ipotezele privind cea posturală. Exact în momentul realizării
ocluzia dinamică stau la baza construirii acestor două tipuri de ocluzie terminală se pot
simulatoarelor sistemului stomatognat, elemente detecta contactele premature deflective sau
care ne permit stabilirea unui diagnostic corect, nedeflective care au un potenţial traumatogen
dar mai ales a unui plan terapeutic şi o rezolvare ridicat.
optimă a cazului respectiv.
Diverselor teorii, pot spune că relativ
Relaţii cranio-mandibulare
restrictive: teoria sferei, cilindrilor, dinamice
gnatologică, funcţionalistă, ocluziei miocentrice, Relaţiile cranio-mandibulare dinamice
Şcoala ieşeană adaugă teoria ocluziei naturale reprezintă o achiziţie relativ recentă în
care prin faptul că admite posibilitatea existenţei clasificarea relaţiilor fundamentale cranio-
long-centricului la 85% dintre pacienţi şi a point- mandibulare. Ele includ “totalitatea mişcărilor
centric-ului la 15%, a ghidajului canin combinat mandibulei în timpul exercitării funcţiilor
cu cel grup la acelaşi pacient, realizării mişcărilor sistemului stomatognat ca urmare a interacţiunii
de propulsie şi lateralitate în prezenţa factorilor neuromusculari, articulaţiei
fenomenului Christensen sagital şi transversal, temporomandibulare, ocluziei statice şi dinamice
devine aplicabilă în toate cazurile clinice cu care (40). La rândul lor, relaţiile cranio-mandibulare
ne putem confrunta în cabinetul de stomatologie dinamice se împart în relaţii cu contact dentar,
(40, 41). fără contact dentar şi funcţionale.
Ocluzia dinamică se află în strânsă Relaţiile cranio-mandibulare dinamice
corelaţie cu parametri ca distanţa sunt asigurate de dinamica mandibulară care
intercondiliană, înclinarea pantei retroincisive, prezintă o serie de determinanţi:
morfologia cavităţii glenoide, angularea pantei
s Determinantul anatomic care este subîmpărţit
articulare, a planului de ocluzie, valoarea over-
în determinant anatomic anterior (ariile
bite-ului, a over-jet-
ocluzale) şi determinant

714
 anatomic posterior (articulaţia ţială, restaurarea relaţiei de postură şi a relaţiei
tempomandibulară). centrice reprezintă problema fundamentală a
s Determinantul funcţional. protezării, deoarece în acest mod se va realiza o
poziţionare corectă a mandibulei faţă de craniu
Mişcările mandibulare posibile se clasifică
ce va permite reluarea corectă a funcţiilor
în:
perturbate ale sistemului stomatognat.
1. Mişcări mandibulare fundamentale:
Tulburarea relaţiilor, de postură şi centrică, în
s Mişcarea de rotaţie s edentaţia parţială, cunoaşte diverse cauze,

Mişcarea de translaţie începând cu pierderea stopurilor ocluzale

centrice, continuând cu destrămarea reflexelor
2. Mişcări mandibulare combiante:
parodonto-musculare şi încheind cu neco-
S Mişcări limită s ordonarea activităţii musculare, care poate altera
Mişcări funcţionale. chiar reflexele înnăscute de postură. Există şi
posibilitatea ca relaţiile mandibu- lo-craniene să
nu fie modificate, atât datorită păstrării unui
Relaţiile cranio-mandibulare dinamice
număr suficient de stopuri ocluzale centrice, cât
sunt mult mai complexe decât cele statice,
şi posibilităţii bolnavului de poziţionare a
datorită antrenării în stabilirea lor a tuturor
mandibulei pe baza altor reflexe periferice, cu
elementelor sistemului stomatognat, sub
punct de plecare articular, muscular sau gingivo-
influenţa unei coordonări neuro-musculare
parodontal.
complexe. Orice modificare a lor va conduce la
în scopul unei determinări cât mai exacte
malrelaţie cranio-mandibulară şi implicit la
a acestor relaţii, sunt necesare unele măsuri din
disfuncţie sistemică.
partea medicului ce trebuie să urmărească
Sistemul stomatognat poate realiza
crearea unor condiţii de confort clinic şi psihic
dinamică mandibulară cu contact dentar şi fără
pentru bolnav, care trebuie informat despre
contact dentar, primul caz se referă la mişcările
importanţa acestei etape în cadrul tratamentului
de lateralitate şi protruzie, iar în al doilea caz la
complex şi complet al maladiei de care suferă,
mişcarea de deschidere- închidere a gurii,
realizându-se o atmosferă de încredere
lateralitate şi propulsie.
reciprocă între pacient şi medic.
în mişcările cu contact dentar se
în situaţia existenţei unor malrelaţii
descriu: o parte activă şi una inactivă, pe
mandibulo-craniene, este necesară depistarea
partea activă având de urmărit mişcarea şi
cauzelor şi instituirea unui tratament adecvat,
respectiv poziţia test, iar pe partea inactivă
care să faciliteze repoziţionarea corectă a
vom cerceta existenţa sau inexistenţa
mandibulei şi consolidarea unor relaţii corecte.
interferenţelor ocluzale.
în cazul în care cele două arcade dentare
sunt mutilate prin edentaţie par

715
 Astfel, în cazul existenţei unor contacte ocluzal (free way space). Comparând clearance-
deflective sau a unor interferenţe la nivel ocluzal ul ocluzal existent cu clearance- ul normal, se
care blochează mişcările mandibu- lare, se va poate stabili măsura în care există o abatere de
proceda la reechilibrarea ocluziei prin şlefuiri la morfologia şi funcţia normală, precum şi
selective, reşapări coronare, remodelarea orientare privind necesitatea înălţării planului de
reliefului ocluzal protetic al restaurărilor protetice ocluzie.
defectuoase. Un aspect deosebit de important în în practică, în şedinţa de înregistrare a
determinarea relaţiilor mandibulo-craniene îl relaţiilor mandibulo-craniene putem întâlni
reprezintă îndepărtarea oricărei acţiuni reflexe diverse situaţii care necesită adoptarea unei
cu punct de plecare articular sau muscular, care conduite adecvate.
ar putea influenţa poziţionarea mandi- bulară. De
Edentaţia, chiar parţială redusă, perturbă
aici şi necesitatea tratamentului afecţiunilor
echilibrul ocluzal. Prin prepararea dinţilor pilieri
articulaţiilor temporo- mandibulare printr-o
este suplimentat acest dezechilibru. Din punct de
terapie adecvată. Relaxarea musculară şi
vedere al stabilităţii ocluzale putem întâlni diferite
îndepărtarea durerii, a spasmelor şi contracţiei
situaţii clinice, caracterizate sau nu prin
prin antrenament, miogimnastică, medicaţie,
stabilitate ocluzală (înainte şi după efectuarea
inihibitori de ocluzie, sunt condiţii importante ale
preparaţii lor).
poziţionării corecte mandibulo-craniene. Nu este
Această înregistrare se poate face uneori
lipsit de interes să amintim utilizarea în aceleaşi
chiar din momentul amprentării, atunci când
scopuri a balneofizioterapiei. Aplicarea unor
amprenta se realizează prin tehnica globală
restaurări protetice tranzitorii constituie un alt
unică, fără ghidaj unitar. Această tehnică este
mijloc deosebit de valoros în obţinerea unor
posibilă când relaţia centrică a bolnavului este
relaţii mandibulare corecte.
stabilă după prepararea substructurilor organice,
înregistrarea relaţiilor mandibulo-
iar tiparul de închidere terminală este exact.
craniene urmăreşte să repoziţioneze mandibula
înregistrarea ocluziei, ca un timp aparte, se face
în relaţie centrică corectă, cu respectarea
cu ajutorul unei chei de ocluzie (cheie Tench).
reperelor articular, muscular, osos, dentar, labial
Această tehnică se realizează prin utilizarea unei
şi lingual să se permită musculaturii să realizeze
folii de ceară în mai multe straturi, având forma
o relaţie de postură corespunzătoare. în cadrul
arcadei.
înregistrării relaţiilor mandibulo-craniene, vom
Alte tehnici completează metoda de mai
avea în vedere şi prefigurarea unor parametri ai
sus, cu aplicarea în godeurile lăsate de dinţi, de
ocluziei centrice ca nivelul şi orientarea planului
inlay-wax, care are o duritate mai mare decât
de ocluzie, rapoartele interarcadice,
ceara roz şi permite poziţionarea în cavitatea
conservarea clearance-ului
orală.

716
 Autori ca Shilingburg şi alţii utilizează o în stabilirea relaţiilor mandibulo- craniene,
altă metodă de înregistrare a ocluziei. Acesta atunci când între arcade nu există contacte
recomandă utilizarea unei folii de ceară cu 1 cm dento-dentare, se pot utiliza şi machetele de
mai largă decât arcada, care se secţionează la ocluzie după aceeaşi metodologie folosită în
nivelul feţei meziale şi distale a caninilor edentaţiile parţiale întinse.
îndepărtându-se porţiunea din zona frontală. în aceleaşi condiţii se pot utiliza şi
Porţiunea în zona laterală se decupează până la aparatele tranzitorii. în cadrul metodei de
impresiunile dentare pentru ca practicianul să amprentare funcţională dento-parodontală,
poată observa reperele ocluziei. avantajul major al tehnicii este înregistrarea unor
O altă metodă de înregistrare a relaţiei de relaţii ocluzale stabile şi corect modelate
ocluzie utilizează pasta de oxid de zinc - funcţional, având în vedere că pe parcursul
eugenol, plasată pe un cadru de sârmă, de etapei de temporizare, s-a intervenit pe relieful
forma arcadei, în care se prinde o pânză de tifon. ocluzal (reechilibrare prin şlefuiri din suprafaţa
Pânza va fi tapetată cu Z.O.E. pe ambele părţi, artificială sau adiţii).
dinţii imprimându- se în pastă. Ocluzia se înregistrează anterior etapei de
După priza de 5 minute, cadrul de sârmă amprentare pentru proteza definitivă şi numai în
se extrage din cavitatea orală, fiind trimis în momentul obţinerii stabilităţii (după un interval de
laborator pentru repoziţionarea modelelor. monitorizare de lungă, medie sau scurtă durată).

în ocluziile instabile, repoziţionarea Se înregistrează cu proteza provizorie aplicată

modelelor se poate face folosind restaurări pe câmpul protetic, "mimând" înregistrarea

protetice tranzitorii utilizate în stabilizarea ocluziei pentru arcade integre şi stabile.

ocluzală. După înregistrarea amprentei şi turnarea

între metodele de înregistrare a relaţiei de modelelor, montarea în articulator se face după

ocluzie, amintim şi utilizarea capelor de transfer. ce masca din acrilat se repoziţi- onează pe
Acestea se confecţionează pe modelul de lucru modelul cu preparaţia.
din aliaj de aluminiu, aliaj student sau aliaj Uneori este necesară şi în protezarea
Randolf. Capele vor fi adaptate în ocluzie pe conjunctă montarea modelelor pe simulatoare
substructure organică unde trebuie să realizeze ale sistemului stomatognat (articulatoare)
contacte stabile. Peste aceste cape se va realiza realizând înregistrarea rapoartelor mandibulo-
cheia de ocluzie prin una din metodele de mai craniene cu ajutorul arcurilor faciale.
sus, capele şi cheia de ocluzie fiind apoi trimise
împreună în laborator pentru repoziţionarea
modelelor.

717
 Articulatorul NOR - maxilarul = element static.

Cercetările privind ocluzia şi conceptele Ceea ce urmează să facem este, deci, să

sale s-au finalizat prin elaborarea foarte recentă captăm fiziologia musculară, responsabilă de
de către prof. Sandhaus, în jurul anilor 1990, a dinamica mandibulară şi să adaptăm mandibula
sistemului NOR (Natural Occluzal Relator), care la maxilar, în contextul fiziologic al pacientului. în
permite înregistrarea tridimensională a consecinţă, noi nu vom putea înregistra mişcările
mişcărilor fundamentale la subiecţi dentaţi, mandibu- lare, decât după corecta poziţionare a
edentaţi parţial şi edentaţi total. maxilarului, bazată pe elemente osoase pe care
le cunoaştem ca fiind stabile.

Principiile sistemului NOR Astfel, punctele de referinţă ale maxi-

larului vor fi:
în centrul reabilitării orale se află refacerea
- procesul alveolar;
rapoartelor ocluzale statice şi dinamice.
- canalul palatin anterior;
în reabilitările orale protetice, practicianul
preferă ca restaurările protetice să se integreze - 2 puncte posterioare, plasate
rapid şi armonios în schemele funcţionale ale retrotuberozitar.
pacientului, fără a necesita funcţionalizări la
nivelul punţii finite.
Analizând o serie de cadavre - indiferent
Este, deci, important să se reproducă cu de timpul scurs de la deces - s-a constatat că
cea mai mare exactitate posibilă fiziologia aceste trei puncte rămân constante. Aceste
specifică fiecărui pacient, dar înainte de a fi studii statistice au fost efectuate la Institutul de
reprodusă, fiziologia specifică trebuie întâi Anatomie Experimentală de la Paris în perioada
determinată. 1986 - 1990, la Institutul de Antropologie al
în acest sens este primordială cu- Muzeului Naţional din Lima, Peru, în perioada
noaşterea elementelor stabile şi mobile ale 1960-1965.
scheletului şi modul în care ele colaborează la Mandibula, mobilă datorită jocului
realizarea ocluziei. Ceea ce e sigur - niciodată muscular, are şi ea ca element stabil osul
doi pacienţi nu vor avea aceleaşi pante procesului alveolar.
condiliene şi nici aceleaşi unghiuri Benett.
Există, deci, trei elemente de referinţă:
Aceste variabile pot fi diferite chiar la acelaşi
- planul maxilar, ce uneşte papila retroincisivă
subiect, în momentul trecerii de la fiziologic la
cu cele 2 zone retrotuberozitare - perfect
patologic.
orizontală = planul Sandhaus - Cooperman
Cele două elemente de care dispunem în
constant la fiinţa umană, indiferent de gradul
înregistrare sunt:
de
mandibula = element dinamic;

718
 rezorbţie a osului maxilar şi a cărui ori- o acelaşi tip de aripioare cu retenţie la
zontalitate corespunde cu verticalitatea procesul alveolar mandibular, legate
capului, specifică fiinţei umane; la un sistem numit "mandifix" destinat
- maxilarul - paralel cu linia bipupilară; stabilizării de ansamblu a arcului
facial inferior;
- procesul alveolar mandibular - paralel cu cel
maxilar. o 3 cupe - 2 posterioare şi 1 anterioară
care se vor încărca cu răşină acrilică
Elementul esenţial al înregistrării este
în care tijele înscrii- toare superioare
reprezentat de mişcarea de închidere a
vor înregistra traseele de dinamică
mandibulei în intercuspidare maximă. Mandibula
mandibula- ră.
efectuează o mişcare de rotaţie până la ultimii 3-
4 mm, atunci când condilii sunt deja în cavităţile Partea de laborator este constituită din 2
glenoide, mişcarea fiind terminată prin tracţiune labo-pantografe şi 1 articulator:
pe aceşti ultimi milimetri, cărora le corespunde - un labo-pantograf superior - asemănător
clearence- ul ocluzal (spaţiul liber de vorbire), celui clinic şi pe care va fi montat modelul
valabil pentru subiecţii normali. maxilar cu ajutorul unui dispozitiv de
poziţionare, după planul de referinţă
Sandhaus-Cooperman;
Descrierea sistemului NOR
- un labo-pantograf inferior pentru modelul
Sistemul NOR se compune din 2 mari
inferior şi cele trei cupe cu înregistrările lor în
părţi: una clinică şi una de laborator. Partea
răşină acrilică;
clinică - destinată înregistrărilor, este constituită
- un articulator NOR cu un platou orizontal
din 2 clini-pantografe:
pentru modelul maxilar şi labo- pantograful
- unul superior cu:
superior, precum şi o piesă inferioară numită
o 2 aripioare de retenţie pe procesul
"artisferă", deoarece prezintă o articulaţie
alveolar superior;
sferică, capabilă a se mişca în toate cele trei
o un suport nazal; planuri spaţiale şi care va primi labo-
o o ramură orizontală bipupilară; pantograful inferior cuplat cu modelul
o 2 ramuri laterale amovibile, uşor mandibular.
adaptabile la orice situaţie clinică;
o trei tije de înregistrare a dinamicii Tija verticală a artisferei va fi montată
mandibulare: 1 stângă, una încât să lase liberă mobilitatea artisferei, care va
dreaptă şi una anterioară. face posibilă reproducerea mişcărilor
- unul inferior cu: mandibulare.

719
 Transferul modelelor D. Montarea modelului mandibular
A. Turnarea modelelor Este asemănătoare ca tehnică cu cea a
Pentru aceasta e obligatorie realizarea
modelului maxilar.
unor amprente siliconice de precizie cu care să
Clini-pantografele pot fi reglate în prealabil
obţinem:
pe dispozitivele de poziţionare astfel încât tijele
- la maxilar: procesul alveolar, papila de înregistrare să vizeze cupele exact în centrul
retroincisivă şi cele 2 zone retrotuberozitare; lor. în cavitatea orală, clini-pantografele vor fi
- la mandibulă: procesul alveolar. remontate în acelaşi mod, adaptându-le la faţa
pacientului.
în amprenta maxilară se va fixa o tijă în
centrul papilei retroincisive şi se vor marca
zonele retrotuberozitare, respectiv cele 2 şanţuri înregistrarea dinamicii mandibulare
situate la unirea apofizelor pterigoide cu faţa la pacienţii dentaţi
posterioară a osului palatin. Clini-pantografele se fixează în cavitatea
orală. Pentru o mai bună stabilitate de ansamblu,
în momentul turnării amprentelor, este
recomandabil să se fixeze 6 tije metalice (cuie) - se utilizează suportul nazal al clini-pantografului

2 stânga, 2 dreapta, 2 anterior, necesare fixării superior şi mandifix-ul clini-pantografului inferior.

modelului mandibular la cel maxilar prin Cele trei tije de înregistrare plasate în axul
intermediul unor elastice. cupelor se vor ridica la aproximativ 2 mm, spaţiu
necesar răşinii acrilice de înregistrare. Mişcările
B. Realizarea unei chei bloc din si-
ce urmează a fi efectuate vor fi repetate de
licon dur
pacient înaintea înregistrării, dar fără a insista
Această cheie corespunde de fapt în- prea mult pentru a evita eventualele reacţii
registrării ocluziei terminale de intercuspidare musculare parazitare.
maximă şi a dimensiunii verticale de ocluzie la
Urmează înregistrarea propriu-zisă, în
acelaşi pacient Pe fiecare model se aplică o
care fiecare mişcare se va realiza în
cantitate de masă siliconică interarcadică apoi
O.T.I.M. (protruzie, lateralitate etc.).
modelele maxilar şi mandibular sunt foarte
Din acest moment, se poate începe
puternic strânse în intercuspidare maximă,
prepararea substructurilor organice, deoarece
moment în care siliconul va reflua posterior.
noi am înregistrat şi putem conserva informaţia
După priza materialului, se îndepărtează
clinică privind mişcările mandibulare
excesul, în mod special cel de la nivel dentar.
fundamentale, precum şi O.T.I.M. şi
C. Montarea modelului maxilar D. V.O. în cheia monobloc.
Are ca referinţă planul Sandhaus-
Cooperman.

720
 Amprenta sau amprentele iniţiale din timpul înregistrării (nu ghidează mandibula
silicon vor fi evitate la nivelul palatului şi dinţilor pacientului). Metoda evită interpunerea ocluzală
preparaţi, urmând a se înregistra în cavitatea a unor materiale străine ce ar duce la riscul
orală o supraamprentă a sub- structurilor tip falsificării înregistrărilor; lărgeşte orizontul
wash-technic. omnipracticianului, simplificând tehnicile de
Ca şi amprentele iniţiale, amprentele reabilitare orală protetică, pentru că, să nu uităm,
secundare vor fi turnate şi fixate în articulator cu ocluzia reprezintă însuşi „sufletul stomatologiei”.
ajutorul dispozitivului de poziţionare şi al cheii
monobloc.
în sfârşit, tijele de înregistrare şi cupele
sunt montate în labo-pantografele superior şi
inferior şi în articulator, în aşa fel încât cele 3 tije Articulatorul SAM
să cadă exact pe înregistrarea O.T.I.M. de pe Folosirea din ce în ce mai frecventă a
cele trei cupe. Toate şuruburile sunt blocate, iar articulatoarelor semi-adaptabile în practica
tehnicianul are acum toate datele necesare zilnică pune problema programării cutiilor
realizării funcţionale a machetelor din ceară. articulare. De fapt, reproducerea caracteristicilor
deplasărilor condiliene, fie că sunt mişcări de
protruzie sau lateralitate, este una din
Sistemul NOR, fiind riguros, permite o
componentele esenţiale unei corecte realizări
rapidă familiarizare a practicianului cu metoda
tehnice a restaurărilor protetice perfect integrate
descrisă.
la nivelul sistemului stomatognat.
Reabilitarea ocluzală apare curent în
Toate articulatoarele semiadaptabile de
activitatea cotidiană a oricărui practician. Timpul
prima sau a doua generaţie permit reproducerea
destinat unei înregistrări tridimensionale, de
sau simularea mai mult sau mai puţin fidelă a
aproximativ 15 - 20 de minute (mai scurt pentru
deplasărilor condiliene. Dacă acesta este
practicienii experimentaţi) poate părea lung, dar
dezideratul comun simulatoarelor, metodele de
reprezintă puţin în comparaţie cu perfecta
programare pentru atingerea acestui obiectiv
adaptare a protezelor în cavitatea orală care,
sunt extrem de variate, depinzând de tipul
altfel, ar necesita retuşuri şi funcţionalizări.
articulatorului ales şi, în special de concepţia de
Sistemul NOR reprezintă mai mult decât construcţie a cutiilor articulare.
un nou tip de articulator, fiind vorba de o
Raportul ideal ce poate fi stabilit între 2
veritabilă filozofie asupra reabilitării orale.
arcade dentare este cel obţinut în relaţie
Metoda este logică, simplă şi eficace,
centrică. Trebuie, deci, folosit un sistem adaptat
fundamentată pe fiziologia pacientului şi
care permite congruenta ocluzală a modelelor.
înregistrarea fidelă a răspunsului său.
Utilizarea unui simulator este indispensabilă -
Operatorul nu intervine niciodată manual în
folosirea lui în etapa prote

721
tică permite elaborarea unor lucrări protetice ce metodă simplă, rapidă şi exactă de montare a
vor reda funcţionalitatea şi aspectul estetic al modelului maxilar în articulatorul propriu. Prin
pacienţilor. Este exclusă obţinerea unei relaţii acest sistem, modelele montate în articulator vor
exacte, funcţionale între cele 2 modele doar prin respecta şi reproduce rapoartele tridimensionale
montarea manuală sau prin alte mijloace de la nivelul pacientului. Cercetările au condus
empirice (cheie de gips, ocluzor). la îmbunătăţirea unora dintre componente,
în scopul obţinerii unei simulări cât mai printre aceste fiind olivele auriculare care acum
fidele a dinamicii mandibulare producătorii de se prezintă sub o nouă formă, mai biologică, şi
aparatură stomatologică s-au întrecut în care pot fi protejate prin cape auriculare igienice,
realizarea unor dispozitive din ce în ce mai ce pot fi schimbate la fiecare pacient şi, de
complexe şi performante. asemenea, un sistem special de fixare, patentat
de firma producătoare - dispozitivul NT (SAM NT
O astfel de evoluţie este evidentă în cazul
- non torsion).
articulatoarelor SAM, ce se prezintă într-o gamă
variată, de la cele neprogramabile la cele total Aceste noi inovaţii, împreună cu res-
programabile. pectarea protocoalelor corecte de utilizare, oferă

Articulatorul SAM 2PX, folosit de noi, aflat garanţia montării în simulator a modelului

în dotarea Clinicii de Protetică Dentară a maxilar în aceleaşi rapoarte anatomice ca cele

Facultăţii de Medicină Dentară a U.M.F. "Gr. T. existente la pacient. Astfel, modelul superior va

Popa" laşi este un articulator modular, ca şi fi poziţionat paralel cu linia interpupilară, cu

celelalte articulatoare din gamă, care poate fi planul orbital şi planul orizontal de la Frankfurt şi

dotat cu plăcuţă incizală ajustabilă, diferite tipuri perpendicular pe planul medio-sagital.

de inserturi - pante condiliene şi ghidaje pentru De asemenea, modelul va fi simetric

unghiul Benett, având o bună parte din poziţionat faţă de braţul superior al articula-
caracteristicile articulatorului SAM 3, dar la un torului. Opţional se poate adapta o piesă nazală
preţ de cost mai mic. reglabilă pentru selectarea unui reper anterior
Articulatorul vine însoţit de arcul facial particular ce poate da un plan orizontal diferit
propriu, AXIOQUICK. (fig. 4.146).

Arcul facial anatomic de transfer SAM

AXIOQUICK oferă medicului stomatolog o

722
Fig. 14.146. Elementele componente ale arcului facial SAM

723
 Elementele componente ale arcului - tija transversală;
facial SAM: - piesa de sprijin nazal.
1. arcul facial propriu-zis cu:
4. piesa orală:
- braţ lateral; 5. dispozitivul de fixare NT a piesei orale, piesa

- braţ transversal; de fixare a dispozitivului de transfer la articulator;

6. dispozitivul de transfer propriu-zis:
- şurub de fixare a deschiderii arcului;
- sistem de prindere a dispozitivului de - sistem de fixare la arcul facial;

transfer. - sistem de fixare în plan vertical a piesei

2. oliva auriculară cu capă de protecţie a olivei orale cu şurub de strângere
auriculare; - dispozitivul NT sistem de fixare la
3. piesa nazală cu: articulator cu şurub de strângere.

- sistemul de fixare la arcul facial;

Fig. 14.147. Schema de poziţionare a arcului facial SAM Fig. 14.148. Proiecţia articulato-
rului SAM în raport cu masivul
cranian

Fig. 14.149. înregistrarea supra- Fig. 14.150. Poziţionarea arcului facial

feţelor ocluzale maxilare

724
 Tehnică în cavitatea orală, fiind stabilizată cu dinţii
în prima fază se protejează olivele mandibulari.
auriculare ale arcului facial cu capele de Pacientul susţine arcul facial cu degetul
protecţie igienice (albastre), plasate cu suprafaţa mare şi indexul în zona pieselor auriculare.
plană spre anterior.

Se ataşează, prin glisare, pe dispozitivul Pacientul poziţionează olivele auriculare

special, sistemul de transfer ia arcul facial. în conductele auditive externe, blocându-şi
Acesta se fixează apoi prin strângere. auzul. Apoi olivele sunt deplasate spre superior
Se retrage total tija piesei nazale şi se şi uşor spre interior, într- o mică depresiune
ataşează la arcul facial pe marginea supero- osoasă, astfel restaurându-se auzul.
posterioară a acestuia. în timp ce partea posterioară a arcului
Se pune ceară ramolită pe partea su- facial este susţinută de pacient, se plasează
perioară a piesei orale şi se amprentează dinţii piesa nazală în contact lejer cu Nasion,
maxilari. După răcirea cerii, se îndepărtează stabilindu-se un plan orizontal iniţial şi verificând
piesa orală din gura pacientului, se verifică ca suprafaţa superioară arcului facial să fie
impresiunile dentare şi se pune material şi pe paralelă cu linia interpupilară.
partea inferioară a furculiţei, în zona premolară,
repoziţionând furculiţa

Fig. 14.151. Schema montării arcului facial SAM

725
 Fig. 14.152. Aspecte practice ale montării arcului facial SAM

Se verifică, de asemenea, ca sistemele de

fixare NT şi a tijei verticale a sistemului de Utilizarea clinică a articulatorului
transfer propriu-zis să fie desfăcute. SAM 2PX
Se introduce tija furculiţei de înregistrare După înregistrarea realizată cu piesa
în dispozitivul de fixare, mai precis, în sistemul orală la pacient, se montează arcul facial în
de prindere NT şi se culisează antero-posterior articulator. Pentru aceasta dispozitivele de fixare
pe această tija până se obţine o poziţionare centrică trebuie să fie în poziţie (plasate spre
convenabilă, apoi se strânge, fixând-o. linia mediană a articulatorului), stabilizând
Se verifică poziţionarea în sens vertical a condilii.
piesei nazale şi se corectează, dacă este La braţul superior se ataşează plăcuţa
necesar. Apoi se reglează dimensiunea incizală plană care se fixează cu şurubul propriu.
convenabilă pe tija verticală a sistemului de Tot la braţul superior, în partea lui su-
transfer propriu-zis, fixând-o. perioară, pe şurubul de fixare a plăcuţei incizale,
Astfel, arcul facial SAM AXIOQUICK va fi se fixează o tijă de suport a braţului superior, pe
poziţionat paralel cu linia interpupilară. care acesta se va sprijini când articulatorul este
Pentru îndepărtarea articulatorului cu deschis la 180°.
înregistrarea orală de la pacient, acesta este La braţul inferior al articulatorului se
instruit să îndepărteze simultan olivele montează dispozitivul de transfer propriu- zis,
auriculare din conductele auditive externe. Se împreună cu sau fără arcul facial. Acesta se
verifică dispozitivele de fixare şi stabilitatea plasează prin glisare la piesa de fixare a arcului
arcului facial. facial în articulator (fig. 14.152, 14.153 a, b, c).
După înregistrarea datelor la pacient,
acestea se transferă pe articulator.

Se verifică poziţionarea modelului

maxilar în înregistrare şi se fac apoi 4 re-

726
tenţii în "V" pe soclul modelului şi se izolează cu Se îndepărtează sistemul de transfer
apă şi se repoziţionează modelul superior pe propriu-zis şi în locul lui, la braţul inferior, se
piesa orală. fixează tija incizală, reglată la dimensiunea
Se pune o cantitate de gips preparat fluid, verticală corectă.
cu priză rapidă, pe soclul modelului şi o altă Se răstoarnă articulatorul, se deschide şi
cantitate pe placa de montare a modelului se poziţionează modelul mandibular pe modelul
superior şi se închide articulatorul, aşteptându- maxilar prin intermediul înregistrării relaţiei
se să facă priză. Finisarea şi retuşările se fac centrice în ceară. Se fixează modelul mandibular
numai după ce gipsul a făcut priză. la braţul inferior al articulatorului prin aceeaşi
tehnică.

Fig. 14.153 a. Fixarea modelului mandibular la braţul inferior al articulatorului

727
Fig. 14.153 b. Fixarea modelului mandibular la braţul inferior al articulatorului

728
 Fig. 14.153 c. Fixarea modelului mandibular la braţul inferior aI articulatorului

Pentru programarea cutiilor articulare sunt înclinarea pantei condiliene se reglează

necesare înregistrările ocluzale ale relaţiilor tot cu înregistrarea în protruzie. Se urmăreşte
interarcadice în mişcările de lateralitate realizarea contactului dintre panta condiliană şi
dreapta/stânga şi protruzie şi eliberarea sfera condiliană înclinând cutia articulară,
dispozitivelor condiliene de fixare în relaţie urmărind gradaţiile de pe partea laterală a
centrică. braţului superior (între 0-60°).
Se plasează înregistrarea în protruzie pe Reglarea unghiului Benett se face cu
modelul mandibular şi se realizează o uşoară ajutorul înregistrării în lateralitate dreaptă
glisare a braţului superior pe înregistrare, prin (pentru condilul stâng) şi stânga (pentru condilul
tracţiune uşoară spre lateral a dispozitivului de drept). Se plasează înregistrarea în lateralitate
reglare a protruziei. în momentul în care dreaptă şi se poziţionează modelul maxilar în
întâmpinăm rezistenţă, semn că înregistrarea înregistrare. Se determină valoarea unghiului,
ocluzală nu permite modelului să mai avanseze, deplasând dispozitivul stâng până întâmpină o
se fixează cu şuruburile acestor dispozitive rezistenţă. Se fixează şurubul dispozitivului. La
protruzia. Se citeşte valoarea afişată pe fel se procedează şi pentru articulaţia dreaptă.
dispozitiv (între 0 - 6 mm).

729
 Odată reglate aceste valori, se înde- - Planul de referinţă este planul de la
părtează înregistrările şi se reglează distanţa Frankfurt;
incizală la o dimensiune corectă, scăzând ca - Distanţa intercondiliană este 110 mm;
dimensiune grosimea înregistrărilor ocluzale.
- Panta condiliană reglabilă 0 - 70°;
Articulatorul are disponibile 3 tipuri de inserturi
pentru panta condiliană şi diferite inserturi pentru - Unghiul Benett reglabil 0 - 30°;
unghiul Benett, favorizând o reglare cât mai
- Sistem de blocaj în RC;
precisă, apropiată de fiziologia articulară.
- Montarea modelului superior prin inter-
mediul arcului facial FAG.
Articulatorul FAG Caracteristicile constructive ale articu-
Obiectivul principal al simulatoarelor este latorului respectă schema generală a acestor
acela de a reproduce cât mai fidel mişcările instrumente: un sistem articular, două braţe, un
complexe mandibulare faţă de maxilar şi baza sistem frontal de reglare a dimensiunii verticale,
craniului, într-un raport cât mai aproape de platou incizal orizontal.
natural al modelelor de studiu sau de lucru. Arcul facial FAG, mijloc de precizie pentru
Pentru programarea cât mai exactă a transferul datelor din cavitatea orală în laborator,
articulatoarelor şi stabilirea unor rapoarte admite existenţa axei şarnieră şi a unui plan de
spaţiale corecte ale poziţiei arcadei maxilare în referinţă convenţional (planul de la Frankfurt),
raport cu articulaţia temporo- mandibulară este respectiv punctul suborbitar.
necesară reperarea poziţiei axei şarnieră, a Articulatorul Quick Maşter Fag prezintă
punctului suborbitar şi distanţa dintre ele şi unele trei tipuri de cutii condiliene diferite:
repere ocluzale.
- B1 - prezintă o pantă condiliană plană,
Articulatorul FAG este un articulator permiţând reglarea unghiului de înclinare;
anatomic semiadaptabil lejer, cu un mecanism
- B2 - are panta condiliană plană şi, în plus,
de manipulare simplu, ceea ce îl face sensibil în
prezintă un şurub a cărui folosire produce o
toate situaţiile de reabilitări ocluzale. Permite
deplasare anterioară a sferei condiliene;
reproducerea mecanică şi exactă a mişcărilor
- B3 - faţa superioară a cutiei condiliene e
fundamentale ale mandibulei (lateralitate şi
convexă, cu o rază de curbură de 10 mm, la
propulsie) cu posibilitatea reglării prin valori
care se adaugă raza sferei condiliene,
medii a pantei condiliene şi a unghiului Benett.
creând efectiv o traiectorie cu o curbură de
Caracteristicile funcţionale:
15 mm.
- TipARCON;
Reproducerea deplasării condilului de pe
partea inactivă pe un articulator semi-

730
adaptabil face apel la elemente rectilinii şi curbe: Articulatorul Protar
- elemente rectilinii: cel mai adesea cutiile De curând KaVo EWL a prezentat un
condiliene prezintă un perete intern rectiliniu sistem de înregistrare, transfer şi simulare a
orientabil sau nu, care reproduce unghiul rapoartelor intermaxilare compus din:
Benett. Altele oferă posibilitatea reglării
- un arc facial „Arcuş”;
segmentului de decalaj lateral imediat,
- un articulator mediu Protar I;
unghiul de decalaj progresiv fiind fixat la
7,5°. Astfel, traiectoria prezintă două un articulator programabil individual

segmente rectilinii; Protar II

- elementele curbe: unele articulatoare Arcul facial „Arcuş” (KaVo EWL) este

prezintă pereţii interni mai mult sau mai puţin conceput pentru înregistrarea precisă a valorilor

curbi, care asigură un ghidaj mai exact al medii cât şi a celor individuale necesare pentru

condilului pivotant. montarea corectă a modelelor în articulator.

Articulatorul Quick Master prezintă în cazul înregistrării după valori medii

ambele sisteme - şi rectilinii şi curbe. (arbitrară), arcul este montat în conductul auditiv
extern, având un sprijin pe Glabella (stopper
Inserturile rectilinii prezintă patru angulaţii
nazal), orientarea arcului poate fi verificată cu
diferite - 0,10, 15 şi 20 grade.
ajutorul pinului de referinţă care trebuie să fie
Inserturile curbe sunt în număr de trei
orientat pe punctul suborbitar, raportat la planul
- C1, C2, C3 şi dau o angulaţie variabilă
Frankfurt. Fără să se schimbe poziţia arcului,
mişcării de lateralitate.
este posibilă verificarea orientării pe punctul de
Obiectivul comun tuturor producătorilor de referinţă subnazal.
simulatoare este de a oferi posibilitatea unei
Dacă orientarea arcului, în cazul sprijinului
reproduceri cât mai fidele a dinamicii sistemului
pe Glabella, prezintă devieri de la punctele de
stomatognat. Caracteristicile determinantului
referinţă (punctele suborbital sau subnazal), este
posterior al ocluziei, constituind un factor major
indicată poziţionarea lui individuală. în
al dinamicii mandibulare, trebuie reproduse şi
asemenea cazuri se renunţă la stopper-ul nazal,
respectate cu stricteţe în etapele de realizare a
orientarea arcului făcându-se cu ajutorul pinului
restaurărilor fixe.
de referinţă.
Arcul permite înlocuirea dispozitivului de
fixare în conductul auditiv extern cu un sistem de
fixare pe punctele de emergenţă ale axei
balama. Astfel se pot înregistra datele
individuale ale pacientului necesare

731
pentru montarea modelelor în articulator şi Articulatoarele EWL Protar 3 şi 7 sunt
programarea acestora. alcătuite dintr-un braţ superior şi unul inferior,
Articulatoarele Protar I şi Protar II re- ambele având opţiunea de "split-cast".
prezintă de fapt un sistem cu 2 variante.
Părţile inferioare ale celor 2 tipuri de
articulatoare sunt identice şi permit adaptarea
unei părţi superioare cu valori medii (fixe) -
Protar I, sau a unei părţi superioare
programabile - Protar II, ceea ce reprezintă un
avantaj din punct de vedere economic.

Articulatoarele KaVo sunt de tip

ARCON şi au un design care le permite o
manipulare uşoară. La realizarea părţilor
componente ale acestor instrumente, cu
excepţia platoului incizal, confecţionat din
material plastic, au fost utilizate diferite
aliaje metalice. Sistemul cuprinde şi un
dispozitiv "split-cast", de fixare magnetică a
modelelor. De asemenea, pune la dispozi-
ţie toată gama de instrumentar auxiliar ne-
cesar unei utilizări corespunzătoare şi este
compatibil şi cu alte tipuri de arcuri faciale
(Whip-Mix, Dentatus, Artex etc.). I
Despre articulatorul Protar II se spu-
ne, în literatura de specialitate, că ar fi
"Rolls-Royce-ul" simulatoarelor sistemului
stomatognat.
De altfel, simulatoarele Protar repre-
zintă unicul sistem la care braţul inferior
este comun, fiind identic pentru toate arti-
culatoarele, braţul superior fiind interşanja-
bil. Dintre simulatoarele realizate de firma
KaVo, noi am utilizat în activitatea practică
articulatoarele semiadaptabile EWL-Protar
3, şi în special EWL-Protar 7.

Fig. 14.154. Simulatoarele PROTAR - unicul sistem cu

braţ inferior comun şi braţ superior interşanjabil.

732
 Elemente componente (fig. 4.155):

1 - Braţ superior 1 - Dispozitiv (clapă) de fixare a cutiei de

2 - Braţ inferior articulaţie stângă

3 - Tijă incizală 2 - Dispozitiv de fixare a unghiului Benett şi a

4 -Măsuţă incizală plană mişcării laterale (ISS) dreapta

5 - Platou incizal înclinat la 10° 3 - Dispozitiv de fixare a unghiului Benett şi a

6 - Placă de control mişcării laterale (ISS) stânga

7 - Placă de montare superioară 4 - Dispozitiv de fixare a unghiului „shift”

8 - Placă de montare inferioară dreapta

9 - Sistem magnetic de fixare 10- Şurub de 5 - Dispozitiv de fixare a unghiului „shift” stânga

strângere 6 - Piesa de inserţie a cutiei articulaţiei drepte

11 - Piesă de sprijin 7 - Piesa de inserţie a cutiei articulaţiei stângi

12 - Clapă de fixare în relaţie centrică - dreaptă 8 - Dispozitiv de reglare a ISS dreapta

13 - Clapă de fixare în relaţie centrică - stângă 9 - Dispozitiv de reglare a ISS stânga

14 - Pin de referinţă 10 - Dulie de blocaj

15 - Axă şarnieră de articulaţie 11 - Sfere articulare

16 - Cutia de articulaţie dreaptă 12 - Element rezilient (cu arc) drept

17 - Cutia de articulaţie stângă 13 - Element rezilient (cu arc) stâng

18 - Dispozitiv (clapă) de fixare a cutiei de

articulaţie dreaptă.

Fig. 14.155. Elementele componente ale articulatorului PROTAR

(braţul superior şi braţul inferior)

733
 Pregătirea articulatorului Reglarea unghiului Benett

Se inseră tija incizală la nivelul părţii Se deschid dispozitivele de fixare ale

inferioare sau superioare a articulatorului şi se unghiului Benett drept şi stâng şi se recurge la
fixează cu şurubul de strângere. reglajul dorit al dispozitivelor de inserţie ale
Se inseră măsuţa incizală plană şi platoul cutiilor articulare (4°- 30°). Se închid
incizal cu înclinare de 10° la nivelul părţii dispozitivele de fixare şi se citeşte valoarea pe
superioare sau inferioare a articulatorului. în marcajul gradat interior.
locul platoului incizal înclinat la 10° se pot folosi
cele de 20 - 50°.
Reglarea mişcării laterale
Se deblochează clapele de fixare în relaţie
Se deschid dispozitivele de fixare ale
centrică stângă şi dreaptă în sensul săgeţii. Se
unghiului Benett drept şi stâng şi se poziţionează
aplică partea superioară a articulatorului pe
inelele de reglaj al gradului de mobilitate laterală
partea sa inferioară.
(ISS) la valoarea necesară (0/0, 5/1,0/1,5).
Se poziţionează cutiile articulare ale
Se închid dispozitivele de fixare. Reglajul
braţului superior pe sferele condiliene ale
şi citirea valorilor se realizează pe inelele de
braţului inferior şi se blochează clapele de
reglaj al gradului de mobilitate laterală.
poziţionare în relaţie centrică, mai întâi cea
stângă, apoi cea dreaptă. Şuruburile de
strângere ale dispozitivelor "split-cast" nu se Reglarea retropoziţionării
strâng decât în timpul transportului. Pentru a obţine spaţii libere necesare
Se ridică dulia de blocaj a tijei incizale şi retropoziţionării atunci când se modelează cu
prin rotaţii spre -<->+, se fixează în poziţie ceară, Protar 7 dă posibilitatea efectuării unei
mediană. Se împinge înapoi dulia de blocare şi, mişcări de retropulsie. în acest mod,
astfel, se fixează tija incizală, securizând-o funcţionalizarea aparatului nu mai este necesară
împotriva oricărei deplasări involuntare, în cabinet. Spaţiile libere necesare retropulsiei
accidentale. au fost deja luate în consideraţie, încă din etapa
de modelaj. Această repoziţionare poate fi
executată în 2 etape de la 0,5 la 1,0 mm.
Reglajul articulatorului Protar 7
Se roteşte reperul lateral al cilindrului de
Reglarea înclinării pantei
condiliene retruzie astfel încât să coincidă cu marginea
posterioară a componentei roşii a cutiei
Se deschide dispozitivul de fixare a cutiei
articulare.
articulare drepte şi stângi şi se recurge la reglajul
dorit rotind cutiile articulaţiilor (de la -15° la +75°
FH sau de la -30° la +60 CE). Se închid clapele
de fixare şi se citeşte valoarea pe marcajul
gradat.

734
 Când mişcarea laterală (ISS) este reglată Arcul facial se aplică şi pe tija incizală.
la 1,5 mm, se poate realiza o mişcare de retruzie
de 0,5 mm. Dacă, în plus, piesele de inserţie ale
cutiilor articulare (ghidajul Benett) sunt rotate
complet spre exterior, retruzia poate creşte până
la 1,0 mm.
în acest caz, o poziţionare centrică exactă
nu este posibilă dacă clapele de poziţionare în
relaţie centrică sunt închise.
Aceşti cilindri pentru retruzie sunt, în
general, încorporaţi în articulatorul Protar 7,
începând cu seria 038674. Articulatoarele cu
numere de serie inferioare pot fi echipate ulterior Fig. 14.156. Poziţionarea acului facial
cu astfel de cilindri necesari retropoziţionării.

A. Montarea în articulator a modelului

Transferul arcului facial pe articulator superior
Se deschide clapa de strângere şi se Se plasează modelul superior în amprenta
lărgesc braţele arcului facial astfel încât să se înregistrată pe piesa orală;
fixeze pe pinurile de referinţă de pe braţul inferior
Se prepară ghips de consistenţă cre- moasă
al articulatorului.
şi se aplică pe modelul superior. Se acoperă
Iniţial, tija incizală trebuie plasată la braţul orificiul din placa de montaj cu sistemul de
inferior al articulatorului, în locul plăcuţei incizale, fixare şi adaptare la braţul superior. Se
după ce a fost fixată la poziţia zero. Se închid aplică gipsul pe placa de montaj, în partea
clapele de fixare în poziţie centrică. superioară şi se închide braţul superior al
Se culisează orificiile pieselor auriculare articulatorului.
de pe braţele laterale ale arcului facial pe pinurile După ce gipsul a făcut priză, arcul facial şi
de referinţă de pe articulator, se apropie braţele piesa orală se îndepărtează de pe ar-
arcului facial şi se fixează în această poziţie cu ticulator, eliberând clapa de blocaj şi
ajutorul clapei de strângere. desfăcând braţele articulatorului.

735
 Fig. 14.157. Montarea în articulatorul PROTAR

B. Montarea în articulator a modelului După ce gipsul a făcut priză, se înde-

inferior părtează înregistrarea centrică şi se repozi-
Se răstoarnă articulatorul (cu braţul ţionează la zero tija incizală.
superior pe masa de lucru), dispozitivele de Modelele maxilarelor superior şi inferior
fixare a relaţiei centrice rămânând închise. Se sunt acum corect montate în articulator.
deschide articulatorul şi plasează înregistrarea
ocluzală în relaţie centrică realizată la pacient pe
C. Montarea în articulator cu ajutorul
modelul maxilar fixat deja la braţul articulatorului.
sistemului de transfer
Tija incizală trebuie reglată în funcţie de
grosimea înregistrării. Modelul maxilarului Se îndepărtează tija incizală şi platoul

inferior se poziţionează pe înregistrarea orală în incizal ale articulatorului şi se montează sistemul

relaţie centrică, cât mai exact, evitând de transfer la braţul inferior al articulatorului.

deplasările şi/sau basculările. Se montează furculiţa ocluzală pe

Se acoperă cu gips cremos modelul suportul de transfer şi se montează maxilarul

maxilarului inferior şi placa de montaj a părţii superior şi inferior în maniera descrisă anterior.

inferioare a articulatorului. Se acoperă orificiul

din placa de montaj cu adaptorul de retenţie. Se
închide articulatorul.

736
 D. Programarea articulatorului inserţie a cutiei articulare drepte până când sfera
Protar articulară intră în contact cu aceasta şi se
Reglarea pantei condiliene cu aju- blochează cu dispozitivul de fixare.
torul înregistrării în protruzie Se închid dispozitivele de fixare centrică şi
Se deschid cele două clape centrice şi se se repune articulatorul în poziţie de lucru.
aplică înregistrarea ocluzală în protruzie între
arcadele dentare ale celor 2 modele din gips.
Controlul sistemului „split-cast” la
Făcând aceasta, partea inferioară a Protar 3 şi 7
articulatorului se deplasează spre anterior şi Se deşurubează sistemul de fixare a
superior în raport cu braţul superior al magneţilor cu cheia magnetică. Din raţiuni de
articulatorului, astfel încât sferele articulaţiilor nu exactitate, sistemul este aliniat pe flancuri. Placa
mai ating panta condiliană. Se desfac clapele de de control trebuie aplicată exact la nivelul plăcii
fixare a cutiilor articulare şi se aduce fiecare cutie de montare a modelului, astfel încât interferenţa
articulară în contact cu sferele articulaţiilor. Se între cele două să fie paralelă.
blochează dispozitivele de fixare ale cutiilor
Se înşurubează în articulator pentru a
articulare.
menţine poziţia modelului în articulator, de
exemplu în timpul transportului. în timpul unor
Reglarea unghiului Benett cu ajutorul activităţi normale, nu este nevoie de şurub.
înregistrărilor ocluzale în lateralitate Când activitatea s-a terminat, modelul este
dreaptă şi stângă îndepărtat de pe placa de control cu un şurub cu
Se desfac dispozitivele de fixare ale partea activă în stea.
unghiului Benett şi se reglează unghiul la
valoarea cea mai mare.
Când unul din maxilare este protezat prin
a. Reglarea unghiului Benett stâng proteză parţial mobilizabilă, cu sau
Se plasează înregistrarea ocluzală în fără restaurări fixe asociate, iar pe maxilarul
lateralitate dreaptă între cele 2 modele. antagonist vom realiza o proteză parţial
Se roteşte piesa de inserţie a cutiei mobilizabilă, caz în care se asociază şi o
articulare stângi până când ajunge în contact cu instabilitate mandibulo-craniană, se înre-
sfera articulară şi apoi se fixează cu dispozitivul gistrează amprentele pentru maxilar şi
de fixare a unghiului Benett. mandibulă, în aceeaşi şedinţă. După con-
fecţionarea machetelor de ocluzie, se vor stabili
nivelul şi orientarea planului de ocluzie pentru
b. Reglarea unghiului Benett drept
zonele edentate, servindu-ne de
Se aplică interarcadic înregistrarea în
lateralitate stângă şi se roteşte piesa de

737
criteriile antropometrice gnatoprotetice cu- clinice, ce pot interfera poziţionarea corectă a
noscute, precum şi de nivelul şi orientarea mandibulei în raport cu craniul.
planului de ocluzie pe care o imprimă grupul
dentar restant. în continuare se va proceda la Verificarea machetelor de ocluzie
înregistrarea clearance-ului ocluzal şi a relaţiei Machetele de ocluzie reprezintă piese
centrice prin metode simple (Ramfjord, Barrello, intermediare protetice care, prin volum şi formă
metoda deglutiţiei, metoda compresiunii pe prefigurează viitoarele restaurări protetice. Ele
maseteri), urmată de solidarizarea machetelor. au rolul de a crea suportul material necesar
Şi în acest caz, pe acelaşi model de lucru, se vor stabilizării celor două oase maxilare în poziţii
realiza toate fazele tehnologice până la fundamentale, de referinţă şi ulterior a
finalizarea restaurărilor protetice. transferului acestor date pe un simulator al
Atunci când situaţia clinică se prezintă ca sistemului stomatognat pe care se va construi
cea descrisă anterior, dar cu stabilitate aparatul protetic definitiv. O machetă de ocluzie
mandibulo-orală, înregistrarea relaţiilor este alcătuită dintr-o bază confecţionată din
mandibulo-craniene se poate realiza după material ter- moplastic (placă de bază) sau
metoda Krogh-Poulsen sau prin metode simple, acrilat şi o bordură de ocluzie confecţionată din
descrise anterior, cu interpunerea între arcade a ceară sau alt material termoplastic. Forma
unei folii de ceară sau a unui strat de zinc-oxid- bordurii de ocluzie va fi asemănătoare cu forma
eugenol pe cadru de sârmă cu suport textil. Şi în viitoarei arcade dentare artificiale.
acest caz utilizarea machetelor de ocluzie oferă Etapa clinică de verificare a machetelor de
mai multă siguranţă. ocluzie se realizează în două secvenţe:
Uneori, arcada antagonistă poate fi verificarea extraorală şi verificarea intraorală.
dentată sau edentată parţial sau total şi a. Verificarea extraorală se execută cu
rezolvată corespunzător, prin restaurări machete pe model funcţional şi se adresează:
protetice fixe sau mobilizabile. înregistrarea modalităţii de execuţie a bazei, marginilor şi
relaţiilor mandibulo-craniene poate fi realizată, bordurii de ocluzie. Se urmăreşte ca: baza să fie
fie prin metoda Krogh-Poulsen, fie cu ajutorul rigidă, nedeformabilă şi bine adaptată pe
machetelor de ocluzie, cu bordura de ocluzie modelul funcţional incluzând în întregime toată
ramolită, pe care se vor imprima prin mişcarea suprafaţa de sprijin a câmpului protetic. Marginile
arcadei antagoniste, traiectoriile funcţionale ale trebuie să fie rotunjite, netraumatizante, plasate
acesteia, în scopul funcţionalizării reliefului exact la nivelul liniei ghirlandate.
ocluzal. Bordura de ocluzie prin formă, volum şi
Determinarea relaţiei centrice şi înre- poziţie să aibă valorile medii ale unei arcade
gistrarea sa este o manoperă dificilă, existând dento-alveolare normale.
uneori şi insuccese, datorită numeroaselor b. Verificarea intraorală se va practica
influenţe anatomice funcţionale şi după dezinfecţia prealabilă a machetelor

738
de ocluzie şi va urmări în primul rând modalitatea Nivelul planului de ocluzie în zona frontală,
de inserţie pe câmp şi gradul de adaptare între în funcţie de particularităţile constituţionale ale
baza machetei şi câmpul protetic. bolnavului va fi situat la 1, 5-2 mm sub marginea
în cazul în care apar basculări este inferioară a buzei superioare. La edentatul
necesară stabilizarea machetelor prin căp- subtotal vârstnic, luând în considerare hipotonia
tuşirea intraorală a acestora cu materiale generalizată, marginea bordurii de ocluzie în
adezive sau alte materiale. zona frontală va putea fi plasată şi mai sus de
Se va verifica apoi bordura de ocluzie care reperul amintit. Acelaşi lucru apare necesar şi în
prin volum şi poziţie trebuie să redea cazul unor bolnavi la care trebuie redată
plenitudinea obrajilor şi a buzelor. Dacă este morfologia secundară dentară pe care aceştia o
necesar, în acest scop se va proceda la corecţia prezentau anterior edentării. Bolnavii cu pareze
bordurii de ocluzie prin radiere de material sau şi paralizii vor necesita de asemenea corecţii ale
adăugare de material. După terminarea etapei nivelului planului de ocluzie urmărind obţinerea
de verificare a machetelor de ocluzie se poate unui efect cât mai fizionomie.
trece la următoarea etapă cea de adaptare şi Pentru zonele laterale, nivelul planului de
individualizare a machetelor. ocluzie se va fixa la mijlocul distanţei dintre cele
două creste edentate. în cazul atrofiei şi
Adaptarea şi individualizarea ma- resorbţiei exagerate la nivelul unui maxilar,
chetelor de ocluzie planul de ocluzie se va apropia de câmpul
Adaptarea şi individualizarea machetelor protetic deficitar.
constau într-o succesiune de etape care au ca b. Orientarea planului de ocluzie se face
scop: determinarea nivelului şi a planului de diferenţiat la nivel frontal şi la nivel lateral.
ocluzie, determinarea relaţiei de postură şi în zona frontală, planul de ocluzie are o
asigurarea reperelor pentru determinarea relaţiei orientare paralelă cu linia bipupilară considerată
centrice. Metodologia clinică de determinare a în condiţii de paralelism linia solului.
obiectivelor mai sus amintite, cuprinde mai multe în zonele laterale, orientarea se realizează
proceduri care se suprapun în realizarea raportându-se la planul lui Camper, plan realizat
scopului propus. prin unirea punctelor cranio- metrice: subnazale-
a. Determinarea nivelului planului de porion. Se poate prelua la nivelul tegumentelor
ocluzie se va realiza pe bordura de ocluzie a prin unirea marginii inferioare a aripii nasului cu
machetei maxilare sau mandibulare, în funcţie tragusul. Pentru uşurinţa în determinare se poate
de tipul edentaţiei, ghidându-ne după reperele utiliza plăcuţa Fox. Plăcuţa Fox este
odontale restante. Se va face diferenţiat pentru reprezentată de o folie de plastic care permite
zona frontală a arcadei şi pentru zona laterală. verificarea concomitentă în zona anterioară şi în

739
zonele laterale a orientării planului de ocluzie. nivelului şi orientării planului de ocluzie plecând
Există situaţii de excepţie în care orientarea de la datele obţinute prin adaptarea machetei
planului de ocluzie nu se mai face paralel cu maxilare. Din necesitatea cooptării perfecte a
planul Camper şi anume în dismorfii grave, celor două borduri de ocluzie, orientarea planului
malrelaţii mandibulo- craniene, accentuate în de ocluzie pe macheta mandibulară se face în
sen anteroposterior, decelarea făcându-se în raport de determinarea anterior realizată.
funcţie de profilul bolnavului. Există o anumită Nivelul planului de ocluzie pe macheta
particularitate antropologică privind orientarea mandibulară este hotărât pe baza determinării
planului de ocluzie în zonele laterale şi anume: (asigurării) dimensiunii verticale a etajului
• profilul drept reprezintă prototipul inferior, îndepărtând sau adăugând ceară pe
normal şi va avea paralelism perfect bordura mandibulară până când dimensiunea
între planul de ocluzie şi planul lui verticală corectă este asigurată.
Camper; c. Determinarea dimensiunii verticale în
• profilul convex cu mentonul retras, la relaţie centrică şi în relaţie de postură
bolnavii care au avut ocluzie clasa a ll- Dimensiunea verticală a etajului inferior se
a Angle, vor avea planul ocluzal obţine prin măsurarea distanţei dintre un reper fix
convergent cu planul Camper; maxilar (subnazal) şi un reper mobil mandibular
• profilul concav, la bolnavii ce au fost (gnaţion) şi compararea acestei distanţe cu un
posesorii unor ocluzii de clasa a lll-a segment etalon. Dimensiunea verticală
Angle, vor avea planul de ocluzie reprezintă unul din reperele comune relaţiei
divergent faţă de planul Camper, sau centrice şi relaţiei de postură.
descendent distal. Trebuie de la început subliniat că di-
Stabilirea nivelului şi a orientării planului de mensiunea verticală a etajului inferior în relaţie
ocluzie se poate realiza şi prin metoda disocierii centrică este unică şi trebuie reprodusă
analitice Lejoyeux, pe baza unei teleradiografii exactitate. Diferenţa dintre dimensiunea verticală
de profil. Porţiunea anterioară a planului de în postură şi cea în relaţie centrică este de
ocluzie va trece dintr- un punct plasat la 2 mm aproximativ 2-4 mm, reprezentând spaţiul de
sub marginea inferioară a buzei superioare, inocluzie fiziologică.
materializat pe teleradiografie ca o uşoară Metodele de determinare a dimensiunii
opacitate. Porţiune posterioară a planului de verticale a etajului inferior diferă după
ocluzie trece printr-un punct X situat la intersecţia metodologie şi scop. Ele pot fi grupate în două
punctelor mediene ale laturilor formate de mari categorii: metode antropometri- ce şi
marginile ramului ascendent mandibular. metode funcţionale.
Adaptarea machetei de ocluzie mandibula- re se
realizează din punctul de vedere al

740