Psihiatrie

De la Wikipedia, enciclopedia liberă

Salt la: Navigare, căutare

Psihiatria (din limba greacă: psyché (ψυχη) = spirit, suflet şi iatros (ιατρος) = medic)
este o ramură a medicinei care se ocupă cu prevenirea, diagnosticarea, tratamentul şi
reabilitarea persoanelor cu boli mintale. Noţiunea Psihiatrie a fost introdusă în
terminologia medicală în 1808 de medicul german Johann Christian Reil din Halle
(iniţial „Psychiaterie”, devenită mai târziu „Psychiatrie”).

Psihiatria poate fi definită ca o „disciplină de sinteză” prin care urmărirea şi

menţinerea sănătăţii mintale - scopul său principal - se obţin luând în considerare
diverşi factori: psihologici, socio-culturali, politici, juridici, medico-farmacologici.
Domeniul psihiatriei se extinde în multe alte specialităţi medicale. Tulburările psihice
şi bolile mintale influenţează aproape toate aspectele vieţii unui pacient, funcţiile
fizice, comportamentul, afectivitatea, perceperea realităţii, relaţiile interumane,
sexualitatea, munca şi timpul liber. Asemenea tulburări sunt cauzate de interacţiunea
unor factori complexi, biologici, sociali şi spirituali, care nu pot fi totdeauna puşi în
evidenţă cu siguranţă. Sarcina psihiatriei este să clarifice rolul acestor diverşi factori
şi influenţa lor asupra manifestărilor din cursul bolilor mintale. Noţiunea de „boală
mintală” trebuie să intre în orbita biologiei şi medicinei. Psihiatrul frencez Henry Ey
(1900-1977) definea psihiatria drept „ramură a medicinei care are ca obiect
patologia vieţii de relaţie la nivelul asigurării autonomiei şi adaptării omului în
condiţiile propriei existenţe.”

Cuprins
[ascunde]

• 1 Istoric
o 1.1 A. Prima perioadă
 1.1.1 Egiptul antic
 1.1.2 Antichitatea greco-romană (sec. VI î.Chr. - sec. VI d.Chr.)
 1.1.3 Evul mediu
 1.1.4 Secolele XVII - XVIII
o 1.2 B. A doua perioadă (Sfârşitul secolului al XVIII-lea până spre
sfârşitul secolului al XIX-lea)
o 1.3 C. Dezvoltarea ştiinţifică a psihiatriei
 1.3.1 Personalităţi medicale care au contribuit la dezvoltarea
psihiatriei moderne
o 1.4 Dezvoltarea psihiatriei în România
 1.4.1 Învăţământul psihiatric universitar în Bucureşti
• 2 Psihiatria ca specialitate medicală
o 2.1 Bazele psihiatriei moderne
o 2.2 Relaţii cu alte discipline medicale
o 2.3 Subspecialităţi psihiatrice
 o 2.4 Medicul specialist psihiatru
• 3 Psihopatologie
o 3.1 Noţiunea de "bolnav psihic"
o 3.2 Simptome şi sindroame psihopatologice
 3.2.1 Sistematizarea simptomelor psihopatologice
 3.2.2 Sindroame psihopatologice
o 3.3 Clasificarea bolilor mintale
 3.3.1 Sistemul ICD-10, capitolul V: Tulburări psihice şi de
comportament (F00-99)
 3.3.2 Sistemul DSM-IV
o 3.4 Diagnosticul tulburărilor psihice
o 3.5 Tratamentul bolilor psihice
• 4 Controverse în domeniul psihiatriei
o 4.1 Problema bazelor ştiinţifice ale psihiatriei
o 4.2 Anti-psihiatria şi desinstituţionalizarea psihiatriei
o 4.3 Probleme de etică şi deontologie medicală
• 5 Bibliografie

• 6 Legături externe

[modifică] Istoric
Istoria psihiatriei poate fi împărţită în trei mari perioade:

• A. Perioada cuprinsă între antichitate până în preajma epocii moderne

(sfârşitul secolului al 18-lea).
• B. Perioada iluminismului (apariţia azilurilor pentru "alienaţii" mintal).
• C. Dezvoltarea ştiinţifică a psihiatriei, începând cu secolul al XIX-lea.

[modifică] A. Prima perioadă

[modifică] Egiptul antic

Vechii egipteni considerau că toate bolile, indiferent de formele de manifestare, ar

avea o origine fizică şi localizau în inimă sediul acelor simptome, care azi sunt
denumite psihice. Nu se făcea nicio deosebire între maladii corporale şi mintale.

[modifică] Antichitatea greco-romană (sec. VI î.Chr. - sec. VI d.Chr.)

În antichitatea greco-romană, "nebunia" era considerată de origine supranaturală, o

pedeapsă divină, ce se putea combate cu mijloace mistico-religioase efectuate de
sacerdoţi. A fost meritul lui Hippocrate de a fi introdus conceptul inovativ după care
starea de sănătate şi boala depind de circumstanţe specifice ale vieţii omeneşti, în
funcţie de echilibrul diverselor umori ("teoria umorală"), şi nu de intervenţii divine.
Astfel, depresia era considerată drept rezultatul unui exces de "bilă neagră".
Bazându-se pe observaţii clinice, Hippocrate individualizează patru tipuri de boli
mintale:
 Frenitele, maladii psihotice organice primitive ale creierului cu manifestare
acută însoţită de febră.
Mania, tulburări mintale acute fără febră.
Melancolia, boală mintală stabilizată sau cronică.
Epilepsia, căreia îi neagă originea magică sau divină (morbus sacer),
atribuindu-i o semnificaţie apropiată de vederile actuale.

Din timpul imperiului roman ne-au rămas numeroase descrieri ale unor tulburări
psihice, prin Cicero ("Scrisorile Tusculane"), Aulus Cornelius Celsus (ca. 30 d.Chr.),
Soranus din Ephes (ca. 100 d.Chr.) şi Areteus din Cappadochia (ca. 150 d.Chr.). Ca
metode de tratement se foloseau masajele, ventuzele, luare de sânge, dietă. Unii
bolnavi erau izolaţi în încăperi cu ferestre situate la înălţime. Azile sau spitale pentru
alienaţi nu existau în antichitate.

[modifică] Evul mediu

Primele aşezăminte speciale pentru bolnavi psihici sunt semnalate în secolul al XII-
lea în califatele arabe din Damasc, Cairo şi Granada.

În Europa medievală situaţia era cu totul deosebită. În anul 1377 se înfiinţează la

Londra renumitul "Bethlehem Royal Hospital" (Bedlam), cel mai vechi spital
european pentru bolnavi psihici, care a funcţionat până în anul 1948. Bolnavii agitaţi
sau agresivi mai erau închişi în colivii de lemn sau erau duşi în afara porţilor oraşului.
În perioada târzie a evului mediu (secolele XV - XVII), sub influenţa Inchiziţiei,
bolnavii psihici sunt consideraţi "posedaţi de diavoli", se practică exorcismul, sunt
torturaţi, femeile alienate sunt urmărite ca vrăjitoare, multe sfârşesc arse pe rug.

[modifică] Secolele XVII - XVIII

În această epocă se înmulţesc "casele" pentru bolnavii mintali, de ex. în Paris

"l'Hôpital Général", în Anglia "Workhouses", în Germania "Zuchthäuser". Aceste
aşrzăminte semănau mai mult a închisori decât a spitale. Bolnavii erau imobilzaţi în
lanţuri, împreună cu vagabonzi, prostituate, invalizi şi delicvenţi. Nu exista o îngrijire
medicală.

[modifică] B. A doua perioadă (Sfârşitul secolului al XVIII-lea până

spre sfârşitul secolului al XIX-lea)

Philippe Pinel la Salpêtrière eliberând din lanţuri bolnavii psihici, Tablou de Tony
Robert-Fleury
Încă în secolul al XVII-lea, medicii încep să interpreteze alienarea mintală din punct
de vedere medical şi descriu tablouri clinice ale bolilor psihice. Medicul scoţian
George Cheyne (1671-1743) constată că o treime a pacienţilor săi prezintă manifestări
isterice, neurastenice sau ipohondrice. Georg Ernst Stahl (1660-1734) face deosebirea
între boli "simpatice" (organice) şi "patice" (funcţionale). În 1758 medicul englez
William Battie scrie un "Tratat asupra nebuniei" (Treatise on Madness) şi propune ca
bolnavii mintali să fie internaţi în aziluri. Totuşi, abia către sfârşitul secolului al
XVIII-lea, sub influenţa iluminismului, începe să se dezvolte psihiatria clinică
practicată de medici în aşezăminte special amenajate. Este legendară contribuţia
medicului francez Philippe Pinel la umanizarea tratamentului bolnavilor psihici, care -
în 1793 - la spitalul "Bicêtre" din Paris - "eliberează alienaţii mintali din lanţuri".
Pinel consideră tulburările mintale drept consecinţă a unor tulburări fiziologice care
necesită o terapie adecvată şi - în 1801 - publică un "Tratat medico-filozofic asupra
alienării mintal" (Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale), în care
propune o clasificare a bolilor psihice:

• melancolia simplă (delir parţial)

• mania (delir generalizat)
• demenţa (diminuarea intelectuală generalizată)
• idioţia (abolirea totală a facultăţilor mintale)

Reforme asemănătoare întreprinde medicul italian Vincenzo Chiarugi, care - în 1788 -

asumă direcţia spitalului "Bonifazio" din Florenţa şi - în 1793 - publică lucrarea
"Despre nebunie în general şi în special" (Della Pazzia in Genere e in Specie), în care
restituie alienatului mintal calitatea de bolnav. În multe aziluri continuă totuşi
aplicarea unor mijloace empirice, adesea violente, ca duşuri reci, substanţe vomitive,
purgaţii, comprese cu muştar, electrocutări. Bolnavii agitaţi erau legaţi sau strânşi în
"cămaşă de forţă".

[modifică] C. Dezvoltarea ştiinţifică a psihiatriei

Emil Kraepelin
Eugen Bleuler

În a doua jumătate a secolului al XIX-lea se face tot mai mult legătura între apariţia
manifestărilor psiho-patologice şi posibile modificări în creier. "Tulburările nervoase"
(nevrozele) devin o preocupare specială a medicilor, o dată cu folosirea hipnozei ca
metodă de tratament. Charcot la spitalul "Salpêtrière" din Paris se ocupă intens cu
problema isteriei, Sigmund Freud, elevul său, dezvoltă concepţia psihanalitică. Emil
Kraepelin (1856-1926) în Germania şi Eugen Bleuler (1857-1939) în Elveţia aduc
contribuţii esenţiale la cunoaşterea şi clasificarea bolilor psihice, în special la
descrierea tabloului clinic al schizofreniei.

După al doilea război mondial, o dată cu progresele făcute în cercetările clinice,

terapeutice şi de laborator, psihanaliza cunoaşte o mai redusă audienţă, psihiatria
capătă tot mai mult un caracter biologic. Psihofarmacologia devine parte integrativă a
psihiatriei, după ce Otto Loewi descoperă primul neurotransmiţător, acetilcolina.
Introducerea cu succes a unei substanţe neuroleptice, clorpromazina, în tratamentul
schizofreniei (1952) de către Jean Delay şi Pierre Deniker, inspiraţi de observaţiile lui
Henri Laborit asupra efectelor farmacodinamice ale prometazinei, un derivat
fenotiazinic, a revoluţionat tratamentul acestei boli, la fel precum terapia cu carbonat
de litiu (1948) a reuşit să ducă la remisiune cazurile de psihoză maniaco-depresivă.
Începând din anul 1980, neuroradiologia a devenit tot mai mult folosită în
diagnosticul bolilor psihice. Studiile de biologie moleculară arată că genetica joacă un
rol primordial în apariţia tulburărilor mintale. În jurul anului 1995 se pune în evidenţă
gena răspunzătoare de apariţia schizofreniei în cromozomul 6, şi cele ca determină
psihozele bipolare în cromozomii 18 şi 21. Recunoaşterea intervenţiei factorilor
psiho-sociali în apariţia unor tulburări psihice dinamice a condus la reevaluarea
psihoterapiei ca medotă de tratament în cazuri selecţionate.

În 1948, G. Brock Chisholm şi J. R. Rees fondează "Federaţia Mondială pentru

Sănătatea Mintală" (World Federation for Mental Health), cu scopul interesării
organelor guvernamentale în promovarea specializării medicilor psihiatri şi asigurării
de fonduri necesare pentru asigurarea sănătăţii mintale a populaţiei. În cursul a două
decenii succesive, "Asociaţia Psihiatrică Americană" (American Psychiatric
Association) a publicat "Diagnostic and Statistical Manual" (DSM), care în momentul
actual - împreună cu ICD-10 al "Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii" (World Health
Organization) - reprezintă cea mai răspândită tipologie şi clasificare nosografică a
patologiei psihiatrice.
[modifică] Personalităţi medicale care au contribuit la dezvoltarea psihiatriei
moderne

• William Tuke (1732-1822), precursor al tratamentului uman al alienaţilor

mintal.
• Philippe Pinel (1745-1826) a reuşit să impună îngrijirea lipsită de violenţă în
aşezămintele psihiatrice din Franţa (aşa zisul "traitement moral", caracterizat
prin blândeţe şi răbdare) şi necesitatea unei calificări de specialitate a
personalului.
• Jean Étienne Dominique Esquirol (1772-1840), elev al lui Pinel, autor al
conceptului de "monomanii", din care se mai folosesc şi azi - deşi căzut în
desuetudine - noţiuni ca "cleptomanie", "piromanie".
• Franz Joseph Gall (1758-1828), fondator al frenologiei, în care se recunoaşte
creierul ca substrat al proceselor mintale.
• Johann Christian Reil (1759-1813) angajat în campania pentru tratament uman
al alienaţilor mintal, a introdus termenul de "Psihiatrie" în vocabularul
medical.
• Vincenzo Chiarugi (1759-1820), reformator al psihiatriei în Italia.
• Joseph Guislain (1797-1860), fondatorul psihiatriei moderne în Belgia.
• Wilhelm Griesinger (1817-1868) a susţinut teza conform căreia afecţiunile
psihice sunt rezultatul unei îmbolnăviri a creerului.
• Jean Martin Charcot (1825-1893) a întreprins cercetări clinice asupra isteriei.
• Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) a descris pentru prima dată starea de
catatonie.
• Auguste Forel (1848-1931), "părintele" psihiatriei în Elveţia, a impus -
împotriva rezistenţei corpului medical - recunoaşterea hipnozei ca metodă
terapeutică.
• Ivan Petrovici Pavlov (1849-1936), descoperitorul reflexelor condiţionate,
punând astfel bazele terapiei comportamentale.
• Emil Kraepelin (1856-1926), autor al primei clasificări nosologice a bolilor
psihice (1899) după evoluţie şi prognoză, delimitând psihoza maniaco-
depresivă de demenţa precoce (mai târziu denumită schizofrenie de către
Bleuler).
• Eugen Bleuler (1857-1939), introduce termenul de "schizofrenie" şi face o
descriere amănunţită a acestei boli.
• Sigmund Freud (1856-1939), fondatorul psihanalizei, dă pentru prima dată o
explicaţie a tulburărilor nevrotice ca rezultat al unor trăiri traumatizante şi al
refulării impulsurilor în conflict cu regulile curente ale comunităţii sociale.
• Pierre Janet (1859-1947) întreprinde studii asupra psihasteniei (nevroza
obsesivo-fobică).
• Ernst Kretschmer (1888-1964), autor al unei tipologii constituţionale somato-
psihice.
• Julius Wagner von Jauregg (1857-1940) introduce malarioterapia ca metodă de
tratament a paraliziei generale progresive (Neurosifilis).
• Ugo Cerletti (1877-1963) introduce metoda electroconvulsivantă în
tratamentul unor boli psihice.
• Karl Jaspers (1883-1969), prin lucrările sale asupra psihopatologiei generale,
pune bazele metodologiei moderne ("metoda biografică") în abordarea
patologiei mintale.
 • Kurt Schneider (1887-1967), autor al "sistemului triadic" în clasificarea bolilor
psihice.
• Henri Laborit (1914-1995), prin lucrările sale asupra fenotiazinelor pune
bazele psihofarmacologiei.
• Jean Delay (1907-1987) foloseşte pentru prima dată clorpromazina în
tratamentul schizofreniei, cercetează substanţele psihotrope cu acţiune
centrală, pe care le va numi neuroleptice.

[modifică] Dezvoltarea psihiatriei în România

Nu există informaţii suficiente asupra dezvoltării psihiatriei în ţările române. Primele

aşezăminte spitaliceşti ("bolniţe") au apărut pe lângă biserici sau mănăstiri, unde
uneori se găsea o icoană "făcătoare de minuni", ca la biserica "Sf. Spiridon" din Iaşi.
În aceste bolniţe nu se putea vorbi de o îngrjire medicală propriu zisă, preoţii sau
călugării foloseau leacuri tradiţionale ("băbeşti") făcute din plante, sub formă de
fierturi şi unsori, alături de rugăciuni, slujbe şi arderea unor esenţe mirositoare. În
prima jumătate a secolului al XVIII-lea, la Mănăstirea Neamţ se înfiinţează o
"bolniţă" pentru bătrâni. Probabil după incendiul din 1841, o dată cu construirea unei
noi clădiri în 1843, se amenajează aici un ospiciu pentru bolnavi "lipsiţi de minte şi
chinuiţi de duhuri rele".

În Bucureşti, pe lângă biserica "Mărcuţa", ctitorie veche din 1586, se înfiinţează în

1813 un lazaret pentru bolnavi de ciumă, care putea adăposti 30-40 de bolnavi. În
1829 devine sediul unui ospiciu pentru alienaţi mintal, care funcţionează până în
1924. Poetul Mihai Eminescu a fost îngrijit din noiembrie 1886 la Mănăstirea Neamţ,
iar pe data de 3 februarie 1889 moare în ospiciul de la Mărcuţa.

În anul 1838, Eforia Spitalelor Civile înfiinţează un ospiciu pentru bolnavi psihic la
Schitul Malamuci de lângă comuna Malamuc (judeţul Prahova), la ca. 40 km nord de
Bucureşti. Începând cu anul 1845, bolnavii au fost transferaţi la Mărcuţa.
Aşezământul era numit şi "Balamuci", de unde cuvântul "balamuc", devenit sinonim
cu "casă de nebuni". Atât la Mărcuţa, cât şi la Malamuci, bolnavii erau vizitaţi la
intervale diferite de medici, însă, în afară de îngrijire, nu se putea vorbi de un
tratament medical.

[modifică] Învăţământul psihiatric universitar în Bucureşti

Învăţământul de psihiatrie începe în 1867 cu un curs liber iniţiat de Dr. Alexandru

Şuţu la "Şcoala Naţională de Medicină şi Farmacie". În 1893, se înfiinţează la
Facultatea de Medicină din Bucureşti o catedră de "Medicină Legală şi Psihiatrie"
(condusă de Alexandru Şuţu), care în 1897 se scindează într-o catedră independentă
de "Psihiatrie şi Clinica Bolilor Mintale", condusă de Al. Şuţu, şi una de Medicină
Legală ocupată de Prof. Mina Minovici. Alexandru Şuţu va conduce catedra până la
pensionare în 1910, când este preluată de către elevul său, Alexandru Obregia. Acesta,
în 1923, va muta clinica în noul "Spital Central de Boli Nervoase şi Mintale", care
astăzi îi poartă numele.

Alexandru Obregia, remarcabil profesor şi şef de şcoală, se retrage în 1924, catedra

fiind preluată de elevul său, Petre Tomescu. Înlăturat din învăţământ, împreună cu
conferenţiarul său Sebastian Constantinescu, şi întemniţat în 1945 (fusese Ministru al
Sănătăţii şi Ocrotirilor Sociale în timpul războiului în guvernul Antonescu), locul său
este ocupat prin transfer de la Cluj de C. Urechia în perioada 1945-1948 şi de C. I.
Parhon în perioada 1948-1951.

În continuare catedra este condusă succesiv de Constanţa Parhon-Ştefănescu (1952-

1973), Vasile Predescu, format în Uniunea Sovietică (1973-1996), George Ionescu
(1997-2002). Între 1996 şi 2001 au funcţionat la Universitatea de Medicină şi
Farmacie "Carol Davila" două catedre de psihiatrie, una condusă de George Ionescu,
cealaltă de Aurel Romilă. În prezent la conducerea catedrei se află Prof.Univ. Dr. Dan
Prelipceanu.

[modifică] Psihiatria ca specialitate medicală

[modifică] Bazele psihiatriei moderne

Psihiatria modernă se bazează pe câteva concepte care s-au dezvoltat în cursul primei
jumătăţi a secolului al XX-lea, la care au contribuit în mare măsură psihiatrii germani.
Deja către sfârşitul secolului al XIX-lea, Wilhelm Griesinger (1817-1868) a formulat
teza comform căreia bolile psihice sunt consecinţa unei îmbolnăviri a creerului. Emil
Kraepelin (1856-1926) a formulat pentru prima dată o clasificare nosologică utilă a
bolilor psihice. Lucrările lui Karl Jaspers (1883-1969) în domeniul psihopatologiei
generale au pus bazele metodologiei moderne în abordarea problemelor de patologie
psihiatrică. Conceptul de boală psihică în accepţiunea actuală derivă din aşa zisul
"sistem triadic" dezvoltat de Kurt Schneider (1887-1967) pa baza lucrărilor lui
Jaspers, în care bolile psihice sunt împărţite în trei grupe:

• - boli psihice cu substrat organic demonstrabil;

• - boli psihice cărora încă nu li se poate demonstra cu claritate un substrat
organic, aşa zisele psihoze endogene;
• - variante psihice anormale: ale inteligenţii sau ale personalităţii, precum şi
reacţii anormale la evenimente trăite.

Prin introducerea sistemului ICD-10 de către "Organizaţia Mondială a Sănătăţii"

(World Health Organization) în anul 1992, un sistem de clasificare standardizat cu
aplicare mondială, înţelegerea bolilor psihice capătă o nouă dimensiune.

Introducerea medicamentelor neuroleptice şi efectuarea studiilor catamnestice în a

doua jumătate a secolului al XX-lea au dus la dispariţia nihilismului terapeutic, în
special în cazul schizofreniei. Reformele în organizarea structurii spitalelor psihiatrice
(inpatient treatment), larga dezvoltare a asistenţei ambulatorii (outpatient treatment)
precum şi considerarea factorilor social în determinarea manifestărilor morbide au
contribuit la recunoaşterea afecţiunilor psihice ca boli de sine stătătoare.

[modifică] Relaţii cu alte discipline medicale

Întrucât psihiatria foloseşte datele rezultate din cercetările efectuate în domeniul

neuroştiinţei, psihologiei, biologiei, biochimiei şi farmacologiei, ea poate fi
considerată ca disciplină de trecere între neurologie şi psihologie. Separarea
psihiatriei de alte discipline medicale este în mare măsură arbitrar. Psihoterapeuţii
tratează în special pacienţi cu nevroze şi stări anxioase, în departamentele de medicină
psihosomatică sunt trataţi bolnavi la care traumatisme psihice joacă un rol
determinant în apariţia unor tulburări somatice, de ex. tulburări în alimentaţie
(bulimie, anorexie nervoasă). Psihosidroamele organice şi demenţele aparţin în acelaşi
timp neurologiei cât şi psihiatriei, din motive practice bolnavii sunt internaţi în
servicii de psihiatrie când tulburările psihice sunt pe primul plan sau apar brusc.

[modifică] Subspecialităţi psihiatrice

• Psihiatria generală: Psihiatria clinică care se ocupă cu tulburările şi bolile

psihice la persoane de vârstă adultă.
• Psihiatria de urgenţă intervine în cazuri acute: impuls la sinucidere,
decompensare acută a unei psihoze preexistente etc.
• Gerontopsihiatria are ca obiect tulburările psihice la persoane în vârstă
înaintată (în mod arbitrar dupâ 60 de ani), care fie că au fost deja bolnavi
psihic la o vârstă mai tânără şi trebuie îngrijiţi, respectiv trataţi în continuare,
fie că manifestările mintale morbide sunt condiţionate de procesul de
îmbătrânire.
• Psihiatria copilăriei şi adolescenţei, având ca domeniu categoria de vârstă
până la 21 de ani, a devenit o specialitate de sine stătătoare.
• Psihiatria judiciară se ocupă cu expertiza responsabilităţii civile şi penale a
delincvenţilor şi cu tratarea lor, în caz de existenţă a unei boli psihice.
• Psihiatria interculturală are ca domeniu investigarea contextului cultural şi
etnic în apariţia unor tulburări mintale.
• Psihiatria dependenţilor de droguri (stupefiante, alcool, nicotină et.), jocuri
de noroc etc.
• Psihiatria socială cercetează influenţa condiţiilor sociale în apariţia sau
persistenţa tulburărilor psihice

[modifică] Medicul specialist psihiatru

Stagiul în specialitate pentru a deveni medic psihiatru durează în România 36 de luni

(3 ani), timp în care se include şi pregătirea în psihoterapie. În alte ţări specializarea
durează mai mult (în Germania, de ex., 5ani, din care 4 ani psihiatrie şi psihoterapie şi
un an obligatoriu de neurologie, stagiu urmat de un examen).

[modifică] Psihopatologie
Psihopatologia are ca obiect descrierea formelor unor stări psihice modificate morbid,
respectiv descrierea simptomelor şi tablourilor clinice observate la bolnavii mintal,
aplicând categoriile de gândire ale psihologiei normale la investigarea şi explicarea
mecanismelor anomaliilor psihice.

[modifică] Noţiunea de "bolnav psihic"

În general, boala poate fi în mod simplu definită ca absenţă a stării de sănătate.

Delimitarea manifestărilor psihice morbide de starea "normală" nu este uşoară, întru
cât fiecare boală psihică are un aspect individual şi social, determinat de
personalitatea şi de experienţele de viaţă subiective ale fiecărui pacient în parte.
Pentru abordarea unei definiţii se ţine seama de o serie de factori: raritatea statistică,
reacţiile inadecvate, starea de suferinţă, lezarea normelor sociale etc. În cazul reunirii
unor criterii stabilite în diverse sisteme de clasificare, se poate lua în considerare
existenţa unei boli sau a unei tulburări de comportament. Pentru afirmarea cu mare
probabilitate a unei diagnose este însă necesară o anamneză amănunţită, precum şi un
diagnostic diferenţial, pentru a elimina alte eventuale boli sau stări morbide. Diagnoza
permite apoi alegerea unui model terapeutic.

[modifică] Simptome şi sindroame psihopatologice

Simptomele (semnele şi manifestările morbide) şi sindroamele (complex de semne şi

simptome) psihopatologice constituie un instrumentar important pentru diagnosticul
psihiatric.

[modifică] Sistematizarea simptomelor psihopatologice

după sistemul AMPD ("Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der

Psychiatrie"), adoptat internaţional:

• Tulburări ale stării de conştiinţă (starea de vigilitate, ritmul somn-veghe)

• Tulburări de orientare (în timp, spaţiu, situative, în raport cu sine însuşi sau cu
alte persoane)
• Tulburări de percepţie (iluzii, halucinaţii)
• Tulburări de înţelegere (aperceptive)
• Tulburări de atenţie (deficit, fluctuaţii)
• Tulburări de memorie (amnezii, paramnezii)
• Tulburări formale ale cursului gândirii (inhibiţie sau blocaj, fugă de idei,
incoerenţă, perseverări)
• Tulburări de conţinut ale gândirii (idei obsesive, idei delirante)
• Tulburări afective (ale dispoziţiei: depresive, euforice, anxioasă, indiferentă, şi
ale emotivităţii: ambivalenţă afectivă, frică patologică)
• Tulburări ale voinţei (ale nivelului pulsional: reacţii explozive, piromania,
cleptomania, impulsii sexuale patologice etc.)
• Tulburări ale personalităţii (depersonalizare, derealizare)

[modifică] Sindroame psihopatologice

• Sindrom anxios (inclusiv atacul de panică)

• Sindrom obsesivo-fobic (sindrom anancastic)
• Sindrom hipocondric
• Sindrom depresiv
• Sindrom maniacal
• Sindrom de depersonalizare-derealizare
• Sindrom de transparenţă-influenţă
• Sindrom delirant-halucinator
• Sindrom akinetic-abulic
• Sindrom autistic
• Sindrom catatonic
• Sindrom paranoic
 • Sindrom amenţial
• Sindrom demenţial
• Sindrom oligofren
• Sindrom expansiv-confabulator
• Sindrom excito-motor
• Sindrom psiho-organic

[modifică] Clasificarea bolilor mintale

Întrucât înţelegerea tulburărilor psihice este corelată cu o gamă largă de explicaţii

asociate şi etiologice, încercările de a face ordine în diversitatea acestor tulburări
reflectă totdeauna concepţiile dominante specifice unei ţări, unor autori sau unei şcoli
psihologice, ceea ce - în mod necesar - duce la discuţii controversate. În prezent, în
aplicaţiile clinice sau în cercetare, sunt adoptate două sisteme principale de
clasificare:

• Sistemul ICD-10 propus de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (WHO), folosit

pe scară mondială şi
• Sistemul DSM-IV al "Asociaţiei Psihiatrice Americane" (American
Psychiatric Association), folosit mai ales în cercetarea psihologică sau
psihiatrică.

În timp ce clasificările anterioare mai făceau încă diferenţierea între nevroze şi

psihoze, în clasificările actuale aceste noţiuni nu mai apar, tulburările psihotice fiind
interpretate cauzal ca având un substrat primar biologic, în timp ce aşa ziselor nevroze
li se atribuie o patogeneză psihogenă.

[modifică] Sistemul ICD-10, capitolul V: Tulburări psihice şi de comportament

(F00-99)

(ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems)

• F00-F09 Tulburări psihice cu substrat organic sau simptomatice.

• F10-F19 Tulburări psihice şi de comportament prin substanţe psihotrope
• F20-F29 Schizofrenie, tulburări schizotipe şi stări delirante
• F30-F39 Tulburări afective
• F40-F49 Tulburări nevrotice, somatoforme şi cauzate prin stress
• F50-F59 Comportamente anormale asociate cu tulburări şi factori corporali
• F60-F69 Tulburări ale personalităţii şi de comportament la adulţi
• F70-F79 Înapoiere mintală
• F80-F89 Tulburări în dezvoltarea psihică
• F90-F98 Tulburări de comportament şi afective cu debut în copilărie sau
adolescenţă
• F99 Tulburări psihice nespecificate

[modifică] Sistemul DSM-IV

(DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), în prezent
versiunea DSM-IV-TR, "Text Revision" efectuată în anul 2000.

Clasificarea DSM se bazează pe un "sistem multiaxial", care organizează diagnosticul

psihiatric pe cinci nivele ("axe"), în concordanţă cu diferitele aspecte ale tulburărilor
şi deficitelor psihice:

* Axa I: Tulburări clinice, incluzând tulburările mintale majore, precum şi

tulburările de dezvoltare şi de învăţare
* Axa II: Tulburări de înţelegere şi ale personalităţii, precum şi înapoierea
mintală
* Axa III: Stări patologice somatice care pot influenţa manifestările
psihopatologice
* Axa IV: Factori psihosociali şi de mediu care contribuie la apariţia
tulburăreilor psihice
* Axa V: Evaluarea globală a funcţiilor psihice (cu un calificativ între 1 şi 100)

În practica clinică un rol important îl joacă Axa I (care include depresia, anxietatea,
tulburările bipolare, stările impulsive şi schizofrenia) şi Axa II (incluzând tulburările
de graniţă ale personalităţii, personalităţile schizotipe, antisociale, narcistice, precum
şi înapoierea mintală uşoară).

În general, sistemul DSM cuprinde 16 categorii diagnostice:

• 1. Tulburări care apar în copilărie sau adolescenţă

• 2. Tulburări induse de substanţe cu acţiune psihotropă
• 3. Schizofrenia şi alte manifestări psihotice
• 4. Tulburări afective
• 5. Stări anxioase
• 6. Tulburări somatoforme
• 7. Tulburări disociative
• 8. Tulburări ale vieţii sexuale şi ale identităţii sexuale
• 9. Tulburări ale somnului
• 10. Tulburări ale alimentaţiei
• 11. Tulburări simulate
• 12. Tulburări de adaptare
• 13. Tulburări în controlul impulselor
• 14. Tulburări ale personalităţii
• 15. Alte probleme cu relevanţă clinică
• 16. Deliruri, demenţă şi alte tulburări cognitive

[modifică] Diagnosticul tulburărilor psihice

Pentru stabilirea diagnosticului unei boli psihice pe primul plan se situează explorarea
psihiatrică, care include o anamneză minuţioasă - uneori întregită de relatările
aparţinătorilor - urmată de evaluarea stării psihice prezente. Acest procedeu
furnizează informaţii asupra personalităţii şi trăsăturilor de caracter ale pacientului,
asupra relaţiilor cu alte persoane şi asupra experienţei anterioare cu probleme
psihiatrice. Unele metode diagnostice se bazează pe examenele întreprinse de alţi
specialişti, psihologii efectuează teste de inteligenţă şi asupra structurii personalităţii,
neurologii constată eventuala prezenţă a unor leziuni organice ale creierului. La
acestea se adaugă investigaţii psihosociale, precum şi utilizarea metodelor moderne de
neuroimagistică, examinări neurofiziologice şi de genetică moleculară. Anumite
endofenotipe pot predispune - în condiţii particulare - la apariţia unor boli mintale.

[modifică] Tratamentul bolilor psihice

Tratamentul psihiatric s-a modificat în mod esenţial în ultimile decenii. În trecut,

pacienţii psihici erau spitalizaţi pe timp îndelungat, de luni şi ani. În prezent, durata
unei spitalizări (inpatients) - când este necesară - nu depăşeşte câteva săptămâni,
majoritatea bolnavilor fiind trataţi ambulator (outpatients). Uneori internarea într-un
serviciu psihiatric de specialitate se efectuează împotriva voinţii bolnavului, când sunt
lipsiţi de discernământ, din motive de siguranţă pentru starea lui de sănătate şi în
cazurile când reprezintă un pericol pentru societate. Internarea forţată este
reglementată pe baza legislaţiei existente în fiecare ţară. Multe boli psihice
beneficiază în prezent de o terapie eficace.

Tratament medicamentos

Terapia medicamentoasă modernă în psihiatrie îşi are debutul în anul 1952, o dată cu
introducerea primului antipsihotic - clorpromazina - în tratamentul schizofreniei.
Iniţial, cele mai folosite medicamente psihotrope, denumite ulterior "neuroleptice",
aparţineau grupului fenotiazinelor. Ulterior au fost dezvoltate substanţe neuroleptice
cu altă structură chimică, de ex. tioxantene şi butirofenone. În 1992 s-a introdus în
terapeutică primul neuroleptic "atipic", risperidon, mult mai bine tolerat şi cu mai
puţine efecte adverse decât antipsihoticele din prima generaţie. Au urmat preparatele
de tip dibenzotiazepin şi tienobenzotiazepin. Substanţele neuroleptice reduc în mod
substanţial intensitatea stărilor delirante, halucinaţiilor şi confuzia mintală. Întru cât
pot combate stările de agitaţie, sunt folosite şi în tratamentul fazelor de excitaţie
maniacală din evoluţia psihozelor maniaco-depresive sau în tratamentul psihozelor
organice.

În afara efectelor terapeutice, medicamentele neuroleptice produc şi o serie de

manifestări adverse secundare. Foarte gravă este diskinezia tardivă, care constă în
mişcări involuntare anormale ale limbii, gurii sau altor segmente ale corpului. Aceasta
apare după o cură îndelungată şi poate persista chiar după întreruperea tratamentului
neuroleptic.

Medicamentele neuroleptice se obţin prin sinteză chimică, există însă şi unele

substanţe din natură aplicate în terapia psihiatrică. Un exemplu îl constituie carbonatul
de litiu, folosit cu succes în tratamentul episoadelor maniacale.

Există trei clase de substanţe antidepresive:

• Antidepresivele tri- sau tetraciclice sunt cel mai des folosite, efectul lor se
instalează însă după 2-3 săptămâni de tratament şi pot provoca stări de
somnolenţă sau tulburări cardiace.
• Inhibitoarele monoaminoxidazei (MAO), folosite mai ales în tratamentul aşa
ziselor depresii atipice. Ca efecte adverse se menţionează apariţia unei
 hipertensiuni arteriale severe la persoanele care consumă anumite alimente sau
băuturi: brânzeturi, bere sau vin.
• Inhibitoarele specifice ale reîncărcării cu serotonină la nivelul sinapselor
serotoninergice (SSRI: specific serotonin reuptake inhibitors), de dată mai
recentă (de ex.: fluoxetin). Efectul se instalează tardiv (după 3-10 săptămâni);
ca efecte adverse sunt menţionate: dureri de cap, greaţă, insomnii, nervozitate.

În tratamentul stărilor anxioase, inclusiv cele de panică, neliniştei provocată de stress

se folosesc substanţele zise "tranchilizante", în special cele din grupul
benzodiazepinelor (diazepam, bromazepam etc.)

Substanţe stimulante de tip amfetamină sunt utilizate în tratamentul sindromului

excito-motor cu deficit de atenţie la copii şi adolescenţi, precum şi în tratamentul
narcolepsiei.

Mijloace fizice şi chirurgicale

• Terapia de şoc sau convulsivantă. În 1933 psihiatrul polonez Manfred Sakel

foloseşte şocul hipoglicemic indus prin administrarea unor doze mari de
insulină ("Cura lui Sakel" sau "Şocul insulinic") în tratamentul unor stări
psihotice. Pornind de la ipoteza, de altfel falsă, a existenţei unui antagonism
între epilepsie şi schizofrenie, psihiatrul maghiar Ladislas J. von Meduna
(1935) reuşeşte să producă la bolnavi schizofrenici crize convulsive
generalizate în urma injectării intra-venoase de Cardiazol (Pentetrazol), cu
care obţine ameliorarea unor manifestări psihotice majore. O dată cu
introducerea neurolepticelor, aceste două metode terapeutice nu se mai
folosesc. "Terapia convulsivantă electrică" sau "Electroşocul" a fost introdusă
în tratamentul psihozelor de către psihiatrii italieni Ugo Cerletti şi Lucio Bini
în anul 1938. Prin aplicarea unui curent electric între doi electrozi aplicaţi pe
cutia craniană, se declanşează o criză convulsivă analoagă celei epileptice. În
prezent, această metodă este încă folosită, la pacienţi narcotizaţi şi după
administrarea unor relaxante musculare (pancuronium, suxametonium), cu
indicaţie limitată în depresiile grave şi în stările catatonice din cursul
schizofreniei, care nu răspund la terapia psihotropă specifică.
• Psihochirurgia este o metodă invazivă iniţiată de Egas Moniz (1936) în
tratamentul tulburărilor psihice grave, prin care se întrerupeau bilateral
proiecţiile talamusului în cortexul prefrontal ("lobotomie" sau "leucotomie
prefrontală"). În prezent acest procedeu nu mai este folosit, în cazuri extrem
de rare se utilizează tehnici stereotactice prin care se coagulează termic
anumiţi nuclei din talamus ("talamotomie") sau în sistemul limbic
("cingulotomie"). Indicaţii majore sunt constituite de stările anxioase grave,
paranoia, agresivitatea, care nu sunt influenţate de terapia medicamentoasă.

Psihoterapia

Progresele substanţiale înregistrate în ştiinţele comportamentului au dat naştere la

diverse forme de psihoterapie, care s-au demonstrat eficace, în studii controlate, în
reducerea sau eliminarea multor stări psihopatologice. Panorama metodelor
psihoterapeutice este vastă şi complexă, în raport cu orientările diverselor şcoli şi
concepţii, adesea în conflict unele cu altele, dar oferind în acest fel posibilitatea
alegerii unei metode adecvate pentru fiecare caz în parte. Intervenţia psihoterapeutică,
practicată de medici psihiatri sau de psihologi cu o calificare corespunzătoare, este
ghidată de mecanismele presupuse a fi implicate în starea de sănătate şi boală. În
funcţie de aceste mecanisme se deosebesc mai multe orientări psihoterapeutice:

• abordarea psihodinamică (psihanalitică: Sigmund Freud, Carl Gustav Jung,

Alfred Adler, Erich Fromm etc.)
• abordarea cognitiv-comportamentală (Albert Ellis; Desensibilizare
sistematică: Joseph Wolpe)
• abordarea umanist-configuraţională (Carl Rogers, Frederick S. Perls)

În cadrul acestor orientări există diverse şcoli, fiecare cu particularităţi teoretice şi

procedurale specifice. Se estimează că există aproximativ 200 de şcoli de psihoterapie
şi peste 600 tehnici de intervenţie. Psihoterapia poate fi "individuală", "în grup", în
care pacientul este inserat într-un grup terapeutic, şi "de grup", în care obiectul
intervenţiei îl constituie grupul social de care aparţine pacientul, de ex. cuplu, familie
etc. De menţionat este şi psihoterapia de scurtă durată în situaţii de criză (tentative de
sinucidere, moartea unei persoane iubite etc.). În unele cazuri, intervenţiile
psihoterapeutice pot fi întregite cu tratamente psihofarmacologice, în scopul
maximalizării eficacităţii celor două procedee reunite.

În general, psihoterapia are ca domeniu de aplicare stările neurotice şi alte tulburări de

natură non-psihotică. În cazul psihozelor, tratamentul de elecţie îl constituie
medicamentele psihotrope, o eventuală intervenţie psihoterapeutică având ca scop
înbunătăţirea capacităţii funcţionale de integrare în grupul social şi în profesie.

[modifică] Controverse în domeniul psihiatriei

[modifică] Problema bazelor ştiinţifice ale psihiatriei

Dintre toate ramurile medicinei, psihiatria este aceea care resimte cel mai mult lipsa
unor baze ştiinţifice solide în clasificarea nosografică, în teoriile etiologice ale bolilor
mintale, în cunoaşterea mecanismelor moleculare ale acţiunii substanţelor psihotrope.
Sistemele actuale de clasificare ale maladiilor psihice (ICD 10 sau DSM IV) nu se
bazează pe criterii obiective clinice sau instrumentale, ele sunt mai de grabă clasificări
convenţionale care grupează simptome, a căror individualizare în fiecare caz clinic
este în mare măsură influenţată de observarea subiectivă a medicului psihiatru
examinator. Nu există teorii unanim acceptate, bazate pe fapte experimentale
evidente, privind cauzele bolilor mintale, ci doar o serie de ipoteze încă foarte
controversate. Nu este clar dacă rezultatele oferite de modelele experimentale la
animale sunt aplicabile şi la om sau dacă datele morfofuncţionale au o utilitate clinică
reală. Este nesigur dacă şi în viitor psihiatria va continua să se bazeze pe grupări
sindromologice, dacă acestea se vor configura în adevărate entităţi nosologice sau se
va orienta către o încadrare multidimensională.

[modifică] Anti-psihiatria şi desinstituţionalizarea psihiatriei

Anti-psihiatria reprezintă un curent cu origine în jurul anului 1960 care se opune

psihiatriei clasice şi interpretează bolile mintale dintr-o perspectivă sociologică.
Problema centrală ar fi constituită de relativitatea noţiunilor de "normal şi patologic",
anti-psihiatria având ca obiectiv invalidarea cestei dihotomii bazate pe paradigme
anatomice şi sanitare. Se pune mai mult accentul pe variabilele sociale, morale,
filosofice şi politice, decât pe obiectivul unei "salubrităţi publice", propriu psihiatriei
tradiţionale. Această mişcare a contribuit la "desinstituţionalizarea" psihiatriei,
bolnavii psihic fiind în marea lor majoritate externaţi din spitale şi integraţi în
comunitatea socială cu un tratament adecvat. Astfel, în prezent, în Statele Unite, doar
19 % din bolnavii psihiatrici sunt trataţi în spitale.

[modifică] Probleme de etică şi deontologie medicală

În timpurile moderne, regimurile dictatoriale din secolul al XX-lea au folosit în mod

abuziv psihiatria în scopuri ideologice sau ca armă de represiune politică. Astfel în
Germania nazistă, comisii eugenice, din care au făcut parte şi medici psihiatri, au
"selecţionat", printre alţii, bolnavi psihiatrici socotiţi incurabili sau reprezentând un
pericol pentru "sănătatea rasială", care apoi au fost ucişi în cadrul programului zis de
"eutanasie". Până în anul 1945, în cadrul acestui program, au fost ucişi ca. 150.000
bolnavi psihic. În Uniunea Sovietică, opozanţii regimului bolşevic au fost etichetaţi
drept bolnavi mintal ("Psikhushka") şi au fost internaţi în mod silit în aziluri unde
erau supuşi la un tratament forţat cu substanţe psihotrope. Acest procedeu a fost
aplicat şi în ţările comuniste satelite, de la care nu a făcut excepţie nici România.
"Psihiatria politică", în definiţia psihiatrului Ion Vianu drept "internarea forţată în
spitale de boli mintale a persoanelor ostile regimului care fac obiectul unui "tratament
medical" în scop politic poliţienesc", nu pentru vindecarea unei posibile afecţiuni
psihice, ci pentru lichidarea felului de gândire care nu intră în acord cu ideologia
partidului aflat la putere. Psihiatria politică a fost aplicată în spitalele de la Voila,
Poiana Mare, secţiile de specialitate de la Târgu Mureş şi Târgu Ocna, serviciul de
Psihiatrie judiciară din Spitalul Nr. 9 "Gheorghe Marinescu" din Bucureşti.

"Asociaţia Psihiatrică Mondială" (World Psychiatric Association) a reacţionat prin

elaborarea unui cod etic ("Declaraţia de la Hawaii", 1977, prin care se reglementează
conduita unui medic psihiatru. Acest cod a fost actualizat (Viena, 1983) şi întregit prin
Declaraţiile de la Madrid (1996) şi de la Hamburg (1999). În acest cod deontologic
sunt abordate o serie de probleme ca definirea bolnavului psihic, demnitatea umană a
unui pacient iresponsabil, secretul medical, eutanasia, transplantarea de organe,
tortura, pedeapsa cu moartea, relaţiile cu mass-media, genetica, discriminările etnice
sau culturale. Cu elaborarea acestui cod, asociaţia profesională a răspuns unui număr
de controverse privind practica psihiatriei.

[modifică] Bibliografie
• E.H. Ackerknecht: Geschichte der Psychiatrie. Enke Verlag, Stuttgart 1985
• E. Bleuler: Lehrbuch der Psychiatrie. 1916
• G.B. Cassano: Trattato Italiano di Psichiatria. Masson, 2000
• V. Chiriţă, A. Papari: Tratat de Psihiatrie. Fundaţia "Andrei Şaguna",
Constanţa 2002
• D. Cooper: Psychiatrie et antipsychiatrie. Ed. Seuil, Paris 1978
• I.C. Cucu, M. Dănilă: Psihiatria sub dictatură: o carte albă a psihiatriei
comuniste româneşti. Bucureşti 2005
• D. David: Psihologie clinică şi psihoterapie. Ed. Polirom, Iaşi 2006
• H. Ey: Neurologie et psychiatrie. Hermann, Paris 1998
• M. Gauchet: Le sujet de la folie: Naissance de la psychiatrie. Calaman-Lévy,
Paris 1988
• W. Griesinger: Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten.
1861
• K. Jaspers: Allgemeine Psychopathologie. 1913
• E. Kraepelin: Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Aerzte. 1899
• P. Pinel: Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale. 1801
• J. Postel, C. Quetel: Nouvelle histoire de la psychiatrie. Dunod, Paris 2002
• V. Predescu (edit.): Psihiatrie, Ed. 2-a. Bucureöti 1989
• K. Schneider: Die psychopathischen Persönlichkeiten. 1923
• H. Schott, R. Tölle: Geschichte der Psychiatrie. Beck, München 2005