Laparoskopische Beckenchirurgie

Leitthema Urologe 2006 · 45:1135–1144 DOI 10.1007/s00120-006-1151-2 Online publiziert: 10. August 2006 © Springer Medizin Verlag 2006 J. Rassweiler1 · D. Teber1 · J. de la Rosette2 · P. Laguna2 · V. Pansodoro3 · T. Frede4 1 Urologische Klinik, SLK-Kliniken Heilbronn, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg, Heilbronn 2 Department of Urology, Amsterdam Medical Center, Amsterdam 3 Vincenzo Pansodoro Foundation, S. Giovanni-Addolorata Hospital, Rom 4 Urologische Abteilung, Helios-Kliniken, Müllheim Laparoskopische Beckenchirurgie Wo stehen wir im Jahr 2006? Die Einführung der pelvinen Lymphadenektomie durch Schuessler 1991 kann als Initialzündung für die Laparoskopie in der Urologie gesehen werden [63]. Wie auf anderen Gebieten der Urologie (z. B. Steintherapie) hat das Verfahren eine ungeheure Entwicklung erlebt. Zunächst standen technische Schwierigkeiten, wie die endoskopische Nahttechnik oder auch subtile Blutstillung im Vordergrund, die eine rasche Verbreitung der Technik auf weitere Indikationen behinderte [46, 74]. Erst 1999 konnten Guillonneau und Vallancien erfolgreich die laparoskopische radikale Prostatektomie einführen und somit einen entscheidenden Meilenstein setzen [28], deren Technik sich über Europa weltweit verbreitete [17, 46]. 2001 führten Binder u. Kramer [7] in Frankfurt die erste roboterassistierte laparoskopische radikale Prostatektomie mit dem da Vinci-Gerät durch. Heute findet die Technik im Rahmen der Beckenchirurgie im wesentlichen für fünf Bereiche mit unterschiedlichem Stellenwert ihre Anwendung. Radikale Prostatektomie Indikation Das Verfahren wird wie die offenen Varianten zur Behandlung des lokal begrenz- ten Prostatakarzinoms eingesetzt, wobei inzwischen praktisch keine technischen Kontraindikationen mehr vorliegen. Das Verfahren kann auch nach Eingriffen im Becken (z. B. laparoskopische Hernienplastik), nach vorangegangener TURP (transurethrale Resektion der Prostata) oder neoadjuvanter Antiandrogenbehandlung eingesetzt werden [21, 35, 58, 65]. Der Zugangsweg ermöglicht eine simultane pelvine Lymphadenektomie – auch erweitert – bei entsprechender Indikation (Gleason-Score>6, PSA>10) sowie im Frühstadium (Gleason-Score<7, T1c, PSA<10) eine Schonung des neurovaskulären Bündels [58, 67, 68]. Tab. 1 Laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP): Vergleich von extra- und transperitonealem Zugang Extraperitoneale LRP Vorteile • Keinen Kontakt mit Darm bei abdominellen Voroperationen • Weniger Probleme bei Urinextravasation • Bei Adipositas permagna Keine Vorteile Transperitoneale LRP Vorteile • Größeres Arbeitsfeld • Weniger Spannung auf Anastomosennaht • Minimales Risiko einer Lymphozele (bei erweiterter Lymphadenektomie) • Operationszeit • Postoperative Morbidität • Komplikationsrate • Positive Schnittränder • Kontinenz Tab. 2 Nervenschonende LRP: Vergleich von retrograder und antegrader Technik Retrograd Vorteile • Frühe Identifikation des neurovaskulären Bündels (Inzision der Levatorfaszie) • Optimale Exposition des neurovaskulären Bündels und der Samenblasen • Direkter Transfer der bewährten offenen Technik Nachteile • Technisch schwieriger (frühe Kontrolle des dorsalen Venenplexus) Antegrad Vorteile • Frühe Kontrolle des Prostatapfeilers • Frühe Kontrolle der Samenblasengefäße • Günstige Arbeitsrichtung der Instrumente • Bessere Hämostase Nachteile • Späte Identifikation der neurovaskulären Bündel (unter der Levatorfaszie) Der Urologe 9 · 2006 | 1135 Leitthema Tab. 3 LRP: Ergebnisse der Multicenterstudie der Sektion Laparoskopie und Endourologie des Arbeitskreises Operative Techniken der Akademie der Deutschen Urologen Kriterien Operationsdaten Operationszeit [min] transperitoneal deszendierend extraperitoneal deszendierend transperitoneal aszendierend Lymphadenektomie [%] Konversion [%] Blutung Harnleiterläsion Darmverletzung Adhäsionen Tumor bedingt (Größe, Ränder) Technik (Anastomose, Operationszeit) Reintervention [%] Blutung Rektumfistel Lymphozele Hydronephrose Infektion Anastomosenstriktur Komplikation [%] Blutung Rektumverletzung Extravasation Thromboembolie Onkologische und funktionelle Daten [%] Pathologische Stadien pT2 pT3a pT3b pT4 Positive Ränder pT2 pT3a pT3b PSA-Rezidiv pT2 pT3a Kontinenz nach 12 Monaten Potenz nach Unilaterale Nervschonung 12 Monaten Bilaterale Nervschonung Technik Drei Techniken sind beschrieben: transperitoneal deszendierend mit primärem Zugang zu den Samenblasen [29, 72], extraperitoneal deszendierend [8, 66] und trans-/extraperitoneal aszendierend [20, 48, 52]. 1136 | Der Urologe 9 · 2006 Durchschnitt (alle Zentren) Bereich [min] Bereich (maximal) 196,4 211,1 176,7 232,9 68,1 2,4 0,4 0,1 0,7 0,8 0,7 0,6 150 182 150 195 5.2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 292 255 240 280 100 14,1 4,6 1,6 0,7 3,8 10,3 5,0 2,7 0,5 0,7 0,4 0,3 0,3 0,4 8,9 2,2 1,7 2,4 0,6 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,8 0,0 0,0 0,0 0,0 7,7 1,5 2,8 2,8 1,4 1,5 3,8 10,8 7,6 7,1 15,0 5,1 60,7 26,7 10,7 1,9 33,2 7,5 1,4 0,0 91,4 53,8 13,1 2,9 10,6 32,7 56,2 3,2 20,0 40,0 18,0 38,5 75,0 8,6 17,5 84,9 31,0 52,5 4 15 72 19 35 15,3 20,6 94 35 67 Die Vorteile des sich immer mehr durchsetzenden extraperitonealen Vorgehens liegen in der geringeren Rate an Subileus bzw. Problemen bei Extravasation, während ein extraperitoneales Vorgehen v. a. in Zusammenhang mit der erweiterten Lymphadenektomie sinnvoll erscheint [11, 20], (. Tab. 1). Analog zur offenen Chirurgie wird für die Schonung der neurovaskulären Bündel sowohl ein antegrades als auch retrogrades Vorgehen beschrieben [25, 38, 58, 67, 68, 71, 75], (. Tab. 2). Ergebnisse Die Reproduzierbarkeit der Techniken konnte insbesondere durch die Studie der Sektion Laparoskopie und Endourologie der Akademie der Deutschen Urologen belegt werden: 50 Operateure behandelten 5824 Patienten an 18 Zentren [59]. Die mittlere Operationszeit lag bei 211 min, die Konversionsrate bei 2,4%, die Reinterventionsrate bei 2,7%. Die Komplikationsrate betrug 8,9%, wobei Blutungen (0,3– 2,5%) und Rektumverletzungen (1,5–2,5%) im Vordergrund standen. Die Rate der positiven Ränder lag bei 10,6% für pT2und bei 32,7% für pT3-Stadien. 84,9% (72– 94%) der Patienten waren nach 12 Monaten kontinent und 52,5% (35–67%) potent nach bilateraler Nervenschonung. Die 5Jahres-PSA-Rezidivrate lag bei 8,6% für pT2- und bei 17,5% für pT3a-Tumoren (. Tab. 3). Verschiedene Arbeiten konnten die Gleichwertigkeit des Verfahrens im Vergleich zur offenen Operation belegen [27, 51, 54, 58, 60, 62]. Hier zeigt sich allerdings auch die Abhängigkeit der Ergebnisse von der Erfahrung des Operateurs mit der jeweiligen Technik [23, 27, 33, 58, 59]. In der einzigen Phase-III-Studie eines einzigen Operateurs hat die laparoskopische radikale Prostatektomie längere Operationszeiten, dagegen aber weniger Blutverlust, geringeren Analgesiebedarf, kürzere Rehabilitation und Katheterzeiten und die gleiche Rate an positiven Rändern [27]. Der Vergleich größerer Serien bestätigt auch die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens hinsichtlich der Komplikationsraten, v. a. wegen der niedrigen Rate von lymphatischen und thromboembolischen Komplikationen bzw. Wundheilungsstörungen [4, 58]. Daten zur postoperativen Potenz nach nervschonender Technik liegen nur von wenigen Zentren vor (. Tab. 3, 4), die allerdings vergleichbar zu den Ergebnissen der retropubischen radikalen Prostatektomie sind [25, 38, 58, 59, 67, 68]. Leitthema Tab. 4 Antegrade nervenerhaltende radikale Prostatektomie: Vergleich laparoskopischer und offener Daten. Anteil der Patienten mit der Angabe von erfolgreichem Geschlechtsverkehr mit oder ohne PDE-5-Inhibitoren bei präoperativer Potenz Tab. 7 Laparoskopische radikale Zystektomie – Daten größerer Multicenterstudien und Literaturübersichten Klinik Heilbronn (LRP, n=219) Studien und Zentren Literaturübersicht [55, 56, 57] Internationale Zystektomiedatenbank [31, 32] Norditalienische Studie [14] Italienische Studie (Pansodoro et al. 2006) Hamburg (RRP, n=524) Tab. 5 Nervschonung Unilaterale Nervschonung Bilaterale Nervschonung Unilaterale Nervschonung Bilaterale Nervschonung 55–65 Jahre [%] 31,0 60,0 20,7 52,8 Operationszeit [min] Rassweiler 33a 8,8 375 Bentas 40 11,3 460 Wolfram 81 8,9 250 Menon 40 n.v. 274 Menon 100 7,2 195 Ahlering 60 8,1 231 Menon 1100 n.v. 160 Cathelineau 105 8,0 180 a Kumulierte frühe Europäische Daten. n.v. nicht vorhanden. n PSA [ng/ml] Stationärer Aufenthalt [Tage] n.v. 17 n.v, n.v. 1,2 1,1 1,2 5,5 Katheter [Tage] 7 14 14 n.v. 7 7 7 7 Komplikationen [%] n.v. 25 n.v. n.v. 8 6,7 5 8 Pos. Ränder alle/pT2 [%] 21/n.v. 30/8 22/13 18/n.v. 15/10,5 17/4,5 9/n.v. 22/12 Laparoskopische radikale Zystektomie: Operationsschritte und Optionen Operativer Schritt Position des Patienten Anordnung der Trokare Optionen Rückenlage Steinschnitt Halbkreis W-Form Transperitonealer Zugang Keine Exposition Keine des Extraperitoneums Durchtrennung der A./V. ovarica Endoclips Pelvine Lymphadenektomie Standard erweitert Kontrolle des Lig. umbilicale Endo-GIA Hem-o-lock Kontrolle der A. vesicalis Ligasure Ultracision Durchstechung Keine des dorsalen Veneplexus Absetzten der Urethra Verschlossen durch Katheter Verschlossen durch Clip Inzision der Vaginalvorderwand Keine Kontrolle der Prostatapfeiler Radikal Nervenschonend Absetzten der Ureteren Keine Einsacken des Präparats Mittels Bergebeutel transabdominal transrektal Bergen des Präparats Minilaparotomie Transvaginal Transrektal Bewertung Die laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP) hat sich zunehmend als minimal-invasives Alternativverfahren zur offenen retropubischen radikalen Prostatektomie etabliert. Die Operationszeiten 1138 | >65 Jahre [%] 33,3 42,9 18,0 37,3 Roboterassistierte LRP: Literaturübersicht Autoren Tab. 6 <55 Jahre [%] 36,4 77,8 36,7 69,0 Der Urologe 9 · 2006 Kommentar Für alle weiblichen Patienten Bei Ileumconduit 10-mm-Port (Urostoma) Wie bei offener Operation Wie bei offener Operation Bei weiblichen Patienten Möglichst erweitert Nach Präferenz des Operateurs Je nach Technik Bei weiblichen Patienten Je nach Indikation Je nach Technik der Harnableitung n 237 308 84 114 nisse der Zentren mit durchlaufener Lernkurve und entsprechender Perfektion der Technik auch für weitere Vorteile des laparoskopischen Vorgehens, wie eine höhere Frühkontinenzrate [58, 67]. Roboterassistierte laparoskopische radikale Prostatektomie In den USA verdrängt inzwischen die roboterassistierte LRP den offenen Eingriff (ca. 30% aller Behandlungen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom). Dies ist im Wesentlichen bedingt durch die Tatsache, dass sich mit dem da Vinci-Gerät die Lernkurve entscheidend verkürzen lässt [1, 36]. Die Ergebnisse sind mit denen der alleinigen LRP vergleichbar [1, 6, 12, 36, 37, 49], (. Tab. 5). Obwohl in Deutschland der erste Eingriff mit da Vinci erfolgte [7], hat sich diese Technik v. a. aus Kostengründen bisher nicht durchgesetzt (Gerätekosten 1,2 Mio. EUR, Wartung 100.000 EUR/ Jahr, Instrumente 1500 EUR/Fall). Außerdem bestehen in Europa inzwischen auch gute Trainingsprogramme zum Erlernen der klassischen laparoskopischen Technik [9, 24, 42, 59, 66, 70]. Pelvine Lymphadenektomie Indikation Periumbilikal, Unterbauchinzision pararektal bei weiblichen Patienten bei Mainz-Pouch II sind meist noch länger, die postoperative Morbidität geringer und die funktionellen und onkologischen Ergebnisse vergleichbar [54, 58, 62]. Zwar sind die Vorteile bezüglich der Morbidität nicht so eklatant wie bei laparoskopischen Niereneingriffen [23, 33], dennoch sprechen die Ergeb- Hier lassen sich 4 Indikationsbereiche unterscheiden [44, 45]: das Staging des Prostatakarzinoms, des Harnblasenkarzinom und des Penis- bzw. Vulvakarzinoms. Beim Prostatakarzinom kann die pelvine Lymphadenektomie (limitiert/erweitert) im Rahmen der LRP vor einer perinealen Prostatektomie bzw. Strahlentherapie (perkutan, interstitiell) oder diagnostisch als Salvage-Lymphadenektomie bei Ver- Zusammenfassung · Abstract dacht auf eine isolierte Lymphknotenmetastase nach radikaler Prostatektomie erfolgen [2, 15, 34, 40, 44, 45], (. Abb. 1). Beim Harnblasenkarzinom wird die pelvine Lymphadenektomie überwiegend vor einer laparoskopischen radikalen Zystektomie und in seltenen Fällen zur diagnostischen Abklärung (vor Strahlentherapie) durchgeführt [22, 32, 57]. Beim Penis-/Vulvakarzinom kann sie bei einem positiven computertomographischen Befund (Befall der parailiakalen Lymphknoten) zur Diagnosesicherung erfolgen, um dem Patienten die Morbidität einer inguinalen Lymphadenektomie zu ersparen [45]. Selten ist die Exstirpation von pelvinen Lymphknotenmetastasen anderer solider Tumoren (Zervix, Seminom). Technik Auch hier ist sowohl ein trans- als auch extraperitoneales Vorgehen möglich, wobei bei umfangreicher Lymphknotendissektion ein transperitoneales Vorgehen wegen der besseren Exposition der Iliakalgefäße (Gefäßkreuzung) und dem minimalen Risiko einer Lymphozele vorteilhaft ist (. Tab. 1). Die Präparationstechnik ist hier vergleichbar dem offenen Vorgehen („split and roll“) mit Einsatz von Titan- oder Hemo-lock-clips. Ergebnisse Die Gleichwertigkeit der limitierten pelvinen Lymphadenektomie konnte schon frühzeitig belegt werden [40]. Im Rahmen der radikalen Zystektomie ließ sich die Dissektion auch auf das Gebiet der parailiakalen, präsakralen und hypogastrischen Lymphknotenregionen erweitern [22]. Bezüglich der Komplikationsraten bestehen keine Unterschiede zur offenen Technik außer einer deutlich niedrigeren Lymphozelenrate im Fall eines transperitonealen laparoskopischen Vorgehens. Technisch konnte auch eine Sentinel-Lymphknotendissektion mit laparoskopischen Detektionssonden realisiert werden [15]. Urologe 2006 · 45:1135–1144 DOI 10.1007/s00120-006-1151-2 © Springer Medizin Verlag 2006 J. Rassweiler · D. Teber · J. de la Rosette · P. Laguna · V. Pansodoro · T. Frede Laparoskopische Beckenchirurgie. Wo stehen wir im Jahr 2006? Zusammenfassung Die laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP) gilt inzwischen als äquieffektives Verfahren im Vergleich zum offenen retropubischen Eingriff mit den Vorteilen der minimal-invasiven Chirurgie und wird zunehmend in deutschen Kliniken eingesetzt. Unklar ist, ob sich hierfür der Operationsroboter da Vinci – ähnlich wie in den USA – durchsetzen wird, da einer breiten Anwendung die hohen Anschaffungs- und Unterhaltkosten gegenüber stehen. Auch die laparoskopische Sakrokolpopexie zur Behandlung von massiver Zysto- bzw. Rektozele mit oder ohne Stressinkontinenz gilt an Zentren als gleichwertiger Eingriff zur offenen transabdominellen bzw. transvaginalen Operation mit geringer Belastung für die Patientinnen. Der Stellenwert der radikalen Zystektomie ist – trotz erwiesener Machbarkeit – um- stritten. Einserseits führen die technischen Schwierigkeiten bei rein laparoskopisch durchgeführter Harnableitung zu langen Operationszeiten, während beim laparoskopisch assistierten Vorgehen sich die Frage nach dessen Vorteil im Vergleich zur primär offenen Operation stellt. Andererseits deuten die bisher vorliegenden onkologischen Ergebnisse mit Lokalrezidiven und Fernmetastasen in bis zu 30% zumindest auf eine unzureichende Patientenselektion hin. Das Verfahren sollte nur auf wenige Zentren beschränkt bleiben. Schlüsselwörter Laparoskopie · Radikale Prostatektomie · Roboterassistierte Chirurgie · Radikale Zystektomie · Sakrokolpopexie Laparoscopic pelvic surgery. Where do we stand in the year 2006? Abstract Laparoscopic radical prostatectomy has become an equivalent alternative to the open retropubic approach, offering the advantages of minimally invasive surgery. It is being applied increasingly in Germany and the rest of Europe. Whether the surgical robot da Vinci will be used for this procedure to the same extent as in the United States is unpredictable because of high investment and maintenance costs. Similarly, laparoscopic sacrocolpopexy has proven to be a viable option compared to open transabdominal or transvaginal surgery, showing a significant reduction in postoperative morbidity. The value of radical cystectomy is controversial despite proven feasability. On one hand, the technical difficulties of purely laparoscopic urinary diversion result in very long operating times, and in the case of the laparoscopically assisted creation of a neobladder, the advantage of this approach has to be questioned. On the other hand, a maximum rate of 30% of local recurrences and distant metastases indicates at least poor patient selection. In conclusion, this procedure should be limited to a few experienced centers. Keywords Laparoscopy · Radical prostatectomy · Robotic surgery · Radical cystectomy · Sacrocolpopexy Der Urologe 9 · 2006 | 1139 Leitthema Harnableitung aufgrund der Komplexität und des Zeitaufwands zunehmend ein laparoskopisch assistiertes Vorgehen [11, 31, 32, 57]. Hierbei wird der erweiterte Bergungsschnitt zur Bildung des Urinreservoirs (Ileum-, Sigmaneoblase) oder Conduits genutzt, meist inklusive Implantation der Ureteren. Nach Verschluss der Inzision und erneuter Anlage des Pneumoperitoneums erfolgt die Harnröhrenanastomose mit endoskopischer Nahttechnik. Ergebnisse Abb. 1 9 PET-CTScan einer parailiakalen Lymphknotenmetastase 2 Jahre nach retropubischer radikaler Prostatektomie; entfernt durch sekundäre Salvage-Lymphadenektomie Stellenwert Indikation Mit dem Propagieren einer erweiterten Lymphknotendissektion beim Prostatakarzinom hat der Stellenwert der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie vor perinealer radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie zugenommen [34]. Die Dissektion aller relevanten Bereiche konnte auch im Rahmen der laparoskopischen radikalen Zystektomie demonstriert werden [22, 32, 57, 73]. Insofern kann dies nicht als Mangel der LRP angeführt werden, sondern im Gegenteil mit zunehmender Erfahrung erweitert sich der Indikationsbereich der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie (. Abb. 1). Analog zum offenen Eingriff stellt – abgesehen von seltenen benigen Indikationen (Schrumpfblase, interstitielle Zystitis) – das muskelinvasive Urothelkarzinom die Hauptindikation zur laparoskopischen Zystektomie mit Harnableitung dar. Prinzipiell sollte man hier von einem kurativen Therapiekonzept ausgehen [57]. Radikale Zystektomie Erste Berichte einer laparoskopischen radikalen Zystektomie stammen schon aus den Jahren 1992 [41] und 1995 [43], eine breitere Anwendung fand die Technik allerdings erst nach Etablierung der LRP [3, 5, 10, 13, 16, 31, 32, 57, 64]. 1140 | Der Urologe 9 · 2006 Technik der Zystektomie Wie beim offenen Vorgehen sind sowohl eine Zystoprostavesikulektomie beim Mann als auch eine vordere Exenteration mit Ovarektomie und Hysterektomie bei der Frau möglich (. Tab. 6). Außerdem wurde schon die nervenschonende bzw. prostataerhaltende (mit vorangegangener TUR, Adenomektomie) Zystektomie beschrieben [3, 26]. Technik der Harnableitung Auch wenn rein laparoskopische Techniken für Ileumconduit, Mainz-Pouch II, Ileum- und Sigmaneoblase realisiert werden konnten [16, 31, 57, 72], erfolgt bei der In der Zwischenzeit liegen weltweit kurz bis mittelfristige Ergebnisse von >500 Patienten vor. Ein Großteil dieser Daten wird im Rahmen einer internationalen Studie erfasst. Außerdem existieren 2 italienische Multicenterstudie sowie eine Literaturübersicht über 237 Patienten (. Tab. 7). Abhängig von der Art der Harnableitung und des operativen Vorgehens (laparoskopisch assistiert) liegen die Operationszeiten im Mittel zwischen 6 und 10 h, wobei für Zystektomie und erweiterte pelvine Lymphadenektomie zwischen 3 und 4 h benötigt werden (. Tab. 8, 9). In der internationalen Studie wurden in 54% eine Ileumneoblase und in 38% ein Ileumconduit eingesetzt. Die Rate intraoperativer Komplikationen und Konversionen ist angesichts der Erfahrung der Operateure relativ gering (internationale Studie 8%). Demgegenüber sind die Raten postoperativer (24%) und verzögerter Komplikationen (16%) nicht zu vernachlässigen. Auch liegt der mittlere stationäre Aufenthalt mit 13 (3–60) Tagen weit von den Daten nach radikaler Prostatektomie entfernt. Bezüglich onkologischer Langzeitergebnisse existieren noch wenige Daten [14, 31, 57, 64], (. Tab. 10). Die vergleichsweise hohe Rate an Lymphknotenmetastasen (14–17%) und der hohe Anteil an T3/4-Tumorstadien spiegelt die sicherlich nicht ideale Patientenselektion in diesen Serien wieder. Dementsprechend finden sich in den wenigen Studien mit bisher maximal 5-jähriger Erfahrung Lokalrezidivraten und Fernmetastasen bis 15% bzw. 30% (. Tab. 10). Die rezidivfreien Überlebensraten liegen bei 55– 70%. Zwar ist in den größeren Serien noch nicht über Portmetastasen berichtet wor- Tab. 8 Jahr 1995 1995 2002 2002 2003 2003 2004 2004 2005 Laparoskopische radikale Zystektomie mit Ileumconduit: Literaturübersicht (mod. nach Rassweiler et al. 2005) Autor Puppo Sanchez de B. Gill Peterson Popken Hoepffner van Velthoven Sakakibara Rassweiler Gesamt n 4 1 12 1 5 10 13 11 6 64 Operationszeit [h] 6–8 8 7–8 7 5–6 6 5−7 7–9 6−7 den, es liegen jedoch schon erste Kasuistiken vor [19]. Bekanntermaßen besteht beim Transitionalzellkarzinom ein höheres Risiko für Portmetastasen [50, 53]. Dies hat sich zwar im Falle der laparoskopischen Nephroureterektomie nicht negativ auf die onkologischen Langzeitergebnisse ausgewirkt, es stellt jedoch zusätzlich Anforderungen an eine korrekte Indikationsstellung und technische Durchführung der laparoskopischen radikalen Zystektomie (Non-touch-Verfahren, adäquate Organbergung). Laparoskopisch assistiert Ja Ja Nein Ja Ja/nein Ja/nein Ja Ja Ja/nein Revision 2 -1 3/64 =4.7% Burch sich angesichts weniger invasiver Techniken (TV, TOT) nicht durchsetzen konnte [47], wird die laparoskopische Sakropexie zunehmend eingesetzt [2, 61, 69, 76]. In der Tat stellte die Erfahrungen von Gaston mit dieser Technik, die Grundlage für die Entwicklung der laparoskopischen radikalen Prostatektomie dar. Entsprechend ist es auch nicht verwunderlich, dass die größten Serien aus Frankreich stammen. F die präsakrale Präparation zur Darstellung des Promontoriums, F die Fixation des/der Netze an der Vagina sowie am Promontorium (mit rechtsseitigem durchführen des vorderen Netzes durch das Lig. latum bei vorhandenem Uterus), F die zusätzliche Kolposuspension im Sinne eines Burch-Verfahrens am Couper-Ligaments und F die abschließende Retroperitonealisierung der Netze. Technik Die Vorteile der zusätzlichen Kolposuspension liegen neben der Behandlung ei- Stellenwert Zwar konnte die technisch sichere Durchführung der laparoskopischen radikalen Zystektomie belegt werden, die Vorteile der laparoskopisch assistierten Harnableitung sind bisher noch nicht gesichert [5, 11, 57]. Außerdem weisen die bisherigen onkologischen Daten auf die bekannte Aggressivität des Urothelkarzinoms hin (. Tab. 10). Hier sind langfristige Vergleichstudien absolut erforderlich, um die Gleichwertigkeit mit dem offenen Vorgehen zu dokumentieren. Solange sollte das Verfahren nur auf einzelne Zentren beschränkt bleiben. Laparoskopische Sakrokolpopexie Die Technik der sakralen Fixation der Vagina zur Korrektur des genitalen Prolapses (Promontofixation) stammt aus dem Jahre 1889, wobei sowohl ein transperitoneales als auch transvaginales Vorgehen beschrieben wurden. Im Jahre 1994 wurde die laparokopische Sakropexie von den Gynäkologen Dorsey [18] und Nezhat [39] vorgestellt. Während der laparoskopische Komplikationen Keine Nervenläsion (n=1) Ileus (n=1), Sepsis (n=1) Keine Keine Sepsis(n=1) Rektumläsion (n=1) Ileus (n=4), Urinleakage (n=2) Urinleakage (n=1) Kolonläsion (n=1) 12/64 =18,7% Analog zum offenen Vorgehen ist eine exakte präoperative Diagnostik mit Abklärung des Ausmaßes von Zystozele, Hysterozele und Rektozele sowie einer möglichen Stressinkontinenz. Das Verfahren kann auch bei vorhandenem Uterus durchführt werden (abgesehen von der Adhäsiolyse). Das Prinzip der transabdominellen sakralen Kolposuspension besteht in der Fixation der vaginalen Vorder- und Hinterwand mittels eines nicht-resorbierbaren Netzes (Prolene, Gortex, Marlex) am Promontorium. Zur (prophylaktischen) Korrektur einer assoziierten (latenten) Stressinkontinenz kann entweder eine TVT oder ein Burch-Verfahren in gleicher Sitzung erfolgen [2, 61, 76]. Dementsprechend kann das Verfahren in folgende Abschnitte unterteilt werden: F Die anteriore Dissektion mit Freilegung des Spatium retzii und Darstellung der vaginalen Vorderwand (vesikovaginaler, vesikoureteriner Raum), F die posteriore Dissektion mit Präparation der vaginalen Hinterwand (rektovaginaler Raum), Leitthema Tab. 9 Laparoskopische radikale Zystektomie mit kontinenter Harnableitung: Literaturübersicht (mod. nach Rassweiler et al. 2005) Jahr 99 01 02 02 Autor Denewer Türk Abdel-Hakim Gill n 10 11 8 3 Operationszeit [h] 8–10 7–8 7–12 8–12 Harnableitung Mainz II Mainz II Ileumneoblase Ileumneoblase Laparoskopisch assistiert Ja Nein Ja Nein Revision n.a. 1 0 0 02 03 03 03 03 Chiu Gaboardi Paulhac Hoepffner Goharderakh. 1 6 1 25 25 8,5 6–8 7,5 7 n.a. Ileumneoblase Ileumneoblase Ileumneoblase Ileumneoblase Ileumneoblase Ja Ja Ja Ja Ja 0 0 0 1 3 03 03 03 03 03 Vallancien Popken Guazzoni Liu van Velthoven 20 41 3 5 15 2 4–6 6–7 7 7−8 7 7–9 7–8 Ileumneoblase Ileumneoblase Mainz II Ileumneoblase Sigmaneoblase Ileumneoblase Mainz II Ja Ja nein Ja Ja Ja/nein ja/nein n.a. 0 0 0 0 04 Deger 20 8–9 Mainz II Nein 2 05 Arroyo 25 5 Ileumneoblase Ja/nein 0 05 Rassweiler 23 8 9−11 Ileumneoblase Sigmaneoblase Ja nein 1 TOTAL n.a. nicht angegeben. Tab. 10 190 8/190 4,2% Laparoskopische radikale Zystektomie: onkologische Daten Kriterien Beobachtungszeit [Monate] Pathologische Stadien [%] pT0/Ta pT1/is pT2 pT3 pT4 pN+ Rezidivrate [%] Lokal Systemisch Portmetastasen Überlebensrate [%] Gesamt Spezifisch Rezidivfrei Internationale Studie (n=308) 18 Italienische Studie (n=114) 24 Norditalien-Studie (n=84) 16 12 11 35 31 11 17 12 8 37 28 12 15 n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. 10 7 - 12 18 - 9 21 - 80 94 n.a. 66 n.a. 63 79 n.a. 70 ner assoziierten Stressinkontinenz in der Anhebung der Vaginalvorderwand, allerdings beinhaltet dies auch eine höheres Risiko einer Rektoenterozele, sofern nur 1142 | Der Urologe 9 · 2006 eine anteriore Fixation durchgeführt wird [75]. Komplikationen n.a. Pouchfistel (n=2) Thrombose (n=1) Vaginalfistel (n=1) GI-Blutung (n=1) Urinleakage (n=1) Hautfistel (n=1) Blutung (n=2), Sepsis (n=3), Urinleakage (n=3) n.a. n.a. Ileus (n=3), Harnverhalt (n=1) Urinleakage (n=1) Vaginalfistel (n=1) Neoblasenfistel (n=1) Lymphozele (n=1), Ileus (n=1), Porthernie (n=1) Blutung (n=1) Anastomosenenge (n=1) Ureterenge (n=1) 22/190 11,5% Ergebnisse Die Operationszeiten liegen im Mittel zwischen 97 und 261 min, wobei in etwa 3% zum offenen Eingriff konvertiert werden mussten. Postoperative Komplikationen (7,5%) beinhalten Darmläsionen, -einklemmungen, Netzinfektionen, Spondylodiszitis und vaginale Erosionen. Die Rezidivrate lag abhängig von der Erfahrung der Zentren zwischen 4 und 25% [2, 61, 69, 76]. Stellenwert Wie auch bei der offen-operativen Korrektur sollte auch die laparoskopische Sakrokolpopexie nur an Zentren erfolgen. Die Erfahrung mit der LRP prädestiniert urologische Zentren, wobei die Umsetzung aller operativen Prinzipien möglich ist. Vorteile der Laparoskopie liegen im Erhalt der anatomischen Strukturen (z. B. Lig. rotundum). Vergleichsstudien fehlen allerdings bisher. Fazit für die Praxis Betrachtet man die gewaltige Entwicklung der laparoskopischen Beckenchirurgie mit der Etablierung von Techniken, die vor kurzem noch als nicht realisierbar erschienen, so muss man davon ausgehen, dass sich dieser Trend fortsetzen wird. In allen Bereichen hat die Laparoskopie auch die offenen Operationstechniken stimuliert. Auch wenn zzt. der Kostenaspekt der roboterassistierten Laparoskopie noch sehr im Vordergrund steht, wird sich diese Technologie langfristig – wie bereits schon heute in den USA – auch hier in Deutschland durchsetzen. Allerdings wird hierbei (hoffentlich) weiterhin die Qualifikation des Operateurs über der des Roboters gesetzt werden. Korrespondierender Autor Prof. Dr. J. Rassweiler Urologische Klinik, SLK-Kliniken Heilbronn, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg, Am Gesundbrunnen 20, 74074 Heilbronn jens.rassweiler@slk-kliniken.de Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Ahlering TE, Skarecky D, Lee D, Clayman RV (2003) Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: Initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 170: 1738–1741 2. Antiphon P, Elard S, Benyoussef A et al. (2004) Laparoscopic promontory sacral colpopexy: Is the posterior, recto-vaginal mesh mandatory? Eur Urol 45: 655–661 3. Arroyo C, Andrews H, Rozet F et al. (2005) Laparoscopic prostate-sparing radical cystectomy: The Montsouris technique and preliminary results. J Endourol 19: 424–428 4. Augustin H, Hammerer P, Graefen M et al. 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