Personalized Medicine

INDIVIDUALISIERTE MEDIZIN Foto: mauritius images Die neue Medizin und ihre Versprechen Die individualisierte Medizin birgt Potenziale, aber auch Gefahren, die erkannt werden müssen. Sie muss sich ihrer Verantwortung gegenüber dem einzelnen Patienten bewusst werden. ersonalisierte oder individualisierte Medizin ist in aller Munde. Die beiden, in der Regel synonym verwendeten Bezeichnungen stehen für einen stärker gewordenen Trend in der Medizin. Groß angelegte Forschungsverbünde (etwa der „Greifswald Approach to Individualized Medicine“ – GANI_MED), die zunehmende Anzahl von Publikationen, öffentliche P A 1062 Veranstaltungen zum Thema und offizielle Stellungnahmen (zum Beispiel vom Büro für Technikfolgen-Abschätzung beim Deutschen Bundestag) bestätigen diesen Eindruck (1). Dabei haftet dem Begriff, so wird allseits festgestellt, eine terminologische Unsicherheit an. Ja, der Verweis auf das Individuum beziehungsweise die Person führt geradewegs in die Irre, handelt es sich doch gerade nicht um eine Medizin, die sich an den individuellen Bedürfnissen des einzelnen Patienten orientiert. Wofür individualisierte Medizin steht, variiert tatsächlich von Kontext zu Kontext und von Redner zu Redner. Ob damit eine pharmakogenetische Forschungsrichtung gemeint ist, die genetische und biochemische Unterschiede und Varianten im menschlichen Körper zu erfassen versucht, ob es sich um individuell maßgeschneiderte Therapieansätze, um die prognostische Ermittlung eines individuellen Risikoprofils oder um eine stärkere Patientenorientierung im Gesundheitswesen handelt – eines scheint jedenfalls festzustehen: Individualisierte Medizin weckt bei Forschungsinstitutionen, Leistungsanbietern und Patienten gleichermaßen hohe Erwartungen. Selbst die Politik verspricht sich von der personalisierten Medizin Einsparungen im Gesundheitswesen. Längst bieten auch internistische und allgemeinmedizinische Praxen die Erstellung eines individuellen Risikoprofils an und nennen dieses Verfahren „personalisierte Medizin“. Es ist nur eine Frage der Zeit, wann sich dieser Begriff auch in einer breiteren Öffentlichkeit etablieren wird. Patientenverbände reagieren bereits jetzt auf die neue Medizin und geben sich durchaus hoffnungsfroh. So setzt der Vorsitzende des Landesverbandes Nordrhein-Westfalen des Deutschen Diabetikerbundes, Martin Hadder, seine Hoffnungen auf die erst kürzlich ins Leben gerufene Gesellschaft für Personalisierte Medizin in Europa (www.epma net.eu): Ein personalisierter Therapieansatz, so Hadder auf der Homepage der Gesellschaft, sei lebenswichtig für Diabetiker, die allzu oft nach einem Standardverfahren, aber nicht individuell angepasst therapiert würden. Welche Erwartungen suggeriert eine Medizin, die sich als personalisierend und individualisierend bezeichnet, und entsprechen diese Erwartungen den tatsächlichen Zielen in diesem zukunftsorientierten Forschungsbereich? Man wird zunächst gut daran tun, die Begriffe wie Individualität, Individualisie- Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 THEMEN DER ZEIT rung und Personalisierung in ihren aktuellen wie historischen Verwendungen näher zu betrachten. Der individuelle Faktor in der Medizin Im Zeitalter der Globalisierung, in dem Massenanfertigung sogar den Luxuskonsumbereich erreicht hat, gehört es zu den kleinen Auswegen, Objekte – etwa Autos, Handys, Laptops – „personalisieren“ zu lassen. Und vielleicht ist die provokativ anmutende Parallele zwischen personalisierter Medizin und dem kommerziellen Bestreben nicht allzu abwegig. Offenbar scheint den zwei Bereichen die Motivation gemeinsam zu sein, der Standardisierung von Produkten (Autos wie auch Medikamenten) einen individuellen Bedarf entgegensetzen zu wollen, welcher der Ausdifferenzierung von Wünschen und Ansprüchen entspricht. Medizinhistorisch betrachtet ist dies kein neues Phänomen. In der Medizin besteht eine viel ältere Tradition, in der die Auseinandersetzung mit der Person des Patienten, mit seiner ganz individuellen Situation im Kranksein, wesentlich ist. Es ist der Duktus der hippokratischen Medizin, in der das Individuum, seine Krankheit und die Umwelt drei konstitutive Varianten darstellen, durch die der Arzt immer von Neuem herausgefordert wird. Generationen von Medizinern haben um diesen individuellen Faktor gerungen und darin sowohl die Essenz einer praktisch orientierten Medizin als auch eine Bedrohung für den wissenschaftlichen Anspruch der Disziplin erkannt. Als sich im 19. Jahrhundert die Medizin als exakte Wissenschaft zu profilieren begann, hat sie sich umso entschiedener vom individuellen Faktor zu distanzieren versucht. Die Quantifizierungsbestrebungen und die Suche nach aussagekräftigen, sicheren Durchschnitts-, Normalund Abweichungswerten begleiteten den anstrengenden Kampf gegen die Willkür der Variation. Die naturwissenschaftlich-exakte Medizin – so sehr sie sich in mancherlei Hinsicht auch als Erfolgsmodell entpuppte – blieb allerdings nicht unwiderspro- chen. Immer wieder traten Ärzte mit dem Anspruch hervor, die Medizin müsse stärker am Individuum ausgerichtet sein. Im 20. Jahrhundert wurden diese Forderungen immer dann besonders laut, wenn sich die Medizin und der Medizinbetrieb in einer Krise befanden. Beispielsweise in den 1920er Jahren, als sich unter den Medizinern eine Gegenbewegung zur naturwissenschaftlichen Medizin des ausgehenden 19. Jahrhunderts formierte. Den Patienten wieder in den Mittelpunkt rücken, lautete die damalige Devise. Der Arzt behandele nicht Bakterien oder defekte Organe, sondern kranke Menschen, so etwa einer der berühmtesten Vertreter der anthropologischen Medizin, Viktor von Weizsäcker (2). Dieser ganzheitliche Ansatz, der nicht zuletzt die Psychosomatik entscheidend voranbrachte, war jedoch nicht die einzige Strömung, die von diesem neuen Anliegen der Individualisierung profitierte. Die Konstitutionsforschung der 20er und 30er Jahre des letzten Jahrhunderts ist der heutigen Forschung über Gen- und Biomarker in mancherlei Hinsicht verblüffend ähnlich (3). Sie wandte sich ebenso Patienten- und Probandenkohorten zu, um sie nach morphologischen und biopsychischen Merkmalen weniger zu individualisieren als zu stratifizieren und zu typisieren – eine Methode, die heute mit der neuesten Informationstechnologie sicherlich eine ganz neue Dimension gewinnt. Zumindest den Anspruch, dabei individualisierend vorzugehen beziehungsweise die Individualität eigentlich erst erfassen zu können, um sie in einem zweiten Schritt zurück zum Typus zu führen, teilt die damalige Konstitutionsforschung mit einigen der aktuellen Forschungsanliegen. Potenziale und Gefahren der neuen Medizin Ist also die aktuelle Tendenz der Medizin, sich mit individuellen Varianten auseinanderzusetzen und diese in Therapie- und Präventionsprogrammen zu berücksichtigen, gar nicht so neu? Sicherlich nicht, Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 denn sie wurzelt in einer Tradition, die zwar keineswegs linear verlief, sich jedoch in den jeweiligen kulturellen Kontexten ausdifferenzieren konnte. Die Ziele der gesundheitsfördernden Medizin lassen sich mit denen vergleichen, nach denen die in der Antike entstandene Hygiene immer schon strebte. Und im Grunde genommen steht auch der personalisierte Ansatz als der Königsweg, der dem individuellen Faktor in der Medizin gerecht werden soll, damals wie heute im Zentrum gesundheitsfördernden Bestrebens. Doch die Daten, die die Medizin heute vom Patienten/Probanden erhebt, in Datenbanken bewahrt und für die Forschung, auch der künftigen, verfügbar macht, erweisen sich als „offene“ Informationsquelle und erhalten dadurch eine entschieden neue Valenz (4). Auch wenn die klinische Anwendung der individualisierten Medizin noch in den Kinderschuhen steckt, lassen es die durch IT-Technologie Foto: Takeda Pharma erweiterten Möglichkeiten der Informationsgewinnung trotz alledem angebracht erscheinen, von einer Wende mit epistemologischer und ethischer Tragweite zu reden. Eine Wende, der sicherlich ein großes Potenzial innewohnt. Doch für die Entfaltung dieses Potenzials sind eine kontextbezogene Reflexion und moralische Vergewisserung notwendig. Vor allem muss sich die personalisierte Medizin der Verantwortung bewusst sein, die sie dem individuellen Patienten gegenüber in Zukunft zu erbringen hat. ► A 1063 THEMEN DER ZEIT Die individualisierte Medizin weckt Hoffnungen, die schwer zu befriedigen sind. Laien stellen sich darunter eine Medizin vor, die sich dem Patienten als Individuum mit spezifischen Vorstellungen und Wünschen widmet. Sie erwarten von einem Arzt, der diese Leistung anbietet, dass er sich Zeit für die Patienten nimmt, sie sorgfältig untersucht und die für sie zutreffende Therapie oder den guten Rat zur angemessenen gesundheitsfördernden Lebensführung erteilen kann. Wie sie heute angelegt ist, kann die individualisierte Medizin diese Erwartungen nur beschränkt erfüllen. Sie bietet präzisere, individuell abgestimmte Therapien an, und der Patient, der in den Genuss eines solchen medizinischen Angebots kommt, geht von einer deutlich höheren Wahrscheinlichkeit des therapeutischen Erfolgs aus. Sie lässt Versprechungen eines effektiveren Gesundheitssystem zu, in dem die Behandlungskosten chronischer Krankheiten (Diabetes mellitus, Herz-KreislaufErkrankungen, Krebserkrankungen) dank der Verwendung effektiverer Medikamente gesenkt werden könnten. Hier drängt sich allerdings die Frage auf, ob die Ausdifferenzierung des pharmazeutischen Angebots weg vom Breitspektrum-Medikament hin zum individualisierten Pharmakon ein exklusives, nur wenigen Patienten zugängliches Angebot nach sich ziehen wird. Damit ist aber eine Reihe anderer Fragen medizinethischer Tragweite verknüpft, die die individualisierte Medizin generiert und mit denen wir uns ernsthaft auseinandersetzen müssen: ● Ist es statthaft, angesichts der finanziell prekären Lage des deutschen Gesundheitssystems die individualisierte Medizin zur Medizin der Zukunft zu deklarieren? ● Wie lässt sich garantieren, dass ein individualisiertes, medizinisches Angebot für alle zur Verfügung gestellt werden kann? ● Stehen die Investitionen, die derzeit für diesen Trend in der Medizin mobilisiert werden, in einem nachvollziehbaren Verhältnis zu den erwarteten Ergebnissen? Gerechtigkeits-, Allokations- und Nachhaltigkeitsprobleme tauchen A 1064 in diesem Zusammenhang auf und erhalten ein neues Gewicht dadurch, dass sie von den Fragen nach dem sich wandelnden Sinn und Zweck der Medizin nicht zu trennen sind. Denn die individualisierte Medizin beschränkt sich den, in denen immer gesündere Menschen dank der Medizin immer älter werden und ganz gesund sterben könnten. Die Geschichte der individualisierenden Bestrebungen in der Medizin zeigt, welche gegensätzlichen Zielsetzungen Vor allem muss sich die personalisierte Medizin der Verantwortung bewusst sein, die sie dem individuellen Patienten gegenüber in Zukunft zu erbringen hat. nicht auf die präzisere Bestimmung von Therapien durch eine Individualisierung von Medikamenten. Sie belegt zunehmend den prädiktiven Bereich, stellt Risikoprofile her, macht „noch gesunde“ Menschen auf ihre Prädispositionen aufmerksam, um vor dem Eintreten von Erkrankungen vorbeugende Maßnahmen für sie zu entwickeln. In diesem Sinne besetzt die individualisierte Medizin nach und nach einen Bereich, der bisher privates Eigentum war: die Zeit vor der Erkrankung, die Zeit des noch gesunden Lebens. Warnung vor allzu optimistischen Visionen Die Verantwortung der Medizin wird sehr groß sein, allein schon aufgrund der existenziellen Tragweite der Informationen, die sie dem Individuum zur Verfügung stellt. Künftig wird die Herausforderung darin bestehen, solche Informationen zu deuten, zu „übersetzen“, ihrem Wahrscheinlichkeitsgehalt gemäß zu gewichten, um sie als Grundlage für einen kompetenten Umgang mit Gesundheitserhaltung und Krankheitsvorbeugung zu nutzen. Kurzum: In der Medizin muss eine hermeneutische Praxis etabliert werden (5). Medizinethische und kommunikative Soft Skills gehören zu den zentralen Voraussetzungen jener Ärzte, die in Zukunft einen bewusst individualisierten medizinischen Ansatz anbieten werden. Das unverkennbare Potenzial dieses medizinischen Trends kann und sollte entfaltet werden, doch muss vor allzu optimistischen visionären Szenarien gewarnt wer- im Namen des individuellen Patienten verfolgt wurden, wenn dieser zum Typus standardisiert und dementsprechend in seiner Einzigartigkeit geradezu verkannt wurde. Sie zeigt aber auch, wie die Medizin dank ihrer zutiefst anthropologischen Dimension der ernsthaften Auseinandersetzung mit dem individuellen Faktor gerecht werden kann. Sollte es der individualisierten Medizin gelingen, die quantitativ und qualitativ immens werdende Informationsmenge von/über Patienten und Probanden mit kulturellem und moralischem Bewusstsein zu flankieren, wären die Chancen und Aussichten, ihre Versprechen zu halten, noch größer als bisher erhofft. ■ Prof. Dr. phil. Dr. rer. med. Mariacarla Gadebusch Bondio, Dr. Susanne Michl, Institut für Geschichte der Medizin Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald LITERATUR 1. Siehe hierzu auch Hempel U: Personalisierte Medizin I: Keine Heilkunst mehr, sondern rationale, molekulare Wissenschaft. Dtsch Arztebl 2009; 106(42): A 2068; und Krüger-Brand H: Personalisierte Medizin II: Die Komplexität ist ohne IT nicht beherrschbar. Dtsch Arztebl 2009; 106(42): A 2072. 2. von Weizsäcker V: Der kranke Mensch. Eine Einführung in die medizinische Anthropologie, Stuttgart: Koehler 1951; ders.: Arzt und Kranker, Stuttgart: Koehler 1949. 3. Siehe stellvertretend für zahlreiche Werke Kretschmer E: Körperbau und Charakter. Untersuchungen zum Konstitutionsproblem und zu der Lehre von den Temperamenten, Berlin: Springer 1942. 4. Breidbach O: Neue Wissensordnungen. Wie aus Informationen und Nachrichten kulturelles Wissen entsteht, Frankfurt/M.: Suhrkamp 2008. 5. MacIntyre A: Der Verlust der Tugend. Zur moralischen Krise der Gegenwart. (aus dem Englischen von Wolfgang Rhiel), Frankfurt am Main 1995: Suhrkamp. Diese Publikation ist im Rahmen des Forschungsverbundes Greifswald Approach to Individualized Medicine (GANI_MED) entstanden. Das GANI_MED-Konsortium wird finanziert von dem Bundesministerium für Bildung und Forschung und der Landesregierung von Mecklenburg-Vorpommern (03IS2061A). Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010