Anexa 3

PRIMĂRIA ...........................................
Nr. ................/…………...........

ANCHETĂ SOCIALĂ
Data evaluării ................................
Scopul efectuării anchetei sociale este stabilirea statutului şi a contextului social în care persoana
trăieşte.
I. PERSOANA EVALUATA
Numele ................................................................ Prenumele .............................................................
Adresa: str. ..........................nr. ...bl. ...sc. ….ap. ......localitatea. ........................jud. ...........................
sectorul .........., codul poştal ................, telefon ........................., fax .................., e-mail
......................, profesia ......................., ocupaţia .......................................................................
Studii:  fără;  primare;  gimnaziale;  medii;  superioare
B.I./C.I.: seria ........ nr. …….............., eliberat de ………............. la data ......./......./......................,
valabilitatea: ......................, CNP: 
Certificat de încadrare în grad de handicap (anterior) nr. ............ din ......................, gradul
......................, cod boala ……………. codul handicapului .............., valabilitatea certificatului: data
de revizuire ...........................................
Starea civilă:  necăsătorit;  căsătorit;  văduv de la data .........;  divorţat de la data.............;
 despărţit in fapt;  altele: ........................................,

Copii:  da /  nu; (daca da, completaţi tabelul de mai jos):

Nume Prenume CNP Adresa Telefonul

Medic familie/curant ...................................................../……………...............................................,

(nume si prenume)
adresa ................................................................................................, telefonul ..................................,

II. REPREZENTANT LEGAL

Numele ................................................................ Prenumele .............................................................
Calitatea:
 soţ/soţie;  fiu/fiică;  rudă, relaţia de rudenie ............................................................................;
 alte persoane.......................................................................................................................................
Locul şi data naşterii ............................ / ................................................, vârsta ...............................
Adresa ................................................................................................................................................,
Telefon: acasă .............................., serviciu ..................................., e-mail ........................................

1. AUTONOMIA ŞI STATUTUL FUNCŢIONAL AL PERSOANEI

ACTIVITATI ZILNICE
Igiena corporală:  fără ajutor;
 necesita îngrijire/ajutor;
 incontinenţă ocazională:  parţial;  integral.
Îmbrăcat/Dezbrăcat: autonoma;
 dependenţă de alta persoană:  parţial;  integral.
Servire şi hrănire:  singură;
 necesita ajutor:  parţial;  integral.
Mobilizarea:  singură;
 necesită ajutor/îngrijire:  parţial;  permanent.
Dispozitive utilizate la deplasare:  fără dispozitive;
 cu dispozitive:  baston;  scaun rulant;
 cadru  altele …………………..........
Deplasare în interiorul locuinţei:
 singură;  necesită ajutor;  imobilizată la pat.
Deplasare în exteriorul locuinţei:
 singură;  necesită ajutor parţial;  depinde de alţii.
Utilizarea mijloacelor de comunicare:
 singură;  necesita ajutor;  depinde de alţii
(telefon/alarma/sonerie).
ACTIVITATI INSTRUMENTALE
Prepararea hranei/Hrănirea:  singură;
 necesita ajutor;
 depinde de alţii:  la preparare;  la servire.
Activităţi gospodăreşti:  singură;
 la activităţi uşoare se descurcă;
 este incapabilă (curăţenie cameră, spălat haine, vase,etc.):
 total;  parţial.
Gestionarea propriilor venituri:  ştie;  necesită ajutor;  este incapabilă.
Efectuarea de cumpărături:  singură;  necesită ajutor;  depinde de alţii.
Conformarea la recomandările medicale:
 singură;  necesită dozare şi pregătire;  depinde de alţii.
Utilizare mijloace de transport:  singură;
 numai însoţită.
Participarea la activităţi pe timp liber: (ascultă radio, vizionează TV, citeşte etc.)
 Activităţi realizate: 1……………………………………….
 Spontan 2………………………………………
 Antrenat 3….........................................................
 Nu poate/Este indiferentă 4………………………………………..

Mod de realizare a instrucţiunilor:

 îşi poate aduce aminte şi poate îndeplini o secvenţa de instrucţiuni (o lista de cumpărături etc.);
 îşi poate aduce aminte instrucţiunile şi le poate îndeplini mai târziu (un mesaj de la locul de
munca)
 poate urma o instrucţiune simplă care poate fi îndeplinită atunci şi în acel loc).

2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL SI PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI

Acuitate vizuală:  acuitate vizuala completă;
 distinge feţe şi obiecte de dimensiuni mari;
 cecitate relativă (se poate orienta, evită obstacole);
 cecitate absolută (vede numai umbre şi lumini).
Comunicarea:
 vorbeşte bine şi inteligibil, foloseşte un limbaj care poate fi interes; capabil să ofere
 informaţii exacte;
 unele dificultăţi în vorbire; lipsă clarităţii şi a fluenţei (are tendinţa de a se bâlbâi),
dar foloseşte un limbaj care poate fi interes;
 dificultăţi în vorbire, este înţeles doar de cei care îl cunosc bine;
 se foloseşte de gesturi atunci când vrea să comunice;
 nu răspunde când i se vorbeşte, cu excepţia propriului sau nume.
Orientarea:  fără probleme
 dezorientare:  în spaţiu;  în timp;  faţă de alte persoane.
Memoria:  păstrată;  afectată parţial;  afectată în totalitate.
Probleme comportamentale:  persoana evaluată se răneşte singură;
 agresiune fizică faţă de alţii;
 acţiuni exagerate;
 distruge obiecte;
 are nevoie de multa atenţie.
III. EVALUARE SOCIALĂ
A. Locuinţa:  casă;  apartament la bloc;  alte situaţii………………………….
Situaţia juridică a locuinţei (proprietate personala etc.) …………...............................................
Situată la:  parter;  etaj;  acces lift; Se compune din: nr.
camere .......;  bucătărie;  baie;  dus;  WC:  situat în interior / în exterior.
Încălzire :  fără;  centrală;  cu lemne/cărbuni;  gaze;  cu combustibil lichid.
Apă curentă:  da;  rece/ calda;  alte situaţii ...................................................
Condiţii de locuit : Luminozitate:  adecvată;  neadecvată;
Umiditate:  adecvată;  igrasie.
Igienă :  adecvată;  neadecvată.
Dotări:aragaz/maşina de gătit/aspirator/frigider/maşină de spălat/radio/televizor
Concluzii privind riscul ambiental: …............................................................................................
........................................................................................................................................................

B. Reţea de familie:
 trăieşte singur;  cu soţ/soţie;  cu copii;  cu alte rude;  cu alte persoane.
•una dintre persoanele cu care locuieşte este:
 bolnava;  cu dizabilităţi/handicap;  dependenţă de alcool;
•este ajutat de familie:  da;  cu bani;  cu mâncare;  activităţi de menaj;
 nu;
•relaţiile cu familia sunt:  bune;  cu probleme;  fără relaţii;
•există risc de neglijare:  da;  nu (daca da, specificaţi) ...................................................;
•exista risc de abuzare:  da;  nu (daca da, specificaţi) .................................................. .

 Informaţii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluată (numele şi

prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul);
Atenţie! Va/Vor fi menţionata/menţionate persoana/persoanele care asigura sprijinul
şi/sau îngrijirea persoanei evaluate.

 PERSOANA DE CONTACT ÎN CAZ DE URGENŢĂ:

Numele ......................................................... Prenumele.....................................................................
Calitatea:  soţ/soţie;  fiu/fiică;  ruda,  relaţia de rudenie.............. alte persoane………
Locul şi data naşterii ......................../........................................................., vârsta ...........................,
Adresa ................................................................................................................................................,
Telefon acasă .................................. serviciu ........................................... fax..................................,
e-mail .......................................................................................................

C. REŢEA DE PRIETENI, VECINI:

• are relaţii cu prietenii, vecinii:  da;  nu;  relaţii de întrajutorare;
• relaţiile sunt:  permanente;  ocazionale;
• este ajutat de prieteni/vecini pentru:cumpărături;activităţi de menaj;deplasare în exterior;
• participă la:  activităţi ale comunităţii;  activităţi recreative;
• comunitatea ii oferă un anumit suport:  da;  nu
Daca da, specificaţi: .........................................................................................................................

D. EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE:

- venit lunar propriu, reprezentat de (înscrieţi sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este
cazul se trasează linie):
• pensie de asigurări sociale de stat..............................................................................
• pensie pentru agricultori ............................................................................................
• pensie I.O.V.R. ..........................................................................................................
• indemnizaţie pentru persoana cu handicap. ..............................................................
• pensie de urmaş ..........................................................................................................
• alocaţie de stat pentru copii .......................................................................................
• alte venituri ..................................................... sursa ................................................
Bunuri mobile şi imobile aflate în posesie:
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................,

E. REZULTATELE EVALUĂRII:
•Tratamentul şi îngrijirea socio-medicală se pot realiza la domiciliul persoanei: da;  nu
Dacă nu, se vor preciza cauzele:…....................................................................................................
• Nevoile identificate: 1. ...........................................................................................................;
2. ……………………………………………….....................................;
3. ....................................................................................................., etc.
• Oferta locală de servicii poate acoperi următoarele nevoi identificate:
1. ..........................................................................................................................................;
2. ..........................................................................................................................................;
3. ..................................................................................................................................., etc.

CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Asistent social: ............................................................

Semnătura ...................................................................