OPERACIÓN CESÁREA

OPERACIÓN CESÁREA Int. Beatriz Espinoza, Alan Fritz, Julio Ulloa – Docente Dr. Diego Moreno Internado de Ginecología y Obstetricia - Facultad de Medicina - UPV DEFINICIÓN El parto por cesárea se define como el parto de un feto a través de incisiones quirúrgicas realizadas a través de la pared abdominal (laparotomía) y la pared uterina (histerotomía). (1) EPIDEMIOLOGÍA La cirugía cesárea ha aumentado su frecuencia en las últimas décadas. En Chile alcanza hasta un 40% total de los partos. La OMS recomienda una tasa de cesárea de entre 15 - 20% total de los partos. Esta depende del nivel de desarrollo de los países. En las regiones más desarrolladas del mundo es de aproximadamente 21.1%, regiones menos desarrolladas 14.3% y para las regiones menos desarrolladas de un 2%. (1), (8), (9) Rango de cesárea (% de población) Top 50 países 70 60 50 40 30 20 10 0 Nota: Los datos son los más recientes de cada país. Los datos más recientes de Puerto Rico son de 1995, y de Siria de 2009. Tabla de The Lancet, Prof. Ties Boerma, PhD Carine Ronsmans, DrPH Dessalegn Y Melesse, PhD Prof Aluisio J D Barros, PhD Fernando C Barros, MD Prof Liang Juan, MD et al.,Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections, Series|Optimising Caesarean Section Use| Volume 392, Issue 10155, P1341-1348, October 13, 2018 En el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de Estados Unidos informó que el porcentaje de partos por cesárea aumentó de 20.7% en 1996 a 32.2% en 2014. Las tasas de cesáreas aumentaron para mujeres de todas las edades, razas / grupos étnicos y gestacional edades y en todos los estados. Tanto las cesáreas primarias como las repetidas aumentaron. (1) En Chile la tasa de cesáreas también ha registrado un alza, en el 2010 la tasa fue 4 veces mayor que en el año 1970. El principal aumento se registra en el sector privado alcanzando un 76% y en el Sistema Público un 37% en el año 2010 y 40,5% el 2013 (DEIS). Incluso las mujeres que se atienden en pensionado tiene 3-4 veces más riesgo de cesárea. (8), (9) Causas del incremento en la tasa de cesáreas • Sistema de salud: parto programado. • Cesárea anterior: El tener una o dos cesáreas previas es causa de una nueva cesárea. • Gestaciones múltiples: el uso de fertilización asistida ha aumentado, lo que conlleva el riesgo de embarazo múltiple, que en si es factor de riesgo para cesárea • Uso de MEFI: mayor probabilidad de cesárea por diagnóstico de estado fetal no tranquilizador. • Menor experiencia de los obstetras, principalmente para el uso de fórceps. • Problemas médicos legales: temor a litigios por mala praxis. • Expectativas de los padres: principal causa de las demandas. • Escasa experiencia de obstetras en la atención de partos vaginales en podálica PARTO PROGRAMADO Cuando nos enfrentamos a un parto el cual no puede producirse de manera espontánea o natural, debemos tener considerado la opción de un parto programado, el cual se define como aquel procedimiento que tiene como objetivo conseguir un parto por vía vaginal induciendo contracciones uterinas de manera iatrogénica. En la mayoría de los casos, al momento de inducir un parto de manera programada, este se va a indicar cuando las ventajas de dar finalización al embarazo para la gestante y/o el feto superen los riesgos latentes de continuar el embarazo. Dentro de estos problemas, el más común es la distocia. Otras causas incluyen: Desproporción pélvica fetal, fallo en la inducción del parto natural, distocia de dilatación/descenso y parto estacionado. Por otro lado, el parto programado igualmente puede ser considerado si es que la madre así lo requiere desde un comienzo, desde el inicio de los controles prenatales. Esto último cada vez se está haciendo más común, y lamentablemente implica un riesgo inminente, y solo presenta cabida por la demanda en salud desde el punto de vista judicial que hoy en día podemos observar en la medicina conjunto con la comodidad de los padres y la familia la cual forma parte del círculo más cercano de la gestante. Debido a esto, es importante considerar que, idealmente el embarazo debería permitir llegar a su finalización normal, ya que siempre debemos considerar el inicio franco de un parto como una señal de un proceso fisiológico de la gestación. En relación a últimos estudios realizados y lo señalado por el colegio americano de obstetras y ginecólogos (ACOG), el incremento en la tasa de inducciones o ingreso a la maternidad en etapas precoces del trabajo de parto, también han sido asociadas a mayor tasa de cesáreas. En efecto, el diagnóstico “Falta de Progreso del Trabajo de Parto” ha pasado a ser la primera causa de este procedimiento quirúrgico. (8), (10) INDICACIÓN CESÁREA Los partos por cesárea se realizaron inicialmente para separar al feto de una madre moribunda. Posteriormente, se desarrollaron para resolver complicaciones maternas o fetales no susceptibles de parto vaginal, ya sea por limitaciones mecánicas o por temporizar el parto para beneficio materno o fetal. Las pacientes que son ingresadas en trabajo de parto y parto, se debe pensar primero en un parto vaginal exitoso. Sin embargo, si la situación de la paciente cambia, se realiza un parto por cesárea para que el resultado sea mejor para el feto, la madre o ambos. Se realiza un parto por cesárea para indicaciones maternas, indicaciones fetales o ambas. Las indicaciones principales para el parto por cesárea son partos previos por cesárea, presentación de nalgas, distocia y sufrimiento fetal. Estas indicaciones son responsables del 85% de todas las cesáreas. Indicaciones Maternas Indicaciones Fetales - 2 o más cesáreas previas - Cesárea anterior con condición obstétricas desfavorables - Lesiones obstructivas en el tracto genital inferior:  Tumores malignos  Condilomas vulvovaginales grandes  Septos vaginales obstruidos  Leiomiomas del segmento uterino inferior - Anomalías pélvicas - Hemorragia anteparto - Ruptura uterina - Transmisión vertical de infecciones maternas  VIH (+)  VHC y VIH  Mujeres con infección primaria de virus herpes simple genital - Indicaciones relativas  Estenosis valvular mitral o aortica  Raíz de valvular aortica dilatada  Desprendimiento de retina reciente  Cirugía de reparación vaginal o perineal - Indicaciones Mixtas - Placenta previa oclusiva total. - Trabajo de parto anormal por desproporción cefalopélvica. - Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. - Procidencia de cordón. - Embarazo múltiple - - - - Distocia de presentación: podálica o transversa. Malformaciones congénitas o trastornos esqueléticos.  Defecto del tubo neural  Osteogénesis imperfecta tipo III. Sufrimiento fetal agudo con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal  Dilatación cervical incompleta  Insuficiente grado de encajamiento de la presentación Macrosomía fetal:  4000gr si la mujer es diabética  4500gr en mujer no diabética Infección  Herpes genital  VIH Acidemia prolongada Prolapso de cordón umbilical. Gemelar monocorial mono amniótico Embarazo múltiple de orden superior (trillizos o mayores). - Hidrocefalia En 2006, los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) convocaron una conferencia de consenso para abordar la Cesárea por solicitud materna (CPSM). Resolvieron que la evidencia que apoyaba este concepto no era concluyente. Sus recomendaciones incluyen lo siguiente:  CPSM debe ser evitado por las mujeres que quieren varios hijos.  La CPSM no debe realizarse antes de la semana 39 de embarazo o sin verificar la madurez pulmonar fetal.  CPSM tiene un beneficio potencial de menor riesgo de hemorragia para la madre y menor riesgo de lesiones en el parto para el bebé.  CPSM tiene un riesgo potencial de problemas respiratorios para el bebé.  La CPSM se asocia con una estadía hospitalaria materna más prolongada y un mayor riesgo de placenta previa y placenta acumulada con cada cesárea sucesiva. El NIH señaló además que el procedimiento requiere asesoramiento individualizado por parte del médico sobre los posibles riesgos y beneficios tanto del parto vaginal como de la cesárea, y no debe estar motivado por la falta de disponibilidad de un manejo eficaz del dolor. Los detractores de CPSM argumentan que la premisa de cesárea a pedido se aplica a una porción muy pequeña de la población y que no debe ofrecerse de forma rutinaria por razones éticas. El consenso emergente es que se requiere un estudio prospectivo aleatorizado para abordar este problema.(2) INDICACIÓN DE CESÁREA SEGÚN GUÍA PERINATAL 2015 Cesárea de urgencia - Riesgo pérdida de bienestar fetal (ritmo sinusoidal, bradicardia mantenida). - Fracaso de inducción. - Detención en la progresión del trabajo de parto. - Desproporción céfalo pélvica y cuando exista imposibilidad de extraer el feto por vía vaginal, tras una prueba de parto (instrumental) fallida. - Miscelánea:  Presentaciones de frente, cara (mento-posteriores)  Prolapso de cordón  Hemorragia vaginal activa durante el proceso de dilatación  Sospechosa de patología placentaria o que compromete el estado materno  Eclampsia con indicación de extracción fetal inmediata Cesárea programada - Presentación de tronco. - Presentación podálica, independientemente de la paridad (excepto si existe un protocolo de asistencia al parto en presentación de nalgas). - Placenta previa oclusiva. - Placenta previa parcialmente oclusiva o marginal que alcance el orificio cervical interno. - Embarazadas portadoras de VIH, que cumplan criterios según protocolo. - Embarazadas portadoras de condilomas acuminados, que afecten extensivamente al canal blando del parto. - Embarazadas con dos cesáreas anteriores. - Embarazadas con infección genital activa, demostrada por virus del herpes en las últimas seis semanas antes del parto. - Embarazadas sometidas a cirugía uterina previa, en las que se haya abierto la cavidad endometrial. - Gestaciones gemelares en las que el 1º feto no esté en cefálica. - Compromiso fetal demostrado y contraindicación de inducción del parto (prematuros). - Feto macrosómico (peso fetal estimado superior a 4500 grs), la estimación del peso fetal deberá ser acorde por lo menos entre dos observadores, la indicación es de mayor grado de recomendación en mujeres con diabetes gestacional. COMPLICACIONES En comparación con el parto vaginal, la mortalidad y la morbilidad materno – fetal aumentan en el parto por cesárea hasta aproximadamente el doble de la tasa del parto vaginal. La tasa general de mortalidad materna es de 6 a 22 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, y de aproximadamente 1/3 a la mitad de las muertes maternas después del parto por cesárea, son atribuidas al procedimiento quirúrgico en sí mismo y además las condiciones previas que llevaron a la necesidad de realizar un parto por cesárea. Las principales causas de morbilidad y mortalidad están relacionadas con secuelas como la infección, enfermedad trombo embolica, complicaciones anestésicas y lesión quirúrgica. (1), (8), (11) Según diversos estudios el tiempo óptimo para el parto por cesárea es de 38 semanas para las mujeres con 2 partos por cesárea anterior y de 37 semanas para aquellas con 3 o más. Según una investigación que involucró a 6435 mujeres (Repeat Cesarean Delivery Optimal Before 39 Weeks, Caroline Helwick February 10, 2014), para mujeres con antecedentes de 2 CCA, el riesgo de resultado adverso materno fue de 3.3 por cada 1000 mujeres. Al aumentar la edad gestacional del parto, también aumento el riesgo, el cual se aproximaba a 15 por cada 1000 parto por cesárea a las 39 semanas de gestación. Para mujeres con 3 o más antecedentes de CCA, el riesgo de resultado adverso materno va desde 5 por cada 1000 partos por cesárea a las 37 SG a 30 en la semana 39 de gestación y 50 a las 40 semanas de gestación. Además se agrega que los infantes nacidos entre las 37 y 38 + 6 semanas tienen mayor morbilidad y mortalidad que los recién nacidos después de las 39 semanas. Por lo que en el 2013 dado los hallazgos, la ACOG y la SMFM hicieron la recomendación conjunta de reconsiderar la clasificación de la edad gestacional: - Término temprano entre las 37 y las 37 + 7 semanas - Término completo entre las 39 y las 39 + 7 semanas - Termino tardío entre las 41 y las 41 + 7 semanas - Plazo posterior 42 semanas y más Complicaciones intraoperatorias o quirúrgicas Laceraciones uterinas Especialmente del segmento uterino inferior son más comunes con una incisión uterina transversa. Pueden extenderse lateralmente (considerar los vasos uterinos), por debajo (considerar los uréteres) o hacia el ligamento ancho. Lesión del uréter Lesión vesical Es infrecuente, aumenta en las incisiones abdominales transversales y en partos por cesárea repetidos. La lesión se produce durante la entrada a la cavidad peritoneal o cuando la vejiga se separa del segmento uterino inferior. Esta lesión ocurre en más del 10% de las rupturas uterina y aproximadamente el 4% de las histerectomías por cesárea. En la realización de una histerectomía por cesárea, se debe movilizar la vejiga en la parte inferior al diseccionar el segmento uterino inferior. Si se lacera la cúpula de la vejiga, puede repararse con un cierre de 2 capas de suturas crómicas de 2.0 o 3.0, instalando una sonda Foley durante unos días más. Si la lesión es a nivel del trígono, se debe considerar la posibilidad de un cateterismo ureteral con la asistencia de un urólogo o un cirujano ginecólogo. Lesión intestinal Ocurre en menos del 0.1% de los partos por cesárea. El factor de riesgo más común son las adherencias de los partos anteriores o cirugía intestinal anterior. Si el intestino esta adherido a la porción inferior del útero, se debe diseccionar. Las lesiones de la serosa se pueden reparar con suturas de seda interrumpida. Si la lesión está en el lumen, se debe realizar un cierre de 2 capas. La mucosa puede cerrarse con suturas absorbibles interrumpidas 3.0 colocadas de forma transversal para una lesión longitudinal. Para lesiones múltiples y lesiones en el intestino grueso, se debe considerar la consulta intraoperatoria con un cirujano general u oncólogo ginecólogo. Ocurre en el 0.1% de todas las cesárea y en el 0.5% de las histerectomías por cesárea. Es probable encontrarla en una reparación de laceraciones extensas del útero. La lesión más común es la oclusión o la transección, que generalmente no se reconoce durante la operación Atonía uterina Se puede encontrar en una paciente con gestación múltiple, polihidroamnios o prueba de trabajo de parto fracasado en el que la paciente estaba con oxitocina con aumento del goteo durante un periodo prolongado Complicaciones postoperatorias (Infecciosas, quirúrgicas, tromboembólicas) Endometritis post parto Infección de herida operatoria Es mayor en las mujeres que han tenido parto por cesárea, hasta Varía de un 2.5% - 15%. Factores de riesgo son similares a los de 20 veces mayor que en un parto vaginal. Puede reducirse a endometritis, disminuye el riesgo en la cesárea programada, si aproximadamente 5% con el uso de antibióticos profilácticos. hay corioamnionitis al momento de la cesárea el riesgo llega a Los factores de riesgo incluyen el nivel socio económico, la un 20%. Si se sospecha una IHO se debe abrir, irrigar y desbridar previsión del procedimiento, duración de la rotura de la incisión; luego se puede poner una gasa y limpiar varias veces membrana, duración del trabajo de parto, el número de tactos al día o permitir que cierre por segunda intención. En heridas vaginales, duración del tiempo con monitores fetales internos y operatorias asociadas a laparotomía se apoya el cierre primario la presencia de corioamnionitis antes de iniciar el parto por con retraso a menos a que la herida esté contaminada. Las cesárea. Los Hemocultivos son (+) en aproximadamente 10% de heridas infectadas deben abrirse, drenarse y agregar las pacientes con fiebre post operatoria, por lo que se debe tratamiento antibiótico si se asocia celulitis o toxicidad utilizar antibióticos de amplio espectro. sistémica. Dehiscencia de la fascia Infección del tracto urinario Es una emergencia quirúrgica, pero infrecuente ya que se Es la segunda etiología de fiebre post cesárea, presenta una desarrolla en aproximadamente el 5% de los pacientes con una incidencia de un 2 – 16%. La colocación de una sonda Foley es IHO, se sospecha cuando existe una descarga excesiva de la un factor de riesgo en sí mismo, aumenta en pacientes con herida operatoria. Si se observa, debe ser llevado de inmediato diabetes, pacientes con comorbilidades, mayor duración del uso a cirugía, abrir la herida, desbridar y cerrar en un entorno estéril. de la sonda Foley. Enfermedad tromboembólica Tromboflebitis pélvica séptica Aumenta a aproximadamente 0.5 a 1 de cada 500 mujeres Se puede desarrollar en hasta el 2% de los pacientes con embarazadas. El riesgo de desarrollar un trombo se incrementa endometritis o IHO, es un diagnóstico de exclusión. Se debe de 3 a 5 veces con cesárea y en el posparto. Otros riesgos son sospechar si la paciente no responde de manera inicial a los obesidad, edad materna avanzada, mayor paridad y mala antibióticos de amplio espectro. Al examen físico se puede circulación posoperatoria. Se debe considerar medias anti detectar una masa sensible similar a un cordón lateral a la zona embolicas o en aquellas con factores de riesgo adicionales donde se encuentra el útero. La ecografía, TAC de pelvis o la heparina de bajo peso molecular. Si no se trata la trombosis RNM pueden ayudar en el diagnóstico. La duración del venosa profunda hasta ¼ de las pacientes desarrollaran tratamiento adecuado va desde 48 horas a 7 – 10 días, al embolias pulmonares, de los cuales el 15% podría ser fatal. El completar el tratamiento la paciente no necesita ser anti diagnóstico es difícil y el primer signo puede ser una embolia coagulada nuevamente pulmonar. Retorno lento de la función intestinal después de la cirugía Las causas pueden ser por los narcóticos postoperatorios. Responde a la terapia conservadora, pero algunas pueden requerir descompresión. En aquellas con retorno lento de la función intestinal, se debe evaluar el estado hidroelectrolítico de manera prioritaria Otras complicaciones son • Fetales: riesgo de lesión quirúrgica fetal, mayor frecuencia de TTRN. • Obstétricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo de la que se hablará más adelante en este trabajo, aumento del riesgo de placenta previa y acretismo placentario ANATOMIA Para realizar este procedimiento quirúrgico debemos conocer la anatomía de la pared abdominal y del útero respectivamente. La pared abdominal es una estructura que se encuentra compuesta por capas, considerada como compleja en sentido anatómico, con irrigación e inervación por segmentos. Justo en la parte externa del peritoneo está la fascia transversalis, una aponeurosis cuya debilidad puede propiciar complicaciones durante el embarazo como lo son las hernias. Luego se encuentran los músculos transverso abdominal, oblicuo interno y oblicuo externo, cuyas fibras presentan orientaciones oblicuas entre sí, y son musculares lateralmente y aponeuróticos en su parte medial. Sus aponeurosis van a dar forma a la vaina del recto abdominal. Por anterior esta vaina es completa y por posterior, bajo la línea semilunar, la vaina está compuesta solo por fascia transversalis. Por lo tanto, bajo esta línea la aponeurosis se encuentra en su totalidad en frente del Ilustración 1. Útero, trompas y ovarios músculo. Entre los dos músculos, las aponeurosis se reúnen de nuevo para formar la línea alba, marcada de mayor manera en algunas embarazadas, por fenómenos de hiperpigmentación propios del embarazo, que está bien definida solo por encima del ombligo de manera normal. Finalmente desde el punto de vista más exterior, La grasa subcutánea contiene la fascia de Scarpa, un mal nombre, pues solo es una condensación de tejido conectivo sin fuerza sustancial. Por su parte, el útero, es un órgano muscular hueco que se compone de cuerpo y cuello uterino, separados entre sí por un ligero estrechamiento que constituye el istmo uterino. El cérvix o cuello uterino presenta una porción que denominamos como supravaginal y forma parte de 2/3 del total del útero, y una porción intravaginal que formará el tercio faltante y que también es conocido con diferentes nombres, entre ellos hocico de tenca, que muestra en su Ilustración 2 Cara anterior del útero superficie el orificio cervical externo con un labio anterior y otro posterior. Este orificio constituye un extremo del conducto del cuello uterino, abierto por el otro lado en la cavidad uterina. El cuerpo uterino presenta una forma aplanada y, al mismo tiempo, triangular. En sus dos extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio. Está formado por tres capas: el endometrio, que es la capa mucosa interna, el miometrio, que es la capa de músculo liso y el perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, formando el espacio úterovesical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porción superior del cérvix extendiéndose hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas. En términos de irrigación, las vísceras pélvicas se encuentran irrigadas por las ramas hipogástricas de las arterias ilíacas comunes, a excepción de las arterias ovárica, hemorroidal superior y sacra media. La arteria uterina proviene de la rama anterior de la arteria hipogástrica. Después de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido conectivo denso. A nivel del istmo uterino produce una rama cervical descendente, pero los Ilustración 3 Irrigación de genitales internos. vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba, por los bordes laterales del útero. La arteria uterina termina produciendo una rama tubárica y una rama ovárica que se anastomosa con la arteria ovárica a nivel del mesoovario. (16), (17) TÉCNICA DE LA OPERACIÓN CESÁREA PREPARACIÓN PREOPERATORIA 1.- Las pautas recomiendan un tiempo de ayuno preoperatorio mínimo de al menos 2 horas desde líquidos claros, 6 horas desde una comida ligera y 8 horas desde una comida regular. (3) 2.- Obtención del consentimiento informado por escrito. La paciente autoriza el procedimiento asumiendo los riesgos propios de la cirugía. 3.-Vía venosa, hidratación pre-anestésica 4.- La profilaxis antibiótica preoperatoria disminuye el riesgo de endometritis e infección de la herida operatoria después de la cesárea en un 76%, independiente si es de urgencia o electiva (4) Una cefalosporina de primera generación una hora antes de la cesarea es primera línea de elección. En mujeres con alergia a la penicilina o cefalosporina (anafilaxis, angioedema, dificultad respiratoria o urticaria), la alternativa es una combinación de clindamicina con un aminoglucósido. La cirugía prolongada, la pérdida excesiva de sangre y la obesidad materna pueden requerir dosis repetidas o más altas.  <80 kg: Cefazolina 1 gr EV  80-120 kg: Cefazolina 2 gr EV  >120 kg: Cefazolina 3 gr EV  Cesárea de urgencia: Cefazolina 3 dosis con un intervalo de 8 hrs entre ellas  Alergia a B-lactamico: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/ kg e.v. dosis única (6) 5.- Anestesia raquídea debe ser hasta el dermatoma T4 para evitar la entrada nociceptiva de la manipulación peritoneal. 6.- Instalación de catéter vesical: mantiene el drenaje vesical que puede mejorar la visualización durante la cirugía y disminuir las lesiones vesicales y menos retención de orina después de la operación (5) 7.- Preparación abdominal: rasurado del borde superior del vello pubiano y aseo con solución antiséptica. 2016 otro ensayo clínico sobre 1147 pacientes publicado en New England Journal of Medicine concluyó que la clorhexidina alcohólica era significativamente mejor en cuanto a la prevención de infección de la herida quirúrgica que el preparado povidona-alcohol 8.- Instalación de campos quirúrgicos. TIPOS DE LAPAROTOMÍA La laparotomía es la apertura de la cavidad abdominal. Para la cesárea pueden utilizarse dos tipos la mediana infraumbilical y la transversa suprapúbica, como la incisión de Pfannenstiel o Pfannenstiel modificada por Cohen Figura 4. The advantages of the midline and transverse incisions for caesarean secton. Adapted from Figure 1 un Maaloe et al., Int. J Gynecol Obstet 2014. Mediana infra-umbilical: en esta incisión la cavidad abdominal se abre por la línea media, entre el ombligo y la sínfisis pubiana; proporcionando un acceso más rápido al útero. Si es necesario el cirujano puede extenderse alrededor y encima del ombligo (con extensión supraumbilical), sobre todo cuando se realiza una cesárea de urgencia. Se realiza una incisión con bisturí en la piel, en el tejido celular subcutáneo y en la fascia superficial hasta visualizar la aponeurosis de los rectos anteriores. La hemostasia se efectúa con electrocoagulación o ligaduras. Se realiza una incisión sobre la línea alba con bisturí o se secciona con tijera para luego proceder a una divulsión roma de los músculos rectos y piramidales hasta exponer la fascia transversalis, la grasa preperitoneal y el peritoneo. Se diseca la fascia transversalis cerca del extremo superior de la incisión. Puede elevarse el peritoneo con dos pinzas hemostáticas separadas 2 cms entre sí, para facilitar la apertura del mismo sin lesionar las vísceras abdominales. Al elevar el peritoneo con dos pinzas es posible visualizar por transparencia y palpar el pliegue peritoneal creado para asegurarse de que este libre y proceder a su apertura. Esta maniobra particularmente importante en mujeres que hayan tenido laparotomías previas, ya que pueden tener adherido el epiplón o el intestino al peritoneo parietal. Se abre un ojal con bisturí o tijera entre las dos pinzas y luego se secciona el peritoneo hacia arriba, hasta donde termina la incisión; y hacia abajo, hasta el pliegue vesical. Esta corresponde a la técnica original, el día de hoy se ha abandonado por motivos cosméticos, pese a ser mejor desde el punto de vista anatómico. . - Ventajas: acceso más rápido a la cavidad peritoneal, menor pérdida sanguínea, posibilidad de extender la laparotomía hacia el abdomen superior. - Desventajas: mal resultado cosmético, mayor riesgo de dehiscencia de la herida y de hernia incisional. Pfannenstiel: Comienza con una incisión cutánea ubicada a 2 o 3 cms de la sínfisis pubiana, transversal y que habitualmente mide alrededor de 12 cms. En general se realiza sobre un pliegue natural de la piel en dicha zona, que tiene una forma levemente curva cóncava hacia arriba. Luego se incide el tejido celular subcutáneo y la fascia superficial, hasta exponer la aponeurosis de los músculos abdominales en toda la extensión de la incisión, disecándola para separarla de la grasa. Se realiza hemostasia con electrocoagulación o ligaduras. Se secciona transversalmente la aponeurosis con bisturí o con bisturí y tijera. Se separa la aponeurosis del músculo subyacente. Se sujeta la porción inferior de la aponeurosis con dos pinzas, se tracciona de las mismas hacia arriba y se separa del músculo en dirección caudal. El tejido fibroso de la línea alba se secciona con tijera. Luego se hace lo mismo con la porción superior de la aponeurosis. Se separan los músculos rectos en la línea media y se procede a la apertura del peritoneo, tal como se describió en la laparotomía mediana. Esta es la técnica de elección hoy en día. - Ventajas: mejor resultado cosmético y menor riesgo de dehiscencia o hernia incisional - Desventajas: mayor pérdida sanguínea, mayor tiempo operatorio, mayor riesgo de infección de la herida, dificultad para extender la incisión. Variaciones del Pfannenstiel: usando una incisión transversal baja en la piel, se han descrito variaciones en la técnica. Técnica de Joel Cohen: La modificación introducida por cohen (disección roma) a la técnica descrita por Pfannenstiel es la más frecuentemente utilizada y consiste en la apertura de piel como en la técnica original, se realiza la sección de unos pocos centímetros de tejido celular subcutáneo y fascia superficial en la línea media (sector con poca vascularización), en la sección de la aponeurosis prolongándola lateralmente con tijera por debajo de la grasa intacta y en la separación de los músculos rectos con los dedos índices en dirección craneocaudal. Técnica de Maylard: Se realiza aproximadamente de 2 a 3 cms por encima de la sínfisis del pubis, es más rápida que Pfannenstiel. Se realiza una incisión transversal de la vaina del recto anterior y del músculo recto hacia ambos lados. Se debe identificar y ligar los vasos epigástricos inferiores superficiales (ubicados en el tercio lateral de cada recto). Esta técnica los músculos rectos abdominales se cortan junto a la aponeurosis, no se separan de ella. En la mayoría de los partos por cesárea, solo es necesario dividir los 2/3 mediales de cada musculo recto. Si se dividen más de 2/3 del músculo, se deben identificar y ligar los vasos epigástricos inferiores profundos. Se identifica la fascia transversal y el peritoneo, para realizar una incisión transversalmente. Técnica de Cherney: los músculos rectos abdominales se desinsertan desde la sínfisis pubiana. o Ventajas/desventajas: la idea es mantener las ventajas del Pfannenstiel, pero reducir el tiempo quirúrgico (Joel Cohen) o mejorar la visualización de la cavidad (Maylard o Cherney), menos dolorosa, menor riesgo de hernia incisional, mejor resultado estético con excelente visualización de la pelvis.  La laparotomía de Joel-Cohen tiene ventajas significativas respecto a la Pfannenstiel, habiéndose demostrado menor: fiebre, dolor post- operatorio, uso de analgesia, pérdida de sangre, tiempo operatorio y estadía hospitalaria. Con respecto al mayor riesgo de dehiscencia atribuido a la laparotomía mediana, existe un estudio caso control en el que se concluye que a las pacientes que se les efectúa una laparotomía mediana no tienen un mayor riesgo de dehiscencia comparado con las mujeres con laparotomía transversa. Una vez abierta la cavidad abdominal, se procede a la histerotomía o apertura del útero para la extracción fetal. (8), (11) TIPOS DE HISTEROTOMÍA A: Segmentaria longitudinal de Kroning: Se secciona, de manera longitudinal, la cara anterior del segmento inferior en su línea media. Generalmente se extiende hasta incluir el cuerpo uterino, seccionando el anillo de Bandl. Dentro de sus ventajas tenemos que se utiliza en casos con insuficiente formación del segmento inferior y que permite evitar el compromiso de los vasos uterinos, y así, logra asegurar una mejor cicatriz que la cesárea corporal. Lamentablemente presenta el riesgo de prolongarse caudalmente, comprometiendo la vagina. B: Segmentaria transversal de Kerr: Es el tipo de incisión más frecuentemente usada. Es una Incisión transversal del segmento inferior presentando la ventaja de presentar menos hemorragia, conjunto con una fácil apertura y cierre de la pared uterina. En relación al postoperatorio, presenta menos formación de adherencias. C: Corporal o clásica: En esta técnica, se corta longitudinalmente la cara anterior del segmento superior del cuerpo uterino. Se indica cuando existe: falta de formación del segmento inferior, cuando no se ha desplegado aún (embarazo entre 21 y 36 semanas), cuando el segmento inferior es ocupado por un gran mioma o por placenta previa inserta en cara anterior del segmento inferior. Presenta una peor calidad de la cicatriz y una mayor número de adherencias epiploicas e intestinales por peritonización debido a la invaginación seromuscular. Existe la posibilidad de encontrarse con la placenta por estar ésta con mayor frecuencia en cuerpo uterino. Es importante considerar que es una herida que sangra profusamente. (12), (13) TECNICA QUIRURGICA En la posición materna no existe evidencia suficiente para afirmar que inclinar a la paciente hacia la izquierda sea más efectivo que hacia la derecha o el decúbito supino. Se inicia con una incisión de la piel con bisturí frio, y luego con bisturí eléctrico se abre hasta llegar a la aponeurosis, estas incisiones pueden realizar mediante técnica de Pfannenstiel la cual se realiza una incisión de la fascia de los músculos rectos abdominales para luego separarlos a diferencia de la técnica de Joel- Cohen en la cual la separación de la fascia es de forma digital, en la laparotomía media infra umbilical se realiza una incisión sobre la línea alba con divulsión de los músculos rectos, posterior a esto se realiza una incisión en el peritoneo parietal con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. En este momento que se cubren los bordes de la herida con compresas de gasa para evitar que caiga el intestino sobre el útero, para obtener una mejor exposición del campo operatorio se utiliza una valva suprapubiana para poder proseguir con la incisión del peritoneo visceral que se hace por encima de la vejiga. Reconociendo el fondo de saco vesicouterino, se efectúa a 1 o 2 cm más arriba, de donde el peritoneo esta menos adherido. Se secciona transversalmente unos 12 cm, luego se desprende, junto con la vejiga, una vez seccionada se realiza una histerotomía mediante una incisión segmentaria arciforme, con bisturí frio (cuidando no dañar el polo fetal que se encuentra bajo la incisión, hasta llegar a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisión se amplia de modo lateral (arciforme) mediante una tijera. Esta incisión puede ser transversa a 1-2 cm por encima del margen superior original de la vejiga con un bisturí o vertical la cual se hace paralela al eje longitudinal del útero en la línea media. Se continua con la ruptura de las membranas (con una pinza) y se introduce la mano derecha en la cavidad uterina, se toma la cabeza fetal, y se dirige hacia afuera con suavidad. Para la extracción del feto, el ayudante coloca su mano dominante en el fondo uterino, comprimiéndolo, elevando así la cabeza fetal hacia la incisión uterina. Si el feto se encuentra en una presentación no cefálica, se dejan las membranas intactas hasta que los pies o la cabeza del feto puedan moverse hacia la incisión uterina aumentará la facilidad de la cesárea. Después de que se entrega el feto, el cordón umbilical se sujeta y se corta. La sangre se obtiene del cordón umbilical para la tipificación de la sangre fetal El alumbramiento espontaneo es asistido con masaje uterino, 5 UI de oxitocina intravenosa y tracción suave en el cordón umbilical, que se asocia con una tasa más baja de endometritis posparto y pérdida de sangre materna en comparación con la extracción manual la cual conlleva mayores riesgos de hemorragia, endometritis y anemia post parto. Luego se revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos placentarios y se inicia el cierre uterino, que se inicia con puntos en “X en ambos ángulos con la finalidad de asegurar la hemostasia y facilitar la sutura de la incisión. El segmento inferior se sutura en uno o dos planos mediante Catgut cromico o vicryl en el cierre por os planos primero, en sutura continua, toma todo el espesor de ambos labios musculares de la herida, con excepción de la mucosa. El segundo plano, también musculo-muscular, invaginante del primero, se efectúa con puntos en X o en sutura continua a diferencia del cierre en un plano que se realiza con puntos en X, U, en el último paso consiste en rehacer el peritoneo visceral con una sutura continua, uniendo el colgajo superior con el inferior peritoneo vesical. Posterior a esto se retiran las compresas aisladoras se limpia la cavidad abdominal y se verifica la buena retracción uterina, la pared abdominal se sutura por planos, el peritoneo visceral y parietal se pueden suturar o dejar abiertos. La sutura del plano muscular debe ser cuidadosa debida a la diastasis de los rectos que puede dar lugar a eventraciones, la aponeurosis debe ser cerrada con cuidado con vicryl. El tejido subcutáneo puede cerrarse con una sutura absorbible, el objetivo de esta capa es cerrar el espacio muerto y apoyar la capa de piel. La piel debe cerrarse con una sutura no absorbible. Las suturas intradérmicas se han asociado con menos dolor postoperatorio inmediato y son más atractivas estéticamente a las 6 semanas. (1), (8), (12), (13), (17) Técnica de Pelosi Corresponde a una variación de la técnica de Pfannenstiel que consiste en: 1. Incisión transversa suprapúbica tipo Pfannenstiel. 2. Apertura del tejido celular subcutáneo y fascia aponeurótica con electrobisturí . 3. Separación Manual de los rectos abdominales, en segmento superior, longitudinal y transversal 4. Apertura del peritoneo en dirección cefálica, posteriormente una incisión transversa del peritoneo, configurando una T invertida Se puede realizar utilizando el dedo índice y luego con ambas manos se toma toda la pared abdominal para ampliar el campo 10. 11. 5. Colocación de valva suprapúbica. 6. Incisión transversal de aproximadamente 3 cm en el segmento uterino, a 1 cm del repliegue vesical, posteriormente ampliada por divulsión digital y ruptura del amnios 7. Extracción del recién nacido 8. Se espera la expulsión espontánea de la placenta. 9. Histerorrafia sin exteriorizar el útero se realiza en un plano con una sutura continua, no se cierra el peritoneo visceral ni el parietal •La aponeurosis se cierra con una sutura continua sintética absorbible •Sutura de la piel en forma continúa con el resto del nylon utilizado en la sutura anterior. INDICACIONES POSTERIORES A LA CESÁREA En la sala de recuperación, se recomienda: 1. CSV cada 15 minutos las primeras 2 horas 2. Diuresis se controla cada hora 3. Se debe palpar el fondo uterino, para asegurar la adecuada retracción. 4. Se debe prestar atención al sangrado vaginal 5. Si la paciente recibió anestesia regional, comúnmente se le asocia un analgésico de acción prolongada, si no se asoció o no recibió anestesia general, se puede administrar narcóticos via IM o EV. Cuando la paciente tolere líquidos, se puede administrar VO. Cuando la paciente recupere la sensación después de la anestesia regional y los signos vitales se han mantenido estables con un sangrado vaginal mínimo, puede ser llevada a su habitación. El control luego se realizará de la siguiente manera: 1. CSV cada hora por las primeras 4 horas 2. Medición de diuresis las primeras 4 horas 3. LIV con cristaloides aproximadamente de 3 a 4 litros, que incluye aquellos líquidos utilizados en la reposición temprana, durante las primeras 24 horas. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Régimen cero por 6 horas, luego avanzar a líquidos claros hasta régimen liviano según tolerancia. Cuando el paciente pueda tolerar líquidos VO, se interrumpirá los LIV. La sonda Foley se puede retirar una vez que el paciente pueda deambular. Si la paciente no puede orinar en 6 horas, se debe considerar reemplazar la S.F. y mantenerla por 12 a 24 horas más. Deambulación se debe iniciar durante el primer día post operatorio, incrementarla según tolerancia. Oxitocina 10 – 20 UI en infusión continua en 500 mL Analgesia Aines EV durante las primeras 24 horas, VO desde el segundo día post operatoria. Completar las dosis de antibióticos profilácticos Apósito puede retirarse 12 a 24 horas después de la cirugía y puede mantenerse de tal manera o cambiar por un parche impermeable que le permita a la mujer ducharse. Control con hemograma a las 12 – 24 horas posterior a la cirugía o antes si se produce una pérdida sanguínea mayor al promedio (aproximadamente 1500 ml). Amamantar puede iniciar dentro de pocas horas después del parto. Si se utiliza formula láctea, se recomienda a la paciente utilizar un sujetador apretado para el pecho en periodo postoperatorio. Alta se puede realizar a los 2 – 4 días, si la paciente se encuentra en buenas condiciones y estable posterior a la cirugía. Si se utilizaron grapas, se debe quitar antes del alta, a menos a que la paciente haya tenido una incisión vertical en la piel o exista riesgo de curación deficiente (como diabetes o uso prolongado de corticoesteroides), donde se pueden mantener por 2 a 3 días más hasta el control. Se debe indicar abstinencia de relaciones sexuales durante 4 a 6 semanas después del parto. PARTO VAGINAL POSTERIOR A LA CESÁREA Las principales Sociedades de Obstetras y Ginecólogos: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)/ National Institutes of Health (NIH), SEGO, proponen que un PVTE planificado es una elección segura para la mayoría de mujeres con parto anterior mediante cesárea. El cuidado antenatal en una mujer con cesárea previa no presenta diferencias con respecto a otra, salvo que aparezcan complicaciones en el embarazo que se está cursando actualmente. Se debería plantear con antelación la vía del parto; la decisión debería tomarse en la semana 36 y quedar consignada en la historia clínica Debería quedar como dato importante: indicación de la cesárea anterior, semana de gestación, tipo de incisión, dificultad de la técnica, complicaciones del puerperio. Las embarazadas candidatas para PVDC Mujeres con gestación única en presentación cefálica de más de 37 semanas y con/sin antecedente de parto vaginal previo que puedan tener su parto en Un Hospital que contemple la realización de cesárea intraparto y/o emergente y reanimación neonatal. Como recomendación anteparto se considera: monitorización continua, incremento controlado de la infusión de oxitocina, sonda de Foley para inducción mecánica. (14) Contraindicaciones absolutas para parto de vértice espontáneo Cesárea clásica (incisión vertical alta) Rotura uterina previa Placenta previa Cesárea previa complicada (incisión longitudinal o T invertida, prolongación inadvertida de la incisión) 3 cesáreas previas. Contraindicaciones relativas para parto de vértice espontáneo Diabetes/Macrosomía Preeclampsia Presentación podálica CIR Demanda de cesárea electiva Tipo de incisión de CP desconocido Gestación pretérmino Intervención previa sobre el útero: Histeroscopía, miomectomía por laparoscopía o laparotomía. ROTURA UTERINA Es la solución de continuidad de la pared uterina. Se denomina completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral con frecuente extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal. La forma incompleta se caracteriza porque la lesión sólo afecta el miometrio, respetando el peritoneo visceral. Según el momento de aparición la rotura uterina puede aparecer durante el embarazo, especialmente relacionada con enfermedad trofoblástica gestacional, traumatismo o durante el parto (lo más frecuente) por dehiscencia de cicatriz uterina previa. Clínica: Signos premonitorios de rutura uterina Anomalías en FCF: bradicardia grave Sangrado Vaginal Deterioro hemodinámico de la madre Dolor abdominal agudo Distención del segmento uterino inferior Alteración de la dinamia uterina Signos de rotura intraparto Dolor abdominal agudo Cese brusco de las contracciones Palpación de las partes fetales Deterioro brusco de la FCF Retroceso en el avance de la presentación El diagnóstico se hace mediante revisión manual de la histerorrafia luego de atender el parto. Hoy en día no se recomienda la revisión rutinaria de la histerorrafia, y se reserva solo en casos de hemorragia post parto. Si la dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado, el manejo es expectante, con indicación de retractores uterinos y antibióticos. Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado, se indica una laparotomía exploradora y reparación del defecto. DECISIÓN INFORMADA Al tomar la decisión la paciente y el obstetra deben considerar el riesgo de rotura uterina y la dehiscencia de la cicatriz, con estos antecedentes además de la historia clínica particular de la mujer, se debe preferir entre intentar un parto vaginal o acceder a una cesárea electiva. Si se cumplen los criterios aún con el antecedente de cicatriz de cesárea anterior y siempre y cuando sea de bajo riesgo médico se recomienda intentar el parto vaginal. Si la paciente considera esto como un riesgo excesivo se planificará una cesárea electiva a las 39 + 0 semanas de gestación. Al intentar el parto vaginal, se requiere mantener el uso de MEFI y monitorizar la actividad uterina, se debe contar con la presencia de un obstetra y un anestesista que puedan intervenir de manera inmediata al presentar cualquier signo o síntoma de rotura uterina, además de un equipo avanzado de reanimación neonatal. El centro hospitalario debe contar con una unidad de cuidados intensivos tanto materno como neonatal y apoyo del banco de sangre. CRITERIOS DE SELECCIÓN De acuerdo con la evidencia médica recabada, las indicaciones de cesárea según causa son: Cesárea electiva  Presentación de nalgas, transversa u oblicua.  Macrosomía fetal.  Placenta previa.  Infecciones maternas (Condilomas/VIH).  > 2 cesáreas anteriores.  Gestantes sometidas a cirugía uterina previa con abertura de cavidad endometrial.  Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o histerotomía transversa ampliada en “T”  Compromiso fetal que contraindique la inducción-monitorización de la FCF del parto.  Patología médica materna que desaconseje parto vaginal. Cesárea en curso de parto  Parto estacionado (han transcurrido más de 3 horas sin progresión de las condiciones obstétricas con condiciones establecidas de trabajo de parto).  Fracaso de inducción. (> 12 horas de oxitocina EV, sin lograr condiciones de parto).  Desproporción pelvi fetal.  Cesáreas electivas que inician trabajo de parto espontáneo.  malposiciones detectadas durante el trabajo de parto. Cesárea urgente/emergente  Sospecha/pérdida de fetal.  DPPNI.  Prolapso de cordón.  Ruptura uterina. bienestar BIBLIOGRAFÍA 1.- Saint Louis H, “Cesarean Delivery: Overview, Preparation, Technique”, de (2017). https://emedicine.medscape.com/article/263424overview. 2.- National Institutes of Health,”State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request”;, 2006; Bethesda, 23(1):1– 29. Disponible en: http://consensus.nih.gov/2006/cesareanstatement.htm. 3.- Crenshaw JT, Winslow EH.” Actual versus instructed fasting times and associated discomforts in women having scheduled cesarean birth”. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006 Mar-Apr. 35(2):257-64. 4.- Smaill FM, Grivell RM. 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