Preview-comunicacion vital en medicina

F rancisco B ohórquez G óngora Editorial Universidad del Cauca 2018 Bohórquez Góngora, Francisco. Comunicación vital en medicina: De la relación clínica al diálogo formativo. / Francisco Bohórquez Góngora. -- Popayán: Editorial Universidad del Cauca, 2018. 285 p.: gráficos, tablas, esquemas; 17x24 cm. Incluye epílogo: pp. 231-236; glosario: pp. 237-242; referencias bibliográficas: pp. 243-278; índice analítico: pp. 279-283; información del autor: p. 285 1. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. 2. COMUNICACIÓN EN MEDICINA. 3. SISTEMAS DE COMUNICACIÓN EN MEDICINA. 4. MÉDICO Y PACIENTE. 5. EDUCACIÓN MÉDICA. I. Universidad del Cauca (Colombia). II. Título. ISBN: 978-958-732-326-9 NLM: W62 B677 Co-UdC Hecho el depósito legal que marca el Decreto 460 de 1995 Catalogación en la fuente - Universidad del Cauca. Biblioteca Comunicación vital en medicina. De la relación clínica al diálogo formativo. © Universidad del Cauca, 2018 © Francisco Bohórquez Góngora Primera edición en español Editorial Universidad del Cauca, agosto de 2018 ISBN: 978-958-732-326-9 Diseño editorial: Área de Desarrollo Editorial - Universidad del Cauca Corrección de estilo: Jesús Alexander Navia Navia, Ismenia Ardila Díaz Diagramación: Olga Nohelia Benavides Imbachí Diseño de carátula: Olga Nohelia Benavides Imbachí Editor general de Publicaciones: Mario Delgado-Noguera Editorial Universidad del Cauca Casa Mosquera Calle 3 No. 5-14 Popayán, Colombia Código Postal 190003 Teléfonos: (2) 8209800 Ext 1134 - 1135 http://www.unicauca.edu.co/editorial/ Este libro hace parte de la colección de publicaciones en-acción del grupo de investigación Kon-moción, que dan soporte a la Maestría y el Doctorado en Ciencias de la Educación (Rudecolombia) de la Universidad del Cauca, de la Linea Motricidad y Desarrollo humano. Licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 2.5 Colombia (CC BY-NC-ND 2.5 CO) Impreso en Popayán, Colombia. Printed in Colombia Contenido Agradecimientos ......................................................................................................................... 11 Introducción ............................................................................................................................... 13 El paciente invisible. Comunicación médica, un vacío educativo ........................................ La insatisfacción compartida ................................................................................................... ¡Mi médico no me escucha! .................................................................................................... Comunicación médico-padre-niño ......................................................................................... Comunicación médico-paciente ............................................................................................. ¿Se debe educar al médico en comunicación? ...................................................................... 21 21 22 25 25 27 Des-encuentros médico-paciente. Medicina y comunicación hegemónicas ........................ Del afán solo queda la decepción ......................................................................................... El médico agobiado ................................................................................................................ Una medicina enferma ............................................................................................................ Pérdida de la autonomía o medicina esclava ........................................................................ La mirada clínica en crisis ....................................................................................................... El modelo médico hegemónico ............................................................................................ Modelos marginados de atención ......................................................................................... 31 31 33 34 37 39 41 45 Educación médica y globalización. Comunicación médica y competitividad ..................... Educación médica y globalización ........................................................................................ Evolución y cambio en la educación médica ........................................................................ Paradigmas de la educación médica ...................................................................................... Competencias y comunicación médica .................................................................................. 51 51 58 61 63 Rastros del desencuentro comunicativo. Memoria de la in-comunicación en salud .......... El rastreo histórico de la incomunicación ............................................................................ Comunicación afectiva ............................................................................................................ Comunicación educativa ......................................................................................................... Comunicación holística ........................................................................................................... Comunicación para el cuidado ............................................................................................. Comunicación somática ......................................................................................................... Comunicación fragmentada .................................................................................................... Desencuentro comunicativo: hegemonía vs. autonomía ..................................................... 67 67 68 71 75 76 81 84 89 El vínculo comunicación-educación. Fundamentos conceptuales de la interacción .......... 93 Palabra y lenguaje, un mundo apalabrado ............................................................................ 93 Comunicación en la era de la información .......................................................................... 102 Comunicación humana e intersubjetividad .......................................................................... 106 Comunicación interpersonal y mundo social ...................................................................... 110 Comunicación, corporeidad y motricidad ............................................................................ 114 Formación y capacitación en medicina ............................................................................... 117 Modelos de comunicación médica ....................................................................................... 121 Cuatro modelos médicos ...................................................................................................... 123 Cinco modelos de participación ........................................................................................... 124 La comunicación en la formación médica. Tres estudios en la Universidad del Cauca ... La mirada comunicativa del profesor .................................................................................. La mirada comunicativa del estudiante .............................................................................. Encuentros y desencuentros comunicativos ........................................................................ Desafíos en la formación de la comunicación ................................................................... 127 128 141 155 167 Los sentidos de la comunicación. Hacia otra formación en medicina ............................... La búsqueda del sentido: horizonte pedagógico ............................................................... Sentidos de la comunicación en la formación médica ....................................................... Caminos hacia una comunicación vital ................................................................................ 171 172 174 199 Comunicación vital. Fundamentos para la educación médica ............................................ Michael Balint y la comunicación terapéutica ..................................................................... Martin Buber: fundamentos del diálogo .............................................................................. Revelando la comunicación vital ......................................................................................... Comunicación vital: re-encuentro ético .............................................................................. Comunicación vital: encuentro amoroso ............................................................................. Elementos de la comunicación vital ..................................................................................... Sentidos de la comunicación vital ....................................................................................... 207 207 211 217 220 224 226 227 Epílogo ...................................................................................................................................... 231 Glosario ..................................................................................................................................... 237 Referencias citadas ................................................................................................................... 243 Índice analítico ......................................................................................................................... 279 Sobre el autor ........................................................................................................................... 285 Lista de gráficos y esquemas Gráfico 1. Esquema 1. Esquema 2. Esquema 3. Esquema 4. Esquema 5. Esquema 6. Esquema 7. Esquema 8. Esquema 9. Esquema 10. Esquema 11. Esquema 12. Esquema 13. Porcentaje de restricciones de los servicios. ........................................................ 38 Modelo de retroalimentación (feedback). .......................................................... 102 Modelo ‘emisor-receptor-mensaje’ o teoría de la información. ......................... 103 Comunicación: in-formación que soslaya la formación. ................................... 140 Experiencias de comunicación del médico interno. .......................................... 147 Concepciones de comunicación en el Internado. ............................................. 148 Aprendizaje de la comunicación en la formación clínica. ................................ 154 La comunicación en profesores de medicina. ................................................... 161 Obstáculos comunicativos del profesor. ............................................................. 161 Acuerdos y puentes comunicativos. ................................................................... 162 Comunicación para una formación heterónoma. .............................................. 167 ‘Capacitación médica’: al in-formar para uni-formar se esfuma la formación. . 169 Atributos de las relaciones yo-tú y yo-ello. ........................................................ 216 Ejes formativos en la comunicación vital. .......................................................... 227 Lista de tablas Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sentidos de la comunicación afectiva. El cuidado amoroso. .................................... 69 Sentidos de la comunicación espiritual. Medicina sacerdotal. .................................. 72 Sentidos de la comunicación naturalista. Medicina hipocrática. ............................... 74 Sentidos de la comunicación holística. Naturalismo en Oriente. .............................. 77 Sentidos de la comunicación del cuidado. Medicina medieval. ............................... 79 Sentidos de la comunicación somática. Medicina académica. .................................. 82 Sin-sentidos de la comunicación fragmentada. Medicina hegemónica. ................... 86 Características de los participantes. .......................................................................... 142 Características de los profesores participantes. ........................................................ 156 Agradecimientos Q uiero dar expreso crédito y reconocimiento a la Universidad del Cauca por los tiempos otorgados para la realización de este libro. Gracias al Departamento de Medicina Interna y al Consejo de la Facultad de Ciencias de la Salud por apoyarme tanto en mi formación doctoral, entre los años 2002 y 2008, como por el año sabático que me concedió en el 2013 y que permitió la escritura de este texto. Este trabajo es el fruto de la comunicación vital que fue surgiendo en la amistad, el diálogo y la reflexión con pacientes, colegas, compañeros, estudiantes y amistades. Ante todo, estas travesías fueron posibles gracias a la presencia amorosa, firme y generosa de mi esposa Rocío de las Mercedes, quien no solo me animó a realizar el doctorado en educación, sino que además ha sido una crítica aguda y profunda, que me ha ayudado a tomar decisiones importantes en momentos complejos. Muchos maestros han acompañado este arduo caminar, en primer lugar estuvo Elio Fabio Gutiérrez, cofundador del Doctorado en Educación de Rudecolombia y de su sede en la Facultad de Ciencias Exactas, Naturales y de la Educación de la Universidad del Cauca, quien me invitó a vincularme a él y luego me animó a avanzar en la temática del diálogo. Igualmente esencial, fue la presencia de Eugenia Trigo Asa, educadora española, filósofa de la motricidad humana y amiga, quien dirigió la tesis doctoral y desde entonces ha sido un faro para avanzar en el horizonte de la comunicación vital. Dos personas fueron fundamentales en la escritura de la tesis, Luis Guillermo Jaramillo, amigo, investigador y educador de quien recibí un apoyo metodológico y conceptual muy importante y Magnolia Aristizábal, por su afectuosa, edificante y honesta crítica. Dos compañeros de estudios doctorales merecen también un especial agradecimiento: Nohora Alfonso, por su amistad e integridad y Miguel Corchuelo por su sabiduría práctica. También, quiero agradecer de manera especial a los profesores que con su gestión hicieron posible este trabajo: Ángel Ceballos, Alonso Ruiz Perea, Álvaro Rendón, María del Pilar Restrepo y José Luis Diago. A los compañeros de los grupos de investigación que animaron este camino: los amigos del Grupo Kon-moción y del Grupo de Investigación en Currículo. Especial agradecimiento a los profesores Alberto Bosa Yepez, Angélica Rodríguez (q.e.p.d.), Edgar Parra, Myriam Bravo, Julián Sarmiento, Langen Losada, Pedro 11 Comunicación vital en medicina Yanza, Yolanda Botero de Casas; como a los médicos Adiela Estrada, Juan Sebastián Estrada, René Varela; y a las señoras Claudia Gonzáles (q.e.p.d.), Yolanda Arcos y Janeth Molina. Una mención especial a los doctores Ricardo Escobar y Juliana Vallejo, de la Asociación Colombiana de Medicina —Ascofame—, quienes tuvieron a bien evaluar este texto. Finalmente, quiero agradecer el minucioso y dedicado trabajo de la periodista Ismenia Ardila Díaz, quien hizo la primera revisión general de estilo, al señor Harold Puerto, por el rediseño del logo de la coleción en-acción, así como al equipo editorial de la Universidad del Cauca: Jesús Alexander Navia Navia (corrector de estilo), Olga Nohelia Benavides Imbachí (diagramación y diseño de carátula) y al Editor general de Publicaciones, Doctor Mario Delgado-Noguera, quienes han permitido su rigurosa y pulcra presentación. 12 Introducción En el comienzo es la relación. Martin Buber, en Yo y Tú E n el texto “Epidemias” de los Tratados Hipocráticos, se afirma que el médico para poder reconocer la enfermedad, necesita conocer la naturaleza humana universal e individual del paciente y la de la dolencia; particularmente, necesita conocer los hábitos, el régimen de vida y las ocupaciones del paciente, valorando sus palabras, gestos, silencios, pensamientos, sueños, insomnio y pesadillas; inclusive, indagando sobre su sudor, escalofríos, tos, estornudos, respiración y eructos (Hipócrates 2000: XXVIII). Desde la antigüedad y en todas las culturas, la comunicación ha sido un pilar esencial del arte de la medicina. Para poder conocer al ser humano en su salud y enfermedad, en su dolor e infelicidad, en sus vicisitudes, es imprescindible la comunicación. La comunicación ha sido el sustento de la comprensión y evolución de la existencia, que permitió a la humanidad desarrollar la medicina; desarrollo que se sustentó, antes de preocuparse por sus orígenes o por calmar sus síntomas, ante todo, por aliviar el sufrimiento y cuidar la vida. La comunicación ha sido considerada durante las últimas décadas un aspecto cada vez más importante del cuidado de la salud y la atención médica, aunque su propósito se ha entendido más como un dispositivo para la atención clínica y la seguridad del paciente; como una responsabilidad informacional de las instituciones, las organizaciones y los sistemas de salud; como un requerimiento médico-legal para salvaguardar los derechos del paciente, y por tanto, como una competencia básica de los profesionales que se forman en el cuidado de la salud, considerando que ella establece y mantiene la relación médico-paciente; no obstante la validez de todos estos aspectos, la comunicación que contribuye al cuidado de la salud, tiene aspectos poco reconocidos y valorados, complejos y exigentes, que resultan trascendentes cuandose aspira a propiciar un proceso terapéutico pleno que involucre al paciente, su problemática y su entorno como una realidad compleja, íntegra y vital; es en esa dirección que nos embarcaremos, buscando perspectivas diferentes a los que comúnmente ofrece la comunicación en la medicina. 13 Comunicación vital en medicina Planteo en este libro que más allá de los fines médicos, técnicos, informativos, legales, administrativos o educativos, lo que los cuidadores de salud, comunicamos al paciente en el encuentro clínico, es en esencia, el amor a la vida; lo que realmente da sentido, consuela y sana es establecer una comunicación vital. En otras palabras, los profesionales que participamos en encuentros clínicos, requerimos comunicarnos para lograr una relación terapéutica que propicie la salud, el bienestar y la calidad de vida, en sus dimensiones biológica, afectiva, colectiva, ambiental y espiritual; es decir, comunicar nuestra subjetividad, afectividad y comprensión, al cuidado de la vida que somos como humanos, en la intersubjetividad de nuestras existencias. Para aproximarnos a los acontecimientos que exploran, descubren y promueven este modo de vivenciar la comunicación en la educación y el cuidado de la salud, quiero relatar dos hechos, uno de mi vida personal y otro profesional que le dieron sentido a esta búsqueda y han motivado mi amor por la comunicación. La comunicación ha sido vital a lo largo de toda mi vida. Desde muy chicos mi padre se preocupó por promover en nuestro hogar un clima de entendimiento y cordialidad entre todos, nada fácil de sobrellevar en una familia de cinco hijos, en la cual yo era el hermano mayor y donde surgían continuas refriegas promovidas por nuestras edades cercanas. La firme, directa y sensible autoridad de nuestro padre equilibraba la exigente y escrupulosa presencia de nuestra madre, que buscaban con esmero el cuidado de nuestro hogar. El más temprano recuerdo que tengo sobre la comunicación es una frase que escuché decir muchas veces a mi padre frente a situaciones difíciles y que ahora comparto a mis hijos y estudiantes: “Conversando se arreglan todas las cosas; cualquier problema que tenga en la vida, primero que todo, trate de resolverlo dialogando y verá que así todo tiene solución”. Este libro es un homenaje a esa sabiduría, de quien hasta sus 85 años supo escuchar y dialogar con respeto y afecto a todos, en profunda relación con la vida. Un recuerdo especial, que me hizo reflexionar sobre el poder de la comunicación, sucedió hace unos veinte años con una paciente, que tendría por entonces unos cuarenta años. La primera vez que la vi, consultaba por un dolor muy molesto, una sensación de corriente eléctrica que corría desde su rodilla hasta su pie izquierdo y la afectaba hacía siete años; aunque no era un dolor permanente, este se exacerbaba cuando rozaba o tropezaba la región superior de su pierna izquierda, dificultándole caminar. Yo le había prescrito varios medicamentos, luego algunas terapias, pero el dolor era inmodificable. Incluso, evitaba usar pantalones, pues el roce de la tela le agudizaba el dolor; por ello mismo, le era imposible arrodillarse porque se le disparaba su crisis. Al no encontrar una forma 14 Introducción de ayudarla efectivamente, la remití con el neurólogo, quien concluyó como yo, que el dolor lo producía probablemente un neuroma.1 Como consideré que este problema podría ser de manejo quirúrgico solicité una junta médica con el traumatólogo y el neurólogo; luego de evaluar su caso, llegamos a la conclusión que para considerar el manejo quirúrgico era importante realizar un bloqueo anestésico de prueba, si el bloqueo era exitoso, entonces se justificaría la cirugía, en caso contrario, no era recomendable. Ante ello, la cité una o dos semanas después para la prueba de bloqueo. Recuerdo que su rostro estaba lleno de cicatrices y que su mirada sugería un largo sufrimiento; no obstante, ella solía sonreír, con una sonrisa triste y apenada. Era una mujer gruesa, con ligero sobrepeso, se dedicaba a su casa y como sus hijos trabajan, ella cuidaba los nietos. El día del tratamiento la hice pasar de primera y le expliqué lo que íbamos a realizar, como estaba nerviosa quise tranquilizarla y le expliqué que era un procedimiento corto y sencillo y que no nos demoraría mucho. En realidad nunca se tranquilizó, su rostro estaba muy tensionado y había perdido su típica sonrisa, yo le insistí y estaba tan reticente que incluso retiró un par de veces la pierna por temor. Yo mantuve la calma y por fin practiqué la infiltración con anestésico que le causó muchas molestias y cuando se fue a parar le costó mucho trabajo, por lo que debí ir a la portería y conseguir una silla de ruedas para movilizarla. Como la vi incómoda, le dije que me esperara a terminar la consulta. Cuando terminé la consulta ella seguía con su rostro adolorido y me dijo que a pesar de haberse querido parar un par de veces no había podido, intenté ayudarla y el dolor le hizo salir lágrimas. Yo estaba en realidad muy preocupado. Nunca un paciente se había complicado luego de una infiltración. Ella estaba sola y ningún familiar podía venir por ella. La hice seguir de nuevo al consultorio, le prescribí analgésicos pero como vi que seguía totalmente limitada, decidí llevarla hasta su casa. Vivía en una zona marginal de la ciudad, para llegar, había que descender una pequeña pendiente a pie en una calle no pavimentada, así que debí darle apoyo hasta la entrada, donde la recibió una hija adolescente. Me fui muy preocupado, no sé quién estaba más angustiado, ella o yo. Esa noche la llamé y me dijo que los medicamentos la habían calmado un poco, pero que aún no podía ponerse en pie. Intranquilo, estuve leyendo lo que pude encontrar sobre el tema, que no era mucho, fui a la biblioteca de la universidad y consulté un libro de enfermedades del nervio periférico, pero la información sobre ese tipo de problemas era escasa, casi inexistente. Como no sabía que conducta tomar, busqué a uno de los neurólogos, pero no me dio muchas pistas. 1 Un neuroma es el engrosamiento de un nervio, generalmente como respuesta a traumatismos. La presión sobre él suele causar dolor. 15 Comunicación vital en medicina Entonces busqué a un colega Internista de mucha experiencia, compañero de trabajo, quien me sugirió darle esteroides para reducir el proceso inflamatorio. Inicié el tratamiento al día siguiente, viendo que seguía limitada para desplazarse. En verdad estaba muy preocupado, pero sabía que debía evitar mostrarme alarmado, eso no le ayudaría, así que desde el principio mantuve la calma y me mostré cordial y seguro con ella, insistiéndole en que mejoraría, aunque supongo que notaría mi rostro tenso. Desde el principio a ella le había impresionado que yo me ofreciera a llevarla a su casa, pues dijo que tenía cómo irse en un taxi. Sin embargo, me sentía responsable de su situación, ella había llegado caminando y sin dolor al consultorio y, luego del tratamiento había presentado un cuadro doloroso e incapacitante. Aunque trataba de liberarme de mi sensación de culpa, pensando que la decisión del procedimiento fue el resultado de una junta médica, yo había realizado el procedimiento. Los días posteriores fueron de lenta mejoría, tal vez pasaron quince o veinte días antes que ella pudiera volver a caminar bien. Los medicamentos ayudaron a reducir el dolor, pero su recuperación funcional fue lenta y necesitó usar un bastón. Fui a visitarla unas cuatro o cinco veces más, luego, la cité en el consultorio cada quince días, hasta que comprobé que había mejorado, sin embargo, yo no dejé de sentirme responsable de lo sucedido. Hace cinco años la paciente volvió a mi consulta, por otra razón. Al encontrarnos nos saludamos con afecto y recordamos su crisis. Me contó que finalmente la habían operado exitosamente, un neurocirujano le había extirpado su neuroma y su dolor desapareció desde entonces. No le pregunté específicamente qué recuerdos o impresiones le habían quedado de aquella situación, pero fue evidente que estaba muy agradecida y así lo expresó, con la atención que le había dado. Reflexionando sobre lo ocurrido tiempo después, comprendí que había cometido un error con esta paciente; a una persona atemorizada, ansiosa o insegura de un procedimiento quirúrgico, que no sea una urgencia, es preferible evitarlo (Kiecolt-Glaser et al. 1998; Broadbent y Koschwanez 2012). El miedo que tenía la paciente facilitó una reacción más dolorosa de la que pudo haberle producido la sola estimulación del tejido infiltrado. Pero también aprendí, que la conducta de acompañamiento, de confianza, también había servido para su recuperación. Aunque poco frecuentes, los casos de lesiones nerviosas hipersensibles, son de difícil manejo y algunas de ellas se hacen crónicas, intratables e incapacitantes. La paciente finalmente mejoró, pero estoy seguro que su problema pudo haber sido más complejo si mi conducta, en ese momento, hubiese sido de indiferencia, distanciamiento o abandono. Descubrí en este caso como en muchos más, que desde una actitud solidaria y compasiva surge una comunicación empática y asertiva, que favorece mayor seguridad y confianza en la salud y la recuperación de la enfermedad. Estoy 16 Introducción convencido que gracias a una comunicación vital, surge una participación activa y responsable del paciente, facilitando los cambios biológicos, mentales, emocionales y actitudinales, que con el soporte de medicamentos, terapias y procedimientos permiten superar el dolor, estabilizar sus lesiones y limitar su sufrimiento. De esta manera, la comunicación aparece como un proceso indispensable, subyacente y complejo de la existencia que determina nuestras vidas. Desde el momento en que somos concebidos, hasta el último suspiro, somos conscientes de la existencia gracias a la comunicación que surge en nuestro ser y que crea los nexos con nuestro mundo exterior, impulsando desarrollos y transformaciones somáticos, afectivos, cognitivos, familiares, culturales y ambientales, que permiten la relación con nuestros semejantes, con la naturaleza y con el cosmos. Gracias a la comunicación interactuamos, conocemos, nos emocionamos, aprendemos un lenguaje, nos formamos en familia, heredamos una historia, una cultura y convivimos en una sociedad. Coexistimos en el mundo gracias a la comunicación. Nuestra vida íntima, interpersonal y colectiva transita y se desenvuelve en comunicación; aprender, educar, cuidar, enfermar, sanar, hasta el hecho mismo de morir, no son concebibles sin comunicación. Este trabajo reflexiona sobre el sentido de la comunicación en la formación del médico, enfocando el acontecimiento en el cual estudiantes, profesores y pacientes se encuentran con un propósito educativo y clínico. A pesar de ser abundante la investigación sobre las estrategias, técnicas, didácticas y métodos de evaluación necesarios para lograr la competencia comunicativa del estudiante de medicina, que buscan una comunicación médico–paciente efectiva; en nuestro contexto ha sido poco notoria la atención que los programas de medicina muestran a la formación en comunicación. La aspiración de este texto es dialogar con estas miradas y perspectivas, proponiendo el concepto de ‘comunicación vital’ como fundamento para la formación profesional y humana del médico y como respuesta al desafío del desencuentro comunicativo de la medicina. Iniciamos este libro presentándole al lector “El paciente invisible”, primer capítulo en el cual se describe la problemática general de la comunicación en el cuidado médico, analizada en el contexto global y nacional. Partiendo del habitual reclamo de muchos pacientes:“Mi médico no me escucha”, se revisan los síntomas del deterioro en la comunicación que aleja a médicos y pacientes en la atención clínica, para cuestionarnos si debemos educar al médico en comunicación, mirando los planteamientos que han hecho las autoridades mundiales y nacionales para abordar este vacío, lo que nos permiten abrir los interrogantes sobre el sentido de la comunicación en educación médica en nuestro contexto. En el capítulo dos exploramos las dimensiones de los “Desencuentros médicopaciente”, mostrando cómo el cuidado de la salud en nuestro país, deja cada día mas decepcionados a los pacientes y agobiados a los médicos, dado el ánimo de lucro 17 Comunicación vital en medicina que mueve nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud, gestor de una medicina enferma, excesivamente onerosa y poco eficaz. Este desencuentro, conlleva la pérdida de la autonomía médica, cuyas raíces se remontan al siglo XVIII cuando la mirada clínica empezó a centrarse más en el cuerpo enfermo, hasta el surgimiento del Modelo Médico Hegemónico, estructura de poder y control económica, política y social que reduce la enfermedad a la visión monocular del paradigma biomédico, e instaura a nivel global una sola concepción de atención de la salud, excluyendo otros modelos de atención que han sido marginados. Como parte del modelo hegemónico surgió además la comunicabilidad, estrategia de información, alienación y reducción, que ahonda los desafíos que plantea este desencuentro. El capítulo tres aborda la problemática de la “Educación médica y biomedicina”, revelando los nexos existentes entre la educación médica, la globalización y la internacionalización, para lo cual se revisan las dinámicas y tensiones de la educación médica en Colombia; se consideran la proliferación de facultades privadas con ánimo de lucro y la desregulación estatal, fenómeno presente en toda Latinoamérica y otros continentes, frente al cual los organismos internacionales han planteado mecanismos de mejoramiento de la calidad, situación que impone retos en la formación del médico, que han enfrentado a las facultades de la mano de los paradigmas de la educación médica, incluida la tendencia de la educación basada en competencias. Considerando la necesidad de hacer una pesquisa que permitiera explorar históricamente los “Indicios del desencuentro”, se desarrolla el cuarto capítulo, siguiendo los pasos recorridos en la relación médico-paciente, buscando un acercamiento comprensivo y crítico sobre lo que ha significado la evolución de la comunicación en el cuidado de la salud, proponiendo siete momentos históricos. El apartado quinto revisa “El vínculo comunicación-educación”,estudiando teórica y conceptualmente algunos conceptos básicos de educación y comunicación, fundamentales para la comprensión y discusión de esta problemática, partiendo de las nociones de palabra y lenguaje, así como el tránsito de la comunicación en la era de la información, para comprender las concepciones social e interpersonal de la comunicación. Además, se hace una aproximación a la corporeidad y la motricidad como modos de comprender la realidad humana. Por otro lado, se estudian la formación y la capacitación, para terminar con los modelos de comunicación médica. El capítulo sexto, “Comunicación en la formación médica”, recoge los resultados de la investigación realizada en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca, como parte del trabajo de tesis doctoral en el cual indagamos las concepciones de los profesores sobre su práctica pedagógica y el papel de la comunicación en la formación del médico de la Universidad del Cauca; las experiencias y concepciones del aprendizaje de la comunicación en la formación clínica del Internado; y finalmente ¿Cómo contribuyen las 18 Introducción interacciones comunicativas de los profesores al proceso de formación del médico de la Universidad del Cauca?, para realizar una reflexión sobre los encuentros y desencuentros en la formación en comunicación médica. En el acápite séptimo, “Los sentidos de la formación”, se presenta la segunda parte de la investigación de la tesis, que aborda la pregunta ¿Qué sentido tiene la comunicación en la formación del médico? Para ello, se expone la importancia de apostar por la búsqueda de sentido como perspectiva epistémica y comprensiva de la indagación hecha con un grupo colaborativo integrado por cuatro profesores de medicina altamente reconocidos, dos estudiantes de internado, dos pacientes y una médica egresada, encontrando como sentido fundamental de esta reflexión la comunicación vital. Finalmente, el octavo capítulo vislumbra “La comunicación vital” como un sustento esencial para la formación del médico en comunicación, reconociéndola como acontecimiento humano trascendente, en el cual nos acercamos al paciente como persona total, reconociendo la necesidad de transformar la formación en comunicación. Partiendo de los estudios de Michael Balint, se identifica el papel comunicativo del médico y sus desafíos, para acudir a la filosofía del encuentro de Martin Buber y a la ética de la comunicación, veremos cómo el encuentro da sentido a la existencia humana gracias al poder de una comunicación vital fundada en el amor a la vida, para culminar con un planteamiento de los principios y propuestas formativas de la comunicación vital para la educación médica. 19 El paciente invisible. Comunicación médica, un vacío educativo Con bastante frecuencia la relación entre el paciente y su médico es tensa, incómoda y aún desagradable. En estos casos la droga llamada “doctor” no produce los efectos esperados. Aunque el médico se esfuerza honestamente, las cosas tienden a andar mal. Michael Balint, en El médico, el paciente y la enfermedad La insatisfacción compartida U n día, al terminar una charla sobre comunicación, un joven intervino con un inquietante comentario: Hoy en día, cuando uno se enferma, no sabe qué es peor: si estar enfermo o tener que ir al médico. No es tanto el problema de esperar, o las congestiones de los centros médicos, con sus filas y papeleos, lo más grave es la consulta. En primer lugar, es muy incómodo no saber qué médico lo va a atender uno, pues no se lo puede escoger; cuando por fin uno pasa, los doctores acosados por la lista de pacientes, secamente preguntan por qué va uno y luego apenas si examinan y antes de que pasen diez minutos, rápidamente formulan sin explicar mayor cosa sobre lo que uno tiene mientras terminan de diligenciar datos en el computador. Lo más decepcionante de todo esto, es que varios de esos médicos no lo miran a uno en toda la consulta, incluso, algunos ni siquiera saludan. Por eso evito ir al médico, uno termina más enfermo.2 2 Intervención de un estudiante de postgrado. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia, mayo 2005. 21 Comunicación vital en medicina Actitudes tan pesimistas y sombrías como esta, son cada vez más generalizadas entre quienes acuden en búsqueda de atención médica general o especializada en consultorios y hospitales de nuestro país (Arango, Mateus y Prieto 2004). Los primeros síntomas de este descontento, surgidas desde finales de los años 90, con la implementación de la Ley 100 de 1993, fue la decepción de los pacientes, al ver que muchos estudios complementarios de diagnóstico se demoraban semanas y meses en ser aprobados, y luego que las instituciones empezaban a negarlos; posteriormente, con el aumento de los volúmenes de pacientes, las citas médicas empezaron a demorarse cada vez más, y posteriormente, las consultas empezaron a ser cada vez más breves, puntuales y restrictivas. La comunicación médico paciente se ha tornado cada día más difícil, superficial e insatisfactoria para ambos protagonistas, se trata de una problemática donde la frustración es compartida (Bernal 2005). A juicio de varios críticos, la causa del deterioro de la comunicación son las condiciones en que deben trabajar los médicos bajo el régimen de la medicina mercantil, de la mano de una educación médica concentrada en hospitales donde el arte clínico ha sido substituido por el diagnóstico tecnológico y la medicina defensiva, en los cuales ya no queda mucho tiempo para escuchar al paciente (Serpa Flórez 2006; Murillo 2009; Maldonado 2012). En este capítulo vamos a revisar algunos hallazgos sobre lo que se sabe de la comunicación clínica: ¿Hay realmente un deterioro de comunicación entre médicos y pacientes?, ¿Cuáles características y factores facilitan ese deterioro? ¡Mi médico no me escucha! Podría pensarse que el deterioro de la comunicación entre médicos y pacientes es reciente, pero Platón 300 años antes de Cristo, ya diferenciaba entre médicos de esclavos y médicos de hombres libres. En la antigua Grecia los esclavos eran atendidos por el ayudante del médico, usualmente otro esclavo, quien […] no entra en pormenores con el enfermo a propósito de su mal, ni sufre que él razone sobre sí mismo, y después de haberlo prescrito —a modo de verdadero tirano—, los remedios que la rutina sugiere, le abandona bruscamente para ir a visitar otro enfermo. [Por el contrario, el médico que cuida de hombres libres se informa [...] acerca del origen y progreso del mal e [...] instruye al enfermo, no prescribiéndole remedios sino después de haber decidido con buenas razones a tomarlo; y procura volver poco a poco la salud, [...] disponiéndole para todo por medio de la persuasión (Platón 1972: 85-86). Dos milenios después, la medicina esclava que tiraniza a médicos y pacientes se ha extendido y la práctica emancipadora agoniza. 22 El paciente invisible En efecto, la realidad cotidiana de la atención médica en nuestro país y en muchos otros, parece dificultarse cada vez más, hasta el punto de hacer insufrible la relación médico-paciente. Las condiciones en las cuales las Instituciones prestadoras de servicios de salud condicionan el trabajo de sus profesionales y el cuidado de la salud, crean situaciones que limitan la relación interpersonal, degradándola. El paciente se ve abrumado, frecuentemente, por una asistencia sanitaria masificada, institucionalizada y regulada en turnos de espera, escasos tiempos de consulta y servicios limitados. A ello se suman trámites administrativos, costos inesperados y congestiones para la prescripción y autorización de tratamientos y procedimientos que terminan generando confusión, agotamiento y frustración. En este clima surgen confrontaciones y negociaciones entre ‘usuarios y prestadores’, que exasperan su ánimo y fomentan agresividad en la relación (Vargas 2009:185-188). Incluso, en espacios como Cuidado Intensivo, donde los pacientes tienen una atención más individualizada, el paciente termina abrumado no solo por su situación crítica y la compleja atención que requiere, sino además por la supremacía tecnológica que se erige entre él y quienes lo atienden, que concentra la mirada médica en la maraña de equipos, aditamentos, fluidos y datos cambiantes, quedando muchas veces huérfano de atención hacia su persona, sintiéndose anónimo en medio de las sondas, monitores y alarmas, tornándolo en un ser ‘invisible’ (Beltrán 2009). Los médicos contratados bajo condiciones económicas inestables y de competitividad, ven su práctica profesional desvirtuada por la rigidez de las normas, la restricción de recursos, la medición de su rendimiento, las presiones administrativas y las amenazas legales; esto, asociado a la creciente saturación de los espacios de trabajo, los dispone a fatiga y estrés laboral. La práctica de la medicina institucionalizada, parece promover un ambiente que distancia al médico del paciente, al disolver sus identidades en protocolos y requisitos, que limitan acceso, tiempo y la relación humana (Herrera et al. 2010). Los galenos reconocen que la relación médico-paciente se ha deshumanizado, perdiéndose la relación afectiva con el paciente. La institucionalización ha reducido al médico a un funcionario más que cumple estándares financieros, presionando por restricciones de productividad para conservar la relación costo/ efectividad empresarial. El médico y las instituciones están además sometidos a presiones judiciales, creciendo el miedo a demandas, que lleva al ejerciendo de una medicina defensiva. Eso facilita protocolos que exigen la evaluación del paciente más mediante pruebas de laboratorio que de una valoración clínica profunda; además, favorece la fragmentación de su atención mediante múltiples especialistas, los que desde una mirada aislada abordan separadamente sus síntomas; así, surge la desconfianza de los pacientes, que han ido perdiendo el respeto por el médico, dándole más valor a la información de internet que a sus médicos e incluso amenazándolos (Bascuñán 2005). 23 Comunicación vital en medicina En este escenario, bajo tensión, insatisfacción y desconfianza mutuas, se desarrolla habitualmente un encuentro médico paciente, dificultando la interacción y abreviando la comunicación a un ‘interrogatorio’ puntual sin posibilidad de diálogo, el encuentro entre médicos y pacientes se ha ido distanciado, devaluando y trivializado. Ciertamente, el distanciamiento no es solo un problema local, la revisión del estado del arte de la comunicación médico-paciente, realizado por Ong y colaboradores (1995), mostraba que el principal problema de comunicación en la atención médica en muchos países angloparlantes era la limitada capacidad del médico para atender y valorar apropiadamente las expectativas del paciente y para responder a esas necesidades e intereses satisfactoriamente, al punto que en casi la mitad de las consultas médicas médico y paciente no están de acuerdo sobre cuál es el motivo de consulta. Según Ong, el médico formado en la cultura científica, orienta el encuentro médico bajo el esquema de ‘historia clínica’, se centra en los aspectos técnicos y resta importancia a los aspectos afectivos y subjetivos del paciente, asumiendo en la relación una actitud de control. La contribución de los médicos en dicha comunicación es del 60 % en promedio, mientras que los pacientes solo participan en un 40 %. Es usual en estas circunstancias, que el médico interrumpa la narración de la historia por parte del paciente, mediante preguntas cerradas, con el fin de construir la historia médica, limitando la expresión libre del paciente. A pesar de ello, los médicos gastan mucho menos tiempo dando información y explicaciones a los pacientes de sus problemas, tan solo un poco más de un minuto en consultas de 20 minutos. En algunos estudios, los oncólogos, incluso deliberadamente, retienen información de sus pacientes con la idea que revelarla toda podría ser causa de una fuerte reacción negativa del paciente. Es común además, que los aspectos del estado emocional del paciente y sus asuntos económicos sean los menos frecuentemente discutidos. Se rescata empero, que con el movimiento iniciado a finales de los años 90, para que los pacientes participen activamente en la toma de decisiones, particularmente en Europa y Norteamérica, su interacción ha ido aumentado (Ong et al. 1995). De esta manera, el médico controla el uso del tiempo y dedica la mayor parte de la consulta al interrogatorio dirigido y a la exploración física, en el cual el paciente se ve frecuentemente interrumpido y es escaso el tiempo dedicado en atender sus expectativas, impidiendo que la mayoría de sus emociones y problemas afectivos sean expresadas, y cuando logran manifestarse, son poco tenidos en cuenta o ignorados. El médico, además, emplea un lenguaje propio a su profesión, la jerga clínica, dificultando la comprensión de la situación del paciente. De allí, que los pacientes pongan más atención a las expresiones no verbales del médico, dado que el tiempo y contenido de la información entregada por el médico son insuficientes, confusos e insatisfactorios. 24 El paciente invisible Comunicación médico-padre-niño En el caso de la atención a los niños, los problemas comunicativos en países anglosajones son similares, al estudiar la comunicación médico–padre–niño, en 12 estudios realizados entre 1968 y 1998 (Tates y Meeuwesen 2001), encontraron igualmente que el médico interviene el 50 % del tiempo de la consulta, quedando el 35 % a la participación de los padres y a los niños menos del 15 %; siendo en general la contribución de la conversación del niño poco o nada tenida en cuenta. Respecto de la relación entre médicos y padres la relación suele darse en términos de información o instrucciones; esto es, una comunicación de tipo instrumental, mientras que la relación con los niños es más social y bromista, es decir, de tipo afectiva. En estas circunstancias, los padres que logran expresar sus preocupaciones sobre el niño o que no reciben la información que esperaban, están menos satisfechos y desarrollan menos adherencia al tratamiento. De hecho, solo el 24 % de los padres, en un estudio, consideró que pudieron hacer explícitas sus preocupaciones y encontrar una respuesta afectiva del médico, que se considerara satisfactoria. Otro aspecto observado en la interacción médico-padre-niño, fue la interferencia en la conversación por parte de los padres, cuando el médico hacía preguntas a los niños. A pesar de ello, a lo largo de la consulta, aumenta el número de preguntas directas del médico al niño y de respuestas directas del niño. También aquí, en el 50 % de los casos estudiados, los médicos usan jerga clínica. Respecto a la pobre participación de los niños en la interacción, los autores consideran que en el entorno cultural de los años 70 y 80, los chicos ‘no tenían mucho que decir’. Recientemente, en un estudio con padres y niños en tratamiento paliativo (Hsiao, Evan y Zeltzer 2007), se identificaron siete aspectos que hacen difícil la comunicación del niño con el médico: 1) cuando estos perciben a los padres como personas que saben más; 2) cuando se percibe al padre como el mejor comunicador; 3) cuando creen que el médico solo toma en serio a los padres; 4) cuando tienen miedo de recibir una mala noticia; 5) cuando se quiere proteger, no ser una carga o decepcionar a los padres; 6) cuando hay déficit cognitivo, o; 7) si hay deterioro de la habilidad verbal. Comunicación médico-paciente Aunque la mayoría de estos estudios de campo sobre la comunicación médicopaciente son anglosajones, se destacan algunos latinoamericanos. Entre ellos, dos investigaciones financiadas por un proyecto OMS, realizadas una en El Salvador (Ramos et al. 1999) y otra en Argentina (Pittman 1999), de corte cualitativo, que estudian la calidad de la comunicación con pacientes diabéticos de áreas marginadas, donde se profundiza sobre las implicaciones que trae la pobreza, la ignorancia y la sumisión 25 Comunicación vital en medicina en la salud de los pacientes, encontrándose que sus prejuicios, creencias y limitada capacidad de manejar información los hacen más vulnerables a la enfermedad. En Colombia, aunque hay limitadas publicaciones sobre el tema, se encontró un trabajo empleando análisis de contenido realizado hace 40 años (Ordóñez, Cohen y Samora 1968), donde se evalúa la comprensión de médicos y pacientes de consulta externa de tres hospitales de Bogotá, encontrando que la mayoría de médicos (90 %) y pacientes (83 %) manifestaron pocas barreras para comprenderse mutuamente en forma verbal. Este alto nivel de comprensión fue explicado por la presencia de personal paramédico, que facilitaba a los pacientes ‘información’ y ‘aclaraciones’ y además, que los médicos repetían con otras palabras, términos médicos que los pacientes no comprendían. A pesar de ello, había problemas de comprensión de jerga médica. En cuanto a la tipología; 1) el 55 % de los médicos fueron caracterizados como ‘burócratas’, con empatía limitada y enfocados en realizar preguntas para el diagnóstico, quienes tuvieron un 80 % de pacientes que respondían en forma ‘positivista’ lo que se esperaba de ellos; 2) un 20 % de los médicos fue catalogado de ‘inseguros y detallados’, el 59 % de pacientes los consideraron ‘imprecisos’ y el 33 % de los pacientes ‘positivos’; 3) un 12 % de los médicos fue catalogado como ‘seguros de sí mismos’, constituidos por los profesionales de mayor trayectoria y experiencia, logrando un 43 % de pacientes ‘positivos’; 4) finalmente, el 11 % de los médicos fue catalogado como ‘amable o expresivo’, grupo constituido en su mayoría por estudiantes de medicina, que manifestaron empatía hacia los sentimientos de los pacientes. Más recientemente, un estudio cualitativo sobre comunicación del paciente hospitalizado en Manizales, observó cómo a pesar que el paciente tiene más expectativas de la comunicación que le da el médico, este es el que menos tiempo le dedica, empleando un acercamiento instrumental; mientras que la comunicación que establecen las enfermeras, es más prolongada y favorece una interacción afectiva ( Jaramillo et al. 2004: 29-33). Así mismo, otro estudio llevado a cabo en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, con personal de salud y pacientes muestra que en la aplicación del consentimiento informado se restringe la mayoría de los casos a la firma de un documento, pero no constituye un espacio de comunicación para la toma de decisiones autónomas (Monsalve et al. 2009). Revisando los factores que dificultan la comunicación médico–paciente (Mauksch et al. 2008), encontraron ocho situaciones que caracterizan la práctica médica general en Norteamérica y Europa, que generan una comunicación ineficaz y de baja calidad: 1) falta de construcción de una relación empática (rapport); 2) abordaje de pocos problemas, sin aceptar preocupaciones adicionales del paciente en el transcurso de la consulta; 3) entrevistas altamente estructuradas sin transparencia o seguimiento de los tópicos; 4) no inclusión de una perspectiva del paciente sobre la enfermedad o el problema; 5) no considerar al paciente en el planteamiento del plan de manejo; 6) falta de reconocimiento de pistas para 26 El paciente invisible aclarar el problema; 7) ausencia de inclusión de la perspectiva familiar o cultural; y 8) un médico centrado en la enfermedad, poco reflexivo y curioso. En otro estudio, realizado por Fong y Longnecker (2010), revisando la problemática de la comunicación médico–paciente en la literatura encuentran que: 1) las habilidades de comunicación tienden a disminuir a medida que los médicos avanzan en su formación, lo cual es favorecido por la ‘crueldad’ con la cual son tratados en el internado y la residencia; 2) la falta de comunicación dificulta la comprensión de los pacientes de su pronóstico, propósito de la atención y expectativas, afectando su participación en el tratamiento; 3) cuando los médicos evitan la discusión del impacto emocional y social de los problemas de los pacientes, ello afecta emocionalmente de forma negativa tanto a médicos como a pacientes; 4) los médicos que desaniman a los pacientes a expresar sus preocupaciones y expectativas, no solo disuaden a los pacientes, sino que les dificulta alcanzar sus metas de salud; y 5) actualmente los pacientes saben que no deben ser receptores pasivos y resisten el autoritarismo médico, transformando activamente la información que reciben, haciendo valer sus propios puntos de vista, integrándolos con el conocimiento de sus propios cuerpos y experiencias, así como en las realidades sociales de sus vidas. ¿Se debe educar al médico en comunicación? Teniendo en cuenta las anteriores circunstancias, la comunicación ha sido reconocida como la competencia más importante de los profesionales de la salud, que debe ser enseñada, aprendida y evaluada (Clèries 2010b). De hecho, acudiendo a los principios clínicos, se afirma que una comunicación médicopaciente idónea es el núcleo y el arte de la práctica médica así como el componente central del cuidado de la salud (Stewart 1995). Por ello se plantea que la meta de la comunicación médica es crear una buena relación interpersonal, facilitar el intercambio de información e incluir al paciente en la toma de decisiones (Lee et al. 2002; Arora 2003; Fong y Longnecker 2010). Igualmente, se ha demostrado que los pacientes que perciben positivamente la comunicación con sus médicos, están más satisfechos con su atención, creen estar mejor informados de su problema de salud y recibir una orientación apropiada, desarrollando una mejor adherencia al manejo terapéutico prescrito (Roter y Hall 1989; Alazri y Neal 2003). Así, aquellos pacientes que logran ponerse de acuerdo con sus médicos sobre el problema de salud responden mejor y más frecuentemente a los tratamientos (Stewart et al. 2000). Además, se ha observado que cuando hay buena comunicación médico-paciente hay mejor control de los síntomas dolorosos, mejor control de la actividad tumoral, mayor ajuste afectivo e incluso reducción de la estancia hospitalaria (Greenfield et al. 1988). 27 Comunicación vital en medicina De esta manera, han surgido consensos entre las principales instituciones, nacionales e internacionales responsables de la educación médica, que la comunicación constituye uno de los pilares nucleares que hacen competente la profesión médica y a las demás profesiones de la salud (Klass et al. 1998, Whelan 1999, Ascofame 2002, IIME 2002 y General Medical Council 2003), promoviendo a las escuelas y profesores de medicina a impulsar una formación específica que reconozca, asuma y desarrolle una comunicación empática, asertiva y efectiva. En síntesis, la investigación ha demostrado que una adecuada comunicación genera confianza en la relación médico-paciente, adherencia terapéutica del paciente, reducción de consumo de medicamentos, mejores resultados en la respuesta de la enfermedad y menos demandas (Clèries 2010a). De esta manera, ahora se acepta que la comunicación médica no debe depender de la personalidad o el temperamento de cada profesional, ni constituir una capacidad accesoria a las habilidades clínicas, sino que se considera como una dimensión de la competencia profesional susceptible de ser enseñada, aprendida y evaluada. Como pionera de estos esfuerzos, la educación médica norteamericana ha dado gran importancia al ámbito de la comunicación médica. Desde hace cinco lustros, consensos de expertos han afinado y actualizado las habilidades básicas comunicativas (Simpson et al. 1991, Makoul y Schofield 1999 y Makoul 2001). Específicamente se han establecido como competencias comunicativas, que el médico debe ser capaz de: 1) establecer una comunicación médico-paciente que le permita construir una relación centrada en el paciente, 2) establecer y mantener una conexión interpersonal, 3) obtener una información apropiada, 4) comprender los puntos de vista del paciente, 5) usar el lenguaje más favorable para hacerse entender, 6) llegar a un acuerdo sobre los problemas y planes, 7) saber concluir el encuentro (Makoul, 2001). Para asegurarlo, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica Graduada —ACGME, por su sigla en inglés— promueve métodos y estrategias para la enseñanza y evaluación de las competencias comunicativas e interpersonales en cada nivel de la educación médica, recomendando la enseñanza integrada de dichas habilidades en los currículos médicos (Rider y Keefer 2006). Esto ha determinado que los egresados de las escuelas médicas norteamericanas, así como los médicos extranjeros que quieren adelantar estudios en Estados Unidos, deban realizar evaluaciones de competencia comunicativa, como parte del examen de licenciamiento médico USMLE (United States Medical Licensing Examination) una de cuyas pruebas evalúa la competencia clínica interpersonal y sus habilidades comunicativas mediante pacientes estandarizados. En España, la enseñanza de habilidades de comunicación y de entrevista clínica han sido promovidas por la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (Clèries et al. 2003). Allí se ha recurrido a técnicas para el aprendizaje de comunicación, consistentes en retroalimentación docente, juego de roles con y sin pacientes simulados 28 El paciente invisible y la observación y videograbación de la consulta con pacientes reales, realizadas en cursos, seminarios o talleres de pequeños grupos (Borrell 2004, Ruíz 2004 y Ruiz 2010). En Latinoamérica algunas escuelas de medicina empiezan a desarrollar programas y estrategias para la formación médica, especialmente en el cono sur (Rosselot 2003 y Moore et al. 2010). En Colombia, se han hecho acercamientos conceptuales al problema de la comunicación médico-paciente (Bohórquez 2004, Bohórquez y Jaramillo 2005); y se han explorado aspectos específicos, como las competencias de lectura y escritura en estudiantes (Cuervo y Flórez 2010). Recientemente, Cabrales presentó en la Universidad Tecnológica de Pereira una tesis doctoral sobre la importancia de la competencia comunicativa en la formación del médico, que revisa y replantea el concepto de ‘competencia comunicativa’, proponiéndola como una meta-competencia, fundamental para el desarrollo de competencias básicas y técnicas en la formación del médico (Cabrales 2013). Por lo anterior, promover, desarrollar y mejorar la capacidad del médico para lograr una comunicación efectiva en el ambiente clínico, es una responsabilidad esencial de la educación médica. Múltiples estudios y documentos recomiendan a los responsables de los currículos médicos, introducir en los programas de medicina procesos educativos que aseguren el desarrollo de esta competencia acorde al contexto, considerando que los planes de estudio se deben adecuar a las condiciones culturales, económicas, geográficas, lingüísticas y curriculares de cada entorno (WFME 1998, 2000). Haciendo eco de esas recomendaciones, en Colombia la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina ha incluido en sus propuestas de competencias esenciales dicho componente, pero hasta el momento son escasas las propuestas específicas para su desarrollo (Escobar 2003). Un rastreo de las publicaciones en inglés a agosto de 2017 en la base de datos PubMed3 sobre comunicación y educación médica (communication and medical education), muestra más de 31 400 artículos científicos en la literatura y casi 1800 libros e informes sobre el tema;4 igualmente, al consultar estos dos términos en la base de datos iberoamericana Bireme, se reseñan más de 5900 artículos en la literatura médica sobre la misma temática en español y portugués (Biblioteca Virtual en Salud),5 datos que evidencian la notoria importancia de la comunicación en la formación médica. Sin embargo, a pesar de las investigaciones que caracterizan y ofrecen opciones a esta necesidad y pese al establecimiento de políticas mundiales y consensos para mejorar la enseñanza de la comunicación médica, hay evidencias 3 4 5 Búsqueda en PubMed “(communication) AND medical education”. Disponible en: www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=(communication)+AND+medical+education&cmd= DetailsSearch (Acceso: 15/06/2015). Búsqueda “Communication and medical education” + Book. Disponible en: www.ncbi. nlm.nih.gov/books/?term=communication+and+medical+education (Acceso: 15/06/2015). Portar regional de la BVS. Disponible en: http://bvsalud.org/es/ (Acceso: 15/06/2015). 29